Rekombinant doku plazminojen aktivatörü ve üretim yöntemi. Eşzamanlı keratoplasti ve katarakt cerrahisi sonrası fibrinöz üveit tedavisinde rekombinant doku plazminojen aktivatörünün kullanımı (klinik vaka)
(Alteplase, Activase, Actilyse)
Etki mekanizması: Doku plazminojen aktivatörü (TPA), fizyolojik bir doğrudan plazminojen aktivatörüdür. Fibrine özgüllüğü vardır, tk. esas olarak trombüs bölgesinde fibrin varlığında plazminojenin plazmine dönüşümüne neden olur. Plazminojenin sistemik dolaşımdaki aktivasyonu çok daha yavaştır ve antiplazminler tarafından hızla nötralize edilir. Bununla birlikte, trombüsün tamamen çözülmesi için gerekli olan yüksek dozlarda tPA'nın verilmesine sıklıkla, kafa içi kanama dahil olmak üzere komplikasyonlara neden olabilen plazminemi eşlik eder. İÇİNDE klinik uygulama rekombinant tPA kullanarak.
Etki giriş / girişten hemen sonra gelişir, etkinin zirvesi 90-120 dakika sonra ortaya çıkar.
İlacın hazırlanması: flakonun içindekileri enjeksiyon için temin edilen su içinde eritin (sonuçta elde edilen konsantrasyon 1 mg/ml'dir), gerekirse elde edilen çözelti %0,9 NaCL ile minimum 0,2 mg/ml konsantrasyona kadar seyreltilebilir. .
TAP ile eş zamanlı olarak heparin, tek bir solüsyonda birleştirilmeden reçete edilir. Aspirin, tromboliz başlamadan önce veya tPA'nın bitiminden hemen sonra oral olarak verilir.
Avantajları: yüksek etkinlik (SC'den daha fazla), yüksek özgüllük, iyi tolere edilebilirlik, düşük antijenite, tekrar kullanılabilirlik.
Dezavantajları: Yüksek maliyet, SK'ye göre kafa içi kanama riskinin artması, hastane öncesi aşama(uzun süreli intravenöz infüzyon ihtiyacı).
Plazminojen ile streptkinazın anisoillenmiş aktivatör kompleksi
(APSAC) (APSAC, Anistreplaza, Eminase)
Etki mekanizması: APSAK - kompleks "streptokinaz-asilatlı insan plazminojeni". Bu komplekste plazminojen, yalnızca fibrin varlığında oldukça hızlı bir şekilde meydana gelen deasilasyondan sonra aktive edilir, yani; trombüs bölgesinde. Böylece, APSAK eyleminin kısmi özgüllüğü sağlanır. İlacın kanda dolaşan fraksiyonu, trombüs bölgesinde olduğundan daha yavaş deasilasyona uğrar ve çok orta derecede sistemik bir fibrinolize neden olur.
İntravenöz uygulamadan sonra APSAK etkisi hemen oluşur, infüzyon başladıktan 45 dakika sonra trombüs parçalanması meydana gelir, etki süresi yaklaşık 6 saattir (yarı ömür 90-105 dakikadır), bu nedenle ilaç tek bir intravenöz olarak uygulanabilir. bolus.
MI için uygulama: 3-5 dakika 30 IU in/in. İlacın hazırlanması: 30 IU ilaç içeren bir şişeye yavaşça 5 ml enjeksiyonluk su ilave edin, köpürmeyi önleyin. Bitmiş çözelti renksiz olmalı veya açık sarı renkte olmalıdır, hazırlandıktan sonra en geç 30 dakika içinde uygulanır.
Avantajları: Kısmi seçicilik, nadiren hipotansiyon oluşur, birlikte heparine gerek yoktur, hastane öncesi aşamada kullanım kolaylığı (bolus uygulaması).
Dezavantajları: alerjenlik, ilk uygulamadan sonra 5 günden fazla tekrar kullanım imkansızlığı.
Uygulamalar
Kaynakça
1. Vavilova T.V., Kadinskaya M.I., Orlovsky P.I., Polezhaev D.A. Cerrahi hastalarda antikoagülan tedavinin laboratuvar kontrolü. Yönergeler/ Ed. prof. V.L. Emmanuel ve prof. VV Gritsenko. - St. Petersburg: St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi Yayınevi, 2002. - 56 s.
2. Metelitsa V.I. Kaynak kitap klinik farmakoloji kardiyovasküler ilaçlar / 2. baskı, gözden geçirilmiş. ve ek - M.: BİNOM Yayınevi - St. Petersburg: Nevsky Dialect, 2002. - 926 s.
farmakolojik etkitrombolitik. Rekombinant insan dokusu plazminojen aktivatörü, glikoprotein.
İntravenöz olarak uygulandığında, ilaç sistemik dolaşımda nispeten inaktiftir. Fibrine bağlandıktan sonra aktive olur, plazminojenin plazmine dönüşümünü indükler, bu da fibrin pıhtısının çözünmesine yol açar.
uygulandığında Actilyse alfa-hidroksibutirat dehidrojenaz enziminin salınımı azalır.
Başvuru Actilyse 90 dakikada 100 mg'lık bir dozda, akut miyokard enfarktüsü olan 40.000'den fazla hastaya heparin verilmesiyle birlikte (çalışma GUSTO), kullanıma kıyasla 30 günlük mortalitede (% 6.3) bir azalmaya yol açtı heparin (%7,3) verilmesinde s / c veya / ile eş zamanlı olarak streptokinazın (60 dakika boyunca 1,5 milyon ünite). ile tedavi edilen hastalarda 60 dakika ve 90 dakika trombolizden sonra gösterilmiştir. Actilyse , enfarktüs bölgesinde vasküler açıklığın restorasyonunun streptokinaz kullanımına göre daha yüksek bir sıklıkta ortaya çıktığı ortaya çıktı. Tedavinin başlamasından 180 dakika sonra ve sonrasında vasküler açıklık sıklığında fark yoktu.
uygulandığında Actilyse trombolitik tedavi almayan hastalara kıyasla miyokard enfarktüsünden sonra 30 günlük mortalitede bir azalma vardı.
alan hastalarda Actilyse , trombolitik tedavi almayan hastalarla karşılaştırıldığında, daha az önemli hasar vardı ortak fonksiyon kalbin sol ventrikülü ve duvarların yerel hareketliliği.
Plasebo kontrollü bir çalışma (LATE), Actilyse miyokard enfarktüsü olan hastalarda (semptomların başlamasından sonraki 6-12 saat içinde tedaviye başlanması durumunda) 3 saat boyunca 100 mg'lık bir dozda, plaseboya kıyasla 30 günlük mortalitede azalmaya yol açmıştır. Doğrulanmış miyokard enfarktüsü olan hastalardaki terapötik etki, tedaviye semptomların başlamasından sonraki 24 saat içinde başlandığı vakalarda da kaydedilmiştir.
Akut masif emboli hastalarında pulmoner arter kararsız hemodinamiğin eşlik ettiği, kullanım Actilyse trombüs boyutunda hızlı bir azalmaya ve pulmoner arterdeki basınçta bir azalmaya yol açar, ancak mortalite ile ilgili veri yoktur.
ABD'de yapılan iki çalışmada (NINDS A / B), felçte ilacın etkisini inceleyen (semptomların başlamasından sonraki ilk 3 saat içinde), olumlu bir sonucun daha sık elde edilmesi (hiç veya çok az bozulma) hastaların işlev görme yeteneği) plasebo ile karşılaştırıldığında bulunmuştur.
Tedaviye daha sonraki bir tarihte başlanması durumunda, ilacın etkinliği azalır, bu da iki Avrupa çalışmasında ve Avrupa'da gösterilmiştir. ek çalışma ABD'de düzenlendi.
İnme başlangıcından sonraki ilk 3 saat içinde tedavi edilen tüm hastaların meta-analizinin sonuçları, alteplazın pozitif etkisini doğrulamıştır.
Ciddi ve hatta ölümcül kafa içi kanama riskinin artmasına rağmen, plaseboya kıyasla tedavinin olumlu sonuçlanma olasılığı %14,9'du (%95 güven aralıkları: %8,1 ve %21,7). Bu veriler, tedavinin mortalite üzerindeki etkisine ilişkin kesin bir sonuca izin vermemektedir. Çalışmalar tedavinin mortalite üzerindeki etkisine ilişkin net bir sonuca izin vermese de, inme başlangıcından sonraki 3 saat içinde (yukarıdaki uyarılarla birlikte) alteplaz için fayda/risk oranı genellikle olumlu kabul edilebilir.
Mevcut tüm klinik verilerin bir meta-analizi, tedaviye semptomların başlamasından 3-6 saat sonra başlanan hastalarda alteplazın, klinik belirtilerin başlamasından sonraki ilk 3 saat içinde alınan tedaviye kıyasla daha az etkili olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda, birinci durumda inme tedavisinin komplikasyon riski daha yüksektir, bu da fayda/risk oranının olumsuz bir şekilde sonuçlanmasına yol açar.
Alteplaz 100 mg, fibrin için göreceli özgüllüğü nedeniyle, dolaşımdaki fibrinojen seviyelerinde (4 saat sonra yaklaşık %60'a kadar) orta düzeyde bir düşüşe neden olur ve bu, tipik olarak 24 saatte %80'den fazla artar. 4 saat sonra plazminojen ve alfa-2-antiplazmin konsantrasyonları sırasıyla başlangıç düzeylerinin %20 ve %35'ine düşer ve 24 saat sonra yeniden %80'in üzerine çıkar. Sadece az sayıda hastada dolaşımdaki fibrinojen seviyesinde önemli ve uzun süreli bir düşüş kaydedildi.
Farmakokinetik
Actilyse kan dolaşımından hızla elimine edilir ve esas olarak karaciğerde metabolize edilir. İlacın plazma klerensi 550-680 ml/dk'dır.
α fazında T 1/2 4-5 dakikadır. Bu, 20 dakika sonra ilacın başlangıç miktarının %10'undan daha azının plazmada olacağı anlamına gelir. İlacın kalan miktarı için, β fazındaki T 1/2 yaklaşık 40 dakikadır.
Belirteçler
- akut miyokard enfarktüsünün ilk 6 saat içinde trombolitik tedavisi semptom gelişimi(90 dakikalık / hızlandırılmış / doz rejimi);
- semptomların ortaya çıkmasından sonraki 6 ila 12 saat arasındaki dönemde akut miyokard enfarktüsünün trombolitik tedavisi (3 saatlik doz rejimi);
- stabil olmayan hemodinamiğin eşlik ettiği akut masif pulmoner emboli için trombolitik tedavi, mümkünse teşhis objektif olarak doğrulanmalıdır (örneğin, pulmoner anjiyografi veya invazif olmayan yöntemlerle, örneğin pulmoner tomografi). Pulmoner emboli tedavisinin mortalitesi ve uzun vadeli sonuçları ile ilgili klinik çalışmalar yapılmamıştır;
- Akut iskemik inme için trombolitik tedavi (yalnızca inme semptomlarının ortaya çıkmasından sonraki 3 saat içinde verilirse ve intrakraniyal kanama / hemorajik inme / uygun görüntüleme yöntemleri kullanılarak dışlanırsa gösterilir, örneğin, bilgisayarlı tomografi beyin).
Doz rejimi
Actilyse semptomların başlangıcından itibaren mümkün olduğu kadar erken kullanılmalıdır.
-de Semptomların başlamasından sonraki 6 saat içinde tedaviye başlanabilen hastalarda 90 dakikalık (hızlandırılmış) doz rejimi ile miyokard enfarktüsü, ilaç 15 mg intravenöz dozda, ardından ilk 30 dakikada intravenöz infüzyon olarak 50 mg, ardından maksimum 100 mg doza ulaşılana kadar 60 dakikada 35 mg infüzyon şeklinde reçete edilir.
İlacın dozu vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır. Başlangıçta, ilaç 15 mg / akış halinde bir dozda reçete edilir, ardından - 750 mcg / kg vücut ağırlığı (maksimum 50 mg) 30 dakika intravenöz olarak, ardından 500 mcg / kg (maksimum 35 mg) infüzyonu yapılır. 60 dakika boyunca.
-de Semptomların başlamasından 6 saat ile 12 saat sonra tedaviye başlanabilen hastalarda 3 saatlik doz rejiminde miyokard enfarktüsü, ilaç 10 mg intravenöz dozda, ardından ilk saat içinde 50 mg intravenöz infüzyon şeklinde, ardından 3 saat içinde maksimum 100 mg doza ulaşılana kadar 30 dakikada 10 mg intravenöz infüzyon şeklinde reçete edilir.
-de 65 kg'ın altındaki hastalar toplam doz 1.5 mg/kg'ı geçmemelidir.
Tamamlayıcı Terapi: asetilsalisilik asit, trombozun başlamasından sonra mümkün olduğunca erken reçete edilmeli ve miyokard enfarktüsünden sonraki ilk aylarda alınmaya devam edilmelidir. Önerilen doz 160-300 mg/gün'dür. Aynı zamanda, heparin 24 saat veya daha uzun bir süre için başlatılmalıdır (hızlandırılmış doz rejimi ile - en az 48 saat). Trombolitik tedaviye başlamadan önce 5000 IU/saat dozunda IV bolus heparin ile başlanması önerilir. Ardından 1000 U/h hızında infüzyon şeklinde heparin verilir. Heparin dozu, aPTT'nin tekrarlanan tayininin sonuçlarına bağlı olarak ayarlanmalıdır (değerler, taban çizgisi 1.5-2.5 kez).
-de pulmoner emboli Actilyse 2 saatte toplam 100 mg dozda uygulanır. En Büyük Deneyim aşağıdaki dozlama rejimi kullanılarak elde edilmiştir: ilk olarak, ilaç 10 mg'lık bir dozda intravenöz olarak 1-2 dakika bolus olarak, ardından 2 saat boyunca damlatılarak 90 mg intravenöz olarak reçete edilir. 65 kg'ın altındaki hastalar toplam doz 1.5 mg/kg vücut ağırlığını geçmemelidir.
Tamamlayıcı Terapi: uygulamadan sonra Actilyse APTT başlangıç değerinin 2 katından azsa heparin verilmeli (veya devam edilmelidir). Başlangıç seviyesini 1.5-2.5 kat aşması gereken APTT'nin kontrolü altında daha fazla infüzyon da gerçekleştirilir.
-de akut iskemik inmeÖnerilen doz, ilk IV bolustan 60 dakika sonra toplam dozun %10'u oranında IV infüzyon şeklinde 900 mcg/kg'dır (maksimum 90 mg). Terapi, semptomların başlamasından sonra mümkün olan en kısa sürede (tercihen 3 saat içinde) başlatılmalıdır.
Tamamlayıcı Terapi: semptomların başlamasından sonraki ilk 24 saat içinde heparin ve asetilsalisilik asit ile kombinasyon halinde kullanılan yukarıdaki rejimin güvenliliği ve etkinliği yeterince araştırılmamıştır. Bu bağlamda, tedaviye başladıktan sonraki ilk 24 saat içinde Actilyse asetilsalisilik asit veya intravenöz heparin kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer endikasyonlar için (örneğin, derin ven trombozunun önlenmesi için) heparin kullanılması gerekiyorsa, ilaç sc uygulanırken dozu günde 10.000 IU'yu geçmemelidir.
İnfüzyon için bir çözelti hazırlama kuralları
Flakon (50 mg) içinde bulunan liyofilize toz, steril koşullar altında 50 ml enjeksiyonluk su içinde eritilir. Alteplazın son konsantrasyonu 1 mg/ml'dir.
Ortaya çıkan çözelti, steril ile seyreltilebilir. tuzlu su(%0,9) minimum alteplaz konsantrasyonu 0,2 mg/ml.
Başlangıç solüsyonu enjeksiyonluk su veya dekstroz gibi karbonhidrat bazlı infüzyon solüsyonları ile seyreltilmemelidir.
Seyreltmeden sonra elde edilen çözelti, yukarıda tarif edildiği gibi intravenöz olarak uygulanır.
Yan etki
en sık yan etki hematokrit ve/veya hemoglobinde azalmaya neden olan kanamadır.
Trombolitik tedavi ile ilişkili kanamalar iki ana kategoriye ayrılabilir:
- dış kanama (genellikle delinme yerlerinden veya kan damarlarının hasar görmesinden);
- Gastrointestinal sistemden iç kanama, idrar yolu, retroperitoneal boşluğa kanama, beyin kanaması veya parankimal organlardan kanama.
Aşağıdaki veriler klinik çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Actilyse akut miyokard enfarktüslü 8299 hastada.
Klinik çalışma popülasyonunda görülmeyen bir kolesterol kristal embolizasyonu vakası ayrı bir rapora dayanmaktadır.
Miyokard enfarktüsü ile ilgili çalışmalarla karşılaştırıldığında, klinik çalışmalara katılan pulmoner emboli ve felçli hasta sayısı (bu hastalıkların semptomlarının başlamasından sonraki 0-3 saat içinde) çok azdı. Bu nedenle, miyokard enfarktüsünden elde edilen verilerle karşılaştırıldığında kaydedilen küçük sayısal farklılıklar, büyük olasılıkla küçük örneklem boyutunun bir sonucudur. İntrakraniyal kanama (inmede bir yan etki olarak) ve reperfüzyon aritmileri (miyokard enfarktüsünde bir yan etki olarak) dışında, spektrumda niteliksel ve niceliksel farklılıklar olduğunu gösteren hiçbir klinik kanıt yoktur. yan etkiler ilaç Actilyse pulmoner emboli ve akut iskemik inme veya miyokard enfarktüsünde kullanılması durumunda.
Miyokard enfarktüsünde kullanıldığında kaydedilen yan etkiler
Sıklıkla: yaşamı tehdit edebilen ve geleneksel antiaritmik tedavi gerektiren reperfüzyon aritmileri.
Miyokard enfarktüsü ve pulmoner emboli kullanımı ile not edilen yan etkiler
Nadiren: kafa içi kanama.
Akut iskemik inmede kullanıldığında görülen yan etkiler
Sıklıkla: kafa içi kanama. Ana yan etki, klinik olarak belirgin intrakraniyal kanamaydı (sıklıkları %10'a ulaştı). Bununla birlikte, morbidite veya genel mortalitede herhangi bir artış bulunmadı.
Miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli ve akut iskemik inmede kullanımda belirtilen yan etkiler
Sıklıkla: genellikle delinme yerlerinden veya hasarlı kan damarlarından kaynaklanan dış kanama, kan basıncını düşürür.
Sıklıkla: Gastrointestinal kanama, mide bulantısı, kusma (mide bulantısı ve kusma da miyokard enfarktüsünün belirtileri olabilir), ateş, idrar yolundan kanama, burun kanaması, ekimoz.
Nadiren: retroperitonda kanamalar, diş etlerinden kanama, tromboembolizm; iç organlar. Anafilaktoid reaksiyonlar kaydedildi (genellikle hafif, ancak bazı durumlarda yaşamı tehdit edici olabilir); döküntü, ürtiker, bronkospazm, anjiyoödem, hipotansiyon, şok veya diğer alerjik reaksiyonlar mümkündür. Bu reaksiyonların gelişmesi durumunda, genel kabul görmüş antialerjik tedavi kullanılmalıdır. Benzer reaksiyonlara sahip hastaların nispeten büyük bir kısmının aynı anda ACE inhibitörleri ile tedavi edildiği tespit edilmiştir. anafilaktik reaksiyonlar(yani, IgE nedeniyle) için Actilyse Bilinmeyen.
Nadiren: antikorların geçici oluşumu Actilyse (düşük titrelerde), ancak bu fenomenin klinik önemi belirlenmemiştir; etkilenen iç organların ilgili sonuçlarına yol açabilen kolesterol kristalleri ile embolizasyon; parankimal organlardan kanama.
Çoğu zaman kan transfüzyonuna ihtiyaç duyuldu.
Kontrendikasyonlar
- hemorajik diyatezi;
- şimdi veya önceki 6 ay içinde önemli kanama;
— eşzamanlı alım oral antikoagülanlar, örneğin varfarin (uluslararası normalleştirilmiş oran >1,3);
- Tarihte CNS hastalıkları (neoplazmalar, anevrizmalar dahil);
- beyin veya omurilik ameliyatı;
- şu anda veya tarihte intrakraniyal (subaraknoid dahil) kanamalar;
- şüpheli hemorajik inme;
- şiddetli kontrol edilemeyen arteriyel hipertansiyon;
- önceki 10 gün içinde büyük cerrahi veya ciddi travma (bu akut miyokard enfarktüsü ile birlikte herhangi bir travma dahil);
- yakın zamanda travmatik beyin hasarı;
- uzun süreli veya travmatik kardiyopulmoner resüsitasyon (2 dakikadan fazla), önceki 10 gün içinde doğum;
- yakın zamanda sıkıştırılamayan kan damarlarının delinmesi (örneğin, subklavian ve juguler ven);
- görme bozukluğunu gösterebilen hemorajik retinopati (diabetes mellitus dahil);
- diğer hemorajik hastalıklar göz;
- bakteriyel endokardit;
- perikardit;
- akut pankreatit;
- son 3 ay içinde mide ve duodenumda doğrulanmış peptik ülser;
dahil şiddetli karaciğer hastalığı Karaciğer yetmezliği, karaciğer sirozu, portal hipertansiyon (yemek borusunun varisli damarları ile), aktif hepatit;
- arteriyel anevrizmalar, doğum kusurları arterlerin ve damarların gelişimi;
- artan kanama riski olan neoplazmalar;
— aşırı duyarlılık ilacın bileşenlerine.
İlacın akut miyokard enfarktüsü ve pulmoner emboli tedavisi için kullanılması durumunda, yukarıdaki kontrendikasyonlara ek olarak, aşağıdaki kontrendikasyonlar vardır:
- inme öyküsü.
İlacın akut iskemik inme tedavisi için kullanılması durumunda, yukarıdaki kontrendikasyonlara ek olarak, aşağıdaki kontrendikasyonlar vardır:
- iskemik inme semptomlarının infüzyonun başlamasından 3 saatten daha önce başlaması veya hastalığın başlama zamanı hakkında doğru bilginin olmaması;
- infüzyon başlatıldığında akut iskemik felçte veya hafif semptomlarda hızlı iyileşme;
- Klinik bulgulara (örneğin, NIHSS > 25 ise) ve/veya uygun görüntüleme bulgularına dayalı olarak şiddetli inme;
- felç başlangıcında konvülsiyonlar;
- Son 3 ay içinde felç veya ciddi kafa travması hakkında bilgi;
- diabetes mellitusun arka planında önceki bir inmenin meydana gelmesi;
- felç başlangıcından önceki 48 saat içinde heparin kullanılması, eğer şu an artmış aktif kısmi trombin zamanı (APTT);
- infüzyon sırasında ve infüzyondan sonraki 24 saat içinde antiplatelet ajanların kullanımı;
- trombosit sayısı 100.000 / μl'den azdır;
- 185 mm Hg'nin üzerinde sistolik kan basıncı. Art. veya 110 mm Hg'nin üzerindeki diyastolik kan basıncı. Art. veya uygulama gereklidir yoğun bakım(ilaçların verilmesinde/verilmesinde) kan basıncını bu sınırlara düşürmek için;
- kan şekeri seviyesi 50 mg/dl'den az veya 400 mg/dl'den fazla.
İlaç Actilyse 18 yaş altı çocuk ve adolesanlarda ve 80 yaş üstü erişkinlerde akut inme tedavisinde endike değildir.
Hamilelik ve emzirme döneminde kullanın
Klinik deneyim Actilyse Hamilelik ve emzirme döneminde sınırlıdır. Alteplazın anne sütü ile tahsisi sorunu araştırılmamıştır.
Gerekirse, hamilelik ve emzirme döneminde ilacın kullanımı (hayatı doğrudan tehdit eden hastalıklar için), anne için tedavinin beklenen yararı ve fetüs veya fetüs için potansiyel risk değerlendirilmelidir. Bebek. Bu sebeple uygulama Actilyse Hamilelik sırasında ve sırasında Emzirme Tavsiye edilmez.
Karaciğer fonksiyon ihlalleri için başvuru
İlaç, karaciğer yetmezliği, karaciğer sirozu, portal hipertansiyon (yemek borusu varisli), aktif hepatit dahil olmak üzere ciddi karaciğer hastalıklarında kontrendikedir.
Özel Talimatlar
Aşağıdaki durumlarda atanırken Actilyse beklenen fayda derecesi ve olası kanama riski dikkatle değerlendirilmelidir:
- yakın zamanda kas içi enjeksiyon veya biyopsi, büyük damarların delinmesi, resüsitasyon sırasında kalp masajı gibi küçük yeni müdahaleler;
- kanama riskinin arttığı hastalıklar (kontrendikasyonlar listesinde belirtilmeyen).
akut miyokard enfarktüsünün tedavisinde ve akut emboli pulmoner arter, ilaç dikkatli kullanılmalıdır:
- sistolik kan basıncı 160 mm Hg'nin üzerinde olan;
- Kafa içi kanama riskinin artabileceği yaşlılıkta. Yaşlı hastalarda olumlu bir sonuç olasılığı olduğundan verilen tedavi artarsa, fayda/risk oranının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.
Akut iskemik inme tedavisinde, çünkü ilaç dikkatli kullanılmalıdır. başvuru Actilyse Bu hasta kategorisinde (bu ilacın diğer endikasyonlar için kullanımı ile karşılaştırıldığında), kanama esas olarak nekrotik bölgede meydana geldiğinden, intrakraniyal kanama riskinde belirgin bir artış eşlik eder.
Bu özellikle aşağıdaki durumlarda dikkate alınmalıdır:
- "Kontrendikasyonlar" bölümünde listelenen tüm durumlar ve genel olarak yüksek kanama riski ile karakterize edilen tüm durumlar;
- serebral damarların küçük asemptomatik anevrizmalarının varlığı;
- daha önce asetilsalisilik asit veya diğer antiplatelet ajanlarla tedavi edilmiş hastalarda, özellikle de kullanıldığında intraserebral kanama riskinde artış olabilir. Actilyse daha sonraki bir tarihte başlamıştır. Artan beyin kanaması riski göz önüne alındığında, uygulanan alteplaz dozu 900 mcg/kg'ı geçmemelidir (maksimum doz 90 mg'dır).
Aşağıdaki durumlardan kaynaklanan olumsuz bir fayda/risk oranı nedeniyle tedaviye semptomların başlamasından en geç 3 saat sonra başlanmalıdır:
— olumlu etki tedaviye geç başlanması ile tedavi azalır;
- mortalite esas olarak daha önce asetilsalisilik asit almış hastalarda artar;
- kanama riskinde artış.
Tedavi Actilyse trombolitik tedavi konusunda deneyimli ve etkinliğini izleme becerisine sahip bir doktor tarafından yapılmalıdır. kullanma Actilyse standart resüsitasyon ekipmanının ve uygun ilaçların hazır bulundurulması önerilir.
En sık komplikasyon terapi Actilyse kanıyor. Eşzamanlı heparin kullanımı kanama oluşumuna katkıda bulunabilir. Çünkü Actilyse fibrini çözer, son ponksiyon yerlerinden kanama meydana gelebilir. Bu nedenle trombolitik tedavi, olası kanama alanlarının (kateter giriş yerleri, arteriyel ve venöz delikler, insizyonlar ve enjeksiyonlar dahil) dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir. Tedavi sırasında sert kateter kullanımından, kas içi enjeksiyonlardan ve mantıksız manipülasyonlardan kaçınılmalıdır. Actilyse .
Şiddetli kanama durumunda, özellikle serebral, fibrinolitik tedavi ve ayrıca heparin kullanımı derhal kesilmelidir. Kanamanın başlamasından önceki 4 saat içinde heparin kullanılmışsa, protamin kullanılmasının önerilebilirliği göz önünde bulundurulmalıdır. Nadir durumlarda, yukarıdaki konservatif önlemlerin etkisiz kaldığı durumlarda, kan ürünlerinin kullanımı endike olabilir. kriyopresipitatın transfüzyon uygulaması, taze donmuş plazma ve trombositler klinik ve laboratuvar göstergeleri her enjeksiyondan sonra tekrar belirlenir. Kriyopresipitatın infüzyonu tercihen 1 g/l'lik bir fibrinojen konsantrasyonuna ulaşılana kadar gerçekleştirilir. Antifibrinolitik ajanlar (örn. traneksamik asit) düşünülebilir, ancak spesifik bir çalışma yapılmamıştır.
Akut miyokard enfarktüsünde ve pulmoner embolide kullanılmamalıdır. Actilyse 100 mg'ı aşan bir dozda ve akut iskemik inmede - 90 mg'dan fazla bir dozda, çünkü. kafa içi kanama riskinde artış.
Tedavinin sona ermesinden sonra, rekombinant insan dokusu plazminojen aktivatörüne karşı kararlı antikor oluşumu gözlenmedi. Sistematik yeniden kullanım deneyimi Actilyse müsait değil. Anafilaktoid reaksiyon durumunda, infüzyon kesilmeli ve uygun tedavi başlatılmalıdır. Özellikle aynı zamanda ACE inhibitörleri alan hastalarda tedavi toleransının düzenli olarak izlenmesi önerilir.
Akut miyokard enfarktüsünün tedavisinde ek olarak aşağıdaki önlemler akılda tutulmalıdır:
— koroner tromboliz, reperfüzyonla ilişkili aritmilere yol açabilir;
- tedavinin başlamasından sonraki ilk 24 saat boyunca glikoprotein IIb / IIIa antagonistlerinin kullanımına ilişkin deneyim yoktur;
- Mitral stenoz veya atriyal fibrilasyon gibi sol kalp trombozu olan hastalarda trombolitik ajanların kullanımı tromboembolizm riskini artırabilir.
Akut iskemik inme tedavisinde aşağıdaki ek önlemler dikkate alınmalıdır.
Tedavi, yalnızca yoğun nörolojik bakım sağlama konusunda beceri ve deneyime sahip deneyimli bir doktor tarafından, tüm nörogörüntüleme çalışmalarını yürütme yeteneğine sahip özel bir bölümde yapılmalıdır.
Tedavi sırasında ve tamamlandıktan sonra 24 saat boyunca kan basıncını izlemek gerekir. Sistolik kan basıncında 180 mm Hg'nin üzerinde bir artış ile. veya diyastolik kan basıncı 105 mm Hg'nin altında. antihipertansif ilaç kullanımında/kullanımında tavsiye edilir.
Terapötik etki, daha önce inme geçirmiş hastalarda veya kontrolsüz diabetes mellitus varlığında azalır. Bu tür hastalarda, fayda/risk oranı, yine de pozitif kalmasına rağmen, daha az olumlu kabul edilir. Çok hafif felçli hastalarda risk, beklenen faydadan daha fazladır, bu nedenle Actilyse Tavsiye edilmez.
Çok şiddetli felç geçiren hastalarda kafa içi kanama ve ölüm riski artar. Bu durumlarda Actilyse uygulanmamalıdır.
Kapsamlı serebral enfarktüsü olan hastalar, dahil olmak üzere artan bir olumsuz sonuç riskine sahiptir. şiddetli intraserebral kanama ve ölüm. Bu gibi durumlarda, tedavinin riskleri ve yararları dikkatlice tartılmalıdır.
İnmede, tedaviden olumlu sonuç alma olasılığı yaş arttıkça, inmenin şiddeti arttıkça ve inmenin şiddeti arttıkça azalır. yükseltilmiş seviyeler kan şekeri. Aynı zamanda tedaviden bağımsız olarak ciddi sakatlık ve ölüm veya ciddi kafa içi kanama olasılığı artar. Actilyse 80 yaş üstü hastalarda, şiddetli inme durumlarında (klinik ve/veya görüntüleme çalışmaları ile belirlenen) ve başlangıç kan şekeri değerlerinin 50 mg/dl'nin altında veya 400'ün üzerinde olduğu durumlarda kullanılmamalıdır. mg/dl.
İskemik bölgenin reperfüzyonu enfarktüs bölgesinde beyin ödemine yol açabilir. Artmış kanama riski nedeniyle, alteplaz ile trombolizden sonraki ilk 24 saat içinde trombosit agregasyon inhibitörlerinin kullanımına başlanmamalıdır.
pediatrik kullanım
Şu anki deneyim Actilyse çocuklar sınırlıdır.
doz aşımı
Belirtiler: fibrin için göreceli özgüllüğe rağmen, aşırı dozda fibrinojen ve pıhtılaşma faktörlerinde klinik olarak anlamlı düşüşler meydana gelebilir.
Tedavi:Çoğu durumda, uygulamanın kesilmesinden sonra bu faktörlerin fizyolojik olarak yenilenmesi beklentisiyle bekleme tedavisi yeterlidir. Actilyse . Şiddetli kanama meydana gelirse, taze donmuş plazma veya taze tüm kan, gerekirse sentetik antifibrinolitikler reçete edilebilir.
ilaç etkileşimi
Özel Etkileşim Çalışmaları Actilyse Akut miyokard enfarktüsünde yaygın olarak kullanılan diğer ilaçlarla birlikte yürütülmemiştir.
Tedavinin başlangıcından önce, sırasında veya sonrasında kanın pıhtılaşmasını etkileyen veya trombosit fonksiyonunu değiştiren ilaçların kullanımı Actilyse kanama riskini artırabilir.
eşzamanlı kullanım ACE inhibitörleri anafilaktoid reaksiyon riskini artırabilir. Bu reaksiyonlar, ACE inhibitörleri ile tedavi edilen hastaların nispeten büyük bir kısmında gözlenmiştir.
Farmasötik etkileşim
İlaç Actilyse ne infüzyon şişesine ne de genel IV sistemine başka ilaçlarla (heparinle bile) karıştırılmamalıdır.
Eczanelerden dağıtım şartları
İlaç reçete ile verilir.
Saklama şartları ve koşulları
İlaç, ışıktan korunan, çocukların ulaşamayacağı bir yerde, 25°C'yi aşmayan bir sıcaklıkta saklanmalıdır. Raf ömrü - 3 yıl.
Hazırlanan solüsyon buzdolabında 24 saate kadar saklanabilir; 25 ° C'yi aşmayan bir sıcaklıkta - 8 saate kadar.
İlaçlara dahildir
Listede yer alan (30 Aralık 2014 tarih ve 2782-r sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararı):VED
ATH:B.01.A.D.02 Alteplaz
Farmakodinamik:İnsan dokusu plazminojen aktivatörü (rekombinant): plazminojen aktivasyonu, plazminojenin plazmine dönüşümü, fibrin, fibrinojen, pıhtılaşma faktörleri V ve VIII'ün yok edilmesi.
Farmakolojik etkiler
trombolitik.
Farmakokinetik:Biyotransformasyon karaciğerde gerçekleşir. T1/2 - 35 dk. Böbrekler tarafından eliminasyon (% 80 - metabolitler şeklinde).
Belirteçler:Miyokard enfarktüsü (ilk 6-12 saat içinde), akut masif pulmoner emboli, akut iskemik inme,
alt ekstremitelerin periferik arterlerinin trombozuIX.I20-I25.I21 akut enfarktüs kalp kası
IX.I26-I28.I26 pulmoner emboli
Kontrendikasyonlar:Hemorajik vaskülit, hemorajik retinopati, birlikte kullanım dolaylı antikoagülanlar. Şiddetli veya tehlikeli kanama (devam eden veya yeni), bozulmuş serebral dolaşım(kafa içi kanama, hemorajik inme), son 6 ay dahil. Artmış kanama riski, anevrizma, intrakranial cerrahi veya omurilik cerrahisi (son 2 aylık geçmiş) ile birlikte merkezi sinir sistemi ve diğer lokalizasyon neoplazmaları. Ağır yaralanma (son on gün içinde), travmatik açık masaj kalp (son 10 gün içinde). Obstetrik doğum (son 10 gün içinde). operasyonel müdahaleler, düşük basınçlı kan damarlarının delinmesi: örneğin, subklavyen veya şahdamarı(son 10 gün içinde). Şiddetli kontrolsüz hipertansiyon. Bakteriyel endokardit, perikardit. Mide ve duodenumun peptik ülseri (alevlenmenin başlamasından sonraki 3 ay içinde), akut pankreatit.
Arteriyel veya venöz malformasyonlar Karaciğer yetmezliği, karaciğer sirozu, portal hipertansiyon, aktif hepatit. varisli damarlar yemek borusu damarları. Hasta 70 yaşın üzerindedir.
Dikkatlice:Biyopsi, vasküler ponksiyon, kas içi enjeksiyon, kalp masajı ve kanama riskinin eşlik ettiği diğer durumlardan kaynaklanan son küçük yaralanmalar.
Gebelik ve emzirme:Gebelik
FDA tavsiyelerinin kategorisi belirlenmemiştir. İnsanlarda ve hayvanlarda kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. Gebeliğin ilk 18 haftasında verilen trombolitiklerin, plasentanın rahme ağırlıklı olarak fibrin ile bağlanması nedeniyle erken ayrılma riskini artırdığı düşünülmektedir.
emzirme
giriş hakkında bilgi yok anne sütü ve komplikasyonlar hakkında. Birçok ilacın süte geçmesi göz önüne alındığında, emziren kadınlara trombolitik ajanlar dikkatle verilmelidir.
Dozaj ve uygulama:AMİ İlk 6 saat içinde - 1-2 dakikada 15 mg dozunda intravenöz bolus, ardından - 30 dakikada 50 mg dozunda infüzyon uygulaması ve maksimum doza (100 mg) ulaşmadan 60 dakika önce 35 mg ). 65 kg'dan hafif hastalar - intravenöz bolus olarak 15 mg ve 0.75 mg / kg 30 dakikada (maksimum - 50 mg); daha sonra - 60 dakika boyunca 0,5 mg / kg infüzyon (maksimum - 35 mg). Semptomların başlamasından 6-12 saat sonra, ilaç intravenöz olarak 10 mg bolus ve ilk saat 50 mg infüzyon şeklinde ve ardından 30 dakikada 10 mg dozda (bir saate kadar) uygulanır. 3 saatte maksimum 100 mg doz). 65 kg'dan hafif hastalar için, ilaç 1.5 mg / kg'ı aşmayan bir dozda reçete edilir.
Aynı zamanda asetilsalisilik asit ve tayin eder. Asetilsalisilik asit- semptomların başlamasından birkaç ay sonra 160-300 mg/gün; - trombolitik tedaviye başlamadan önce, intravenöz olarak 5 bin IU'luk bir dozda bolus olarak, ardından - APTT (aktive parsiyel tromboplastin zamanı) dikkate alınarak 1 bin IU / sa, birkaç kez ölçüldü (değerler orijinalinden 1,5-2,5 kat daha büyük olmalıdır).
Kararsız hemodinami ile birlikte akut masif pulmoner emboli. 1-2 dakikada 10 mg dozda intravenöz bolus, ardından 2 saatte intravenöz 90 mg.İlacın toplam dozu 65 kg'ın altındaki hastalarda 1.5 mg/kg'ı geçmemelidir. PV başlangıç değerini 2 kattan daha az aşarsa, aynı zamanda reçete edilir (APTT'nin kontrolü altında). Kararsız hemodinamiğe sahip masif pulmoner emboli ile ilaç, aynı şekilde hareket eder. Alteplazın 2 saatte toplam 100 mg'lık bir dozda verilmesi, reteplaz, 2 saat boyunca 1.5 milyon IU'luk bir dozda streptokinazın, 10 dakikalık bir bolus olarak 1 milyon IU'luk bir dozda ürokinazın etkisi ile karşılaştırılabilir (daha sonra - 2 saat intravenöz olarak 2 milyon IU) ve 1750 IU/h'de intravenöz sodyum heparin damlamasından daha etkilidir. İkinci durumda, yan etkilerin ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.
Akut iskemik inme - tromboliz (100 ml% 0.9 sodyum klorür içinde 90 mg'a kadar 0.9 mg / kg alteplaz dahil. Dozun% 10'u bolus olarak, geri kalanı - 1 saat intravenöz olarak; alteplaz 0.85 mg / gün kg intravenöz olarak ilk 90 dakikada 60 dakika ve hastalık başladıktan 91-180 dakika sonra); alteplaz (rekombinant doku plazminojen aktivatörü) 1.1 mg/kg ila 100 mg IV, dozun %10'u bolus olarak, geri kalanı 1 saat IV;
-de güncel uygulama alt ekstremitelerin periferik arterlerinin trombozu durumunda, alteplaz ürokinazdan üstündür. tromboz ile serebral arterler 2 milyon adet / gün alteplazın piyasaya sürülmesinin avantajları var intravenöz uygulama 7 gün boyunca 60 bin ünite/gün ürokinaz.
Çocuklarda kullanım
Etkinlik ve güvenlik araştırılmamıştır.
İntravasküler tromboz ile, ilaç intravenöz olarak akışla (1 mg / ml konsantrasyonda bir çözelti elde edilene kadar enjeksiyon için steril suda) veya damla (% 0.9 sodyum klorür çözeltisinde konsantrasyon 200 μg / ml'ye ulaşana kadar) reçete edilir. . İlacı bir dekstroz çözeltisi ile seyreltmeyin. Yeni doğanlar için ilaç 3-6 saat süreyle saatte 100-500 mcg/kg dozunda verilir; 1 ay-18 yaş arası çocuklar - 3-6 saat boyunca saatte 100-500 mcg / kg (maksimum günlük doz - 100 mg). İkinci bir kurs reçete etmeden önce, ilk kursa verilen yanıtın ultrasonla izlenmesi gereklidir.
1 ay-18 yaş arası çocuklarda arteriyovenöz şantların veya kateterlerin tıkanması durumunda, ilaç, konsantrasyonda bir çözeltinin (kateter tipine bağlı olarak) 2 ml'den fazla olmayan bir dozunda doğrudan katetere enjekte edilir. 1 mg/ml; lizat 4 saat sonra aspire edilir, bundan sonra kateter %0.9 sodyum klorür solüsyonu ile yıkanır. İlacın yenidoğanlarda arter veya damar trombozu için kullanımı hakkında bilgi yoktur.
Yan etkiler:Hematolojik: kanama, ölümcül kafa içi kanama (iskemik inmenin akut döneminde kullanıldığında). kardiyovasküler sistemin: göğüs ağrısı, aritmiler, kanama veya aritmi ile ilişkili olmayan hipotansiyon. Aşırı duyarlılık: alerjik reaksiyonlar Diğer: ateş.
doz aşımı:Kanama. Tedavi: taze donmuş plazma transfüzyonu, tam kan, plazma yerine geçen solüsyonlar, sentetik fibrinoliz inhibitörleri.
Etkileşim:Kumarin türevleri, antiplatelet ajanlar, heparin ve kanın pıhtılaşmasını engelleyen diğer ilaçların eşzamanlı kullanımı ile kanama riski artar.
Özel Talimatlar:akut ile koroner sendrom tromboliz önerilir. Mortaliteyi azaltmaya yardımcı olur ve uygun maliyetlidir. Uygulama sonrası hayatta kalmada fark bulunmadı doku aktivatörü plazminojen, streptokinaz ve anizole edilmiş plazminojen-streptokinaz kompleksi; trombolitik tedavinin süresi ve rejimi tartışılmıştır. Ek Tedavi antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar, muhtemelen trombolitik tedavinin etkinliğini arttırır.
Tromboliz ne kadar erken yapılırsa o kadar etkili olur. Bu nedenle tromboliz günlük pratiğe dahil edilmelidir. tıbbi kurumlar. Tromboliz ile ilişkili resüsitasyon gerektirme riski dikkate alınmalıdır.
Ayakta tedavi pratiğinde, ürokinaz, sabit koşullarda - streptokinaz (hastaların daha önce aldığı durumlar hariç) tercih edilen ilaç olarak kabul edilir (tenekteplaz veya reteplazın bolus uygulaması). Daha yeni ajanlar (alteplaz) daha pahalıdır ve bu nedenle birinci basamak ilaçlar olamaz. Bir doku tromboplastin aktivatörü inhibitörü kullanan bir hasta için bir tedavi kürünün yaklaşık maliyeti 2,900 $, streptokinaz kullanıldığında - 400 $, anizole edilmiş plazminojen-streptokinaz kompleksi - 1,900 $ ve ürokinaz - 775 $'dır.
Sağlık hizmetlerinin baş ve yöneticileri, hastanelerin kardiyologları, pratisyen hekimler tarafından tromboliz uygulamasını kolaylaştırmalıdır.
Koagülogram (APTT, fibrinojen, fibrin bozunma ürünleri, trombin zamanı), hematokrit, hemoglobin konsantrasyonu, trombosit sayısı, elektrokardiyogram (koroner arter trombozlu); serebral damarların trombozu ile - zihinsel kontrolü ve nörolojik durum(tedaviden önce ve ilacı alırken periyodik olarak). Tedaviyi zaman içinde değerlendirmek için bir veya daha fazla kriter kullanılır; kan basıncı, nabız ve solunum hızı düzenli olarak belirlenir.
Hemorajik komplikasyon gelişme riski, ilacın 100 mg'ı aşan dozlarının kullanılmasıyla artar.
Son minör travma (biyopsi, vasküler ponksiyon, kas içi enjeksiyonlar, kalp masajı) ve kanama riskinin eşlik ettiği diğer durumlarda, hamilelik sırasında, ilk 10 gün boyunca doğum sonrası dönem(artan kanama riski), emzirme döneminde, yaşlılarda ve çocuklarda.
Heparin sodyum, trombolitik tedaviden önce iptal edilir; sonraki giriş, tromboliz ve trombin süresinin ve / veya APTT'nin kontrol değerlerinin iki katına veya altına (genellikle 2-4 saat sonra) geri dönmesinden sonra mümkündür.
TalimatlarVe fibrinoliz sisteminin önemli bir bileşenidir. Plazminojen aktivatörü, bazal membranın, hücre dışı matrisin ve hücre istilasının yıkımında en sık yer alan enzimlerden biridir. Endotel tarafından üretilir ve damar duvarında lokalizedir [Loscalso, ea 1988]. Doku faktörü bir fosfolipoproteindir. Bu kompleksin apoproteini, molekülleri olan bütünleşik bir zar glikoproteinidir. yaklaşık 46 kDa ağırlığındadır ve endotel membranlarının, düz kas hücrelerinin, monositlerin fosfolipitleri ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. TPA, in vivo olarak, plazmin, doku kallikreini ve aktive edilmiş faktör X dahil olmak üzere çeşitli proteinazlar tarafından proteoliz yoluyla çift zincirli bir forma dönüştürülen tek zincirli bir polipeptit (72 kDa moleküler ağırlık) olarak sentezlenir. Çift sarmallı tPA formu, tek sarmallı öncüden daha aktiftir. Anjiyotensinojenin Ang II'ye dönüşümü sırasında enzimin etkisinin optimum pH'ı asidik bölgededir. Ang II oluşturan bir enzim olarak tPA'ya bakın. Kan kaynaklı tPA, çeşitli uyaranlara yanıt olarak kan dolaşımına salınan bir endotelyal aktivatördür. Kandaki tPA konsantrasyonu 6.6+/-2.9 ng/ml'dir.
Sınıf II sitokin reseptör ailesinin bir üyesi olan bir transmembran glikoprotein olan doku faktörü, iki mekanizma ile hücre aktivasyonunu indükleyebilir.
Endotelyal ve düz kas hücrelerinde lokalize olan kan pıhtılaşmasının dış mekanizmasının aktivasyonunun başlatıcısı olan doku faktörü, hasar gördüklerinde kanla temas eder ve bu da sonuçta trombin oluşumuna ve kanın salınmasına katkıda bulunur. pıhtılaşma mekanizması. Kanda dolaşan F.VII için yüksek afiniteye sahiptir. Ca++ iyonlarının varlığında, apoprotein T.f. f.VII ile stokiyometrik bir kompleks oluşturur, konformasyonel değişikliklere neden olur ve ikincisini Arg-152-Ile peptit bağının bölünmesiyle serin proteinaz f.VIIa'ya dönüştürür. Reaksiyon, kanda dolaşan eser miktardaki proteinazlar (f.Xa, trombin, f.VIIa, f.IXa) tarafından uyarılır. Ortaya çıkan kompleks (f.VIIa-T.f.), f.X'i serin proteinaz f.Xa'ya dönüştürür. Doku faktörü-faktör VII kompleksi hem faktör X'i hem de faktör IX'u aktive edebilir, bu da sonuçta trombin a oluşumuna katkıda bulunur [Boyle, E.M., Verrier, E.D., ea., (1996)].
Protein T.f'nin yapısında. Üç alan vardır: ana, hücre zarının yüzeyinde bulunan, transmembran ve sitoplazmik. Reseptör fonksiyonları, 219 amino asit kalıntısı Ser-1-Glu-219 içeren bir yüzey alanına sahiptir. 23-üyeli zar-ötesi alanı, proteinin zara tutturulduğu sitoplazmik bir "kuyruk" takip eder. Burada, bu alanın tek bir Cys kalıntısının zar lipidleri (palmitat veya stearat) ile bir tioeter bağı oluşturma olasılığı gerçekleştirilir. Alifatik amino asitlerin kalıntılarına, proteinin yardımıyla zarın iç tabakasına dahil edildiği ve böylece doku faktörü molekülünün "sabitlenmesini" artıran belirli bir rol verilir. Yüzey alanı, üç treonin kalıntısında (Thr-13, Thr-126, Thr-139) glikosile edilir. Biri alanın N-terminalinde ve diğeri C-terminal bölgesinde olmak üzere iki disülfit bağı oluşturan 4 Cys kalıntısı içerir. Bu bağlar ilgili peptit döngülerini stabilize eder. C-terminal bölgesinde bulunan disülfid bağının fonksiyonel olarak önemli olduğu, doku faktörünün kofaktör fonksiyonlarının VII ve VIIa faktörleri ile ilgili olarak tezahürü için gerekli olan katılımı olduğu gösterilmiştir. Birincil yapının analizine, disülfit bağlarının konumuna ve fonksiyonel özelliklerin incelenmesine dayanarak, sınıf II sitokin reseptör ailesinin Ifn-alphaR ve Ifn-gammaR interferonları ile homolojisi ortaya çıktı. Kan pıhtılaşma sisteminde, faktör VII / VIIa'nın reseptör - kofaktör - ile etkileşimi doku faktörü, aktivasyonu birkaç bin kat hızlandırır dış mekanizma hemokoagülasyon. Bu ivme elde edilir:
İlk olarak, kan pıhtılaşmasının faktör VII/VIIa (VII aktif) ile bir doku faktörü kompleksinin oluşumu tarafından başlatılan proteolitik mekanizma, burada doku faktörü, faktör VII/VIIa'nın bir kofaktör ve modülatörü olarak hareket eder. Faktör VIIa'nın doku faktörüne bağlanması, mitojenle aktive olan protein kinazların (MAP kinazlar) - Erk-1, Erk-2, p38, Jnk hücre içi Ca2+ fosforilasyonunda artışa neden olur ve Egr-1 geninin transkripsiyonuna yol açar (erken büyüme yanıtı) , genellikle sitokinler ve büyüme faktörleri tarafından indüklenir.
İkincisi, doku faktörünün kendisinin sitoplazmik alanının hücre içi sinyalleşmeye dahil olduğu, proteolitik olmayan bir mekanizma ile
Doku plazminojen aktivatörü, salgılanan proteazlar grubuna ait bir proteindir. Plazminojeni aktif formu olan plazmine dönüştürür.
Alteplaz (aktifleştirme)– rekombinant insan dokusu plazminojen aktivatörü
Solüsyon için liyofilize toz: Solvent (100 mi) ile tamamlanmış bir şişede 50 mg.
Antijenite eksikliğinden dolayı, streptokinaz ile önceki tedaviden sonra da dahil olmak üzere tekrar tekrar uygulanabilir, trombüs fibrin için yüksek bir tropizme sahiptir.
Standart uygulama rejimi: 15 mg ilacın bolus uygulaması, ardından 30 dakikada 50 mg ve sonraki saatte 35 mg damla infüzyonu.
Reteplazüçüncü nesil trombolitik. İlacın yarı ömrü, öncekilere kıyasla çok daha uzundur, bu da iki dozda (30 dakika arayla 10 IU) intravenöz olarak uygulanmasına izin verir.
Tenecteplas (metalize)üçüncü nesil trombolitik.
Yüksek seçiciliğe, plazminojen-1 antiaktivatörüne karşı artan dirence ve uzun bir yarı ömre sahiptir. Bu özelliklerinden dolayı tenekteplaz tek bir bolus olarak uygulanabilir. Tenekteplaz dozu ağırlığa bağlıdır ve yaklaşık 30-50 mg'dır (0.53 mg/kg).
Bolus uygulama olasılığı ile bağlantılı olarak, ilacın hastane öncesi aşamada kullanılması tavsiye edilir (hastane öncesi tromboliz için altın standart).
Tromboliz endikasyonları:
1. EKG'de iki veya daha fazla komşu derivasyonda 1 mm'den fazla ST aralığı elevasyonu (V 1-3'te ST yükselmesi 2 mm'den fazla) veya sol dal bloğunda akut blokaj varlığı (muhtemelen subtotal olduğunda) koroner arterin oklüzyonu total) veya idioventriküler ritme ilerler.
2. Miyokard enfarktüsünün ilk 6 saati.
3. Miyokard enfarktüsünün ilk 12 saati, ağrının devam etmesi, ST segmentinin yükselmesi ve Q dalgasının olmaması, eğer miyokard enfarktüsü sona ermemişse ve bir "mozaik" varsa klinik tablo 12 saat sonra tromboliz uygulama kararı klinik tablo, anamnez ve EKG'ye göre verilir.
Tromboliz için kontrendikasyonlar:
mutlak:
Ertelenmiş hemorajik inme.
yapısal serebral damar hasarı(arteriyovenöz malformasyon)
· Malign neoplazmalar beyin (birincil veya metastatik).
Son 3 ay içinde iskemik inme.
Diseksiyon yapan aort anevrizması şüphesi.
Akut kanama veya hemorajik diyatez.
· Son 3 ay içinde beyin veya omurilikte veya kafatasının yüz bölgesinde travmatik beyin yaralanması veya beyin cerrahisi müdahalesi.
· alerjik reaksiyonlar trombolitik tedavi öyküsü.
akraba
Şiddetli, kötü kontrol edilen hipertansiyon öyküsü
Başvuru sırasında şiddetli kontrolsüz arteriyel hipertansiyon (180/110 mm Hg'nin üzerinde kan basıncı).
· 3 aydan daha uzun bir süre önce serebrovasküler olay, mutlak kontrendikasyonlar listesinde yer almayan demans veya kafa içi patoloji.
Yüksek INR'li (3-4) dolaylı antikoagülanların alımı.
Önceki 3 hafta boyunca uzun süreli (10 dakikadan fazla) resüsitasyon.
· Cerrahi müdahaleönceki 3 hafta boyunca.
· iç kanama 2-4 hafta önce.
· Hamilelik.
Akut fazda mide veya duodenumun peptik ülseri.
Şiddetli karaciğer hastalığı.
Koroner reperfüzyonun etkinliği için kriterler
anjiyografik:
0 derece - kan akışının olmaması: kontrast madde tromboz bölgesinin altına geçmez;
I derece - minimum kan akışı: kontrast madde kısmen tıkanma bölgesinin altına nüfuz eder, ancak koroner yatağı doldurmaz;
II derece - kısmi kan akışı: kontrast madde tıkanma bölgesinden geçer, doldurur Koroner arter, ancak normal gemilerden daha yavaş;
III derece - açıklığın tamamen restorasyonu: kontrast madde, koroner arteri tıkama bölgesinin yukarısındaki ile aynı hızda doldurur ve serbest bırakır.
Non-invaziv:
Hızlı ST-segment dinamiği: Trombolizin başlamasından 1,5 saat sonra en fazla %50 veya daha fazla yükselme ile kurşunda ST-segmenti düşüşü.
Reperfüzyon aritmileri. En bilgilendirici, tromboliz başlangıcından itibaren 2-3 saat içinde hızlandırılmış bir idiyoventriküler ritim ve geç ventriküler ekstrasistoller olarak kabul edilir.
Nekrozun biyokimyasal belirteçlerinin hızlı dinamikleri. Reperfüzyon için biyokimyasal kriterlerin, 12 saate kadar maksimum toplam CPK seviyelerine ulaşılmasıyla birlikte trombolizin ("yıkama" fenomeni) başlangıcından 90-120 dakika sonra nekroz belirteçlerinin kan seviyelerinde çoklu bir artış olduğu kabul edilir. CPK-MB - 6 saate kadar, miyoglobin - başlangıcından itibaren 3 saate kadar tromboliz.
Şiddette hızlı azalma veya tamamen rahatlama ağrı sendromu Tromboliz başlangıcından 60 dakika sonra.
TIBBİ BAZI YÖNLERİ
AKUT DÖNEMDEKİ HASTALARIN TEDAVİSİ
MİYOKARDİYAL ENFARKTÜS
İskemi sırasında verilen ilaçlar miyokardiyal oksijen tüketimini azaltır (kalp hızını, kan basıncını ve sol ventrikül kontraktilitesini azaltır) ve/veya vazodilatasyona neden olur.
β-blokerlerle tedavi
β-blokerlerin etki mekanizmalarında önde gelenler şunlardır:
antihipertansif eylem. Renin sekresyonunun ve anjiyotensin II oluşumunun inhibisyonu ile ilişkili, sempatikten norepinefrin salınımını artıran presinaptik β-adrenerjik reseptörlerin blokajı sinir uçları ve merkezi vazomotor aktivitede azalma. Renin, anjiyotensin II ve aldosteron üretimindeki azalma da böbreklerin jukstaglomerüler aparatındaki β1-adrenerjik reseptörlerin bloke edilmesiyle oluşur.
Anti-iskemik eylem. Beta-blokerler, kalp atış hızını, miyokardiyal kontraktiliteyi ve sistoliği azaltarak miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltır. tansiyon. Ayrıca kalp hızındaki azalmanın neden olduğu diyastolün uzaması miyokardiyal perfüzyonda artış sağlayabilir.
Antiaritmik eylem. Kalp üzerindeki doğrudan elektrofizyolojik etkilerin sonucu (kalp hızında bir azalma, ektopik kalp pillerinin spontan impulsasyonunda bir azalma, iletimde bir yavaşlama ve atriyoventriküler düğümün refrakter periyodunda bir artış) sempatik etkilerde bir azalmaya yol açar ve miyokardiyal iskemi, barorefleks fonksiyonunda bir iyileşme ve katekolaminlerin neden olduğu hipokaleminin önlenmesi.
Koroner kan akışında iyileşme meydana gelir diyastolü uzatarak. Miyokardiyal metabolizmanın iyileştirilmesi - katekolamin kaynaklı serbest salınımın inhibisyonu nedeniyle yağ asitleri yağ dokusundan; β-adrenerjik reseptörlerin duyarlılığının yeniden başlaması; miyokardda oksidatif stresin azaltılması.
Beta-blokerler, su ve lipidlerdeki çözünürlükleri bakımından farklılık gösterir. Yağda çözünen ürünler(propranolol, metoprolol, oksprenolol, bisoprolol) gastrointestinal kanalda kolayca emilir, karaciğerde hızla metabolize olur, büyük dağılım hacimlerine sahiptir ve kan-beyin bariyerini iyi geçer. Aksine suda çözünen β-blokerler (asebutolol, atenolol, betaksolol, carteolol, esmolol, nadolol, sotalol) daha kötü emilir, daha yavaş metabolize edilir ve yarı ömürleri daha uzundur. Bu nedenle suda çözünen ilaçlar günde bir kez alınabilir.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu durumunda, yağda çözünen β-blokerlerin yarı ömrü uzar ve böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda suda çözünür olanlar uzar. Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda bu ilaç grubunun seçiminin temeli budur.
Kararsız hemodinami ile(örneğin, miyokard enfarktüsünün akut veya akut dönemlerinde kötü kontrol edilen kan basıncı seviyeleri riski yüksektir) β-bloker kullanmak mantıklıdır kısa eylem, çünkü kontrol etmenizi sağlar klinik bulgular hastalıklar.
Sekme Anaprilini 20 mg 1 tablet günde 3-4 defa.
Sol. Anaprilini %0,25 solüsyon 1 ml (2,5 mg), %0,9 NaCl solüsyonunda 1:10 oranında seyreltilmiş intravenöz olarak yavaş yavaş fraksiyonel olarak, 1 mg ile başlanır, ardından etki ve tolerabiliteye göre doz 5-10 mg'a çıkarılır.
Kararlı hemodinami ile miyokard enfarktüsünün en akut döneminde, β-blokerlerin reçete edilmesi önerilir uzun etkili aşağıdaki şemaya göre:
Sol. %0.9 NaCl çözeltisi içinde 1:10 oranında seyreltilmiş %0.1 5 ml (5 mg) Metoproli intravenöz olarak 2 dakikada yavaş fraksiyonel olarak; 5 dakika sonra 5 mg tekrarlandı; sonraki 5 mg - 5 dakika sonra; Her 12 saatte bir oral olarak 25-50 mg'lık son dozdan 15 dakika sonra.
Miyokard enfarktüsünün akut ve subakut dönemlerinde, aşağıdaki uzun etkili β-blokerler kullanılır.
Sekme Atenololi 25 mg (50 mg) 1 tablet günde 1 kez.
Sekme Bisoprololi 2.5 mg (5 mg, 10 mg) 1 tablet günde 1 kez.
Sekme Nebivololi 5 mg 1 tablet günde 1 kez.
β-blokerlerin kullanımına kontrendikasyonların olduğu durumlarda, dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistlerinin atanması belirtilir. Miyokard enfarktüslü hastalarda güvenli olduğu düşünülen tek kalsiyum antagonisti, nisoldipin.
Sekme Nisoldipini 5 mg (10 mg) 1 tablet günde 2 defa.