Hematopoetik dokunun aplazisi. Akut radyasyon hastalığında kemik iliği hücrelerinin anormallikleri. Eritrosit aplazisi Yenidoğan sendromunda kemik iliği aplazisi

© E.A. Orlova, S.V. Lashutin, 2004

EA Orlova, S.V. Lashutin

ERİTROPOETİN TEDAVİSİ SONUCU OLAN KOMPLE KIRMIZI KEMİK İLİK APLAZİSİ

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

ERİTROPOİETİN İLE TEDAVİ SONUCU OLAN KIRMIZI KEMİK İLİKLERİNİN TOPLAM APLAZİSİ

Tedavi ve Meslek Hastalıkları Anabilim Dalı. YEMEK YEMEK. Tareev Moskova Tıp Akademisi. ONLARA. Sechenov, Rusya

anahtar kelimeler: rekombinant insan eritropoietini, kırmızı kemik iliğinin tam aplazisi. Anahtar kelimeler: rekombinant insan eritropoietini, saf kırmızı hücre aplazisi.

Rekombinant insan eritropoietini (rhEPO), 80'lerin sonlarında tescil edildikten hemen sonra, kronik böbrek yetmezliği (CRF) olan hastalarda anemi tedavisinde tercih edilen ilaç haline geldi. İlacın başlangıcında belirlenen yan etkiler, hematopoietik olmayan dokular (vasküler duvarlar dahil) üzerindeki doğrudan etki ile birlikte hemoglobinde (arteriyel hipertansiyon, tromboz, hiperkalemi) çok hızlı bir artışın sonucu olabilir. Son zamanlarda, kırmızı kemik iliğinin tam aplazisi (CRBMC), şiddetli normositik, normokromik anemi, retikülosit sayısında keskin bir azalma ile kendini gösteren ciddi bir problem haline geldi (< 10000/мм3), при нормальном количестве гранулоцитов и тромбоцитов и почти полном отсутствии эритроидных предшественников в пунктате костного мозга (менее 5% эритробластов, данные за блок созревания).

Eritropoezisin neredeyse tamamen durması nedeniyle, hemoglobin konsantrasyonu, kırmızı kan hücrelerinin yaşam süresine karşılık gelen bir oranda (neredeyse 0,1 g/dL/gün, 1 g/dL/haftadan biraz daha az) çok hızlı bir şekilde düşer. Hastalar hemoglobin seviyesini 70-80 g/dL'de tutmak için haftalık kan transfüzyonuna ihtiyaç duyarlar.

rhEPO'nun piyasaya çıktığı 1988'den 1997'ye kadar sadece 3 PACCM vakası kaydedilmişse, son üç yılda sayıları 100'ü aşmıştır (tablo). PACCM'nin çoğunlukla tek bir ilaç olan eprex ile ilişkili olduğuna dikkat edilmelidir.

etiyoloji

PACM, kemik iliği kan hücresinin aplazisinin eşlik ettiği şiddetli, rejeneratif bir anemi şeklidir. Hastalık

sadece eksojen rhEPO'yu nötralize etmeyen, aynı zamanda endojen eritropoietin ile çapraz reaksiyona giren epoetin kaynaklı antikorların neden olduğu. Sonuç olarak, serum eritropoietin seviyeleri belirlenemez ve eritropoez etkisiz hale gelir.

Epoetin alfa tedavisinden sonra anti-eritropoietin antikorları poliklonaldır ve çok yüksek konsantrasyonlarda doğal EPO'yu nötralize edebilir. Bu antikorlar, Igb sınıfına, b1 veya b4 alt sınıflarına aittir ve EPO'nun protein kısmı ile reaksiyona girer. Bu, karbonhidrat kalıntılarının, antikorların eritropoietin afinitesini etkilemeyen sindirim enzimleri tarafından uzaklaştırıldığı zaman kanıtlanmıştır. Bu nedenle, glikosilasyonun immünojenisiteyi etkilemesi olası değildir.

epidemiyoloji

Nüfus çapında PACM genellikle spontan olarak (vakaların %50'sinde) ortaya çıkar veya timomalar (vakaların %5'inde), lenfoproliferatif (miyelodisplazi, B- ve T-hücreli kronik lenfositik lösemi ve kronik miyeloid lösemi) veya immün (otoimmün hemolitik) ile ilişkilidir anemi, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit) hastalıkları. Bazen belirli ilaçları (antikonvülsanlar, antibiyotikler ve antitiroid ilaçları) alırken veya viral bir enfeksiyon nedeniyle (örneğin, parvo B19 virüsü veya hepatit B virüsü) gelişir.

Erişkin hastalarda, PACM çoğunlukla eritropoietik progenitör hücrelere veya eritropoietik hücrelerin kendilerine karşı sitotoksik T-lenfositlerin üretimi ve görünümü ile ilişkili bir otoimmün hastalıktır. Nadir durumlarda, hiç rhEPO almamış kişilerde endojen eritropoietin antikorlarının ortaya çıkması ile ilişkilidir.

Johnson & Johnson Pharmacological Research and Development'a göre kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda rhEPO antikoru ile ilişkili PACC vakaları

Yalnızca Eprex 2 3 5 8 22 64 67 6 177

Diğer eritropoietinler 1 0 1 0 3 5 5 3 18

Soruşturma altındaki davalar 5 2 0 5 11 16 18 6 63

Toplam şüpheli vaka sayısı 8 5 6 13 36 85 90 15 258

Not. rhEPO tedavisinin etkisinin olmaması veya azalması ima edilir - hemoglobin seviyelerinde açıklanamayan bir düşüş veya dozu artırma ihtiyacı.

Yayınlanmış tüm rhEPO ile ilişkili PACC vakaları, bu ilacın onkolojide yaygın olarak kullanılmasına rağmen, yalnızca kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda görülür. Kanser hastalarının, azalan bağışıklık durumu, diğer tedaviler ve daha kısa epiterapi süreleri nedeniyle bu komplikasyonu geliştirme olasılığı daha düşüktür.

rhEPO'ya bağlı ilk üç immün kaynaklı PACM vakası 1992-1997 yılları arasında tanımlandı ve 1998'den beri anti-rhEPO antikorları tarafından indüklenen RACM prevalansında bir artış oldu.

İlginç bir şekilde, yılda 10.000 hasta başına bu komplikasyon oranı, ep-rex (3.32) (2002'nin ilk yarısına ait veriler) için epoetin-beta (0.12), epogen (0.02 ) ve dar-bepoetin-alfaya göre çok daha yüksekti. (0,5). Bu bağlamda Johnson & Johnson, PACCM vakalarının %94,2'sinde ilacın eprex kullanımından sonra deri altına uygulandığını belirten bir basın açıklaması yayınladı. Aralık 2002'de, Avrupa Birliği ülkelerinde, eprex ek açıklamasında değişiklikler yapıldı: kronik böbrek yetmezliği olan hastalar ilacı sadece intravenöz olarak almalıdır. Alınan önlemler, 2003'ün ilk yarısı itibariyle insidansın 10.000 hasta/yılı başına 0,89 vakaya düşmesine yol açtı. epoetin kaynaklı PACC riski. Ancak bu, gelecekte diğer poetinlerin deri altına uygulanmasının bir sonucu olarak PACC insidansında bir artışın gözlenebileceğini dışlamaz.

Ortalama yaş hastalar 61 yaşındaydı ve bazı erkekler çoğunluktaydı. Böbrek yetmezliğinin nedeni ile korelasyon bulunamadı.

istatistik, tedavi kronik hastalık son dönem böbrek hastalığı (ESRD) olan hasta popülasyonunda baskın olan 70 yaşın üzerindeki erkeklerde bu komplikasyonun orantısız şekilde daha yüksek prevalansına rağmen, böbrek hastalığı (KBH), yaş veya cinsiyet. Ortalama süre PACCM tanısından önce eritropoietin tedavisi 1 ay ile 5 yıl arasında değişen 7 aydı.

eritropoietin yapısı

Şu anda piyasada üç farklı rhEPO türü mevcuttur: epoetin-alfa, epoetin-beta ve epoetin-omega. Her üç molekül de insan epoetin amino asit dizisini paylaşır, ancak polisakarit zincirlerinin sayısı ve karbonhidrat içeriği bakımından farklılık gösterir. Epoetin-al-fa, epoetin-beta'dan biraz daha düşük sialikleşmeye sahiptir; bu, iki molekülün farmakokinetiğinde ve farmakodinamiğinde gözlemlenen küçük farklılıkları açıklar, ancak farklı immünojenisitelerinin nedeni bu değildir.

Epoetin-omega daha az O-bağlı şeker içerir, daha az asidiktir ve hidrofiliklik açısından diğer iki epoetinden farklıdır. Şu anda, epoetin-omega ile tedavi edilen hastalarda PACC vakalarına ilişkin herhangi bir rapor bulunmamaktadır, ancak bu ilaçla tedavi edilen hasta popülasyonu çok daha küçüktür.

Darbepoetin alfa kısa süre önce piyasaya girdi. Beş N-bağlı karbonhidrat zinciri (rhEPO'dan iki fazla) içerir, diğer eritropoietinlere kıyasla daha yüksek moleküler ağırlığa, sialik asit içeriğine ve negatif yüke sahiptir. Darbepoetin-alfa'nın amino asit dizisi ve karbonhidrat içeriği insan EPO'sundan farklı olduğundan, bu yeni molekülün immünojenik olması teorik olarak mümkündür. Ancak şu ana kadar bu ilacın kullanımı ile PACCM gelişimi gözlemlenmemiştir.

Uygulama yolu ve diğer immünojenisite nedenleri

PACCM prevalansındaki artış, özellikle Amerika Birleşik Devletleri dışında, rhEPO'nun intravenöz yoldan subkutan yola kaymasıyla aynı zamana denk gelmiştir. Deri altı uygulama yolunun immünojenisite üzerinde intravenöz yoldan daha büyük bir etkiye sahip olduğu göz ardı edilemez, çünkü derinin oldukça gelişmiş bir bağışıklık sistemi vardır. İmmünokompetan cilt hücrelerinin subkütan uygulamadan sonra epoetin'e uzun süre maruz kalması immünojenisiteyi artırabilir. Ek olarak, deri altı yol, kendi kendine ilaç tedavisi ile ilişkilidir ve ilacın uygun olmayan şekilde kullanılması veya saklanması riskini artırır. Saklama koşullarının önemi tam olarak anlaşılamamıştır ancak ilacın 2° ile 8°C arasında saklanması önemlidir.

Uluslar arası çalışmalar yürütülürken, PACC'li hastaların çoğunluğunun ilacı deri altından (%94,2) aldığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, çoğu hastanın ilacı deri altından almasına rağmen, PACCM'nin pratikte tespit edilmediği ülkeler (örneğin, İtalya) vardır.

rhEPO preparatlarının immünojenisitesi, endojen ve rekombinant molekül arasındaki farklarla ilgili olmayan faktörlerden etkilenebilir. Örneğin, dondurarak kurutma gibi oksidasyon ve agregasyon olasılığını artıran üretim süreci ve içerik maddeleri, immünojeniteyi artırabilir. Mobshop & Ichnopson, 1998'de insan albümininin Eprex'ten çıkarılmasının, artan subkutan uygulama sıklığının (özellikle kendi kendine uygulama) ve depolama başarısızlığının Eprex ile PACM'nin geliştirilmesinde önemli bir rol oynadığı sonucuna vardı. Eprex bileşimini stabilize etmek için insan albümininin polisorbitol 80 (% 0.03 konsantrasyon) ve glisin ile değiştirilmesinin rolü de göz ardı edilmemiştir. Epoetin-beta'da (neorecormon), polisorbitol-80, ilaç tescil edildiğinden beri bir dengeleyici olarak kullanılmıştır. Dar-beropoetin-alfa'da (aranesp), polisorbitol-80 de stabilizatör olarak kullanılır (düşük konsantrasyonlarda - %0.005), ancak PACCM vakaları gözlenmez. 1994'ten beri silikon yağının şırınga yağlayıcı olarak kullanılması da immünojenisitedeki artışın olası bir nedeni olarak tartışılmıştır.En son araştırmaların odak noktası, Eprex şırıngalarının kauçuk pistonlarından polisorbitol-80 solventi tarafından sızan organik bileşiklerdir. şirket diyor ki

kauçuk pistonları teflon kaplı pistonlarla değiştirmiştir.

Teşhis

Anti-rhEPO antikorunun indüklediği PACC, epoetin tedavisiyle ilişkili ciddi fakat neyse ki nadir görülen bir komplikasyondur. Sorun, yetkililer, eritropoietin üreticileri, bağımsız bilim adamları, nefrolog toplulukları tarafından yoğun bir şekilde inceleniyor, ancak hala çözülmedi.

rhEPO tedavisine sekonder PACC nadirliğine rağmen, klinisyenler bu zorlu komplikasyonun farkında olmalı ve hızla artan anemi ve/veya tedavi direnci olan hastalarda ayırıcı tanıda dikkate almalıdır. İlk adım, aneminin doğasını netleştirmek için (retikülosit sayısının değerlendirilmesi dahil) tam bir inceleme, diğer bilinen anemi nedenlerinin (demir eksikliği, kan kaybı, enfeksiyon, iltihaplanma) dışlanması olmalıdır. Sonraki adım- kemik iliği araştırması.

PAKKM saptanırsa eritropoietin hemen iptal edilmeli, anti-eritropoietin antikorları belirlenmelidir. Antikorların belirlenmesi, PACC tanısında kilit bir andır. Şu anda, epoetinlere karşı antikorların tespiti için standart bir tarama yöntemi yoktur. Mevcut tahliller, bağlanma reaksiyonlarını veya biyolojik tahlilleri kullanır. Biyolojik deneyler, antikorların nötrleştirme yeteneğini ortaya koyabilen tek yöntem olmaya devam etmektedir. Diğer deneyler, N. Casadevall ve diğerleri tarafından kullanılan radyoimmün çökeltme (RIP) ve ELISA'yı içerir. Doğrudan yöntem karşılaştırmaları yayınlanmamış olsa da, RIP daha güvenilir gibi görünürken ELISA daha düşük duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olabilir. Amgen, Ortho Biotech ve Roche, epoetinlere karşı antikorlar için test kitleri sunmuş olsa da, bağımsız laboratuvarlardan alınan test kitleriyle test yapılması tercih edilir. Anti-eritropoietin antikorları için tarama testleri yalnızca şu durumlarda önerilir: bilimsel araştırma. normalde klinik uygulama rhEPO tedavisine dirençli hastalarda, kemik iliği aspiratında PACC belirtilerinin yokluğunda, eritropoietin antikorlarının belirlenmesine gerek yoktur.

ssrEPO'ya karşı antikorların nötralize olması ve hem şu anda mevcut tüm eksojen eritropoietinler hem de endojen eritropoietin ile çapraz reaksiyona girmesi nedeniyle, herhangi bir eritropoietik

PACM'den şüpheleniliyorsa hangi tedavi derhal kesilmelidir?

PACM tedavisi ile ilgili deneyim minimal düzeydedir. Hastaların yaklaşık yarısı immünosupresanlara yanıt verir. Sadece kortikosteroidler olarak ve siklosporin veya siklofosfamid, immünoglobulin veya plazmaferez ile kombinasyon halinde kullanım tarif edilmiştir. Steroidlerin siklofosfamid ile kombinasyon halinde kullanılmasının yanı sıra siklosporin tedavisi ile iyi sonuçlar gözlenmiştir. En iyi sonuçlar böbrek nakli sonrası hastalarda gözlendi, çünkü muhtemelen nakil sonrası immünosüpresif tedavi PACC'de etkili olabilir.

rhEPO'nun kaldırılmasından sonra, antikor titresi tüm hastalarda yavaşça azaldı. İmmünsüpresanların antikor titresindeki düşüşü hızlandırdığı ve eritropoietin tedavisinden önceki seviyeye eritropoezin restorasyonuna izin vermiş olabileceği varsayılmaktadır. Bununla birlikte, ön veriler, hastaların yaklaşık %40'ının 2 yıllık immünsüpresif tedaviden sonra bile kan transfüzyonlarına bağımlı kaldığını göstermektedir.

ÇÖZÜM

rhEPO tedavisi renal anemi için yaygın olarak kullanılan bir tedavidir. Bu moleküler genetik teknoloji ürünü 15 yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır ve mükemmel bir terapötik indekse sahiptir (eritropoez üzerinde seçici ve güçlü etki ile birlikte

arteriyel hipertansiyonun alevlenmesi veya trombotik komplikasyonlar gibi yan etkiler). Diyaliz öncesi KBH hastalarında rhEPO ayrıca morbidite ve mortaliteyi azaltır ve ayrıca kardiyak fonksiyon üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. Ek olarak, aneminin düzeltilmesi, hastaların refahını ve yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır. Son yıllarda gözlenen PACCM prevalansındaki belirgin artış özel bir ilgiyi hak etmektedir; bununla birlikte, ciddiyetini ve aşırı nadirliğini, her yıl kardiyovasküler komplikasyonlardan ölen yüksek sayıda KBH hastasıyla dengelememiz gerekir; bu, anemi tedavisiyle kısmen azaltılabilir.

REFERANSLAR

1. Eckardt KU, Casadevall N. Anti-eritropoietin antikorlarına bağlı saf kırmızı hücre aplazisi. Nefrol Kadran Nakli 2003 18: 865-869

2. Casadevall N, Nataf J, Viron B ve ark. Rekombinant eritropoietin ile tedavi edilen hastalarda saf kırmızı hücre aplazisi ve antieritropoietin antikorları. N İngilizce J Med 2002; 346:469-475

3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P ve ark. Saf kırmızı hücre aplazisi olan bir hastada eritropoietin karşı otoantikorlar. N Eng J Med 1996; 334:630-633

4. Casadevall N. rHuEpo'ya karşı antikorlar: doğal ve rekombinant. Nefrol Kadran Nakli 2002; 17:42-47

5. Locatelli F, Del Vecchio L. Eritropoietin tedavisine ikincil saf kırmızı hücre aplazisi. Yapay Organlar 2003; 27(9):755-758

6 Locatelli F, Aljama P, Barany P ve ark. Eritropoez uyarıcı ajanlar ve antikor aracılı saf kırmızı hücre aplazisi: şimdi neredeyiz ve buradan nereye gidiyoruz? Nefrol Kadran Nakli 2004 19: 288-293

Kemik iliği aplazisi (hematopoez aplazisi) - hematopoietik fonksiyonların baskılanması ile karakterize edilen kemik iliği yetmezliği sendromları. Hastalarda her tür kan hücresi eksiktir: lökositler, eritrositler ve trombositler. Hematopoez aplazisinin kök nedeni kullanılarak tespit edilir. laboratuvar yöntemleri. Tedavi yöntemleri patolojiye neden olan hastalığa bağlıdır. Uluslararası hastalık sınıflandırmasında (ICD-10), kemik iliği aplazisi D61 kodu ile gösterilir.

Kemik iliği, hem kök hem de olgun kan hücrelerini içeren hematopoietik sistemin bir organıdır. Edinilmiş (yaygın) veya doğuştan (nadir) kemik iliği aplazisi nedeniyle tüm kan hücrelerinin sayısında azalmaya aplastik anemi denir. Konjenital formlar arasında Fanconi anemisi ve Diamond-Blackfan sendromu bulunur.

Kemik iliğinin aplazisi - kemik iliğinin hematopoietik fonksiyonunun keskin bir şekilde baskılandığı bir durum

Yıllık olarak 100.000 kişi başına 0.2-0.3 vaka vardır. Rusya'da yaklaşık 200-300 kişi kemik iliği aplazisinden muzdariptir. Hastalık yaşamı tehdit edicidir ve hastaların değişen kan tablosuna yansır. Teşhis sağlıklı gençleri bile etkileyebilir.

Kemik iliğinde hematopoez bozulmuşsa, kusurlu kan hücreleri. Bozukluk farklı hücre tiplerini (eritrositler, lökositler, trombositler) etkileyebilir. Hematopoietik sistemin aplazisinin belirtileri, hücre sayısının yeterince azalması ve işlevlerini yeterince yerine getirememesi nedeniyle ortaya çıkar.

sınıflandırma

Klinik seyrine göre, hastalığın akut (1 aya kadar), subakut (1 ila 6 ay arası) ve kronik formu (altı ay veya daha uzun) ayırt edilir. Granül ve trombositopeninin ciddiyetine göre 3 derece ayırt edilir:

  1. Hafif (trombositler 20x109/l'den fazla, granülositler - 0,5x109/l'den fazla).
  2. Şiddetli (trombositler 20x109/l'den az, granülositler - 0,5x109/l'den az).
  3. Çok şiddetli (trombositler 20x109/l'den az, granülositler - 0,2x109/l'den az).

belirtiler

Kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonundaki azalma, özellikle fiziksel efor sırasında halsizlik, yorgunluk, nefes darlığı ve kalp çarpıntısına neden olur. Kansızlığı olan hastaların cildi genellikle soluktur.


Kemik iliği aplazisi ile bağışıklık sistemi azalan

Beyaz sayısındaki azalma nedeniyle kan hücreleri bulaşıcı hastalıklara karşı artan duyarlılık. Vücudun bağışıklık sistemi, azaltılmış sayıda granülositle optimum şekilde çalışamayacağından, enfeksiyon ölümcül olabilir. Bu nedenle, bu gibi durumlarda hemen bir doktora başvurmak önemlidir.

Azalan trombosit sayısı ile kan pıhtılaşma sistemi bozulur. Sonuç olarak, sözde peteşi oluşur - çok küçük noktasal kanama veya morarma (hematom). Önceden travma olmaksızın kendiliğinden de ortaya çıkabilirler. Nispeten küçük kanamalar veya mikrotravmalar bile (örneğin, bir diş hekimini ziyaret ederken) ölümcül olabilir.

nedenler

Etiyolojiye göre (oluşum nedeni), kemik iliğinin konjenital ve edinilmiş aplazisi ayırt edilir.

Doğuştan formu:

  • Anemi Fanconi.
  • Diamond-Blackfan Sendromu.

Alınan form:

  • İdiyopatik (vakaların >%70'i).
  • Tıbbi (%10): non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, kloramfenikol, fenilbutazon, altın, penisilamin, allopurinol, fenitoin.
  • Zehirli (%10).
  • Viral (%5): özellikle parvovirus B19 ve Epstein-Barr virüsü.

Birçok durumda bir risk faktörü tanımlanamadığından, çoğu vaka idiyopatik olarak sınıflandırılmalıdır - olmadan bilinen sebep. Bununla birlikte, kemik iliği hipoplazisi (veya aplazisi), sistemik lupus eritematozus gibi bir otoimmün hastalığın parçası olarak da ortaya çıkabilir.

Bir takım sitotoksik ilaçların kemik iliğinde hipoplazi gelişme riskini arttırdığı bilinmektedir. Antimetabolitlerin sadece akut aplaziye neden olduğu, alkilleyici ajanların ise kronik aplaziye neden olduğu unutulmamalıdır.

Tehlikeli Komplikasyonlar

Kemik iliğinin aplazisi gibi hipoplazisi akut veya kronik olabilir. İlk uyarı işaretleri nötropeni ve trombositopeni olabilir. Bazen vardır Klinik işaretler anemi: yorgunluk, genel halsizlik hissi, cilt ve mukoza zarlarında solukluk. Kronik formda ağız ve boyunda enfeksiyonlar gelişir. Bazen kanama eğilimi artar.

Teşhis


Hastanın fizik muayenesi sırasında nabız belirlenir, çünkü aplazi ile çoğu zaman hızlanır.

Doktor önce bir öykü alır ve ardından hastanın fizik muayenesini yapar. Kemik iliği aplazisinden şüpheleniliyorsa, aşağıdaki incelemeler yapılır:

  • Kan tahlili.
  • Histolojik inceleme.
  • sitogenetik çalışma.

Mikroskobik analiz, kemik iliğinde "boşluklar" ortaya çıkarır. Bu, içinde bulunan hematopoietik hücrelerin olduğu anlamına gelir. sağlıklı insanlar, hematopoietik sistem aplazisi olan hastalarda yoktur ve kısmen yağ hücreleri ile değiştirilir.

Ancak diğer hastalıklarda da bu tür hücrelerde önemli bir azalma gözlenmektedir. Konjenital kemik iliği yetmezliği veya miyelodisplastik sendrom, hematopoietik hipoplazinin yaygın nedenleridir. Bu nedenle, tanıyı doğrulamak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Lösemi veya miyelodisplastik sendromu ve diğer nedenleri ekarte etmek için sitogenetik testler gerekebilir. Olası sapmalar Bu araştırma yöntemi kullanılarak kromozomların yapısında olduğu kadar niceliğinde de tespit edilebilir. Hastalığın kazanılmış formu genellikle genetik materyaldeki kusurlarla karakterize edilmez. Kromozomlardaki değişikliklerin saptanması büyük olasılıkla miyelodisplastik sendromun varlığını gösterir.

Tedavi

Kansızlığa neden olan faktör biliniyorsa - radyasyon, kimyasal maddeler, ilaçlar - ortadan kaldırılması önerilir. Tedavi, hastalığın şiddetine bağlıdır. Hematopoietik sistemin şiddetli ve çok şiddetli aplazisi için tedavi farklı değildir.

Hastalık 20. yüzyılda ölümcüldü. Günümüzde aplazi, kök hücre nakli ile tedavi edilebilmektedir. Bir donör yoksa, immün baskılayıcılar kemik iliğinin yıkımını durdurabilir.

Şiddetli ve çok şiddetli kemik iliği aplazisinde, aşağıdaki terapötik önlemler reçete edilir:

  • Hematopoietik kök hücre nakli.
  • immünosüpresif tedavi.
  • destekleyici terapi.

Ailede donör varsa (örneğin kardeşler) en kısa zamanda kemik iliği nakli yapılmalıdır. Nakil öncesi uzun süre beklemek ve çok sayıda kan transfüzyonları hastanın başlangıç ​​durumunu kötüleştirebilir. Uygun bir donör bulunamazsa, immünsüpresif tedavi reçete edilir. Kemik iliği aplazisi için uzmanlaşmış bir merkezde tedavinin ön planlaması mutlaka gereklidir.

Allojenik bir nakilde, hasta başka bir kişiden kan kök hücreleri alır. Kan hücresi öncülleri bir akrabaya veya bir yabancıya ait olabilir. Tanıdık olmayan bir donörden allojenik transplantasyon, düşük doku uyumluluğu nedeniyle nispeten daha yüksek risklerle ilişkilidir.

İmmünsupresif Tedavi


İmmünsupresif tedavi, transplantasyon mümkün değilse verilir.

Son yıllarda antitimosit globülin ve siklosporin kombinasyonu reçete edilmiştir. Yatarak tedavinin ilk 4 günü damar yoluyla antitimosit globülin verilir. Ayrıca hastalara 4 hafta boyunca bir glukokortikoid ajan verilir. Hastanın sağlığı ve kan değerleri düzelir düzelmez evine gidip tablet veya sıvı şeklinde ilaç verilebilir.

İmmünsüpresif tedaviden sonra, hastaların yaklaşık %30'unda hastalık nüksetmektedir. Hastaların yaklaşık %20'sinde akut Miyeloid lösemi veya paroksismal noktürnal hemoglobinüri. İlaçların uygulanmasından sonraki ilk 3-6 ayda kanın bileşiminde gözle görülür bir iyileşme olmazsa veya başarılı bir tedaviden sonra aplastik anemi tekrarlanırsa kök hücre nakli gerekir. Tekrarlanan immünosüpresif tedavi, kural olarak uygulanmaz.

Destekleyici bakım

Tedavinin türüne bağlı olarak (kemik iliği nakli veya bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar), hastalığın yan etkilerini veya komplikasyonlarını yönetmeye yardımcı olmak için çeşitli destekleyici önlemler gerekir. Bazen yorgunluğu azaltmak için semptomatik ilaçlar reçete edilir.

Tahmin etmek

Zamanında tedavi edilen bir hastanın iyileşme şansı, bu yaşamı tehdit eden bir durum olmasına rağmen oldukça yüksektir. Hematopoietik kök hücrelerin allojenik transplantasyonu, kemik iliğinde hipoplazili hastaların %80-90'ında iyileşmeye yol açar. Bilinmeyen bir donörden yapılan hücre nakli, kemik iliği hastalığı olan hastaları da tedavi edebilir. Bununla birlikte, birçok çocuk ve ergen (yaklaşık %20-30) hala ciddi ve bazen ölümcül komplikasyonlar geliştirmektedir.

Nakil işlemi tamamlandıktan sonra hastalar yılda en az bir kez uzman tarafından muayene edilmelidir. Planlanmış muayeneler, uzun vadeli komplikasyonları zamanında tedavi etmeye ve önlemeye yardımcı olur.

Anemi semptomları ortaya çıktığında, hasta hatasız kalifiye bir uzmanın tavsiyesini almalıdır. Öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğinden, kendi kendine ilaç tedavisi kesinlikle yasaktır. Komplikasyonları önlemek için doktor ziyaretini ertelememek ve planlı muayeneleri zamanında yaptırmak önemlidir.

Nekrotik süreçlerin eşlik ettiği akut bir hastalık, hemorajik diyatez, şiddetli bir anemi formu panmiyeloftizis veya kemik iliği aplazisi olarak adlandırılır, bu nedir ve hastalığın nedenleri nelerdir?

Hastalığın temeli, hematopoezin ihlalidir, yani kan hücrelerinin oluşumu, gelişimi, olgunlaşması - trombositler, lökositler, eritrositler. Panmiloftis ile hematopoetik hücrelerin yağlı hücrelerle değiştirilmesi vardır; kimyasal ajanlarla zehirlenme, güçlü iyonlaştırıcı radyasyon kemik iliği aplazisine neden olabilir, nedir, tedavi ve tanı yöntemleri nelerdir?

Hastalığın belirtileri bulaşıcı komplikasyonlar ve kan rejenerasyonu yokken kan hücrelerinin konsantrasyonundaki azalmanın neden olduğu kanamadır. Akut tahsis et ve kronik seyir hastalıklar, anjin, sepsis, tüberküloz, radyasyon ve sitostatik hastalıklar, ağır metal tuzları ile zehirlenme, kemik iliğine metastaz ile görülebilir.

Hastalığın semptomları, anemi (kırmızı kan hücrelerinin seviyesinde azalma), trombositopeni (trombositlerde azalma) ve lenfopeni (lenfosit sayısında azalma) şeklinde ifade edilen çeşitli sendromları içerir. Hastalar soluk deri, yorgunluk, halsizlik, hafif yüklerle, artmış kalp atış hızı, nefes darlığı, enfeksiyöz-inflamatuar ve pürülan-nekrotik süreçlerin ortaya çıkmasında ifade edilen lökopeni nedeniyle bozulmuş bağışıklık tepkileri. Trombositopeni gelişimine yol açar hemorajik sendrom küçük ve büyük kanamalarla ifade edilir farklı yerelleştirme, burun, bağırsak, rahim kanaması hariç tutulmaz.

Kemik iliği aplazisinin nedeninin, hastaların herhangi bir ilaca karşı artan duyarlılığı olabileceği genel olarak kabul edilmektedir. İnsan vücudunun bu tür reaksiyonları tahmin edilemez, hastalığın ciddiyeti ilacın dozu ve tedavi süresi ile ilişkili değildir, genellikle kloramfenikol ve diğer antibiyotikler alınırken kemik iliği aplazisi gelişir.

Kemik iliği aplazisinin gelişimindeki fiziksel faktörler, radyoaktif bozunma ve nükleer dönüşümlere dayanan iyonlaştırıcı radyasyonu içerir, kimyasal faktörler, ağır metal tuzlarının, arseniğin vücut üzerindeki etkisinden oluşur.

Hastalık hepatit, uçuk, HIV, sistemik lupus eritematozus, Shiren sendromu, parvovirüs enfeksiyonu, sitomegalovirüs tarafından tetiklenebilir.

Hamilelik sırasında aplazi çok nadiren görülür, daha sıklıkla hastalık hamilelikten önce belirli ilaçları almanın arka planında gelişebilir, iyileşme için ilacın kesilmesi gerekir. Aynı zamanda, gebeliğin sonlandırılması dışlanmaz, bu, anabolik steroidlerin kullanılmasını mümkün kılar, gebelik devam ederse, anne ölüm oranı% 10-15'tir, sıklıkla fetal ölüm meydana gelir.

Hastalık çocuklukta görülürse kalıtsal yapısından bahsedebiliriz, çocuklarda hastalığın ilk belirtileri 5-10 yaşlarında ortaya çıkar, hastalar baş ağrısından, genel halsizlikten şikayet eder ve soğuk algınlığına yatkındır.

Teşhis yöntemleri histolojik incelemeyi içerir, trepanobiyopsi kullanılır. ilyum, kan, dışkı, idrar testleri reçete edilir.

Terapötik yöntemler, kortikosteroidler ve anabolik hormonlar, sitostatikler, hematopoezi kontrol eden hematopoietik büyüme faktörleri ve immünosüpresif tedaviden oluşur.

Hastalığı tedavi etmenin en ilerici yöntemleri kemik iliği naklini içerir, ancak bu yöntemin dezavantajı, hastaların sadece% 50'sinde stabil remisyonun gözlenmesidir.

İnsan vücudundaki en önemli organ hematopoezi gerçekleştiren kemik iliğidir, aynı zamanda bağışıklık sistemi hücrelerinin olgunlaşmasından sorumlu olan immünopoez sisteminin bir parçasıdır. Kemik iliğinin ana işlevi hematopoezdir, koruyucu ve immünolojik süreçlerde, kemik oluşumunda, mineral, protein, ara madde, yağ, karbonhidrat metabolizması, demir metabolizması, askorbik asit birikimi, kolesterol ile ilgilidir.

Kemik iliği aplazisi ile organın işlevleri ihlal edilir, bu insan vücudunu birçok olumsuz sonuca götürür, pansitopenik sendrom oluşur. Kemik iliğinin tamamen yok edilmesinden oluşur, verilen durum son derece yaşamı tehdit edicidir ve acil tedavi gerektirir.

Edinilmiş aplastik aneminin aşağıdaki nedenleri vardır:

  • iyonlaştırıcı radyasyon;
  • ilaçlar ( decaris, analgin, levomycetin, tetrasiklin, butadion vb.);
  • kimyasal bileşikler (pestisitler, benzen);
  • hastalıklar ( viral hepatit A, B ve C, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, herpes virüsü, HIV, parvovirüs B19, vb.).
  • yumurtalıklardan, tiroid bezinden ve timus bezinden hormonal bozukluklar.

Bazı zararlı ajanlar doğrudan kemik iliğini etkiler ( iyonlaştırıcı radyasyon, kimyasal ve tıbbi maddeler ). Diğerleri, otoimmün mekanizmalar yoluyla dolaylı olarak etki eder ( viral hepatit B).

Aplastik aneminin gelişim mekanizması

bugüne kadar bilimsel dünya Aplastik aneminin gelişim mekanizmasını açıklayan birkaç teori vardır. İlginç bir şekilde, tüm teoriler tamamen kanıtlanmıştır ve yine de belirli bir durumda kemik iliğinin baskılanmasını her zaman açıklayamaz.

Aplastik aneminin patogenezinin aşağıdaki teorileri vardır:

  • stromal;
  • otoimmün;
  • erken apoptoz.

Stromal teori

Stroma tarafından üretilen faktörlerin etkisi olmadan kemik iliği hücrelerinin büyümesinin ve olgunlaşmasının imkansız olduğu kanıtlanmıştır. Stroma, içinde kemik iliği hücrelerinin bulunduğu bir tür "iskelet" veya "yatak" oluşturan bağ dokusu hücrelerinin birikimidir. Stroma, IL ( interlökinler) 1, 3 ve 6 ve kök hücre faktörü. Bu maddeler, progenitör hücrelerin gelişimini bir yönde veya başka bir yönde yönlendirir. çeşitli aşamalar onların gelişimi.

Aplastik anemi vakalarının %15-20'sinde gelişimlerinin nedeni stromal büyüme faktörlerinin yetersiz oluşumu ve salınımıdır. Bu nedenle kan hücrelerinin farklılaşması belirli bir gelişim aşamasında durur. Kemik iliğinde, özel bir çalışma, kan hücrelerinin öncüllerinin birikimini saptayabilir. İÇİNDE Periferik kan normalde kemik iliğinin stromasını etkileyen eritropoietin düzeyinde bir artış vardır.

otoimmün teori

Kemik iliği biyopsilerinde, çoğu durumda, T-öldürücü hücrelerin, monositler, tümör nekroz faktörü alfa ve interferon gama birikim odakları bulunur, bu da aplastik aneminin gelişimi için enflamatuar bir mekanizmaya işaret eder. Kemik iliği filizlerinin hücreleri üzerinde daha ayrıntılı bir çalışma, yüzeylerinde PIG-A geni tarafından kodlanan belirli bir protein-karbonhidrat kompleksinin bulunmadığını ortaya çıkardı. Bu genin mutasyonu, yukarıdaki kompleksin sentezinin olmamasına yol açar. Sonuç olarak, vücudun bağışıklık savunmasındaki bağlantılardan biri olan tamamlayıcı sistem etkisiz hale gelmez. Sonuç olarak, bağışıklık sistemi kendi hücrelerini yabancı olarak algılar ve onları yok etmeye çalışır. Sağlıklı olanlara göre mutasyona uğramış hücrelerin popülasyonu ne kadar büyükse, kemik iliği hücrelerinin sentezinin ihlali o kadar belirgindir.

Erken apoptoz teorisi

Apoptoz, belirli mutasyon anormalliklerine sahip hücrelerin veya kendilerine ayrılan süreyi aşmış hücrelerin bağımsız bir şekilde yok edildiği fizyolojik bir süreçtir. Apoptoz yoluyla vücut, mutasyonların birikmesinden ve bunun sonucunda ortaya çıkan, ağırlıklı olarak tümör kaynaklı komplikasyonlardan korunur. Bununla birlikte, apoptoz haline gelebilir patolojik süreç hücrelerin erken kendi kendini yok etmesine yol açacağı zaman. Erken apoptozun nedeni, P-450 proteinini sentezleyen gendeki bir mutasyondur.

Aplastik anemi gelişimi ile ilgili birkaç başarılı teorinin varlığına rağmen, bilim dünyasında bu yönde çok sayıda çalışma yapılmaktadır. Bununla birlikte, bir pratisyen için ve hatta bir hasta için, hastalığın gelişimini sağlayan bir mekanizma arayışı neredeyse hiçbir zaman mantıklı değildir. Bunun nedeni, bugün ek olarak az ya da çok etkili ilaçların olmamasıdır. steroid hormonları aneminin ilerlemesini yavaşlatabilir veya en azından kısmen telafi edebilir. Üstelik en etkili tedavi bugün kemik iliği nakli var. Bu nedenle, aplastik aneminin gelişim mekanizmasının incelenmesi, yalnızca bilimsel açıdan ilgi çekicidir.

Aplastik aneminin belirtileri

Aplastik aneminin klasik semptomları aşağıdaki sendromlara uyar:
  • anemik;
  • hemorajik;
  • toksik-bulaşıcı.
Anemi sendromu kendini gösterir:
  • orta ve hafif fiziksel eforla ortaya çıkan karışık nefes darlığı;
  • artan yorgunluk;
  • gözlerin önünde kararma ve uçma;
  • baş dönmesi;
  • sistolik anemik kalp üfürümlerinin görünümü vb.
Hemorajik sendrom kendini gösterir:
  • yavaş kanamayı durdur;
  • sık burun kanaması;
  • bol adet kanaması;
  • cilt morarması;
  • trombositopenik purpura;
  • kolay morarma vb.
Toksik bulaşıcı sendrom kendini gösterir:
  • zayıf bağışıklık durumu organizma;
  • hafif viral hastalıkların şiddetli seyri;
  • yaraların yavaş iyileşmesi;
  • çiziklerin takviyesi vb.
Konjenital aplastik anemi formları, izin veren bazı özelliklere sahip oldukları için özel ilgiyi hak etmektedir. Erken yaş bu hastalıktan şüphelenmek ve mümkün olduğu ölçüde seyrini etkilemek.

Anemi Fanconi

4 ila 10 yaşları arasında teşhis edilen nadir, ciddi bir konjenital aplastik anemi. Erkek ve kadın cinsiyetini eşit sıklıkta etkiler. Vücut hücrelerinin DNA'sının ve özellikle kemik iliğinin çeşitli mutasyonlara karşı yüksek duyarlılığı nedeniyle gelişir. Klinik olarak yukarıdaki üç sendromla kendini gösterir. Hastalığın semptomlarının şiddeti, remisyon ve alevlenme dönemleri ile dalga benzeri bir karaktere sahiptir. Kötü huylu tümör süreçleri geliştirme riski yüksektir.

Hastaların %80 kadarı aşağıdaki bedensel anomalilerle doğar:

  • Kas-iskelet sisteminden - ek, eksik veya kaynaşmış parmaklar, kürek kemiklerinin az gelişmişliği veya yokluğu, sert damağın kapanmaması ( yarık damak, yarık dudak), kulak kepçelerinin yokluğu, burun kıkırdağının deformasyonu, ek omurlar, skolyoz vb.
  • Sinir sisteminin yanından - mikroensefali veya anensefali, makrosefali, spinal herniler, körlük, sağırlık, miyastenia gravis, paraparezi ve tetraparezi, mental retardasyon.
  • Genitoüriner sistemden - böbreklerin, aksesuar böbreklerin, renal polikistik, S-şekilli böbrek, at nalı böbrek ( kutuplardan birinin füzyonu) üreterlerin ektopisi, ekstrofi ( eversiyon) mesane, agenez ( gelişme eksikliği) uterus, bikornuat uterus, kızlık zarının tam enfeksiyonu, anorşi ( testis yokluğu), üretra ve penisin agenezisi, vb.
  • Kardiyovasküler sistemin yanından - foramen ovale ve interatriyal septumun kapanmaması, açık havada kanal, çeşitli seviyelerde aort darlıkları, inversiyon ana gemiler kalpler vb.
  • Yandan sindirim sistemi - bağırsak stenozu ve anevrizması, divertiküloz, bağırsak atrezisi ( körü körüne biten bağırsak), çeşitli seviyelerde bronkoözofageal fistüller.

Hastaların %75'i kafe-au-lait deriye sahiptir. Ayrıca vitiligo - ciltte pigmentasyonun arttığı veya azaldığı alanlar da vardır. Hastayı hayatta tutmanın tek yolu eksik olan kan bileşenlerini nakletmek. Bu nedenle hastalıktan 4-5 yıl sonra, kırmızı kan hücrelerinin yıkımı sırasında fazla demir nedeniyle hastaların derisi grimsi bir renk alır. Doğumsal anomalilerin yaşamla uyumlu olduğu durumlarda tedavi olarak kemik iliği nakline izin verilmektedir. Bununla birlikte, hastalığın prognozu kötüdür. Çoğu hasta ortalama 7 yaşında ölür.

Diamond-Blackfan anemisi

Bu tür anemi, lökosit ve trombosit filizlerinin katılımı olmadan yalnızca kemik iliğinin eritrosit filizinin baskılanmasıyla kendini gösterdiği için kısmen plastik olarak kabul edilir. Hastalık aileseldir ve en az bir ebeveynde bu hastalık varsa ortaya çıkabilir. Hastalık otozomal dominant olduğundan, ebeveyn genlerinin kombinasyonuna bağlı olarak tezahür olasılığı %50-100 arasında değişir.

Hastalığın acil nedeni, kemik iliği hücrelerinin eritropoietin'e düşük duyarlılığıdır. Klinik olarak sadece anemik sendrom görülür. Akut lösemi geliştirme olasılığının yüksek olduğu kaydedilmiştir. Çoğu durumda, eritrokaryositlere karşı antikorlar belirlenir, bu nedenle immünsüpresif tedavi genellikle etkilidir. Düzenli kırmızı kan hücresi transfüzyonları yoluyla destekleyici bakım sağlanır.

Aplastik anemi teşhisi

Klinik tablo hastalığı, doktoru anemi yönünde büyük ölçüde yönlendirebilir, ancak tanı, laboratuvar testleri ve paraklinik çalışmalarla doğrulanmalı veya çürütülmelidir.

en değerli ek araştırma bunlar:

  • genel kan tahlili ( UAC);
  • Kan Kimyası ( TANK);
  • sternal delinme;
  • trepanobiyopsi.

Genel kan analizi

Aplastik anemide tam kan sayımından elde edilen veriler pansitopeni lehine tanıklık eder ( üç tip kemik iliği hücresinin sayısında azalma). Lökosit sayısında bir azalma, esas olarak granülositlerdeki azalmaya bağlı olarak gözlenir ( nötrofiller, eozinofiller ve bazofiller). Böylece lökosit formülündeki lenfosit ve monosit yüzdesi göreceli olarak artar. Hastalığın çeşitli aşamalarında tespit edilebilir inflamatuar belirtileröyle ya da böyle.

Aplastik anemide KLA'nın belirleyici göstergeleri şunlardır:

  • hemoglobin ( hb) – 110 g/l'den az ( norm 120 – 160 g/l). Kırmızı kan hücrelerinin sayısındaki azalma nedeniyle azalma.
  • Kırmızı kan hücreleri- 0,7 - 2,5 x 10 12 \l ( norm 3,7 x 10 12 \l). Olgun eritrosit sayısında azalma.
  • retikülositler- %0,2'den az ( norm 0,3 - 2,0%). Eritrositlerin genç formlarının sayısında azalma.
  • renk indeksi – 0,85 – 1,05 (norm 0,85 - 1,05) aneminin normokrom doğasını gösterir ( eritrositteki hemoglobin içeriği normal aralıkta).
  • hematokrit ( ht) - 30'dan az ( norm, kadınlar için 35 - 42 ve erkekler için 40 - 46'dır.). Kanın hücresel bileşiminin sıvı kısmına oranı. Periferik kandaki hücre oranında belirgin bir azalma vardır.
  • trombositler- 35 ppm veya 100 x 10 9 \l'den az. Azalmış trombosit sayısı.
  • lökositler- 0,5 - 2,5 x 10 9 \l ( norm 4 - 9 x 10 9 \ l). Granülosit sayısındaki azalmaya bağlı şiddetli lökopeni ( nötrofiller, eozinofiller ve bazofiller).
  • nötrofilleri bıçaklamak – 0 – 2% (norm% 6'dan az). Genç lökosit formlarının üretiminde azalma.
  • bölünmüş nötrofiller – 0 – 40% (norm 47 - %72). Nötrofillerin olgun formlarının sayısını azaltmak.
  • Miyelositler – 0 – 2% (normalde yok). Granülositopeni ve bakteriyel enfeksiyonun katmanlaşması koşulları altında, lökopoez öncü hücrelerinin ortaya çıkmasıyla lökosit formülünde normalden daha belirgin bir şekilde sola kayma gözlenir.
  • eozinofiller – 0 – 1% (norm 1 - 5%). Eozinofil sayısında azalma.
  • bazofiller – 0% (norm 0 – 1%). Bazofillerin tek veya tam yokluğu.
  • lenfositler– %40'tan fazla ( norm 19 - %37). Sayısal lenfosit sayısı normal kalır. Granülosit fraksiyonundaki azalma nedeniyle, göreceli lenfositoz gözlenir ( kandaki lenfosit oranının artması). Katmanlama ile son derece belirgin lenfositoz gözlenebilir viral enfeksiyonlar.
  • monositler– %8'den fazla ( norm 6 - 8%). Monosit sayısı değişmez ve normal aralık içindedir. monositoz ( kandaki monosit oranında artış) lökosit formülündeki granülosit yüzdesindeki azalma ile açıklanır.
  • Eritrosit sedimantasyon hızı– 15 – 20 mm/saat'ten fazla ( norm erkeklerde 10 mm / saate, kadınlarda 15 mm / saate kadardır). Bu gösterge vücuttaki inflamatuar yanıtın şiddetini yansıtır.
  • anizositoz- kanda çeşitli boyutlarda kırmızı kan hücrelerinin varlığı.
  • poikilositoz- çeşitli şekillerde eritrositlerin kanındaki varlığı.

Kan Kimyası

Bazı türler biyokimyasal analizler kan testleri, doktorun dikkatini yukarıda listelenen üç anemik sendroma dolaylı olarak uyan vücuttaki anormalliklere odaklayabilir.

Aplastik anemide LHC'nin belirleyici göstergeleri şunlardır:

  • serum demiri 30 µmol/l'den fazla ( norm 9 - 30 µmol/l). Sık kan transfüzyonları nedeniyle serum demirinde bir artış. Hemokromatoz gelişme riski yüksektir.
  • eritropoietin 30 IU/l'den fazla ( norm kadınlarda 8 - 30 IU / l ve erkeklerde 9 - 28 IU / l'dir.). Eritropoietin artışı iki nedenden dolayı ortaya çıkar. İlk olarak, eritrosit germ hücreleri tarafından tüketilmez. İkincisi, sentezi anemiye yanıt olarak telafi edici olarak artar.
  • HBs-AG ve anti-HBcor immünoglobulinler G olumlu ( normal - negatif). Bu analiz, viral hepatit B'nin varlığını gösterir. Bazı durumlarda, bu virüs, kemik iliği hücrelerine karşı bir otoimmün reaksiyonun gelişmesine neden olur.
  • C-reaktif protein– 10 – 15 mg/l'den fazla ( norm 0 - 5 mg / l). Zayıflamış bir bağışıklık sisteminin arka planına karşı enflamatuar bir reaksiyon sırasında tespit edilir.
  • timol testi– 4'ten fazla ( norm 0 - 4). Zayıflamış bağışıklıkta iltihaplanma belirtilerini ortaya çıkarır.

Sternal delinme

Bu tip araştırma, kemik iliği hücrelerini ve yüzdelerini görselleştirmek için kullanılır. Ponksiyon, tedavi odasında, çoğunlukla inhalasyon olmak üzere steril aletler ve ağrı kesiciler kullanılarak gerçekleştirilir. Delinme yeri, dönüşümlü olarak birkaç antiseptik solüsyonla tedavi edilir. Hasta sırtüstü pozisyondadır. Delme için, yerleştirme derinliği sınırlayıcılı özel geniş iğneler kullanılır. Şırınga ve piston yeterli kompresyon sağlamalıdır, bu nedenle demir pistonlu cam şırıngaların kullanılması tercih edilir. Klasik olarak, delinme sternum gövdesinde 2-3 kaburga seviyesinde, bir başarısızlık hissine kadar yavaş dönme hareketleriyle gerçekleştirilir. Ani perforasyon, iğnenin sternumdan kayması ve organların yaralanması riskini artırır. Göğüs boşluğu. Arıza hissedildikten sonra bir elle iğne sabitlenir, diğer elle şırınga çubuğu çekilir. Nokta 0,3 - 0,5 mm işaretine kadar alınır, ardından iğne çıkarılır ve delik yapışkan bant ile kapatılır. Ponksiyon yerinde nokta olmaması durumunda, delme birkaç santimetre daha aşağıdan tekrarlanır. Ponksiyondan sonra hasta 30 dakika daha tıbbi personel gözetiminde yatay pozisyonda kalmaya devam etmelidir.

Şırınga çıkarıldıktan sonra, daha sonra 10-15 yayma yapılacak olan birkaç lam üzerine boşaltılır. Smearlar uygun tekniklere göre sabitlenir, boyanır ve incelenir. Çalışmanın sonucuna miyelogram denir. Miyelogram gerçek ve göreceli yansıtır hücresel bileşim kemik iliği.

Aplastik anemi ile miyelogram zayıf olacaktır, hücresel elementlerin sayısı önemli ölçüde azalır. Eritrosit ve lökosit serisinin kambiyal hücreleri tektir veya yoktur. Megakaryoblastlar yoktur. Nadir durumlarda, ponksiyon sırasında, sağlıklı bir kemik iliğinin anemiye karşı telafi edici bir tepkisi olarak gruplandırılmış artan hücre proliferasyon odaklarıyla karşılaşır. Böyle bir miyelogram kafa karıştırıcı olabilir çünkü aplastik aneminin olmadığının bir göstergesi olabilir ve bu nedenle yanlış negatif olabilir.

Trepanobiyopsi

Trepanobiyopsi, hastanın iliak kanadından bir parça kemik iliği alınması yöntemidir. Bu işlemin sternal ponksiyona göre avantajı, yapısını koruyarak daha fazla materyal alınabilmesidir. Daha fazla miktarda materyal, aplastik aneminin yanlış negatif sonuç olasılığını azaltır ve sitolojik incelemeye ek olarak kemik iliğinin yapısının incelenmesine izin verir ( miyelogramlar) histolojik inceleme yapmak.

Trepanobiyopsi sırasında hasta sırtüstü pozisyondadır. Bu prosedür için kullanılan iğneler, sternal ponksiyon için kullanılan iğnelere benzer, ancak boyut olarak daha büyüktür. Anestezi ve malzeme örnekleme tekniği yukarıda açıklananlarla aynıdır. Trepanobiyopsi sonuçları sternal ponksiyonun sonuçlarını tekrarlar. Buna ek olarak, hematopoietik hücrelere göre stroma yüzdesinde bir artış olduğu gibi, kırmızı aktife göre sarı inaktif kemik iliği oranında bir artış belirlenir.

Kan testi ve trepanobiyopsi sonuçları yardımıyla aplastik aneminin ciddiyetini belirlemek mümkündür.

Orta şiddette aplastik anemi, aşağıdaki göstergelerle belirlenir:

  • 2,0 x 109/l'den az granülositler;
  • 100 x 109/l'den az trombosit;
  • %2-3'ten az retikülosit;
  • trepin biyopsisinde kemik iliği hipoplazisi.
Şiddetli derecede aplastik anemi, aşağıdaki göstergelerle belirlenir:
  • 0,5 x 109/l'den az granülositler;
  • 20 x 109/l'den az trombosit;
  • %1'den az retikülosit;
Son derece şiddetli derecede aplastik anemi, aşağıdaki göstergelerle belirlenir:
  • 0,2 x 109/l'den az granülositler;
  • trombositler tek veya yoktur;
  • retikülositler tek veya yoktur;
  • trepanobiyopside kemik iliği aplazisi.

Aplastik aneminin ilaçlarla tedavisi

Aplastik aneminin tedavisi karmaşık ve karmaşık bir süreçtir. İÇİNDE Ilk aşamalar hastalıklar, vücudun bağışıklık tepkisini azaltmak için glukokortikoid hormonlar ve sitostatiklerle çeşitli tedavi yöntemleri kullanılır. Çoğu durumda, bu yaklaşım geçici olarak olumlu sonuçlar verir, çünkü aplastik aneminin gelişim mekanizması büyük ölçüde otoimmün reaksiyonlarla ilişkilidir.

İlaçlar, aplastik anemi tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. En sık kullanılan üç ilaç, immünosupresanlardır ( ), sitostatikler ( siklofosfamid, 6-merkaptopuril, siklosporin A, metotreksat, imuran, vb.) ve antibiyotikler ( sefalosporinler, makrolidler, azalidler, klorkinolonlar, vb.). Daha az yaygın olarak, kan basıncını, bağırsak mikroflorasının peristalsis bozukluklarını, enzim preparatlarını vb. Düzeltmek için ilaçlar kullanılabilir.

İmmunosupresanlar sadece hastalığın ilk evrelerinde ve teşhis sürecinde monoterapi olarak kullanılabilirler. Aplastik anemide sitostatikler, immünosupresanlarla kombinasyon halinde kullanılabilir. Ayrıca önemli amaçları, kök hücre konsantresini kötü huylu hücrelerin safsızlıklarından arındırmaktır. Antibiyotikler, zayıflamış veya hatta bağışıklığın olmadığı bir arka plana karşı ortaya çıkan eşlik eden enfeksiyöz komplikasyonları tedavi etmek için hastalığın tüm aşamalarında kullanılır.

Aplastik anemi için cerrahi

Pansitopeni ilerledikçe, kemik iliği nakli ihtiyacı, tek radikal yol aplastik anemi tedavisi. Sorun, transplantasyonun alıcının kemik iliği ile uyumlu veya en azından kısmen antijenik bileşimde uyumlu kemik iliği sağlayacak bir donör gerektirmesidir. Bir donör bulmak sürebilir uzun zaman, çoğu durumda hastanın sahip olmadığı. Bu gibi durumlarda, sağlığının telafi edilmiş durumunu korumak için hastaya tam donör kanı veya bileşenleri ile transfüzyon yapılır.

Bu bölümde, ameliyatın bu haliyle sadece kemik iliği donörü üzerinde yapıldığını belirtmek gerekir. Alıcı ameliyat edilmez. 1968'deki ilk kemik iliği naklinden bu yana geçen on yıllarda, çalışmalar çeşitli yollar kök hücrelerin hastanın vücuduna verilmesi. Tüm yöntemler arasında intravenöz uygulamalarının en etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu nedenle gelecekte aplastik anemi ameliyatı kök hücre nakli olarak anılacaktır.

Aşağıdaki kök hücre nakli türleri vardır:

  • allojenik kemik iliği nakli;
  • periferik kan kök hücrelerinin allojenik nakli;
  • otolog kordon kanı nakli;
  • otolog kemik iliği nakli;
  • periferik kan kök hücrelerinin otolog transplantasyonu;
  • singeneik kemik iliği nakli.

Allojenik kemik iliği nakli

Bu tür bir tedavi, bir donörün kemik iliğinin çıkarılmasını ve bunun hasta bir alıcıya naklini içerir. Bu prosedürün uygulanması teknik olarak karmaşık bir süreçtir ve belirli kurallara uyulmasını gerektirir.

Her şeyden önce donör, iki HLA histokompatibilite kompleksindeki üç antijen için alıcının vücudu ile uyumlu olmalıdır. Sonuç olarak, verici ve alıcının 6 antijen için tam benzerliği beklenir. Transplantasyonun gerçekleştirilebileceği minimum eşik, 6 antijenden 4'ünün eşleşmesidir, ancak bu durumda çeşitli komplikasyon riskleri birkaç kat artar. Kaba tahminlere göre, vakaların sadece% 30'unda, hastanın en yakın akrabalarında, 6 antijenin tamamı için tam uyumlu donör bulunur. Vericinin yaşı veya cinsiyeti önemli değil. Dünyanın en genç bağışçısı 3,6 kg ağırlığındaki dört aylık bir bebekti.

Kemik iliği çıkarma operasyonu, trepanobiyopsi'nin bazı değişikliklerle değiştirilmiş halidir. Öncelikle bu müdahale çok daha ağrılı olduğu için genel ya da epidural anestezi kullanılması zorunludur. Kullanılan iğneler geniş çaplıdır. Ponksiyon, her iliumun tepesinde 10 ila 20 kez gerçekleştirilir. Alınan materyal miktarı çok daha fazladır ve donörün vücut ağırlığının kilogramı başına 10-15 ml'dir. Böylece 70 kg'lık bir donörden 700 - 1050 ml kemik iliği alınmış olur. Böyle bir prosedürden sonra komplikasyonlar vakaların% 1'inden azında gelişir. Komplikasyonların büyük çoğunluğu anestezi ve yoğun kan kaybıyla birlikte akut kalp yetmezliği ile ilişkilidir.

Daha sonra, elde edilen kemik iliği, intravenöz erişim kullanılarak alıcının vücuduna yavaşça nakledilir. Bununla birlikte, bu tür vakalar oldukça nadirdir ve daha sıklıkla kemik iliği, biyolojik materyallerin özel depolama bankalarından elde edilir. Bu bankalar dünya çapındaki bağışçılar tarafından doldurulmaktadır. Bugüne kadar dünya çapında 50'den fazla ulusal biyolojik depolama bankası ve 4 milyondan fazla donör bulunmaktadır. Kemik iliği izole edildikten sonra uzun süre saklanmalıdır. Bunu yapmak için donma ve çözülme sırasında buz kristalleri oluşturmayan özel bir solüsyona yerleştirilir. Soğutma hızı dakikada 3 derecedir. -85 derecede kök hücreler 6 ay süreyle muhafaza edilir. -196 derece sıcaklıkta kök hücreler onlarca yıl korunur. Gerekirse kök hücreler 44-45 derece sıcaklıkta eritilir.

Bir kök hücre süspansiyonu uygulanmadan önce, habis hücrelerin karışımını yok etmek için sitostatiklerle muamele edilirler. Transplantasyondan sonra uzun bir süre boyunca, transplant reddini ve diğer istenmeyen immün reaksiyonları önlemek için hasta yoğun immünosüpresif tedavi almalıdır.

Periferik kan kök hücrelerinin allojenik nakli

Yukarıdaki operasyon, bir donörün vücudundan kök hücre elde etmek için en yaygın yöntem olmasına rağmen, son yıllarda periferik kandan kök hücre elde etmek için bir yöntem aktif olarak incelenmiştir. Özü, belirli hücre türlerinin kullanılarak ayrılmasında yatmaktadır. fiziksel fenomen, lökaferez adı verilir, ardından özel hücre ayırıcılarda kan filtrasyonu yapılır. Bu durumda kök hücre kaynağı bağışlanmış kandır. Ekstraksiyondan sonra rekombinant büyüme faktörleri ile zenginleştirilir, bu da kök hücrelerin bölünme hızının hızlanmasına ve sayılarının artmasına neden olur.

Bu yöntemin bir takım avantajları vardır. Birincisi, onun yan etkiler normal kan bağışında olduğu gibi. İkincisi, vericinin kemik iliği, operasyon sırasında en az altı ay boyunca restore edilmesi gereken acı çekmez. Üçüncüsü, bu şekilde elde edilen kök hücrelerin naklinden sonra, olumsuz bağışıklık reaksiyonlarının gelişme olasılığı daha düşüktür.

Otolog kordon kanı nakli

Bazı doğumhanelerde son yıllarda doğumdan hemen sonra plasentadan alınan kordon kanının saklanması ve bebeğin göbek bağının bağlanması mümkün hale gelmiştir. Bu tür kan kök hücreler açısından son derece zengindir. Kordon kanı yukarıda anlatıldığı gibi korunur ve biyolojik materyal saklama bankalarında uzun yıllar saklanır. Konağın gelecekte aplastik anemi dahil kan hastalıkları geliştirmesi durumunda kan depolanır. Bu tür kanlardan elde edilen kök hücreler aşı reddine neden olmaz ve kolaylıkla temin edilebilir. Bu tür hizmetlerin dezavantajı yalnızca yüksek maliyette yatmaktadır, çünkü bugün böyle bir bankada bir hücrenin bakımı ancak ortalama düzeyin çok üzerinde geliri olan kişiler için mümkündür.

Otolog kemik iliği nakli

Bu method bir kan hastalığından önce veya tam klinik remisyon zamanında bir hastadan kemik iliğinin gerekirse daha fazla kullanılması amacıyla çıkarılmasını içerir. Kemik iliği de benzer şekilde depolanır. Verici ve alıcı aynı kişi olduğu için verici ve alıcı kök hücreler arasındaki uyumsuzluk çatışması hariç tutulur.

Otolog periferik kan kök hücre nakli

Bu nakil türünde hastaya kan hastalığı gelişmeden önce kendi kanından elde edilen kök hücreler nakledilir. Antijenik uyumsuzluk çatışması da hariç tutulur.

Syngeneic kemik iliği nakli

Kök hücre nakli, homozigot olan bir donörden yapılır ( birebir aynı) hastanın ikizi. Organizmalarının hücrelerinin yüzeyindeki antijenler aynıdır, bu nedenle böyle bir nakil, reddetme reaksiyonuna neden olmaz ve otolog bir reaksiyona eşittir.

Kök hücre naklinden sonra, hasta tıbbi personelin dikkatli gözetimi altında olmalıdır. Aktif immünsüpresif tedavi zorunludur. Hastanın düşük bağışıklığı, kapalı havalandırma sistemi, bakteri filtreleri vb. İle özel steril koğuşlarda bulunduğu anlamına gelir. Koğuşa girmeden önce, tıbbi personel steril giysiler giymeli ve sıhhi muayene odasından geçmelidir.

Kemik iliği transplantasyonunun komplikasyonları

Kemik iliği transplantasyonunun komplikasyonları aşağıdaki gruplara ayrılır:
  • bulaşıcı komplikasyonlar;
  • aşıya karşı konak reaksiyonu;
  • transplant reddi reaksiyonu;
  • hayati organların başarısızlığı.

Bulaşıcı komplikasyonlar

Bu tür komplikasyonların gelişmesi, hem kemik iliği donörü hem de nakledildiği hasta için tipiktir. Donörlerde postoperatif yaranın takviyesi, ponksiyon deliklerinin küçük boyutu nedeniyle oldukça nadiren gelişir. Bununla birlikte, anaerobik bakteriler bunlara girerse, ciddi sekonder osteomiyelit gelişme riski vardır. Bir kemik iliği alıcısında enfeksiyöz komplikasyonlar, kök hücrelerin başarılı bir şekilde aşılanması için gerçekleştirilen yoğun immün baskılama nedeniyle ortaya çıkar. Bağışıklıktaki azalmanın arka planına karşı, çeşitli Bakteriyel enfeksiyonlar yüksek doz geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

Graft-versus-host reaksiyonu

Bu komplikasyonun özü, konakçı organizmanın bağışıklık hücrelerinin yeni oluşanlarla çatışmasında yatmaktadır. bağışıklık hücreleri donör kök hücreler. Aynı zamanda donör lenfositleri, konakçı lenfositlere karşı belirgin bir saldırganlık gösterir. Klinik olarak, bu kendini şiddetli bir döküntü, deri bülleri, ülserler, disfonksiyon ile gösterir. gastrointestinal sistem, kardiyovasküler sistem vb.

Bu komplikasyon allojenik bir donörden kemik iliği veya kök hücre nakli sırasında özel olarak gelişir. Daha önce dondurulmuş kendi kök hücrelerinizi naklederken, bu komplikasyon gelişmez. Bu komplikasyon şu durumlarda ortaya çıkar: tam uyumluluk Vakaların %30'unda 6 antijenin tümü için donör ve alıcının kemik iliği. Kısmi uyumluluk ile böyle bir komplikasyon riski% 80'e çıkar. Bu patolojik reaksiyonu önlemek için sitostatikler kullanılır. En yaygın tercih edilen ilaç, aşağıdaki ilaçlardan biri ile kombinasyon halinde siklosporin A'dır - metotreksat, imuran veya glukokortikoidler ( deksametazon, metilprednizolon vb.)

nakil reddi

Bu komplikasyon, konağın bağışıklık sistemi donörün kök hücrelerini bir tehdit olarak algılayıp onları yok etmeye çalıştığında gelişir. Verici kök hücrelerin nakli için tipiktir. Kendi hücrelerini naklederken, böyle bir komplikasyon hariç tutulur. Aplastik anemili hastalarda, vakaların% 20'sinde, yani her beş hastada bir transplant reddi gelişir. Eğer şüpheleniyorsan bu süreç kortikosteroidlere ek olarak, doku füzyon hızını artırmak için rekombinant büyüme faktörleri reçete edilir.

Hayati organların yetmezliği

Kemik iliği nakli, vücudun tüm organ ve sistemleri için zor bir testtir. Yüksek dozda ilaçlar, özellikle sitostatikler, karaciğer, böbrekler, endokrin bezleri vb. En sık görülen akut karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği gelişimidir. Bu komplikasyonun draması, çoğu durumda tek tedavi yönteminin, donörlerden etkilenen organların nakli olması gerçeğinde yatmaktadır. Ancak organ yetmezliğinin nedeni ortadan kaldırılmadığı için organ nakli sağlıklı organ kısa sürede aynı şekilde arızalanacağı için gerçekleştirilemez.

Aplastik anemi için prognoz

Aplastik aneminin prognozu büyük ölçüde hastalığın saptanma zamanlamasına bağlıdır. Erken teşhis ile hastalığın seyrinde daha aktif müdahale imkanı vardır. Geç teşhis, tedavi şansını azaltır.

Konjenital aplastik anemi Fanconi'nin çoğu durumda tedavisi son derece zordur, çünkü kemik iliği hiçbir zaman sağlıklı olmamıştır ve buna bağlı olarak iyileşmesi çok zordur. Kullanılabilirlik Doğuştan anomaliler gelişme, bu tür hastalarda kemik iliği nakli endikasyonlarını ciddi şekilde sınırlar. Çoğu durumda, hastalar çocuklukta gelişimsel anomalilerden veya bulaşıcı komplikasyonlardan ölür.

Edinilmiş aplastik anemiler daha olumlu bir prognoza sahiptir, çünkü bazı durumlarda kemik iliği üzerindeki zarar verici faktörün kesilmesinden sonra geri dönüşümlüdürler.

Kordon kanı, kemik iliği kök hücreleri ve periferik kanı koruma yöntemlerinin kullanılması tam iyileşme şansını %75 - 80'e kadar artırır.

Çeşitli bağlantıların ihlali belirtileri ile eşzamanlı olarak hücre içi metabolizma kemik iliğinin beyaz ve kırmızı filizlerinin çoğalan hücrelerinin sayısında azalma vardır. Fazlar arası ölüm ve miyeloid hücre bölünmesi sürecinin bozulması meydana gelir. Ayrıca, dış ışınlamanın esas olarak mitotik öncesi ve hücre döngüsünün mitotik sonrası fazları üzerinde dahil edilen radyoaktif maddelerin verdiği hasar üzerinde etkili olması esastır [Khusar Yu.P., Simovar Yu.A., 1977].

Işınlamadan sonraki ilk günün sonunda, sayı hematopoietik hücreler keskin bir şekilde azalır. Aynı zamanda, kırmızı mikrop hücrelerinin azalması dikkat çekicidir. Kemik iliği ponksiyonlarında sadece polikromatofilik ve oksifilik normoblastlar bulunur ve proeritroblastlar, bazofilik formlar ve bölünen hücreler yoktur. Miyelokaryositlerin sayısı neredeyse yarıya iner, olgunlaşmamış nötrofilik hücrelerin sayısı (%25'e kadar) ve lenfositlerin sayısı (%60'a kadar) keskin bir şekilde azalır.

Aynı zamanda retiküler hücreler ve diğer histiositik elementler içinde bulunan Daha, normalden daha. Kemik iliğinde hematopoietik hücrelerin çürümesiyle eş zamanlı olarak, hücresel artıkların fagositoz belirtileri olan makrofajlar tespit edilir.

aplazinin ana nedeni akut hematopoietik doku radyasyon hastalığı iyonlaştırıcı radyasyonun doğrudan etkisi nedeniyle pluripotentin ölümüdür. Erken nesil kan hücrelerinin ölümü, nekrobiyoz ve bunların patolojik bölünmesi nedeniyle interfazda meydana gelir. 100 rad dozda ışınlandığında kök hücrelerin yaklaşık %63'ü ölürken, 1000 rad dozda ışınlandığında sayıları 1000 kat azalır [Gruzdev G.P., 1970].

Literatürde yeterince var. bilgi yanlışlıkla büyük dozlarda dış radyasyona maruz kalan insanlarda kemik iliği hücrelerinin kromozomal anormallikleri hakkında. En fazla aberasyonun kromozomal tip aberasyonların baskın olduğu ışınlamadan 22-48 saat sonra gözlendiği tespit edilmiştir. Radyasyon dozundaki artışa göre anormal hücrelerin sayısı artar [Heels" E.K., Dvoretsky L.I., 1968].
Bu temelde, biyolojik kriterler dozimetri[Vorobiev A.V. et al., 1973, 1975].

3 gün sonra odaklar hematopoez hipersegmente, piknotik veya çürüyen çekirdeklere sahip birkaç olgun granülosit formundan, birkaç kırmızı hücreden ve tek bozunan megakaryositten ve çok sayıda plazma hücresinden oluşan ayrı adalar şeklinde tespit edilir. İleride miyeloid doku miktarı daha da azalır. Hastalığın zirvesinde, kemik iliği, stromasında tek tek hücrelerin veya küçük hücresel element adalarının görülebildiği ödematöz bir yağ dokusudur.

Küçük kemik iliği alanları kemik kirişlerin yakınında korunur. Bu dönemde hücrelerin büyük kısmı plazma hücreleri, farklılaşmamış retiküler elemanlar ve bireysel hemositoblastlardır. Dev kusurlu nötrofilik lökositler, büyük, hipersegmente çekirdeklerde artan DNA içeriği ile ortaya çıkar. D.I.'nin gözlemlerine göre Goldberg ve diğerleri. (1974), yüksek dozlarda ışınlamadan sonra, radyorezistan retiküler hücre popülasyonu, miyeloid hücrelere farklılaşabilen dev hemohistoblastlara dönüşebilir. Bu, miyeloid hücrelerin özelliği olduğu bilinen peroksidaz ve fosfolipitlerin bu hücrelerin bazılarında bulunmasıyla doğrulanır. Aynı zamanda, bu tür dev nötrofiller, düşük alkalin fosfataz ve peroksidaz aktivitesi, düşük glikojen içeriği ile karakterize edilir, bu da onların spesifik işlevlerini yerine getiremediklerini gösterir.

Paylaşmak: