У дома » пикочно-половата система » Обща хирургия - Петров С.В. Емболектомия и тромбектомия Директна и индиректна емболектомия

Обща хирургия - Петров С.В. Емболектомия и тромбектомия Директна и индиректна емболектомия

Според регистъра MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), 40% от пациентите с БЕ, лекувани с фибринолитична терапия, са имали поне едно относително противопоказание. Около една трета от пациентите с масивна БЕ имат абсолютни противопоказания за фибринолитична терапия. В регистъра на ICOPER, от 304 пациенти, подложени на тромболитична терапия, 66 (21,7%) са имали големи, а 9 (3%) са имали интракраниално кървене. Тези данни допринесоха за възраждането на методите за хирургична корекция.

Понастоящем хирургичната емболектомия е метод за лечение на пациенти с масивна БЕ в случай на неефективна тромболитична терапия и наличие на противопоказания.

В момента се използват няколко техники за белодробна емболектомия. Емболектомията при условия на временно запушване на куха вена не изисква сложна техническа поддръжка, а при спешност може успешно да се извърши от опитен общ хирург. Един от най-опасните етапи на такава интервенция е въвеждащата анестезия, когато може да се появи брадикардия, хипотония и асистолия. За съжаление такава операция е съпроводена с много висока смъртност.

Емболектомията също се извършва под кардиопулмонален байпас, като се използва трансстернален достъп. Помощна веноартериална перфузия се извършва в първия етап на операцията (преди индукционната анестезия) чрез канюлиране на феморалните съдове. Кардиопулмонарният байпас позволява до голяма степен да се осигури емболектомия при пациенти с тежки хемодинамични нарушения. Въпреки това смъртността след такива интервенции достига от 20 до 50%.

Хирургическата интервенция върху биещо сърце без клампиране на аортата, с извличане само на видим тромб от основните клонове на белодробната артерия, направи възможно намаляването на смъртността до 11%.

Перкутанна емболектомия, фрагментация на катетър и тромбектомия

Алтернативен метод на лечение в този случай е перкутанната катетърна тромбектомия.

Идеалният катетър за перкутанна тромбектомия при ПЕ трябва да има следните свойства:

1) висока маневреност, която ще позволи бързо преминаване през правилните участъци на сърцето с последващо вкарване в главните белодробни артерии;

2) висока ефективност при отстраняване на обструктивен тромб от главните белодробни артерии, което бързо ще подобри хемодинамиката, ще премахне панкреатичната недостатъчност и кардиогенния шок;

3) висока безопасност, която се състои в липсата на увреждащ ефект върху структурите на сърцето или белодробните артерии.

Разработени са редица различни катетри за лечение на БЕ. Някои са за екстракция, други за фрагментиране, а трети за аспирация на съсирека.

Повечето от наличните днес катетри не елиминират съсирека напълно, а го разбиват на "парчета", които мигрират към по-малките разклонения на белодробните артерии. Напречното сечение на периферните съдове на белодробната циркулация е приблизително два пъти по-голямо от това на главните белодробни артерии. По този начин преразпределението на голям централен тромб към дисталните съдове може бързо да подобри хемодинамиката със значително увеличение на общия белодробен кръвен поток и подобряване на функцията на дясната камера.

Първият катетър, разработен за лечение на масивна БЕ, е катетърът Greenfield. Предназначен е за ръчно отстраняване на неорганизирани "свежи" кръвни съсиреци с помощта на голяма спринцовка.

Други механични устройства за тромбектомия в лобарните и сегментните клонове на белодробните артерии са изследвани в малки клинични изпитвания. Високоефективно устройство за механична катетърна тромбектомия при масивна БЕ е устройството Aspirex. Основната част на катетъра е защитена намотка, въртяща се с висока скорост, през L-образен отвор, на върха на който се извършва аспирация, мацерация и отстраняване на тромба. Механичната фрагментация на тромб с помощта на балонна ангиопластика, извършена едновременно с фармакологична тромболиза (урокиназа 80-100 хиляди IU / час за 8-24 часа) при пациенти с масивна БЕ, се оказа доста ефективна. В някои случаи се използва и стентиране на белодробните артерии. По време на катетърни процедури и по-специално катетърна тромбектомия могат да се развият редица усложнения, които включват перфорация или дисекация на централните съдове и стените на сърцето, перикардна хемотампонада, белодробен кръвоизлив и емболизация на съдовете на системното кръвообращение. За да се намали рискът от перфорация или дисекция, тромбектомията трябва да се извършва само в базиларните и лобарните белодробни артерии и не трябва да се използва в сегментните артерии. Процедурата трябва да бъде спряна, когато се постигне адекватен хемодинамичен ефект, независимо от резултатите от ангиографията.

Особено важно е да се извърши емболектомия в случай на белодробна емболия, за да се спаси животът на пациента. Тази операция предотвратява и развитието на гангрена в случай на емболия на артериите на крайника.

Емболектомия чрез феморална артерияможе да се направи с балонни сонди. Операцията се извършва под анестезия.

На феморалните артерии се прави разрез с дължина 10 mm. Балонът на Fogarty се вкарва през една от феморалните артерии до аортата, след това балонът се напълва и сондата се отстранява. В същото време се отстраняват и съсиреци.

В този случай балонът не е много напълнен, а сондата остава прикрепена към спринцовката, така че в случай, че балонът срещне препятствие, течността от него може да изтече обратно в спринцовката. Същата процедура се повтаря от противоположната страна на илиачните артерии, а след това общата и повърхностната феморална артерия.

Още на следващия ден пациентът може сам да напусне клиниката.

ул. 11-та Парковая, 32

© Градска клинична болница D.D. Pletnev

Министерството на здравеопазването на град Москва,

Емболектомия и тромбектомия

Възстановяването на проходимостта на запушения сегмент на съда - деоблитерация - в зависимост от причината за запушването и степента на изменение на съдовата стена, се осъществява по два основни начина: при запазване целостта на вътрешната мембрана (емболия и тромбектомия) или когато променената интима също се отстранява заедно с тромба, а често и част от медията (тромбоендартеректомия).

Има два метода за емболектомия - директен и индиректен.

При директна емболектомия артерията се изолира и отваря на мястото на ембола.

За първи път операцията е извършена от I.F. Sabaneev през 1895 г. неуспешно (пациентът умира) и от французина Labey през 1911 г. - успешно. Необходимо условиеприложението на директния метод е да се определи точната локализация на ембола според клинични или ангиографски данни.

Директният метод на емболектомия е показан, когато емболът се намира в леснодостъпни области на периферните артерии (феморални, аксиларни, брахиални), има признаци на патологични промени в съдовата стена поради атеросклероза, както и в късните периоди след поява на тромбоза, възпаление и сливане на тромба със съдовата стена.

Техниката на операцията е следната: на мястото на ембола се изолира артерия. Не е препоръчително да се използват съдови скоби за затягане на съдовете (те се вземат върху гумени държачи) при наличие на разширен тромб, за да не се предизвика неговото смачкване и фрагментиране. Артериотомията се извършва над ембола или малко дистално от него.

Предпочитаме напречна или наклонена артериотомия. Надлъжната дисекция се използва при артерии с голям калибър, с патологични променистените на съда, като се има предвид възможността за използване на тромбоендартеректомия.

Емболът се отстранява с пинсети, съдова шпатула, чрез „доене“ с плъзгащи движения, притискане на артерията между пръстите I и II. Ако емболът не е запоен към интимата, той се изтласква („ражда“) от струя кръв.

„Хирургия на аортата и главни съдове”, А.А.Шалимов

Използването на сондата Fogarty се оказа ефективно за отстраняване на емболи и тромби от аортата, периферните артерии и големите вени. Най-големите трудности по време на операцията по емболектомия могат да възникнат при отстраняване на разширен тромб и други "подови" емболи от дисталното съдово легло, особено по време на операции в късния период след началото на емболията. Операцията не може да се счита за успешна, докато...

За разлика от обикновената тромбектомия, с този метод на деоблитерация премахвам тромба заедно с патологично променената интима, а често и с мускулната мембрана. Модифицираната вътрешна обвивка се отстранява едновременно не само в областта на пълното запушване на съда, но и в местата на изразено стесняване на неговия лумен (ендартеректомия). Този метод на деоблитерация се прилага при дегенеративни и възпалителни промени...

Запушеният сегмент на артерията се изолира с този метод навсякъде и се реканализира по няколко метода. Хирургът вижда целия обтуриращ субстрат и вътрешната повърхност на съда след отстраняването му. Това позволява цялостно отстраняване на вътрешната обшивка и осигурява гладка вътрешна повърхност на съда. При класически начинотворена ендартеректомия, променената интима и тромбът се отстраняват през широк надлъжен ...

През последните години широко разпространена е операцията "еверсия" (еверсионна) ендартеректомия, която по същество е вариант на отворения метод, тъй като ви позволява визуално да инспектирате вътрешната повърхност на съда. Има два начина за еверсионна ендартеректомия: чрез едно пълно напречно сечение на артерията (De Bakey et al., 1959) и с резекция и реимплантация на съда (B. V. Pokrovsky et al., 1971; M. D. Knyazev ...

Същността на метода се състои в това, че тромбът и променената интима се отстраняват чрез отделни, обикновено 1-2, малки разреза на артерията с помощта на специални инструменти. Понастоящем този метод се използва от редица автори при реконструкцията на съдове от голям и среден калибър. Предимства на полузатворения метод: по-малко инвазивност, по-голяма физиология на операцията, тъй като е възможно да се запазят важни колатерали, нервни връзки ...

Информацията в сайта е само за информационни цели и не е ръководство за самолечение.

Емболектомия - хирургично отстраняване на чужди образувания от кръвоносните съдове

Емболектомия - отстраняване от лумена на съда чуждестранно образование, което се нарича ембол (от лат. емболия- щепсел). Операцията ви позволява да възстановите кръвообращението в частта на тялото, където е бил съсирекът, и в цялото тяло, намалявайки симптомите на развитие коронарна болести предотвратяване на по-сериозни усложнения (инсулт, сърдечен арест поради пълно запушване на съда).

Механизмът на образуване на емболи и техните видове

Най-известният ембол е тромб, състоящ се от частици коагулирана кръв. Закрепва се за стената на съда и докато е малък не може да пречи на човек. Но ако не вземете разредители на кръвта и други мерки за лечение, съсирекът ще расте и ще нараства по размер, което значително ще затрудни кръвообращението.

Друг плачевен сценарий е отделянето на кръвен съсирек. Неговото „пътуване“ ще бъде краткотрайно: щом емболът достигне лумен на съд, който е по-тесен от диаметъра му, той ще го запуши. И това е почти мигновена смърт.

В допълнение към тромба има няколко други вида емболии:

Мазнини или холестерол. Образува се от капчици мазнина, които биха могли да попаднат в кръвния поток, например при фрактура (в изключителни случаи - при инжекции на маслена основа).
Газ или въздух. Причината за образуването е декомпресионна болест, както и навлизане на въздушно мехурче в съда чрез спринцовка или при нараняване на бял дроб.
Микробна или септична. Основата на такъв ембол е мъртва бактерия, гъбичка, хелминт.
Тъкан. Състои се от парче клетъчна тъкан, която е обрасла с различни субстрати.
Чуждестранен. Частица от всякакъв материал, която случайно е попаднала в кръвообращението при инжекция или при открито нараняване.
от амниотичната течност. Рядък ембол, който се образува поради проникването на амниотична течност в кръвния поток на родилка. Това се случва с усложнения по време на раждането.

Само операцията за отстраняване на кръвен съсирек има специално име - тромбектомия. Отстраняването на всички други видове емболи се обединява в един термин - емболектомия.

Показания и противопоказания за емболектомия

Показанията за емболектомия се определят от тежестта на коронарната болест, която възниква почти винаги поради нарушение на нормалното кръвообращение. Също така се оценява състоянието и ефективността на пациента. консервативна терапия(прием на лекарства, носене компресионни чорапи, физиотерапия).

Решението за необходимостта от емболектомия се взема след цялостна диагностика, която включва ЕКГ, ултразвук и контрастен ЯМР на кръвоносни съдове, ангиография, компютърна томография. Всички тези изследвания помагат да се определи местоположението на ембола, неговия вид, размер и критичност на състоянието на пациента.

Операцията се отлага, ако пациентът е тежък придружаващи заболявания, признаци на сепсис, изтощение, злокачествени тумори, посттромбофлеботичен синдром. В тези случаи те се опитват да намерят алтернативно решение на проблема. Обикновено това е преразглеждане на принципите на терапевтично лечение и търсене на нови методи. Или премахване на противопоказанията.

Оперативни методи

В зависимост от местоположението на ембола и неговия вид, лекарят избира една от техниките за емболектомия - директна или индиректна (ретроградна).

Направо

Принципът, от който започва историята на отстраняването на емболи от съдове, се нарича директна емболектомия. Състои се в изрязване точно на тази част от артерията, в която се намира съсирекът, за да се извлече директно. Но този метод изисква предварително точно определениеместоположение на ембола.

При показване

Ефективно е извършването на емболектомия по класически директен начин, когато съсирекът се намира в бедрената, брахиалната или аксиларната артерия, т.к. по-лесен достъп до тях. Също така, тази техника е показана при наличие на патологични промени в структурата на съдовете поради съпътстващи проблеми (например атеросклероза) или ако емболът е голям стар тромб, който е плътно слят със стената.

Напредък на операцията

Артерията се притиска от двете страни, така че емболът да е в средата. Съдовата стена се изрязва с напречен или кос разрез. Надлъжното сечение се използва рядко. Емболът се отстранява с пинсета, съдова шпатула или друг инструмент в зависимост от вида, размера и естеството на субстрата. Съдът се зашива със саморезорбиращ се конец.

непряк

Днес по-често се извършва ретроградна или индиректна емболектомия, която включва разрез на феморалната артерия, поставяне на катетър в нея и достигане до ембола с помощта на еластична тръба.

При показване

Ретроградна емболектомия се извършва, когато не е възможно точно да се определи местоположението на ембола; или ако се намира на труднодостъпно място (разклонение на аортата, съдове на коремната или гръдната кухина).

Напредък на операцията

Извършва се под контрола на ултразвук. Лекарят първо се опитва да смаже голям ембол (емболотрипсия), за да елиминира запушването и да постави съсирека по-близо до „изхода“. Ако това не успее, се използват дълъг катетър за емболектомия, кюрета, форцепс, сонди и други инструменти.

Между другото! Емболектомията обикновено се извършва под местна анестезия, но трудни случаиизползва се епидурална анестезия или дори маскова анестезия.

Следоперативно възстановяване

Ако е отстранен малък ембол, под местна анестезия и без усложнения, пациентът се изпраща вкъщи в същия ден. Той е показан почивка на леглоза първите няколко дни отпуск по болест и безшлакова диета за периода на заздравяване на съдовите шевове.

Ако емболектомията е извършена под обща анестезияи се е усложнил с предварително влошаване на състоянието на пациента, след което той е оставен в болницата за наблюдение. Важно е не само да се възстанови нормалното кръвообращение, но и да се предотврати повторното образуване на емболи.

Специфична рехабилитация очаква пациенти, претърпели тромбектомия на долен крайник. Краката трябва да бъдат превързани с еластични бинтове или компресионни чорапи. Това ще помогне за поддържане на тонуса на вените и подобряване на венозния кръвоток. Постепенно се добавя гимнастически упражненияза крака.

Какво е емболектомия?

Емболектомията е хирургично отстраняване на ембол от кръвоносен съд. Емболът е чуждо тяло, което преминава през него кръвоносен съди го блокира. Запушването на кръвоносен съд предотвратява навлизането на кислород в клетките, което води до смърт на тъканите. В ембола могат да се натрупат бактерии, въздух или отделни кръвни съсиреци. Обикновено кръвните съсиреци са съвсем нормални, тялото ги произвежда, за да покрие наранен кръвоносен съд и да спре притока на кръв. Когато кръвоносният съд се възстанови, те се разтварят и се абсорбират от тялото.

Кръвните съсиреци са опасни, когато се натрупват във вените и артериите и блокират съд, този вид съсирек се нарича тромб.

Съсиреците също са опасни, когато емболът се откъсне и се придвижи до важна вена или артерия. Това обикновено се случва само след сериозно нараняване, като след катастрофаили операции. Емболията може да бъде животозастрашаваща, ако съсирек се заседи в белодробната артерия, която минава от сърцето към белите дробове, в една от коронарните артерии, които са разположени на повърхността на сърцето, или в една от каротидни артерии, които се намират във врата и кръвоснабдяват мозъка. Ако ембол блокира феморалната артерия на крака, това може да доведе до смърт на тъканите и потенциална загуба на крака. Ако кръвен съсирек навлезе в артерия в корема, това може да причини болка и повръщане.

Във всеки от тези случаи емболията трябва да бъде отстранена. хирургичноТази операция се нарича емболектомия. Емболектомията обикновено се извършва под обща анестезия, освен ако лекарят не прецени, че може да е опасно за пациента. В този случай на пациента ще бъде даден седатив и локална упойка. По време на емболектомия хирургът прави разрез на кожата и открива запушена артерия или вена. Тази артерия се отваря и в нея се вкарва специален катетър, който представлява куха тръба с ширина на молив и малък надуваем балон в края. Съсирекът се аспирира през катетъра, докато балонът се надува, за да се изхвърли съсирекът. След като артерията бъде зашита, хирургът ще провери дали кръвта тече през артерията и след това ще зашие мястото на кожния разрез. Емболектомията е доста често срещана процедура, която се извършва бързо и човекът се възстановява бързо от нея.

Тази информация е само за справка, консултирайте се с лекар за лечение.

Емболектомията на съдовете на горните крайници може лесно да се извърши при локална анестезия. На Горни крайнициемболектомия се извършва от следните достъпи. \

Рамото на пациента, лежащ на операционната маса, се поставя върху втората тясна маса. След предварителна превръзка и локална анестезия се прави надлъжен разрез около 8 сммежду вътрешния кондил раменна кости средната линия на рамото по протежение на средната бразда на двуглавия мускул. Кубиталната артерия е придружена от две брахиални вени под напрежение на сухожилието на бицепса. Това сухожилие на бицепса се палпира добре и по него лесно може да се определи правилната посока. Тук, близо до медиалния кондил, преминава средният нерв. Под формата на един от редките структурни варианти може да се види високо разделение на кубиталната артерия, след което на това място се намират радиалната и улнарната артерия вместо една улнарна артерия. Артерията се освобождава за максимум 4 смот околните му тъкани и се взема на "държач". Над разделянето на артерията на радиална и улнарна напречна артериотомияоколо 1/3 от ширината на съда.

Най-тънкият размер на катетъра се използва за горната част на ръката Фогърти.Първо се инжектира нагоре в посока субклавиална артерия. По време на преминаване на катетъра можете да усетите, когато той минава през мястото, където се намира емболът, някакво препятствие. След отстраняване на мандрина от катетъра, което му придава твърдост, гуменият балон се надува, докато започне леко да фиксира катетъра в лумена на съда. Сега можете да започнете да го извличате, с съ-Първият надут балон изтласква емоила заедно с натрупания върху него тромб. Хирургът работи с този инструмент по същия начин, както работи коминочистачът, почиствайки комините от сажди. При изчистване на съда от ембола по този начин е необходимо да се наблюдава следващо условие: съдът постепенно се стеснява надолу, така че налягането на катетърния балон трябва да намалее леко надолу, тъй като прекаленото разтягане в стесняващ се съд може да увреди интимата и

Ориз. 7-12. Емболектомия с катетър Фогърти.Премахване а)емболия и б)дистален тромб, V)Ако балонът е пренадут, интимата може да се разкъса; г) капер Фогърти снадут и свит балон

това увредено място в бъдеще може да послужи като основа за повторна оклузия (образуване на кръвен съсирек, отлепване на интимата) на съда.

Малко над лигамента Poupart се прави разрез по проекцията на съда с дължина 10 - \2см.При изолиране на съд е необходимо да се достигне до мястото, откъдето започва дълбоката феморална артерия, за всеки случай трябва да се държи в полезрението. На "държачите" феморалната артерия се взема централно и дистално от началото на дълбоката феморална артерия. Скобата може да се приложи само когато съдът пулсира под пръстите. По-централно от началото на дълбоката феморална артерия и близо до това място, надлъжна артериотомия.Ако е необходимо, през този отвор може да се прекара катетър в дълбоката артерия на бедрото.

В случаите, когато се идентифицира емболия на аортна бифуркация, и двете се изолират едновременно. лошо-

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Емболектомия

Емболектомията се състои в отстраняване на ембола от лумена на артерията чрез разрез на стената му, последвано от зашиване на раната на съда. Обикновено е показан през първите 6-12 часа след емболия.

Оперативният достъп до повечето артерии на крайниците за емболектомия се извършва по проекционните линии на съдовете. В повечето случаи изглежда доста просто. Ширината на достъп осигурява необходимата деликатност на манипулациите върху съдовете.

Техника на емболектомия

Артерията трябва да бъде изолирана над и под ембола. Ако емболът се намира в областта на бифуркацията, тогава и трите съда са изолирани: аферентният и двата еферентни. Колатералите, излизащи от запушения съд, също трябва да се изолират, но в никакъв случай да не се лигират.

Изолирането на съда по време на емболектомия трябва да се извършва много внимателно, тъй като всяка груба манипулация допринася за отделянето на ембола и прехвърлянето му в периферната област артериална система. За да се избегне такова усложнение, се препоръчва първо да се изолира и закрепи централния край на артерията и след това да се пристъпи към разпределението на периферната. Първо селекцията периферен отделартериите не могат да бъдат разпознати като правилни, тъй като не е известно къде се намира краят на продължаващия тромб. След изолиране на артерията е необходимо по време на нейното отваряне да се спре достъпът на кръв до избрания сегмент на артерията, за което тя се затяга над и под ембола с гумени тръби или специални съдови скоби.

Отварянето на съда (артериотомия) трябва да се извърши под ембола или директно над него в случай на емболия в бифуркацията на артериите. Мястото на отваряне на артерията по време на емболектомия в много случаи може да бъде форсирано поради локализацията на ембола.

Разрезът на артерията се извършва най-добре надлъжно, въпреки че някои хирурзи посочват предимството на напречния разрез, което води до по-малко стесняване на лумена на артерията след зашиване. Дължината на разреза трябва да бъде 1-2 см, за да може свободно да се отстрани емболът и да се изследва вътрешната повърхност на съда.

Емболектомията може да бъде директна или ретроградна, в зависимост от местоположението на отвора на артерията. При директна емболектомия, артериотомията се извършва директно върху ембола. Ако е плътен, особено при пресни случаи, понякога се „ражда“ сам в разреза на артерията. Ако това не се случи, тогава той се улавя с пинсета и се отстранява, което става лесно при слабо залепване на ембола към артериалната стена. При по-стар ембол и наличие на разширен тромб можете да използвате метода на издояване на ембола чрез притискане на съда между големия и показалцитеи се плъзга към разреза, като по този начин изстисква ембола.

Когато емболът спре на мястото на бифуркация под формата на "конник" или "хусар", без широко разпространена тромбоза, отстраняването му също не представлява големи затруднения, но трябва да се извърши от лумена на двете артерии. При широко разпространена тромбоза е необходимо внимателно да се отстрани целият тромб от двете артерии по време на тромбозата. Понякога самият тромб се простира след ембола и след това, като го хванете леко с пинсети, можете да премахнете целия продължаващ тромб, сегмент по сегмент. Въпреки това, по-често тромбът се разпада по време на екстракцията, разпада се на парчета, след което трябва да се отстрани на отделни съсиреци на много стъпки с помощта на специални инструменти, а понякога и чрез допълнителни разрези. Предлага се в тези случаи на емболектомия да се изложи артерията надолу за значителна дължина и, като се пробие артерията с тънка игла (в долния ъгъл на раната), да се получи ретроградно измиване на тромба с разтвор на Рингер през разреза. направени над ембола. Вместо пункция на артерията може да се извърши артериотомия, чрез която продължаващият тромб се измива. За тази цел се използва и изсмукване на разширен тромб с мек тънък катетър, поставен в лумена на артерията (метод на Моко).

За да сте сигурни, че отстраняването на ембола и целия разширен тромб е необходимо да се провери възстановяването на кръвния поток в двата края на артерията. За да направите това, артерията се освобождава от скобата, която я притиска, първо от периферните, а след това от централните краища. При тотална емболектомия кръвта трябва да бъде изтласкана от дисталния край на артерията. Ако идва кръвбез натиск, това означава, че съдът не е напълно освободен от тромба или че под първия ембол има втори. Проверката на централния край на артерията изглежда по-лесна; често след отстраняване на основната маса на ембола, останалите части от него се измиват със сила от кръвния поток.

В някои случаи, когато директната емболектомия не е възможна, се препоръчва ретроградна емболектомия. Най-често този метод се използва за емболия на аортна бифуркация, като се използва емболотрипсия (смачкване на емболия). Ако емболотрипсията е невъзможна или неуспешна, се използват тъпа дълга кюрета, различни меки сонди и клещи, уретрални сонди и нелатонски катетри. Тези инструменти винаги успяват да ексфолират ембола от съдовата стена.

Емболектомията с инструмент, независимо как се извършва, не гарантира опасността от вторична тромбоза, тъй като манипулациите винаги се извършват на сляпо и лесно водят до увреждане на интимата на съда. Много по-малко опасно е "доенето" на ембола от лумена на артерията, но не винаги е технически осъществимо. Всички манипулации върху централния сегмент на артерията трябва да се извършват при затваряне на периферния й край, където могат да попаднат части от кръвен съсирек и да предизвикат нови емболии.

След пълното отстраняване на ембола и продължаващия тромб от лумена на артерията и след проверка на възстановяването на кръвния поток е необходимо да се зашие раната на артерията. Шевът на артерията е един от важни точки, От него през по-голямата частзависи от прогнозата на емболектомията.

Необходимо е по време на приложението му да има минимално стесняване на артериалния лумен и да не допринася за образуването на постоперативна тромбоза.

За успеха на съдовия шев по време на емболектомия трябва да бъдат изпълнени следните условия:

спазване на строга асептика по време на операцията;
защита на шевовете от контакт с кръв;
предотвратяване на ендотелна травма и отказ от използване на каквито и да било антисептици.

Здравословно:

Свързани статии:

Добавяне на коментар Отказ на отговора

Свързани статии:

Медицински уебсайт Surgeryzone

Информацията не е индикация за лечение. За всички въпроси е необходима консултация с лекар.

Свързани статии:

Емболектомия по Fogarty

Когато става въпрос за хирургично лечениеемболия, най-често се касае за емболия на съдовете на крайниците. Емболектомията, която също се нарича "апендектомия" на ангиологичния хирург, също трябва да се извършва от общи хирурзи.

Диагнозата на емболия на съдовете на крайниците като цяло не е толкова трудна. Симптомите се развиват моментално. Напълно здрав човек (който, разбира се, е имал причина, която е причинила емболията) внезапно се чувства неочаквано остра болкав увредения крайник. Тази болка възниква едновременно с емболизацията. Артериалното кръвообращение в този крайник е блокирано. Действието на самия ембол, който предизвиква определена реакция на околните тъкани, както и исхемията и придружаващата я болка, водят до вазоспазъм. Крайникът много бързо придобива трупна бледност. Стазата в сафенозните вени причинява характерен цианотичен цвят на вените, наречен мраморен. След спиране на притока на кръв, функционален исхемични нарушения. Тези нарушения първо се проявяват чрез частична загуба на чувствителност и загуба, а след това пълно отсъствиедвижения. Дисталната част на крайника постепенно изстива, обемът му първоначално не се променя, а след това леко намалява.

Първо трябва да се разграничи артериалната емболия остро запушванедълбоки вени (phlegmasia coerulea dolens и синдром на Paget-Schroetter). Разликата в механизмите на възникване на тези два процеса се състои в разликата в техните симптоми. При емболия кръвотокът е блокиран, кръвта се оттича от крайника, който става блед и студен. При запушване на дълбоки вени изтичането на кръв страда, тя продължава да тече към крайника („изпомпване“) артериална кръв. Крайникът става едематозен, обемът му се увеличава. По периферията се компресира артериалното кръвообращение. Така че нарушението артериална циркулацияв случая само вторично. Необходимо е да се разграничи емболията от остра артериална тромбозакоето често е свързано със значителни трудности. Трябва да се има предвид тромбоза, ако говорим за пациент в напреднала възраст, клинична картиназаболяването е подостро и анамнезата включва атеросклероза или дисбазия. В случай на сериозно съмнение за тромбоза е показана ангиография, тъй като опитът за "емболектомия" може да бъде неуспешен.

Целта на емболектомията е не само да се спаси крайникът, но чрез възстановяване на кръвообращението е необходимо да се запази напълно функцията на крайника.

В случай на емболия на бифуркацията на коремната част на аортата, общата илиачна артерия, външната илиачна феморална, подколенната, субклавиалната, аксиларната, брахиалната артерия или артериите на предмишницата, трябва да се направи опит за емболектомия във всеки случай, до развитието на на необратими процеси, водещи до появата на гангрена и следователно задължителна ампутация на засегнатия крайник. разгледани по-рано необходимите сроковеработа (до 8-10 часа) вече са разширени и нямат такива от голямо значение. Ако не са настъпили необратими промени в тъканите на крайника, емболектомията може да се извърши дори след един ден.

Въздържайте се от операция и започнете консервативно лечениевъзниква в случаите, когато

и когато общо състояниепациентът е толкова тежък, че дори малка интервенция може да стане непоносима (тук трябва да се отбележи, че авторът все пак успява да извърши успешна емболектомия при много пациенти няколко часа след началото на пресен миокарден инфаркт);

б) когато настъпва масивна емболия на мозъчните съдове едновременно с разрушаването на нейното вещество;

в) когато периферният и колатералният кръвоток не са нарушени след възникване на емболията.

За оценка на жизнеспособността на тъканите на крайниците може да се използва следните симптоми: широко разпространена некроза, разрушаване на кожата на голяма площ, тежка мускулна скованост с мускулна контрактура, особено когато има септично състояние. Всичко това прави емболектомията неперспективна, тъй като крайникът не може да бъде спасен.

Опитът показва, че емболът почти винаги се забива на мястото, където съдът дава бифуркационен клон или стеснение. По този начин следните места на горния крайник са типични локализации за емболия: пространството между скаленните мускули, мястото на разделяне на брахиалната артерия с началото на дълбоката брахиална артерия, мястото на разделяне на радиалните и улнарните артерии; на долния крайник местата на утаяване на емболията са: при бифуркацията на коремната част на аортата, на мястото на разделяне на илиачните артерии, външни и вътрешни, на мястото на произход на дълбоката артерия на бедрото от бедрената артерия, на изхода от мускулното пространство на абдукторните мускули, където мястото на разклоняване в предната и задната тибиална артерия.

В момента, когато се извършва индиректна емболектомия, точното местоположение на ембола няма толкова голямо значение, колкото в дните, когато се извършваше директна емболектомия. Всеки ембол може да бъде достигнат и отстранен от определени типични места.

Локализацията на ембола може да се определи без особени затруднения чрез конвенционалните методи за физикален преглед. Ако на едната бедрена артерия пулсацията може да се палпира, а на другата липсва, тогава говорим за емболия на илиачната артерия.

Когато няма пулсация на двете феморални артерии, тогава можем да говорим за емболия, която под формата на ездач е оседлала бифуркацията на коремната аорта. Чувствителността в този случай вече липсва на бедрото. Ако обаче пулсацията на феморалната артерия е запазена, крайникът под коляното е студен, а чувствителността и движението на ходилото са нарушени, тогава говорим за запушване на феморалната артерия и дълбоката артерия на бедрото от емболия. Ако емболът запуши само повърхностната феморална артерия, а дълбоката феморална артерия е свободна, тогава чувствителността и движението липсват само в периферията. Обикновено нивото на блокиране от емболия е с един сегмент по-високо от симптомите, които характеризират това блокиране.

Оперативна техника

Хирургическата интервенция се извършва почти изключително с помощта на катетър с балон по метода на Fogarty. Може да се използва телена примка за улесняване на изолирането на значително фиксиран ембол при късна операция.

Катетърът на Fogarty се състои от синтетична тръба с дължина 80 cm и диаметър 1-3 mm, в заобления край на която има малък надуваем гумен балон. Противоположният му край се поставя върху спринцовка, с която кутията се надува до необходимия размер.

Емболектомия на съдовете на горните крайници

Емболектомията на съдовете на горните крайници може лесно да се извърши при локална анестезия. На горните крайници емболектомията се извършва от следните достъпи.

Рамото на пациента, лежащ на операционната маса, се поставя върху втората тясна маса. След предварително обвиване и локална анестезия се прави надлъжен разрез с дължина около 8 cm между вътрешния кондил на раменната кост и средната линия на рамото по протежение на продължението на средната бразда на двуглавия мускул. Кубиталната артерия е придружена от две брахиални вени под напрежение на сухожилието на бицепса. Това сухожилие на бицепса се палпира добре и по него лесно може да се определи правилната посока. Тук, близо до медиалния кондил, преминава средният нерв. Под формата на един от редките структурни варианти може да се види високо разделение на кубиталната артерия, след което на това място се намират радиалната и улнарната артерия вместо една улнарна артерия. Артерията се отделя на максимум 4 см от околните тъкани и се взема на "държач". Над разделянето на артерията на радиална и улнарна се извършва напречна артериотомия приблизително 1/3 от ширината на съда.

Най-тънкият катетър Fogarty се използва на горната част на ръката. Първо се инжектира нагоре по посока на субклавиалната артерия. По време на преминаване на катетъра можете да усетите, когато той минава през мястото, където се намира емболът, някакво препятствие. След отстраняване на мандрина от катетъра, което му придава твърдост, гуменият балон се надува, докато започне леко да фиксира катетъра в лумена на съда. Сега можете да започнете да го извличате, при което надутият балон избутва ембола заедно с натрупания върху него тромб. Хирургът работи с този инструмент по същия начин, както работи коминочистачът, почиствайки комините от сажди. При изчистване на съда от ембола по този начин трябва да се спазва следното условие: съдът постепенно се стеснява надолу, така че налягането на катетърния балон трябва леко да намалее надолу, тъй като прекаленото разтягане на стесняващия се съд може да увреди интимата и тази увредена зона може допълнително да послужи като основа за повторно запушване (образуване на кръвен съсирек, отлепване на интимата) на съда.

Трябва да се внимава катетърът да не разкъса допълнително разреза, направен в артерията. Освен това е голяма грешка, когато в резултат на небрежно извършена интервенция заедно с катетъра се отстрани повреден и разкъсан участък от интимата.

Успешното отстраняване на ембола е последвано от пулсиращо кървене. Следващият етап от катетеризацията е преминаването на съдовото легло в дистална посока, до неговия край. Сондата, когато се извършва в дистална посока, обикновено веднага навлиза в радиалната артерия, която в нейната посока е, така да се каже, продължение на кубиталната артерия. С лек натиск с пръст по хода на съда можете да преместите катетъра улнарна артерия. Ако катетърът се върне без тромботични маси и се възстанови добър кръвоток, това е индикация за край на катетеризацията.

Артериалният разрез се затваря с непрекъснат матрачен шев. При достатъчно надеждно затягане на конеца се създава надеждно уплътнение при нанасяне на възела.

Емболектомия на съдове на долните крайници

За емболектомия долните крайнициобщата феморална артерия е изложена под лигамента на Poupart. Пациентът се поставя на операционната маса по гръб, под бедрото се поставя твърда плоска подложка, с помощта на която операционното поле се повдига добре. Преминаването на артерията съответства на линията на Кен, свързваща средата на лигамента Poupart с медиален кондилбедрата.

Емболектомия от феморалната артерия с помощта на катетър Fogarty

В случаите, когато се установи емболия на аортна бифуркация, двете феморални артерии се изолират едновременно. През една от бедрените артерии се вкарва катетър, а към другата се поставя скоба.

Първо, емболите се отстраняват от централната част на съдовото легло и когато пулсацията се възстанови, съдът се измива с пулсиращ кръвен поток. След това в дистална посока катетър с надуваем балон се прекарва през повърхностните и дълбоките феморални артерии. След това към съда се прилага скоба от тази страна и, ако е необходимо, катетеризацията се извършва по същия начин от другата страна. Преди да зашиете дупките в съдовете, те отново се измиват с кръв. Чрез такова многократно измиване могат да се измият кръвни съсиреци, останали на бифуркацията на аортата или донесени от другата страна. Те могат да бъдат и в областта, изстискана от скобите.

Разрезът на съда трябва, ако е възможно, да се затвори с обикновен непрекъснат шев.

Емболектомията е един от най-ефективните и ефективни операциина съдове. Тази операция е свързана с много малка интервенция, която не причинява голям стрес на пациента. При успех добър резултат от операцията става незабавно очевиден: липсващият преди това пулс става ясно осезаем, състоянието на пациента се подобрява, външният вид на крайника и неговата функция също се подобряват и скоро се нормализират.

← предишен
Хирургични интервенции при аневризми
Възстановяване на проходимостта на кръвния поток чрез налагане на байпасен шънт („байпас” по Клинлин)
следващ →

ул. Воровского, д. 64, Челябинск, Челябинска област,

Учебни бази на катедрата ЧОКБ № 1, ул. Воровского, д. 70 Клиника на SUSMU, ул. Cherkasskaya, д. 2 MBUZ GB № 6, ул. Румянцева, 24г

Катедра по болнична хирургия Южноуралски държавен медицински университет - следдипломно обучение на лекари по следните специалности: обща хирургия, сърдечно-съдова хирургия (ангиохирургия, кардиохирургия).

Информацията, публикувана на сайта, е предназначена за професионалисти и не може да се използва като ръководство за самолечение. Администрацията на сайта не носи отговорност в случай на вреда, причинена от използването на информацията, публикувана на този сайт.

Емболектомия и тромбектомия. Има два начина за емболектомия – директен и индиректен (фиг. 8).

За директна емболектомияартерията се изолира и отваря на мястото на емболията.

За първи път операцията е извършена от I.F. Sabaneev през 1895 г. неуспешно (пациентът умира) и от французина Labey през 1911 г. - успешно. Необходимо условие за използването на директния метод е да се определи точната локализация на ембола по клинични или ангиографски данни.

Техниката на операцията е следната. На мястото на ембола се изолира артерия. Не е препоръчително да се използват съдови скоби за затягане на съдовете (те се вземат върху гумени държачи) при наличие на разширен тромб, за да не се предизвика неговото смачкване и фрагментиране. Артериотомията се извършва над ембола или малко дистално от него.

Предпочитаме напречна или наклонена артериотомия. Надлъжната дисекция се използва при артерии с голям калибър, с патологични промени в съдовата стена, като се има предвид възможността за използване на тромбоендартериектомия.

Емболът се отстранява с пинсети, съдова шпатула, като се използва методът на "доене" с плъзгащи движения, притискайки артерията между пръстите I и II (фиг. 9, а, б).Ако емболът не е запоен към интимата, той се изтласква („ражда“) от кръвния поток (фиг. 9, b).

За индиректна емболектомияартерията на мястото на ембола не се изолира, но емболът и тромбът се отстраняват през леснодостъпни за изолиране периферни съдовес помощта на специални инструменти и техники.

Артериотомията се извършва по-проксимално (ретроградно отстраняване на мястото на оклузия, често на значително разстояние от него.

Ориз. 8. Директна диаграма (а, 6)и непряко (в, G)емболектомия; V- ортоградна и ретроградна индиректна емболектомия с балонен катетър (стрелката показва посоката на кръвотока)

Ориз. 9. Схема на методите за емболектомия. Отстраняване на емболия:

А- метод на "доене";

b- пинсети;

V- струя кръв;

g - с помощта на вакуумно засмукване;

д- ретрограден лаваж на артерията с течност под налягане;

д- пръстен на Wolmar или интима-тромбекстрактор на Shalimov;

и- балонен катетър;

s - катетър Dormia;

И- метод на компресия при емболия) или дистално (ортоградна индиректна емболектомия)

Първият опит за ретроградно отстраняване на ембол от аортата през феморалната артерия с помощта на плетен катетър принадлежи на R. R. Vreden (1897). Handley (1907) прилага за тази цел техниката на засмукване с помощта на катетър, Key (1936) - кюрета, Griffiths (1938) - метална тел, огъната като тирбушон, Willman и Han Ion (1959) - вакуумна екстракция (фиг. 9). , G)чрез стъклена тръба или пластмасов катетър, поставен в артерията. Lerman и съавтори (1930), Olwin и съавтори (1953) и други използват техниката на ретроградно измиване на кръвни съсиреци между две артериотомии (фиг. 9, d), Vollmar и Erich (1963) - специален инструмент с пръстен ("ringstripper", фиг. 9, д) Fogarty et al. (1963) - балонни катетри (фиг. 9, и), Wandt (1973) - примка за отстраняване на камъни в пикочния мехур (фиг. 9, з). В някои случаи може да се използва компресия по пътя. съдов сноп(фиг. 9, И).

През последните години индиректната тромбоемболектомия придоби водещо значение. Предпоставка за провеждането му е наличието на специални инструменти, както и липсата на атеросклеротични промени в съдовата стена и изразена адхезия на ембола към интимата.

В момента балонните катетри се използват най-широко за отстраняване на кръвни съсиреци и емболи. През 1963 г. американски хирурзи (Fogarty et al.) предлагат катетър с дължина до 80 cm с надуваем гумен балон в горната част за ретроградна емболектомия. В Съветския съюз балонни сонди за отстраняване на емболи и тромби са разработени от Ленинградското производствено обединение Север съвместно с Научноизследователския институт по клинична и експериментална химия.

rurgii на Министерството на здравеопазването на СССР. Те се предлагат в различни диаметри (№ 1-6) и по отношение на производителността си не отстъпват на най-добрите чуждестранни проби.

След артериотомия на леснодостъпен участък от артерията, сондата се прекарва отвъд ембола между него и съдовата стена или през масата на тромб. След това балонът се напълва с разтвор на натриев хлорид и сондата се отстранява заедно с тромба чрез обратна тракция. Тази процедура се повтаря няколко пъти, докато луменът на съда се освободи напълно.

Използването на сондата Fogarty се оказа ефективно за отстраняване на емболи и тромби от аортата, периферните артерии и големите вени.

Най-големите трудности по време на операцията по емболектомия могат да възникнат при отстраняване на разширен тромб и други "подови" емболи от дисталното съдово легло, особено по време на операции в късния период след началото на емболията. Операцията не може да се счита за успешна, докато не се постигне пълно освобождаване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци (V. S. Savelyev, I. I. Zatevakhin, 1970; Crawford, De Bakey, 1956).

Най-ефективно за тази цел е използването на балонни катетри Fogarty. При някои пациенти ретрограден лаваж между две артериотомии е ефективен. Същността на последното е, че топъл физиологичен разтвор с хепарин се инжектира под налягане ретроградно след артериотомия в дисталните частисъд.

По-малко ефективен е методът на вакуумна екстракция. По време на аспирацията катетър с подходящ диаметър, срязан под прав ъгъл, се вкарва в артерията, докато срещне препятствие. След това се свързва с вакуумно изсмукване или добре напасната спринцовка. Чрез създаване на отрицателно налягане до 1 atm, катетърът внимателно се прибира и тромбът се отстранява.

Ориз. 10.Схема на тромбектомия от дисталното съдово легло с помощта на модифициран катетър с два балона (1 и 2)

Ако не е възможно да се отстранят кръвни съсиреци от съдовете на долната част на крака с помощта на конвенционален балонен катетър, ние използваме балонен катетър, модифициран от нас (съвместно с A. S. Mazaev et al.), който се въвежда ретроградно чрез задната артериотомия. тибиална артерия в областта на медиалния малеол. Разполага с устройство за последователно свързване на два катетъра, което позволява провеждането им в кръг с два патрона (фиг. 10).

След отстраняване на ембола и тромбите се проверява проходимостта на артерията чрез пробно кръвопускане от дисталния и проксималния й сегмент. Мощен пулсиращ кръвен поток от централен отделартерии показва пълно отстраняване на ембола. От дисталния сегмент има доста силен

непулсиращ ретрограден кръвен поток. Недостатъчността на кръвния поток в централните или периферните части на артерията е индикатор за непълно отстраняване на ембола, възможна "подова" емболия или наличие на разширен тромб и следователно е необходимо да се продължат опитите пълно освобождаванесъд

След отстраняване на емболи и тромби, проксималните и дисталните участъци на артерията се инжектират с разтвор на хепарин; към дисталния съдово леглоцелта* е да се приложи вазодилататор (2 мл 2% разтвор на папаверин или но-шпи). Операцията завършва с налагане на съдова шийка на артерията. Напречна рана чл< рии ушивают непрерывным обвивны швом, продольную - с использов; нием аутовенозной заплаты или обви] ным продольным швом при диаметр сосуда больше 8 мм.

Тромбендартеректомия.

Този метод на деоблитерация се използва при дегенеративни и възпалителни промени в съдовата стена, най-силно изразени в интимата поради атеросклероза, ендартериит, посттромбоемболична облитерация. Ексфолирането на обтуриращия субстрат се постига по-лесно при изразена, „узряла” атеросклеротична лезия на съдовата стена, докато при наличие на отделни атеросклеротични плаки с участъци с леко променена интима между тях е технически трудно или невъзможно пълното им отстраняване. интима. Значителни затруднения възникват и при атероматозна язва, дълбока фокална калцификация или склеротична дегенерация на цялата съдова стена. По този начин при някои пациенти не е възможно да се извърши тромбоендартериектомия. Често е невъзможно да се идентифицират тези пациенти преди операцията, така че винаги е необходимо да сте подготвени за използването на съдова трансплантация. Може да се предположи с известна степен на вероятност, че при пациенти на възраст над 55 години с продължителност на заболяването повече от 2 години, атеросклеротичният процес в съда е на етапа, когато е показана деоблитерация (Vollmar, 1967).

Отделянето на обтуриращия субстрат се извършва между вътрешната и средната обвивки (по дължината на вътрешната еластична мембрана), в мускулен слой(лесно се определя от наличието на кръгови мускулни влакна) или навън мускулна мембранапо такъв начин, че практически остават само адвентицията и външната еластична мембрана (фиг. 11). Въпреки това, дори и в последния случай съдова стенаартериите на крайниците обикновено остава доста силна и добре обоснована.

Има два основни метода на операция - отворена и полуотворена (полузатворена) ендартеректомия. Някои автори също разграничават затворената тромбоендартериектомия (MD Knyazev et al., 1971).

Отворена ендартеректомия.Запушеният сегмент на артерията се изолира с този метод през цялото време и неговата реканализация се извършва по няколко метода. Хирургът вижда целия обтуриращ субстрат и вътрешната повърхност на съда след отстраняването му. Това позволява цялостно отстраняване на вътрешната обшивка и осигурява гладка вътрешна повърхност на съда.

При класическия метод на отворена ендартеректомия, променената интима и тромбът се отстраняват през широк надлъжен разрез на артерията в целия запушен сегмент (фиг. 12). На големи съдове с диаметър над 8 mm, главно аортата и илиачните артерии, секцията се зашива с усукващ шев (Dickinson et al., 1967; Spiro, Cotton, 1970). С цел предотвратяване на вазоконстрикция на ср калибър,например феморални, подколенни, брахиални артерии, те са пластифицирани с дълъг автовенозен пластир от голям вена сафена(Б. В. Петровски и др., 1965; К. Ю. Литманович, 1967 и др.). Понастоящем този метод се използва рядко - при ограничени (5-8 cm) оклузии на големи или средни артерии (обща илиачна, обща бедрена), обикновено в комбинация с автовенозна латерална пластика или като допълнителна интервенция при реконструкция чрез байпас.

Ориз. единадесет.Слоевете на стената на артерията, по които се отделя тромбинтималния секвестър по време на тромбоендартеректомия, в зависимост от естеството патологичен процес:

отстраняване на тромб ° С),ендартеректомия по вътрешната еластична мембрана (2). в мускулния слой(4)

Не се различава съществено от класическия метод на отворена ендартеректомия чрез множество артериотомии в областта на оклузирания сегмент. В момента тази операция също обикновено не се използва.

Предимството на отворения метод е, че променената интима се отстранява внимателно под визуален контрол и се осигурява относително гладка вътрешна повърхност на съда. Въпреки това, методът има редица недостатъци, които са особено разкрити, когато ендартеректомията се извършва върху голяма площ: травма, тъй като пресичането на колатералите е неизбежно; склонност към тромбоза поради дисекция на стената в значителна степен, последвано от нейното зашиване; дълга продължителност на операцията поради изолирането на цялата запушена област на васкулатурата и зашиването на голям дефект. Последното обстоятелство също причинява дълготрайно нарушение на кръвообращението в тъканите, което често води до сложно зарастване на рани.

Ориз. 12.Схема на етапите на отворена ендартеректомия

В първия вариант обтурираният сегмент на артерията се изолира по цялата й дължина с пресичане на колатерали. Артерията се пресича дистално от мястото на оклузията и с помощта на съдова шпатула се обтуриращият тромб, адвентицията и

мускулната мембрана е обърната отвътре навън до края на тромба. Последният се отстранява в един гипс, остатъците от интимата се отстраняват от вътрешната повърхност на съда. След това артерията се „завинтва“ отново и се анастомозира с дисталния край на артерията край до край.

Ние използваме тази операция при реконструкция на сегментни атеросклеротични оклузии с малка степен в аорто-илио-феморалната област. С тази техника често е възможно да се спаси вътрешната илиачна артерия.

При втория метод запушеният сегмент на артерията се изолира напълно с пресичането на колатералите и се резецира. Извън хирургическата рана, външната обвивка се отделя от обтуриращия секвестър чрез обръщане, както е описано по-горе. Прави се визуална ревизия на вътрешната повърхност на съда, отстраняват се остатъци от интима, след което съдът се „завинтва“ обратно, проверява се плътността му и се прилагат две анастомози край до край. Вземете по същество автопротеза на съда.

Предимството на еверсионния метод в сравнение с други методи на отворена ендартеректомия е, че не е необходимо надлъжна дисекция на артерията и последваща странична автовенозна пластика. Еверсионната ендартеректомия запазва основните недостатъци на отворения метод: травма, пресичане на всички колатерали и нервни връзки. Понастоящем методът на еверсия се използва и при реконструкцията на аорто-илио-феморалния сегмент (M.D. Knyazev et al., 1971; M.V. Danilenko et al., 1976). Резултатите от операцията, според редица автори (Connolly, Stemmer, 1970, 1972 и др.), са по-добри, отколкото при аортофеморален байпас с алопротеза. Еверсионната ендартеректомия обаче не винаги може да се извърши, особено в случай на тежка склеротична дегенерация на цялата стена на артерията, нейната калцификация и „незряла“ атеросклеротична лезия.

Имайки опит в използването на еверсионна ендартеректомия при реконструкция на аортоилиачен сегмент и при малък брой пациенти на повърхностна феморална артерия, ние се убедихме, че този метод няма предимства пред байпасната трансплантация и резекцията с протеза. В момента рядко използваме този метод.

Полуотворена ендартеректомия , Същността на метода се състои в това, че тромбът и променената интима се отстраняват чрез отделни, обикновено 1-2, малки разреза на артерията с помощта на специални инструменти. Понастоящем този метод се използва от редица автори при реконструкцията на съдове от голям и среден калибър.

Предимства на полузатворения метод: по-малка инвазивност, по-голяма физиология на операцията, тъй като е възможно да се запазят важни колатерали, нервни връзки и кръвоносни съдове, захранващи артериалната стена. Тези обстоятелства създават благоприятни условия за регенерация на съдовия ендотел. Важни обстоятелства са и по-кратката продължителност на операцията и малките разрези на артерията, което намалява риска от тромбоза.

Техниката на работа чрез два разреза на артерията е разработена от Cannon и Barker (1953, 1955). Обтуриращият сегмент на артерията е изолиран не по цялата дължина, а в проксималната и дисталната част. На тези места артерията се дисектира надлъжно (разрез с дължина 2-2,5 cm), обтуриращият секвестър се отлепва и се отстранява през отворите с помощта на специални инструменти (фиг. 13). Кенън предложи васкуларен нож под формата на пръстен, фиксиран върху спица. Пръстенът се поставя върху тромба и след това се придвижва по него в необходимия слой, като се отлепва външната обвивка. Vollmar (1966, 1967) счита принципа на спирална дисекция с помощта на предложения от него пръстен, разположен под ъгъл 135° спрямо щифта, за важен за успешното отделяне на обтуриращия цилиндър. При транслационно-кръгови движения на пръстена се улеснява отделянето на тромба. Инструментът се поставя ретроградно. Авторът счита полузатворената ендартеректомия за метод на избор за възстановяване на оклузията на периферните артерии на крайниците.

Ориз. 13. Схема на полуотворена тромбоендартеректомия:

/ - етапи на операцията, извършена с помощта на интимен тромекстрактор на нашата конструкция и пръстен на Wolmar;

2 - Инструменти за тромб-ендартеректомия

А -Топовен пръстен;

б -пръстен на Краков - Золоторевски;

V- пръстен Vollmar;

Ж- дисектор Lee Veen;

д- интимо-тромбекстрактор по наш дизайн)

С цел по-малко травма Н. И. Краковски (1959) предложи модификация на операцията на полузатворена ендартеректомия от един разрез на артерия с помощта на съдов распатор на оригиналния дизайн. За разлика от Cannon ring, работната част на съдовия распатор е направена под формата на метална тръба, която се поставя върху кръвен съсирек. Тази характеристика на инструмента осигурява стабилността на распатора по време на отделянето на тромба и неговото придвижване без изкривявания и измествания. Описаната модификация на полузатворената ендартеректомия е използвана от автора главно при пациенти с облитериращ ендартериит, когато тромбът е достатъчно силен, тънък и с еднакъв диаметър. Инструментите с работна част под формата на пръстен имат недостатъка, че при неравен диаметър на кръвните съсиреци в различни части на съда, както и разхлабена структура на кръвен съсирек, характерна за атеросклеротична оклузия, възникват значителни технически затруднения или операцията по полузатворен начин е неуспешна.

Тези съображения доведоха до търсенето на нов дизайн на инструменти и методи за полуотворена ендартеректомия.

Ориз. 14. Intimatrombacktractor на нашия дизайн (1 - предна; 2, 3 - странични, режещи ръбове на половин пръстен)

Ние (А. А. Шалимов и др., 1973) разработихме интимо-тромбекс-трактор, чиято отличителна черта е, че работната част, за разлика от описаните по-горе устройства, е направена под формата на полупръстен, който има напреднал

общ режещ ръб от типа на распатор, разположен в централната му част, и два режещи ръба, разположени зад него, разположени върху страничните повърхности на този полупръстен (фиг. 14). Инструментът се състои от дръжка, прът и работна част. Изработва се в 6 варианта с различен радиус и дължина на дъгата на полуринга, както и различни дължини на пръта.

Обикновено извършваме полуотворена ендартеректомия чрез надлъжна артериотомия. Определя се оптималният слой за отделяне на тромбин-тимния секвестър и работната част на инструмента се вкарва в този слой. С транслационно-ротационните движения на интимния тромбоекстрактор централните и страничните режещи ръбове разделят срастванията между тромботичната маса и външната обвивка на съдовата стена. Различният диаметър на кръвните съсиреци в различни части на съда не е пречка за извършване на ендартеректомия. Дръжката и ластичният прът осигуряват необходимата стабилност на рашпила и посоката на движението му. Окончателното отстраняване на тромба след неговото отделяне може да се извърши с конвенционална съдова скоба.

Ендартеректомия с помощта на интимен тромбоекстрактор е извършена в рамките на 4 години при повече от 70 пациенти с оклузии на периферни артерии. Използването на малък интимен тромбоекстрактор също беше ефективно при операции на съдове с относително малък калибър: дълбока бедрена, вътрешна илиачна, задна тибиална артерия. Клиничният опит показва ефективността, надеждността и лекотата на използване на инструмента. Перфорация на артериалната стена се наблюдава при изолирани пациенти със склеротична дегенерация на съдовата стена с плака калцификация и улцерация.

Особено ефективно е използването на интимен тромбоекстрактор в комбинация с газова карбодисекция. Методът на газова дисекция, предложен за първи път през 1964 г. от Нелсън и Сандър за разделяне на тъкани, намери приложение в реконструктивната хирургия. Използва се за деоблитерация на периферни артерии на крайниците, бъбречни, каротидни и коронарни артерии (A. A. Shalimov et al., 1973; Kaplit et al., 1967; Brunner, 1970).

Ориз. 15.Схема на газовия карбодисектор

От 1972 г. използваме метода газова ендартеректомия.

Същността на метода на карбодисекцията се състои в субадвентициалното инжектиране на контролирана струя въглероден диоксид, което прави възможно ексфолирането на тромбинтималния атеросклеротичен субстрат от външната обвивка. Добрата физическа разтворимост на въглеродния диоксид в кръвта (0,48 ml въглероден диоксид на 1 ml кръв), както и способността му да се разтваря химически, да се свързва под формата на бикарбонати, почти напълно елиминира риска от газова емболия (Sawyer et. др., 1968).

Разработихме специално устройство за регулируемо подаване на газ, дръжка на въглероден дисектор, набор от шпатули с различни форми, диаметри и дължини, а също така определихме оптималните параметри на подаване на газ (А. А. Шалимов и др., 1973; Ю. Е. Полищук). et al., 1973).

Устройството е монтирано на подвижна количка и се състои от цилиндър за въглероден диоксид, свързан чрез двукамерен редуктор посредством вакуумни маркучи към фина газова регулираща клапа и ротаметър. Ротаметърът показва дебита на газа, с помощта на клапана се регулира обемът на подаването на газ и елиминира възможността за навлизане на газ в раната под високо налягане в случай на повреда на скоростната кутия. Вентилът за крайно подаване на газ е монтиран в специална дръжка с канюла за поставяне на газови шпатули (фиг. 15). Дръжка с кран и комплект шпатули се стерилизират и използват по време на операцията. Използваме различни газови шпатули за ендартеректомия от два основни вида. Първият тип - под формата на игли с различни дължини, диаметри и форми на плоска дюза със странични отвори за подаване на газ към съда - е предназначен само за газова дисекция. Вторият тип е направен под формата на описания по-горе интимен тромб екстрактор на нашата конструкция с тънка игла, монтирана върху вътрешната повърхност на полупръстена за подаване на газ (фиг. 16). По този начин шпатулите от втори тип съчетават свойствата на механичен и газов дисектор: по време на транслационно-въртеливо движение на инструмента, водещата газова струя произвежда атравматично отделяне платове сдопълнително механично разслояване чрез режещи ръбове.

Ориз. 16. Схема на операцията на тромбоендартериектомия с газова карбодисекция:

1- газова шпатула; 2 - отделяне чрез газова дисекция на тромбинтималния секвестър в устието на страничния клон на артерията; 3 - въвеждане на въглероден диоксид под адвентиция; 4,5 - отделяне на тромбинтималния секвестър чрез газова струя и механично; 6 - ендартеректомия от проксималния сегмент на артерията; 7 - шев и венопластика на артерията; 8 - дисталният ръб на интимата се фиксира с U-образен шев

Техниката на газовата ендартеректомия е разработена в експеримент върху трупове. Определени са оптималните параметри на скоростта на подаване на газ - налягане от 1,5-2 atm и скорост на потока на газовата струя от 15-20 l / min по време на ендартеректомия в аорто-илио-феморалната област. Използването на газова карбодисекция в експеримента с последващо визуално изследване на вътрешната повърхност на съда показа важна характеристика на метода: газовата дисекция позволява ексфолиране и отстраняване на променената интима и кръвни съсиреци също от устията на страничните клонове на артерията , като възстановява и запазва лумена им (фиг. 16). Това важно обстоятелство е отбелязано и от Sawyer et al.(1968).

Ендартеректомия чрез карбодисекция е приложена в клиниката при 24 пациенти по време на реконструкцията на съдовете на аорто-илиачната и феморално-поплитеалната област. Техниката на операцията е представена схематично на фиг. 16. Изолират се проксималните и дисталните участъци на запушената артерия. Впръсква се субвентична струя въглероден диоксид и външната обвивка се нарязва надлъжно. Газова шпатула с необходимия диаметър и форма се вкарва в субадвентициалния слой и се извършва дисекция

струя газ. Газовата струя, разпространяваща се по протежение на естествената рехавост на срастванията, създава условия за по-нататъшно отделяне на тромбинтималния секвестър, извършвано със шпатула или интимен тромбоекстрактор с описания по-горе дизайн.

В зависимост от дължината на оклузията и естеството на лезията, тромбоендартеректомията се извършва чрез една или две артериотомии без изолиране на целия съд и без лигиране на страничните клони. Методът е ефективен и при ендартеректомия от съдове с малък диаметър: дълбоки бедрени, отвори на тибиалните артерии. Прилагането на метода опростява и ускорява извършването на полуотворена ендартеректомия без изолиране на целия запушен сегмент на артерията, позволява запазване на колатералните съдове и частично възстановяване на тяхната проходимост, улеснява ендартеректомията от съдове с малък диаметър. Апаратът и инструментите са прости и надеждни.

При извършване на полуотворена ендартеректомия, особено чрез една артериотомия, може да е трудно да се отстрани тромбинтимален секвестър, отделен с инструменти от артерията. В случай на хлабава структура на последния и неравномерно увреждане на интимата на съда от атеросклеротичния процес, ексфолираният тромб може лесно да се откъсне по време на екстракцията. За отстраняване на тромб използваме различни устройства: дълги съдови скоби и наскоро разработен от нас съвместно с I. I. Sukharev и други, специален криохирургичен инструмент - криотромбен екстрактор.

В САЩ е предложен апарат за извършване на ендартеректомия при ниски температури. Криохирургичният инструмент се състои от тяло и удължена шпатула, върху едната повърхност на която се създава температура под точката на замръзване. Противоположната повърхност на сондата остава относително топла. След отделяне на тромбинтималния субстрат, шпатулата се вкарва в артерията между тромба и външната обвивка по такъв начин, че студената страна да е в контакт с тромба. Шпатулата се охлажда, тромбът замръзва към нея, след което се отстранява заедно със шпатулата.

Нашият подобрен апарат за отстраняване на кръвни съсиреци и атеросклеротични секвестри съчетава свойствата на карбодиестер и криотромбекстрактор. Състои се от тяло и шпатула (фиг. 17). В тялото се поставя контейнер, свързан от едната страна към източник на хладилен агент (течен азот) и се поставя в контакт с дръжката на шпатулата, за да се охлади последната. Повърхността на шпатулата, прилежаща към външната обвивка на съда, е снабдена с топлоизолиращо покритие. Стената на шпатулата е куха и е свързана с източник на въглероден диоксид, който осигурява подаването на газ към отворите, разположени на страничните и предните повърхности на крайната (работна) част на шпатулата. Апаратът е оборудван, за разлика от известните досега подобни устройства, с допълнителен нагревател за размразяване, автоматично свързан към механизма за прекъсване на подаването на хладилен агент и термостат с термодвойка (връзката е поставена в шпатула) за контролиране на зададената температура на замръзване. Шпатулите са подвижни, изработени в няколко варианта в зависимост от тяхната дължина и дебелина. Източникът на хладилен агент е система, която включва цилиндър с течен азот и контролен блок.

Криотромбактор действа по следния начин. През разреза на стената на съда между атеросклеротичния субстрат и външната обвивка се вкарва шпатула. При движение на шпатулата въглеродният диоксид, отделен към предната и страничните повърхности на работната част на шпатулата, разделя тромбинтималния субстрат. След отделянето на последния газовият поток се блокира и подаването на хладилен агент се включва. Шпатулата се охлажда до зададената температура (-70, -73°C). В този случай нагревателят, според електрическия сигнал на термодвойката, извършва прецизен контрол на температурата. От страната на външната обвивка шпатулата е термично изолирана, от страната на тромба се охлажда, във връзка с което тромбът замръзва към шпатулата. Последният се отстранява от съда заедно с тромба.

Ориз. 17.Криотромбактор по наш дизайн:

/ - кадър; 2 - шпакла; 3,4 - отвори, през които се подава въглероден диоксид; 5 - работна част на шпатула; 6 - връзка към източника

хладилен агент

В случай на замръзване на външната обвивка се включва допълнителен нагревател с едновременно автоматично изключване на подаването на хладилен агент. Ако е необходимо повторно замразяване на тромба или секвестра, подаването на хладилен агент се включва отново.

Предложен е и апарат за ендартеректомия, базиран на използването на осцилаторни движения и ултразвук. И така, в САЩ е издаден патент за апарат за ендартеректомия, който генерира механични колебателни движения. Последните се прехвърлят към сондата, чийто дистален край има формата на бримка. Сондата се вкарва в артерията между средната и външната обвивка. Осцилаторните движения на бримката водят до разделяне на тези слоеве и освобождаване на тромбин-тимния субстрат.

Механични вибрации в звуков и ултразвуков диапазон се използват и за отстраняване на атеросклеротични отлагания от артериите. Устройството генерира ултразвукова енергия и е адаптирано да отделя холестеролните отлагания в кръвоносните съдове от непокътнатата мембрана, без да уврежда околните тъкани. Според авторите устройството осигурява бързо отстраняване на отлаганията, избягва повреда, пробив или спукване на съда.

Изброихме основните от многото методи, инструменти и устройства, предложени за извършване на ендартеректомия.

Самият факт, че има много от тях, насърчава хирурзите да проведат допълнителни изследвания. Ние използваме повечето от горните методи и инструменти, което позволява да се използват в зависимост от характера и степента на съдовете, както и от различни ситуации, които възникват по време на операцията. В случай, че не е възможно да се извърши качествено ендартеректомия, ние използваме съдова трансплантация.

Обвързан техники за ендартеректомиясчитаме за важно да подчертаем следните основни положения.

Артерията се дисектира на нивото на дисталния край на запушения сегмент на съда. Обикновено използваме надлъжен разрез от 1,0-2,0 cm, за да осигурим достатъчен достъп до тромба, за да позволим анастомоза от край до страни, ако е необходим байпас. Определете оптималния слой за ексфолиране на тромбинтималния субстрат, като използвате съдова шпатула или скоба тип комар. Интимата се пресича напречно, така че дисталният й ръб е разположен над дисталния ъгъл на разреза на артерията.

Обикновено се извършва ретроградна ендартеректомия от един разрез, от два разреза - в двете посоки между разрезите и допълнително при необходимост ретроградно от проксимална артериотомия. От един разрез операцията се извършва с малки оклузии, до 10 см. При оклузии с по-голяма дължина е препоръчително да се направят два разреза. Вторият разрез се прави над проксималната граница на оклузията или в областта на засегнатата бифуркация на артерията.

Ретроградната ендартеректомия е методът на избор, но при специални показания се използва и ортоградна полузатворена ендартеректомия: от големи странични клони (например вътрешна илиачна, дълбока бедрена, предна тибиална артерия); за отстраняване на хиалинизиран бял тромб в случай на облитериращ ендартериит (метод на Н. И. Краковски).

Изключително важен момент е надеждната фиксация на дисталния ръб на изрязаната интима към съдовата стена. При наличие на плаващ ръб на интимата и значителното му удебеляване с образуване на издатина под въздействието на кръвния поток, може да възникне отлепване на вътрешната мембрана, прибиране (инвагинация) на нейния ръб и припокриване на лумена на съда (фиг. 18, А).Това е една от най-честите причини за постоперативна ретромбоза на оперирания съд.

За профилактика на това усложнение считаме за целесъобразно да използваме следните методи: пресичане на интимата в слабо модифицираната област на съда; разрязването му под остър ъгъл на ниво артериотомия; фиксиране на ръба на интимата към съдовата стена с U-образни конци, както и частичното му улавяне в конеца при прилагане на пластир или анастомоза; припокриване на ръба на интимата с пластир, за да се осигури известно разширяване на лумена в тази област на съда (фиг. 18, б).

Важен момент от операцията е контролът на проходимостта на артерията след нейната деоблитерация. Оставянето на остатъци от интима върху вътрешната повърхност на оперирания съд може да бъде причина за постоперативна тромбоза. Контролът на възстановения сегмент на съда се извършва чрез опипване на достъпните му участъци, задържане на буги с подходящ диаметър, измиване на съда с физиологичен разтвор под налягане в двете посоки и внимателно изследване на отстранения тромбинтимен субстрат, за да се идентифицират дефектите в него .

Преди да зашием артерията, освобождаваме съда от скобите, измиваме раната с кръв, за да отстраним кръвните съсиреци, и инжектираме разтвор на хепарин в проксималното и дисталното съдово легло.

Зашиването на артерията се извършва по описаните по-горе методи, обикновено с автовенозна пластика с пластир. Първо отстранете скобата от дисталната съдова линия, проверете плътността на шева и след това отстранете централната скоба.

Преди зашиване на рана на меките тъкани е задължително да се провери проходимостта на съда чрез пулсация на дисталните участъци на артерията или чрез флоуметрия. Ако има съмнения относно проходимостта на съда, има съмнение за наличие на фрагменти или плаващ ръб на интимата, е показана контролна хирургична артериография.

Ендартеректомията е много сложна операция. Неговият успех до голяма степен се определя от правилното и внимателно изпълнение на всички етапи на операцията, особено на ендартериалните манипулации. Възможно е да има следните основни грешки и усложнения на операцията.

Пробив (разкъсване) на стената на артерията с груба, неправилна манипулация на съдови шпатули като пръстен или половин пръстен при отделяне на тромбинтималния субстрат; в резултат на улавяне на съдовата стена със скоби при отстраняване на отделен тромб; при отделяне на калцирана плака, която засяга

Ориз. Фиг. 18. Метод за предотвратяване на прибиране (а) на ръба на разреза на интимата по време на тромбоендартеректомия (б):

пресичане на интимата (L под остър ъгъл на нивото на артериотомия в рамките на слабо модифицирания участък на артерията, фиксиране на ръба му с U-образни конци (2) и припокриване на ръба на венозната интима

пластир (3)

цялата стена на съда; при бужиране на съда. Заплахата от разкъсване на съдовата стена възниква при неравномерно увреждане на съдовата стена, тежка калцификация, атероматозна язва. Разкъсването на стената, особено ако не е диагностицирано по време на операция, може да бъде усложнено от параартериално кървене и последваща тромбоза на възстановената артерия. Правилното определяне на показанията за операция на ендартеректомия, внимателна, щадяща операция с помощта на подобрени инструменти може да предотврати появата на това усложнение. Неправилният избор на отделящия слой на тромбинтималния субстрат може да доведе до "многостепенна" ендартеректомия, оставяйки фрагменти от интимата в лумена на съда и впоследствие до тромбоза на възстановения сегмент на артерията.

Неправилният избор на размера на съдовия распатор от тип пръстен може да доведе до „засядане“ на распатора, което предотвратява по-нататъшното му напредване (А. А. Вишневски, Н. И. Краковски, В. Я. Золоторевски, 1972). "Заклинване" на распатора се получава и при калцификация, фиброза, тежка извивка на артерията. В такива случаи е необходимо да се изолира съдът на мястото на обструкцията и да се опита да се извърши ендартеректомия под визуален и палпационен контрол. При неуспех се извършва допълнителна артериотомия, изяснява се причината за запушването, пресича се и се отстранява отделилият се тромб и продължава отлепването на интимата в рамките на артериотомията по отворен и след това полузатворен път.

Големите технически затруднения обикновено са причинени от изразени патологични промени в съдовата стена поради калцификация или фиброза на артерията. В последния случай съдът има формата на плътен, сравнително тънък турникет. Понякога можете да опитате да разширите лумена на съда чрез бужиране (A. A. Vishnevsky et al., 1972). Отбелязахме склонност към ретромбози след тази интервенция, поради което считаме съдовата трансплантация за по-подходяща в такива случаи.

Тромбозата на оперирания сегмент на операционната маса се развива поради технически грешки (оставяне на фрагменти от интимата в лумена или неговия плаващ дистален ръб, стесняване на лумена на съда в мястото на зашиване) или с рязко повишаване на коагулационните свойства на кръв. Необходимо е да се провери времето за съсирване на кръвта, да се инжектира разтвор на хепарин в проксималното и дисталното съдово легло, да се ревизира оперирания съд и да се отстрани тромбът. Въпросът за мястото на артериотомията - по линията на съдовия шев или в нова област - се решава индивидуално, но първо

а вторият е компетентен със съответните показания.

Неуспехът на мястото на стената на оперираната артерия се проявява чрез кървене или проникване на съдовата стена с кръв. В тази област възникват благоприятни условия за ретромбоза, параартериален хематом и аневризма. Въпросите на тактиката при това усложнение се решават индивидуално: налагането на U-образни конци, дисекция на артерията и пластика с автовенозна лепенка, резекция на артериален сегмент, последвано от алопластика с неговата вена.

Въз основа на нашия собствен опит стигнахме до извода, че в случай на значителни технически затруднения, грешки и усложнения на ендартеректомията е препоръчително да се следва правилото: по-добре е да промените оперативния план и да приложите съдова трансплантация, отколкото да извършите ендартеректомия с лошо качество.

Регенерацията на съдовата стена след ендартеректомия е изследвана експериментално и в клиниката (M. G. Maslova, 1963; V. Ya. Zolotorevsky, 1972; G. D. Knyazeva и M. M. Morozova, 1973). Изследванията показват, че след няколко часа дефектът на интимата се покрива с тънък слой фибрин. Фибринът е хранителна среда за тъканните елементи на образуващата се съединителна тъкан и стимулира пролиферацията на мезенхимните клетки на съдовата стена (IV Davydovsky, 1961). Впоследствие фибринът се заменя със съединителна тъкан, главно поради пролиферацията на клетките на съединителната тъкан на интимата и средния слой. След 2-6 месеца на вътрешната повърхност на съда се открива неоинтима, богата на клетъчни елементи, облицована отвътре със слой клетки, наподобяващ съдов ендотел. Една година след операцията броят на клетките намалява, откриват се еластични елементи (G. D. Knyazeva, M. M. Morozova, 1973). Други автори обаче не наблюдават регенерация на еластични влакна в неоинтимата, а само колагенови влакна (V. Ya. Zolotorevsky, 1972).

В по-късните периоди след операцията при единични пациенти се наблюдават калцификация, склероза на неоинтимата, кръвоизливи под нея и аневризмални разширения.

Резултатите от изследванията като цяло показват, че регенеративните морфологични процеси в съдовата стена след ендартеректомия се развиват доста задоволително. Това оправдава използването на операцията в клиниката. Има основание да се смята, че при запазване на вътрешната еластична мембрана, както и в случай, че съдът не е напълно отделен от околните тъкани (запазване на инервацията и съдовите връзки), репаративните процеси са по-благоприятни.

СЪДОВА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

От края на 19в до днес са предложени различни материали за заместване на кръвоносните съдове - биологични (съдове и други тъкани) и алопластични (изкуствени съдови протези). От многото методи за артериална реконструкция чрез трансплантация, изследвани в експеримента и тествани в клиниката, в момента се използват главно два: артериална пластика с вена и алопластика със синтетични съдови протези. Други се оставят като неподходящи или се използват много ограничено, например трансплантация на авто-, хомо- и хетероартерии, хомовена.

Практическата стойност на присадките, използвани за артериална пластика, се определя от биосъвместимостта, механичните свойства (якост, еластичност, еластичност), ефекта върху тромбогенезата, естеството и честотата на усложненията в непосредствен и дългосрочен план след операцията. Наличността също е важна

способността да има присадка с достатъчна дължина и диаметър.

Автовенозната трансплантация в момента е основният метод за реконструкция на доставящите артерии със среден и малък калибър (по-малко от 8 mm в диаметър).

Автовенозната пластика за първи път е разработена експериментално и приложена в клиниката Carrel (1902, 1906). Първите успешни трансплантации на автовени са използвани за заместване на артериални дефекти, възникнали след резекция на аневризми: Govenes (1906) използва подколенната вена за заместване на дефект на подколенната артерия, използвайки in situ метода. Lexer (1907) извършва свободна пластика със сегмент от голямата сафенова вена на бедрото на дефекта на аксиларната артерия.

През 1949 г. Kunlin използва голямата вена сафена, за да заобиколи запушена феморална артерия. От края на 50-те години автовенопластиката се използва все по-често в хирургията на тромболитични артериални заболявания (Dale, Mavor, 1959; Linton, Darling, 1962, 1967; OeWeese et al., 1966). Ние (А. А. Шалимов, 1961) бяхме първите, които предложиха техника за заместване и шунтиране на периферните артерии с придружаващата вена със същото име, без да я изолират от леглото (метод in situ) по време на артериална реконструкция за заличаващи заболявания. Повечето автори понастоящем считат автовенозната пластика за най-предпочитания метод за реконструкция на артерии среден и малък калибър.

Това се дължи на биосъвместимостта, относителната достъпност и лекотата на отстраняване на вените, еластичността, устойчивостта на инфекции и относително ниските тромбогенни свойства. Наличието на непроменена интима осигурява дългосрочното функциониране на автовенозния графт.

Храненето на сравнително тънката стена на вената в началния период след свободната трансплантация се дължи на кръвта, преминаваща през нейния лумен. След 2-3 седмици след трансплантацията се възстановяват съдовите връзки на външната обвивка на вената с околните тъкани. Дегенерацията и склерозата на стената му обикновено не са изразени в голяма степен и се запазват еластичните елементи на тъканта, които определят механичната здравина и стабилност на стената на възстановения съд.

Ориз. 19.Методи за образуване на анастомоза на венозния шънт и артерия с малък калибър на проксималния край на венозния шънт

Компенсаторните и адаптивни промени в отговор на високо кръвно налягане във функциониращ автовенозен графт се проявяват чрез удебеляване на стената му, хиперплазия на интимата и мускулния слой. Има така наречената артериализация на вената (B. I. Datsenko, 1964; May et al., 1965).

Наред с тези предимства автовенозната пластика има редица недостатъци. Отбелязано е образуването на аневризми на стената на трансплантираната вена

месеци или години след операцията. Те се развиват по-често в резултат на недостатъчност на стената по линията на шева. Гладкото присаждане на трансплантата без изразена възпалителна реакция, инфекция и хематом е най-добрата мярка за предотвратяване на непълноценността на стената му.

Недостатъкът на метода е и липсата на венозни автотрансплантати с необходимата дължина и диаметър при някои пациенти.

Ако дължината или диаметърът на автовенозния графт не съответства на параметрите на артериалния дефект, може да се използва следната тактика (фиг. 19): увеличаване на диаметъра на проксималната част на венозния графт чрез зашиване на две вени (Mercier et al. ., 1972) или основния ствол и неговия страничен клон след тяхното надлъжно разчленяване; техника на анастомоза от страна до страна с прибиране на ръба на венозния шънт и разширяване на началния му участък; увеличаване на диаметъра на анастомозата с помощта на свободно триъгълно ламбо от вена или надлъжно ламбо, изрязано от артерия; удължаване на присадката чрез анастомозиране на две вени от край до край (използвайки устройство за съдово телбод), вена и сегмент на артерия (след деоблитерация на последния) или използване на главния венозен ствол и неговия голям страничен клон, вена и алопротеза.

Техниката на автовенопластика на артериите е както следва. Разпределете голяма сафенозна вена на бедрото и се уверете, че нейният диаметър, липсата на заличаване на нейния лумен. Ако се предполага, че се извършва анастомоза с феморалната артерия, тогава вената и артерията се изолират от един надлъжен подход. В този случай е препоръчително да започнете операцията с изолиране на вената, тъй като изместването на тъканите след излагането на артерията често затруднява откриването на вената. Прекомерната дисекция на тъканта и отделянето на вътрешното кожно ламбо по време на експозиция на вената може да се усложни от некроза на ламбо, което се случи при нашите наблюдения.

При байпас се изолират само проксималната и дисталната част на запушения сегмент на артерията. За успеха на трансплантацията е важно да се направят анастомози с относително здрави части на артерията проксимално и дистално от оклузията.

Определете необходимата дължина на венозната присадка и продължете да изолирате вената. Отстраняването на голямата сафенозна вена в голяма степен се извършва чрез отделни разрези по проекционната линия на съда. Избягвайте разрязване на кожата в областта на колянната става. Някои автори използват един дълъг разрез през цялото бедро или два големи разреза (Vollmar, 1967).

Когато вената е изолирана, тя се спазмира значително, често до половината от диаметъра си. Изолацията трябва да бъде възможно най-нежна, необходимо е да се избягва улавянето на стената на вената с инструменти. Страничните клони се изрязват и връзват. Лигатурите трябва да се поставят на известно разстояние (1-3 mm) от стената на венозния ствол, така че да няма стеснения, но също така не трябва да има "слепи" пънове на страничните клони, оставяйки дълъг пън на превързания клон . Възлите се завързват внимателно с тънка найлонова (1 или 1-0) нишка, като се има предвид високото кръвно налягане в артериализирания графт.

Луменът на вената се промива с разтвор на хепарин. В този случай разтворът се инжектира със спринцовка през катетър под налягане, за да се провери неговата херметичност и да се преодолее венозният спазъм. От външната обвивка се отстраняват остатъци от влакна, стеснения на съединителната тъкан.

Следващата стъпка е налагането на анастомози. Понастоящем в хирургията на облитериращи заболявания на артериите се използва техниката на байпасно шунтиране с анастомози като край на присадката отстрани на артерията.

rii и край до край. Анастомозите от край до край се използват по-често за пластична хирургия на травматични артериални дефекти, след отстраняване на аневризми или за артериални резекции с ограничена дължина.

При прилагане на анастомоза от край до страни се прави надлъжен разрез на артерията, приблизително 1,5 пъти диаметъра на венозната присадка. При наличие на удебелена, променена стена на артерията е препоръчително да се изреже малко парче от овалната й стена, за да се предотврати стесняване на анастомозата или да се разширят отворите в артерията по начина, показан на фиг. 20. Разширяването на проксималната анастомоза на автовенозния шънт с малък диаметър на проксималния край на шунта също се постига с помощта на разработения от нас метод с помощта на триъгълно ламбо на стената на артерията (фиг. 21).

Обикновено се използва непрекъснат усукващ шев. По правило иглата се инжектира от страната на артерията, което избягва прибиране на адвентицията на вената и завинтване на ръба на вената в артерията.

Подготвя се тъканно легло за присадката, която се прекарва в тунела с помощта на дълга скоба или специално разработено от нас устройство. Изключително важно е да се избягва аксиално усукване, прегъване и компресия на венозния графт в тунела.

Има два метода за автовенозно шунтиране на артериите на крайниците - с реверсия на вената и без пълното й изолиране от леглото, известно като in situ. В първия случай периферният край на вената се зашива към централния сегмент на артерията, а централният край на вената се зашива към периферния сегмент на артерията. В този случай трансплантатът се отстранява напълно, всичките му странични клонове, съдови и нервни връзки се пресичат и обръщат (реверсия) на 180°, за да се елиминира препятствието на кръвотока на венозните клапи. Шунтиране с венозно обръщане

Ориз. 20. Методът за разширяване на крайната странична анастомоза на вената и артерията при наличие на удебелена и твърда поради патологичния процес стена на артерията

Понастоящем трансплантацията е основният метод за реконструкция на периферни артерии на крайниците с облитериращи заболявания у нас и в чужбина. Въпреки това, редица неуспехи в метода на реверсивно шунтиране зависят от реверсията на присадката (May et al., 1965 и др.). Те се причиняват от възможността за огъване и усукване на шунта по оста, значителна механична травма по време на изолиране и екстракция на вената, пълно разрушаване на съдови и нервни връзки и относително малък диаметър на проксималната анастомоза, което често води до до тромбоза на шунта.

Тези недостатъци на обратния метод могат да бъдат избегнати чрез шунтиране на вената, оставяйки я в естественото й легло. Методът е приложен за първи път от нас (А. А. Шалимов, 1961) и Хол (1962). Първоначално използвахме за шунтиране придружаващата вена със същото име, Hall (1962), Rob (1963) - голямата сафенова вена на бедрото. Разрушаването на венозните клапи се постига първоначално чрез изрязването им чрез множество венотомии на нивото на клапите.

Ориз. 21. Методът за разширяване на анастомозата и устието на венозния шънт с малък диаметър на проксималната част на шунта

In situ методът има важни предимства пред обратния метод, особено за дълги шънтове от бедрената към подколенната артерия под колянната става и към тибиалните артерии. Относително големият диаметър на проксималната анастомоза осигурява по-добри хемодинамични характеристики на шунта, запазване на нервните и съдови връзки, предпазва шунта от дистрофични и последващи фиброзни промени и намалява продължителността на операцията. Въпреки това, in situ методът понастоящем не се използва от местните хирурзи и се използва сравнително рядко в чужбина поради липсата на надеждни методи за затворен, без множество разрези във венозната стена, унищожаване на всички клапни венчелистчета. За да се предизвика клапна недостатъчност, обикновено се използват сонди, предназначени за венектомия, буги, катетри, които не осигуряват надеждно унищожаване на всички клапни венчелистчета. През последните години Skagseth и Hall (1973) предложиха специален клапанен разрушител.

Разработихме няколко варианта на специални устройства за

разрушаване на клапите на венозния шънт по затворен начин, както и метода на разрушаване на клапите (виж Фиг. 118, 119). Използването на тези инструменти осигурява безопасно и бързо разрушаване на клапите на венозния шънт. Това дава възможност за по-широко използване на in situ венозен байпас при реконструкцията на разпространени артериални оклузии в бедрено-поплитеално-тибиалната област, за намаляване на продължителността на операцията и подобряване на резултатите от лечението.

След прилагане на анастомози първо се отстранява дисталната скоба, проверява се плътността на дисталната анастомоза и след това се отстранява проксималната скоба. Проходимостта на шунта и анастомозите се проверява чрез пулсация и флоуметрия.

Могат да се допуснат грешки в техниката на венозния байпас, в резултат на което се нарушава ламинарният характер на кръвния поток, възниква турбуленция в анастомозите, последвана от тромбоза на шунта. Грешките най-често се дължат на несъответствие в дължината на графта, както и на неправилна техника на съдовия шев (фиг. 22).

Тромбозата на венозния шънт на операционната маса може да бъде причинена от аксиално усукване, огъване, компресия на присадката, непълно разрушаване на клапите при използване на метода in situ, както и повишени коагулационни свойства на кръвта. Необходимо е да се открие и елиминира причината за тромбозата. Обикновено извършваме тромбектомия от венозна присадка с помощта на катетър Fogarty през един от големите странични клонове на венозната присадка, като първо отстраняваме лигатурата, без да дисектираме шунта.

Стесняване на проксималната анастомоза при реверсивния байпас на венозния графт обикновено се получава, когато дисталният край на вената е малък. Стенозата води до намаляване на обемната скорост на кръвния поток в шънта и намаляване на линейната скорост в дисталната анастомотична област.

Ориз. 22. Грешки при анастомоза от край до страни на вена и артерия при присаждане на байпас:

А- къс шунт, който е причинил деформация на артерията в областта на анастомозата; 6 - дълъг байпасен шънт; c, g- неправилно наложен съдов шев (по И. Генов, 1974 г.)

за което благоприятства шънтова тромбоза. При малък диаметър на вената използваме различни методи за разширяване на анастомозата.

Автотрансплантацията на артерии от гледна точка на биологичната съвместимост и свойствата на съдовата стена е оптималният метод, но се използва много рядко поради липсата на присадки с необходимата дължина и диаметър на лумена. Като трансплантация могат да се използват вътрешните илиачни, дълбоки феморални артерии. Те се използват от някои автори за пластика на бъбречните артерии при пациенти с реноваскуларна хипертония (M. D. Knyazev, G. S. Korotovsky, 1971). Далачната артерия понякога се използва за байпасно шунтиране при облитериране на устието на лявата бъбречна, целиакия или горната мезентериална артерия. При това тя се пресича само в дисталния участък в областта на хилуса на далака, мобилизирана и анастомизирана край до страна със съответната артерия.

Историята на развитието на съдовата хирургия е богата на различни предложения за използване на различни несъдови автотъкани за пластика на артериални съдове - перикарда, фасцията, включително перитонеума, кожата и твърдата мозъчна обвивка. Експерименталните изследвания върху животни и индивидуалните клинични наблюдения показват практическата непригодност на повечето от тях поради чести тромбози и последващо развитие на аневризми. Тези тъкани съдържат голямо количество тромбокиназа и активират коагулацията на кръвта, не са достатъчно еластични и не са достатъчно здрави. В тази връзка те не са намерили практическо приложение в реконструктивната хирургия на артериалните съдове.

Алопластика на артериални съдове. Липсата на автогенни съдове с необходимия диаметър, особено за пластична хирургия на аортата и големите артерии - "транспортни" съдове, насърчава използването на хомо-, хетеро-съдови и синтетични съдови протези.

60-те години на миналия век са период на интерес към артериалната хомотрансплантация, която се счита за метод на избор за пластична хирургия на аортата и артериите от голям и среден калибър. Разработването и прилагането на този метод изигра важна роля в развитието на съдовата хирургия.

За първи път артериална хомопластика при хора, макар и неуспешна, е извършена от Pirovano през 1910 г. Първата успешна хомотрансплантация на артерии в клиниката е извършена от Gross et al.(1949).

Използвани са различни методи за консервиране на артериите в течна среда.

dax (течност на Tyrode, 4% разтвор на формалин, 70% етанол, плазма), както и замразяване. Най-широко използваните в клиниката (N. I. Krakovsky et al., 1958; binder, 1955; Hufnagel, 1955 и др.) Намерени артериални хомотрансплантати, запазени чрез замразяване и сушене (лиофилизация), предложени през 1951 г. от Marrangoni и Cecchini.

Въпреки това, независимо от вида на консервацията, истинска имплантация на съдови хомографти не се наблюдава - има постепенна резорбция и заместване на стената на присадката със собствена съединителна тъкан, израстваща от околните тъкани. Тъй като стената на присадката е относително дебела и плътна, този процес е бавен и може да отнеме до 1 година. Още преди прорастването на съединителната тъкан се развиват дегенеративни промени и дори некробиоза на средната и вътрешната мембрана. Това обстоятелство, особено разрушаването на еластичните мембрани, води до нарушаване на механичната якост на стената и благоприятства появата на аневризми. Нямаше истинска регенерация на мускулните влакна. Вътрешната обвивка е покрита с фибрин и ендотелиум - неоинтима.

По този начин съдовите хомо-присадки, подобно на синтетичните съдови протези, са по същество скеле за образуването на нова съдова стена от съединителна тъкан. Хомотрансплантатите също могат да причинят имунобиологична реакция (P. P. Kovalenko, V. N. Yuskov, 1968; Lie et al., 1971 и др.).

Хомотрансплантатите на големи съдове, особено на аортата, могат да функционират дълго време. Понастоящем обаче методът практически не се използва поради често развиващите се късни усложнения (тромбози, аневризми, руптури, цикатрициални стеснения, склероза с калцификация, огнища на инфекция), както и широкото клинично приложение на по-ефективни алопласти (за заместват големи съдове) и автовенозни (за заместване на периферни артерии) трансплантации.

Хомовенопластиката на артериите се използва от някои автори (Hariola et al., 1969; Marcuson et al., 1969; Tice, Santoni, 1970; Ochsnez et al., 1971; Jackson, Abel, 1972) за феморопоплитеално шунтиране при липса на необходимите параметри на автовенозната присадка (хипоплазия, облитерация, изразено варикозно разширение на голямата вена сафена, липсата й поради венектомия или използване при предишни реконструктивни операции). След хомовенопластика се наблюдават същите късни усложнения, както след пластична хирургия с артериални хомографти. В горните случаи използваме и гомовена, консервирана при ниски температури.

През последните години се правят опити да се използва пъпната вена за байпас на феморалната артерия (нашата клиника, Ibrahim et al., 1977 и др.). Въпреки това е твърде рано да се правят заключения относно перспективите за използване на този тип съдови присадки.

Експериментални изследвания са установили, че хомотрансплантатите, като антигени, предизвикват състояние на имунитет, подобно на трансплантираната кожа и други органи. Състоянието на имунитета не води непременно до тромбоза, въпреки че тежестта на морфологичните промени в присадката влияе върху честотата на нейната тромбоза (Perloff et al., 1972).

Решаването на проблема със съдовата хомопластика като цяло зависи от решението на биологичния проблем за преодоляване на реакцията на антигенна несъвместимост на тъканите.

Многократно са правени опити за трансплантация на хетеросъдове

множество след експериментите на Carrel (1907). Използват различни методи за обработка на трансплантанти за потискане на техните специфични антигенни свойства. Въпреки че незабавните резултати бяха обнадеждаващи, честите късни усложнения (тромбози, разкъсвания, инфекции) ни принудиха да изоставим използването на хетеропластика в клиниката (Е. Н. Данилов, 1961; Роб, 1962).

Най-обещаващите методи за елиминиране на антигенните свойства на хетероваскуларните трансплантации са методите за ензимно третиране на тях с цел разтваряне на автогенни протеини (E.N. Meshalkin et al., 1962; Newton et al., 1958 и др.).

В резултат на подходящо лечение хетеросъдът се трансформира в биологична колагенова тръба под формата на фиброзна мрежа от адвентиция и вътрешна мембрана, която служи като рамка за образуване на съд в тялото на реципиента.

Имплантирането на 120 говежди каротидни артериални присадки, третирани по метода на Rosenberg et al (1964), показа, че те могат да бъдат използвани за заместване на човешки артерии (Keshishian et al., 1971). Тези трансплантанти са имунологично съвместими с човешките тъкани, имат отрицателен електрически потенциал, което намалява риска от тромбоза и могат да се съхраняват дълго време в консервираща среда.

Авторите са използвали присадката като артериален пластир, заместител и байпас, включително аксиларно-феморален байпас. Продължителността на функциониране на присадката не е установена. Според авторите тя съответства на продължителността на функциониране на Dacron протези или автовенозни присадки.

Недостатъчният брой наблюдения не ни позволява да направим окончателни заключения относно възможността за по-широко практическо използване на хетеро- и хомотрансплантати за реконструкция на кръвоносни съдове при хора. Необходими са допълнителни изследвания.

Съдовата пластика с помощта на синтетични присадки намери практическо приложение в клиниката - през 50-те години, когато бяха предложени порести синтетични пластмасови съдови протези от виньон (Voorhees, Jaretski, Blakemore, 1952). Този въпрос обаче има дълга история. Abbe през 1894 г. заменя артерия на куче със стъклена тръба. През първата половина на нашия век в експеримента за замяна на съдовете са използвани тръби от различни материали - гума, сребро, стъкло, алуминий, слонова кост, плексиглас, полиетилен (Ф. Б. Балюзек, 1955; В. С. Крилов, 1956; Д. Д. Венедиктов, 1961; Carrel, 1912; Tuffier, 1915, 1917; Hufnagel, 1955 и др.).

Твърдите монолитни тръби се оказаха неподходящи

Когато става въпрос за оперативно лечение на емболия, най-често се касае за емболия на съдовете на крайниците. Емболектомията, която също се нарича "апендектомия" на ангиологичния хирург, също трябва да се извършва от общи хирурзи.

Диагнозата на емболия на съдовете на крайниците като цяло не е толкова трудна. Симптомите се развиват моментално. Абсолютно здрав човек (който, разбира се, е имал причина, предизвикала емболията) внезапно усеща неочаквана остра болка в засегнатия крайник. Тази болка възниква едновременно с емболизацията. Артериалното кръвообращение в този крайник е блокирано. Действието на самия ембол, който предизвиква определена реакция на околните тъкани, както и исхемията и придружаващата я болка, водят до вазоспазъм. Крайникът много бързо придобива трупна бледност. Стазата в сафенозните вени причинява характерен цианотичен цвят на вените, наречен мраморен. След спиране на кръвотока бързо се развиват функционални исхемични нарушения. Тези разстройства първо се проявяват с частична загуба на усещане и загуба, а след това с пълна липса на движение. Дисталната част на крайника постепенно изстива, обемът му първоначално не се променя, а след това леко намалява.

Артериалната емболия трябва първо да се разграничи от острата дълбока венозна оклузия (phlegmasia coerulea dolens и синдром на Paget-Schroetter). Разликата в механизмите на възникване на тези два процеса се състои в разликата в техните симптоми. При емболия кръвотокът е блокиран, кръвта се оттича от крайника, който става блед и студен. При запушване на дълбоки вени изтичането на кръв страда, артериалната кръв продължава да тече („изпомпва“) в крайника. Крайникът става едематозен, обемът му се увеличава. По периферията се компресира артериалното кръвообращение. По този начин нарушението на артериалното кръвообращение в този случай е само вторично. Необходимо е да се разграничи емболията от острата артериална тромбоза, която често е свързана със значителни затруднения. За тромбоза трябва да се мисли, ако става въпрос за пациент в напреднала възраст, клиничната картина на заболяването е подостра и в анамнезата има атеросклероза или дисбазия. В случай на сериозно съмнение за тромбоза е показана ангиография, тъй като опитът за "емболектомия" може да бъде неуспешен.

В случай на емболия на бифуркацията на коремната част на аортата, общата илиачна артерия, външната илиачна феморална, подколенната, субклавиалната, аксиларната, брахиалната артерия или артериите на предмишницата, трябва да се направи опит за емболектомия във всеки случай, до развитието на на необратими процеси, водещи до появата на гангрена и следователно задължителна ампутация на засегнатия крайник. Сроковете на операцията, които преди това се считаха за необходими (до 8-10 часа), сега са разширени и не са толкова важни. Ако не са настъпили необратими промени в тъканите на крайника, емболектомията може да се извърши дори след 10-12 дни.

Необходимо е да се въздържате от операция и да започнете консервативно лечение в случаите, когато

а) когато общото състояние на пациента е толкова тежко, че дори малка интервенция може да стане непоносима (тук трябва да се отбележи, че авторът все пак успява да извърши успешна емболектомия при много пациенти няколко часа след началото на нов миокарден инфаркт );

б) когато настъпва масивна емболия на мозъчните съдове едновременно с разрушаването на нейното вещество;

в) когато периферният и колатералният кръвоток не са нарушени след възникване на емболията.

Следните симптоми могат да служат за оценка на жизнеспособността на тъканите на крайниците: широко разпространена некроза, разрушаване на кожата на голяма площ, тежка мускулна скованост с мускулна контрактура, особено когато има септично състояние. Всичко това прави емболектомията неперспективна, тъй като крайникът не може да бъде спасен.

Оперативна техника

Емболектомия на съдовете на горните крайници

Успешното отстраняване на ембола е последвано от пулсиращо кървене. Следващият етап от катетеризацията е преминаването на съдовото легло в дистална посока, до неговия край. Сондата, когато се извършва в дистална посока, обикновено веднага навлиза в радиалната артерия, която в нейната посока е, така да се каже, продължение на кубиталната артерия. С леко натискане на пръста по съда катетърът може да се премести в улнарната артерия. Ако катетърът се върне без тромботични маси и се възстанови добър кръвоток, това е индикация за край на катетеризацията.

Емболектомия на съдове на долните крайници

За емболектомия на долните крайници общата феморална артерия се разкрива под лигамента на Poupart. Пациентът се поставя на операционната маса по гръб, под бедрото се поставя твърда плоска подложка, с помощта на която операционното поле се повдига добре. Преминаването на артерията съответства на линията на Кен, свързваща средата на Poupart лигамента с медиалния феморален кондил.

Малко над лигамента Poupart се прави разрез с дължина 10-12 см по протежение на проекцията на съда.При изолиране на съда е необходимо да се достигне до мястото на произход на дълбоката феморална артерия, тя трябва да се държи в полезрението точно в случай. На "държачите" феморалната артерия се взема централно и дистално от началото на дълбоката феморална артерия. Скобата може да се приложи само когато съдът пулсира под пръстите. По-централно от началото на дълбоката феморална артерия и близо до това място се извършва надлъжна артериотомия. Ако е необходимо, през този отвор може да се прекара катетър в дълбоката артерия на бедрото.

Разрезът на съда трябва, ако е възможно, да се затвори с обикновен непрекъснат шев.

Емболектомията е една от най-ефективните и ефективни съдови операции. Тази операция е свързана с много малка интервенция, която не причинява голям стрес на пациента. При успех добър резултат от операцията става незабавно очевиден: липсващият преди това пулс става ясно осезаем, състоянието на пациента се подобрява, външният вид на крайника и неговата функция също се подобряват и скоро се нормализират.

Техника на емболектомия

Изолирането на съда по време на емболектомия трябва да се извършва много внимателно, тъй като всякакви груби манипулации допринасят за отделянето на ембола и прехвърлянето му в периферната част на артериалната система. За да се избегне такова усложнение, се препоръчва първо да се изолира и закрепи централния край на артерията и след това да се пристъпи към разпределението на периферната. Изолирането на първата периферна част на артерията не може да се счита за правилно, тъй като не е известно къде се намира краят на продължаващия тромб. След изолиране на артерията е необходимо по време на нейното отваряне да се спре достъпът на кръв до избрания сегмент на артерията, за което тя се затяга над и под ембола с гумени тръби или специални съдови скоби.

Разрезът на артерията се извършва най-добре надлъжно, въпреки че някои посочват предимството на напречния разрез, което води до по-малко стесняване на артериалния лумен след зашиване. Дължината на разреза трябва да бъде 1-2 см, за да може свободно да се отстрани емболът и да се изследва вътрешната повърхност на съда.

Емболектомията може да бъде директна или ретроградна, в зависимост от местоположението на отвора на артерията. При директна емболектомия, артериотомията се извършва директно върху ембола. Ако е плътен, особено при пресни случаи, понякога се „ражда“ сам в разреза на артерията. Ако това не се случи, тогава той се улавя с пинсета и се отстранява, което става лесно при слабо залепване на ембола към артериалната стена. При по-стар ембол и наличие на продължаващ тромб можете да използвате метода на издояване на ембола, като стиснете съда между палеца и показалеца си и го плъзнете към разреза, като по този начин притиснете ембола.

За да сте сигурни, че отстраняването на ембола и целия разширен тромб е необходимо да се провери възстановяването на кръвния поток в двата края на артерията. За да направите това, артерията се освобождава от скобата, която я притиска, първо от периферните, а след това от централните краища. При тотална емболектомия кръвта трябва да бъде изтласкана от дисталния край на артерията. Ако кръвта тече без налягане, това означава, че съдът не е напълно освободен от тромба или че вторият е под първия ембол. Проверката на централния край на артерията изглежда по-лесна; често след отстраняване на основната маса на ембола, останалите части от него се измиват със сила от кръвния поток.

След пълното отстраняване на ембола и продължаващия тромб от лумена на артерията и след проверка на възстановяването на кръвния поток е необходимо да се зашие раната на артерията. Шевът на артерията е една от важните точки, от която до голяма степен зависи прогнозата на емболектомията.

За успеха на съдовия шев по време на емболектомия трябва да бъдат изпълнени следните условия:

спазване на строга асептика по време на;
защита на шевовете от контакт с кръв;
предотвратяване на ендотелна травма и отказ от използване на каквито и да било антисептици.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Дял: