дигитални язви. Системна склеродермия: форми и признаци, лечение и прогноза. Хистология на фибринозната форма на храс

Системната склеродермия (СС) е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, чиито основни прояви са свързани с исхемия и фиброза на органи и тъкани. Честотата на SSc е приблизително 20 на милион годишно. Сред пациентите преобладават жените (приблизителното съотношение на жените и мъжете е 6:1). Пиковата честота пада на 4-6-то десетилетие от живота.

Етиологията на заболяването е неизвестна. Смята се, че SJS се развива под въздействието на някои екзогенни фактори при хора с определени генетични заболявания. Екзогенните фактори, които могат да предизвикат развитието на SJS, включват ретровируси (предимно цитомегаловируси), кварц и въглищен прах, органични разтворители, винилхлорид и някои лекарства (блеомицин и редица други лекарства, използвани за химиотерапия). Патогенезата на SJS е комбинация от много фактори, сред които ключова роля играят имунната активация, увреждането на съдовия ендотел и повишаването на синтетичната функция на фибробластите. Тежестта на всеки от тези фактори на патогенезата варира при отделните пациенти.

Като системно заболяване, SJS се характеризира с едновременно увреждане на кожата, кръвоносните съдове, опорно-двигателния апарат и вътрешните органи, включително сърцето, белите дробове, бъбреците и стомашно-чревния тракт. В дебюта на SJS, преди появата на специфични признаци на заболяването, често се наблюдават конституционални прояви: загуба на тегло, субфебрилна температура, слабост.

Характеристика ранен знак SJS е синдром на Рейно (SR) - преходни епизоди на вазоспазъм на кожата дистални отделикрайници и дигитални артерии под въздействието на студ или при емоционален стрес. Клинично СР се проявява с ясно очертани области на обезцветяване на пръстите. В началото на пристъп на вазоспазъм пръстите на ръцете придобиват бледо оцветяване, което за няколко минути преминава в синкаво-виолетов оттенък. След преминаване на спазма и възстановяване на кръвотока се появява реактивна хиперемия и кожата става интензивно розова. При някои пациенти пристъпите на вазоспазъм са придружени от усещане за замръзване на ръцете, изтръпване или парестезия. Във фазата на реактивна хиперемия пациентите могат да почувстват болка в пръстите. В ранните стадии на заболяването тези признаци могат да се наблюдават върху дисталната фаланга на един или повече пръсти. AT допълнителна площлезията се простира до всички пръсти на ръцете и, вероятно, краката, докато палциобикновено остават непокътнати. Вазоспазмът може да засегне и съдовете на кожата на лицето и други области. В тези случаи се наблюдават характерни промени в цвета на върха на носа, устните и ушните миди, над коленни стави. При някои пациенти в процеса участват и съдовете на езика, което се проявява с дизартрия по време на атака на вазоспазъм.

Интензитетът на CP варира както при различни пациенти, така и при едни и същи хора при различни различно времегодина (по-интензивно през зимата, отколкото през лятото). Трифазна промяна в цвета на кожата (избелване-синьо-зачервяване) не се открива във всички случаи: при някои пациенти се наблюдава двуфазна или еднофазна промяна на цвета. В зависимост от броя на фазите на промяна на цвета на кожата се разграничават трифазни, двуфазни и еднофазни СР.

Признаци на SR, като усещане за замръзване на крайниците, изтръпване и изтръпване, могат да се наблюдават при периферни съдови заболявания, придружени от намаляване на кръвния поток и исхемия. При СР, за разлика от периферното съдово заболяване, посочени симптомисе наблюдават само по време на вазоспазъм и напълно изчезват след възстановяване на първоначалния кръвен поток.

Най-специфичният признак на SJS са кожни лезии под формата на удебеляване и удебеляване, които се наблюдават при по-голямата част от пациентите със SJS. Тежестта и разпространението на удебеляването на кожата варира при отделните пациенти, но втвърдяването на кожата при SJS винаги започва с пръстите и по-късно може да се разпространи до проксималните крайници и торса. Едновременно с пръстите на ръцете често се наблюдава увреждане на кожата на лицето, в резултат на което назолабиалните и фронталните гънки се изглаждат, червената граница на устните става по-тънка, около която се появяват радиални бръчки и устната апертура намалява (симптом на торбичка). При дългосрочно наблюдение се отбелязва стадий на кожни лезии: оток, индурация, атрофия. Удебеляването на кожата има тенденция да прогресира през първите 3-5 години от заболяването. В по-късните стадии на заболяването кожата става по-малко плътна и уплътнението остава само върху пръстите.

Често признак на SJS е хиперпигментация, ограничена или дифузна, с области на хипо- или депигментация („сол и черен пипер“). Характерен симптом са исхемичните дигитални язви (наречени така поради типичната локализация върху дисталните фаланги на ръцете), които могат да бъдат силно болезнени, торпидни по време на лечението и рецидивиращи. Язвени лезии на кожата се наблюдават и в други области, подложени на механично натоварване: над лакътните и коленните стави, в областта на глезените и петите. В резултат на исхемични разстройства се появяват дигитални белези, пунктирани участъци на атрофия на кожата („ухапване от плъх“). Дигиталните белези могат да се появят и след като дигиталните язви са зараснали. Поради атрофия на космените фоликули, потните и мастните жлези, кожата в местата на уплътняване става суха и груба, губи коса. Късен признак на заболяването са телеангиектазии с характерна локализация по пръстите и лицето, включително устните. Подкожни калцификации с малки размери обикновено се появяват в по-късните стадии на заболяването в области, които често са подложени на микротравми. Калцификациите обикновено са безболезнени, но могат да причинят локално възпаление и разкъсване със сиренеста маса.

Артралгиите и сутрешната скованост са чести прояви на SJS, особено в ранните стадии на заболяването, но артритът се открива при малък брой пациенти. Поради уплътняване на кожата на пръстите се развиват флексионни контрактури на малки стави на ръцете, а при широко уплътняване на кожата се развиват големи стави. Понякога полиартритът може да прилича на увреждане на ставите при ревматоиден артрит (RA), но за разлика от последния, той се характеризира с преобладаване на фиброзни периартикуларни промени. Теносиновитът може да доведе до синдром на карпалния тунел и особен симптом на триене на сухожилията на дисталните предмишници, определен чрез палпация с активни движения на ръцете. Резултатът от исхемията е остеолиза на нокътните фаланги, която се проявява чрез скъсяване и деформация на пръстите. В някои случаи има остеолиза на дисталните участъци на радиалната и лакътна кости процеси на клоните на долната челюст.

Мускулното увреждане може да доведе до развитие на клинични прояви на възпалителна миопатия (проксимална мускулна слабост, повишена креатинкиназа, характерни промени в електромиографията и мускулната биопсия). Най-честата форма на мускулно увреждане при SSc е невъзпалителна, непрогресивна фиброзна миопатия.

Поражение стомашно-чревния тракт(GIT) се развива при 90% от пациентите със SJS и е клинично изявен при половината от тях. Дисфункцията на дисталния хранопровод, най-честата проява на стомашно-чревни лезии, се наблюдава при 80-90% от пациентите и често е един от първите симптоми на заболяването. Засягането на хранопровода се проявява с дисфагия, постоянни киселини, които се влошават след хранене. Дисфагията може да бъде резултат както от хипотония, така и от стриктура на хранопровода. Най-чувствителният метод за откриване на хипотония на хранопровода е манометрията. При SJS има намаляване на амплитудата перисталтични вълнии по-ниско налягане езофагеален сфинктер. Хипотонията на хранопровода се проявява чрез разширяване на лумена и увеличаване на времето за преминаване на бариевата маса през хранопровода, когато рентгеново изследване. Хроничният езофагит често се усложнява от ерозивни лезии на лигавицата на хранопровода. Ендоскопията може да разкрие метаплазия на Barrett. Забавянето на евакуацията на храната от стомаха също изостря ефектите на рефлукса, често причинявайки гадене и повръщане. Поражението на стомаха и дванадесетопръстника се проявява с болка в корема, метеоризъм. Поражение тънко червопо-често е асимптоматичен, но с изразени промени, развива се синдром на малабсорбция с диария, метеоризъм и загуба на тегло, а също така се появяват явления на псевдообструкция. Запекът и несъстоятелността на аналния сфинктер стават следствие от увреждане на дебелото черво.

Белодробното увреждане се развива при повече от 70% от пациентите със SJS и се проявява в два клинични и морфологични варианта: интерстициална белодробна фиброза и белодробна хипертония (първична или вторична). Белодробната фиброза се развива в ранните стадии на SJS при повечето пациенти и обикновено е ограничена до базалните области (базална пневмофиброза). При някои пациенти белодробната фиброза е широко разпространена, което води до значително намаляване на белодробните обеми, развитие на тежка дихателна недостатъчност и фиброзиращ алвеолит. Както белодробната фиброза, така и белодробната хипертония се проявяват с прогресираща диспнея и постоянна, непродуктивна кашлица. Високочувствителен метод за откриване на белодробна фиброза е компютърната томография с висока разделителна способност. В ранния, ексудативен стадий на белодробна фиброза се определят промени в така наречения тип смляно стъкло, а в късния фиброзен стадий се откриват промени от ретикуларен тип. Рентгеновото изследване определя промените в белодробния модел, дължащи се на интерстициални фиброзни промени в базалните и параплевралните части на белите дробове. Изследването на функцията на външното дишане показва изолирано намаляване на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, т.е. рестриктивен тип нарушение, което е придружено от намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове поради удебеляване на междуалвеоларните прегради. Характерен аускултаторен феномен при белодробна фиброза е крепитусът, който се чува на височината на вдишването и наподобява пукането на целофан.

Белодробната хипертония се среща при приблизително 10% от пациентите и може да бъде първична или вторична. Първичната белодробна хипертония се развива в късните стадии на заболяването (след 10-15 години) без клинични и инструментални признаци на тежка белодробна фиброза. Вторичната белодробна хипертония е свързана с тежка белодробна фиброза, появява се в първите години на заболяването и се различава от първичната по своята генеза. Единственото оплакване на пациентите е недостиг на въздух, чиято тежест корелира със степента на повишаване на налягането в белодробната артерия. Въпреки това, приблизително 1/3 от пациентите с белодробна хипертония са асимптоматични, особено в ранните стадии. Ехокардиографията е скрининговият метод за откриване на белодробна хипертония. Надежден начин за диагностициране на белодробна хипертония е чрез катетеризация на дясното сърце и измерване на налягането в белодробната артерия. Наличието на белодробна хипертония се доказва от намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове при непроменен принудителен жизнен капацитет на белите дробове, т.е. при липса на рестриктивни нарушения. ЕКГ разкрива признаци на претоварване на дясното сърце. Рентгенографията на гръдния кош показва разширение на белодробната артерия и отслабване на съдовия компонент на белодробния модел. В редки случаи на развитие на плеврит при пациенти със SJS се наблюдава болка по време на дишане, понякога се чува плеврално триене. Понастоящем увреждането на белите дробове е основната причина за смърт при SJS.

При повечето пациенти се откриват клинични признаци на сърдечно увреждане под формата на левокамерна дисфункция, нарушения на проводимостта и ритъма, адхезивен или ексудативен перикардит при целенасочено изследване. Приблизително 10% от пациентите на ЕКГ се определят от фокална миокардна фиброза, която не е свързана с коронарна болест и е следствие от вазоспазъм на малките съдове (така наречения висцерален синдром на Рейно). ЕКГ може също да покаже признаци на фокална исхемия, които са постоянни и често протичат без клинични симптоми. Сърдечните лезии се проявяват чрез оплаквания от дискомфорт или продължително тъпа болкав прекордиалната област, палпитации и аритмии. Признаци на миокардит се наблюдават почти изключително при пациенти със симптоми на полимиозит. Сърдечната недостатъчност е рядка, рефрактерна на терапия и има лоша прогноза. Редки прояви на сърдечни заболявания включват ендокардит с образуване на сърдечни дефекти. Наред с белодробното увреждане, сърдечното увреждане заема значително място в структурата на смъртността при пациенти със SJS.

Бъбречно заболяване под формата на остра склеродермия на бъбреците в европейското население се среща при 4-5% от пациентите. Характерните прояви на бъбречната склеродермия са внезапно развитие и бързо прогресиране на олигурична бъбречна недостатъчност, злокачествена хипертония с високи нива на ренин, тромбоцитопения и микроангиопатична хемолитична анемия. Този тип лезия обикновено се развива през първите пет години от заболяването. По-често се среща латентна нефропатия, която се проявява чрез нарушение на концентрационната функция на бъбреците, умерена протеинурия и намаляване на бъбречния функционален резерв. При морфологично изследване бъбречното увреждане се открива при повече от 80% от пациентите и се характеризира предимно с промени в бъбречните съдове. Приблизително 10% от пациентите развиват бъбречна криза на фона на нормално кръвно налягане. Напоследък има описани случаи на нормотензивна нефропатия, свързана с антинеутрофилни цитоплазмени антитела, индуцирани от D-пенициламин. Въпреки известния напредък в лечението на това заболяване, острата бъбречна склеродермия остава потенциално фатално усложнение на SJS, характеризиращо се с висока смъртност (до 50% през първата година).

Поражение нервна системасе проявява при пациенти със SJS с предимно полиневритичен синдром, който може да бъде свързан с феномена на Raynaud или първична лезия на периферните нерви. При 10% от пациентите се наблюдава тригеминална сензорна невропатия, която се проявява с едностранно или двустранно изтръпване на лицето, често в комбинация с болка или парестезии. В редки случаи възниква увреждане на лицевия, глософарингеалния или слуховия нерв. При изразено удебеляване на кожата на предмишниците често се развива синдром на карпалния тунел.

Други често срещани прояви на SJS включват синдром на Sjögren (20%) и заболяване на щитовидната жлеза (тиреоидит на Хашимото или тиреоидит на De Quervain), което води до хипотиреоидизъм.

Основата на класификацията на SJS е разпространението на кожни лезии, което корелира с хода на заболяването и естеството на висцералната патология.

Според тази класификация има две основни клинични форми на SJS - ограничена и дифузна. Ограничената форма се характеризира със следните характеристики: Синдромът на Рейно в продължение на много години предшества появата на други признаци на заболяването; кожните лезии са ограничени до лицето и дисталните крайници; късно развитие на белодробна хипертония с/без интерстициална белодробна фиброза; висока честота на откриване на антицентромерни антитела (при 70-80% от пациентите); дилатация на капилярите без значителни аваскуларни зони.

Дифузната форма има свои собствени характеристики: развитие на кожни промени през първата година след появата на синдрома на Рейно; засягане на кожата на всички части на крайниците и тялото; палпаторно откриване на триене на сухожилие; ранно развитие на интерстициална белодробна фиброза, увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците и миокарда; разширяване и намаляване на капилярите; антитела срещу топоизомераза-1 (Scl-70) и РНК полимерази.

И при двете форми се наблюдава удебеляване на кожата на лицето. Обикновено през първата година от заболяването може да се определи вида на кожната лезия. Клинични наблюденияпоказват, че ходът на заболяването, честотата и тежестта на висцералните лезии при SJS корелират с разпространението на кожните лезии.

Дифузните кожни лезии са придружени от прогресивен курс с ранно и значително увреждане на вътрешните органи през първите пет години от заболяването и тежки конституционални прояви. Ограничената форма на SJS, напротив, се характеризира с бавна прогресия с късно развитие на висцерални лезии.

В някои случаи, с явни признаци, специфични за SJS на висцерални лезии, няма удебеляване на кожата, т.е. наблюдава се така наречената склеродермия без склеродермия. Тази форма на заболяването се характеризира с: клинични признаци на белодробна фиброза, увреждане на бъбреците, сърцето и стомашно-чревния тракт; няма кожни лезии; възможността за проява на синдром на Рейно; възможно откриване на антинуклеарни антитела към топоизомераза-1 (Scl-70) и РНК полимерази.

Някои автори разграничават пресклеродермията като специална клинична форма, диагностицирана въз основа на капиляроскопски промени, откриване на автоантитела към топоизомераза-1, центромерни протеини и РНК полимерази при пациенти с изолиран синдром на Рейно.

Възможни клинични признаци на SJS в комбинация с признаци на други автоимунни ревматични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, дерматомиозит, васкулит).

Обикновените лабораторни показатели са неинформативни и промените им са неспецифични за SSc. В около половината от случаите има повишаване на ESRповече от 20 mm/h. Със същата честота се откриват признаци на възпалителна активност в SJS: повишаване на съдържанието на фибриноген и серомукоид; по-рядко има повишаване на С-реактивния протеин.

При 10-20% от пациентите се открива анемия, причината за която може да е дефицит на желязо и витамин В12, увреждане на бъбреците (микроангиопатична хемолитична анемия) или директно на костния мозък (хипопластична анемия). От голямо значение е идентифицирането на автоантитела, специфични за SJS.

Сред многото инструментални методи за изследване, използвани за ранна и диференциална диагностика на SJS, е трудно да се надцени ролята на капиляроскопията на нокътното легло. Характеристика структурни променипод формата на дилатация и намаляване на капилярите се откриват в началните етапи на заболяването, преди развитието на основните клинични признаци, което прави възможно ясното разграничаване на SJS и много други системни заболявания на съединителната тъкан. Методите за изследване на микроциркулацията, като лазерна доплерова флоуметрия, плетизмография и други, са от второстепенно значение в диагностиката на SJS поради значителната вариабилност на резултатите.

Лечение на SJS

Терапията винаги се предписва индивидуално, в зависимост от клиничната форма и хода на заболяването, естеството и степента на исхемични и висцерални лезии. Преди започване на лечението пациентът трябва да бъде убеден в необходимостта от продължителна терапия, стриктно спазване на препоръките и запознат с възможните странични ефекти на използваните лекарства. Предвид прогресивния ход на заболяването в повечето случаи е важно да се обърне внимание на пациента върху необходимостта от постоянно медицинско наблюдение и редовни прегледи за ранно откриване на признаци на прогресия на заболяването и евентуална корекция на терапията.

Терапията се провежда с цел: профилактика и лечение на съдови усложнения; потискане на прогресията на фиброзата на кожата и вътрешните органи; ефекти върху имунно-възпалителните механизми на SJS; профилактика и лечение на лезии на вътрешните органи.

Пациентите трябва да намалят времето, прекарано на слънце, да избягват продължително излагане на студ, локално излагане на вибрации. За да се намали честотата и интензивността на пристъпите на вазоспазъм, се препоръчва да се носят топли дрехи, включително топло бельо, шапки, вълнени чорапи и ръкавици (вместо ръкавици). Със същата цел пациентът се съветва да спре да пуши, да спре да пие кафе и кофеинови напитки.

Основните направления на лекарственото лечение са съдова, антифибротична и имуносупресивна терапия. Съдовата терапия се провежда за намаляване на честотата и интензивността на епизодите на вазоспазъм (синдром на Рейно) и подобряване на кръвния поток и включва използването на вазодилататори, както и лекарства, които влияят на вискозитета на кръвта и агрегацията на тромбоцитите. Най-ефективните вазодилататори са блокерите на калциевите канали. Според химичната си структура те се разделят на четири основни групи: фенилалкиламини (верапамил, галопамил), дихидропиридини (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепини (дилтиазем и др.). .) и производни на пиперазин (цинаризин, флунаризин).

Сред всички групи блокери на калциевите канали дихидропиридиновите производни проявяват най-висока селективност към съдовите гладкомускулни клетки и съответно вазодилатиращ ефект. Лекарството на избор е нифедипин (калцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), чиято ефективна дневна доза е 30-60 mg в три или четири приема. Нифедипин значително намалява честотата и интензивността, а в някои случаи и продължителността на епизодите на вазоспазъм. Ефективността на нифедипин варира при отделните пациенти и при вторичен синдромСиндромът на Raynaud е по-слабо изразен, отколкото при пациенти с първичен синдром на Raynaud. Приблизително 1/3 от пациентите, лекувани с нифедипин, развиват нежелани реакции, характерни за повечето дихидропиридинови производни, сред които най-чести са рефлекторна тахикардия, главоболие, световъртеж, зачервяване на лицето и подуване на краката (претибиален микседем). Развитието на страничните ефекти е свързано със системна артериална хипотония и отрицателния хронотропен ефект на лекарството. Напоследък все по-често се използват забавени форми на нифедипин (calcigard retard, cordipin retard), които създават относително постоянна концентрация на лекарството в кръвта и по този начин намаляват колебанията на кръвното налягане и свързаните с тях странични ефекти.

При непоносимост към нифедипин могат да се предписват други производни на дихидропиридин. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) има удължен ефект и се предписва еднократно в доза от 5-10 mg. Амлодипин значително намалява честотата и тежестта на вазоспастичните атаки и също така елиминира промените в цифровия кръвен поток, свързани с постисхемична реактивна хиперемия. Най-често страничен ефектамлодипин е подуване на глезените, което се появява при приблизително 50% от пациентите. Isradipine (Lomir) се предписва в дневна доза от 5 mg, разделена на два приема. При недостатъчен ефект и добра поносимост дневната доза може да се увеличи до 10 mg. Най-честите усложнения, свързани с лечението с исрадипин, са главоболие и зачервяване на лицето. Фелодипин (auronal, plendil, felodipine) в дневна доза от 10-20 mg намалява честотата и тежестта на вазоспазма до степен, сравнима с тази на nifedipine.

Дилтиазем (Altiazem PP, Diazem, Diltazem SR) в терапевтична доза от 180 mg/ден е по-малко ефективен от nifedipine, но се понася по-добре. Дилтиазем няма значителен ефект върху кръвното налягане и пулса при техните нормални изходни стойности и намалява тахикардията. При прием на по-голяма доза може да се появи подуване на глезените и главоболие. Верапамилът няма съдоразширяващ ефект. При продължителна употреба на блокери на калциевите канали е необходимо да се вземе предвид възможността за развитие на рефрактерност.

При наличие на противопоказания или непоносимост към блокери на калциевите канали се използват вазоактивни лекарства от други групи. Патогенетично оправдано е назначаването на блокери на α2-адренорецепторите (дихидроерготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Добри резултати се наблюдават при лечение със стандартизиран екстракт от гинко билоба (танакан - таблетки по 40 mg 3 пъти дневно). В особено тежки случаи (например белодробна хипертония, бъбречна криза, гангрена) се използва синтетичен простагландин Е1 (алпростадил) в доза от 20-40 mcg интравенозно за 15-20 дни или аналози на простациклин (илопрост).

Ефективността на лечението на съдовите прояви на SSc се повишава с включването на антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина, гинко билоба, дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин) и, ако е необходимо, антикоагуланти (аценокумарол, варфарин, натриев хепарин, натриев далтепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин, етил бискумацетат) в терапията. Комбинацията от вазодилататори и антитромбоцитни средства позволява да се предпише минималната ефективна доза от всяко от тези лекарства и по този начин да се намали честотата на страничните ефекти. За тази цел най-широко се използва пентоксифилин в дневна доза от 600-1200 mg. Пентоксифилинът подобрява реологични свойствакръв чрез намаляване на агрегацията на тромбоцитите и червените кръвни клетки, а също така има вазодилатиращ ефект чрез блокиране на фосфодиестераза. В случаи на множествени и торпидни до обичайното лечение на язвени лезии е показано кратък курс(10-15 дни) антикоагулантна терапия за предпочитане с хепарин с ниско молекулно тегло.

При дифузната форма на SJS се предписва антифибротична терапия. D-пенициламинът, основното лекарство, което потиска развитието на фиброза, нарушава синтеза на колаген чрез разрушаване на напречните връзки между новосинтезирани молекули тропоколаген. Пенициламинът (артамин, купренил) действа върху различни връзки имунна система(селективно инхибиране на активността и потискане на синтеза на интерлевкин-2 от CD4 + Т-лимфоцити), има антипролиферативен ефект върху фибробластите. Ефективната доза на лекарството е 250-500 mg / ден. Пенициламинът се приема изключително на празен стомах. Практикуваните преди това високи дози от лекарството (750-1000 mg / ден) не повишават значително ефективността на терапията, но много по-често причиняват усложнения, поради които лечението трябва да бъде прекъснато. С развитието на странични ефекти (диспепсия, протеинурия, свръхчувствителност, левкопения, тромбоцитопения, автоимунни реакции и др.), Необходимо е намаляване на дозата или оттегляне на лекарството. Основата за премахване на пенициламин е протеинурия над 2 g / ден. Поради високата честота на нежеланите реакции (до 25%), които често са дозозависими, по време на лечението е необходимо внимателно проследяване на пациентите, изследване на кръвта и урината на всеки 2 седмици през първите 6 месеца от лечението, а след това веднъж месечно.

Противовъзпалителна (имуносупресивна) терапия. НСПВС (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимезулид, пироксикам, клеткиоксиб) в стандартни терапевтични дози са показани за лечение на мускулно-ставни прояви на SJS, персистираща субфебрилна температура (високата температура не е типична за SJS). Глюкокортикоидите (бетаметазон, хидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон - не повече от 15-20 mg / ден) се предписват с очевидни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен артрит, теносиновит) и в ранните ( едематозен) стадий на SJS, но не повлияват прогресията на фиброзата. Приемът на по-високи дози повишава риска от развитие на нормотензивна бъбречна криза.

Симптоматична терапия. При увреждане на хранопровода се препоръчват чести дробни хранения. За да се спре дисфагията, прокинетиците се предписват на кратки курсове: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; с рефлуксен езофагит - инхибитори протонна помпа(омепразол 20 mg/ден, ланзопразол 30 mg/ден, рабепрозол и др.). Дългосрочната употреба на метоклопрамид е неприемлива, тъй като е свързана с развитието неврологични разстройства(паркинсонизъм), причинен от излагане на допаминергични структури на мозъка. С развитието на херния на езофагеалната част на диафрагмата е показано хирургично лечение.

При засягане на тънките черва се използват антибактериални лекарства: еритромицин (синерит, еритромицин, ерифлуид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксицилин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол) . Антибиотиците трябва да се сменят на всеки 4 седмици, за да се избегне рефрактерността. В ранния стадий се предписват прокинетици, с развитието на псевдообструкция се препоръчва синтетичен аналог на соматостатин октреотид (100-250 mg 3 пъти на ден подкожно).

Интерстициалната белодробна фиброза се лекува с ниски дози преднизон и циклофосфамид. Ефективността на пенициламин при интерстициална белодробна фиброза не е доказана. Добър ефект се наблюдава в повечето случаи при интравенозна импулсна терапия с циклофосфамид в доза от 1 g / m 2 / месец в комбинация с преднизолон в доза от 10-20 mg на ден. Ефективността на терапията се доказва от стабилизирането на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, тъй като подобряването на функцията на външното дишане на етапа на ретикуларни промени в белите дробове е малко вероятно. Пулсовата терапия с циклофосфамид продължава в посочената доза поне 6 месеца (при липса на странични ефекти). При положителна динамика на белодробните функционални тестове и рентгенографски промени интервалът между импулсната терапия с циклофосфамид се увеличава до 2 месеца, а ако се поддържа положителна динамика, той е 3 месеца. Пулсовата терапия с циклофосфамид трябва да се провежда най-малко 2 години. Използването на тези лекарства не само забавя прогресията на белодробната фиброза, но също така има положителен ефект върху проявите на белодробна хипертония.

Лечението на белодробната хипертония традиционно включва използването на вазодилататори (блокери на калциевите канали) и индиректни антикоагуланти (аценокумарол, варфарин) в терапевтични дози. Блокерите на калциевите канали (нифедипин) са показани само при намаляване на налягането в белодробната артерия, фиксирано чрез катетеризация на дясното сърце, след приемане на еднократна доза от лекарството. Целеви проучвания показват, че нифедипин намалява налягането в белодробната артерия само при 25% от пациентите със SJS, усложнена от белодробна хипертония. Голям напредък е постигнат в лечението на белодробната хипертония след употребата на епопростенол (простациклин) и неселективния ендотелин-1 рецепторен блокер тип А и В бозентан.

Лечението на сърдечна недостатъчност се извършва по общоприети схеми. Особено внимание трябва да се обърне на недопустимостта на прекомерна диуреза, водеща до намаляване на ефективния плазмен обем и провокиране на бъбречна криза.

При склеродермична бъбречна криза лекарствата на избор са АСЕ инхибитори каптоприл (капотен, каптоприл) - в доза 12,5-50 mg 3 пъти дневно, еналаприл (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / ден, което трябва да се приложи възможно най-рано (за предпочитане през първите 3 дни) от момента, в който се появят първите признаци на бъбречно увреждане. По-малко ефективни блокери на калциевите канали. В случай на прогресия на бъбречната недостатъчност е необходима хемодиализа. Трябва да се подчертае, че плазмаферезата, назначаването на глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства са противопоказани, тъй като те не влияят върху прогресията на бъбречната патология, а напротив, могат да влошат процеса.

SJS и бременност. Повечето пациенти със SJS имат анамнеза за една или повече бременности и раждания. Ограничената форма и хроничният ход на SJS не са противопоказание за бременност. Но по време на бременност може да се наблюдава развитие на органна патология, което изисква редовно изследване на тяхното функционално състояние. Противопоказания за бременност при SJS са дифузна форма на заболяването, тежки нарушения на функциите на вътрешните органи (сърце, бели дробове и бъбреци). В случаите на откриване на SJS по време на бременност е необходимо внимателно проследяване на бъбречната и сърдечната функция.

Прогнозата за SJS остава най-неблагоприятната сред системните заболявания на съединителната тъкан и до голяма степен зависи от клиничната форма и хода на заболяването. Според резултатите от мета-анализ на 11 проучвания, 5-годишната преживяемост на пациентите със SSc варира от 34 до 73%, със средна стойност от 68%. Предикторите за лоша прогноза са: дифузна форма; възраст на поява на заболяването над 45 години; мъжки пол; белодробна фиброза, белодробна хипертония, аритмия и увреждане на бъбреците през първите 3 години от заболяването; анемия, високо ESR, протеинурия в началото на заболяването.

Всички пациенти със SJS подлежат на диспансерно наблюдение, за да се оцени текущата активност на заболяването, за навременно откриване на органна патология и дали е показана терапия за корекция. Медицински преглед се извършва на всеки 3-6 месеца в зависимост от хода на заболяването, наличието и тежестта на висцералните лезии. В същото време общият и биохимични анализикръв и урина. При многократни посещения при лекаря е необходимо активно да се разпитва пациентът, за да се оцени динамиката на синдрома на Рейно, да се увеличат проявите на езофагеален рефлукс, задух, сърдечна аритмия и др. При изследване на пациента трябва да се обърне внимание до разпространението и тежестта на удебеляването на кожата, базалния крепитус на белите дробове и повишеното кръвно налягане, наличието на дигитални язви и оток. Препоръчва се изследване на функцията на външното дишане и ехокардиография. При пациенти, приемащи варфарин, трябва да се следи протромбиновият индекс и международното нормализирано съотношение, а при лечение с циклофосфамид трябва да се правят общи изследвания на кръвта и урината веднъж на всеки 1-3 месеца.

Р. Т. Алекперов, Кандидат на медицинските науки
GU Институт по ревматология RAMS, Москва

Системната склеродермия е заболяване, засягащо различни органи, което се основава на промяна в съединителната тъкан с преобладаване на фиброза и увреждане на кръвоносните съдове от типа на облитериращ ендартериит.

Честотата на системната склеродермия е приблизително 12 случая на 1 милион население. Жените са засегнати седем пъти по-често от мъжете. Заболяването се среща най-често при възрастова група 30-50 години.

Причини за системна склеродермия

Често заболяването се предшества от фактори като инфекции, хипотермия, стрес, екстракция на зъби, тонзилектомия, хормонални промени в тялото на жената (бременност, аборт, менопауза), контакт с токсични химикали, ваксинация.

Точната причина за заболяването не е установена. В момента една от основните е теорията за генетичното предразположение. Установени са фамилни случаи. В допълнение, роднините на болните разкриват по-висока честота на други ревматични заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус) в сравнение с общата популация. В полза на теорията за вирусната експозиция е идентифицирането на промени в имунитета, свързани с активността на вирусите (особено ретровирусите и херпесните вируси). Но специфичният щам на вируса, който причинява системна склеродермия, все още не е открит.

Симптоми на системна склеродермия

Основният симптом на заболяването е повишаване на функцията на фибробластите. Фибробластите са основните клетки на съединителната тъкан, които синтезират колаген и еластин, благодарение на което съединителната тъкан е много издръжлива и в същото време еластична. С увеличаване на функцията фибробластите започват да произвеждат колаген в големи количества, фиброгенезата се увеличава. В крайна сметка се образуват огнища на склероза в различни органи и тъкани. Освен това фиброзните изменения засягат и съдовата стена, която се удебелява. Създава се пречка за притока на кръв и в резултат на това се образуват кръвни съсиреци. Такива промени в кръвоносните съдове водят до нарушаване на нормалното кръвоснабдяване на тъканите и развитие на исхемични процеси.

Съединителната тъкан е широко представена в тялото, следователно при системна склеродермия са засегнати почти всички органи и тъкани. Следователно симптомите на заболяването са много разнообразни.
При острия бързо прогресиращ вариант на заболяването е характерно развитието на склеротични промени в кожата и фиброза на вътрешните органи в рамките на една до две години от началото на заболяването. При този вариант много бързо се появява постоянно висока телесна температура и загуба на телесно тегло. Смъртността при пациенти с остър бързо прогресиращ вариант е висока.

За хроничен ходСистемната склеродермия се характеризира с първоначални признаци на заболяването под формата на синдром на Рейно, кожни или ставни лезии. Тези прояви могат да бъдат изолирани в продължение на много години. Впоследствие в клиничната картина се появяват симптоми на увреждане на вътрешните органи.

Кожна лезияе най-характерният признак на системна склеродермия и се среща при повечето пациенти. Първоначално се засяга кожата на лицето и ръцете. В типичните случаи склеродермичните промени преминават през етапите на удебеляване на кожата поради оток, след което настъпва индурация (удебеляване на кожата поради фиброза) и частична тъканна атрофия. В същото време кожата на лицето става плътна и неподвижна, поради напрежението й се образуват гънки около устата, лицето става подобно на маска.

Склеродактилията също е характерна черта на заболяването. В този случай се образува удебеляване на кожата на ръцете с развитието на деформация на пръстите („колбасовидни“ пръсти).

Наред с удебеляването на кожата се откриват и трофични нарушения под формата на язви, нагнояване, деформация на нокътните плочи и появата на огнища на алопеция.

Съдови нарушенияса най-честият начален симптом на заболяването. Най-чести са вазоспастичните кризи (синдром на Рейно). В същото време под въздействието на студ, вълнение или при липса на външни причини възниква стесняване малки съдовеобикновено ръцете. Това е придружено от изтръпване, избелване или дори посиняване на върховете на пръстите. С прогресирането на заболяването, дължащо се на тъканна исхемия, на върховете на пръстите се образуват дълготрайни незаздравяващи язви („ухапвания от плъхове“). В тежки случаи се развива некроза на последните фаланги на пръстите.

Увреждане на ставитепроявява се с болка в тях, сутрешна скованост, склонност към флексионни деформации поради уплътняване и атрофия на тъканите около ставата. При опипване на засегнатите стави над тях е възможно да се определи шумът от триене на сухожилията. Системната склеродермия се характеризира с мускулно удебеляване и атрофия. Костното заболяване се проявява чрез остеолиза (разрушаване) на костите на пръстите със скъсяване на фалангата.

Остеолиза на дисталните фаланги на пръстите

Най-уязвимите органи на храносмилателната система при системна склеродемия са хранопровода и червата. В хранопровода, поради уплътняването на стената му, се образува склеротична деформация с нарушение на нормалното преминаване на храната. Пациентите се оплакват от усещане за кома зад гръдната кост, гадене, киселини и позиви за повръщане. Ако деформацията е значителна, може да се наложи операцияза разширяване на лумена на хранопровода. Червата се засягат по-рядко, но симптомите на заболяването му значително намаляват качеството на живот на пациентите. Клиничната картина е доминирана от болка, диария, загуба на тегло. Запекът е характерен за дебелото черво.

Нараняване на белия дробв момента излиза на преден план сред причините за смърт при пациенти със системна склеродермия. Характерни са два вида белодробно увреждане: интерстициална болест - фиброзиращ алвеолит и дифузна пневмосклероза, както и белодробна хипертония. Външните прояви на интерстициалните лезии са неспецифични и включват задух, суха кашлица, обща слабост, умора. Белодробната хипертония се проявява с прогресиращ задух, образуване на кръвен застой в белите дробове и сърдечна недостатъчност. Често тромбоза белодробни съдовеа острата деснокамерна недостатъчност става причина за смъртта на пациентите.

Склеродермията засяга всички слоеве на сърцето. При миокардна фиброза сърцето се увеличава по размер, в кухините се образува стагнация на кръвта с развитието на сърдечна недостатъчност. Много често, поради нарушение на инервацията на разширеното сърце, при пациентите възникват аритмии. Аритмиите са основната причина за внезапна смърт при пациенти със склеродермия. При склероза на сърдечните клапи се образуват дефекти според вида на стенозата. И при фиброза на перикарда се развива адхезивен перикардит.

В основата увреждане на бъбрецитележи склероза на малки кръвоносни съдове с развитие на исхемия и смърт на бъбречни клетки. При прогресиращ вариант на склеродермия често се развива бъбречна криза, която се характеризира с внезапно начало, бързо развитие на бъбречна недостатъчност и злокачествена хипертония. Хроничният вариант на склеродермия се характеризира с умерено изразена промяна в бъбреците, която остава безсимптомна за дълго време.

Диагностика на системна склеродермия

Диагнозата системна склеродермия е сигурна от наличието на един "голям" или два "малки" критерия (Американски колеж по ревматология).

"Голям" критерий:
- проксимална склеродермия: симетрично удебеляване на кожата в областта на пръстите, с разпространение проксимално от метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Кожни промени могат да се наблюдават по лицето, шията, гърдите, корема.
"Малки" критерии:
- Склеродактилия: кожните промени, изброени по-горе, ограничени до пръстите.
- Дигитални белези - зони на ретракция на кожата върху дисталните фаланги на пръстите или загуба на субстанцията на възглавничките на пръстите.
- двустранна базална пневмофиброза; мрежести или линейно-възлови сенки, най-изразени в долните части на белите дробове при стандартно рентгеново изследване; може да има прояви от типа на белия дроб на пчелна пита.

В Русия са предложени следните признаци на системна склеродермия.

Лечение на системна склеродермия

Пациентите със склеродермия се съветват да следват определен режим: избягвайте психо-емоционални шокове, продължително излагане на студ и вибрации. Трябва да се носят топли дрехи, за да се намали честотата и тежестта на пристъпите на вазоспазъм. Препоръчително е да се откажете от пушенето, да се откажете от кофеиновите напитки, както и от лекарства, които причиняват вазоконстрикция: симпатикомиметици (ефедрин), бета-блокери (метопролол).

Основните области на лечение на склеродермия са:

Съдова терапия за лечение на синдром на Рейно с признаци на тъканна исхемия, белодробна хипертония и нефрогенна хипертония. Използват се инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (еналаприл), блокери на калциевите канали (верапамил) и простагландин Е. Освен това се използват антиагреганти (курантил) за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.

Препоръчително е да се предписват противовъзпалителни лекарства още в ранните стадии на развитие на заболяването. По определена схема се препоръчват нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен), хормонални лекарства (преднизолон) и цитостатици (циклофосфамид).

Пенициламинът се използва за потискане на излишната фиброгенеза.

Хирургичното лечение на системна склеродермия се състои в елиминиране на кожни дефекти чрез пластична хирургия, както и премахване на стеснението на хранопровода, ампутация на мъртви участъци на пръстите.

Усложнения на системната склеродермия и прогноза

При бързо прогресираща форма на склеродермия прогнозата е неблагоприятна, заболяването завършва със смърт 1-2 години след проявата, дори при навременно започване на лечение. В хроничната форма с навременно и комплексно лечениепетгодишната преживяемост е до 70%.

Терапевт Сироткина Е.В.

У нас терминът „ пептична язвастомах и дванадесетопръстник 12. Въпреки това, в юношествотолокализацията на язва в стомаха практически не се открива, поради което се използва терминът "дуоденална язва".

язва на дванадесетопръстника– е хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с образуване на язва в дванадесетопръстникапоради нарушение в механизмите на нервната и хуморалната регулация на гастродуоденалната система.

Етиология. От първостепенно значение е обременената наследственост, която се осъществява чрез следните фактори:

§ антигени на левкоцитна хистосъвместимост, някои от които често се откриват при пациенти;

§ кръвна група 0 (I), Rh (+);

§ общият брой и реактивността на париеталните клетки, които определят производството на солна киселина;

§ броя и реактивността на главните клетки, произвеждащи пепсиноген;

§ брой и реактивност на допълнителни клетки (мукус);

§ естеството на кръвоснабдяването на лигавицата;

§ Наличност Helicobacter pylori- бактерии, които поддържат и евентуално причиняват обостряне на заболяването. Той се локализира в субмукозния слой на препилорната област, засяга лигавицата, променяйки нейния епител и е устойчив на солна киселина. Неговите токсини блокират инхибирането на секрецията на солна киселина.

При наличие на утежнена наследственост развитието на заболяването се улеснява от патогенни типове възпитание - емоционално отхвърляне от родителите и отношение като към идола на семейството. Често язва на дванадесетопръстника се развива на фона на хроничен дуоденит.

Фактори като нередовното хранене, т.нар. "нервни преживявания", отклонения от здравословния начин на живот, нерационално хранене, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол смятан за предизвикателенобостряне на заболяването.

Така се образува язва в резултат на дисбалансмежду защитни фактори и фактори на агресия.

Факторите на агресия включват: високо киселинно образуване, неговата непрекъснатост, включително през нощта, висока протеолитична активност стомашен сок, ускорено изпразване на стомаха, намалена резистентност на дуоденалната лигавица.

Клиника.

Оплаквания на пациентите:

§ болка -продължителна, продължаваща с часове, често гризеща природа, интензивността й е индивидуална. Може да няма болка, тогава нейният еквивалент е киселини, гадене. Болката изчезва след хранене и топли напитки, приемане на основи или кървене. Локализация на болката: по-често в епигастриумпо средната линия или в т.нар гастродуоденална зона,понякога в десния хипохондриум. Болките са ритмични, възникват 1,5 - 2 часа след хранене, т.е. в разгара на храносмилането ("късно"), с дълги паузи между храненията (гладни, нощни и на празен стомах). Обострянията често се появяват през пролетта и есента. Характерът на болката се променя със съпътстващи лезии на други части на храносмилателната система.

§ Диспептични оплаквания– гадене и повръщанев резултат на хипертоничност на блуждаещия нерв. Повръщането носи облекчение, премахва болката и лесно се фиксира под формата на синдром на "обичайно повръщане". Апетитът е запазен или повишен.

Характеристики на язва на дванадесетопръстника при юноши.

Болестта често започва в юношеска възраст. Клинични проявлениязаболявания при деца нетипичен, в началния период доминиран от астениченоплаквания. Освен това юношите обръщат по-малко внимание на заболяването си, рядко се подлагат на рентгенови и ендоскопски изследвания, което допринася за късна диагнозазаболявания. Характеризира се с бързо включване в патологичния процес на други храносмилателни органи (жлъчни пътища, панкреас, дебело черво), при момичетата се нарушава овариално-менструалната функция.

М. В. Лукашева (1976) отделя латентни и остриформи.

При латентна формаима замъглено начало, болката е аритмична, не е свързана с приема на храна; мъчително гадене и обилно повръщане се появяват по всяко време на деня. Характерни са киселини, хълцане, оригване с въздух и хиперсаливация. Апетитът е намален, има липса на телесно тегло. Умората, възбудимостта и раздразнителността са рязко изразени.

остра форманачалото на заболяването се проявява след нервно-емоционален стрес или по време на формирането на менструалния цикъл при момичетата. Болките са ритмични, свързани с хранене, често нощни с типична локализация. Има киселини, повръщане на висотата на болката, запек.

Увеличаването на заболеваемостта съвпада с пубертета. След настъпване на пубертета заболеваемостта е няколко пъти по-висока при момчетата, отколкото при момичетата.

Диагностика.

Идентифициране на обременена наследственост.

Определяне на вида акцентиране на характера (емоционално лабилен и лабилен хистероид), психологически особеностис тенденция за фиксиране на тревожността.

Инструментални методи - фиброгастродуоденоскопия, която разкрива промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Като спомагателен диагностичен метод се използва рентгенография на стомаха и дванадесетопръстника 12.

Усложнения.Кървене, перфорация, пенетрация, стеноза.

Лечение.

1. Почивка на легло по време на обостряне, помага за намаляване на тонуса и подвижността на стомаха, намаляване на болката и бързо заздравяване на язвата;

2. Създаване на физическа и психическа почивка;

3. Хранене - диета номер 1 традиционно се предписва, но напоследък е изоставена. Препоръчва се редовен 4-5-кратен прием на храна с термично, механично и химично щадене на стомашно-чревния тракт. Храната е обогатена с протеини, мазнини, витамини и желязо.

4. Стационарното лечение за юноши е задължително, за възрастни е възможна интермитентна схема на стационарно лечение.

5. Психотерапия.

6. Медицинско лечениеосигурява минимум лекарства, насочени към намаляване на агресивните свойства на стомашния сок, потискане на H. pylori, премахване на двигателни нарушения, прекомерно образуване на киселина и ензими, защита на лигавицата и стимулиране на процесите на възстановяване:

§ Нерезорбируеми антиациди, които неутрализират HCl, имат обгръщащ ефект (съдържат магнезиев трисиликат или алуминиев хидроксид) - алмагел 1 с.л. лъжица 4 пъти на ден 1 час след хранене; алфогел, анацид, гелусил, маалокс.

§ Обвиващи антиациди - сукралфат, вентер, андапсин, улкогант. Тези лекарства създават защитен филм върху лигавицата и адсорбират пепсин, HCl и жлъчни киселини.

§ Периферни М-антихолинергици - гастроцепин (гастрозем) потиска секрецията на HCl и производството на пепсиноген, забавя евакуацията от стомаха, предписва се 50-75 mg перорално 2 пъти на ден.

§ Блокери на Н2 рецепторите - намаляват секрецията на солна киселина и пепсиноген, повишават секрецията на слуз, нормализират мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника 12, спомагат за по-бързото зарастване на язвата.

На пазара има пет поколения H2-блокери:

1-во поколение - циметидин (гистодил) - не трябва да се използва;

2-ро поколение - ранитидин (ranisan, zantac), 4-5 пъти по-силен от циметидин, не засяга черния дроб и половите жлези;

3-то поколение - фамотидин (гастростдин, квамател).Страничните ефекти са много редки;

4-то и 5-то поколение - низатидин и роксатидин.

§ Блокер на протонната помпа - омепразол (лосек, омепрол, омез).

Блокира синтеза на солна киселина.

§ Унищожаване на H. Pylori – Де-Нол (трибимол, вентризол).

Това лекарство потиска H. Pylori, предпазва лигавицата в областта на язвата, адсорбира пепсин и солна киселина и ускорява зарастването на язвата. Приема се по 1-2 таблетки или 1-2 чаени лъжички 3 пъти на ден 30 минути преди хранене, както и вечер.

За същата цел се използва бисмофалк.

Провежда се и антибактериална терапия:

v полусинтетични пеницилини - ампицилин, ампиокс 0,5 g 4 пъти на ден в продължение на 10-14 дни. По-ефикасно амоксицилини неговата по-стабилна производна аугментин.

v Препарати с еритромицин - кларитромицин.

Използват се комбинации от лекарства: метронидазол, Де-Нол, тетрациклин или амоксицилин; омепразол, де-нол, аугментин.

§ Репаранти - даларгин, -насърчава регенерацията на лигавицата.

Репарантите от ново поколение включват простагландини Е 2 и I - енпростил, мизопростол, Cytotec, rioprostil.

След курса на лечение е необходима вторична профилактика, особено при пациенти с висок риск от рецидиви и усложнения: заклети пушачи, с дълга история на язва и хиперацидно състояние.

Хирургичното лечение е необходимо при усложнения или тяхната заплаха. Неусложнената язва се лекува консервативно.

Локално лечение - лазерна терапия, UV светлина, инжекции с хепарин или лидаза.

Диспансерно наблюдение осигурява редовен преглед от гастроентеролог, консултация с хирург, УНГ лекар по показания, наблюдение на телесното тегло, физическо и сексуално развитие, FGDS поне 1 път годишно.

Щадяща диета за 1 месец след обостряне, след това свободна диета с 4-5 пъти хранене. Алкохолът и пушенето са забранени. Саниране на огнища на инфекция. Антирецидивно лечение.

Часовете по физическо възпитание в спец група не по-рано от една година след края на лечението, тоест със стабилна ремисия.

Учениците са освободени от матури.

01.10.2017

Системната склеродермия (SS) е системно заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се с фиброза, съдово увреждане и имунологични аномалии с различна степен на засягане на органите. Въпреки факта, че SJS често клинично се разделя на два подтипа според степента на засягане на кожата - дифузен и ограничен (ограничен), феноменът на Raynaud и неговите усложнения са универсални признаци на заболяването, които се срещат при повече от 95% от пациентите. Добре известно е, че ангиопатията при SJS причинява микроциркулаторни нарушения с органна исхемия, активиране на фибробласти и последващо развитие на екстензивна фиброза. В това отношение феноменът на Рейно е потенциално опасен симптом, тъй като доста често прогресира до язви (при 50% от пациентите), което води до гангрена на крайниците.

Сериозността на ситуацията е свързана с образуването на структурни нарушения и функционални съдови аномалии при феномена на Рейно в рамките на SJS, за разлика от първичните (идиопатични) форми на това явление, когато съдовите аномалии са напълно обратими и никога не прогресират до необратимо увреждане на тъканите. По този начин дигиталната васкулопатия е един от факторите, водещи до хронична исхемична болка и увреждане при пациенти със SJS.

Първичният феномен на Рейно е временно обратимо вазоспастично явление. Феноменът на Рейно е епизод на преходна исхемия, дължаща се на вазоспазъм на артерии, прекапилярни артериоли и кожни артериовенозни анастомози под въздействието на студ и емоционален стрес. Най-често засяга пръстите на ръцете и краката, върховете на ушите, носа и зърната. По правило промените в цвета на кожата преминават през три фази: първоначална бледност, цианоза и еритема като израз на компенсаторна вазодилатация. Клиничните прояви на феномена на Рейно могат да бъдат групирани, както следва:

• най-често се наблюдават промени в цвета на пръстите на ръцете;
• промените започват на един пръст, след това се разпространяват в други пръсти и стават симетрични на двете ръце;
• най-често се засягат II-IV пръсти на ръцете, палецът обикновено остава непокътнат;
• обезцветяване на кожата може да се забележи и в други области - ушните миди, върха на носа, лицето, над коленете;
• по време на атаките на Рейно може да се появи livedo reticularis на крайниците, което изчезва след завършване на вазоспазма;
• в редки случаи има лезия на езика, която се проявява чрез изтръпване и преходни нарушения на речта (речта става неясна, замъглена);
• значителна част от пациентите се оплакват от сензорни нарушения (изтръпване, изтръпване, болка) по време на атака.

Разпространението на феномена на Рейно е по-малко от 10% в общата популация. N.A. Flavahan (2015) в скорошен преглед се фокусира върху терморегулаторните механизми като основа за разбиране на феномена на Raynaud, подчертавайки ролята на артериовенозните анастомози и повишената активност на α2-блокерите за намаляване на кръвния поток.

Феноменът на Raynaud при SJS е следствие от структурни и функционални съдови нарушения с изразена пролиферация на интимата на дисталните артерии на крайниците (дигиталните артерии). Съдовите промени са два вида. От една страна, значителна пролиферация и фиброза на интимата, увреждане на ендотела води до увеличаване на освобождаването на вазоконстрикторни медиатори и едновременно с това намаляване на нивата на вазодилататорните молекули. От друга страна, честите епизоди на вазоспазъм в крайна сметка водят до прогресивна тъканна исхемия, производството на свободни супероксидни радикали и допълнително засилват патологичните промени в тъканите. Патофизиологията на феномена на Рейно включва сложни механизми и предполага взаимодействие между съдови, интраваскуларни и невронни контролни механизми.

Диагнозата на феномена на Рейно се установява основно въз основа на оплаквания и клинични симптоми и се счита за надеждна при положителен отговор на следните три въпроса:

1. Има ли необичайна чувствителност на пръстите към студ?
2. Променя ли се цветът на пръстите при излагане на студ?
3. Стават ли бели и/или синкави?

При положителен отговор и на трите въпроса, диагнозата на феномена на Рейно е надеждна.

Вторичният феномен на Рейно е най-чест при системни заболявания на съединителната тъкан с най-голямо разпространение при SJS (до 95% от случаите), както и при системен лупус еритематозус (около 40%), дерматомиозит като част от антисинтетазния синдром (около 25% ), ревматоиден артрит (10%). Диагностичните критерии за първичен и вторичен феномен на Рейно са представени в таблица 1.

Общоприето е, че разязвяването на върховете (подложките) на пръстите е следствие от исхемия, докато разязвяването на екстензорната повърхност на пръстите има "травматичен" характер. Досега не сме имали достатъчно доказателства за тази теория. Въпреки това, изследването на B. Ruaro et al. (2015), които включват 20 пациенти със SJS и язви на пръстите, демонстрират значително намаляване на кръвния поток на мястото на язви на пръстите и подобряването му по време на заздравяването. Тъканната исхемия също е в основата на развитието на остеолизата, предимно на нокътните фаланги.

Възможностите за прогнозиране на развитието на дигитални язви са от голямо клинично значение, тъй като това ще ни позволи да идентифицираме група пациенти, изискващи целенасочени превантивни интервенции. Наскоро няколко проучвания описаха предиктори за улцерация при SSc и прогностични фактори. В голямо проспективно проучване (n=623) при пациенти със SJS беше установено, че най-силните рискови фактори за развитието на нови дигитални язви през следващите 6 месеца включват: капилярна плътност на средния пръст на доминиращата ръка (анормални капиляри път и наличие на първоначална критична исхемия. Други предиктори за язва на върха на пръста включват наличието на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), наличието на антитела срещу ендотелин-1 рецептор тип А (ET-1), повишени циркулиращи нива на ET-1 и тежестта на термографски промени. В систематичен преглед на PRISMA, I. Silva et al. (2015) обобщава рисковите фактори за развитие на дигитални язви, които са: подтип дифузни кожни лезии при SJS, ранно начало на феномена на Raynaud, наличие на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), необичаен модел на капиляроскопия, повишаване на нивата на ET-1 и ниско ниво на фактор на васкуларен ендотелен растеж (VEGF).

В същото време се признава, че наличието на дигитални язви е свързано с тежък ход на заболяването и дори повишена смъртност. В мултивариантен анализ на 3196 EUSTAR пациенти, историята на дигиталните язви е важен предиктор за смърт.

Механизмът на развитие на дигиталните язви при SJS се обяснява с няколко фактора, които включват повтарящи се микротравми, изтъняване на кожата, нейната сухота и наличие на калцификация. Смята се, че 8-12% от язвите се дължат на калцификация на кожата и подкожна тъкан. Въпреки това, продължителната исхемия, дължаща се на феномена на Рейно, е най-важният механизъм. Дигиталните язви се различават по размер и граници, наличие на открити тъкани (кости, сухожилия), тъканна калцификация. Язвите се считат за остри до 3 месеца, хронични - повече от 6 месеца. Клинични резултатиязви зависят от множество фактори. Загуба на меки тъкани и кост се наблюдава при приблизително 30% от пациентите със SJS и дигитални язви. По време на 7-годишното наблюдение на усложненията при пациенти с язва, гангрена е открита в 11% от случаите; при неефективност или липса на лечение, наличието на повтарящи се исхемични атаки, развитието на гангрена впоследствие се наблюдава при 100% от пациентите; 12% от пациентите с дигитални язви се нуждаят от хоспитализация и операция.

Критичната исхемия на крайниците при ССД е спешно състояние и изисква спешни мерки. Тъй като развитието на критична исхемия се основава на необратима исхемия (за разлика от феномена на Рейно), този процес може бързо да доведе до гангрена на крайника и възможна загуба на пръсти. Фигура 1 (a, b, c) показва снимки на пациенти с дигитални язви и развита критична исхемия на фона на SJS.

Появата на критична исхемия е придружена от силна болкакоето понякога дори налага използването на наркотични аналгетици. Най-малкото докосване и движение причинява болка. Появата на критична исхемия се предхожда от промени в цвета на пръстите, постоянно побеляване, по-късно посиняване, има граница между "синята" и "бялата" зона на пръстите. Нормалното затопляне на ръцете няма положителен ефект (който може да е бил ефективен в миналото). Обикновено критична исхемия се развива в II-IV пръсти. Въпреки че васкулопатията при SSc се основава на вазооклузивно заболяване, бързото и решително действие има обратен потенциал и може да предотврати загуба на мека тъкан и дори пръсти.

Лечението на пациенти с феномен на Рейно, дигитални язви/некроза при SJS включва нефармакологични, фармакологични подходи и хирургична интервенция (Таблица 2). Използваните нефармакологични модалности включват избягване на тригери, които провокират епизоди на исхемия, включително студен контакт, емоционален стрес или лекарства, които насърчават вазоконстрикция, включително β-блокери, лекарства против мигрена (като суматриптан и ерготамин), орални контрацептиви, някои химиотерапевтици агенти (като цисплатин, винбластин, таргетни блокери на тирозин киназа и др.) и амфетамини. Спирането на тютюнопушенето е абсолютно необходимо за предотвратяване на по-нататъшно съдово уврежданевече уязвима исхемична тъкан.

Вазоактивните терапии са централни за фармакологичното лечение на съдовите усложнения на SJS. E. Hachulla и др. (2007) съобщават, че вазодилататорната терапия значително забавя развитието на дистална язва (коефициент на риск, RR 0,17; 95% доверителен интервал, CI 0,09–0,32).

Блокерите на калциевите канали (CCB) са малко проучени при лечението/превенцията на дигитални язви, въпреки че много клиницисти използват тази група лекарства (най-често нифедипин) при лечението на тежък феномен на Рейно. Рандомизирано, двойно-сляпо проучване сравнява перорален нифедипин (30 mg дневно в продължение на 4 седмици, последван от 60 mg дневно в продължение на 12 седмици) и интравенозен илопрост за лечение на тежък феномен на Рейно. Според получените резултати, средният брой язви на пръстите е намален от 4,3 на 1,4 след 16 седмици лечение с нифедипин. При употребата на илопрост броят на дигиталните лезии намалява от 3,5 на 0,6. Повишаване на температурата на ръцете и подобряване на микроциркулацията се наблюдава само при употребата на илопрост.

Въпреки факта, че има доста силна терапевтична обосновка за ролята на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) при SJS и съдови усложнения като агенти за съдово ремоделиране (както при пациенти с коронарна болест на сърцето), понастоящем няма доказателствена база, потвърждаваща, че ефективността на тази интервенция. В многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано клинично изпитване, което включва 210 пациенти с ограничен SJS или автоимунен феномен на Рейно (със специфични склеродермични автоантитела), 3-годишното лечение с квинаприл не е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви ( RR -0,08; 95% CI от -0,23 до 0,06).

Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 (PDE-5) инхибират разграждането (и следователно повишават бионаличността) на цикличния гуанозин монофосфат (GMP), последвано от вазодилатация. В мета-анализ на ефективността на дигиталната терапия на язва, който включва 31 рандомизирани контролирани проучвания, употребата на PDE-5 инхибитори (на базата на три рандомизирани клинични проучвания, n=85) е свързана с излекуване на язва и подобряване на състоянието на пациентите .

В скорошно многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване, което включва 84 пациенти, лечението със силденафил в продължение на 12 седмици е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви (0,86 срещу 1,51). Въпреки това, времето за зарастване на тези язви (основната крайна точкапроучвания) не намаляват. Три налични в търговската мрежа инхибитори на PDE-5 включват силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имат по-кратък полуживот от около 4 часа, докато тадалафил има много по-дълъг полуживот от 18 часа.

Простаноидите са мощни вазодилататори и също така инхибират агрегацията на тромбоцитите и пролиферацията на васкуларните гладкомускулни клетки. Илопрост, одобрен в Европа за лечение на дигитални язви, свързани със SSc, е химически стабилен аналог на простациклин с двоен вазодилататорен и тромбоцитен ефект. Илопрост е синтетичен аналог на простациклин, причинява потискане на агрегацията и активирането на тромбоцитите, разширяване на артериолите и венулите, увеличава плътността на капилярите и намалява повишената съдова пропускливост, причинена от медиатори като серотонин и хистамин в микроциркулационната система; активира ендогенната фибринолиза, осигурява противовъзпалителен ефект, инхибира адхезията и миграцията на левкоцитите след ендотелно увреждане, както и натрупването на левкоцити в исхемични тъкани.

При интравенозно приложение на простаноиди има доста висока честота на странични ефекти и лоша поносимост на лекарствата, включително системна хипотония, замаяност, горещи вълни, стомашно-чревни нарушения, болка в челюстта и миалгия, която се наблюдава при 92% от пациентите.

Интравенозната простаноидна терапия трябва да се има предвид при рефрактерен ход на феномена на Raynaud, особено при пациенти с генерализиран SJS и през студения сезон. Най-често използваният интравенозен илопрост (3-5 дни лечение със скорост 0,5-2 ng / kg / min за 6 часа, повтарящи се курсове на всеки 4/6/8 седмици в продължение на 52 седмици) и епопростенол.

Съобщава се също, че интравенозната простаноидна терапия подобрява зарастването на дигитални язви и намалява броя на новите. В две многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани проучвания, интравенозната простаноидна терапия (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/min за 6 часа в продължение на 5 последователни дни) се свързва със значително по-добро заздравяване на дигитални язви, отколкото плацебо.

При тежки случаи на васкулопатия, с повтарящи се незаздравяващи язви, пациентите трябва да получат повторни курсове на простаноиди; продължителни или продължителни курсове на интравенозна терапия трябва да се обмислят клинично безизходици.

Трябва да се отбележи, че пероралните простаноидни препарати (илопрост, както и новите лекарства - берапрост, цизапрост, трепростинил) не показват никакво подобрение в лечението на дигиталните язви. Други аналози на простагландин, алпростадил, се използват по-рядко при лечението на феномена на Рейно и дигиталните язви.

Празозин като α1-адренергичен рецепторен антагонист в две рандомизирани проучвания демонстрира благоприятен ефект върху протичането на феномена на Рейно. Съобщава се, че празозин 1 mg три пъти дневно подобрява хода на заболяването и прогнозата в сравнение с плацебо и се свързва с по-малко странични ефекти в сравнение с по-високите дози. За съжаление, има много малко публикувани данни за неговия ефект върху дигиталните язви.

Локалните нитрати са използвани за подобряване на локалния кръвен поток, но сравнително сложното приложение и потенциалните странични ефекти намаляват ентусиазма за редовната им употреба.

ET-1 е не само мощен вазоконстриктор, но има и изразен пролиферативен ефект върху гладкомускулните клетки и фибробластите, действайки чрез два рецептора (ETA и ETB). Като цяло, ETA и ETB, открити в гладкомускулните клетки, насърчават вазоконстрикцията и хиперплазията, докато ETB, който също се намира в ендотелните клетки, насърчава вазодилатацията.

Бозентан е двоен ЕТ-1 рецепторен антагонист, лицензиран в Европа за лечение на белодробна артериална хипертония (БАХ) и профилактика на рецидивиращи дигитални язви. Две големи, многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания показват, че лечението с бозентан значително намалява броя на новите язви. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ефекта на бозентан върху заздравяването и превенцията на исхемични дигитални язви при пациенти със SSc, което включва 188 пациенти със SSc, бозентан (62,5 mg два пъти дневно в продължение на 4 седмици и 125 mg два пъти на ден) се използва в продължение на 24 седмици. дни) се свързва с 30% намаление на броя на новите дигитални язви. Бозентан е одобрен в Европа за превенция на дигитални язви при склеродермия, но FDA и лекарстваСАЩ (FDA) след внимателен преглед не беше одобрен. Бозентан може да бъде важно лечение предвид пероралното му приложение и потенциално уникалната му способност да предотвратява образуването на нови дигитални язви.

При пациенти с нелечими рефрактерни дигитални язви, които са рефрактерни на терапия с PDE-5 инхибитор и интравенозни простаноидни инфузии, антагонистите на ET-1 рецепторите могат да бъдат особено полезни.

Към днешна дата два нови ЕТ-1 рецепторни антагонисти, мацитентан и амбрисентан, са одобрени за лечение на БАХ в Европа при лечението на дигитални язви при SSc.

Може да се наложи калцификация на тъканите около язвата хирургично лечениеако други мерки за излекуване не са били успешни. Дигиталната (палмарна) симпатектомия може да бъде от значителна полза за пациенти, които не са се повлияли консервативни методитерапия. Абсолютно ограничение е, че тази техника се извършва в отделни специализирани хирургични центрове.

Фигури 2, 3 и 4 предоставят адаптирани препоръки за лечение на пациенти с феномен на Рейно, дигитална язва и критична исхемия. Те представляват стъпка по стъпка опция за увеличаване на терапията в зависимост от ефективността или неуспеха на предишни интервенции въз основа на най-добрата клинична практика.

Следователно, свързаната със SJS васкулопатия е сериозно и актуален въпрос, което значително утежнява протичането на SJS. В тази връзка търсенето и разработването на добре поносими, евтини и достъпни терапевтични възможности за лечение на феномена на Рейно и неговите усложнения под формата на дигитални язви остава приоритет. Използването на предложения многостранен терапевтичен подход за оптимизиране на лечението на пациенти с феномена на Рейно и дигитални улцерации ще направи възможно адекватното управление на такива пациенти и предотвратяване на образуването на нови лезии, за да се осигури на пациентите прилично качество на живот.

Литература

1. Алекперов Р.Т. Синдромът на Рейно като мултидисциплинарен проблем. Алманах по клинична медицина. 2014 г.; 35:94-100.
2. Волков А.В., Юдкина Н.Н. интравенозен илопрост в комплексна терапиясъдови нарушения при пациенти с системни заболяваниясъединителната тъкан. Съвременна ревматология. 2013; 2:70-74.
3. Синяченко О.В., Егудина Е.Д., Микуксц В.Я. et al. Ангиопатия при системна склеродермия. Украинско ревматологично списание. 2017 г.; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. и др. Моделът на дигитална термична хиперемия е свързан с появата на дигитални язви при системна склероза по време на 3 години проследяване. Microvasc Res. 2014 г.; 94:119-122.
5. Блок Дж.А., Феноменът на Секейра В. Рейно. Ланцет. 2001 г.; 357 (9273): 2042-2048.
6. Боцорис В., Дросос А.А. Лечение на феномена на Рейно и дигиталните язви при системна склероза. Ставни кости на гръбначния стълб. 2011 г.; 78 (4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. и др. Видеокапилароскопски и други клинични рискови фактори за дигитални язви при системна склероза: многоцентрово, проспективно кохортно проучване. Ревматичен артрит. 2016 г.; 68(10): 2527-2539.
8. Флавахан Н.А. Съдов механичен подход за разбиране на феномена на Рейно. Nat Rev Rheumatol. 2015 г.; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. и др. Предотвратяване на съдово увреждане при склеродермия и автоимунен феномен на Рейно: многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим квинаприл. Артрит Rheum. 2007 г.; 56 (11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Естествена история на исхемични дигитални язви при системна склероза: едноцентрово ретроспективно надлъжно изследване. J Rheumatol. 2007 г.; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. и др. Ефикасност на силденафил при заздравяване на исхемична дигитална язва при системна склероза: плацебо-контролирано проучване SEDUCE. Ann Rheum Dis. 2016 г.; 75 (6): 1009-1015.
12. Херик А.Л. Лечение на феномена на Рейно и дигиталната исхемия. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Херик А.Л. Последните постижения в патогенезата и лечението на феномена на Рейно и дигиталните язви. Curr Opin Rheumatol. 2016 г.; 28 (6): 577-585.
14. ХюзМ., ХерикА.Л. Дигитални язви при системна склероза. Ревматология (Оксфорд). 2017 г.; 56 (1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Консенсусна пътека за най-добри практики на групата за изследване на склеродермия в Обединеното кралство: дигитална васкулопатия при системна склероза. Ревматология, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. The Predict Study: нисък риск за развитие на дигитална язва при пациенти със системна склероза с нарастваща продължителност на заболяването и липса на антитела срещу топоизомераза-1. Br J Dermatol. 2016 г.; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Лечение с бозентан на дигитални язви, свързани със системна склероза: резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване RAPIDS-2. Ann Rheum Dis. 2011 г.; 70(1):32-38.
18. Маверакис Е., Пател Ф., Кроненберг Д. и др. Международни консенсусни критерии за диагностика на феномена на Рейно. J Autoimmun. 2014 г.; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. и др. Актуализация на профила на кохортата EUSTAR: анализ на групата за проучвания и изследвания на EULAR за склеродермия. Ann Rheum Dis. 2012 г.; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D. и др. Дигиталните язви предсказват по-лош ход на заболяването при пациенти със системна склероза. Ann Rheum Dis. 2015 г.; 75 (4): 681-686.
21. Ниче А. Рейно, дигитални язви и калциноза при склеродермия. Reumatol Clin. 2012 г.; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V. и др. Краткосрочно проследяване на дигитални язви чрез лазерен спекъл контрастен анализ при пациенти със системна склероза. Microvasc Res. 2015 г.; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Систематичен преглед, управляван от PRISMA, за предсказващи рискови фактори за дигитални язви при пациенти със системна склероза. Autoimmunity Rev. 2015 г.; 14:140-152.
24. Силва И., Тейшейра А., Оливейра Дж. и др. Ендотелна дисфункция и модел на видеокапиляроскопия на нокътната гънка като предиктори на дигитални язви при системна склероза: кохортно проучване и преглед на литературата. Клиника Rev Allerg Immunol. 2015 г.; 49:240-252.
25. Steen V., Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Дигитални язви: явно съдово заболяване при системна склероза. Ревматология (Оксфорд). 2009 г.; 4 Доп. 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Мета-анализ на лечението и превенцията на дигитални язви при системна склероза. Грижи за артрит Res (Hoboken). 2013; 65 (9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. клинична практика. Феноменът на Рейно. N Engl J Med. 2002 г.; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. и др. Интравенозна инфузия на илопрост при пациенти с феномен на Рейно вследствие на системна склероза. Многоцентрово, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Ann Intern Med. 1994 г.; 120 (3): 199-206.

Fibrilsii subsurbed (FP) изкачване до смъртта на Rizika, INNISTS INSH TROMMOBOMBOBOGLICHY, SERVENED INAMENTED TO GSPITALIZAI, DISTRIMENTS YARSTYA, SPENIMOSTIMS FILITY FILLY FILITY OF THE FILITY OF AN AF върху листни въшки на прехвърлен гостоприемник коронарен синдром(GCS) - разширена и сгъната клинична ситуация, която ще изисква корекция на антикоагулантната и антитромбоцитната терапия (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

13.01.2020 Кардиология Ревматология Инфаркт на миокарда при пациенти с полиартериит

Независимо от значението на задълбочената стратегия за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт (ИМ) през последните десет години, тяхното заболяване все още губи една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в целия свят. По-малко в 80% от случаите на ИМ е късна стенотична атеросклероза на коронарните артерии (СА), а в 5% от случаите причината за фатална ИМ е неатеросклеротична лезия на СА. Въпреки това, според данните на J. Saw et al., при жени от 1 век ≤50 години, след допълнителна коронарна ангиография (КГ), 28,8% показват непроменена артерия, 36,4% имат атеросклеротично заболяване, а 30,3% имат неатеросклеротично заболяване СА и при 4,5% - етиологията не е установена. ...