Sfenoidni sinusi. Aktuelno o drenaži i ispiranju paranazalnih sinusa kroz prirodne fistule Sondiranje nosa

Sondiranje sinusa uključuje ispitivanje sinusa posebnim endoskopom, u nekim slučajevima dopunjeno upotrebom sinusnog katetera.

Sondiranje sinusa- Ovo dijagnostička metoda ispitivanje sinusa endoskopom, ako je potrebno, dopunjeno uvođenjem ljekovitih tvari kroz sinusni kateter.

Glavni cilj studije je izolacija patološkog sadržaja sinusa za bakteriološku, citološku analizu.

U sklopu zahvata moguće je odrediti i volumen sinusa, što je važno kod prisutnosti otoka i infiltrativnih promjena.

Indikacije

Indikacije za istraživanje:

• kronični upalni procesi ();
• cista;
• tumori i tumorske neoplazme;
• urođeni;
• (pukotine, itd.).

Dijagnostici pomoću sonde pribjegava se nakon vizualne procjene stanja nosne šupljine. Ovaj pomoćna metoda, koji se obično kombinira s punkcijom, drenažom i magnetskom rezonancijom.

Kako je postupak?

sondiranje maksilarni sinus ne predstavlja tehničke poteškoće.

Provodi se trbušastom sondom kroz srednji nosni hodnik. Njegov kraj je savijen pod pravim kutom. Zakrivljeni dio treba biti okrenut u bočnom smjeru, prema gore. Liječnik izvodi glatke pokrete tako da sonda klizi duž sluznice dok potpuno ne prodre u sinus.

Dijagnostička vrijednost metode postiže se samo ako ispražnjeni sinusi dreniraju pored sonde, pa su sada indikacije za ovu metodu značajno smanjene. Na dobrobiti ovu metodu jednostavnost izvođenja i atraumatičnost pripada, stoga se aktivno koristi u vrtiću.

a - 1. uncinati proces na donji zid labirint, 2. udubljenje, 3. maksilarni sinus
b - 1. uncinatni nastavak na donjoj stijenci labirinta, 2. lijevak, 3. frontalni sinus, 4. udubljenje, 5. sfenoidalni sinus
c - 1,2,3 položaja katetera

Prilikom istraživanja frontalni sinus sondiranjem, liječnik mora biti visoko kvalificiran. Manipulacije u području fronto-nazalnog kanala nisu uvijek sigurne, au nekim slučajevima uopće ne postoji tehnička mogućnost za njihovu provedbu.

Pod povoljnim anatomskim uvjetima, postupak se nadopunjuje pranjem. U ovom slučaju koriste se sonde različite duljine i zakrivljenosti. Umetnute su ispod prednjeg kraja srednje ljuske s vrhom malo gore i naprijed. U slučaju uspješne studije, moguće je dobiti podatke o stanju frontalnog sinusa bez pribjegavanja traumatskim dijagnostičkim metodama koje uključuju njegovo otvaranje.

Sondiranje sinusa etmoidne kosti

Na sondiranje sinusa etmoidna kost su relativno rijetke. To je zbog poteškoća povezanih s prodorom sonde kroz gornji nosni prolaz. Da bi se omogućio pristup, potrebno je pomaknuti srednju turbinatu prema septalnoj hrskavici, au nekim slučajevima pribjeći dodatnoj resekciji tkiva. Takve radnje nisu uvijek opravdane, stoga se u posljednje vrijeme sve više zamjenjuju usisavanjem.

Sondiranje sfenoidnog sinusa

Sfenoidni sinus je također teško sondirati. Zahvat je povezan s ozbiljnim rizicima u vezi s oštećenjem važnih šupljina lubanje, stoga se ne koristi široko u otorinolaringološkoj praksi. Ako je sondiranje još uvijek potrebno, radiografija se prethodno izvodi, što vam omogućuje procjenu veličine i oblika. Prednost se daje trbušastoj nosnoj sondi, koja se uvodi duž Zuckerkandlove linije prije ulaska u sinus. Potonji se pronalazi dodirom.

Zajedničko svim zahvatima je uporaba lokalne lokalne anestezije.

Pregled (endoskopija) ORL organa je glavna metoda u procjeni njihovog stanja. Za više učinkovita provedba ovaj postupak treba slijediti niz općih pravila.

Izvor svjetlosti treba biti smješten desno od ispitanika, u visini njegovog uha, na udaljenosti od 15-20 cm, nešto iza, tako da svjetlost iz njega ne pada na područje koje se ispituje. Fokusirana svjetlost reflektirana od frontalnog reflektora trebala bi osvjetljavati pregledano područje u normalnom položaju liječnika koji se ne bi smio savijati i savijati u potrazi za "zečićem" ili predmetom pregleda; liječnik pomiče glavu pacijenta, dajući mu potreban položaj. Otorinolaringolog početnik mora stalno trenirati kako bi stekao vještinu binokularnog vida, što je neophodno pri manipulacijama u dubokim dijelovima ORL organa. Da bi to učinio, postavlja svjetlosnu točku na predmet pregleda tako da se, kada je desno oko zatvoreno, može jasno vidjeti kroz otvor prednjeg reflektora lijevim okom.

Instrumenti koji se koriste u endoskopiji i raznim manipulacijama mogu se podijeliti na pomoćne i "aktivne". Pomoćni instrumenti proširuju prirodne prolaze ORL organa i uklanjaju neke prepreke (npr. dlake u vanjskom ušni kanal ili ispred nosa); pomoćni instrumenti su ogledala, lijevci, spatule itd. Aktivni instrumenti se koriste za manipulacije koje se provode u šupljinama ORL organa. Moraju se držati unutra desna ruka, što osigurava veću točnost pokreta (za dešnjake) i ne ometa osvjetljenje ispitane šupljine. Da biste to učinili, pomoćne alate treba držati u lijevoj ruci, au slučaju određenih poteškoća ovu vještinu treba ustrajno trenirati. Idealno za otorinolaringologa je korištenje obje ruke.

Endoskopija nosne šupljine dijeli se na prednju i stražnju (neizravnu), izvodi se pomoću nazofaringealnog zrcala. Prije izvođenja prednje rinoskopije nosnim spekulumom poželjno je pregledati predvorje nosa podizanjem vrha nosa.

Kod prednje rinoskopije razlikuju se tri položaja, definirana kao donja (pregled donjih dijelova septuma i nosne šupljine, donje nosne školjke), srednja (pregled srednjih dijelova nosne pregrade i nosne šupljine, srednja nosna školjka) i gornja (pregled donjih dijelova septuma i nosne šupljine, donje nosne školjke). ispitivanje gornje divizije nosna šupljina, njen svod i područje olfaktorne fisure).

Prednja rinoskopija obraća pozornost na razne znakove odražavajući i normalno stanje endonazalnih struktura i određene patološka stanja njihov. Procjenjuju se sljedeći znakovi:

1. boja sluznice i njezin sadržaj vlage;
2. oblik nosnog septuma, obraćajući pozornost na vaskularnu mrežu u svojim prednjim dijelovima, kalibar žila;
3. stanje nosnih školjki (oblik, boja, volumen, odnos prema nosnom septumu), palpirajte ih trbušastom sondom kako biste odredili konzistenciju;
4. veličini i sadržaju nosnih hodnika, osobito srednjeg, te u području olfaktorne fisure.

U prisutnosti polipa, papiloma ili drugih patoloških tkiva, procjenjuje se njihov izgled i, ako je potrebno, tkiva se uzimaju za pregled (biopsija).

Uz pomoć stražnje rinoskopije moguće je pregledati stražnje dijelove nosne šupljine, svod nazofarinksa, njegovu bočne površine i nazofaringealni otvori slušnih cijevi.

Stražnja rinoskopija se izvodi na sljedeći način: lopaticom u lijevoj ruci pritisnu se prednje 2/3 jezika prema dolje i malo prema naprijed. Nazofaringealni spekulum, prethodno zagrijan kako bi se spriječilo zamagljivanje njegove površine, umetne se u nazofarinks iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje stijenke ždrijela.

Za izvođenje ove vrste endoskopije potrebni su brojni uvjeti: prije svega odgovarajuća vještina, zatim povoljni anatomski uvjeti i nizak faringealni refleks. Smetnje za ovu vrstu endoskopije su izraženi gag refleks, debeli i "nepokorni" jezik, hipertrofirana jezična tonzila, usko ždrijelo, dugačka uvula mekog nepca, izbočena tijela kralješaka s izraženom lordozom. cervikalni kralježnice, upalne bolesti ždrijela, tumori ili ožiljci mekog nepca. Ako zbog prisutnosti objektivnih smetnji konvencionalna stražnja rinoskopija ne uspije, tada se koristi odgovarajuća topikalna anestezija za suzbijanje refleksa grčanja, kao i retrakcija mekog nepca pomoću jednog ili dva tanka gumena katetera. Nakon aplikativne anestezije sluznice nosa, ždrijela i korijena jezika, u svaku polovicu nosa uvodi se kateter čiji se kraj pincetom uklanja iz ždrijela. Oba kraja svakog katetera lagano se zategnu, pazeći da se meko nepce i uvula ne omotaju prema nazofarinksu. Time se postiže imobilizacija mekog nepca i otvaranje slobodnog pristupa pregledu nazofarinksa.

U nazofaringealnom zrcalu (promjera 8-15 mm) vidljivi su samo određeni dijelovi pregledanog područja, stoga se za pregled svih formacija nazofarinksa izrađuju lagani okreti zrcala, uzastopno pregledavajući cijelu šupljinu i njezine formacije, fokusirajući se na stražnji rub nosne pregrade.

U nekim slučajevima postoji potreba za digitalnim pregledom nazofarinksa, osobito u djece, jer kod njih rijetko uspijeva neizravna stražnja rinoskopija. Da bi obavio ovaj pregled, liječnik stoji iza pacijenta koji sjedi, lijevom rukom mu pokrije glavu i vrat, prstom pritisne lijevi dio bukalnog tkiva u otvorena usta (kako bi spriječio ugriz) i prinese ostatak prsti i dlan ispod Donja čeljust te tako, fiksirajući glavu, omogućuje pristup usnoj šupljini. Drugi prst desne ruke ulazi duž površine jezika, lagano ga stišće prema dolje, savija ga, vodi iza mekog nepca i palpira ga anatomske formacije nazofarinksa. Ovaj postupak, uz odgovarajuću vještinu, traje 3-5 sekundi.

Digitalnim pregledom nazofarinksa procjenjuje se njegova ukupna veličina i oblik, prisutnost ili odsutnost njegove djelomične ili potpune obliteracije, senehija, adenoida, koanalne opstrukcije, hipertrofiranih stražnjih krajeva donjih turbinata, hoanalnih polipa, tumorsko tkivo i tako dalje.

Priložena stražnja rinoskopija veliki značaj u prisutnosti upalne bolesti sfenoidalni sinus, tumorski procesi u njemu, u paraselarnim područjima, u području turskog sedla i druge bolesti navedenog područja. Međutim, ova metoda ne daje uvijek željene rezultate. Sveobuhvatne vizualne informacije o stanju šupljina nosnog septuma mogu se dobiti modernim televizijskim endoskopskim tehnikama pomoću optičkih vlakana. U tu svrhu koriste se pristupi sondiranja paranazalnih sinusa kroz njihove prirodne otvore razvijeni početkom 20. stoljeća.

Sondiranje paranazalnih sinusa. Ista metoda služila je kao način kateterizacije sinusa za evakuaciju patološkog sadržaja iz njih i uvođenje ljekovitih tvari.

Kateterizacija maksilarnog sinusa je sljedeća. Anestezija se primjenjuje na odgovarajuću polovicu nosa trostrukim mazanjem anestetikom (1 ml 10% otopine lidokaina, 1 ml 1-2% otopine piromekaina, 1 ml 3-5% otopine dikaina) sluznice ispod srednju školjku (u području hyatus semilunare) i naknadnu primjenu na navedeno područje sluznice otopine adrenalin hidroklorida u koncentraciji 1:1000. Nakon 5 minuta započinje se s kateterizacijom: savijeni kraj katetera uvodi se ispod srednje nosne školjke, usmjerava lateralno i prema gore u područje stražnje trećine srednjeg nosnog hodnika i pokušava dodirom ući u izlazni otvor. Kada uđe u rupu, postoji osjećaj fiksiranja kraja katetera. U tom slučaju se pokušava uvesti izotonična otopina natrijevog klorida u sinus pomoću štrcaljke uz lagani pritisak na klip.

Kateterizacija frontalnog sinusa izvodi se na sličan način, samo se kraj katetera usmjerava prema gore na razini prednjeg kraja srednje nosne školjke do područja lijevka fronto-nazalnog kanala. Ovaj zahvat je manje uspješan kada je nosni otvor frontonazalnog kanala visok i zahtijeva veliku pažnju zbog blizine lamine cribrosa. Kako bi se izbjegao dodir s krajem katetera, usmjerava se prema gore i nešto više bočno, fokusirajući se na unutarnji kut oči.

Kateterizacija sfenoidalnog sinusa izvodi se pod vizualnom kontrolom pomoću Killian nazalnog spekuluma (srednjeg ili dugog). Anestezija i adrenalinizacija nosne sluznice treba biti dovoljno duboka. Konačni položaj katetera određuje se u smjeru kose linije prema gore, čineći kut od oko 30 ° s dnom nosne šupljine, dubina - do zaustavljanja u prednjoj stijenci sfenoidalnog sinusa - 7,5-8. cm.. Na ovom području najvećim dijelom dodirom se traži rupa. Kada uđe, kateter lako ulazi u nju još 0,5-1 cm i naliježe na stražnju stijenku sfenoidalnog sinusa. Uz uspješan pogodak, kateter ostaje fiksiran u rupi i, ako se otpusti, ne ispada. Pranje se provodi pažljivo kao u prethodnim slučajevima.

U posljednjih godina razvio metodu kateterizacije paranazalnih sinusa fleksibilnim vodičima i kateterima. Tehnika je jednostavna, atraumatska i omogućuje uspješnu kateterizaciju paranazalnih sinusa uz očuvanje katetera u njima dovoljno vremena za tijek nekirurškog liječenja.

Značaj gore opisanih metoda danas leži u sve većoj prevalenciji u rinologiji metoda TV-endoskopskog pregleda i kirurgije paranazalnih sinusa.

Instrumentalne metode endoskopije. Pod, ispod instrumentalne metode endoskopija se odnosi na one u kojima se razni tehnička sredstva, čiji je princip rada prozračivanje paranazalnih sinusa (dijafanoskopija) ili njihovo ispitivanje iznutra uz pomoć svjetlovoda i posebnih optičkih sredstava koja se uvode izravno u šupljinu koja se ispituje.

Dijafanoskopija. Godine 1989. Th.Heryng je prvi put demonstrirao metodu svjetlosne transiluminacije maksilarnog sinusa uvođenjem svjetleće žarulje u usnu šupljinu.

Nakon toga, dizajn dijafanoskopa je više puta poboljšan. Trenutno postoje mnogo napredniji dijafanoskopi koji koriste jake halogene žarulje i optička vlakna za stvaranje snažnog toka fokusiranog hladnog svjetla.

Tehnika dijafanoskopije je izuzetno jednostavna, apsolutno je neinvazivna. Zahvat se provodi u tamnoj kabini tlocrtne veličine 1,5x1,5 m sa slabim osvjetljenjem, po mogućnosti tamnozelenim svjetlom (fotosvjetlo), koje povećava osjetljivost vida na crveni dio spektra. Nakon 5-minutne prilagodbe ispitivača na ovo svjetlo, pristupa se zahvatu koji ne traje duže od 2-3 minute. Da bi se prozvao maksilarni sinus, dijafanoskop se umetne u usnu šupljinu i snop svjetlosti usmjeri na tvrdo nepce. Osoba koja se ispituje čvrsto pričvrsti cijev dijafanoskopa usnama tako da svjetlost iz usne šupljine ne prodire van. Obično se na prednjoj površini lica pojavljuje niz simetrično smještenih crvenkastih svijetlih mrlja: dvije mrlje u području očnjaka (između zigomatične kosti, krila nosa i Gornja usna), što ukazuje na dobru prozračnost maksilarnog sinusa. Dodatne svjetlosne točke pojavljuju se u području donjeg ruba orbite u obliku polumjeseca s konkavitetom prema gore (dokaz normalno stanje gornji zid maksilarnog sinusa).

Za transiluminaciju frontalnog sinusa predviđena je posebna optička mlaznica koja fokusira svjetlost u uski snop; dijafanoskop s mlaznicom aplicira se u superomedijalni kut orbite tako da svjetlost ne prodire u nju, već se usmjerava kroz njezinu superomedijalnu stijenku prema središtu čela. Normalno sa simetričnim protokom zraka frontalnog sinusa u tom području supercilijarni lukovi pojavljuju se mutne tamnocrvene mrlje.

Rezultati dijafanoskopije procjenjuju se u kombinaciji s drugim klinički znakovi, jer razlika u svjetlini između odgovarajućih sinusa (ili čak potpuna odsutnost sjaj na bilo kojoj strani) može biti uzrokovan ne samo patološkim procesom (oticanje sluznice, prisutnost eksudata, gnoja, krvi, tumora itd.), Već i anatomskim značajkama.

Optičke metode endoskopije nosa i paranazalnih sinusa posljednjih su godina sve raširenije. Moderni endoskopi su složeni elektronsko-optički uređaji opremljeni optikom ultrakratkog fokusa sa širokim kutom gledanja, digitalni pretvarači video signal, televizijski uređaji za video snimanje koji omogućuju kvantitativnu spektralnu analizu boja slike. Zahvaljujući endoskopiji, rano otkrivanje niza prekanceroznih i neoplastične bolesti držanje diferencijalna dijagnoza uzimanje biopsije. Medicinski endoskopi opremljeni su pomoćnim instrumentima, mlaznicama za biopsiju, elektrokoagulaciju, lijekovi, prijenos laserskog zračenja itd.

Po dogovoru, endoskopi se dijele na endoskopske, endoskope za biopsiju i operacijske. Postoje modifikacije endoskopa za djecu i odrasle.

Ovisno o izvedbi radnog dijela, endoskopi se dijele na krute i fleksibilne. Prvi zadržavaju svoj oblik tijekom istraživanja ili operacije, koriste se na organima koji su blizu površine tijela. Takvi endoskopi naširoko se koriste u otorinolaringologiji. Potonji, zahvaljujući upotrebi fleksibilnih staklenih vlakana, mogu poprimiti oblik "kanala" koji se proučava, na primjer, jednjak, želudac, duodenum dušnik, bronhije itd.

Princip rada krutih endoskopa temelji se na prijenosu svjetlosti iz izvora kroz optički sustav leća; izvor svjetlosti nalazi se na radnom kraju endoskopa. Optički sustav endoskopi s fleksibilnim vlaknima dizajnirani su na isti način kao i leće, ali se prijenos svjetlosti i slike objekta odvija preko svjetlovoda od staklenih vlakana, što je omogućilo pomicanje sustava osvjetljenja izvan endoskopa i postizanje jakog osvjetljenja površine koja se ispituje, dovoljno za televizijski prijenos slike bliske prirodnoj Shema boja; predmet proučavanja se ne zagrijava.

Priprema bolesnika za endoskopski pregled ili endoskopska kirurgija određena je specifičnim zadatkom koji liječnik mora riješiti. Dijagnostička endoskopija nosne šupljine provodi se uglavnom u lokalnoj aplikativnoj anesteziji nosne sluznice, ponekad uz primjenu barbiturata (heksenal ili tiopental-natrij), difenhidramina, atropina, malih sredstava za smirenje. U nekim slučajevima anestezija tijekom dijagnostičke endoskopije zahtijeva dogovor s anesteziologom. Endoskopski postupak povezan s prodorom u paranazalne sinuse zahtijeva opću intubacijsku anesteziju za učinkovitu provedbu. Komplikacije dijagnostičke endoskopije nos i paranazalni sinusi su rijetki.

Sondiranje sinusa

Sondiranje je također važna metoda u dijagnostici i liječenju sfenoidalnog sinusa. Međutim, ova metoda još nije postala široko rasprostranjena, jer je njegova provedba nesigurna zbog značajnih poteškoća zbog dubokog položaja sfenoidnog sinusa u lubanji, bliskih odnosa s vitalnim formacijama lubanjske šupljine, kao i složenosti kontrole manipulacija. Sondiranje se provodi uz zabačenu glavu pacijenta. Uz povoljne anatomske odnose u nosnoj šupljini, sondiranje sfenoidalnog sinusa moguće je izvesti kroz prirodni otvor sinusa vidljiv prilikom prednje rinoskopije. Međutim, ova mogućnost, osobito u prisutnosti patoloških procesa u nosnoj šupljini, je rijetka. Stoga se pri sondiranju treba voditi Zuckerkandlovom linijom koju definiraju dvije točke: prednja nosna bodlja i sredina slobodnog ruba srednje nosne školjke. Ako je prva točka više ili manje određena, onda je vrlo teško voditi se drugom točkom, budući da je prosjek turbinat može imati različitu veličinu i položaj, a ponekad i kao rezultat prebačenog kirurška intervencija i potpuno odsutan. Stoga Zuckerkandlova linija služi samo kao okvirni vodič pri sondiranju sfenoidalnog sinusa i treba je dopuniti traženjem prirodne fistule na dodir. Uz određenu vještinu, sondiranje ne predstavlja velike poteškoće i trebalo bi poslužiti kao glavna metoda prodiranja u sinusnu šupljinu bez otvaranja. Sondiranje sfenoidalnog sinusa donekle je olakšano RTG kontrolom s elektrooptičkom konverzijom. (1)

Riža. 16. Sondiranje glavnog sinusa. 1 - rupa Eustahijeva cijev; 2 - glavni sinus; 3 - sitasta ploča; a - ispravan položaj sonde; b i c su netočni položaji.

S vrlo širokim olfaktornim razmakom, kao što se događa, na primjer, s atrofičnim procesom u nosu, moguće je prednjom rinoskopijom vidjeti prirodni otvor glavnog sinusa i izravno ga sondirati pod kontrolom oka. Međutim, u većini slučajeva ovaj je otvor preuzak, a otvor je skriven u recessus sphenoethmoidalis; tada se ni nakon pažljive anemizacije kokain-adrenalinom ne može vidjeti otvor sinusa. U nekim slučajevima, otvor sinusa postaje dostupan za sondiranje nakon forsiranog širenja olfaktorne fisure produljenim nosnim dilatatorom. Međutim, u većini slučajeva potrebno je opipati sinus dodirom. Sonda se uvodi po Zuckerkandlovoj liniji koja u vestibulumu prolazi na donjem rubu nosnice u nosnoj šupljini po sredini slobodnog ruba srednje školjke, prislonjena na prednju stijenku glavnog sinusa i ponekad u njegov otvor. Došavši do prednje stijenke sinusa, pažljivo se pipa sondom dok ne uđe u sinus. Ako je sondiranje ispravno obavljeno, osjećaj je kao da je sonda ušla u prostor u kojem je fiksirana. Da bi se odredio položaj sonde, provodi se stražnja rinoskopija. (7) Budući da se otvor sinusa nalazi gotovo na samom krovu nosa, sondu treba na kraju lagano savinuti prema dolje. Udaljenost od stražnjeg ruba nosnog otvora (tj. od spina nasalis anterior) do prednje stijenke glavnog sinusa kod odraslih je 6-7 cm. Stoga, kako bismo bili sigurni da je sonda stvarno umetnuta u sinus, Potrebno je da duljina dijela sonde umetnute u nos bude najmanje 7,5-8 cm (od predvorja nosa do prednjeg zida glavnog sinusa kod muškaraca 8 cm, kod žena 7,5 cm). Za velike sinuse i ispravan položaj savijanjem sonde, može prodrijeti duboko u sinus do njegove stražnje stijenke za još 2-3 cm. Ako se sonda podigne više, tj. drži bliže prednjem rubu srednje ljuske, tada će kraj sonde prisloniti na sitastu ploču; kada spustite sondu ispod, ona će pasti u grlo (slika 16). Došavši do prednje stijenke sinusa, ovu stijenku pažljivo pipamo sondom, podižemo je i spuštamo, a također je okrećemo prema van (u recessus sphenoethmoidalis) dok ne dobijemo osjećaj da je prošla kroz rupu u sinus. Nakon toga, moguće je proizvesti ispiranje sinusa kroz odgovarajuću kanilu. Uz značajnu hipertrofiju srednje školjke, deformaciju nosnog septuma i polipozu, sondiranje sfenoidnog sinusa bez odgovarajućih preliminarnih kirurških mjera je nemoguće.

Mnogi autori smatraju da je sondiranje sfenoidalnog sinusa učinkovito samo uz vizualnu kontrolu. U nedostatku vizualne kontrole, lako je ući u stražnje ćelije rešetkasti labirint. S.A. Proskuryakov ističe da izlazni otvor glavnog sinusa nije udaljen više od 3 mm od nosne pregrade, pa se pri sondiranju ne smije pomicati bočno (7).

Ispiranje glavnog sinusa(Sl. 17), kao i sondiranje, provodi se uz površinsku anesteziju sluznice. U nekim slučajevima pranju prethodi sondiranje. Za pranje glavnog sinusa koriste se kanile na kojima se nalaze podjele. U nedostatku posebne kanile, koristi se tanki ušni kateter s podjelama. Neophodan uvjet je dati kateteru oblik prikazan na slici. Debljina katetera ne smije biti veća od 2 mm. Tehnika umetanja je ista kao i kod sondiranja. Ispiranje kaviteta provodi se toplom otopinom (slika 17). Otopina se ubrizgava pod blagim pritiskom. Nakon pranja sinusa, može se uvesti ljekovite tvari. (7)

Riža. 17 Ispiranje glavnog sinusa kroz prirodni otvor.

Kako bi se poboljšala tehnika sondiranja, postoje modifikacije kanila za pranje potkrovlja. Duljina navedene kanile je 12,5 cm; to je dovoljno za sondiranje sfenoidnog sinusa, budući da udaljenost od prednje nosne kralježnice do prednje stijenke sinusa ne prelazi 8,5 cm [Goldberg B.E., 1963]. Kroz kanilu, aspiracija sadržaja sinusa, ispiranje, davanje lijeka i RTG. kontrastna sredstva. Glavne prepreke za sondiranje sfenoidnog sinusa su zakrivljenost nosnog septuma i hipertrofija srednjih turbinata. U tim je slučajevima sondiranje posebno otežano u slučaju bočnijeg položaja prirodnog otvora na prednjoj stijenci sfenoidalnog sinusa. (2)

Punkcija sinusa

Teža u tehničkom smislu je punkcija sfenoidnog sinusa. Međutim, neki autori daju prednost punkciji u odnosu na sondiranje i smatraju da je sadržaj sinusa dobiven punkcijom manje "kontaminiran" nego sondiranjem. Nedostatak punkcije je relativno veća opasnost u usporedbi sa sondiranjem, jer se mora voditi samo po Zuckerkandlovoj liniji. Neki autori preporučuju da se tijekom punkcije vodite osjećajem ulaska u šupljinu, što je, s obzirom na varijacije u strukturi sinusa i različitu debljinu njegove koštane stijenke u različitim odjelima, kriterij za povjerenje u točan izbor sinusa. mjesto uboda. Vjerojatnost probijanja je posebno velika umjesto prednjeg zida sfenoidnog sinusa sitaste ploče etmoidne kosti koja je uz njega. 1974; Tremble G., 1970].

Kako bi se osigurala sigurnost punkcije zbog točnosti ulaska u sinusnu šupljinu, G, M. Peregud (1966.) predložio je metodu ciljanja za njegovu provedbu.Prema ovoj metodi, pomoću posebnog uređaja na bočnoj radiografiji određuju se linija i kut kirurškog zahvata u odnosu na točku ciljanja na prednjoj stijenci sfenoidalnog sinusa. , a na temelju izračunatog kuta kirurškog zahvata vrši se punkcija sinusa. CM. Mostovoy i sur. (1974.) razvili su modifikaciju uređaja za ciljanu punkciju, koja je sigurnije fiksirana na glavu pacijenta, a time se povećava i točnost punkcije.

Unatoč nedvojbenim prednostima, metoda ciljane punkcije sfenoidnog sinusa još nije široko korištena u praksi, budući da je njena tehnička implementacija relativno teška [Potapov I.I. i sur., 1968]. Glavni nedostatak uređaja koji se za to koriste je što ne daju mogućnost vizualne kontrole. Potreba za takvom kontrolom je zbog činjenice da prolaz igle duž linije kirurškog djelovanja može biti otežan kako anatomskim tako i patološkim formacijama u nosnoj šupljini (turbinate, deformacije nosnog septuma, polipi). Nemogućnost zaobilaženja prepreka u nosnoj šupljini na putu do ciljanja otežava manipulaciju i povećava njenu traumu.S tim u vezi, moguće je i kako N.S. Blagoveshchenskaya (1972), mala odstupanja igle, dovoljna da osiguraju da ne padne u sinus.

Najtočnija i atraumatska punkcija sfenoidnog sinusa može se izvesti pomoću elektronsko-optičkog pretvarača (EOP), koji omogućuje ispravljanje ispravnog položaja igle izvedene tijekom prednje rinoskopije na prednju stijenku sinusa i kontrolu same punkcije. U početku je ova metoda primijenjena u neurokirurškoj praksi s uvođenjem radioaktivnih izotopa u šupljinu sfenoidnog sinusa [Blagoveshchenskaya N.S. et al., 1968], a zatim u otorinolaringološkom [Schastlivova G.P., 1972, 1975]. Međutim, potreba za korištenjem skupe složene opreme (EOP) i rendgenskim zračenjem tijekom punkcije, osobito kada se izvodi više puta, ograničavaju široku primjenu ove metode.

Kod nepovoljnih anatomskih i topografskih uvjeta u nosnoj šupljini, koji ne dopuštaju sondiranje, ili kod cikatricijalne fuzije prirodnog otvora sfenoidalnog sinusa, neki autori (1) preporučuju njegovu punkciju. U svrhu točnosti, sigurnosti i tehničkog olakšavanja izvedbe, Palchun E.T., Ustyanov Yu.A., Dmitriev N.S. razvio metodu punkcije sfenoidnog sinusa, u kojoj se igla u nosnoj šupljini provodi pod vizualnom kontrolom tijekom prednje rinoskopije, a sama punkcija prednje stijenke sinusa izvodi se na temelju podataka rendgenskih zraka. Metodu mi nazivamo vizualnim ciljanjem [Lapchenko S.N., Ustyanov Yu.A., 1973].

Pristup prednjem zidu sfenoidnog sinusa olakšava širenje gornjeg nosnog hodnika bočnim stiskanjem uz pomoć nazalnog dilatatora s izduženim čeljustima srednje nosne školjke. No, iako vizualna kontrola tijekom prednje rinoskopije, kao i proširenje gornjeg nosnog hodnika poboljšavaju mogućnosti metode, u bolesnika s izraženom zakrivljenošću nosnog septuma i buloznom hipertrofijom srednje nosne školjke moguća je punkcija sfenoidnog sinusa. tek nakon preliminarne kirurške korekcije.

Prije punkcije potrebna je rendgenska snimka sfenoidalnog sinusa u aksijalnoj ili poluaksijalnoj projekciji. Ovi rendgenski snimci, zajedno s onim napravljenim u bočnoj projekciji, pri izračunavanju udarnog kuta, omogućuju određivanje ne samo patologije sinusa, već i njihove anatomske strukture (veličina, debljina stijenke, položaj međusinusa). septum itd.). Za sigurnost i jednostavnost bušenja sinusa, važno je pravi izbor ubodne točke. Prema G. Trembleu (1970.), kako bi se izbjegla ozljeda bočne stijenke sinusa i susjednog kavernoznog sinusa i oftalmički živac potrebno je probušiti sinus na nosnom septumu, odstupajući od njega za 3-4 mm, budući da je područje prednjeg zida neposredno na septumu zadebljano. Točka uboda trebala bi se nalaziti 10-12 mm ispod razine sitaste ploče etmoidne kosti. Dakle, ova točka bi trebala približno odgovarati položaju prirodnog otvora sinusa. Na tom mjestu je koštana stijenka sinusa najtanja ili ima oblik opne. BITI. Goldberg (1963) je na temelju rendgenskih podataka utvrdio da visina prednjeg zida sfenoidnog sinusa varira između 9-30 mm, širina je 6-22 mm, a njegov prirodni otvor se nalazi ne dalje od 1-2 mm od intersakralnog septuma i 5-10 mm ispod gornje stijenke nosne šupljine. Na bočnoj radiografiji prirodni otvor sinusa približno odgovara granici gornje i srednje trećine prednjeg zida sinusa.

Sukladno navedenom, odabrana je punkcija smještena na granici gornje i srednje trećine prednje stijenke sinusa, udaljena 3 mm od nosne pregrade, odnosno približno na mjestu njezina prirodnog otvora. Međutim, uzimajući u obzir varijabilnost položaja prirodnog otvora, te u onim slučajevima kada postoji poteškoća s punkcijom kosti na naznačenom mjestu, smatramo da je moguće pomaknuti mjesto uboda za 1-2 mm lateralno ili medijalno i za 3 --4 mm gore ili dolje. U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir oblik i volumen sinusa otkrivenih na radiografiji. Pri određivanju točke uboda važno je zapamtiti da je donji dio sinusa dublji i da je ubod kroz odgovarajući dio prednjeg zida sigurniji, međutim, debljina kosti se povećava odozgo prema dolje.

Sumirajući rezultate istraživanja paranazalnih sinusa, valja napomenuti da su sondiranje i punkcija praktički univerzalne metode za dijagnosticiranje sinusitisa. Eksudativni oblici sinusitisa utvrđuju se izravno sondiranjem ili punkcijom. Proliferativni oblici dijagnosticiraju se češće nakon uvođenja kontrastnih sredstava u sinuse. Istodobno sondiranje ili punkcija nekoliko sinusa omogućuje vam prepoznavanje prevalencije procesa. Sadržaj dobiven punkcijom ili sondiranjem omogućuje određivanje flore koja vegetira u sinusima i njezinu osjetljivost na antibiotike. (1)

Opisane su komplikacije tijekom punkcija sinusa klinaste kosti:

Bolesnica u dobi od 37 godina, liječnica po struci, liječena je na ORL odjelu regionalne bolnice zbog egzacerbacije kroničnog gnojno-polipnog maksilarnog etmoiditisa i gnojnog sfenoiditisa. Dugi niz godina patila je od često ponavljajućeg gnojno-polipoznog sinusitisa, više puta napravljenog kirurške intervencije(više puta uklonjeni polipi iz nosa, bila je obostrana maksilarna sinusektomija). Osim toga, pacijent je patio od teških Bronhijalna astma bio ovisan o hormonima.

Ponovno je primljena na liječenje na ORL odjel s pritužbama na gnojni iscjedak iz nosa, glavobolje koje zrače u stražnji dio glave.

Tijekom mezofaringoskopije, otjecanje gnojnog iscjetka duž stražnji zid grlima.

Na rendgenogramu paranazalnih sinusa u 2 projekcije vidljivo je intenzivno zamračenje u projekciji sinusa klinaste kosti, uz to intenzivno zamračenje u projekciji sinusa klinaste kosti. maksilarnih sinusa na obje strane. Odlučeno je u kompleksu medicinske mjere uključuju punkciju sinusa klinaste kosti.

Iskusni liječnik prethodno je dva puta napravio punkciju sfenoidalnog sinusa ovog pacijenta i uvijek ispirao gnoj. Pacijent je ovaj postupak podnosio na zadovoljavajući način. Prilikom treće punkcije sfenoidalnog sinusa i ispiranja otopinom furacilina 1:5000, pacijent je iznenada osjetio pogoršanje vida, a nakon nekoliko sekundi nastupila je sljepoća na oba oka. Manipulacija je odmah prekinuta.

Oftalmolog je odmah pregledao pacijenta, primijetio promjene u žilama u fundusu. Odlučeno je da se hitno prebaci na odjel intenzivne njege na intenzivnu njegu. Pacijent je podvrgnut intenzivna terapija: protuupalni, dehidracijski, antihistaminici, kortikosteroidi itd.

Vid se postupno počeo oporavljati i do 10. dana nakon incidenta potpuno se vratio.

ZAKLJUČAK: tijekom manipulacije ispiranjem sinusa sfenoidalne kosti otopinom furacilina, otopina je u maloj količini, očito, dospjela u lubanjsku šupljinu, što je izazvalo oteklinu u području hijazme, zbog čega je pacijent postao slijepi.

Pravodobno propisana reanimacija spriječila je daljnji razvoj komplikacija i dovela do vraćanja vida u u cijelosti." (4)