Norma CSF negli adulti. La composizione del liquido cerebrospinale in varie nosologie. Funzioni del liquido cerebrospinale
Studio liquido cerebrospinale(CSF) è l'unico metodo affidabile per la diagnosi rapida della meningite.
Se non si riscontrano alterazioni infiammatorie nel liquido cerebrospinale, ciò esclude completamente la diagnosi di meningite.
Lo studio del CSF consente di distinguere tra meningite sierosa e purulenta, stabilire l'agente eziologico della malattia, determinare la gravità della sindrome da intossicazione e monitorare l'efficacia del trattamento.
CSF per meningite purulenta
Secondo la struttura eziologica, la meningite batterica purulenta è eterogenea. Circa il 90% di tutti i casi batteriologicamente confermati di meningite purulenta è dovuto a tre principali agenti responsabili dell'eziologia della meningite batterica purulenta: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus.
La pleocitosi è la caratteristica più importante delle alterazioni del liquido cerebrospinale nella meningite, consentendo la differenziazione meningite purulenta da sieroso. Con la meningite purulenta, il numero di cellule aumenta ed è superiore a 0,6·10 9 /l. In questo caso, lo studio del CSF dovrebbe essere effettuato entro e non oltre 1 ora dopo la sua assunzione.
Un campione di CSF con meningite purulenta ha una consistenza torbida - da sbiancato con latte a densamente verde, a volte xantocromico. I neutrofili predominano, il numero di elementi formati varia ampiamente. In alcuni casi, già al primo giorno di malattia, la citosi è 12..30·10 9 /l.
La gravità del processo infiammatorio nelle membrane del cervello è giudicata dalla pleiocitosi e dalla sua natura. Diminuire numero relativo neutrofili e un aumento del numero relativo di linfociti nel liquido cerebrospinale indicano un decorso favorevole della malattia. Tuttavia, potrebbe non essere osservata una chiara correlazione tra la gravità della pleiocitosi e la gravità della meningite purulenta. Ci sono casi con una clinica tipica e una pleiocitosi relativamente piccola, che molto probabilmente è dovuta a un blocco parziale dello spazio subaracnoideo.
Le proteine \u200b\u200bnella meningite purulenta sono aumentate e vanno da 0,6 a 10 g / l, poiché il liquido cerebrospinale viene disinfettato, diminuisce. Di norma, si osserva una grande concentrazione di proteine \u200b\u200bin una forma grave della malattia, che si verifica con la sindrome dell'ependidimite. Se durante il periodo di recupero viene determinata un'alta concentrazione proteica, ciò indica complicazione intracranica. Un segno prognostico particolarmente sfavorevole è la combinazione di bassa pleiocitosi e alto contenuto proteico.
Con la meningite purulenta, i parametri biochimici del CSF sono significativamente modificati: il glucosio è ridotto al di sotto di 3 mmol / l, il rapporto tra glucosio nel CSF e livello di glucosio nel sangue nel 70% dei pazienti è inferiore a 0,31. Un segno prognostico favorevole è un aumento del glucosio nel liquido cerebrospinale.
CSF nella meningite tubercolare
L'esame batterioscopico del liquido cerebrospinale nella meningite tubercolare può essere negativo. La percentuale di rilevabilità del bacillo tubercolare nel liquido cerebrospinale è tanto più alta quanto più attentamente sono stati eseguiti gli studi. Per la forma tubercolare della meningite, la precipitazione di un campione di CSF prelevato durante 12-24 ore è tipica quando è in piedi. Il sedimento è una delicata rete fibrinosa a forma di spina di pesce rovesciata, a volte può essere scaglie grossolane. Nell'80% dei casi il Mycobacterium tuberculosis si trova solo nel precipitato. Il Mycobacterium tuberculosis può non essere rilevato nel punteggiato lombare quando è presente nel liquido cerebrospinale cisternale.
Nella meningite tubercolare, il liquido cerebrospinale è trasparente, incolore, la pleiocitosi varia in un ampio range di 0,05..3,0 10 9 /l e dipende dallo stadio della malattia, pari a 0,1..0,3 10 9 /l entro la fine della settimana l. Se il trattamento etiotropico non viene eseguito, il numero di cellule nel liquido cerebrospinale aumenta costantemente durante la malattia. Dopo una seconda puntura lombare, che viene eseguita un giorno dopo la prima puntura, si può osservare una diminuzione delle cellule nel liquido cerebrospinale.
Nella maggior parte dei casi, la pleiocitosi è dominata dai linfociti, ma ci sono casi in cui, all'inizio della malattia, la pleiocitosi è di natura linfocitica-neutrofila, tipica della tubercolosi milliaria con semina delle meningi. Un segno prognostico sfavorevole è la presenza di un gran numero di monociti e macrofagi nel liquido cerebrospinale.
Una caratteristica della meningite tubercolare è la "variegazione" composizione cellulare CSF, quando insieme a un gran numero di linfociti, neutrofili, monociti, macrofagi, linfociti giganti si trovano.
Le proteine nella meningite tubercolare sono sempre aumentate a 2,3 g / l. La proteina aumenta anche prima della comparsa della pleiocitosi e diminuisce solo dopo la sua significativa diminuzione.
Gli studi biochimici sul liquido cerebrospinale nella meningite tubercolare rivelano precocemente una diminuzione dei livelli di glucosio a 0,83..1,67 mmol / l, e in alcuni pazienti vi è una diminuzione della concentrazione di cloruri nel liquido cerebrospinale.
CSF per meningite meningococcica
A causa della caratteristica morfologia dei meningococchi e dei pneumococchi, l'esame batterioscopico del liquido cerebrospinale è un metodo rapido semplice e accurato che dà un risultato positivo alla prima puntura lombare 1,5 volte più spesso della crescita della coltura.
L'esame microscopico simultaneo del liquido cerebrospinale e del sangue fornisce il 90% di risultati positivi nella meningite meningococcica se il paziente è stato esaminato il primo giorno di ricovero. Al terzo giorno la percentuale scende al 60% (nei bambini) e allo 0% (negli adulti).
Con la meningite meningococcica, la malattia procede in più fasi:
- in primo luogo, la pressione intracranica aumenta;
- quindi nel liquido cerebrospinale viene rilevata una lieve citosi neutrofila;
- successivamente si notano i cambiamenti caratteristici della meningite purulenta.
Pertanto, approssimativamente in ogni quarto caso, il liquido cerebrospinale, esaminato nelle prime ore della malattia, non differisce dalla norma. In caso di terapia inadeguata, ci possono essere aspetto purulento CSF, elevata pleiocitosi neutrofila, proteine elevate (1-16 g/l), la cui concentrazione nel CSF riflette la gravità della malattia. Con un trattamento adeguato, la pleiocitosi neutrofila diminuisce e viene sostituita da quella linfocitaria.
CSF nella meningite sierosa
Con meningite sierosa eziologia virale Il liquido cerebrospinale è limpido, con lieve pleiocitosi linfocitica. In alcuni casi stato iniziale La malattia è accompagnata da pleiocitosi neutrofila, che indica un decorso più grave della malattia e ha una prognosi meno favorevole. Il contenuto proteico nella meningite sierosa rientra nell'intervallo normale o è moderatamente aumentato (0,6-1,6 g/l). In alcuni pazienti, la concentrazione proteica è ridotta a causa dell'iperproduzione di CSF.
ATTENZIONE! Le informazioni fornite su questo sito sono solo di riferimento. Solo uno specialista in un campo particolare può fare una diagnosi e prescrivere un trattamento.
L'analisi del liquido cerebrospinale è un formato di test specifico che viene prescritto se si sospettano molte condizioni patologiche gravi. A causa della complessità della procedura, specialmente nei bambini, il rinvio a sala diagnostica il medico rilascerà solo dopo conferma indiretta della diagnosi precedentemente diagnosticata. In questo modo si evitano manipolazioni traumatiche con rischi ingiustificati.
L'analisi presentata fornisce ricerca di laboratorio liquido cerebrospinale. Di solito viene inviato per meningite di qualsiasi tipo, encefalomielite e una serie di altre malattie infettive a profilo ristretto. Nonostante il fatto che l'intervento stesso sia sicuro con le competenze adeguate personale medico, il paziente deve prepararsi in anticipo per gli effetti collaterali standard.
Funzioni del FCS
Per capire come questo materiale biologico viene preso per lo studio, e anche perché può fornire informazioni complete sull'infezione con infezioni relativamente rare, è necessario comprendere la composizione della composizione spinale.
CSF, a volte indicato anche come liquido cerebrospinale e abbreviato in CSF, è un tipo di fluido corporeo umano. Circola nei seguenti percorsi fisiologici: la membrana subaracnoidea del cervello e del midollo spinale, così come nei ventricoli del cervello.
Il suo principale responsabilità funzionali era garantire l'equilibrio interno di uno dei centri più importanti del corpo: il cervello e il midollo spinale. Grazie alla sua composizione, CSF è in grado di proteggere da vari danno meccanico dette autorità. In caso di urto o lesioni simili, il materiale biologico estinguerà semplicemente la maggior parte dell'impatto negativo proveniente dall'esterno.
È inoltre progettato per garantire la saturazione dei neuroni con l'ossigeno, nutrienti in ingresso durante lo scambio tra sangue e cellule cerebrali. La connessione consolidata funziona secondo un principio identico mediante il ritorno da parte dei neuroni del prodotto trasformato in anidride carbonica, così come altri residui di decadimento, tossine.
La norma di un tale ambiente contiene una quantità sufficiente di elementi vitali che possono mantenere gli indicatori chimici dell'attività dei centri al giusto livello. Una funzione ausiliaria del liquido cerebrospinale è il supporto della pressione intracranica, salvando il cervello dai suoi possibili salti imprevisti.
Per supportare le forze protettive volte a proteggere l'ambiente cerebrale da processi infettivi, il fluido deve essere costantemente rinnovato, seguendo una corrente costante. Non appena cessa di adempiere ad almeno un dovere che le è stato assegnato, lo stato di salute della vittima peggiora drasticamente. Viene inviato a sottoporsi a un'analisi clinica del materiale del liquido cerebrospinale, progettata per determinare l'esatta composizione della composizione.
Indicatori di base
L'interpretazione dei risultati del sondaggio si basa su un confronto dei risultati ottenuti con quelli che sono considerati lo standard in medicina. Se una persona ha qualche tipo di patologia, l'assistente di laboratorio rileverà sicuramente una deviazione corrispondente dal modello durante la valutazione del materiale.
Quindi, un livello di liquido sano dovrebbe variare da 130 a 160 ml. L'importo esatto dipende da caratteristiche individuali fisiologico di ogni paziente. Inoltre, il contenuto raccolto non dovrebbe avere alcuna cellula, come è caratteristico della linfa o del sangue.
La maggior parte della composizione, e questo è circa il 90%, cade su. Tutti gli altri componenti in quantità disuguali sono distribuiti tra:
- in una quantità di circa 50 mg;
- lipidi;
- ammoniaca;
- urea;
- resti di particelle cellulari;
- concentrazione in tracce di composti azotati.
Tutto quanto sopra deve essere in uno stato idratato. Ciò consente alla composizione di lavare entrambi i cervelli per avere il tempo di nutrirli e anche di portare via sostanze di scarto che possono trasformarsi rapidamente in tossine a tutti gli effetti.
Il principale carico fisiologico ricade ancora sull'acqua. Ma proteine, azoto e altre particelle sono solo componenti secondarie che vengono lavate via dai neuroni, rappresentando materiale già utilizzato.
Il LOS viene aggiornato senza interruzioni, il che gli consente di ricevere regolarmente nuovi componenti. Il loro fluido viene prelevato dai ventricoli cerebrali, che sono speciali plessi vascolari. Inoltre, parte degli elementi utili entra durante la penetrazione diretta attraverso le pareti fisiologiche che trasportano il sangue.
Di solito, il liquore nell'80% del volume viene aggiornato a causa del funzionamento del cervello. Se il corpo ne ha un eccesso, elimina i millilitri non necessari elaborandoli con successivo ritiro in modo naturale, attraverso il sangue e il sistema linfatico.
In questo contesto, diventa chiaro perché il prelievo di questo componente del corpo è così prezioso per la diagnosi. Anche i cani o altri animali domestici sono talvolta sottoposti alla procedura se i veterinari sospettano gravi anomalie.
Il prezzo dell'esame dipende dal laboratorio specifico, nonché dalla necessità di condurre test ausiliari. Questi ultimi vengono spesso prescritti da un medico immediatamente, in modo che il reparto non venga più volte in clinica. I risultati verranno pubblicati nei prossimi giorni. Inoltre, la decodifica dovrebbe essere eseguita dallo specialista curante e non dal paziente stesso.
Quest'ultimo può trovare informazioni sugli standard dei componenti principali del contenuto, ma non è necessario che conosca completamente la tabella corrispondente ai vari disturbi con gli indicatori prescritti per loro. Basta trasferire l'estratto dal laboratorio a uno specialista ristretto in modo che possa capirlo da solo, quindi spiegare la diagnosi in dettaglio al suo reparto.
Quando l'analisi è essenziale?
La manipolazione può essere eseguita indipendentemente dall'età. È consentito persino recintare i neonati, se la percentuale di benefici derivanti dall'intervento supera significativamente il possibile danno.
Principale indicazioni mediche inviare il paziente alla sala diagnostica è diventato:
- neoplasie di qualsiasi localizzazione e natura;
- lesione cerebrale traumatica, indipendentemente dalla causa del suo verificarsi;
- precedente infarto, ictus;
- condizioni che precedono un infarto e un ictus;
- infiammazione con localizzazione nel cervello, causata da agenti patogeni infettivi;
- epilessia;
- ernie con localizzazione nei dischi intervertebrali;
- ematomi cerebrali.
Ma spesso le persone hanno familiarità con questo studio a causa della necessità di escludere il rischio di sviluppare la meningite, soprattutto nei neonati o durante un focolaio.
Molte persone comuni, avendo appreso come viene eseguita la manipolazione, sono spaventate e si rifiutano di seguire le raccomandazioni mediche. Infatti, sebbene il prelievo causi un certo disagio, non è particolarmente doloroso con le adeguate competenze del medico. Come base viene presa la classica puntura lombare, il che significa una puntura del tessuto con un ago speciale.
La regione lombare viene scelta come punto di inserimento dell'ago, poiché è la più sicura per la salute. A volte questo approccio viene utilizzato non solo per la diagnosi di possibili lesioni, ma anche per scopi terapeutici. L'ultimo punto prevede l'introduzione di farmaci come gli antibiotici nello spazio subaracnoideo.
Avendo capito come viene preso il CSF, devi capire che dopo un intervento così breve, ma comunque traumatico, il paziente potrebbe manifestare effetti collaterali:
- mal di testa;
- disagio nella regione lombare;
- malessere.
Di solito tutto quanto sopra avviene il giorno successivo. Se ciò non accade, è necessario segnalare immediatamente i sintomi delle complicanze allo specialista presente.
I luoghi in cui è possibile sostenere il test verranno solitamente rivelati dal medico durante l'appuntamento. Ma poiché i pazienti del reparto ospedaliero dell'ospedale vengono solitamente inviati alla sala diagnostica, il laboratorio necessario si trova nello stesso edificio.
Norma clinica
Il test biochimico presentato ha un quadro rigoroso indicatori normali. Eventuali deviazioni da esse indicano lo sviluppo di patologie. E ogni malattia ha la sua quadro clinico, che consente di distinguere rapidamente il risultato della sifilide da altre malattie.
Norma generale per persona sana come segue:
La citosi è considerata separatamente. L'unità di studio è 1 µl. I parametri medi dovrebbero essere compresi tra 0 e 1 unità in termini di livello del fluido ventricolare e cisternale. Un fluido lombare dovrebbe essere raccolto da 2-3 unità in 1 µl.
Decifrare le patologie comuni
Ci sono circa due dozzine solo delle malattie diagnosticate più comuni identificate a seguito dello studio dei risultati di un esame del liquido cerebrospinale. Tutti hanno il loro caratteristiche cliniche. Quindi, il fluido biologico nel formato tubercolare della meningite avrà una tinta giallastra leggermente pronunciata. La sua struttura sarà simile a una piccola ragnatela. I parametri principali degli elementi della composizione includono:
- proteine da 45 a 500 unità, a seconda della gravità;
- la glicemia è inferiore a 45, ma in circa il 20% dei casi clinici il parametro può mantenere un valore salutare;
- i leucociti vanno da 25-100, con una forma particolarmente grave, il valore supera la soglia di 500.
Per sicurezza, i medici spesso inviano la vittima a fare un'altra analisi della vernice resistente agli acidi e seminare su un mezzo nutritivo.
Se il paziente è sospettato di meningite gonorrea acuta, l'aspetto del liquido cerebrospinale raccolto varierà da opalescente a purulento. La trama includerà grumi e il colore ha una sfumatura giallastra. Qui vale la pena prestare particolare attenzione, poiché quando si macchia la composizione con il sangue, c'è il rischio di danni non per la meningite, ma per l'antrace.
In questo caso, la proteina può variare nell'intervallo da 50 a 1500, ma molto spesso il raggio si restringe a 100-500. Il glucosio non supera i 45 e i confini dei leucociti salgono a 1000-5000. Per la maggior parte, stiamo parlando di neutrofili pugnalati.
La meningite asettica è caratterizzata da completamente diversa tratti distintivi dove appare liquido cerebrospinale chiaro, torbido o xantocromico. I limiti proteici vanno da 20 a 200, ma il glucosio rimane normale.
I leucociti sono prima rappresentati da neutrofili stab e poi da monociti. Il loro livello raramente supera le 500 unità, ma alcune vittime hanno registrato quasi un record di 2000.
Il più difficile da affrontare con la varietà virale della meningite. Ciò è spiegato dalla presenza di un tipico liquido trasparente, nonché valore normale glucosio e proteine. Quest'ultimo è raramente elevato. I leucociti mostrano da 10 a 1000, la maggior parte dei quali sono linfociti.
Quasi sempre, il medico curante utilizza i risultati di altri test per formulare un verdetto accurato. Questo può essere un mielogramma, PCR, coltura batteriologica, IgM con antigeni specifici. L'analisi aggiuntiva specifica dipende dal sospetto, quindi ciò che è rilevante per la sclerosi multipla potrebbe non essere utile per la parotite o la poliomielite acuta.
2. Meningite tubercolare, clinica, diagnosi, trattamento. Valuta le analisi del liquido cerebrospinale per varie malattie neurologiche.
La meningite tubercolare è un'infiammazione specifica della pia, dell'aracnoide e della dura madre. Si verifica a seguito dell'ingresso di Mycobacterium tuberculosis da focolai o altri organi per via ematogena, linfogena o linfoematogena. È secondario.
Esistono 4 forme di meningite tubercolare:
forma sierosa - caratterizzata da un decorso relativamente lieve. Morfologicamente: essudato sieroso alla base del cervello con scarsa eruzione di tubercoli tubercolari sulla sua membrana. Estremamente raro;
forma basilare - è comune ed è caratterizzata da abbondanti eruzioni cutanee di tubercoli tubercolari principalmente sulle membrane della base del cervello. Diagnosi tempestiva e trattamento razionale dà un esito favorevole;
la meningoencefalite è la forma più grave della malattia. Si sviluppa con la progressione del processo e la diagnosi tardiva. L'infiammazione specifica è localizzata non solo sulle membrane della base del cervello, ma passa anche alla sostanza del cervello, ai suoi vasi, all'ependima ventricolare e ai plessi coroidei. Il decorso della meningoencefalite è ondulato. Nonostante l'inizio corretto e tempestivo del trattamento antitubercolare, è possibile sviluppare pronunciato modifiche residue, così come la morte;
leptopachimeningite cerebrospinale - raro, specialmente in gioventù, una forma della malattia. L'infiammazione è produttiva, localizzata sulle membrane del grande, midollo allungato e midollo spinale. Questa forma è caratterizzata da uno sviluppo lento, diagnosticato in ritardo dall'inizio della malattia.
Il periodo prodromico passa gradualmente al periodo di irritazione del sistema nervoso centrale. Compaiono sintomi meningei: rigidità del collo, contratture muscolari protettive, sintomi di Kernig e Brudzinsky, che indicano la progressione e la gravità del processo. Quasi tutti i bambini presentano sintomi di compromissione dell'innervazione craniocerebrale con danno alla funzione dell'oculomotore (III coppia), abducente (VI coppia), nervi facciali (VII coppia), manifestato da ptosi della palpebra superiore, dilatazione della pupilla sul lato della lesione, anisocoria, strabismo, levigatura delle pieghe nasolabiali, deviazione della lingua in una direzione sana.
Tutti i pazienti hanno un disturbo dei riflessi tendinei. I riflessi addominali e cremasterici svaniscono piuttosto rapidamente.
Cambiamenti nel liquido cerebrospinale - Il liquido cerebrospinale è trasparente, leggermente opalescente, fuoriesce sotto pressione in frequenti gocce o getti. La quantità di proteine sale allo 0,4-1,5%, citosi moderata da 150 a 500 in 1 mm. La composizione cellulare è inizialmente mista - di natura neutrofila-linfocitaria, successivamente - prevalentemente linfocitaria.
TRATTAMENTO: isoniazide, rifampicina, pirazinamide, prednisolone, streptomicina, PAS, ftivazide, vitamine del gruppo B, disidratazione.
L'analisi del liquor viene valutata in base ai seguenti parametri: colore, trasparenza, numero di cellule (citosi) e sua composizione, inclusioni, quantità di proteine, potassio, sodio, zucchero. Analisi del liquido cerebrospinale in: processi volumetrici del sistema nervoso - trasparente, incolore o xantocromico, la quantità di proteine \u200b\u200baumentata con la normale citosi - dissociazione proteina-cellula; lesioni emorragiche del sistema nervoso - rosse, xantocromiche o del colore di "pettine di carne", torbide, aumento della quantità di proteine, eritrociti nello striscio; malattie infiammatorie sistema nervoso - con infiammazioni purulente - film giallastro-verde, torbido, ruvido, pleiocitosi dovuta a neutrofili, aumento delle proteine, agenti patogeni si trovano all'interno o extracellulare (pneumococchi, meningococchi, ecc.); con sieroso - liquore incolore o opalescente, con tubercolosi meningite, xantocromia con perdita del film di fibrina, pleiocitosi linfocitica, aumento della quantità di proteine (dissociazione cellulare-proteica), diminuzione del contenuto di zucchero e cloruro, a volte batteri TBC, toxoplasma, spirochete pallidum, ecc.
Esempio di risposta al ticket n. 15
1. Diagnosi prenatale di malattie ereditarie. Consulenza genetica medica. Prevenzione delle malattie ereditarie. La diagnosi prenatale delle malattie ereditarie viene effettuata nel 1o e 2o trimestre di gravidanza e consente di prevedere la salute di un bambino in famiglie con un'anamnesi gravata, riconoscere i cambiamenti genetici nel feto e prevenire la nascita di un bambino malato. Indicazioni: età della donna oltre i 35 anni; la presenza di riarrangiamenti strutturali dei cromosomi (soprattutto traslocazioni e inversioni) in uno dei genitori; portatore eterozigote di entrambi i genitori nelle malattie autosomiche recessive o solo nella madre con geni legati al cromosoma X; la presenza di una malattia dominante nei genitori; casi di esposizione a radiazioni ionizzanti, farmaci e influenza di altri fattori teratogeni. Metodi di diagnosi prenatale: l'esame ecografico (ecografia) viene eseguito a 14-20 settimane di gravidanza. Vengono determinate le dimensioni del feto, la presenza di anomalie della testa, della colonna vertebrale, malformazioni del n.s. e organi interni;
Analisi del liquido amniotico - amniocentesi - determina il sesso, il cariotipo del feto, i difetti metabolici ereditari; la biopsia del corion è il campionamento dei villi dell'epitelio del corion per la diagnosi precoce di NB; fotocopia - osservazione del feto attraverso una sonda - vengono diagnosticate enzimopatie, stati di immunodeficienza.
La consulenza genetica medica è un tipo specializzato di cure mediche. Il suo scopo è valutare il rischio di avere un figlio con una malattia ereditaria o una deformità congenita in una particolare famiglia.
e mostrato a tutti i coniugi che pianificano la gravidanza. Le famiglie si rivolgono al genetista solo in presenza di fattori di rischio.Consiste in:
Carico ereditario ereditato da molte generazioni di antenati - nuove mutazioni che si verificano nel DNA di uova e spermatozoi - influenze fisiche, chimiche e ambientali avverse sul corpo dell'embrione; - influenze sull'embrione dall'organismo materno (infettive, endocrine e altre malattie della madre). Compiti: identificazione dei fattori di rischio per una particolare famiglia; valutazione quantitativa del loro pericolo per la prole; sviluppo di raccomandazioni su: - preparazione ottimale dei coniugi alla gravidanza, - monitoraggio individuale della futura mamma durante la gravidanza, - capacità di confermare o escludere specifiche malattie ereditarie nel feto nel primo o nel secondo trimestre di gravidanza,
Se la consulenza viene effettuata già "dopo" l'inizio della gravidanza, si tratta solo di raccomandazioni per l'osservazione e la diagnosi prenatale;
consulenza genetica prematrimoniale - ad esempio, in presenza di malattie ereditarie in famiglia.
La prevenzione delle malattie congenite ed ereditarie si basa sullo sviluppo di metodi di trattamento preventivo, diagnostica preclinica (inclusa prenatale) e metodi per rilevare la presenza nascosta di geni patologici. I modi per prevenire la patologia ereditaria includono: pregametico (protezione della salute riproduttiva; protezione dell'ambiente); prezygotic (consulenza genetica medica, inseminazione artificiale, profilassi periconcettuale); prenatale (introduzione di tutti i tipi di diagnostica prenatale); postnatale (identificazione precoce della patologia, trattamento, prevenzione dei disturbi invalidanti). I principali sono: la consulenza genetica medica basata sull'accertamento accurato della patologia, la diagnosi preclinica delle malattie nei neonati, la diagnosi prenatale.
2. Sindromi delle lesioni della regione ipotalamica, clinica, diagnosi, trattamento. Elenca le cause più comuni di convulsioni nei neonati, nomina i mezzi più efficaci per trattare vari tipi di convulsioni nei bambini. Le sindromi ipotalamiche sono complessi di sintomi che si verificano quando la regione ipotalamica è danneggiata. Tra pazienti con G. di pag. dominato da donne di età compresa tra 31 e 40 anni. A una parte di pazienti G. di pagina. scorrere sotto forma di crisi. Sono presenti crisi simpatico-surrenali e vagoinsulari. Con simpatico-surrenale dovuto alla vasocostrizione, si verifica sbiancamento della pelle, aumento della pressione arteriosa sistemica, tachicardia, tremore simile al brivido, comparsa di paura, diminuzione della temperatura corporea (ipotermia). Aumento del contenuto nelle urine di 17-idrossicorticosteroidi. I vagoinsulari si manifestano con una diminuzione della pressione sanguigna, bradicardia, dolore al cuore, spasmi intestinali, sudorazione profusa, ipertermia e minzione frequente, il contenuto di 17-idrossicorticosteroidi nelle urine è ridotto.
Assegni il seguente G. di pagina: Sindrome ipotalamica con epilessia ipotalamica (diencefalica). Inizio: manifestazioni vegetative, paura. In futuro - un disturbo della coscienza e convulsioni toniche ..
Disturbi vegetativi-viscerali-vascolari: le violazioni si verificano sempre sotto forma di crisi. Sulla base della predominanza di alcuni sintomi clinici, è possibile distinguere una sindrome con una violazione predominante delle funzioni del sistema cardiovascolare, respiratorio e gastrointestinale.
Violazione della termoregolazione .. Nei pazienti. c'è un aumento della temperatura corporea da subfebbrile a numeri febbrili, brividi o tremori simili a brividi, con sudorazione profusa grave o minzione frequente.
Si notano sindrome con disturbi neuromuscolari - debolezza generale e persino adinamia con minzione abbondante, crisi con cataplessia - immobilità.
con disturbi neuroendocrini. Con disturbi associati a iper e ipofunzione della ghiandola pituitaria o di altre ghiandole endocrine, ci sono - diabete insipido, ipotiroidismo e così via). Le manifestazioni cliniche della compromissione della funzione adrenocorticotropica della ghiandola pituitaria sono dispituitarismo pubertà-giovanile, Itsenko - malattia di Cushing.
Sindrome con disturbi neuropsichiatrici. In questa sindrome, insieme a disturbi vegetovascolari, neuroendocrini, metabolici e trofici, vi è astenia, disturbi del sonno, diminuzione del livello di attività mentale, allucinazioni ipnagogiche e uno stato di ansia con paure e paure inspiegabili. si basa su un'anamnesi accuratamente raccolta, sui risultati degli esami (compresi gli esami neurologici ed endocrinologici obbligatori) e sui dati di uno studio delle funzioni autonomiche, esami del sangue biochimici e studi elettrofisiologici dell'EEG. Trattamento. Il polimorfismo di G. con. rende necessario selezionare individualmente il metodo di trattamento, tenendo conto del fattore eziologico, dell'orientamento vegetativo della crisi e dei disturbi biochimici umorali. A volte un buon effetto terapeutico è dato dal trattamento eziologico con agenti specifici (antibiotici, antimalarici, antireumatici, ecc.).
Convulsioni neonatali: tetaniche, associate a una diminuzione del Ca nel sangue.
Si osservano i primi 3 giorni; ipoglicemico: una diminuzione della glicemia, nei primi 2 giorni; convulsioni 5 giorni - per 5 giorni - una diminuzione del livello di zinco nel sangue; piridossina - convulsioni dipendenti - 3-4 giorni - a causa della mancanza di piridossina e del suo coenzima nel sangue; convulsioni associate a malattia emolitica - 5-7 giorni, con traumi alla nascita e anomalie dello sviluppo.
Trattamento: luminal, benzonal, hexomidine, suxileb, trimetin, finlepsin, seduxen, tigretol, convulex, difenin, depakine.
Esempio di risposta al ticket n. 16
1. La miastenia è una malattia neuromuscolare autoimmune. Clinicamente caratterizzato da debolezza patologica e affaticamento dei muscoli volontari.
Una condizione speciale è una crisi miastenica, in cui, per vari motivi, si verifica uno stato brusco con una violazione delle funzioni vitali. Più spesso, una crisi miastenica è provocata (e in alcuni casi ne è la causa) da un'infezione broncopolmonare, e quindi i disturbi respiratori possono essere misti. La crisi miastenica può essere differenziata dalla presenza di sindrome bulbare, ipomia, ptosi, oftalmoparesi esterna asimmetrica, debolezza e affaticamento dei muscoli delle estremità e del collo, che diminuiscono in risposta alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici.
Il trattamento della crisi miastenica ha lo scopo di compensare i disturbi vitali, alleviare l'esacerbazione del processo miastenico ed eliminare i disturbi metabolici.
selezione di dosi adeguate di AHEP (kalimin per via endovenosa o intramuscolare ogni 4-5 ore o prozerina ogni 3 ore)
se necessario IVL e la nomina della terapia immunosoppressiva sullo sfondo di farmaci antibatterici
terapia del polso con glucocorticosteroidi (fino a 1000 mg EV fleboclisi a giorni alterni) seguita da passaggio al prednisolone orale
in assenza di controindicazioni - plasmaferesi
somministrazione di immunoglobuline umane normali
2. Citomegalia- la citomegalia intrauterina è una delle infezioni più comuni. La via di penetrazione nel corpo del feto è transplacentare o quando passa attraverso il canale del parto. L'infezione generalizzata spesso termina con la morte del feto o del neonato.
I sintomi principali in un neonato sono epatosplenomegalia, ittero, trombocitopenia, polmonite, disturbi neurologici, malformazioni grossolane del sistema nervoso centrale: microcefalia, micro e macrogiria, porencefalia, aplasia cerebellare, compromissione dell'architettura della sostanza cerebrale, stimmi multipli di disembriogenesi, malformazioni degli occhi, organi interni. Clinicamente: letargia, i bambini succhiano male, ipotensione muscolare, inibizione dei riflessi incondizionati, convulsioni, tremore. Idrocefalo progressivo, vomito, ritardo nello sviluppo fisico.
La prognosi è sfavorevole.
La citomegalia acquisita si manifesta con encefalite, neuropatie, poliradicoloneuropatia.
La diagnosi viene effettuata sulla base di uno studio virologico di sangue, urina, saliva (intracellulare, vengono determinate inclusioni simili a un "occhio di gufo", saggio immunoenzimatico, PCR; sulle radiografie del cranio, calcificazioni localizzate periventricolarmente, con infezione congenita.
Herpes- le lesioni del sistema nervoso sono causate da virus herpes simplex di tipo 1 e 2. La via di ingresso è anche transplacentare o durante il passaggio del canale del parto di una madre affetta da herpes genitale. Esodo infezione erpetica dipende dalla tempistica dell'infezione iniziale. Nel primo trimestre - un aborto spontaneo, nel secondo - malformazioni, è possibile il parto morto, nel terzo - lo sviluppo di un'infezione da herpes congenita. Le varianti cliniche delle lesioni erpetiche possono includere panencefalite, con conseguente encefalomalacia multicistica, encefalite periventricolare con formazione di forme cistiche di leucomalacia periventricolare, nonché emorragie intraventricolari e periventricolari. La prognosi in questi casi è sfavorevole (esito fatale o stato vegetativo, ritardo mentale, atrofia dei nervi ottici, ipoacusia neurosensoriale, disturbi dello sviluppo mentale, idrocefalo).
L'encefalite focale corticale-sottocorticale, la meningite, la ventricolite e la coroidite di eziologia erpetica, con diagnosi e trattamento tempestivi, hanno un esito neurologico relativamente favorevole.
L'infezione acquisita può avere le seguenti vie di trasmissione: aerea, da contatto familiare, parenterale. Per natura della distribuzione: localizzata, diffusa e generalizzata.
Le manifestazioni neurologiche delle lesioni erpetiche consistono in encefalite erpetica, meningite, radicolite ricorrente, neuropatia, sindrome di Guillain-Barré, neuropatia del nervo facciale, neuronite vestibolare.
Il decorso cronico di un'infezione erpetica associata alla persistenza del virus nel sistema nervoso centrale è spesso accompagnato da manifestazioni cliniche simili a quelle descritte per l'encefalopatia e la paralisi cerebrale infantile: disturbi del tono muscolare, sindrome ipertensiva-idrocefalica, ritardo dello sviluppo psicomotorio, convulsioni, insufficienza piramidale ed extrapiramidale, paralisi spastica.
Diagnosi - virologica, morfologica (rilevamento di inclusioni intranucleari caratteristiche in strisci e sezioni di paraffina).
Esempio di risposta al biglietto n. 17
Sindromi di danno al tronco cerebrale: Gli impulsi passano attraverso il tronco cerebrale lungo tutte le vie afferenti ed efferenti verso gli emisferi del cervello e del cervelletto. Il tronco encefalico comprende il mesencefalo, il ponte e il midollo allungato.
La sconfitta dell'intero diametro del tronco cerebrale è incompatibile con la vita. Nella pratica clinica, si devono incontrare pazienti con una lesione a metà del tronco. Quasi sempre è coinvolto il nucleo o la radice di uno dei nervi cranici e il focus danneggia i fasci di fibre che passano nelle vicinanze (piramidali, dorso-talamici, bulbo-talamici). C'è paralisi dell'insufficienza craniocerebrale sul lato del fuoco, emiplegia o emianestesia sul lato opposto. Questa combinazione di disturbi neurologici è chiamata "sindrome alternante" e consente di determinare il livello del focus. Sindrome di Parino : paresi verticale dello sguardo, violazione della convergenza dei bulbi oculari, ptosi bilaterale parziale delle palpebre. I movimenti orizzontali dei bulbi oculari non sono limitati.
Sindrome di Weber : paralisi periferica del nervo oculomotore sul lato del fuoco (ptosi, strabismo divergente, midriasi) ed emiparesi (emiplegia) - sul lato opposto.
Sindrome di Benedetto : sconfitta nervo oculomotore sul lato del fuoco, tremori intenzionali e movimenti atetoidi degli arti sul lato opposto del fuoco.
Sindrome di Miyar Gubler : paralisi periferica dei muscoli facciali sul lato del fuoco (nervo facciale) ed emiplegia sul lato opposto.
Sindrome di Fauville : : paralisi periferica dei muscoli facciali sul lato del fuoco e del muscolo retto esterno dell'occhio (strabismo convergente) sul lato del fuoco, emiplegia - sul lato opposto.
Tipi di traumi alla nascita:
UN) lesione intracranica- diversi tipi di patologia ostetrica, tecnica impropria delle operazioni di parto contribuiscono al verificarsi. Spesso si verifica sullo sfondo dell'ipossia cronica del cervello.
Emorragia subdurale. Più spesso con parto rapido. Subito dopo la nascita, i sintomi neurologici sono lievi, la gravità della condizione aumenta gradualmente. Pallore della pelle, aumento della respirazione, polso aritmico. Il tono muscolare è ridotto, i riflessi sono depressi, le fontanelle si gonfiano, il vomito, possono esserci convulsioni focali o generalizzate.
L'ematoma deve essere rimosso.
Emorragia subaracnoidea: i sintomi compaiono spesso il 4-5 ° giorno. Si notano marcati sintomi cerebrali. C'è del sangue nel liquido.
Emorragia intraventricolare - coma, violazione delle funzioni vitali, convulsioni toniche, opistotono, ipertermia.
Emorragie subependimali - disturbi profondi della funzione del sistema nervoso centrale, disregolazione delle funzioni vegetativo-trofiche. Con una svolta del sangue nei ventricoli - clinica
emorragia intraventricolare.
B) lesione alla colonna vertebrale- spesso con i glutei e i piedi appartenenti al feto.
I neonati sono letargici, adinamici. La respirazione è difficile, l'addome è gonfio, i riflessi tendinei sono depressi, la sensibilità al dolore è ridotta. I sintomi locali della lesione sono paralisi o paresi, perdita di sensibilità.
IN) danno combinato cerebro-spinale- una combinazione di sintomi di danno al cervello e al midollo spinale.
G) lesione alla nascita del plesso brachiale- spesso in feti di grandi dimensioni con attacco gluteo e piede, rigirando le anse. Possibile danno ai nervi provenienti da C4 - C6 (paralisi Erb-Duchene), da C7-C8, T1-T2 (paralisi Dejerine-Klumpke)
D) paresi alla nascita del diaframma– lesione del nervo frenico (segmenti C3-C5 del midollo spinale)
La struttura delle principali sindromi neurologiche nelle lesioni alla nascita nel periodo acuto:
Sindrome da disturbo del movimento tono muscolare e l'attività riflessa
Sindrome ipertensiva-idrocefalica - una sindrome di aumento della pressione intracranica in combinazione con l'espansione dei ventricoli e degli spazi subaracnoidei
Sindrome di disfunzioni vegetative-viscerali - una varietà di disfunzioni degli organi interni dovute a una violazione della violazione dell'influenza regolatoria del sistema nervoso autonomo
Sindrome da ipereccitabilità: irrequietezza, labilità emotiva, disturbi del sonno, aumento dei riflessi innati, tendenza ai movimenti patologici. Mancanza di ritardo nello sviluppo psicomotorio.
Sindrome convulsiva.
La struttura delle principali sindromi neurologiche nelle lesioni alla nascita nel periodo di recupero:
Asteno-nevrotico
Disfunzioni vegetativo-viscerali
Disturbi del movimento
episindrome
idrocefalo
Ritardi nello sviluppo psicomotorio e preverbale
Esempio di risposta al biglietto n. 18
Sono presenti parossismi o crisi simpatico-surrenali, vagoinsulari e misti.
. Simpatico-surrenale le crisi si manifestano con un aumento della pressione sanguigna, tachicardia, ipertermia, iperglicemia, dolore alla testa e al cuore, ipercinesia simile al freddo, sensazione di paura della morte e di solito terminano con il rilascio di una grande quantità di urina leggera.
Usato per il trattamento durante un attacco
Agenti calmanti (a base di erbe)
Tranquillanti (derivati delle benzodiazepine - seduxen, diazepam, tazepam, grandaxin), antidepressivi, antipsicotici (frenolone, sonapax) a dosi minime, in assenza dell'effetto di altri metodi di trattamento
Gangliobloccanti
Derivati dell'egrotamina
Farmaci sintomatici, lieve disidratazione.
Crisi vagoinsulare caratterizzato da una diminuzione della pressione sanguigna, bradicardia, difficoltà respiratorie, iperidrosi, vertigini. Una delle varietà della crisi vagoinsulare è lo svenimento.
Usato per fermare una crisi
Psicostimolanti che hanno un effetto adrenomimetico. I più comuni sono la caffeina, il sydnocarb
Psicostimolanti di origine vegetale: tintura di frutti di citronella, ginseng, aralia, radiola rosa, estratto di eleuterococco.
Diagnosi: RSK,
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Se si sospettano alcune malattie, viene eseguita un'analisi del liquido cerebrospinale. Ad esempio, è in fase di studio per la meningite, l'encefalomielite e altre patologie infettive. Questa procedura è sicura per il paziente, sebbene sia accompagnata da alcuni effetti collaterali. Per evitare paure inutili, dovresti capire le caratteristiche fisiologiche di questo fluido e la procedura stessa per prenderlo.
Il liquido cerebrospinale (CSF) ha molti altri nomi: liquido cerebrospinale (CSF) o liquido cerebrospinale.
È un fluido biologico che circola costantemente nelle opportune vie fisiologiche:
- membrana subaracnoidea del midollo spinale e del cervello;
- ventricoli del cervello.
Le sue funzioni sono vitali per corpo umano, poiché fornisce un equilibrio dell'ambiente interno dei due centri più importanti: il cervello e il midollo spinale:
- funzione protettiva contro gli urti e altre influenze meccaniche dovute all'assorbimento degli urti;
- garantire la saturazione delle cellule cerebrali (neuroni) con ossigeno e sostanze nutritive a causa dello scambio tra loro e il sangue;
- rimozione di anidride carbonica, prodotti di decadimento e sostanze tossiche dai neuroni;
- mantenere costanti gli indicatori chimici dell'ambiente interno (concentrazioni di tutte le sostanze vitali);
- mantenere una pressione intracranica costante;
- fornisce protezione dell'ambiente cerebrale da vari processi infettivi.
L'adempimento di questi compiti è possibile grazie al flusso costante di fluido nei binari, nonché al suo costante rinnovamento.
NOTA
Le raccomandazioni dei medici per garantire la norma del consumo giornaliero di acqua (da 1,5 a 2,5 litri, a seconda del peso corporeo) sono in gran parte associate al liquido cerebrospinale, che fornisce i corretti indicatori di pressione. La mancanza di acqua porta quasi sempre a malessere generale.
Lo studio del liquido cerebrospinale ha lo scopo di determinarne con precisione la composizione. Sulla base degli indicatori, viene giudicata la presenza di una patologia specifica, poiché la composizione del liquido cerebrospinale nella norma e con la malattia differisce notevolmente.
IN condizioni normali il volume del fluido varia da 130 a 160 ml, a seconda della fisiologia di un particolare organismo. Questo è l'unico fluido biologico che non contiene cellule (come sangue o linfa). Quasi completamente (90%) è costituito da acqua.
Tutti gli altri componenti sono in uno stato idratato (disciolto):
- amminoacidi e proteine;
- lipidi;
- glucosio (solo circa 50 mg);
- ammoniaca;
- urea;
- tracce di concentrazioni di composti azotati;
- acido lattico;
- residui di elementi cellulari.
Il liquore, infatti, lava il cervello e il midollo spinale, rimuovendo da esso tutte le sostanze non necessarie e nutrendolo costantemente. Pertanto, il principale compito fisiologico è svolto dall'acqua e la presenza di sostanze proteiche e azotate è spiegata dal fatto che vengono semplicemente lavate via dai neuroni come componenti non necessari.
Il liquido cerebrospinale viene costantemente aggiornato grazie all'arrivo di nuovi componenti:
- da educazione speciale nei ventricoli del cervello (plesso vascolare);
- penetrazione della fase liquida del sangue attraverso le corrispondenti pareti fisiologiche ( vasi sanguigni e ventricoli del cervello).
La composizione del CSF è normalmente aggiornata principalmente a causa del cervello (fino all'80% del volume). I resti del liquido nella forma elaborata vengono escreti utilizzando i sistemi circolatorio e linfatico.
| indice | unità | norma |
| colore e trasparenza | determinato visivamente | completamente trasparente e incolore, come acqua pura |
| densità | grammi per litro (g/l) | 1003-1008 |
| pressione | millimetri di colonna d'acqua (mm di colonna d'acqua) | sdraiato 155-205 |
| seduta 310-405 | ||
| pH di reazione medio | Unità di pH | 7,38-7,87 |
| citosi | unità in microlitri (µl) | 1-10 |
| concentrazione proteica | grammi per litro (g/l) | 0,12-0,34 |
| concentrazione di glucosio | millimoli per litro (mmol/l) | 2,77-3,85 |
| concentrazione di ioni cloruro Cl - | millimoli per litro (mmol/l) | 118-133 |
Commenti sulla tabella:
- Le differenze negli indicatori di pressione sdraiati e seduti sono un normale fenomeno fisiologico dovuto alla ridistribuzione del carico di massa fisica sulla corrente del liquido cerebrospinale in diverse posizioni del corpo.
- La reazione del mezzo è un indicatore del contenuto di ioni idrogeno in esso, da cui dipende la predominanza di acido (pH inferiore a 7) o alcali (pH superiore a 7) nel liquido.
- La citosi è la concentrazione di cellule in un fluido. Un fenomeno fisiologico normale per tutti i fluidi corporei, poiché il materiale cellulare proviene costantemente dal sangue e dai vari tessuti.
- La concentrazione di glucosio durante l'analisi del CSF può variare, in quanto dipende dalle caratteristiche della nutrizione, dallo stato fisiologico del corpo. Di norma, per la sua corretta determinazione, analisi comparativa sangue: dovrebbe esserci 2 volte più glucosio che nel liquido cerebrospinale.
NOTA BENE - L'interpretazione competente dei risultati è possibile solo durante la valutazione medico professionista. L'analisi del CSF è un insieme complesso di indicatori, quindi l'autodiagnosi è quasi impossibile.
Le proteine \u200b\u200bnel liquore sono uno degli indicatori più importanti, che aumenta sempre durante lo sviluppo di un processo patologico di diversa natura. Fondamentalmente, la proteina nel liquido cerebrospinale è dovuta alla penetrazione dal plasma sanguigno.
La sua concentrazione nel CSF è un indicatore importante, poiché i suoi valori eccessivi indicano direttamente che la permeabilità del baratto emato-encefalico attraverso il quale è penetrato è compromessa. Pertanto, nel corpo è chiaramente in corso un processo che causa la malattia.
Per ottenere un quadro obiettivo, la proteina nel liquido cerebrospinale e nel siero del sangue viene analizzata simultaneamente. Sulla base della divisione del primo valore per il secondo, viene calcolato il cosiddetto indice di albumina. Il grado di danno alla barriera emato-encefalica e, di conseguenza, il grado di sviluppo della malattia è determinato da questo indicatore (vedi tabella).
- tumori di varie forme e localizzazione;
- lesione cerebrale traumatica di qualsiasi natura;
- infarto e ictus cerebrale, nonché lo stato del corpo che precede queste malattie;
- processi infiammatori nel rivestimento del cervello sullo sfondo di malattie infettive (infezione da meningoencefalite virale, meningite e molti altri);
- ernia del disco;
- ematomi cerebrali;
- epilessia, ecc.
Il liquido cerebrospinale viene quasi sempre esaminato per la meningite, poiché la procedura consente di stabilire in modo affidabile una diagnosi e prescrivere il corretto corso della terapia.
Il prelievo di CSF da un paziente viene effettuato utilizzando la cosiddetta puntura lombare, ad es. puntura del tessuto introducendo un ago speciale. Questa procedura viene eseguita nella regione lombare, dove la puntura può essere eseguita senza rischi per la salute umana. La puntura viene eseguita non solo in diagnostica, ma anche in scopi medicinali quando gli antibiotici vengono iniettati nello spazio subaracnoideo, per esempio.
Gli effetti collaterali includono:
- sensazioni estranee nella regione lombare;
- mal di testa.
Passano tutti in 1-2 giorni e, di regola, non sono complicati da nulla.
NOTA
Non dovresti aver paura che la penetrazione sotto la membrana del midollo spinale possa in qualche modo danneggiarlo e ancor più portare alla paralisi completa o parziale. La cosa è. che la puntura venga eseguita a distanza di sicurezza, dove le fibre nervose si muovono liberamente nel fluido. La possibilità di perforarli è pari alla possibilità di perforare con un ago un fascio di fili che penzola liberamente in un bicchiere d'acqua.
La decifrazione dello studio del liquido cerebrospinale in caso di sospetto di varie malattie viene effettuata in modo complesso, tenendo conto di altri fattori: i risultati di un esame del sangue, delle urine, delle procedure strumentali, dei reclami del paziente e della sua storia medica. Molta attenzione è rivolta a un indicatore come le proteine \u200b\u200bnel liquido cerebrospinale.
Anche la sovrastima o la sottostima di altri valori viene utilizzata per fare una diagnosi. Di solito vengono effettuati altri studi per confermarlo.
Inoltre, vengono studiati il colore e la viscosità del liquido. Il liquore è normalmente del tutto simile all'acqua, poiché in generale è acqua. Se si osserva colore o viscosità tangibile, questi sono chiari segni di processi patologici.
Dal colore del liquido cerebrospinale si può giudicare direttamente la presenza di una malattia specifica o segni indiretti del suo sviluppo:
- Rosso - ovviamente un'emorragia nello spazio subaracnoideo - c'è un aumento della pressione sanguigna, che potrebbe indicare una condizione pre-ictus.
- Verde chiaro con sfumature di giallo - meningite con pus o ascesso cerebrale (con complicanze di malattie infettive).
- Opalescente (dispersione) - processi oncologici nelle membrane del cervello o meningite di natura batterica.
- Il colore giallo (il cosiddetto xantocromico) indica il possibile sviluppo di patologie oncologiche o ematomi cerebrali.
Trasparenza, densità e reazione del mezzo
Il CSF è quasi sempre chiaro. Se appare una notevole torbidità, ciò indica sempre un aumento del contenuto di cellule nel liquido, compresi i batteri. Pertanto, ci sono processi infettivi.
La densità di un liquido viene interpretata da 2 punti di vista:
- con un aumento si può parlare di lesioni craniocerebrali o processi infiammatori;
- se è al di sotto del normale, si sviluppa l'idrocefalo.
Secondo la reazione del pH - a causa di malattie, praticamente non cambia affatto, quindi questo indicatore viene usato raramente per stabilire una diagnosi.
La concentrazione di cellule è sempre considerata dal punto di vista dell'aumento della norma. Un aumento della concentrazione può indicare le seguenti patologie:
- reazioni allergiche;
- complicazioni sullo sfondo di un infarto o di un ictus cerebrale;
- sviluppo di reazioni allergiche;
- sviluppo di tumori oncologici con metastasi alla membrana cerebrale;
- meningite.
Concentrazione proteica
Anche la proteina nel CSF è considerata in termini di aumento. Una sopravvalutazione del contenuto può indicare tali patologie:
- meningite di varie forme;
- la formazione di tumori (benigni e maligni);
- protrusione del disco (ernia);
- encefalite;
- varie forme di compressione meccanica dei neuroni nella colonna vertebrale.
Se la proteina nel liquido cerebrospinale diminuisce, ciò non indica alcuna malattia, poiché alcune fluttuazioni di concentrazione sono una norma fisiologica.
La concentrazione di zucchero viene analizzata sia in termini di livelli elevati che ridotti.
Nel primo caso, possono essere diagnosticate le seguenti malattie:
- commozioni cerebrali;
- crisi epilettiche;
- processi oncologici;
- entrambi i tipi di diabete.
In caso di basso livello:
- processi infiammatori;
- meningite tubercolare.
cloruri
La concentrazione di ioni Cl è importante da 2 punti di vista.
Con un aumento, possono essere diagnosticati:
- insufficienza nel lavoro dei reni;
- insufficienza cardiaca;
- sviluppo di tumori benigni e maligni.
Con una diminuzione, è possibile rilevare anche un tumore o una meningite.
L'analisi del CSF fornisce informazioni molto preziose, poiché una serie di indicatori viene verificata immediatamente. È assolutamente necessario eseguirlo se sospetti malattie associate non solo a mal di testa o midollo spinale, ma anche molti altri. Allo stesso tempo, metti diagnosi accurata solo un medico può.
Liquore (liquido cerebrospinale o cerebrospinale, CSF) - un fluido biologico necessario per il funzionamento del sistema nervoso centrale. Il suo studio è uno dei tipi più importanti di ricerca di laboratorio. Consiste in una fase pre-analitica (preparazione del soggetto, raccolta del materiale e sua consegna al laboratorio), analitica (esecuzione effettiva dello studio) e post-analitica (decifrazione del risultato). Solo la corretta esecuzione di tutte le manipolazioni in ciascuna di queste fasi determina la qualità dell'analisi.
Il liquido cerebrospinale (CSF) è prodotto nei plessi coroidei dei ventricoli del cervello. In un adulto, 110-160 ml di CSF circolano contemporaneamente negli spazi subaracnoidei e nei ventricoli del cervello e 50-70 ml nel canale spinale. Il liquore si forma continuamente a una velocità di 0,2-0,8 ml / min, che dipende dalla pressione intracranica. Una persona sana produce 350-1150 ml di liquido cerebrospinale al giorno.
Il liquore si ottiene per puntura del canale spinale, più spesso - lombare - secondo una tecnica ben nota a neuropatologi e neurochirurghi. Le prime gocce vengono rimosse (sangue "da viaggio"). Quindi il liquido cerebrospinale viene raccolto in almeno 2 provette: in una normale provetta (chimica, centrifuga) per uso clinico generale e analisi chimica, in sterile - per la ricerca batteriologica. Nel modulo di riferimento per l'esame del liquor, il medico deve indicare, oltre al nome del paziente, anche la diagnosi clinica e lo scopo dello studio.
Va ricordato che i campioni di CSF consegnati al laboratorio devono essere protetti dal surriscaldamento o dal raffreddamento e che i campioni destinati alla rilevazione dei polisaccaridi batterici nei test sierologici devono essere riscaldati a bagnomaria per 3 minuti.
Lo studio di laboratorio vero e proprio del CSF (fase analitica) viene eseguito secondo tutte le regole adottate nella diagnostica clinica di laboratorio nell'analisi di eventuali fluidi biologici e comprende le seguenti fasi:
Analisi macroscopica - valutazione delle proprietà fisiche e chimiche (volume, colore, carattere),
- contare il numero di celle,
- microscopia del preparato nativo ed esame citologico del preparato colorato;
- ricerca biochimica,
- ricerca microbiologica(secondo indicazioni).
Troviamo opportuno e informativo in alcuni casi integrare lo studio del CSF con test immunologici e, possibilmente, di altro tipo, il cui significato è discusso nella letteratura speciale.
Decifrare gli indicatori del liquido cerebrospinale
Il CSF normale è incolore e trasparente (come l'acqua distillata, rispetto alla quale sono solitamente descritti Proprietà fisiche liquore).
Il colore grigiastro o grigio-verde del liquido cerebrospinale è solitamente dovuto alla mescolanza di microbi e leucociti. Il colore rosso del CSF di varia intensità (eritrocromia) è dovuto alla mescolanza di eritrociti che si verificano con emorragie fresche o lesioni cerebrali. Visivamente, la presenza di eritrociti viene rilevata quando il loro contenuto è superiore a 500-600 per µl.
Nei processi patologici, il liquido può essere xantocromico - colorato di giallo o giallo-marrone dai prodotti di degradazione dell'emoglobina. È necessario ricordare la falsa xantocromia, il colore del liquido cerebrospinale causato da medicinali. Meno comunemente, vediamo un colore verdastro del liquido cerebrospinale (meningite purulenta, ascesso cerebrale). La letteratura descrive anche il colore marrone del liquido cerebrospinale - con una rottura della cisti del craniofaringioma nel liquido cerebrospinale.
La torbidità del liquido cerebrospinale può essere dovuta alla mescolanza di cellule del sangue o microrganismi. In quest'ultimo caso, la torbidità può essere rimossa mediante centrifugazione. Quando il CSF contiene una maggiore quantità di proteine grossolane, diventa opalescente.
La densità relativa del liquido cerebrospinale ottenuto dalla puntura lombare è 1,006-1,007. Con l'infiammazione delle meningi, lesioni cerebrali, la densità relativa del liquido cerebrospinale aumenta a 1.015. Diminuisce con l'iperproduzione di liquido cerebrospinale (idrocefalo).
Con un aumento del contenuto di fibrinogeno nel liquido cerebrospinale, si verifica la formazione di un film fibrinoso o di un coagulo, che è più comune nella meningite tubercolare. A volte una provetta con un liquido viene lasciata a temperatura ambiente per un giorno (se è necessario stabilire esattamente se si è formata una pellicola?). In presenza di un film fibrinoso, viene trasferito con un ago da dissezione su un vetrino e colorato secondo Ziehl-Neelsen o altro metodo per rilevare i micobatteri. Il liquido cerebrospinale normale è costituito per il 98-99% da acqua.
Tuttavia, ricerca su di esso Composizione chimicaè un compito importante. Include la determinazione del livello di proteine, glucosio e cloruri e in alcuni casi è integrato da altri indicatori.
Proteine nel liquore
Più dell'80% delle proteine del CSF proviene dal plasma mediante ultrafiltrazione. Il contenuto proteico è normale in varie porzioni: nel ventricolare - 0,05-0,15 g / l, cisternale 0,15-0,25 g / l, lombare 0,15-0,35 g / l. Per determinare la concentrazione proteica nel CSF, è possibile utilizzare uno qualsiasi dei metodi unificati (con acido solfosalicilico e solfato di ammonio e altri). Contenuti aumentati proteine nel liquido cerebrospinale (iperproteinarchia) possono essere dovute a vari fattori patogenetici (Tabella 1).
Lo studio delle proteine del CSF consente non solo di chiarire la natura del processo patologico, ma anche di valutare lo stato della barriera emato-encefalica. L'albumina può servire da indicatore per questi scopi, a condizione che il suo livello nel liquido cerebrospinale sia determinato con metodi immunochimici. La determinazione dell'albumina viene effettuata per il fatto che, essendo una proteina del sangue, non è sintetizzata localmente e quindi può essere un "marcatore" di immunoglobuline che sono penetrate dal flusso sanguigno a causa della ridotta permeabilità della barriera. La determinazione simultanea dell'albumina nel siero del sangue (plasma) e nel liquido cerebrospinale consente di calcolare l'indice di albumina:
Con una barriera emato-encefalica intatta, questo indice è inferiore a 9, con danno moderato - 9-14, con danno evidente - 14-30, con danno grave - 30-100 e un aumento di oltre 100 indica un danno completo a la barriera.
IN l'anno scorso c'è un crescente interesse per le proteine CSF specifiche del sistema nervoso centrale: l'enolasi specifica per i neuroni, la proteina S-100, la proteina basica della mielina (MBP) e alcune altre. Uno dei più promettenti tra loro per scopi clinici è MBM. Nel normale liquido cerebrospinale è praticamente assente (la sua concentrazione non supera i 4 mg / l) e compare solo in condizioni patologiche. Questo segno di laboratorio non è specifico per alcune forme nosologiche, ma riflette la dimensione della lesione (associata principalmente alla distruzione della sostanza bianca). Alcuni autori considerano promettente determinare l'MBM nel CSF per il monitoraggio del neuroAIDS. Sfortunatamente, oggi ci sono ancora problemi associati alla determinazione diretta della concentrazione di questa proteina.
Glucosio nel liquido cerebrospinale
Il glucosio è contenuto nel normale liquido cerebrospinale ad una concentrazione di 2,00-4,18 mmol / l. Questo valore è soggetto a fluttuazioni significative anche in una persona sana, a seconda della dieta, attività fisica, altri fattori. Per una corretta valutazione del livello di glucosio nel liquido cerebrospinale, si consiglia di determinarne contemporaneamente il livello nel sangue, dove normalmente è 2 volte superiore. Glicemia elevata (iperglicoarchia) si verifica nel diabete mellito, encefalite acuta, disturbi ischemici circolazione e altre malattie. L'ipoglicoarchia si nota nella meningite di varie eziologie o infiammazione asettica, lesioni tumorali del cervello e delle membrane, meno spesso nell'infezione erpetica, emorragia subaracnoidea.
Il lattato (acido lattico) ha qualche vantaggio rispetto al glucosio come marcatore diagnostico, poiché la sua concentrazione nel liquido cerebrospinale (1,2-2,1 mmol/l) non dipende da quella nel sangue. Il suo livello aumenta significativamente in varie condizioni associate a metabolismo energetico alterato - meningite, in particolare quelle causate da flora gram-positiva, ipossia cerebrale e alcuni altri.
Cloruri in liquore
Cloruri - contenuto nel normale liquido cerebrospinale - 118-132 mmol / l. Si osservano concentrazioni aumentate nel liquido cerebrospinale in violazione della loro escrezione dal corpo (malattie dei reni, del cuore), con malattie degenerative e tumori del sistema nervoso centrale. Una diminuzione del contenuto di cloruri si nota nell'encefalite e nella meningite.
Enzimi in liquore
Il liquore è caratterizzato da una bassa attività degli enzimi in esso contenuti. Cambiamenti nell'attività degli enzimi nel liquido cerebrospinale varie malattie sono per lo più aspecifici e paralleli ai cambiamenti descritti nel sangue in queste malattie (tabella 2). L'interpretazione dei cambiamenti nell'attività della creatina fosfochinasi (CPK) merita un approccio diverso. Questo enzima è rappresentato nei tessuti da tre frazioni, caratterizzate non solo da differenze molecolari, ma anche dalla natura della distribuzione nei tessuti: CPK-MB (miocardio), CPK-MM (muscoli), CPK-BB (cervello). Se l'attività totale di CPK nel liquido cerebrospinale non ha un valore diagnostico fondamentale (può essere aumentata nei tumori, nell'infarto cerebrale, nell'epilessia e in altre malattie), allora la frazione CPK-BB è un marcatore piuttosto specifico del danno del tessuto cerebrale e la sua l'attività nel CSF è correlata alla scala di Glasgow.
Numero di cellule e citogramma CSF
Nello studio dei fluidi biologici, compreso il CSF, vengono solitamente contati il numero di cellule e il citogramma negli strisci colorati con azureosina (secondo Romanovsky-Giemsa, Noht, Pappenheim). Il calcolo degli elementi cellulari nel liquido cerebrospinale (definizione di citosi) viene effettuato utilizzando una camera Fuchs-Rosenthal, preventivamente diluita con il reattivo di Sansone 10 volte. L'uso di questo particolare colorante, e non di nessun altro. consente di colorare le cellule per 15 minuti e di mantenerle invariate fino a 2 ore.
Dividere il numero di cellule nell'intera camera per 3 per dare una citosi di 1 ml. Per una maggiore precisione, considerare la citosi in tre camere. In assenza della fotocamera Fuchs-Rosenthal, è possibile utilizzare la fotocamera Goryaev contando le celle sull'intera griglia anche in tre fotocamere, il risultato viene moltiplicato per 0,4. Fino ad ora, ci sono discrepanze nelle unità di misura della citosi: il numero di cellule nella camera, in 1 μl o 1 litro. Probabilmente è ragionevole esprimere la citosi in base al numero di cellule per µl. I sistemi automatizzati possono essere utilizzati anche per contare il numero di leucociti ed eritrociti nel liquido cerebrospinale.
Un aumento del contenuto di cellule nel liquido cerebrospinale (pleocitosi) appare più spesso nelle malattie infiammatorie, in misura minore - con irritazione delle meningi. La pleiocitosi più pronunciata è osservata con infezione batterica, lesioni fungine del cervello e meningite tubercolare. Con l'epilessia, l'aracnoidite, l'idrocefalo, i processi distrofici e alcune altre malattie del sistema nervoso centrale, la citosi rimane normale.
La colorazione delle cellule della preparazione nativa con il reagente di Samson consente di differenziare in modo affidabile le cellule. Ma la loro caratterizzazione morfologica più accurata si ottiene dopo la fissazione e la colorazione dei preparati citologici preparati. Approccio moderno la preparazione di tali preparati comporta l'uso di una citocentrifuga. Tuttavia, anche negli Stati Uniti, solo il 55% dei laboratori ne è dotato. Pertanto, in pratica, viene utilizzato un metodo più semplice: la deposizione di cellule su un vetrino. I preparativi dovrebbero essere ben asciugati all'aria e quindi dipinti.
Nella preparazione colorata vengono contati gli elementi cellulari. Sono rappresentati principalmente da cellule del sangue (più spesso - linfociti e neutrofili, meno spesso - monociti, eosinofili, basofili), plasma e mastociti, macrofagi, palline granulari (forme degenerative di un tipo speciale di macrofagi - lipofagi in uno stato di grasso degenerazione), cellule aracnoendoteliali, epindim . La morfologia di tutti questi elementi cellulari è solitamente ben nota ai medici diagnostici di laboratorio ed è descritta in dettaglio in molti manuali. Il livello di pleiocitosi e la natura del citogramma del liquido cerebrospinale consentono di chiarire la natura del processo patologico (Tabella 3).
La leucocitosi neutrofila spesso accompagna l'infezione acuta (meningite locale e diffusa). L'eosinofilia del liquido cerebrospinale è osservata abbastanza raramente - con echinococcosi cerebrale, meningite eosinofila. L'eosinofilia del liquido cerebrospinale di solito non è correlata al numero di eosinofili nel sangue. La pleiocitosi linfocitica del LCR si verifica nella meningite virale, nella sclerosi multipla, nella fase cronica della meningite tubercolare, dopo operazioni sulle meningi. Nei processi patologici da parte del sistema nervoso centrale si nota il polimorfismo dei linfociti, tra i quali vi sono quelli attivati. Sono caratterizzati dalla presenza di abbondante citoplasma pallido con singoli granuli azzurrofili, alcune cellule presentano lacerazione o frammentazione del citoplasma (clasmatosi). Le plasmacellule compaiono nel citogramma con meningite virale o batterica, processi infiammatori lenti, durante il periodo di recupero dalla neurosifilide. I monociti che subiscono una degenerazione nel liquido cerebrospinale più velocemente dei linfociti si osservano nella sclerosi multipla, nella panencefalite progressiva e nei processi infiammatori lenti cronici. I macrofagi - "inservienti" del liquido cerebrospinale, compaiono con emorragie, infezioni, necrosi traumatica e ischemica.
A volte nel liquido cerebrospinale si trovano cellule atipiche, elementi che, per le loro caratteristiche morfologiche, non possono essere attribuiti a determinate forme cellulari. Le cellule atipiche si trovano nei processi infiammatori cronici (meningite tubercolare, sclerosi multipla ecc.), e spesso sono cellule tumorali. La probabilità di trovare cellule tumorali nel liquido cerebrospinale nei tumori cerebrali è bassa (non più dell'1,5%). Il rilevamento di blasti nel liquido cerebrospinale nell'emoblastosi suggerisce una neuroleucemia.
Quando si analizza la composizione del CSF, è importante valutare il rapporto tra proteine e elementi cellulari (dissociazione). Con la dissociazione cellula-proteina, si nota una pleiocitosi pronunciata con un contenuto proteico normale o leggermente aumentato. Questo è tipico per la meningite. La dissociazione delle cellule proteiche è caratterizzata da iperproteinarchia con citosi normale. Questo stato caratteristica dei processi stagnanti nel liquido cerebrospinale (tumore, aracnoidite, ecc.).
Le situazioni cliniche a volte richiedono il conteggio del numero di eritrociti nel liquido cerebrospinale sanguinante (per oggettivare il volume dell'emorragia). Gli eritrociti vengono contati allo stesso modo del sangue. Come accennato in precedenza, il colore del liquido cerebrospinale cambia se 1 µl contiene più di 500-600 eritrociti, si verifica una colorazione evidente quando ce ne sono circa 2000 e diventa emorragico quando il livello di eritrociti è superiore a 4000/µl.
Studio microbiologico del liquido cerebrospinale
Uno di malattie frequenti Il sistema nervoso centrale è meningite purulenta. In tali casi, la ricerca microbiologica è di particolare rilevanza. Include un test indicativo - batterioscopia di preparazioni e tecniche colturali classiche. La batterioscopia del liquido cerebrospinale ha un valore diagnostico limitato, specialmente quando si ottiene un liquido cerebrospinale limpido. Uno striscio preparato dal sedimento del liquido cerebrospinale ottenuto per centrifugazione viene colorato con blu di metilene o Gram, anche se alcuni autori ritengono che quest'ultima colorazione "ferisca" gli elementi formati e crei artefatti. Con meningite e ascessi si trova una flora diversa, corrispondente alla natura della malattia. Indipendentemente dai risultati della microscopia, la diagnosi di meningite batterica deve essere confermata da uno studio colturale, che diventa decisivo nella diagnosi di questo gruppo di malattie e nella scelta della terapia adeguata. Viene eseguito in conformità con l'Ordine n. 375 del Ministero della Salute della Federazione Russa del 23 dicembre 1998 “Sulle misure per rafforzare la sorveglianza epidemiologica e la prevenzione infezione meningococcica e meningite batterica purulenta”. La causa più comune di meningite batterica è il diplococco gram-negativo Neisseria meningitidis, che nell'80% dei casi può già essere rilevato mediante batterioscopia.
Microscopia di CSF
Normalmente, nel liquido cerebrospinale sono presenti solo linfociti e monociti. Con varie malattie e condizioni patologiche, altri tipi di cellule possono comparire nel liquido cerebrospinale.
I linfociti hanno dimensioni simili agli eritrociti. I linfociti hanno un grande nucleo e un bordo stretto e non colorato del citoplasma. Normalmente, il CSF contiene 8-10 cellule di linfociti. Il loro numero aumenta con i tumori del sistema nervoso centrale. I linfociti si trovano nei processi infiammatori cronici nelle membrane (meningite tubercolare, aracnoidite da cisticercosi).
Plasmacellule nel liquido cerebrospinale. Le cellule sono più grandi dei linfociti, il nucleo è grande, situato in modo eccentrico, una grande quantità di citoplasma con una dimensione relativamente piccola del nucleo (dimensione della cellula - 6-12 micron). Le plasmacellule nel liquido cerebrospinale si trovano solo in casi patologici con processi infiammatori a lungo termine nel cervello e nelle membrane, con encefalite, meningite tubercolare, cisticercosi, aracnoidite e altre malattie, in periodo postoperatorio, con lenta guarigione delle ferite.
Monociti tissutali nel liquido cerebrospinale. La dimensione della cella va da 7 a 10 micron. In un liquido normale, a volte possono presentarsi sotto forma di copie singole. I monociti si trovano nel liquido cerebrospinale dopo l'intervento chirurgico sulla centrale sistema nervoso, con processi infiammatori in corso a lungo termine nelle membrane. La presenza di monociti tissutali indica un attivo reazione tissutale e la normale guarigione delle ferite.
Macrofagi nel liquido cerebrospinale. Possono avere nuclei di varie forme, più spesso il nucleo si trova alla periferia della cellula, il citoplasma contiene inclusioni e vacuoli. I macrofagi non si trovano nel liquido cerebrospinale normale. La presenza di macrofagi con un numero normale di cellule nel liquido cerebrospinale si osserva dopo il sanguinamento o durante processo infiammatorio. Di norma, si verificano nel periodo postoperatorio, che ha un valore prognostico e indica una purificazione attiva del liquido cerebrospinale.
Palline granulari al liquore. Le cellule con infiltrazione grassa sono macrofagi con goccioline di grasso nel citoplasma. Nelle preparazioni colorate di liquido cerebrospinale, le cellule hanno un piccolo nucleo localizzato perifericamente e un citoplasma a maglia larga. La dimensione delle cellule è diversa e dipende dalle gocce di grasso incluse. Le sfere granulari si trovano nel fluido patologico ottenuto dalle cisti cerebrali nei focolai di decadimento del tessuto cerebrale, con tumori.
Neutrofili nel liquido cerebrospinale. Nella camera, sono identici nell'aspetto ai neutrofili del sangue periferico. La presenza di neutrofili nel liquido cerebrospinale, anche in quantità minime, indica il primo o l'esistente risposta infiammatoria. La presenza di neutrofili alterati indica l'attenuazione del processo infiammatorio.
Eosinofili nel liquido cerebrospinale. Determinato nel liquido cerebrospinale secondo la granularità uniforme e lucente esistente. Gli eosinofili si trovano nelle emorragie subaracnoidee, nella meningite, nei tumori cerebrali tubercolari e sifilitici.
cellule epiteliali nel liquore. Le cellule epiteliali che limitano lo spazio subaracnoideo sono piuttosto rare nel liquido cerebrospinale. Queste sono grandi cellule rotonde con piccoli nuclei rotondi o ovali. Si trovano nelle neoplasie, a volte nei processi infiammatori.
Cellule tumorali e complessi nel liquido cerebrospinale. Si trovano nella camera e nella preparazione del liquido cerebrospinale colorato. Le cellule maligne possono riferirsi ai seguenti tipi di tumori:
- meduloblastoma;
- spongioblastoma;
- astrocitoma;
Cristalli al liquore. Raramente si trovano nel liquido cerebrospinale, in caso di decadimento del tumore.
Elementi di echinococco nel liquido cerebrospinale - uncini, scolici, frammenti della membrana chitinosa - si trovano raramente nel liquido cerebrospinale.
Diagnostica PCR del liquido cerebrospinale
Negli ultimi anni, alcune prospettive nella diagnosi eziologica delle neuroinfezioni sono associate allo sviluppo di tecnologie genetiche molecolari per il rilevamento degli acidi nucleici dei patogeni. malattie infettive nel liquido cerebrospinale (diagnostica PCR).
Pertanto, il liquore è un mezzo che reagisce chiaramente ai processi patologici nel sistema nervoso centrale. La profondità e la natura dei suoi cambiamenti sono correlate alla profondità dei disturbi fisiopatologici. La corretta valutazione dei sintomi liquorologici di laboratorio consente di chiarire la diagnosi e valutare l'efficacia del trattamento.
V.V. Professore di bazar dell'Accademia medica statale degli Urali, vice capo medico dell'OKB n. 1
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