ev » insan anatomisi » Subdiyafragmatik apse için en iyi tedavi seçeneği. Subdiyafragmatik apsenin belirtileri nelerdir? PDA kavramı

Subdiyafragmatik apse için en iyi tedavi seçeneği. Subdiyafragmatik apsenin belirtileri nelerdir? PDA kavramı

Tanım

Subdiyafragma apsesi, diyafram ve kolon arasındaki pankreasta bulunan bir apsedir.

Subdiyafragmatik boşluk, üst karın bölgesinin, yukarıda, arkada ve yanal olarak diyaframla, aşağıda - karaciğer ve dalak tarafından, kolonun dalak bükülmesi, önde - ön tarafından sınırlanan bir bölümüdür. karın duvarı.

Omurga ve lig. falciforme, subfrenik alanı iki yarıya (sağ ve sol) böler. Periton içi ve periton dışı subdiyafragmatik boşlukları ayırt edin.

Nedenler

Belirli bir durumda enfeksiyonun kaynağı ve yayılma yolları her zaman belirlenemez. En yaygın kaynaklar karın bölgesindeki pürülan süreçlerdir.

En yaygın kaynaklar, mide ve duodenumun perfore ülserleri, akut apandisit, karaciğer ve safra kesesi süpürasyonudur. Diğer kaynaklar dalak, pankreas, paranefritik apse, uterus uzantıları, kolon, kaburga osteomiyeliti olabilir. Daha yeni istatistiklerde, subdiyafragmatik apsenin postoperatif kökenine ilişkin göstergeler baskındır - esas olarak pankreas organlarındaki (mide, duodenum, safra kesesi, karaciğer, pankreas).

Subdiyafragma boşluğunun doğrudan (açık travma), lenfojen (pulmoner apse, kangren, bronşektazi) ve hematojen enfeksiyonları da mümkündür.

Enfeksiyonun subdiyafragmatik boşluğa transferi, aşağıdaki faktörler tarafından desteklenir: diyaframın basınçtaki dalgalanmalarla birlikte nefes alma ile senkronize hareketleri ve subfrenik boşluğa pompalama etkisinin yaratılması, eksüdanın dışarı akışı. karın boşluğu hidrolik yasalarına göre yüzüstü pozisyonda.

Antibiyotik ve sülfonamid kullanımı klinik tabloyu maskeler, ancak apse oluşumunu engellemez.

Çoğu zaman, bu apse ile koli bakterileri, streptokoklar ve stafilokoklar bulunur. Anaerobik bakteriler de dahil olmak üzere diğer patojenler daha az yaygındır.

İntraperitoneal subfrenik apseler, ekstraperitoneal apselerden daha yaygındır. Daha sıklıkla sağlaktırlar. Bilateral subdiyafragmatik apseler nadirdir.

Subdiyafragmatik apselerin tipik lokalizasyonları şunlardır:

diyaframın sağ kubbesi ile karaciğerin sağ lobunun çıkıntısı arasında. Yerelleştirme ön ve arka olabilir;
diyaframın sol kubbesinin altındaki boşluk ve karaciğerin sol lobunun üst yüzeyi ve midenin fundusu;
diyaframın sol kubbesi, dalak ve kolonun dalak kıvrımı arasındaki boşluk.

Subdiyafragmatik apseler önemli boyutlara ulaşabilir. Gaz oluşumu ile keskin bir şekilde artarlar. İrin stresi altında, bitişik organların yer değiştirmeleri meydana gelir. Örneğin, diyafram yukarı kaydırılır, mediasten - karşı tarafa.

Belirtiler

Subdiyafragmatik apse semptomları karmaşıktır. Altta yatan hastalığın genel fenomenlerini, lokal semptomlarını ve semptomlarını birleştirir. Çoğu zaman, şu anda, bir subfrenik apse ameliyattan sonra bir komplikasyondur.Bu nedenle, semptomları postoperatif dönemin fenomenleri üzerine bindirilir ve daha sonra bu durumda uzun sürelidir.Antibiyotik tedavisi klinik tabloyu büyük ölçüde gizler, sıcaklık, yüksek lökositoz Ancak, semptomların çok belirgin olmamasına rağmen, genel durum hala şiddetlidir, nabız hızlanır, ayrıca takipne vardır.Karın durumunun beklenen postoperatif çözünürlüğü gecikir, hipokondriyum ve bazen karın duvarının stabil olabileceği epigastrik bölge. Subdiyafragma apsesinin izdüşüm alanlarındaki cilt genellikle macunsu yumuşaktır. Bu alanlar perküsyonda ağrılıdır.

İnterkostal boşluklar yumuşatılır. Göğsün karşılık gelen tarafında nefes almak biraz geride. Erken belirtilerden biri kalıcı kusmadır. Üçüncü semptom kompleksi, komplikasyonu subfrenik apse olan hastalığın klinik tablosudur.Laboratuvar verileri sadece subfrenik apse varlığının değil, aynı zamanda altta yatan hastalığın da bir göstergesidir. Genellikle yüksek bir lökositoz, sola kayma, lenfopeni, hızlanmış ESR, hipoproteinemi, çok kısa bir Veltman şeridi vardır.

Klinik tablo genellikle eşlik eden bir plevral efüzyonla komplikedir.

teşhis

Subdiyafragmatik apsenin teşhisi zordur. Düşünülmesi gereken en önemli şey, böyle bir komplikasyon olasılığıdır. Subdiyafragmatik apse, karında ve karında akut bir inflamatuar süreçten sonra her zaman düşünülmelidir. ameliyat sonrası dönem karın ameliyatından sonra, genel durumun iyileşmesinde, zehirlenmenin neden olduğu açıklanamadığında, subdiyafragmatik bölgede septik sıcaklıklar ve ağrı veya ağırlık hissi göründüğünde bir yavaşlama vardır. Bu semptomlar subdiyafragmatik apse varlığını düşündürür. Patolojik değiller. X-ışını verileri de dolaylı işaretlerdir. Diyaframın yüksek bir konumu ve hareketinin kısıtlanması ve apse içindeki gazların içeriği ile - su-hava gölgesi. Reaktif eksüda genellikle plevral sinüste bulunur. Daha küçük apseler için tomografik inceleme gereklidir.

Teşhisin doğruluğunun kanıtı, yalnızca subdiafragmatik boşluktan irin bir tanı delinmesi yoluyla boşaltılması olabilir. Yalnızca acil işlemi gerçekleştirmeye hazır olduğunda geçerlidir. Bağımsız olarak irin tahliyesi ve içeriye antibiyotik verilmesi ile bir delinme yapılması tedavi yöntemi, tehlikelerle ilişkili, terapötik sonucun güvenilmezliği.

Subfrenik apselerin komplikasyonları en sık olarak göğüs boşluğuna (plevral ampiyem, pnömoni, apse pnömonisi, bronşiyal fistül, irin plevraya, perikard içine girmesi) ve daha az sıklıkla karın boşluğuna (irin atılımı) yönlendirilir. serbest karın boşluğu, peritonite neden olur, vb. ).

saat ayırıcı tanı akılda tutulmalıdır: plevral ampiyem, pnömoni, karaciğer apsesi, paranefrit ve epigastrik bölgede tipik apseler.

Subdiyafragma apsesi genellikle akut bir hastalıktır, ancak kronik olarak da ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır.

Önleme

Subdiyafragmatik apsenin cerrahi tedavisi. Apsenin açılması ve boşaltılmasından oluşur. Üç klasik girişle gerçekleştirilir: 1. Abdominal transperitoneal veya abdominal ekstraperitoneal; 2. Transplevral; 3. Arka retroperitoneal.

Görüntülemek için en iyi fırsat, transpleural erişim yaratır. Plevranın enfeksiyon tehlikesi göz önüne alındığında, yapışıklıkların yokluğunda, bir ön plöroskopi yapılması gerekir - diyaframı parietal plevraya dikmek için. Ekstraplevral ve ekstraperitoneal yaklaşımlar en güvenli olanlardır. Büyük apselerin drenajı tercihen bir aspirasyon sistemine bağlanmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde antibiyograma göre genel ve lokal tedavi için antibiyotikler kullanılır.

Petersburg Tıp Yüksek Lisans Eğitimi Akademisi

Tarihi bilgi

PDA ile ilgili erken bilgiler, bundan sadece patolojik bir bulgu olarak bahseder. Otopsiler sırasında bulunan PDA'lar kendi zamanlarında Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832) tarafından tanımlanmıştır.

1845'te Barlax, bir kadında PDA'nın klinik tablosunu ilk kez tanımladı. Aniden başlayan yan ağrısından şikayet etti. Muayene sırasında, timpanit, sol omuz bıçağının açısında metalik bir renk tonu ile amforik solunum bulundu, orada da timpanit alanının altında bir donukluk bölgesi olan sıvı birikimini gösteren sıçrama sesi duyuldu. Bu verilerin analizi, yazarın hayatında ilk kez doğru teşhis PDA.

Bölüm, apse kaynağının varlığını doğruladı - iki delikli mide ülseri.

Daha sonra, ilk kez teşhis konularının belirgin bir yer işgal ettiği PDA üzerine bir dizi çalışma ortaya çıktı.

Leyden (1870) ve Senatör (1884) PDA'nın açık belirtilerini tanımladılar. Jaffe (1881) "subfrenik apse" terimini kendisi önerdi. Gerlach (1891) apsenin anatomik sınırlarını belirledi. Novack (1891) patolojik resmini tanımladı. Schehrlen (1889) öneren ilk kişiydi. cerrahi tedavi PDA.

Aynı dönemde bu konuyla ilgili yerli eserler ortaya çıktı (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). 1895'te A.A. Gromov, PDA'ya transplevral erişim önerdi ve N.V. Pariysky, apsenin ekstraplevral bir açılmasını gerçekleştirdi.

19. yüzyılın sonlarına doğru, X-ışınlarının PDA tanısında kullanımını tartışan çalışmalar bulunmaktadır. Bu amaçla ilk kez 1899'da Beclere, Rusya'da ise 1908'de J.M. Rosenblat tarafından kullanılmıştır.

Daha sonra, PDA tedavisi için cerrahi önlemleri doğrulayan bir dizi önemli teorik topografik ve anatomik çalışma yayınlandı (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

1950'lerde ve 1960'larda SSCB'de bu soruna ilgi önemli ölçüde arttı. 1958'de PDA konusu, Tüm Rusya Cerrahlar Kongresi programına dahil edildi.

Antibiyotik tedavisinin gelişmesiyle birlikte, PDA'nın sadece cerrahi değil, aynı zamanda konservatif ve karmaşık tedavisi de geliştirilmeye başlandı. O zamanlar ilkelerin karmaşık tedavi Bu güne kadar değişmeyen (ancak yalnızca tamamlanan ve düzeltilen) PDA. Bu konuda 2 monograf yayınlandı (Apovat B.L. ve Zhielina M.M. “Subfrenik apse”, M., 1956 ve Belogorodsky V.M. “Subfrenik apse”, L., “Tıp”, 1964) .

70-90 yıllık dönemde SSCB ve Rusya'da bu soruna olan ilgi sabit kaldı. Bu yılların birçok makalesinde, PDA'nın tedavisine değil, teşhisine vurgu yapılmaktadır. modern yöntemler(sonografi, BT). Bu yöntemler, küçük ve derin yerleşimli olanlar da dahil olmak üzere, PDA tanısını büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Aynı zamanda, PDA'nın önlenmesi ve mümkün olan en erken tespiti (ve sonuç olarak tedavisi) ile ilgili birçok konu hala çözülmemiştir.

Uzun yıllar boyunca, PDA sıklığı nispeten küçüktü -% 0.01 (Belogorodsky V.M., 1964). Ancak, içinde son yıllar Rusya'da sosyal ve hijyenik koşulların bozulması, yaşam standartlarının düşmesi, kötüleşen bir suç durumu ile PDA insidansında bir artış tahmin edilmelidir (karın organlarında yaralanmalar, peptik ülser, mide ve kolon kanseri ameliyatları, diyetteki protein oranının azalmasıyla bağlantılı olarak popülasyonun çoğunda immünreaktivitede bir azalma). Bu, her pratik cerrahın konu hakkında bilgi sahibi olması gerektiğini gösterir.

PDA kavramı

PDA - diyafram ve alttaki organlar arasındaki boşlukta irin birikmesi var. Daha sık olarak, gelişimi peritonun diyafram tabakası ile bitişik organlar arasında görülür (peritonit olarak başlar). Bu sözde intraperitoneal PDA'dır. Daha az sıklıkla, apse, retroperitoneal boşlukta bir balgam olarak başlayarak ekstraperitoneal olarak bulunur.

Apseler şurada yer alabilir: farklı bölgeler PDP (subdiyafragmatik boşluk). Doğrudan diyaframın altında olan bu apse, bir dereceye kadar diyaframın ve komşu organların şeklini ve işlevini bozar. Apsenin YYEP'deki lokalizasyonu, tanı ve boşaltım için büyük zorluklara neden olur ve onu karın boşluğunun üst katının diğer apselerinden (karaciğer, subhepatik, dalak, kese küçük omentum, karın duvarı apseleri vb.) ayırır.

İstatistiksel veri

Bu patolojiye ayrılmış çok sayıda çalışmaya rağmen, PDA hastalığının sıklığı ile ilgili soruya henüz bilimsel olarak doğru, istatistiksel olarak güvenilir bir cevap verilmemiştir. Bunun ana nedeni, hastalığın nadir olmasıdır. Leningrad'daki Kuibyshev hastanesinden (1945-1960) Belogorodsky'ye (1964) göre, 300 binden fazla hasta arasında PDA hastaları %0.01'i oluşturuyordu. Müteakip gözlemler çok daha az sayıda hastayı inceledi ve bu nedenle istatistiksel olarak daha anlamlı kabul edilemez.

PDA arasında şu anda yaklaşık %90'ı ameliyat sonrasıdır (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

PDA etiyolojisi ve patogenezi

PDA'nın oluşumunda baş rol mikrobiyal floraya aittir. Çoğu yazara göre, streptokok, stafilokok, Escherichia coli en sık PDA irinde bulunur. Genellikle PDA irinden elde edilen kültürlerde, klostridiyal olmayan anaerobik floranın büyümesi not edilir.

Çoğu zaman, PDA'daki enfeksiyon kaynağı, karın boşluğunda bulunan lokal pürülan iltihaplı süreçlerdir. Çoğu zaman (vakaların yaklaşık% 90'ı (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) postoperatif lokal veya yaygın peritonittir.Karın organlarındaki herhangi bir operasyon PDA oluşumuna yol açabilir.Ancak istatistikler, PDA'nın en sık gastrektomi sonrası geliştiğini göstermektedir, midenin subtotal rezeksiyonları, pankreas kanseri ve kolonun sol yarısı için operasyonlar (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) S.N. Malkova (1988), PDA gelişimi için bir “risk grubu” bile tanımlar - bunlar hastalardır özellikle paragastrik operasyonlar (splenektomi, pankreas rezeksiyonu) ile kombinasyon halinde kanser nedeniyle midenin gastrektomi veya subtotal rezeksiyonu geçirmiş olanlar. Bunun nedeni masif cerrahi doku travması, kanama, anastomoz yetmezliği (özellikle yemek borusu-bağırsak), azalmıştır. kanser zehirlenmesinin arka planına karşı bağışıklık, lökopoez bozuklukları, splenektomi ve postoperatif anemi.Operasyon sırasında teknik hatalar (dokuların kaba kullanımı, hoi hemostaz, periton travması, kuru mendil ve tampon kullanımı) peritonun enfeksiyona karşı direncinde azalmaya yol açar. Her ne kadar PDA, herhangi bir özel teknik zorluk olmaksızın (appendektomi, perfore ülserin dikilmesi vb.) nispeten küçük operasyonlardan sonra da ortaya çıkabilir.

PDA'nın ikinci en yaygın neden grubu, karın organlarına (hem kapalı hem de açık) travmadır. Tüm travma çeşitleriyle, sonuçlarının ortak özellikleri vardır - bu, hematomların oluşumu, daha sonra RDP'nin apsesine dönüşen ve süpürülen safra birikimleridir. Açık yaralanmalarda, PDA oluşumu esas olarak peridiyafragmatik alan hasar gördüğünde görülür ( ateşli silah yaraları, bıçaklama ve kesme yaraları).

PDA'lı hastaların sadece %10'unda (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) daha önce ameliyat ve yaralanma öyküsü yoktu. PDA'ya neden olan hastalıklar arasında ilk sırada karın boşluğunun üst katının organlarının hastalıkları (öncelikle peptik ülser, karaciğer apseleri) yer alır. Çok daha az sıklıkla, PDA orta ve orta hastalıkların bir komplikasyonudur. alt katlar karın boşluğu (ameliyat edilmemiş apandisit, kadın genital organlarının hastalıkları, pürülan paranefrit, prostatit). Bazen PDA, akciğerlerin ve plevranın pürülan iltihaplı hastalıklarının seyrini zorlaştırır (tersine, reaktif plörezi, abdominal kökenli PDA ile çok daha sık ilişkilidir).

patolojik anatomi

Çoğu zaman, PDA intraperitoneal olarak, daha az sıklıkla - retroperitoneal alanda (sırasıyla% 89-93 ve% 7-11 - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). İntraperitoneal apse ile ilk aşamada ekstravazasyon ve göç gözlenir. şekilli elemanlar kan. Retroperitoneal PDA, hücresel dokunun hücresel infiltrasyonu ve lenfadenit gelişimi ile başlar. Travmatik oluşumun PDA'sı, enfekte kan ve safra birikimlerinin takviyesine dayanır. Bu, PDA geliştirmenin I aşamasıdır. Üzerinde iltihaplanma durabilir. De Bakey'e göre, bu zamanın yaklaşık %70'inde oluyor. Aksi takdirde, periton yarıklarında eksüda görülür ve periadenit retroperitoneal olarak ortaya çıkar. PDA karın boşluğundan yapışıklıklar ve fasya ile ayrılır. Apse yavaş yavaş artar ve önemli boyutlara ulaşabilir. PDA var farklı şekil, genellikle yuvarlak. Şekil apsenin konumuna bağlıdır. Diyaframın yanındaki organlar, diyaframa baskı uygular. alt yüzey düz bir şekil verebilen apse.

Sol, sağ taraflı ve medyan olarak ayrılan intra ve ekstraperitoneal PDA vardır. Bu apseler, sırayla, diyaframın kemerine göre konum bakımından farklılık gösterir. Sağ taraflı: ön üst, üst arka, merkezi, alt arka. Sol taraf: üst, alt ön, posteroinferior, parasplenik. Ek olarak, alt ekstraperitoneal sağ ve sol taraflı apseler vardır.

Farklı yazarların farklı lokalizasyondaki PDA sıklığı hakkındaki verileri bazen oldukça farklıdır. Örneğin, V.M. Belogorodsky (1964) 163 sağ taraflı, 72 sol taraflı ve 5 iki taraflı apse gözlemledi. S.M.Malkova (1986) çalışmasında %52 sol taraf, %19 sağ taraf ve %29 medyan PDA olduğunu yazıyor.

Son çalışmaların verileri göz önüne alındığında (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), görünüşe göre, sol ve sağ taraflı PDA'nın yaklaşık olarak eşit olduğu; her durumda, frekanslarındaki fark% 10-12'yi geçmez

PDA içeriğinin doğası gereği gaz içermez (sadece irin içerir) ve gazdır.

PDA Teşhisi

PDA belirtileri

PDA'nın ilk ve ana semptomu ağrıdır. PDA'daki ağrı genellikle lokalizedir. Çoğu hasta akut ağrı, "keskin", "yanma" not eder. Hastalığın başlangıcında ağrı orta derecede, daha az sıklıkla şiddetlidir. Göğsün sağ yarısında boyuna yayılan çekme ağrıları sık şikayetler vardır. Ağrı, hastalığın neredeyse tüm süresi boyunca PDA'ya eşlik eder. Ağrı hareket, öksürme, nefes alma, eforla azalabilir ve/veya artabilir. Karakteristik ışınlama - omuz kuşağında, omuz bıçağında, aynı adı taşıyan PDA'nın yanından köprücük kemiği. Bu, lifleri tendon merkezinde yayılan n.phreniсi uçlarının tahrişinin bir sonucudur, bu nedenle, PDA diyaframın merkezinin altında lokalize olduğunda ışınlama daha sık görülür.

PDA'lı hastalarda vücut ısısı genellikle yükselir. Telaşlı ateş bazen PDA geliştirmenin tek belirtisidir. E.I. Bakuradze'ye göre ateş, PDA'nın önde gelen semptomudur (Belogorodsky V.M, 1964). Buna titreme, terleme, yüzün solgunluğu, dilin kuruluğu, alt göğüste ağırlık hissi eşlik eder. Bu hastalarda nabız, kural olarak hızlandırılır.

Muayene ve palpasyon, PDA hakkında konuşabilecek değişiklikler oluşturmanıza izin verir. İlk etapta - hastanın zorla pozisyonu. Yatakta, hastalar genellikle bükülmüş bacaklarla sırtta yüksek bir pozisyonda bulunur. Bazen hastalar etkilenen tarafında yatar. Hareket ederken, hastalar gereksiz vücut hareketlerinden kaçınır, düz durur veya örneğin sağ taraflı PDA ile öne ve sağa eğilir.

Göğüs muayenesi ile birçok semptom ve en karakteristik olanlar belirlenir.

Zaten muayenesi sırasında göğsün genişlemesi tespit edilebilir. Langenbuch (1897) onun şeklini bir zile benzetmiştir (ancak şu anda kimse bu kadar büyük değişiklikleri tarif etmemektedir). Daha küçük değişiklikler oldukça yaygındır. İnterkostal boşlukların düzgünlüğü, genişlemeleri vardır; çıkıntıları sırasıyla PDA; hastalıklı taraftaki sahte kaburgaların çıkıntısı (daha çok irin birikmesi ile belirgindir) çevre birimleri RAP).

Hastalığın başlangıcında, karın muayenesinde herhangi bir PDA semptomu saptanamaz. Daha sonra görünür karakteristik semptomlar- sağ taraflı PDA ve epigastrik bölgenin inhalasyon sırasında geri çekildiği ve ekshalasyon sırasında dışarı çıktığı paradoksal solunum ile hipokondriumun şişmesi. Bazı durumlarda deri ve deri altı yağ dokusundaki değişiklikler belirlenir. İleri aşamalarda, cilt hafifçe sarımsı olur ve dokunulduğunda kurur. Bazen göğsün alt yarısının yan yüzeyinde bir şişlik ve şişkinlik bandı vardır; bu semptom, bu bölgedeki kan dolaşımının ihlalinden kaynaklanmaktadır.

Diyaframın yakınında göğüs ve karın hissetmek, PDA'nın lokalizasyonuna karşılık gelen kas gerginliğini ortaya çıkarır (karın duvarının yanından daha net). Bazen karın ön duvarının arka yüzeyi boyunca diyaframın altından inerken PDA'nın kenarını hissedebilirsiniz. Posterior PDA ile arkadan palpasyon, lomber fossanın üst kısmının pürüzsüzlüğünü ve gerginliğini ortaya çıkarır. Paranefritin aksine, lomber bölgenin önden palpasyonu ağrısız olacaktır (daha doğrusu böbrek bölgesi).

Palpasyonla elde edilen PDA'nın en önemli semptomu, bulunduğu bölgede hassasiyet ve özellikle ağrıdır. Bu durumda, bazen apsenin konumuna karşılık gelen yaygın bir ağrı bölgesi not edilir. Hassasiyeti saptamak için göğüs kompresyonu (Fakson) önerilir.

Topikal tanı için PDA'ya karşılık gelen ağrı alanını belirlemek gerekir. İlk olarak M.M. Kryukov (1901) tarafından not edilen kostal kemer bölgesinde (IX-XI kaburgaların karşısında) ağrı karakteristiktir. Bu semptom şimdi Kryukov'un semptomu olarak adlandırılıyor.

Bazen omuz kuşağında sternokleidomastoid kasın bacaklarının bağlandığı yerde boyunda şiddetli ağrı bölgeleri vardır.

Fiziksel araştırma yöntemleri

Komşu organların pozisyonundaki ve durumundaki değişiklikleri tespit edebilirler. PDA ile olmaması gereken yerlerde sıvı ve gaz birikimini, efüzyonu tespit edin. plevral boşluk, sıkıştırma Akciğer dokusu, hepatoptoz. Bu belirtiler erken aşama, açıkça II ve III aşamalarında kendini gösterir.

Gazsız PDA

Göğsün vurması, karaciğerin normal sınırının üzerinde donukluk ortaya çıkarabilir; bu donukluk hepatikten daha az yoğundur. Akciğerin alt kenarının hareketliliği genellikle azalır veya yoktur.

Plevranın PDA ile reaksiyonu zaten ilk günlerde not edilmiştir (kuru plörezi). A.A.Troyanov, PDA'lı hastalarda (balgamsız) kuru, ağrılı bir öksürük kaydetti ve bunu diyafragmatik plevranın hassas sinir uçlarının tahrişiyle açıkladı.

Plevral efüzyon erken PDA'da da yaygındır. Farklı bir orijinli etkili plörezi tanıyı zorlaştırabilir. Böyle bir plörezinin bile büyük boy karaciğerin kenarını aşağı kaydırmaz, ancak kalbin gölgesini (PDA'nın aksine) kaydırabilir.

Akciğerin alt kenarı PDA tarafından sıkıştırılır, atelektaziye kadar havadarlığı azalır. Akciğerin sıkışma derecesine bağlı olarak, pulmoner sesten mutlak donukluğa (özellikle önde açıkça) kadar perküsyon sonuçları olacaktır. Oskültasyonda duyabilirsiniz çeşitli değişiklikler- zayıflamış vezikülerden bronşiyal solunuma. Apse sınırında nefes sesleri aniden kaybolur.

PDA üzerindeki perküsyon sesinin donukluğu ile değişmez solunum hareketleri, ancak vücudun konumu değiştiğinde, donukluk bandı değişir. Hasta sol tarafta sağ taraflı apse ile pozisyonlandığında, donukluk bölgesi sola kayar. Apse, burada net bir pulmoner ton görünümü ile kendini gösteren göğsün sağ yan duvarından uzaklaşacaktır.

Karaciğerin üstündeki apse ile birlikte yer değiştirmesi, karaciğerin oy pusulasını almak için zemin sağlar. Hastanın sağ kürek kemiğinin açısıyla göğüs arkadan dövülürse, öndeki sağ hipokondriuma yerleştirilen el karaciğer titremelerini hissedecektir. Bu, G. G. Yaure'nin (1921) bir belirtisidir.

Sağ taraflı PDA ile, kural olarak, karaciğerin alt kenarı iner ve iyi palpe edilir.

Göğsün sol yarısını incelerken, sağdaki ile aynı ilişkiler belirlenir, diyaframın sol kubbesi sağdaki kadar yükselmez (III kaburgadan daha yüksek değil, sağdaki ise - yukarıya kadar) II kaburga).

Göğsün alt kısmında sırtta donukluk görünümü retroperitoneal PDA ile de gözlenir. Körleme bölgesi büyük bir yüksekliğe ulaşmıyor. Retroperitoneal boşlukta irin birikmesi, lomber fossanın üst kısmını düzleştirir ve hatta bazen dışarı çıkar. Bu durumlarda ağrı, palpasyonda yumuşak doku pastozitesi ve önde ağrının olmaması (paranefritten farklı olarak) belirlenir.

Bazen göğsün önden vurması, akciğer tonunun altında donukluk değil, timpanit ortaya çıkar. Bu apse boşluğundaki gazın bir işaretidir (gaz PDA). Perküsyon, farklı tonlarda 3 alan ortaya çıkarır - akciğerin net tonu, gaz timpaniti ve irin donukluğu. PDA gazı, gövdenin konumu değiştikçe kayar. Her zaman PDA'nın (Deve belirtisi) üst kısmındadır. Gaz ve sıvı oranı röntgenoskopide iyi bir şekilde ortaya çıkar. Apse bölgesinde oskültasyon sırasında düşen bir damlanın sesini duyabilirsiniz ve hastanın pozisyonundaki hızlı bir değişiklikle Hipokrat'ın bir “sıçrama sesi” vardır.

Reaktif plörezi meydana geldiğinde, perküsyon sırasında dört aşamalı sondaj not edilir - pulmoner ton, eksüdanın donukluğu, timpanik gaz sesi, donuk irin ve karaciğer tonu (L.D. Bogalkov).

PDA teşhisi için röntgen yöntemleri

PDA'daki X-ışını teşhisinin temeli, diyaframın durumunun analizidir; gazın aydınlanması, irin kararması. PDA'nın neden olduğu akciğerlerde, kalpte, karaciğerde meydana gelen değişiklikler dolaylı belirtileridir.

İlk çalışma (floroskopi veya radyografi) PDA'nın karakteristik değişikliklerini ortaya koymaktadır: ya gazsız PDA ile diyafram çizgisinin üzerinde bir kararma (karaciğer gölgesinin çıkıntısı gibi) ya da daha düşük bir yatay çizgi ile bir aydınlanma odağı diyaframın bir yayı ile akciğerden ayrılır. Bazen diyafram kubbesinin daha yüksek bir duruşunu ve hareketliliğinde bir azalmayı not etmek mümkündür.

Hastanın dikey pozisyonunda diyafram kubbesinin tam hareketsizliği ve hareketsizlik veya minimum pasif hareketlilik yatay pozisyon PDA'nın özelliği.

PDA ile, yüksek duran bir diyafram tarafından yükseltilmiş akciğerin alt kısımlarının havadarlığında bir azalma belirlenir. Bu durumda, plevral sinüste sıvı - reaktif efüzyon - birikimleri sıklıkla gözlenir. X-ışını muayenesi, komşu organlardaki değişiklikleri belirlemeye yardımcı olur: kalbin uzunlamasına ekseninin yer değiştirmesi, midenin deformitesi, kolonun dalak açısının aşağı doğru yer değiştirmesi.

Ancak, X-ray yöntemi her zaman PDA'yı algılamaz. Bu, ya PDA'nın "olgunlaşmaması" ve şekil almaması ya da çalışma sırasında elde edilen resmin yanlış değerlendirilmesi nedeniyle olur.

PDA'da diyaframın ödem ve infiltrasyonu nedeniyle 8-17 cm kalınlaşır Diyafram kubbesinin konturları bulanık ve bulanık hale gelir.

PDA'nın en karakteristik radyolojik işareti, diyaframın crura alanındaki değişikliklerdir. V. I. Sobolev (1952), PDA ile diyaframın bacaklarının daha net göründüğünü buldu. Bu semptom PDA'da çok erken ortaya çıkar, bu nedenle erken tanı için değerlidir.

BP'nin içi boş organlarında gaz bulunması nedeniyle, ayırıcı tanı Normal resimden gazlı PDA. Mide ve kolonda gaz varlığından dolayı solda PDA tanısı zordur. Belirsiz durumlarda, ağızdan alınan bir baryum süspansiyonu ile floroskopi yardımcı olur.

Serbest BP'deki hava, karaciğerin üzerinde eyer şeklinde bir şerit şeklinde radyografide belirlenir ve PDA'nın alt kısmında olduğu gibi altında sıvı seviyesi yoktur. Akciğer apsesi ve tüberküloz boşluğundaki gaz, PDA gazına benzer, tek fark diyaframın üzerinde yer almalarıdır.

PDA tanısında tekrarlanan röntgen çalışmaları büyük önem taşımaktadır. Ameliyat sonrası dönemde yeni başlayan bir komplikasyon belirtileri olan hastalar hafif de olsa röntgen muayenesine tabi tutulmalıdır. Sadece PDA'nın tespit edilmediği, şeklinin ve lokalizasyonunun belirlendiği, ancak sürecin dinamiklerinin, apse büyüklüğündeki değişikliklerin de görülebildiği seri görüntüler özellikle değerlidir. PDA'yı sıklıkla maskeleyen plevral efüzyonun boşaltılmasından sonra tekrar muayene önemlidir. Apse boşluğunu kontrol etmek için röntgen yöntemi kullanılabilir. Anatomik özellikler nedeniyle PDA genellikle drenlerden bile yetersiz şekilde boşaltılır. Floroskopi, varsa hastanın iyileşmesindeki gecikmenin nedenlerini belirlemenizi sağlar.

Son yıllarda klinik uygulama bilgisayarlı tomografi (BT) tanıtılıyor. PDA tanısı için bu yöntem çok iyidir. Çözünürlüğü %95-100'dür (Bazhanov E.A., 1986). BT ile, diyafram genellikle eksenel tomogramlarda görüntülenmediğinden karın ve plevral boşluklardaki sıvıyı ayırt etmeye ihtiyaç vardır - optik yoğunluğu karaciğer ve dalağın yoğunluğuna eşittir. Bunu yapmak için, mide veya sağlıklı taraftaki resimleri tekrarlayın - organların yer değiştirmesi ve sıvının hareketi vardır. Plevral boşluktaki sıvı, karın boşluğunda posterolateral olarak bulunur - ön ve medial olarak, bu da BP ve plevral sinüslerin anatomisine karşılık gelir. Görüntü tamamen net değilse BT ayrıca PDA'yı ekarte edebilir. E.A.'nın malzemesinde. Bazhanov (“Bilgisayarlı tomografi subdiafragmatik apse tanısında // Cerrahi, -1991-No. 3, s. 47-49) gözlenen 49 hastanın 22'sinde, PDA tanısı BT sonrası çıkarıldı, kalan 27'sinde ise PDA tanısı kaldırıldı. Ameliyat sırasında doğrulandı ve tespit edildi.

PDA teşhisi için diğer enstrümantal yöntemler

PDA tanısında kullanılan radyolojik yöntemler dışındaki diğer yöntemlere kısaca değinelim.

Son zamanlarda en önemli, yaygın olarak kullanılan yöntem ultrasonografidir (sonografi, ultrason). PDA'ya göre çözünürlüğü çok yüksektir ve %90-95'e yaklaşır (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Küçük sol taraflı PDA'lar, özellikle karın boşluğunun yapışıklıklarıyla çevrili olanlar, biraz daha kötü görselleştirilir. Yöntemin değeri, zararsızlığı, invaziv olmaması, pürülan boşluğun postoperatif durumunun dinamik olarak izlenmesi ve kontrol edilmesi olasılığıdır. Ultrason kontrolü altında apselerin delinme drenajı yapmak mümkündür (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Sıvı kristal termografinin etkinliği not edilir (Smirnov V.E., 1990), ancak buradaki gözlem sayısı azdır.

Laparatomi, PDA için tanı araştırmasının son aşaması olarak kullanılır (ayrıca, mümkünse apseyi manipülatörler aracılığıyla boşaltmak amacıyla). Bununla birlikte, PDA tedavisinin “kapalı” yöntemi herkes tarafından tanınmamaktadır (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Laparatomi olanakları, karın boşluğunda belirgin bir yapışkan işlemle de sınırlıdır.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986), Ga 67 ve Zn 111 ile izotopik taramanın etkinliğini not eder. Bu izotoplar lökositler için tropiktir; bu teknik buna dayanmaktadır. Hastadan elde edilen lökositler izotop ile inkübe edilir ve daha sonra geri verilir. Lökositler acele eder pürülan odak ve artan bir "parlama" olacaktır. Yöntem sadece PDA'nın değil diğer abdominal apselerin tanısında da uygulanabilir.

PDA'nın laboratuvar teşhisi

Bu çalışmalar, PDA'nın seyrinin teşhis ve kontrolünde büyük yer tutmaktadır. PDA analizlerinde belirli bir değişiklik yoktur. Kan testlerinde, genel pürülan süreçlerin (anemi, sola kaymalı lökositoz, hızlandırılmış eritrosit sedimantasyon, disproteinemi, C-reaktif proteinin görünümü, vb.) Karakteristik değişiklikleri vardır. Ayrıca bu değişikliklerin antibiyotik tedavisi ile devam etmesi önemlidir. PDA'nın oluşumu hakkında bazı bilgiler punktatların çalışmasından elde edilebilir (tirozin, hematoidin, safra pigmentlerinin tespiti).

Ayırıcı tanının ana pozisyonları

PDA teşhisi sürecinde, onu diğer hastalıklardan ayırt etmek gerekli hale gelir.

PDA arasındaki temel fark, hastalığın odağının derin yeri, diyaframın kubbeli şekli, yüksek duruşu, hareketlerin kısıtlanması ve ayrıca diyaframın altında timpanit veya donukluk görünümüdür.

PDA'lı bir hastada perküsyon sırasında alışılmadık yerlerde donukluk görülmesi dikkat çeker. Karaciğerin normal sınırlarının üzerinde tespit edilir, bazen öndeki II-III kaburgalara ve arkadaki kürek kemiğinin ortasına ulaşır. Böyle bir resim eksüdatif plörezi ile gözlenebilir.

Bazal plörezide ayırıcı tanı çok daha zor. Özellikler onun - işlemin göğüs boşluğundaki yeri, diyaframın herhangi bir hareketi ile ağrıda keskin bir artış, sığ ve sık nefes alma. Ancak bu hastalıkların ayırıcı tanısı zordur (bkz. Tablo 1).

tablo 1

PDA ve efüzyon plörezi ayırıcı tanı belirtileri

cep telefonu	pürülan plörezi
Karın hastalığı öyküsü	Torasik hastalık öyküsü
Anterior PDA ile kubbe şeklindeki donukluk l. medioclavicularis boyunca II-III kaburgalara ulaşır.	Donukluğun en yüksek noktası aksilladadır ve oradan omurgaya ve öne doğru donuk ses seviyesi azalır (Garland's Triangle)
Donukluğun üzerinde, derin bir nefesle akciğer kenarının belirgin bir hareketliliği	Donukluğun üzerindeki pulmoner kenar hareketsiz
altta akciğer lobları- veziküler solunum, donukluk sınırında aniden durur	Solunum yavaş yavaş yavaşlar
Ses titremesi arttı	Ses titremesi zayıfladı
Plevranın donukluk üzerine sürtünme sesi	Plevral sürtünme gürültüsü yok (efüzyonda azalma ile ortaya çıkıyor)
PDA'nın donukluğu ile kalp arasında - normal pulmoner ses alanı (Acı semptom)	Sağda pürülan plörezi ile donukluğu kalple birleşir
Kalbin hafif yer değiştirmesi (karaciğerin yükseltilmiş kenarı ile)	Efüzyonun hacmine göre kalbin sıklıkla yer değiştirmesi
Alt kaburga bölgesinde ağrı ve hassasiyet (s-m Kryukov)	Daha yüksek olabilir, efüzyonun üzerinde, IX-XI bölgesinde kaburga yok
Karın semptomları var	Karın semptomu yok
Karaciğerin aşağı doğru yer değiştirmesi (göbeğe)	Karaciğer yer değiştirmesi nadirdir ve küçüktür

saat akciğer kangreni akciğer dokusunda geniş bir infiltrasyon vardır, bu da gazsız PDA resmine benzeyebilecek perküsyon sesinde donukluğa neden olur. Şiddetli genel durum sıcaklık gövde; belirgin pulmoner fenomenler ve fetid balgam, akciğer kangrenini doğru şekilde teşhis etmeyi mümkün kılar.

Pulmoner apselerde, PDA'nın aksine, hastalar uzun süreli tekrarlayan ateş, perküsyon sesinde donukluk, hırıltı yokluğunda solunumun zayıflaması, akciğer boşluğu gaz ve irin ile. Apse açıldıktan sonra uzun süre bronş içine pürülan balgam salgılanır. Bu olgularda ayırıcı tanı ekografi ve radyografi ile kolaylaştırılır.

Akut pyopnömotoraks genellikle fiziksel efordan sonra ortaya çıkar, şok veya çökme tablosu verir. keskin ağrılar göğüste, nefes darlığı, solgunluk, bu, PDA'nın plevral boşluğa atıldığının bir resmini andırıyor. Akut pyopnömotoraks, uzun süreli bir akciğer hastalığından (tüberküloz, akciğer apsesi) önce gelir.

Karaciğer apsesinin ayırt edici özellikleri, hastalığın subakut seyri, tekrarlayan ateş, sağ hipokondriyumda ağrı, öksürük ve inhalasyon ile şiddetlenir, diyaframın solunum gezilerinin zayıflaması, karaciğerin ön kenarının normal bir konumu ile hepatomegali, vücut pozisyonunda bir değişiklik, suprahepatik bölgede ağrı, yokluk reaktif plörezi ile karaciğer sınırlarında değişiklikler. En doğru ayırıcı tanı ekografi ve BT ile mümkündür.

Retroperitoneal boşluk hastalıkları, ekstraperitoneal PDA'nınkine benzer semptomlar verebilir. Bunlar paranefrit, retroperitoneal apseler ve balgamdır. Ortak özellikler bu hastalıklar için ve PDA, vücudun sırt ve posterolateral kısmında ağrının lokalizasyonu, ateş, cildin şişmesidir. Paranefritte ağrı, XII kaburga ve tarak arasında lokalizedir. ilium, uyluğa yayılır ve vücut pozisyonundaki bir değişiklikle artar. Paranefrit ile kişisel fenomen yoktur. Bununla odak, vücudun yüzeyine daha yakındır, bu nedenle sırtın yumuşak dokularından gelen fenomenler daha erken ortaya çıkar ve PDA'dan daha sık ortaya çıkar. Sırtın ana hatları yumuşatılır, hastalıklı yarısı şişer, bu özellikle oturan bir hastayı incelerken açıktır. Paranefrit ile ağrı, XII kaburga arasındaki açıda daha belirgindir ve uzun süreli kaslar geri. Ve yine ultrason ve BT sonuçları tanıda belirleyicidir.

Tablo 2

PDA ve safra kesesi hastalıklarının ayırıcı tanısı

kolesistit	cep telefonu
Ateş	Ateş
Sağ hipokondriyumda ağrı	Sağ hipokondriyumda ağrı
Kötü beslenme ile ilişkili	Diyetle ilgili değil
Uyuşturucu tarafından kaldırıldı	Uyuşturucu tarafından kaldırılmaz
Predispozan bir durum olarak obezite	Önceki pürülan hastalık, travma (ameliyat)
Ker, Ortner, Murphy'nin Belirtileri (+)	Ker, Ortner, Murphy'nin Belirtileri (-)
Sağ omuz kuşağının derisinde hiperestezi bölgesi yok	Sağ önkol derisinde hiperestezi bölgesi var
Normal ayakta durma ve diyafram hareketliliği	Diyaframın yüksek durması ve hareketlerinin kısıtlanması
Hastalığın seyri, remisyonlarla birlikte aralıklıdır.	Kurs, remisyon olmadan aşağı yukarı uzundur
Sağ hipokondriyumda ağrı	(+) Kryukov'un semptomu

Tablo 3

PDA ve diyafram hernisinin ayırıcı tanısı

cep telefonu	Diyafragma hernisi
PD hastalığının tarihi (daha doğrusu organları)	Hastalığın başlangıcından önceki travma öyküsü
Hastalık iltihabın tipine göre daha uzun veya daha kısa sürede gelişir.	Hastalık yıllarca akar ve ağrı ve bağırsak geçiş bozukluklarının semptomları ile kendini gösterir.
PD'de bazen şiddetli inflamasyon	Enflamatuar olay yok
Diyafram yüksek, perküsyonda donukluk (gaz dışı apse), gaz apseli timpanit	Yoğun organlar fıtıktayken diyafram üzerinde donukluk. Diyaframda timpanit, bazen altındaki içi boş organların (mide) içeriğinden donukluk
X-ışını: yüksek duran bir diyaframın altında, yarım küre şeklinde bir gaz ve onun altında yatay bir irin seviyesi	X-ışını: diyaframın altında karartma - karaciğer fıtığı varsa, boğulmuş organın peristalsisi, bazen sıvı seviyesi. Bazlı kontrast çalışması yardımcı olur
Röntgen görüntüsünün kararlılığı	Röntgen görüntüsünün tipik (!) tutarsızlığı

PDA tedavisi

PDA tedavisinin temeli cerrahi tedavidir (açma ve drenaj). Genellikle konservatif tedavi ile desteklenir (detoksifikasyon, antibakteriyel, semptomatik). Ancak konservatif yöntemler cerrahinin yerini alamaz. Bu nedenle, bu bölümde cerrahi yöntemler, daha doğrusu PDA'nın açılması için çeşitli yaklaşımlar ele alınacaktır.

PDA'yı açma operasyonu, apselerin yerinin anatomik özellikleri ile ilişkili güvenli bir müdahaleden uzaktır ve uzun süre yüksek bir ölüm oranı vermiştir. PDA için en iyi operasyon sorusu aslında ona güvenli erişim sorununa iniyor.

PDA'nın cerrahi tedavisi için en fazla sayıda yöntem 19. yüzyılın sonunda ve 20. yüzyılın başında önerildi. Şu anda, PDA'ya bir dizi en basit, en kısa ve en güvenli erişim yeniden başlatılır.

Her bir vakada, PDA'ya yaklaşım, PDA'nın lokalizasyonu ve apse alanındaki topografik ve anatomik ilişkiler ile belirlenir.

Ama bir numara var Genel Hükümler Ameliyat sırasında, müdahale yönteminden bağımsız olarak. Buna hastanın ameliyat masasındaki konumu da dahildir. Hasta ya sağlıklı bir tarafa ya da sırt üstü, sağlıklı tarafına hafif eğimli ve vücudunun altına bir rulo yerleştirilmiş olarak yatmalıdır. Yan yatırıldığında masanın üzerinde duran bacak bükülür ve ona bağlanır.

Ameliyatlar sırasında anestezi genellikle geneldir.

Kesi genellikle apse alanında yapılır, ancak bunun merkezinde olması gerekmez. Daha sık olarak, apse küçük bir kesi ile keskin bir şekilde açılır ve ardından delik bir forseps ile istenen boyuta genişletilir. PDA'nın boşaltılması yavaş yapılmalıdır, aksi takdirde hasta çökebilir. Apseyi boşalttıktan sonra apse boşluğunu revize etmek, mevcut ipleri parmağınızla yırtmak, cepleri ve bölmeleri geniş bir şekilde açarak aralarındaki jumperları ortadan kaldırmak gerekir. Ayrıca, apse boşluğunun iyi drenajını sağlamak gerekir. Daha önce, Vishnevsky merhemli tamponlar en sık kullanılıyordu, boşluğa sokuldu, bazen tamponlar ve drenaj uygulandı. Son yıllarda, en popüler (daha etkili) yöntem, özellikle çift lümenli silikon drenler ile PDA boşluğunun alım-aspirasyon drenajıdır (Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980'e göre). Bu tedavi yöntemi ile apse boşluğu daha hızlı temizlenir, hastanın hastanede kalış süresi kısaltılır.

En yaygın yerelleştirmenin RAP'sine en yaygın erişimler

Üst ön ve arka apseler için transpleural erişim

PDA'nın bulunduğu yerin üzerinde, tercihen alt kenarında 10-12 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Doku, kaburgaya kadar katmanlar halinde diseke edilir. 1-2 kaburga subperiostal olarak rezeke edilir. Bundan sonra, yaranın kenarları boyunca dikişler uygulanır, periost ve kostal plevra diyafragmatik olanla bir araya getirilir ve dikilir. Bir iğne veya kesintili dikişlerle veya aralıklı olarak dikilir. Dikiş atıldıktan sonra dikişlerle sınırlanan bölgeden kesi yapılır, dikilen plevra tabakaları kesilirken diyafram daha derinden kesilir ve apse boşaltılır. Apse boşluğuna sürüntüler (drenajlar) yerleştirilir.

Bu yöntemin zorluğu ve tehlikesi, ameliyatın hareketli bir diyafram üzerinde yapılması ve iyi teknoloji. Diyaframdaki deliklerden irin salınmasını önlemek her zaman mümkün değildir, bazen plevra kırılır, içindeki deliklerin dikilmesi zordur ve bu nedenle büyük bir pürülan plörezi tehlikesi vardır.

Anterior-superior apseler için sağ taraflı plevral erişim evrenseldir. Yanal yaklaşım.

Plevranın sinüsünün varsayılan kenarına paralel, X kaburga boyunca çizgiler halinde 10-12 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Deri, deri altı dokusu kesilir, m.serratus postu kesilir; IX ve X kaburgaları 8-10 cm rezeke edilir İnce lifli lifler kesilir, sinüsün kenarı kaburgaların kenarlarına sabitlenir. Bundan sonra sinüsün kenarı göğüs duvarından, diyaframdan kolayca pul pul dökülür ve yukarı doğru hareket eder. Plevral yırtıklar hemen dikilir. Lifler boyunca bir kesi, apsenin üzerindeki intraperitoneal fasya ve diyafram peritonunu ortaya çıkarır. Diyafram yara boyunca kesilir, üst kenarı katgüt ile göğüs kaslarına dikilir. Apseyi delerler ve irin aldıktan sonra açarlar. Püy oluşmamışsa periton yanlara doğru soyulur ve apse bulunana kadar farklı yönlerde delikler açılır ve ardından bir kesi ile boşaltılır. Yarıya kadar revizyon, duvarların düzleştirilmesi, tamponad (drenaj).

Arka yaklaşım

Sırtın uzun kaslarından başlayarak 11. kaburga boyunca cilt kesisi. XI kaburga (gerekirse XII'nin ucu) açığa çıkarılır ve rezeke edilir ve interkostal kaslar keskin bir şekilde ayrılır. Sinüsü harekete geçirdikten sonra (yukarıdaki mobilizasyon tekniğine bakın), plevra kaburgalardan (bir tupfer ile), sonra diyaframdan ayrılır ve yukarı itilir. Diyafram kası lifler boyunca kesilir, RAP açılır. Açma, drenaj. Kesi alanında apse yoksa, apse bulunana kadar diyaframın alt yüzeyinden peritonu soyun.

Ekstraperitoneal subkostal erişim. Ön ve yan yaklaşım

Rektus abdominis kasının lateral kenarından başlayıp l.axillaris ant'a kadar kostal arka paralel 10 cm uzunluğunda cilt insizyonu. (anterior yaklaşım) veya l.medioclav'a göre. l.axillaris medyasına. Dokuyu aponeurosis ve enine kas liflerine ayırın. Sunum kısmında bir kesi yapılır, kostal kemer yukarı ve ileri doğru çekilir. Cerrah parmağını enine fasya boyunca yukarı doğru kaydırır, onu enine kasın iç yüzeyinden ve diyaframın alt yüzeyinden eksfoliye eder. Dalgalanmayı belirledikten sonra cerrah parmağını yukarı kaldırarak apseyi açar. Apse palpe edilemezse, bir ponksiyon yapılır. Erişim eksikliği, kostal arkın kenarı karaciğere bastırılırsa irin tutulmasıdır. Bu, karşı açmanın dayatılmasını gerektirebilir. Cilt, doku ve yüzeyel fasyaya yaranın 5-6 cm dışından ikinci bir kesi yapılır, ardından ilk kesiden forseps ile karın duvarı dokusu eksfoliye edilir. İkinci kesimden benzer şekilde birinciye nüfuz edin. Cerrah, yeni bir yaradan peritonu soyar ve altındaki apse altında inceler (K.S. Shakhov'un yöntemi, 1960).

Arka yaklaşım

12-15 cm paralel ve XII kaburgaların altından cilt insizyonu, m.serratus post.inf'ye kadar doku diseksiyonu. Yaranın enine fasyaya genişlemesinden sonra dokuyu inceleyin. Fasya, lif ve peritonun diyaframın alt yüzeyinden ayrılması. Diyafram diseke edilir, PDA boşaltılır.

Anterior PDA ile üst orta hat erişimi

Enine fasyaya üst medyan kesi 8 cm Preperitoneal dokuların novokain ile infiltrasyonu. Parmak yukarı ve yanlara doğru peritonun ayrılması. Apse açılması.

Transperitoneal subkostal yaklaşım

Ön PDA ile uygulayın. Rektus kasından l.axillaris media'ya kadar kostal marjın altında parmakta karın duvarının katmanlı insizyonu. Karın boşluğu açıldıktan sonra PDA aranır. Karaciğerin alt kenarı, karın boşluğunu sınırlamak için yaranın alt dudağına dikilir. Tamponlar karın boşluğundaki yaranın dış köşesine yerleştirilmelidir. Açma, drenaj.

Posterior ekstraperitoneal apseler için ekstraplevral posterior erişim

XI kaburga boyunca 10-15 cm'lik bir kesi. Rezeksiyonu (alt toplam). Plevranın geçiş kıvrımını, mobilizasyonunu ararlar. Diyafram açığa çıkarılır ve lifler boyunca peritona doğru kesilir. Apse bulunursa periton diseke edilir, aksi takdirde periton diyaframın alt yüzeyinden pul pul dökülür ve bir apse bulunur.

Ekstraperitoneal posterior erişim

Posterior ekstraperitoneal PDA için iyidir. Kesi, paravertebral hattan aksiller çizgiye 3 enine parmaktan başlayarak XII kaburga altında ve paraleldir. Dokuları enine fasyaya ayırın (gerekirse XII kaburgasını çıkarın). Daha fazla eylemler- anterior yaklaşımda olduğu gibi. Retroperitoneal erişim ile PDA drenajı için en uygun koşullar yaratılır.

Hastaların ameliyat sonrası yönetimi

PDA'yı açtıktan sonra, boşluğu farklı zamanlarda elimine edilir. V.M.'ye göre Belogorodsky (1964), bu 30-50 gündür. Aktif besleme ve egzoz drenajı kullanıldığında, boşluk ortalama 20-27 günde kapanır (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Ameliyattan sonra hastalara irin çıkışı için uygun bir pozisyon verilmelidir. Arka kesilerle - Fovlerian; ön ve yan - yanda. İlk pansuman en iyi 5-7 gün sonra yapılır; tamponlar kademeli olarak çıkarılmalıdır.

Ameliyat sonrası dönemde fizyoterapi egzersizleri çok faydalıdır, nefes egzersizleri, hastanın erken aktivasyonu. Antibiyotikler, biri ameliyat sırasında plevral boşluğun açılması olan katı endikasyonlara göre reçete edilir (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984). Motor aktivitenin tezahürünü destekleyen ameliyattan sonra yeterli anestezi gereklidir.

Doğru erişim seçimi ve iyi gerçekleştirilen bir operasyon ile prognoz olumludur. Ameliyat sonrası ölüm genellikle kardiyopulmoner sistemin eşlik eden hastalıklarına bağlıdır. A.L. Bystritsky'ye göre ölüm oranı %7.3'tür (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

bibliyografya

1. Aliyev S.A. Subdiyafragmatik apselerin teşhisi ve tedavisi // Cerrahi, - 1991 - No. 3 s. 47-49

2. Bazhanov E.A. Subdiyafragmatik apselerin tanısında bilgisayarlı tomografi // Cerrahi Bülteni - 1986 - No. 11, s. 26-29

3. Belogorodsky V.M. Subdiyafragmatik apse. L., Tıp, 1964. 151 s.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Subdiyafragmatik apselerin tedavisi // Sovyet tıbbı, - 1986 - No. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apendektomi sonrası periton boşluğunun apseleri // Klinik cerrahi - 1984 - No. 4 s.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Ameliyat sonrası subdiyafragmatik apseler ve tedavisi // Cerrahi Bülteni, - 1988 - No. 10 v. 141 - s. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Çocuklarda retroçekal apandisitte subdiyafragmatik apse // Cerrahi Bülteni - 1992 - Sayı 1,2,3 s. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrason teşhisi akut ile cerrahi hastalıklar karın boşluğunun organları // Cerrahi - 1984 - No. 1 s. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdiyafragmatik apseler // Klinik Cerrahi, - 1984 - No. 1 s. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenik apse // Klinik Cerrahi. - 1985 - Sayı 5 s. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Karın içi süreçlerin tedavisinde kapalı otomatik programlı aspirasyon yıkama drenajı // Cerrahi - 1980 - No. 12 s. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Ekotomoskopi ve laparoskopi kontrolü altında karaciğer ve karın boşluğundaki apselerin delinme drenajı // Klinik Cerrahi - 1990 - No. 1 s. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Subdiyafragmatik apsenin nadir nedenleri // Tıbbi iş - 1982 - No. 12 s. 51-52

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Karın boşluğunun artık apseleri // Cerrahi - 1986 - No. 10 s. 123-127

15. Malkova S.I. Subdiyafragmatik apseler için taktikler // Cerrahi Bülteni - 1986 - No. 6, v. 142 s. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiyafragmatik apse // Cerrahi Bülteni - 1988 - No. 3 v.140 s. 52-55

17. Ryskulova K.R. Karaciğer ve subdiyafragmatik boşluğun apselerinin perkütan drenajı // Kırgızistan Sağlık Hizmetleri - 1988 - No. 6 s. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Sıvı kristal termografi kullanılarak posterior subfrenik apse teşhisi // Klinik Cerrahi - 1990 - No. 1 s.72

19. Süleymanova R.N. Subdiyafragmatik ve subhepatik apselerin teşhisi // Kazakistan Sağlık Hizmetleri - 1988 - No. 5 s. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Karın organlarında ameliyat sonrası komplikasyonlar için tanısal ve terapötik laparoskopi // Klinik Cerrahi - 1989 - No. 1 s.58

Subdiyafragmatik apse

Subdiyafragmatik apse - diyafram kubbesi ile karın boşluğunun üst katının bitişik organları (karaciğer, mide, dalak, böbrekler, bağırsaklar, büyük omentum) arasında oluşan lokal bir apse.

Diğer hastalıkların (kolesistit, perfore mide ülseri, pankreatit vb.) Bir komplikasyonu olarak veya karın organlarında ameliyat sonrası birincil (çok nadir) ve ikincil vardır.

Bir apsenin lokalizasyonu farklı olabilir; karın boşluğunda ve retroperitoneal boşlukta. Çoğu zaman apse, karaciğerin üzerindeki diyaframın sağ kubbesinin altında bulunur.

Belirtiler

Hastalar ağrıdan şikayet ediyor üst kısım karın - sağ ve sol hipokondri, epigastrik bölge (mide çukurunun altında). Ağrı sabittir, hareketle şiddetlenir. Kuru öksürük, halsizlik, nefes darlığı, yorgunluk, hıçkırık hakkında endişeli. Sıcaklık 41.C'ye yükselir, ürperir. Genel durum ağırdır, pozisyon zorla yarı oturmadır. Etkilenen tarafta nefes alırken göğsün gecikmesine dikkat çekilir.

Solunum hızlı, sığdır. Üst karında göğsün alt kısımlarının palpasyonunda, etkilenen tarafta ağrı vardır. Perküsyon, diyaframın yüksek duruşunu, hareketsizliğini gözlemledi. Etkilenen tarafta akciğerlerin alt kısımlarında solunumun zayıflaması, plevral sürtünme gürültüsü (plevra sürece dahil olduğunda), ses titremesini arttırdı.

Subdiyafragmatik apse semptomları ilk başta herhangi bir özellik göstermez ve bir apsenin tanınması genellikle ancak bir apse oluştuğunda mümkündür. Tarih bazen mide ülseri veya on iki parmak bağırsağı, apandisit, karaciğer hastalıkları, safra yolları. Hastanın bir süre önce aniden özellikle bir şiddetli acı. Bu ağrılara bazen titreme eşlik eder. Bu süre zarfında bir hastayı incelerken, üst karın boşluğunda lokalize olan bir dizi akut sınırlı peritonit belirtisi belirtilebilir. Bununla birlikte, genellikle hastalık yavaş yavaş gelişir. akut ağrı ve müteakip lokal peritonit belirtileri. İştah azalır, genel halsizlik görülür, sağ veya sol tarafta değişen yoğunlukta ağrılar, hareketler veya derin nefes alma ile şiddetlenir, yavaş yavaş artar, bazen dayanılmaz ağrılı öksürük. Hasta, genellikle önemli ölçüde kilo kaybeder. Cildin rengi soluktur, topraklı veya hafif sarımsı bir renk tonu ile ter görülür. Ateş, hafifleyen veya aralıklı bir karakter kazanır. Genelde hasta ağır septik hasta izlenimi verir.

Çalışmada, ortaya çıkan apse alanındaki basınçta ağrı, üst karındaki karın duvarındaki gerginlik - epigastrik bölgede ve hipokondride sıklıkla bulunabilir.

Sağ taraflı subdiyafragmatik apse ile palpasyon, karaciğerde bir artış, alt kenarının yer değiştirmesi, eşit derecede ağrılı, yuvarlak, sağ kostal arkın kenarından 2-3 cm veya daha fazla çıkıntı yapar.

Donuk bir perküsyon tonu ile belirlenen karaciğerin üst sınırı, karaciğerin üst yüzeyi ile diyafram arasında bulunan pürülan içeriğin baskısı altında yukarı doğru kaldırılır. Üst sınır hepatik donukluküzerinde bir pulmoner sesin belirlendiği dışbükey bir yukarı çizgi şeklinde bulunur. Subdiyafragmatik bir apse önemli miktarda gaz içeriyorsa, daha sonra bir pulmoner tonun belirlendiği hepatik donukluk alanının üzerinde bir timpanit bandı belirir. Perküsyon seslerinin böyle üç katmanlı dağılımı, bir tür "perküsyon gökkuşağı" (donuk, timpanik ve pulmoner sesler) özellikle subdiyafragma apsesinin karakteristiğidir, ancak pratikte çok gelişmiş bir süreçle nadirdir.

Akciğerlerin oskültasyonunda alt sınır akciğer sesi bazen bireysel hırıltı ve plevral sürtünme sürtünmesini dinlemek mümkündür.

Sol taraflı bir subdiyafragmatik apse ile, palpe edildiğinde ağrılı olan epigastrik ve sol hipokondrium bölgelerinde hafif bir çıkıntı fark edebilirsiniz. Oldukça sık aynı zamanda, karaciğerin sol lobunun alçaltılmış, eşit derecede ağrılı ve yuvarlak kenarı palpe edilir.

Önemli miktarda subdiyafragmatik apse ile kalp sağa yer değiştirir. Göğsün sol yarısının alt kısmının perküsyonunda, üzerinde normal bir pulmoner tonun kaydedildiği donuk bir ses belirlenir. Traube alanı azalır veya "dolu". Apsede gaz birikirse, göğsün sol alt yarısında yukarıda bahsedilen "perküsyon gökkuşağı" ortaya çıkar. Bu durumlarda, bir apsenin tanınması zor değildir. Bununla birlikte, timpanit bandı olmadığı ve dışbükey bir eğri boyunca donukluğun üst sınırının belirgin bir konumu olmadığında, subdiyafragmatik apse tanısının yerini genellikle hatalı bir plevral efüzyon tanısı alır, ancak bununla birlikte buna ek olarak da ortaya çıkabilir. hastalık.

Röntgen muayenesi büyük tanısal değere sahiptir. Etkilenen tarafta yukarı doğru bir dışbükey kenar ile diyaframın yüksek bir duruşunu sağlar, bazı yerlerde inaktif veya hareketsizdir. Apse nispeten küçük miktarlarda bile gaz içerdiğinde, ikincisi, koyulaşma arasında dar bir aydınlanma şeridi şeklinde tespit edilir. üst kenar karaciğer ve apse ve diyafram. Bazen diyaframın altında yatay sıvı seviyesine sahip, genellikle hareketli bir gaz kabarcığı algılanır. Benzer bir tablo, subdiafragmatik pyopnömotoraks tanısı için zemin sağlar. Genellikle, karşılık gelen plevral boşlukta bir efüzyon tespit edilir - "sempatik" (reaktif) eksüdatif plörezinin sonucu.

Subdiyafragmatik apsenin teşhisi, test ponksiyonu ile doğrulanabilir. Bir dizi uzmana göre deneme ponksiyonu hastanın sağlık durumuna zarar vermez. Bununla birlikte, birçok cerrah, sebepsiz yere, bilinen bir tehlike nedeniyle bir test delinmesinin "önde gelen bir yeri işgal etmemesi gerektiğine", ancak yalnızca bir operasyon sırasında izin verildiğine inanmaktadır.

Laboratuvar çalışmaları sadece göreceli olarak apseyi tanımlamaya yardımcı olur. Ağır hasta hastalarda, hipokromik tipte ilerleyici anemi, sol taraflı bir kayma ile nötrofilik lökositoz, nötrofillerin toksik granülerliği, aneozinofili ve ESR'de bir artış gözlenir. Birçok vakada idrarda ateş, ürobilinüri ve bazı durumlarda indikanüri ile ilişkili albüminüri görülür.

Tanıma:

Teşhiste yardım, ek araştırma yöntemleri ile sağlanır: röntgen ve ultrason.

Tedavi:

Subdiyafragmatik bir apse oluştururken, kişi kendini konservatif tedaviyle sınırlayabilir - antibakteriyel, detoksifikasyon, infüzyon. Apse bölgesindeki delikler yardımıyla antibiyotik enjekte edin. Tam tedavi - ancak sonra cerrahi müdahale.

Subdiyafragmatik apse tedavisi genellikle cerrahi olmalıdır. Son zamanlarda, apse boşluğunun geniş bir açıklığını kalın bir iğne ile boşaltarak, ardından boşluğu antibiyotik solüsyonlarla yıkayarak ve boşluğun içine sokarak değiştirmeye çalışıyorlar (penisilin, Streptomisin-KMP, vb.). Aynı zamanda, kas içinden uygulanan güçlü antibiyotik tedavisi gerçekleştirilir. Yine de çoğu durumda konservatif tedavi antibiyotikler zamanında cerrahi müdahalenin yerini almamalıdır. Tek başına antibiyotiklerle tedavi, yalnızca doğru bir teşhis konulana kadar gerçekleştirilir.

Petersburg Tıp Yüksek Lisans Eğitimi Akademisi

Transfüzyon ve Hematoloji Anabilim Dalı

Subdiyafragmatik apse

(etyoloji, klinik, tanı, tedavi)

Petersburg

Kullanılan kısaltmaların listesi

PD - subfrenik

PDA - subdiyafragmatik apse

PDP - subdiyafragmatik boşluk

BT - bilgisayarlı tomografi

Ultrason - ultrasonografi

Subdiyafragma apsesi (SDA) hala kökeni yeterince net olmayan, tanısı zor, önlenmesi ve tedavisi zor bir hastalıktır. Karşılaştırmalı nadirliği, uygulayıcının PDA'lı hastalarla çalışırken önemli materyal biriktirmesine izin vermez.

Bu özet, son 15 yılda Sovyet ve Rus tıp basınında yayınlanan makalelerin materyallerine dayanmaktadır ve PDA'nın etiyolojisi, kliniği, teşhisi ve tedavisi hakkındaki verileri (genellikle çelişkili) özetlemeyi amaçlamaktadır.

Tarihi bilgi

Bölüm, apse kaynağının varlığını doğruladı - iki delikli mide ülseri.

Daha sonra, ilk kez teşhis konularının belirgin bir yer işgal ettiği PDA üzerine bir dizi çalışma ortaya çıktı.

1950'lerde ve 1960'larda SSCB'de bu soruna ilgi önemli ölçüde arttı. 1958'de PDA konusu, Tüm Rusya Cerrahlar Kongresi programına dahil edildi.

Antibiyotik tedavisinin gelişmesiyle birlikte, PDA'nın sadece cerrahi değil, aynı zamanda konservatif ve karmaşık tedavisi de geliştirilmeye başlandı. Bu zamanda, bugüne kadar değişmeyen (ancak sadece tamamlanan ve düzeltilen) PDA'nın karmaşık tedavisinin ilkeleri geliştirildi. Bu konuda 2 monograf yayınlandı (Apovat B.L. ve Zhielina M.M. “Subfrenik apse”, M., 1956 ve Belogorodsky V.M. “Subfrenik apse”, L., “Tıp”, 1964) .

70-90 yıllık dönemde SSCB ve Rusya'da bu soruna olan ilgi sabit kaldı. Bu yılların birçok makalesinde, PDA'nın tedavisine değil, modern yöntemlerle (sonografi, BT) tanılarına vurgu yapıldı. Bu yöntemler, küçük ve derin yerleşimli olanlar da dahil olmak üzere, PDA tanısını büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Aynı zamanda, PDA'nın önlenmesi ve mümkün olan en erken tespiti (ve sonuç olarak tedavisi) ile ilgili birçok konu hala çözülmemiştir.

Uzun yıllar boyunca, PDA sıklığı nispeten küçüktü -% 0.01 (Belogorodsky V.M., 1964). Ancak son yıllarda, Rusya'da sosyal ve hijyenik koşulların bozulması, yaşam standartlarının düşmesi, suç durumunun kötüleşmesi, PDA insidansının artması (karın organlarının yaralanmaları, peptik ülser, mide ve kolon kanseri, popülasyonun çoğunda immünreaktivitede bir azalma) tahmin edilmelidir, diyetteki protein oranındaki bir azalma ile ilişkili). Bu, her pratik cerrahın konu hakkında bilgi sahibi olması gerektiğini gösterir.

PDA kavramı

Apseler, RAP'nin (subdiyafragmatik boşluk) farklı bölümlerinde yer alabilir. Doğrudan diyaframın altında olan bu apse, bir dereceye kadar diyaframın ve komşu organların şeklini ve işlevini bozar. Apsenin YYEP'deki lokalizasyonu, tanı ve boşaltım için büyük zorluklara neden olur ve onu karın boşluğunun üst katının diğer apselerinden (karaciğer, subhepatik, dalak, kese küçük omentum, karın duvarı apseleri vb.) ayırır.

İstatistiksel veri

PDA arasında şu anda yaklaşık %90'ı ameliyat sonrasıdır (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

PDA etiyolojisi ve patogenezi

PDA'nın ikinci en yaygın neden grubu, karın organlarına (hem kapalı hem de açık) travmadır. Tüm travma çeşitleriyle, sonuçlarının ortak özellikleri vardır - bu, hematomların oluşumu, daha sonra RDP'nin apsesine dönüşen ve süpürülen safra birikimleridir. Açık yaralanmalarda, PDA oluşumu esas olarak peridiyafragmatik bölge hasar gördüğünde (ateşli silah yaraları, bıçak ve kesik yaraları) gözlenir.

PDA'lı hastaların sadece %10'unda (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) daha önce ameliyat ve yaralanma öyküsü yoktu. PDA'ya neden olan hastalıklar arasında ilk sırada karın boşluğunun üst katının organlarının hastalıkları (öncelikle peptik ülser, karaciğer apseleri) yer alır. Çok daha az sıklıkla, PDA, karın boşluğunun orta ve alt katlarının organlarının hastalıklarının bir komplikasyonudur (ameliyat edilmemiş apandisit, kadın genital organlarının hastalıkları, pürülan paranefrit, prostatit). Bazen PDA, akciğerlerin ve plevranın pürülan iltihaplı hastalıklarının seyrini zorlaştırır (tersine, reaktif plörezi, abdominal kökenli PDA ile çok daha sık ilişkilidir).

patolojik anatomi

Çoğu zaman, PDA intraperitoneal olarak, daha az sıklıkla - retroperitoneal alanda (sırasıyla% 89-93 ve% 7-11 - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). İlk aşamada intraperitoneal apse ile kan hücrelerinin ekstravazasyonu ve göçü gözlenir. Retroperitoneal PDA, hücresel dokunun hücresel infiltrasyonu ve lenfadenit gelişimi ile başlar. Travmatik oluşumun PDA'sı, enfekte kan ve safra birikimlerinin takviyesine dayanır. Bu, PDA geliştirmenin I aşamasıdır. Üzerinde iltihaplanma durabilir. De Bakey'e göre, bu zamanın yaklaşık %70'inde oluyor. Aksi takdirde, periton yarıklarında eksüda görülür ve periadenit retroperitoneal olarak ortaya çıkar. PDA karın boşluğundan yapışıklıklar ve fasya ile ayrılır. Apse yavaş yavaş artar ve önemli boyutlara ulaşabilir. PDA, daha sık yuvarlak olan farklı bir şekle sahiptir. Şekil apsenin konumuna bağlıdır. Diyaframa bitişik organlar apsenin alt tarafına baskı uygulayarak apseyi düzleştirebilir.

Subdiyafragmatik apse

Subdiyafragmatik apse(lat. apse subdiaphragmaticus; eş anlamlı: subfrenik apse, infradiyafragmatik apse) - diyaframın altında irin birikmesi (subfrenik boşlukta).

Çoğu zaman, özellikle karın boşluğunun akut enflamatuar hastalıklarının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar: Akut apandisit, akut kolesistit, içi boş bir organın perforasyonu, peritonit.

Klinik tablo

Subdiyafragmatik apseler, polimorfik bir klinik tablo ile karakterizedir. Göre değişir:

apse lokalizasyonu,
bedeni,
apse boşluğunda gaz varlığı,
subfrenik apsenin ortaya çıktığı hastalığın semptomları,
antibiyotik kullanımı (buna karşı birçok semptom sıklıkla silinir ve kurs atipiktir).

Subdiyafragmatik apsenin intraperitoneal yerleşimi vakaların %90-95'inde görülür. W. Wolf'a (1975) göre, vakaların% 70.1'inde, subdiyafragmatik boşluğun intraperitoneal kısmının sağ tarafında,% 26.5'inde - sol kısımda ve vakaların% 3.4'ünde bilateral lokalizasyon gözlendi. .

Akut veya subakut pürülan-septik sürecin semptomları hakimdir; özellikle, ağrının karşılık gelen lokalizasyonu olan titreme ile yüksek ateş mümkündür. İlgili taraftaki plevral boşlukta sempatik bir efüzyon tespit etmek mümkündür.

teşhis

Klinik tabloya ve inflamasyona özgü değişikliklere ek olarak laboratuvar göstergeleri, görüntüleme çalışmaları tanısal değere sahiptir. Çoğu bilgilendirici yöntem diyaframın bilgisayarlı tomografisidir, çünkü bu yöntem apsenin bulunduğu yerin anatomik özelliklerini net bir şekilde belirlemenize ve doğru erişimi seçmenize izin verir. ultrason prosedürü apse boşluğundaki sıvı içeriğini belirlemenizi sağlar. Bir röntgen muayenesi, karşılık gelen tarafta diyaframın hareketliliğinin kısıtlandığını, ilgili plevral sinüste bir efüzyon olduğunu gösterir.

Tedavi

Konservatif tedavi (antibiyotik reçetesi, detoksifikasyon tedavisi, apseye neden olan hastalığın tedavisi) ya tanıdan şüphe duyulduğunda ya da ameliyat öncesi hazırlık olarak gerçekleştirilir. Güvenilir bir tanıdan sonra subdiyafragmatik apse açılmalı ve boşaltılmalıdır. Apse açan erişim, büyük ölçüde lokalizasyonu ve eşlik eden komplikasyonların varlığı ile belirlenir.

Ekstra erişimler

Mümkün olduğunda, ekstraseröz (yani ekstraplevral ve ekstraperitoneal erişim) en iyi seçimdir. Bazı yazarlara göre (1938'den 1955'e kadar olan çalışmalarda yayınlanmıştır), ekstraseröz erişim için ölüm oranı% 11 ila 20.8 ve transseröz (yani, transpleural veya transperitoneal) için -% 25 ila 35.8 arasında değişmektedir.

Anterior ekstraseröz subkostal yaklaşım

Anterior ekstraperitoneal subkostal yaklaşım P. Clairmont tarafından önerilmiştir ve anterior superior sağ taraflı subdiyafragmatik apseleri açmak için kullanılır. Bu giriş ile rektus abdominis kasının lateral kenarından başlayarak kolun girebileceği genişlikte, ona paralel kostal arkın hemen altından kesi yapılır. Dokular, parietal peritona katmanlar halinde disseke edilir, ardından apse arayışı içinde diyaframın iç yüzeyinden açıkça soyulur. Bir apse, yoğun bir duvar ile karakterize edilir; keşfedildikten sonra açılır ve süzülür.

Transplevral erişimler

Transperitoneal erişimler

Görüntüleme yöntemlerinin kontrolü altında perkütan ponksiyon drenajı

Notlar

Wikimedia Vakfı. 2010 .

Diğer sözlüklerde "Subdiyafragmatik apse" nin ne olduğunu görün:

Torasik obstrüksiyon altında sıklıkla gazla birlikte irin toplanması (Bkz. torakoabdominal obstrüksiyon) (diyafram); karın organlarının akut enflamatuar hastalıklarının komplikasyonu (apandisit, kolesistit, perfore mide ülseri veya ... ...

ICD 9 682.9 ... Vikipedi

Veya esas olarak beyaz kan hücrelerinden (lökositler), kan serumundan ve tahrip olmuş doku kalıntılarından oluşan, irinle dolu bir boşluğun oluşumu ile karakterize edilen apse, fokal pürülan iltihaplanma. Ancak, daha az var ... ... Collier Ansiklopedisi

KARACİĞER ABSESİ, BAKTERİYEL- bal. Karaciğerin bakteriyel apsesi, pürülan iltihabının bir sonucu olarak gelişen karaciğer apsesidir. Etiyoloji ve patogenez Her zaman ikincil hastalık Artan safra enfeksiyonu pürülan kolanjit kolelitiazis Ekstrahepatik kanser ... ... Hastalık El Kitabı

AKCİĞER ABSSESİ- bal. Akciğer apsesi, akciğer parankiminin içinde yer alan bir apsedir. Akut ve kronik olarak ayrılmıştır (2 aydan fazla süre). Lokalizasyon: daha sık olarak üst lobun arka segmenti (S2), alt lobun üst segmenti (S6). Etiyoloji İletişim ... ... Hastalık El Kitabı

ABSES BÖLÜMÜ- bal. İntestinal apse Bağırsak halkaları, mezenter, karın duvarı ve omentum arasında yer alan karın apsesi. Oldukça sık olarak, bağırsak apsesi bir pelvik apse ile birleştirilir. Klinik tablo donuk ağrılar midede bulanık ... ... Hastalık El Kitabı

ABSES ALT DİYAFRAMİK- bal. Semidiyafragmatik apse, diyaframın altında (genellikle sağda) periton boşluğunda lokalize olan ve karın organlarına yapılan akut iltihabi hastalıklar, yaralanmalar veya cerrahi müdahalelerin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir apsedir. Risk faktörleri … Hastalık El Kitabı

- (Latin apse apsesi) dokuların erimesi ve pürülan bir boşluk oluşumu ile sınırlı pürülan iltihabı. gelişebilir deri altı doku, kaslar, kemikler vb. organlarda (karaciğer, akciğer, dalak, beyin vb.) veya ... ... Büyük sovyet ansiklopedisi

- (a. subdiaphragmaticus) A .. karın boşluğunun subdiyafragmatik boşluğunda lokalize; kural olarak, karın organlarının cerahatli enflamatuar süreçlerinin bir komplikasyonudur ... Büyük Tıp Sözlüğü

Diyaframın altındaki boşlukta, çoğunlukla karaciğer ve diyaframın sağ tarafında irin birikmesi. Subfrenik apsenin nedeni postoperatif bir enfeksiyon olabilir (özellikle mide veya bağırsaklarda ameliyattan sonra) ... ... Tıbbi terimler

Paylaşmak: