Giriş

Açıklayıcı sözlükler "yeterli" terimini "oldukça uygun" olarak tanımlar. Anestezi ile ilgili olarak, bu, cerrahi müdahaledeki tüm katılımcıların kendisine dayattığı gereksinimleri karşıladığı anlamına gelir: hasta kendi ameliyatında "bulunmak" istemez, cerrahın "sakin" ve uygun bir şekilde yerleştirilmiş bir ameliyat alanına ihtiyacı vardır. , anestezi uzmanı istenmeyen patolojik reflekslerden, anesteziklerin toksik etkisinden kaçınmaya çalışır ve son olarak hepsi normal, komplikasyonsuz bir ameliyat ve ameliyat sonrası dönem ister.

Hastanın kendi operasyonunda "yokluğunu" veya rahat ve "sakin" bir cerrahi alanı sağlamak, anestezistin karşılaştığı ana görevden kıyaslanamayacak kadar kolay bir iştir. Bu konuda anestezistin konumuna odaklanıyoruz.

Bu konunun mevcut durumu incelendiğinde, anestezinin yeterliliği sorununun halen nihai çözümden uzak olduğu görülmektedir. Beta All-Union Anestezistler ve Canlandırıcılar Kongresi'nin teması olarak hizmet ediyor. Riga, 1983), konferanslarda tartışıldı. Açıkçası, bu konunun öneminin devam etmesinin nedeni, esas olarak, anestezi uzmanlarının, minimum yan ve toksik etki sağlayan farmakolojik ajanlar ve özel teknikler yardımıyla hastanın operasyonel strese karşı olumsuz tepkilerini azaltmak veya tamamen ortadan kaldırmak için bitmeyen arzusunda yatmaktadır.

Bu sorundan bahsetmişken, en önemli soruları dikkate almak ilginçtir:

1) "anestezi yeterliliği" ile ne anlaşılabilir veya anlaşılmalıdır;

2) yeterli anestezi sağlamanın yolları nelerdir;

3) Anestezinin kendisinin yeterliliğinden bahsetmek mi yoksa anestezik faydanın tamamını bir bütün olarak değerlendirmek mi gerekli?

Hoşumuza gitsin ya da gitmesin, ancak ameliyat, vücudun bir dizi karmaşık reaksiyonla tepki verdiği belirgin bir saldırganlık biçimidir. Onların temeli yüksek seviye metabolizmada önemli bir yoğunlaşma, hemodinamikte belirgin kaymalar, ana organların ve sistemlerin işlevindeki değişikliklerle birlikte nöroendokrin gerginlik. Açıkçası, anestezi bu reaksiyonların şiddetini azaltmalı veya tamamen önlemelidir. Bunu ne kadar tam olarak başarırsa, o kadar yeterlidir.

Bu reaksiyonların sadece ağrı dürtülerinden değil, aynı zamanda her seviyede nörohormonal ve refleks aktiviteyi keskin bir şekilde artıran mekanik, kimyasal tahrişler, kan kaybı, gaz değişim değişimlerinden kaynaklanması çok önemlidir. Başka bir deyişle, sadece nosiseptif etkilerden ve buna bağlı olarak reseptörlerden değil, aynı zamanda nosiseptif sistemin sınırlarını aşan geniş bir etki cephesinden de bahsediyoruz. Buna, anestezist tarafından kullanılan ilaçların farmakodinamik özelliklerinden dolayı genellikle çok belirgin olan kaymaları da eklemek gerekir.

Ameliyat sırasında gözlenen refleks ve diğer reaksiyonların karmaşık resmini anlamaya çalışalım, çünkü anestezinin yeterliliğini yargılamayı mümkün kılan nesnel kriterler olarak bu reaksiyonların varlığı veya yokluğudur.

Agresif etkilerin ilk ve en önemli hedefi merkezi sinir sistemidir. Ne yazık ki, klinik uygulamada, EEG dışında, CNS reaksiyonunun diğer nesnel kanıtlarından mahrum kalıyoruz. Ek olarak, bazen EEG'de kaydedilen beynin fonksiyonel aktivitesinde bir artış, anestezinin yetersizliğinden çok, ketamin gibi bir farmakolojik ilacın etkisinin özelliği ile açıklanabilir. Bir dereceye kadar, H-reflekslerinin incelenmesi, sinir sisteminin tepkisini belirlemede yardımcı olabilir. motor nöronlar omurilik.

Endokrin sistem ihlalleri daha az önemli değildir: katekolaminlerin, kortikosteroidlerin, adrenokortikotropik hormonun (ACLT) salınımında bir artış, kallikrein-kinin ve renin-anjiyotensin sistemlerinin aktivasyonu ve antidiüretik ve somatotropik hormonların üretiminde bir artış.

Düzenleyici sistemlerin aktivasyonu ve gerilimi, çeşitli organların ve metabolizmanın işlevlerinde az çok belirgin değişikliklere neden olur. Anestezi uzmanlarının hem önemi hem de dikkati açısından ilk sırada hemodinamik reaksiyonlar yer alır: kan basıncında ve kalp hızında dalgalanmalar, kalp debisinde ve toplam kalp debisinde artış veya azalma. çevresel direnç(OPS) ve özellikle mikro sirkülasyon bozuklukları. Böbrek fonksiyonu önemli değişikliklere uğrar: renal kan akışı, glomerüler filtrasyon, diürez azalır. Sistemik değişikliklerden, kan pıhtılaşma aktivitesinde bir artış ve immün reaktivitede bir azalma ayırt edilmelidir.

Metabolik kaymalar, karbonhidrat metabolizmasının yoğunlaşmasıdır (artan kan şekeri, artan glikoliz), CBS'nin metabolik bağlantısının asit tarafına kayma (artan laktik ve pirüvik asit içeriği, BE'nin negatif bir değeri, doku içeriğindeki değişiklikler) hormonlar (serotonin, histamin) ve proteolitik enzim inhibitörlerinin aktivitesi , hücresel düzeyde enerji metabolizmasının ihlali.

Bu, yetersiz anestezinin arka planında oluşması mümkün olan stres reaksiyonlarının tam bir listesi değildir. Bazılarının spesifik farmakodinamik özelliklerinden dolayı anestezikler ve anestezi sırasında kullanılan diğer ilaçlar tarafından da başlatılabileceğini hatırlayın.

Açıklanan reaksiyonların operasyonel strese karşı koruma derecesini karakterize edebilmesi, bunların hem bölgesel hem de genel anestezi yöntemlerinin yeterliliğinin karşılaştırmalı bir değerlendirmesi için kullanılmasını mümkün kılmıştır. Bu durumda nesnel kriterler, hemodinamik kaymalar, kandaki çeşitli maddelerin (hormonlar, biyolojik olarak) içeriğidir. aktif maddeler, siklik nükleotidler, enzimler, vb.), EEG, böbrek fonksiyonu göstergeleri, miyokardiyal kontraktilite, cilt potansiyeli, bilgisayar kullanılarak kalp ritminin otomatik analizinin sonuçları vb. Doğal olarak, kaydedilen göstergeler basitçe meydana gelen karmaşık süreçleri yansıtır. çalışma stresinin etkisi altındaki vücut. Hem birinin hem de bir kompleksinin kullanılması, sonucun bazı tahminlerini dışlamaz. Bununla birlikte, anestezinin yeterliliğinin bu kriterler kullanılarak yaklaşık olarak değerlendirilmesi kesinlikle mümkündür.

Çıkarılan sonucun iyimserliği, tartışmayı hak eden iki koşul tarafından azaltılır. Birincisi, anestezi uzmanının belirli bir süre içinde yaptığı anestezinin yeterliliğini değerlendirmedeki pratik olanakları ile ilgilidir. Ne yazık ki, belirtilen kriterlerin çoğu, anestezi kalitesini yalnızca geriye dönük olarak değerlendirmemize ve yöntemi genel terimlerle karakterize etmemize izin veriyor, bu durumda özel olarak değil. Basit olan ve anestezinin seyrini gerçekçi bir şekilde değerlendirmenize izin veren belirtilerin kullanılması tavsiye edilir. Bu göstergeler arasında cildin rengi ve nemi, nabız ve kan basıncı, saatlik diürez bulunur. Sıcak, kuru, normal renkli cilt, taşikardi ve hipertansiyon olmaması, en az 30-50 ml/saat diürez anestezinin normal seyri lehine tanıklık eder. Aksine, soğuk, ıslak, mermer cilt, taşikardi, hipertansiyon (veya şiddetli hipotansiyon), 30 ml / saat'in altındaki idrar çıkışı sorun olduğunu gösterir ve uygun önlemleri gerektirir. Ne yazık ki, tüm bu göstergeler doğası gereği ayrılmazdır ve sadece anestezinin eksikliklerini değil, çeşitli faktörlerin etkisini yansıtabilir. Değerlendirmeleri büyük ölçüde özneldir. Aynı zamanda, nesnel araçsal yöntemler, hem göstergelerin kaydedilmesi hem de değerlendirilmesi için karmaşık ekipman gerektirir.

İkincisi, göstergenin değerindeki değişikliğe dayanarak anestezinin yeterliliği veya tersine yetersizliği hakkında nasıl bir sonuca varılacağı açık değildir. Örneğin kan basıncındaki %10-15 ve %20-25 dalgalanmaları neyi gösterir? Katekolamin içeriğinin başlangıç ​​düzeyine göre %50 artması olumsuz bir olgu olarak değerlendirilebilir mi? Geçerli vardiya nedir? Göstergenin mutlak değişmezliğine hiç ulaşılmalı mı yoksa amaç yalnızca aşırı derecede belirgin patolojik refleksleri ortadan kaldırmak mı olmalı? Bu soruların cevapları ve bunları çözmenin yolları belirsiz veya bilinmiyor.

Öncelikle haksız yere çok az ilgi gösterilen sorundan bahsedelim. Anestezi ve ameliyat sırasında çeşitli organların fonksiyonlarında tespit edilen değişikliklerin önemine karar verilirken, normal denilen değerlerle, yani normal değerlerle bir karşılaştırma yapılır. dinlenme sırasında kaydedilen göstergeler. Bu arada, operasyon sırasında vücudun işleyiş koşulları tamamen farklıdır ve ana sistem ve organların aktivitesine, metabolizma seviyesine artan talepler getirir. Sözde stres normundan ilerlemek ve operasyon sırasında kaydedilen göstergeleri onunla karşılaştırmak gerekli olacaktır. Doğal olarak, stres normu dinlenme normundan önemli ölçüde farklı olabilir: daha yüksek düzeyde vücut ihtiyacı sağlamak için, hem düzenleyici hem de efektör sistemlerin buna uygun olarak daha yüksek düzeyde çalışması gerekir. Nöroendokrin sistem, dolaşım sistemi, metabolik değişimler, vb.'nin istirahat stimülasyonuna kıyasla orta derecede. vücudun uygun bir tepkisi olarak kabul edilmelidir. Oluşumu, vücudun reaktivitesinin ve adaptif yeteneklerinin korunması olarak düşünülebilir. Sadece stres normunun çok ötesine geçmek, engellenmesi gereken patolojik reflekslerin dahil edildiğini gösterir. Her gösterge için stres normu henüz belirlenmemiştir (bu, daha fazla araştırmanın konusu olmalıdır), ancak örneğin hemodinamik parametrelerde %20-25'lik bir değişikliğin oldukça kabul edilebilir olduğu düşünülebilir.

ifade edilen başka bir görüş daha vardır. son yıllar travmaya verilen tüm reaksiyonları tamamen bloke etmesi gereken ve bu yöntemin "stressiz anestezi" (stressiz anestezi) olarak adlandırılmasına neden olan dev dozlarda narkotik analjeziklere karşı iyi bilinen bir tutku içinde. Anestezi sırasında narkotik analjezik kullanmanın yararları ve uygunluğu hakkındaki görüşü paylaşarak, bu yöntemle varsayılan travmaya verilen tüm reaksiyonların tamamen bloke edilmesinin pek haklı olmadığına, motor solunum depresyonunun eşlik ettiğine ve uzun süreli mekanik ventilasyon kullanımını gerektirdiğine inanıyoruz. . Ek olarak, herhangi bir komplikasyon durumunda uygun bir telafi edici reaksiyon da engellenebilir (ve sıklıkla olur).

Bu nedenle, ana düzenleyici sistemlerin reaktivitesini sürdürmek ve yalnızca aşırı patolojik refleksleri önlemek, anestezinin yeterliliğini sağlama sorununa en uygun çözümdür.

Bu hedefe ulaşmanın yolları nelerdir? Bir veya başka bir yönteme olan tutku, farmakolojik ajan, avantajlarını hiç göstermez. Daha da önemlisi, anestezi yeterliliğini sağlamak için anestezi uzmanına esnek taktikler kazandıran ilkedir. Böyle bir ilke, şu anda kullanılan tüm genel anestezi çeşitlerinin teorik temeli (bir tür felsefe) olarak kabul edilebilecek anestezinin bileşen doğası kavramıdır.

Anestezinin bileşen doğası kavramının sıfırdan ortaya çıktığı söylenemez. Örneğin, tek bir anestezi ile anestezi, anestezi derinliği kavramına dayanıyordu ve o zaman bile anestezi derinliğini değiştirerek çeşitli görevlerin çözülebileceği (bilincin kapatılması, anestezi, kas gevşemesi vb.) Açıktı. .). Ne yazık ki, bu durumda, bir hedef diğeriyle çatıştı. Anestezist, her biri farklı bir anestezi derinliği gerektiren farklı hedeflere ulaşmak için anesteziyi rasyonel bir şekilde yönetme yeteneğinden mahrum bırakıldı.

Kas gevşeticilerin klinik pratiğe girmesiyle, anestezist ilk kez belirli bir işlevi kontrol etme fırsatına sahip oldu. Şu anda, anestezi seviyesinden bağımsız olarak, mükemmel gevşeme ve hastanın solunumunun kontrolü oldukça başarılabilir. Anestezi altında birçok işlevi yönetme sürecini anlamaya başladı. Sadece anestezik kullanımının çok ötesine geçerek, haklı olarak "anestezik faydalar" olarak adlandırılan karmaşık bir dizi faaliyete dönüşmüştür.

Anestezi sırasında izlenmesi gereken ana süreçler ve işlevler nelerdir? Bu sorunun cevabı anestezinin görevleri ile yakından ilgilidir. Ameliyat sırasında aşağıdakiler sağlanmalıdır:

1) hastanın zihinsel (duygusal) sakinliği;

2) tam ve mükemmel anestezi;

3) istenmeyen patolojik reflekslerin önlenmesi ve engellenmesi;

4) başta gazlar olmak üzere optimum değişim seviyesi;

6) esas olarak kas gevşemesi nedeniyle cerrahın çalışması için rahat koşullar.

Bilinen koşullar nedeniyle, bu hedeflere en iyi şekilde, refleks arkının bireysel bağlantıları üzerinde az çok yönlendirilmiş ve seçici bir etkiye sahip olan (ideal olan, kesin olarak yönlendirilmiş ve tek bir etkiye sahip bir farmakolojik ajandır) birkaç madde kullanılarak ulaşılabilir. Yukarıdaki hükümler, anestezi uzmanının başvurmak zorunda kaldığı sözde polifarmasiyi haklı çıkarır, çünkü anestezi için tüm gereklilikleri tam ve güvenli bir şekilde karşılayabilecek hiçbir farmakolojik ajan yaratılamaz ve açıkçası yaratılamaz. modern anestezi. Bu, anestezinin aksine seçici anestezidir. geniş bir yelpazede Bu, tek bileşenli anestezi ile ortaya çıkar.

Anestezistin karşı karşıya olduğu görevin bu şekilde anlaşılması, anestezi sürecinde işlevlerin seçici düzenlenmesi kavramının formüle edilmesine yol açtı. Bu konsepte göre anestezi, her biri anestezistin belirli teknikler ve farmakolojik ajanlar kullanarak değerlendirdiği ve kontrol ettiği birkaç bileşenden oluşur.

Modern genel anestezinin bileşenleri şunlardır:

1) zihinsel algının (uyku) engellenmesi;

2) ağrı (afferent) dürtülerinin (analjezi) blokajı;

3) otonomik reaksiyonların inhibisyonu (arefleksi veya daha doğrusu hiporefleksi);

4) kapatma motor aktivitesi(kas gevşemesi);

5) gaz değişim kontrolü;

6) kan dolaşımının kontrolü;

7) metabolik kontrol.

Anestezinin bu genel bileşenleri, tüm operasyonlarda onu oluşturan parçalar olarak hizmet eder. Bazı durumlarda, cerrahinin özel alanlarında (beyin cerrahisi, kalp cerrahisi), A.3. Manevich (1973) onları spesifik olarak adlandırmayı önerdi.

Sunulan konseptteki en değerli şey, onun neden olduğu taktiklerin esnekliğidir. Bu, karmaşık ve çok bileşenli prosedürlerin zorunlu kullanımını hiçbir şekilde dikte etmez ve anestezistlerin teknik olarak daha basit yöntemleri tamamen terk ettikleri anlamına gelmez. Aksine, anestezinin bireyselleştirilmesi ilkesi, ameliyatın gereksinimlerine bağlı olarak daha basit veya daha karmaşık tekniklerin kullanılması olasılığında ancak şimdi gerçek somutlaşmış halini almıştır. Kısa süreli ve düşük travmatik müdahaleler için, bu durumlarda yukarıdaki gereklilikleri karşılamaları halinde daha basit anestezi yöntemleri oldukça kabul edilebilir. Öte yandan, karmaşık, uzun ve travmatik operasyonların başarısı için bir ön koşul, birbirini tamamlayan bir dizi temel ve yardımcı araç kullanılarak kombine anestezi yöntemlerinin kullanılmasıdır.

Bazı modern anestezi yöntemlerini bileşen anestezi kavramı açısından analiz etmeye çalışırsak, "stressiz anestezi" de önerildiği gibi tek anestezik ajan olarak büyük dozlarda analjezik kullanımının önerildiği sonucuna varabiliriz. " yöntemi, örneğin bir inhalasyon ilacı ile yeterli anestezi girişimi kadar tek taraflı bir karardır. Analjeziklerin kullanılması, anestezinin sadece bir bileşeni olan analjeziyi tatmin etmek için tavsiye edilir. Kabul edilebilir bir alternatif, tam analjezi sağlayabilen epidural anestezidir.

Bileşen kavramına uygun olarak, anestezi bileşenlerinin her biri bir dizi ile karakterize edilir. klinik işaretler, derinliğinin yeterli olup olmadığına karar vermemizi sağlar. Anestezist bu belirtileri değerlendirerek, oluşturmak için belirli önlemler alır. optimal koşullar hasta için Ana prensip, refleks arkın çeşitli bölümleri üzerinde seçici bir etkiye sahip olan farmakolojik ajanların seçimidir. Bu prensibin unutulması, bileşen anestezi kavramını herhangi bir anlamdan mahrum eder. Bu bağlamda, anestezi için birçok ilacın kesinlikle gerekçesiz karmaşık kombinasyonlarının kullanımına yönelik, birbirini güçlendiren ve bazı durumlarda ciddi komplikasyonlara yol açabilecek aşırı derin inhibisyona neden olan endişe verici bir eğilim vardır. Örneğin, droperidol, propanidid, sodyum oksibutirat, seduxen, analjezik, barbitürat içeren bir karışımın kullanıldığı durumu biliyoruz.

tarafından gösterildiği gibi klinik araştırmalar, komponent kavramından doğan önerilerin akılcı kullanımı ile inhalasyon ajanlarına veya intravenöz ilaçlara dayalı her türlü kombine anestezi yeterli koşulları sağlayabilir. "Yeterlilik"ten bahsetmişken, bu tanımın gerçek anestezi veya anestetikten çok anestezik yararın tamamını ifade ettiği ve bu nedenle büyük ölçüde (tam değilse de) ilgili kişinin deneyim ve niteliklerini yansıttığı bilinmelidir. anestezist, bileşen anestezi konseptine dayanan yeteneği, bilinen tüm farmakolojik ajanları ve anestezi tekniklerini kullanır.

Nöroleptanaljezi, bileşen konseptinin uygulanmasına dayalı olarak genel anestezi için kabul görmüş seçeneklerden biri olarak hizmet edebilir. İçindeki nitröz oksit hipnotik ve kısmen analjezik bir rol oynar, ek olarak uygulanan fentanil analjeziyi artırır, droperidol hiporefleksi elde etmenize izin verir, kas gevşeticiler kas gevşemesi yaratır, buna karşı mekanik ventilasyon optimum düzeyde gaz değişimi sağlar. Gördüğünüz gibi, anestezinin tüm bileşenleri sunulmaktadır. Bu kombinasyonda nitröz oksidi, uyku sağlayan bir dozda (örneğin, barbitürat damla, sodyum oksibutirat veya ketamin) herhangi bir intravenöz anestezik veya hipnotik ile değiştirirsek, o zaman "saf" intravenöz formda kabul edilebilir bir alternatif elde ederiz. kombine anestezi.

Sonuç olarak, bazı avantajlara dikkat edilmelidir. Her şeyden önce, anestezi uzmanı tarafından seçici olarak düzenlenen anestezinin ayrı bileşenlere bölünmesi, anestezi yönetimi için temelde yeni bir metodolojik temel oluşturur. Belli bir taktik planı olan anestezi uzmanı duruma göre hareket eder. Böyle bir şemanın varlığı, bu konseptin ikinci avantajını da belirler - tüm çeşitlerinde kombine anestezi öğrenme sürecini kolaylaştırır.

Son olarak, gelecekte çok önemli hale gelebilecek bir konu daha var. Son yıllarda, araştırmacılar anesteziyi otomatikleştirmenin yollarını arıyorlar. Anestezinin belirli bileşenlerin bir kombinasyonu olarak düşünülmesi bu sorunun pratik çözümüne yardımcı olacaktır. Nitekim anestezinin yeterliliğini sağlamak için bilinen bileşenlerini sağlamak gerekir.

Sonucun değerlendirilmesi “evet – hayır” tipine göre ikili sistemde verilebilir, yani. Bileşenin gerekli derinliğinin sağlanıp sağlanmadığı. Bilgiler, donanım kaydı, monitör gözlemi ve istenen seviyeyi belirleyen ve makinenin çalışmasını programlamanın temelini oluşturan bir dizi özelliğin analizi temelinde elde edilebilir. Programı karşılaştırmak, bilgisayarın çalışmasına temel teşkil eden ana önemli (“çalışan”) özelliklerin dalgalanmalarının büyüklüğünü ve sınırlarını seçmek veya belirlemek gerekir. Bu yöndeki araştırmalar umut vericidir ve anestezinin tam otomasyonuna katkıda bulunacaktır.

Kaynakça

Beloyartsev F.F. Genel anestezi bileşenleri - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. ve diğerleri Anestezinin yeterliliği üzerine // Anest. ve canlandırıcı. - 1984 - No.5 - 8-11'den itibaren

Gologorsky V.A. Modern kombine anestezinin bazı bileşenleri // Klin. işe. - 1963 - Sayı 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. Bazı kombine genel anestezi türlerinin yeterliliği için bir kriter olarak metabolik değişiklikler // Anestezi ve resüsitasyon - 1980 - No. 2-C 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. Anestezinin yeterliliği sorunu üzerine // Anest. ve canlandırıcı. - 1988 - No.2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. ve diğerleri Genel anestezinin bir bileşeni olarak nörovejetatif inhibisyon // Anestezi ve resüsitasyon - 1983 - No.2 - C 3-9

Zilber A.P. Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji M Medicine, 1984

Maneviç A.3. Anestezinin genel ve özel bileşenleri // Cerrahi - 1973 - No. 4 - C 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. ve diğerleri Cerrahi stres ve homeostaz // Med. ref. dergi - 1978 - IV - Sayı 11 - C 1 - 10

Tsyganiy A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. Mitral kalp hastalığı olan hastalarda morfin, promedol, fentanil, dipidolor ve pentazosin ile genel anestezinin yeterliliğinin miyokardiyal kontraktilite ve gevşeme, sistemik, pulmoner ve intrakardiyak hemodinamik açısından değerlendirilmesi // Anest ve resüsitasyon - 1986 - No. 2 - C 3-5 .

Blunme W P, Mcflroy PDA, Merrett J D ve diğerleri Farklı anestezi teknikleriyle ilişkili büyük cerrahi sırasında kardiyovasküler ve biyokimyasal stres kanıtı // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis FR, Humphrey D С Anestezi ve cerrahi ile ilgili endokrin ve metabolik değişikliklerin klinik yönleri // Anestezi ve cerrahide travma, stres ve bağışıklık - Butterworth, Londra, 1982 - P 189-208

Anestezi ve cerrahiye duygusal ve psikolojik tepkiler/Eds F Guerra, JA Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endokrinoloji ve anestezi uzmanı/Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Kan ve doku glikozu ve glikolitik metabolik seviyelerin kullanımıyla cerrahi stresin nicelleştirilmesi // Bölge anestezisi - 1982 - Cilt 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analjezi ve cerrahiye metabolik yanıtlar // Stressiz anestezi Analjezi ve stres yanıtlarının baskılanması/Ed С Wood - Londra, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Ameliyata verilen stres yanıtının diğer modülatörleri // Bölgesel anestezi 1884-1984/Ed DB Scott ve diğerleri - İsveç, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Fentanilin karın cerrahisine kortizol ve hiperglisemik yanıt üzerindeki etkisi // Açta anestezi taraması - 1981 - Cilt 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Genel ve rejyonel anestezinin cerrahiye verilen endokrin metabolik yanıt üzerindeki değiştirici etkisi // Bölge anestezisi - 1982 - Cilt 7, N 4 - Ek - P S38-S48

Kono K, Philbin DM, Coggms CI ve diğerleri Halotan veya fentanil anestezisi sırasında böbrek fonksiyonu ve stres tepkisi // Anesth Analg - 1981 - Cilt 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Seksenlerde Narkotik "anestezi" // Anesteziyoloji - 1981 - Cilt 55, N 3 - P 195-197

Leve C. J. Stresle ilişkili plazma kimyasındaki değişiklikler // Anestezi ve cerrahide travma, stres ve bağışıklık - Butterworth, Londra, 1982 - P 141 - 143

Linn BS, Jensen J Yaş ve cerrahi strese karşı bağışıklık tepkisi // Arch Surg - 1983 - Cilt 118, N 4 - P 405-409

Mark J.B., Greenberg L. M. Yüksek doz fentanil diazepam oksijen anestezisi sırasında intraoperatif farkındalık ve hipertansif kriz // Anesth Analg - 1983 - Cilt 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. ve ark. Kalp cerrahisi hastalarında strese karşı kortizol ve antidiüretik hormon tepkileri // Canada Anaesth Soc J - 1981 - Cilt 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Anestezi ve cerrahi stres sırasında plazma katekolam seviyeleri // Bölge Anesth - 1982 - Cilt 7, N 4 - Ek - P S49-S56

Prys-Roberts С Anestezinin kardiyovasküler etkileri ve hemodinamik ölçümlerin cerrahi incelemesi ve yorumlanması // Bölge Anesth 1982 - Cilt 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen MF, Horngan RW, Frazer B M İnsizyona adrenerjik (stres) ve kardiyo vasküler tepkileri bloke eden anestezik dozlar MAC BAR // Anesthesiology 1981 Cilt 54, N 5 - P 390-398

Salo M Anestezi ve cerrahiye endokrin yanıt // Anestezi ve cerrahide travma, stres ve bağışıklık Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. ve ark. Yüksek dost fentanvli anat steziye hormonal yanıtlar. Kalp ameliyatı geçiren hastalarda yapılan bir çalışma // Brit J Anaesth 1981 Cilt 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioid anestezi gerçeği mi yoksa yanılgı mı? // Brit J Anaesth 1982 Cilt 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley TH Opioidler ve stressiz anestezi gerçek veya kurgu // Rejyonal anestezi 1884 1984/bD B Scott ve diğerleri - ICM AB, İsveç 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Travma, stres ve immumtv m anestezi ve cerrahi - Butterworth Londra 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H ve diğerleri Plazma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Cilt Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Cilt 15 N6-P 319 322

Wynands J E Townsend GE, Wong P ve diğerleri Koroner arter cerrahisi için yüksek ve değişken yüksek doz fentanil anestezisi sırasında kan basıncı tepkisi ve plazma fentanil konsantrasyonları // Anesth Analg - 1983 Cilt 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. ve diğerleri İntravenöz anestezi için Narkotik gereksinimleri // Anesth Analg 1984 - Cilt 63 N 2 P 101-105

Zürih A. M. Urzna J., Yared J. P. ve diğerleri Koroner arter cerrahisi için büyük tek doz fentanil anestezisi ve halotan/nitröz oksit anestezisinin hemodinamik ve hormonal etkilerinin karşılaştırılması // Anesth Analg 1982 - Cilt N6 P 521-526.

Genel anestezi bileşenleri altında cerrahi travma veya cerrahi travmanın neden olduğu bazı genel patofizyolojik reaksiyonları önlemeyi veya hafifletmeyi amaçlayan tıbbi veya donanıma maruz kalmanın hedefe yönelik ölçümlerini ima etmelidir. cerrahi hastalık. Bu ortak bileşenlerden yedi tane vardır. Bunlardan ilki, şu veya bu narkotik ilacın yardımıyla elde edilen bilincin kapatılmasıdır. Bilinci kapatmak için yüzey anestezisi kullanmanın yeterli olduğu vurgulanmalıdır. Daha sıklıkla, bu amaç için en az zararsız nitröz oksit veya nitröz oksidin oksijen ve hacimce %0,5-1 halotan ile bir kombinasyonu kullanılır. Bilinci kısmen kapatan yüzeysel anestezi (genel anestezi türüne bağlı olarak) aşağıdaki iki bileşeni etkiler - analjezi ve nörovejetatif inhibisyon. Modern anesteziyoloji, genel anesteziye başka görevler yüklemez, çünkü derin anestezi kendi içinde hayati organlarda ve sistemlerde belirgin değişikliklere neden olan bir tür saldırganlıktır.

ikinci bileşen analjezi, yukarıda bahsedildiği gibi, kısmen genel anestezi ile elde edilir. Bununla birlikte, burada ağrı uyaranlarına nörovejetatif ve nöroendokrin reaksiyonları sürdürürken sadece ağrının psiko-duygusal bileşeninin baskılanmasından bahsedebileceğimiz vurgulanmalıdır. Bu reaksiyonları ortadan kaldırmak için modern anesteziyoloji, tercihen kısa süreli, spesifik güçlü analjezikler kullanır. Operasyonlara belirgin patofizyolojik bozukluklar eşlik etmemişse, lokal anestezi hastalığı ortadan kaldırmak için ideal bir çare olacaktır. İkincisi, şu anda küçük ayakta tedavi operasyonlarında oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Birçok tıbbi kurumda genel anestezinin sindirim bileşeni olarak çeşitli lokal anestezi türleri (iletim, perndural anestezi) kullanılmaktadır.

nörovejetatif inhibisyon- modern anestezinin üçüncü bileşeni. Adından da anlaşılacağı gibi, otonom sinir sisteminin aşırı reaksiyonlarının önlenmesinden, yani bunların engellenmesinden, baskılanmasından bahsediyoruz, ancak ablukadan değil. Anestezinin ilk iki bileşeni nörovejetatif reaksiyonları bir dereceye kadar azaltır ve bu küçük çaplı cerrahi girişimler için yeterli olabilir. Ancak travmatik operasyonlarda, nörovejetatif inhibisyona neden olarak vücudun kompansatuar mekanizmalarının korunmasına ve ameliyat sonrası dönemin daha sorunsuz geçmesine katkıda bulunan özel antipsikotik ilaçların (droperidol) kullanılması gerekir.

Dördüncü bileşen- kas gevşemesi ve immobilizasyon - operasyon için gerekli koşulları yaratmanıza izin verir. Mononarkoz ile kasların gerekli gevşemesi, modern anestezi için kendi içinde kabul edilemez olan önemli ölçüde derinleştirilerek sağlandı. Bu bağlamda, multigin elde etmek için özel ilaçlar kullanılmaya başlandı - çizgili kasları geçici olarak gevşeten ve böylece kandaki genel anestezik konsantrasyonunun yüzey seviyesinden daha derine çıkmasına izin vermeyen kas gevşeticiler. Bununla birlikte, kas gevşeticilerin kullanımı, kural olarak, beşinci bir bileşenin varlığını gerektirir - solunum kasları kas gevşeticilerin etkisine maruz kaldığından, yapay akciğer ventilasyonu yardımıyla yeterli gaz değişimini sürdürmek. Yeterli gaz değişiminin sürdürülmesi, modern anestezinin ana bileşenlerinden biridir. Aslında, göğüs cerrahisinin gelişimini uzun süre engelleyen bu bileşenin yokluğuydu, çünkü cerrahi pnömotoraks koşullarında gaz değişiminin yeterliliği söz konusu bile değildi. Hızla gelişen hipoksi ve hiperkapni, zekice yapılan ameliyatların sonuçlarını geçersiz kıldı. Görünüşe göre bu. kas gevşeticiler ve mekanik ventilasyon çağının ortaya çıkmasıyla ortadan kalkan, çözülemez bir sorun.

küçük operasyonlar tam kas gevşemesi gerektirmeyen ve işlevi önemli ölçüde etkilemeyen dış solunum, akciğerlerin yapay ventilasyonu yerine destekli ventilasyon yöntemini kullanabilirsiniz. Adından da anlaşılacağı üzere bu yöntem hasta henüz spontan nefes alırken kullanılır. Akciğerlerin yardımlı ventilasyonu sırasında, anestezi uzmanı, hastanın spontan inhalasyonuyla eş zamanlı olarak akciğerlere ek hacimde gaz-narkotik karışımı enjekte eder veya (anestezi makinesinin yardımcı ventilasyon için kapatma sistemi olan bir bloğu varsa) ) otomatik olarak.

Yeterli dolaşımın sürdürülmesi- üst üste altıncı ama modern anestezinin ilk en önemli bileşenlerinden biri. operasyon sırasında en büyük değişiklikler dolaşımdaki kan hacmine (BCC) maruz kalanlarda, kalbin pompalama işlevi ve damar tonusu daha az zarar görür. BCC'deki bir düşüşün sadece ve bazen cerrahi yaradan kan kaybıyla değil, aynı zamanda çeşitli organlarda, dokularda ve vasküler venöz toplayıcılarda kan birikmesiyle ilişkili olabileceği vurgulanmalıdır. Birikme derecesi bazen o kadar büyük olabilir ki, hasta operasyon sırasında görünür dış kanama belirtileri olmadan tipik bir hemorajik şok tablosu geliştirir.

Dolayısıyla açıktır ki anestezist BCC'yi değerlendirmek için, dış kan kaybını ölçmekten çok, BCC'yi belirlemek için özel yöntemlerle veya (yokluklarında) klinik verilerle yönlendirilmelidir. Bugün, herhangi bir operasyon sırasında, orta derecede karmaşık olsa bile, BCC eksikliğini zamanında dolduran veya daha doğrusu BCC'de önemli bir azalmayı önlemeye çalışan tüm anestezistler bunun farkındadır. Bu, ön (kan kaybından önce!) Kan ve kan ikamelerinin tanıtılmasıyla veya doku kanamasını azaltmayı amaçlayan özel yöntemler (yapay hipotansiyon, postural iskemi) kullanılarak elde edilir. Bu yaklaşım sayesinde operasyonel şok. en sık olarak BCC'de keskin bir düşüşle ilişkilendirilen, t. aslında hemorajik bir şoktu, modern anestezi hizmetinin olduğu her yerde kaybolmaya başlıyor.

Önem yeterli kan temini için geniş bir periferik doku dizisi (esas olarak kaslar), küçük arteriyel ve venöz damarların durumuna sahiptir, t. sözde yeterli mikro sirkülasyonu sağlayan gemiler. Yukarıda bahsedildiği gibi, herhangi bir travmatik operasyona eşlik eden aşırı adrenerjik reaksiyonlar, mikrosirkülasyon bozukluklarına katkıda bulunur. Nörovejetatif ve nöroendokrin inhibisyon sağlanması özel yollarla Yukarıda bahsedildiği gibi, anestezist böylece mikrosirkülasyon bozukluklarını önler ve yeterli periferik kan akışını destekler.

Yönetilmesi daha zor kardiyak çıkışı. Kalp debisini düzenlemek için modern anesteziyoloji, miyokardiyal kontraktiliteyi artıran bir kardiyotonik ajan kompleksine sahiptir. Mekanik ve elektriksel etki yöntemleri (karşı atım, kalbin elektriksel uyarımı) ve bazı durumlarda yapay dolaşıma geçiş de kullanılır. Membran oksijenatörlerin klinik pratiğe girmesiyle, anestezistler uzun süreli kardiyopulmoner baypas yapabildiler ve böylece kalp debisini sadece operasyon sırasında değil, 2-3 hafta boyunca da kontrol edebildiler.

Anestezinin özel bileşenleri

Konuma ve doğaya bağlı olarak patolojik süreç merkezi sinir sisteminde, spesifik bileşenlerden biri öncü bir rol üstlenir: fonksiyonel aktivitenin kontrolü, kafa içi basıncı, serebral kan akışı vb. Bununla birlikte, nöroanesteziyolojideki merkezi yer kafa içi hacimlerin ve basınçların yönetimine aittir, örn. aslında intrakraniyal hipertansiyonu önler. En iyi koşulların ve dolayısıyla cerrahi müdahalelerin en az invazivliğinin, belirli bileşenlerin yardımıyla, ancak yalnızca mükemmel bir uyumla elde edildiğini bir kez daha vurguluyoruz. Genel İlkeler anesteziyoloji, öncelikle hava yolu açıklığının, yeterli gaz değişiminin ve stabil hemodinamiklerin sağlanması. Erişim sağlama (kafa içi hacimlerin ve basınçların yönetimi). Geleneksel olarak, kafa içi içerik şu hacimlerden oluşur: beynin kendisi (hücreler ve hücreler arası sıvı), kan (arterlerde, kılcal damarlarda ve damarlarda) ve beyin omurilik sıvısı. Sinir sistemindeki hasar normal oranlarını ihlal eder (tümörlerde, travmalarda, apselerde, ödemlerde vb. beyin hacminde lokal veya yaygın artış, kan akışında artış, özellikle çocuklarda beyin hasarında artış, kan dolaşımında artış) dolaşımını ihlal eden beyin omurilik sıvısının hacmi). Ancak ameliyattan önce bu tür patolojik hacimler olmasa bile, derin oluşumlara erişim ancak ameliyat alanı oluşturmak ve beyin travmasını azaltmak için kafa içi içeriğin toplam hacminin azaltılması ile mümkündür. Bunun için önerilen çeşitli metodlar, genellikle belirtilen hacimlerden birini geçici olarak azaltır. Halihazırda var olan bir patoloji ile, patolojik olarak artan hacmin normalleştirilmesine (azaltılmasına) yönelik çabaların yönlendirilmesi tavsiye edilir, yani. anesteziyi yoğun bakımla birleştirin. Şu anda, aşağıdaki ana yöntemler kullanılmaktadır.

Duruş drenajı. Fovler pozisyonunda ve hatta oturma pozisyonunda beyin omurilik sıvısının serbest açıklığı ile kafa boşluğundaki beyin omurilik sıvısının hacmi azalır ve derin oluşumlara erişim kolaylaştırılır. Ancak intrakraniyal kan hacmi kompansatuar olarak arttığı için toplam hacimdeki azalma uzun sürmez. Diğer yöntemlerin temeli olan bu yöntem, çoğunlukla hiperventilasyon, saluretiklerin kullanımı veya yapay hipotansiyon ile birleştirilir.

Lomber ve ventriküler drenaj. Normal kafa içi basıncı olan hastalarda, spinal ponksiyon (daha az sıklıkla bir kateter) kullanılarak 10-15 ml beyin omurilik sıvısı çıkarılır. İntrakraniyal hipertansiyon not edilirse, yöntem ancak dura mater diseksiyonu için her şey hazır olduktan sonra kullanılabilir. Aksi halde az miktarda beyin omurilik sıvısı alınırken fıtıklaşma ve geri dönüşümsüz beyin hasarı gelişebilir.

Posterior kranial fossaya yapılan müdahaleler ve hidrosefali ile ventrikülopunktür yapılır ve beyin omurilik sıvısı doğrudan ventriküllerden çıkarılır. Aşırı atılımının beyin çökmesine, damar yırtılmasına ve subdural hematoma katkıda bulunabileceğini düşünmek önemlidir.

Saluretikler

Çoğu zaman, furosemid intravenöz olarak 20-40 mg'lık bir dozda (% 2'lik bir çözeltinin 12 ml'si) uygulanır. Birkaç dakika sonra bol bir şurez başlar. İlacın etkisi yaklaşık 3 saat sürer Beyin dokusu, hücreler arası ve beyin omurilik sıvısının hacmindeki azalma, eşzamanlı Na + , K + ve C1 - kaybıyla birlikte genel dehidrasyon (hipovolemi!) nedeniyle sağlanır. Aynı zamanda kan damarlarının katekolaminlere reaksiyonu azalır, tubokurarin ve ganglion bloke edici ilaçların etkisi artar. İlacın etkisinin hızlılığı göz önüne alındığında, erişimi kolaylaştırmak için hemen değil, yalnızca postüral drenaj ve hiperventilasyonun etkisiz olduğu durumlarda kullanılması tavsiye edilir. Hemen hemen benzer, en azından yeterli bir etkinin, %2.4'lük bir aminofilin çözeltisinin 4-10 ml'lik yavaş intravenöz uygulanmasıyla sağlandığı belirtilmelidir. Arteriyel hipotansiyonu ve taşiaritmi gibi kalp ritmi bozuklukları olan hastalara uygulanmamalıdır.

ozmodiüretikler

Ozmotik diüretikler - üre, mannitol, gliserin - beyin cerrahisi müdahalesi sırasında akut olarak gelişen beyin ödemine erişim sağlamak ve bunlarla mücadele etmek için kullanılır. Ana avantajları hızlı hareket etmeleridir, bu nedenle kritik durumlarda vazgeçilmezdirler. Erişimi sağlamak için, diğer yöntemlerin etkisiz veya kontrendike olduğu durumlarda bir rezerv aracıdırlar. Üre, 1 g / kg dozunda,% 10'luk bir glikoz çözeltisi içinde% 30'luk bir çözelti şeklinde kullanılır (çözelti, hazırlıksız hazırlanır), 22-25 ° C'ye kadar önceden ısıtılır. Çözelti, bir oranda enjekte edilir. Dakikada 100--140 damla -30 dakika beyin gevşemesi. Benzer şekilde (dozlar ve uygulama hızına göre), %20'lik bir mannitol çözeltisi ve %20'lik bir gliserin çözeltisi kullanılır (özellikle intravenöz uygulama için!) Ağırlıklı olarak hücreler arası boşlukların dehidrasyonu ve azalması nedeniyle beyin hacminde bir azalma sağlanır. vücudun genel dehidrasyonu ve hipovoleminin arka planına karşı beyin omurilik sıvısı hacminde, bu nedenle, su ve elektrolit kayıplarını (üre kullanırken, artan kanama nedeniyle, hemostatikler kullanılmalıdır) telafi etmek gerekir. "geri tepme" fenomeni. İkincisi var büyük önem söz konusu sorun için geçerli olmayan, tekrarlanan uzun süreli ozmodiüretik kullanımı ile. İntrakraniyal hacimlerin azaltılmasında önemli bir yer, hiperventilasyon modunda - yaklaşık 4 kPa (30 mm Hg) Pa O2'de mekanik ventilasyon tarafından işgal edilir.Aynı zamanda, vazokonstriksiyon nedeniyle beynin kan dolması azalır. Vasküler yatak artarken (sodyum nitroprussid vakaları hariç). Hipotermi, beyin dokusunun hacmini azaltır, ancak elbette sadece erişim sağlamak için kullanılması tavsiye edilmez. Bu nedenle, anestezi uzmanının emrinde kafa içi hacimleri ve basınçları kontrol etmek için birçok yöntem vardır Önemli olan yöntemlerin kendileri değil, aşağıdaki ilkelerin gözetilmesidir.

1) kafa içi basıncını azaltan herhangi bir yöntemin iki fazlı etkisini hesaba katmak gerekir (ilacın veya yöntemin sona ermesinden sonra, basınç tekrar artabilir ve hatta orijinalinden daha yüksek olabilir);

2) herhangi bir yöntem, ağırlıklı olarak hacimlerden birini değiştirerek, diğer bileşenlerin zıt yönlü bir etkisine neden olur;

3) intrakranial hacimde (basınçta) istenen azalma, en iyi şekilde, herhangi bir yöntemin yoğun kullanımıyla değil, yöntemlerin bir kombinasyonuyla elde edilir;

4) herhangi bir yöntem otoregülasyon mekanizmalarını ihlal eder, bu nedenle bu parametrenin tüm kontrol süresi boyunca kafa içi basıncını sürekli olarak izlemeniz gerekir;

5) başta su ve elektrolit metabolizması olmak üzere kafa içi hacimleri azaltmaya yönelik yöntemlerle bozulan hayati organ ve sistemlerin işlevlerinin düzeltilmesi gerekmektedir.

Kontrollü hipotansiyon, serebral damarların anevrizmalarına (özellikle dev olanlara) yönelik müdahaleler için kesinlikle endikedir. Bununla birlikte, bu yöntem genellikle zengin vaskülarize tümörleri (meninjiyomlar, anjiyoendotelyomalar) çıkarırken kullanılır. Nöroanesteziyolojide kontrollü hipotansiyon kullanarak iki karşıt görevi çözmek gerekir: bir anevrizma veya tümörde kan akışında maksimum azalmayı sağlamak ve beyinde iskemik hasarı önlemek. İkincisinin tehlikesi, yapay hipotansiyonun arka planına karşı damarların ıssızlığına (retraksiyon iskemisi) yol açan patolojik oluşumlara erişim sağlamak için beyni sıkıştırarak şiddetlenir. Sistolik kan basıncını 30-40 dakika boyunca 60 mm Hg'ye düşürmenin güvenli olduğu kanıtlanmış sayılabilir [Manevich ve ark., 1974; Eckenhoff J. ve diğerleri, 1963] Bununla birlikte, bazen kan basıncında daha derin bir düşüşe ihtiyaç duyulur. Hatta dolaşımın tamamen kesilmesi önerildi, ancak hipotermi koruması altında. Çoğu durumda, beyin cerrahisi müdahalelerinde, yukarıdaki hipotansiyon seviyesi ve süresi yeterlidir. Pentamin, 10-15 mg'lık bir dozda intravenöz olarak uygulanır, ardından etki değerlendirilir ve 20-50 mg'lık ek bir enjeksiyonla hipotansiyon derinleştirilir. Bir dozun etki süresi 20 ila 60 dakikadır. Arfonad, dakikada 60-80 damla hızında, %5 glikoz çözeltisi (1 mg/ml) içinde %0.1'lik bir çözelti halinde uygulanır. 20-30 mg verilmesinden 2-4 dakika sonra gerekli hipotansiyon seviyesine ulaşılır. Bunu sürdürmek için ilacı 40-60 damla/dk hızında enjekte etmeye devam edin. 1970'lerin ortalarından beri, kontrollü hipotansiyon için nöroanesteziyolojide sodyum nitroprussid giderek daha fazla kullanılmaktadır. Yerli ve yabancı yazarlar tarafından yürütülen araştırmalar (özellikle kliniğimizde V.I. Salalykin ve ark. tarafından), bu ilacın doğrudan bir vazodilatatör olarak güvenilir bir şekilde vazopleji sağladığını ve etkisinin kontrol edilmesi kolay olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda serebral kan akışı ya değişmez ya da biraz artar (Şekil 26.2). Tek ciddi özel tehlike siyanür zehirlenmesidir. Ancak, bu yalnızca izin verilen toplam doz aşıldığında gerçekleşir. Nitroprussid,% 0.01'lik bir çözelti içinde damlatılır ve pratikte, ilacın uygulama hızını değiştirdikten hemen sonra kan basıncı değişir (azalır veya yükselir). Beyin cerrahisi müdahalelerinde kontrollü hipotansiyon için kullanılan maddelerin etkisini artıran bir dizi faktör vardır. Bu, dozun 2 kat azaltıldığı yükseltilmiş bir pozisyondur ve oturma pozisyonunda bu tür ilaçlara hiç gerek yoktur. Halotan, nöroleptanaljezi ve tubokurarin kullanırken anestezinin arka planına karşı dozları önemli ölçüde azaltın. Kan basıncını düşürmenin beyin üzerindeki olumsuz etkisini azaltmak için, gerektiğinde ameliyat aşamasına geçmeden hemen önce kontrollü hipotansiyona başlanır. Sadece arter anevrizmalarına yönelik müdahalelerde, yırtılmayı önlemek için anevrizmaya yaklaşmaya başlandığı andan itibaren basınç düşürülmeye çalışılır. Kan basıncında uzun ve derin bir düşüş gerekliyse, açıklanan yönteme göre ek olarak sodyum tiyopental uygulanır.

İyiyi paylaşın ;)

Geçerli sayfa: 13 (toplam kitap 39 sayfadır)

Yazı tipi:

100% +

Bölüm 8
Anesteziyolojinin temelleri

Anesteziyoloji, vücudu özel bir yaralanma türü olan ameliyattan koruma yöntemlerini inceler. Ayrıca ameliyat için hazırlık ve ameliyat sonrası dönemin yönetimini de içerir.

Ağrı ve travmanın diğer zararlı etkileri ile baş etmede kullanılan anesteziyolojik yöntemler, şokta, çeşitli şiddetli ağrı sendromlarında ve ameliyathane dışında yaygın olarak kullanılmaktadır. Anestezi, doğum sırasında ağrıyı önlemek için giderek daha fazla kullanılmaktadır.

ANESTEZİ BİLEŞENLERİ

Vücudun ciddi bir hastalık, yaralanma, ameliyatla başa çıkmasına yardımcı olmak için, vücudu ağrıdan ve solunum ve dolaşım organlarında ciddi hasarlardan koruyan bir dizi yöntem kullanmanız gerekir. Bunu tek bir yöntemle yapamazsınız. Bu nedenle, ağrı kesiciler neredeyse her zaman nefes almayı bastırır ve yapay olarak sürdürülmesi gerekir. Suni solunum da böbreklerin işlevini etkiler, bu nedenle çalışmalarını izlemek ve gerekirse iyileştirmek gerekir.

Vücuttaki değişiklikler göz önüne alındığında, hayati organların işlevlerini kontrol etmek için çeşitli yöntemleri birleştirmek önemlidir. Bu yöntemler anestezinin ayrılmaz parçalarıdır. Bu bileşenler genel ve özel olarak ayrılmıştır. İlki, herhangi bir anestezide değişen derecelerde kullanılır. İkincisi - yalnızca özel koşullar altında.

Örneğin kardiyopulmoner baypas kalp ve kan damarlarına yönelik ameliyatlarda kullanılır ve bir azalma olur. kafa içi basınç beyin ödemi için endikedir.

Anestezinin genel bileşenleri

Hastayı cerrahi travmadan korumak ve aynı zamanda operasyon için en uygun koşulları yaratmak için bir takım önlemlerin öngörülmesi ve uygulanması gerekmektedir.

1. Ağrının giderilmesi. Bu bileşene analjezi denir (lat. bir-"olumsuzlama", algos-"ağrı", yani "ağrının olmaması"). Ağrı çeşitli şekillerde kontrol edilebilir farklı seviyeler lokal anestezikler, çeşitli lokal anestezi türleri, narkotik analjezikler (promedol, morfin) yardımıyla. Seçim birçok duruma bağlıdır - operasyonun doğası, hastanın zihinsel durumu, ancak her zaman ağrı tamamen bastırılmalıdır. Bu, ağrı şokunun önlenmesi için ana koşuldur.

2. İstenmeyen zihinsel tepkilerin önlenmesi. Bilinci kapatan veya bastıran genel anesteziklerle ve ayrıca bilinci kapatmayan, ancak yalnızca sinir sistemini olumsuz etkilere karşı bağışık kılan diğer ilaçların yardımıyla elde edilebilir. zihinsel bozukluklar. Bazı genel anesteziklerin (nitröz oksit, eter, pentran) da ağrıyı baskılayabildiği belirtilmelidir. Aynı zamanda, halotan ve tiyopental-sodyum neredeyse ağrıyı bastırmaz.

3. Otonom sinir sisteminden istenmeyen reaksiyonların önlenmesi. Bu, ilk iki bileşenle her zaman mümkün değildir. Bu nedenle, bu reaksiyonları azaltmak için, asetilkolin (kolinerjik reaksiyonlar) veya norepinefrin ve adrenalin (adrenerjik reaksiyonlar) kullanılarak gerçekleştirilen reaksiyonları bloke eden özel ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar sırasıyla antikolinerjikler (örn. atropin) ve adrenolitikler (örn. arfonad) olarak adlandırılır.

4. Kas gevşemesinin sağlanması (miyopleji). Genel ve lokal anestezi, motor reaksiyonları ortadan kaldırır, tahrişe yanıt olarak kas tonusunda bir artışı önler. Bununla birlikte, genel anestezi sırasında kas gevşemesi yalnızca önemli derinliği ile gerçekleşir ve lokal anestezi (örneğin epidural) ile belirli tehlikelerle ilişkilidir. Bu nedenle, şu anda hareketsizleştirme ve iyi kas gevşemesi için özel maddeler kullanılmaktadır - kas gevşeticiler veya kas gevşeticiler. Çok yüzeysel genel anestezi ile kasları gevşetmenizi sağlarlar. Kas gevşeticiler, solunum kasları dahil tüm kasları gevşetir. Bu, dış solunumu suni akciğer ventilasyonu (ALV) ile telafi edilmeye zorlar.

5. Yeterli gaz değişimini sağlayın. Operasyon her zaman değişir ve sıklıkla dış solunumu bozar. Gizli solunum bozuklukları, belirtiler ortaya çıktığında özellikle tehlikelidir. oksijen açlığı(hipoksi) veya kanda karbondioksit birikimi (hiperkapni) çok belirgin değildir. Bu nedenle operasyon boyunca gaz değişimini dikkatlice değerlendirmek ve gerekirse yapay yöntemlerle desteklemek gerekir.

6. Yeterli (yeterli) kan dolaşımının sürdürülmesi. Operasyon sırasında kan dolaşımının tüm göstergeleri değişir, ancak en önemlisi dolaşımdaki kan hacmi (BCC). Dolaşımdaki kan hacmi eksikliği, ameliyat ve ameliyat sonrası şokun ana nedenidir. Bu nedenle, kan kaybını zamanında yenilemek ve gerekirse yeterli miktarda dolaşımdaki kanı korumak için başka yöntemler kullanmak gerekir. Bu yöntemler, kanın bir kısmının kan ikame solüsyonlarıyla yapay olarak değiştirilmesini (yapay seyreltme veya hemodilüsyon), kan basıncının yapay olarak düşürülmesini (yapay hipotansiyon) içerir.

7. Metabolik süreçlerin düzenlenmesi. Bu bileşen özellikle postoperatif dönemde ve yoğun bakım sırasında önemlidir. Ancak operasyon sırasında bile, metabolizmanın ana göstergelerini - sıcaklık, pH, kanın elektrolit bileşimi - dikkatlice izlemeniz gerekir.

Bu bileşenlerin değeri, farklı hastalarda ve farklı operasyon şiddetlerinde farklıdır. Böylece lokal anestezi altında fıtık onarımı başarıyla yapılabilmektedir. Ana şey, ilk bileşeni, yani analjezi sağlamaktır. Ancak bir çocukta fıtık onarımı, genel anestezi kullanımını gerektirir, çünkü zihinsel travma (ameliyat korkusu) diğerlerine üstün gelir.

Anestezinin özel (spesifik) bileşenleri

Özellikle karmaşık müdahaleler için gereklidirler. Bu nedenle akciğer operasyonları sırasında hastalıklı bir akciğerden balgamın sağlıklı bir akciğere girmesini önlemek gerekir. Bunun için özel tüpler var - bronş blokerleri.

Kalp ameliyatlarında kan dolaşımı durdurularak kalp aktivitesi yapay olarak durdurulur ve yapay kan dolaşım cihazları (AIC) kullanılarak kan dolaşımı sağlanır. Bu bileşenler, genel olanlar gibi, belirli bir hayati organın işlevlerini geçici olarak değiştirir.

LOKAL ANESTEZİ

Lokal anestezinin farklı türleri vardır: terminal, yüzeysel, infiltrasyon, iletim. İletim anestezi yöntemleri arasında spinal, epidural ve sakral anestezi bulunur. Lokal anestezi altında küçük hacimli ve uzun süreli ameliyatlar hastane ve poliklinik şartlarında gerçekleştirilir. Ek olarak, anesteziye kontrendikasyonları olan kişilerde ve anestezi uzmanının yokluğunda çeşitli manipülasyonlar için lokal anestezi kullanılır. Lokal anesteziyi tolere edemeyen hastalarda lokal anestezi yapılmamalıdır. anestezikler, akıl hastalığı, psikomotor ajitasyon, erken çocukluk döneminde, anestezik infiltrasyon alanında skar dokusu varlığında, dış solunumun işlev bozukluğu (akciğerlerin suni havalandırılması gerektiğinde), kas gevşemesi gerektiren operasyonlar da hastanın lokal anestezi altında cerrahiyi kategorik olarak reddetmesi durumunda olduğu gibi. Hastayı ameliyata hazırlama sürecinde psikolojik hazırlık yapılır, lokal anestezi altında ameliyat sırasında duyumların doğası kendisine anlatılır. Premedikasyon, promedol, atropin sülfat, antihistaminikler (difenhidramin, suprastin, tavegil) ve küçük sakinleştiriciler (seduxen, relanium) enjeksiyonlarını içerir.

Terminal (yüzeysel) anestezi

Yüzeysel anestezi, dokuların veya mukoza zarlarının yüzeyinin bir anestetik maddeyle (svapla yağlama veya aerosol irrigasyon) tedavi edilmesi ve ardından nosiseptif (ağrı) reseptörlerinin bloke edilmesiyle sağlanır. Bu tip anestezi diş hekimliği, oftalmoloji, üroloji ve endoskopide yaygın olarak kullanılmaktadır. Anestezikler yüksek konsantrasyonlarda kullanılır: %5-10 konsantrasyonda novokain, dikain - %1-3, sovkain - %1.

A. V. Vishnevsky'ye göre infiltrasyon anestezisi

En yaygın kullanılan %0,25-0,5'lik novokain solüsyonu. Sızma deriden başlayarak katmanlar halinde derinlemesine gerçekleştirilir. Bu durumda cerrahi alanın tüm dokuları anestezik madde ile emprenye edilir.

Yürütme tekniği

Keskin bir açıyla ince bir iğne cildi deler ve şırınga pistonunun baskısı altında, limon kabuğuna benzeyen bir "nodül" oluşana kadar bir novokain çözeltisi enjekte edilir. Böyle bir kabuk cilt kesisi boyunca oluşturulur. Bu şekilde uyuşturulmuş cilt içinden iğne deri altına ilerletilir. yağ dokusu, amaçlanan insizyon boyunca emdirerek. Daha sonra geniş çaplı bir iğne kullanılarak dokuların daha derindeki katmanlarına katmanlar halinde infiltre edilir. Cerrahi alanın büyüklüğüne bağlı olarak, eşkenar dörtgen veya kare şeklinde (cerrahi alanın kenarlarını emdirerek) novokain solüsyonu ile infiltrasyon gerçekleştirilir. Ekstremite ameliyatlarında ekstremite kaslarının fasiyal yapısı dikkate alınarak kılıf anestezisi yapılır. Lokal infiltrasyon anestezisi en sık apendektomi, herniotomi, tiroid bezinin rezeksiyonu, küçük iyi huylu tümörlerin çıkarılması için kullanılır.

İletim (bölgesel) anestezi

Yöntem, konsantre anestezik solüsyonlar (%1-2 novokain solüsyonu, %2-5 lidokain solüsyonu, %1-2 trimecain solüsyonu) yardımıyla sinir gövdesi boyunca ağrı impulsunun blokajına dayanır.

Yürütme tekniği

Damar delinmesini önlemek için iğne, şırınga olmadan sinir gövdesine getirilir. Hastanın elektrik çarpmasına benzeyen akut ağrı hissi, iğne ucunun sinir gövdesine temasını gösterir ve bir anestezik verilmesi için temel oluşturur. Bir anesteziğin endoneural (daha az arzu edilen) uygulanmasıyla, yeterli anestezi 2-5 dakika sonra, deri altı ile - 5-15 dakika sonra gerçekleşir. Anestezi alanına bağlı olarak, Lukashevich - Oberst'e göre iletim anestezisi (parmaklarda), interkostal blokaj, anestezi vardır. brakiyal pleksus Kulenkampff'a göre sakral anestezi.

Servikal vagosempatik blokaj

Servikal vagosempatik blokaj, plöropulmoner şokun önlenmesi ve tedavisinde kullanılır, ağrı sendromu kombine anestezinin bir bileşeni olarak göğüs travması ile.

Yürütme tekniği

Hasta ense altına rulo ile sırt üstü yatırılır, baş deliğin tersi istikametinde döndürülür, abluka tarafındaki el vücut boyunca yerleştirilir. Sternokleidomastoid kasın arka kenarında, ortasında, kasın dış juguler fossa ile kesiştiği noktanın üstünde veya altında, cilt novokain ile uyuşturulur. Sol elin işaret parmağı anestezi bölgesine bastırılarak sternokleidomastoid kas ve altındaki damarlar öne ve içeri doğru itilir. Novokainli bir şırıngaya takılan uzun bir iğne, omurganın ön yüzeyine odaklanarak yukarı ve içe doğru ilerletilir. Novocaine iğne boyunca periyodik olarak enjekte edilir ve olası kan görünümünü belirlemek için şırınga pistonu geri çekilir.

Tek taraflı bir blokaj ile 40-50 ml% 0.25'lik bir novokain çözeltisi enjekte edilir. Gerekirse, iki taraflı bir abluka gerçekleştirin. Doğru uygulanmış bir ablukanın işareti, birkaç dakika sonra Horner semptomunun ortaya çıkmasıdır - ablukanın yan tarafında gözbebeği genişlemesi.

pararenal abluka

Bağırsak parezi için yoğun bakım komponenti olarak kullanılır, kan nakli şoku, kombine anestezi ile (bel bölgesi ve retroperitoneal boşluk organlarında cerrahi).

Yürütme tekniği

Hasta, bel altına bir rulo ile sağlıklı bir tarafa yatırılır. Üstte bulunan bacak uzatılır, diğer bacak içe doğru bükülür. diz eklemi. Derinin lokal anestezisi yapılır: XII kaburga ile uzun sırt kasının kesiştiği noktada, açıortay boyunca 1–1,5 cm uzaklaşarak 10–12 cm uzunluğunda bir iğne enjekte edilir. Vücudun yüzeyine dik tutularak iğne boyunca novokain enjekte edilir. Lomber fasyanın delindiği hissi, iğnenin perirenal dokuda olduğunu gösterir. Şırınga pistonu çekildiğinde kan olmadığından emin olun. İğnenin doğru konumu, novokainin serbestçe verilmesi (her iki tarafa toplam 60-80 ml %0.25'lik bir novokain çözeltisi enjekte edilir) ve iğneden novokain sızıntısının olmaması ile gösterilir.

Bir novokain solüsyonu retroperitoneal doku boyunca yayılır, renal, adrenali yıkar, solar pleksus ve splanknik sinirler.

Lokal anestezi komplikasyonları

1. Kendini ani tipte bir alerjik reaksiyon şeklinde gösteren anestezik maddeye karşı bireysel hoşgörüsüzlük ( deri döküntüsü, kaşıntı, laringobronkospazm) anafilaktik şoka kadar. Tedavi kortikosteroidlerle yapılır, antihistaminikler(intravenöz ilaç infüzyonları, oksijen tedavisi, VNVL, yapay akciğer ventilasyonu).

2. Aşırı dozda novokain ile mide bulantısı, kusma, psikomotor ajitasyon, şiddetli vakalarda - konvülsif sendrom ve çökme görülür. Aşırı dozda dikain ile aniden bayılma (beyin damarlarının spazmı) ve psikomotor ajitasyon meydana gelebilir. Bazen hastalar baş ağrısı, baş dönmesi, oryantasyon bozukluğu bildirir. Aynı zamanda ciltte solukluk, nefes darlığı, taşikardi, kan basıncında ve vücut ısısında azalma görülür. Hastaya Trendelenburg pozisyonu vermek ve 3-5 damla amonyak solumasına izin vermek, intravenöz barbitüratlar (tiyopental-sodyum) uygulayarak eksitasyonu gidermek, oksijen inhalasyonunu başlatmak gerekir. Çökme durumunda, vazopresörler ve kortikosteroidlerin eklenmesiyle hemen infüzyon tedavisi gerçekleştirilir. Ciddi komplikasyonlarda, hastalar daha fazla yoğun bakım için yoğun bakım ünitesine nakledilir. İletim anestezi türleri spinal ve epiduraldir.

Spinal (subaraknoid) anestezi

Spinal anestezi, spinal kanalın subaraknoid boşluğuna bir anestezik enjekte edilerek gerçekleştirilir. Esas olarak karın boşluğu organları, küçük pelvis ve alt ekstremitelerdeki operasyonlar sırasında gerçekleştirilir. Anestezi sağlamak için omuriliğin santral kanalına 1,5-2 ml %5'lik novokain solüsyonu, 0,5-1 ml %1'lik novokain veya 2 ml %2'lik lidokain solüsyonu enjekte edilir. Spinal anestezi için, milimetrenin onda birine kadar bölünmüş bir şırınga olan mandrinli özel iğneler kullanılır. Hastanın pozisyonu, spinöz süreçlerin ayrılmasını sağlayan ve delinme bölgesine erişimi kolaylaştıran, omurganın maksimum fleksiyon pozisyonunda (“baştan dizlere”) yan tarafında (sert bir şekilde) oturuyor veya yatıyor. . Spinal ponksiyon en katı asepsi ve antisepsi kurallarına uyulmasını gerektirir. Sırtın derisi eter ve etanol ile muamele edilir, alkol iyot çözeltisi ile yağlanır ve daha sonra etil alkol ile yıkanır. Ponksiyon genellikle (pelvik organlar ve alt ekstremitelerdeki operasyonlar sırasında) LIII ve LIV veya LII ve LIII'ün sivri süreçleri arasında gerçekleştirilir.

Bu durumda referans noktası, iliak tepelerin üst noktalarını birleştiren çizgi üzerinde bulunan IV lomber vertebranın dikenli işlemidir.

Yürütme tekniği

Delinme bölgesindeki cilt,% 0.25 novokain çözeltisi içeren geleneksel bir iğne ile sızar, ardından novokain sızan cildi delmek için lomber ponksiyon için özel bir iğne (mandrel ile) kullanılır ve iğneyi kesinlikle orta hat boyunca ilerletin. küçük (5–10°) aşağı doğru eğimli dikenli süreçler. Midtorasik bölgede bir ponksiyon ile eğim açısı 50–60°'ye ulaşabilir. İğnenin "başarısızlığını" hissederseniz, mandrin çıkarılır ve hafifçe dönen iğne, içinden berrak (normal) bir beyin omurilik sıvısı çıkana kadar 2-3 cm daha ilerletilir. İğneye doğru ölçülmüş miktarda anestezik içeren bir şırınga takılır ve 2-3 ml sıvı alınır. Bununla karıştırılmış bir anestezik subdural boşluğa enjekte edilir. İğne çıkarılır, delinme yerine alkollü bir top sürülür ve yapışkan bantla sabitlenir. Spinal anestezi, omuriliğin arka (hassas) köklerinin blokajı nedeniyle vücudun tüm altta yatan kısmının anestezisini sağlar. Ön (motor) köklerin blokajı, geçici bölgesel kas gevşemesi ve her türlü hassasiyet kaybı için koşullar yaratır.

Spinal anestezi komplikasyonları

1. Bir delme işlemi yaparken, subdural ve subaraknoid boşluğun (daha sıklıkla venöz pleksuslar) damarlarında hasar mümkündür. İğnede kan görülürse, enjeksiyon yerinde yavaşça çıkarılır, cilde etil alkol uygulandıktan sonra steril bir gazlı bez topu yapışkan bantla sabitlenir ve iğneyi diğer (daha yüksek veya daha düşük) arasına sokarak delme tekrarlanır. ) dikenli süreçler.

2. Anestezi sırasında sempatik liflerin blokajına bağlı olarak kan basıncında keskin bir düşüş daha sık olarak alt torasik seviyede, daha az sıklıkla alt lomber omurga seviyesinde görülür. Kan basıncında keskin bir düşüşü önlemek için, ameliyat öncesi dönemde bile hipovolemiyi telafi etmek ve premedikasyon ajanlarının bir kombinasyonunda vazokonstriktör ilaçlar (deri altından 10.5-1 ml% 5'lik bir efedrin çözeltisi, adrenalin) kullanmak gerekir. Bir çökme durumunda, şok önleyici kan ikameleri dahil olmak üzere infüzyon tedavisine hemen başlamak gerekir. Vazokonstriktör ilaçlar (norepinefrin, dopamin) ve kardiyak glikozitler damardan verilir.

3. Anestetiğin medulla oblongata merkezlerine yayılması sırasında solunum depresyonu ve kusma. Solunum yetmezliği (depresyon veya apne) durumunda oksijen tedavisi, destekli ventilasyon, suni akciğer ventilasyonu kullanılır.

Spinal anestezinin geç komplikasyonları şunları içerir:

1) cerahatli menenjit(asepsi ihlalleri veya septik bir odaktan enfeksiyon metastazı ile);

2) motor felç ve parezi alt ekstremiteler(1,5–2 aya kadar);

3) şaşılık şeklinde ortaya çıkan okülomotor sinirlerin parezi (3-6 ay içinde);

4) Delinme sırasında iğne tarafından verilen iyot ile meninkslerin tahrişinden, kimyasal olarak yeterince saf olmayan anestetiklerin kullanılmasından ve beyin omurilik sıvısının bozulmuş dolaşımından kaynaklanan baş ağrısı ve menenjit fenomeni.

Tedavi geç komplikasyonlar kompleks (antibakteriyel ve antienflamatuar ilaçlar, vitaminler). Spinal anesteziye kontrendikasyonlar: şiddetli zehirlenme, şok, hipotansiyon, hipovolemi, sırt derisinin püstüler hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları (menenjit, araknoidit, multipl skleroz), lomber ponksiyon yapmayı zorlaştıran spinal deformiteler, belirgin hipertansiyon, genel ciddi durum (sepsis), kardiyovasküler hastalıklar dekompansasyon aşamasında.

Epidural anestezi

Epidural anestezi bir iletim çeşididir. Anestezik solüsyon epidural boşluğa enjekte edilir. Analjezik etki, omuriliğin ön ve arka köklerinin sınırlı bir alanda blokajı ile sağlanır. Bu tip anestezi, spinal anestezinin doğasında bulunan olumlu özelliklere sahiptir, ancak dezavantajlarından yoksundur. Delinme ve ardından epidural boşluğun kateterizasyonu, cerrahi müdahale alanına bağlı olarak omurganın herhangi bir seviyesinde gerçekleştirilir.

Yürütme tekniği

Medyan delme yöntemi en sık kullanılır. Orta hatta medial düzleme yapışarak mandrelli bir delme iğnesi sokulur. İğne bağların kalınlığına girdikten sonra, mandrin ondan çıkarılır ve hava kabarcığı olan izotonik bir sodyum klorür çözeltisi ile doldurulmuş bir şırınga takılır, ardından iğne, aynı anda piston üzerinde sabit basınç uygularken yavaş ve sorunsuz bir şekilde ilerletilir. . Epidural boşluğa giriş anında, sarı bağın direnci kaybolduğunda ve hava kabarcığının “deformasyonu” durduğunda ve şırıngadaki sıvının uyguladığı direnç keskin bir şekilde azaldığında (“direnç kaybı” belirtisi) ), pistona minimum basınç uygulayarak bir iğneden kolayca girmek mümkün hale gelir. Ardından, iğnenin venöz pleksusa mı yoksa omuriliğin merkezi kanalına mı girdiğini kontrol eden bir aspirasyon testi yapılır. İlk durumda, şırıngada, ikinci beyin omurilik sıvısında kan belirir. İğne giriş derinliği geniş ölçüde değişir (3 ila 9,5 cm) ve delinme düzeyine ve hastanın fiziksel özelliklerine bağlıdır. İğnenin doğru konumda olduğundan emin olduktan sonra, anestezinin kontrol kısmı enjekte edilir (%2'lik lidokain solüsyonundan 1,5–2 ml). 5 dakika sonra bacakların ve karın hassasiyeti devam ederse ve iğneden ters sıvı akışı olmazsa, bu spinal anestezi belirtilerinin olmadığını gösterir, o zaman kalan anestezik dozu uygulanır - 8-10 ml %2 lidokain solüsyonu (%2 - 30-40 ml hacimde trimecaine solüsyonu). Yaşlılarda ve ihtiyarlık hücresel skleroz nedeniyle epidural boşlukta bir azalma nedeniyle anestezi dozu% 30-50 oranında azaltılır. Anestezi uygulamasından 20-30 dakika sonra 25 saat süren tam anestezi oluşur.Bu tür anestezinin endikasyonları spinal anesteziye göre biraz daha geniştir. Epidural anestezi yaşlı ve bunak hastalarda, akciğer, kardiyovasküler sistem ve metabolik bozukluğu olan hastalarda kullanılabilir. Kontrendikasyonlar hemen hemen spinal anestezi ile aynıdır.

Spinal anestezi ile karşılaştırıldığında epidural anestezinin komplikasyonları nadirdir. Ponksiyon tekniği (dura maternin delinmesi, venöz gövdede hasar), anestezik veya narkotik analjeziklerin beyin sıvısına veya kan akışına girmesi ile ilişkilendirilebilirler. Bir enfeksiyon ortaya çıktığında, yumuşak dokuların süpürasyonu, menenjit veya araknoidit oluşumu mümkündür; başlangıçta hipovolemisi olan kişilerde kollaps gelişebilir. -de aşırı duyarlılık anestezinin ortaya çıkmasına anafilaktik reaksiyonlarşoka kadar. Anestetiğin toksik etkisi (doz aşımı), uyuşukluk, mide bulantısı ve kusma ve bazı durumlarda konvülsiyonlar ve solunum depresyonu ile kendini gösterir.

Epidural anestezi sırasında komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi

Epidural anestezi, yalnızca güvenilir şekilde çalışan bir damlalık ile hipovolemi ortadan kaldırıldıktan sonra yapılmalıdır. Uzun süreli epidural anestezi sırasında enfeksiyon gelişimini önlemek için anestezik solüsyona penisilin antibiyotikleri eklenmelidir.

Alerjik reaksiyonlar durumunda, intravenöz olarak% 10'luk bir kalsiyum klorür, pipolfen, difenhidramin veya suprastin çözeltisi uygulanır. Doz aşımı durumunda, masif infüzyon tedavisi kullanılır. Konvülsif sendrom, intravenöz seduxen veya hexenal uygulamasıyla durdurulur, oksijen tedavisi, zorlu diürez kullanılır. Solunum depresyonu ile, akciğerlerin yardımcı veya yapay olarak havalandırılması tavsiye edilir.

Yeterli anestezi olmadan modern cerrahi müdahaleyi hayal etmek imkansızdır. ağrısız cerrahi operasyonlarşu anda anesteziyoloji adı verilen bir tıp bilimi dalı sunmaktadır. Bu bilim sadece anestezi yöntemleriyle değil, aynı zamanda modern anestezi olan vücudun işlevlerini kritik bir durumda kontrol etme yöntemleriyle de ilgilenir. Bir cerrahın yardımına gelen modern bir anestezi uzmanının cephaneliğinde, nispeten basit (lokal anestezi) ile vücut fonksiyonlarını kontrol etmenin en karmaşık yöntemlerine (hipotermi, kontrollü hipotansiyon, kardiyopulmoner baypas) kadar çok sayıda teknik vardır.

Ama her zaman böyle değildi. Birkaç yüzyıl boyunca, ağrıyla mücadele aracı olarak sersemletici tentürler sunuldu, hastalar sersemletildi, hatta boğuldu ve sinir gövdeleri turnikelerle çekildi. Başka bir yol da ameliyat süresini kısaltmaktı (örneğin, N. I. Pirogov taşları mesaneden 2 dakikadan daha kısa sürede çıkardı). Ancak anestezinin keşfinden önce, cerrahlar karın ameliyatlarına erişemezdi.

Modern cerrahi çağı 1846'da kimyacı C. T. Jackson ve diş hekimi W. T. G. Morton tarafından eter buharının anestetik özelliklerinin keşfedilmesi ve genel anestezi altında ilk diş çekiminin yapılmasıyla başladı. Bir süre sonra cerrah M. Warren, eter kullanarak inhalasyon anestezisi altında dünyanın ilk ameliyatını (bir boyun tümörünün çıkarılması) gerçekleştirdi. Rusya'da anestezi tekniklerinin tanıtılması F. I. Inozemtsev ve N. I. Pirogov'un çalışmaları ile kolaylaştırılmıştır. İkincisinin çalışmaları (Kırım Savaşı sırasında yaklaşık 10 bin anestezi yaptı) son derece büyük bir rol oynadı. O zamandan beri, anestezi tekniği çok daha karmaşık hale geldi ve gelişti, bu da cerrahın alışılmadık derecede karmaşık müdahaleler gerçekleştirmesi için fırsatlar yarattı. Ancak anestezi uykusunun ne olduğu ve oluşum mekanizmalarının neler olduğu sorusu hala açık kalmaktadır.

Anestezi fenomenini açıklamak için, birçoğu zamana karşı koyamayan ve tamamen tarihsel açıdan ilgi çekici olan çok sayıda teori öne sürülmüştür. Bunlar, örneğin:

1) Bernard'ın pıhtılaşma teorisi(fikirlerine göre, anesteziye indüksiyon için kullanılan ilaçlar, nöronların protoplazmasının pıhtılaşmasına ve metabolizmalarında bir değişikliğe neden oldu);

2) yağ teorisi(onun fikirlerine göre narkotikler, zarların lipit maddelerini çözer. sinir hücreleri ve içeriye nüfuz ederek metabolizmalarında bir değişikliğe neden olur);

3) protein teorisi(narkotik maddeler sinir hücrelerinin enzim proteinlerine bağlanır ve içlerinde oksidatif süreçlerin ihlaline neden olur);

4) adsorpsiyon teorisi(bu teori ışığında ilaç molekülleri hücre yüzeyinde adsorbe edilerek zarların özelliklerinde ve dolayısıyla sinir dokusu fizyolojisinde değişikliğe neden olur);

5) inert gazlar teorisi;

6) nörofizyolojik teori(araştırmacıların tüm sorularını en iyi şekilde yanıtlar, merkezi sinir sisteminin inhibisyonuna yol açan retiküler oluşumun aktivitesindeki faz değişiklikleriyle belirli ilaçların etkisi altında anestezi gelişimini açıklar).

Buna paralel olarak lokal anestezi yöntemlerinin iyileştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmıştır. Bu anestezi yönteminin kurucusu ve ana destekçisi, bu konudaki temel çalışmaları hala emsalsiz olan A. V. Vishnevsky idi.

anestezi- bu, bilinç, analjezi, reflekslerin inhibisyonu ve kas gevşemesinin hariç tutulduğu, yapay olarak indüklenen derin bir uykudur. Cerrahi müdahalenin veya anestezinin modern anestezi yönetiminin, aşağıdakileri içeren en karmaşık çok bileşenli prosedür olduğu açıktır:

1) narkotik uyku (anestezi için kullanılan ilaçların neden olduğu). İçerir:

a) bilinci kapatmak - tam retrograd amnezi (anestezi sırasında hastanın başına gelen olaylar hafızaya kaydedilir);

b) duyarlılıkta azalma (parestezi, hipoestezi, anestezi);

c) uygun analjezi;

2) nörovejetatif blokaj. Otonomik sinir sistemi büyük ölçüde merkezi sinir sistemi tarafından kontrol edilmediğinden ve anestezik ilaçlar tarafından düzenlenmediğinden, otonom sinir sisteminin cerrahi müdahaleye verdiği reaksiyonları stabilize etmek gerekir. Bu nedenle, anestezinin bu bileşeni, otonom sinir sisteminin periferik efektörleri - antikolinerjikler, adrenoblokerler, ganglionik blokerler kullanılarak gerçekleştirilir;

3) kas gevşemesi. Kullanımı sadece kontrollü solunum ile endotrakeal anestezi için geçerlidir, ancak gastrointestinal sistem operasyonları ve majör travmatik müdahaleler için gereklidir;

4) hayati fonksiyonların yeterli durumunu sürdürmek: gaz değişimi (hasta tarafından solunan gaz karışımının oranının doğru bir şekilde hesaplanmasıyla elde edilir), kan dolaşımı, normal sistemik ve organ kan akışı. Kan akışının durumunu kan basıncı değerine göre ve (dolaylı olarak) saatte atılan idrar miktarına (idrar borç saati) göre izleyebilirsiniz. 50 ml/h'den düşük olmamalıdır. Kan akışının yeterli seviyede tutulması, kanın seyreltilmesi - hemodilüsyon - merkezi venöz basıncın kontrolü altında tuzlu çözeltilerin sürekli intravenöz infüzyonu ile sağlanır (normal değer 60 mm su sütunudur);

5) metabolik süreçleri uygun seviyede tutmak. Ameliyat sırasında hastanın ne kadar ısı kaybettiğini hesaba katmak ve hastayı yeterli şekilde ısıtmak veya tersine soğutmak gerekir.

Genel anestezi altında cerrahi müdahale endikasyonları planlanan müdahalenin ciddiyeti ve hastanın durumu tarafından belirlenir. Hastanın durumu ne kadar şiddetli ve müdahale ne kadar kapsamlıysa, anestezi için o kadar fazla endikasyon vardır. Hastanın nispeten tatmin edici bir durumda olduğu küçük müdahaleler lokal anestezi altında gerçekleştirilir.

Anestezi sınıflandırması vücuda ilaç uygulama yolu boyunca.

1. Soluma ( narkotik madde buhar halinde hastanın solunum sistemine verilir ve alveoller yoluyla kana yayılır):

1) maske;

2) endotrakeal.

2. Damardan.

3. Kombine (kural olarak, intravenöz olarak uygulanan bir ilaçla indüksiyon anestezisi, ardından inhalasyon anestezisi bağlantısı).

İlk aşama

Analjezi (hipnotik faz, yuvarlak anestezi). Klinik olarak, bu aşama, hastanın bilincinde kademeli bir depresyon ile kendini gösterir, ancak bu, bu aşamada tamamen kaybolmaz. Hastanın konuşması yavaş yavaş tutarsız hale gelir. Hastanın cildi kırmızıya döner. Nabız ve solunum biraz arttı. Gözbebekleri ameliyat öncesi ile aynı boyuttadır, ışığa tepki verirler. Bu aşamadaki en önemli değişiklik, pratikte ortadan kaybolan ağrı duyarlılığı ile ilgilidir. Kalan hassasiyet türleri korunur. Bu aşamada kural olarak cerrahi müdahaleler yapılmaz ancak küçük yüzeysel kesiler ve çıkıkların redüksiyonu yapılabilir.

İkinci sahne

Uyarma aşaması. Bu aşamada hasta bilincini kaybeder, ancak motor ve otonomik aktivitede artış olur. Hasta davranışlarından sorumlu değildir. Davranışı, aşırı sarhoşluk halindeki bir kişinin davranışıyla karşılaştırılabilir. Hastanın yüzü kızarır, tüm kasları gerilir, boyun damarları şişer. Yandan solunum sistemi nefes almada keskin bir artış olur, hiperventilasyona bağlı kısa süreli durma olabilir. Tükürük ve bronşiyal bezlerin artan salgılanması. Kan basıncı ve nabız yükselir. Artan öğürme refleksi nedeniyle kusma meydana gelebilir.

Çoğu zaman, hastalar istemsiz idrara çıkma yaşarlar. Bu aşamadaki öğrenciler genişler, ışığa tepkileri korunur. Eter anestezisi sırasında bu aşamanın süresi, uzun süredir alkol kullanan hastalarda ve uyuşturucu bağımlılarında en belirgin uyarılma ile 12 dakikaya ulaşabilir. Bu hasta kategorilerinin fiksasyona ihtiyacı vardır. Çocuklarda ve kadınlarda bu aşama pratik olarak ifade edilmez. Anestezinin derinleşmesi ile hasta yavaş yavaş sakinleşir, anestezinin bir sonraki aşaması başlar.

Üçüncü sahne

Anestezi uyku aşaması (cerrahi). Tüm cerrahi müdahaleler bu aşamada gerçekleştirilir. Anestezi derinliğine bağlı olarak, anestezi uykusunun birkaç seviyesi vardır. Hepsi tamamen bilinçten yoksundur, ancak vücudun sistemik reaksiyonları farklılıklar gösterir. Ameliyat için anestezinin bu aşamasının özel önemi ile bağlantılı olarak, tüm seviyelerinin bilinmesi tavsiye edilir.

işaretler ilk seviye veya korunmuş reflekslerin aşamaları.

1. Sadece yüzeysel refleksler yoktur, gırtlak ve kornea refleksleri korunur.

2. Nefes almak sakindir.

4. Gözbebekleri biraz daralmış, ışığa tepki canlıdır.

5. Gözbebekleri sorunsuz hareket eder.

6. İskelet kasları iyi durumdadır, bu nedenle kas gevşeticilerin yokluğunda karın boşluğunda bu seviyede ameliyatlar yapılmaz.

İkinci seviye aşağıdaki tezahürlerle karakterizedir.

1. Refleksler (laringeal-farengeal ve kornea) zayıflar ve sonra tamamen kaybolur.

2. Nefes almak sakindir.

3. Preanestezik düzeyde nabız ve kan basıncı.

4. Gözbebekleri yavaş yavaş genişler, buna paralel olarak ışığa tepkileri zayıflar.

5. Göz kürelerinde hareket yoktur, gözbebekleri merkezi olarak yerleştirilmiştir.

6. İskelet kaslarında gevşeme başlar.

Üçüncü seviye aşağıdaki klinik özelliklere sahiptir.

1. Refleks yoktur.

2. Solunum yalnızca diyaframın hareketleri nedeniyle gerçekleştirilir, bu nedenle sığ ve hızlıdır.

3. Kan basıncı düşer, nabız artar.

4. Gözbebekleri genişler ve olağan ışık uyaranına tepkileri pratik olarak yoktur.

5. İskelet kasları (kaburgalar arası dahil) tamamen gevşemiştir. Bunun sonucunda çenede sıklıkla sarkma olur, dilin geri çekilmesi ve solunum durması geçebilir bu nedenle anestezi uzmanı bu dönemde çeneyi hep öne getirir.

6. Hastanın bu anestezi düzeyine geçmesi hayatı için tehlikelidir, bu nedenle böyle bir durum ortaya çıkarsa anestezi dozunun ayarlanması gerekir.

Dördüncü seviye organizmanın bu seviyedeki durumu aslında kritik olduğundan, daha önce agonal olarak adlandırılırdı. Her an nefes almanın durması veya kan dolaşımının durması nedeniyle ölüm meydana gelebilir. Hastanın bir resüsitasyon önlemleri kompleksine ihtiyacı var. Anestezinin bu aşamada derinleşmesi, anestezistin kalitesinin düşük olduğunun bir göstergesidir.

1. Tüm refleksler yoktur, öğrencinin ışığa tepkisi yoktur.

2. Gözbebekleri maksimum düzeyde genişlemiştir.

3. Solunum yüzeyseldir, keskin bir şekilde hızlanır.

4. Taşikardi, ince nabız, kan basıncı önemli ölçüde azalır, tespit edilemeyebilir.

5. Kas tonusu yoktur.

dördüncü aşama

İlaç arzının kesilmesinden sonra ortaya çıkar. Bu aşamanın klinik belirtileri, anesteziye daldırılma sırasındakilerin ters gelişimine karşılık gelir. Ancak, kural olarak, daha hızlı ilerlerler ve o kadar belirgin değildirler.

Maske anestezisi. Bu anestezi türünde gaz halindeki anestezik özel tasarım bir maske aracılığıyla hastanın solunum yoluna verilir. Hasta kendi başına nefes alabilir veya gaz karışımı basınç altında verilir. İnhalasyon maskesi anestezisi yaparken, hava yolunun sürekli açıklığına dikkat etmek gerekir. Bunun için birkaç yöntem vardır.

2. Yetiştirme çene kemiği ileri (dilin geri çekilmesini engeller).

3. Orofarengeal veya nazofaringeal kanalın kurulması.

Maske anestezisinin hastalar tarafından tolere edilmesi oldukça zordur, bu nedenle kas gevşemesi gerektirmeyen küçük cerrahi müdahaleler için çok sık kullanılmaz.

Avantajlar endotrakeal anestezi. Bu, akciğerlerin sürekli stabil ventilasyonunu sağlamak ve hava yollarının aspirasyonla tıkanmasını önlemek içindir. Dezavantajı, bu prosedürün daha karmaşık olmasıdır (deneyimli bir anestezistin varlığında bu faktör gerçekten önemli değildir).

Endotrakeal anestezinin bu nitelikleri, uygulama kapsamını belirler.

1. Artmış aspirasyon riski olan ameliyatlar.

2. Çift lümenli endotrakeal tüpler kullanılarak elde edilen, genellikle akciğerlerin ayrı ayrı havalandırılmasına ihtiyaç duyulabilen, özellikle torasik olmak üzere kas gevşeticilerin kullanıldığı ameliyatlar.

3. Baş ve boyun operasyonları.

4. Kendiliğinden nefes almanın çok zorlaştığı, vücudun yan veya mide (ürolojik vb.) döndürüldüğü ameliyatlar.

5. Uzun süreli cerrahi müdahaleler.

Modern cerrahide kas gevşetici kullanmadan yapmak zordur.

Bu ilaçlar entübe trakea, abdominal operasyonlarda, özellikle akciğerlere yapılan cerrahi müdahalelerde (çift lümenli tüp ile trakeal entübasyon sadece bir akciğerin havalandırılmasına izin verir) anestezi amacıyla kullanılır. Anestezinin diğer bileşenlerinin etkisini artırma yeteneğine sahiptirler, dolayısıyla birlikte kullanıldıklarında anestezik konsantrasyonu azaltılabilir. Anesteziye ek olarak tetanoz tedavisinde, laringospazm için acil tedavide kullanılırlar.

Kombine anestezi için aynı anda birkaç ilaç kullanılır. Bu, inhalasyon anestezisi için birkaç ilaç veya intravenöz ve inhalasyon anestezisinin bir kombinasyonu veya bir anestezik ve kas gevşetici kullanımıdır (çıkıkları azaltırken).

Anestezi ile birlikte, vücudu etkilemek için özel yöntemler de kullanılır - kontrollü hipotansiyon ve kontrollü hipotermi. Kontrollü hipotansiyon yardımıyla, cerrahi müdahale alanı da dahil olmak üzere, kan kaybının en aza indirilmesine yol açan doku perfüzyonunda bir azalma sağlanır. Kontrollü hipotermi veya tüm vücudun veya bir kısmının sıcaklığının düşürülmesi, doku oksijen talebinde bir azalmaya yol açar, bu da sınırlı veya kapalı kan kaynağı ile uzun vadeli müdahalelere izin verir.

Özel anestezi formları nöroleptanaljezi- ağrıyı gidermek için bir antipsikotik (droperidol) ve bir anestetik ilaç (fentanil) kombinasyonunun kullanılması - ve ataraljezi - ağrıyı gidermek için bir sakinleştirici ve bir anestetik ilacın kullanılması. Bu yöntemler küçük müdahaleler için kullanılabilir.

elektroanaljezi- serebral korteks üzerinde elektrik akımı ile özel bir etki, bu da korteksin elektriksel aktivitesinin ? -anestezi sırasında da oluşan ritim.

Anestezi, uzman bir anestezi uzmanının varlığını gerektirir. Bu karmaşık bir prosedürdür ve vücudun işleyişinde çok ciddi bir müdahaledir. Kural olarak uygun şekilde uygulanan anesteziye komplikasyonlar eşlik etmez, ancak yine de deneyimli anestezistlerde bile olur.

Miktar anestezi komplikasyonları aşırı geniş.

1. Larenjit, trakeobronşit.

2. Solunum yolunun tıkanması - dilin geri çekilmesi, dişlerin girmesi, protezlerin solunum yoluna girmesi.

3. Akciğer atelektazisi.

4. Zatürre.

5. Kardiyovasküler sistem aktivitesindeki ihlaller: çökme, taşikardi, fibrilasyona kadar diğer kardiyak aritmiler ve dolaşım durması.

6. Entübasyon sırasındaki travmatik komplikasyonlar (larenks, farenks, trakea yaraları).

7. Motor aktivite bozuklukları gastrointestinal sistem: mide bulantısı, kusma, regürjitasyon, aspirasyon, bağırsak parezi.

8. İdrar retansiyonu.

9. Hipotermi.