نقص الغلوبولين المناعي الانتقائي أ. المظاهر السريرية وأعراض نقص المناعة. ما هو الغلوبولين المناعي أ
يعد نقص IgA الانتقائي أكثر اضطرابات نقص المناعة الأولية شيوعًا (PIDS). يتراوح معدل حدوث المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي من 1: 400 إلى 1: 1000 في مجتمع القوقاز وهو أقل بكثير ، من 1: 4000 إلى 1: 20000 ، في المنغولي. في الولايات المتحدة ، يتراوح معدل انتشار المرض من 1 في 223-1000 في مجتمع الدراسة إلى 1 في 400-3000 في المتبرعين بالدم الأصحاء. في روسيا ، لم يتم إجراء مثل هذه الدراسات.
تتميز هذه الحالة بانخفاض انتقائي في تركيز المصل IgA أقل من 0.05 جم / لتر (في الأطفال الأكبر من أربع سنوات) مع المستوى العاديالآخرين الغلوبولين المناعي في الدم, رد فعل طبيعيالأجسام المضادة في المصل والاستجابة المناعية الطبيعية للخلايا. في معظم الدراسات ، كان معدل الحدوث بين الذكور والإناث متماثلًا تقريبًا.
قد يكون الأشخاص الذين يعانون من عدم القدرة على إنتاج IgA بدون أعراض من خلال آليات التعويض ، أو يعانون من التهابات متكررة في الجهاز التنفسي أو الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي ، أو أمراض الجهاز الهضمي (على سبيل المثال ، مرض الاضطرابات الهضمية) ، والميل إلى الاضطرابات التأتبية مثل حمى القش ، الربو القصبي، التهاب الجلد التأتبي ، حساسية الطعام بوساطة IgE ، وكذلك الأمراض العصبية وأمراض المناعة الذاتية (غالبًا ما يكون التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية ، فرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب ، متلازمة شوغرن). مع نقص IgA الانتقائي ، حدثت أمراض الحساسية مثل التهاب الجلد التأتبي والربو القصبي في 40 ٪ من الحالات (Consilium Medicum ، 2006). تفاعلات الحساسية هي أيضًا نموذجية لمعظم هؤلاء المرضى أثناء نقل مكونات الدم وإعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد ، والذي يرتبط بوجود IgA في هذه المنتجات.
قد تظهر الأعراض السريرية لنقص IgA الانتقائي في مرحلة الطفولة المبكرة ، ولكن مع تقدم العمر ، قد ينخفض تواتر وشدة العدوى المنقولة بسبب الزيادة التعويضية في الأجسام المضادة للفئات الفرعية IgG1 و G3 ، IgM. تفسير آخر للغياب أعراض مرضيةقد يكون طبيعيا إفرازي إيغاعلى الرغم من انخفاض مستويات الغلوبولين المناعي في الدم. أو ، على العكس من ذلك ، قد يصاب بعض المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي المشخص في البداية بمتغير مشترك نقص المناعة.
يتكون علاج نقص IgA الانتقائي حاليًا من تحديد الأمراض المصاحبة وإجراء اجراءات وقائيةلتقليل مخاطر العدوى ، ولعلاج الالتهابات بسرعة وفعالية.
لا يوجد علاج محدد. إن التشخيص في المرضى الذين يعانون من نقص IgA جيد بشكل عام ، إذا لم تكن هناك مظاهر سريرية واضحة. قد يتحسن نقص IgA عند الأطفال بمرور الوقت.
يتم تحديد حالات نقص المناعة وراثيًا بسبب عيوب في الجهاز الوراثي. غالبًا ما يوجد المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المتغير الشائع وأولئك الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي في نفس العائلة ويتشاركون في النمط الفرداني HLA المشترك ؛ لدى العديد منها أليلات نادرة وحذف جيني ضمن فئة MCH - الفئة 3 على الكروموسوم 6. مؤخرًا ، تبين أن بعض الحالات العائلية لنقص المناعة المتغير المشترك ونقص IgA الانتقائي ناتجة عن طفرة في جين TNFRSF13B ، والتي ترمز إلى البروتين المعروف باسم TACI (المنشط عبر الغشاء ومُعدِّل الكالسيوم ومتفاعل السيكلوفيلين - يجند). من المحتمل أنه في الحالات التي لم يتم فيها اكتشاف طفرات TACI ، فإن الطفرات العفوية أو الوراثية للجينات الأخرى التي لم يتم تسجيلها بعد يمكن أن تكون سببًا لظهور الأمراض.
حاليًا ، يتم وصف المظاهر السريرية المحتملة لنقص IgA الانتقائي وخيارات الدورة التدريبية والأمراض المصاحبة المحتملة بتفاصيل كافية. حاسمة في تشخيص المرض هو الانخفاض الانتقائي في تركيز المصل من IgA في الأطفال من سن 4 سنوات دون 0.05 جم / لتر مع المستوى الطبيعي من الغلوبولين المناعي المصل الآخر في مناعة متكررة. يتكون العلاج من تحديد الأمراض المصاحبة ، واتخاذ تدابير وقائية لتقليل مخاطر العدوى ، والعلاج السريع والفعال للأمراض المعدية.
لا توجد معلومات عن تواتر حدوث حالة نقص المناعة الأولية هذه في السكان الروس ، مما يجعل من المستحيل مقارنة انتشار المرض في بلدنا مع البلدان الأخرى التي أجريت فيها دراسات مماثلة بالفعل.
المشكلة الرئيسية هي عدم وجود توصيات موحدة حول تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي.
من أجل تقييم وتيرة حدوث نقص IgA الانتقائي بين أطفال المجموعة مراقبة المستوصف"الأطفال المرضى في كثير من الأحيان" وتوصيف مجموعة من مظاهره السريرية في الاتحاد الروسي على أساس مؤسسة الميزانية الحكومية الفيدرالية "FNKTs DGOI التي تحمل اسم ديمتري روجاتشيف" التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ومستشفى GBUZ للأطفال السريري لا. قام G.N.Speransky DZM بهذا العمل.
مواد وطرق البحث
كان الهدف من الدراسة هو الأطفال الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، الذي لوحظ في مستشفى GBUZ Children's City Clinical Hospital رقم. جي إن سبيرانسكي DZM. بالإضافة إلى ذلك ، تم إجراء تحليل بأثر رجعي للسجلات الطبية للفترة من 2003 إلى 2010. 9154 مريضاً من مجموعة المراقبة في المستوصف "الأطفال المرضى بشكل متكرر" (الجداول 1-3).
.gif)
تم استخدام الطرق التالية أثناء الفحص:
- سريري وصحي.
- اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية.
- دراسة مناعية لتكوين الدم عن طريق قياس الكلى وقياس التدفق الخلوي ؛
- اختبارات الخدش
- تحديد IgE النوعي عن طريق التجلط المناعي ؛
- البحث الوظيفي التنفس الخارجي;
- دراسة أنفية.
تم تشخيص نقص IgA الانتقائي على أساس انخفاض انتقائي في تركيز IgA في الدم أقل من 0.05 جم / لتر مع عاديالغلوبولينات المناعية الأخرى في المصل في مناعة متكررة واستبعاد الآخرين الأسباب المحتملةقصورهم في الأطفال الأكبر من 4 سنوات.
عند جمع سوابق المريض ، تم إيلاء اهتمام خاص لتكرار ونطاق المظاهر السريرية ، ما يصاحب ذلك من علم الأمراضوتاريخ عائلي مفصل. فحص طبي بالعيادةتم إجراء الأطفال وفقًا للأساليب المقبولة عمومًا. تم تحديد محتوى الغلوبولين المناعي للفئات A و G و M و E في مصل الدم عن طريق قياس الكلى على مقياس النيفيلومتر BN 100 (Dade Bering ، ألمانيا) باستخدام مجموعة Dade Behring. تم إجراء التنميط الظاهري للخلايا الليمفاوية عن طريق قياس التدفق الخلوي على أداة FacsScan (Becton Dickenson ، الولايات المتحدة الأمريكية) باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة المسمى الفلوريسنت (Becton Dickenson ، الولايات المتحدة الأمريكية). المرضى الذين يعانون من أي مظاهر للتأتب ، وكذلك جميع المرضى الذين يعانون زيادة المستوى IgE ، الذي تم اكتشافه نتيجة لتقييم المؤشرات حالة المناعةبواسطة طريقة قياس الكلى ، تم إجراء فحص إضافي للحساسية عن طريق طريقة اختبارات الخدش للأطفال الأكبر من 4 سنوات أو عن طريق تحديد IgE المحدد في مصل الدم للمرضى دون سن 4 سنوات. خضع الأطفال الذين لديهم تشخيص راسخ "للربو القصبي" أو لديهم تاريخ من متلازمة انسداد القصبات لدراسة وظيفة التنفس الخارجي باستخدام جهاز Spirovit SP-1 (Schiller AG ، سويسرا). كما تم إجراء جميع الفحوصات والاستشارات الإضافية اللازمة للمتخصصين ذوي الصلة ، مع مراعاة الشكاوى الموجودة.
النتائج ومناقشتها
أتاح التحليل بأثر رجعي للسجلات الطبية للمرضى الذين يعانون من إحالة تشخيص "الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة المتكررة" و "FIC" و "FBR" و "EBD" إثبات أن تواتر نقص IgA الانتقائي في هذه المجموعة من الأطفال أعلى مرتين أو حتى ثلاث مرات مما هو عليه في عدد السكان.
يمكن رؤية العدد المطلق ، وكذلك النسبة المئوية للأطفال المصابين بنقص المناعة الأولي هذا حسب السنة ، في الجدول. 4.
_575.gif)
لسوء الحظ ، بيانات عام 2007 غير متوفرة. في عامي 2003 و 2004 تمت استشارة 692 و 998 طفلاً. من بينها ، تم تحديد ما مجموعه 5 مرضى يعانون من نقص IgA الانتقائي ، وهو أكثر شيوعًا قليلاً من متوسط السكان - 1: 346 و 1: 333 ، على التوالي ، مقابل 1: 400-600. منذ عام 2005 ، ازداد عدد المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بهذا المرض بشكل كبير: 1: 113 في 2005 ، 1: 167 في 2006 ، 1: 124 في 2008 ، 1: 119 في 2009 ، وأخيراً ، 1: 131 في 2010. خلال في الدراسة ، تغير معدل التكرار من 1: 346 في عام 2003 إلى 1: 131 في عام 2010 ، عندما كان الأعلى مقارنة بالسنوات السابقة. يجب أن ترتبط الزيادة في حدوث المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي في السنة الثالثة بعد بدء العمل بزيادة يقظة الأطباء فيما يتعلق بهذا المرض ، وكذلك بتحسين التشخيص المختبري. من الضروري الاستمرار في توسيع معرفة الأطباء حول هذا المرض ، حيث يتدفق الأطفال الذين يحضرهم آباؤهم إلى اختصاصي المناعة مع شكاوى من أمراض متكررة، يزيد من سنة إلى أخرى.
في سياق هذا العمل ، تم أيضًا فحص 235 طفلاً و 32 بالغًا مستقبليًا.
تألفت المجموعة الرئيسية من 73 طفلاً تم تشخيص إصابتهم بنقص IgA الانتقائي.
تضمنت المجموعة الثانية من المرضى 153 طفلاً يعانون من فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب (ITP). تم إجراء تقييم الحالة المناعية للمرضى الذين يعانون من ITP من أجل تحديد نقص IgA الانتقائي بينهم ، حيث تم وصف هذا الارتباط في الأدبيات العالمية وتم الحصول على نفس البيانات خلال هذه الدراسة. لم نحدد طفلًا واحدًا مع عدم وجود IgA بينهم. على الرغم من حقيقة أنه عند فحص الحالة المناعية للمرضى المصابين بـ ITP ، لم نتمكن من تحديد نقص IgA الانتقائي بينهم ، تم تحديد عيوب خلطية طفيفة أخرى: نقص فئات IgG الفرعية ، نقص غاماغلوبولين الدم عند الأطفال ، انخفاض جزئي في IgA.
ضمت المجموعة الثالثة 32 بالغًا تتراوح أعمارهم بين 20 و 54 عامًا ، بالإضافة إلى 8 أطفال تتراوح أعمارهم بين 4 إلى 10 سنوات ، وهم أقرب أقارب المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، والذين خضعوا لتقييم الحالة المناعية من أجل العثور على الحالات العائلية ووصفها.
خلال مسح وتحليل البيانات التي تم الحصول عليها ، تم الحصول على النتائج التالية.
كانت نسبة الذكور والإناث بين المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي هي نفسها تقريبًا. تم فحص 40 فتى و 33 فتاة. هذا يتفق مع بيانات الأدب العالمي.
كانت ذروة اكتشاف نقص IgA الانتقائي في سن 4-7 سنوات. عادة ما تحدث العدوى المتكررة في عمر مبكرأو مع بداية زيارة الأبناء مرحلة ما قبل المدرسة. كقاعدة عامة ، قبل الوصول إلى أخصائي المناعة ، تراكم لدى الأطفال بعض سوابق المرض المعدية ، نظرًا لوجود بعض العلامات التي تجعل من الممكن الاشتباه في إصابتهم بـ PIDS. وإلى جانب ذلك ، حتى لو أجريت الدراسة في سن مبكرة وكشفت عن عدم وجود IgA لمدة تصل إلى 4 سنوات ، فإن هذا لم يسمح لنا بإجراء تشخيص لا لبس فيه لـ PIDS ، لم نتمكن من استبعاد عدم نضج نظام تخليق الغلوبولين المناعي تمامًا . لذلك ، حتى سن 4 سنوات ، تم التشخيص على أساس الأسئلة وأوصت المراقبة في الديناميات. ومن ثم فاصل 4-7 سنوات ، على التوالي.
كانت الشكاوى الرئيسية عند قبول الأطفال المصابين بنقص IgA الانتقائي هي الجهاز التنفسي المتكرر اصابات فيروسيةبدورة غير معقدة. لاول مرة المتكررة أمراض الجهاز التنفسي، كقاعدة عامة ، سقطت في سن تصل إلى 3 سنوات. هذا يتوافق أيضًا مع بيانات الأدب العالمي. نظرًا لأن المراقبة الديناميكية لغالبية المرضى في دراستنا قد تم إجراؤها لفترة طويلة ، لعدة سنوات ، في بعض الأحيان قبل انتقال المريض إلى شبكة البالغين ، يمكن القول أن تواتر وشدة العدوى المنقولة انخفضت مع سن. من المفترض أن هذا كان بسبب زيادة تعويضية في الأجسام المضادة للفئات الفرعية IgG1 و IgG3 ، IgM ، ومع ذلك ، تتطلب هذه المشكلة مزيدًا من الدراسة. كانت الشكوى الثانية الأكثر شيوعًا أثناء العلاج هي الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة المتكررة ، والتي تحدث مع مضاعفات. انخفض أيضًا تواتر الإصابات الفيروسية التنفسية الحادة المعقدة التي تحدث بشكل غير عادي مع تقدم العمر لدى مرضانا ، كما يتضح من الملاحظة الديناميكية.
من بين طيف الأمراض المعدية في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، احتلت الأمراض المعدية لأعضاء الأنف والأذن والحنجرة المرتبة الأولى الجهاز التنفسي. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن انخفاض إفراز IgA ، وهو جزء من المناعة المحلية ، يؤدي إلى سهولة العدوى وتكاثر الكائنات الحية الدقيقة على الأغشية المخاطية ، والتي تكون أكثر عرضة للإصابة بالأمراض المعدية التي تنتقل عن طريق الرذاذ المحمول جوا.
في طيف الأمراض غير المعدية ، تم العثور على ارتباط واضح مع أمراض المناعة الذاتية ، والتي هي أهم مظاهر نقص IgA الانتقائي ، لا سيما مع فرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب (1.5-2 لكل 100 ألف).
من بين أمراض المناعة الذاتية في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، كان التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال (4 مرات) ، فرفرية نقص الصفيحات المزمن مجهول السبب (3 مرات) ، والتهاب الكبد المناعي الذاتي (3 مرات) الأكثر شيوعًا. بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا للأدبيات العالمية ، في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، هناك زيادة في تواتر حالات المناعة الذاتية بين الأقارب. لكن ، وفقًا لدراستنا ، لم يتجاوز عددهم القيم السكانية العامة.
كان تواتر الأمراض التأتبية بين المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي أعلى بكثير من عامة السكان (الجدول 4). فقط تواتر التهاب الأنف التحسسي يمكن مقارنته بعامة السكان. تنعكس ملاحظات مماثلة في عدد من الدراسات السابقة. لا يمكن القول أن أمراض الحساسية في معظم المرضى الذين يعانون من نقص الغلوبولين المناعي (IgA) تكون أكثر حدة منها لدى الأشخاص الذين لا يعانون من هذا العيب المناعي. ومع ذلك ، فإن الانتشار الكبير للتأتب يثير مسألة إجراء فحص مناعي من أجل تحديد أشكال نقص IgA الانتقائي ، والتي لم تظهر بعد سريريًا. على الرغم من أن هذا قد لا يكون حاسمًا من حيث نهج العلاج للحالة التأتبية الحالية ، إلا أنه سيساعد في إجراء التشخيص في الوقت المناسب وتقليل المخاطر المحتملةللأشخاص الذين سيتم العثور على نقص IgA الانتقائي.
عند تحليل مناعة متكررة أثناء الملاحظة الديناميكية لدى الأطفال المصابين بنقص IgA الانتقائي ، بسبب التغيرات المستمرة مؤشرات المختبر، اثنين مجموعات كبيرةالمرضى. في المجموعة أ ، لوحظ غياب IgA دون أي تغييرات أخرى. في المجموعة B ، تم دمج غياب IgA مع زيادة مستمرة في مستويات IgG. عقدت تحليل مقارنهذه المجموعات من المرضى.
_575.gif)
_575.gif)
لم يختلف عمر ظهور المظاهر السريرية في هذه المجموعات بشكل كبير.
وجد أنه في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، ترتبط الزيادة في مستويات IgG بالأمراض المعدية المتكررة في الجلد والأنسجة الرخوة. هذه المسألة تتطلب مزيدا من الدراسة.
عند مقارنة هذه المجموعات من المرضى ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في طيف أمراض الحساسية.
في سياق العمل ، تم تقييم الحالة المناعية في 20 عائلة من المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي. تم تحديد 4 حالات عائلية. بالإضافة إلى ذلك ، تم جمع تاريخ عائلي مفصل. بين الأقارب البالغين الذين لديهم تاريخ معدي حاد والذين تمكنوا من إجراء الفحص ، كانت هناك بعض الانتهاكات الحصانة الخلطية. وفقًا لذلك ، عند اكتشاف عيوب خلطية صغيرة (على وجه الخصوص ، نقص IgA الانتقائي) ، يكون فحص أقرب الأقارب ، خاصة في وجود تاريخ معدي متفاقم ، إلزاميًا.
نظرًا لحقيقة أن نقص الغلوبولين المناعي (IgA) الانتقائي بين الأطفال في مجموعة مراقبة المستوصفات "الأطفال المرضى في كثير من الأحيان" يحدث في كثير من الأحيان أكثر من الأطفال عمومًا ، يحتاج أطباء الأطفال الممارسون إلى توخي الحذر بشأن هذا المرض. ليس من السهل دائمًا الشك في ذلك ، نظرًا لأن المظاهر السريرية شديدة التباين: من الأشكال غير المصحوبة بأعراض إلى الالتهابات البكتيرية المتكررة مع الحاجة إلى تكرار العلاج بالمضادات الحيوية. يوصى بتوسيع معرفة أطباء الأطفال والأخصائيين الضيقين للمرضى الخارجيين والمرضى الداخليين حول العيوب الصغيرة في الارتباط الخلطي للمناعة.
نظرًا لأن تواتر أمراض الحساسية (الربو والتهاب الجلد التأتبي وحساسية الطعام) بين المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، يكون أعلى بشكل ملحوظ ، فإن تواتر أمراض المناعة الذاتية وأمراض الدم أعلى ، وكذلك تواتر الأمراض المزمنة (أعضاء الأنف والأذن والحنجرة ، الجهاز البولي التناسلي ، الجهاز الهضمي) ، أكثر من السكان ، يعد تحديده إلزاميًا من أجل توفير رعاية طبية كاملة وفي الوقت المناسب للمرضى.
يوصى بإحالة الأطفال الذين لديهم تاريخ معدي مثقل ، والمرضى الذين يعانون من أمراض الدم وأمراض المناعة الذاتية للتشاور مع أخصائي المناعة / الفحص المناعي ، وفحص فحص مستوى إجمالي IgA في المرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية.
وجدت الدراسة أن غالبية الأطفال الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي أظهروا ارتباطًا بين وجود أمراض المناعة الذاتية والزيادة المستمرة في IgG في عمليات المناعة المتكررة. لم يتم العثور على مثل هذا الارتباط لأمراض أخرى. مثل هذه التغييرات في المؤشرات هي عامل خطر لتطور أمراض المناعة الذاتية لدى الطفل وتتطلب اهتمامًا خاصًا.
على الرغم من أنه لم يتم إثبات وجود علاقة بين وجود تاريخ عائلي لنقص IgA الانتقائي وشدة المظاهر السريرية لدى المرضى ، فإن فحص أقرب الأقارب ، خاصة في وجود تاريخ معدي متفاقم ، أمر إلزامي .
أدب
- Hammarstrom L.، Lonnqvist B.، Ringden O.، Smith C. I.، Wiebe T.نقل نقص IgA إلى مريض تم تطعيمه بنخاع العظم مصاب بفقر الدم اللاتنسجي // لانسيت. 1985 ؛ 1 (8432): 778-781.
- Latiff A. H.، Kerr M. A.الأهمية السريرية لنقص الغلوبولين المناعي أ // حوليات الكيمياء الحيوية السريرية. 2007 ؛ 44 (Pt 2): 131-139.
- العطاس ر. ، راحي أ.نقص الأجسام المضادة الأولية عند العرب: أول تقرير من الشرق المملكة العربية السعودية// مجلة علم المناعة السريرية. 1998 ؛ 18 (5): 368-371.
- Carneiro-Sampaio M.، Carbonare S. B.، Rozentraub R. B.، de Araujo M. N.، Riberiro M. A.، Porto M.H.تواتر نقص IgA الانتقائي بين المتبرعين بالدم البرازيليين والنساء الحوامل الأصحاء // أمراض المناعة الحساسية (Madr). 1989 ؛ 17 (4): 213-216.
- Ezeoke A.C.نقص IgA الانتقائي (SIgAD) في شرق نيجيريا // المجلة الأفريقية للطب والعلوم الطبية. 1988 ؛ 17 (1): 17-21.
- فنغ ل.دراسة وبائية لنقص IgA الانتقائي بين 6 جنسيات في الصين // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1992 ؛ 72 (2): 88-90 ، 128.
- Pereira L.F، Sapina A. M.، Arroyo J.، Vinuelas J.، Bardaji R. M.، Prieto L.انتشار نقص IgA الانتقائي في إسبانيا: أكثر مما كنا نعتقد // الدم. 1997 ؛ 90 (2): 893.
- Wiebe V.، Helal A.، Lefranc M. P.، Lefranc G.التحليل الجزيئي للحذف متعدد الجينات T17 الغلوبولين المناعي CH (del A1-GP-G2-G4-E) // علم الوراثة البشرية. 1994 ؛ 93 (5): 5.
فيدوروفا * ،
E. S. Pushkova *
أ.أ.كورسونسكي ** ، 1 ،مرشح العلوم الطبية
أ.ب.برودوس * ،دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
* FGBOU VO First جامعة موسكو الطبية الحكومية. I. M. Sechenov وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،موسكو
** FGBOU VO RNIMU لهم. إن. آي. بيروجوفا ،موسكو
66. نقص انتقائي من IgA.
ما يقرب من ثلثي المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي لا تظهر عليهم أعراض طوال حياتهم. قد يساهم وجود عيوب مناعية مصاحبة في المرضى الذين يعانون من نقص IgA في تكرار العدوى. تشمل هذه العيوب المناعية المصاحبة عيوب فئة IgG الفرعية ، وعيوب في تكوين أجسام مضادة محددة ضد بروتينات اللقاح ومضادات السكاريد ، وعيوب في الليكتين المرتبط بالمانوز. يعاني المرضى المصابون بأعراض من التهابات فيروسية متكررة. الالتهابات الغازية مثل تسمم الدم والتهاب السحايا ليست شائعة. المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بأمراض المناعة الذاتية والأورام الخبيثة. المرض في المرضى ليس شديدًا ، وقد يكون بسبب زيادة تعويضية في إفراز IgM. تظهر المظاهر السريرية لهذا الشكل من مرض التهاب الحوض بشكل رئيسي في الطفولة المبكرة. في المستقبل ، يتم تطبيع مستوى IgA. وتجدر الإشارة إلى أن أمراض الحساسية وأمراض المناعة الذاتية لدى هؤلاء المرضى تتطور "بشكل كلاسيكي".
المظاهر السريرية الأكثر شيوعًا هي الأمراض المتكررة والمزمنة في الجهاز التنفسي وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة (التهاب الأذن الوسطى والتهاب الجيوب الأنفية والتهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي) ، وتكون حساسية المرضى للأمراض المعدية الفيروسية أكثر من البكتيرية أكثر وضوحًا. نادرا ما تتطور التهابات الجهاز التنفسي إلى أشكال مزمنة. من السمات المميزة لهذا النوع من نقص المناعة وجود أمراض الجهاز الهضمي (على سبيل المثال ، مرض الاضطرابات الهضمية والتهاب القولون التقرحي ومرض كرون والتهاب المعدة الضخامي و dysbacteriosis). مع وجود محتوى غير كافٍ من إفراز IgA ، يتم إنشاء المتطلبات الأساسية لتطوير أمراض الحساسية وأمراض المناعة الذاتية.
اعتمادًا على غلبة أعراض معينة ، يتم تمييز المتغيرات التالية لنقص IgA الانتقائي:
تأتبي.
مع تلف الجهاز التنفسي.
مع تلف الجهاز الهضمي.
المناعة الذاتية.
بدون أعراض (اكتشاف المختبر العرضي).
الالتهابات الجيبية الرئوية. تعد الالتهابات الجيبية الرئوية المتكررة أكثر الأعراض شيوعًا المرتبطة بنقص IgA الانتقائي. تحدث العدوى بسبب البكتيريا المغلفة خارج الخلية ، مثل المستدمية النزلية ، العقدية الرئوية. التهاب الأذن الوسطى المتكرر والتهابات الجيوب الرئوية أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات IgG (خاصة IgG2 عند الأطفال).
في المرضى الذين يعانون من نقص IgA المركب ونقص الفئات الفرعية IgG ، تكون الاستجابة الخلطية لمستضدات البروتين والسكريات ضعيفة ، وهو عامل خطر لتطوير أمراض الرئة المزمنة وتوسع القصبات. تم الكشف عن نقص IgA الانتقائي في 5.3-14٪ من المرضى الذين يعانون من توسع القصبات.
أمراض الجهاز الهضمي. المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بأمراض معينة ، بما في ذلك الجيارديا ، وتضخم اللمفاوية العقيدية ، والداء البطني ، والتهاب القولون. في 50٪ من المرضى ، يتم الكشف عن الأجسام المضادة المترسبة لمستضدات حليب البقر ، وفي معظم المرضى تظهر المركبات المناعية المنتشرة في المصل بعد 15-60 دقيقة من شرب الحليب.
اضطرابات المناعة الذاتية. يؤدي عدم وجود IgA إلى تغلغل المستضدات المتفاعلة في الدورة الدموية وبدء تفاعلات المناعة الذاتية ، بما في ذلك فرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب ، وفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، والذئبة الحمراء ، والتهاب الغدة الدرقية ، والبهاق. غالبًا ما يكون لدى المرضى أجسام مضادة ذاتية للثيروجلوبولين وخلايا الدم الحمراء ومستضدات الغدة الدرقية الدقيقة والغشاء القاعدي وخلايا العضلات الملساء وخلايا البنكرياس والبروتينات النووية والكارديوليبين والكولاجين وخلايا الغدة الكظرية.
من المهم ملاحظة أنه في مجموعة فرعية معينة من المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، يتم إنتاج الأجسام المضادة لـ IgA التي يمكن أن تحفز تفاعلات نقل الدم ، وقد توجد هذه الأجسام المضادة أيضًا في المرضى الذين لا يعانون من أعراض. في هذا الصدد ، في هؤلاء المرضى ، يتم بطلان إدخال منتجات الدم (على أساس الغلوبولين المناعي ، وكذلك البلازما) قبل اختبار وجود الأجسام المضادة الذاتية في الدم المضادة لـ IgA. مع الإدارة غير المنضبطة لمستحضرات الغلوبولين المناعي التي تحتوي على IgA ، يمكن تكوين المجمعات المناعية وتطوير علم الأمراض المناعي.
حساسية. ارتبط المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي بأمراض الحساسية مثل الربو القصبي والتهاب الأنف التحسسي والشرى والتهاب الجلد التأتبي والحساسية الغذائية.
الاساءة. المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي في سن أكبر قد يكونون أكثر عرضة للإصابة بالأورام الخبيثة المعدية المعوية واللمفاوية.
المعيار التشخيصي هو انخفاض مستويات IgA في الدم إلى أقل من 0.07 جم / لتر في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 4 سنوات بمستويات طبيعية من IgG و IgM واستبعاد الأسباب الأخرى لنقص السكر في الدم.
هام من الناحية التشخيصية:
انخفاض معزول في مستوى IgA في مصل الدم (أقل من 0.05 جم / لتر) مع المستوى الطبيعي للأنماط النظيرية الأخرى من الغلوبولين المناعي في الأطفال الأكبر من عام واحد ، وغياب IgAl و IgA2. مستويات IgM و IgG طبيعية. ومع ذلك ، يعاني بعض المرضى من نقص IgG2.
إذا كان مستوى IgA في النطاق من 0.05 جم / لتر إلى 0.2 جم / لتر ، يتم تشخيص نقص IgA الجزئي ؛ العدد الطبيعي للخلايا اللمفاوية التائية وفئاتها الفرعية ؛
عادة عدد طبيعي من الخلايا الليمفاوية B (CD19 \ CD20) ؛
العدد الطبيعي لخلايا NK (CD16 CD56).
في المرضى الذين يعانون من نقص IgA ، خاصة في حالة عدم وجود إفراز IgA ، يجب فحص مستوى الفئات الفرعية IgA. في بعض المرضى ، قد يتطور نقص IgA الانتقائي مع تطور CVID. المراقبة المنتظمة طويلة المدى لمحتوى الغلوبولين المناعي ضرورية (بما في ذلك المرضى الذين لا يعانون من أعراض).
تحديد الأجسام المضادة الذاتية (مضاد النواة ، مضاد الغدة الدرقية ، إلخ).
في حالة عدم تحمل الطعام أو سوء الامتصاص ، من الضروري إجراء اختبار الحساسية وتحديد الأجسام المضادة للحليب والأجسام المضادة IgG المضادة للجلوتين.
علاج او معاملة. المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي بدون أعراض علاج دائمغير مطلوب. يتم وصف المضادات الحيوية للأغراض الوقائية للمرضى الذين يعانون من مظاهر الأمراض المعدية. يتم إجراء العلاج المكثف بالمضادات الحيوية في جميع المرضى خلال بداية المرض المعدي. لا يتم بطلان المرضى في التحصين الروتيني. يُمنع استخدام العلاج ببدائل الغلوبولين المناعي عند اكتشاف الأجسام المضادة الذاتية المضادة لـ IgA في المريض. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نقص IgA الانتقائي يشير إلى عيوب مناعية أولية غير مصححة. يتم تقليل التدابير العلاجية إلى علاج أعراض الأمراض المعدية والحساسية وأمراض المناعة الذاتية. توصف الأدوية المناعية بشكل رئيسي فيما يتعلق بظهور زيادة المراضة المعدية.
تنبؤ بالمناخ.في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي ، يعتمد التشخيص على وجود عيب مصاحب في الأجسام المضادة أو الحساسية أو أمراض المناعة الذاتية. في كثير من الأحيان ، يمكن أن يتم إزعاج المسار بدون أعراض للمرض بسبب تأثير العوامل الضارة الخارجية ، على سبيل المثال ، في الوضع المجهد، مع كبت المناعة ، والعلاج الكيميائي ، وما إلى ذلك.
- مجموعة من حالات نقص المناعة الأولية الناتجة عن خلل في التركيب أو التدمير السريع لجزيئات الغلوبولين المناعي من هذه الفئة. أعراض المرض هي الالتهابات البكتيرية المتكررة (خاصة في الجهاز التنفسي وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة) واضطرابات الجهاز الهضمي والحساسية وآفات المناعة الذاتية. يتم تشخيص نقص الغلوبولين المناعي أ عن طريق تحديد كميته في مصل الدم ، كما تُستخدم التقنيات الوراثية الجزيئية. يتم تقليل علاج الأعراض إلى الوقاية والعلاج في الوقت المناسب من الالتهابات البكتيرية والاضطرابات الأخرى. في بعض الحالات ، يتم إجراء العلاج ببدائل الغلوبولين المناعي.
معلومات عامة
نقص الغلوبولين المناعي A هو شكل متعدد الأوجه من نقص المناعة الأولي ، حيث يوجد نقص في هذه الفئة من الغلوبولين المناعي مع المحتوى الطبيعي للفئات المتبقية (G ، M). يمكن أن يكون النقص كاملاً ، مع انخفاض حاد في جميع أجزاء الجلوبيولين A ، وانتقائي ، مع عدم وجود فئات فرعية معينة فقط من هذه الجزيئات. يعتبر نقص الغلوبولين المناعي الانتقائي A حالة شائعة جدًا ، وفقًا لبعض التقارير ، فإن حدوثه هو 1: 400-600. تم محو ظاهرة نقص المناعة مع نقص انتقائي للمركب تمامًا ، في ما يقرب من ثلثي المرضى لا يتم تشخيص المرض ، لأنهم لا يتقدمون بطلب للحصول رعاية طبية. وجد علماء المناعة أن نقص الغلوبولين المناعي أ يمكن أن يظهر ليس فقط مع الأعراض المعدية ، ولكن غالبًا ما يعاني المرضى أيضًا من اضطرابات التمثيل الغذائي والمناعة الذاتية. بالنظر إلى هذا الظرف ، يمكن افتراض حدوثه دولة معينةأعلى مما كان يعتقد سابقًا. علم الوراثة الحديثضع في اعتبارك أن المرض يحدث بشكل متقطع أو هو علم أمراض وراثي ، ويمكن أن يعمل كل من الوراثة الجسدية السائدة والوراثة المتنحية كآلية انتقال.
أسباب نقص الغلوبولين المناعي أ
لم يتم تحديد مسببات ونقص كل من الغلوبولين المناعي A الكامل والانتقائي بشكل كامل حتى الآن. حتى الآن ، تم إنشاء الآليات الجينية والجزيئية للأشكال الفردية للمرض فقط. على سبيل المثال ، يحدث النقص الانتقائي للنوع 2 من الغلوبولين المناعي A بسبب طفرات في جين NFRSF13B ، الموجود على الكروموسوم السابع عشر والذي يقوم بترميز البروتين الذي يحمل نفس الاسم. هذا البروتين هو مستقبل عبر الغشاء على سطح الخلايا الليمفاوية B ، وهو مسؤول عن التعرف على عامل نخر الورم وبعض الجزيئات المناعية الأخرى. قبول الاتصال المشاركة النشطةفي تنظيم شدة الاستجابة المناعية وإفراز فئات مختلفة من الغلوبولين المناعي. وفقًا للدراسات الجزيئية ، فإن الخلل الجيني في جين TNFRSF13B ، الذي يؤدي إلى تطور مستقبلات غير طبيعية ، يجعل أجزاء معينة من الخلايا الليمفاوية B غير ناضجة وظيفيًا. هذه الخلايا ، بدلاً من إنتاج كميات مثلى من الغلوبولين المناعي A ، تفرز مزيجًا من الفئتين A و D ، مما يؤدي إلى انخفاض في تركيز الفئة A.
تعتبر الطفرات في جين TNFRSF13B سببًا شائعًا ، ولكنها ليست السبب الوحيد لتطور نقص الغلوبولين المناعي A. في حالة عدم وجود تلف لهذا الجين ووجود المظاهر السريرية لهذا النوع من نقص المناعة ، فإن يفترض وجود الكروموسوم السادس ، حيث توجد جينات معقد التوافق النسيجي الرئيسي (MCHC). بالإضافة إلى ذلك ، في عدد من المرضى الذين يعانون من نقص الغلوبولين المناعي A ، لوحظ حذف الذراع القصيرة للكروموسوم الثامن عشر ، ولكن حتى الآن لم يكن من الممكن ربط هاتين الحالتين ببعضهما البعض بشكل لا لبس فيه. في بعض الأحيان ، يترافق نقص جزيئات الفئة أ مع نقص الغلوبولين المناعي من الفئات الأخرى وانتهاك نشاط الخلايا اللمفاوية التائية التي تتشكل الصورة السريريةنقص المناعة المتغير المشترك (CVID). يقترح بعض علماء الوراثة أن نقص الغلوبولين المناعي أ و CVID ناتج عن عيوب جينية متشابهة جدًا أو متطابقة.
يختلف الغلوبولين المناعي أ عن الجزيئات الأخرى ذات الصلة من حيث أنه يسبب المرحلة الأولى من الدفاع المناعي غير المحدد للجسم ، حيث يُفرز كجزء من إفراز الغدد المخاطية. مع نقصها الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراضيصبح من الأسهل اختراق الأنسجة الحساسة المحمية بشكل ضعيف للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة. لا تزال آليات المناعة الذاتية واضطرابات التمثيل الغذائي والحساسية في نقص الغلوبولين المناعي أ غير معروفة. هناك افتراض بأن تركيزه المنخفض يؤدي إلى عدم توازن في الكل جهاز المناعة.
أعراض نقص الغلوبولين المناعي أ
تنقسم جميع مظاهر نقص الغلوبولين المناعي أ في علم المناعة إلى عدوى ، استقلابية (أو معدية معوية) ، مناعة ذاتية وحساسية. تتكون الأعراض المعدية من زيادة وتيرة الالتهابات البكتيرية في الجهاز التنفسي - غالبًا ما يعاني المرضى من التهاب الحنجرة والتهاب القصبات والتهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي ، والتي يمكن أن تأخذ مسارًا شديدًا وتكون مصحوبة بتطور مضاعفات. بالإضافة إلى ذلك ، يتميز نقص الغلوبولين المناعي أ بانتقال سريع للحادة العمليات الالتهابيةفي أشكال مزمنة ، والتي تشير بشكل خاص إلى آفات الجهاز التنفسي العلوي - غالبًا ما يتم تشخيص المرضى بالتهاب الأذن ، والتهاب الجيوب الأنفية والتهاب الجيوب الأنفية الجبهي. غالبًا ما يحدث نقص مشترك في الغلوبولين المناعي A و G2 يؤدي إلى آفات انسداد رئوية شديدة.
أقل الآفات المعديةتؤثر على الجهاز الهضمي. مع نقص الغلوبولين المناعي أ ، يمكن تسجيل زيادة طفيفة في الجيارديات والتهاب المعدة والتهاب الأمعاء. أكثر الأعراض المميزة لهذا النقص المناعي من جانب الجهاز الهضمي هي عدم تحمل اللاكتوز ومرض الاضطرابات الهضمية (مناعة بروتين الغلوتين من الحبوب) ، والتي ، في حالة عدم وجود تصحيح غذائي ، يمكن أن تؤدي إلى ضمور الزغابات المعوية ومتلازمة سوء الامتصاص. بين المرضى الذين يعانون من نقص الغلوبولين المناعي A ، يتم أيضًا تسجيل التهاب القولون التقرحي والتليف الصفراوي للكبد والتهاب الكبد المزمن من نشأة المناعة الذاتية. هذه الأمراض مصحوبة بألم في البطن ونوبات متكررة من الإسهال ونقص الوزن ونقص فيتامين (بسبب سوء امتصاص العناصر الغذائية بسبب سوء الامتصاص).
بالإضافة إلى أمراض الجهاز الهضمي الموصوفة أعلاه ، تتجلى آفات المناعة الذاتية والحساسية في نقص الغلوبولين المناعي أ من خلال زيادة حدوث الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي. من الممكن أيضًا حدوث فرفرية نقص الصفيحات وفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ، غالبًا مع مسار شديد. في أكثر من نصف المرضى ، يتم تحديد الأجسام المضادة الذاتية ضد الغلوبولين المناعي أ في الدم ، مما يؤدي إلى تفاقم ظاهرة نقص هذا المركب. في المرضى الذين يعانون من نقص الغلوبولين المناعي A ، غالبًا ما يتم الكشف عن الشرى والتهاب الجلد التأتبي والربو القصبي وأمراض أخرى ذات منشأ تحسسي.
تشخيص نقص الغلوبولين المناعي أ
يتم تشخيص نقص الغلوبولين المناعي أ على أساس التاريخ الطبي للمريض (التهابات متكررة في الجهاز التنفسي وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة ، آفات الجهاز الهضمي) ، ولكن معظم الطريق الصحيحتأكيد التشخيص هو تحديد كمية الغلوبولين المناعي في الدم فصول مختلفة. في هذه الحالة ، يمكن الكشف عن انخفاض معزول في مستوى هذا المكون من المناعة الخلطية أقل من 0.05 جم / لتر ، مما يشير إلى نقصه. على هذه الخلفية ، يظل مستوى الغلوبولين المناعي G و M ضمن النطاق الطبيعي ، وأحيانًا يتم الكشف عن انخفاض في جزء G2. مع نقص جزئي في الغلوبولين المناعي أ ، يظل تركيزه في حدود 0.05-0.2 جم / لتر. عند تقييم نتائج التحليل ، من المهم أن تتذكر ميزات العمركمية الجلوبيولين في بلازما الدم - على سبيل المثال ، يسمى تركيز الكسر A 0.05-0.3 جم / لتر في الأطفال دون سن الخامسة بنقص عابر وقد يختفي في المستقبل.
في بعض الأحيان يتم العثور على نقص جزئي في الغلوبولين المناعي A ، حيث يتم تقليل كميته في البلازما ، لكن تركيز المركب في إفرازات الأغشية المخاطية مرتفع جدًا. لا توجد أعراض سريرية للمرض لدى مرضى النقص الجزئي. في جهاز المناعة ، يجب الانتباه إلى الكمية والنشاط الوظيفي الخلايا المناعية. مع نقص الغلوبولين المناعي A ، يتم الحفاظ على عدد الخلايا اللمفاوية التائية والبائية عادةً عند المستوى الطبيعي ، ويشير الانخفاض في عدد الخلايا اللمفاوية التائية توافر ممكننقص المناعة المتغير المشترك. من بين طرق التشخيص الأخرى ، يلعب تحديد الأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة الذاتية الأخرى في البلازما ، والتسلسل التلقائي للجين TNFRSF13B واختبارات الحساسية دورًا داعمًا.
العلاج والتشخيص والوقاية من نقص الغلوبولين المناعي أ
لا يوجد علاج محدد لهذا العوز المناعي ؛ في بعض الحالات ، يتم إجراء العلاج ببدائل الغلوبولين المناعي. تستخدم المضادات الحيوية في الغالب لعلاج الالتهابات البكتيرية ، وفي بعض الأحيان يتم وصف الدورات الوقائية. العوامل المضادة للبكتيريا. تصحيح النظام الغذائي ضروري (استثناء المنتجات الخطرة) خلال التطوير حساسية الطعامومرض الاضطرابات الهضمية. في الحالة الأخيرة ، يتم استبعاد الأطباق القائمة على الحبوب. يتم التعامل مع الربو القصبي وأمراض الحساسية الأخرى بالأدوية التقليدية - مضادات الهيستامين وموسعات الشعب الهوائية. مع اضطرابات المناعة الذاتية الشديدة ، توصف الأدوية المثبطة للمناعة - الكورتيكوستيرويدات ومضادات التجلط الخلوي.
إن تشخيص نقص الغلوبولين المناعي أ موات بشكل عام. في كثير من المرضى ، يكون علم الأمراض بدون أعراض تمامًا ولا يتطلب علاجًا خاصًا. مع زيادة وتيرة العدوى البكتيرية وآفات المناعة الذاتية واضطرابات سوء الامتصاص (متلازمة سوء الامتصاص) ، قد يتفاقم الإنذار وفقًا لشدة الأعراض. لمنع تطور هذه المظاهر ، من الضروري استخدام المضادات الحيوية في العلامات الأولى عملية معدية، الامتثال للقواعد المتعلقة بالنظام الغذائي وتكوين النظام الغذائي ، والمراقبة المنتظمة من قبل أخصائي المناعة والأطباء من التخصصات الأخرى (اعتمادًا على الاضطرابات المصاحبة). يجب توخي الحذر عند نقل الدم دم كاملأو مكوناته - في حالات نادرة ، يعاني المرضى رد فعل تحسسيبسبب وجود الأجسام المضادة الذاتية للغلوبولين المناعي أ في الدم.
تكرر.إنه الشكل الأكثر شيوعًا لشذوذ جهاز المناعة. نقص معزول يحدث IgA في الشعوب الأوروبية بمعدل 1 لكل 100 - 700 نسمة.
أسباب علم الأمراض غير معروفة. الأساس المرضي هو انتهاك عمليات التمايز الطرفي للخلايا البائية. عامل مهم هو انخفاض CD40 على الخلايا الليمفاوية B ، مما يقلل من إمكانية تعاونهم مع T-helpers و APCs في بدء تخليق IgA.
الاعراض المتلازمة.المظاهر السريرية الرئيسية لنقص IgA الانتقائي هي الأمراض المتكررة في الجهاز التنفسي العلوي والسفلي والجهاز الهضمي (الداء البطني ، غير النوعي). التهاب القولون التقرحي، مرض كرون).
التشخيص -قصيرة المصل IgA (حتى 5 مجم / ديسيلتر) في ديناميات ذات محتوى طبيعي من الغلوبولين المناعي الأخرى. عدد الخلايا T و B طبيعي. عادة ما يتم تقليل النشاط التكاثري للخلايا البائية استجابة للسكريات.
OVID
(نقص المناعة المتغير الشائع)
يمثل نقصًا كليًا في الأجسام المضادة ، يتميز بانخفاض مستمر في التركيز الكلي للجلوبيولين المناعي في مصل الدم.
تكرر:يحدث في عدد السكان بمعدل 1: 25000 شخص.
الخلل الجيني والتسبب في المرض.المعيب في هذا المرض هو ICOS - جزيء من عائلة محفزات تشبه الغلوبولين المناعي للخلايا التائية وبروتين CD19 المشارك في التنشيط المعتمد على المستضد للخلايا اللمفاوية البائية. يرتبط المرض بـ HLA-B8 و HLA-DR3. يعتبر العامل الرئيسي للإمراض انتهاكًا للتفاعل بين الخلايا التائية والخلايا البائية - يتم تعطيل تنشيط كل من التمايز المعتمد على المستضد للخلايا البائية وتبديل تخليق الغلوبولين المناعي.
الاعراض المتلازمة.قد تتطور العدوى البكتيرية المتكررة في الجهاز التنفسي العلوي والسفلي والإسهال الشديد وأمراض المناعة الذاتية.
التشخيص.انخفاض تركيز المصل من IgA و IgG و IgM. لا يتغير عدد الخلايا الليمفاوية B أو ينخفض قليلاً. انخفاض القدرة على إنتاج الأجسام المضادة استجابة للتحصين.
نقص فئة IgG الفرعية
يتطور نقص المناعة بشكل ينتهك منتجات أي فئة فرعية. في الوقت نفسه ، يزيد تخليق الفئات الفرعية الأخرى التعويضية ، وقد يظل المبلغ الإجمالي لـ IgG طبيعيًا.
يعتبر نقص IgG 4. الأكثر شيوعًا ، وقد يكون بدون أعراض. قد يكون نقص IgG 2 انتقائيًا أو مصحوبًا بأوجه قصور أخرى. السمة المميزة هي انخفاض مقاومة المرضى للعدوى البكتيرية التي تؤثر بشكل أساسي على الجهاز التنفسي. النقص المتزامن لـ IgG 2 و IgG 3 له درجة عالية من الارتباط مع سكري الأحداث ، فرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب ، SLE وعلم الأمراض التأتبي. يتميز نقص IgG 1 الانتقائي بارتفاع وتيرة التهابات الجهاز التنفسي.
متلازمة فرط IgM
نوع الميراث.في 70٪ من الحالات ، يتم توريثها من النوع المتنحي المرتبط بالكروموسوم X.
الخلل الجيني والتسبب في المرض.يعتمد المرض على خلل في جين CD40 ligand على الخلايا اللمفاوية التائية ، مما يعطل تفاعلها مع الخلايا البائية - يتم تعطيل التحول من تخليق IgM إلى تكوين الغلوبولين المناعي الأخرى.
الاعراض المتلازمة.الالتهابات القيحية المتكررة.
التشخيص.فرط إنتاج IgM ، على خلفية انخفاض في فئات أخرى من الغلوبولين المناعي IgG ، IgA.
تحديد النقص الانتقائي للغلوبولين المناعي A (IgA)
ترتبط الاضطرابات الخلقية والمكتسبة لوظيفة الخلايا اللمفاوية التائية والبائية بنقصها الكمي أو فشلها الوظيفي. قد ترتبط أسباب هذه الانحرافات باضطرابات وراثية أو أيضية ، وكذلك بتأثير العوامل المعدية والعوامل الضارة على الجسم. مكتسب نقص المناعةقد يكون نتيجة لمجموعة متنوعة من الأمراض غير المعدية (الأورام) والآثار الطبية (استئصال الطحال ، فصادة البلازما ، العلاج السام للخلايا ، وما إلى ذلك).
الانتهاكات أنظمة بيتم الكشف عن المناعة عن طريق فحص محتوى الخلايا الليمفاوية B ، وإجمالي الغلوبولين المناعي والغلوبولين المناعي لفئات IgM و IgG و IgA و IgE في الدم. يشير وجود الجلوتينات المتساوية والأجسام المضادة لتحضيرات اللقاح المعطاة سابقًا في دم الشخص الذي تم فحصه بشكل غير مباشر إلى حالة ارتباط الخلايا البائية بالمناعة.
سريريا خلية ب العجزغالبًا ما تتجلى من خلال الالتهابات البكتيرية المتكررة ، خاصةً التي تسببها غالبًا المكورات العنقودية والمكورات العقدية والمستدمية النزلية ومسببات الأمراض الأخرى ، وما يسمى بالعدوى القيحية ، فضلاً عن الميكروبات الانتهازية - مسببات الأمراض الانتهازية. غالبًا ما يكون فشل الخلايا البائية مصحوبًا بالتطور عمليات المناعة الذاتية. من بين حالات نقص المناعة الخلقية ، يعتبر نقص IgA الانتقائي هو الأكثر شيوعًا. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، فإن تواتر هذا النوع من نقص المناعة يختلف في حدود 1: 400-1: 800. سبب هذا المرض غير معروف. مع نقص IgA الانتقائي في الدم ، يكون لدى المرضى الخلايا الليمفاوية B الحاملة لـ mlgM ، لكن قدرة الخلايا B على التمايز إلى خلايا البلازما التي تفرز IgA تكون ضعيفة. سريريًا ، يمكن أن يحدث نقص IgA وقت طويللا تظهر بأي شكل من الأشكال ، ومع ذلك ، فإن الحساسية (الربو القصبي) وأمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمامية الجهازية ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، وما إلى ذلك) ، وكذلك أورام الغدة الصعترية وأورام المريء والرئتين ، أكثر شيوعًا بين الأشخاص الذين يعانون من هذا النقص. . غالبًا ما يتم الكشف عن النقص أثناء فحص المرضى الذين يعانون من التهابات في الجيوب الأنفية والرئتين. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من نقص IgA ، فإن الخطر هو احتمال حدوث تفاعلات مناعية بعد نقل الدم ، بما في ذلك الحقن الوريدي للغلوبولين المناعي المحتوي على Ig A. هذه التفاعلات ناتجة عن تراكم الأجسام المضادة IgG ضد الغلوبولين المناعي لـ lgA في مثل هؤلاء المرضى. بدلا من إفراز IgA في المرضى الذين يعانون من نقص lgA ، يتم الكشف عن slgM في الأسرار.
من بين حالات نقص المناعة المعروفة ، يعتبر نقص الغلوبولين المناعي A (IgA) هو الأكثر شيوعًا بين السكان. في أوروبا ، يبلغ معدل حدوثه 1 / 400-1 / 600 شخص ، وفي آسيا وأفريقيا ، يكون معدل حدوثه أقل إلى حد ما. ندرة انتقائيةتعتبر حالة يكون فيها مستوى المصل IgA أقل من 0.05 جم / لتر مع مؤشرات كمية طبيعية لأجزاء أخرى من جهاز المناعة.
انتقائي عجز إيغا. إلى حد ما ، من المدهش أنه عند فحص الأمصال الطبيعية بتردد معين (0.03-0.97 ٪) ، يمكن اكتشاف نقص IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA. Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA. Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.
انتقائي عجز المناعية في نقص المناعةجنبا إلى جنب مع نقص السكر في الدم ، والذي يمكن أن يظهر على شكل نقص مناعي للفئات الرئيسية الثلاثة من Ig ، تم وصف الحالات المرتبطة بنقص انتقائي لأحد فئات Ig أو مع نقص مشترك. كما أوضحت الملاحظات ، يمكن اكتشاف نقص Ig المتغير في 0.5 ٪ من المرضى الذين تم فحصهم في العيادة. غالبًا ما يشار إلى هذه الحالة باسم دسغاماغلوبولين الدم، ومع ذلك ، يستخدم المصطلح أيضًا لوصف أشكال أخرى من نقص Ig.
وفقًا للمفهوم الحالي للتكوين الطبيعي ، فإن المواقف التالية ممكنة:
- أ) الغياب التام للخلايا البائية النموذجية ، أو فقدان أو "إخفاء" علامة الخلية البائية (حوالي 25٪ من جميع الحالات) ؛
- ب) توجد الخلايا البائية ، ولكنها لا تتحول إلى خلايا منتجة للـ Ig ذات نقص واضح في الخلايا التائية (المنشطات متعددة النسيلة غير فعالة - عيب داخلي المنشأ) ؛
- ج) يمكن أن تنتج الخلايا البائية Ig ، ولكن لا تفرزها (عيب في الارتباط بالجليكوزيل). تفتقر الخلايا إلى مستقبلات EBV.
- د) ضعف تمايز الخلايا البائية في الجسم الحي ؛ المنشطات متعددة النسيلة فعالة في المختبر. في بعض الحالات ، تم العثور على مثبطات الدورة الدموية.
- هـ) معرف الارتباط الخلطي ، بوساطة انتهاك نشاط مثبطات T (حوالي 20٪). أشكال انتقالية للانتهاكات المشار إليها في الفقرة "د".
لقد ثبت في نموذج تجريبي أن النشاط الهائل للقمع يمكن أن يؤدي إلى نقص الخلايا البائية كتأثير ثانوي. في جميع الاحتمالات ، نحن نتحدث عن نقص السكر في الدم كظاهرة ثانوية. جرت محاولة لاستخدام جرعات عالية من بريدنيزولون (أكثر من 100 ملغ في اليوم) لعلاج المرضى الذين يعانون من نقص غاماغلوبولين الدم مع ارتفاع نشاط الخلايا الكابتة. في بعض الحالات ، تم الحصول على تأثير سريري. يمكن أن يتجلى نشاط القامع للخلايا التائية في مراحل مختلفة من نضوج الخلايا البائية (تمايز الخلية البائية السابقة من خلال طور Fc إلى خلية ب موجبة ملليغرام ، وتمايز الخلية البائية إلى خلية بلازما) ، وربما عند تعرضها للبلازما زنزانة.
تجريبي ابحاثوالملاحظات السريرية انتقائي عجز إيغاتشير إلى أن الخلايا الكابتة قد تختلف في قدرتها على إحداث نقص في فئة معينة من Ig (مثبطات T محددة). سيسمح تحسين معرفتنا في المستقبل بتطوير تصنيف إمراضي لهذه الحالات.
يعد نقص IgG الانتقائي نادرًا نسبيًا. يتجلى في شكل نقص في فئة فرعية واحدة أو أكثر من IgG. تتوافق العيوب المعروفة حتى الآن مع بعض الاضطرابات الجينية ، على وجه الخصوص ، يمكن أن تكون نتيجة إعادة ترتيب الجينات. في هذه الحالة ، يتم تحديد الجينات التي تتحكم في تركيب الفئات الفرعية Ig في الكروموسوم 14. غالبًا ما يتم تحديد نقص IgG2 + IgG4 (جزئيًا بالاشتراك مع IgA). كما تم وصف نقص في شكل IgGi ، 2،4 + IgA1. في حالات النقص الانتقائي في IgG4 ، لوحظت التهابات الجهاز التنفسي العلوي المتكررة ، ومع ذلك ، كما هو الحال مع نقص IgG3 و IgG1 و IgG2 الانتقائي ، قد لا تحدث الأعراض السريرية. لوحظ نقص IgG2 في المرضى بالاشتراك مع ترنح - توسع الشعيرات وفقر الدم المنجلي. عادة ما يتم تفويت هذه العيوب في التشخيص ، لأن تركيز إجمالي IgG طبيعي.
عيوب IgG الأولية ليست شائعة ، بسبب عدم كفاية درجة عدم تجانس جزيئات IgG (dysgammaglobulinemia).
نقص IgG مع مستوى عالٍ من IgM في نفس الوقت. في بعض المرضى الذين يعانون من نقص IgG ، لوحظ ارتفاع كبير في مستوى IgM ، في بعض الحالات يصل إلى 10 جم / لتر. في هذه الحالة ، يمكن تقليل تركيز IgA أو يتوافق مع القاعدة. في جميع المرضى ، تنخفض مقاومة الأمراض المعدية ، على وجه الخصوص ، وهذا يتجلى في شكل التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي المتكرر. يمكن أن يكون العيب خلقيًا (نقص المناعة المرتبط بالجنس مع فرط IgM) أو مكتسبًا. تم وصف هذه الحالة في الغالب عند الأولاد. عائلة سوابق المريضأظهر أن انخفاض إنتاج Ig قد يكون سمة موروثة. علاوة على ذلك ، في بعض الحالات عجز مفتشقد يكون نتيجة إصابة الجنين بفيروس الحصبة الألمانية.
النسيجي دراسةيظهر صورة غير متجانسة إلى حد ما. إلى جانب البيانات المورفولوجية الطبيعية ، أظهر بعض المرضى انخفاضًا في عدد خلايا البلازما وعدد من الاضطرابات الأخرى. كانت خلايا البلازما إيجابية PAS ، وهو ما يفسره المحتوى العالي لمكون الكربوهيدرات على خلفية كمية كبيرة من جزيئات IgM. توجد المراكز الجرثومية في بعض الحالات ، ولكنها قد تكون غائبة ، خاصة في الأشكال الخلقية. ولوحظ في بعض المرضى ارتشاح خلايا البلازما في جدار الأمعاء والمرارة والكبد وأعضاء أخرى. في بعض الأحيان يكون تضخم العناصر اللمفاوية هو أكثر الأعراض وضوحًا. في كثير من الأحيان تظهر اضطرابات المناعة الذاتية أكثر من الأشكال الخلطية الأخرى لإثبات الشخصية. عند تحليل البيانات التي تم الحصول عليها ، يشير بعض المؤلفين إلى وجود خلل في الأعضاء المركزية ، بينما يشير آخرون إلى انتهاك جزئي لتخليق جزيئات Ig. عند مناقشة مسألة الجمع بين نقص IgG ومستوى عالٍ من IgM ، يعتقد معظم الباحثين أنه في هذه الحالة ، فإن آلية التغذية الراجعة بين توليف IgM و IgG معطلة. أدى العلاج البديل بالجلوبيولين في بعض الحالات إلى تطبيع مستوى IgM. تم استنساخ نموذج تجريبي لهذه الحالة في استئصال جراب الدجاج بعد الفقس. غالبًا ما يصاب هذا الدجاج بنقص IgG مع الإنتاج المفرط لـ IgM. تم وصف مزيج من نقص IgG و IgA مع مستويات IgM العالية على أنها متلازمة وراثية متنحية. في كثير من الأحيان ، يكون الخلل في تخليق Ig مصحوبًا بفقر الدم الانحلالي أو اللاتنسجي ونقص الصفيحات ونقص الكريات البيض. إشارة إلى وجود خلل في الخلايا الجذعية المكونة للدم. تظهر الغدد الليمفاوية انتهاكًا لبنية الخلية البائية ، المنطقة المستقلة عن الغدة الصعترية. تعبر خطوط الخلايا المحفزة بـ EBV عن mlgM و mlgD فقط. في بعض الحالات ، يتم إفراز مونومر IgM. في بعض المرضى ، تم العثور على خلل محدود في المنطقة التي تعتمد على T.
النقص الانتقائي للـ IgA. إلى حد ما ، من المدهش أنه عند فحص الأمصال الطبيعية بتردد معين (0.03-0.97 ٪) ، يمكن اكتشاف نقص IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA.
البيانات حول وراثة نقص IgA متضاربة. في معظم التقارير ، لا توجد مؤشرات على احتمال وجود عيب محدد وراثيًا ؛ يشير تواتره في العائلات إلى كلا النوعين الوراثي السائد والمتنحي من الميراث. غالبًا ما توجد شذوذ في الكروموسوم 18 ، على وجه الخصوص ، حذف ذراعه الطويلة واضطرابات أخرى. يشير تواتر مطابقة العيوب لدى الأطفال والآباء إلى دور ممرض محتمل لنقل الأجسام المضادة من فئة IgA عبر المشيمة.
قد يكون نقص إفراز IgA ناتجًا عن انتهاك تخليق المكون الإفرازي ، بالإضافة إلى ذلك ، تم الحصول على بيانات حول حدوث انتهاك لعملية هجرة الخلايا B التي تفرز IgA في الغشاء المخاطي. في هذه الحالات ، يتم الحفاظ على تركيز المصل IgA عند المستوى الطبيعي.