مقدمة

تعرّف القواميس التوضيحية مصطلح "ملائم" على أنه "مناسب تمامًا". فيما يتعلق بالتخدير ، هذا يعني أنه يفي بالمتطلبات التي يفرضها عليه جميع المشاركين في التدخل الجراحي: لا يرغب المريض في "التواجد" في عمليته الخاصة ، يحتاج الجراح إلى مجال تشغيل "هادئ" وموقع ملائم يسعى طبيب التخدير إلى تجنب ردود الفعل المرضية غير المرغوب فيها ، والتأثير السام للتخدير ، وفي النهاية ، يريدون جميعًا فترة عملية عادية وغير معقدة وما بعد الجراحة.

إن ضمان "غياب" المريض أثناء العملية أو مجال جراحي مريح و "هادئ" هو مهمة أسهل بشكل لا يضاهى من المهمة الرئيسية التي يواجهها طبيب التخدير. في هذا الصدد ، نركز على منصب طبيب التخدير.

يشير تحليل الوضع الحالي لهذه المشكلة إلى أن مشكلة كفاية التخدير لا تزال بعيدة عن الحل النهائي. إنه بمثابة موضوع مؤتمرات Beta All-Union Congress لأطباء التخدير والإنعاش. ريغا ، 1983) ، نوقشت في المؤتمرات. من الواضح أن سبب الأهمية الدائمة لهذه المشكلة يكمن أساسًا في الرغبة الشديدة لأطباء التخدير لتقليل أو إزالة ردود الفعل السلبية للمريض على الإجهاد التشغيلي بمساعدة العوامل الدوائية والتقنيات الخاصة التي تعطي الحد الأدنى من الآثار الجانبية والسامة.

عند الحديث عن هذه المشكلة ، من المثير للاهتمام التفكير في أهم الأسئلة:

1) ما يمكن أو ينبغي فهمه من خلال "كفاية التخدير" ؛

2) ما هي طرق تحقيق التخدير المناسب.

3) ما إذا كان من الضروري التحدث عن كفاية التخدير نفسه أو ما إذا كان من الضروري تقييم فائدة التخدير بالكامل ككل.

سواء أحببنا ذلك أم لا ، لكن الجراحة هي شكل واضح من أشكال العدوان ، حيث يتفاعل الجسم مع مجموعة معقدة من ردود الفعل المعقدة. أساسهم مستوى عالتوتر الغدد الصم العصبية ، مصحوبًا بتكثيف كبير في عملية التمثيل الغذائي ، وتحولات واضحة في ديناميكا الدم ، وتغيرات في وظائف الأعضاء والأنظمة الرئيسية. من الواضح أن التخدير يجب أن يقلل من شدة هذه التفاعلات أو يمنعها تمامًا. وكلما حقق ذلك بشكل كامل ، كان أكثر ملاءمة.

من المهم جدًا ألا تكون هذه التفاعلات ناتجة عن نبضات الألم فحسب ، ولكن أيضًا بسبب التهيج الميكانيكي والكيميائي وفقدان الدم وتحولات تبادل الغازات ، مما يزيد بشكل حاد من النشاط الهرموني العصبي والانعكاسي على جميع المستويات. بعبارة أخرى ، نحن لا نتحدث فقط عن التأثيرات المسببة للألم ، وبالتالي ، المستقبلات ، ولكن أيضًا عن جبهة واسعة من التأثيرات التي تتجاوز حدود نظام مسبب للألم. من الضروري أن نضيف إلى ذلك التحولات الواضحة جدًا في كثير من الأحيان بسبب الخصائص الدوائية للأدوية التي يستخدمها طبيب التخدير.

دعونا نحاول فهم الصورة المعقدة للانعكاس وردود الفعل الأخرى التي لوحظت أثناء الجراحة ، حيث إن وجود أو عدم وجود هذه التفاعلات كمعايير موضوعية يجعل من الممكن الحكم على كفاية التخدير.

الهدف الأول والأهم للتأثيرات العدوانية هو الجهاز العصبي المركزي. لسوء الحظ ، في الممارسة السريرية ، باستثناء EEG ، نحن محرومون من أي دليل موضوعي آخر على تفاعل الجهاز العصبي المركزي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تفسير الزيادة في النشاط الوظيفي للدماغ التي يتم تسجيلها أحيانًا على مخطط كهربية الدماغ ليس من خلال عدم كفاية التخدير بقدر ما يمكن تفسيره من خلال خصوصية تأثير الدواء الدوائي ، مثل الكيتامين. إلى حد ما ، يمكن أن تساعد دراسة ردود الفعل H في تحديد رد فعل الجهاز العصبي. الخلايا العصبية الحركية الحبل الشوكي.

لا تقل أهمية انتهاكات نظام الغدد الصماء: زيادة إفراز الكاتيكولامينات والكورتيكوستيرويدات وهرمون قشر الكظر (ACLT) وتفعيل أنظمة كاليكريين-كينين ورينين-أنجيوتنسين ، وزيادة إنتاج الهرمونات المضادة لإدرار البول والهرمونات الموجه للجسد.

يتسبب تنشيط وتوتر الأنظمة التنظيمية في حدوث تغييرات أكثر أو أقل وضوحًا في وظائف الأعضاء المختلفة والتمثيل الغذائي. في المقام الأول ، من حيث الأهمية والاهتمام الذي يوليه أطباء التخدير ، هي تفاعلات الدورة الدموية: تقلبات في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، زيادة أو نقصان في النتاج القلبي والإجمالي المقاومة المحيطية(OPS) وعلى وجه الخصوص اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. تخضع وظائف الكلى لتغييرات كبيرة: تدفق الدم الكلوي ، الترشيح الكبيبي ، انخفاض إدرار البول. من بين التغيرات الجهازية ، يجب التمييز بين زيادة نشاط تخثر الدم وانخفاض التفاعل المناعي.

التحولات الأيضية هي تكثيف التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (زيادة نسبة الجلوكوز في الدم ، زيادة تحلل السكر) ، التحول إلى الجانب الحمضي للرابط الأيضي لـ CBS (زيادة محتوى أحماض اللاكتيك والبيروفيك ، القيمة السلبية لـ BE ، تغييرات في محتوى الأنسجة الهرمونات (السيروتونين ، الهيستامين) ونشاط مثبطات الإنزيمات المحللة للبروتين ، انتهاك التمثيل الغذائي للطاقة على المستوى الخلوي.

هذه ليست قائمة كاملة بردود فعل الإجهاد ، التي يمكن حدوثها على خلفية التخدير غير الكافي. تذكر أن بعضها يمكن أيضًا أن يبدأ عن طريق التخدير والأدوية الأخرى المستخدمة أثناء التخدير نظرًا لخصائصها الديناميكية الدوائية المحددة.

حقيقة أن التفاعلات الموصوفة يمكن أن تميز درجة الحماية ضد الإجهاد التشغيلي جعلت من الممكن استخدامها لإجراء تقييم مقارن لمدى كفاية طرق التخدير الموضعي والعام. المعايير الموضوعية في هذه الحالة هي التحولات الدورة الدموية ، محتوى المواد المختلفة في الدم (الهرمونات ، بيولوجيا المواد الفعالة، والنيوكليوتيدات الحلقية والإنزيمات ، وما إلى ذلك) ، ومخطط كهربية الدماغ ، ومؤشرات وظائف الكلى ، وانقباض عضلة القلب ، وإمكانات الجلد ، ونتائج التحليل التلقائي لإيقاع القلب باستخدام الكمبيوتر ، وما إلى ذلك ، وبطبيعة الحال ، تعكس المؤشرات المسجلة ببساطة العمليات المعقدة التي تحدث في الجسم تحت تأثير ضغوط التشغيل. لا يستبعد استخدام كل من أحدهما ومركبتهما بعض التقريب للاستنتاج. ومع ذلك ، فإن التقييم التقريبي لمدى كفاية التخدير باستخدام هذه المعايير ممكن بالتأكيد.

تفاؤل الاستنتاج الذي تم التوصل إليه يقلل من خلال ظرفين جديرين بالمناقشة. يتعلق الأول بالإمكانيات العملية لطبيب التخدير في تقييم مدى كفاية التخدير الذي يقوم به في فترة معينة. لسوء الحظ ، تسمح لنا معظم المعايير المذكورة بالحكم على جودة التخدير بأثر رجعي فقط وتمييز الطريقة بشكل عام ، وليس تحديدًا في هذه الحالة. يُنصح باستخدام تلك العلامات البسيطة وتسمح لك بتقييم مسار التخدير بشكل واقعي. وتشمل هذه المؤشرات لون البشرة ورطوبتها ، ومعدل النبض وضغط الدم ، وإدرار البول كل ساعة. الجلد الدافئ والجاف ذو اللون الطبيعي ، وعدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم ، وإدرار البول على الأقل 30-50 مل / ساعة يشهد لصالح المسار الطبيعي للتخدير. على العكس من ذلك ، فإن الجلد البارد والرطب والرخامي ، وعدم انتظام دقات القلب ، وارتفاع ضغط الدم (أو انخفاض ضغط الدم الشديد) ، وإخراج البول أقل من 30 مل / ساعة ، تشير إلى وجود مشكلة وتتطلب تدابير مناسبة. لسوء الحظ ، كل هذه المؤشرات هي جزء لا يتجزأ من طبيعتها ويمكن أن تعكس تأثير العوامل المختلفة ، وليس فقط أوجه القصور في التخدير. تقييمهم غير موضوعي إلى حد كبير. في الوقت نفسه ، تتطلب الأساليب الآلية الموضوعية معدات معقدة لتسجيل المؤشرات وتقييمها.

ثانيًا ، ليس من الواضح كيفية استخلاص استنتاج حول مدى كفاية التخدير أو ، على العكس من ذلك ، عدم كفاية التخدير بناءً على التغيير في قيمة المؤشر. على سبيل المثال ، ما الذي تشير إليه التقلبات في ضغط الدم في غضون 10-15 و 20-25٪؟ هل يمكن اعتبار زيادة محتوى الكاتيكولامينات بنسبة 50٪ مقارنة بالمستوى الأولي ظاهرة سلبية؟ ما هو التحول الصحيح؟ هل ينبغي تحقيق الثبات المطلق للمؤشر على الإطلاق ، أم ينبغي أن يكون الهدف هو القضاء على ردود الفعل المرضية المفرطة الوضوح فقط؟ الإجابات على هذه الأسئلة ، وكذلك طرق حلها ، غامضة أو غير معروفة.

بادئ ذي بدء ، لنتحدث عن المشكلة ، التي لا تحظى باهتمام كبير. عندما يتم تحديد مسألة أهمية التغييرات في وظائف الأعضاء المختلفة التي تم اكتشافها أثناء التخدير والجراحة ، يتم إجراء مقارنة مع ما يسمى بالقيم الطبيعية ، أي المؤشرات المسجلة في الراحة. وفي الوقت نفسه ، فإن ظروف عمل الجسم أثناء العملية مختلفة تمامًا وتضع متطلبات متزايدة على نشاط الأجهزة والأعضاء الرئيسية ، ومستوى التمثيل الغذائي. سيكون من الضروري الانطلاق مما يسمى معيار الإجهاد ومقارنة تلك المؤشرات التي تم تسجيلها أثناء العملية. بطبيعة الحال ، يمكن أن يختلف معيار الإجهاد اختلافًا كبيرًا عن المعيار الباقي: لضمان مستوى أعلى من احتياجات الجسم ، يلزم توفير مستوى أعلى من العمل لكل من الأنظمة التنظيمية والفاعلية. معتدل مقارنة بتحفيز الراحة لنظام الغدد الصم العصبية ، والدورة الدموية ، والتحولات الأيضية ، إلخ. يجب التعرف على رد فعل مناسب للكائن الحي. يمكن اعتبار حدوثه على أنه الحفاظ على التفاعل وقدرات التكيف للكائن الحي. فقط تجاوز معيار الإجهاد يشير إلى تضمين ردود الفعل المرضية ، والتي يجب حظرها. لم يتم بعد تحديد معيار الإجهاد لكل مؤشر (يجب أن يكون هذا موضوعًا لمزيد من البحث) ، ولكن يمكن اعتبار ، على سبيل المثال ، أن تغيير المعلمات الدورة الدموية في حدود 20-25 ٪ مقبول تمامًا.

هناك وجهة نظر أخرى تم التعبير عنها في السنوات الاخيرةفي شغف معروف بالجرعات العملاقة من المسكنات المخدرة ، والتي يجب أن تمنع تمامًا جميع ردود الفعل على الصدمات ، مما أعطى سببًا لتسمية هذه الطريقة "التخدير الخالي من الإجهاد" (التخدير الخالي من الإجهاد). من خلال مشاركة الرأي حول فوائد ومنفعة استخدام المسكنات المخدرة أثناء التخدير ، نعتقد أن الحصار الكامل لجميع ردود الفعل على الصدمات ، الذي تفترضه هذه الطريقة ، لا يمكن تبريره ، ويرافقه تثبيط تنفسي حركي ويتطلب استخدام تهوية ميكانيكية مطولة . بالإضافة إلى ذلك ، قد يحدث (وغالبًا ما يحدث) أن يتم أيضًا حظر تفاعل تعويضي مناسب في حالة حدوث أي مضاعفات.

وبالتالي ، فإن الحفاظ على تفاعل الأنظمة التنظيمية الرئيسية ومنع ردود الفعل المرضية المفرطة فقط هو الحل الأمثل لمشكلة تحقيق كفاية التخدير.

ما هي طرق تحقيق هذا الهدف؟ شغف طريقة أو أخرى ، لا يشير العامل الدوائي على الإطلاق إلى مزاياها. الأهم من ذلك هو المبدأ الذي يزود طبيب التخدير بأساليب مرنة لتحقيق كفاية التخدير. هذا المبدأ هو مفهوم الطبيعة المكونة للتخدير ، والتي يمكن اعتبارها أساسًا نظريًا (نوع من الفلسفة) لجميع أنواع التخدير العام المستخدمة حاليًا.

لا يمكن القول أن مفهوم الطبيعة المكونة للتخدير نشأ من نقطة الصفر. على سبيل المثال ، كان التخدير بمخدر واحد يعتمد على مفهوم عمق التخدير ، وحتى ذلك الحين كان من الواضح بالفعل أنه من خلال تغيير عمق التخدير ، يمكن حل العديد من المهام (إيقاف الوعي ، التخدير ، استرخاء العضلات ، إلخ. .). لسوء الحظ ، في هذه الحالة ، تعارض أحد الأهداف مع آخر. حرم طبيب التخدير من القدرة على إدارة التخدير بعقلانية لتحقيق أهداف مختلفة ، كل منها يتطلب عمق تخدير مختلف.

مع إدخال مرخيات العضلات في الممارسة السريرية ، أتيحت الفرصة لأول مرة لطبيب التخدير للتحكم في وظيفة معينة. في الوقت الحاضر ، يمكن تحقيق الاسترخاء التام والتحكم في تنفس المريض ، بغض النظر عن مستوى التخدير. بدأ تحت التخدير لفهم عملية إدارة العديد من الوظائف. لقد ذهب إلى أبعد من مجرد استخدام التخدير ، وتحول إلى مجموعة معقدة من الأنشطة التي سميت بحق "فوائد التخدير".

ما هي العمليات والوظائف الرئيسية التي يجب مراقبتها أثناء التخدير؟ ترتبط إجابة هذا السؤال ارتباطًا وثيقًا بمهام التخدير. أثناء الجراحة ، يجب توفير ما يلي:

1) الهدوء العقلي (العاطفي) للمريض.

2) التخدير الكامل والكمال.

3) منع وتثبيط ردود الفعل المرضية غير المرغوب فيها ؛

4) المستوى الأمثل للتبادل ، الغازات بالدرجة الأولى ؛

6) ظروف مريحة لعمل الجراح ، ويرجع ذلك أساسًا إلى ارتخاء العضلات.

نظرًا للظروف المعروفة ، يمكن تحقيق هذه الأهداف بشكل أفضل من خلال استخدام العديد من المواد التي لها تأثير موجه وانتقائي إلى حد ما (النموذج المثالي هو عامل دوائي له تأثير فردي وموجه بدقة) على الروابط الفردية للقوس الانعكاسي. تبرر الأحكام المذكورة أعلاه ما يسمى بتعدد الأدوية ، والذي يضطر طبيب التخدير إلى اللجوء إليه ، حيث لا يوجد ، ومن الواضح أنه لا يمكن إنشاء أي عامل دوائي يمكنه أن يلبي بشكل كامل وآمن جميع متطلبات التخدير الحديث. هذا هو التخدير الانتقائي وليس التخدير. مجال واسعيحدث مع تخدير مكون واحد.

أدى هذا الفهم للمهمة التي تواجه طبيب التخدير إلى حقيقة أن مفهوم التنظيم الانتقائي للوظائف في عملية التخدير قد تمت صياغته. وفقًا لهذا المفهوم ، يتكون التخدير من عدة مكونات ، يقوم كل منها بتقييم ومراقبة طبيب التخدير باستخدام تقنيات معينة وعوامل دوائية.

مكونات التخدير العام الحديث هي:

1) تثبيط الإدراك العقلي (النوم) ؛

2) حصار الألم (وارد) النبضات (تسكين) ؛

3) تثبيط ردود الفعل اللاإرادية (المنعكسات أو ، بشكل أكثر دقة ، ضعف المنعكسات) ؛

4) الاغلاق النشاط الحركي(استرخاء العضلات) ؛

5) التحكم في تبادل الغازات.

6) السيطرة على الدورة الدموية.

7) التحكم في التمثيل الغذائي.

تعمل هذه المكونات العامة للتخدير كأجزاء مكونة له في جميع العمليات. في بعض الحالات ، في مجالات الجراحة المتخصصة (جراحة الأعصاب وجراحة القلب) ، قد يكون من الضروري تضمين مكونات إضافية من أ 3. اقترح مانيفيتش (1973) وصفها بالتحديد.

الشيء الأكثر قيمة في المفهوم المقدم هو مرونة التكتيكات التي تسببها. إنه لا يفرض بأي حال من الأحوال الاستخدام الإلزامي للإجراءات المعقدة والمتعددة المكونات ولا يعني أن أطباء التخدير قد تخلوا تمامًا عن الأساليب الأكثر بساطة تقنيًا. على العكس من ذلك ، فإن مبدأ إضفاء الطابع الفردي على التخدير قد تلقى الآن تجسيدًا حقيقيًا في إمكانية استخدام تقنيات أبسط أو أكثر تعقيدًا ، اعتمادًا على احتياجات الجراحة. بالنسبة للتدخلات قصيرة المدى ومنخفضة الصدمات ، فإن طرق التخدير الأبسط مقبولة تمامًا ، إذا كانت في هذه الحالات تفي بالمتطلبات المذكورة أعلاه. من ناحية أخرى ، فإن الشرط الأساسي لنجاح العمليات المعقدة والمطوّلة والصدمة هو استخدام طرق التخدير المركبة باستخدام عدد من الوسائل الأساسية والمساعدة التي تكمل بعضها البعض.

إذا حاولنا تحليل بعض طرق التخدير الحديثة من وجهة نظر مفهوم التخدير المكون ، فيمكننا التوصل إلى استنتاج مفاده أن استخدام المسكن بجرعات كبيرة كعامل التخدير الوحيد ، على النحو الموصى به في "التخدير الخالي من الإجهاد" "الطريقة ، هي مجرد قرار من جانب واحد كمحاولة للتخدير الكافي ، على سبيل المثال ، دواء استنشاق واحد. ينصح باستخدام المسكنات لتلبية عنصر واحد فقط من التخدير - التسكين. البديل المقبول هو التخدير فوق الجافية ، والذي يمكن أن يوفر تسكينًا كاملاً.

وفقًا لمفهوم المكونات ، يتميز كل مكون من مكونات التخدير بعدد من علامات طبيه، مما يسمح لنا بالحكم على ما إذا كان عمقها كافياً. عند تقييم هذه العلامات ، يتخذ طبيب التخدير بعض الإجراءات من أجل الإنشاء الظروف المثلىللمريض. المبدأ الرئيسي هو اختيار العوامل الدوائية التي لها تأثير انتقائي على أجزاء مختلفة من القوس الانعكاسي. إن نسيان هذا المبدأ يحرم مفهوم التخدير المكون من أي معنى. في هذا الصدد ، هناك اتجاه ينذر بالخطر نحو استخدام تركيبات معقدة غير مبررة على الإطلاق من العديد من الأدوية للتخدير ، وتقوية بعضها البعض والتسبب في تثبيط عميق للغاية ، مما قد يؤدي في بعض الحالات إلى مضاعفات خطيرة. على سبيل المثال ، نحن نعرف حالة استخدام خليط يتضمن دروبيريدول ، بروبانيديد ، أوكسي بوتيرات الصوديوم ، سيدوكسين ، مسكن ، باربيتورات.

كما يتضح من الأبحاث السريريةمع الاستخدام الرشيد للتوصيات الناشئة عن مفهوم المكون ، يمكن لأي نوع من التخدير المركب المعتمد على عوامل الاستنشاق أو الأدوية الوريدية أن يوفر ظروفًا مناسبة. عند الحديث عن "الكفاية" ، يجب أن يكون المرء مدركًا أن هذا التعريف لا يشير كثيرًا إلى التخدير الفعلي أو التخدير ، ولكن إلى فائدة التخدير بالكامل ، وبالتالي ، إلى حد كبير (إن لم يكن كاملًا) يعكس خبرة ومؤهلات طبيب التخدير ، قدرته ، بناءً على مفهوم التخدير المكون ، يستخدم مجموعة كاملة من العوامل الدوائية المعروفة وتقنيات التخدير.

يمكن أن يكون الألم العصبي أحد الخيارات المعترف بها للتخدير العام بناءً على تنفيذ مفهوم المكون. يلعب أكسيد النيتروز فيه دور منوم ومسكن جزئيًا ، ويعزز الفنتانيل المدار بالإضافة إلى ذلك من تسكين الألم ، ويسمح لك Droperidol بتحقيق الانعكاس ، وتخلق مرخيات العضلات استرخاء العضلات ، والذي يحافظ على التهوية الميكانيكية على المستوى الأمثل لتبادل الغازات. كما ترون ، يتم تقديم جميع مكونات التخدير. إذا قمنا في هذه المجموعة باستبدال أكسيد النيتروز بأي من أدوية التخدير أو المنومات الوريدية بجرعة تضمن النوم (على سبيل المثال ، التنقيط الباربيتورات أو أوكسي بوتيرات الصوديوم أو الكيتامين) ، فإننا نحصل على بديل مقبول في شكل وريدي "نقي" التخدير المشترك.

في الختام ، ينبغي الإشارة إلى بعض المزايا. بادئ ذي بدء ، فإن تقسيم التخدير إلى مكونات منفصلة ، يتم تنظيمه بشكل انتقائي من قبل طبيب التخدير ، يخلق أساسًا منهجيًا جديدًا لإدارة التخدير. بوجود مخطط تكتيكي معين ، يتصرف طبيب التخدير حسب الحالة. يحدد وجود مثل هذا المخطط أيضًا الميزة الثانية لهذا المفهوم - تسهيل عملية التعلم للتخدير المشترك بجميع أنواعه.

أخيرًا ، هناك جانب آخر قد يتضح أنه مهم جدًا في المستقبل. في السنوات الأخيرة ، كان الباحثون يبحثون عن طرق لأتمتة التخدير. يجب أن يساعد اعتبار التخدير كمزيج من مكونات معينة في الحل العملي لهذه المشكلة. في الواقع ، من أجل تحقيق كفاية التخدير ، من الضروري توفير مكوناته المعروفة.

يمكن إعطاء تقييم النتيجة في النظام الثنائي وفقًا لنوع "نعم - لا" ، أي ما إذا كان يتم توفير العمق اللازم للمكون. يمكن الحصول على المعلومات على أساس تسجيل الأجهزة ومراقبة المراقبة وتحليل مجموعة من الميزات التي تحدد المستوى المطلوب وهي أساس برمجة تشغيل الجهاز. من الضروري مقارنة البرنامج أو تحديد أو تحديد حجم وحدود تقلبات الميزات الرئيسية المهمة ("العاملة") التي تعمل كأساس لعمل الكمبيوتر. البحث في هذا الاتجاه واعد للغاية وسيساهم في أتمتة التخدير الكاملة.

فهرس

بيلويارتسيف ف. مكونات التخدير العام - M Medicine ، 1977

Vanevsky V.L. ، Ershova T.G. ، Azarov V.I. وآخرون. حول كفاية التخدير // التخدير. وإنعاش. - 1984 - رقم 5 - من 8-11

Gologorsky V.A. بعض مكونات التخدير الحديث المشترك // كلاين. hir. - 1963 - رقم 8 - ج 50-56.

Gologorsky V.A. ، Usvatova I.Ya. ، Akhundov L.L. التغييرات الأيضية كمعيار لكفاية بعض أنواع التخدير العام المشترك // التخدير والإنعاش - 1980 - رقم 2-C 13-17

Gologorsky V.A.، Grinenko T.F.، Makarova L.D. حول مشكلة كفاية التخدير // التخدير. وإنعاش. - 1988 - رقم 2 - ق 3-6

داربينيان تي إم ، بارانوفا إل إم ، غريغوريانتس يا. التثبيط العصبي كأحد مكونات التخدير العام // التخدير والإنعاش - 1983 - رقم 2 - ج 3-9

زيلبر أ. علم وظائف الأعضاء الإكلينيكي في طب التخدير والإنعاش ، 1984

مانيفيتش أ 3. المكونات العامة والخاصة للتخدير // جراحة - 1973 - رقم 4 - ج 19-24

Ostrovsky V.Yu.، Kletskin S.3.، Kozhurova V.G. وغيرها الإجهاد الجراحي والتوازن // ميد. المرجع. مجلة - 1978 - رابعا - رقم 11 - ج 1-10

Tsyganiy A.A.، Kozyar V.V.، Penkov G.Ya. تقييم مدى كفاية التخدير العام بالمورفين ، البروميدول ، الفنتانيل ، ثنائي اللون والبنتازوسين في مرضى القلب التاجي من حيث انقباض عضلة القلب والاسترخاء ، وديناميكا الدم الجهازية والرئوية وداخل القلب // التخدير والإنعاش - 1986 - رقم 2 - ج 3-5.

Blunme W P، Mcflroy PDA، Merrett J D et al دليل القلب والأوعية الدموية والكيمياء الحيوية على الإجهاد أثناء الجراحة الكبرى المرتبطة بتقنيات التخدير المختلفة // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55، N 7 - P 611-618

Ellis F R ، Humphrey D С الجوانب السريرية لتغيرات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي المتعلقة بالتخدير والجراحة // الصدمة والتوتر والمناعة في التخدير والجراحة - بتروورث ، لندن ، 1982 - ص 189-208

الاستجابات العاطفية والنفسية للتخدير والجراحة / Eds F Guerra، J A Aldrete - New York Grune & Stratton، 1980

طب الغدد الصماء وطبيب التخدير / Ed T Oyama - Elsevier، Amsterdam، 1983 Hal] amae H تقدير كمية الإجهاد الجراحي عن طريق استخدام جلوكوز الدم والأنسجة ومستويات التمثيل الغذائي للجلوكوز // منطقة التخدير - 1982 - المجلد 7 ، N 4 - ملحق - P S57-S59

Hall G.M. التسكين والاستجابات الأيضية للجراحة // تسكين التخدير الخالي من الإجهاد وقمع استجابات الإجهاد / Ed С Wood - London ، 1978 - P 19-22

م. معدِّلات أخرى لاستجابة الإجهاد للجراحة // التخدير الناحي 1884-1984 / إد دي ب سكوت وآخرون - السويد ، 1984 - ص 163-166

Haxholdt O. St.، Kehlet H.، Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hyperglycemic response to البطن // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25، N 5 - P 434-436

Kehlet H التأثير المعدل للتخدير العام والمنطقة على الاستجابة الأيضية للغدد الصماء للجراحة // منطقة التخدير - 1982 - المجلد 7 ، N 4 - ملحق - P S38-S48

Kono K ، Philbin D M ، Coggms C I et al ، التشنج الكلوي ، استجابة الإجهاد أثناء تخدير هالوثان أو الفنتانيل // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E، Philbin D. M. "التخدير" المخدر في الثمانينيات // التخدير - 1981 - المجلد 55 ، العدد 3 - ص 195-197

Leve C.J. التغيرات في كيمياء البلازما المرتبطة بالإجهاد // الصدمة والتوتر والمناعة في التخدير والجراحة - بتروورث ، لندن ، 1982 - P 141 - 143

Linn B S ، Jensen J Age والاستجابة المناعية للإجهاد الجراحي // Arch Surg - 1983 - Vol 118، N 4 - P 405-409

Mark J.B.، Greenberg L.M.

Oka Y. و Wakayama S. و Oyama T. et al. استجابات الكورتيزول والهرمون المضاد لإدرار البول للتوتر لدى مرضى جراحة القلب // Canada Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28، N 4 - P 334-338

Pjlug A E، Halter J B، Tolas A G Plasma catecholamme المستويات أثناء التخدير والإجهاد الجراحي // Region Anesth - 1982 - Vol 7، N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts С تأثيرات القلب والأوعية الدموية للتخدير ومراجعة الجراحة لقياسات الدورة الدموية وتفسيرها // منطقة Anesth 1982 - المجلد 7 ، N 4 ملحق P SI - S7

Roizen MF و Horngan R W و Frazer B M جرعات التخدير التي تمنع استجابات الأدرينالية (الإجهاد) واستجابات القلب والأوعية الدموية للشق MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54، N 5 - P 390-398

استجابة Salo M للغدد الصماء للتخدير والجراحة // الصدمة والتوتر والمناعة في التخدير والجراحة بتروورث لندن 1982 ص 158173

سيبيل بي إس بوفيل جي جي جي شليكنز إيه بي إم وآخرون. الاستجابات الهرمونية لارتفاع sthesia fentanvl anat. دراسة على مرضى يخضعون لعملية جراحية في القلب // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941947

Sebel P S Bovill J G التخدير الأفيوني حقيقة أم مغالطة؟ // بريت ياء أناست 1982 المجلد 54. - العدد 11 - ص 1149-1150

Stanley T H المواد الأفيونية والتخدير الخالي من الإجهاد حقيقة أو خيال // التخدير الإقليمي 1884 1984 / bD D B Scott et al - ICM AB ، السويد 1984 P 154158

Watkms J Salo M الصدمات والتوتر والتخدير والجراحة المناعية - بتروورث لندن 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib، N 6 ~ P 315318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319322

Wynands J E Townsend G E ، Wong P et al استجابة ضغط الدم وتركيزات الفنتانيل في البلازما أثناء تخدير الفنتانيل بجرعات عالية ومتنوعة لجراحة الشريان التاجي // Anesth Analg - 1983 المجلد 62 N7-P 661-665

Wynands J.L، Wong P.، Townsend G. E. et al. المتطلبات المخدرة للتخدير الوريدي // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

زيورخ أ.م.أرزنا J. ، ياريد جي.آخرون مقارنة بين التأثيرات الدورة الدموية والهرمونية لتخدير جرعة واحدة كبيرة من الفنتانيل وتخدير هالوثان / أكسيد النيتروز لجراحة الشريان التاجي // Anesth Analg 1982 - Vol s N6 P 521-526.

تحت مكونات التخدير العاميجب أن تتضمن تدابير مستهدفة للتعرض للأجهزة الطبية أو الأجهزة تهدف إلى منع أو تخفيف بعض التفاعلات الفيزيولوجية المرضية العامة الناتجة عن الصدمة الجراحية أو مرض جراحي. هناك سبعة من هذه المكونات المشتركة. أولها هو إيقاف الوعي ، والذي يتحقق بمساعدة عقار أو آخر من المخدرات. يجب التأكيد على أنه لإيقاف الوعي ، يكفي استخدام التخدير السطحي. في كثير من الأحيان ، يتم استخدام أكسيد النيتروز الأقل ضررًا أو مزيج من أكسيد النيتروز مع الأكسجين و 0.5-1٪ هالوثان من حيث الحجم لهذا الغرض. يؤثر التخدير السطحي ، الذي يوقف الوعي جزئيًا (اعتمادًا على نوع التخدير العام) ، على المكونين التاليين - التسكين والتثبيط العصبي. لا يفرض التخدير الحديث مهامًا أخرى على التخدير العام ، لأن التخدير العميق في حد ذاته هو نوع من العدوان الذي يسبب تغيرات واضحة في الأعضاء والأنظمة الحيوية.

المكون الثاني هو تسكينكما ذكرنا سابقًا ، يتم تحقيقه جزئيًا عن طريق التخدير العام. ومع ذلك ، يجب التأكيد على أنه لا يمكننا هنا التحدث إلا عن كبت المكون النفسي-العاطفي للألم مع الحفاظ على تفاعلات الغدد الصم العصبية والنباتية العصبية لمحفزات الألم. للقضاء على هذه التفاعلات ، يستخدم التخدير الحديث مسكنات قوية محددة ، ويفضل أن تكون قصيرة المدة. إذا لم تكن العمليات مصحوبة باضطرابات فيزيولوجية مرضية واضحة ، فإن التخدير الموضعي سيكون علاجًا مثاليًا للقضاء على المرض. يستخدم هذا الأخير حاليًا على نطاق واسع في عمليات العيادات الخارجية الصغيرة. تُستخدم أنواع مختلفة من التخدير الموضعي (التخدير بالتوصيل ، والتخدير فوق العصب) كعنصر غذائي للتخدير العام في العديد من المؤسسات الطبية.

تثبيط عصبي- المكون الثالث للتخدير الحديث. كما يوحي الاسم ، نحن نتحدث عن منع ردود الفعل المفرطة للجهاز العصبي اللاإرادي ، أي تثبيطها وقمعها ، ولكن ليس الحصار. يقلل المكونان الأولان للتخدير من ردود الفعل الانباتية العصبية إلى حد معين ، وقد يكون هذا كافياً للتدخلات الجراحية على نطاق صغير. ومع ذلك ، في العمليات المؤلمة ، من الضروري استخدام الأدوية المضادة للذهان الخاصة (دروبيريدول) ، والتي ، من خلال التسبب في تثبيط الانبات العصبي ، تساهم في الحفاظ على آليات الجسم التعويضية وفترة ما بعد الجراحة أكثر سلاسة.

المكون الرابع- استرخاء العضلات وتثبيتها - يسمح لك بتهيئة الظروف اللازمة للعملية. مع mononarosis ، تم تحقيق الاسترخاء الضروري للعضلات من خلال تعميقها بشكل كبير ، وهو في حد ذاته غير مقبول للتخدير الحديث. في هذا الصدد ، لتحقيق متعدد الجينات ، بدأ استخدام عقاقير خاصة - مرخيات العضلات ، والتي ترخي مؤقتًا العضلات المخططة وبالتالي تسمح بعدم زيادة تركيز التخدير العام في الدم بشكل أعمق من مستوى السطح. ومع ذلك ، فإن استخدام مرخيات العضلات ، كقاعدة عامة ، يتطلب وجود مكون خامس - الحفاظ على تبادل الغازات الكافية بمساعدة تهوية الرئة الاصطناعية ، حيث تتعرض عضلات الجهاز التنفسي لعمل مرخيات العضلات. يعد الحفاظ على التبادل الكافي للغازات أحد المكونات الرئيسية للتخدير الحديث. في الواقع ، كان غياب هذا المكون هو الذي أعاق تطوير جراحة الصدر لفترة طويلة ، لأنه في حالات استرواح الصدر الجراحي ، كان كفاية تبادل الغازات غير وارد. أدى التطور السريع لنقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم إلى إبطال نتائج العمليات التي تم إجراؤها ببراعة. هذا ، على ما يبدو. مشكلة غير قابلة للحل لم تعد موجودة مع ظهور عصر مرخيات العضلات والتهوية الميكانيكية.

على مستوى صغير عملياتلا تتطلب استرخاءً كاملاً للعضلات ولا تؤثر بشكل كبير على الوظيفة التنفس الخارجي، بدلاً من التهوية الاصطناعية للرئتين ، يمكنك استخدام طريقة التهوية المساعدة. كما يوحي الاسم ، يتم استخدام هذه الطريقة بينما لا يزال المريض يتنفس تلقائيًا. أثناء التهوية المساعدة للرئتين ، يقوم طبيب التخدير ، بشكل متزامن مع الاستنشاق التلقائي للمريض ، بحقن حجم إضافي من خليط الغازات المخدرة في الرئتين إما يدويًا أو (إذا كانت آلة التخدير تحتوي على كتلة للتهوية الإضافية مع نظام إغلاق ) تلقائيا.

الحفاظ على الدورة الدموية الكافية- السادس على التوالي ، ولكنه من أول أهم مكونات التخدير الحديث. أثناء العملية أكبر التغييراتعند التعرض لحجم الدورة الدموية (BCC) ، فإن وظيفة ضخ القلب والأوعية الدموية تعاني بدرجة أقل. يجب التأكيد على أن الانخفاض في BCC يمكن أن يرتبط ليس فقط ، وأحيانًا ليس كثيرًا بفقدان الدم من الجرح الجراحي ، ولكن بترسب الدم في مختلف الأعضاء والأنسجة والمجمعات الوريدية الوعائية. يمكن أن تصل درجة الترسب في بعض الأحيان إلى درجة كبيرة بحيث يطور المريض صورة نموذجية لصدمة نزفية أثناء العملية دون ظهور علامات واضحة على النزيف الخارجي.

ومن ثم فمن الواضح أن طبيب تخديرلتقييم BCC ، يجب أن يتم توجيهه ليس بقياس فقدان الدم الخارجي بقدر ما هو عن طريق طرق خاصة لتحديد BCC أو (في حالة عدم وجودها) بالبيانات السريرية. اليوم ، يدرك جميع أطباء التخدير هذا جيدًا ، الذين يقومون ، أثناء أي عملية ، حتى مع وجود تعقيد معتدل ، بتجديد نقص BCC في الوقت المناسب ، أو بالأحرى يحاولون منع حدوث انخفاض كبير في BCC. يتم تحقيق ذلك عن طريق إدخال الدم وبدائل الدم بشكل مبدئي (قبل فقدان الدم!) أو باستخدام طرق خاصة تهدف إلى تقليل نزيف الأنسجة (انخفاض ضغط الدم الاصطناعي ونقص التروية الوضعي). وبفضل هذا النهج تلك الصدمة التشغيلية. الذي كان مرتبطًا في الغالب بانخفاض حاد في BCC ، t. في الواقع ، كانت صدمة نزفية ، بدأت تختفي أينما وُجدت خدمة تخدير حديثة.

أهمية للحصول على إمدادات الدم الكافيةمجموعة كبيرة من الأنسجة المحيطية (العضلات بشكل رئيسي) لديها حالة من الأوعية الدموية الشريانية والوريدية الصغيرة ، ر. الأوعية التي توفر ما يسمى دوران الأوعية الدقيقة المناسب. كما ذكرنا أعلاه ، تساهم التفاعلات الأدرينالية المفرطة التي تصاحب أي عملية مؤلمة في اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. توفير تثبيط إنباتي عصبي وتثبيط عصبي صماوي بوسائل خاصةالمذكورة أعلاه ، فإن طبيب التخدير يمنع بالتالي اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ويعزز إمدادات الدم المحيطية الكافية.

أكثر صعوبة في الإدارةالقلب الناتج. لتنظيم النتاج القلبي ، يحتوي التخدير الحديث على مجموعة معقدة من عوامل مقوية القلب التي تعزز انقباض عضلة القلب. كما تستخدم طرق التأثير الميكانيكي والكهربائي (النبض المعاكس ، التحفيز الكهربائي للقلب) ، وفي بعض الحالات التحول إلى الدورة الدموية الاصطناعية. مع إدخال الأوكسجين الغشائي في الممارسة السريرية ، تمكن أطباء التخدير من إجراء مجازة قلبية رئوية طويلة المدى وبالتالي التحكم في النتاج القلبي ليس فقط أثناء العملية نفسها ، ولكن أيضًا لمدة 2-3 أسابيع.

مكونات خاصة للتخدير

حسب الموقع والطبيعة عملية مرضيةفي الجهاز العصبي المركزي ، يكتسب أحد المكونات المحددة دورًا رائدًا: التحكم في النشاط الوظيفي ، والضغط داخل الجمجمة ، وتدفق الدم في المخ ، وما إلى ذلك. ومع ذلك ، فإن المكانة المركزية في علم التخدير العصبي تنتمي إلى إدارة الأحجام والضغوط داخل الجمجمة ، أي في الواقع منع ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. نؤكد مرة أخرى أنه يتم تحقيق أفضل الظروف وبالتالي أقل قدر من التدخل الجراحي بمساعدة مكونات محددة ، ولكن فقط مع المراعاة الكاملة. مبادئ عامةالتخدير ، في المقام الأول ضمان سالكية مجرى الهواء ، وتبادل الغازات الكافية وديناميكا الدم المستقرة. توفير الوصول (إدارة الأحجام والضغوط داخل الجمجمة). تقليديًا ، تتكون المحتويات داخل الجمجمة من الأحجام التالية: الدماغ نفسه (الخلايا والسوائل بين الخلايا) ، والدم (في الشرايين والشعيرات الدموية والأوردة) والسائل النخاعي. الضرر الذي يلحق بالجهاز العصبي ينتهك نسبهم الطبيعية (زيادة موضعية أو منتشرة في حجم الدماغ نفسه في الأورام ، والصدمات ، والخراجات ، والوذمة ، وما إلى ذلك ، وزيادة إمدادات الدم ، ولا سيما في إصابة الدماغ عند الأطفال ، وزيادة في حجم السائل الدماغي الشوكي في انتهاك لدورتها). ولكن حتى في حالة عدم وجود مثل هذه الأحجام المرضية قبل العملية ، فإن الوصول إلى التكوينات العميقة ممكن فقط مع انخفاض الحجم الكلي للمحتويات داخل الجمجمة من أجل إنشاء مساحة عملية وتقليل صدمة الدماغ. لهذا ، فمن المقترح أساليب مختلفة، عادةً ما يتم تقليل أحد المجلدات المشار إليها بشكل مؤقت. مع وجود علم أمراض موجود بالفعل ، يُنصح بتوجيه الجهود نحو تطبيع (تقليل) الحجم المتزايد بشكل مرضي ، أي الجمع بين التخدير والعناية المركزة. حاليًا ، يتم استخدام الطرق الرئيسية التالية.

الصرف الوضعي. مع المباح الحر للسائل النخاعي في وضعية Fovler ، وأكثر من ذلك في وضع الجلوس ، ينخفض ​​حجم السائل النخاعي في التجويف القحفي ويتم تسهيل الوصول إلى التكوينات العميقة. ومع ذلك ، فإن الانخفاض في الحجم الكلي لا يدوم طويلاً ، لأن حجم الدم داخل الجمجمة يزيد تعويضيًا. غالبًا ما يتم الجمع بين هذه الطريقة ، التي تُعد أساسًا للطرق الأخرى ، مع فرط التنفس ، أو استخدام المدرات أو انخفاض ضغط الدم الاصطناعي.

التصريف القطني والبطيني. في المرضى الذين يعانون من الضغط الطبيعي داخل الجمجمة ، يتم إزالة 10-15 مل من السائل النخاعي باستخدام ثقب في العمود الفقري (أقل في كثير من الأحيان قسطرة). إذا لوحظ ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، فلا يمكن استخدام الطريقة إلا بعد أن يصبح كل شيء جاهزًا لتشريح الأم الجافية. خلاف ذلك ، عند إزالة حتى كمية صغيرة من السائل الدماغي الشوكي ، قد يحدث فتق وتلف في الدماغ لا رجعة فيه.

مع التدخلات على الحفرة القحفية الخلفية ومع استسقاء الرأس ، يتم إجراء الوخز البطيني وإزالة السائل النخاعي مباشرة من البطينين. من المهم مراعاة أن الإفراط في إفرازه يمكن أن يساهم في انهيار الدماغ وتمزق الوريد والورم الدموي تحت الجافية.

المدمنون

في أغلب الأحيان ، يُعطى الفوروسيميد عن طريق الوريد بجرعة 20-40 مجم (12 مل من محلول 2٪). بعد بضع دقائق ، بدأت شوريز وفيرة. يستمر تأثير الدواء حوالي 3 ساعات ، ويتحقق انخفاض في حجم أنسجة المخ والسائل بين الخلايا والسائل النخاعي بسبب الجفاف العام (نقص حجم الدم!) مع فقدان متزامن لـ Na + و K + و C1 -. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​تفاعل الأوعية الدموية مع الكاتيكولامينات ، ويزداد تأثير الأدوية التي تحجب توبوكورارين والعقدة. نظرًا لسرعة تأثير الدواء ، فمن المستحسن استخدامه لتسهيل الوصول ليس على الفور ، ولكن فقط عندما يكون التصريف الوضعي وفرط التنفس غير فعالين. وتجدر الإشارة إلى أن تأثيرًا مشابهًا تقريبًا ، على الأقل كافٍ ، يتم توفيره عن طريق إعطاء بطيء في الوريد من 4-10 مل من محلول 2.4 ٪ من أمينوفيلين. لا ينبغي أن يعطى للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني واضطرابات ضربات القلب مثل عدم انتظام ضربات القلب.

Osmodiuretics

تُستخدم مدرات البول التناضحية - اليوريا ، والمانيتول ، والجلسرين - لتوفير الوصول ومحاربة الوذمة الدماغية التي تطورت بشكل حاد أثناء التدخل الجراحي العصبي. ميزتهم الرئيسية هي العمل السريع ، لذلك في المواقف الحرجة لا يمكن الاستغناء عنها. لضمان الوصول ، فهي وسيلة احتياطي في الحالات التي تكون فيها الطرق الأخرى غير فعالة أو موانع. يتم استخدام اليوريا بجرعة 1 جم / كجم على شكل محلول 30٪ في محلول جلوكوز 10٪ (يتم تحضير المحلول قبل درجة حرارة) ، وتسخينه إلى 22-25 درجة مئوية. من 100 - 140 نقطة في الدقيقة - 30 دقيقة من استرخاء الدماغ. وبالمثل (وفقًا للجرعات ومعدل الإعطاء) ، يتم استخدام محلول 20٪ من المانيتول ومحلول 20٪ من الجلسرين (خاصة للإعطاء عن طريق الوريد!) يحدث انخفاض في حجم الدماغ بسبب جفاف المساحات بين الخلايا في الغالب وانخفاض في حجم السائل النخاعي على خلفية الجفاف العام للجسم ونقص حجم الدم ، لذلك من الضروري تعويض فقدان الماء والكهارل (عند استخدام اليوريا ، بسبب زيادة النزيف ، يجب استخدام مرقئ) ، دون خوف من ظاهرة "الارتداد". هذا الأخير لديه أهمية عظيمةمع الاستخدام المتكرر على المدى الطويل لمضادات البول ، والتي لا تنطبق على المشكلة قيد الدراسة. تحتل التهوية الميكانيكية في وضع فرط التنفس مكانًا مهمًا في تقليل الأحجام داخل الجمجمة - عند Pa O2 بحوالي 4 كيلو باسكال (30 ملم زئبق) ، وفي الوقت نفسه ، يقل ملء الدماغ بالدم بسبب تضيق الأوعية. سرير الأوعية الدمويةمع زيادة (باستثناء حالات نيتروبروسيد الصوديوم). يقلل انخفاض حرارة الجسم من حجم أنسجة المخ ، ولكن بالطبع لا ينصح باستخدامه فقط لتوفير الوصول. وهكذا ، تحت تصرف طبيب التخدير ، هناك العديد من الطرق للتحكم في الأحجام والضغوط داخل الجمجمة ، وليست الأساليب نفسها مهمة ، ولكن مراعاة المبادئ التالية.

1) من الضروري مراعاة التأثير ثنائي الطور لأي طريقة تقلل الضغط داخل الجمجمة (بعد انتهاء الدواء أو الطريقة ، قد يرتفع الضغط مرة أخرى بل ويصبح أكبر من الأصلي) ؛

2) أي طريقة تتغير في الغالب على أحد المجلدات ، مما يسبب تأثيرًا معاكسًا للمكونات الأخرى ؛

3) يتم تحقيق التخفيض المطلوب في الحجم داخل الجمجمة (الضغط) على أفضل وجه من خلال مجموعة من الطرق ، وليس عن طريق الاستخدام المكثف لأي طريقة واحدة ؛

4) أي طريقة تنتهك آليات التنظيم الذاتي ، لذلك تحتاج إلى مراقبة الضغط داخل الجمجمة باستمرار طوال فترة التحكم في هذه المعلمة ،

5) من الضروري تصحيح وظائف الأعضاء والأنظمة الحيوية ، التي أضعفتها الطرق التي تهدف إلى تقليل الأحجام داخل الجمجمة ، وفي المقام الأول استقلاب الماء والكهارل.

يشار بالتأكيد إلى انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه للتدخلات في تمدد الأوعية الدموية (خاصة العملاقة) من الأوعية الدماغية. ومع ذلك ، غالبًا ما تُستخدم هذه الطريقة عند إزالة الأورام الغنية بالأوعية الدموية (الأورام السحائية وأورام البطانة الوعائية). باستخدام انخفاض ضغط الدم الخاضع للرقابة في التخدير العصبي ، من الضروري حل مهمتين متعاكستين: لضمان الحد الأقصى من تدفق الدم في تمدد الأوعية الدموية أو الورم ومنع الضرر الإقفاري للدماغ. يتفاقم خطر هذا الأخير عن طريق الضغط على الدماغ لتوفير الوصول إلى التكوينات المرضية ، والتي ، على خلفية انخفاض ضغط الدم الاصطناعي ، تؤدي إلى خراب الأوعية (نقص التروية الانكماشية). يمكن اعتبار أن انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى 60 ملم زئبق لمدة 30-40 دقيقة آمن [Manevich et al.، 1974؛ Eckenhoff J. et al. ، 1963] ومع ذلك ، في بعض الأحيان ، هناك حاجة إلى خفض أعمق في ضغط الدم. حتى أنه تم اقتراح قطع الدورة الدموية تمامًا ، ولكن تحت حماية انخفاض درجة حرارة الجسم. في معظم الحالات ، مع التدخلات الجراحية العصبية ، يكون المستوى المذكور أعلاه ومدة انخفاض ضغط الدم كافيين. يتم تقليل ضغط الدم بمساعدة الأدوية المانعة للعقد - البنتامين ، الأرفوناد ، إلخ. يتم إعطاء البنتامين عن طريق الوريد بجرعة 10-15 مجم ، وبعد ذلك يتم تقييم التأثير وتعميق انخفاض ضغط الدم عن طريق حقنة إضافية من 20-50 مجم. مدة عمل جرعة واحدة من 20 إلى 60 دقيقة. يُعطى Arfonad كمحلول 0.1٪ في محلول جلوكوز 5٪ (1 مجم / مل) بمعدل 60-80 نقطة في الدقيقة. بعد 2-4 دقائق بعد إدخال 20-30 مجم ، يتم الوصول إلى المستوى المطلوب من انخفاض ضغط الدم. للحفاظ عليه ، استمر في حقن الدواء بمعدل 40-60 نقطة / دقيقة. منذ منتصف السبعينيات ، تم استخدام نتروبروسيد الصوديوم بشكل متزايد في التخدير العصبي من أجل خفض ضغط الدم الخاضع للتحكم. أظهرت الدراسات التي أجراها المؤلفون المحليون والأجانب (على وجه الخصوص ، في عيادتنا بواسطة VI Salalykin وآخرون) أن هذا الدواء ، باعتباره موسعًا مباشرًا للأوعية ، يوفر بشكل موثوق شللًا وعائيًا ، ومن السهل التحكم في فعاليته. في الوقت نفسه ، إما أن تدفق الدم في المخ لا يتغير أو يزيد قليلاً (الشكل 26.2). الخطر الجسيم الوحيد هو التسمم بالسيانيد. ومع ذلك ، لا يحدث هذا إلا إذا تم تجاوز الجرعة الإجمالية المسموح بها. يُعطى النيتروبروسيد بالتنقيط في محلول 0.01٪ ، وعمليًا يتغير ضغط الدم (ينخفض ​​أو يرتفع) فورًا بعد تغيير معدل إعطاء الدواء. هناك عدد من العوامل التي تعزز تأثير المواد المستخدمة في خفض ضغط الدم الخاضع للرقابة في التدخلات الجراحية العصبية. هذا وضع مرتفع ، حيث يتم تقليل الجرعة مرتين ، وفي وضع الجلوس ليست هناك حاجة لمثل هذه الأدوية على الإطلاق. تقليل الجرعات بشكل كبير على خلفية التخدير مع الهالوثان ، والتألم العصبي ، وعند استخدام توبوكورارين. للحد من التأثير السلبي لخفض ضغط الدم على الدماغ ، يبدأ انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه مباشرة قبل مرحلة العملية ، عندما يكون ذلك ضروريًا. فقط أثناء التدخلات الخاصة بتمدد الأوعية الدموية الشرياني ، يُطلب تقليل الضغط منذ اللحظة التي يبدأ فيها الاقتراب من تمدد الأوعية الدموية من أجل منع التمزق. إذا كان من الضروري حدوث انخفاض طويل وعميق في ضغط الدم ، يتم إعطاء ثيوبنتال الصوديوم أيضًا وفقًا للطريقة الموصوفة.

مشاركة الخير؛)

الصفحة الحالية: 13 (إجمالي الكتاب به 39 صفحة)

الخط:

100% +

القسم 8
أساسيات التخدير

يدرس التخدير طرق حماية الجسم من نوع خاص من الإصابة - الجراحة. ويشمل أيضًا التحضير للجراحة وإدارة فترة ما بعد الجراحة.

تستخدم طرق التخدير للتعامل مع الألم والآثار الضارة الأخرى للصدمات على نطاق واسع في حالات الصدمة ومتلازمات الآلام الشديدة المختلفة وخارج غرفة العمليات. يتزايد استخدام التخدير لمنع الألم أثناء الولادة.

مكونات التخدير

لمساعدة الجسم على التكيف مع مرض خطير أو إصابة أو عملية جراحية ، فأنت بحاجة إلى استخدام مجموعة من الأساليب التي تحمي الجسم من الألم والأضرار الشديدة التي تصيب الجهاز التنفسي والدورة الدموية. لا يمكنك فعل هذا بطريقة واحدة فقط. وبالتالي ، فإن مسكنات الألم تقلل التنفس دائمًا ، ويجب الحفاظ عليها بشكل مصطنع. يؤثر التنفس الاصطناعي بدوره على وظيفة الكلى ، لذلك من الضروري مراقبة عملها ، وإذا لزم الأمر ، تحسينها.

بالنظر إلى التغيرات في الجسم ، من المهم الجمع بين طرق مختلفة للتحكم في وظائف الأعضاء الحيوية. هذه الطرق هي جزء لا يتجزأ من التخدير. تنقسم هذه المكونات إلى عامة وخاصة. تستخدم الأولى بدرجات متفاوتة في أي تخدير. الثاني - فقط في ظل ظروف خاصة.

على سبيل المثال ، تُستخدم المجازة القلبية الرئوية في عمليات القلب والأوعية الدموية وتقليلها الضغط داخل الجمجمةيشار للوذمة الدماغية.

المكونات العامة للتخدير

من أجل حماية المريض من الصدمات الجراحية وفي نفس الوقت تهيئة أفضل الظروف للعملية ، من الضروري توقع وتنفيذ عدد من الإجراءات.

1. القضاء على الألم. يسمى هذا المكون التسكين (من خط الطول. و-"النفي" ، الطحالب-"الألم" ، أي "عدم وجود الألم"). يمكن السيطرة على الألم بعدة طرق مراحل مختلفةبمساعدة التخدير الموضعي وأنواع مختلفة من التخدير الموضعي والمسكنات المخدرة (بروميدول والمورفين). يعتمد الاختيار على العديد من الظروف - طبيعة العملية ، الحالة العقلية للمريض ، ولكن دائمًا يجب قمع الألم تمامًا. هذا هو الشرط الرئيسي للوقاية من صدمة الألم.

2. منع ردود الفعل العقلية غير المرغوب فيها. يمكن تحقيقه عن طريق التخدير العام الذي يوقف الوعي أو يثبطه ، وكذلك بمساعدة الأدوية الأخرى التي لا تطفئ الوعي ، ولكنها فقط تجعل الجهاز العصبي محصنًا ضد السلبي. أمراض عقلية. وتجدر الإشارة إلى أن بعض أدوية التخدير العامة (أكسيد النيتروز ، الأثير ، البنتران) يمكنها أيضًا أن تخفف الألم. في الوقت نفسه ، لا يكاد الهالوثان وثيوبنتال الصوديوم يقمع الألم.

3. منع ردود الفعل غير المرغوب فيها من الجهاز العصبي اللاإرادي. هذا ليس ممكنًا دائمًا مع المكونين الأولين. لذلك ، لتقليل هذه التفاعلات ، يتم استخدام الأدوية الخاصة التي تمنع التفاعلات التي تتم باستخدام أستيل كولين (تفاعلات كولينية) أو نورإبينفرين وأدرينالين (تفاعلات أدرينالية). تسمى هذه الأدوية مضادات الكولين (مثل الأتروبين) ومضادات الكولين (على سبيل المثال ، arfonad) ، على التوالي.

4. ضمان استرخاء العضلات (شلل عضلي). يزيل التخدير العام والموضعي التفاعلات الحركية ، ويمنع زيادة توتر العضلات استجابة للتهيج. ومع ذلك ، فإن استرخاء العضلات أثناء التخدير العام يحدث فقط بعمق كبير ، ومع التخدير الموضعي (على سبيل المثال ، فوق الجافية) ، يرتبط بمخاطر معينة. لذلك ، في الوقت الحاضر ، من أجل الشلل والاسترخاء الجيد للعضلات ، يتم استخدام مواد خاصة - مرخيات العضلات ، أو مرخيات العضلات. أنها تسمح لك بإرخاء العضلات بالتخدير العام السطحي للغاية. تعمل مرخيات العضلات على إرخاء جميع العضلات ، بما في ذلك عضلات الجهاز التنفسي. هذا يفرض على التنفس الخارجي أن يتم تعويضه عن طريق تهوية الرئة الاصطناعية (ALV).

5. الحفاظ على تبادل الغازات الكافية. تتغير العملية دائمًا وغالبًا ما تزعج التنفس الخارجي. تعتبر اضطرابات الجهاز التنفسي الخفية خطيرة بشكل خاص عند ظهور العلامات تجويع الأكسجين(نقص الأكسجين) أو تراكمات ثاني أكسيد الكربون في الدم (فرط ثنائي أكسيد الكربون) ليست ظاهرة جدًا. لذلك ، طوال العملية ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لتبادل الغازات ، وإذا لزم الأمر ، دعمه بطرق اصطناعية.

6. الحفاظ على الدورة الدموية الكافية (الكافية). أثناء العملية ، تتغير جميع مؤشرات الدورة الدموية ، ولكن الأهم من ذلك كله ، يتغير حجم الدورة الدموية (BCC). يعد نقص حجم الدم في الدورة الدموية السبب الرئيسي لصدمة المنطوق وما بعد الجراحة. لذلك ، من الضروري تعويض فقدان الدم في الوقت المناسب ، وإذا لزم الأمر ، استخدام طرق أخرى للحفاظ على كمية كافية من الدم المنتشر. تشمل هذه الطرق الاستبدال الاصطناعي لجزء من الدم بمحلول بديل للدم (التخفيف الاصطناعي ، أو تخفيف الدم) ، والخفض الاصطناعي لضغط الدم (انخفاض ضغط الدم الاصطناعي).

7. تنظيم عمليات التمثيل الغذائي. هذا المكون له أهمية خاصة في فترة ما بعد الجراحة وأثناء العناية المركزة. ولكن حتى أثناء العملية ، تحتاج إلى مراقبة المؤشرات الرئيسية لعملية التمثيل الغذائي بعناية - درجة الحرارة ، ودرجة الحموضة ، وتكوين المنحل بالكهرباء في الدم.

تختلف قيمة هذه المكونات باختلاف المرضى واختلاف شدة العمليات. لذلك ، يمكن إجراء إصلاح الفتق بنجاح تحت التخدير الموضعي. الشيء الرئيسي هو توفير المكون الأول ، أي التسكين. لكن إصلاح الفتق عند الطفل يتطلب استخدام التخدير العام ، لأن الصدمة العقلية (الخوف من الجراحة) تسود على الآخرين.

مكونات خاصة (محددة) للتخدير

إنها ضرورية للتدخلات المعقدة بشكل خاص. لذلك ، أثناء العمليات على الرئتين ، من الضروري منع دخول البلغم من الرئة المريضة إلى الرئة السليمة. لهذا هناك أنابيب خاصة - حاصرات الشعب الهوائية.

أثناء العمليات التي يتم إجراؤها على القلب ، يتم إيقافه عن الدورة الدموية ويتوقف نشاط القلب بشكل مصطنع ، ويتم إجراء الدورة الدموية باستخدام أجهزة الدورة الدموية الاصطناعية (AIC). هذه المكونات ، مثل المكونات العامة ، تحل مؤقتًا محل وظائف عضو حيوي معين.

تخدير موضعي

هناك أنواع مختلفة من التخدير الموضعي: تخدير طرفي ، سطحي ، تسلل ، توصيل. تشمل طرق التخدير بالتوصيل التخدير النخاعي والتخدير فوق الجافية والتخدير العجزي. تحت التخدير الموضعي ، يتم إجراء عمليات صغيرة الحجم ومدتها في مستشفى وعيادة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام التخدير الموضعي في الأشخاص الذين لديهم موانع للتخدير ، وللتلاعبات المختلفة في حالة عدم وجود طبيب تخدير. لا ينبغي إجراء التخدير الموضعي إذا كان المرضى لا يتحملون الموضعي عقاقير مخدرة، مع المرض العقلي ، والإثارة الحركية ، في الطفولة المبكرة ، في وجود نسيج ندبي في منطقة تسلل التخدير ، ضعف وظيفة التنفس الخارجي (عندما تكون التهوية الاصطناعية للرئتين ضرورية) ، والعمليات التي تتطلب استرخاء العضلات ، وكذلك كما في حالة الرفض القاطع للمريض من الجراحة تحت التخدير الموضعي. في عملية تحضير المريض للجراحة ، يتم إجراء تحضير نفسي ، ويتم شرح طبيعة الأحاسيس أثناء العملية تحت تأثير التخدير الموضعي. يشمل التخدير حقن بروميدول وكبريتات الأتروبين ومضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين وسوبراستين وتافجيل) والمهدئات الصغيرة (سيدوكسين ، ريلينيوم).

تخدير طرفي (سطحي)

يتم التخدير السطحي عن طريق معالجة سطح الأنسجة أو الأغشية المخاطية بعامل مخدر (التزييت بمسحة أو الري بالهباء الجوي) ، متبوعًا بحصار مستقبلات الألم (الألم). يستخدم هذا النوع من التخدير على نطاق واسع في طب الأسنان وطب العيون والمسالك البولية والتنظير الداخلي. تستخدم التخدير بتركيزات عالية: نوفوكائين بتركيز 5-10٪ ، ديكين - 1-3٪ ، سوفكين - 1٪.

التخدير بالارتشاح حسب أ.ف.فيشنفسكي

الحل الأكثر استخدامًا بنسبة 0.25-0.5٪ من نوفوكايين. يتم التسلل بدءًا من الجلد بعمق في طبقات. في هذه الحالة ، يتم تشريب جميع أنسجة المجال الجراحي بمخدر.

تقنية التنفيذ

إبرة رفيعة بزاوية حادة تخترق الجلد ، وتحت ضغط من مكبس المحقنة ، يتم حقن محلول نوفوكائين حتى تتشكل "عقدة" تشبه قشر الليمون. يتم إنشاء مثل هذه القشرة في جميع أنحاء شق الجلد. من خلال الجلد المخدر بهذه الطريقة ، يتم إدخال الإبرة تحت الجلد الأنسجة الدهنية، تشريبه طوال الشق المقصود. ثم ، باستخدام إبرة ذات قطر كبير ، يتم اختراق الطبقات العميقة من الأنسجة في طبقات. اعتمادًا على حجم المجال الجراحي ، يتم التسلل بمحلول نوفوكائين على شكل معين أو مربع (تشريب جوانب المجال الجراحي). أثناء العمليات على الأطراف ، يتم إجراء التخدير الغمد مع مراعاة البنية اللفافية لعضلات الأطراف. غالبًا ما يستخدم التخدير الموضعي بالارتشاح لاستئصال الزائدة الدودية ، بضع الفتق ، استئصال الغدة الدرقية ، إزالة الأورام الحميدة الصغيرة.

التخدير بالتوصيل (الناحي)

تعتمد الطريقة على حصار نبضات الألم على طول جذع العصب بمساعدة محاليل التخدير المركزة (محلول 1–2٪ نوفوكائين ، 2-5٪ محلول ليدوكائين ، محلول تريميكايين 1-2٪).

تقنية التنفيذ

لتجنب ثقب الأوعية الدموية ، يتم إحضار الإبرة إلى جذع العصب بدون حقنة. يشير إحساس المريض بألم حاد ، يشبه الصدمة الكهربائية ، إلى لمس طرف الإبرة لجذع العصب ويعمل كأساس لإدخال مخدر. مع التخدير داخل العصب (وهو أقل رغبة) ، يحدث التخدير المناسب بعد 2-5 دقائق ، تحت الجلد - بعد 5-15 دقيقة. اعتمادًا على منطقة التخدير ، يوجد تخدير بالتوصيل وفقًا لـ Lukashevich - Oberst (على الأصابع) ، الحصار الوربي ، التخدير الضفيرة العضديةوفقًا لـ Kulenkampff ، التخدير العجزي.

حصار عنق الرحم السمبتاوي

يستخدم حصار عنق الرحم السمبتاوي في الوقاية والعلاج من الصدمة الجنبية الرئوية ، متلازمة الألممع صدمة في الصدر ، كعنصر من عناصر التخدير المشترك.

تقنية التنفيذ

يوضع المريض على ظهره مع بكرة تحت رقبته ، ويتم قلب الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب ، ويتم وضع اليد الموجودة على جانب الحصار على طول الجسم. عند الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، في وسطها أو فوق أو أسفل تقاطع العضلة مع الحفرة الوداجية الخارجية ، يتم تخدير الجلد باستخدام نوفوكائين. عن طريق الضغط على السبابة من اليد اليسرى في موقع التخدير ، يتم دفع العضلة القصية الترقوية الخشائية والأوعية الموجودة تحتها للأمام وللداخل. إبرة طويلة ، توضع على حقنة مع نوفوكايين ، متطورة للأعلى وللداخل ، مع التركيز على السطح الأمامي للعمود الفقري. يتم حقن Novocaine بشكل دوري على طول الإبرة ، ويتم سحب مكبس المحقنة مرة أخرى لتحديد المظهر المحتمل للدم.

مع الحصار أحادي الجانب ، يتم حقن 40-50 مل من محلول 0.25 ٪ من نوفوكائين. إذا لزم الأمر ، قم بتنفيذ حصار ثنائي. علامة على تنفيذ الحصار بشكل صحيح هي الظهور بعد بضع دقائق من أعراض هورنر - اتساع حدقة العين على جانب الحصار.

حصار كلوي

يتم استخدامه كعنصر من عناصر العناية المركزة لشلل جزئي في الأمعاء ، صدمة نقل الدم، مع التخدير المشترك (جراحة على أعضاء المنطقة القطنية والفضاء خلف الصفاق).

تقنية التنفيذ

يتم وضع المريض على جانب صحي باستخدام بكرة أسفل الظهر. يتم تمديد الساق الموجودة في الأعلى ، ويتم ثني الساق الأخرى مفصل الركبة. يتم إجراء تخدير موضعي للجلد: يتم حقن إبرة طولها 10-12 سم عند نقطة تكونت من تقاطع الضلع الثاني عشر وعضلة الظهر الطويلة ، وتبتعد عن الزاوية على طول المنصف بمقدار 1 - 1.5 سم. الإبرة هي يُعقد بشكل عمودي على سطح الجسم ، يتم حقن نوفوكائين على طول الإبرة. يشير الشعور بوجود ثقب في اللفافة القطنية إلى أن الإبرة موجودة في النسيج المحيط بالكلية. عند سحب كباس المحقنة ، تأكد من عدم وجود دم. يشار إلى الموقع الصحيح للإبرة من خلال الإدخال المجاني لـ novocaine (يتم حقن ما مجموعه 60-80 مل من محلول 0.25 ٪ من novocaine على كل جانب) وعدم وجود تسرب لل novocaine من الإبرة.

ينتشر محلول نوفوكائين من خلال الأنسجة خلف الصفاق ، ويغسل الكلى والغدة الكظرية ، مجموعة من الشبكات العصبية الجسديةوالأعصاب الحشوية.

مضاعفات التخدير الموضعي

1. التعصب الفردي للتخدير ، والذي يتجلى في شكل رد فعل تحسسي من النوع الفوري ( الطفح الجلدي، الحكة ، تشنج الحنجرة) حتى صدمة الحساسية. العلاج بالكورتيكوستيرويدات. مضادات الهيستامين(حقن الأدوية في الوريد ، العلاج بالأكسجين ، VNVL ، تهوية الرئة الاصطناعية).

2. مع جرعة زائدة من نوفوكائين ، لوحظ الغثيان والقيء والإثارة النفسية الحركية ، في الحالات الشديدة - متلازمة التشنج والانهيار. مع جرعة زائدة من dikain ، قد يحدث الإغماء (تشنج الأوعية الدماغية) والإثارة النفسية الحركية فجأة. في بعض الأحيان يبلغ المرضى عن الصداع والدوخة والارتباك. في الوقت نفسه ، لوحظ شحوب في الجلد ، وضيق في التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض في ضغط الدم ودرجة حرارة الجسم. من الضروري إعطاء المريض وضع Trendelenburg والسماح باستنشاق 3-5 قطرات من الأمونيا ، وإزالة الإثارة عن طريق الحقن الوريدي للباربيتورات (ثيوبنتال الصوديوم) ، وبدء استنشاق الأكسجين. في حالة الانهيار ، يتم إجراء العلاج بالتسريب على الفور مع إضافة مقابض الأوعية والكورتيكوستيرويدات. في حالة المضاعفات الشديدة ، يتم نقل المرضى إلى وحدة العناية المركزة لمزيد من العناية المركزة. أنواع التخدير بالتوصيل هي التخدير النخاعي والتخدير فوق الجافية.

التخدير النخاعي (تحت العنكبوتية)

يتم إجراء التخدير النخاعي عن طريق حقن مخدر في الفضاء تحت العنكبوتية للقناة الشوكية. يتم إجراؤه بشكل أساسي أثناء العمليات على أعضاء التجويف البطني والحوض الصغير وكذلك الأطراف السفلية. من أجل تحقيق التخدير ، يتم حقن 1.5-2 مل من محلول 5 ٪ نوفوكائين ، 0.5-1 مل من 1 ٪ نوفوكائين أو 2 مل من محلول ليدوكائين 2 ٪ في القناة المركزية للحبل الشوكي. للتخدير النخاعي ، يتم استخدام إبر خاصة مع الماندرين ، وهي حقنة ذات أقسام تصل إلى أعشار المليمتر. وضع المريض جالسًا أو مستلقيًا على جانبه (على أساس صلب) في وضع أقصى انثناء للعمود الفقري ("من الرأس إلى الركبتين") ، مما يضمن تباعد العمليات الشائكة ويسهل الوصول إلى موقع الثقب . يتطلب ثقب العمود الفقري الامتثال لأشد قواعد التعقيم والتعقيم. يتم معالجة جلد الظهر بالإيثر والإيثانول ، المشحم بمحلول كحول من اليود ، ثم يتم غسله بالكحول الإيثيلي. عادة ما يتم إجراء الثقب (أثناء العمليات على أعضاء الحوض والأطراف السفلية) بين العمليات الشائكة من LIII و LIV أو LII و LIII.

النقطة المرجعية في هذه الحالة هي العملية الشائكة للفقرة القطنية الرابعة ، الموجودة على الخط الذي يربط بين النقاط العليا للقمة الحرقفية.

تقنية التنفيذ

يتم اختراق الجلد في موقع البزل بإبرة تقليدية بمحلول 0.25 ٪ من نوفوكايين ، ثم يتم استخدام إبرة خاصة للثقب القطني (مع مغزل) لثقب الجلد المخترق بنوفوكايين ودفع الإبرة بشكل صارم على طول خط الوسط. العمليات الشوكية صغيرة (5-10 درجات) مائلة للأسفل. مع وجود ثقب في منطقة منتصف الصدر ، يمكن أن تصل زاوية الميل إلى 50-60 درجة. إذا شعرت "بفشل" الإبرة ، يتم إزالة الماندرين ، ويتم تحريك الإبرة ، التي تدور قليلاً ، بمقدار 2-3 سم أخرى حتى يخرج منها سائل دماغي شوكي صافٍ (طبيعي). يتم توصيل حقنة بكمية مخدرة تم قياسها بدقة في الإبرة ويتم أخذ 2-3 مل من السائل. يتم حقن مخدر ممزوج به في الفراغ تحت الجافية. تتم إزالة الإبرة ، ويتم وضع كرة بها كحول على موقع البزل وتثبيتها بشريط لاصق. يوفر التخدير النخاعي تخديرًا للجزء الأساسي بالكامل من الجسم بسبب الحصار المفروض على الجذور الخلفية (الحساسة) للحبل الشوكي. يخلق الحصار المفروض على الجذور الأمامية (الحركية) ظروفًا للاسترخاء المؤقت للعضلات الإقليمية وفقدان جميع أنواع الحساسية.

مضاعفات التخدير النخاعي

1. عند إجراء ثقب ، من الممكن حدوث تلف في أوعية الفضاء تحت الجافية وتحت العنكبوتية (في كثير من الأحيان الضفائر الوريدية). إذا ظهر الدم في الإبرة ، يتم إزالته ببطء ، في موقع الحقن ، بعد معالجة الجلد بالكحول الإيثيلي ، يتم تثبيت كرة شاش معقمة بشريط لاصق ويتم تكرار الثقب ، وإلصاق الإبرة بين الآخرين (أعلى أو أسفل ) العمليات الشوكية.

2. يتم ملاحظة انخفاض حاد في ضغط الدم بسبب الحصار المفروض على الألياف السمبثاوية أثناء التخدير على مستوى الجزء السفلي من الصدر ، وفي كثير من الأحيان على مستوى أسفل العمود الفقري القطني. لمنع حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم ، من الضروري تعويض نقص حجم الدم حتى في فترة ما قبل الجراحة ، واستخدام عقاقير مضيق للأوعية (10.5-1 مل من محلول 5 ٪ من الإيفيدرين تحت الجلد ، الأدرينالين) في مزيج من العوامل التمهيدية. في حالة الانهيار ، من الضروري البدء فورًا في العلاج بالتسريب ، بما في ذلك بدائل الدم المضادة للصدمات. تُعطى الأدوية المُضيِّقة للأوعية (النوربينفرين والدوبامين) والجليكوزيدات القلبية عن طريق الوريد.

3. تثبيط تنفسي وقيء أثناء انتشار المخدر إلى مراكز النخاع المستطيل. في حالة فشل الجهاز التنفسي (الاكتئاب أو انقطاع النفس) ، يتم استخدام العلاج بالأكسجين ، والتهوية المساعدة ، وتهوية الرئة الاصطناعية.

تشمل المضاعفات المتأخرة للتخدير النخاعي ما يلي:

1) التهاب السحايا القيحي(مع انتهاكات التعقيم أو ورم خبيث للعدوى من البؤرة الإنتانية) ؛

2) الشلل الحركي والشلل الجزئي الأطراف السفلية(تصل إلى 1.5 - شهرين) ؛

3) شلل جزئي في الأعصاب الحركية للعين ، يتجلى في شكل الحول (في غضون 3-6 أشهر) ؛

4) ظواهر الصداع والتهاب السحايا الناتجة عن تهيج السحايا مع اليود الذي تدخله الإبرة أثناء البزل ، واستخدام أدوية التخدير النقية كيميائياً بشكل غير كافٍ ، وضعف دوران السائل الدماغي النخاعي.

علاج المضاعفات المتأخرةمعقدة (الأدوية المضادة للبكتيريا ومضادة للالتهابات والفيتامينات). موانع لتخدير العمود الفقري: التسمم الحاد ، والصدمة ، وانخفاض ضغط الدم ، ونقص حجم الدم ، والأمراض البثرية لجلد الظهر ، وأمراض الجهاز العصبي (التهاب السحايا ، والتهاب العنكبوتية ، والتصلب المتعدد) ، وتشوهات العمود الفقري التي تجعل من الصعب إجراء ثقب قطني ، واضح ارتفاع ضغط الدم ، حالة خطيرة عامة (تعفن الدم) ، أمراض القلب والأوعية الدمويةفي مرحلة التعويض.

التخدير فوق الجافية

التخدير فوق الجافية هو نوع من طرق التوصيل. يتم حقن محلول التخدير في الفضاء فوق الجافية. يتم تحقيق التأثير المسكن عن طريق حصار الجذور الأمامية والخلفية للحبل الشوكي في مساحة محدودة. هذا النوع من التخدير له خصائص إيجابية متأصلة في التخدير النخاعي ، لكنه يخلو من عيوبه. يتم إجراء ثقب متبوعًا بقسطرة مساحة فوق الجافية في أي مستوى من العمود الفقري ، اعتمادًا على منطقة التدخل الجراحي.

تقنية التنفيذ

غالبًا ما يتم استخدام الطريقة الوسيطة للثقب. في خط الوسط ، عند التمسك بالمستوى الإنسي ، يتم إدخال إبرة ثقب مع مغزل. بعد أن تدخل الإبرة في سماكة الأربطة ، يتم إزالة الماندرين منها ويتم إرفاق حقنة مملوءة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع فقاعة هواء ، ثم يتم دفع الإبرة ببطء وسلاسة ، مع ممارسة الضغط المستمر في نفس الوقت على المكبس . في لحظة الدخول إلى الحيز فوق الجافية ، عندما تختفي مقاومة الرباط الأصفر ، ويتوقف "تشوه" فقاعة الهواء وتقل المقاومة التي يمارسها السائل في المحقنة بشكل حاد (علامة على "فقدان المقاومة" ) ، يصبح من الممكن إدخالها بسهولة من خلال إبرة بأقل ضغط على المكبس. ثم يتم إجراء اختبار الشفط للتحقق مما إذا كانت الإبرة قد دخلت الضفيرة الوريدية أو القناة المركزية للحبل الشوكي. في الحالة الأولى ، يظهر الدم في المحقنة ، في الحالة الثانية - السائل النخاعي. يختلف عمق إدخال الإبرة بشكل كبير (من 3 إلى 9.5 سم) ويعتمد على مستوى الثقب والخصائص الفيزيائية للمريض. بعد التأكد من أن الإبرة في الموضع الصحيح ، يتم حقن جزء تحكم من التخدير (1.5-2 مل من محلول ليدوكائين 2٪). إذا بقيت حساسية الساقين والبطن بعد 5 دقائق ولم يكن هناك تدفق عكسي للسوائل من الإبرة ، مما يشير إلى عدم وجود علامات التخدير النخاعي ، يتم إعطاء جرعة التخدير المتبقية - 8-10 مل من محلول ليدوكائين 2٪ (2٪ - محلول تريميكائين بحجم 30-40 مل). في كبار السن و كبار السنيتم تقليل جرعة المخدر بنسبة 30-50٪ بسبب انخفاض مساحة فوق الجافية بسبب التصلب الخلوي. في غضون 20-30 دقيقة بعد التخدير يحدث تخدير كامل يستمر لمدة 25 ساعة ، وتكون مؤشرات هذا النوع من التخدير أوسع نوعاً ما مقارنة بالتخدير النخاعي. يمكن استخدام التخدير فوق الجافية في المرضى المسنين والشيخوخة ، والمرضى الذين يعانون من أمراض الرئة والجهاز القلبي الوعائي واضطرابات التمثيل الغذائي. موانع الاستعمال هي نفسها تقريبا للتخدير النخاعي.

مضاعفات التخدير فوق الجافية مقارنة بالتخدير النخاعي نادرة. قد تكون مرتبطة بتقنية البزل (ثقب الجافية ، تلف الجذع الوريدي) ، دخول مخدر أو مسكن مخدر في السائل الدماغي أو تدفق الدم. عندما يتم إدخال العدوى ، من الممكن تقيح الأنسجة الرخوة ، حدوث التهاب السحايا أو التهاب العنكبوتية ؛ في الأفراد الذين يعانون من نقص حجم الدم الأولي ، قد يتطور الانهيار. في فرط الحساسيةإلى التخدير تفاعلات تأقيةحتى الصدمة. يتجلى التأثير السام للتخدير (الجرعة الزائدة) في النعاس والغثيان والقيء ، وفي بعض الحالات ، التشنجات والاكتئاب التنفسي.

الوقاية والعلاج من مضاعفات التخدير فوق الجافية

يجب إجراء التخدير فوق الجافية فقط بعد التخلص من نقص حجم الدم باستخدام قطارة تعمل بشكل موثوق. لمنع تطور العدوى أثناء التخدير فوق الجافية لفترات طويلة ، يجب إضافة مضادات البنسلين الحيوية إلى محلول التخدير.

في حالة حدوث تفاعلات حساسية ، يتم إعطاء محلول 10٪ من كلوريد الكالسيوم أو البيبولفين أو الديفينهيدرامين أو السوبراستين عن طريق الوريد. في حالة حدوث جرعة زائدة ، يتم استخدام العلاج بالتسريب الشامل. يتم إيقاف المتلازمة المتشنجة عن طريق الحقن في الوريد لـ seduxen أو hexenal ، يتم استخدام العلاج بالأكسجين وإدرار البول القسري. في حالة تثبيط الجهاز التنفسي ، يُنصح بإجراء تهوية مساعدة أو اصطناعية للرئتين.

من المستحيل تخيل التدخل الجراحي الحديث بدون تخدير كافٍ. غير مؤلم العمليات الجراحيةيوفر حاليًا فرعًا كاملاً من العلوم الطبية يسمى التخدير. لا يتعامل هذا العلم مع طرق التخدير فحسب ، بل يتعامل أيضًا مع طرق التحكم في وظائف الجسم في حالة حرجة ، وهي التخدير الحديث. في ترسانة طبيب التخدير الحديث الذي يأتي لمساعدة الجراح ، هناك عدد كبير من التقنيات - من بسيطة نسبيًا (التخدير الموضعي) إلى أكثر الطرق تعقيدًا للتحكم في وظائف الجسم (انخفاض حرارة الجسم ، انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه ، المجازة القلبية الرئوية).

ولكنها لم تكن كذلك دائما. لعدة قرون ، تم تقديم الصبغات المذهلة كوسيلة لمكافحة الألم ، وتعرض المرضى للذهول أو حتى الخنق ، وتم سحب جذوع الأعصاب باستخدام عاصبة. كانت هناك طريقة أخرى لتقليل مدة الجراحة (على سبيل المثال ، قام N. I.Pirogov بإزالة الحجارة من المثانة في أقل من دقيقتين). ولكن قبل اكتشاف التخدير ، لم تكن عمليات البطن متاحة للجراحين.

بدأ عصر الجراحة الحديثة في عام 1846 ، عندما تم اكتشاف الخصائص المخدرة لبخار الأثير بواسطة الكيميائي سي تي جاكسون وطبيب الأسنان دبليو جي مورتون ، وتم إجراء أول قلع للسن تحت تأثير التخدير العام. بعد ذلك بقليل ، أجرى الجراح م. وارن أول عملية جراحية في العالم (إزالة ورم في الرقبة) تحت التخدير عن طريق الاستنشاق باستخدام الأثير. في روسيا ، تم تسهيل إدخال تقنيات التخدير من خلال عمل F. I. Inozemtsev و N. I. Pirogov. لعبت أعمال الأخير (الذي أجرى حوالي 10 آلاف تخدير خلال حرب القرم) دورًا كبيرًا بشكل استثنائي. منذ ذلك الوقت ، أصبحت تقنية التخدير أكثر تعقيدًا وتحسنًا ، مما أتاح فرصًا للجراح لإجراء تدخلات معقدة بشكل غير عادي. لكن السؤال عن ماهية التخدير بالنوم وما هي آليات حدوثه لا يزال مفتوحًا.

تم طرح عدد كبير من النظريات لشرح ظاهرة التخدير ، وكثير منها لم يصمد أمام اختبار الزمن وله أهمية تاريخية بحتة. هذه ، على سبيل المثال:

1) نظرية التخثر لدى برنارد(وفقًا لأفكاره ، تسببت الأدوية المستخدمة في التخدير في تخثر بروتوبلازم الخلايا العصبية وتغيير في عملية التمثيل الغذائي الخاصة بها) ؛

2) نظرية الدهون(حسب أفكارها ، فإن المخدرات تذيب المواد الدهنية في الأغشية الخلايا العصبيةواختراقه للداخل يسبب تغييرًا في عملية التمثيل الغذائي الخاصة بهم) ؛

3) نظرية البروتين(ترتبط المواد المخدرة ببروتينات إنزيم الخلايا العصبية وتسبب انتهاكًا لعمليات الأكسدة فيها) ؛

4) نظرية الامتزاز(في ضوء هذه النظرية ، يتم امتصاص جزيئات الدواء على سطح الخلايا وتسبب تغيرًا في خصائص الأغشية ، وبالتالي في فسيولوجيا النسيج العصبي) ؛

5) نظرية الغازات الخاملة;

6) نظرية الفسيولوجيا العصبية(يجيب بشكل كامل على جميع أسئلة الباحثين ، ويشرح تطور التخدير تحت تأثير بعض الأدوية عن طريق التغيرات الطورية في نشاط التكوين الشبكي ، مما يؤدي إلى تثبيط الجهاز العصبي المركزي).

في موازاة ذلك أجريت دراسات لتحسين طرق التخدير الموضعي. كان المؤسس والمروج الرئيسي لطريقة التخدير هذه هو A.V.Vishnevsky ، الذي لا تزال أعماله الأساسية حول هذه المسألة غير مسبوقة.

تخدير- هذا هو النوم العميق المستحث صناعياً مع استبعاد الوعي والتسكين وتثبيط ردود الفعل واسترخاء العضلات. يتضح أن التدبير العلاجي للتخدير الحديث للتدخل الجراحي ، أو التخدير ، هو الإجراء الأكثر تعقيدًا متعدد المكونات ، والذي يتضمن:

1) النوم المخدر (بسبب أدوية التخدير). يشمل:

أ) إطفاء الوعي - فقدان الذاكرة الرجعي الكامل (يتم تسجيل الأحداث التي حدثت للمريض أثناء التخدير في الذاكرة) ؛

ب) انخفاض في الحساسية (تنمل ، تخدير ، تخدير) ؛

ج) التسكين المناسب.

2) الحصار العصبي. من الضروري تثبيت تفاعلات الجهاز العصبي اللاإرادي على التدخل الجراحي ، حيث لا يتم التحكم في الاستقلالية بشكل كبير من قبل الجهاز العصبي المركزي ولا يتم تنظيمها بواسطة أدوية التخدير. لذلك ، يتم تنفيذ هذا المكون من التخدير باستخدام المؤثرات الطرفية للجهاز العصبي اللاإرادي - مضادات الكولين ، حاصرات الأدرينو ، حاصرات العقدة ؛

3) استرخاء العضلات. يمكن استخدامه فقط للتخدير داخل القصبة الهوائية مع التحكم في التنفس ، ولكنه ضروري لعمليات الجهاز الهضمي والتدخلات الرضحية الكبرى ؛

4) الحفاظ على حالة مناسبة من الوظائف الحيوية: تبادل الغازات (يتم تحقيقه عن طريق الحساب الدقيق لنسبة خليط الغازات التي يستنشقها المريض) ، والدورة الدموية ، وتدفق الدم الطبيعي في الجهاز والأعضاء. يمكنك مراقبة حالة تدفق الدم عن طريق قيمة ضغط الدم وكذلك (بشكل غير مباشر) عن طريق كمية البول التي تفرز في الساعة (البول - ساعة). لا ينبغي أن يكون أقل من 50 مل / ساعة. يتم تحقيق الحفاظ على تدفق الدم عند المستوى المناسب عن طريق تخفيف الدم - تخفيف الدم - عن طريق التسريب الوريدي المستمر للمحلول الملحي تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي (القيمة الطبيعية 60 مم من عمود الماء) ؛

5) الحفاظ على عمليات التمثيل الغذائي في المستوى المناسب. من الضروري مراعاة مقدار الحرارة التي يفقدها المريض أثناء العملية ، وإجراء تدفئة كافية أو ، على العكس من ذلك ، تبريد المريض.

مؤشرات للتدخل الجراحي تحت التخدير العامتحددها شدة التدخل المخطط وحالة المريض. كلما كانت حالة المريض أكثر شدة وكلما كان التدخل أكثر شمولاً ، زادت مؤشرات التخدير. يتم إجراء التدخلات البسيطة في حالة مرضية نسبيًا للمريض تحت التخدير الموضعي.

تصنيف التخديرعلى طول طريق إعطاء الدواء في الجسم.

1. الاستنشاق ( مادة مخدرةفي شكل بخار يتم توفيره للجهاز التنفسي للمريض وينتشر عبر الحويصلات الهوائية في الدم):

1) قناع ؛

2) القصبة الهوائية.

2. في الوريد.

3. مجتمعة (كقاعدة عامة ، التخدير التعريفي بدواء يتم إعطاؤه عن طريق الوريد ، متبوعًا بربط التخدير بالاستنشاق).

المرحلة الأولى

تسكين (طور منوم ، تخدير دائري). سريريًا ، تتجلى هذه المرحلة من خلال الاكتئاب التدريجي في وعي المريض ، والذي ، مع ذلك ، لا يختفي تمامًا في هذه المرحلة. يصبح حديث المريض غير متماسك تدريجيًا. يتحول لون جلد المريض إلى اللون الأحمر. زاد النبض والتنفس بشكل طفيف. التلاميذ في نفس الحجم كما كان قبل العملية ، يتفاعلون مع الضوء. أهم تغيير في هذه المرحلة يتعلق بحساسية الألم التي تختفي عمليا. يتم الحفاظ على الأنواع المتبقية من الحساسية. في هذه المرحلة ، لا يتم إجراء التدخلات الجراحية ، كقاعدة عامة ، ولكن يمكن إجراء شقوق سطحية صغيرة وتقليل الاضطرابات.

المرحلة الثانية

مرحلة الإثارة. في هذه المرحلة ، يفقد المريض وعيه ، ولكن هناك زيادة في النشاط الحركي واللاإرادي. المريض غير مسؤول عن أفعاله. يمكن مقارنة سلوكه بسلوك شخص في حالة سكر شديد. يتحول وجه المريض إلى اللون الأحمر ، وتتوتر جميع العضلات ، وتنتفخ أوردة العنق. من الجانب الجهاز التنفسيهناك زيادة حادة في التنفس ، قد يكون هناك توقف قصير المدى بسبب فرط التنفس. زيادة إفراز الغدد اللعابية والشعب الهوائية. ارتفاع ضغط الدم ومعدل النبض. بسبب زيادة منعكس البلع ، قد يحدث القيء.

في كثير من الأحيان ، يعاني المرضى من التبول اللاإرادي. يتوسع التلاميذ في هذه المرحلة ، ويتم الحفاظ على تفاعلهم مع الضوء. يمكن أن تصل مدة هذه المرحلة أثناء تخدير الأثير إلى 12 دقيقة ، مع إثارة أكثر وضوحًا في المرضى الذين يتعاطون الكحول لفترة طويلة ومدمني المخدرات. تحتاج هذه الفئات من المرضى إلى التثبيت. في الأطفال والنساء ، لا يتم التعبير عن هذه المرحلة عمليًا. مع تعميق التخدير ، يهدأ المريض تدريجياً ، وتبدأ المرحلة التالية من التخدير.

المرحلة الثالثة

مرحلة النوم التخدير (جراحي). في هذه المرحلة يتم إجراء جميع التدخلات الجراحية. اعتمادًا على عمق التخدير ، هناك عدة مستويات من التخدير في النوم. كلهم يفتقرون إلى الوعي تمامًا ، لكن ردود الفعل الجهازية للجسم لها اختلافات. فيما يتعلق بالأهمية الخاصة لهذه المرحلة من التخدير للجراحة ، فمن المستحسن معرفة جميع مستوياته.

علامات مستوى اول، أو مراحل ردود الفعل المحفوظة.

1. لا توجد سوى ردود الفعل السطحية ، ويتم الحفاظ على ردود الفعل الحنجرية والقرنية.

2. التنفس هادئ.

4. ضيق التلاميذ إلى حد ما ، يكون رد الفعل تجاه الضوء حيويًا.

5. تتحرك مقل العيون بسلاسة.

6. عضلات الهيكل العظمي في حالة جيدة ، لذلك في حالة عدم وجود مرخيات العضلات ، لا يتم إجراء العمليات في تجويف البطن في هذا المستوى.

المستوى الثانيتتميز بالمظاهر التالية.

1. تضعف المنعكسات ثم تختفي تمامًا (حنجري - بلعومي - قرني).

2. التنفس هادئ.

3. النبض وضغط الدم على المستوى الأولي.

4. يتوسع التلاميذ تدريجياً ، بالتوازي مع هذا ، يضعف رد فعلهم على الضوء.

5. لا توجد حركة مقل العيون ، يتم تعيين التلاميذ مركزيا.

6. إرخاء عضلات الهيكل العظمي يبدأ.

المستوى الثالثله السمات السريرية التالية.

1. لا توجد ردود أفعال.

2. يتم التنفس فقط بسبب حركات الحجاب الحاجز ، وبالتالي ضحلة وسريعة.

3. ينخفض ​​ضغط الدم ويزيد معدل النبض.

4. يتمدد التلاميذ ، ويكون رد فعلهم على منبه الضوء المعتاد غائبًا عمليًا.

5. عضلات الهيكل العظمي (بما في ذلك الوربيه) مرتخية تماما. نتيجة لذلك ، غالبًا ما يتدلى الفك ، ويمكن أن يمر تراجع اللسان وتوقف الجهاز التنفسي ، لذلك يقوم طبيب التخدير دائمًا بإحضار الفك إلى الأمام في هذه الفترة.

6. إن انتقال المريض إلى هذا المستوى من التخدير يشكل خطورة على حياته ، لذلك إذا ظهرت مثل هذه الحالة ، فمن الضروري تعديل جرعة التخدير.

المستوى الرابعكانت تسمى سابقًا agonal ، نظرًا لأن حالة الكائن الحي على هذا المستوى حرجة في الواقع. يمكن أن يحدث الموت في أي لحظة بسبب شلل التنفس أو توقف الدورة الدموية. يحتاج المريض إلى مجموعة من إجراءات الإنعاش. يعتبر تعميق التخدير في هذه المرحلة مؤشرا على تدني مستوى اختصاص طبيب التخدير.

1. جميع ردود الفعل غائبة ، لا يوجد رد فعل تلميذ للضوء.

2. اتساع حدقة العين إلى أقصى حد.

3. التنفس سطحي ، وتسارع حاد.

4. قد لا يتم الكشف عن عدم انتظام دقات القلب ، النبض السريع ، انخفاض ضغط الدم بشكل كبير.

5. لا توجد قوة عضلية.

المرحلة الرابعة

يحدث بعد توقف الإمداد بالدواء. المظاهر السريرية لهذه المرحلة تتوافق مع التطور العكسي لتلك أثناء الغمر في التخدير. لكنهم ، كقاعدة عامة ، يتقدمون بسرعة أكبر ولا يتم نطقهم بشكل واضح.

قناع التخدير.في هذا النوع من التخدير ، يتم إعطاء التخدير في الحالة الغازية إلى الجهاز التنفسي للمريض من خلال قناع بتصميم خاص. يمكن للمريض أن يتنفس من تلقاء نفسه ، أو يتم تزويد خليط الغازات تحت الضغط. عند إجراء التخدير عن طريق قناع الاستنشاق ، من الضروري الاهتمام بسلاح مجرى الهواء المستمر. لهذا ، هناك عدة طرق.

2. تربية الفك السفليإلى الأمام (يمنع تراجع اللسان).

3. إنشاء القناة الفموية أو الأنفية البلعومية.

يصعب على المرضى تحمل التخدير باستخدام القناع ، لذلك لا يتم استخدامه كثيرًا - للتدخلات الجراحية البسيطة التي لا تتطلب استرخاء العضلات.

مزايا التخدير الرغامي. هذا لضمان تهوية ثابتة للرئتين ومنع انسداد الشعب الهوائية عن طريق الشفط. العيب هو التعقيد العالي لهذا الإجراء (في وجود طبيب تخدير متمرس ، لا يهم هذا العامل حقًا).

تحدد هذه الصفات للتخدير الرغامي نطاق تطبيقه.

1. عمليات مع زيادة مخاطر الطموح.

2. العمليات باستخدام مرخيات العضلات ، وخاصة الصدري ، والتي قد تكون هناك حاجة في كثير من الأحيان إلى تهوية منفصلة للرئتين ، والتي يتم إجراؤها باستخدام أنابيب القصبة الهوائية مزدوجة التجويف.

3. عمليات في الرأس والرقبة.

4. عمليات قلب الجسم على جانبه أو معدته (المسالك البولية ، إلخ) ، حيث يصبح التنفس التلقائي صعبًا للغاية.

5. التدخلات الجراحية طويلة الأمد.

في الجراحة الحديثة ، من الصعب الاستغناء عن استخدام مرخيات العضلات.

تستخدم هذه الأدوية للتخدير أثناء تنبيب القصبة الهوائية ، وعمليات البطن ، وخاصة أثناء التدخلات الجراحية على الرئتين (يسمح التنبيب الرغامي بأنبوب مزدوج التجويف بتهوية رئة واحدة فقط). لديهم القدرة على تحفيز عمل المكونات الأخرى للتخدير ، لذلك عند استخدامها معًا ، يمكن تقليل تركيز المخدر. بالإضافة إلى التخدير ، يتم استخدامها في علاج التيتانوس ، والعلاج الطارئ لتشنج الحنجرة.

للتخدير المشترك ، يتم استخدام العديد من الأدوية في وقت واحد. هذا إما عدة أدوية للتخدير عن طريق الاستنشاق ، أو مزيج من التخدير عن طريق الوريد والاستنشاق ، أو استخدام مخدر ومرخي للعضلات (عند تقليل الاضطرابات).

بالاشتراك مع التخدير ، يتم أيضًا استخدام طرق خاصة للتأثير على الجسم - انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه وانخفاض درجة حرارة الجسم المتحكم فيه. بمساعدة انخفاض ضغط الدم الخاضع للرقابة ، يتم تحقيق انخفاض في تروية الأنسجة ، بما في ذلك في منطقة التدخل الجراحي ، مما يؤدي إلى تقليل فقدان الدم. يؤدي انخفاض درجة حرارة الجسم المتحكم فيه أو خفض درجة حرارة الجسم بالكامل أو جزء منه إلى انخفاض الطلب على الأكسجين في الأنسجة ، مما يسمح بتدخلات طويلة الأجل مع إمداد محدود أو متقطع للدم.

أشكال خاصة من التخدير العصبية- استخدام توليفة من مضادات الذهان (دروبيريدول) ومخدر (فنتانيل) لتسكين الآلام - وأترجيسيا - استخدام مهدئ ومخدر لتسكين الآلام. يمكن استخدام هذه الأساليب للتدخلات الصغيرة.

التحلل الكهربائي- تأثير خاص على القشرة الدماغية بالتيار الكهربائي مما يؤدي إلى تزامن النشاط الكهربائي للقشرة في ? -الإيقاع ، والذي يتشكل أيضًا أثناء التخدير.

يتطلب التخدير وجود طبيب تخدير متخصص. هذا إجراء معقد وتدخل خطير للغاية في عمل الجسم. التخدير الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح ، كقاعدة عامة ، لا يصاحبه مضاعفات ، لكنها لا تزال تحدث حتى مع أطباء التخدير ذوي الخبرة.

كمية مضاعفات التخديركبير للغاية.

1. التهاب الحنجرة والتهاب القصبات الهوائية.

2. انسداد الجهاز التنفسي - تراجع اللسان ، دخول الأسنان ، الأطراف الصناعية في الجهاز التنفسي.

3. انخماص الرئة.

4. الالتهاب الرئوي.

5. انتهاكات في نشاط الجهاز القلبي الوعائي: الانهيار ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب الأخرى حتى الرجفان وتوقف الدورة الدموية.

6. مضاعفات الصدمة أثناء التنبيب (جروح الحنجرة والبلعوم والقصبة الهوائية).

7. اضطرابات النشاط الحركي الجهاز الهضمي: غثيان ، قيء ، قلس ، شفط ، شلل جزئي في الأمعاء.

8. احتباس البول.

9. انخفاض حرارة الجسم.