Високата концентрация на протеин причинява появата на пенлива урина. При много бъбречни заболявания протеинурията придружава други нарушения на урината (напр. хематурия).

Патогенезата на протеинурията

Въпреки че гломерулната базална мембрана е силно селективна бариера за големи молекули (напр. повечето плазмени протеини, включително албумин), тя не голям бройпротеинът преминава през базалните мембрани на капилярите в първичната урина. Част от този филтриран протеин се разгражда и реабсорбира от проксималните тубули, но част се екскретира в урината. Горна граница нормално нивоотделянето на протеин в урината се счита за 150 mg/ден, което може да бъде измерено чрез ежедневно събиране на урина или оценено чрез съотношението протеин / креатинин в произволна част (стойност по-малка от 0,3 се счита за патологична); за албумин тази цифра е около 30 mg / ден. Екскрецията на албумин от 30-300 mg/ден се счита за микроалбуминурия, по-високите стойности се считат за макроалбуминурия. Според механизма протеинурията се разделя на:

• гломеруларен, аз съм тубуларен,
• презареждане,
• функционален.

Гломерулната протеинурия се причинява от гломерулна патология, която обикновено е придружена от повишена гломерулна пропускливост, тази пропускливост позволява повишено количество плазмени протеини (понякога много големи количества) да навлязат в първичната урина.

Тубулната протеинурия се причинява от тубулоинтерстициално бъбречно заболяване, при което реабсорбцията на протеини в проксималните тубули е нарушена, причинявайки протеинурия (главно протеини с ниско молекулно тегло, като имуноглобулини с лека верига, а не албумини). Основните нарушения често са придружени от друга тубулна дисфункция (напр. загуба на HCO5, глюкозурия, аминацидурия) и понякога гломерулна патология (която също допринася за протеинурия).

Протеинурия от претоварване възниква, когато излишъкът от малки молекулни плазмени протеини (например имуноглобулини с лека верига, секретирани при мултиплен миелом) превишава способността на проксималните тубули да реабсорбират.

Функционална протеинурия възниква, когато се увеличи притока на кръв (напр. поради физическо натоварване, треска, сърдечна недостатъчност с висока емисия) повишено количество протеин се доставя в бъбреците, което води до повишаване на концентрацията му в урината. Функционалната протеинурия изчезва, когато бъбречният кръвоток се нормализира.

Ортостатичната протеинурия е доброкачествено заболяване(най-честа сред деца и юноши), при която протеинурията се появява главно, когато пациентът се намира в вертикално положение. Повече белтък в урината се наблюдава при през деня(когато хората прекарват повече време в хоризонтално положение), отколкото по време на сън. Прогнозата за нея е много добра и не се нуждае от специално лечение.

Ефекти. Протеинурията, дължаща се на бъбречно заболяване, обикновено е персистираща (т.е. продължава при повторно изследване) и, ако е в нефротичен диапазон, може да доведе до значителна загуба на протеин). Наличието на протеин в урината е токсично за бъбреците и ги уврежда.

Патофизиологична класификация на протеинурията

Според източника на протеин в урината и определението за съществуващата патология според този източникСпоред патогенезата протеинурията се разделя на три групи.

Секреторна протеинуриявъзниква поради филтрирането през нормалните гломерули на необичайно голямо количество протеини с ниско молекулно тегло, което надвишава реабсорбционния капацитет на тубулите. Това се случва при моноклонална гамаглобулинопатия (мултиплен миелом), интраваскуларна хемолиза (хемоглобинурия) и рабдомиолиза (миоглобинурия). Секреторната протеинурия може да бъде открита чрез електрофореза на урината по наличието на необичайни пикове или "издатини". Например, "изпъкналости", появяващи се в участъка (или по-рядко в α2 или β участъка) показват моноклонална гамапатия. Допълнителни изследвания се извършват с помощта на имуноелектрофореза.

тубулна протеинуриявъзниква при остри и хронични лезии на тубулоинтерстициалната област. Загубата на протеин обикновено е по-малко от 2 g на ден и идва от три източника. Първо, увредените тубули не могат да реабсорбират напълно протеините с малко молекулно тегло, филтрирани през гломерула, като β 2 MG и амилаза. Второ, повредените тубули освобождават в урината компоненти на четката и клетъчни ензими като n-ацетиглюкозамин и лизозим. И накрая, при тубулоинтерстициални лезии, клетките на тубулите на възходящата бримка на Henle и дисталния нефрон секретират повече протеин на Tamm-Horsfall в урината. За диференциална диагнозагломерулна и тубулна протеинурия, могат да се използват електрофореза и имуноелектрофореза. Значителното преобладаване на албумина над глобулините показва гломерулна протеинурия. В този случай може да помогне и количествено сравнение на нивото на албумин ir2MG в урината с помощта на имуноелектрофореза или други методи. имунологични методи(имунопреципитация, имунодифузия и радиоимуноанализ). Съотношение албумин към β2MG от 10:1 показва тубулна протеинурия, при гломерулна протеинурия това съотношение би било по-голямо от 1000:1. Обикновено съотношението на албумин и β 2 MG варира от 50:1 до 200:1.

Гломерулна протеинуриявъзниква, когато гломерулите са повредени, клирънсът на серумните протеини частично се увеличава в ултрафилтрата. При някои форми на гломерулонефрит това води до промяна в размера на порите на стените на гломерулните капиляри, което позволява на молекули с голямо молекулно тегло и дори клетки да преминават през тях (както при бързо прогресиращия гломерулонефрит). При други форми се наблюдава промяна в селективния заряд на стените на гломерулните капиляри, което води до повишена филтрация на отрицателно зареден албумин (нефропатия с минимални промени). Някои гломерулни лезии се характеризират с промени в размера и селективността на заряда (диабетна нефропатия). Мезангиалните лезии също водят до протеинурия, вероятно поради промяна в нормалните функции на мезангиалния клирънс.

Гломерулната протеинурия е представена главно от албумин и когато загубите му са големи (т.е. повече от 3,0-3,5 g на ден или повече от 2 g / m 2 на ден), се говори за нефротичен синдром. Нефротичният синдром се състои от пет компонента: нефротична протеинурия, хипоалбуминемия, хиперлипидемия, липидурия и оток. С изключение на минимално променената гломерулопатия, повишеният риск от развитие на бъбречна недостатъчност е свързан с тежка протеинурия при гломерулни лезии.

Други видове протеинурия. Две форми на протеинурия не се вписват в класификацията, дадена по-горе. Това е доброкачествена ортостатична протеинурия при високи юноши в изправено положение. Протеин се открива в урината, събрана след почивка и сутрин след събуждане, но няма протеин в пробите, събрани веднага след нощен сън и ставане от леглото. В същото време в утайката не трябва да има урина. патологични промении протеинурията не трябва да надвишава 1 g на ден. При половината от тези пациенти протеинурията отзвучава в рамките на Schlett, но малък брой развиват явно бъбречно заболяване по-късно. И накрая, функционалната преходна протеинурия е свързана с други причини: сърдечна недостатъчност, треска или тежка физическа работа. Протеинурията при бегачи след преодоляване на маратонското разстояние може да бъде повече от 5 g / l.

Класификация на протеинурията

Първо и най важна стъпказа диференциална диагноза на протеинурия - това е определението към кой раздел на класификацията принадлежи.

Секреторна протеинурия

Секреторна протеинурия се предполага, когато има несъответствие между лека протеинурия, измерена с тест ленти, и непропорционална голямо количествопротеин в урината, събрана в рамките на 24 ч. Това най-често се случва с повишена екскреция на моноклонални леки вериги, което може да бъде потвърдено чрез имуноелектрофореза. Ако се открие моноклонален имуноглобулин в урината, трябва да се извърши скрининг за мултиплен миелом, амилоидоза или лимфопролиферативни заболявания. Хемоглобинурията и миоглобинурията също могат да причинят секреторна протеинурия. Тези състояния обаче са лесни за диагностициране, тъй като тестът за кръв в урината е силно положителен, докато микроскопското изследване на урината не разкрива никакви или много малко червени кръвни клетки. При такива резултати от теста трябва да се търси хемолиза или рабдомиолиза.

тубулна протеинурия

Тубулоинтерстициалните лезии могат да причинят широк обхватдържави. Оценката за тубулна протеинурия трябва да започне с подробна анамнеза на други членове на семейството (за да се изключи поликистоза на бъбреците), предписани или непредписани лекарства (нефропатия след аналгетици), честота на инфекции на пикочните пътища (рефлукс), болка в долната част на гърба, камъни в бъбреците, кожа обриви, артралгия, артрит (свръхчувствителност към лекарства, колаген-съдови заболявания), сухота в устата и очите (синдром на Sjögren), професионално или случайно излагане на потенциални отрови и прояви системни заболявания. Физическите прояви, потвърждаващи заболяването в диференциалната диагноза, могат да включват изразено уголемяване на бъбреците (поликистоза), пръстеновидна кератопатия (хиперкалцемия, хиперпаратироидизъм), кожни обриви(системен лупус еритематозус, свръхчувствителност към лекарства), артрит (подагра, лупус), образуване на оловна граница върху устната лигавица (оловно отравяне). Лабораторното изследване включва извършване на подробен кръвен тест с микроскопия на цитонамазка, определяне на нивото на креатинин, BUN, глюкоза, калций, фосфор пикочна киселина, калий в кръвния серум. Бактериологично изследване на урината Допълнителна информацияистория, физически преглед, общ анализурина и количествено определяне на урината (т.е. използва се за диференциална диагноза). Положителните или отрицателните резултати от тези изследвания могат да показват необходимостта от допълнителни изследвания: ултразвук на бъбреците (поликистоза, бъбречни камъни и обструкция), електрофореза на урина, серум или хемоглобин (моноклонална гамапатия, сърповидноклетъчна анемия), бактериологично изследванеурина с определяне на чувствителността към антибиотици (пиелонефрит, бъбречна туберкулоза), нивото на ангиотензин-конвертиращия ензим в серума (саркоидоза), екскреторна урография (гъбест бъбрек), определяне на нивото на олово в серума (оловно отравяне). Някои тубулоинтерстициални заболявания имат характерни хистологични характеристики (гъбест бъбрек, амилоидоза, бъбречен миелом, хипокалиемия), но хистологичните различия на повечето тубулоинтерстициални нарушения са трудни за разграничаване. Поради това биопсията рядко се използва за диагностициране на тубулоинтерстициална бъбречна болест. Лечението зависи от причината за заболяването.

Гломерулна протеинурия

При гломерулна протеинурия се появява непропорционално количество албумин. Умерена преходна протеинурия, особено с остри заболяванияс пълно възстановяване, практически не дългосрочни последствия. Тежката и продължителна протеинурия обаче предполага повече сериозно заболяване. За първична диагнозаи назначаването на лечение е необходима консултация с нефролог, тъй като списъкът от заболявания за диференциална диагноза е обширен и много от нарушенията са редки.

Пациентите с персистираща тежка протеинурия трябва да бъдат внимателни диагностичен преглед. При тази група индивиди гломерулната протеинурия се определя като не-нефротична (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g на ден на 1,73 m 2 телесна повърхност). Това донякъде произволно разделение произтича от две основни наблюдения. Първо, пациентите с нефротична протеинурия имат по-добра прогноза за бъбречната функция, отколкото пациентите с по-тежка протеинурия. Следователно, с агресивни методине трябва да се започва лечение. След установяване на основните причини чрез анамнеза, физикален преглед и серологично изследване, лечението включва лекарства, които засягат бъбречната функция, като напр. АСЕ инхибитори, самостоятелно или в комбинация с BAR, последвано от оценка на бъбречната функция и протеинурията, което може да бъде показано при избрани пациенти преди бъбречна биопсия и използването на потенциално вредни имуносупресивни терапевтични режими. Второ, ходът и прогнозата на пациенти с тежка протеинурия се определят не само от резултатите от определянето на бъбречната функция, но и от патофизиологичните последици от тежката протеинурия (нефротичен синдром).

Диагнозата нефротичен синдром се поставя при загуба на протеин над 3,5 g на 1,73 m2 телесна повърхност на ден, хипоалбуминемия, хиперлипидемия, липидурия и оток. Тежката протеинурия причинява повишаване на тубулната реабсорбция и метаболизма на протеини, влизащи в гломерулния ултрафилтрат, което допринася за хипопротеинемия. Задържането на натрий и вода с появата на оток при някои пациенти възниква вторично в резултат на хипопротеинемия, при други главно поради увреждане на гломерулите. Хипопротеинемията и намаляването на плазменото онкотично налягане могат да стимулират синтеза на аполипопротеин в черния дроб, което води до хиперлипидемия и липидурия. Установено е, че при продължителни нефротични нарушения (мембранозна нефропатия) хиперлипидемията може да доведе до ускорено развитие на атеросклероза. Тежката протеинурия също предразполага към хиперкоагулация и при някои пациенти са описани преходни загуби на антитромбин III, протеин S и протеин С. При някои пациенти с нефротичен синдром загубата на протеин в урината може да доведе до фини аномалии като загуба на имуноглобулини и комплемент ( предразполага към инфекции), тироид-свързващ глобулин (намаляване на общия тироксин, нормален тироид-стимулиращ хормон) и витамин D (хиповитаминоза, хипокалцемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм). Улици с тежка протеинурия, в зависимост от загубата на протеини, приема на храна и генетичното предразположение, има различни усложнения на нефротичния синдром.

Причини за протеинурия

Причините могат да бъдат класифицирани по механизъм. Повечето общи причинипротеинурията е гломерулна патология, обикновено клинично проявяваща се с нефротичен синдром.

Най-честите причини при възрастни са:

• Фокална сегментна гломерулосклероза.
• мембранен гломерулонефрит.
• диабетна нефропатия.

Най-честите причини при децата са:

• Болест на минимални промени (при малки деца).
• Фокална сегментна гломерулосклероза (при по-големи деца).

Причини за гломерулна протеинурия

• Първично нараняване: Минимални промени, мезангиална пролиферативна (IgA, IgM), фокална и сегментна гломерулосклероза, мембранна, мембранопролиферативна, бързо прогресираща
• Наследствени: синдром на Алпорт, болест на Фабри, наследствен онихоартрит
• Инфекции: бактериални, вирусни, гъбични, протозойни и хелминтни, включително бактериален ендокардит, постстрептококов гломерулонефрит, висцерални абсцеси, вторичен сифилис, хепатит B и C, човешки имунодефицитен вирус, малария
• Метаболитен: Захарен диабет
• Имунологични: системен лупус еритематозус, смесена колагеноза, синдром на Sjögren, болест на Schoenlein-Henoch, грануломатоза на Wegener, микронодуларен полиартрит, синдром на Goodpasture, криоглобулинемия
• Наркотици: пенициламин, лекарства, съдържащи злато или живак, литий, НСПВС, АСЕ инхибитори, хероин
• Тумори: Множествен миелом; карцином на белия дроб, дебелото черво или гърдата; лимфом; левкемия
• Други причини: Серумна клетъчна анемия, алергии, имунизация, цироза, имуноанафилактична гломерулопатия, амилоидоза, рефлуксна нефропатия, вроден нефротичен синдром

Причини за тубулна протеинурия

• Вродени: поликистоза на бъбреците, спонгиозен бъбрек
• Инфекции: пиелонефрит, туберкулоза
• Метаболитни: Захарен диабет, хиперурикемия, урикозурия, хиперкалцемия, хиперкалциурия, хипокалиемия, оксалурия, цистиноза
• Имунологични: синдром на Sjögren, отхвърляне на бъбречен трансплантат, лекарствена алергия, саркоидоза
• Токсичен: предозиране на аналгетици, радиационен нефрит, интоксикация с литий, тежки метали (олово, кадмий, живак), балкански нефрит, отравяне с циклоспорин, цисплатин, аминогликозиди
• Анатомични: Обструкция, везикоуретерален рефлукс, спонгиозен бъбрек
• Смесени: множествена миелома, амилоидоза, сърповидно-клетъчна анемия, спонгиозен бъбрек

Изследване на протеинурия

Самата протеинурия обикновено се определя само чрез изследване на урината или бързи потопяеми тестове. Снемането на анамнеза и физикалният преглед понякога предоставят ценна информация за възможна етиология.

История и физикален преглед

При изследване на органи и системи е необходимо да се обърне внимание на симптомите, които показват причината за протеинурията, вкл. червен или кафяв цвят на бъбрека (гломерулонефрит) или болка в костите (миелом).

Пациентите се питат за съществуващи заболявания, които могат да причинят протеинурия, включително скорошни тежки заболявания(особено придружен от треска), интензивен физическа дейност, известно бъбречно заболяване, диабет, бременност, сърповидно-клетъчна анемия, SLE и злокачествени тумори(особено миелом и свързаните с него заболявания).

Физикалният преглед е с ограничена стойност, но жизнените показатели трябва да бъдат оценени за признаци на артериална хипертониякоето показва гломерулонефрит. При преглед трябва да се установят признаци на периферен оток и асцит, които са показателни за претоварване с течности и евентуално за гломерулна патология.

Лабораторна диагностика

При имерсионните тестове се определя основно наличието на албумин. Техники на утаяване като нагряване и използване на тест ленти със сулфосалицилова киселина определят наличието на всички протеини. По този начин, случайно открита изолирана протеинурия обикновено е албуминурия. Тестовете с потапяне са относително нечувствителни за диагностициране на микроалбуминурия, така че положителният дип тест обикновено показва явна протеинурия. Също така, когато се използват потопяеми тестове, е малко вероятно да се определи екскрецията на малки молекулни протеини, което е характерно за тубулна или претоварна протеинурия.

Пациентите с положителен имерсионен тест (за наличие на протеин или друг патологичен компонент) трябва да имат обичайния микроскопско изследване(Анализ на урината. Абнормни резултати от анализа на урината (напр. отливки и променени червени кръвни клетки, показващи гломерулонефрит; глюкоза и/или кетонни тела, показващи диабет) или заболявания, за които може да се подозира въз основа на анамнезата и физикалния преглед (напр. периферен оток, показателен за гломерулна патология), изискват допълнително изследване.

Ако другите стойности на анализа на урината са нормални, по-нататъшното изследване може да бъде отложено, докато не се определи отново наличието на протеин в урината. Ако протеинурия не се открие при повторно изследване, особено при пациенти, които малко преди изследването са имали интензивен стрес от упражнения, треска или декомпенсация на сърдечна недостатъчност, вероятно е нейното функционално естество. Постоянната протеинурия е признак на гломерулна патология и изисква допълнително изследване и насочване на пациента към нефролог. Допълнителен прегледвключва OAK, измерване на серумни електролити, уреен азот, креатинин и нива на глюкоза; дефиниции на GFR; оценки на количеството освободен протеин (чрез ежедневно събиране или определяне на съотношението протеин / креатинин в произволна порция); оценка на размера на бъбреците (с ултразвуково изследванеили КТ).При повечето пациенти с гломерулна патология нивото на протеинурия е в нефротичния диапазон.

Други изследвания обикновено се извършват за определяне на причината за гломерулна болест, включително липиден профил, нива на комплемента и криоглоболини, серологични изследванияза хепатит B и C, изследвания на нивото на антинуклеарни антитела и електрофореза на урина и серумни протеини. Ако тези неинвазивни тестове останат диагностично неубедителни (каквито често са), е необходима бъбречна биопсия. идиопатична протеинурия и бъбречна недостатъчност, особено при пациенти в напреднала възраст, може да се дължи на миелодиспластични нарушения (напр. мултиплен миелом) или амилоидоза.

При пациенти на възраст под 30 години трябва да се има предвид възможният ортостатичен характер на протеинурията. Диагнозата изисква вземане на две проби от урина, едната от 7 сутринта до 23 часа (дневна проба) и другата от 23 часа до 7 сутринта (нощна проба). Диагнозата се потвърждава, ако нивото на протеин в урината надвишава нормалните стойности в дневната проба (или ако съотношението протеин/креатинин е по-голямо от 0,3) и остава нормално в нощната проба.

Биохимични изследвания

Въпреки че не е специфично за гломерулното засягане, абнормната екскреция на протеин в урината е основна проява на заболяването при почти всички пациенти с гломерулонефрит. Треска, физически труд, хипергликемия и тежка хипертония могат временно да увеличат протеинурията.

За по-точно качество и количествен анализпротеинурия обикновено трябва да се проведе проучване на дневната урина. Това се прави по следния начин: първата сутрешна порция урина се излива, след което цялата урина се събира внимателно през деня. В анализа се включва и последната дневна порция. Ако урината се съхранява в хладилник по време на събирането, не е необходимо да се добавят консерванти. Ако това не е възможно, тогава в съда за събиране на урина трябва да се добави оцетна киселина.

В урината, събрана в рамките на 24 часа, трябва да се определи дневното съдържание на креатинин. При жени със стабилна бъбречна функция дневната екскреция на креатинин трябва да бъде приблизително 15-20 mg на килограм идеално телесно тегло, при мъжете тази цифра трябва да бъде 18-25 mg / kg. Точни количествени методи за определяне на протеин в урината по метода на утаяване: реакция на утаяване със сулфосалицилова киселина, микрометод на Kjeldahl, реактив на Esbach (комбинация от пикринова и лимонена киселина) и биуретов тест. Резултатът се изразява в грамове за 24 часа или като съотношение на протеина към екскрецията на креатинин.

При пациенти с тежка протеинурия (за оценка на ефективността на лечението), вместо да се повтаря методът за събиране на 24-часова урина, е по-добре да се определи съотношението на концентрацията на протеин към концентрацията на креатинин. Обикновено при възрастни дневната екскреция на протеин варира от 30 до 130 mg. При деца и юноши екскрецията може да бъде 2 пъти по-голяма. Обикновено съотношението протеин/креатинин в произволна проба е под 0,2. Стойност над 3 показва нефротична протеинурия.

Качествената оценка на протеиновия състав на урината е ценно допълнение към количествените изследвания. С помощта на електрофореза протеинът в урината се разделя по молекулно тегло на 5 пика: албумин, α 1 , α 2 , β и γ-глобулини. Обикновено протеинът в урината се състои от протеин, филтриран от кръвната плазма (50%) и протеини, секретирани в урината от клетките пикочните пътища(50%). От филтрирани протеини повечетое албумин - приблизително 15% общ протеинурина. Както и имуноглобулини (5%), леки вериги (5%), β 2 -микроглобулин ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Електрофорезата и имуноелектрофорезата са ценни методи, използвани за определяне произхода на протеините в урината. Методът на имунофиксация е по-чувствителен от двата предишни. Изследването на урината за съдържанието на протеин Ben-Jones, който се утаява при 45-55 ° C и се разтваря отново при нагряване до по-висока температура, е по-малко чувствителен метод от електрофорезата и имуноелектрофореза за откриване на секреторна протеинурия.

Диференциална диагноза на тежка протеинурия

Ако протеинурията е резултат от гломерулно увреждане, трябва да се търси основната патология. Анамнезата трябва да отразява следните важни подробности: наличие на диабет, глухота при други членове на семейството (синдром на Alport и други семейни нефропатии); етническа принадлежност (IgA нефропатията е често срещана при азиатците и рядко при афро-американците); треска; склонност към пътуване; приемане на лекарства; кръвопреливане; приемане на лекарства; сексуална ориентация и партньори (за откриване на ХИВ, хепатит, сифилис); наличието на артрит; артралгия; обриви по бузите и кожата; рани в устата; алопеция (системен лупус еритематозус и други имунни и алергични нарушения); хемоптиза (синдром на Goodpasture, грануломатоза на Wegener); синузит; стерилен среден отит (грануломатоза на Wegener); парестезия; ангиокератом; дисхидроза; локален неврологичен дефицит (болест на Фабри); отслабване; кашлица; неоплазми на гърдата (рак и вторична мембранозна нефропатия), алергии, инфекции на пикочните пътища при деца и юноши (фокална склероза поради рефлуксна нефропатия), епизоди на тежка или персистираща микрохематурия (IgA нефропатия, болест на тънката базална мембрана). Физикалният преглед трябва да търси системно заболяване и да открие нефротичен синдром или неговите усложнения. Минимален списък за прегледи за възрастни: рентгенография на гръден кош, пълна кръвна картина, електрофореза на протеини в серума и урината, биохимични кръвни изследвания, включително оценка на бъбречната и чернодробната функция, серумен албумин, общ протеин, общ холестерол и липопротеини с висока плътност, триглицериди, глюкоза и калций. За лица над 40 години: гваяков тест за наличие на кръв в изпражненията при мъже и жени и мамография при жени. Хората над 50-годишна възраст трябва да преминат скринингова колоноскопия, ако това не е направено преди. Допълнителни серологични изследвания се извършват в зависимост от наличието или отсъствието на хематурия и резултатите от горните изследвания. Възможните допълнителни изследвания включват: определяне на антинуклеарни антитела и антитела срещу двойноверижна ДНК (системен лупус еритематозус), антинеутрофилни цитоплазмени антитела, антипротеинови и антимиелопероксидазни антитела (грануломатоза на Wegener и други васкулити), C3, C4 (може да бъде намален при ендокардит, постстрептококов гломерулонефрит , лупус, мембранопролиферативен гломерулонефрит - MPGN, криоглобулинемия), антихиалуронидаза и анти-DNase B, О-антистрептолизин (постстрептококов гломерулонефрит), антитела срещу тънки базални мембрани (синдром на Гудпасчър), ревматоиден фактор (ендокардит, криоглобулинемия, ревматоиден артрит), серумни криоглобулини АСЕ (саркоидоза), гликозилиран хемоглобин; серологична реакция към сифилис; определяне на антитела и антиген към хепатит В; рекомбинантно имуноблотинг и вирусен товар за хепатит С и ензимно имобилизиран имуноадсорбент/уестърн блотинг за HIV. Тези изследвания не трябва да са задължителни за всички пациенти с гломерулна протеинурия, предвид тяхната цена. Ключът към избора на подходящи изследвания, споменати и неспоменати в този списък, трябва да бъде внимателен анализ на резултатите от анамнезата и физикалния преглед.

При липса на каквато и да е причина за гломерулна протеинурия, след пълно изследване се обмисля бъбречна биопсия. В допълнение, бъбречна биопсия е показана, когато се установи вторична причина, когато хистологичното изследване може да помогне за насочване на лечението (напр. при системен лупус еритематозус).

Лечение на протеинурия

Лечението е насочено към причината за протеинурията.

Лечение на тежка протеинурияосъществявани в много посоки. Проучванията показват, че НСПВС намаляват протеинурията при някои пациенти, заедно с леко намаляване на GFR. Такова лечение помага само на малка част от пациентите, общото намаляване на протеинурията при повечето пациенти е изключително незначително. АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери също се предписват за намаляване на протеинурията, тези лекарства са доказали своята ефективност при лечението на пациенти с диабетна нефропатия и идиопатичен нефротичен синдром. Комбинацията от тези лекарства може допълнително да намали протеинурията. От началото на приема на АСЕ инхибитори и/или ангиотензин рецепторни блокери може да отнеме много месеци, преди да има максимално намаляване на протеинурията при приемане на фиксирана доза; това явление предполага допълнителен механизъм на действие, различен от хемодинамичните промени. Намаляването на протеинурията може да се постигне и чрез понижаване на средното кръвно налягане под 92 mm Hg, независимо от използваната група антихипертензивни лекарства. И накрая, като допълнителна мярка за намаляване на протеинурията, беше предложено да се намали количеството протеин в храната до 0,6-0,8 g/kg на ден, което намалява натоварването на бъбреците. През последните години е по-малко вероятно лекарите да предписват диета с ограничение на протеини, което се свързва с ефективността на BAR, противоречиви данни за ефективността на диета с ниско съдържание на протеини и проблеми с безопасността на храните при пациенти с тежка протеинурия (повече от 10 g / ден). Въпреки това, пациентите с тежка протеинурия трябва да бъдат посъветвани да следват диета с дневно съдържание на протеин, близко до нормалното (0,8 g протеин на килограм телесно тегло).

Обикновено в урината на здрави хора протеинът присъства в минимални количества - под формата на следи (не повече от 0,033 g / l.), Които не могат да бъдат открити с помощта на качествени методи. По-високото съдържание на протеин в урината се оценява като протеинурия.

Протеинурията е появата на протеин в урината в количества, при които качествените реакции към протеина стават положителни.

В зависимост от съдържанието на протеин в урината, има:

• лека протеинурия - до 1 g / l;
• умерено изразена протеинурия - 2-4 g/l;
• значителна протеинурия - повече от 4 g / l.

Протеинурията възниква, когато протеинът се филтрира от кръвта към бъбреците или когато протеинът се добави към урината в пикочните пътища. В зависимост от причината се разграничават следните видове протеинурия:

1. Бъбречни (бъбречни):

• функционални;
• органични.

1. Екстраренален (извънбъбречен).

Бъбречна (бъбречна) протеинурия възниква в резултат на повишаване на пропускливостта на бъбречния филтър поради увреждане (органично) и без увреждане (функционално) на бъбреците.

Функционалната протеинурия възниква поради увеличаване на пропускливостта на бъбречния филтър в отговор на силно външно дразнене или забавяне на преминаването на кръвта в съдовите гломерули.

Сред тях са:

1. Физиологична протеинурия при новородени - случва се - доста често през първите 4-10 дни след раждането и се дължи на наличието на функционално незрял бъбречен филтър при новороденото, а също и, вероятно, на родова травма;
2. Алиментарна протеинурия - възниква след прием на протеинови храни (яйчен белтък);
3. Ортостатична протеинурия - по-често се наблюдава при юноши, недохранени хора, астеници с лордоза на долната част на гръдния кош. Белтъкът в урината може да се появи в значителни количества при продължително стоене, силно изкривяване на гръбначния стълб (лордоза), както и при рязка промяна на позицията на тялото от легнало до изправено;
4. Фебрилна протеинурия - възниква при повишена телесна температура до 39-40°С при инфекциозни заболявания. Причинителят на инфекцията и повишената температура дразнят бъбречния филтър, което води до увеличаване на неговата пропускливост;
5. Протеинурия, причинена от нервни (емоционални) и физически (походни) претоварвания на тялото;
6. Протеинурия при бременни жени;
7. Застойна протеинурия - наблюдава се при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, с асцит, коремни тумори (до 10 g / l). Когато кръвният поток се забави в съдовите гломерули на нефрона, се развива гломерулна хипоксия, което води до повишаване на пропускливостта на бъбречния филтър. Продължителният застой на кръвта може да причини органично увреждане на бъбреците и да доведе до органична протеинурия.

И така, причината за функционална бъбречна протеинурия е повишаване на пропускливостта на бъбречния филтър (по-специално, стените на съдовете на гломерула), увреждане на бъбречния филтър не настъпва. Следователно, функционална протеинурия, като правило: лека (до 1 g / l); са представени от протеини с ниско молекулно тегло (албумини), краткосрочни (изчезват след края на действието на стимула върху бъбречния филтър).

Органичната протеинурия възниква поради увеличаване на пропускливостта на бъбречния филтър в резултат на увреждане на бъбречния паренхим. Този тип бъбречна протеинурия се наблюдава при остър и хроничен нефрит, нефроза, нефросклероза, инфекциозни и токсични лезии на бъбреците, както и при лица с вродени анатомични аномалии на бъбреците, например в случай на поликистоза, когато анатомични промени причиняват значителни органични увреждания на бъбречната тъкан.

Тежестта на протеинурията не винаги показва тежестта на увреждането на бъбречния паренхим. Понякога остър гломерулонефрит с висока протеинурия може да отзвучи бързо, а хроничният гломерулонефрит с нисък протеин в урината може да продължи дълго време и дори да причини смърт. Намаляването на протеинурията в случай на остър гломерулонефрит е основно добър знак, а при хронични форми такова намаление много често е придружено от влошаване на състоянието на пациента, тъй като може да се дължи на функционална бъбречна недостатъчност с намаляване на тяхната филтрация капацитет, поради смъртта на голям брой бъбречни гломерули. Умерено изразена протеинурия се регистрира при остър и хроничен гломерулонефрит, системен лупус еритематозус, бъбречна амилоидоза. Значителна протеинурия е характерна за нефротичния синдром.

Остър и хроничен гломерулонефрит. Протеинурията е резултат от увреждане на бъбречния филтър. При гломерулонефрит антителата атакуват бъбречния филтър, което води до увеличаване на неговия филтрационен капацитет, но тъй като тубулната реабсорбция не е нарушена, по-голямата част от филтрирания протеин се реабсорбира в кръвта по време на преминаването на урината през тубулната система. Така при гломерулонефрит протеинурията е постоянно явление, нивото му е умерено (до 5 g / l).

нефротичен синдром.Протеинурията възниква поради нарушена тубулна реабсорбция на филтрирания протеин в резултат на увреждане на бъбречните тубули. Следователно, при нефротичен синдром протеинурията е постоянно явление, нивото на протеинурия е значително (10-30 g / l). Представен е от албумини и глобулини.

И така, патогенезата на органичната бъбречна протеинурия се основава на повишаване на пропускливостта на бъбречния филтър поради органично увреждане на бъбречния паренхим. Следователно органичната протеинурия обикновено е умерена или изразена; дългосрочен; в комбинация с други патологични промени в урината (хематурия, цилиндрурия, дисфолиация на епитела на бъбречните тубули).

Екстрареналната (екстраренална) протеинурия се причинява от протеинови примеси (възпалителен ексудат, разрушени клетки), които се екскретират през пикочните пътища и гениталиите. Среща се при цистит, уретрит, простатит, вулвовагинит, уролитиаза и тумори на пикочните пътища. Количеството протеин при екстраренална протеинурия е незначително (до 1 g / l.).

Извънбъбречната протеинурия, като правило, се комбинира с други патологични промени в урината (левкоцитурия или пиурия и бактериурия).

Протеинурия - отделяне на протеин в урината над нормалните стойности (50 mg / ден). Това е най-честият признак за увреждане на бъбреците.

В клиничната практика обикновено се използват стандартни ленти и протеиново утаяване със сулфасалицилова или трихлороцетна киселина, последвано от нефелометрия или рефрактометрия, които определят протеин над 20 mg / ден. Малко по-точни са биуретният метод и методът на Kjeldahl, които определят количеството протеин в тъканите и течностите чрез азот (азотометричен метод). Използвайки такива методи на протеинова химия и радиоимунологични анализи, различни протеини с ниско молекулно тегло (преалбумин, албумин, α1-киселинен гликопротеин, β2-микроглобулин, α2-антитрипсин, α-липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, хаптоглобин, трансферин, леки вериги на имуноглобулини) могат да бъдат открити в урината, както и високомолекулни (а2-макроглобулин, у-глобулин) протеини.

Освобождаването на протеин в количество от 30-50 mg / ден се счита за физиологична норма за възрастен. Това количество е 10-12 пъти по-малко от това, което обикновено се филтрира от кръвната плазма през гломерулите (при здрави индивиди се филтрира около 0,5 g албумин на ден), тъй като по-голямата част от филтрирания протеин обикновено се реабсорбира в проксималните тубули. Тубулната реабсорбция се осъществява чрез ендоцитоза на протеини от четковидната мембрана на тубулните клетки. В същото време някои протеини се секретират в урината от клетките на тубуларния епител (например, уропротеинът на Tamm-Horsfall, сложен гликопротеин с много високо молекулно тегло, синтезиран и секретиран от клетките на възходящата бримка на Хенле и дисталните тубули), а също така излизат от мъртвите клетки на пикочните пътища.

При бъбречна патология (по-рядко при екстраренална патология) възникват състояния, които допринасят за появата на голямо количество протеин в урината, главно поради повишена филтрация на протеини през гломерулния капилярен филтър, както и намаляване на тубулната реабсорбция на филтрирани протеини.

Филтрирането на протеините на кръвната плазма през стената на гломерулните капиляри зависи от структурното и функционално състояние на стената на гломерулните капиляри, неговия електрически заряд, свойствата на протеиновите молекули, хидростатичното налягане и скоростта на кръвния поток, които определят скоростта на гломерулната филтрация.

Обикновено проникването на плазмени протеини в уринарното пространство се предотвратява от анатомичната бариера (структурата на гломерулния филтър), електростатичния заряд на капилярната стена и хемодинамичните сили.

Стената на гломерулните капиляри е изградена от ендотелни клетки (със заоблени дупки между клетките - фенестра), трислойна базална мембрана (хидратиран гел), както и епителни клетки (подоцити) с плексус от педункулирани процеси и пори между тях с диаметър около 4 nm (цеповидна диафрагма). Поради тази сложна структура гломерулната капилярна стена може да "пресява" плазмените молекули от капилярите в пространството на гломерулната капсула и тази функция на "молекулното сито" до голяма степен зависи от размера и формата на макромолекулите.

Плазмените протеини с малък размер (лизозим, β2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободни леки вериги на имуноглобулини, ретинол-свързващ протеин) лесно преминават през тези пори в пространството на гломерулната капсула (капсулата на Боуман) и след това се реабсорбират напълно от епитела на извитите тубули. При патологични условия размерите на порите се увеличават, отлаганията на имунни комплекси причиняват локални промени в капилярната стена, повишавайки нейната пропускливост за макромолекули.

Молекулите на албумина имат диаметър от 3,6 nm (по-малък от размера на порите), но при физиологични условия те, както повечето други макромолекули, практически не достигат до прорезната диафрагма на BMC и се задържат на нивото на фенестрата.

Тук се създава функционална бариера, чиято цялост се осигурява от отрицателен заряд и нормален капилярен кръвен поток. Гломерулната базална мембрана и израстъците на дръжката на подоцитите също са отрицателно заредени.

Сиалогликопротеинът и гликозаминогликаните, богати на хепаран сулфат, са отговорни за отрицателния заряд на гломерулния филтър. При нормални условия отрицателният заряд на гломерулния филтър отблъсква аниони – отрицателно заредени молекули (включително молекулите на албумина). Загубата на отрицателния заряд подпомага филтрирането на албумина, който след това преминава свободно през порите в подобната на процеп диафрагма.

По този начин, екскрецията на албумин е свързана предимно със загубата на отрицателен заряд от гломерулния филтър; отделянето на по-големи молекули става само когато базалната мембрана е увредена.

Освен отрицателния заряд функционалната бариера включва хемодинамични фактори - нормален капилярен кръвоток, баланс на хидростатично и онкотично налягане, разлика в транскапилярното хидростатично налягане и коефициент на гломерулна ултрафилтрация.

Пропускливостта на капилярната стена се увеличава, допринасяйки за протеинурия, както с намаляване на скоростта на потока в капилярите, така и при състояния на гломерулна хиперперфузия и интрагломерулна хипертония, медиирана от ангиотензин II. Въвеждането на ангиотензин II или норепинефрин, което променя интрагломерулната хемодинамика, увеличава екскрецията на протеин в урината. Възможната роля на хемодинамичните промени трябва да се вземе предвид при оценката на абнормната протеинурия, особено преходна или възникваща при пациенти с циркулаторна недостатъчност. Намаляването на интрагломерулната хипертония чрез мерки, които причиняват дилатация на еферентната артериола (ACE инхибитори) или свиване на аферентната артериола (НСПВС, циклоспорин, диета с ниско съдържание на протеини), може значително да намали протеинурията.

Гломерулна протеинурия- най-честата форма на протеинурия, свързана с нарушение на пропускливостта на гломерулния филтър. Наблюдава се при повечето бъбречни заболявания - гломерулонефрит (първични и системни заболявания), амилоидоза на бъбреците, диабетна гломерулосклероза, тромбоза на бъбречните съдове, както и при хипертония, атеросклеротична нефросклероза, конгестивен бъбрек.

В зависимост от съдържанието на определени протеини в кръвната плазма и в урината се изолира селективна и неселективна протеинурия (терминът е условен, по-правилно е да се говори за селективността на изолирането на протеиновите фракции, селективността на техните клирънс). Селективната протеинурия се нарича протеинурия, представена от протеини с ниско молекулно тегло - не повече от 65 000 (главно албумин). Неселективната протеинурия се характеризира с увеличаване на клирънса на протеини със средно и високо молекулно тегло (в състава на уринарния гръб преобладават a2-макроглобулин, B-липопротеини и y-глобулини). За да се определи индексът на гломерулна селективност, клирънсът на имуноглобулин G се сравнява с клирънса на албумин или трансферин. Селективната протеинурия има по-добра прогноза от неселективната протеинурия. Понастоящем в клиничната практика оценката на индекса на селективност се използва рядко, главно при деца.

Напоследък вниманието на изследователите е привлечено от микроалбуминурия - отделянето на минимално количество албумин в урината, само малко надвишаващо физиологичното. Микроалбуминурия, чиято дефиниция изисква използването на високочувствителни методи, е първият симптом на диабетна нефропатия, отхвърляне на бъбречен трансплантат, бъбречно увреждане при хипертония; свързани с интрагломерулна хипертония.

тубулна протеинурия.С намаляване на способността на проксималните тубули да реабсорбират плазмените протеини с ниско молекулно тегло, филтрирани в нормалните гломерули, се развива тубулна протеинурия. Количеството освободен протеин надвишава 2 g / ден, протеинът е представен от фракции с ниско молекулно тегло (лизозим, β2-микрохиобулин, рибонуклеаза, свободни леки вериги на имуноглобулини).

Освен това в урината се определя (и е нормален) специален протеин на Tamm-Horsfall, секретиран в количество от 20-30 mg / ден от непокътнати тубули - дебелото възходящо коляно на бримката на Хенле и началните участъци на събирателни канали.

Тубулна протеинурия се наблюдава при интерстициален нефрит, пиелонефрит, калиев бъбрек, остра тубулна некроза, хронично отхвърляне на бъбречен трансплантат, вродени тубулопатии (синдром на Fanconi).

За да се определи тубулната протеинурия, обикновено се изследва съдържанието на β-микроглобулин в урината (обикновено не надвишава 0,4 μg / l), по-рядко - лизозим; през последните години дефиницията на a1-микроглобулин беше предложена като маркер за тубулно увреждане.

Преливане на протеинурия.Повишена протеинова екскреция може да се наблюдава и под въздействието на екстраренални фактори. И така, преливната протеинурия се развива с повишено образуване на плазмени протеини с ниско молекулно тегло (леки вериги на имуноглобулини, хемоглобин, миоглобин), които се филтрират от нормалните гломерули в количество, надвишаващо способността на тубулите да реабсорбират. Това е механизмът на протеинурия при мултиплен миелом (протеинурия на Bene-Jones), миоглобинурия, лизоцимурия, описани при пациенти с левкемия. Може би промените във физикохимичните свойства, конфигурацията на нормалните плазмени протеини също са важни. Например многократни инфузии на кръвна плазма поради нарушения на кръвосъсирването могат да причинят преходна протеинурия до 5-7 g/ден. Прилагането на албумин при пациенти с нефротичен синдром може също да доведе до увеличаване на протеинурията (въпреки че промени в бъбречната хемодинамика могат да настъпят при масивни инфузии).

Функционална протеинурия.Функционалната протеинурия, чиито точни механизми на патогенеза не са установени, включва ортостатична, идиопатична преходна, протеинурия при стрес, фебрилна протеинурия и протеинурия при затлъстяване.

Ортостатичната протеинурия се характеризира с появата на белтък в урината при продължително стоене или ходене с бързо изчезване при промяна на положението на тялото в хоризонтално. Протеинурията обикновено не надвишава 1 g / ден, е гломерулна и неселективна, механизмът на нейното възникване е неясен. По-често се наблюдава в юношеска възраст, при половината от пациентите изчезва след 5-10 години. Механизмът на развитие може да бъде свързан с неадекватно засилен отговор на интрареналната хемодинамика към промени в позицията на тялото.

Диагнозата ортостатична протеинурия се поставя, когато се комбинират следните състояния:

Възраст на пациентите 13-20 години;

Изолираният характер на протеинурията, липсата на други признаци на бъбречно увреждане (промени в уринарния седимент, повишено кръвно налягане, промени в съдовете на фундуса);

Изключително ортостатичният характер на протеинурията, когато няма протеин в пробите от урина, взети след като пациентът е бил в хоризонтално положение (включително сутрин преди ставане от леглото).

За доказване на тази диагноза е необходимо провеждането на ортостатичен тест. За да направите това, урината се събира сутрин преди ставане от леглото, след това след 1-2 часа престой в изправено положение (ходене с пръчка зад гърба за изправяне на гръбнака). Тестът дава още по-точни резултати, ако сутрешната (нощната) част от урината се излее (тъй като може да има остатъчна урина в пикочния мехур), а първата порция се събира след 1-2 часа на пациента в хоризонтално положение.

В юношеска възраст може също да се наблюдава идиопатична преходна протеинурия, открита при здрави индивиди по време на медицински преглед и отсъстваща при последващи изследвания на урината.

Тензионна протеинуриясе открива при 20% от здравите индивиди (включително спортисти) след рязко физическо натоварване. В първата събрана порция урина се открива белтък. Протеинурията има тубулен характер. Предполага се, че механизмът на протеинурията е свързан с преразпределението на кръвния поток и относителната исхемия на проксималните тубули.

Трескава протеинуриянаблюдава се при остри фебрилни състояния, особено при деца и възрастни хора. Има предимно гломеруларен характер. Механизмите на този тип протеинурия са слабо разбрани и се обсъжда възможната роля на повишената гломерулна филтрация заедно с преходното увреждане на гломерулния филтър от имунните комплекси.

протеинурия при затлъстяване. Протеинурията често се наблюдава при патологично затлъстяване (телесно тегло над 120 kg). Според J.P.Domfeld (1989), сред 1000 пациенти със затлъстяване, 410 са имали протеинурия без промени в седимента на урината; също са описани случаи на нефротичен синдром. Предполага се, че развитието на такава протеинурия се основава на промени в гломерулната хемодинамика (вътрегломерулна хипертония, хиперфилтрация), свързани с повишаване на концентрацията на ренин и ангиотензин при затлъстяване, което намалява по време на гладуване. При загуба на тегло, както и при лечение с АСЕ инхибитори, протеинурията може да намалее и дори да изчезне.

В допълнение, протеинурията може да бъде с небъбречен произход. При наличие на тежка левкоцитурия и особено хематурия, положителната реакция към протеина може да бъде резултат от разпадането на кръвните клетки по време на продължително стоене на урината, в тази ситуация протеинурията над 0,3 g / ден е патологична. Тестовете за седиментен протеин могат да дадат фалшиво положителни резултати в присъствието на йодни контрастни вещества, голям брой пеницилинови или цефалоспоринови аналози, сулфонамидни метаболити в урината.

Протеинурия (протеинурия) - появата на протеин в урината в концентрации, които позволяват да се идентифицира с качествени методи.

Разграничете

• Бъбречна протеинурия и
• Екстраренална (постренална) протеинурия

Бъбречна протеинурия

Бъбречната протеинурия се причинява от увреждане на гломерулния филтър или дисфункция на епитела на извитите тубули.

Разграничете селективна и неселективна протеинурияв зависимост от съотношението на определени плазмени и уринни протеини, тяхното молекулно тегло и заряд.

Селективна протеинурия

Селективната протеинурия възниква с минимално (често обратимо) нарушение на гломерулния филтър, представен от протеини с ниско молекулно тегло (молекулно тегло не надвишава 68 000) - албумин, церулоплазмин, трансферин.

Неселективна протеинурия

Неселективната протеинурия е по-честа при по-сериозно увреждане на филтъра, когато големи молекулни протеини започват да се губят. Селективността на протеинурията е важна диагностична и прогностична характеристика.

Бъбречната протеинурия може да бъде:

• органични и
• функционални (физиологични).

Органична бъбречна протеинурия

Органичната бъбречна протеинурия възниква при органично увреждане на нефрона. В зависимост от преобладаващия механизъм на възникване могат да се разграничат някои видове органична протеинурия.

Гломерулна протеинурия

Гломерулна протеинурия - поради увреждане на гломерулния филтър, възниква при гломерулонефрит и нефропатия, свързани с метаболитни или съдови заболявания. (гломерулонефрит, хипертония, инфекциозни и алергични фактори, сърдечна декомпенсация)

тубулна протеинурия

Тубулна протеинурия – свързана с неспособността на тубулите да реабсорбират плазмените нискомолекулни протеини, които са преминали през непроменен гломерулен филтър. (амилоидоза, остра тубулна некроза, интерстициален нефрит, синдром на Fanconi)

Преренална протеинурия

Преренална протеинурия (прекомерна) - развива се при наличие на необичайно висока плазмена концентрация на протеин с ниско молекулно тегло, който се филтрира от нормалните гломерули в количество, надвишаващо физиологичната способност на тубулите да реабсорбират. (мултиплен миелом, некроза на мускулната тъкан, хемолиза на еритроцитите)

Функционална бъбречна протеинурия

Функционалната бъбречна протеинурия не е свързана с бъбречно заболяване и не изисква лечение.

Функционалната протеинурия включва:

• маршируване,
• емоционален
• студ,
• интоксикация,
• ортостатичен (само при деца и само в изправено положение).

Екстраренална (постренална) протеинурия

При екстраренална (постренална) протеинурия протеинът може да навлезе в урината от пикочните и гениталните пътища (с колпит и вагинит - с неправилно събрана урина). В този случай това не е нищо повече от смес от възпалителен ексудат.

Екстрареналната протеинурия обикновено не надвишава 1 g/ден и често е преходна.

Диагнозата на екстраренална протеинурия се подпомага от тест с три чаши и урологичен преглед.

Постренална протеинурия се среща при цистит, уретрит.

Методи за определяне на протеин в урината

Предпоставка за провеждане на изследвания за наличието на протеин е абсолютната прозрачност на урината.

Качествени проби

Проба със сулфосалицилова киселина

3-4 ml филтрирана урина се излива в две епруветки. Добавете 6-8 капки 20% разтвор на сулфосалицилова киселина в експериментална епруветка. Втората тръба е контролната. На тъмен фон сравнете контролната епруветка с експерименталната. При наличие на белтък в пробите от урина се появява опалесцираща мътност.

Резултатът се показва, както следва:

• реакцията е слабо положителна (+),
• положителен (++),
• рязко положителен (+++).

Пробата е силно чувствителна.

Можете също така да използвате сух тест, когато няколко кристала сулфосалицилова киселина или филтърна хартия, предварително напоена с разтвор на тази киселина, се добавят към няколко милилитра урина.

Фалшиви положителни резултатиможе да се дължи на прием на йодни препарати, сулфатни лекарства, големи дози пеницилин и наличие на високи концентрации на пикочна киселина в урината.

Тест за азотна киселина (тест на Гелер)

1-2 ml 50% разтвор на азотна киселина се излива в епруветка, след което върху киселината се наслоява равно количество урина. В присъствието на протеин се появява бял пръстен на границата между две течности. Понякога се образува червеникаво-лилав пръстен малко над границата между течностите от наличието на урати. Уратният пръстен, за разлика от протеиновия, се разтваря при леко нагряване.

Ярка проба

Тестът Bright boil и тестовете за скрининг на протеинурия (сухи колориметрични проби) практически не изискват реактиви.

Когато урината, съдържаща протеин, се вари, тя денатурира, образувайки мътна утайка или люспи, които не се разтварят в 6% оцетна киселина, за разлика от фосфатните соли. Скрининг тестовете се основават на способността на протеин (албумин) да променя цвета на хартия, покрита с индикатор (обикновено бромофенол синьо) и буфер. Пряката връзка между интензитета на цвета на индикаторната хартия (Albufan, Albutest - Чехия; Labstix, Multistix - САЩ; Comburtest - Германия) и количеството протеин дава възможност да се оцени грубо количеството протеинурия. Въпреки това, използваните в момента скринингови тестове не са без недостатъци. По-специално, бромофеноловото синьо не открива протеин на Bence-Jones.

Количествени методи

Метод Брандберг-Робъртс-Столников

Методът се основава на качествена проба с азотна киселина. Ходът на теста е описан по-горе. Появата на тънък пръстен на границата на две течности между 2-рата и 3-тата минута след наслояването показва наличието на 0,033 g / l протеин в урината (концентрацията на протеин в урината обикновено се изразява в ppm, т.е. в грамове на литър ). Ако пръстенът се появи по-рано от 2 минути, урината трябва да се разреди с вода. Подбира се такова разреждане на урината, така че когато се наслои върху азотна киселина, пръстенът се появява на 2-3-та минута. Степента на разреждане зависи от ширината и компактността на пръстена и времето на появата му.

Концентрацията на протеин се изчислява чрез умножаване на 0,033 g/l по степента на разреждане на урината (Таблица 8).

Методът на разреждане на Roberts-Stolnikov има редица недостатъци: той е субективен, отнема много време, точността на определяне на концентрацията на протеин намалява с разреждането на урината.

Най-удобни и точни са нефелометричният и биуретният метод.

Нефелометричен метод

Основава се на свойството на протеина да дава мътност със сулфосалицилова киселина, чийто интензитет е пропорционален на концентрацията на протеина. 1,25 ml филтрирана урина се излива в градуирана епруветка и се добавя 3% разтвор на сулфосалицилова киселина до обем от 5 ml, като се смесва добре. След 5 минути екстинкцията се измерва на FEK-M (или друг фотометър) при дължина на вълната 590–650 nm (оранжев или червен светлинен филтър) спрямо контролата в кювета с дебелина на слоя 0,5 cm. , използва се 1,25 ml филтрирана урина (същата), към която се добавя изотоничен разтвор на натриев хлорид до обем от 5 ml.

Предварително се построява калибровъчна крива в зависимост от стойността на екстинкция върху концентрацията на протеин. Стандартен разтвор на албумин (от човешки или говежди серум) се използва за приготвяне на различни протеинови концентрации. Попълнете работния лист.

Биурет метод

Основава се на способността на протеина да дава с меден сулфат и каустик алкали виолетов биурет комплекс, чийто интензитет на цвета е право пропорционален на количеството протеин. Към 2 ml урина добавете 2 ml разтвор на трихлороцетна киселина за утаяване на протеина и центрофугирайте. Супернатантата се изхвърля. Към утайката (протеин) се добавят 4 ml 3% разтвор на NaOH и 0,1 ml 20% разтвор на меден сулфат, разбърква се и се центрофугира. Виолетовият супернатант се фотометрира при дължина на вълната 540 nm (филтър за зелена светлина) срещу дестилирана вода в кювета с дебелина на слоя 1,0 см. Концентрацията на протеин се определя от таблица, получена емпирично (калибрационната крива се изгражда както в предишния метод).

Ортостатичен тест

Показан при съмнение за ортостатична протеинурия и нефроптоза. След пълното изпразване на пикочния мехур, изследваното лице поддържа хоризонтално положение в продължение на 2 часа, след което, без да става, отделя една (контролна) порция урина. През следващите 2 часа субектът ходи непрекъснато, поддържайки позицията на максимална лумбална лордоза (държи пръчка зад долната част на гърба), след което отделя втората порция урина. И в двете части на урината се определя концентрацията на протеин и съдържанието на протеин в грамове, а в случай на нефроптоза - броят на червените кръвни клетки в 1 ml. При ортостатична протеинурия във втората порция се открива протеинурия или 2-3-кратно увеличение на първоначалното съдържание на протеин в грамове. Появата на хематурия, често в комбинация със следи от протеинурия във втората порция, е характерна за нефроптозата.

Определяне на уропротеини на Bence-Jones

Протеините на Bence-Jones са термолабилни парапротеини с ниско молекулно тегло (относително молекулно тегло 20 000–45 000), открити главно при мултиплен миелом и макроглобулинемия на Waldenström. Те са леки L-вериги на имуноглобулини. Поради малкото си молекулно тегло, L-веригите лесно преминават от кръвта през непокътнат бъбречен филтър в урината и могат да бъдат определени там с помощта на реакция на термопреципитация. Изследването е препоръчително да се провежда само с положителен тест със сулфосалицилова киселина. Дефиницията се извършва по следния начин. Към 10 ml урина добавете 3-4 капки 10% разтвор на оцетна киселина и 2 ml наситен разтвор на натриев хлорид, леко загрейте на водна баня, като постепенно повишавате температурата. Ако в урината има протеини на Bence-Jones, тогава при температура 45–60 ° C се появява дифузна мътност или се образува плътна бяла утайка. При по-нататъшно нагряване до кипене утайката се разтваря и при охлаждане се появява отново. Тази проба не е достатъчно чувствителна и трябва да се провери чрез електрофореза и имуноелектрофореза.

Екскрецията на протеин в урината, надвишаваща нормалната стойност от -30-50 mg / ден, се нарича протеинурия. В лабораторната практика концентрацията на протеин в урината до 0,033 g / l се счита за нормална. В повечето лаборатории, когато изследват урината "за протеин", първо използват качествени реакции, които не откриват протеин в урината на здрав човек. Ако протеинът в урината се открие чрез качествени реакции, се извършва количествено (или полуколичествено) определяне. Същевременно са важни особеностите на използваните методи, обхващащи различен спектър от уропротеини. По този начин, когато се определя протеин с помощта на 3% сулфосалицилова киселина, количеството протеин до 0,03 g / l се счита за нормално, докато се използва методът на пирогалол, границата на нормалните протеинови стойности се повишава до 0,1 g / l.

Видове протеинурия

Протеинурията е физиологична и патологична.

Видове физиологична (функционална) протеинурия(обикновено не е по-високо от 1 g / l):

след охлаждане(потапяне на ръцете до лакътя в студена вода за 2-5 минути), кални бани, обилно смазване на кожата с йод;

хранителен: след прием на богата на протеини храна,

центрогенен: след пристъп на конвулсии и мозъчно сътресение,

емоционален: под стрес, например по време на преминаване на изпита ,

работа (маршируване, тензионна протеинурия): след тренировка. Обикновено не надвишава 1 g/l. Изчезва след няколко часа. Трябва да сте нащрек, защото. може да показва проблеми с бъбреците. Генезисът на такава протеинурия се обяснява с хемолиза с хемоглобинурия и стресова секреция на катехоламини с преходно нарушение на гломерулния кръвоток. В този случай протеинурията се открива в първата порция урина след физическо натоварване.

ортостатичен (постурален): при здрави млади хора до 22 години с астенично телосложение във вертикално положение на тялото за повече от 30 минути. В легнало положение протеинурията изчезва, следователно при такива хора протеинът не се открива в сутрешната част на урината. Генезисът му е свързан с нарушена бъбречна хемодинамика, развиваща се поради лордоза, която компресира долната празна вена в изправено положение или освобождаването на ренин (ангиотензин II) в отговор на промени в обема на циркулиращата плазма по време на ортостатизъм.

трескав: наблюдава се при остри фебрилни състояния, по-често при деца и възрастни хора. Неговият механизъм е слабо разбран. Този тип протеинурия продължава по време на повишаване на телесната температура и изчезва, когато тя намалява и се нормализира.

Често се среща при сърдечни заболявания в застой, или сърдечна протеинурия. С изчезването на сърдечната недостатъчност тя обикновено изчезва.

При новородени през първите седмици от живота се наблюдава и физиологична протеинурия.

Обикновено протеинът в урината се състои от отделни фракции суроватъчен протеин, филтриран през стената на гломерулните капиляри и не напълно реабсорбиран от проксималния епител на бъбречните тубули. В урината на здрави хора се откриват до 20 протеинови фракции, включително преалбумини, албумини, посталбумини, сидерофилин, церулоплазмин, хаптаглобини, имуноглобулини A, G и др.

Два фактора играят основна роля в генезата на протеинурията - повишаване на пропускливостта на гломерулните капиляри за протеини на кръвната плазма и намаляване на реабсорбционния капацитет на епитела на проксималните тубули към протеина, филтриран в гломерулите.

Първо, протеините с ниско молекулно тегло се екскретират в урината, а протеините с голямо молекулно тегло се екскретират през бъбреците след предварително разделяне под въздействието на ензимни и други процеси, протичащи по време на филтриране и реабсорбция. Поради това в урината постоянно се намират албумини, които съставляват до 70% или повече от общия протеин на урината; процентният състав на глобулиновите фракции е много по-малък и по-променлив.

Патологична протеинурия

Патологичната протеинурия е с бъбречен и извънбъбречен произход.

Бъбречна протеинурия

Бъбречна протеинурияе един от най-важните и постоянни признаци на бъбречно заболяване и може да бъде гломерулен, или гломерулен, и тръбен, или тръбен. Когато тези два вида се комбинират, той се развива смесен тип протеинурия.

Гломерулна протеинурия

Гломерулна протеинурияпоради увреждане на гломерулния филтър, възниква при гломерулонефрит и нефропатия, свързани с метаболитни или съдови заболявания. В същото време плазмените протеини се филтрират от кръвта в урината в големи количества.

Способността на повреден гломерулен филтър да пропуска протеинови молекули, в зависимост от тяхното молекулно тегло, също е в основата на идеята за селективност на протеинурията. Филтрирането на протеиновите молекули на кръвната плазма през стената на гломерулните капиляри зависи не само от размера на тези молекули и порите в базалната мембрана на гломерулите, но и от техния електрически заряд, формата на молекулите и състоянието на така наречената диафрагма, подобна на процеп на подоцитите. Диафрагмата, подобна на процеп, играе най-важната роля след базалната мембрана в процеса на филтриране на протеинови молекули. При заболявания на бъбреците, придружени от протеинурия, има нарушения на структурата както на самите подоцити, така и на процепната диафрагма. Установено е, че стената на гломерулните капиляри, тяхната базална мембрана, както и гликокаликсната мембрана на подоцитите съдържат отрицателен електрически заряд. Протеиновите молекули в кръвната плазма при нормално pH също имат отрицателен електрически заряд. Следователно стената на гломерулните капиляри предотвратява преминаването на протеини със същия електрически заряд през нея, отблъсква ги от себе си. В резултат на това плазмените протеини могат да достигнат само до вътрешната повърхност на базалната мембрана. Ако някои протеинови молекули проникнат през базалната мембрана, тогава на пътя им стои подобна на процеп диафрагма. Протеинурията може да възникне в резултат на появата на фокални дефекти в базалните мембрани, образуването на микроперфорации в тях, разрушаването на гликокаликсната мембрана на подоцитите и нарушаването на структурата на прорезната диафрагма. протеинурията отразява не само увреждане на гломерулния филтър на бъбреците, но и изчерпване, блокиране на ензимните системи на проксималните тубули, участващи в реабсорбцията на протеини. Гломерулна протеинурия се наблюдава при остър и хроничен гломерулонефрит, амилоидоза, диабетна гломерулосклероза, тромбоза на бъбречните вени, конгестивен бъбрек, хипертония, нефросклероза.

Гломерулната протеинурия може да бъде селективна или неселективна в зависимост от тежестта на увреждането на гломерулния филтър.

Селективна протеинурияпротича с минимално (често обратимо) увреждане на гломерулния филтър (нефротичен синдром с минимални промени), представен е от протеини с молекулно тегло не повече от 68 000 - албумин и трансферин.

Неселективна протеинурияпо-често при по-сериозно увреждане на филтъра, характеризиращо се с повишаване на клирънса на плазмените протеини със средно и високо молекулно тегло (протеините в урината също съдържат алфа2-глобулини и гама-глобулини). Неселективна протеинурия се наблюдава при нефротични и смесени форми на гломерулонефрит, вторичен гломерулонефрит.