Изследване на черепномозъчните нерви. Очни дъна - изследване на ретината Изследване на очни дъна в неврологията

За възприятие визуална информация, при хората и бозайниците, ретината е отговорна. Това е сложна, многопластова структура, разположена дълбоко върху вътрешната повърхност на очната ябълка. Лекарите наричат ​​този отдел очно дъно(лат. очно дъно). Изследването на очното дъно се използва не само в офталмологията, но и в неврологията. Защото ретината е аналог на нервната, мозъчната тъкан, която се намира извън черепната кутия.

Вземете необходимите данни офталмоскопия- метод за изследване на очното дъно. Необходим е апарат - офталмоскоп (ръчен или стационарен), източник на светлина с регулируем спектър. И опитен лекар.

Офталмоскопията се разделя на директна и обратна офталмоскопия. Офталмоскопите, инструментите за изследване, са ръчни или стационарни.

При конвенционалната офталмоскопия лекарят вижда очното дъно в естественото му, естествено състояние. Обикновено се очаква червен цвят с променлива наситеност. Интензивността на цвета се определя от характеристиките на човешкото тяло. По-специално броят визуални пигментиретината и степента на оцветяване хориоидея(краищата му образуват зеницата).

За детайлизиране на картината се използва техниката на офталмохромоскопия. Това включва изследване на вътрешната повърхност на окото в различен спектър. Като правило се използват жълти, червени или безчервени, сини, жълто-зелени и магента светещи цветове.

Какво показва офталмоскопията?

Методът дава възможност за инспектиране на такива структури.

Фундусът е вътрешната повърхност на окото, покрита с ретината. Неговото изследване, наречено офталмоскопия, разкрива много офталмологични патологии и в някои случаи се провежда за заболявания на други системи на тялото (например нервна, сърдечно-съдова, ендокринна), тъй като първите им симптоми могат да се появят в тази област на зрението система.

В тази статия ще ви запознаем с разновидностите, показанията, противопоказанията, правилата за подготовка на пациента и методите за провеждане на изследване на фундуса. Тази информация ще ви помогне да придобиете представа за офталмоскопията и можете да зададете на вашия лекар всички въпроси, които може да имате.

С офталмоскопия лекарят може да разгледа самата ретина и нейните отделни структури: зрителен нерв, съдове, макула и периферни области. Освен това по време на изследването специалистът може да забележи съществуващите непрозрачности. стъкловидно тялоили обектив. Цялата процедура се извършва бързо, практически безопасна, неинвазивна, напълно безболезнена, има малък брой противопоказания и изисква минимална подготовка на пациента. Понякога се използва друго име за тази техника на изследване - ретиноскопия.

За първи път техниката на офталмоскопия е предложена през 1851 г. от д-р Хелмхолц. Оттогава този диагностичен метод е усъвършенстван по всякакъв възможен начин и сега, по отношение на информационното си съдържание, той няма аналози в тази област на изследване.

Видове офталмоскопия

Изследването на очното дъно може да се извърши по няколко метода. Разновидностите на офталмоскопията ефективно се допълват взаимно и във всяка клиничен случайза да прегледате пациента, можете да изберете една или друга опция или комбинация от тях.

Директна офталмоскопия

С този метод за изследване на очното дъно специалистът може да го изследва при 15-кратно увеличение. За процедурата се използва следното оборудване:

  • приставка за офталмологична нарязана лампа;
  • ръчни електрически и големи безрефлексни офталмоскопи.

По време на процедурата разстоянието между окото и устройствата не трябва да бъде повече от 4 см. Първо, лекарят изследва съдовия пакет, излизащ от центъра на фундуса. След това изследване на жълтото петно, което е централна частретината. И в края на процедурата се извършва преглед на периферните зони на очното дъно.

Директната офталмоскопия ви позволява да изучавате подробно изследваните области с многократно увеличение и тази характеристика е предимството на тази техника. Въпреки това, този метод за изследване на фундуса има някои недостатъци:

  • не позволява точно да се оцени височината на отлепване на ретината и степента на нейното подуване;
  • прави невъзможно точното визуализиране на цялата периферия на очното дъно и не винаги позволява да се забележи отлепване на ретината.

Обратна офталмоскопия

Модерен, високоинформативен метод за изследване на фундуса - обратна офталмоскопия.

За извършване на такова изследване се използват моно- или бинокулярни офталмоскопи. Модерните им модели могат да бъдат оборудвани с видеокамера, която предава полученото изображение на компютърен монитор. IN оптична систематакива устройства включват лещи, различни от директен офталмоскоп, и изследването се извършва на разстояние от пациента. В този случай специалистът получава, така да се каже, обърнато изображение на структурите на фундуса, увеличено до 5 пъти.

Обратната офталмоскопия е водещ метод за изследване на пациенти, нуждаещи се от витреоретинална хирургия (операция на очната ябълка или ретината).

Предимствата на тази техника са:

  • дава възможност за детайлно изследване на периферните зони на ретината;
  • има широко зрително поле (до 360ᵒ);
  • дава възможност за изследване на изследваните зони дори при наличие на непрозрачности в очната ябълка;
  • ви позволява да получите висококачествено стереоскопично (обемно) изображение.

Сред недостатъците на обратната офталмоскопия са следните характеристики на изследването:

  • не е възможно да се получи изображение при увеличение от 15 пъти (както при директна офталмоскопия);
  • полученото изображение е обърнато.

Офталмоскопия с прорезна лампа (или биомикроскопия)

Този вид офталмоскопия се извършва с помощта на прорезна лампа и събирателна леща (70-80 диоптъра), поставена пред окото на пациента. Тази техника дава възможност да се получи обърнато изображение, когато разглежданите структури се увеличат 10 пъти.


Проверка с обектив Goldmann

Този метод на офталмоскопия ви позволява да изследвате състоянието на фундуса от центъра му до периферията. Тези данни могат да бъдат получени чрез използване на огледала. Изследването на периферията на ретината с леща Goldman е особено показано при късогледство или при преглед на бременни жени (за да се изключи усложнен ход на раждането поради риск).

Офталмохромоскопия

Този метод за изследване на фундуса се извършва с помощта на електроофталмоскоп, оборудван със специални светлинни филтри. различни цветове(оранжево, червено, синьо, зелено и жълто). Офталмохромоскопията ви позволява да откриете дори най-малките отклонения от нормата, които не могат да бъдат открити при нормално осветление (бяло).

Лазерна офталмоскопия

За провеждане на такова изследване на състоянието на фундуса се използва лазерен лъч като осветление, което се отразява в тъканите на очната ябълка. Полученото изображение се показва на монитора и процедурата може да бъде записана като видео.

Лазерната офталмоскопия е модерен и високотехнологичен метод за изследване на очното дъно и дава възможност за получаване на най-точни данни дори при помътняване на стъкловидното тяло или лещата. Тази техника няма недостатъци с изключение на един - високата цена на процедурата.

Как да се подготвим за процедурата

Подготовката за офталмоскопия не предполага специални събития. Преди изследването пациентът трябва да свали очилата и когато ги използва контактни лещиконсултирайте се с Вашия лекар дали трябва да бъдат отстранени.

Няколко минути преди офталмоскопията в очите се накапват мидриатични капки за разширяване на зеницата. След началото на действието им пациентът преминава в специално оборудвана тъмна стая и лекарят провежда преглед.

Как се прави изследването

Процедурата по офталмоскопия може да се извърши в специално оборудвана тъмна стая на офталмолог в поликлиника или в специализирани офталмологични центрове.

За провеждане на изследването се използва специално устройство - офталмоскоп, състоящ се от вдлъбнато кръгло огледало с малък отвор вътре. Чрез него лъч светлина навлиза в очната ябълка през зеницата, което ви позволява да изследвате дъното на окото. В повечето случаи, за разширяване на зеницата, мидриатични капки (например Тропикамид, Ирифрин 2,5% или Цикломед) се вкарват в окото на пациента преди процедурата. Чрез разширената зеница лекарят може да изследва по-широка област на фундуса и изследването става по-информативно. Освен това по време на изследването може да се използва друг източник на светлина (т.е. отразен).

По време на прегледа лекарят моли пациента да погледне различни страни. Тази техника ви позволява да разгледате състоянието на всички структури на ретината. Процедурата по изследването се извършва доста бързо и продължава около 10 минути.

Благодарение на въвеждането на технологичния напредък в практиката на офталмолозите, изследването на фундуса вече може да се извърши с помощта на електронен офталмоскоп, който има вграден халогенен източник на светлина. Тази процедура е по-бърза.

Всички методи на офталмоскопия позволяват да се оцени състоянието на ретината и нейните структури в реално време. Според статистиката точността на такова изследване е 90-95%. В допълнение, техниката позволява да се открие патология дори на ранна фазанеговото развитие.

Показания


Офталмоскопията ще помогне на лекаря да открие патология на ретината, катаракта, както и признаци на редица общи соматични заболявания.

Офталмоскопията може да бъде предписана за откриване на следните патологии и заболявания на зрителната система:

  • кръвоизливи в ретината;
  • образувания в ретината;
  • фиксирани патологии в областта на макулата;
  • отлепване на ретината;
  • необходимостта от проверка оптичен нерв;
  • ретинопатия при недоносени бебета;
  • подозрение за дистрофия на ретината;
  • всякакви промени в периферията на ретината;
  • диабетна и други видове ретинопатия;
  • генетични заболявания на ретината (например с "нощна слепота");

Изследването на очното дъно може да бъде предписано не само от офталмолог, но и от специалисти от други области на медицината: кардиолог, невропатолог, ендокринолог, гинеколог (по време на бременност за оценка на риска от отлепване на ретината по време на раждане). В такива случаи може да се предпише офталмоскопия за следните заболявания:

  • заболявания на кръвта (и др.);
  • след ;
  • интракраниални неоплазми;
  • неврологични заболявания;
  • автоимунни заболявания ( множествена склерозаи т.н.).

Офталмоскопията може да бъде предписана и при следните състояния:

  • нараняване на главата;
  • честа загуба на равновесие (промени в работата на вестибуларния апарат);
  • рязко намаляване на зрителната острота;
  • нарушена способност за различаване на цветовете;
  • често главоболие;
  • приемане на определени лекарства.

IN превантивни целитрябва да се извърши изследване на фундуса:

  • възрастни - 1 път годишно;
  • деца - на 3 месеца, на 4 години и на 6-7 години (преди училище).

Противопоказания

Няма абсолютни противопоказания за офталмоскопия. В някои случаи е необходимо да се откаже извършването на такова изследване при следните състояния и заболявания:

  • фотофобия или лакримация - такива симптоми на някои заболявания значително усложняват изследването и то става неинформативно;
  • невъзможността за медицинско разширяване на зеницата, когато е „запоена“ - поради такова нарушение лекарят не може напълно да изследва фундуса на окото;
  • помътняване на лещата и стъкловидното тяло - такива промени могат да затруднят извършването на някои видове офталмоскопия;
  • невъзможността да се използват капки за разширяване на зениците при определени заболявания на сърцето и кръвоносните съдове - без използването на такива средства лекарят няма да може да проучи състоянието на фундуса възможно най-точно (поради което офталмолог предписва консултация с кардиолог за някои пациенти преди провеждане на изследване).


След процедурата

По време на офталмоскопия пациентът изпитва известен дискомфорт от ярка светлина, насочена към очите. В тази връзка, след изследването, той може да изпита замайване и появата на "петна" пред очите му. Тези симптоми бързо преминават сами, ако за офталмоскопия не се използват разширяващи се зеници.

При използване на мидриатик такъв дискомфорт може да се появи в продължение на 2-3 часа. Ето защо след процедурата не трябва да шофирате или да излизате веднага (за да предпазите очите си от ярка светлина, по-добре е да носите Слънчеви очила). по най-добрия начинРешението на този проблем би било наличието на придружител.

В изключително редки случаи офталмоскопията може да бъде сложна. алергични реакциивърху капките, използвани за разширяване на зениците. Такива симптоми могат да бъдат елиминирани чрез назначаването на антиалергични лекарства.

10635 0

Симптоми, открити по време на невро-офталмологичен преглед на пациенти с TBI, заедно с други неврологични симптоми и резултати допълнителни методипроучване, показва, на първо място, темата на лезията, а също така позволява наблюдение на пациенти в остра и отдалечен период TBI.

Невроофталмологичното изследване при ЧМТ има една особеност - пациентите често трябва да бъдат прегледани в отделението, което създава определени трудности.

ВИЗУАЛНИ ФУНКЦИИ: МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ И СЕМИОТИКА

Изследването на пациент с TBI, както всеки неврологичен пациент, трябва, ако е възможно, да започне с преглед зрителни функции, което включва дефиницията на зрителната острота и границите на зрителното поле.

Естеството на зрителните нарушения зависи от нивото на лезията. зрителен анализатори следователно показват локализацията на лезията. Освен това има мнение, че връзката на дефектите на зрителното поле с невропсихологичните тестове в много отношения дава ключ към изхода на TBI.

Зрителната острота се изследва по дистанционната таблица с коригиращи очила и/или диафрагма (при мидриаза) на всяко око поотделно. Трябва да се има предвид, че при децата зрителната острота достига 1,0 нормално, обикновено до петата година от живота.
При "лежащи" пациенти зрителната острота се определя с помощта на ръчна таблица. Ако поради тежестта на състоянието на пациента не е възможно да се изследва зрителната острота, се прави приблизителна оценка според това как пациентът фиксира погледа си върху представените предмети или източника на светлина, според реакцията на зеницата към светлина ( трябва да се помни, че реакцията на свиване на зениците зависи не само от тежестта на зрението, но е и индикатор за състоянието окуломоторния нерви структури на мозъчния ствол).

Зрителните функции също се оценяват с помощта на визуални предизвикани потенциали.

Зрителното поле се изследва по метода на статиката и динамиката (на бяло, червено и зелени цветове) периметрия или условно използване на предмети или ръце.

Намаляване на зрителната острота от 0,7-0,8 до слепота и дефекти на зрителното поле: секторно, хемианопично, концентрично стесняване, често в комбинация със скотоми (фиг. 9-1), възниква при травматично увреждане на зрителния нерв, което се проявява от 0,5 до 5% случаи на ЧМТ.


Ориз. 9-1. Статична периметрия, извършена на анализатор на зрително поле Humphrey при пациент с TBI и увреждане на левия зрителен нерв.


Трябва да се отбележи, че в случай на увреждане на зрителния нерв няма пряка връзка между степента на загуба на зрителни функции и тежестта на TBI. Развитието на слепота е възможно дори при лека ЧМТ.

Битемпоралната хемианопсия се проявява клинично чрез увреждане на хиазмата, което според B. Hughes се среща в 3,9% от случаите и като правило се проявява с умерена и тежка ЧМТ, придружена от фрактура на костите на основата на череп. Хемианопсията може да бъде пълна или непълна, често асиметрична, съчетана с намаляване на зрителната острота, тъй като увреждането на хиазмата често е придружено от увреждане на зрителните нерви (фиг. 9-2a, b, c).



Ориз. 9 - 2а. Динамична периметрия при пациент с ЧМТ и увреждане на десния зрителен нерв и хиазма.




Ориз. 9 - 26. Статична периметрия, извършена на анализатор на зрително поле Humphrey при пациент с ЧМТ и хиазмална травма, която разкрива битемпорална хемианопсия.




Ориз. 9-2в. Динамична периметрия при пациент с ЧМТ и нараняване на хиазмата, която разкрива битемпорална хемианопия.




Ориз. 9 - 3. Статична периметрия, извършена на анализатор на зрително поле на Humphrey при пациент с TBI, която разкрива пълна десностранна хомонимна хемианопия.


Увреждането на зрителните пътища и особено на латералното геникуларно тяло при ЧМТ е изключително рядко. Клинично това се проявява с дефекти на зрителното поле от типа на хомонимна хемианопсия. Много по-често хомонимната хемианопсия (с поддържане на висока зрителна острота) възниква в резултат на увреждане на зрителния анализатор в мозъчните полукълба.

Причината за това може да бъде както директно травматично увреждане на оптичните влакна, така и тяхното компресиране по време на дислокация на мозъка поради различни фактори (церебрален оток, хематом и др.).

Долна надморска височина (хоризонтална) хомонимна хемианопия е отличителен белегувреждане на зрителния път на ниво зрителна кора на двата тилни дяла, което е по-често при огнестрелна рана, преминаваща над protuberantia occipitalis externa (фиг. 9-4).



Ориз. 9 - 4. Статична периметрия, извършена на анализатор на зрително поле Humphrey при пациент с огнестрелна рана тилен дял. Разкрита е долна височинна хомонимна хемианопсия и непълна лявостранна хомонимна хемианопсия.


Кортикална слепота се развива, когато двата тилни дяла са травматизирани. При децата, според J.A. McCrary (17), Digre K., възможно е при минимална травма на тилната област. Също така трябва да се отбележи, че според Digre K. (12) увреждането на тилната част настъпва при нараняване на челото. Клинично кортикалната слепота се проявява с двустранна хомонимна хемианопия, двустранна слепота със запазена реакция на зеницата към светлина (!), зрителни халюцинации и може да бъде отречена от пациента (синдром на Антон).Очните дъна са нормални.

Кортикалната слепота, в зависимост от естеството на нараняването, може да има обратно развитие. Патофизиологията на преходната кортикална слепота има няколко алтернативни варианта: нарушения на кръвообращението, контузия, придружена от оток на мозъчната тъкан. С.Х. Greenblatt (цитиран от J.S. Glasser подразделя преходната кортикална слепота при TBI на три клинични опции: слепота за няколко часа, съчетана със сънливост, накрая с пълно възстановяване на зрението; слепота със забавено начало от момента на нараняване, продължаваща няколко минути - няколко часа, последвано от възстановяване на зрението; слепота след тежка ЧМТ, съчетана с тежки неврологични дефекти, с вариабилност по отношение на възстановяването на зрителните функции. Първите два клинични варианта са по-характерни за пациентите детство, последното е за възрастни. Възстановяването на зрението започва с появата на светлоусещане, след това - възприемане на движение, по-късно - форма; накрая се възстановява цветовото възприятие.

При нарушения на кръвообращението в резултат на нараняване на тилната част, скотомите в зрителното поле са по-характерни. Колкото по-близо е фокусът на увреждането до полюса на тилния лоб, толкова по-близо е локализирането на говедата до центъра.

ВЪНШЕН ОГЛЕД

Както беше отбелязано по-рано, изследването на пациенти с TBI има свои собствени характеристики, следователно в някои случаи офталмологичният преглед започва не с изследване на зрителните функции, а с външен преглед, който може да предостави значителна информация.

Оток на клепачите, подкожен кръвоизлив е симптом на ретробулбарен хематом (фиг. 9-5). Въпреки това, подуването на клепачите също може да бъде признак на KKS, следователно, в без провалаускултативно изключва наличието на съдов шум над очната ябълка.

С фрактура на външната, долната и особено медиални стениочните кухини могат да развият подкожен емфизем на клепачите, чиято характерна черта е крепитус при палпация.

Трябва да се помни, че съществуващият оток на клепачите в острия период на нараняване може да маскира лагофталм или птоза.
Lagophthalmos - непълно затваряне на клепачите, е признак на поражение VII двойки FMN, което се случва, като правило, с фрактура в областта на пирамидата темпорална кост.

Птозата и полуптозата е симптом на нарушена функция на окуломоторния нерв (III двойка черепномозъчни нерви), по-често, когато окуломоторният нерв е увреден в основата на мозъка или в орбитата и е придружен от други признаци на увреждане на този нерв.

Синдромът на Claude Bernard-Horner - стесняване на палпебралната фисура в комбинация с миоза със запазена зенична реакция към светлина, малък, 1-2 mm енофталм - е признак на инхибиране или загуба на симпатикова инервация на окото и неговите придатъци. Този комплекс от симптоми се наблюдава при увреждане на шийката на матката симпатикови възлии придружава травма цервикаленгръбначния стълб и гръбначен мозък. Това се случва и при счупване на основата на черепа.

Признаци на раздразнение симпатикова системасе състоят от леко разширение на палпебралната фисура и зеницата, докато е възможен малък екзофталм от 1 mm.

Често щети лицев нервв областта на пирамидата на темпоралната кост се комбинира с лезия тригеминален нерв(ChMN V двойка), което клинично се проявява с намаляване на чувствителността на роговицата, която се изследва чрез докосване на косата до роговицата. Едностранно или двустранно асиметрично намаляване на чувствителността показва инхибиране на функцията на тригеминалния нерв в основата на мозъка, в областта на горната орбитална фисураили очна кухина.
Двустранно симетрично намаляване на роговичния рефлекс показва увреждане на мозъчния ствол: нивото на моста-среден мозък. Трябва да се отбележи, че намаляването на чувствителността може да бъде следствие от предишни заболявания на роговицата, хирургични интервенциина очната ябълка.

Екзофталм от 2-3 mm или енофталм са възможни при фрактура на костите на орбитата. В тези случаи е възможно не само изпъкване или прибиране на очната ябълка, но и нейното вертикално или хоризонтално изместване, което обикновено е придружено от оплакване от удвояване на предмети.

Наличието на пулсиращ екзофталм в комбинация със съдов шум, чут над очната ябълка, конгестивна инжекция на очната ябълка, оток на конюнктивата, нарушена окуломоторна функция, мидриаза с нарушена реакция на зеницата към светлина са признаци на каротидно-кавернозна фистула.

Смесена инжекция на очната ябълка (конюнктивална и перикорнеална), болка в окото, лакримация, фотофобия налагат да се изключи травматично увреждане на очната ябълка (контузия или нараняване, включително проникващо). Абсолютните признаци, показващи, че раната на очната ябълка е проникваща, включват: рана, преминаваща през всички слоеве на роговицата, склерата или корнеосклералната зона; нарушение в раната на вътрешните мембрани на окото и стъкловидното тяло; травматична колобома на ириса. Както проникващата рана, така и контузията на очната ябълка са придружени от хипотония на окото.

МОТОРНИ ФУНКЦИИ НА ЗЕНИЦИТЕ: МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ И СЕМИОТИКА

Окуломоторните нарушения, както и нарушенията на зеницата, освен данни за увреждане на окуломоторните нерви, също са важен показател функционална дейностмозъчен ствол и ретикуларна формация.
Трябва да се подчертае, че оценката на размера на зениците и тяхната реакция на светлина има голямо значениепри първичен преглед при пациенти с ЧМТ. K. Digre придава голямо значение на зеничните нарушения в прогнозата на TBI.

Необходимо е да се оцени състоянието на зениците и на двете очи едновременно с дифузно осветление, насочвайки светлината успоредно на лицето на пациента. В този случай пациентът трябва да гледа в далечината. Размерът на зеницата се измерва с помощта на пупилометър или милиметрова линийка. Тя е равна на средно 3,5-4,5 мм. Разликата в размера на зеницата на едното и другото око с повече от 0,9 mm се счита за патологична анизокория.

За да се изследва реакцията на зеницата към светлина, което се прави най-добре в тъмна или затъмнена стая, всяко око се осветява последователно отделно от източник на светлина (фанарик, ръчен офталмоскоп). Определят се скоростта и амплитудата на директната (на осветеното око) и приятелската (на другото око) реакция на зеницата. Обикновено директната реакция на светлината е същата или малко по-оживена от приятелската в другото око.

Двустранната миоза със запазена реакция към светлина показва увреждане на мозъчния ствол и може да бъде резултат от структурна или физиологична инактивация на симпатиковия път, спускащ се от хипоталамуса през ретикуларната формация. В допълнение, двустранната миоза може да предполага метаболитна енцефалопатия или употреба на наркотици.

Двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина при пациенти с ЧМТ възниква при инактивиране парасимпатикова системав резултат, например, на неадекватна цереброваскуларна перфузия, която е възможна поради вторична хипотония поради загуба на кръв.

Нарушаването на произволния поглед възниква, когато кортикалните центрове за движение на очите, разположени във фронталния лоб (2-ри и 3-ти гирус), са повредени или когато връзката на тези центрове с мозъчния ствол е прекъсната.

Нарушаването на рефлексния поглед показва увреждане на супрануклеарните центрове на погледа нагоре и надолу - (нивото на задната комисура на мозъка и квадригемината) и отстрани - (нивото на мозъчния мост). В този случай, като правило, няма страбизъм и пациентите не се притесняват от удвояване.

Често нарушението на погледа нагоре се комбинира с отслабване или липса на директна и приятелска реакция на зеницата към светлина и в двете очи. Тази симптоматика, в комбинация с нарушение на конвергенцията, формира квадригеминалния синдром.
За да се оцени погледът на пациента, той е помолен да следва обект, движещ се хоризонтално и вертикално. Обикновено, когато се гледа отстрани, областта на лимба трябва да влезе в контакт с вътрешната или външната комисура на клепачите. Въпреки че нормата се счита за лека липса на очни ябълки, когато можете да видите 1-2 mm от склерата (това зависи от структурата на очните ябълки). По-трудно е да се оцени вертикалният поглед. Отклонението на очите надолу трябва да бъде около 45°, нагоре от 45 до 20°, в зависимост от възрастта.

При пациенти в безсъзнание се изследва рефлексен поглед, който се постига или чрез дразнене на роговицата, или чрез пасивно накланяне на главата надолу, предизвикващо "феномен на куклата" (вестибуларни рефлексни движения). При запазен рефлексен поглед нагоре, при дразнене на роговицата или при накланяне на главата надолу, очните ябълки правят приятелски движения нагоре.

Друг симптом, който показва увреждане на мозъчния ствол, е неравномерното положение на очните ябълки. Симптомът на Hertwig-Magendie показва лезия на задния надлъжен сноп. Неравномерното стоене на очните ябълки продължава при гледане нагоре и надолу.

Едностранната мидриаза с арефлексия на зеницата към светлина (симптом на ръба на кливуса) е признак на увреждане на окуломоторния нерв, неговите пупиломоторни влакна на нивото на нервния ствол и може да показва образуването на хематом отстрани на лезията или нарастващото подуване на мозъка или да бъде признак на мозъчна дислокация с друга етиология.

Мидриазата с нарушение на директната и приятелска реакция към светлина, съчетана с ограничение или липса на подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, вътре, показва лезия на корена или ствола на окуломоторния нерв ( III двойки CHMN). Поради ограничаването на подвижността на очната ябълка отвътре се развива паралитичен дивергентен страбизъм.

Въпреки това винаги трябва да се помни, че мидриазата и нарушената фотореакция на зеницата може да се дължат на травматично уврежданесфинктер на зеницата с контузия на очната ябълка.

Увреждането на зрителния нерв с развитието на амуроза или ниска зрителна острота също може да бъде причина за едностранна мидриаза и да бъде проява на симптома на Marcus Gunna. В такива случаи е особено важно да се оцени приятелската реакция към светлината на зеницата както от страната на мидриазата, така и от зеницата на другото око. Така че, при мидриаза, причинена от лезия на сфинктера на зеницата, пряката и приятелска реакция на зеницата на другото око ще бъде запазена. В същото време, при жертва с увреждане на оптичния нерв, приятелската реакция на зеницата от страна на мидриаза ще бъде запазена, ако приятелската реакция на другото око е нарушена.

Трябва да се отбележи, че травмата е най-много обща каузакоето води до изолирана лезия на трохлеарния нерв (IV двойка черепни нерви). Диплопия при гледане надолу и лек наклон на главата в противоположната на засегнатото око страна са характерни признаци на n. trochlearis.

Увреждането на абдуценсния нерв (VI двойка черепномозъчни нерви) се изразява клинично чрез ограничаване или липса на подвижност на окото навън, което води до конвергентен паралитичен страбизъм.

Пациентите с паралитичен страбизъм се оплакват от двойно виждане, което се увеличава, когато окото се движи към засегнатия мускул. Трябва обаче да се има предвид, че двойното виждане е възможно само при достатъчно висока зрителна острота и на двете очи.

ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Изследването на фундуса, като правило, завършва с невро-офталмологичен преглед. Извършва се директна и обратна офталмоскопия. Препоръчително е да се започне с обратна офталмоскопия, при която се преглеждат очните дъна, а необходимите детайли се изясняват чрез директна офталмоскопия.

Най-честите промени, открити при пациенти с ЧМТ, са ангиопатия на ретината, характерна черта на която е артериалният спазъм и дилатация, плетора и изкривяване на вените. Според редица автори отслабването или изчезването на венозния пулс (обикновено офталмоскопията определя пулсацията централна венаретината в точката на навлизане в съдовата фуния на диска на зрителния нерв) е един от ранни признациповишавам вътречерепно налягане.

При 20–30% след тежка ЧМТ може да се развие конгестивен оптичен диск, симптом на интракраниална хипертония (фиг. 9–6). Причини, водещи до развитие на конгестивни оптични дискове на различни етапиразвитие на травматично заболяване са различни. През първите няколко дни след нараняване задръстените дискове обикновено са резултат от дифузен отокмозъка, което води до повишено вътречерепно налягане. Застойните оптични дискове, които се появяват няколко седмици след TBI, може да са резултат от напреднала хидроцефалия.



Ориз. 9-5. Жертва с остра ЧМТ. Вдясно: полуптоза, оток на клепача, екзофталм, хемоза и конгестивна инжекция, конюнктивит на очната ябълка.




Ориз. 9-6. Очното дъно при остра ЧМТ. Оток на диска на зрителния нерв, кръвоизливи в близост до него, вените са извити и пълнокръвни - конгестивен диск на зрителния нерв.




Ориз. 9-7. Очното дъно при последствията от ЧМТ. Оптичният диск е блед, границите са ясни, съдовете са стеснени - първична десцендентна атрофия на зрителния нерв.


В острия период на TBI конгестивните оптични дискове или ретиналната ангиопатия могат да бъдат придружени от кръвоизливи върху диска и близо до него в перипапиларната ретина. Кръвоизливите показват бързо нарастване на вътречерепната хипертония и като правило са лош прогностичен знак.

Възможна е асиметрия в тежестта както на отока на оптичните дискове, така и на хеморагичния компонент. Например, те могат да бъдат по-изразени от страната на хематома.

Трябва обаче да се помни, че подуването на главата на зрителния нерв при TBI не винаги е признак на вътречерепна хипертония. Може да е проява оптична невропатиякато резултат остро нарушениекръвообращението в съдовете, доставящи зрителния нерв, в случай на травматично увреждане или в случай на нарушение венозен отлив, какъвто е случаят с QCS.

Побеляването на диска на зрителния нерв е признак на низходяща атрофия на зрителния нерв (Фиг. 9-7), която се проявява в различно време от момента на нараняване на зрителния път, в зависимост от разстоянието на увреждането на оптичните влакна от задния полюс на окото. Така че, ако оптичният нерв е повреден в орбитата или оптичния канал, избелването на главата на зрителния нерв се открива след 4-7 дни, а ако влакната са повредени на нивото на хиазмата, периодът се удължава до няколко седмици и дори месеци.

Страница 43 от 51

Изследване на зрителните функции при деца (особено при деца по-млада възраст) често е значително трудно, тъй като детето не винаги е в състояние правилно да оцени и устно да характеризира дефекта на зрението. В тази връзка данните, получени от офталмолог при изследване на зрителната острота и зрителните полета на детето, са относителни; те зависят до голяма степен от правилността на отговорите на детето.

Изследване на зрителната острота.

За зрителната острота на бебетата се съди по тяхната реакция на светлина, по способността да фиксират ярки предмети, играчки и да следват движенията им. При деца предучилищна възрастзрителната острота се определя от прости картини с различни размери. Таблиците на Сивцов могат да се използват за деца, които познават добре азбуката.
При здрави деца зрителната острота варира в зависимост от възрастта. При деца от първите шест месеца от живота Vis е 0,02 - 0,04, до година - 0,1. Зрителната острота на "възрастен" (1.0) се установява след 5 години, понякога само на 12-15 години. Тези данни трябва да се вземат предвид при оценката на намаляването на зрителната острота при деца.
Нарушенията на зрителната острота могат да бъдат резултат не само от увреждане на зрителния нерв или други части на зрителния анализатор. Много по-често те се наблюдават във връзка с патологията на рефракцията, която трябва да се изключи на първо място при офталмологичен неврологичен преглед. Пациент с рефракционна грешка трябва да се изследва с коригиращи очила.
В случай на рязко намаляване на зрението, пациентът е помолен да преброи пръстите на изследващия на разстояние 1 m от очите (Vis - 0,02). Ако пациентът може да брои пръстите си само от 0,5 м, тогава зрителната острота е 0,01. Ако пациентът не брои пръстите дори близо до лицето, но прави разлика между светлина и сянка, тогава зрителната острота се обозначава с -55- (т.е. Visus е безкрайно малък).

Ориз. 71. Очно дъно.
A - нормална картина; B - застойна папила на зрителния нерв; B - първична атрофия на зрителния нерв; G - вторична атрофия на зрителния нерв; D - Синдром на Фостър Кенеди.

Изследване на зрителните полета.

Периферното зрително поле се развива при деца обикновено през първата година от живота. Още през първата половина на годината детето има цветово възприятие. Въпреки това, при деца под 5-годишна възраст изучаването на зрителните полета е трудно, тъй като детето не може да фиксира погледа си върху централната маркировка, той се разсейва от движещ се обект. В тази връзка данните за зрителните полета, получени от деца под 5-6 години, са относителни.
Грубите отпадания на зрителните полета могат да бъдат зададени без периметър. Хемианопсията се открива, ако пациентът бъде помолен да посочи средата на предмет, разположен хоризонтално пред лицето (пръчка или опъната кърпа). При хомонимна хемианопсия пациентът разделя само видимата част на обекта наполовина, като "игнорира" втората му половина.
Изследване на очното дънов неврологичната практика има за цел да установи промени в папилата на зрителния нерв, ретината и кръвоносните съдове. Изследването на съдовете на фундуса ви позволява индиректно да прецените състоянието на съдовата система на мозъка, промените в церебралната хемодинамика. При условия на повишено вътречерепно налягане, кръвно наляганев вътречерепните вени изтичането на кръв от черепната кухина е трудно. Вените на фундуса в същото време се разширяват, стават извити. Калибърът на вените е много по-голям от калибъра на артериите. Наблюдават се характерни промени в артериите и вените на очното дъно с хипертония, атеросклероза - артериите се стесняват, стават извити. Увреждане на мозъчните съдове хеморагична диатеза, левкемия, някои ендокринни заболявания, колагенозите съответстват на характерни промени в съдовете на фундуса. Има "бели обвивки" на периваскуларна плазморагия, малки или конфлуентни кръвоизливи в ретината, калибърът на съдовете се променя (фиг. 71).
Обикновено папилата на зрителния нерв е кръгла, има розов цвят, ясна граница. Съдовете на ретината са насочени от центъра на оптичния диск към периферията. Съотношението на артериите към вените е 2:3. При деца на 1-ва година от живота очното дъно е слабо пигментирано, дискът на зрителния нерв е блед.
Подуването на зърното на зрителния нерв показва повишаване на вътречерепното налягане. Интракраниална хипертония, нарушаваща нормалния отток венозна кръви лимфа от окото, води до застой на течност в ствола на зрителния нерв, до увеличаване на неговия обем и до изпъкване на зърното в очната кухина. Визуално, отокът на папилата на зрителния нерв се определя от замъгляването на неговите граници и от характерното огъване на съдовете, "плъзгащи се" или "изкачващи се" върху зърното, което се издига над ретината.
Степента на изпъкналост на зърното може да се измери с рефрактивен офталмоскоп. Офталмоскопската картина на началото на стагнация в фундуса се характеризира само с изпъкналостта на диска; при продължителна стагнация, отокът се разпространява към периферията.
Може да има оток на зърното на зрителния нерв дълго времепродължи без загуба на зрителна острота. В случаите, когато повишаването на вътречерепното налягане се комбинира с локална компресия на зрителния нерв, хиазмата или тракта, се наблюдава увреждане на миелиновите влакна на зрителните пътища. Това се проявява в клиниката чрез намаляване на зрителната острота, концентрично стесняване на зрителните полета. На фундуса се определя бланширане на зърното на зрителния нерв, намаляване на неговия размер; границите на диска стават по-ясни, вените могат да се стеснят. Подобна картина на фундуса показва вторична атрофия на зрителния нерв. С тумор на фронталния лоб, който причинява общо увеличаване на обема на мозъка и повишаване на вътречерепното налягане, както и локално компресиране на оптичния нервен ствол от негова страна, синдромът на Фостър Кенеди често се наблюдава при офталмоскопия - атрофия на оптиката нерв от страната на тумора, а контралатерално - конгестивна папила на зрителния нерв.

Очните дъна често се изследват за различни заболявания. Това всъщност е единственият "прозорец", който ви позволява да погледнете вътрешността на тялото без него хирургична интервенцияи за идентифициране на много патологии на начални етапи. Ето защо тази темаще представлява интерес за много хора.

Концепцията за очното дъно и как се изследва

Очните дъна са вътрешни, което се вижда при офталмоскопия.Тази техника дава възможност да се изследва подробно с увеличение вътрешната повърхност, с разположения върху нея диск на зрителния нерв и кръвоносните съдове. Фундусът на окото по време на такова изследване има червен цвят, на този фон зрителният нерв се откроява (кръг или овал Розов цвят), съдове и макула. Най-информативни са следните показатели:

  • цвят на оптичния диск;
  • яснотата на неговите граници;
  • броят на вените и артериите (нормата е от 16 до 22);
  • наличие на пулсация.

Всяко отклонение от нормата и най-малките промени могат да кажат много на опитен офталмолог. И много често след диагнозата дава направления за други специалисти. Що се отнася до самата процедура офталмоскопия, тя е напълно безвредна за хората и няма влошаване на зрението след такава диагноза, за разлика от различни мнения, невидим.

Това е стандартна процедура при посещение при офталмолог и може би най-много информативен методоткриване на очни заболявания.

Как се извършва офталмоскопията?

Преди процедурата се влива специално лекарство, което. Това се прави с цел по-добро изследване на дъното на окото. Тази процедурапрактически няма противопоказания. И най-честите индикации за провеждане са зрителни увреждания или просто когато окото боли.

Какво може да различи промените в дъното на окото? По външния вид на съдовете в него може до известна степен да се съди за състоянието на кръвоносни съдовемозък. А дискът на зрителния нерв също ще разкаже за заболявания на централната нервна система. Понякога такава диагноза може да разкрие заболяване, чиито симптоми се изразяват само в промени в ретината. Това са много сериозни заболявания, като например мозъчните тумори.

Ето защо лекарите редовно насочват пациенти за такъв преглед, които имат нарушения в работата на следните органи и системи:

  • сърдечно-съдови;
  • ендокринни;
  • нервна система;
  • метаболитни нарушения.

Тази манипулация се извършва с помощта на офталмоскоп - кръгло вдлъбнато огледало, в центъра на което има малък отвор. Сега обаче такава процедура се извършва с помощта на електронни устройства, които, ако е необходимо, могат дори да снимат фундуса.

За какви заболявания говорят патологичните промени?

Офталмоскопията предоставя на лекарите много информация. Какви заболявания могат да бъдат открити този виддиагностика? Те са следните:

  1. диабет . Един от първите признаци на това заболяване, когато нищо друго не боли и човекът се чувства добре, може да бъде леко кървене в ретината. С ранното откриване на такова явление значително се увеличават шансовете болестта да не премине в етап, когато промените в тялото стават необратими.
  2. артериална хипертония. При хипертония лекарят може да открие редица симптоми на фундуса, например стесняване на съдовете на фундуса. Това явление, иначе наречено ангиопатия, показва неизправност в човешката сърдечно-съдова система. И много често тези трансформации са първият признак, който се проявява при хипертония.
  3. рак . Опитен очен лекар може да открие не само признаци онкологично заболяванемозъка, но и други органи. При това в ранен стадий, когато пациентът все още няма болка. Ето защо можем спокойно да кажем, че навременната офталмоскопия може да спаси живота на човек.
  4. множествена склероза. Възпалението на зрителния нерв може да е предвестник на това сериозно заболяване. Според някои изследвания този симптом се появява най-напред в 75% от случаите.
  5. ревматоиден артрит. Това коварно заболяване може да не се прояви дълго време, но ще се прояви, когато промените засегнат на сърдечно-съдовата системаи стават необратими. По време на изследването на фундуса това заболяване може да бъде открито на много ранен етап. Тази диагностикаще разкрие възпаление на хороидеята, което ще бъде характерен симптомартрит.

Обобщаване

Човек, който няма болка, все пак трябва да посещава офталмолог веднъж годишно и да провежда преглед.

Хора със зрителни проблеми, хипертония и др хронични болести, тази процедура трябва да се прави още по-често - поне веднъж на всеки шест месеца.

Очните дъна са огледало на много заболявания. Това дава първата информация за тях. Ранната диагностика на такива заболявания е много важна, тъй като ще допринесе за бързото им излекуване или облекчаване на симптомите.

Автор на статията: Анна Голубева
Дял: