Slojevi rektuma. Sintopija rektuma. Prokrvljenost rektuma. Prokrvljenost rektuma osigurava pet arterija.Koja velika arterija opskrbljuje krvlju rektum?
Neparna gornja hemoroidalna arterija je završna grana neparne donje mezenterične arterije. Njegove grane prolaze duž stražnje površine rektuma i granaju se duž njegovih zidova. Njegove grane uključene su u opskrbu krvlju - desno na 7, 11 sati, lijevo - s jednom stabljikom na 3 sata distalnog dijela sigme.
Parna srednja hemoroidalna arterija je grana hipogastrične arterije ili unutarnje pudendalne arterije. Njegovi se ogranci granaju u donjem dijelu ampule rektuma.
Donja / parna / hemoroidalna arterija polazi od pudendalne arterije iz ischiorektalne jame i opskrbljuje krvlju analni kanal crijeva.
Beč. Istoimene vene idu paralelno s odgovarajućim arterijama. Zajedno tvore venski pleksus rektuma. Treba razlikovati dva pleksusa. Vanjski - tvori vensku mrežu u okolnom vlaknu iu mišićnom sloju, a unutarnji - nalazi se u submukoznom sloju. Iz venske mreže rektuma nastaju venska debla. Gornja rektalna vena teče s gornjom hemoroidalnom arterijom, ulijeva se u donju mezenteričnu venu i prenosi krv kroz portalnu venu u jetru. Srednja i donja rektalna vena, kao i vene drugih organa zdjelice, odvode krv kroz hipogastrične vene u ilijačnu i u donju šuplju venu. Thomson /1975/ pokazao je da se vaskularno tkivo koncentrira nakon 4, 7, 11 sati. Ti vaskularni jastučići nalaze se u submukozi i podupiru ih vezivno tkivo i glatki mišić (Treitz), nakon čijeg pucanja krvožilno tkivo prolabira, nastaju hemoroidi.
Inervacija. Kožu anusa i dobrovoljne mišiće rektuma inerviraju korijeni 3-4-5 sakralnih živaca.
Fiziologija rektuma. Djelatnost debelog crijeva usko je povezana s funkcioniranjem cijelog organizma.
Kao što znate, oko 4000 g prehrambene kaše (himusa) dnevno prijeđe iz tankog u debelo crijevo čovjeka. Od 4 litre himusa u debelom crijevu ostaje 150-200 formiranih izmeta. Sastoji se od ostataka neprobavljene hrane, otpadnih tvari crijeva te živih i mrtvih bakterija. Broj bakterija zauzima značajan dio izmeta - do 50% ili više.
Najvažnije funkcije rektuma i analnog kanala su:
1) rezervoar - nakupljanje i zadržavanje fecesa;
2) evakuacija, tj. čin defekacije;
3) usisavanje.
A.M. Aminev veliki značaj daje vrstu defekacije. On razlikuje dva glavna tipa defekacije: jednofazni i dvofazni ili višefazni. U prvom tipu, defekacija se događa istovremeno, brzo. U drugom slučaju, nakon nekoliko napetosti trbušnog tiska, izbacuje se sav sadržaj nakupljen u rektumu. Ali potpunog pražnjenja crijeva nema. Osoba ima osjećaj nezadovoljstva, nepotpunosti. Nekoliko minuta kasnije javlja se ponovni hitan nagon za defekaciju. Drugi dio sadržaja crijeva se izbacuje. To se objašnjava osobitostima živčanog sustava, kao i oblikom crijeva. Kod ampularnog crijeva sav se izmet nakuplja u ampuli i odjednom se izbacuje. S cilindričnim oblikom rektuma često se javlja dvostupanjska defekacija. Potonji, prema Aminevu, pridonosi pojavi određenih bolesti rektuma. Dvo- i višefazni akti defekacije, koji ponekad traju do 15-30 minuta ili više, pridonose, po njegovom mišljenju, širenju venske mreže rektuma, dovode do rastezanja suspenzornog aparata, pridonoseći pojava hemoroida, prolaps rektuma itd.
2. Prokrvljenost uretera
6. Prokrvljenost jajnika
7. Prokrvljenost maternice
8. Prokrvljenost vagine
Bibliografija
1. Prokrvljenost rektuma
Rektum, rektum, završni je dio debelog crijeva; nakuplja se i zatim izlučuje izmet iz tijela. Rektum se nalazi u šupljini male zdjelice, njegova duljina u odrasloj osobi je u prosjeku 15 cm, a promjer je od 2,5 do 7,5 cm, mokraćni mjehur, sjemene mjehuriće i ampule vas deferensa, u žena - maternica i vagina.
Rektum zapravo nije ravan, već ima dva zavoja sagitalnoj ravnini. Prvi je sakralni zavoj, flexura sacralis, koji odgovara konkavnosti sakruma; drugi - perinealni zavoj, flexura perinealis, nalazi se u perineumu (ispred kokciksa) i usmjeren je prema naprijed s izbočinom. Zavoji rektuma u frontalnoj ravnini su nestabilni.
Dio rektuma koji se nalazi u šupljini male zdjelice čini nastavak u visini križne kosti koji se naziva ampula rektuma, ampulla recti.Uži dio crijeva koji prolazi kroz perineum naziva se analni kanal, canalis analis. Analni kanal na dnu ima rupu koja se otvara prema van - anus, anus.
Gornja rektalna arterija (iz donje mezenterične arterije) i parne srednje i donje rektalne arterije (iz unutarnje ilijačne arterije) granaju se u stijenkama rektuma. Venska krv teče gornjom rektalnom venom u portalna vena(kroz donju mezenteričnu venu) i kroz srednje i donje rektalne vene - u sustav donje šuplje vene (kroz unutarnje ilijačne vene).
Riža. 1. Rektum, rektum. (Prednji zid je uklonjen.) 1 - ampulla recti; 2 - columnae anales; 3 - analni sinus; 4 - linea anvectalis; 5 - m. sphincter anl extemus; 6 - m. sphincter ani internus; 7 - plica transversa recti.
2. Prokrvljenost uretera
Krvne žile uretera dolaze iz nekoliko izvora. Mokraćovodni ogranci (rr. ureterici) iz bubrežne, jajničke (testikularne) arterije (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) pristupaju gornjem dijelu mokraćovoda. srednji dio Mokraćovod se opskrbljuje krvlju ureteralnim ograncima (rr. ureterici) iz trbušne aorte, iz zajedničke i unutarnje ilijačne arterije. Ogranci (rr. ureterici) iz srednje rektalne i donje vezikalne arterije idu u donji dio uretera. Vene uretera ulijevaju se u lumbalne i unutarnje ilijačne vene.
3. Opskrba krvlju Mjehur
Mjehur se nalazi u zdjeličnoj šupljini i nalazi se iza pubične simfize. Svojom prednjom površinom okrenuta je prema pubičnoj simfizi, od koje je omeđena slojem labavih vlakana koja se javljaju u retropubičnom prostoru. Kada je mjehur ispunjen urinom, njegov vrh strši iznad pubične simfize i dolazi u dodir s prednjom trbušnom stijenkom. Stražnja površina mokraćnog mjehura kod muškaraca je uz rektum, sjemene mjehuriće i ampule vas deferensa, a dno uz prostatu. U žena je stražnja površina mjehura u kontaktu s prednjom stijenkom vrata maternice i rodnice, a dno s urogenitalnom dijafragmom. Bočne površine mjehura u muškaraca i žena graniče s mišićem koji podiže anus. Petlje su pričvršćene na gornju površinu mokraćnog mjehura kod muškaraca tanko crijevo a kod žena maternicu. Napunjeni mjehur nalazi se u odnosu na peritoneum mezoperitonealno; prazan, spava - retroperitonealno.
Peritoneum pokriva mjehur odozgo, sa strane i straga, a zatim kod muškaraca prelazi u rektum (rektalno-vezikalna šupljina), kod žena - u maternicu (vezikouterinska šupljina). Peritoneum koji prekriva mjehur labavo je povezan s njegovom stijenkom. Mokraćni mjehur je fiksiran na stijenke male zdjelice i povezan je sa susjednim organima uz pomoć fibroznih vrpci. Srednji umbilikalni ligament povezuje vrh mokraćnog mjehura s pupkom. Donji dio mokraćnog mjehura pričvršćen je za stijenke male zdjelice i susjedne organe ligamentima koje tvore snopići vezivnog tkiva i vlakna tzv. zdjelične fascije. Muškarci imaju puboprostatični ligament, lig. puboprostaticum, a kod žena - pubično-cistični ligament, lig. pubovešić ale.
Žile i živci mjehura. Gornje vezikalne arterije, grane desne i lijeve umbilikalne arterije, približavaju se vrhu i tijelu mokraćnog mjehura. Bočne stijenke i dno mokraćnog mjehura opskrbljuju krvlju grane inferiornih vezikalnih arterija (grane unutarnjih ilijačnih arterija).
Venska krv iz stijenki mokraćnog mjehura teče u venski pleksus mokraćnog mjehura, kao i kroz vene mokraćnog mjehura izravno u unutarnje ilijačne vene. Limfne žile drenaža mokraćnog mjehura u unutarnje ilijačne limfne čvorove.
4. Prokrvljenost sjemenog mjehurića
Sjemeni mjehur, vesicula (glandula) seminalis, je parni organ koji se nalazi u zdjeličnoj šupljini bočno od ampule sjemenovoda, iznad prostate, iza i sa strane dna mokraćnog mjehura. Sjemeni mjehur je sekretorni organ. Peritoneum pokriva samo gornje divizije njegov. Površina sjemenog mjehurića je kvrgava. Sjemenski mjehurić ima prednju površinu okrenutu prema mokraćnom mjehuru i stražnju površinu uz rektum. Duljina sjemenog mjehurića je oko 5 cm, širina 2 cm i debljina 1 cm, na rezu izgleda kao mjehurići koji međusobno komuniciraju.
S vanjske strane, sjemeni mjehurić ima adventicijalnu membranu, tunica adventitia.
Izvodni kanal sjemenog mjehurića povezuje se sa završnim dijelom sjemenovoda i tvori sjemenovod, ductus ejaculatorius, koji perforira prostatu i otvara se u prostatu muškarca uretra, na strani humka sjemena. Duljina ejakulacijskog kanala je oko 2 cm, širina lumena je od 1 mm u početnom dijelu do 0,3 mm na ušću u mokraćnu cijev.
Žile i živci sjemenog mjehurića i sjemenovoda. Sjemeni mjehurić opskrbljuje se krvlju iz silazne grane arterije vas deferens (grana umbilikalne arterije). Uzlazna grana vas deferens arterije dovodi krv do stijenki vas deferensa. Ampula vas deferensa prima krv iz ogranaka srednje rektalne arterije i inferiorne cistične arterije (iz unutarnje ilijačne arterije).
Venska krv iz sjemenih mjehurića teče kroz vene u venski pleksus mokraćnog mjehura, a zatim u unutarnju ilijačnu venu. Limfa iz sjemenih mjehurića i sjemenovoda teče u unutarnje ilijačne limfne čvorove. Sjemeni mjehurići i sjemenovod primaju simpatički i parasimpatička inervacija iz pleksusa sjemenovoda (iz donjeg hipogastričnog pleksusa).
5. Prokrvljenost prostate
Prostata, pro stata, je neparni mišićno-žljezdani organ koji izlučuje tajnu koja je dio sperme.
Prostata se nalazi u prednjem donjem dijelu male zdjelice ispod mokraćnog mjehura, na urogenitalnoj dijafragmi. Kroz prostatu prolazi početni dio uretre, desni i lijevi ejakulacijski kanal.
Mokraćna cijev ulazi u bazu prostate većinažlijezda ostaje iza nje, a napušta žlijezdu u području njenog vrha.
Poprečna veličina prostate doseže 4 cm, uzdužna (gornja-donja) je 3 cm, anteroposteriorna (debljina) je oko 2 cm.
Prokrvljenost prostate. Opskrba prostate krvlju provodi se brojnim malim arterijskim granama koje se protežu od inferiornih vezikalnih i srednjih rektalnih arterija (iz sustava unutarnjih ilijačnih arterija). Venska krv iz prostate teče u venski pleksus prostate, iz njega u donje vezikalne vene, koje se ulijevaju u desnu i lijevu unutarnju ilijačnu venu. Limfne žile prostate ulijevaju se u unutarnje ilijačne limfne čvorove.
6. Prokrvljenost jajnika
Jajnik, ovarium (grč. oophoron), je parni organ, ženska spolna žlijezda, smještena u zdjeličnoj šupljini. U jajnicima se razvijaju i sazrijevaju ženske spolne stanice (jajne stanice), a stvaraju se i ženski spolni hormoni koji ulaze u krv i limfu. Jajnik ima ovoidni oblik, donekle spljošten u anteroposteriornom smjeru. Boja jajnika je ružičasta.
Površine jajnika prelaze u konveksni slobodni (stražnji) rub, margo liber, ispred - u mezenterični rub, margo mesov aricus, pričvršćen na mezenterij jajnika. Na ovom rubu organa nalazi se žljebasto udubljenje, koje se naziva vrata jajnika, hilum ovarii, kroz koje arterija, živci ulaze u jajnik, izlaze vene i limfne žile.
U blizini svakog jajnika nalaze se rudimentarne formacije - epididimis jajnika, periovarija (epitelni dodatak) i vezikularni privjesci, ostaci tubula primarnog bubrega i njegovog kanala.
Epididimis jajnika (epoophoron), epoophoron, nalazi se između listova mezenterija jajovoda (mesosalpinx) iza i lateralno od jajnika i sastoji se od uzdužnog kanala epididimisa, ductus epoophorontis longitudinalis i nekoliko zavojitih tubula. koji se u njega ulijevaju - poprečni kanali, ductuli transversi, čiji su slijepi krajevi okrenuti prema hilumu jajnika.
Perijaorij, paroo ~ phoron, mala je tvorevina koja također leži u mezenteriju jajovoda, blizu tubarnog kraja jajnika. Periovarijum se sastoji od nekoliko nepovezanih slijepih tubula.
Jajnik je opskrbljen krvlju ograncima arterije jajnika (a. ovarica - iz trbušnog dijela aorte) i ograncima jajnika (rr. ovaricae - iz arterije uterine). Kroz istoimene vene teče venska krv. Limfne žile jajnika ulijevaju se u lumbalne limfne čvorove.
7. Prokrvljenost maternice
Uterus, uterus (grčki metra), - neuparena šupljina mišićni organ u kojoj se razvija embrij, rađa se fetus. Maternica se nalazi u srednjem dijelu zdjelične šupljine, nalazi se iza mjehura i ispred rektuma. Maternica je kruškolikog oblika, spljoštena u anteroposteriornom smjeru. Razlikuje dno, tijelo i vrat.
Dno maternice, fundus uteri, gornji je konveksni dio maternice, strši iznad linije ulaska jajovoda u maternicu i prelazi u njezino tijelo. Tijelo maternice, corpus uteri, je stožastog oblika, predstavljeno srednjim (najvećim) dijelom organa. Odozgo prema dolje, tijelo maternice prelazi u zaobljeni dio - grlić maternice, cervix uteri. Mjesto gdje tijelo maternice prelazi u cerviks je suženo i naziva se prevlaka maternice, isthmus uteri. Donji dio grlića maternice strši u šupljinu rodnice, pa se naziva cervikalni dio grlića maternice, portiovaginalis cervicis, a gornji dio grlića maternice, koji leži iznad rodnice, naziva se supravaginalni dio grlića maternice, portio supravaginalis. cervicis. Na vaginalnom dijelu vidi se otvor maternice, ostium uteri (uterine os), koji vodi iz rodnice u cervikalni kanal i nastavlja se u njegovu šupljinu.
Opskrba maternice krvlju nastaje zbog uparene arterije maternice - grane unutarnje ilijačne arterije. Svaka maternična arterija prolazi duž bočnog ruba maternice između listova širokog ligamenta maternice, dajući grane na njezinu prednju i stražnju površinu. U blizini dna maternice, maternična arterija se dijeli na grane koje vode do jajovoda i jajnika. Venska krv teče u desni i lijevi venski pleksus maternice, iz kojeg polaze vene maternice, kao i vene koje se ulijevaju u ovarijum, unutarnje ilijačne vene i venske pleksuse rektuma.
8. Prokrvljenost vagine
Vagina, vagina (colpos), neparni je šuplji organ u obliku cijevi koji se nalazi u šupljini male zdjelice i proteže se od maternice do spolnog proreza. Na dnu rodnica prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu. Duljina vagine je 8-10 cm, debljina njezine stijenke je oko 3 mm. Vagina je nešto savijena unatrag, njezina uzdužna os s osi maternice čini tup kut (nešto više od 90 °), otvoren prema naprijed. Rodnica svojim gornjim krajem polazi od vrata maternice, spušta se prema dolje, gdje se donjim krajem otvara u predvorje s vaginalnim otvorom.
Vaginalne arterije polaze od materničnih arterija, kao i od inferiornih vezikalnih, srednjih rektalnih i unutarnjih pudendalnih arterija. Venska krv iz stijenki rodnice teče kroz vene u venski pleksus rodnice, a iz njega u unutarnje ilijačne vene.
Bibliografija
1. Prives M. G., Lysenkov N. K., Bushkovich V. I. Anatomija čovjeka. - M.: Medicina, 1985.
2.Sapin M.R., Bilich G.L. Anatomija čovjeka: udžbenik za studente viših bioloških specijalnosti obrazovne ustanove. - M.: Viša škola, 2000.
3. Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije: Udžbenik: u 3 sveska M .: Medicina, 1978-1981.
Rektum obavlja funkciju defekacije, završnu funkciju crijeva. Nalazi se u stražnjem dijelu male zdjelice i završava u perineumu.
U muškaraca, prostata, stražnja površina mokraćnog mjehura, sjemeni mjehurići i ampule vas deferensa nalaze se ispred rektuma. U žena se ispred rektuma nalaze maternica i stražnji forniks vagine. Iza rektuma nalazi se uz trtičnu kost i sakrum.
Gornja granica crijeva nalazi se u razini gornjeg ruba trećeg sakralnog kralješka.
Rektum je posljednji dio. Kada nije ispunjena, na sluznici se stvaraju uzdužni nabori. Nestaju kada se crijevo rasteže.
Duljina rektuma ne prelazi 15 cm.Njegov gornji dio okružen je s tri poprečna nabora. Rektum završava anorektalnim područjem.
Rektum tvori dva zavoja. Sakralni zavoj je zakrivljen prema kralježnici, a perinealni zavoj prema trbušni zid. Postoje dva dijela rektuma - karlični i perinealni. Granica između njih je mjesto pričvršćivanja mišića koji podiže anus. Regija zdjelice, smještena u šupljini male zdjelice, sastoji se od supraampularne i ampularne regije. Ampula je u obliku ampule s nastavkom u razini križne kosti. Perinealni dio rektuma naziva se i analni (analni) kanal. Otvara se prema van kroz anus.
Mišićna membrana
Mišićni sloj rektuma tvore vanjski uzdužni i unutarnji kružni sloj. Poprečne nabore tvore kružni mišići. U uzdužnom sloju nalaze se vlakna mišića koja podižu anus. U analnom kanalu formira se 8-10 uzdužnih nabora, čija je osnova glatko mišićno i vezivno tkivo.
Izlazni dio rektuma prstenasto je prekriven mišićnim vanjskim sfinkterom anusa (proizvoljni sfinkter). Na udaljenosti od 3-4 cm od anusa, zadebljanje kružnih mišića formira još jedan sfinkter (nehotični). Na udaljenosti od 10 cm od anusa, kružni mišići tvore još jedan nevoljni sfinkter.
Prokrvljenost rektuma
Rektum opskrbljuju gornja i donja rektalna arterija. Gornja rektalna arterija nastavak je donje mezenterične arterije, a donje rektalne arterije ogranci su unutarnje kavalne arterije.
Zbog ove opskrbe krvlju, rektum nije uključen u patološki proces tijekom razvoja ishemijskog kolitisa.
Odljev krvi odvija se kroz odgovarajuće vene. Ove vene tvore pleksuse u stijenci rektuma. U submukozi analnog kanala, u visini analnih zalistaka, nalazi se kavernozno vaskularno tkivo. Nedavna istraživanja uvjerljivo su dokazala da upravo ona stvara hemoroide.
Sluznica sadrži solitarne limfne čvorove i lojne žlijezde. Na granici crijevne sluznice i kože nalaze se žlijezde znojnice i folikuli dlake. Sluznica rektuma ima dobar usisni kapacitet. Ova kvaliteta se koristi za uvođenje hranjivih tekućina i ljekovitih tvari kroz rektum pomoću čepića, klistira i ispiranja.
inervacija
S gledišta funkcija koje obavlja, najvažniji dio glatke mišiće rektuma i analnog kanala je unutarnji sfinkter. Osigurava rezidualni tlak u lumenu rektuma. Motoričku aktivnost ovog sfinktera inhibiraju i pobuđuju i simpatički i parasimpatički živčani sustav.
Funkcije rektuma
Rektum obavlja dvije funkcije:
- analna retencija (nakupljanje stolice)
- defekacija (evakuacija izmeta).
analno držanje
Kršenje funkcije držanja crijevnog sadržaja rektuma donosi najveću neugodnost osobi i stvara probleme socijalne i medicinske prirode.
U svom prirodnom položaju, unutarnji analni sfinkter uvijek je kontrahiran.
Opušta se samo kada se rektum rasteže. Neposredno nakon istezanja rektuma i opuštanja unutarnjeg sfinktera javlja se rektosfinkterni refleks opuštanja.
Zadržavanje crijevnog sadržaja je normalno stanje i nesvjesno se regulira. Međutim, moguć je i voljni utjecaj na ovu funkciju. Držanje ovisi o međudjelovanju mnogih čimbenika.
Glavni među njima je konzistencija stolice u rektumu i debelom crijevu. Ne manje važna je koordinacija aktivnosti glatkih i poprečnih kružnih mišića u području analnog kanala. Naravno, neophodan je anatomski integritet svih komponenti ovog procesa.
Glatki mišići analnog kanala, rektuma i unutarnjeg analnog sfinktera reagiraju na lokalne podražaje i na reflekse koje prenosi autonomni živčani sustav.
Poprečne mišiće voljnog sfinktera kontroliraju središta leđne moždine i mozga. To provode centrifugalna i centripetalna živčana vlakna.
Dakle, što ima najveći utjecaj na funkciju držanja? Pretpostavlja se da tu ulogu dijele unutarnji i vanjski sfinkteri anusa. Međutim, disekcija unutarnjeg sfinktera utječe samo na inkontinenciju plinova. A disekcija vanjskog sfinktera također dovodi do inkontinencije plinova i poteškoća u zadržavanju velike količine tekuće stolice.
Pokazalo se da je funkcija držanja određena uglavnom stanjem puborektalnog mišića, koji održava potrebni anorektalni kut. Kada je ovaj mišić oštećen, dolazi do teške fekalne inkontinencije.
čišćenje
Defekacija je složen proces koji se regulira refleksno. Podijeljen je u dvije međusobno povezane faze:
- aferentni i
- eferentna.
U aferentnoj fazi nastaje nagon, a u eferentnoj dolazi do izbacivanja fekalnih masa.
Nagon za defekaciju javlja se kada izmet uđe u rektum iz sigmoidnog kolona. Istodobno vrše pritisak na mišić puborectalis u kojem se nalaze brojni receptori. Aferentne ekscitacije prenose se u koru velikog mozga. Ovdje postoji utjecaj na formiranje nagona za defekaciju, može biti i inhibicija i pojačavanje procesa.
Kada se pojavi nagon, mase stolice se i dalje zadržavaju u rektumu zahvaljujući unutarnjim i vanjskim sfinkterima. Pražnjenje se događa refleksno i kontrolira se impulsom iz središnjeg živčanog sustava. Ako je, kada se pojavi nagon, situacija nepovoljna za defekaciju, tada voljna kontrakcija vanjskog sfinktera uzrokuje podizanje dna zdjelice, povećanje anorektalnog kuta i izmet je prisiljen dići se prema gore.
Redovita inhibicija procesa defekacije kada se pojavi nagon (suzdržavanje volje) može dovesti do kršenja regulatornih funkcija tijela, što će zauzvrat dovesti do zatvora.
Utjecaj središnjeg živčanog sustava na ovaj proces nije u potpunosti proučen. Dakle, nekontrolirana fekalna inkontinencija može se pojaviti kao idiopatski fenomen, ali se može pojaviti s Multipla skleroza i druge bolesti živčanog sustava.
U starijih osoba može doći do zatvora zbog slabljenja mišića dna zdjelice i dijafragme.
Jaki emocionalni stres može uzrokovati nevoljno opuštanje unutarnjih i vanjskih sfinktera i dovesti do kršenja čina defekacije, poznatog kao "medvjeđa bolest".
Povećani nagon također može biti uzrokovan izlaganjem otrovne tvari na crijevne receptore. Uz različita trovanja, to pridonosi ubrzanom uklanjanju štetnih tvari iz tijela.
Rektum je "ravni" organ kod nižih sisavaca, otuda i njegov latinski naziv. Međutim, kod ljudi se savija, uz sakralnu šupljinu, počevši od rta sakruma i završava ispod kokciksa. Odnos rektuma s analnim kanalom je od najveće važnosti, budući da rad sfinkterskog aparata koji kontrolira evakuaciju fecesa osiguravaju živci koji se nalaze u zoni opasnosti, a koji se mogu oštetiti tijekom kirurških intervencija duboko u zdjelici. Rektum se nalazi duboko u zdjelici, u bliskom je kontaktu s mnogim vitalnim organima, pa su operacije na njemu izuzetno teške. Osobito velike poteškoće nastaju kada je potrebno obnoviti crijevni kontinuitet, budući da se operacija odvija u ograničenom prostoru.
Rektum se proteže od sigmoidnog debelog crijeva do anusa i ima duljinu od 12-16 cm. Postoje dva glavna dijela rektuma: zdjelični i perinealni. Prvi leži iznad dijafragme zdjelice, drugi - ispod. U predjelu zdjelice izdvaja se ampula i malo područje iznad nje - supraampularni dio. Perinealno područje rektuma naziva se i analni kanal.
Nadampulyarnaya dio crijeva prekriven je peritoneumom sa svih strana. Nadalje, crijevo počinje gubiti svoj peritonealni pokrov, prvo sa stražnje strane, prekriven peritoneumom samo sprijeda i sa strane, a još niže, u razini 4. sakralnog kralješka (i djelomično 5.), peritoneum. pokriva samo prednju površinu crijeva i prelazi kod muškaraca na stražnju površinu mokraćnog mjehura. Donji dio ampule rektuma leži ispod peritoneuma.
Sluznica rektuma ima uzdužne nabore, koji se često nazivaju Morgagijevi stupovi. Između njih su analni (morganski) sinusi, ograničeni odozdo polumjesečevim analnim zaliscima. Poprečni nabori sluznice, koji ne nestaju kada se rektum napuni, nalaze se u njegovim različitim dijelovima. Jedan od njih odgovara poziciji n. sphincter tertius i nalazi se na granici između ampularnog i supraampularnog dijela crijeva. Sluznica crijeva formira nabore: bliže anusu - uzdužno, a iznad - poprečno. Ampularni dio ima jedan nabor na desnoj stijenci, dva na lijevoj. Na granici ampularnog i analnog dijela rektuma, prema položaju unutarnjeg sfinktera, nalazi se dobro izražen, osobito na stražnjoj stijenci crijeva, nabor - valvula Houstoni. Prilikom punjenja crijeva ti se nabori mogu ispraviti i povećati njegov volumen.
Na udaljenosti od 3-4 cm od anusa, prstenasta mišićna vlakna, zadebljavajući se, tvore unutarnji sfinkter, a na udaljenosti od oko 10 cm od anusa nalazi se još jedno zadebljanje prstenastih mišićnih vlakana, poznato kao Hepner. mišić (m. sphincter tertius). Vanjski sfinkter rektuma nalazi se u opsegu anusa i sastoji se od poprečno-prugastih mišićnih vlakana (slika 193).
Opskrbu rektuma krvlju provodi 5 arterija: jedna nesparena - a. rectales superior ( terminalna grana inferiorna mezenterična arterija) i dvije parne – a. rectales media (grana a. iliaca interna) i a. rectalis inferior (grana a. pudenda interna) (Slika 194).
Vene rektuma (Sl. 195) pripadaju sustavima donje šuplje vene i portalne vene i tvore pleksus, koji se nalazi u različitim slojevima crijevne stijenke. Postoje vanjski i unutarnji hemoroidni pleksusi. Vanjski pleksus nalazi se ispod kože anusa, u krugu i na površini vanjskog sfinktera rektuma. Submukozni pleksus, najrazvijeniji, nalazi se u submukozi; može se podijeliti u tri dijela: gornji, srednji i donji. U završnom dijelu rektuma, vene submukoznog pleksusa imaju posebnu - kavernoznu strukturu. Subfascijalni pleksus leži između uzdužnog mišićnog sloja i fascije rektuma. U području rektuma između uzdužnih nabora i anusa - zona hemmoroidalis (venski prsten) - submukozni pleksus sastoji se od spletova vena koje prodiru između kružnih snopova. Otok venske krvi iz rektuma odvija se kroz rektalne vene, od kojih je gornja početak donjeg mezenterika i pripada sustavu portalne vene, a srednja i donja pripadaju sustavu donje vene. cava: srednje se ulijevaju u unutarnje ilijačne vene, a donje u unutarnje pudendalne (sl. 195).
Riža. 193. Anatomija rektuma. 1 - srednji poprečni nabor (valvula Houstoni); 2 - gornji poprečni nabor (valvula Houstoni); 3 - mišić koji podiže anus (m. levator ani); 4 - donji poprečni nabor (valvula Houstoni); 5 - analni (analni) stupovi (Morgani); 6 - nazubljena linija; 7 - unutarnji hemoroidni pleksus; 8 - analna žlijezda; 9 - unutarnji analni sfinkter; 10 - vanjski hemoroidni pleksus; 11 - analne kripte; 12 - vanjski analni sfinkter 
Riža. 194. Prokrvljenost rektuma. 1 - donja mezenterična arterija; 2 - sigmoidne arterije; 3 - mezenterij sigmoidnog debelog crijeva; 4 - gornja rektalna arterija; 5 - gornja rektalna arterija (grananje); 6 - unutarnja genitalna arterija; 7 - donja rektalna arterija; 8 - unutarnja ilijačna arterija; 9 - obturatorna arterija; 10 - srednja sakralna arterija; 11 - gornja cistična arterija; 12 - donja cistična arterija; 13 - srednja rektalna arterija; 14 - gornja rektalna arterija 
Riža. 195. Vene rektuma. 1 - dno šuplja vena; 2 - zajedničke ilijačne vene; 3 - srednja sakralna vena; 4 - donja mezenterična vena; 5 - sigmoidne vene; 6 - gornja rektalna vena; 7 - vanjska ilijačna vena; 8 - unutarnja ilijačna vena; 9 - obturator vena; 10 - cistične (gornje) i vene maternice; 11 - srednja rektalna vena; 12 - unutarnja genitalna vena; 13 - portokavalne anastomoze; 14 - donje cistične vene; 15 - unutarnja genitalna vena; 16 - donja rektalna vena; 17 - venski pleksus rektuma; 18 - vanjski hemoroidni pleksus; 19 - unutarnji hemoroidni pleksus
Inervaciju rektuma provode simpatička, parasimpatička i osjetljiva vlakna. Limfne žile prate arterijske. Limfna drenaža provodi se od gornjeg i srednjeg dijela rektuma do donjih mezenteričnih čvorova, a od donjeg do donjih mezenteričnih i/ili ilijačnih i periaortalnih čvorova. Ispod nazubljene linije dolazi do limfne drenaže u ilijačnim čvorovima.
Za uspješnu provedbu kirurških zahvata u zdjelici ključno je poznavanje detaljne anatomije mezorektuma i njegovog sadržaja u odraslih osoba.
Mesorektum (skup tkiva smješten između stijenke rektuma i njegove visceralne fascije) nije opisana kao prepoznatljiva struktura u većini spisa o ljudskoj anatomiji, iako je spominju mnogi embriolozi.
Mesorektum potječe od dorzalnog mezenterija, uobičajenog visceralnog mezenterija koji okružuje rektum, a prekriven je slojem visceralne fascije koja daje relativno beskrvni sloj, takozvanu "svetu ravninu" koju spominje Heald. Cilj kirurškog zahvata je dobiti pristup dok ostaje u ovom fascijalnom sloju. Straga se ovaj sloj proteže između visceralne fascije koja okružuje mezorektum i parijetalne presakralne fascije (Slika 196). Posljednji sloj se obično naziva Waldeyerova fascija. Inferiorno, na razini S4, ti se fascijalni slojevi (mezorektalni i Waldeyerov) spajaju u rektosakralni ligament, koji se mora odvojiti kada se rektum mobilizira.
Točnije razumijevanje rektuma, mezorektuma, inervacije i vaskularizacije njih i okolnih struktura pojavilo se nedavno. Nova dostignuća u tehnikama snimanja kao što su endorektalni ultrazvuk (ERUS) i magnetska rezonancija (MRI) nedvojbeno će rasvijetliti "normalnu" anatomiju ovih struktura.
Riža. 196. Mesorektum. 1 - mezorektum; 2 - limfni čvorovi; 3 - visceralna fascija; 4 - lumen rektuma. T - tumor koji raste u mezorektum
Što su hemoroidi
Hemoroidi - patološko povećanje kavernoznih horoidni pleksus s stvaranjem hemoroida, njihovim prolapsom iz analnog kanala s povremenim krvarenjem i čestim upalama. Prema različitim autorima, do 10-15% odrasle populacije pati od ove bolesti. Udio hemoroida u strukturi koloproktoloških bolesti je 35-40%. Iza medicinska pomoć Liječi se 10 do 60% bolesnika s ovom bolešću. Mnogi se pacijenti dugo vremena samoliječe i traže pomoć samo s razvojem raznih komplikacija s kojima se ne mogu sami nositi.
U prijevodu s grčkog, riječ "hemoroidi" znači krvarenje i glavni je simptom ove bolesti. Hemoroidi su jedna od najstarijih ljudskih bolesti. Još 2 tisuće godina prije Krista, u Egiptu, hemoroidi su bili poznati i izolirani kao zasebna bolest. Tadašnji su liječnici čak pokušavali operirati pacijente s hemoroidima, uklanjajući hemoroide koji su ispadali iz anusa. Simptomi ove bolesti spominju se još u djelima Hipokrata, koji je napisao da su hemoroidi povezani s čestim zatvorom, tako da su ovoj bolesti podložniji ljudi koji konzumiraju puno jakih pića i začinjene hrane.
Tek u XVIII stoljeću otkrivene su kavernozne formacije u distalnom dijelu rektuma. Mehanizmi patogeneze hemoroida proučavani su mnogo kasnije, stotinu godina kasnije, veliki doprinos tome dali su poznati ruski kirurzi N. V. Sklifosovski, A. V. Starkov, P. A. Butkovsky i A. N. Ryzhykh.
Tridesetih godina XX. stoljeća Milligan i Morgan predložili su operaciju za liječenje hemoroida - hemoroidektomiju. I danas se koriste razne modifikacije.
Etiologija i patogeneza
Hemoroidi nisu ništa drugo nego povećanje veličine kavernoznog submukoznog pleksusa rektuma. Ovi pleksusi su arteriovenske anastomoze i nalaze se na tipičnim mjestima - na 3, 7 i 11 sati (s pacijentom u ležećem položaju), odnosno tri završne grane odjeljenja gornje rektalne arterije (Sl. 197) .
Riža. 197. Lokalizacija hemoroida. 1 - na posterolateralnom zidu (u 7 sati na brojčaniku); 2 - na anterolateralnom (u 11 sati); 3 - na bočnom zidu (na 3 sata); 4 - gornja rektalna arterija
Kavernozni pleksusi nisu patologija, već normalne kavernozne vaskularne formacije koje su položene u procesu normalne embriogeneze i prisutne su kod ljudi bilo koje dobi, uključujući embrije i djecu. U djece su kavernozne formacije rektuma slabo razvijene, male su veličine, kavernozne šupljine (sinusi) su nejasne. S godinama se veličina sinusa i pojedinih kavernoznih pleksusa povećava i to je anatomski supstrat budućih glavnih unutarnjih hemoroida. Hemoroidalni pleksus je važna anatomska tvorevina koja ima odlučujuću ulogu u takozvanom „tankom“ analnom držanju stolice. Zbog njihove elastične konzistencije dolazi do kašnjenja venski odljev krv na naponu m. sphincter ani internus. Sve to omogućuje zadržavanje čvrstih komponenti izmeta, zraka i tekućine u ampuli rektuma. Opuštanje sfinktera tijekom defekacije dovodi do istjecanja krvi iz hemoroidalnog pleksusa i pražnjenja rektalne ampule. Treba napomenuti da takav fiziološki mehanizam provodi se tijekom formiranja normalnih fekalnih masa. Pretvrda stolica inhibira nagon za defekaciju, dok se hemoroidalni pleksus puno dulje puni krvlju. Nakon toga dolazi do njihovog patološkog širenja i daljnje transformacije u hemoroide. S druge strane, tekuća stolica također potiče prečesto pražnjenje rektuma, što se u pravilu događa u pozadini nepotpuno opuštenog sfinktera i još uvijek preplavljenih hemoroidalnih pleksusa. Dolazi do njihove stalne traumatizacije, što u konačnici dovodi do sekundarnih promjena, odnosno do nastanka hemoroida. Važan u nastanku hemoroida je poremećen odnos dotoka i odljeva krvi iz kavernoznih tijela. Čimbenici kao što su trudnoća i porođaj, pretilost, prekomjerna zlouporaba alkohola i kave, kronični proljev, sjedeći način života, naprezanje tijekom pražnjenja crijeva, pušenje, dizanje utega, dugotrajno kašalj dovode do povećanja intraabdominalnog tlaka i stagnacije krvi u malim zdjelica. Hemoroidi se povećavaju. Razvoj distrofičnih procesa u zajedničkom uzdužnom mišiću submukoznog sloja rektuma i Parkesovom ligamentu, koji drže kavernozna tijela u analnom kanalu, dovodi do postupnog, ali nepovratnog pomicanja hemoroida u distalnom smjeru i njihovog kasnijeg gubitka. iz analnog kanala.
Klasifikacija
Po etiologiji:
1) kongenitalni (ili nasljedni);
2) stečene: primarne ili sekundarne (simptomatske). Po lokalizaciji (Sl. 198):
1) vanjski hemoroidi(potkožno);
2) unutarnji hemoroidi (submukozni);
3) kombinirani.
Po klinički tijek:
1) akutni;
2) kronični.
Dodijeliti 4 stadija kroničnih hemoroida:
I faza očituje se krvarenjem, hemoroidi ne ispadaju.
II faza- hemoroidi pri naprezanju ispadaju i postavljaju se sami.
III faza– hemoroidi ispadaju i smanjuju se samo ručno. Štoviše, čvorovi prvo ispadaju samo tijekom defekacije, zatim s povećanjem intraabdominalnog tlaka.
IV stadij- hemoroidi ispadaju i u mirovanju, ne smanjuju se ili ponovno ispadaju odmah nakon smanjenja.
Osim toga, postoje tri ozbiljnost akutni hemoroidi:
I stupanj- vanjski hemoroidi male veličine, čvrsto-elastične konzistencije, bolni na palpaciju, perianalna koža blago hiperemična, pacijenti osjećaju peckanje i svrbež, pogoršani defekacijom.
II stupanj stručne spreme- karakteriziran izraženim edemom većeg dijela periferije analno područje i njegova hiperemija, bol pri palpaciji i digitalnom pregledu rektuma, jaka bol u anusu, osobito pri hodu i sjedenju.
Riža. 198. Lokalizacija hemoroida. 1 - unutarnji; 2 - vanjski
III stupanj stručne spreme- cijeli opseg anusa zahvaćen je upalnim infiltratom, dok je palpacija izrazito bolna, u anusu su vidljivi ljubičasti ili cijanotično-ljubičasti unutarnji hemoroidi prekriveni naslagama fibrina. Ako se ne liječi, može doći do nekroze čvorova. Klinička slika i podaci objektivnog pregleda
Pritužbe. Pacijent ima pritužbe, u pravilu, u slučaju komplikacija hemoroida - tromboze hemoroida ili krvarenja iz ovih čvorova. U isto vrijeme, pacijenti su zabrinuti zbog prolapsa ili izbočenja gustog, bolnog čvora iz anusa (s trombozom), prisutnosti crvene krvi u stolici (s krvarenjem) - od malih kapljica i pruga do obilnog krvarenja. Ove su tegobe obično povezane s defekacijom i praćene su osjećajem nelagode, punoće ili čak boli u anusu, svrbežom u anusu - potonji često prethodi epizodama krvarenja. Ovi simptomi se posebno pogoršavaju nakon uzimanja obilne začinjene hrane, što je posljedica stagnacije krvi u području zdjelice.
Kod vanjskih hemoroida, hemoroidni pleksusi nalaze se distalno od nazubljene linije, u analnom kanalu obloženom anodermom. Njega, zajedno s priležućom kožom, inerviraju somatski osjetni živci koji imaju nocicepciju (fiziološka sposobnost opažanja i prijenosa boli), što je uzrok jake boli u anusu tijekom pogoršanja vanjskih hemoroida i intervencija u tom području. Kod unutarnjih hemoroida čvorovi su smješteni proksimalno od nazubljene linije analnog kanala, ispod sluznice, koja je inervirana autonomnim živcima i relativno je neosjetljiva na bol. Sve to objašnjava bezbolan tijek unutarnjih hemoroida.
Prilikom prikupljanja anamneze može se pratiti određeni slijed pojavljivanja pritužbi. Jedan od prvih simptoma je analni svrbež. Krvarenje se obično javlja kasnije. Posljedično krvarenje često je uporno, dugotrajno i intenzivno, ponekad dovodeći do teške anemije. Nakon toga, pacijenti počinju primjećivati izbočenje i prolaps čvorova, često s tendencijom upale ili povrede.
Također je potrebno imati na umu bolesti koje uzrokuju sekundarne hemoroide (portalna hipertenzija, tumori zdjelice i dr.).
Objektivni pregled bolesnika započinje pregledom analne regije. U tom slučaju možete vidjeti povećane, uvučene ili zbijene i upaljene hemoroide u 3, 7 i 11 sati (Slika 199). U nekih pacijenata čvorovi nisu jasno grupirani na tim mjestima, što ukazuje na labavost kavernoznih tijela rektuma. Unutarnji čvorovi mogu nalikovati "dudovima" i lako krvare pri dodiru. Prilikom naprezanja pacijenta, čvorovi mogu stršiti prema van. Digitalnim pregledom mogu se identificirati hemoroidi, koji tijekom razdoblja pogoršanja postaju gusti i oštro bolni. Stoga, s očitom trombozom hemoroida, digitalni pregled treba provesti s krajnjim oprezom ili se čak suzdržati od njega. Kod dugotrajnih hemoroida može se razviti čak i smanjenje tonusa zatvarajućeg aparata rektuma.
Obavezno je izvršiti sigmoidoskopija, omogućujući procjenu oblika i stadija patološkog procesa. Osim toga, potrebno je pregledati uzvodne dijelove rektuma i isključiti druge bolesti, posebice tumorski proces.
Da biste to učinili, izvršite irigoskopiju i / ili fibrokolonoskopiju. Diferencijalna dijagnoza
Prije svega, potrebno je isključiti tumore debelog crijeva, kao i upalne bolesti ili divertikulozu debelog crijeva, kod kojih dolazi do ispuštanja krvi iz rektuma. U ovom slučaju, posebnu pozornost treba obratiti na prisutnost takvih alarmantnih simptoma kod pacijenta kao što su prisutnost izmjeničnog zatvora i proljeva, nadutosti, periodičnog grčeviti bolovi u abdomenu, pojava patoloških nečistoća (sluz, krv) u izmetu, gubitak tjelesne težine, groznica, anemija, itd. Osim toga, rektalno krvarenje također može biti uzrokovano adenomatoznim polipima, čirevima, analnim fisurama.
Svrbež u anusu može se pojaviti i kod helmintijaze, kontaktni dermatitis, nedovoljna higijena anorektalne regije. Bol pri defekaciji ili palpaciji hemoroida može biti znak ne samo tromboze vanjskih hemoroida, već i analne fisure (može biti popratna bolest u 20% osoba s hemoroidima) ili perianalnog (intersfinkternog) apscesa.
Osim toga, kao što je već spomenuto, razlog proširene vene rektalne vene mogu biti portalna hipertenzija.
Komplikacije
1. Krvarenje. Nastaje kada je sluznica iznad hemoroida istanjena, dok krv istječe iz erozija ili difuzno. Svjež je i tekući. Krv se pojavljuje na toaletni papir ili kapanje nakon pražnjenja crijeva iz anusa. Pacijenti povremeno primjećuju takvo krvarenje, češće se opaža sa zatvorom. Kod raka rektuma ili ulceroznog kolitisa, krv u fecesu se opaža s bilo kojom stolicom (ne nužno gustom), s tenezmima i pomiješana je s fecesom, a s hemoroidima krv prekriva izmet. Ponovljeno, čak i malo, hemoroidalno krvarenje, kao što je već navedeno, može dovesti do anemije.
2. Upala. Uz upalu, unutarnji hemoroidi su crveni, povećani, bolni, krvare iz površinskih erozija. Postoje refleksni grčevi anusa, digitalni pregled je bolan.
3. Tromboza unutarnjih hemoroida nastaje iznenada: jedan od čvorova postaje znatno povećan, ljubičast, vrlo bolan pri palpaciji i defekaciji. akutno stanje traje 3-5 dana, nakon čega čvor prolazi kroz promjenu vezivnog tkiva. Zatim se tijekom rektalnog pregleda palpira u obliku gustog čvora.
4. Prolaps hemoroida. Ako unutarnji hemoroidi dosegnu veliku veličinu, onda prelaze anorektnu liniju i pojavljuju se ispred anusa, bilo samo kada se naprežu (spuštajući hemoroidi), ili stalno (padajući hemoroidi).
Liječenje hemoroida može biti konzervativno i kirurško.
Dijeta. S hemoroidima morate jesti redovito, u isto vrijeme, jesti više biljna vlakna na pozadini povećane potrošnje vode (1,5-2 litre dnevno). Potrebno je ograničiti proizvode od rafiniranog bijelog brašna, punomasno mlijeko, dok se fermentirani mliječni proizvodi mogu i trebaju svakodnevno konzumirati, posebno oni obogaćeni bifidusima i laktobacilima. Pospješuje pokretljivost crijeva pijenjem mineralnih voda. Preporučuju se visoko i srednje mineralizirane vode, kao i vode koje sadrže magnezijeve ione i sulfate, kao što su Essentuki, Moskovskaya. Potrebno je isključiti alkoholna pića, kao i začinjena, začinjena, pržena, dimljena jela, budući da uporaba ovih proizvoda dovodi do povećanja protoka krvi u perianalnoj regiji i zastoja krvi u području zdjelice.
Zadaci koje terapija lijekovima treba riješiti su sljedeći: ublažavanje boli, tromboze hemoroida, uklanjanje upalnog procesa i sprječavanje ponovnog pogoršanja hemoroida. Prilikom odabira lokalno liječenje akutne hemoroide, potrebno je uzeti u obzir prevalenciju bilo kojeg od simptoma. U slučaju krvarenja potrebno je procijeniti količinu izgubljene krvi, njegov intenzitet i težinu. posthemoragijska anemija. Treba napomenuti da se prevencija egzacerbacije, prije svega, sastoji u normalizaciji aktivnosti probavnog trakta, liječenju zatvora, koji se javlja u više od 75% bolesnika s hemoroidima. Povećan unos vlakana i tekućine dovodi do omekšavanja fecesa, sprječavanja zatvora i smanjenja trajanja i intenziteta naprezanja tijekom pražnjenja crijeva. Optimalna doza netopivih vlakana je 25-30 g dnevno. Možete ga unijeti hranom bogatom vlaknima kao što su žitarice za doručak, integralni kruh, smeđa riža i tjestenina od integralnog brašna, voće, povrće i salate (povrće i voće – najmanje tri porcije dnevno), kao i mahunarke (leća, grah, grašak, itd.). Ako je dijeta terapija neučinkovita, potrebno je pribjeći laksativima (na primjer, fibodel, regulan, normakol, normakol-plus, metilceluloza).
Indikacija za konzervativno liječenje je početni stadij kroničnih hemoroida. Sastoji se od opće i lokalne uporabe lijekova protiv bolova i protuupalnih lijekova, klistira za čišćenje, obloga od masti i fizioterapije.
Za uklanjanje sindroma boli, indicirana je uporaba nenarkotički analgetici te lokalni kombinirani lijekovi protiv bolova u obliku gelova, masti i čepića. Za lokalna terapija koriste se lijekovi kao što su aurobin, ultraproct, proctoglivenol i dr. Osim toga, učinkoviti su novi lijekovi protiv bolova nefluan i emla koji imaju visoku koncentraciju lidokaina i neomicina.
Kombinirani pripravci koji sadrže lijekove protiv bolova, trombolitičke i protuupalne komponente indicirani su za trombozu hemoroida kompliciranu njihovom upalom. Ova skupina lijekova uključuje proctosedil i hepatotrombin G, proizveden u obliku masti, gel baza i supozitorija. Farmakokinetika potonjeg lijeka je da heparin i alantoin, vežući faktore koagulacije plazme i vršeći inhibicijski učinak na hemostazu, uzrokuju trombolitički učinak, a pantenol stimulira metaboličke procese, granulaciju i epitelizaciju tkiva. Polidocanol, koji je dio njega, pruža analgetski učinak. Za zaustavljanje upale, uz lokalno liječenje, koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi koji imaju kombinirani učinak, uključujući lijekove protiv bolova (ketoprofen, diklofenak, indometacin, itd.).
osnova opći tretman je uporaba flebotropnih lijekova koji utječu na povećanje tonusa vena, poboljšavaju mikrocirkulaciju u kavernoznim tijelima i normaliziraju protok krvi u njima. Ova skupina uključuje lijekove kao što su escin, tribenozid, troxerutin, kao i lijekove nove generacije: detralex, cyclo-3 forte, ginkor-forte, endothelon itd.
Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, osobito u kasnijim fazama bolesti, potrebno je provesti kombinirano liječenje, uključujući konzervativne i minimalno invazivne metode ili konzervativne i kirurške metode.
Postoje sljedeće glavne vrste minimalno invazivnih intervencija za hemoroide: injekcijska skleroterapija, infracrvena koagulacija, ligacija lateks prstena, krioterapija, dijatermijska koagulacija, bipolarna koagulacija.
U prvom stadiju hemoroida skleroterapija se pokazala prilično učinkovitom. Sklerozirajući lijek (etoksisklerol, trombovar, fibrovein) ubrizgava se cirkularno supkutano neposredno iznad nazubljene linije. U pravilu je dovoljno 1 ml sklerozirajućeg sredstva, postupak se ponavlja 2-3 puta unutar dva tjedna. Za sklerozaciju po Blanchardu (slika 200) otopina sklerozanta se ubrizgava izravno u područje vaskularne peteljke hemoroida na tipična mjesta (3, 7, 11 sati).
Riža. 200. Uvođenje sklerozanta u područje vaskularne peteljke hemoroida (prema Blanchardu)
Terapeutski učinak nije poremetiti dotok krvi u hemoroide, kao što se prije mislilo, već ih popraviti iznad nazubljene linije. Prednost skleroterapije je relativno niska razina postoperativnih komplikacija. Glavni nedostatak koji ograničava korištenje ove minimalno invazivne tehnike je visoka stopa recidiva do 70% tri godine nakon terapije. Učinkovita metoda, posebno indicirana kod hemoroida koji krvare u I stadiju, je infracrvena koagulacija hemoroida. Terapeutski učinak dok se temelji na stimulaciji nekroze sluznice termokoagulacijom.
Metoda podvezivanja proširenih hemoroida (optimalno se provodi u II fazi bolesti) pomoću gumenog prstena, što dovodi do njihove nekroze i odbacivanja, predložio je 1958. R. C. Blaisdell, a kasnije ju je jednostavno poboljšao i pojednostavio J. Barron. (1963.). Trenutno ovu metodu liječenje hemoroida učinkovito koriste mnogi proktolozi (slika 201).
Kirurško liječenje provodi se u bolesnika s III i IV stadijem bolesti.
Riža. 201. Podvezivanje unutarnjih hemoroida. A - hvatanje hemoroidalnog čvora stezaljkom; B - ispuštanje prstena od lateksa na vrat čvora; B - peteljka čvora je podvezana. 1 - unutarnji hemoroidi; 2 - ligator; 3 - prsten od lateksa; 4 - stezaljka
Trenutno najzastupljenija metoda je Milligan-Morganova hemoroidektomija, koja daje dobre rezultate. Bit operacije je izrezivanje hemoroida izvana prema unutra s ligacijom vaskularne peteljke čvora, odsijecanjem čvora. U pravilu se izrezuju tri vanjska i njima odgovarajuća tri unutarnja čvora u 3, 7, 11 sati, uz obvezno ostavljanje mukoznih mostova između njih kako bi se izbjeglo sužavanje analnog kanala. Postoje tri modifikacije operacije:
Zatvorena hemoroidektomija s restauracijom sluznice analnog kanala šavovima (Slika 202);
Otvoreno - ostavljajući nezašivenu ranu (s rizikom od suženja analnog kanala i s komplikacijama kao što su analna fisura, paraproktitis) (Slika 203);
Ispod mukozne hemoroidektomije (ispod mukoznog sloja visokofrekventnim koagulatorom oštar načinčvor se uklanja ostavljajući batrljak čvora u submukoznom sloju ispod zašivene sluznice. Transanalna resekcija sluznice po Longo metodi alternativa je klasičnoj kirurška intervencija ekscizijom hemoroida (slika 204). 1993. Talijan Antonio Longo razvio je načelno novi pristup na operaciju hemoroida. Bit operacije je provođenje kružne resekcije i šivanje prolapsa sluznice s hemoroidima. Tijekom Longo operacije uklanja se samo dio rektalne sluznice koji se nalazi iznad nazubljene linije.
Riža. 202. Zatvorena hemoroidektomija. A - ekscizija hemoroida;
B - rana analnog kanala nakon uklanjanja čvora;
B - šivanje rane analnog kanala kontinuirani šav
Riža. 203. Otvorena hemoroidektomija. Analna rana ostaje otvorena
Defekt sluznice se zašije kružnim stablom na način od kraja do kraja. Kao rezultat toga, hemoroidi se ne uklanjaju, već se povlače i oštro smanjuju u volumenu zbog smanjenja dotoka krvi u kavernozna tijela. Zbog izrezivanja kružne trake sluznice, stvaraju se uvjeti u kojima se smanjuje opskrba krvlju čvorova, što dovodi do njihovog postupnog pustošenja i zubliteracije. 
Riža. 204. Operacija Longo. A - nametanje kružnog šavnog konca na sluznici rektuma iznad hemoroida; B - zatezanje vrećastog konca između glave i baze spajalice; B - izgled analnog kanala nakon šivanja sluznice, hemoroidalnih žila i povlačenja hemoroida
Prognoza za hemoroide je obično povoljna. Primjenom konzervativne terapije, minimalno invazivnih metoda, kako samostalno, tako iu međusobnoj kombinaciji ili s kirurškim metodama, mogu se postići dobri rezultati u 85-90% bolesnika.
Akutni paraproctitis
Akutni paraproktitis - akutni gnojna upala perirektalno tkivo. U ovom slučaju infekcija prodire u tkiva blizu rektalne regije iz lumena rektuma, posebno iz analnih kripti i analnih žlijezda.
Paraproctitis po učestalosti zauzima 4. mjesto nakon hemoroida, analnih fisura i kolitisa (do 40% svih bolesti rektuma). Muškarci pate od paraproktitisa češće nego žene. Ovaj omjer kreće se od 1,5:1 do 4,7:1.
Etiologija i patogeneza
Kao što je već navedeno, akutni paraproktitis nastaje kao posljedica infekcije pararektalnog tkiva. Uzročnici bolesti su Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Gram-negativne i Gram-pozitivne šipke. Najčešće se otkriva polimikrobna flora. Upala uzrokovana anaerobima popraćena je posebno teškim manifestacijama bolesti - plinskim celulitisom zdjeličnog tkiva, trulim paraproktitisom, anaerobnom sepsom. Uzročnici tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze vrlo su rijetko uzročnici specifičnog paraproktitisa.
Putevi infekcije su različiti. Mikrobi prodiru u pararektalno tkivo iz analnih žlijezda, koje se otvaraju u analne kripte. Kao rezultat upalnog procesa u analnoj žlijezdi, njen kanal je blokiran, apsces se formira u intersfinkternom prostoru, koji se probija u perianalni ili pararektalni prostor. Prijelaz procesa iz upaljene žlijezde u pararektalno tkivo moguć je i limfogenim putem. U nastanku paraproktitisa određenu ulogu mogu imati ozljede rektalne sluznice stranim tijelima sadržanim u fecesu, hemoroidi, analne fisure, ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. Paraproctitis može biti sekundarni. U ovom slučaju, upalni proces prelazi na pararektalno tkivo iz prostate, uretre i ženskih spolnih organa. Rektalna trauma je rijedak uzrok posttraumatskog paraproktitisa. Širenje gnoja kroz pararektalne stanične prostore može ići u različitim smjerovima, što dovodi do stvaranja razne forme paraproktitis.
Klasifikacija
Prema etiološkoj osnovi paraproktitis se dijeli na banalan, specifičan I posttraumatski.
Prema aktivnosti upalnog procesa – na akutna, infiltrativna I kronični (fistule rektuma).
Prema lokalizaciji apscesa, infiltrata, pruga - potkožni, submukozni, intermuskularni (kada se apsces nalazi između unutarnjeg i vanjskog sfinktera), ischiorectal (ischiorectal), zdjelično-rektalni (pelviorectal), retrorektalni (jedan od tipova zdjelice -rektalno) (Slika .205).
Može se razlikovati 4 stupnja težine akutni paraproktitis.
Paraproctitis I stupnja složenosti uključuje subkutane, submukozne, ischiorektalne oblike koji imaju intrasfinkternu komunikaciju s lumenom rektuma, intermuskularni (intersfinkterni) paraproktitis.
Do II stupnja složenosti - ischio-, retrorektalni oblici paraproktitisa s transsfinkternom komunikacijom kroz površinski dio analnog sfinktera (manje od 1/2 dijela, tj. manje od 1,5 cm).
Paraproctitis III stupnja složenosti uključuje oblike kao u II stupnju, ali s prugama, pelviorektalni paraproctitis sa hvatanjem 1/2 dijela analnog sfinktera (više od 1,5 cm debljine), rekurentne oblike.
Svi oblici (ischio‑, retro‑, pelviorektalni) ekstrasfinkternog tijeka, s višestrukim prugama, anaerobni paraproktitis, pripadaju paraproktitisu IV stupnja složenosti.
Riža. 205. Varijante lokalizacije apscesa: 1 - potkožno; 2 - intermuskularno;
3 - ischiorectal; 4 - pelviorektalni.
Dodijelite potkožni, isheorektalni i pelviorektalni paraproktitis (više o tome je napisano u nastavku). Klinička slika i podaci objektivnog pregleda
Početak bolesti je obično akutan. U ovom slučaju, postoji sve veća bol u rektumu, perineumu ili zdjelici, praćena groznicom i zimicom. Ozbiljnost simptoma akutnog paraproktitisa ovisi o mjestu upalnog procesa, njegovoj prevalenciji, prirodi patogena i reaktivnosti tijela.
S lokalizacijom apscesa u potkožnom tkivu javlja se bolni infiltrat u anusu i hiperemija kože, praćena povećanjem tjelesne temperature. Pojačana bol, pojačana hodanjem i sjedenjem, kašljanjem, defekacijom. Na palpaciju, osim boli, postoji omekšavanje i fluktuacija u središtu infiltrata.
Klinika ischiorectal apscesa počinje s uobičajenim simptomima: osjećaj loše, hlađenje. Zatim se pojavi tupa bol u zdjelici i rektumu, pogoršano defekacijom. Lokalne promjene - asimetrija stražnjice, infiltracija, hiperemija kože - pridružuju se u kasnoj fazi (5-6. dan).
Najteži je pelviorektalni paraproktitis kod kojeg se apsces nalazi duboko u zdjelici. U ranim danima bolesti prevladavaju opći simptomi upala: groznica, oz
Poznavanje vaskularne anatomije je preduvjet za izvođenje sigurne i onkološki opravdane resekcije. Žile su debele i tvore tri vaskularne mreže: sistemsku arterijska mreža, sustavna venska mreža i portalna venska mreža.
Anatomske oznake crijevnih žila:
Gornja mezenterična arterija (SMA)/gornja mezenterična vena (SMV): na vodoravnom segmentu dvanaesnika.
Donja mezenterična arterija (IMA): na aorti.
Donja mezenterična vena (IMV): na donjem rubu gušterače.
Fleksija slezene: prijelaz iz gornjih mezenteričnih u donje mezenterične žile.
Nazubljena linija: granica između visceralne i sistemske cirkulacije.
Anatomske značajke crijevne opskrbe krvlju
1. Plovila tankog crijeva
Opskrba arterijskom krvlju:
Prokrvljenost je uglavnom SMA, dijelom iz celijačnog debla; postoje neke proksimalne kolaterale, ali terminalne arterije završavaju na razini crijeva.
SMA: 1. grana - pankreatikoduodenalna arterija, 2. grana - srednja količna arterija, 3. grana - vaskularne arkade tankog crijeva.
Venski odljev:
Paralelno s opskrbom arterijskom krvlju => SMV => portalna vena.
Opskrba arterijskom krvlju:
Krv se opskrbljuje iz SMA i NMA => 3-4 glavne žile s izraženom anatomskom varijabilnošću.
Ileokolična arterija/desna količna arterija: zadnja grana SMA => terminalni ileum, desno debelo crijevo, jetrena fleksura.
Srednja količna arterija: 2. grana SMA => transverzalni kolon (1. grana = pankreatikoduodenalna arterija). Posebna anatomska situacija: poprečni kolon nalazi se distalno od tankog crijeva, ali njegovu opskrbu krvlju obavljaju arterijske grane koje se nalaze proksimalno od grana koje opskrbljuju tanko crijevo.
Lijeva količna arterija: 1. grana NBA => od splenske fleksure do descendentnog kolona.
Gornja hemoroidalna (gornja rektalna) arterija: 2. grana NBA => sigmoidni kolon/gornji ampularni rektum.
Parcele kritična opskrba krvlju: Rubna arterija (Drummondova arterija) varijabilna je u lijevom i desnom dijelu. Griffithova točka (blizu slezenske fleksure): anastomoza duž rubne žile između SMA i IMA je slaba ili je nema (5%); dodatna veza između WBA i NBA: luk Riolan (60%). Zyudekova točka: razvođe između sigme i rektuma.
Venski odljev:
Odljev kroz SMV i NSP u portalni sustav. Ograničene kolaterale sa sustavnom cirkulacijom.
Desni odjeljci i transverzalni kolon: odljev u SMA => tok paralelan s SMA => ulijeva se u slezensku venu: mjesto venskog ušća portalne v.
Od splenske fleksure do rektosigmoida: odljev u IMV => tok vene se odvaja od IMA prema repu pankreasa => srastanje sa slezenskom venom.
3. Plovila rektuma
Opskrba arterijskom krvlju:
Prokrvljenost rektuma Provodi se iz dva izvora: SMA i unutarnje ilijačne arterije.
WBA=> gornja rektalna arterija (sinonim: gornja hemoroidalna arterija) => bogata vaskulatura u submukoznom sloju s veliki iznos kolaterali.
Unutarnje ilijačne arterije:
- Srednje rektalne arterije (sinonim: srednje hemoroidne arterije).
- Donje hemoroidalne arterije: raširena mreža s dvostrukom opskrbom krvlju => izražena vaskulatura kod endoskopije.
medijalna sakralna arterija(polazi od stražnje površine aorte i spušta se iza rektuma do vrha kokciksa) - varijabilna posuda.
Venski odljev: Krv iz anorektalnog segmenta skuplja se u arteriovenskom pleksusu => otjecanje kroz:
- Neparna gornja hemoroidalna vena => slezenska vena => portalna vena.
- Bilateralne srednje hemoroidalne vene -> unutarnje ilijačne vene => IVC.
- Bilateralne inferiorne hemoroidalne vene: veza između vanjskog i unutarnjeg hemoroidalnog pleksusa => djelomično otjecanje iz unutarnjeg hemoroidalnog pleksusa => pudendalne vene => IVC.
- Pažnja: presakralne vene koje se nalaze blizu rektuma, ali nisu povezane s njim!
4. Žile analnog kanala i dna zdjelice
Opskrba arterijskom krvlju:
Opskrba arterijskom krvlju provodi se uglavnom iz unutarnjih ilijačnih arterija.
Srednje rektalne arterije => široka intramuralna mreža kolaterala.
Unutarnja pudendalna arterija => inferiorne hemoroidalne arterije.
Venski odljev:
Kroz široku mrežu srednjih i inferiornih hemoroidalnih vena, koje nisu zahvaćene portalnom hipertenzijom.
Klinički značaj anatomije crijevnih žila za koloproktologa:
Onkološka resekcija treba odgovarati arterijskoj prokrvljenosti i limfo-venskom odljevu.
Hematogeno metastaziranje tumora: debelo crijevo: portal venski sustav(=> jetra); rektum: portalni venski sustav (=> jetra) i sustavna cirkulacija (=> pluća).
Intestinalna ishemija: kolon - vododjelnice na fleksuri slezene, rektosigmoidni spoj, desni dijelovi; za rektum, rizik od ishemije je praktički odsutan zbog velikog broja kolaterala (s izuzetkom situacija nakon operacije koja je prekidala dotok krvi ili s potpunom arterijskom okluzijom).
Patološke i varijabilne promjene u crijevnim žilama:
Ishemijski kolitis.
anatomske varijante.
Varikozne vene rektuma.
Hemoroidi.
