Un aspetto importante struttura eziologica L'AII nei bambini è attualmente un cambiamento nei patogeni dominanti da batterici a virali, tra i quali il più significativo è l'infezione da rotavirus. Il Decreto del Capo Sanitario di Stato della Federazione Russa G. G. Onishchenko del 19 marzo 2010 n. 21 "Sulla prevenzione delle infezioni intestinali acute" afferma: "Negli ultimi anni, l'incidenza di infezioni intestinali acute causate da infezioni batteriche e patogeni virali nella Federazione Russa, è dovuto principalmente all'infezione da rotavirus, la cui incidenza nel periodo 1999-2009. cresciuto quasi 7 volte. La quota di questa nosologia nella struttura del SAI è aumentata dall'1,4% al 7,0%. Il contingente più colpito in infezione da rotavirus sono bambini sotto i 14 anni di età, che rappresentano circa il 90% nella struttura della patologia. Questo fatto provoca una revisione dei principali approcci terapeutici per le infezioni intestinali acute nei bambini, in particolare la correzione della sindrome da disidratazione.

La sindrome da disidratazione è il principale fattore patogenetico nelle infezioni intestinali acute nei bambini, causando la gravità della malattia. Pertanto, l'efficienza e la correttezza della valutazione del grado di disidratazione in un bambino con IAI è di particolare importanza per l'assistenza sanitaria pratica. Gli studi fondamentali di N. V. Vorotyntseva, V. V. Maleev, V. I. Pokrovsky sulla valutazione della gravità della disidratazione basata sulla valutazione della perdita acuta di peso corporeo del paziente rimangono rilevanti per il presente: il grado di exsicosi I corrisponde a una perdita fino al 5% di peso corporeo, che è fino a 50 ml/kg di liquido, exsicosi II grado - perdita del 6-10% del peso corporeo (60-100 ml/kg), exsicosi III grado - perdita di oltre il 10% del peso corporeo (110-150ml/kg). La disidratazione con una perdita di peso corporeo superiore al 20% non è compatibile con la vita. Tuttavia, in relazione alla pratica pediatrica, la determinazione della carenza di peso corporeo di un bambino sullo sfondo di una malattia non è sempre possibile a causa della crescita intensiva dei bambini, pertanto la valutazione del grado di disidratazione viene effettuata sulla base di dati clinici. A questo proposito, le raccomandazioni della European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) del 2014 sono ormai ampiamente utilizzate. Tuttavia, prevedono una valutazione clinica solo dell'aspetto, della condizione dei bulbi oculari e delle mucose, nonché della presenza di lacrime nel bambino. Una scala clinica più completa di M. H. Gorelick include inoltre la determinazione del tempo di riperfusione capillare (normalmente non più di 2 secondi), diminuzione della diuresi, parametri emodinamici di base (frequenza del polso e riempimento) e indicatori di insufficienza respiratoria. Esistono altre scale per la valutazione clinica della gravità della disidratazione. Tuttavia, il significato di ciascuno dei sintomi della disidratazione nella pratica clinica potrebbe non essere sempre abbastanza elevato, specialmente nell'exsicosi di grado I, il che li rende maggiormente applicabili nell'exsicosi di grado II (Tabella 1).

Nelle infezioni intestinali acute nei bambini predomina il tipo isotonico di disidratazione, caratterizzato da una proporzionale perdita di liquidi ed elettroliti, principalmente sodio. Allo stesso tempo, non vi è alcun cambiamento nella pressione osmotica dell'acqua negli spazi intracellulari ed extracellulari, il che rende difficile determinare metodi di laboratorio.

L'oggettivazione della diagnosi della gravità della disidratazione nei bambini è possibile utilizzando un algoritmo che include clinico (un aumento del tempo di riperfusione capillare, secchezza clinicamente determinata delle mucose), anamnestico (gravità della diarrea e del vomito), strumentale (valutazione di umidità pelle) e dati di laboratorio (carenza di basi tampone sieriche).

Anche uno di aspetti importanti la patogenesi, che è naturale per l'AEI di qualsiasi eziologia, è lo sviluppo di disturbi della microflora tratto gastrointestinale(IDIOTA). In precedenza, è stato dimostrato che con la dissenteria di Sonne nel 67,8-85,1% dei pazienti, con salmonellosi - nel 95,1%, yersiniosi - nel 94,9%, infezione da rotavirus - nel 37,2-62,8% dei pazienti i lati della microflora del tratto gastrointestinale sono pronunciati .

La destabilizzazione della microbiocenosi del tratto gastrointestinale sullo sfondo del decorso del processo infettivo porta a una diminuzione della resistenza alla colonizzazione della microflora, un aumento della gravità delle reazioni infiammatorie dalla mucosa intestinale e una diminuzione del tasso di riparazione processi nell'intestino, che porta ad un aggravamento della sindrome da intossicazione dovuta al rilascio di tossine non solo di agenti patogeni patogeni, ma anche di rappresentanti della microflora condizionatamente patogena (UPF), la cui proporzione aumenta con l'AII.

I principali aspetti patogenetici delle infezioni intestinali acute sostanziano anche gli approcci terapeutici: la reidratazione e la terapia probiotica, la durata della malattia e i suoi esiti dipendono dalla tempestività e dall'adeguatezza dell'appuntamento.

Con lo sviluppo della disidratazione, il principio principale della gestione di tali pazienti è la rapida sostituzione delle perdite di liquidi e sali, nonché un aumento della capacità tampone del sangue. È generalmente accettato che la reidratazione orale debba essere preferita nella pratica pediatrica, in quanto meno traumatica e più fisiologica per il bambino. La pratica internazionale di utilizzare la reidratazione orale per le infezioni intestinali acute è stata ampiamente utilizzata dagli anni '70 del XX secolo e la sua inclusione negli standard di gestione del paziente ha ridotto il numero di ricoveri del 50-60% e significativamente, del 40-50 %, ha ridotto la mortalità dei bambini. Tuttavia, le prime raccomandazioni che possono essere attribuite alla terapia di reidratazione, che includono la nomina di acqua di riso, succo di cocco e zuppa di carote, risalgono a più di 2500 anni fa e appartengono all'antico medico indiano Sushruta. Nel 1874 in Francia, il dottor Luton confermò la nomina di acqua aggiuntiva per il trattamento di bambini con infezioni intestinali acute. Per la prima volta, una soluzione, che comprendeva glucosio, sodio e cloro, è stata proposta dal Dr. Robert A. Phillips, dopo la scoperta del meccanismo di potenziamento del glucosio dell'assorbimento degli ioni sodio e potassio nell'intestino. Nel nostro paese, negli anni 30-50 del XX secolo, lo sviluppo di metodi per la terapia reidratante delle infezioni intestinali acute fu effettuato da M. S. Maslov (1928, 1945, 1955), V. I. Morev (1937), V. E. Balaban (1937) . I principi di base della reidratazione orale, la composizione di soluzioni e metodi per organizzare l'assistenza ai pazienti con infezioni intestinali acute nel nostro paese sono stati sviluppati dall'Istituto centrale di ricerca di epidemiologia sotto la guida di V. I. Pokrovsky.

L'approccio terapeutico generale alla reidratazione orale prevede la somministrazione precoce di soluzioni reidratanti e si svolge in due fasi:

• Fase 1: rifornimento delle perdite verificatesi prima del momento della ricerca di assistenza medica. La quantità totale di liquido è prescritta 50-80 ml / kg per 6 ore;
• Fase 2 - reidratazione di mantenimento, il cui compito è reintegrare le attuali perdite di liquidi durante le infezioni intestinali acute. Vengono prescritti 80-100 ml / kg di liquido al giorno. La durata della seconda fase della reidratazione orale continua fino al momento del recupero o alla comparsa di indicazioni per la correzione parenterale della disidratazione.

Secondo gli attuali approcci moderni, si raccomanda l'uso della reidratazione orale forme già pronte soluzioni bilanciate nella composizione elettrolitica e nell'osmolarità (75 meq/l di sodio e 75 meq/l di glucosio e osmolarità 245 mosm/l), mentre di grande importanza è l'osmolarità delle soluzioni consigliate per uso pediatrico.

All'alba dell'introduzione del metodo nella pratica clinica di routine nel 1970, l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandava formulazioni con un'osmolarità totale di 311 mmol/L per la reidratazione orale. Nonostante la loro efficacia nel correggere la disidratazione, il principale svantaggio di queste soluzioni madre era la mancanza di un effetto positivo sulla sindrome diarroica. Uno dei risultati proposti nel 2004 dall'OMS è stato quello di ridurre l'osmolarità delle soluzioni per la reidratazione orale a 245 mmol/l, e la concentrazione di sodio a 75 mmol/l e di glucosio a 75 mmol/l. La differenza fondamentale tra le formule ipoosmolari per la reidratazione orale è che le soluzioni precedenti avevano un'osmolarità maggiore rispetto al plasma sanguigno, che non contribuiva a una diminuzione del volume. sgabello con diarrea e potrebbe portare allo sviluppo di ipernatriemia. Nel 2001, Seokyung Hahn ha condotto una meta-analisi di 15 studi clinici randomizzati condotti in tutto il mondo, che ha dimostrato che l'uso di soluzioni per la reidratazione orale a ridotta osmolarità ottimizza l'assorbimento di acqua ed elettroliti nell'intestino in misura maggiore rispetto all'uso di soluzioni iperosmolari, mentre non sono stati segnalati casi di iponatriemia clinicamente significativa, ad eccezione dei casi di colera.

Questo tipo di soluzione ha anche dimostrato di ridurre la necessità di terapia infusionale, riduce la gravità della sindrome diarroica e del vomito e consente di ridurre il volume delle soluzioni durante la reidratazione orale, che è un vantaggio importante per la pediatria.

Va tenuto presente che la correzione della disidratazione va effettuata utilizzando soluzioni prive di sale, tra le quali si dovrebbe dare la preferenza all'acqua potabile (non minerale!), È possibile utilizzare decotti contenenti pectina (composta di mele senza zucchero, carota -brodo di riso). Il rapporto tra le soluzioni di glucosio-sale e l'acqua da bere dovrebbe essere 1:1 per la diarrea acquosa, 2:1 per il vomito grave, 1:2 per la diarrea invasiva.

Forme gravi di IAI, mancanza di effetto dalla reidratazione orale o presenza di vomito abbondante, edema, sviluppo di insufficienza renale funzionale (acuta) sono indicazioni per la reidratazione parenterale, che può essere effettuata utilizzando una delle moderne soluzioni domestiche - 1,5% soluzione di meglumina sodio succinato che si è dimostrata efficace in terapia intensiva dati di stato.

Sostanza patogenetica della necessità dell'uso di probiotici medicinali con OKI è fuori dubbio sia nella letteratura nazionale che straniera. Si raccomanda di prescrivere la terapia probiotica come parte di una complessa terapia iniziale, indipendentemente dall'eziologia della malattia e il più possibile. prime date. Questi farmaci vengono anche mostrati a tutti i pazienti nel periodo di convalescenza al fine di ripristinare i parametri della microbiocenosi. Il loro uso nelle infezioni intestinali acute nei bambini non è solo patogeneticamente giustificato, ma si riferisce anche allo stesso alto livello evidenza - A - in conformità con i principi della medicina basata sull'evidenza. Questo fatto è stato confermato nel 2010 dai risultati di una meta-analisi che includeva i risultati di 63 studi clinici controllati randomizzati. Ha dimostrato che l'uso di probiotici ha ridotto significativamente la durata della diarrea in media di 24,76 ore e ha ridotto la frequenza delle feci, mentre questi farmaci hanno un alto profilo di sicurezza.

Uno dei meccanismi patogenetici che consentono di raccomandare i probiotici per l'AII è il loro effetto positivo sullo strato di mucina della mucosa gastrointestinale. Sullo sfondo del processo infettivo, si osserva un cambiamento nelle caratteristiche fisiche di questa barriera - una diminuzione della viscosità dovuta alla distruzione dei legami disolfuro tra i ponti di cisteina della sovrastruttura di questo gel, che può portare alla traslocazione di microrganismi dal lume intestinale ai tessuti. Questi processi si sviluppano sotto l'influenza microrganismi patogeni avere i fattori di patogenicità appropriati sotto forma di enzimi che distruggono il muco (neuraminidasi, ialuronidasi, mucinasi). A lungo termine, anche nel periodo post-infezione, cambiamento Proprietà fisiche lo strato di mucina comporta il rischio di sviluppo malattie infiammatorie intestini. Microrganismi correlati ai componenti microflora normale Il tratto gastrointestinale umano, così come i prodotti del loro metabolismo, hanno un effetto potenziante sullo stato dello strato di mucina attraverso una serie di meccanismi, compresi quelli genetici.

Aspetto moderno alla terapia probiotica implica un approccio ceppo specifico, che include l'istituzione di ricerca clinica effetti terapeutici caratteristici di alcuni ceppi geneticamente certificati e loro ulteriore utilizzo, tenendo conto delle proprietà ceppo-specifiche dei probiotici in varie situazioni cliniche.

Per quanto riguarda le infezioni intestinali acute nei bambini, il gruppo di lavoro ESPGHAN nel 2014, sulla base di un'analisi delle revisioni sistematiche pubblicate e dei risultati di studi clinici randomizzati, anche controllati con placebo, ha pubblicato un memorandum in cui tutti i ceppi probiotici sono stati suddivisi in probiotici con una raccomandazione positiva, con una raccomandazione negativa e probiotici con prove insufficienti della loro efficacia. Ai ceppi consigliati (nonostante basso livello base di prove secondo gli esperti) per il trattamento dell'IAI nei bambini sono stati attribuiti Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri ceppo DSM 17938 (ceppo originale ATCC 55730), nonché un ceppo termicamente inattivato Lactobacillus acidophilus LB, che si riferisce formalmente ai probiotici come microrganismi viventi con dato proprietà utili non può essere attribuito, ma ha dimostrato la sua efficacia nella gastroenterite infettiva acuta.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 è uno dei ceppi più studiati. Questo microrganismo è autentico per il corpo umano: si trova nel latte materno umano, vive nel colon umano, si trova in cavità orale, stomaco, intestino tenue, vagina. Nell'intestino umano Lactobacillus reuteri produce una sostanza antimicrobica - "reuterin", che inibisce la crescita Escherichia spp ., Salmonelle spp ., Shigella spp ., Proteo spp ., Pseudomonas spp ., Clostridio spp . e Stafilococco spp . , così come alcuni lieviti e virus.

Sforzo Lactobacillus reuteri DSM 17938 è resistente ai seguenti antimicrobici (possibile co-somministrazione di probiotici Lactobacillus reuteri Protectis con questi agenti): amoxicillina, ampicillina, Augmentin, dicloxacillina, oxacillina, penicillina G, fenossimetilpenicillina, cefuroxima, cefalotina, vancomicina, doxiciclina, tetraciclina, acido fusidico, ciprofloxacina, enrofloxacina, acido nalidixico, metronidazolo. Lactobacillus reuteri DSM 17938 sono sensibili a cefotaxime, neomicina, streptomicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina, clindamicina, cloramfenicolo, rifampicina, imipenem, linezolid, virginiamicina.

In cui Lactobacillus reuteri DSM 17938 ha un buon profilo di sicurezza come confermato dall'Organizzazione delle Nazioni Unite per l'alimentazione e l'agricoltura (FAO) e dall'OMS nel 2002.

Efficienza clinica Lactobacillus reuteri DSM 17938 è indicato per le coliche funzionali nei bambini del primo anno di vita, nell'ambito di una complessa terapia di eradicazione H. pylori infezione, prevenzione della diarrea associata agli antibiotici, sindrome metabolica nel trattamento delle malattie allergiche. L'efficacia di questo ceppo è stata confermata in 163 studi clinici su 14.000 pazienti, di cui 114 erano studi randomizzati, in doppio cieco o in cieco controllati con placebo, 47 erano studi in aperto, 56 studi sono stati condotti su 7300 bambini di età compresa tra 0 e 3 anni.

Tuttavia, gli effetti clinici di questo ceppo nell'AII sono i più ben studiati, motivo per cui è stato incluso nelle raccomandazioni ESPGHAN. Pertanto, in uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in singolo cieco condotto tra bambini ospedalizzati con gastroenterite acuta che hanno ricevuto terapia convenzionale con o senza 1 × 10 8 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 per 5 giorni, è stato dimostrato che la somministrazione di questo ceppo probiotico ha ridotto la durata della diarrea dopo 24 e 48 ore (50% nel gruppo principale vs. 5% nel gruppo di controllo, p< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Considerato quanto sopra, possiamo concludere che attualmente nella Federazione Russa l'unica soluzione di reidratazione del glucosio-sale a bassa osmolarità contenente Lactobacillus reuteri DSM 17938, è BioGaia ORS (integratore alimentare). Questa soluzione ha un effetto terapeutico in due principali direzioni patogenetiche: correggere sia la disidratazione che i disturbi della microbiocenosi nei bambini con infezioni intestinali acute. È importante sottolineare che, oltre a glucosio, sali e probiotici, BioGaia ORS contiene zinco, che ha un effetto positivo sull'assorbimento dell'acqua, che potenzia anche i processi di difesa immunitaria e partecipa ai processi di rigenerazione.

In termini di composizione e osmolarità, la combinazione dei sali BioGay ORS è conforme alle raccomandazioni della Società Europea di Pediatria, Gastroenterologi e Nutrizionisti, nonché dell'OMS e dell'UNICEF per la reidratazione orale in condizioni lievi e gradi medi disidratazione (Tabella 2).

L'efficacia di questa combinazione è Lactobacillus reuteri DSM 17938 e soluzioni per la reidratazione orale - è stato confermato in uno studio prospettico controllato con placebo, che ha mostrato una riduzione dell'84% nella percentuale di bambini con disidratazione il secondo giorno di assunzione di questa combinazione.

Pertanto, la terapia di combinazione con un probiotico e una soluzione di reidratazione orale a bassa osmolarità (BioGaya ORS) nei bambini senza limiti di età non è solo patogeneticamente comprovata, il che ha dimostrato la sua indubbia efficacia e sicurezza in studi clinici controllati, ma anche la direzione più promettente in il trattamento della diarrea acuta di qualsiasi eziologia, riducendo significativamente la politerapia.

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AA Ploskireva 1 , Candidato di Scienze Mediche
AV Gorelov,Dottore in scienze mediche, professore, membro corrispondente dell'Accademia delle scienze russa

Contenuto

Con grave disidratazione o essicosi, l'equilibrio del sale marino nel corpo viene disturbato, iniziano cambiamenti irreversibili nel cervello e nei vasi sanguigni, possibili shock ipovolemico(una forte diminuzione del volume del sangue circolante), morte. Per prevenire queste complicazioni, al paziente viene somministrata la reidratazione orale, una procedura per l'assunzione di soluzioni con carboidrati ed elettroliti, volta a reintegrare i liquidi nel corpo.

Indicazioni per la reidratazione

L'uso orale di soluzioni per eliminare la disidratazione e normalizzare l'equilibrio idrico ed elettrolitico è efficace solo con una gravità bassa e moderata del problema. Per situazioni gravi è indicata la somministrazione endovenosa di fondi. Fallo per infezioni intestinali, avvelenamento (droga, chimico), ustioni termiche 2-3 gradi, malattie virali con grave intossicazione. La procedura di reidratazione inizia prima dell'arrivo dell'ambulanza, nelle prime ore dalla manifestazione dei sintomi caratteristici:

• pallore e secchezza delle mucose, pelle, cianosi (blu);
• febbre;
• tachicardia;
• spasmi convulsi degli arti;
• intossicazione, vomito (abbondante ripetuto richiede reidratazione endovenosa);
• forte sete;
• calo della pressione sanguigna;
• feci molli frequenti (fino a 20 volte al giorno);
• mancanza di salivazione (salivazione);
• perdita di peso (10-15%);
• retrazione di una grande fontanella (nei neonati).

Lo scopo della terapia reidratante

L'effetto delle soluzioni di glucosio-sale (reidratanti) utilizzate nell'esicosi si basa sulla capacità del glucosio di trasportare ioni potassio e sodio, che vengono persi in presenza di liquidi in eccesso. Questa proprietà dei reidratanti aiuta a ripristinare l'equilibrio salino dell'acqua. Riducendo il livello di disidratazione, che è l'obiettivo principale della reidratazione orale, si verificano i seguenti cambiamenti positivi nel corpo:

• accelerazione del processo di disintossicazione nei pazienti con infezioni intestinali;
• sollievo dai sintomi di intossicazione di varia eziologia (origine), compresi i medicinali;
• ripristino dei parametri disturbati dell'omeostasi (autoregolazione);
• correzione delle continue perdite di liquidi;
• ripristino della normale diuresi (minzione);
• normalizzazione dei parametri emodinamici ( pressione arteriosa, polso).

Fasi della reidratazione orale

Il trattamento dell'essicosi negli adulti e nei bambini viene effettuato per 3 giorni, ma i più significativi sono i primi, che riducono la probabilità di gravi complicanze. La reidratazione attraverso la somministrazione orale di soluzioni di glucosio-sale viene effettuata in 2 fasi:

1. Reidratazione primaria (intensiva): comporta il rifornimento attivo di sali e liquidi che il paziente ha perso prima dell'inizio del trattamento. Dovrebbe ricevere 60 ml/kg al 1° grado di essicosi e 80 ml/kg al 2°. Con il vomito, il dosaggio viene aumentato di 2-5 ml / kg dopo ogni attacco, con diarrea - di 5-10 ml / kg. La durata dello stage è di 6 ore.
2. La reidratazione correttiva (compensativa) è progettata per correggere le continue perdite di liquidi ed elettroliti, per garantire il bisogno fisico di acqua del paziente. La quantità di soluzione orale assunta è determinata dall'escrezione di fluido. Il dosaggio approssimativo è di 80-100 ml/kg, il farmaco viene somministrato in piccole porzioni dopo vomito o feci diarroiche a 5 ml/kg. La durata dello stage è di 18 ore, ma può aumentare fino a 2 giorni.

Droghe usate

Nella medicina ufficiale esistono 3 tipi di disidratazione. L'isotonico viene diagnosticato con escrezione attiva di sodio, la carenza di acqua è caratterizzata principalmente dal ritiro di liquidi (pur mantenendo l'equilibrio salino dell'acqua) e, con carenza di sale, c'è una mancanza di elettroliti. I farmaci utilizzati per la reidratazione orale sono selezionati secondo questo criterio:

Dosaggio

Quanto bere una soluzione per la reidratazione, soprattutto per un bambino, è determinato dal medico, in base al quadro clinico, al peso corporeo del paziente e al farmaco selezionato. Dosaggi raccomandati per la 1a fase (4-6 ore) di sostituzione dei liquidi negli adulti e nei bambini:

Terapia di reidratazione a casa

Durante il trattamento della disidratazione, al paziente vengono somministrate soluzioni orali in piccole porzioni (1/2-2 cucchiaino) ad intervalli di 5-10 minuti. I mezzi per la reidratazione negli adulti sono usati come segue:

1. In un bicchiere di acqua bollita a una temperatura di 35-40 gradi, versare la polvere o mettere una compressa (a seconda della forma di rilascio del farmaco). Il rapporto esatto tra farmaco e acqua è indicato nelle istruzioni per un prodotto specifico.
2. Attendere la completa dissoluzione, mescolare.
3. In caso di nausea o vomito, bere fresco, in loro assenza lasciare il prodotto a temperatura ambiente.
4. Prendi la medicina a piccoli sorsi con un intervallo di 10 minuti. Man mano che la condizione migliora, l'intervallo tra l'assunzione del reidratante può essere aumentato.

Attenzione! Le informazioni fornite nell'articolo sono solo a scopo informativo. I materiali dell'articolo non richiedono l'autotrattamento. Solo un medico qualificato può fare una diagnosi e dare raccomandazioni per il trattamento, in base alle caratteristiche individuali di un particolare paziente.

Idroterapia ed elettroliti, effettuato mediante soluzioni cristalloidi poliioniche somministrate per via endovenosa, oltre che per via orale, viene effettuato in due fasi: I - ripristino delle perdite di liquidi e sali rilevate prima dell'inizio della terapia infusionale; II - correzione delle perdite continue di acqua ed elettroliti.

Iniziare I stadio della terapia di reidratazione, prima di tutto, è necessario determinare il volume di liquido che è consigliabile iniettare al paziente. A tale scopo viene rivelato il grado di disidratazione. Con I grado di disidratazione, la perdita di liquidi non supera il 3% del peso corporeo, con II - la perdita di liquidi è del 4-6%, con III - 7-9%, con IV (disidratazione scompensata) - 10% o più. Determinazione del grado di disidratazione da parte clinica e indicatori di laboratorio utilizzando la tabella e rilevando il peso corporeo del paziente (secondo il paziente o pesandosi in reparto), è possibile calcolare la quantità di perdita di liquidi. L'importanza di una corretta valutazione del grado di disidratazione risiede nel fatto che determina il metodo e il ritmo della terapia reidratante, anello fondamentale nel trattamento dei pazienti con infezioni intestinali acute.

Esempi di calcolo: 1) il paziente ha una disidratazione di III grado, peso corporeo - 80 kg. Con questo grado di disidratazione, la perdita di liquidi è in media dell'8% del peso corporeo, o 6400 ml. Ciò significa che il volume dei fluidi per via endovenosa nella prima fase del trattamento sarà di 6400 ml; 2) il paziente ha una disidratazione di IV grado, il peso corporeo è di 90 kg. Con un dato grado di disidratazione, la perdita di liquidi è almeno del 10% del peso corporeo, o 9 litri. Il volume delle soluzioni somministrate per via endovenosa nella prima fase del trattamento sarà di 9 litri.

In generale, a colera e infezioni intestinali acute non colera, la somiglianza delle manifestazioni cliniche è dovuta a meccanismi fisiopatologici comuni: disidratazione isotonica a sviluppo acuto, carenza di elettroliti, emoconcentrazione, acidosi metabolica, insufficienza emodinamica con sovraccarico funzionale del cuore destro e ipertensione polmonare, sindrome tromboemorragica, ipossia , insufficienza respirazione esterna e funzionalità renale. Questa somiglianza determina l'opportunità dell'approccio sindromico durante la conduzione della terapia di reidratazione.

Terapia del sale d'acqua per il colera con disidratazione II-IV grado deve necessariamente includere lo stadio I della reidratazione, in cui la velocità ottimale di infusione endovenosa è di 70-120 ml al minuto e il volume del fluido iniettato è determinato dal deficit di peso corporeo in conformità con il grado specificato di disidratazione.

Terapia acqua-sale per infezioni intestinali acute l'eziologia non colerica deve essere eseguita nei casi gravi della malattia a una velocità di 70-90 ml / min in un volume di 60-120 ml / kg e in casi moderati - a una velocità di 60-80 ml / min , in un volume di 55-75 ml / kg.

L'esperienza lo dimostra reidratazione dei pazienti con infezioni intestinali acute, effettuate in un volume inferiore a 60 ml/kg e ad una velocità inferiore a 50 ml/min, insieme a una più lunga persistenza dei sintomi di disidratazione e intossicazione, non contribuisce al ripristino dei cambiamenti che si sono verificati e nei pazienti si sviluppano disturbi secondari dell'omeostasi. Questi disturbi sono un fattore nella re-progressione della disidratazione, disturbi emodinamici, disturbi del microcircolo, alterazioni dell'emostasi, sviluppo di complicanze, tra cui renale acuta e insufficienza coronarica trombosi dei vasi mesenterici.

Completamento della fase I della terapia di reidratazione si verifica con il ripristino dell'emodinamica, la cessazione del vomito e la normalizzazione della diuresi. In una percentuale significativa di pazienti, è necessaria la reidratazione di stadio II. Il trattamento viene effettuato utilizzando le stesse soluzioni di cristalloidi poliionici, tenendo conto della continua perdita di liquidi con feci, vomito e urina per un certo periodo (per grandi perdite, il loro volume viene determinato ogni 2 ore, per piccole perdite, ogni 4-6 ore). La velocità di somministrazione di liquidi nella fase II del trattamento può variare a seconda del volume delle perdite in corso ed è solitamente di 40-60 ml / min. Il saldo delle perdite e la quantità di liquido rilasciato ogni 2 ore sono registrati nella storia medica. Tale resoconto delle perdite di liquidi (con vomito, feci, urina) e del volume delle soluzioni iniettate è di fondamentale importanza nel trattamento di pazienti con infezioni intestinali acute, se viene eseguita la terapia di reidratazione.

Liquido endovenoso si interrompe dopo la scomparsa del vomito, una chiara stabilizzazione dell'emodinamica e il ripristino della funzione escretoria dei reni. Un criterio importante per risolvere il problema dell'interruzione delle infusioni endovenose, c'è una significativa predominanza della quantità di urina escreta sul numero di feci durante le ultime 4 ore.
Il volume totale di liquido somministrato per via endovenosa in casi gravi e prolungati può raggiungere diverse decine di litri.

Spesso dopo il trattamento della fase I con l'aiuto di infusioni endovenose, lo stadio II viene eseguito con il metodo della reidratazione orale. Allo stesso tempo, i principi del trattamento e la quantità di liquido somministrato rimangono invariati.
Certamente necessario correzione dell'acidosi metabolica, che in alcuni pazienti è scompensato.

Correzione dell'acidosi metabolica nella maggior parte dei pazienti viene effettuata con soluzioni di cristalloidi poliionici. Le soluzioni più efficaci sono Trisol e Quartasol. Quando questo fallisce, la correzione dell'acidosi metabolica viene effettuata utilizzando una soluzione al 4% di bicarbonato di sodio o una soluzione di trisamina.

Video educativo del grado di disidratazione secondo Pokrovsky e la loro correzione

Cominciamo con una piccola teoria.

La vita umana è caratterizzata dalla continua formazione di fluidi: succhi digestivi, saliva, sudore, muco. Opera sistema respiratorio richiede una costante umidificazione dell'aria inalata. Il metabolismo è accompagnato dalla formazione di un numero di sostanze inutili del corpo, spesso pericolose e tossiche. Queste sostanze vengono escrete in forma disciolta (si trovano nelle urine). Così, anche in uno stato di assoluta salute, ci sono normali, perfettamente naturali fisiologica perdita di liquidi. Una persona sente istintivamente una mancanza di fluido, questo si manifesta assetato- il desiderio di ubriacarsi.

La stragrande maggioranza delle malattie infantili sono malattie infettive, malattie che sono accompagnate da un aumento della perdita di liquidi e queste perdite non sono naturali: questa è una manifestazione della malattia, la sua conseguenza e c'è un nome speciale per questo: perdita di liquidi patologica.

Fattori che causano la perdita patologica di liquidi durante la malattia:

• la temperatura corporea elevata provoca sudorazione e aumenta significativamente la perdita di liquidi durante la respirazione;
• la respirazione rapida, a sua volta, aumenta la quantità di fluido necessaria per umidificare l'aria inalata;
• il muco si forma attivamente (moccio, espettorato);
• vomito e/o diarrea.

La presenza di perdita di liquidi patologica durante l'acuto malattia infettiva solitamente aggravato assunzione insufficiente liquidi nel corpo: il bambino mangia di meno, eppure il cibo, soprattutto il cibo per bambini, è molto spesso liquido: latte, kefir, yogurt, cereali, zuppe. E questa situazione è tanto più rilevante quanto più piccolo è il bambino.

Pertanto, durante la malattia, si verificano perdite di liquidi fisiologiche e patologiche, che devono essere reintegrate. Non dobbiamo dimenticare che la "formazione di una serie di sostanze inutili, spesso pericolose e tossiche che non sono necessarie per l'organismo" da noi menzionate è notevolmente potenziata proprio durante la malattia, e quindi abbondante, ad es. eccesso Bere attiverà il processo di rimozione delle tossine.

Qui abbiamo toccato la cosa principale: è nella malattia che la soddisfazione della sete non basta. Il vero aiuto, il vero trattamento non è solo bere, ma bere troppo, bere non perché vuoi bere, ma perché ne hai bisogno!

Viene chiamato il metodo di trattamento finalizzato all'ingresso di liquidi nel corpo terapia reidratante. Reidratazione - questo, infatti, è il reintegro delle perdite di liquidi. Esistono due metodi principali di reidratazione: endovenoso quando le soluzioni necessarie vengono iniettate nella vena attraverso un contagocce, e orale - quando una persona riceve le soluzioni necessarie attraverso la bocca.

Conoscere il significato di queste parole è necessario, poiché esiste un intero gruppo di farmaci farmacologici chiamati " agenti reidratanti per somministrazione orale ". Cos'è? A volte è una soluzione già pronta, ma di solito è una polvere, o una compressa, o granuli, che includono sodio, potassio, cloro e altre sostanze necessarie per il corpo in combinazioni e concentrazioni appositamente selezionate equivalenti a perdite patologiche. Spiego: la sudorazione è la perdita non solo di liquidi, ma anche di sodio e cloro (il sudore è salato e formula scuola NaCl - tutti ricordano di sicuro). Se compensi la perdita di liquidi, ma non compensi la perdita di sali, questo è irto di seri problemi. E di quanto sale hai bisogno? Quindi scienziati intelligenti hanno calcolato la quantità ottimale di sali per un certo volume d'acqua.

Sulla base di questi calcoli vengono costruite le formule degli agenti reidratanti. Oltre ai sali, i preparati contengono spesso glucosio, a volte vengono aggiunti estratti di piante medicinali (estratto di camomilla, ad esempio), decotti di cereali (riso, grano, ecc.).

I reidratatori orali sono ideali per una sostituzione rapida ed efficace delle perdite di liquidi fisiologiche e patologiche.

Ecco perché i reidratatori orali sono farmaci da banco.

Ecco perché gli agenti reidratanti orali dovrebbero essere una componente indispensabile di un kit di pronto soccorso domestico.

• cloruro di sodio - 3,5 g;
• bicarbonato di sodio - 2,5 g;
• cloruro di potassio - 1,5 g;
• glucosio - 20 g;
• acqua 1 litro

Negli ultimi anni si è diffusa una prescrizione modificata dell'OMS, che ha dimostrato un'efficacia e una sicurezza ancora maggiori, soprattutto nel trattamento dei bambini con infezioni intestinali.

Prescrizione OMS modificata:

• cloruro di sodio - 2,6 g;
• citrato trisodico, anidro - 2,9 g;
• cloruro di potassio - 1,5 g;
• glucosio - 13,5 g;
• acqua 1 litro

La ricetta più semplice ed economica si presenta così:

• sale da tavola ordinario - 3 g;
• zucchero ordinario (saccarosio) - 18 g;
• acqua 1 litro

La stragrande maggioranza dei prodotti per la reidratazione orale presentati in farmacia ha una composizione che corrisponde a una prescrizione OMS standard o modificata.

• nella stragrande maggioranza dei casi, il prodotto acquistato dovrà essere sciolto in acqua. Leggere attentamente le istruzioni e senza fallire ottenere risposte alle seguenti domande:
  • in quale volume di acqua deve essere sciolto il farmaco?
  • quale acqua (di solito bollita) e quale temperatura (stanza, calda, calda) dovrebbe essere usata?
  • dove conservare la soluzione preparata?
  • Per quanto tempo può essere utilizzata la soluzione pronta?
• non aggiungere altri componenti al preparato;
• ricorda che più la temperatura della bevanda è vicina alla temperatura corporea, più attivo è l'assorbimento di liquidi dallo stomaco nel sangue. Da qui una raccomandazione ben precisa: ci si deve adoperare in ogni modo possibile affinché la temperatura della soluzione reidratante orale sia prossima a quella corporea;
• la quantità richiesta di agente di reidratazione orale è determinata dalla presenza di sintomi che indicano una mancanza di liquidi nel corpo del bambino (si dovrebbe sforzarsi in ogni modo possibile per garantire che questi sintomi non esistano). Così, sintomi di carenza di liquidi nel corpo:
  • sete;
  • pelle secca e mucose;
  • minzione poco frequente;
  • colore saturo (giallo) dell'urina;
  • scarsa efficacia degli antipiretici.

(Questa pubblicazione è un frammento del libro di E. O. Komarovsky adattato al formato dell'articolo

Terapia reidratante

Una terapia di reidratazione tempestiva e adeguata è l'anello principale e più importante nel trattamento di alcune malattie. La terapia di reidratazione viene eseguita tenendo conto della gravità della disidratazione del corpo del bambino (Tabella 1)

La gravità della disidratazione Segni clinici(2 o più dei segni indicati sono presi in considerazione)

reidratazione orale

Quando si esegue la terapia di reidratazione, si dovrebbe dare la preferenza alla reidratazione orale. La reidratazione orale è altamente efficace, semplice, disponibile a casa e poco costosa. Va sottolineato che la reidratazione orale è più efficace se applicata dalle prime ore dall'inizio della malattia. La prescrizione precoce di soluzioni orali consente alla maggior parte dei bambini di curarli efficacemente a casa, ridurre la percentuale di pazienti ospedalizzati e prevenire lo sviluppo di forme gravi di essicosi. Non ci sono controindicazioni per la reidratazione orale.

Il contenuto di sodio e potassio nelle soluzioni per la reidratazione orale dovrebbe corrispondere alle sue perdite medie. La concentrazione di glucosio in essi dovrebbe favorire il riassorbimento dell'acqua non solo nell'intestino, ma anche nei tubuli renali. L'assorbimento ottimale di acqua dalla cavità intestinale viene effettuato da soluzioni isotoniche e ipotoniche leggere con un'osmolarità di 200-250 mosmol/l. È a causa dell'elevata concentrazione di glucosio, dell'elevata osmolarità in essi e dell'inadeguata concentrazione di sodio che l'uso di succhi di frutta, bevande gassate dolci (Coca-Cola, ecc.) è sconsigliato durante la reidratazione orale.

Una terapia di reidratazione completa viene eseguita in 2 fasi.

Fase 1 - terapia di reidratazione, che viene eseguita entro 4-6 ore per ripristinare il volume del liquido perso. Con lieve disidratazione, è di 30 - 50 ml / kg di peso corporeo, con un grado moderato - 60 - 100 ml / kg di peso corporeo. Il calcolo può essere effettuato secondo la tabella 2.

Calcolo del volume delle soluzioni per la reidratazione orale

La velocità di somministrazione di liquidi attraverso la bocca è di 5 ml/kg/h.

Criteri di efficacia del 1° stadio: (valutati dopo 4-6 ore): scomparsa della sete, miglioramento del turgore tissutale, idratazione delle mucose, aumento della diuresi, scomparsa dei segni dei disturbi del microcircolo.

Scelta delle tattiche di follow-up:

a) se non ci sono segni di disidratazione, procedere alla terapia reidratante di mantenimento (stadio 2).

b) i segni di disidratazione sono diminuiti, ma persistono ancora - è necessario continuare a somministrare la soluzione per via orale per le successive 4-6 ore nel volume precedente.

c) aumento dei segni di disidratazione - passaggio alla reidratazione parenterale.

Fase II - terapia di mantenimento, che viene eseguita a seconda della perdita di liquidi che continua.

Metodologia per la 2a fase:

La reidratazione orale di mantenimento si riduce al fatto che per ogni 6 ore successive al bambino viene iniettata tanta soluzione di glucosio-sale quanti liquidi ha perso durante il precedente periodo di 6 ore. Il volume approssimativo della soluzione per la reidratazione di mantenimento nei bambini di età inferiore ai 2 anni è di 50-100 ml, nei bambini di età superiore ai 2 anni di 100-200 ml o 10 ml / kg di peso corporeo di glucosio-sale dopo ogni svuotamento. In questa fase, la soluzione reidratante orale può essere alternata a decotti di frutta o verdura senza zucchero, tè, soprattutto tè verde. Con il vomito dopo una pausa di 10 minuti, la terapia di reidratazione viene continuata. In ambito ospedaliero, in caso di rifiuto da parte del bambino di bere o in presenza di vomito, si ricorre alla reidratazione con sondino. Magro tubo gastrico iniettato attraverso il naso (la lunghezza della sonda è uguale alla distanza dall'orecchio al naso + dal naso al processo xifoideo dello sterno). La reidratazione del tubo può essere eseguita in modo continuo mediante fleboclisi utilizzando un sistema endovenoso, con velocità massima 10ml/min.