dijital ülserler. Sistemik skleroderma: formlar ve belirtiler, tedavi ve prognoz. Chras'ın fibröz formunun histolojisi

Sistemik skleroderma (SS), ana belirtileri organ ve dokuların iskemi ve fibrozisi ile ilişkili olan bir otoimmün bağ dokusu hastalığıdır. SSc insidansı yılda milyonda yaklaşık 20'dir. Hastalar arasında kadınlar baskındır (kadın ve erkeklerin yaklaşık oranı 6:1'dir). En yüksek insidans, yaşamın 4-6. Dekadına düşer.

Hastalığın etiyolojisi bilinmemektedir. SJS'nin bazı genetik bozuklukları olan kişilerde bazı eksojen faktörlerin etkisi altında geliştiğine inanılmaktadır. SJS gelişimini indükleyebilen eksojen faktörler arasında retrovirüsler (öncelikle sitomegalovirüsler), kuvars ve kömür tozu, organik çözücüler, vinil klorür ve bazı ilaçlar (bleomisin ve kemoterapi için kullanılan bir dizi başka ilaç) yer alır. SJS'nin patogenezi, aralarında immün aktivasyon, vasküler endotele verilen hasar ve fibroblastların sentetik fonksiyonundaki artışın anahtar rol oynadığı birçok faktörün bir kombinasyonudur. Bu patogenez faktörlerinin her birinin şiddeti hastalarda bireysel olarak değişir.

Sistemik bir hastalık olarak SJS, cilt, kan damarları, kas-iskelet sistemi ve kalp, akciğerler, böbrekler ve gastrointestinal sistem dahil olmak üzere iç organlarda eşzamanlı hasar ile karakterizedir. SJS'nin başlangıcında, hastalığın spesifik belirtilerinin ortaya çıkmasından önce, anayasal belirtiler sıklıkla gözlenir: kilo kaybı, subfebril ateş, halsizlik.

karakteristik erken işaret SJS, Raynaud sendromudur (SR) - derinin geçici vazospazm bölümleri distal bölümler uzuvlar ve dijital arterler soğuğun etkisi altında veya duygusal stres altında. Klinik olarak, SR, parmakların açıkça tanımlanmış renk değişikliği alanları ile kendini gösterir. Bir vazospazm atağının başlangıcında, ellerin parmakları soluk bir renk alır ve birkaç dakika içinde mavimsi-mor bir tona dönüşür. Spazm düzeldikten ve kan akışı düzeldikten sonra reaktif hiperemi başlar ve cilt yoğun bir şekilde pembeleşir. Bazı hastalarda vazospazm ataklarına ellerde donma hissi, uyuşma veya parestezi eşlik eder. Reaktif hiperemi aşamasında, hastalar parmaklarda ağrı hissedebilir. Hastalığın erken evrelerinde bu belirtiler bir veya birden fazla parmağın distal falanksında görülebilir. İÇİNDE daha fazla alan Lezyon ellerin tüm parmaklarına ve muhtemelen ayaklara kadar uzanır. başparmak genellikle bozulmadan kalır. Vazospazm ayrıca yüz derisinin ve diğer bölgelerin damarlarını da etkileyebilir. Bu durumlarda burun ucu, dudak ve kulak kepçelerinin renginde karakteristik değişiklikler gözlenir. diz eklemleri. Bazı hastalarda, vazospazm atağı sırasında dizartri ile kendini gösteren sürece dilin damarları da dahil olur.

SP'nin yoğunluğu hem farklı hastalarda hem de aynı kişilerde farklı farklı zaman yıl (kışın yaza göre daha yoğun). Cilt renginde üç fazlı bir değişiklik (beyazlama-mavi-kızarıklık) her vakada saptanmaz: bazı hastalarda iki fazlı veya tek fazlı renk değişikliği görülür. Cilt rengi değişiminin evre sayısına bağlı olarak üç fazlı, iki fazlı ve tek fazlı SR ayırt edilir.

Ekstremitelerde donma hissi, uyuşma ve karıncalanma gibi SR belirtileri periferik damar hastalıklarında kan akımında azalma ve iskemi ile birlikte görülebilir. SR'de, periferik vasküler hastalığın aksine, belirtilen semptomlar sadece vazospazm sırasında gözlenir ve ilk kan akışının restorasyonundan sonra tamamen kaybolur.

SJS'nin en belirgin belirtisi, SJS'li hastaların büyük çoğunluğunda görülen kalınlaşma ve kalınlaşma şeklinde deri lezyonlarıdır. Cilt kalınlaşmasının şiddeti ve prevalansı hastalarda bireysel olarak değişir, ancak SJS'de cilt sertleşmesi her zaman parmaklarda başlar ve daha sonra proksimal uzuvlara ve gövdeye yayılabilir. Ellerin parmaklarıyla eş zamanlı olarak, yüz derisinde sıklıkla hasar görülür, bunun sonucunda nazolabial ve ön kıvrımlar yumuşar, dudakların kırmızı kenarları incelir, çevresinde radyal kırışıklıklar oluşur ve ağız açıklığı azalır (bir kese semptomu). Uzun süreli gözlemde cilt lezyonlarının evrelemesi not edilir: ödem, sertleşme, atrofi. Derideki kalınlaşma hastalığın ilk 3-5 yılında ilerleme eğilimi gösterir. Hastalığın ileri evrelerinde cilt daha az yoğun hale gelir ve mühür sadece parmaklarda kalır.

Genellikle SJS'nin bir belirtisi, hipo veya depigmentasyon alanlarıyla ("tuz ve biber") sınırlı veya yaygın hiperpigmentasyondur. Karakteristik bir semptom, keskin bir şekilde ağrılı olabilen, tedavi sırasında uyuşuk olabilen ve tekrarlayan iskemik dijital ülserlerdir (ellerin distal falankslarındaki tipik lokalizasyon nedeniyle bu şekilde adlandırılmıştır). Cildin ülseratif lezyonları, mekanik strese maruz kalan diğer alanlarda da görülür: dirsek ve diz eklemleri üzerinde, ayak bilekleri ve topuklar bölgesinde. İskemik bozuklukların bir sonucu olarak, dijital yara izleri, noktalı cilt atrofisi alanları (“fare ısırığı”) ortaya çıkar. Dijital yara izi, dijital ülserler iyileştikten sonra da oluşabilir. Kıl foliküllerinin, ter ve yağ bezlerinin atrofisi nedeniyle sıkışma yerlerindeki cilt kuru ve pürüzlü hale gelir, saç kaybeder. Dudaklar da dahil olmak üzere parmaklarda ve yüzde karakteristik lokalizasyonu olan telenjiektaziler, hastalığın geç bir belirtisidir. Küçük boyutlu deri altı kalsifikasyonları genellikle mikrotravmalara maruz kalan bölgelerde genellikle hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkar. Kalsifikasyonlar genellikle ağrısızdır, ancak lokal enflamasyona ve peynirimsi bir kitle ile yırtılmaya neden olabilir.

Artraljiler ve sabah tutukluğu, özellikle hastalığın erken evrelerinde SJS'nin yaygın belirtileridir, ancak az sayıda hastada artrit bulunur. Parmak derisinin sıkışması nedeniyle ellerin küçük eklemlerinde fleksiyon kontraktürleri gelişir ve derinin yaygın şekilde sıkışmasıyla büyük eklemler gelişir. Bazen poliartrit, romatoid artritteki (RA) eklem hasarına benzeyebilir, ancak ikincisinden farklı olarak, fibröz periartiküler değişikliklerin baskınlığı ile karakterize edilir. Tenosinovit, ellerin aktif hareketleriyle palpasyonla belirlenen, karpal tünel sendromuna ve distal önkolların tendonlarının kendine özgü bir sürtünme semptomuna yol açabilir. İskeminin sonucu, parmakların kısalması ve şekil bozukluğu ile kendini gösteren tırnak falanjlarının osteolizisidir. Bazı durumlarda, radyal ve distal bölümlerin osteolizi vardır. ulna ve alt çenenin dallarının süreçleri.

Kas hasarı, enflamatuar miyopatinin klinik belirtilerinin gelişmesine yol açabilir (proksimal kas zayıflığı, artmış kreatin kinaz, elektromiyografi ve kas biyopsisinde karakteristik değişiklikler). SSc'de kas hasarının en yaygın şekli, enflamatuar olmayan, ilerleyici olmayan fibröz miyopatidir.

Yenmek gastrointestinal sistem(GIT), SJS'li hastaların %90'ında gelişir ve bunların yarısında klinik olarak kendini gösterir. Gastrointestinal lezyonların en yaygın tezahürü olan distal yemek borusu disfonksiyonu hastaların %80-90'ında görülür ve sıklıkla hastalığın ilk belirtilerinden biridir. Yemek borusunun tutulumu, yemekten sonra kötüleşen kalıcı mide ekşimesi olan disfaji ile kendini gösterir. Disfaji hem hipotansiyon hem de özofagus darlığından kaynaklanabilir. Özofagus hipotansiyonunu saptamada en hassas yöntem manometridir. SJS ile amplitüdde azalma olur peristaltik dalgalar ve daha düşük basınç yemek borusu sfinkteri. Yemek borusu hipotansiyonu, lümenin genişlemesi ve baryum kütlesinin yemek borusundan geçiş süresinin artması ile kendini gösterir. röntgen muayenesi. Kronik özofajit sıklıkla özofagus mukozasının eroziv lezyonları ile komplike hale gelir. Endoskopi Barrett's metaplazisini ortaya çıkarabilir. Yiyeceklerin mideden boşaltılmasını yavaşlatmak da reflü etkilerini şiddetlendirerek sıklıkla mide bulantısı ve kusmaya neden olur. Mide ve duodenumun yenilgisi, karın ağrısı, şişkinlik ile kendini gösterir. Yenmek ince bağırsak daha sıklıkla asemptomatiktir, ancak belirgin değişikliklerle ishal, şişkinlik ve kilo kaybı ile bir malabsorpsiyon sendromu gelişir ve ayrıca psödo-tıkanma fenomeni ortaya çıkar. Anal sfinkterin kabızlığı ve iflası, kalın bağırsağa verilen hasarın bir sonucu haline gelir.

SJS'li hastaların %70'inden fazlasında akciğer hasarı gelişir ve iki klinik ve morfolojik varyantta kendini gösterir: interstisyel pulmoner fibroz ve pulmoner hipertansiyon (birincil veya ikincil). Pulmoner fibrozis çoğu hastada SJS'nin erken evrelerinde gelişir ve genellikle bazal bölgelerle sınırlıdır (bazal pnömofibrozis). Bazı hastalarda pulmoner fibrozis yaygındır, bu da akciğer hacimlerinde önemli bir azalmaya, ciddi solunum yetmezliği gelişimine ve fibrozan alveolit ​​gelişimine yol açar. Hem pulmoner fibrozis hem de pulmoner hipertansiyon, progresif dispne ve kalıcı, prodüktif olmayan öksürük ile kendini gösterir. Pulmoner fibrozu saptamak için oldukça hassas bir yöntem, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir. Pulmoner fibrozisin erken, eksüdatif aşamasında, buzlu cam tipindeki değişiklikler belirlenir ve geç lifli aşamada, retiküler tipteki değişiklikler tespit edilir. Bir X-ışını incelemesi, akciğerlerin bazal ve paraplevral bölümlerindeki interstisyel fibrotik değişikliklere bağlı olarak pulmoner paterndeki değişiklikleri belirler. Dış solunumun işlevinin incelenmesi, akciğerlerin zorunlu hayati kapasitesinde izole bir azalma, yani, interalveolar septanın kalınlaşması nedeniyle akciğerlerin difüzyon kapasitesinde bir azalmanın eşlik ettiği kısıtlayıcı bir rahatsızlık tipini gösterir. Pulmoner fibrozda karakteristik bir oskültasyon fenomeni, inspirasyonun en yüksek noktasında duyulabilen ve selofanın çıtırtısına benzeyen krepitasyondur.

Pulmoner hipertansiyon hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve birincil veya ikincil olabilir. Primer pulmoner hipertansiyon, ciddi pulmoner fibrozun klinik ve enstrümantal belirtileri olmadan hastalığın geç evrelerinde (10-15 yıl sonra) gelişir. Sekonder pulmoner hipertansiyon, şiddetli pulmoner fibroz ile ilişkilidir, hastalığın ilk yıllarında ortaya çıkar ve oluşumunda primerden farklıdır. Hastaların tek şikayeti, şiddeti pulmoner arterdeki basınç artışının derecesi ile orantılı olan nefes darlığıdır. Ancak pulmoner hipertansiyonlu hastaların yaklaşık 1/3'ü özellikle erken evrelerde asemptomatiktir. Ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyonu saptamak için tarama yöntemidir. Pulmoner hipertansiyonu teşhis etmenin güvenilir bir yolu, sağ kalbin kateterizasyonu ve pulmoner arterdeki basıncın ölçülmesidir. Pulmoner hipertansiyonun varlığı, akciğerlerin zorunlu yaşamsal kapasitesi değişmeden, yani kısıtlayıcı bozuklukların yokluğunda, akciğerlerin difüzyon kapasitesindeki bir azalma ile kanıtlanır. EKG sağ kalpte aşırı yüklenme belirtileri gösteriyor. Göğüs röntgeni pulmoner arterin genişlediğini ve pulmoner modelin vasküler bileşeninin zayıfladığını gösterir. Nadiren SJS'li hastalarda plörezi gelişimi vakalarında, nefes alırken ağrı görülür, bazen plevral sürtünme sürtünmesi duyulur. Şu anda, akciğer hasarı SJS'de ana ölüm nedenidir.

Hedefe yönelik bir çalışmada sol ventrikül disfonksiyonu, iletim ve ritim bozuklukları, adeziv veya eksüdatif perikardit şeklinde kalp hasarının klinik belirtileri çoğu hastada tespit edilmiştir. EKG'deki hastaların yaklaşık% 10'u, koroner hastalıkla ilişkili olmayan ve küçük damarların vazospazmının (sözde visseral Raynaud sendromu) bir sonucu olan fokal miyokardiyal fibroz ile belirlenir. EKG, kalıcı olan ve genellikle klinik semptomlar olmadan ortaya çıkan fokal iskemi belirtileri de gösterebilir. Kalp lezyonları, rahatsızlık veya uzun süreli şikayetlerle kendini gösterir. donuk ağrı prekordiyal bölgede, çarpıntı ve aritmiler. Miyokardit belirtileri neredeyse sadece polimiyozit semptomları olan hastalarda görülür. Kalp yetmezliği nadirdir, tedaviye dirençlidir ve prognozu kötüdür. Kalp hastalığının nadir görülen belirtileri, kalp kusurlarının oluşumu ile endokarditi içerir. SJS'li hastalarda akciğer hasarı ile birlikte kalp hasarı da mortalite yapısında önemli yer tutmaktadır.

Avrupa popülasyonunda akut skleroderma böbrek şeklinde böbrek hastalığı hastaların %4-5'inde görülür. Skleroderma böbreğinin karakteristik belirtileri, oligürik böbrek yetmezliğinin ani gelişimi ve hızlı ilerlemesi, yüksek renin seviyeleri ile malign hipertansiyon, trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemidir. Bu tip lezyon genellikle hastalığın ilk beş yılında gelişir. Gizli nefropati daha yaygındır, böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunun ihlali, orta derecede proteinüri ve renal fonksiyonel rezervde azalma ile kendini gösterir. Morfolojik bir çalışmada, hastaların %80'den fazlasında böbrek hasarı tespit edilmiştir ve başlıca özelliği renal damarlardaki değişikliklerdir. Hastaların yaklaşık% 10'unda normal kan basıncının arka planında böbrek krizi gelişir. Son zamanlarda, D-penisilamin tarafından indüklenen antinötrofil sitoplazmik antikorlarla ilişkili normotansif nefropati vakalarının tanımları yapılmıştır. Bu hastalığın tedavisindeki bazı ilerlemelere rağmen, akut skleroderma böbrek SJS'nin potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir ve yüksek mortalite ile karakterizedir (ilk yılda %50'ye kadar).

Yenmek gergin sistem Raynaud fenomeni veya periferik sinirlerin birincil lezyonu ile ilişkili olabilen, ağırlıklı olarak polinöritik sendromlu SJS hastalarında kendini gösterir. Hastaların %10'unda, genellikle ağrı veya parestezi ile birlikte tek taraflı veya çift taraflı yüz uyuşmasıyla kendini gösteren trigeminal duyusal nöropati gözlenir. Nadir durumlarda yüz, dilsofarengeal veya işitsel sinirlerde hasar oluşur. Önkol derisinin belirgin bir şekilde kalınlaşması ile karpal tünel sendromu sıklıkla gelişir.

SJS'nin diğer yaygın belirtileri arasında hipotiroidizme yol açan Sjögren sendromu (%20) ve tiroid hastalığı (Hashimoto tiroiditi veya De Quervain tiroiditi) yer alır.

SJS sınıflandırmasının temeli, hastalığın seyri ve visseral patolojinin doğası ile ilişkili olan deri lezyonlarının prevalansına dayanmaktadır.

Bu sınıflandırmaya göre, SJS'nin iki ana klinik formu vardır - sınırlı ve yaygın. Sınırlı form, aşağıdaki özelliklerle karakterize edilir: Uzun yıllar Raynaud sendromu, hastalığın diğer belirtilerinin ortaya çıkmasından önce gelir; cilt lezyonları yüz ve distal ekstremitelerle sınırlıdır; interstisyel pulmoner fibrozis olan/olmayan geç pulmoner hipertansiyon gelişimi; antisentromerik antikorların yüksek saptanma sıklığı (hastaların %70-80'inde); önemli avasküler alanlar olmadan kılcal damarların dilatasyonu.

Yaygın formun kendine has özellikleri vardır: Raynaud sendromunun başlangıcından sonraki ilk yıl boyunca cilt değişikliklerinin gelişimi; uzuvların ve gövdenin tüm bölümlerinin derisinin tutulumu; tendon sürtünmesinin palpasyon tespiti; interstisyel pulmoner fibrozun erken gelişimi, gastrointestinal sistem, böbrekler ve miyokard hasarı; kılcal damarların genişlemesi ve küçülmesi; topoizomeraz-1 (Scl-70) ve RNA polimerazlara karşı antikorlar.

Her iki formda da yüz derisinde kalınlaşma görülür. Genellikle hastalığın ilk yılında deri lezyonunun tipi belirlenebilir. Klinik Gözlemler SJS'de hastalığın seyri, visseral lezyonların sıklığı ve şiddetinin cilt lezyonlarının prevalansı ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

Diffüz deri lezyonlarına, hastalığın ilk beş yılında iç organlarda erken ve belirgin hasar ve ciddi yapısal belirtilerle ilerleyici bir seyir eşlik eder. SJS'nin sınırlı formu ise aksine, visseral lezyonların geç gelişimi ile yavaş ilerleme ile karakterize edilir.

Bazı durumlarda, visseral lezyonların SJS'sine özgü bariz belirtilerle birlikte, deride kalınlaşma olmaz, yani skleroderma olmadan sözde skleroderma görülür. Hastalığın bu formu aşağıdakilerle karakterize edilir: pulmoner fibrozun klinik belirtileri, böbreklerde, kalpte ve gastrointestinal sistemde hasar; cilt lezyonu yok; Raynaud sendromunun tezahür olasılığı; topoizomeraz-1 (Scl-70) ve RNA polimerazlara yönelik antinükleer antikorların olası tespiti.

Bazı yazarlar presklerodermayı, izole Raynaud sendromu olan hastalarda kapilleroskopik değişiklikler, topoizomeraz-1'e karşı otoantikorların saptanması, sentromerik proteinler ve RNA polimerazlar temelinde teşhis edilen özel bir klinik form olarak ayırır.

Diğer otoimmün romatizmal hastalıkların (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, dermatomiyozit, vaskülit) belirtileri ile kombinasyon halinde SJS'nin olası klinik belirtileri.

Sıradan laboratuvar parametreleri bilgi verici değildir ve değişiklikleri SSc için spesifik değildir. Vakaların yaklaşık yarısında, ESR'de artış 20 mm/s'den fazla. Aynı sıklıkta, SJS'de enflamatuar aktivite belirtileri tespit edilir: fibrinojen ve seromukoid içeriğinde bir artış; daha az sıklıkla C-reaktif proteinde bir artış olur.

Hastaların% 10-20'sinde, nedeni demir ve B12 vitamini eksikliği, böbrek hasarı (mikroanjiyopatik hemolitik anemi) veya doğrudan kemik iliği (hipoplastik anemi) olabilen anemi tespit edilir. SJS'ye özgü otoantikorların tanımlanması büyük önem taşımaktadır.

SJS'nin erken ve ayırıcı tanısı için kullanılan birçok enstrümantal araştırma yöntemi arasında tırnak yatağı kapileroskopisinin rolünü abartmak zordur. karakteristik yapısal değişiklikler kılcal damarların genişlemesi ve küçülmesi şeklinde, hastalığın ilk aşamalarında, ana klinik belirtilerin gelişmesinden önce tespit edilir, bu da SJS'yi ve bağ dokusunun diğer birçok sistemik hastalığını net bir şekilde ayırt etmeyi mümkün kılar. Lazer doppler akış ölçer, pletismografi ve diğerleri gibi mikrodolaşımı incelemek için kullanılan yöntemler, sonuçların önemli değişkenliği nedeniyle SJS tanısında ikincil öneme sahiptir.

SJS tedavisi

Terapi, hastalığın klinik formuna ve seyrine, iskemik ve visseral lezyonların doğasına ve derecesine bağlı olarak her zaman bireysel olarak reçete edilir. Tedaviye başlamadan önce, hasta uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyulduğuna, önerilere sıkı sıkıya bağlı kalındığına ve kullanılan ilaçların olası yan etkilerine aşina olduğuna ikna edilmelidir. Çoğu durumda hastalığın ilerleyici seyri göz önüne alındığında, hastalığın ilerleme belirtilerinin erken tespiti ve olası tedavi düzeltmesi için hastanın dikkatini sürekli tıbbi gözetim ve düzenli muayeneler ihtiyacına çekmek önemlidir.

Terapi şu amaçlarla gerçekleştirilir: vasküler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi; cilt ve iç organların fibrozunun ilerlemesinin baskılanması; SJS'nin immün-inflamatuar mekanizmaları üzerindeki etkileri; iç organ lezyonlarının önlenmesi ve tedavisi.

Hastaların güneşte geçirdikleri süreyi azaltmaları, uzun süre soğuğa maruz kalmamaları, lokal titreşime maruz kalmamaları gerekir. Vazospazm ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak için, sıcak iç çamaşırı, şapka, yün çorap ve eldiven (eldiven yerine) dahil olmak üzere sıcak tutan giysiler giyilmesi önerilir. Aynı amaçla hastaya sigarayı bırakması, kahve ve kafeinli içecekleri bırakması önerilir.

İlaç tedavisinin ana yönleri vasküler, antifibrotik ve immünosupresif tedavidir. Vasküler tedavi, vazospazm (Raynaud sendromu) ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak ve kan akışını iyileştirmek için gerçekleştirilir ve vazodilatörlerin yanı sıra kan viskozitesini ve trombosit agregasyonunu etkileyen ilaçları içerir. En etkili vazodilatörler kalsiyum kanal blokerleridir. Kimyasal yapılarına göre fenilalkilaminler (verapamil, gallopamil), dihidropiridinler (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin vb.), benzotiazepinler (diltiazem vb.) olmak üzere dört ana gruba ayrılırlar. .) ve türevleri piperazin (sinnarizin, flunarizin).

Tüm kalsiyum kanal bloker grupları arasında dihidropiridin türevleri, vasküler düz kas hücreleri için en yüksek seçiciliği ve buna bağlı olarak damar genişletici bir etki sergiler. Tercih edilen ilaç nifedipindir (calcigard retard, cordafen, cordipin, nifedex, nifecard), etkili günlük dozu üçe veya dörde bölünmüş dozlar halinde 30-60 mg'dır. Nifedipin, vazospazm ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu ve bazı durumlarda süresini önemli ölçüde azaltır. Nifedipinin etkinliği hastalarda ve hastalarda değişiklik gösterir. ikincil sendrom Raynaud sendromu, birincil Raynaud sendromu olan hastalara göre daha az belirgindir. Nifedipin ile tedavi edilen hastaların yaklaşık 1/3'ü, çoğu dihidropiridin türevinin özelliği olan yan etkiler geliştirir; bunlar arasında en yaygın olanı refleks taşikardi, baş ağrısı, baş dönmesi, yüzün kızarması ve bacaklarda şişme (pretibial miksödem)'dir. Yan etkilerin gelişimi, sistemik arteriyel hipotansiyon ve ilacın negatif kronotropik etkisi ile ilişkilidir. Son zamanlarda, kanda nispeten sabit bir ilaç konsantrasyonu oluşturan ve böylece kan basıncı dalgalanmalarını ve ilişkili yan etkileri azaltan nifedipinin geciktirici formları (calcigard retard, cordipin retard) giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Nifedipin intoleransı ile diğer dihidropiridin türevleri reçete edilebilir. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) uzun süreli bir etkiye sahiptir ve bir kez 5-10 mg'lık bir dozda reçete edilir. Amlodipin, vazospastik atakların sıklığını ve şiddetini önemli ölçüde azaltır ve ayrıca postiskemik reaktif hiperemi ile ilişkili dijital kan akışındaki değişiklikleri ortadan kaldırır. en sık yan etki amlodipin, hastaların yaklaşık %50'sinde meydana gelen ayak bileklerinin şişmesidir. İsradipin (Lomir) ikiye bölünmüş dozlar halinde günlük 5 mg dozda reçete edilir. Yetersiz etki ve iyi tolerans ile günlük doz 10 mg'a çıkarılabilir. İsradipin tedavisiyle ilişkili en yaygın komplikasyonlar baş ağrısı ve yüz kızarmasıdır. Felodipin (auronal, plendil, felodipin) günlük 10-20 mg dozunda vazospazmın sıklığını ve şiddetini nifedipin ile karşılaştırılabilir bir dereceye kadar azaltır.

180 mg/gün terapötik dozda Diltiazem (Altiazem PP, Diazem, Diltazem SR) nifedipinden daha az etkilidir, ancak daha iyi tolere edilir. Diltiazemin normal başlangıç ​​değerlerinde kan basıncı ve nabız üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur ve taşikardiyi azaltır. Daha büyük bir doz alındığında, ayak bileklerinde şişme ve baş ağrısı oluşabilir. Verapamil'in damar genişletici etkisi yoktur. Kalsiyum kanal blokerlerinin uzun süreli kullanımı ile, refrakterlik geliştirme olasılığını hesaba katmak gerekir.

Kalsiyum kanal blokerlerine karşı kontrendikasyon veya hoşgörüsüzlük varlığında, diğer grupların vazoaktif ilaçları kullanılır. Patogenetik olarak gerekçelendirilen, a2-adrenerjik reseptör blokerlerinin (dihidroergotamin, doksazosin, nicergoline, prazosin, terazosin) atanmasıdır. Standart bir ginkgo biloba ekstresi (tanakan - günde 3 kez 40 mg tabletler) ile tedavi edildiğinde iyi sonuçlar gözlenir. Özellikle ağır vakalarda (örneğin pulmoner hipertansiyon, renal kriz, kangren) sentetik prostaglandin E1 (alprostadil) 20-40 mcg dozunda 15-20 gün intravenöz olarak veya prostasiklin analogları (iloprost) kullanılır.

SSc'nin vasküler belirtilerinin tedavisinin etkinliği, antiplatelet ajanların (asetilsalisilik asit, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) ve gerekirse antikoagülanların (acenokumarol, varfarin, sodyum heparin, sodyum dalteparin, kalsiyum nadroparin, sodyum) dahil edilmesiyle artar. tedavide enoksaparin, etil biskumasetat). Vazodilatatörlerin ve antiplatelet ajanların kombinasyonu, bu ilaçların her birinin minimum etkili dozunun reçete edilmesini mümkün kılar ve böylece yan etki insidansını azaltır. Bu amaçla pentoksifilin en yaygın olarak 600-1200 mg günlük dozda kullanılmaktadır. Pentoksifilin iyileştirir Reolojik özellikler Trombosit ve kırmızı kan hücrelerinin agregasyonunu azaltarak kanı ve ayrıca fosfodiesterazı bloke ederek damar genişletici bir etkiye sahiptir. Ülseratif lezyonların olağan tedavisine çoklu ve uyuşuk vakalarda, endikedir. Kısa kurs(10-15 gün) tercihen düşük moleküler ağırlıklı heparin ile antikoagülan tedavi.

SJS'nin yaygın formu için antifibrotik tedavi reçete edilir. Fibroz gelişimini baskılayan ana ilaç olan D-penisilamin, yeni sentezlenen tropokollajen molekülleri arasındaki çapraz bağları parçalayarak kollajen sentezini bozar. Penisilamin (artamin, kuprenil) çeşitli bağlantılara etki eder bağışıklık sistemi(aktivitenin seçici inhibisyonu ve CD4 + T-lenfositler tarafından interlökin-2 sentezinin baskılanması), fibroblastlar üzerinde antiproliferatif bir etkiye sahiptir. İlacın etkili dozu 250-500 mg/gün'dür. Penisilamin sadece aç karnına alınır. İlacın daha önce uygulanan yüksek dozları (750-1000 mg / gün), tedavinin etkinliğini önemli ölçüde artırmaz, ancak çok daha sıklıkla tedavinin kesilmesi gereken komplikasyonlara neden olur. Yan etkilerin gelişmesiyle (hazımsızlık, proteinüri, aşırı duyarlılık, lökopeni, trombositopeni, otoimmün reaksiyonlar, vb.), doz azaltılması veya ilacın kesilmesi gerekir. Penisilaminin kaldırılmasının temeli, günde 2 g'ın üzerindeki proteinüridir. Genellikle doza bağımlı olan yüksek yan etki sıklığı (% 25'e kadar) nedeniyle, tedavi sırasında hastaların dikkatle izlenmesi, tedavinin ilk 6 ayı boyunca her 2 haftada bir kan ve idrar testleri yapılması ve ardından ayda bir

Antiinflamatuar (immünsüpresif) tedavi. Standart terapötik dozlardaki NSAID'ler (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celicoxib), SJS'nin kas-artiküler belirtilerinin, inatçı subfebril ateşinin (yüksek ateş SJS için tipik değildir) tedavisi için endikedir. Glukokortikoidler (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamsinolon - en fazla 15-20 mg / gün), bariz klinik enflamatuar aktivite belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, refrakter artrit, tenosinovit) ile reçete edilir ve erken ( SJS'nin ödematöz) aşaması, ancak fibrozisin ilerlemesini etkilemez. Daha yüksek dozlar almak, normotansif böbrek krizi geliştirme riskini artırır.

semptomatik tedavi. Yemek borusu hasarı ile sık kesirli öğünler önerilir. Disfajiyi durdurmak için kısa kurslarda prokinetik reçete edilir: domperidon, meclozin, ondansetron, metoklopramid; reflü özofajitli - inhibitörler Proton pompası(omeprazol 20 mg/gün, lansoprazol 30 mg/gün, rabeprazol vb.). gelişimi ile ilişkili olduğundan, metoklopramidin uzun süreli kullanımı kabul edilemez. nörolojik bozukluklar(parkinsonizm), beynin dopaminerjik yapılarına maruz kalmanın neden olduğu. Diyaframın özofagus kısmının fıtığının gelişmesiyle birlikte cerrahi tedavi endikedir.

İnce bağırsak etkilendiğinde antibakteriyel ilaçlar kullanılır: eritromisin (sinerit, eritromisin, erifluid), siprofloksasin (quintor, siflox, siprovin, sipromed, siprofloksasin), amoksisilin (ranoksil, flemoksin solutab, hiconcil), metronidazol (metronidazol, trichopolum) . Refrakterliği önlemek için antibiyotikler 4 haftada bir değiştirilmelidir. Erken aşamada, prokinetikler reçete edilir, psödo-obstrüksiyonun gelişmesiyle birlikte, sentetik bir somatostatin oktreotid analoğu (deri altından günde 3 kez 100-250 mg) önerilir.

İnterstisyel pulmoner fibroz, düşük dozlarda prednizon ve siklofosfamid ile tedavi edilir. Penisilaminin interstisyel pulmoner fibrozdaki etkinliği kanıtlanmamıştır. Çoğu durumda, günde 10-20 mg'lık bir dozda prednizolon ile kombinasyon halinde 1 g / m2 / ay'lık bir dozda siklofosfamid ile intravenöz puls tedavisi ile iyi bir etki gözlenir. Terapinin etkinliği, akciğerlerin zorunlu hayati kapasitesinin stabilizasyonu ile kanıtlanır, çünkü akciğerlerdeki retiküler değişiklikler aşamasında dış solunum işlevinde bir iyileşme olası değildir. Siklofosfamid ile nabız tedavisi, belirtilen dozda en az 6 ay süreyle (yan etki yokluğunda) sürdürülür. Pulmoner fonksiyonel testlerin pozitif dinamikleri ve radyografik değişiklikler ile siklofosfamid ile nabız tedavisi arasındaki aralık 2 aya çıkar ve pozitif dinamikler korunursa 3 aydır. Siklofosfamid ile nabız tedavisi en az 2 yıl sürdürülmelidir. Bu ilaçların kullanımı sadece pulmoner fibrozisin ilerlemesini yavaşlatmakla kalmaz, aynı zamanda pulmoner hipertansiyonun belirtileri üzerinde de olumlu bir etkiye sahiptir.

Pulmoner hipertansiyon tedavisi geleneksel olarak terapötik dozlarda vazodilatörlerin (kalsiyum kanal blokerleri) ve dolaylı antikoagülanların (acenokumarol, varfarin) kullanımını içerir. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin), yalnızca ilacın tek bir dozunu aldıktan sonra sağ kalbin kateterizasyonu ile sabitlenen pulmoner arterdeki basınçta bir azalma olduğunda belirtilir. Hedefe yönelik çalışmalar, nifedipinin pulmoner hipertansiyon ile komplike SJS hastalarının sadece %25'inde pulmoner arter basıncını azalttığını göstermiştir. Epoprostenol (prostasiklin) ve seçici olmayan endotelin-1 reseptör blokeri tip A ve B bosentan kullanımından sonra pulmoner hipertansiyon tedavisinde büyük ilerleme kaydedilmiştir.

Kalp yetmezliğinin tedavisi genel kabul görmüş şemalara göre gerçekleştirilir. Etkili plazma hacminde bir azalmaya ve böbrek krizinin provokasyonuna yol açan aşırı diürezin kabul edilemezliğine özel dikkat gösterilmelidir.

Skleroderma böbrek krizinde, tercih edilen ilaçlar ACE inhibitörleri kaptoprildir (kapoten, kaptopril) - günde 3 kez 12.5-50 mg dozunda, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / gün, böbrek hasarının ilk belirtilerinin görüldüğü andan itibaren mümkün olduğunca erken (tercihen ilk 3 gün içinde) uygulanmalıdır. Daha az etkili kalsiyum kanal blokerleri. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi durumunda hemodiyaliz gereklidir. Plazmaferezin, glukokortikoidlerin ve sitotoksik ilaçların atanmasının kontrendike olduğu vurgulanmalıdır, çünkü bunlar böbrek patolojisinin ilerlemesini etkilemez, aksine süreci şiddetlendirebilir.

SJS ve hamilelik. SJS'li hastaların çoğunda bir veya daha fazla gebelik ve doğum öyküsü vardır. SJS'nin sınırlı formu ve kronik seyri gebelik için bir kontrendikasyon değildir. Bununla birlikte, hamilelik sırasında, işlevsel durumlarının düzenli olarak incelenmesini gerektiren organ patolojisinin gelişimi gözlemlenebilir. SJS'de hamilelik için kontrendikasyonlar, hastalığın yaygın bir şekli, iç organların (kalp, akciğerler ve böbrekler) işlevlerinin ciddi ihlalleridir. Hamilelik sırasında SJS saptanması durumunda, böbrek ve kalp fonksiyonunun dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir.

SJS'nin prognozu, sistemik bağ dokusu hastalıkları arasında en elverişsiz olmaya devam etmektedir ve büyük ölçüde hastalığın klinik formuna ve seyrine bağlıdır. 11 çalışmanın meta-analizinin sonuçlarına göre, SSc'li hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı ortalama %68 ile %34 ila %73 arasında değişmektedir. Kötü prognozun belirleyicileri şunlardır: diffüz form; 45 yaş üstü hastalığın başlangıç ​​yaşı; erkek cinsiyeti; hastalığın ilk 3 yılında pulmoner fibrozis, pulmoner hipertansiyon, aritmi ve böbrek hasarı; anemi, yüksek ESR, hastalığın başlangıcında proteinüri.

SJS'li tüm hastalar, hastalığın mevcut aktivitesini değerlendirmek, organ patolojisini zamanında tespit etmek ve düzeltme için tedavi endike ise, dispanser gözlemine tabi tutulur. Hastalığın seyrine, iç organ lezyonlarının varlığına ve şiddetine bağlı olarak her 3-6 ayda bir tıbbi muayene yapılır. Aynı zamanda genel ve biyokimyasal analizler kan ve idrar. Doktora tekrarlanan ziyaretler sırasında, Raynaud sendromunun dinamiklerini değerlendirmek, yemek borusu reflü, nefes darlığı, kardiyak aritmi vb. Belirtilerini artırmak için hastayı aktif olarak sorgulamak gerekir. Hastayı muayene ederken dikkat edilmelidir. cilt kalınlaşmasının, akciğerlerin bazal krepitasyonunun ve artan kan basıncının prevalansı ve ciddiyeti, parmak ülserleri ve ödem varlığı. Dış solunum ve ekokardiyografinin işlevini incelemeniz önerilir. Varfarin kullanan hastalarda protrombin indeksi ve uluslararası normalleştirilmiş oran izlenmeli ve siklofosfamid tedavisinde 1-3 ayda bir genel kan ve idrar tetkikleri yapılmalıdır.

RT Alekperov, Tıp Bilimleri Adayı
GU Romatoloji Enstitüsü RAMS, Moskova

Sistemik skleroderma, çeşitli organları etkileyen, fibrozis baskınlığı ile bağ dokusunda bir değişikliğe ve obliteran endarterit tipine göre kan damarlarında hasara dayanan bir hastalıktır.

Sistemik skleroderma insidansı, 1 milyon nüfus başına yaklaşık 12 vakadır. Kadınlar erkeklerden yedi kat daha sık etkilenir. Hastalık en yaygın olarak yaş grubu 30-50 yaşında.

Sistemik Sklerodermanın Nedenleri

Genellikle hastalıktan önce enfeksiyonlar, hipotermi, stres, diş çekimi, bademcik ameliyatı, kadın vücudundaki hormonal değişiklikler (hamilelik, kürtaj, menopoz), toksik kimyasallarla temas, aşılama gibi faktörler gelir.

Hastalığın kesin nedeni belirlenmemiştir. Şu anda, ana olanlardan biri genetik yatkınlık teorisidir. Ailevi vakalar tespit edildi. Ayrıca, hasta yakınları diğer romatizmal hastalıkların (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) insidansının genel popülasyona göre daha yüksek olduğunu ortaya koydu. Viral maruz kalma teorisi lehine, virüslerin (özellikle retrovirüsler ve herpes virüsleri) aktivitesi ile ilişkili bağışıklıktaki değişikliklerin tanımlanmasıdır. Ancak virüsün sistemik sklerodermaya neden olan spesifik türü henüz bulunamamıştır.

Sistemik skleroderma belirtileri

Hastalığın ana semptomu, fibroblastların işlevindeki artıştır. Fibroblastlar, bağ dokusunun oldukça dayanıklı ve aynı zamanda elastik olması nedeniyle kollajen ve elastini sentezleyen bağ dokusunun ana hücreleridir. Fonksiyonda bir artış ile fibroblastlar büyük miktarlarda kollajen üretmeye başlar, fibrogenez artar. Sonunda, çeşitli organ ve dokularda skleroz odakları oluşur. Ayrıca fibrotik değişiklikler kalınlaşan damar duvarını da etkiler. Kan akışında bir tıkanıklık oluşur ve bunun sonucunda kan pıhtıları oluşur. Kan damarlarındaki bu tür değişiklikler, dokulara normal kan akışının bozulmasına ve iskemik süreçlerin gelişmesine yol açar.

Bağ dokusu vücutta yaygın olarak temsil edilir, bu nedenle sistemik skleroderma ile hemen hemen tüm organlar ve dokular etkilenir. Bu nedenle, hastalığın belirtileri çok çeşitlidir.
Hastalığın akut hızla ilerleyen bir varyantında, deride sklerotik değişikliklerin gelişmesi ve iç organların fibrozisi, hastalığın başlangıcından itibaren bir ila iki yıl içinde karakteristiktir. Bu değişken ile sürekli yüksek vücut ısısı ve vücut ağırlığı kaybı çok hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Akut hızlı ilerleyen varyantı olan hastaların mortalitesi yüksektir.

İçin kronik seyir Sistemik skleroderma, Raynaud sendromu, cilt veya eklem lezyonları şeklinde hastalığın ilk belirtileri ile karakterizedir. Bu tezahürler yıllarca izole edilebilir. Daha sonra, klinik tabloda iç organlarda hasar belirtileri ortaya çıkar.

Deri lezyonu sistemik sklerodermanın en karakteristik belirtisidir ve çoğu hastada görülür. Başlangıçta, yüz ve ellerin derisi etkilenir. Tipik vakalarda, skleroderma değişiklikleri ödem nedeniyle cilt kalınlaşması aşamalarından geçer, ardından endurasyon (fibrozise bağlı cilt kalınlaşması) ve kısmi doku atrofisi oluşur. Aynı zamanda yüzdeki cilt sıkılaşır ve hareketsiz hale gelir, gerginliği nedeniyle ağız çevresinde kese ipi kırışıklıkları oluşur, yüz bir maskeye benzer hale gelir.

Sklerodaktili de hastalığın karakteristik bir özelliğidir. Bu durumda, parmaklarda ("sosis şeklindeki" parmaklar) şekil bozukluğunun gelişmesiyle ellerin derisinde kalınlaşma oluşur.

Derinin kalınlaşmasının yanı sıra ülserasyon, süpürasyon, tırnak plakalarının deformasyonu ve alopesi odaklarının görünümü şeklinde trofik bozukluklar da tespit edilir.

vasküler bozukluklar hastalığın en sık görülen başlangıç ​​semptomudur. En yaygın olanı vazospastik krizlerdir (Raynaud sendromu). Aynı zamanda soğuğun, heyecanın etkisi altında veya dış nedenlerin yokluğunda bir daralma meydana gelir. küçük gemiler genellikle eller. Buna uyuşma, beyazlama ve hatta mavi parmak uçları eşlik eder. Doku iskemisine bağlı olarak hastalığın ilerlemesi ile parmak uçlarında uzun süreli iyileşmeyen ülserler (“sıçan ısırıkları”) oluşur. Şiddetli vakalarda, parmakların son falanjlarının nekrozu gelişir.

Eklem hasarı içlerinde ağrı, sabah tutukluğu, eklem çevresindeki dokuların sıkışması ve atrofisi nedeniyle fleksiyon deformitelerine eğilim ile kendini gösterir. Üstlerindeki etkilenen eklemleri hissederek, tendonların sürtünme sesini belirlemek mümkündür. Sistemik skleroderma, kas kalınlaşması ve atrofi ile karakterizedir. Kemik hastalığı, falanks kısalması ile parmak kemiklerinin osteolizi (yıkımı) ile kendini gösterir.

Parmakların distal falankslarının osteolizi

Sistemik sklerodemide sindirim sisteminin en hassas organları şunlardır: yemek borusu ve bağırsaklar. Yemek borusunda, duvarının sıkışması nedeniyle, normal gıda geçişinin ihlali ile sklerotik bir deformite oluşur. Hastalar sternumun arkasında bir koma hissi, mide bulantısı, mide ekşimesi ve kusma dürtüsünden şikayet ederler. Deformasyon önemliyse, gerekli olabilir ameliyat yemek borusunun lümenini genişletmek için. Bağırsak daha az etkilenir, ancak hastalığının semptomları hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır. Klinik tabloya ağrı, ishal, kilo kaybı hakimdir. Kabızlık kolonun özelliğidir.

akciğer hasarışu anda sistemik sklerodermalı hastalarda ölüm nedenleri arasında ön plana çıkmaktadır. İki tip akciğer hasarı karakteristiktir: interstisyel hastalık - fibrozing alveolit ​​ve yaygın pnömoskleroz ve ayrıca pulmoner hipertansiyon. İnterstisyel lezyonların dış belirtileri nonspesifiktir ve nefes darlığı, kuru öksürük, genel halsizlik, yorgunluğu içerir. Pulmoner hipertansiyon, ilerleyici nefes darlığı, akciğerlerde kan staz oluşumu ve kalp yetmezliği ile kendini gösterir. Sıklıkla tromboz pulmoner damarlar ve akut sağ ventrikül yetmezliği hastaların ölüm nedeni haline gelir.

Skleroderma kalbin tüm katmanlarını etkiler. Miyokardiyal fibrozis ile kalbin boyutu artar, kalp yetmezliğinin gelişmesiyle boşluklarda kan durgunluğu oluşur. Çok sık olarak, genişlemiş kalbin innervasyonunun ihlali nedeniyle hastalarda aritmiler meydana gelir. Aritmiler, sklerodermalı hastalarda ani ölümün ana nedenidir. Kalp kapaklarının sklerozu ile stenotik tipine göre kusurlar oluşur. Ve perikardın fibrozu ile adeziv perikardit gelişir.

Merkezde böbrek hasarı iskemi gelişimi ve böbrek hücrelerinin ölümü ile küçük kan damarlarının sklerozu yatar. Progresif bir skleroderma varyantı ile, genellikle ani başlangıçlı, hızlı böbrek yetmezliği gelişimi ve habis hipertansiyon ile karakterize edilen bir böbrek krizi gelişir. Sklerodermanın kronik varyantı, böbreklerde uzun süre asemptomatik kalan orta derecede belirgin bir değişiklik ile karakterizedir.

Sistemik skleroderma teşhisi

Sistemik skleroderma tanısı, bir "majör" veya iki "minör" kriterin (Amerikan Romatoloji Koleji) varlığıyla kesinleşir.

"Büyük" kriter:
- proksimal skleroderma: metakarpophalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerden proksimal olarak yayılma ile parmak bölgesinde cildin simetrik kalınlaşması. Yüz, boyun, göğüs, karın bölgelerinde cilt değişiklikleri gözlemlenebilir.
"Küçük" kriter:
- Sklerodaktili: Yukarıda listelenen cilt değişiklikleri, parmaklarla sınırlıdır.
- Dijital yara izleri - parmakların distal falanksında derinin geri çekildiği alanlar veya parmak pedlerinin maddesinin kaybı.
- iki taraflı bazal pnömofibrozis; standart bir röntgen muayenesinde en çok akciğerlerin alt kısımlarında belirgin olan ağ veya doğrusal düğüm gölgeleri; "petek akciğer" tipinin belirtileri olabilir.

Rusya'da, aşağıdaki sistemik skleroderma belirtileri önerilmiştir.

Sistemik sklerodermanın tedavisi

Skleroderma hastalarına belirli bir rejimi izlemeleri tavsiye edilir: psiko-duygusal şoklardan, uzun süre soğuğa ve titreşime maruz kalmaktan kaçının. Vazospazm ataklarının sıklığını ve şiddetini azaltmak için sıcak giysiler giyilmelidir. Sigarayı bırakmanız, kafeinli içeceklerin yanı sıra vazokonstriksiyona neden olan ilaçları bırakmanız önerilir: sempatomimetikler (efedrin), beta blokerler (metoprolol).

Sklerodermanın başlıca tedavi alanları şunlardır:

Doku iskemisi, pulmoner hipertansiyon ve nefrojenik hipertansiyon belirtileri olan Raynaud sendromunun tedavisi için vasküler tedavi. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (enalapril), kalsiyum kanal blokerleri (verapamil) ve prostaglandin E kullanılır.Ayrıca kan pıhtılaşmasını önlemek için antiplatelet ajanlar (curantil) kullanılır.

Zaten hastalığın gelişiminin erken aşamalarında anti-inflamatuar ilaçların reçete edilmesi tavsiye edilir. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (ibuprofen), hormonal ilaçlar (prednizolon) ve sitostatikler (siklofosfamid) belirli bir şemaya göre önerilir.

Penisilamin aşırı fibrogenezi baskılamak için kullanılır.

Sistemik sklerodermanın cerrahi tedavisi, plastik cerrahi yoluyla cilt kusurlarının ortadan kaldırılmasının yanı sıra yemek borusu daralmasının ortadan kaldırılması, parmakların ölü bölgelerinin amputasyonundan oluşur.

Sistemik sklerodermanın komplikasyonları ve prognoz

Hızla ilerleyen bir skleroderma formu ile prognoz elverişsizdir, hastalık, tedaviye zamanında başlansa bile, tezahürden 1-2 yıl sonra ölümle sonuçlanır. Zamanında ve kronik formda karmaşık tedavi beş yıllık sağkalım %70'e kadardır.

Terapist Sirotkina E.V.

Ülkemizde ise " ülser 12. mide ve duodenum Ancak, içinde Gençlik midede bir ülserin lokalizasyonu pratik olarak bulunmaz, bu nedenle "duodenal ülser" terimi kullanılır.

oniki parmak bağırsağı ülseri– ülser oluşumu ile karakterize kronik tekrarlayan bir hastalıktır. duodenum gastroduodenal sistemin sinir ve hümoral düzenleme mekanizmalarındaki bir bozukluk nedeniyle.

etiyoloji. Birincil öneme sahip olan, aşağıdaki faktörler aracılığıyla gerçekleştirilen yüklü kalıtımdır:

§ lökosit histokompatibilite antijenleri, bunlardan bazıları sıklıkla hastalarda bulunur;

§ kan grubu 0 (I), Rh (+);

§ hidroklorik asit üretimini belirleyen parietal hücrelerin toplam sayısı ve reaktivitesi;

§ pepsinojen üreten ana hücrelerin sayısı ve reaktivitesi;

§ ek hücrelerin (mukus) sayısı ve reaktivitesi;

§ mukoza zarına kan akışının doğası;

§ Kullanılabilirlik Helikobakter pilori- hastalığı destekleyen ve muhtemelen alevlenmesine neden olan bakteriler. Prepilorik bölgenin submukozal tabakasında lokalizedir, mukoza zarını etkiler, epitelini değiştirir ve hidroklorik aside dirençlidir. Toksinleri hidroklorik asit sekresyonunun inhibisyonunu bloke eder.

Ağırlaştırılmış kalıtımın varlığında, hastalığın gelişimi, patojenik yetiştirme türleri ile kolaylaştırılır - ebeveynler tarafından duygusal olarak reddedilme ve ailenin idolüne karşı tutum. Genellikle, kronik duodenitin arka planında bir duodenum ülseri gelişir.

Düzensiz yemek gibi faktörler sözde. "sinirsel deneyimler", sağlıklı bir yaşam tarzından sapmalar, akılcı olmayan beslenme, sigara, alkol kötüye kullanımı meydan okuyan olarak kabul edilir hastalığın alevlenmesi.

Böylece, bir sonucu olarak bir ülser oluşur. dengesizlik arasında savunma faktörleri ve saldırganlık faktörleri.

Saldırganlık faktörleri şunları içerir: yüksek asit oluşumu, gece dahil sürekliliği, yüksek proteolitik aktivite mide suyu, midenin daha hızlı boşalması, duodenum mukozasının direncinin azalması.

Klinik.

Hasta şikayetleri:

§ Ağrı - uzun süreli, saatlerce süren, çoğu zaman doğası gereği kemiren, yoğunluğu bireyseldir. Ağrı olmayabilir, o zaman eşdeğeri mide ekşimesi, mide bulantısı. Ağrı, yemek ve sıcak içecekler, alkaliler veya kanama sonrasında kaybolur. Ağrının lokalizasyonu: daha sık epigastrium orta hat boyunca veya sözde gastroduodenal bölge, bazen sağ hipokondriumda. Ağrılar ritmiktir, yemekten 1.5 - 2 saat sonra ortaya çıkar, yani. sindirimin zirvesinde ("geç"), öğünler arasında uzun aralarla (aç, gece ve aç karnına). Alevlenmeler genellikle ilkbahar ve sonbaharda görülür. Ağrının doğası, sindirim sisteminin diğer bölümlerinin eşlik eden lezyonları ile değişir.

§ dispeptik şikayetler– mide bulantısı ve kusma vagus sinirinin hipertonisinin bir sonucu olarak. Kusma rahatlama getirir, ağrıyı ortadan kaldırır ve "alışılmış kusma" sendromu şeklinde kolayca düzeltilir. İştah korunur veya artar.

Ergenlerde duodenal ülserin özellikleri.

Hastalık genellikle ergenlik döneminde başlar. Klinik bulgularçocuklarda hastalıklar atipik hakim olduğu ilk dönemde astenikşikayetler. Ayrıca ergenler hastalıklarına daha az dikkat etmekte, nadiren röntgen ve endoskopik muayenelere girmekte, bu da geç tanı hastalıklar. Diğer sindirim organlarının (safra yolu, pankreas, kolon) patolojik sürecine hızlı katılım ile karakterize edilen kızlarda yumurtalık-adet fonksiyonu bozulur.

MV Lukasheva (1976) öne çıkıyor gizli ve akut formlar.

-de gizli biçim bulanık bir başlangıç ​​var, ağrı aritmik, gıda alımı ile ilişkili değil; dayanılmaz mide bulantısı ve aşırı kusma günün herhangi bir saatinde ortaya çıkar. Mide ekşimesi, hıçkırık, hava ile geğirme ve hipersalivasyon karakteristiktir. İştah azalır, vücut ağırlığı eksikliği olur. Yorgunluk, uyarılabilirlik ve sinirlilik keskin bir şekilde ifade edilir.

akut form hastalığın başlangıcı, nöro-duygusal stresten sonra veya kızlarda adet döngüsünün oluşumu sırasında kendini gösterir. Ağrılar ritmiktir, yemek yeme ile ilişkilendirilir, genellikle tipik lokalizasyonla geceleri ortaya çıkar. Mide yanması, ağrının doruğunda kusma, kabızlık vardır.

İnsidansın artması puberte ile çakışmaktadır. Pubertenin başlangıcından sonra insidans erkeklerde kızlara göre birkaç kat daha fazladır.

Teşhis.

Yüklü kalıtımın tanımlanması.

Karakter vurgulama türünün belirlenmesi (duygusal olarak labil ve labil histeroid), psikolojik özellikler kaygıyı düzeltme eğilimi ile.

Enstrümantal yöntemler - mide ve duodenumun mukoza zarındaki değişiklikleri ortaya çıkaran fibrogastroduodenoskopi.

Yardımcı tanı yöntemi olarak mide ve duodenum 12 radyografisi kullanılır.

Komplikasyonlar. Kanama, perforasyon, penetrasyon, stenoz.

Tedavi.

1. Alevlenme sırasında yatak istirahati, midenin tonunu ve hareketliliğini azaltmaya, ağrıyı azaltmaya ve ülserin hızlı iyileşmesine yardımcı olur;

2. Fiziksel ve zihinsel dinlenmenin yaratılması;

3. Beslenme - 1 numaralı diyet geleneksel olarak reçete edilir, ancak son zamanlarda terk edilmiştir. Gastrointestinal sistemin termal, mekanik ve kimyasal koruması ile düzenli olarak 4-5 kez gıda alımı önerilir. Yiyecekler proteinler, yağlar, vitaminler ve demir ile zenginleştirilmiştir.

4. Ergenler için yatarak tedavi zorunludur, yetişkinler için aralıklı bir yatarak tedavi planı mümkündür.

5. Psikoterapi.

6. Tıbbi tedavi mide suyunun agresif özelliklerini azaltmayı, H. pylori'yi baskılamayı, motor bozuklukları ortadan kaldırmayı, aşırı asit ve enzim oluşumunu, mukoza zarını korumayı ve iyileşme süreçlerini uyarmayı amaçlayan minimum ilaç sağlar:

§ HCI'yi nötralize eden emilemeyen antasitler, zarflama etkisine sahiptir (magnezyum trisilikat veya alüminyum hidroksit içerir) - almagel 1 yemek kaşığı. yemeklerden 1 saat sonra günde 4 defa kaşık; alfogel, anasit, gelusil, maalox.

§ Zarflama antasitler - sukralfat, venter, andapsin, ulcogant. Bu ilaçlar mukoza zarı üzerinde koruyucu bir film oluşturur ve pepsin, HCl ve safra asitlerini adsorbe eder.

§ Periferik M-antikolinerjikler - gastrosepin (gastrozem), HCl salgılanmasını ve pepsinojen üretimini baskılar, mideden boşalmayı yavaşlatır, günde 2 kez ağızdan 50-75 mg reçete edilir.

§ H2 reseptör blokerleri - hidroklorik asit ve pepsinojen salgılanmasını azaltır, mukus salgısını artırır, mide ve duodenum 12'nin hareketliliğini normalleştirir, ülserin iyileşmesini hızlandırmaya yardımcı olur.

Piyasada beş nesil H2-bloker vardır:

1. nesil - simetidin (gistodil) - kullanılmamalıdır;

2. nesil - ranitidin (ranisan, zantac), Simetidinden 4-5 kat daha güçlüdür, karaciğeri ve gonadları etkilemez;

3. nesil - famotidin (gastrostdin, kvamatel).Yan etkiler çok nadirdir;

4. ve 5. nesil - nizatidin ve roksatidin.

§ Proton pompası engelleyici - omeprazol (losec, omeprol, omez).

Hidroklorik asit sentezini bloke eder.

§ H. Pylori'nin Yok Edilmesi – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Bu ilaç H. Pylori'yi baskılar, ülser bölgesindeki mukozayı korur, pepsin ve hidroklorik asidi adsorbe eder ve ülserin iyileşmesini hızlandırır. Günde 3 kez yemeklerden 30 dakika önce ve gece 1-2 tablet veya 1-2 çay kaşığı kullanılır.

Aynı amaçla kullanılır bizmofalk.

Antibakteriyel tedavi de gerçekleştirilir:

v yarı sentetik penisilinler - ampisilin, ampioks 10-14 gün boyunca günde 4 kez 0.5 g. Daha verimli amoksisilin ve daha kararlı türevi artırma

v Eritromisin müstahzarları - klaritromisin.

İlaç kombinasyonları kullanılır: metronidazol, De-Nol, tetrasiklin veya amoksisilin; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Refakatçiler - dalargin, - mukoza zarının yenilenmesini teşvik eder.

Yeni nesil reparantlar şunları içerir: prostaglandinler E2 ve I - enprostil, misoprostol, Cytotec, rioprostil.

Tedavi sürecinden sonra, özellikle relaps ve komplikasyon riski yüksek olan hastalarda ikincil koruma gereklidir: uzun bir ülser öyküsü olan ve hiperasid durumda olan çok sigara içenler.

Komplikasyonlar veya tehditleri için cerrahi tedavi gereklidir. Komplike olmayan bir ülser konservatif olarak tedavi edilir.

Lokal tedavi - lazer tedavisi, UV ışığı, heparin veya lidaz enjeksiyonları.

Dispanser gözlemi bir gastroenterolog tarafından düzenli muayene, bir cerrahla konsültasyon, endikasyonlara göre KBB doktoru, vücut ağırlığının izlenmesi, fiziksel ve cinsel gelişim, yılda en az 1 kez FGDS sağlar.

Alevlenmeden sonra 1 ay boyunca koruyucu bir diyet, ardından 4-5 öğün yemekle serbest bir diyet. Alkol ve sigara içmek yasaktır. Enfeksiyon odaklarının sanitasyonu. Anti-nüksetme tedavisi.

Özel beden eğitimi dersleri grup, tedavinin bitiminden en geç bir yıl sonra, yani stabil remisyon ile.

Okul çocukları final sınavlarından muaftır.

01.10.2017

Sistemik skleroderma (SS), fibroz, vasküler hasar ve değişen derecelerde organ tutulumu ile immünolojik anormallikler ile karakterize sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. SJS'nin cilt tutulumunun derecesine göre klinik olarak sıklıkla iki alt tipe ayrılmasına rağmen - yaygın ve sınırlı (sınırlı), Raynaud fenomeni ve komplikasyonları, hastaların% 95'inden fazlasında ortaya çıkan hastalığın evrensel belirtileridir. SJS'deki anjiyopatinin, organ iskemisi, fibroblast aktivasyonu ve ardından yaygın fibroz gelişimi ile mikrodolaşım bozukluklarına neden olduğu iyi bilinmektedir. Bu bağlamda, Raynaud fenomeni potansiyel olarak tehlikeli bir semptomdur, çünkü sıklıkla ülserasyona (hastaların %50'sinde) ilerleyerek uzuv kangrenine yol açar.

Durumun ciddiyeti, bu fenomenin birincil (idiyopatik) formlarının aksine, vasküler anormalliklerin tamamen geri dönüşümlü olduğu ve asla geri dönüşümsüz doku hasarına ilerlemediği SJS içindeki Raynaud fenomeninde yapısal bozuklukların ve fonksiyonel vasküler anomalilerin oluşumu ile ilişkilidir. Bu nedenle dijital vaskülopati, SJS'li hastalarda kronik iskemik ağrıya ve özürlülüğe yol açan faktörlerden biridir.

Primer Raynaud fenomeni geçici, geri dönüşümlü bir vazospastik fenomendir. Raynaud fenomeni, soğuğun ve emosyonel stresin etkisi altında arterlerin, prekapiller arteriyollerin ve kutanöz arteriyovenöz anastomozların vazospazmına bağlı geçici bir iskemi epizodudur. En sık el ve ayak parmaklarını, kulak uçlarını, burnu ve meme uçlarını etkiler. Kural olarak, cilt rengi değişiklikleri üç aşamadan geçer: ilk solukluk, siyanoz ve telafi edici vazodilatasyonun bir ifadesi olarak eritem. Raynaud fenomeninin klinik belirtileri şu şekilde gruplandırılabilir:

• en sık ellerin parmaklarında renk değişiklikleri görülür;
• değişiklikler bir parmakta başlar, sonra diğer parmaklara yayılır ve her iki elde simetrik hale gelir;
• ellerin II-IV parmakları en sık tutulur, başparmak genellikle sağlam kalır;
• diğer bölgelerde de deride renk değişikliği görülebilir - kulak kepçeleri, burun ucu, yüz, dizlerin üstü;
• Raynaud atakları sırasında uzuvlarda vazospazmın tamamlanmasından sonra kaybolan livedo reticularis görünebilir;
• Nadir durumlarda, uyuşma ve geçici konuşma bozuklukları (konuşma bulanıklaşır, bulanıklaşır) ile kendini gösteren bir dil lezyonu vardır;
• hastaların önemli bir kısmı atak sırasında duyusal rahatsızlıklardan (uyuşma, karıncalanma, ağrı) şikayet eder.

Raynaud fenomeninin yaygınlığı genel popülasyonda %10'dan azdır. N.A. Flavahan (2015) yakın zamanda yaptığı bir incelemede, Raynaud fenomenini anlamanın temeli olarak termoregülatör mekanizmalara odaklanarak arteriovenöz anastomozların rolünü ve α2-blokerlerin kan akışını azaltmadaki artan aktivitesini vurgulamaktadır.

SJS'deki Raynaud fenomeni, distal ekstremite arterlerinin (dijital arterler) intimasında belirgin proliferasyon ile yapısal ve fonksiyonel vasküler bozuklukların bir sonucudur. Vasküler değişiklikler iki çeşittir. Bir yandan, intimanın önemli proliferasyonu ve fibrozu, endotelyal hasar, vazokonstriktör mediatörlerin salınımında bir artışa ve aynı anda vazodilatör moleküllerin seviyelerinde bir azalmaya yol açar. Öte yandan, sık görülen vazospazm epizotları, sonuçta progresif doku iskemisine, serbest süperoksit radikallerinin üretimine yol açar ve dokulardaki patolojik değişiklikleri daha da artırır. Raynaud fenomeninin patofizyolojisi karmaşık mekanizmalar içerir ve vasküler, intravasküler ve nöral kontrol mekanizmaları arasında bir etkileşim olduğunu düşündürür.

Raynaud fenomeninin teşhisi öncelikle şikayetler ve klinik semptomlar temelinde konur ve aşağıdaki üç soruya olumlu yanıt verilmesiyle güvenilir kabul edilir:

1. Parmaklarda soğuğa karşı olağandışı bir hassasiyet var mı?
2. Soğuğa maruz kaldığında parmakların rengi değişir mi?
3. Beyaz ve/veya mavimsi mi oluyorlar?

Üç sorunun da olumlu yanıtlanmasıyla, Raynaud fenomeninin teşhisi güvenilirdir.

Sekonder Raynaud fenomeni, en yüksek prevalansı SJS'de (vakaların %95'ine kadar) ve ayrıca sistemik lupus eritematozusta (yaklaşık %40), antisentetaz sendromunun bir parçası olarak dermatomiyozitte (yaklaşık %25) olan sistemik bağ dokusu hastalıklarında en yaygın olanıdır. ), romatoid artrit (%10). Primer ve sekonder Raynaud fenomeni için tanı kriterleri Tablo 1'de sunulmaktadır.

Parmak uçlarının (pedlerinin) ülserasyonunun iskeminin bir sonucu olduğu, parmakların ekstansör yüzeyindeki ülserasyonun ise "travmatik" bir karaktere sahip olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Şimdiye kadar, bu teori için yeterli kanıtımız olmadı. Ancak, B. Ruaro ve ark. (2015), SJS ve parmak ülseri olan 20 hastayı dahil ederek, parmak ülseri bölgesinde kan akışında önemli bir azalma ve iyileşme sırasında iyileşme gösterdi. Doku iskemisi ayrıca, esas olarak tırnak falankslarında olmak üzere osteoliz gelişiminin temelini oluşturur.

Parmak ülserlerinin gelişimini öngörme olasılıkları, klinik olarak büyük öneme sahiptir, çünkü bu, hedefe yönelik önleyici müdahaleler gerektiren bir hasta grubunu belirlememize izin verecektir. Son zamanlarda, birkaç çalışma SSc'deki ülserasyon belirleyicilerini ve prognostik faktörleri tanımlamıştır. SJS'li hastalarda yapılan geniş bir prospektif çalışmada (n=623), önümüzdeki 6 ay içinde yeni parmak ülserlerinin gelişimi için en güçlü risk faktörlerinin aşağıdakileri içerdiği bulunmuştur: baskın elin orta parmağındaki kılcal yoğunluk (anormal kılcal damar) ilk kritik iskeminin yolu ve varlığı. Parmak ucu ülserasyonunun diğer belirteçleri arasında topoizomeraza (anti-Scl-70) karşı antikorların varlığı, endotelin-1 reseptör tip A'ya (ET-1) karşı antikorların varlığı, artan dolaşımdaki ET-1 seviyeleri ve ciddiyeti yer alır. termografik değişiklikler. PRISMA'nın sistematik bir incelemesinde, I. Silva ve ark. (2015), dijital ülser gelişimi için risk faktörlerini özetledi: SJS'de yaygın cilt lezyonlarının bir alt tipi, Raynaud fenomeninin erken başlangıcı, topoizomeraza (anti-Scl-70) karşı antikorların varlığı, anormal bir kapilleroskopi modeli, ET-1 seviyelerinde bir artış ve düşük seviyede faktör vasküler endotelyal büyüme (VEGF).

Aynı zamanda, dijital ülserlerin varlığının hastalığın şiddetli seyri ve hatta artmış mortalite ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir. 3196 EUSTAR hastasının çok değişkenli bir analizinde, dijital ülser öyküsü, ölümün önemli bir göstergesiydi.

SJS'de dijital ülserlerin gelişim mekanizması, tekrarlayan mikrotravma, derinin incelmesi, kuruluğu ve kalsifikasyon varlığını içeren çeşitli faktörlerle açıklanmaktadır. Ülserlerin %8-12'sinin cilt kireçlenmesinden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. deri altı doku. Ancak Raynaud fenomenine bağlı uzamış iskemi en önemli mekanizmadır. Dijital ülserler boyut ve sınırlar, açıkta kalan dokuların varlığı (kemik, tendon), doku kalsifikasyonu bakımından farklılık gösterir. Ülserler 3 aya kadar akut, 6 aydan fazla kronik olarak kabul edilir. Klinik Sonuçlarülserler çok sayıda faktöre bağlıdır. SJS ve dijital ülserli hastaların yaklaşık %30'unda yumuşak doku ve kemik kaybı meydana gelir. Ülserli hastalarda komplikasyonların 7 yıllık izlenmesi sırasında vakaların %11'inde kangren saptandı; etkisizlik veya tedavi eksikliği, tekrarlayan iskemik atakların varlığı, daha sonra hastaların% 100'ünde kangren gelişimi gözlendi; Parmak ülseri olan hastaların %12'si hastaneye yatış ve ameliyat gerektirdi.

SJS'de kritik uzuv iskemisi acil bir durumdur ve acil önlemler gerektirir. Kritik iskemi gelişimi geri dönüşümsüz iskemiye dayandığından (Raynaud fenomeninin aksine), bu süreç hızla uzuvda kangrene ve olası parmak kaybına yol açabilir. Şekil 1 (a, b, c), dijital ülserli ve SJS arka planında kritik iskemi gelişmiş hastaların fotoğraflarını göstermektedir.

Kritik iskeminin başlangıcına aşağıdakiler eşlik eder: şiddetli acı ki bu bazen narkotik analjeziklerin kullanılmasını bile gerektirir. En ufak bir dokunma ve hareket ağrıya neden olur. Kritik iskeminin ortaya çıkmasından önce parmakların rengindeki değişiklikler, kalıcı beyazlaşma, daha sonra mavi, parmakların "mavi" ve "beyaz" bölgeleri arasında bir sınır vardır. Ellerin normal ısınmasının herhangi bir olumlu etkisi yoktur (geçmişte etkili olmuş olabilir). Genellikle II-IV parmaklarda kritik iskemi gelişir. SSc'deki vaskülopati, vazo-tıkayıcı hastalığa dayanmasına rağmen, hızlı ve kararlı etki tersine çevirme potansiyeline sahiptir ve yumuşak doku ve hatta parmak kaybını önleyebilir.

SJS'de Raynaud fenomeni, parmak ülserleri/nekrozlu hastaların yönetimi, farmakolojik olmayan, farmakolojik yaklaşımları ve cerrahi müdahaleyi içerir (Tablo 2). Kullanılan farmakolojik olmayan modaliteler arasında soğuk temas, duygusal stres dahil olmak üzere iskemi ataklarını tetikleyen tetikleyicilerden veya β-blokerler, anti-migren ilaçları (sumatriptan ve ergotamin gibi), oral kontraseptifler, bazı kemoterapötikler dahil olmak üzere vazokonstriksiyonu teşvik eden ilaçlardan kaçınma yer alır. ajanlar (sisplatin, vinblastin, hedeflenmiş tirozin kinaz blokerleri vb.) ve amfetaminler. Daha fazla önlemek için sigarayı bırakmak kesinlikle gereklidir. damar hasarı zaten savunmasız iskemik doku.

Vazoaktif tedaviler, SJS'nin vasküler komplikasyonlarının farmakolojik tedavisinin merkezinde yer alır. E. Hachulla ve ark. (2007), vazodilatör tedavinin distal ülser gelişimini önemli ölçüde geciktirdiğini bildirmektedir (tehlike oranı, RR 0.17; %95 güven aralığı, CI 0.09-0.32).

Kalsiyum kanal blokerleri (CCB'ler), dijital ülserlerin tedavisinde/önlenmesinde çok az çalışılmıştır, ancak birçok klinisyen bu ilaç grubunu (en yaygın olarak nifedipin) şiddetli Raynaud fenomeninin tedavisinde kullanmaktadır. Randomize, çift kör bir çalışmada şiddetli Raynaud fenomeninin tedavisi için oral nifedipin (4 hafta boyunca günde 30 mg, ardından 12 hafta boyunca günde 60 mg) ve intravenöz iloprost karşılaştırıldı. Elde edilen sonuçlara göre 16 haftalık nifedipin tedavisi sonrasında ortalama parmak ülseri sayısı 4,3'ten 1,4'e düşmüştür. İloprost kullanımı ile dijital lezyon sayısı 3,5'ten 0,6'ya düştü. Sadece iloprost kullanımı ile el sıcaklığında artış ve mikrosirkülasyonda iyileşme kaydedilmiştir.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin SJS'deki rolü ve vasküler komplikasyonlarda vasküler yeniden şekillenme ajanları olarak (koroner kalp hastalığı olan hastalarda olduğu gibi) oldukça güçlü bir terapötik gerekçe olmasına rağmen, şu anda bunu doğrulayan hiçbir kanıt temeli yoktur. Bu müdahalenin etkinliği. Sınırlı SJS veya otoimmün Raynaud fenomeni (spesifik skleroderma otoantikorları ile) olan 210 hastayı içeren çok merkezli, çift kör, randomize bir klinik çalışmada, kinapril ile 3 yıllık tedavi, yeni dijital ülserlerin sayısında anlamlı bir azalma ile ilişkili bulunmamıştır. RR -0,08; -0,23'ten 0,06'ya %95 GA) .

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE-5), siklik guanozin monofosfatın (GMP) bozunmasını (ve dolayısıyla biyoyararlanımını arttırır) ve ardından vazodilatasyonu inhibe eder. 31 randomize kontrollü çalışmayı içeren dijital ülser tedavisinin etkinliğine ilişkin bir meta-analizde, PDE-5 inhibitörlerinin kullanımı (üç randomize klinik araştırmaya dayalı, n=85) ülser iyileşmesi ve hastaların durumunda iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. .

84 hastayı içeren yeni çok merkezli, çift kör, randomize kontrollü bir çalışmada, 12 haftalık sildenafil tedavisi, yeni dijital ülserlerin sayısında önemli bir azalma ile ilişkilendirilmiştir (0.86'ya karşı 1.51). Ancak bu ülserlerin iyileşme süresi (ana bitiş noktasıçalışmalar) azalmadı. Ticari olarak temin edilebilen üç PDE-5 inhibitörü sildenafil, vardenafil ve tadalafil içerir. Sildenafil ve vardenafil yaklaşık 4 saat daha kısa yarı ömre sahipken, tadalafil 18 saat gibi çok daha uzun bir yarı ömre sahiptir.

Prostanoidler güçlü vazodilatörlerdir ve ayrıca trombosit agregasyonunu ve vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonunu inhibe ederler. Avrupa'da SSc ile ilişkili dijital ülserlerin tedavisi için onaylanan iloprost, ikili vazodilatör ve trombosit etkileri olan kimyasal olarak kararlı bir prostasiklin analoğudur. İloprost, prostasiklin sentetik bir analoğudur, trombosit agregasyonu ve aktivasyonunun baskılanmasına, arteriol ve venüllerin dilatasyonuna neden olur, kapiller yoğunluğu arttırır ve mikrosirkülasyon sisteminde serotonin ve histamin gibi aracıların neden olduğu artmış vasküler geçirgenliği azaltır; endojen fibrinolizi aktive eder, bir anti-enflamatuar etki sağlar, endotel hasarından sonra lökositlerin adezyonunu ve göçünü ve ayrıca iskemik dokularda lökosit birikimini inhibe eder.

Prostanoidlerin intravenöz uygulanmasıyla, hastaların %92'sinde gözlenen sistemik hipotansiyon, baş dönmesi, sıcak basması, gastrointestinal bozukluklar, çene ağrısı ve miyalji dahil olmak üzere oldukça yüksek yan etki insidansı ve ilaçların zayıf tolere edilebilirliği vardır.

Raynaud fenomeninin refrakter seyrinde, özellikle jeneralize SJS'li hastalarda ve soğuk mevsimde intravenöz prostanoid tedavisi düşünülmelidir. En sık kullanılan intravenöz iloprost (6 saat süreyle 0,5-2 ng/kg/dk hızında 3-5 günlük tedavi, 52 hafta boyunca 4/6/8 haftada bir tekrarlanan kürler) ve epoprostenol.

İntravenöz prostanoid tedavisinin de dijital ülserlerin iyileşmesini iyileştirdiği ve yenilerinin sayısını azalttığı bildirilmiştir. İki çok merkezli, çift kör, randomize çalışmada, intravenöz prostanoid tedavisi (iloprost 0.5-2.0 ng/kg/dak, 6 saat, 5 ardışık gün) plaseboya göre önemli ölçüde daha fazla dijital ülser iyileşmesi ile ilişkilendirilmiştir.

Tekrarlayan iyileşmeyen ülserlerin olduğu ciddi vaskülopati vakalarında, hastalara tekrarlayan prostanoid kürleri verilmelidir; sürekli veya uzatılmış intravenöz tedavi kürleri klinik olarak düşünülmelidir kilitlenmeler.

Oral prostanoid preparatlarının (iloprost ve ayrıca yeni ilaçlar - beraprost, cizaprost, treprostinil) dijital ülserlerin iyileşmesinde herhangi bir gelişme göstermediği unutulmamalıdır. Diğer prostaglandin analogları olan alprostadil, Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin tedavisinde daha az yaygın olarak kullanılmaktadır.

İki randomize çalışmada bir a1-adrenerjik reseptör antagonisti olarak Prazosin, Raynaud fenomeninin seyri üzerinde yararlı bir etki göstermiştir. Günde üç kez 1 mg prazosin, plaseboya kıyasla hastalık seyrini ve prognozu iyileştirdiği ve daha yüksek dozlara kıyasla daha az yan etki ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ne yazık ki, dijital ülserasyon üzerindeki etkisine ilişkin yayınlanmış çok az veri bulunmaktadır.

Yerel kan akışını iyileştirmek için topikal nitratlar kullanılmıştır, ancak nispeten karmaşık uygulama ve potansiyel yan etkiler, bunların düzenli kullanımına olan ilgiyi azaltmıştır.

ET-1 sadece güçlü bir vazokonstriktör değil, aynı zamanda iki reseptör (ETA ve ETB) aracılığıyla hareket ederek düz kas hücreleri ve fibroblastlar üzerinde belirgin bir proliferatif etkiye sahiptir. Genel olarak, düz kas hücrelerinde bulunan ETA ve ETB, vazokonstriksiyon ve hiperplaziyi teşvik ederken, endotel hücrelerinde de bulunan ETB, vazodilatasyonu teşvik eder.

Bosentan, pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) tedavisi ve tekrarlayan dijital ülserlerin önlenmesi için Avrupa'da lisanslı bir ikili ET-1 reseptörü antagonistidir. İki büyük, çok merkezli, çift kör, randomize kontrollü çalışma, bosentan tedavisinin yeni ülser sayısını önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. SSc'li 188 hastayı içeren SSc hastalarında iskemik dijital ülserlerin iyileşmesi ve önlenmesi üzerine bosentanın etkisinin araştırıldığı randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, bosentan (4 hafta boyunca günde iki kez 62,5 mg ve 125 mg iki kez) 24 hafta boyunca kullanıldı), yeni dijital ülserlerin sayısında %30'luk bir azalma ile ilişkilendirildi. Bosentan Avrupa'da sklerodermada dijital ülserlerin önlenmesi için onaylanmıştır, ancak FDA ve ilaçlar ABD (FDA) dikkatli incelemeden sonra onaylanmadı. Bosentan, oral uygulaması ve yeni dijital ülserlerin oluşumunu önleme potansiyeline sahip benzersiz yeteneği göz önüne alındığında önemli bir tedavi olabilir.

PDE-5 inhibitörü tedavisine ve intravenöz prostanoid infüzyonlarına dirençli, tedavi edilemeyen refrakter dijital ülseri olan hastalarda, ET-1 reseptörü antagonistleri özellikle yararlı olabilir.

Bugüne kadar, Avrupa'da SSc'de dijital ülserlerin tedavisinde PAH tedavisi için iki yeni ET-1 reseptör antagonisti, masitentan ve ambrisentan onaylanmıştır.

Ülseri çevreleyen dokuların kalsifikasyonu gerekebilir. cerrahi tedavi iyileşmek için diğer önlemler başarılı olmadıysa. Dijital (palmar) sempatektomi, tedaviye yanıt vermeyen hastalarda önemli fayda sağlayabilir. muhafazakar yöntemler terapi. Mutlak bir sınırlama, bu tekniğin ayrı uzmanlaşmış cerrahi merkezlerde uygulanmasıdır.

Şekil 2, 3 ve 4, Raynaud fenomeni, parmak ülserasyonu ve kritik iskemisi olan hastaların tedavisi için uyarlanmış öneriler sunar. En iyi klinik uygulamaya dayalı önceki müdahalelerin etkinliğine veya başarısızlığına bağlı olarak tedaviyi artırmak için adım adım bir seçeneği temsil ederler.

Bu nedenle, SJS ile ilişkili vaskülopati ciddi ve güncel konu, SJS'nin seyrini önemli ölçüde ağırlaştıran. Bu bağlamda, Raynaud fenomeninin ve dijital ülserler şeklindeki komplikasyonlarının tedavisi için iyi tolere edilen, ucuz, uygun fiyatlı terapötik seçeneklerin araştırılması ve geliştirilmesi bir öncelik olmaya devam etmektedir. Raynaud fenomeni ve dijital ülserasyonları olan hastaların yönetimini optimize etmek için önerilen çok yönlü terapötik yaklaşımın kullanılması, bu tür hastaların yeterince yönetilmesini mümkün kılacak ve hastalara iyi bir yaşam kalitesi sağlamak için yeni lezyonların oluşumunu önleyecektir.

Edebiyat

1. Alekperov R.T. Multidisipliner bir sorun olarak Raynaud sendromu. Klinik Tıp Almanak. 2014; 35:94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. intravenöz iloprost karmaşık terapi olan hastalarda vasküler bozukluklar sistemik hastalıklar bağ dokusu. Modern romatoloji. 2013; 2:70-74.
3. Sinyachenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. et al. Sistemik sklerodermada anjiyopati. Ukrayna romatolojik dergisi. 2017; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P., et al. Dijital termal hiperemi paterni, 3 yıllık takip sırasında sistemik sklerozda dijital ülserasyonların başlamasıyla ilişkilidir. Mikrovask Res. 2014; 94:119-122.
5. Block J.A., Sequeira W. Raynaud fenomeni. Lancet. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. Sistemik sklerozda Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin yönetimi. Ortak Kemik Omurgası. 2011; 78(4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O., et al. Sistemik sklerozda dijital ülserler için tırnak kıvrımlı videokapillaroskopik ve diğer klinik risk faktörleri: çok merkezli, ileriye dönük bir kohort çalışması. Artrit Romatol. 2016; 68(10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Raynaud fenomenini anlamak için vasküler mekanik bir yaklaşım. Nat Rev Romatol. 2015; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., et al. Skleroderma ve otoimmün Raynaud fenomeninde vasküler hasarın önlenmesi: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü kinaprilin çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir denemesi. Artrit Rheum. 2007; 56(11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Sistemik sklerozda iskemik dijital ülserlerin doğal öyküsü: tek merkezli retrospektif uzunlamasına çalışma. J romatol. 2007; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P., et al. Sildenafil'in sistemik sklerozda iskemik dijital ülser iyileşmesi üzerindeki etkinliği: plasebo kontrollü SEDUCE çalışması. Ann Rheum Dis. 2016; 75(6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. Raynaud fenomeni ve dijital iskeminin yönetimi. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Herrick A.L. Raynaud fenomeni ve dijital ülserlerin patogenezi ve yönetimindeki son gelişmeler. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Sistemik sklerozda dijital ülserler. Romatoloji (Oxford). 2017; 56(1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Birleşik Krallık Skleroderma Çalışma Grubunun fikir birliği en iyi uygulama yolu: sistemik sklerozda dijital vaskülopati. Romatoloji, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. Tahmin Çalışması: artan hastalık süresi ve topoizomeraz-1 antikorları eksikliği ile sistemik sklerozlu hastalarda dijital ülser gelişimi için düşük risk. Br J Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Sistemik sklerozla ilişkili dijital ülserlerin Bosentan tedavisi: RAPIDS-2 randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın sonuçları. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D., et al. Raynaud Fenomeninin Teşhisi için Uluslararası Konsensüs Kriterleri. J Otoimmün. 2014; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R., et al. EUSTAR kohortunun profiline ilişkin güncelleme: EULAR Skleroderma Denemeleri ve Araştırma grubu veri tabanının bir analizi. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D., et al. Dijital ülserler, sistemik sklerozlu hastalarda daha kötü bir hastalık seyri öngörür. Ann Rheum Dis. 2015; 75(4): 681-686.
21. Nitsche A. Raynaud, sklerodermada dijital ülserler ve kalsinoz. Reumatol Kliniği. 2012; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V., et al. Sistemik skleroz hastalarında lazer benek kontrast analizi ile dijital ülserlerin kısa süreli takibi. Mikrovask Res. 2015; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Sistemik skleroz hastalarında dijital ülserlerin öngörücü risk faktörleri için PRISMA güdümlü sistematik bir derleme. Otoimmünite Rev. 2015; 14:140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J., et al. Sistemik sklerozda dijital ülserlerin belirleyicileri olarak endotel disfonksiyonu ve tırnak kıvrımı videokapilleroskopi paterni: bir kohort çalışması ve literatürün gözden geçirilmesi. Klinik Rev Allerg Immunol. 2015; 49:240-252.
25. Steen V., Denton CP, Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Dijital ülserler: sistemik sklerozda açık vasküler hastalık. Romatoloji (Oxford). 2009; 4 Ek 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Sistemik sklerozda dijital ülserlerin iyileşmesine ve önlenmesine ilişkin meta-analiz. Artrit Bakımı Res (Hoboken). 2013; 65(9): 1460-1471.
27. Wigley FM klinik uygulama. Raynaud fenomeni. N İngilizce J Med. 2002; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R., et al. Sistemik skleroza sekonder Raynaud fenomeni olan hastalarda intravenöz iloprost infüzyonu. Çok merkezli, plasebo kontrollü, çift kör bir çalışma. Anne Intern Med. 1994; 120(3): 199-206.

Fibrilsii, Rizika Ölümlerine sualtı (FP) yükselişi, INNISTS INSH TROMMOBOMBOBBOBOGLICHY, GSPITALIZAI'YE HİZMET EDİLMİŞ, DISTRIMENTS YARSTYA, SPENIMOSTIMS FILITY FILLY FILITY OF FILITY FILITY of AN Aktarılan konakçının yaprak bitlerinde AF koroner sendrom(GCS) - antikoagülan ve antiplatelet tedavinin düzeltilmesini gerektirecek genişletilmiş ve katlanmış bir klinik durum (Kirchhof ve diğerleri, 2016; Steffel ve diğerleri, 2018)....

13.01.2020 Kardiyoloji Romatoloji Poliarteritisli hastalarda miyokard enfarktüsü

Akut miyokard enfarktüslü (İM) hastaları son on yılda tedavi etme konusundaki kapsamlı stratejinin önemine bakılmaksızın, hastalıkları hala tüm dünyada önde gelen hastalık ve ölüm nedenlerinden birini kaybediyor. İM vakalarının %80'inde daha düşük olan, koroner arterlerin (CA) geç stenotik aterosklerozudur ve vakaların %5'inde ölümcül İM'nin nedeni, KA'nın aterosklerotik olmayan bir lezyonudur. Ancak J. Saw ve ark.'nın verilerine göre 1. yüzyılda ≤50 yaşındaki kadınlarda ek koroner anjiyografi (KG) sonrası %28.8'inde arterde değişiklik olmadığı, %36.4'ünde aterosklerotik hastalık ve %30.3'ünde aterosklerotik olmayan hastalık CA ve% 4.5 - etiyoloji belirlenmedi. ...