Ev » Psikoloji » Alt yemek borusu (kalp) sfinkteri. hiatal herni yemek borusunun iyi huylu tümörleri

Alt yemek borusu (kalp) sfinkteri. hiatal herni yemek borusunun iyi huylu tümörleri

Diğer isimler: kardiyak sfinkter, gastroözofageal sfinkter.

Alt yemek borusu sfinkteri (LES), bir yandan yemek borusundan mideye yiyecek ve sıvı geçişini sağlayan, diğer yandan agresif mide içeriğinin yemek borusuna girmesini engelleyen bir kapakçıktır.

Yiyeceklerin tek taraflı hareketi, yemek borusunun mideye birleştiği akut açı (His açısı) ile kolaylaştırılır. Midenin dolması ile açının keskinliği artar. Mide içindeki basınç yemek borusundakinden daha yüksek olduğundan, alt yemek borusu sfinkteri açıldığında mide içeriğinin yemek borusuna itilmemesi önemlidir. Valvüler rol, yemek borusunun mide ile birleştiği yerde mukoza zarının labial kıvrımı, obliğin kasılması ile gerçekleştirilir. kas lifleri mide ve diyafragmatik özofagus bağı. Mide dolduğunda kardianın tonusu artar, bu da mide içeriğinin yemek borusuna atılmasını engeller.

Alt özofagus sfinkteri anatomik bir yapıdan çok fonksiyonel bir yapıdır. Anatomik olarak alt özofagus sfinkteri bir kalınlaşma olarak kabul edilir. kas zarıözofagusun kardiyak daralması içinde yer alan ve dairesel bir yapıdan oluşan karın kısmı kas tabakası o ve midenin kas zarının eğik lifleri.

Alt yemek borusu sfinkterinin obturator fonksiyonunun ihlali durumunda, yemek borusu ve diğer organların mukoza zarına giren mide ve duodenumun agresif içerikleri, gastroözofageal reflü hastalığına (GÖRH) ve astım ve larenjit dahil diğer hastalıklara neden olabilir.

LES'in tıkayıcı fonksiyonunun ihlal türlerinden biri, sözde geçici gevşemeler veya kendiliğinden gevşemeler (TRNS) - gıda alımıyla ilişkili olmayan spontan ataklar, LES'teki basınçta basınç seviyesine düşme 10 saniyeden fazla süren mide.

Alt yemek borusu sfinkterinin fonksiyonel durumunu incelemek için günlük ve kısa süreli pH-metrisi, özofagus manometrisi ve diğer çalışmalar kullanılır.

Alt özofagus sfinkterinin manometrik göstergeleri

O.A.'ya göre. Storonovoi ve A.S. Erişkinlerde Trukhmanov'a göre, alt yemek borusu sfinkteri normalde aşağıdaki şekillerle karakterize edilir:

alt yemek borusu sfinkterinin dinlenme basıncı - alt yemek borusu sfinkterinin farinks dışında dinlenme halindeki tonunun durumu - 10-25 mm Hg. Sanat.
alt özofagus sfinkterinin gevşeme süresi - alt özofagus sfinkterinin tonunda bir önceki seviyeye (veya daha yükseğe) yükselene kadar azalma olduğu süre - 5-9 s
alt özofagus sfinkterinin gevşemesi (gevşemelerin yüzdesi) - normalde, alt özofagus sfinkteri vakaların %90'ında gastrik basıncın bazal çizgisine kadar tamamen gevşer; formülle hesaplanır:

% gevşeme = (alt yemek borusu sfinkterindeki dinlenme basıncı - kalan basınç) / (alt yemek borusu sfinkterindeki dinlenme basıncı) × 100 %

artık basınç - gevşeme sürecinde elde edilen en düşük basınç ile midedeki temel basınç (aslında yemek borusu-mide basıncının gradyanı) arasındaki fark - 8 mm Hg'den fazla değil. Sanat.
alt yemek borusu sfinkterinin yeri burun kanadından 43-48 cm'dir. Hiatal hernisi olan hastalarda olduğu gibi derin nefes alırken değişebilir.

Alt yemek borusu sfinkterinin tonusunu etkileyen faktörler

Aşağıdaki faktörler alt yemek borusu sfinkterinin basıncını arttırır veya azaltır (O.B. Dronova ve ark.):

Faktörler	LES basıncını artırın	LES basıncını azaltın
hormonlar	gastrin, P maddesi, histamin	vazoaktif bağırsak polipeptidi, glukagon, progesteron, sekretin, somatostatin, kolesistokinin
Yiyecek	et ürünleri	yağlar, çikolata, narenciye, biber, nane, çay, kahve, alkol
İlaçlar ve diğer faktörler			belgelenmemiş

Diyafram, esas olarak kaslardan oluşan ve göğüs boşluğunu göğüs boşluğundan ayıran güçlü bir organdır. karın boşluğu ve ayrıca nefes alma eylemine katılır. Diyaframın orta kısmında içinden geçtiği doğal delikler vardır. büyük gemiler(aort) ve organlar (yemek borusu), bu yerlerde fıtıklar çok sık oluşur.

Hiatus Fıtığı Midenin üst kısmı, yemek borusunun alt kısmı veya bağırsaklar göğüs boşluğuna girdiğinde hiatal herni oluşur. Dalak gibi diğer organlar da aynı şekilde hareket edebilir. sol lob karaciğer, büyük omentum bölgesi.

biraz anatomi

Diyafram, kaburgaların, omurganın ve sternumun iç yüzeylerine yapışıktır. İki kubbesi vardır Merkezi kısmı katıdan oluşan bağ dokusu. Diyaframın kubbelerinin hemen üstünde akciğerler ve kalp vardır ve onların altında - karın kısmı yemek borusu, mide ve karaciğer.

Midenin şematik gösterimi Yemek borusu bir tüp şeklindedir ve farenksi mide ile birleştirir, uzunluğu yaklaşık 25 cm'dir Yemek borusunun küçük bir kısmı boyunda bulunur, ardından akciğerler arasında bulunan göğse iner. ve sonra diyaframın yemek borusu açıklığından geçerek mideye bağlanır. Karın boşluğunda, yemek borusunun uzunluğu yaklaşık 3-4 cm'dir ve yavaş yavaş midenin kardial kısmına geçer. Bu yerde O'nun açısı oluşur, ki bu büyük önem bir yöntem seçerken cerrahi tedavi hiatal herni. Mide aşağıdaki bölümlere ayrılmıştır:

kardiyak;
midenin altı;
midenin gövdesi;
pilor bölümü;
pilor (mideyi duodenumdan ayıran sfinkter).

Fıtık gelişiminin nedenleri

Çocuklarda, diyaframın özofagus kısmının fıtığı sıklıkla, midenin kardiyal kısmının göğüs boşluğunda yer aldığı konjenital bir malformasyon olan kısa özofagus ile ortaya çıkar. Bu patoloji tespit edildiğinde cerrahi müdahale yapılır.

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığı ayrıca aşağıdakiler de dahil olmak üzere diğer nedenlerden dolayı gelişir:

mide ve yemek borusunun bağ aparatının yaşa bağlı zayıflaması;
ilişkili hastalıklar konjenital anomali bağ aparatının gelişimi (Marfan sendromu, varisli damarlar damarlar alt ekstremiteler, sigmoid kolonun divertikülozu);
gastrointestinal sistemin enflamatuar hastalıkları (mide ülseri ve duodenum ülseri, kronik gastroduodenit, taşlı kolesistit, pankreatit);
yemek borusu hastalıkları (özofajit, yemek borusunun divertikülü ve yanıkları, Barrett's yemek borusu, darlıklar, yemek borusunun varisli damarları);
diyafram ve yemek borusunda travmatik hasar;
uzun süreli yüksek tansiyon karın boşluğunda (ağır fiziksel emek, halter, sürekli kusma, uzun süreli kabızlık, şişkinlik, obezite, asit, tümör hastalıkları).

Yukarıdaki faktörlerin etkisi altında, diyaframın yemek borusu açıklığı genişler ve bunun sonucunda gerilir. bağ aparatı ve karın organları göğüs boşluğuna doğru hareket eder.

sınıflandırma

4 tip hiatal herni vardır:

Kayan (eksenel) fıtık yemek borusunun karın kısmı ve midenin alt kısmının göğüs boşluğuna serbestçe girmesiyle oluşur. Aynı zamanda His açısı (yemek borusu ile midenin altı arasında oluşan) 20 dereceden giderek 180 dereceye ulaşır ve bu durumda alt yemek borusu sfinkterinde bir yetmezlik olur. Bu tip fıtık vakaların %85-90'ında görülür ve neredeyse hiç ihlal edilmez.
Perioözofageal (paraözofageal) fıtık daha az yaygın - vakaların% 15-10'unda. Bu fıtık ile yemek borusu tipik yerine sabitlenir ve midenin veya diğer organların tabanı, diyaframın yemek borusu açıklığından boşluğa serbestçe çıkıntı yapar. göğüs. Bu tür diyafragma hernisi, acil cerrahi müdahale gerektiren hapsedilme eğilimindedir.
Karışık fıtıkönceki iki fıtık tipinin özelliklerini birleştirin.
Edinilmiş kısa yemek borusu Karın ve göğüs yaralanmaları veya yemek borusunun etkilendiği iltihaplı hastalıklar sırasında oluşur ve bu da boyunun kısalmasına neden olur. Bu durumda mide mediastene (iki akciğer arasındaki boşluk) çekilir. Gerektirir estetik cerrahi yemek borusu üzerinde.

Hiatal herninin üç aşaması vardır:
sahneye koyuyorum. Yemek borusunun karın kısmı mediastene daldırılır ve midenin alt kısmı diyaframa yakından temas eder.
2. aşama. Midenin kardiyal bölümü ve midenin alt kısmı, diyaframın yemek borusu açıklığında bulunur.
3. aşama. Mediasten abdominal özofagus, kardia, fundus ve mide gövdesini içerir.

belirtiler

Hiatal hernilerin onlarca yıldır asemptomatik olarak var olduğu ve rutin bir tıbbi muayene sırasında tesadüfen keşfedilebileceği genel olarak kabul edilmektedir.

Ana karın semptomları şunları içerir:

göğüste ağrılı yanma hissi. Çok sık görülür ve belirgin bir karaktere sahiptir, hastalar sternumun arkasında yanma hissinden rahatsız olurlar. Bu, yemek yedikten sonra, sırtüstü pozisyonda, eğilirken (ayakkabı bağlarken, ev işi yaparken), fiziksel efor sırasında daha sık görülür. mide ekşimesi erken işaret gastroözofageal hastalık.
sternumun arkasında ve epigastriumda ağrı. Diyaframın yemek borusu açıklığından çıkıntı yapan organları sıkıştırmakla ilişkilidirler. Bu ağrılar boğulma fıtığı oluştuğunda dayanılmaz olabilir. Ayrıca kalp hastalığı (anjina pektoris, miyokard enfarktüsü) kılığına girebilirler.
geğirme Bu belirtiye ağızda acılık ve asitlik hissi eşlik eder.
disfaji. Yemek borusu yoluyla gıda hareketinin ihlali ile birlikte, acele bir yemek, ağır içme, baharatlı ve kızarmış yiyeceklerin tüketiminden sonra ortaya çıkar.
hıçkırık, ara sıra kusma.

Kardiyak semptomlar:

kalp bölgesinde ağrı;
taşikardi;
öksürük;
yemekten sonra yüz derisinin siyanozu.

Bu semptomlardan 3 veya daha fazlasını bulan hasta, hiatal herni varlığını doğrulamak veya çürütmek için bir doktora danışmalı ve tam bir muayeneden geçmelidir.

Teşhis

En çok etkili yöntemler Doğru teşhis koymaya yardımcı olan muayeneler - diyaframın özofagus açıklığının fıtığı, aşağıdakiler ayırt edilebilir:

Floroskopi ve radyografi. eski ama güvenilir yöntem sindirim sisteminin iç yüzeyindeki rahatlamayı gösteren araştırmalar. Diyaframın yemek borusu açıklığına bir çıkıntının varlığını tespit edebileceğiniz ve hastalığın gelişim aşamasını belirleyebileceğiniz farklı projeksiyonlarda bir dizi röntgen çekerken hastanın kontrast oluşturan bir baryum karışımı içmesi gerekir. Standart göğüs röntgenlerinde göğüs boşluğunda yer alan midenin gaz kabarcığını, kalbin ve mediastenin etkilenmeyen tarafa doğru yer değiştirdiğini görebilirsiniz.

Fibroözofagogastroskopi. Bir fiberoskop kullanarak, yemek borusu ve midenin mukoza zarını erozyonlar, ülserler, darlıklar (organın sikatrisyel daralması), divertikül (yemek borusunun ayrı bir cebi) ve anatomik bozukluklar açısından görsel olarak inceleyebilirsiniz.

ultrason. -de ultrason muayenesi diyaframdaki bir kusuru, kalp ve mediastinal damarların sınırlarının yer değiştirmesini tespit etmek mümkündür.

SKT. CT tarama hiatal herni tanısında “altın standarttır”. Bu yöntemi kullanarak, kusurun büyüklüğünü, içeriğini, kan akışını ve karın ve plevral boşlukların organlarının oranını yeterince net bir şekilde tespit etmek mümkündür.

yemek borusu manometrisi. Bu yöntem, değerlendirmenizi sağlar. işlevsellik yemek borusu sfinkterleri ve mide kardiyası, tedavinin etkinliği.

Komplikasyonlar

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığının ameliyat öncesi komplikasyonları şunlardır:

Reflü özofajit bir komplikasyondur ve bu tip fıtığın ilk belirtilerinden biridir.

ihlalÇoğu zaman, mide ihlal edilir ve bu da onu kışkırtabilir. cerahatli iltihaplanma ve ölümcül sonuç. Hastalar şikayetçi şiddetli acı V üst bölümler mide, hıçkırık, mide ekşimesi, kusma, göğüs ağrısı ve genel halsizlik. Bu gibi durumlarda, ameliyatı derhal gerçekleştirmek, mideyi ihlalden kurtarmak ve gelecekte hastayı izlemek gerekir.
reflü özofajit. Genellikle bu, görünüşte hastanın doktora geldiği bir fıtığın ilk belirtisidir. Bu durumda hasta yemek yedikten sonra mide yanması hisseder, egzersiz yapmak ve yatay pozisyon.
erozyon, yemek borusu ve mide ülserleri. Ne zaman mide ve yemek borusu uzun zaman Fıtık kesesinde ise bu organlar normal fonksiyonlarını kaybederler, sfinkterler zayıflar ve midenin asidik içeriği yemek borusuna akmaya başlar. Bu, erozyonların ve ardından mukoza zarının ülserlerinin ortaya çıkmasına neden olur. ağrı, ağızda asit hissi ve mide ekşimesi.
Sindirim sistemi kanaması. Genellikle gizli bir karaktere sahiptir ve ülserlerin ve mide erozyonlarının arka planında ortaya çıkar. Kan karışımıyla veya "kahve telvesi" şeklinde kusma, genel halsizlik, ciltte solukluk, bazen bilinç kaybı ile kendini gösterir. Bu komplikasyon konservatif tedavi ile yönetilebilir.

Hiatal herni tedavisi

Ameliyatsız tedavi

Hiatal herninin tedavisi şu şekilde başlamalıdır: muhafazakar yöntemlerözellikle 1-2. aşamalarda.

Bir diyet diyetine uymak gerekir, yani:

küçük porsiyonlarda günde 5-6 kez yiyin;
1 saat yemek yedikten sonra yatağa uzanmayın;
akşam yemeği yatmadan 2-3 saat önce olmalıdır;
rendelenmiş meyve ve sebzeler, haşlanmış et ve balık, tahıl gevrekleri, jöle, sebze çorbaları yiyebilirsiniz;
yemeklerden önce 1 yemek kaşığı ayçiçeği veya zeytinyağı için;
kızarmış, yağlı, tuzlu yiyecekler almak yasaktır;
Sigara içmek yasaktır.

Mide ekşimesi, geğirme, karın ağrısı rahatsız etmeye başladığında tıbbi tedaviye başvurabilirsiniz. Geceleri mide asitliğini azaltan ilaçlar (omeprazol, esomeprazol), H2-histman blokerleri (ranitidin, famotidin), antasitler (alüminyum hidroksit) alınması önerilir. Mide ve yemek borusunun peristaltizmini uyaran maddeler, yani metoklopramid, domperidon da etkilidir.

Cerrahi tedavi

Kayma fıtığı sadece ciddi durumlarda ameliyat edilmelidir. klinik bulgular konservatif tedaviye uygun olmayan reflü özofajit. Hem karından hem de göğüsten erişim uygulayın.

Nissen'e göre fıtığın çıkarılması Şu anda, reflüyü (mide içeriğinin yemek borusuna geri akışı) ortadan kaldırabilen operasyonlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ameliyatlardan biri de diyaframın özofagus açıklığının kesikli dikişlerle daraltıldığı Nissen fundoplikasyonudur. Ameliyat sırasında midenin bir kısmı karın yemek borusu etrafına sarılarak His açısını keskinleştirir, bu da asidik içeriklerin geri akışını engeller. Diyaframın yemek borusu açıklığı kısmen daralır, bu da organların göğüs boşluğuna çıkmasını imkansız hale getirir. Bu ameliyat türü hem açık hem de laparoskopik olarak yapılabilir.

Perioözofageal herniler, midenin kardiyal kısmının diyaframa güçlü bir şekilde sabitlenmesi ile karakterize edilirken, midenin fundusu veya bağırsak ansları genişlemiş bir özofagus açıklığından göğüs boşluğuna girer. Bu tür fıtık nadirdir, ancak sıklıkla komplikasyonlara yol açar - boğulma veya kanama. Bu nedenle bu tür fıtıklar, kayan fıtıklardan çok daha sık ameliyat edilir. Cerrahların bağlı kaldığı temel prensip yemek borusu açıklığını küçültmek ve midenin dibini diyaframa sabitlemektir.

Ameliyat sonrası dönem

Komplike olmayan fıtıklarda bu süre toplam 7-8 gün sürer.

Ameliyattan sonraki ilk gün mide içeriğinin atılması için hastaya midede sonda takılır. hasta oluyor infüzyon tedavisi(tuzlu çözeltilerin damar içine verilmesi), içmek ve dahası yemek yemek yasaktır.

İkinci gün sonda aracılığıyla tanıtıldı tuzlu çözeltiler veya bağırsak hareketlerini uyarmak için glikoz. Hasta oturabilir, ayakta durabilir ve yavaş hareket edebilir.

Üçüncü gün az miktarda su içilmesine izin verilir ve sadece oturur pozisyonda sonda mideden çıkarılır. 4. günden itibaren, yiyecek alımını 5-6 kez dağıtarak jöle, sebze çorbası, pişmiş elma, köfte yemeye izin verilir.

Ameliyat sonrası geç dönemde, bir diyet izlemeniz, sigarayı ve kahveyi bırakmanız ve ağır fiziksel eforu sınırlamanız gerekir.

Hiatus hernisi veya hiatus hernisi çok yaygın bir hastalıktır. Hastaları doğru bir şekilde inceleyen deneyimli radyologlar, "mide" şikayetleri nedeniyle mide floroskopisine tabi tutulanların% 5-10'unda buluyorlar.

Hiatus hernisi çalışmasına adanmış ilk büyük ev işi, adayın 1949'da savunan radyolog E. M. Kagan'ın teziydi. Çocuklarda hiatal herninin özellikleri S. Ya. .

40'lı yılların sonundan itibaren bu tip diyafragma hernisi olan hastaları ameliyat etmeye başladık ve 1959'da meslektaşımız N. N. Kanshin'e bu sorunun gelişimi üzerinde daha ayrıntılı çalışması talimatını verdik. 1963 yılında doktora tezini savundu ve şimdi doktora tezini tamamladı. Kliniğimizin personeli ayrıca özofagus kısalması (AF Chernousov, 1965) ve hiatus hernisi ile komplike olan peptik özofajit tanısı (VM Arablinsky, 1966) ile özofagus fıtıklarının incelenmesi üzerine aday tezleri savundu.

Bu sorunun kapsamlı bir şekilde incelenmesi, kliniğimizin diyaframın özofagus açıklığı fıtıklarının tanı ve tedavisinde bir dizi çalışmada özetlenen önemli deneyimler kazanmasını sağlamıştır.

Diyaframın özofagus açıklığının fıtıklarının değerlendirilmesine geçmeden önce, ekzofagokardiyal bölgenin bazı anatomik ve fizyolojik özelliklerini hatırlamak gerekir.

Normalde yemek borusu, diyaframın bel kısmının medial bacakları tarafından oluşturulan özel bir açıklıktan - hiatus özofajustan geçtikten sonra diyaframın altındaki mideye akar. Yemek borusunun bu deliğe sabitlenmesi, diyafragmatik bacakları örten fasyanın devamı olan özofago-diyafram zarı vasıtasıyla gerçekleştirilir.

Yemek borusunun mide ile füzyonu, üst kısmına mukus zarının kıvrımlarının midenin lümenine çıkıntı yaparak bir kalp kapağı (Gubarev'in kapağı) görevi göreceği akut bir açıda (His açısı) gerçekleşir (Şek. 123).

Valbe ek olarak, kardia bölgesinde bir de hamur vardır, ancak anatomik olarak zayıf bir şekilde ifade edilir. Örneğin pilor bölgesinde gözlemlendiği gibi kas demetlerinde belirgin bir kalınlaşma yoktur ve sfinkterin rolü, terminal yemek borusunun kas zarının dairesel tabakası tarafından gerçekleştirilir. Yemek borusunun son 3-4 cm'lik kısmına gastroözofageal vestibül (vestibulum gastrooesophageale) veya fizyolojik kardia denir.

Yutma eyleminin dışında fizyolojik kardia bölgesindeki kas zarının dairesel tabakası orta derecede spastik olarak kasılır. Bu kasılma, Gubarev kapakçığının hareketiyle birlikte mide içeriğinin dışarı sızmasını önler. Yutma eylemi sırasında özofagokardiyal sfinkter refleks olarak gevşer ve kardiya pasif hale gelir. Daha sonra kağıt hamuru tekrar indirgenir ve bu da Gubarev kapakçığının kapanmasına yol açar.

Arka son yıllar diyaframın (yani, hiatus özofagusun kenarlarını oluşturan kas demetleri) kardiyanın kapanmasında yer almadığı ve ikincisinin dış sfinkteri olmadığı tespit edilmiştir. Özofagokardiyak sfinkterin kasılma kuvvetinin çok önemsiz olduğu, ancak fizyolojik kardiya bölgesinde artan basınç bölgesinin kas içi basıncının ölçülmesiyle kurulmuştur. sağlıklı insanlarçok net ortaya çıkıyor. Fizyolojik dinlenme durumunda, en yüksek basınç özofagokardiyal bölgededir ve mide ve yemek borusunda daha düşüktür; yutkunma hareketinden hemen sonra refleks olarak kardia açılır.

Birkaç hiatal herni türü vardır. Sonraki tüm sınıflandırmaların temelini oluşturan ilk sınıflandırma, 1926'da Okerlund tarafından önerildi. Onları üç türe ayırdı:

yemek borusunun konjenital kısalması ile birlikte olan fıtıklar, paraözofageal fıtıklar,
yemek borusu açıklığının kalan fıtıkları (daha sonra kayanların adını aldı).

Kliniğimiz aşağıdaki sınıflandırmayı benimsemiştir (Şekil 124).

Kayan hiatal herniler daha sık görülür. Fıtık içeriği yukarı ve aşağı hareket edebildiği için değil, karşılık gelen femoral ve femur tipine benzetilerek böyle adlandırılırlar. kasık fıtığı. Gerçek şu ki arka duvar midenin kardiyal kısmının üst kısmı periton tarafından örtülmez, bunun sonucunda kardia yukarı doğru mediastene doğru yer değiştirdiğinde, mide duvarının bu kısmı bir fıtık kesesinin oluşumuna katılır. Bu temelde, fıtık kayma olarak sınıflandırılır. Yemek borusunun kayan fıtıkları bazen eksenel olarak da adlandırılır, çünkü yer değiştirme yemek borusunun ekseni boyunca meydana gelir.

Paraözofageal hernilerde kardia diyaframın altında sabit kalır ve bir veya daha fazla karın organı yemek borusu yakınında mediastene yer değiştirir. Bu nedenle fıtık paraözofageal, yani paraözofageal olarak adlandırılır.

Kayan fıtıklar sabitlenebilir ve sabit olmayabilir, ikinci durumda hasta dik pozisyondayken kendiliğinden sıfırlanır. Fıtıklar büyük bedenler(kardiyofundal ve dev) göğüs boşluğunun emme hareketi nedeniyle her zaman sabittir. Fıtık fiksasyonu yemek borusunun kısalması ile ilişkilidir. İkincisi, embriyonik gelişim anomalisine bağlı olarak doğuştan olabilir. Doğuştan "kısa yemek borusu" olan hastalar, kural olarak çocuk cerrahları tarafından izlenir. Yetişkinlerde yemek borusunun kısalması vakaların büyük çoğunluğunda kazanılır. Aşağıda bu patolojinin gelişme nedenleri üzerinde duracağız. Yemek borusunun kısalması iki dereceye ayrılır. I derecesinin kısalması ile kardia, diyaframın 4 cm üzerinde sabitlenir. Daha belirgin bir kısalma II derece olarak sınıflandırılır.

Başlıklar belirli türler diyaframın yemek borusu açıklığının fıtıkları, fıtığın oluşumunda hangi organın veya organın bir kısmının rol oynadığına bağlı olarak tarafımızca verilmektedir. Yani, kardia midenin küçük bir bitişik alanı ile mediastene yer değiştirdiğinde, yemek borusunun kalp fıtığından bahsediyoruz. Fıtık deliğinden kardiyaya ek olarak midenin fundusu da sarkıyorsa, böyle bir fıtığa kardiyofundal fıtık diyoruz. Subtotal ve total gastrik fıtıklar daha önce ayrı bir tip - dev fıtıklar olarak ayırt edilmişti, ancak kardiyofundal fıtıklarda daha fazla artışın bir sonucu oldukları için bunları kayan fıtıklar olarak sınıflandırmak daha doğrudur. Bu nedenle, bir fıtığın adı, patolojik doğası hakkında çok net bir fikir verir.

İlişkin fıtıkların kökeniözofagus açıklığı, o zaman, diğer lokalizasyonların fıtıkları gibi, doğuştan ve kazanılmış olabilirler. Edinilmiş hiatus fıtığı çok daha sık görülür ve kökenlerinde önemli bir rol oynar. yaşa bağlı değişiklikler. Vakaların büyük çoğunluğunda gözlemlerimize göre bu fıtıklar 40 yaşından sonra görülmektedir. Yaşa bağlı involüsyona bağlı olarak hiatus özofagusun genişlemesi ve yemek borusu ile diyafram arasındaki bağlantının zayıflamasına ek olarak, fıtık oluşumuna kalıtsal yapısal yatkınlık da büyük önem taşımaktadır. Mezenkial dokunun doğal zayıflığına bağlıdır. Bu tür hastalarda hiatus fıtığına ek olarak, diğer lokalizasyonlarda fıtıklar, düztabanlık, alt ekstremite varisleri sıklıkla görülür.

Yemek borusu ile diyafram arasındaki bağlantının şu ya da bu nedenle zayıflaması, fıtığın geliştiği arka plandır. Doğrudan oluşum mekanizmasında iki tür faktör ayırt edilebilir: itme ve çekme.

Darbe faktörüşiddetli karın içi basıncında bir artıştır. fiziksel aktivite, aşırı yeme, şişkinlik, kabızlık, hamilelik, sıkı kemerler ve korseler giymek, karın boşluğunun büyük tümörleri ve kistleri ile.

çekiş faktörü yemek borusunun uzunlamasına kaslarının artan kasılmasıyla ilişkilidir.

Deneydeki çok sayıda araştırmacı, vagus sinirlerinin dallarının veya bunlar tarafından innerve edilen organların tahrişinin yemek borusunun refleks uzunlamasına kasılmasına neden olduğunu buldu. Bu durumda kardia yukarı çekilir. çeşitli ile kronik hastalıklar vagus sinirleri tarafından innerve edilen organlar, yemek borusunun uzunlamasına kasılmaya böyle bir eğilimi, yemek borusunun traksiyon fıtığının gelişmesine yol açabilir.Kusma eyleminin gerçekleşmesi için yemek borusunun uzunlamasına kasılması da gereklidir. Bu nedenle sık kusma da hiatal herni gelişimine katkıda bulunur.

Bu organın kazanılmış kısalmasının kaynağında özofagusun spastik uzunlamasına kasılmasına özel bir önem veriyoruz. Yemek borusunun kısalmasının ikinci nedeni, peptik reflü özofajit sonucu yemek borusunun duvarında skar dokusunun gelişmesidir.

Klinik.Özofagus açıklığının kayan fıtık kliniği, esas olarak onlarla birlikte ortaya çıkan kardianın valvüler fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Kardia yukarıya doğru yer değiştirdiğinde, His açısı genişler ve bu da mukus zarının kapakçık görevi gören kıvrımlarının düzleşmesine yol açar. Özofagokardiyal sfinkterin zayıf tonu intragastrik basınca dayanamaz hale gelir ve mide içeriği yemek borusuna yani yemek borusuna akmaya başlar. Buna gastroözofageal reflü denir. Bu durumda, peptik olarak aktif mide suyu yemek borusunun mukoza zarını yakar. Genellikle bu tür hastalar dayanılmaz mide ekşimesi, geğirme, yetersizlikten şikayet eder. Bu semptomlar, yemek yedikten sonra ve reflüyü teşvik eden vücut pozisyonları ile şiddetlenir; bu da sternumun arkasında veya epigastrik bölgede ve sol hipokondriumda yüksekte ağrıya neden olur. Aynı zamanda birçok hastada, özellikle aşili olan bir fıtık neredeyse hiçbir belirti vermeyebilir.

Peptik aktif özofagus mukozasına sürekli maruz kalma mide suyu bazı durumlarda aşındırıcı ve hatta ülseratif hale gelen reflü özofajit gelişimine yol açar. İnflamatuar ödem ve skar oluşumu nedeniyle özofagusun lümeninin tamamen enfeksiyon kapmasına kadar peptik striktür gelişebilir. Benzer bir komplikasyonu 16 hastada gözlemledik. Yemek borusunun iltihaplı mukoza zarı, kanamanın eşlik ettiği kolayca yaralanır. Bazı hastalarda bu, hipokromik anemi gelişimine yol açar.

Tüm bu semptomların gastroözofageal reflüye bağlı olduğunun kanıtı, kardiyospazm nedeniyle özofagofundostomi uygulanan hastalarda tamamen benzer bir klinik tablonun gelişmesidir. Sonrasında gastroözofageal reflü gelişmesi nedeniyle bu ameliyatı tamamen bırakmak zorunda kaldık. Şu anda, böyle bir müdahale antifizyolojik olarak kabul edilmeli ve kardiyospazm için kabul edilemez.

Reflü, özellikle yemek borusunun kısalması ile birleştiğinde, en sık kalp fıtığı ile ortaya çıkar. Kardiyofundal herni ile, His'in akut açısının mediasteninde sıklıkla meydana gelen iyileşme nedeniyle, reflü daha az yaygındır. Ancak bu fıtık şekli nedeniyle venöz tıkanıklık Midenin suprakardiyal kısmında, diapedesin başına organın lümenine kanama meydana gelebilir ve bu da hipokromik aneminin gelişmesine yol açar.

Yemek borusunun kayan fıtıkları asla bozulmaz. Onlarla birlikte kardianın diyaframın üzerinde yer değiştirmesine ve midede bir miktar sıkışma olup olmadığına bağlıdır. fıtık kapısı ah, o zaman midenin supradiyafragmatik kısmında tam venöz staz oluşmaz, çünkü kan çıkışı yemek borusunun damarları yoluyla gerçekleştirilecektir ve midenin supradiyafragmatik kısmının boşluğunun boşaltılması yemek borusu yoluyla gerçekleşir. . Bu nedenle, kayan hiatal hernilerde inkarserasyon gelişimi için gerekli koşullar yoktur, oysa paraözofageal herniler sıradan ventral herniler kadar kolay hapsedilebilir.

Teşhis.Özofagus açıklığının fıtıklarını fark ederken, hastanın şikayetlerine dikkat edilmelidir: gastroözofageal reflü özelliklerine sahip olmak. Oldukça net bir şekilde tanımlanabilirler.

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığının teşhisi için röntgen muayenesi gereklidir. Hastanın dik pozisyonunda başlanır. Kardiyo-fundus veya dev mide fıtığı ile midenin gaz baloncuğundan bir parça bulunur. arka mediasten. kontrast çalışması keşfedilen aydınlanmanın yukarı doğru yer değiştirmiş mideyi ifade ettiğine ikna olur.

Kalp fıtığı ancak hasta yatay pozisyona getirildiğinde tespit edilebilir, ancak ayakta pozisyonda şüphelenilmesine izin veren bir dizi indirekt radyolojik işaret ile kendini gösterir. Bunlar, midenin gaz kabarcığı boyutunda küçülmeyi içerir. toplam yokluk, karın özofagusunun kısalması, His'in geniş açısı ve mide kardiyasının mukozal kıvrımlarının kalınlaşması. Bu fenomenler, kardiyanın kapak fonksiyonunun yetersizliği ve nispeten dar fıtık deliğine periyodik olarak nüfuz eden mide travması ile ilişkilidir. Yatay bir pozisyonda, midenin kalp kısmının bir kısmının arka mediastene çıkıntısı ortaya çıkar.

Yemek borusu fıtığının komplikasyonlarının teşhisinde, çok ince değişiklikleri tespit etmemizi sağlayan X-ışını sinematografisini güçlü bir şekilde kullanıyoruz.

Gastroözofageal reflü sıklıkla radyografik olarak tespit edilir, ancak çoğu zaman yemek borusunun mideye renkli bir sıvı verilmesiyle ve ayrıca özofagus sfinkterinin dekompansasyon derecesini belirlemenizi sağlayan özofagomanometri ile araştırılarak tespit edilebilir.

Şiddetli bir hastanın vaka öyküsünü sunuyoruz. klinik tablo kardiyak hiatal herni.

37 yaşındaki Volnaya Sh., epigastrik bölgede yemek yemekle ilgisi olmayan ağrı, yemek borusunun alt üçte birinde yanma hissi, yemek sonrası mide ekşimesi ve geğirme, periyodik kusma, kilo kaybı ( 5 kilo). Epigastrik bölgedeki ağrı yaklaşık 5 yıl sürer. Geçen yıl mide ekşimesi ve sağ ve sol hipokondriumda ağrı rahatsız etmeye başladı. Disfaji kaydedilmez.

Hastanın durumu tatmin edici. Patolojik değişiklikler kan ve idrar testlerinden tespit edilememiştir. İdrar diyastazı 64 ünite. Şikayetlere dayanarak, reflü özofajit ile komplike olan diyaframın özofagus açıklığının hernisinden şüphelenildi. Trendelenburg pozisyonunda yapılan bir röntgen muayenesinde özofagusta bir kardiyak herni ortaya çıktı (Şekil 125). Özofagusun terminal kısmında özofagomanometri ile spazmı belirlendiğinde, terminal özofajite bağlı olarak gastroözofageal reflü ifade edilir.

Tedavi. hastaların tedavisi kayma fıtığıözofagus açıklığı konservatif önlemlerle başlamalıdır. Her şeyden önce, bunlar uygun bir diyet ve diyet içerir. Hastalar reflüyü azaltmaya yardımcı olan küçük porsiyonlarda sık sık yemelidir. Normal beslenme mide salgısı anti ülsere yaklaşmalıdır. Hiçbir koşulda gece yemek yememelisiniz. Son yemek yatmadan 3-4 saat önce olmalıdır. Yemek yedikten sonra dinlenmek için uzanmayın, bu da reflü görünümünü kolaylaştırır. Yemek yedikten sonra kısa bir yürüyüş yapmanız veya biraz geriye yaslanarak oturmanız tavsiye edilir. Hastalar ayrıca yatağın başucu yüksekte, iki yastık üzerinde yatmalıdır. Reflü özofajitin belirgin semptomları ile reçete yazabilirsiniz İlaç tedavisi, gastrik sekresyonu azaltmayı ve düz kaslardan spastik fenomeni gidermeyi amaçlayan antiülser ilaç tedavisi ile birleştirilmelidir.

Sadece konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda, şiddetli reflü özofajit semptomları olan hastalara ameliyat önerilmelidir. Cerrahi tedavi ayrıca bir dizi komplikasyon için endikedir: anemiye yol açan kanama, yemek borusunun peptik stenozu, midenin volvulusu, neredeyse tamamen göğüs boşluğuna yer değiştirmesi ve şüpheli gelişme. kötü huylu tümör. Hiatal hernilerin sıklıkla özofagokardiyal karsinom ile birleştiği belirtilmelidir. 10 yıldan az bir sürede 35 tane hasta gözlemledik. Kronik iltihaplanma sürecine yol açan bir fıtığın kanser gelişimine katkıda bulunduğu kanısındayız. Yer değiştirmiş özofagokardiyal bölgede gelişen bir tümörü teşhis etmek çok zordur. Bu nedenle, reddedilmeyen kanser şüphesi olan hastalar her zaman ameliyat edilmelidir.

İhlal nedeniyle paraözofageal herni ile cerrahi tedavi de endikedir.

Kliniğimize özofagus açıklığının kayan fıtığı olan 600'den fazla hastadan 109'u ameliyat edildi, reflü özofajitin en belirgin klinik tablosuna sahip hastaların cerrahi kuruma geldikleri akılda tutulmalıdır.

Hiatal herninin cerrahi tedavisinde transperitoneal ve transtorasik giriş kullanılabilir. Daha az travmatik transperitoneal erişim tercih edilmelidir. Klinikte transplevral yaklaşım esas olarak fıtığın yemek borusunun kısalması ile birleştiği hastalık vakalarında kullanılmıştır. Özofagusun kayan bir fıtığı için cerrahi, yalnızca fıtığın kendisini ortadan kaldırmayı değil, öncelikle kardiyanın kapak fonksiyonunu eski haline getirmeyi amaçlamalıdır.

Birkaç işlem türü vardır.

Midenin karın boşluğuna küçültülmesi ve fıtık halkasının plastisi. Hem karın içinden hem de transplevral yoldan yapılabilen girişimin ana aşaması, fıtık ağzının daralmasına neden olan diyaframın medial kruslarının yemek borusunun arkasından birbirine dikilmesidir. Bu işleme cruroraphy denir. Alloplastik materyallerin kullanıldığı yöntemler de dahil olmak üzere diğer fıtık onarımı yöntemleri de açıklanmaktadır. Yemek borusunun pediküllü diyafragma flebi ile sarılmasıyla fıtık orifis plastisi için bir teknik geliştirdik. Transtorasik olarak gerçekleştirilen böyle bir operasyon, fıtığın tekrarlama olasılığını pratik olarak ortadan kaldırır.

Ne yazık ki, midenin karın boşluğuna basit bir şekilde indirilmesinden sonra, gastroözofageal reflü her zaman ortadan kalkmaz. Bunun nedeni, bazı hastalarda O'nun açısının açık kalmasıdır. ek olarak, uzun kurs hastalıkta, özofago-kardiyak sfinkterin dekompansasyonu meydana gelir (reflü ile sık sık aşırı gerilme nedeniyle). Bu nedenle, özellikle kardiyanın valvüler fonksiyonunu eski haline getirmeyi amaçlayan bir veya başka bir müdahale ile kombinasyon halinde krürorafi yapılmasını öneriyoruz.

Kalp kapakçığını eski haline getirmek için, özofagofundorafi , yani midenin alt kısmının yemek borusu ile dikilmesi, bu sayede His'in akut açısı geri yüklenir. Bu ameliyatı yemek borusunun uç kısmının midenin fundus duvarı ile kısmen sarılmasıyla gerçekleştiriyoruz (Şekil 126).

Özofagofundorafi, yalnızca özofagokardiyal sfinkterde şiddetli dekompansasyon olmadığında etkilidir. işlevsel durumözofagomanometri kullanarak belirlediğimiz. Bu sfinkterin işlevi önemli ölçüde bozulmuşsa, o zaman özofagofundorafiye değil, Nissen tarafından önerilen fundoplikasyona başvurulmalıdır.

fundoplikasyon özofagusun terminal bölümünün midenin fundus duvarı ile tamamen sarılmasından oluşur (Şekil 127). Aynı zamanda, özofagus sfinkterinin tamamen dekompansasyonu ile bile işlev gören kardia bölgesinde bir vidalı kapak oluşturulur. Kliniğimizde bu operasyonu geçiren 64 hastada gastroözofageal reflü tamamen kayboldu. Fundoplikasyon, kardianın valvüler fonksiyonunu eski haline getirmeyi amaçlayan diğer tüm operasyonlar gibi, piloroplasti ile takviye edilmesini tavsiye ederiz, çünkü vagus sinirlerinin gövdelerinin geçtiği kardia bölgesindeki manipülasyonlardan sonra pilorospazm daha sonra gözlemlenebilir.

Fıtık 1. derece özofagus kısalması ile birleştiğinde kliniğimizde fundoplikasyondan sonra fıtığı gidermeden fıtık ağzına ek bir genişletme yapılır, diyafram önden diseke edilir ve mide ayrı dikişlerle dikilir diyaframın oldukça geniş bir yemek borusu açıklığına. Operasyonun bu detayına kardiyanın mediastende sıkıca sabit kalması nedeniyle kardianın mediastinalizasyonu adı verildi.

Bu öneri, özofagusun kısaltılması sırasında midenin karın boşluğuna indirilmesi ve kürorafi yapılması durumunda özofagusun uzunlamasına spastik kasılmaya devam eden eğiliminin traksiyon hernisinin tekrarlamasına neden olabileceğinden kaynaklanmaktadır. uygulamamızda görülmektedir. Yemek borusunun kazanılmış kısalmasının önde gelen nedenlerinden biri, vagus siniri reseptörlerinin bazı kronik tahrişlerine yanıt olarak yemek borusunun uzunlamasına kaslarının kasılmasıdır. Bu nedenle yemek borusu kısa olan bir fıtığın nüksleri çok sık görülür. Mide, fundoplikasyon manşeti ile birlikte mediastene hareket ederse, bu tür hastalarda reflü devam etmez, ancak midenin dar bir fıtık halkasında sıkışmasının neden olduğu spastik ağrı, kural olarak önemlidir.

Kardiyanın mediastinalizasyonu ile fundoplikasyon ile birleştiğinde vidalı kapak oluşumu nedeniyle reflü kaybolur ve fıtık ağzı yeterince genişlediğinden mideye bası olmaz. Midenin fıtık ağzının kenarlarına sabitlenmesi, mediastene daha fazla yer değiştirmesini engeller. Kliniğimizde laparotomi ile kardiyak mediastinalizasyon uygulanan 24 olgu mevcut olup, kardiyanın mediastende bırakılmasına bağlı herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır.

II. derece özofagus kısalması durumunda, kardia diyaframın 4 cm'den daha üzerinde sabitlendiğinde laparotomi girişinden fundoplikasyon yapmak mümkün değildir. Bu gibi durumlarda, Nissen (1960) fundoplikasyonu transplevral olarak gerçekleştirmeyi önerdi. Yemek borusunun önemli ölçüde kısalması nedeniyle mideyi tamamen diyaframın altına getirmek imkansızsa, Nissen üst kısmını içeride bırakır. plevral boşluk, intraplevral özofagogastroanastomoz dayatma ile midenin kardiyal kısmının rezeksiyonu sırasında yapıldığı gibi. Ancak bu tür hastaların önemli bir bölümünün yaşlı olması nedeniyle travmatik transplevral cerrahi sorunları tam olarak çözmemektedir. cerrahi tedavi kısaltılmış özofagus II derecesi.

Yemek borusunun 2. derece kısalması durumunda karın içinden ameliyat etmemizi sağlayan bir müdahale geliştirdik. Valvüler gastrik plikasyon adı verilen bu operasyon, mide pahasına yemek borusunu uzatırken mide duvarından bir kapakçık oluşturmayı içerir. Aşağıdaki gibi gerçekleştirilir. Mide kardiyasının mobilizasyonu ve küçük bir sagital diyafragmatomi sonrası üst parça midenin kardiyal bölümü, toplayıcı sütürlerle yemek borusunun devamını oluşturan bir tüp haline getirilir. Bu tüpün çevresinde mide duvarından Nissen fundoplikasyonuna benzer bir manşon oluşur (Şekil 128). Klinikte ameliyat edilen 9 hasta üzerindeki gözlemlerin gösterdiği gibi, valvüler gastroplikasyon reflü özofajit hastalarını tamamen rahatlatır.

Örnek olarak, 3 yıl önce bu ameliyatı geçiren bir hastanın vaka öyküsünü sunuyoruz.

61 yaşındaki hasta M., 28/8 1964 tarihinde kardiya tümörü teşhisi ile kliniğe başvurdu. Sivilcelerin yemek borusundan zor geçişi, dayanılmaz mide ekşimesi, epigastrik bölgede ağrıdan şikayet etti. Epigastrik bölgede mide ekşimesi ve ağrı, yemekten hemen sonra ortaya çıktı ve yatay pozisyondaysa daha da şiddetlendi.

1956'dan beri hasta. Bunca zaman hiperasit gastrit tedavisi gördü. Mide ekşimesi nedeniyle aldı çok sayıda soda içmek. Disfaji, Mayıs 1964'te ortaya çıktı. Yiyecek gecikmesi hissi, ksifoid işlem seviyesinde lokalize edildi.

Kliniğe kabul edildiğinde hastanın durumu tatmin ediciydi. Hastanın şikayetlerine dayanarak, belirgin reflü özofajit ile birlikte diyaframın özofagus açıklığının hernisinden şüphelenildi. Röntgen, özofagusun kısalmasıyla birlikte özofagusun kardiyofundal hernisini ortaya çıkardı (Şek. 129). Cardney tümörü tanısı reddedildi. Özofagoskopi, terminal özofagusun ön duvarında skarlı bir ülser ile belirgin peptik özofajit fenomenini ortaya çıkardı. Özofagoskopi sırasında mide içeriğinin yemek borusuna atıldığını gözlemlemek mümkün oldu.

Hiatal herni için hedefe yönelik tedavi hiçbir zaman yapılmadığı için hasta 19/IX tarihinde konservatif tedavi için evine taburcu edildi, ancak bunun etkisiz olduğu ortaya çıktı ve 9/XII, 1964'te hastaneye kaldırıldı. Tekrar.

Kontrol röntgen muayenesi yemek borusu II derece kısalması ile kardiyofundal herni tanısını doğruladı. Yemek borusunun terminal kısmında, kendisine yaklaşan mukozal kıvrımlar ve yemek borusunun kısmen daralması ile bir kontrast noktası noktasının bulunduğu, aralıklı bir spazm alanı belirlenir. Açıkça ifade edilen gastroözofageal reflü.

Klinik tanı: diyaframın özofagus açıklığının kardiyo-fundik fıtığı, özofagus II derecesinin kısalması, ülseratif reflü özofajit, yemek borusunun peptik striktürünün ilk aşaması.

6 Ocak 1965'te endotrakeal anestezi altında bir operasyon gerçekleştirildi. Üstten medyan laparotomi ile kardianın mediastinalizasyonu ile valvüler gastroplikasyon ve ekstramukozal piloroplasti uygulandı. Ameliyat sonrası dönem komplikasyonsuz ilerledi, 26/1 hasta tatmin edici bir durumda evine taburcu edildi. Bugüne kadarki durumu (ameliyattan 3 yıl sonra) oldukça tatmin edici. Ameliyat sonrası disfaji dahil tüm şikayetleri kayboldu. Röntgen, mide duvarından oluşan iyi işleyen bir kalp kapakçığını ortaya çıkarır. Yemek borusu serbestçe geçilebilir. Gastroözofageal reflü yok. Özofagusun sondalanması ve özofagomanometri sırasında da saptanmadı.

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığı genellikle yaşlı ve zayıf hastalarda bulunur, örn. ameliyatın önemli bir risk oluşturduğu kişilerde. Bu gibi durumlarda ağrılı reflü özofajit semptomları ile, bazen palyatif müdahale önerilir, yani sol frenik sinirin boyunda kesişimi.

Böyle 5 gözlemimiz var. 3 hastada bu operasyon etkili oldu. Frenikotominin olumlu etkisi nasıl açıklanabilir? Gerçek şu ki, diyaframın sol kubbesinin felci, önce karın içi basıncı azaltır ve ikincisi, diyaframın felçli kubbesi yükselir, midenin dibini kendisiyle birlikte sürükler, bu da kendi kendine yol açar. fıtığın küçültülmesi ve His'in akut açısının restorasyonu. Ancak unutulmamalı ki bu ameliyatı yemek borusu kısaltılmışken yapmak neredeyse anlamsızdır çünkü bu gibi durumlarda fıtık mediastene sıkıca sabitlenir ve kendi kendine geri çekilmez.

Sonuç olarak, ele aldığımız patolojinin yüksek sıklığını, bu tip fıtıkların tanı, klinik ve komplikasyonları ile doğru, kesin olarak farklılaştırılmış ve bireysel olarak uygulanan terapötik önlemlerin ciddi bir şekilde çalışılması gereğini bir kez daha vurgulamalıyız.

Edebiyat [göstermek]

Doletsky S. Ya. Çocuklarda diyafram fıtığı. M., 1960.
Ameliyat için çok ciltli kılavuz. T.6, kitap. 2. M., 1966.
Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Diyafram cerrahisi. L., 1966.

Kaynak: Petrovsky B.V. Seçilmiş dersler klinik cerrahi. M., Medicine, 1968 (Tıp enstitüleri öğrencileri için çalışma literatürü)

Gastroözofageal reflü hastalığı, kardiyanın kapanma fonksiyonunun yetersizliği nedeniyle gelişir, patolojik gastroözofageal reflü (asit veya alkalin) belirtileri olarak kendini gösterir, ardından değişen şiddette peptik reflü özofajit gelişimi, her ikisinin de doğrudan etkisinin neden olduğu ekstraözofageal belirtiler organlarda geri akış (larenjit, farenjit, bronkopnömoni) ve geri akışlı mide içeriği özofagusa girdiğinde refleks olarak ortaya çıkar (refleks anjina pektoris).

Toplumda geniş bir gastroözofageal reflü hastalığı ve reflü özofajit prevalansı vardır. GÖRH, endoskopik inceleme yapılan hastaların %5,8-%10,7'sinde bulunur ve sadece ikinci sıradadır. ülser, %14,7'de tespit edildi. Hastalığın gerçek prevalansı, epizodik olarak ortaya çıkan mide ekşimesinden karmaşık reflü özofajitin açık belirtilerine kadar klinik belirtilerin büyük değişkenliği nedeniyle çok az çalışılmıştır ve hastaların sadece dörtte biri bu konuda doktorlara danışmaktadır.

5.1. Kardiyanın kapanma fonksiyonunu belirleyen faktörler

GERD gelişimini etkileyen nedenler arasında çeşitlidir: His açısının körelmesi, özofagus-gastrik bileşke alanındaki muko-kas kıvrımının azalması - Gubarev kapağı, bacakların arasındaki mesafenin artması Diyafram, karın yemek borusu boyunun kısalması, alt yemek borusu bölgesinin tonusunda azalma yüksek basınç, özofago-gastrik basınç gradiyentinde azalma, kardia bölgesindeki kendi kendini sıkan kas halkasının gerilmesinin kaybolması.

Midenin fundusu ile karın yemek borusunun sol kaburgasının oluşturduğu His açısı normalde 30-40 derecedir. Yazarlar, diyaframın özofagus açıklığının kayan bir fıtığı ile midenin kardiyak kısmının göğüs boşluğuna distopisinin meydana geldiğine, His açısının düzleşmesine ve bazen tamamen kaybolmasına katkıda bulunduğuna inanıyorlardı. Bu durum, kardiyanın kapak mekanizmasındaki gaz kabarcığının rolünün azalmasına ve patolojik gastroözofageal reflü oluşumuna yol açar.

Mide rezeksiyonu veya peptik ülser için selektif proksimal vagotomi sonrası His açısının küntleşmesine bağlı reflü özofajit gelişimi V.P. Petrov ve ark.'nın %50.5'inde gözlenmiştir. . A.I. Gorbashko ve ark. reflü özofajit insidansını %48'den %10'a düşürür.

V. A. Kuznetsov, cesetler üzerinde, yemek borusu-gastrik bağlantı bölgesindeki (Gubarev kapakçığı) muko-kas kıvrımının kapak hareketini kanıtladı.

AS Balalykin ve ark. ; AG Khitaryan ve ark. ; Pzicolo R., His'in akut açısının, Gubarev'in katını yemek borusunun sağ duvarına bastıran ve böylece gastroözofageal reflüyü önleyen yeterli büyüklükte bir gaz kabarcığı oluşumuna katkıda bulunduğuna inanıyordu. Bu bağlamda, patolojik gastroözofageal reflü ameliyatları sırasında ve peptik ülserli hastalarda her zaman seçici proksimal vagotomiden sonra, çoğu hastada gastroözofageal reflüden kaçınmayı mümkün kılan His'in akut açısını eski haline getirdiler.

Aynı zamanda A.G. Zemlyanoy ve ark. özofagusun 180 derecelik bir kapsama alanıyla özofagofundoplikasyonun, aslında His'in akut açısının oluşturulmasının GÖRH'de tam teşekküllü bir antireflü etkisi sağlamadığını gösterdi. KV Lapkin ve diğerleri. Alman bilim adamları U. Kunath ve W. Spalteholz'un araştırmalarının sonuçlarına atıfta bulunarak, His açısının körelmesinin GÖRH'ye yol açmadığını bulmuşlardır.

Karın organlarının çeşitli kronik hastalıkları olan GÖRH'li 271 hastada His açısının röntgen ve intraoperatif tespitimiz, GÖRH ile HH birleştirildiğinde, her iki kişiden birinin geniş veya dik bir His açısına sahip olduğunu ve hastalarda His açısının olduğunu gösterdi. GERD ile, CGD ve kolelitiazis ile birlikte - His açısı akuttu. HH'nin boyutları ile His açısının değeri arasında bir ilişki kurmadık. His açısının büyüklüğü ile reflü özofajitin ciddiyeti karşılaştırıldığında, endoskopik inceleme ile doğrulandı, His'in küt ve dik açısı olan hastalarda özofagusta ciddi morfolojik değişikliklerin daha sık tespit edilmesi yönünde istatistiksel olarak anlamsız bir eğilim vardı.

Midedeki gaz kabarcığı His açısının oluşumunda belirleyici rol oynadığından, His açısının değerinin hacmine bağlı olduğunu düşünüyoruz. GERD'li hastalarda, gaz baloncuğunun sık sık boşaltılması (hava ile geğirme) His açısının körelmesine yol açar. Büyük olasılıkla, kardiyanın kapanma fonksiyonunu belirleyen His açısının büyüklüğü değildir, ancak kardiyanın fonksiyonunun yetersizliği, körelmesine katkıda bulunur. GÖRH neredeyse her zaman HH hastalarına eşlik ettiğinden ve NZFC'nin klinik tablosu en çok onlarda belirgin olduğundan, His açısının küntleşmesi bu hasta grubunda daha sık görülür.

V.Kh.'ye göre Vasilenko ve diğerleri. ; A.I. Gorbashko ve diğerleri, A.V. Kalinin; AG Khitaryan ve ark. ; Mittal R.K. et al. Diyaframın bacaklarının kapanma hareketi özellikle derin bir nefesle belirgindir, ikincisinin kasılması nedeniyle yemek borusu daralır ve sağa ve yukarı doğru çekilir, bu da bölgede bükülmesine ve kapanmasına yol açar. diyaframın özofagus açıklığı (hiatal döngü). A.I. Gorbashko ve ark. normalde enine yönde 1,9 cm ila 3 cm arasında, uzunlamasına yönde - 3,5 cm ila 6 cm arasında ve kalın olduğunda mide tüpü HAYIR. 36 Diyaframın iç kabuğunun kenarı ile yemek borusu duvarı arasından işaret parmağı geçmelidir. Yazarlar, diyaframın özofagus açıklığının fıtıklarında sıklıkla bulunan diyaframın bacakları arasındaki mesafenin artmasıyla, yetersizliğinin nedeni olan kardianın kilitleme mekanizmasının bozulduğuna inanıyorlardı.

Bu arada, E.M. Masyukova, V.G. A.G. Saviny'ye göre hastalarda Tun, geniş sagittal diyafragmatomi ve U. Kunath'ın deneyinde diyafragma kruasının kesişmesi, kardiyanın kapanma fonksiyonunun yetersizliğine yol açmaz. Ek olarak, kardia akalazyasının tedavisi için bireysel cerrahlar tarafından önerilen diyafragmatik pediküllerin transeksiyon operasyonu, kural olarak, kardiyanın işlevini etkilemedi ve etkisiz olduğu ortaya çıktı.

397 hastada intraoperatif olarak diyafram kruası arasındaki mesafeyi ölçtük. 216'sı açıkta ve 181'i hasta olan GÖRH'li. kapalı işlemlerde. Hastaların yarısından fazlasında (253 kişi, %63,7+2,4) diyafragma kruası arası mesafe değişmedi ve 3,5-4 cm ye denk geldi bkz. 7 cm den fazla Diyafram kruası arası mesafe sadece 7 hastada (%1.8) kaydedildi. Diyaframın özofagus açıklığının genişlemesi, bu hastalığın intraoperatif tanısal bir işareti olarak hizmet edebilen HH'li hastalar için daha tipikti. Reflü özofajit şiddeti ile diyafragma kruası arasındaki mesafe arasında ilişki yoktu.

D.X. Baron, F.G. Moody, karın özofagusunun uzunluğunun kısalmasının NZFC'nin önde gelen nedeni olduğunu düşündü. Pozitif abdominal basınç küresinde yer alan özofagusun distal kısmı, yalıtkan bir tüp oluşturur ve artan karın içi basınca yanıt olarak bir kapakçık görevi görür. Yemek borusunun karın içinde yer alan bölümünün sağladığı kardianın kıvam derecesi doğrudan uzunluğuna bağlıdır.

N.Yu.Lorie, O.S.Radbil; A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin; A. V. Vukolov, V. A. Kubyshkin, alt özofagus yüksek basınç bölgesinin kardiyanın canlılığını sağlayan ana faktör olduğuna inanıyordu. Diğerleri, NPZVD'nin yalnızca bir tonunun, mide içeriğinin özofagusa akışını güvenilir bir şekilde önleyemeyeceğine inanır, bu nedenle, hem valvüler (His açısı, Gubarev'in valfi, abdominal yemek borusu) hem de kardiyak kapatma mekanizmasında pulpa fonksiyonları ( NPZVD) ayırt edilir. V.G. Sakhautdinov, O.V. Galimov, A.G. Khitaryan ve ark. bu iki fonksiyona ek olarak diyafram bileşeni eklenmiştir.

A.F. Chernousov ve diğerleri tarafından yapılan çok sayıda çalışmaya dayanmaktadır. Kardiyanın fonksiyonel durumunun ana göstergesinin, normalde 14.6 mm Hg'ye karşılık gelen özofagus-gastrik basınç gradyanı olduğunu kanıtladı.

Bu arada, KV Lapkin ve ark. mide ve yemek borusu boşluklarının ayrılmasına dayalı olarak özofagokardiyak geçişin işleyişi hakkında genel kabul görmüş fikirlerin tutarsızlığına işaret etti (kardiyak sfinkter, midenin gaz kabarcığı, His açısı, diyaframın bacaklarının kasılması) . U. Kunath'ın kardiyanın kapanmasının yemek borusunun fizyolojik gerilimi ile sağlandığı teorisini desteklediler. Kardia bölgesindeki yemek borusu kaslarının sarmal yapısı nedeniyle, özofagusun uzunluğu azaldığında, diyaframın özofagus açıklığının fıtığında olduğu gibi, kendi kendini sıkan bir halka oluşur. , kapanma bölgesinin serbest kalmasına ve mide girişinin (gape) açılmasına yol açar. Kanaatimizce bu teorinin zayıf noktası hiatal herni olmaksızın karın boşluğunun diğer hastalıklarında GÖRH gelişimini açıklamamasıdır.

Literatürde GÖRH'nin karın organlarının birçok yaygın kronik hastalığına sıklıkla eşlik ettiğine dair birçok gözlem yayınlanmıştır. Bununla birlikte, bazı hastalıklarda GÖRH gelişiminin nedenleri çok az kapsanmıştır ve yeterince aydınlatılmamıştır.

VM Buyanov ve diğerleri. , Yu.M.Pantsyrev ve ark. , P.Ya. Grigoriev ve ark. , özofagus-mide bağlantısının işlev bozukluğunun büyük ölçüde mide hareketliliğindeki bir artışın neden olduğu intragastrik basınçtaki bir artışa, ülser hastalarında deformasyonun ciddiyeti ile doğru orantılı olan tahliye fonksiyonunun ihlaline bağlı olduğuna inanılmaktadır. pilor ve duodenal ampul. DI Tamulevichyute ve ark. gastroduodenal ülser, kolesistit, hepatit, duodenit vb. hastalarda pilorospazm nedeniyle hipermotilitede NZFC gelişimini ve mideden bozulmuş tahliyeyi tanımlamıştır. Bununla birlikte, VK Ilyinich ve ark. 1738 hastanın muayene sonuçlarına göre duodeno-gastrik reflü, bozulmuş ant-rum-pyloro-duodenal motilitenin gastroözofageal reflü oluşumunda anlamlı olmadığı sonucuna varıldı. K. Ruchauer ve ark. NPZVD'nin basıncının özofagus peristaltizmi sırasında azaldığını ve intragastrik basınç yükseldiğinde arttığını kanıtladı. Yazarlara göre hiatus hernisi özofajitin nedeni değildir.

Reflüsanın asitlik göstergelerine bağlı olarak reflü özofajit gelişimi hakkında literatürde çelişkili görüşler ifade edilmektedir. V.P. Salupere ve ark. Duodenal ülserlerde sık görülen reflü özofajit kombinasyonunun, bu hastalarda mide suyunun yüksek asitliğine bağlı olduğuna inanılıyordu. Yazarlar, agresif mide içeriğinin özofagusa atılmasının, mide suyunun asiditesinin azalmasından ziyade artmasıyla daha yaygın olduğunu gözlemlediler. V.V. Utkin, G.A. Ambalov, E.D. Palmer, Z. Szymanski, reflü özofajit oluşumunda hidroklorik asidin temel rolünden şüphe duydu. EB Vygodner ve diğerleri. reflü özofajitin, midenin hem artan hem de normal veya azalmış salgı ve asit oluşturma fonksiyonları ile ortaya çıkabileceğini kanıtladı.

GERD'li 252 hasta üzerinde yürüttüğümüz midenin asit boşaltım fonksiyonu çalışmasının sonuçlarının analizi, reflü özofajitin ciddiyeti ile mide salgısının hacmi ve mide suyunun asitliği arasında bir ilişki göstermedi. Bu nedenle, GÖRH'li hastalarda mide suyunun asitlik göstergeleri reflü özofajit gelişiminde belirleyici bir öneme sahip değildir, mide reflü varlığı, yoğunluğu, yüksekliği ve özofagusta reflüsan tutma süresi daha önemlidir.

GERD ve kronik kolesistit J. Foster, K. Kuntson'un kombinasyonu, kardia sfinkterinin ve Oddi sfinkterinin konjenital ve edinilmiş kusurlarının bir kompleksi ile açıklandı. A.V. Kalinin, safra taşı hastalığında reflü özofajitin daha çok duodenal içeriğin özofagusa geri akışından kaynaklandığını kaydetti. Bununla birlikte T.Larmi ve ark. köpekler üzerinde yapılan bir deneyde, safranın mideye hızlı girişinin NPZVD'nin tonunu arttırdığını ortaya çıkardı.

Sunulan literatür verileri, kardianın kapanma fonksiyonunun birçok faktör tarafından sağlandığını göstermektedir, ancak her birinin önemi yeterince açıklığa kavuşturulamamıştır. Karın organlarının kronik hastalıklarında GÖRH gelişiminin nedenleri açıklanmamıştır.

Anatomik kardia- yemek borusu-gastrik bağlantı bölgesi.
Anti-peristaltik konum- kendi kasılmalarının yiyeceklerin doğal geçişi ile çok yönlü olduğu mide veya bağırsakların (yapay yemek borusu) bir parçasının böyle bir düzenlemesi gastrointestinal sistem.
Aspirasyon (bu bağlamda)- yemek borusunun durgun içeriğinin solunum yoluna girmesi.
Biyopsi - teşhis çalışması, endoskopik inceleme sırasında alınan doku parçalarının histolojik analizinden oluşur.
Yemek borusu bujini - tıbbi prosedür yemek borusunun daralmış kısmının lümeninin içi boş radyoopak plastik tüplerle genişletildiği, sözde. kılavuz ip boyunca yürütülen 5 ila 20 mm çapında (No. 12-40) buji.
İntraözofageal pH-metrisi- Özel bir sonda kullanılarak yemek borusuna kaçan mide içeriğinin asitliğinin, reflü yayılma yüksekliğinin ve reflü sıklığının belirlendiği bir çalışma. Gastroözofageal reflü teşhisinde çok güvenilir bir yöntemdir.
Gastrostomi (enterostomi)- tüpün mideden çıkarılmasını (veya ince bağırsak) öne karın duvarı beslenme için
disfaji- yutma eyleminin özofagus fazının ihlalinden kaynaklanan ve yemek borusundan gıda geçişinde zorluk hissinden oluşan birçok yemek borusu hastalığının semptomu. Disfaji, katı gıda yutma ihlalinden yemek borusunun tamamen tıkanmasına kadar değişen derecelerde ifade edilebilir.
mide tüpü- etkilenen yemek borusunu değiştirmek için kullanılan en fizyolojik nakil türü (yapay yemek borusu). Sağ gastroepiploik arterde yiyecek bulunan özel zımbalar yardımıyla midenin büyük eğriliğinden izoperistaltik yönde kesilir.
izoperistaltik konum- mide veya bağırsakların bir parçasının, kendi kasılmalarının, gıdanın gastrointestinal sistemden doğal geçişine tek yönlü olduğu böyle bir düzenlemesi.
Peptik darlık- şiddetli reflü özofajitin bir komplikasyonu olarak doğrudan zarar verici bir etki sonucu gelişen özofagusun bir tür skatrisyel daralması hidroklorik asit ve özofagus mukozasına safra.
yemek borusu fistülü- yemek borusu ile herhangi bir organ veya boşluk arasında patolojik bir anastomozu temsil eder.
yetersizlik regürjitasyon, yemek borusundan yemek borusuna geri akış ağız boşluğu.
yemek borusu röntgeni- Kalın bir yemek yutulduğunda fotoğraf çekmeyi içeren, yemek borusuyla ilgili bir tür özel çalışma kontrast maddesi- baryum sülfatın su süspansiyonu.
Seçici proksimal vagotomi (SPV)- boşluk cerrahi müdahaleözü, çoklu salgı dallarının seçici kesişimidir. vagus siniri midenin tabanını ve gövdesini innerve eder.
Sideropenik sendrom (Plummer-Vinson s-m)- ile kombinasyon halinde ağız, farenks ve yemek borusunun mukoza zarının atrofisinin arka planına karşı disfaji seboreik dermatit Ve hipokromik anemi. Sadece kadınlarda görülür.
yemek borusu darlığı- çeşitli yapıdaki yemek borusu lümeninin daralması. Kanserli (darlıklar) ve iyi huylu (skatrisyel, nöromüsküler vb.) darlıklar vardır. Özofagusun sikatrisyel (yanık, peptik, travmatik) darlıkları uzunluk olarak kısa (5.0 cm'ye kadar) olarak ayrılır ve uzar. Genişletilmiş olanlar arasında, alt toplam olanlar ayırt edilir, yalnızca göğüs bölgesi yemek borusu ve toplam, tüm yemek borusunu yakalar.
Torakoabdominal lenf nodu diseksiyonu - cerrahi teknik bölgesel özofagus torasik ve abdominal çıkarılmasından oluşan Lenf düğümleri.
Transhiatal (transdiyafragmatik, transmediastinal)- diyaframdaki bir kesi yoluyla karın boşluğundan gerçekleştirilen yemek borusuna bir tür operatif erişim.
trakeobronkoskopi- esnek fiber optik endoskoplar kullanılarak trakea ve bronşların intralüminal muayenesi.
Onun Açısı- yemek borusunun abdominal bölümü ile midenin fundusunun oluşturduğu açı.
fizyolojik kardia- bir dizi içeren kolektif bir kavram anatomik oluşumlarözofagus-gastrik bileşke alanları (yemek borusunun alt segmentinin kasları, His açısı, midenin gaz kabarcığı, diyaframın bacakları, Gubarev mukozasının kıvrımı), pulpa-kapak işlevini sağlar. yemek borusu-mide bağlantısı.
fundoplikasyon- karın yemek borusunu saran, midenin altından özel bir manşet oluşturmak için cerrahi bir teknik. Fundoplikasyon manşeti, asidik içeriğin mideden özofagusa geri akışını önleyen yapay bir kapakçıktır.
Yemek borusunun şant plastik cerrahisi- sindirim sisteminin devamlılığının, kalın bağırsağın bir parçasının sternumun arkasından geçerek kendi etkilenen yemek borusunu atlayarak restore edildiği bir özofagoplasti varyantı. Bu durumda, "şant" tipi aşı bağlanır servikal bölge mide veya ince bağırsak ile yemek borusu.
Özofagogastroduodenoskopi (EGDS)- esnek fiber optik endoskoplar kullanılarak özofagus (özofagoskopi), mide ve duodenumun intraluminal muayenesi.
özofagomanometri- yemek borusunun tüm uzunluğu boyunca, ayrıca kardiya ve midede intrakaviter basıncı kaydetme yöntemi.
özofagoplasti- kendi plastik malzemesinden yapay bir yemek borusu oluşturmak için cerrahi müdahale - mide, kalın veya ince bağırsak, deri. Bu durumda kendi yemek borusu tamamen alınabilir (yemek borusunun çıkarılması) veya arka mediastende bırakılabilir (şant plastiği).

Diğer yönler: reflü özofajit, yemek borusunun peptik darlıkları,

Paylaşmak: