Диагностика и лечение на хронична лимфоцитна левкемия. Хронична лимфоцитна левкемия: симптоми и лечение. Причините за появата и развитието на болестта са

Лимфоцитна левкемия - какво е това и какво означава този термин, става ясно, когато се използва неговият синоним, лимфоцитна левкемия. Левкемията е онкологичен процес, злокачествено, клонално, неопластично заболяване на хемопоетичната система. Лимфната левкемия също е злокачествено, клонално онкохематологично заболяване.

Лимфоидната тъкан претърпява патологичен растеж, който се наблюдава в лимфните възли, хепатобилиарната система, далака и костен мозък, и в крайна сметка се разпространява в различни органи и тъкани, като това се случва в зависимост от естеството и стадия патологичен процес. Причините за появата са променливи фактори, които включват наследствена предразположеност, пол на пациента, възрастови критерии и раса. Появата на това заболяване се счита за най-честата онкохематологична лезия сред мъжката половина на представителите на кавказката раса.

Какво е лимфоцитна левкемия

Много пациенти не знаят какво е заболяването лимфоцитна левкемия и дори не знаят за неговото съществуване. Хората с минимален запас от медицински познания обикновено са запознати с термина левкемия, но, приблизително вярвайки, че това е рак на кръвта, те дори не подозират, че това не е едно заболяване, а цяла група заболявания с различна етиология. При лимфоцитна левкемия се засягат лимфните тъкани, възли и клетки. Лимфоцитната левкемия е злокачествен процес, който води до негативни промени в лимфоцитите, като постепенно се разпространява в лимфните възли и лимфоидните тъкани.

Всички кръвни клетки са в непрекъсната циркулация. Това е резултат от характерна промяна в имунофенотипа на лимфоцитите, които вече са ракови клетки. Процесът се разпространява чрез костния мозък и периферната кръв. Тези клетки включват както имунната система, така и други кръвни клетки в процеса на патологична трансформация. Резултатът от това е увеличаване на броя на левкоцитите, които вече не са обичайните 19-37% от лимфоцитите, а повече от 90%. Но високият процент на лимфоцити в кръвта не означава, че те изпълняват функциите си, защото това са така наречените "нови", нетипични клетки, които вече не отговарят за имунитета.

В нормално състояние В-лимфоцитите преминават през няколко етапа на развитие и отговарят за хуморален имунитет, достигайки крайния етап и образувайки плазмоцит. Превърнали се в атипична формация, те започват да се натрупват в незряла форма в хематопоетични органи, което води до инфекция на здрави тъкани и увеличаване на броя на левкоцитите. Развиват се сериозни патологии, имунитетът намалява, забелязват се функционални неуспехи в органите и системите. Състоянието на пациента започва да се влошава, тялото не може да устои на вирусни и инфекциозни заболявания. Но засегнатият далак, черният дроб и разрушаването на клетките на костния мозък - всичко това води до влошаване на състоянието на пациента. Много по-трудно е да се толерират проявите на заболявания поради отслабен имунитет и с течение на времето се оказва беззащитен срещу лимфоцитна левкемия, която засяга органите и тъканите на тялото.

Причини за появата

Лимфоцитна левкемия при деца е специфично заболяване, известна още като остра лимфобластна анемия, чиито симптоми най-често се наблюдават при деца на възраст от 2 до 4 години. Отбелязана е появата на случаи на заболяването при възрастни и възрастни хора, често проявяващи се в съвременни условия. Това се дължи на влошаването на екологичната ситуация и отслабването естествен имунитет. Първопричината за патологията се счита за образуването на клетъчен клонинг, група кръвни клетки с атипична структура, произтичаща от различни причини– от обмен на региони между две хромозоми до амплификация, когато има допълнително копиране на един от регионите. Това се случва, вероятно, още в развитието на плода и се отнася до общи явления. Но за да започнат неконтролирано възпроизвеждане на атипичните клетки, е необходим допълнителен провокиращ фактор. Причините, които предизвикват деленето на атипични клетки, инвазията на лимфоидните тъкани и увреждането на лимфните възли, включват различни негативни причини:

• неблагоприятни условия за бременност и контакт на майката по време на бременност с токсични вещества;
• вирусни и инфекциозни заболявания (има недоказана теория за вирус, който започва процеса на делене и ускорява развитието на тумор);
• генетично предразположение или вродени аномалии;
• приемане на цитостатици и анамнеза за онкология в близки роднини;
• недоказано предположение за влияние радиотерапияслед друго онкологично заболяване.

Нито една от тези причини не е потвърдена в процеса на изучаване на хода на заболяването. Няма нито надеждни статистически данни, нито достатъчен брой клинични изследвания, които да потвърдят предложените хипотези.

Класификация

Заболяването стандартно се класифицира в два вида: остра лимфоцитна левкемия и хронична. Острата лимфоцитна левкемия се нарича още лимфобластна, хронична формапонякога се нарича лимфоцитна лимфоцитна левкемия.

Острият стадий се определя от множество съпътстващи симптоми и се потвърждава от изследване на броя на левкоцитите в кръвния тест. Лабораторните изследвания обаче се извършват само за потвърждаване на диагнозата, която вероятно вече може да бъде установена чрез бързо влошаване на благосъстоянието на пациента, внезапна и остра обща слабост, наличие на остър стадий на заболяването с бързо развиващ се негативен сценарий .

Хроничната форма е поразително разнообразна, като се наблюдават и разграничават:

• доброкачествен, протичащ с относително бавен растеж на лимфоцитите, понякога в продължение на десетилетия, оставайки на същото ниво;
• прогресивна форма, понякога наричана класическа: тази форма се развива по-бързо и е придружена от увреждане на лимфните възли;
• туморът се характеризира с нарастване на лимфните възли, сливиците също се увеличават по размер, но няма повишаване на нивото на левкоцитите или леко се повишава;
• спленомегалията е придружена от значително нарастване на черния дроб и далака, понякога със съпътстваща умерена интоксикация;
• костен мозък, при който пролифериращите лимфоцити частично или масово заместват костния мозък и се наблюдават усложнения под формата на цитолиза;
• пролимфоцитна - бързо развиваща се форма с увеличение както на лимфните възли, така и на далака:
• парапротеинемична лимфоцитна левкемия, за която отличителният белег е патологичната секреция на В-лимфоцити от клетъчен клон (моноклонална гамапатия);
• косматоклетъчна левкемия, която е придружена от развитието хеморагичен синдромсвързани както с промени в структурата на лимфоцитите, така и с гранулоцитопения или цитопения;
• Т-клетъчна, доста рядко проявена, с характерно наличие на анемия (тромбоцитопения и анемия се появяват поради лезии на кожната тъкан и долните слоеве на кожата в резултат на процеса на инфилтрация).

Остри и хронични (ХЛЛ) процеси предполагат различни методи на лечение, диференциран подход за прогнозиране на продължителността на живота при лимфоцитна левкемия и променлива тактика по отношение на пациентите след лечението.

етапи

Има 4 етапа на CLL, когато развитието на заболяването достига определени негативни признаци:

1. Увреждане на 1 орган или група лимфни възли;
2. Образуването на няколко лимфоцитни зони;
3. Възпалителен процес в лимфните възли около диафрагмата;
4. Активно развитие на симптомите на предишни етапи с увреждане на тъканите на нелимфоидни органи.

При пациентите поражението на лимфната система често протича в доста смазана форма и етапът може да се определи само в лабораторни изследвания.

Симптоми

Симптомите на лимфоцитна левкемия не винаги предизвикват подозрение. Те се изразяват в значителна слабост, загуба на апетит, повишено изпотяване, спад на резистентността и склонност към различни заболявания. Лабораторни изследванияправят възможно откриването на анемия и тромбоцитопения, намаляване на броя на неутрофилите, наличие на патологични клетки в периферната кръв. Често заболяването се открива по време на изследвания в ревматологията или терапия със съмнение за патология на хепатобилиарната система. Но основните признаци - увеличаването на лимфните възли и рязкото отслабване на имунната система водят до необходимостта от задълбочено изследване.

Диагностика

Предварителната диагноза на лимфоцитна левкемия се извършва въз основа на анамнеза, визуален преглед, палпация на лимфните възли, изследване на състоянието кожата. Но окончателната диагноза в детска възраст и при възрастни е възможна само след изследване на показателите на кръвните тестове, които дават основание за диагностициране на лимфоцитна левкемия. Кръвните тестове се дават, както следва:

• общ;
• биохимичен;
• имунофенотипизиране (за наличие на специфичен онкомаркер);
• миелограма.

Лечение

Тактиката за лечение на лимфоцитна левкемия се определя въз основа на съществуващите признаци на развитие и етап и лабораторни изследвания. Лечението на доброкачествена лимфоцитна левкемия може да бъде наблюдение, диета или периодично лечение с билки. С пролимфоцитна лимфоцитна левкемия, масивна лечение с лекарства, радикална промяна в диетата. При някои форми основното условие е доброто хранене и лечение. народни средстваизвършва се по желание на пациента и съгласувано с лекуващия лекар. Но с лимфоцитна левкемия, която е придружена от бърз растеж на атипични лимфоцити, увреждане на лимфните възли и вътрешни органи, химиотерапия и дори понякога отстраняване на далака. На този етап от лимфоцитната левкемия народните средства трудно могат да подобрят състоянието.

Прогноза

Прогнозата зависи от индивидуалната проява на лимфоцитна левкемия и от това колко навременно е започнало лечението. Ако не са засегнати всички лимфни възли, средната рискова категория и статистическата преживяемост оставят известни шансове за възстановяване и оптимистична прогноза при навременно започнато лечение.

Заболяването, известно като хронична лимфоцитна или В-клетъчна левкемия, е онкологичен процес, свързан с натрупването на атипични В-лимфоцити в кръвта, лимфните и лимфните възли, костния мозък,. Това е най-честото заболяване от групата на левкемиите.

Смята се, че B-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия засяга предимно европейците в доста напреднала възраст. Мъжете страдат от това заболяване много по-често от жените - те имат тази форма на левкемия 1,5-2 пъти по-често.

Интересното е, че представителите на азиатските националности, живеещи в Югоизточна Азия, практически нямат това заболяване. Причините за тази особеност и защо хората от тези страни са толкова различни в момента все още не са установени.В Европа и Америка, сред представителите на бялото население, заболеваемостта годишно е 3 случая на 100 000 души население.

Точната причина за заболяването е неизвестна.

Голям брой случаи са регистрирани при представители на едно и също семейство, което предполага, че заболяването е наследено и свързано с генетични нарушения.

Все още не е доказана зависимостта на появата на заболяването от излагане на радиация или вредното въздействие на замърсяването на околната среда, отрицателното въздействие на опасното производство или други фактори.

Симптоми на заболяването

Външно В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия може да не се прояви много дълго време или нейните признаци просто да се игнорират поради замъгляване и липса на изразителност.

Основните симптоми на патологията:

• Обикновено от външни признаци пациентите отбелязват немотивирана загуба на тегло при нормална, здравословна и достатъчно висококалорична диета. Може да има и оплаквания от силно изпотяване, което се появява буквално при най-малкото усилие.
• Появяват се следните симптоми на астения - слабост, летаргия, умора, липса на интерес към живота, нарушения на съня и нормалното поведение, неадекватни реакции и поведение.
• Следващият признак, на който обикновено реагират болните хора, е увеличаването на лимфните възли. Те могат да бъдат много големи, уплътнени, състоящи се от групи възли. На пипане увеличените възли могат да бъдат меки или плътни, но обикновено не се наблюдава компресия на вътрешните органи.
• В по-късните етапи се присъединява увеличение и се усеща растеж на органа, описан като усещане за тежест и дискомфорт. В последните етапи се развиват, появяват се обща слабост, замаяност, внезапно увеличаване.

При пациенти с тази форма на лимфоцитна левкемия имунитетът е силно потиснат, така че те са особено податливи на различни настинки и инфекциозни заболявания. По същата причина болестите обикновено протичат трудно, те са продължителни и трудни за лечение.

От обективните показатели, които могат да бъдат записани в ранните стадии на заболяването, може да се нарече левкоцитоза. Само по този показател, съчетан с данните от пълна медицинска история, лекарят може да открие първите признаци на заболяването и да започне лечението му.

Възможни усложнения

В по-голямата си част В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия протича много бавно и почти няма ефект върху продължителността на живота при пациенти в напреднала възраст. В някои ситуации има доста бързо прогресиране на заболяването, което трябва да бъде ограничено чрез употребата не само на лекарства, но и на радиация.

По принцип заплахата е свързана с усложнения, причинени от силно отслабване на имунната система. В това състояние всяка настинка или лека инфекция може да причини много сериозно заболяване. Тези заболявания се пренасят много трудно. За разлика от здрав човек, страдание на пациента клетъчна лимфоцитна левкемия, е много податлив на всякакви настинки, които могат да се развият много бързо, да протекат в тежка форма и да дадат тежки усложнения.

Дори леките настинки могат да бъдат опасни. Поради слабостта на имунната система заболяването може да прогресира бързо и да се усложни от синузит, отит, бронхит и други заболявания. Пневмониите са особено опасни, те силно отслабват пациента и могат да причинят смъртта му.

Методи за диагностика на заболяването

Определение на болестта по външни признаци, и не носят пълна информация. Също така рядко се извършва и костен мозък.

Основните методи за диагностициране на заболяването са следните:

• Провеждане на специфичен кръвен тест (иммунофенотипизиране на лимфоцити).
• Извършване на цитогенетично изследване.
• Изследването на биопсия на костен мозък, лимфни възли и.
• Стернална пункция или изследване на миелограмата.

Според резултатите от изследването се определя стадият на заболяването. От това зависи изборът на конкретен вид лечение, както и продължителността на живота на пациента.Според съвременните данни заболяването се разделя на три периода:

1. Етап А - пълна липса на лезии на лимфните възли или наличие на не повече от 2 засегнати лимфни възли. Липса на анемия и тромбоцитопения.
2. Стадий B - при липса на тромбоцитопения и анемия има 2 или повече засегнати лимфни възли.
3. Стадий С - регистрират се тромбоцитопения и анемия, независимо дали има или не засягане на лимфните възли, както и броя на засегнатите възли.

Методи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Според много съвременни лекари В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия в началните етапи не се нуждае от специфично лечение поради леки симптоми и слабо въздействие върху благосъстоянието на пациента.

Интензивното лечение започва само в случаите, когато заболяването започва да прогресира и засяга състоянието на пациента:

• С рязко увеличаване на броя и размера на засегнатите лимфни възли.
• С увеличение на черния дроб и далака.
• Ако се диагностицира бързо нарастване на броя.
• С нарастването на признаци на тромбоцитопения и анемия.

Ако пациентът започне да страда от прояви на онкологична интоксикация. Това обикновено се проявява чрез бърза необяснима загуба на тегло, силна слабост, поява на трескави състояния и нощно изпотяване.

Основното лечение на заболяването е химиотерапията.

Доскоро основно използвано лекарство беше Хлорбутин, в момента срещу тази форма на лимфоцитна левкемия успешно се използват Флудара и Циклофосфамид, интензивни цитостатични средства.

Добър начин за повлияване на заболяването е използването на биоимунотерапия. Той използва моноклонални антитела, които ви позволяват селективно да унищожите засегнатите от рак клетки и да оставите здравите непокътнати. Тази техника е прогресивна и може да подобри качеството и продължителността на живота на пациента.

Повече информация за левкемията можете да намерите във видеото:

Ако всички други методи не са дали очаквания резултат и болестта продължава да прогресира, пациентът се влошава, няма друг изход, освен да се използват високи дози активна "химия", последвана от прехвърляне на хематопоетични клетки.

В тези трудни случаикогато пациентът страда от силно увеличение на лимфните възли или има много от тях, може да се посочи използването на лъчева терапия.Когато далакът се увеличи драстично, стане болезнен и всъщност не изпълнява функциите си, се препоръчва отстраняването му.

Въпреки че В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия е онкологично заболяване, можете да живеете с него в продължение на много години, запазвайки нормални функциитяло и се наслаждават на живота. Но за това трябва да вземете определени мерки:

1. Трябва да се грижите за здравето си и да потърсите медицинска помощ при най-малките подозрителни симптоми. Това ще помогне да се идентифицира болестта в ранните етапи и да се предотврати нейното спонтанно и неконтролирано развитие.
2. Тъй като болестта оказва силно влияние върху работата имунна системаболен, той трябва да се предпази колкото е възможно повече от настинки и инфекции от всякакъв вид. При наличие на инфекция или контакт с болни, източници на инфекция, лекарят може да предпише употребата на антибиотици.
3. За да защити здравето си, човек трябва да избягва потенциални източници на инфекция, места с големи концентрации на хора, особено по време на периоди на масови епидемии.
4. Местообитанието също е важно - стаята трябва да се почиства редовно, пациентът трябва да следи чистотата на тялото, дрехите и спалното бельо, тъй като всичко това може да бъде източник на инфекция. .
5. Пациентите с това заболяване не трябва да бъдат на слънце, опитвайки се да се предпазят от вредното му въздействие.
6. Също така, за да поддържате имунитета, се нуждаете от правилна балансирана диета с изобилие от растителни храни и витамини, отказ от лоши навици и умерена физическа активност, главно под формата на ходене, плуване, лека гимнастика.

Пациент с такава диагноза трябва да разбере, че неговата болест не е присъда, че можете да живеете с нея в продължение на много години, поддържайки добър дух и тяло, умствена яснота и високо ниво на ефективност.

Основните външни признаци на хронична лимфоцитна левкемия - лимфна левкоцитоза и уголемяване на лимфните възли, а по-късно и на далака и черния дроб - се дължат на растежа на лимфоцитите.

Тъй като различни клонинги на лимфоцити са включени в туморния процес при хронична лимфоцитна левкемия в различни случаи, строго погледнато, нозологичната форма на "хронична лимфоцитна левкемия" трябва да се състои от много заболявания, въпреки че те имат редица заболявания. Общи черти. Вече клетъчен анализхроничната лимфоцитна левкемия разкрива различни клетъчни варианти: преобладаването на тесноплазмени или, напротив, широкоплазмени форми, клетки с по-млади или грубо пикнотични ядра, с изразена базофилна или почти безцветна цитоплазма.

Клонове на лимфоцити с анормален набор от хромозоми бяха получени в Т-форми чрез въздействие върху лимфоцити с PHA като митоген. При B-лимфоцитна левкемия, за да се предизвика разделянето на лимфоцитите, е необходимо действието на поливалентни митогени: вирусът на Епщайн-Бар, липополизахарид от д.коли. Кариологичните данни доказват не само клоналността, но и мутационния характер на хроничната лимфоцитна левкемия и появата на субклонове с развитието на процеса, както се вижда от еволюцията на хромозомните промени в отделните случаи.

Доказано е, че по-голямата част от левкемичните В-лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия съдържат моноклонален цитоплазмен имуноглобулин или по-скоро тежката верига на имуноглобулина. Моноклоналността на цитоплазмения имуноглобулин е по-лесна за доказване, отколкото повърхностна. Откриването на цитоплазмен имуноглобулин в В-лимфоцити на хронична лимфоцитна левкемия потвърждава предположението, че тези лимфоцити са клетки на един от ранните етапи на диференциация на В-лимфоцитите и изяснява ниското съдържание на имуноглобулини на тяхната повърхност.

Цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия може да бъде от различно естество. Въпреки че хроничната лимфоцитна левкемия често произхожда от В-лимфоцитна прогениторна клетка, тя може да увеличи съдържанието на Т-супресори в кръвта и далака. Повишеното съдържание на тези клетки, които не са туморни по природа, може да доведе до потискане на пролиферацията на клетки - прекурсори на хемопоезата, по-специално BFU-E, гранулоцитно-макрофагални прекурсорни клетки - CFU-GM, вероятно и обща клетка- предшественици на миелопоезата.

Друг генезис на цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия е автоимунната, свързана с образуването на антитела срещу хематопоетичните клетки, към зреещите клетки на костния мозък или към зрелите елементи на кръвта и костния мозък. Автоимунният характер на разрушаването на еритроцитите при хронична лимфоцитна левкемия се доказва от появата на положителен директен тест на Кумбс, а самото разрушаване се доказва чрез ретикулоцитоза в кръвта, високо съдържаниееритроцити в костния мозък, съкратена продължителност на живота на еритроцитите, билирубинемия. Ако анемията не е придружена от ретикулоцитоза и съдържанието на еритрокариоцити в костния мозък е повишено и има индиректна билирубинемия, тогава може да се предположи интрамедуларен лизис на еритрокариоцити. Имунният характер на анемията се доказва в тези случаи чрез положителен агрегатен хемаглутинационен тест.

В допълнение, цитолитичният процес може да бъде причинен от самите левкемични клетки, ако те функционално имат убийствени свойства.

Симптоми на хронична лимфна левкемия

В продължение на много години може да се отбележи само лимфоцитоза - 40-50%, въпреки че общият брой на левкоцитите варира около горната граница на нормата. Лимфните възли могат да бъдат с нормален размер, но те се увеличават с различни инфекции и след елиминиране на възпалителния процес те намаляват до първоначалния си размер.

Лимфните възли постепенно се увеличават, обикновено предимно на шията, в подмишниците, след което процесът се разпространява в медиастинума, коремната кухина и ингвиналната област. Има неспецифични явления, общи за всички левкемии: повишена умора, слабост, изпотяване. В ранните стадии на заболяването в повечето случаи анемията и тромбоцитопенията не се развиват.

Лимфоцитозата в кръвта постепенно се увеличава; 80-90% от лимфоцитите, като правило, се наблюдават при почти пълно заместване на костния мозък с лимфоцити. Разпространението на лимфната тъкан в костния мозък може да не инхибира производството на нормални клетки в продължение на години. Дори при достигане на голям брой левкоцити в кръвта, 100 000 в 1 µl или повече, често няма анемия, броят на тромбоцитите е нормален или леко намален.

Изследванията на костния мозък показват увеличение на съдържанието на лимфоцити в миелограмата - обикновено над 30%, както и характерни разраствания на лимфоидни клетки, често дифузни.

Структурата на лимфоцитите при хронична лимфоцитна левкемия няма стабилни и типични характеристики. Тя може да се промени в хода на заболяването под въздействието на вирусни инфекции. За разлика от други левкемии, преобладаването на клетки със същото име в кръвта (в този случай лимфоцити) не означава преобладаване на левкемични клетки, тъй като както В-лимфоцитите на левкемичен клонинг, така и увеличеният брой поликлонални Т-лимфоцити са често в обръщение по едно и също време. В кръвта повечето клетки са зрели лимфоцити, които не се различават от нормалните. Заедно с такива клетки може да има лимфоцитни елементи с по-хомогенно ядро, които все още нямат грубия бучка хроматин на зрял лимфоцит, с широк ръб на цитоплазмата, който понякога, както в инфекциозна мононуклеоза, има перинуклеарно просветление. Клетъчните ядра могат да имат особена усукване на бримки или да бъдат редовно кръгли; има и бобовидни ядра; цитоплазмата е с начупени контури, понякога с елементи на "окосмяване", но без хистохимичните особености на косматоклетъчната левкемия.

Характерен признак на хронична лимфоцитна левкемия са разрушените ядра на лимфоцитите - сенките на Humnrecht. Броят им не е показател за тежестта на процеса.

В началото на заболяването обикновено няма пролимфоцити и лимфоцити в левкоцитната формула.

На тази основа се разграничава пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Понякога такава левкемия може да възникне при секреция на моноклонален имуноглобулин.

С напредването на заболяването в кръвта започват да се появяват единични пролимфоцити и лимфобласти. Техният голям брой се появява само в терминалния стадий на заболяването.

Етапи на хронична лимфоцитна левкемия. В началния стадий на процеса има леко увеличение на няколко лимфни възли от една или две групи, левкоцитозата не надвишава 30 H 103 - 50 H 103 в 1 μl и, най-важното, в продължение на месеци няма тенденция към забележимо увеличение. На този етап пациентите остават под наблюдението на хематолог и не се провежда цитостатична терапия. Напредналият стадий се характеризира с нарастваща левкоцитоза, прогресивно или генерализирано уголемяване на лимфните възли, поява на рецидивиращи инфекции и автоимунни цитопении. Този етап изисква активна терапия. Терминалният стадий включва случаи на злокачествена трансформация на хронична лимфоцитна левкемия.

Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия не е трудна. Критериите са следните: абсолютна лимфоцитоза в кръвта, повече от 30% от лимфоцитите в костно-мозъчния пунктат с дифузна лимфна хиперплазия в костно-мозъчния трепанат. Увеличаването на лимфните възли и далака е незадължителен признак на хронична лимфоцитна левкемия, но когато се включи в процеса, в тези органи се наблюдава дифузна пролиферация на лимфоцити. Спомагателен диагностичен признак на пролиферация на лимфен тумор са сенките на Gumprecht в кръвна натривка.

Хронична лимфоцитна левкемиянеобходимо е да се диференцира с друг зрял клетъчен лимфоцитен туморен процес - лимфоцитом. Той се отличава от лимфоцитома по преобладаващата локализация на лимфната пролиферация в костния мозък, дифузния му характер в този орган, както и в други, участващи в процеса, потвърден от хистологично изследване.

Усложнения

Всички или някои от 3-те често тествани имуноглобулини (A, G и M) могат да бъдат намалени. При секретиращи лимфопролиферативни процеси, заедно с повишаване на моноклоналния имуноглобулин, нивото на нормалните имуноглобулини обикновено намалява. При съмнителни диагностични ситуации, с ниска лимфоцитоза, намаляването на нивото на нормалните имуноглобулини може да служи като аргумент в полза на лимфопролиферативния процес. Възможна е обаче типична картина за нормално нивоу-глобулини и имуноглобулини в кръвния серум. Хипогамаглобулинемията не е свързана с продължителността на заболяването и тежестта на лимфоцитозата. Това може да се дължи на нарушение на взаимодействието между Т- и В-лимфоцитите, повишено съдържание на Т-супресори, неспособността на левкемичните В-лимфоцити да реагират на лимфокини, продуцирани от нормални Т-лимфоцити.

Свръхчувствителността към инфекция при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия е един от най-важните фактори, водещи до смърт. Причините за тази чувствителност не са напълно ясни и, както изглежда, те са няколко. Според E. G. Bragina, тенденцията към инфекциозни усложнения не винаги е успоредна с хипогамаглобулинемия, може да бъде и при нормално ниво на у-глобулини в серума. Честите инфекциозни усложнения не винаги са успоредни с нарастването на левкоцитозата.

Честотата на пневмония, особено при хронична лимфоцитна левкемия, се насърчава от лимфната инфилтрация на самата белодробна тъкан, увеличаване лимфни фоликули бронхиално дървоводещ до колапс на целия или част от белия дроб, нарушена белодробна вентилация и дренажна функция на бронхите. Обикновено тези явления се засилват с хода на заболяването. Чести усложненияима възпалителни процесивъв фибри, причинени от стафилококи или грам-отрицателни бактерии.

В същото време повишената чувствителност към инфекция, която се определя от термина "инфекциозност", в началния етап на процеса, очевидно е свързана с дефекти в имунния отговор, нарушения във взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите . Недостатъчните курсове могат да допринесат за рецидив и продължителен ход на инфекциите.

антибиотична терапия. В специализираните хематологични и онкологични болници, където се натрупват пациенти с тежка имуносупресия и се появяват нови патогенни щамове на патогени, много често избухват своеобразни „епидемии“.

По-често пациентите страдат от херпес зостер ( херпес зостер). Може да бъде както типично, така и генерализирано, причинявайки пълна лезия на кожата, докато локалното сегментарно изригване на везикули бързо се слива. Херпетичните изригвания също могат да уловят лигавиците храносмилателен тракт, бронхите. Същата лезия възниква при херпес симплекс (херпес симплекс), шарка.

При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия често има изразена инфилтрация на мястото на ухапване от комари; при множество ухапвания е възможна тежка интоксикация.

Имунокомплексните усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания са редки. Те могат да бъдат изразени чрез синдром на Senlein-Genoch, полиневрит.

При хронична лимфоцитна левкемия често има инфилтрация на VIII двойка черепни нерви със загуба на слуха, усещане за "задръстване" и шум в ушите. Както при другите левкемии, може да се развие невролевкемия; като правило, това е крайно обостряне, когато менингите са инфилтрирани с млади лимфоидни клетки. Клиничната картина на невролевкемията не се различава от тази при остра левкемия; в менингите процесът може да бъде елиминиран чрез интралумбално приложение на цитозар с метотрексат. Едновременно с инфилтрацията на мозъчните обвивки може да настъпи и инфилтрация на мозъчното вещество, за чието лечение е необходимо облъчване. Радикуларният синдром, причинен от лимфна инфилтрация на корените, обикновено се появява в терминалния стадий на заболяването.

Една от тежките прояви на хронична лимфоцитна левкемия е ексудативен плеврит. Характерът му може да бъде различен: пара- или метапневмоничен плеврит с банална инфекция, туберкулозен плеврит, лимфна инфилтрация на плеврата, компресия или разкъсване на гръдния лимфен канал. При плеврит с инфекциозен произход в ексудата, заедно с лимфоцитите, има много неутрофили. При инфилтрация на плеврата, компресия и разкъсване на лимфния канал, ексудатът ще бъде лимфен, но ако течността идва от канала, той ще съдържа голямо количество мазнини (хилозна течност).

Активното лечение трябва да бъде навременно, тъй като принудителното повторно отстраняване на плевралния ексудат бързо води до изтощение, хипоалбуминемичен оток. На почивка торакален каналпоказано е бързо възстановяване на целостта му.

Пациентите умират, главно поради тежки инфекциозни усложнения, нарастващо изтощение, кървене, анемия, растеж на саркома.

По правило при хронична лимфоцитна левкемия дълго време няма качествена промяна в поведението на туморните клетки. Признаци на прогресия с освобождаването на патологични клетки от контрола на цитостатичните лекарства може да не са по време на заболяването.

Ако процесът все пак премине в терминалния стадий, тогава той има същите признаци като при други левкемии (инхибиране на нормалните хемопоетични кълнове, пълно заместване на костния мозък с бластни клетки).

Преходът на хроничната лимфоцитна левкемия към терминалния стадий е по-често придружен от растеж на саркома в лимфните възли, отколкото от бластна криза. Такива лимфни възли започват да растат бързо, придобиват каменна плътност, инфилтрират и притискат съседните тъкани, причинявайки подуване и болка, които не са характерни за напредналия стадий на хронична лимфоцитна левкемия. Често растежът на саркома в лимфните възли е придружен от повишаване на температурата. Понякога такива възли се намират в подкожната тъкан на лицето, тялото, крайниците, под лигавицата в устната кухина, носа, а съдовете, които растат в тях, им придават вид на кръвоизлив; само плътността и изпъкналостта на такъв "кръвоизлив" показва неговата природа.

В терминалния стадий, чието начало понякога е невъзможно да се установи, е много трудно да се дешифрира внезапното повишаване на температурата. Може да се дължи на саркомна трансформация на процеса; тогава трябва да се приложи достатъчно мощна цитостатична терапия. Със същата вероятност при продължителна хронична лимфоцитна левкемия е възможна инфекция, предимно туберкулозна (туберкулозната инфилтрация на белите дробове с гранулоцитопения не винаги се открива радиографски). В тези ситуации определянето на причината за повишаване на температурата отнема много време и изисква последователно използване на бактериостатични лекарства.

Една от проявите на терминалния стадий на заболяването може да бъде тежка бъбречна недостатъчност, дължаща се на инфилтрация на паренхима на органа от туморни клетки. Внезапното спиране на уринирането винаги трябва да навежда лекаря на такова предположение. Ако се изключат всички други причини за увреждане на бъбреците, тогава трябва да се извърши облъчване на бъбреците, което бързо премахва нарушеното уриниране.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Възстановяване от лимфоцитна левкемия не е наблюдавано доскоро. В някои случаи комплексната химиотерапия позволява да се постигнат дългосрочни подобрения. Продължителността на живота на пациентите варира в много широк диапазон - от няколко месеца до 2-3 десетилетия.

Форми на хронична лимфоцитна левкемия

Класификацията на хроничната лимфоцитна левкемия се основава на морфологични и клинични признаци, включително отговора на лечението.

Има следните форми:

1) доброкачествени;

2) прогресивен (класически);

3) тумор;

4) спленомегалия (увеличен далак);

5) костен мозък;

6) хронична лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза;

7) пролимфоцитен;

8) хронична лимфоцитна левкемия, протичаща с парапротеинемия;

9) косматоклетъчна левкемия;

10) Т-клетка.

Доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемияпричинимного бавно, забележимо само в течение на години, но не и месеци, увеличаване на лимфоцитозата в кръвта успоредно с увеличаване на броя на левкоцитите. В първите етапи лимфните възли или не са увеличени, или цервикалните са увеличени съвсем леко. При инфекция има висока 2-3 H 104 (20-30 хиляди) в 1 μl лимфоцитоза, която изчезва заедно с инфекциозно усложнение. Много бавно нарастване на лимфоцитозата до забележимо увеличение на лимфните възли може да продължи години или десетилетия. През цялото това време пациентите са под диспансерно наблюдение, те са напълно работоспособни, забранено им е само повишена инсолация. Кръвни изследвания с брой на тромбоцитите и ретикулоцитите се правят на всеки 1-3 месеца. При описаната форма до момента, в който влошаването на състоянието може да изисква лечение, в много случаи не се прави диагностична стернална пункция, хистологично изследване на лимфен възел. Тези изследвания значително увреждат психиката на пациента, който често не се нуждае от цитостатични лекарства до края на дните си.

Прогресивна (класическа) форма на хронична лимфоцитна левкемия започва по същия начин като доброкачествената, но броят на левкоцитите се увеличава от месец на месец, както и размерът на лимфните възли. Консистенцията на възлите може да бъде тестена, мека или леко еластична.

Цитостатичната терапия за тези пациенти обикновено се предписва със забележимо увеличение на всички прояви на заболяването, левкоцитоза и размер на лимфните възли на първо място.

Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Характеристика на тази форма, която определя името й, е значително увеличение и плътна консистенция на лимфните възли с ниска левкоцитоза. Сливиците са увеличени, често са почти затворени една с друга. Увеличаването на далака обикновено е умерено, но понякога значително, често изпъква на няколко сантиметра под крайбрежния ръб.

В левкоцитната формула се запазва достатъчен процент неутрофили - 20% или повече. В костния мозък обикновено не повече от 20-40% от лимфоцитите, въпреки че може да бъде напълно повреден.

Въпреки значителната хиперплазия на лимфната тъкан, интоксикацията не е много изразена за дълго време, за разлика от генерализирания лимфосарком, с който тази форма на хронична лимфоцитна левкемия често се бърка.

Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемиялимфадения осий . Бързо прогресираща панцитопения, пълно или частично заместване на костния мозък от дифузно нарастващи зрели лимфоцити. Лимфните възли не са увеличени, далакът с много редки изключения също не е увеличен, черният дроб е с нормални размери. Морфологично се отбелязва хомогенността на структурата на ядрения хроматин, понякога е пикнотичен, по-рядко има елементи на структурност, смътно напомнящи за взрив; цитоплазма с изразена базофилия, тясна, често накъсана. Преди това тази форма бързо доведе пациентите до смърт, продължителността на живота рядко надвишава 2 години (14-26 месеца).

Въвеждането на режима VAMP в терапията на тази форма на заболяването, както и по-нататъшното му модернизиране, позволиха да се постигне подобрение и значително да се удължи животът на пациентите.

Хроничната лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза, не е независима форма. Може би както значително увеличение на лимфните възли, така и липсата на лимфаденопатия, лимфната левкоцитоза може да бъде много висока или заболяването протича според туморен сублевкемичен вариант. Разрушаването на еритроцитите се обяснява с ретикулоцитоза, повишаване на нивото на билирубина и процента на еритрокариоцитите в костния мозък, а имунната форма се обяснява с положителен директен тест на Кумбс. Повишеното разтваряне на тромбоцитите се определя от тромбоцитопения, висока или нормална мегакариоцитоза в костния мозък.

Много по-трудно е да се определи повишеното разтваряне на гранулоцитите, тъй като съдържанието на техните прекурсори в костния мозък не може да се определи на фона на пълната лимфна пролиферация. С известна степен на вероятност повишеното разпадане на гранулоцитите може да се съди по внезапното им изчезване от периферната кръв.

В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия, протичаща с цитолиза, е придружена от изразено повишаване на температурата. Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза.

Пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия, както е описано в литературата (Volkova M.A.; Тейлър et ал), се различава предимно в морфологията на лимфоцитите, които в петна (кръв и костен мозък), отпечатъци имат голямо ясно ядро, кондензацията на хроматина в ядрото, както показва електронната микроскопия, е умерено изразена и главно по периферията. В хистологичните препарати на лимфните възли и далака при тази форма на левкемия, лимфоцитите също съдържат нуклеоли. Тези клетки нямат цитохимични характеристики. Имунологичната характеристика разкрива В- или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, по-често първата. За разлика от В-лимфоцитите на типичната хронична лимфоцитна левкемия, при тази форма на повърхността на левкемичните лимфоцити се открива изобилие от имуноглобулини, по-често M- или D-тип.

Клиничните характеристики на тази форма са бързо развитие, значително увеличение на далака и умерено увеличение на периферните лимфни възли.

Хронична лимфоцитна левкемия с парапротеинемия, характеризиращ се с обичайната клинична картина на една от изброените по-горе форми на процеса, но е придружен от моноклонална М- или G-гамапатия.

космат клетъчна форма. Името на формата идва от структурни особеностипредставляващи лимфоцити. Тези клетки имат "младешко" ядро: хомогенно, понякога наподобяващо структурно ядро ​​на бласти, понякога остатъци от нуклеоли, често с неправилна форма и размити контури. Цитоплазмата на клетките е разнообразна: тя може да бъде широка и да има назъбен ръб, може да бъде накъсана, да не обгражда клетката по целия периметър, може да има издънки, наподобяващи косми или власинки. В някои случаи цитоплазмата на лимфоцитите при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия е базофилна, по-често сиво-синя. В цитоплазмата няма грануларност. Характеристиките на структурата на лимфоцитите, които карат човек да подозира косматоклетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, се виждат в светлинен микроскоп, но по-подробно - във фазово-контрастен микроскоп и с електронна микроскопия.

Диагностичният тест, потвърждаващ диагнозата косматоклетъчна левкемия, е цитохимичната характеристика на левкемичните клетки.

Известно е, че лимфоцитите при тази форма на левкемия имат известна способност да абсорбират латексови частици. Тези характеристики на клетките на косматоклетъчна левкемия правят разбираеми дългогодишните съмнения относно тяхната лимфна природа.

Имунологичните методи показват, че в повечето случаи се касае за В-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, въпреки че са описани случаи на Т-лимфоцитна косматоклетъчна левкемия. Оригиналните нормални лимфоцити, от които произлиза косматоклетъчната левкемия, все още не са известни.

Клиничната картина на косматоклетъчната левкемия е доста характерна: умерена до тежка цитопения, уголемяване на далака, нормални размерипериферни лимфни възли.

В трепаната на костния мозък може да се наблюдава интерстициален растежлевкемични клетки, които като правило не образуват пролиферати и не изместват напълно хемопоетичната тъкан и мазнините. Хистологията на далака показва дифузен растеж на левкемични лимфоцити както в червената, така и в бялата пулпа, изтривайки структурата на този орган.

Курсът на косматоклетъчна левкемия варира. Той, подобно на други форми на хронична лимфоцитна левкемия, може да не показва признаци на прогресия в продължение на години. Има гранулоцитопения, която понякога води до фатални инфекциозни усложнения, и тромбоцитопения с хеморагичен синдром.

Т-образна форма. Хроничната лимфоцитна левкемия, представена от Т-лимфоцити, се среща в приблизително 5% от случаите. Левкемичната инфилтрация при тази форма на левкемия, за разлика от болестта на Cesari, обикновено засяга дълбоките слоеве на дермата и кожната тъкан. Заболяването започва при хора на възраст над 25 години.

Кръвната картина включва левкоцитоза с различна тежест, неутропения, анемия. Левкемичните лимфоцити имат големи кръгли, бобовидни, полиморфни, грозни ядра, груб, често усукан, хроматин; в цитоплазмата могат да се видят азурофилни гранули, по-големи от тези на обикновените лимфоцити. Размерът на клетката е различен.

Цитохимично в тези клетки може да се открие висока активност на кисела фосфатаза (лизозомна природа), а-нафтил ацетат естераза, локално разположена в цитоплазмата. Имунологично, лимфоцитите, които съставляват субстрата на тази форма на левкемия, както се вижда от изследването на техните повърхностни маркери с помощта на моноклонални антитела, могат да бъдат Т-хелпери в някои случаи, Т-супресори в други и помощници и супресори в трети.

Заедно с това бързо напредва Т-клетъчна формалевкемия описва благоприятна форма с големи гранулирани Т-лимфоцити.

Лечение (общи принципи)

Показания за лечение на хронична лимфоцитна левкемия са влошаването на общото състояние, появата на цитопения, бързото увеличаване на лимфните възли, далака, черния дроб, появата на левкемична инфилтрация на нервните стволове и нехемопоетичните органи, което води до болка или дисфункция; стабилно повишаване на нивото на левкоцитите. При първична резистентност към хлорбутин не се предписва повторно. Дозата на хлорбутин за поддържаща терапия е 10-15 mg 1-2 пъти седмично.

Циклофосфамид се предписва за хронична лимфоцитна левкемия, резистентна към хлорбутин, както и увеличаване на левкоцитозата, значително увеличение на лимфните възли или далака и тенденция към тромбоцитопения. Дозата на циклофосфамид е 2 mg/kg дневно. Периодичното лечение с високи дози от 600 mg/m2 веднъж седмично може да бъде ефективно. Ефектът на циклофосфамид е нестабилен, лекарството потиска имуногенезата, така че не трябва да се използва дълго време.

Стероидните хормони при лечението на хронична лимфоцитна левкемия заемат специално място: те водят до бързо намаляване на лимфните възли, премахване на интоксикацията, нормализиране на температурата, подобряване на благосъстоянието, но няма нищо по-опасно от назначаването на преднизолон за лечението на тези пациенти.

Изолираната терапия с преднизолон или добавянето му като постоянно лекарство към друга интермитентна цитостатична терапия или левкафереза ​​е смъртоносна с много чести и тежки инфекциозни усложнения, от една страна, и много неефективна в онкологично отношение, от друга. Намаляването на лимфните възли е придружено от увеличаване на левкоцитозата, нормализирането на температурата и изчезването на други признаци на интоксикация се наблюдават само при постоянен прием на преднизолон, те се възобновяват с повече по-голяма силаведнага след отмяната му.

Поради синдрома на отнемане, характерен за лимфопролиферативните зрели клетъчни тумори, дори след използване на цитостатични програми, включително преднизолон (COP, VAMP), е необходимо да започнете да намалявате дозата му до края на лечението с програмата и да продължите да я използвате, намаляване на дозата, няколко дни след края на програмата.

При хронична лимфоцитна левкемия един от ефективни средствалечението е лъчева терапия. С увеличаване на периферните лимфни възли на коремната кухина в условия на цитопения или с високо ниволевкоцити и тромбоцитопения, значителен размер на далака, левкемична инфилтрация в областта на нервните стволове или деструктивен процес в костна тъканналага се локална лъчева терапия.

С локално излагане единична дозае 1,5-2 Gy. Общата доза на огнището се определя от мястото на локализацията му. Далакът, като правило, се облъчва в обща доза от 6-9 Gy, тъй като големите дози могат да доведат до дълбока цитопения, което изисква постоянно наблюдение на периферната кръв по време на лечението. Облъчването на далака води до намаляване не само на този орган, но често и на цервикалните и аксиларните лимфни възли. В случай на вертебрална деструкция, локалната обща доза на облъчване е 25 Gy. Локалната лъчева терапия често дава траен ефект: в зоната на облъчване, като правило, лимфната инфилтрация не се влошава.

Фракционираното тотално облъчване при хронична лимфоцитна левкемия е успешно използвано през 50-те години на миналия век от Osgood (1951, 1955). Този метод на лъчева терапия може да бъде ефективен, когато химиотерапията е трудна за използване или се е оказала неефективна.

В комплекс медицински меркипри хронична лимфоцитна левкемия отстраняването на далака започва да се използва широко. Развитието на дълбоки цитопении, които не са причинени от цитостатици, изисква назначаването на глюкокортикостероидни хормони. Ако месечният курс на хормони не даде траен ефект и след отмяната им цитопенията отново започна да се увеличава, тогава е необходимо далака да се отстрани.

други важна индикацияза отстраняване на далака са размера на далака. Ако при лимфоцитома на далака самата диагноза на тумора е основа за спленектомия, тогава при хронична лимфоцитна левкемия със спленомегалия въпросът за операцията не е толкова еднозначно решен. При хронична лимфоцитна левкемия след операция може да настъпи доста бързо увеличение на черния дроб в резултат на прогресивна лимфоцитна пролиферация в него.

Също така индикации за отстраняване на далака при хронична лимфоцитна левкемия са бързият растеж на далака, неконтролиран от цитостатици, появата на инфаркти на далака, постоянна болка в левия хипохондриум, много големи размери на органа с неконтролируем процес лекарства(повишаване на левкоцитоза, обостряне на инфекции, начално изтощение, съпътстващо уголемяване на черния дроб, персистираща неинфекциозна треска).

Левкоферезата се използва в случаи на тежка левкоцитоза, при която цитостатичната терапия с конвенционални дози лекарства е неефективна; левкоферезата обикновено е ефективна при тромбоцитопения и агранулоцитоза на фона на висока левкоцитоза.

Плазмаферезата при хронична лимфоцитна левкемия се използва в случаи на синдром на повишен вискозитет, който се развива със секретиращи форми на заболяването (болест на Waldenström, хронична лимфоцитна левкемия с моноклонална секреция на имуноглобулин G); продължителна плазмафереза ​​е показана за полиневрит, усложняващ лимфната пролиферация.

Лечение на отделни форми

При доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемия лечението с цитостатици не започва дълго време. Индикация за цитостатична терапия е увеличаването на субективния дискомфорт (слабост, изпотяване) с увеличаване на броя на левкоцитите; като правило вече достига 50 х 103 в 1 µl. В този случай терапията с хлорбутин (левкеран) започва в дневна доза от 5-10 mg под кръвен контрол, като се стреми да не надвишава прага от 2 H 104 - 3 H 104 в 1 μl за намаляване на левкоцитозата. Лечението не цели постигане на подобрение, а само клинична компенсация; провежда се амбулаторно и обикновено пациентите са трудоспособни.

При прогресивна форма най-подходящият принцип на лечение в продължение на много години беше първичният въздържащ подход, чиято същност е да се ограничи левкемичният процес с постоянни умерени дози цитостатични лекарства още в ранните му стадии, когато левкоцитозата все още не е достигнала много високи числа. Използвайте следните програми.

Хлорбутин в доза от 5-10 mg / ден или циклофосфамид в доза от 200 mg / ден (с преобладаващо увеличение на броя на левкоцитите на фона на умерена лимфаденопатия, обикновено се предпочита хлорбутин, с тежка лимфаденопатия на фона на бавно нарастваща и не много висока левкоцитоза, по-често се предписва циклофосфамид). Целта на цитостатичната терапия е да се постигне соматична компенсация с хематологична стабилност на фона на ниска, за предпочитане по-малко от 50 H 103 в 1 μl, левкоцитоза в кръвта.

Програма М-2 (Кемпън et ал): на 1-ия ден от курса се прилагат интравенозно 2 mg винкристин, 600-800 mg циклофосфамид (10 mg / kg), BCNU със скорост 0,5 mg / kg; други лекарства се прилагат перорално - мелфалан (Alkeran) при 0,25 mg / kg (или сарколизин при 0,3 mg / kg) 1 път на ден в продължение на 4 последователни дни, преднизолон в доза от 1 mg / (kg / ден) за 7 дни, половината от тази доза за следващите 7 дни и една четвърт от първоначалната доза за 15-35 дни лечение. Според авторите, разработената от тях програма за лечение позволява да се постигне ремисия в 17% от случаите със средна продължителност на живота на пациента над 7 години. Прекратяването на лечението доведе до рецидив.

Лечението на туморната форма на хронична лимфоцитна левкемия също се оказа по-успешно при използване на интензивни полихимиотерапевтични програми - COP, CHOP, M-2 (BCNU, циклофосфамид, сарколизин, винкристин, преднизолон). При използване на програмата М-2 са описани ремисии (Кемпън et ал), които персистират само при продължително лечение. Първите 2 програми сравнително рядко водят до ремисия, но могат да постигнат значително намаляване на лимфните възли, което е особено важно за конгломерати в коремната кухина. За да поддържате постигнатото подобрение, можете да използвате монотерапия - интермитентни курсове на циклофосфамид.

Многократните повторения на курсовете COP и CHOP са доста трудни за пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, тъй като премахването на преднизолон в тези курсове често води до внезапно повишаване на температурата до 37,5 ° C, рязко влошаване на общото състояние, изпотяване, слабост и значителна увеличаване на инфекциите. Провеждайки тези курсове, е необходимо да започнете да намалявате дозата на преднизолон на 9-10-ия ден от лечението, като отложите отмяната му за 3-6 дни след края на курса.

След постигане на стабилно подобрение с курсове на COP или CHOP (обикновено 6 курса), интермитентната терапия с циклофосфамид се предписва след 2 седмици: 200 mg циклофосфамид перорално дневно или през ден съответно в продължение на 5 или 10 дни (обща доза на лекарството 1000 mg ), почивка между курсовете 10-12 дни. При намаляване на нивото на тромбоцитите - по-малко от 1,5 H 103 в 1 μl или левкоцити - по-малко от 4-5 H 103 в 1 μl, интервалите между курсовете на циклофосфамид се удължават, докато тези показатели се подобрят или нормализират.

Продължителността на интермитентната терапия с циклофосфамид е непредсказуема: тя се провежда, за да се постигне стабилно компенсирано състояние на пациентите.

Като независима програма за лечение на туморната форма на заболяването се използва частично общо облъчване при 0,03-0,06-0,12 Gy на сесия дневно, общата доза е 0,5-1,2 hch (Джонсън, Рубин et ал). Тази терапия може да бъде опасна при нива на WBC под 2,103/µL.

При ниска ефективност на полихимиотерапевтичните програми се използва локална лъчева терапия в областта на увеличените лимфни възли и далака. Обикновено първо се облъчва далака (при рязко увеличение на сливиците те се облъчват първо), планира се допълнителна програма за облъчване в зависимост от намаляването на периферните възли и левкоцитозата след облъчване на далака.

При лечението на спленомегаличната форма отстраняването на далака често се използва като първи етап, което често води до дългогодишна соматична компенсация при пациенти с хематологична стабилност без допълнително лечение. Проявата на субективни нарушения (изпотяване, слабост, намалена работоспособност), повишаване на левкоцитозата, прогресивно уголемяване на черния дроб след операция изискват назначаването на цитостатична терапия в съответствие с клиничната и хематологичната картина на развиващото се заболяване.

Лечение на костно-мозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия (лимфадения осий) проведено по програмата VAMP: 8 дни лечение и 9 дни почивка. Лечението по тази програма се предписва в пълна доза, въпреки първоначалния нисък брой левкоцити и тромбоцити. Провеждат се най-малко 8-10 курса, въпреки че след 3-4 курса картината на кръвта и костния мозък обикновено вече показва пълно подобрение.

Програмите за лечение на цитолитичния процес при лимфоцитна левкемия почти винаги започват с назначаването на преднизолон в доза от 60-80-100 mg / ден до стабилно облекчаване на цитолизата. Ако в рамките на един месец от терапията с преднизолон, високата цитолиза не бъде спряна, тогава стероидната терапия трябва да се изостави и да се извърши спленектомия.

Цитолитичният процес, който се е развил с висока левкоцитоза, често може да бъде спрян чрез левкофереза. Обикновено се правят 5-7 левкофереза, преди да има положителен ефект. Левкоферезата се оказа най-ефективна в тромбоцитолитичния процес. Рискът от отстраняване едновременно с левкоцити и определено количество тромбоцити, чието съдържание в кръвта вече е ниско, е малък: обикновено след първата левкофереза ​​кървенето намалява, въпреки че все още няма увеличение на тромбоцитите.

След прекратяване на цитолитичния процес се провежда терапия според формата на хронична лимфоцитна левкемия. В случай на повторна поява на цитолиза на фона на умерена лимфаденопатия, препоръчително е да се използва схемата VAMP.

В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия с цитолиза е придружена от изразено повишаване на температурата, но това само по себе си не е основа за промяна на обичайната програма за лечение. Природата на това повишаване на температурата е неизвестна.

Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза, вероятно поради антитела срещу клетките на костния мозък или цитотоксичния ефект на самите лимфоцити. Лечението на този синдром се извършва по същия начин, както при явна периферна цитолиза.

Терапията, която обикновено се използва за хронична лимфоцитна левкемия, обикновено е неефективна за пролимфоцитната форма. За разлика от спленомегаличната форма на хронична лимфоцитна левкемия, облъчването и отстраняването на далака нямат ефект. Комбинацията от цитозар с рубомицин може да бъде по-ефективна.

Хроничната лимфоцитна левкемия с производство на парапротеин се лекува съгласно същите принципи като другите форми на заболяването, описани по-горе, но не са свързани със секрецията на имуноглобулин. Тъй като секретиращата форма на заболяването може да протича както като доброкачествена, така и като прогресираща, туморна, костно-мозъчна, спленомегална, тя се лекува по същите цитостатични програми като съответните форми. Важно допълнение към цитостатичната терапия е плазмаферезата, която се предписва при синдром на хипервискозитет.

Идва дълъг уикенд и много руснаци ще отидат на почивка извън града. Няма да е излишно да знаете как да се предпазите от ухапвания от кърлежи. Температурният режим през май допринася за активирането на опасни насекоми ...

05.04.2019

Заболеваемостта от магарешка кашлица в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) почти се е удвоила1, включително при деца под 14-годишна възраст. Общият брой на регистрираните случаи на магарешка кашлица през януари-декември се увеличи от 5415 случая през 2017 г. на 10 421 случая през същия период на 2018 г. Заболеваемостта от магарешка кашлица непрекъснато нараства от 2008 г. насам...

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени туморипредставляват саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Върнете доброто зрение и кажете сбогом на очилата завинаги и контактни лещие мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Изградена от лимфоцити. Заболяването може да бъде асимптоматично в ранните етапи, но заплашва със сериозни усложнения, ако не се лекува навреме.

Епидемиология

Заболяването е широко разпространено сред общото население, но най-често засяга европейците.

Показва, че регистрира 3 случая на 100 000 души годишно, както и че:

1. заболяването засяга предимно възрастните хора;
2. женският пол страда от него 2 пъти по-рядко;
3. заболяването може да бъде наследено;

Класификация

В съвременната медицинска практика има 9 форми на хронична лимфоцитна левкемия:

• Доброкачествени.Болестта протича изключително бавно, усложненията, ако се развият, след това в напреднала възраст. При доброкачествена форма пациентът може да живее до 50 години.
• Прогресивен.Броят на левкоцитите в кръвта и размерът на лимфните възли, далакът нараства бързо. Това причинява ранно развитие на усложнения и кратък живот (до 10 години).
• Тумор.Характеризира се с увеличаване на размера на лимфните възли.
• Костен мозък.Характеризира се с обширни лезии на костния мозък.
• Спленомегалитичен.Характеризира се с бързо увеличаване на размера на далака.
• Усложнява се от цитолитичен синдром.В тази форма туморните клетки умират под въздействието на имунната система, което причинява интоксикация на тялото.
• Пролимфоцитна.Характеристика на тази форма е бързото й развитие, увеличаване на далака и периферните лимфни възли. Имунологичният анализ показва или В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия, или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, най-често първата.
• Усложнява се от парапротеинемия.В този случай туморните клетки отделят протеин, който не трябва да присъства в тялото.
• . Наречен е така, защото туморните клетки имат процеси, които приличат на власинки.
• Т-образна форма.Заболяването се развива бързо, засягайки в по-голяма степен кожата.

От формата зависи не само прогнозата, но и рисковата група. И така, Т-образната форма най-често засяга младите японци.

причини

Не е известно със сигурност какво причинява хронична лимфоцитна левкемия. Има няколко теории, най-популярната от които е вирусно-генетичната.

Тази теория казва, че вирусът, който нахлува в човешкото тяло, подкопава защитните сили на тялото поради определени фактори. Поради отслабената имунна система, вирусът прониква в незрелите клетки на костния мозък и лимфните възли, като по този начин причинява тяхното неконтролирано делене без стадий на зреене. Днес са известни 15 вида вируси, които са способни на такъв процес.

Факторите, причиняващи разрушителното въздействие на вируса, включват:

1. излагане на йонизиращо лъчение;
2. излагане на силни рентгенови лъчи;
3. излагане на лакови пари и други химикали;
4. продължителна употреба на златни соли и силни антибиотици;
5. съпътстващи вирусни заболявания;
6. наличието на чревни инфекции;
7. постоянен стрес;
8. прехвърлени операции;

Решаваща роля играе генетичната предразположеност към заболяването. По-голямата част от пациентите са имали фамилна анамнеза за хронична лимфоцитна левкемия.

Клинични симптоми

Симптомите на хронична лимфоцитна левкемия могат да бъдат комбинирани в няколко синдрома, които се характеризират с определен набор от симптоми:

• Хиперпластични.Основава се на растеж на туморни клетки, което се изразява в увеличаване на лимфните възли, подуване на шията и лицето. Поради увеличаването на далака пациентът може да почувства остра болка, локализирана в горната част на корема.
• Интоксикация.Когато туморните клетки се унищожат, продуктите на гниене се натрупват в тялото, причинявайки отравяне. Развъжда се общо състояниеслабост, повишена умора и изпотяване, постоянно повишена температура, отслабване.
• Анемичен.Свързва се с липсата на определени метали и микроелементи в организма. Изразява се със слабост, световъртеж, шум в ушите, задух, болка в областта на гръдния кош.
• Хеморагичен.Ако има, значи е слаб. Изразява се с подкожни и субмукозни кръвоизливи, както и с кървене от носа, венците, матката и други органи.

Също така заболяването може да бъде придружено от синдром на имунна недостатъчност, изразено отслабена имунна система. Факт е, че при хронична лимфоцитна левкемия левкоцитите се образуват в малки количества, тъй като тялото не може да устои на инфекции.

Етапи на заболяването

Хроничната левкемия се разделя на 3 етапа:

• Първоначално.Единственият етап, който не изисква лечение. През този етап броят на левкоцитите в кръвта леко се увеличава, а далакът леко се увеличава по размер.
• Разширено.По време на този етап започват да се проявяват описаните по-горе синдроми. Необходимо е да се консултирате с лекар, така че болестта да не премине в следващия етап.
• Терминал.Придружен от усложнения, появата на вторични тумори.

При ранна диагностика заболяването може да бъде спряно, следователно, ако има някакво съмнение, струва си да посетите лекар.

Усложнения

Най-често пациентите не умират директно от лимфоцитна левкемия, а от нейните усложнения. Най-честите са инфекциозни, причинени от вируси и бактерии. Също така заболяването може да бъде сложно:

• алергична реакция към ухапвания от насекоми;
• анемия
• повишено кървене;
• появата на вторичен тумор;
• невролевкемия;
• бъбречна недостатъчност;

Появата на усложнения зависи от формата и стадия на тумора. Понякога болестта може да протича изобщо без тях.

Диагностични методи

Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия започва със събиране на анамнеза и анализ на признаци. След това на пациента се предписват:

• и биохимични.
• Анализ на урината.
• Пункция на костния мозък. По време на процедурата костта се пробива и съдържанието й се отстранява. Проучването ви позволява да идентифицирате естеството на туморните клетки.
• Трепанобиопсия. Точно изследване, което ви позволява да оцените състоянието на костния мозък.
• Пункция или отстраняване на лимфни възли с цел тяхното изследване.
• Цитохимични тестове, които определят вида на тумора.
• Цитогенетични изследвания на костния мозък. Откриване на наследствени мутации.
• Лумбална пункция, която определя лезиите на нервната система.
• Ултразвук и рентгеново изследване за оценка на състоянието на органите.
• MRI за идентифициране на разпространението на процеса.
• ЕКГ за откриване на анормален сърдечен ритъм.

По време на диагностиката може да се нуждаете от допълнителна консултация с лекари, например общопрактикуващ лекар, кардиолог и др.

кръвна картина

С хронична лимфоцитна левкемия кръвен тест разкрива повишен брой левкоцити.

Стойността се увеличава до голяма степен поради зрелите клетки. Сред тях могат да се появят млади форми, наречени пролимфоцити и лимфобласти. Броят на последните може да нарасне до 70% по време на обостряне на заболяването.

Хроничната левкемия се характеризира с повишен брой левколитични клетки. Във втория и третия етап анализът може да разкрие анемия и тромбоцитопения.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия при деца и възрастни хора

Трябва да се отбележи, че хроничната лимфоцитна левкемия не винаги изисква лечение. Така че на ранен етап е показано наблюдение от лекар.

Трансплантацията на костен мозък се счита за радикален и ефективен метод на лечение. Въпреки това се прибягва изключително рядко поради сложността на процедурата и голямата вероятност от отхвърляне на материала.

Основното лечение на хронична лимфоцитна левкемия е химиотерапията, която може да се проведе съгласно следните сценарии:

• Монотерапия с глюкокортикостероиди.Прилага се при наличие на автоимунни усложнения. Основното лекарство е преднизолон в доза от 60-90 mg / ден.
• Терапия с алкилиращи средстванапример хлорамбуцил или циклофосфамид. Понякога може да се комбинира с преднизолон.
• Кладрибин + Преднизолон.Често такава терапия позволява да се постигнат пълни ремисии.

Заедно с това могат да се използват хемостатични и детоксикиращи лекарства.

Хранене

Ако се открие хронична левкемия, спазването на правилното хранене. Необходимо е да се ограничи приема на мазнини до 40 грама, като се замени с протеини.

Важно е да наблегнете на пресни растителни храни, които съдържат много витамини.Показана е и фитотерапия с високо съдържание на желязо и аскорбинова киселина.

Прогноза и продължителност на живота

Възможно е да се предвиди хода на заболяването само въз основа на показатели за неговата активност.

• Статистиката показва, че хроничната лимфоцитна левкемия То има бавен токсамо 30%. В този случай смъртта настъпва не поради болестта, а по други причини.
• От друга страна, рязко развитие се наблюдава в 15% от случаите, които завършват със смърт след 2-3 години от поставянето на диагнозата.
• В противен случай заболяването протича на два етапа:при бавно прогресиращи и терминални, които продължават до 10 години, до смъртта на пациента.

Предотвратяване

Няма специфична профилактика срещу хронична левкемия. Основен профилактично- своевременно лечение на левкемия с антибиотици. Здравословният начин на живот също може да намали риска от преливане в хронична форма, чиито основни правила са:

1. спазване на режима на деня;
2. умерена физическа активност;
3. отказ от лоши навици;

Препоръчително е да спазвате диета с минимално количество мазнини и високо съдържание на фибри.

Какво е хронична лимфоцитна левкемия, нейните симптоми и методи на лечение в това видео:

Около 30% от пациентите (две трети от пациентите със стадий А в началото) имат бавно прогресиращ ход на CLL и продължителността на живота им е близка до общата популация. Малка група пациенти с тлееща ХЛЛ никога не се нуждаят от лечение. Наличието на такава група пациенти оправдава тактиката на очаквателно наблюдение, докато не се появят индикации за терапия.
Препоръчва се.Започване на терапия с CLL, ако има такава следните индикацииспоред критериите на IwCLL 2008 -.
Един или повече симптоми на интоксикация:
Загуба на тегло с 10% от телесното тегло за 6 месеца (ако пациентът не е взел мерки за отслабване);
Слабост (ECOG ≥2, увреждане);
Субфебрилна температура без признаци на инфекция;
Нощно изпотяване с продължителност повече от месец без признаци на инфекция.
Нарастваща анемия и/или тромбоцитопения поради инфилтрация на костния мозък.
Автоимунна анемия и/или тромбоцитопения, резистентна към преднизолон.
Големият размер на далака (6 см под ребрената дъга), ясно увеличение на органа.
Масивна и нарастваща лимфаденопатия.
Време на удвояване на лимфоцитите (LTD) по-малко от 6 месеца.
Ниво на убедителност на препоръките I A .
Коментар.Пациентите в стадий А с AIHA или ITP трябва да бъдат лекувани за тези усложнения (напр. преднизон), а не антилевкемична терапия. Ако автоимунно усложнение не реагира добре на стероидна терапия, може да се използва имунохимиотерапия, насочена към CLL. Асимптомната хипогамаглобулинемия и наличието на моноклонална секреция сами по себе си не са индикация за лечение. Идентифицирането на маркери с отрицателна прогноза, включително делеция на 17p, не е индикация за започване на терапия. Някои пациенти със стадий А и 17p делеция може да не се нуждаят от лечение за дълго време (особено тези със соматично хипермутирани IGVH гени).

3.2 Избор на лечебна тактика при ХЛЛ.

Изборът на терапия при пациенти с ХЛЛ се базира на три групи фактори:
Естеството на заболяването: тежестта на клиничните прояви, наличието на неблагоприятни прогностични фактори (17p делеция, TP53 мутация);
Състояние на пациента: възраст, соматичен статус, съпътстващи заболявания, продължителност на живота, несвързани с ХЛЛ;
Фактори, свързани с лечението: наличието на противопоказания за това лекарство, качеството и продължителността на отговора към предишно лечение, естеството на токсичността на предишното лечение.
Хроничната лимфоцитна левкемия в момента е нелечима и повечето от засегнатите са възрастни хора. В тази връзка възрастта, броят и тежестта на съпътстващите заболявания определят целите на лечението в по-голяма степен, отколкото биологичните характеристики на туморните клетки (с изключение на 17p делеция и ТР53 мутации). Следователно разпределението на пациентите в терапевтични групи се основава на техния соматичен статус и коморбидност. Има три терапевтични групи. При пациенти с добро физическо състояние без съпътстващи заболявания е необходимо да се стремим към постигане на пълна ремисия, ако е възможно с премахване на минимално остатъчно заболяване, тъй като това е единствената тактика, която може да доведе до увеличаване на продължителността на живота. При пациенти в напреднала възраст с много съпътстващи заболявания е необходимо да се стремим към постигане на ефективен контрол на тумора, като избягваме ненужната токсичност. пациенти старостс органна недостатъчност целта на лечението е палиативна. Съществува обективна скала за оценка на броя и тежестта на съпътстващите заболявания – CIRS (Cumulative Illness Rating Score). В реалната клинична практика оценката на кумулативния коморбиден индекс не се изисква. Понастоящем понятието "значима коморбидност" не може да бъде обективно и възпроизводимо дефинирано. В тази връзка разпределението на пациентите в терапевтични групи се определя от решението на лекаря.

3,2,1 Първа линия лечение на CLL при млади пациенти с добър физически статус.

Препоръчва се.Стандартът на първа линия терапия при млади пациенти с добър физически статус е схемата FCR (флударабин**, циклофосфамид**, ритуксимаб**).
Ниво на убедителност на препоръките I B .
Коментар. Тази препоръка се основава на резултатите от изпитвания, показващи превъзходството на схемата с FC пред монотерапията с флударабин, както и на рандомизираното проучване CLL8, което за първи път в историята на лечението с CLL показва увеличение на общата преживяемост на пациентите . Актуализирани през 2016 г., резултатите от проучването CLL8 показват, че в групата на FCR броят на оцелелите при средно проследяване от 4,9 години е 69,4% в сравнение с 62% в групата на FC (коефициент на риск [RR] = 0,68, 95 % доверителен интервал (CI) 0,535−0,858, p = 0,001). Не е постигната средната преживяемост без прогресия (PFS) при пациенти с IGHV мутации, лекувани с FCR. Дългосрочните резултати от първото FCR проучване, проведено в MD Anderson Cancer Center, показват общо 6 години и PFS съответно 77% и 51%, но режимът FCR е свързан с висока честота на нежелани събития, особено цитопения и инфекциозни усложнения . Например, в проучването CLL8, левкопения и неутропения от 3-4 степен на тежест според общите критерии за токсичност (CTC) са наблюдавани при 24 и 34% от пациентите, лекувани с FCR, 25% са развили инфекции от 3-4 степен на тежест. Намаляването на токсичността е възможно чрез намаляване на дозите на химиотерапевтичните лекарства (FCR-Lite), намаляване на броя на курсовете на FCR или чрез заместване на флударабин** и циклофосфамид** с бендамустин**. При пациенти без IGVH мутации и цитогенетични аномалии, свързани с лоша прогноза (del(17p), del(11q)), е възможно да се намали броят на курсовете, без да се намалява ефективността на лечението. Според проучване фаза II, режимът на BR (бендамустин + ритуксимаб) е свързан с по-ниска честота на неутропения и CTC инфекции степен 3-4 (10,3 и 6,8% от пациентите, получаващи BR в терапия от първа линия). Проучването CLL10 показа, че режимът BR е по-малко токсичен в сравнение с режима FCR, макар и по-малко ефективен. 564 пациенти с добро физическо състояние (CIRS резултат ≤6, креатининов клирънс 70 ml на минута) без 17p делеция бяха рандомизирани на шест цикъла на FCR или BR. Общият процент на отговор (OR) и в двете групи е 97,8%. Честотата на CR е по-висока при пациенти, лекувани с FCR (40,7% спрямо 31,5%, p = 0,026). Ерадикация на минимално остатъчно заболяване е постигната при 74,1% от пациентите в FCR групата и 62,9% в BR групата (р = 0,024). Медианата на FSW също е по-дълга в групата на FCR (53,7 срещу 43,2 месеца, коефициент на риск = 1,589, 95% CI 1,25–2,079, p = 0,001). Авторите отбелязват малки разлики в групите пациенти преди лечението. Вариантът на CLL без IGHV мутации е идентифициран при 55% от пациентите, лекувани с FCR, и 68% от тези, лекувани с BR (p = 0,003). Пациентите на възраст над 70 години са 14% в групата на FCR и 22% в групата на BR (p = 0,020), така че има повече пациенти в групата на BR с по-неблагоприятна прогноза. Пациентите, лекувани с FCR, са имали средно по-малко лечения (5,27 срещу 5,41, p = 0,017). Неутропенията и инфекциозните усложнения от 3-та-4-та степен на тежест според CTS са значително по-често регистрирани в групата на FCR (87,7% срещу Резултатите показват по-висока ефикасност на FCR по отношение на нивата на пълна ремисия, нивата на ерадикация на минимално остатъчно заболяване , и PFS. Следователно FCR остава стандартът на първа линия терапия при пациенти с добро физическо състояние. Употребата на режим FCR при пациенти в напреднала възраст е свързана с по-висок риск от развитие на тежка неутропения и инфекциозни усложнения, следователно, при пациенти в старческа възраст с добро физическо състояние и висок риск от инфекции, режимът на BR трябва да се разглежда като алтернативна терапия от първа линия, въпреки че е по-нисък от FCR и FCR при пациенти над 65 години. Многоцентрово руско проучване показа, че че режимът на BR е сравнително безопасен и високоефективен при терапия от първа линия при пациенти с CLL, когато бендамустин** в доза от 90 mg/m2 се предписва с комбинация от ритуксимаб** в доза от 375 mg/m2 в цикъл 1 и 500 mg/m2 в цикли 2 - 6.
Не се препоръчва.Използване на анти-CD52 моноклоналното антитяло алемтузумаб в комбинация с FC.
Коментар.Тази комбинация е свързана с висока токсичност, цитопения и инфекциозни усложнения. В международно клинично изпитване фаза III на рамото на HOVON, комбинацията от флударабин, циклофосфамид и подкожен алемтузумаб (FCA) води до по-висока честота на опортюнистични инфекции в сравнение с FC режима, без повишаване на свързаната с терапията смъртност. Проучване фаза III от френска група, сравняващо FCR и FCA като терапия от първа линия, беше завършено преждевременно поради високата токсичност в групата на FCA. Комбинацията от FC с алемтузумаб не трябва да се използва при пациенти от първа линия.
3,2,2 Лечение на ХЛЛ при пациенти в старческа възраст със значими съпътстващи заболявания.
Тази група пациенти се лекува с хлорамбуцил** в комбинация с ритуксимаб**, режими с намалена доза с флударабин** и бендамустин** в комбинация с ритуксимаб.
Не се препоръчва.Монотерапия с флударабин**.
Коментар.Понастоящем това лечение не се препоръчва. Монотерапията с флударабин в 5-дневен формат е по-малко ефективна от схемата FC и има по-изразен имуносупресивен ефект. Проучването CLL5 на германската група показа, че монотерапията с хлорамбуцил е по-безопасна от монотерапията с флударабин. В допълнение, при пациентите, лекувани с флударабин, е по-вероятно да имат вторични тумори (26% срещу 15%, p = 0,07), включително кожни тумори (11% срещу 2%, p = 0,07) и синдром на Рихтер (9% срещу 2 %, р = 0,05).
Препоръчва се.Хлорамбуцил** с ритуксимаб**.
Ниво на убедителност на препоръките I A .
Коментар.Добавянето на анти-CD20 моноклонално антитяло към хлорамбуцил подобрява резултатите от лечението с приемлива токсичност. В две нерандомизирани проучвания P. Hillman и R. Foa, в които проби от пациенти се различават по коморбидност, е показано, че добавянето на ритуксимаб към хлорамбуцил увеличава средната PFS от 18 на 24 месеца, с изключение на пациенти с del11q, при които GSW беше 12 месеца.
Проучват се и други комбинации с хлорамбуцил**. Основна стъпка напред е добавянето на анти-CD20 тип II моноклонално антитяло obinutuzumab към хлорамбуцил. Тази комбинация е изследвана в проучването CLL11. Проучването включва 781 пациенти с съпътстващи заболявания(6 точки по скалата CIRS и/или креатининов клирънс< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных иммунных клеток. Инфузии препарата следует проводить при наличиии доступа к средствам экстренной медицински грижис адекватен мониторинг. При пациенти с голяма туморна маса е оправдана предварителна фаза под формата на 1-2 курса на монотерапия с хлорамбуцил, насочена към намаляване на туморната маса. Адекватната профилактика на инфузионните реакции (премедикация с антихистамини и интравенозен дексаметазон, прилагане на първата доза на два етапа, профилактично спиране на антихипертензивните лекарства) позволява справяне с инфузионните реакции. В повечето случаи те се появяват само при първата инфузия на обинутузумаб, тъй като хиперлимфоцитозата обикновено изчезва напълно в рамките на една седмица.
Важно е също така, че цитопенията, особено неутропенията, се наблюдава по-често при групи пациенти, лекувани със схеми на G-Clb и R-Clb, в сравнение с монотерапия с хлорамбуцил (степен на неутропения 3-4 според CTC: 33 и 28% срещу 10% ), но това не доведе до увеличаване на честотата на инфекциозните усложнения (инфекциозни усложнения от степен 3–4 според CTS: 12, 14 и 14%). Най-висок процент на отговор и пълни ремисии е отбелязан в групата на G-Clb (OR - 77,3%, CR - 22,3%). В групата на R-Clb, RR и PR са 65,6 и 7,3%, в групата на хлорамбуцил 31,4 и 0%. Режимът G-Clb позволява да се постигне ерадикация на MRD в периферната кръв и костния мозък съответно при 37,6% и 19,5% от пациентите. Медианата на FSV при пациенти, които са постигнали пълна MRD-отрицателна ремисия в групата на обинутузумаб плюс хлорамбуцил, достига 56,4 месеца. Медианата на PPV при пациенти, лекувани с монотерапия с хлорамбуцил, е само 11,1 месеца, при пациенти в групата на R-Clb е 16,3 месеца (p< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
Комбинацията от офатумумаб и хлорамбуцил (O-Clb), друго анти-CD20 антитяло, е изследвана в проучване OMB110911. Монотерапията с хлорамбуцил е сравнена с комбинацията от офатумумаб и хлорамбуцил (O-Clb). Проучването включва 447 първични пациенти с ХЛЛ, които имат противопоказания за флударабин. В сравнение с монотерапията с хлорамбуцил, честотата на OR и RR е значително по-висока с добавянето на офатумумаб (RR - 82%, включително 12% RR, срещу 69%, включително съответно 1%, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Препоръчва се.Използването на режими с намалена доза с флударабин.
Ниво на убедителност на препоръките I A .
Коментар.Схемата FCR-Lite може да се използва при пациенти в напреднала възраст - намалена доза флударабин** и циклофосфамид** (F - 20 mg/m² вместо 25 mg/m², C - 150 mg/m² вместо 250 mg/m²) и висока доза ритуксимаб** (на ден 1 и 15 от всеки цикъл), последвана от ритуксимаб за 3 месеца като поддържаща терапия до прогресия. Общият и пълен отговор при 65 пациенти е съответно 94% и 73%, а медианата на PFS е 5,8 години: по-благоприятен резултат в сравнение с резултатите от режима FCR. Честотата на цитопенията и инфекциозните усложнения от 3-4 степен на CTC е съответно 11% и 6%, което е по-ниско от подобни показатели при използване на стандартния режим на FCR. Това проучване обаче не описва напълно групата пациенти в напреднала възраст: средната възраст на пациентите е само 58 години.
Възможно е да се намали броят на циклите на FGR.Френска проучвателна група изследва режима FC4R6, при който флударабин и циклофосфамид се прилагат в стандартни дози, но са извършени само 4 цикъла. Ритуксимаб е приложен 6 пъти: в първите 2 цикъла два пъти (на ден 1 и 15) и след това 1 инжекция в цикли 3 и 4. Честотата на OO е 93,6%, честотата на PO е 19,7%, липсата на MRD е регистрирани при 36,7% от пациентите в популацията на пациенти с добро физическо състояние са на възраст над 65 години. Обща преживяемост от 36 месеца е постигната от 87,4% от пациентите. При 20 нелекувани преди това пациенти успешно е проучено добавянето на леналидомид с повишаване на дозата от 5 до 15 mg към режима FCR-Lite (FCR-L или FCR2), описан по-горе. След само четири цикъла на FCR2 с рутинно приложение на пегфилграстим, честотата на OR и PO достига 95 и 75%, неутропения и инфекциозни усложнения от CTC степен 3-4 са регистрирани съответно в 52 и 8% от случаите. Според руско рандомизирано проучване, използването на режима FCR-Lite повишава средната преживяемост без прогресия при пациенти в напреднала възраст с CLL до 37,1 месеца (в сравнение с 26 месеца при режима Chl-R).
Установено е, че различни режими на FCR с намалена доза са приемливи и по-малко токсични, но могат да бъдат по-малко ефективни от стандартния режим на FCR. Групите пациенти, участващи в тези проучвания, не характеризират точно контингента на пациенти в напреднала възраст. Тези пациенти са били по-млади и са имали по-добър физически статус от по-възрастните пациенти със значителни съпътстващи заболявания в проучването CLL11.
Препоръчва се.Използване на комбинация от бендамустин** с ритуксимаб**.
Ниво на убедителност на препоръките I A .
Коментар.Схемите BR и Clb-R при пациенти в напреднала възраст бяха сравнени в проучването MABLE - 357 пациенти (както първични, така и с рецидив) бяха рандомизирани на схеми BR и Clb-R в съотношение 1:1. Проучването показа по-висок процент на CR в групата на BR, както и увеличение на FSW (39,6 месеца срещу 29,9, съответно, p = 0,003).Популацията пациенти в това проучване се различава от тази на CLL11 (среден CIRS=3). Важно е също така пробата да е смесена, включваща както първични, така и пациенти с рецидив.
През 2015 г. бяха публикувани данни от проучването Resonate-2, сравняващо монотерапията с ибрутиниб с хлорамбуцил при първа линия терапия с ХЛЛ при пациенти в напреднала възраст. Проучването включва 272 пациенти на възраст над 65 години. Повечето отот включените не са били кандидати за схеми, подобни на FCR, но само няколко са имали тежка съпътстваща болест (само 44% са имали креатининов клирънс< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
Ибрутиниб е одобрен от здравните власти на САЩ за лечение от първа линия на пациенти с CLL и е включен в насоките на NCCN като терапия от първа линия за пациенти в напреднала възраст. През май 2016 г. Ibrutinib е регистриран като първа линия терапия при възрастни пациенти с CLL в Русия.
3,2,3 Лечение на пациенти в старческа възраст с ХЛЛ.
Групата на възрастните пациенти включва пациенти с ниска продължителност на живота поради възрастта, органна недостатъчност и тежки съпътстващи заболявания. Изборът на терапия в тази група се определя от текущата клинична ситуация. Най-малко токсичните възможности за лечение са оптимални. Целта на лечението е палиативна.

3.3 Поддържаща терапия за CLL.

Към днешна дата са публикувани няколко проучвания за употребата на анти-CD20 антитела като поддържаща терапия при CLL. Данните за ефикасност предполагат, че когато се постигне частична ремисия, се открие остатъчна популация от CLL клетки в кръвта или костния мозък, поддържащата терапия с ритуксимаб може да удължи времето до рецидив. Наскоро представени данни от френското проучване FC4R6 показват, че поддържащата терапия с ритуксимаб повишава GSV, но не и OS и води до значително увеличаване на неутропенията и инфекциите. Експертният съвет на Руското дружество по хематология не постигна консенсус по този въпрос.

3,4 Избор на втора и последваща линия терапия при CLL.

Изборът на терапия за рецидив зависи от следните фактори:
Първа линия терапия;
Време на поява на рецидив;
Клинична картина при рецидив.
При пациенти с ранен рецидив следвайте препоръките, представени в раздела „лечение на високорискова ХЛЛ“.
При пациенти с късен рецидив изборът зависи от терапията от първа линия. Възможни са повторни курсове, съдържащи флударабин, при условие че по време на тази терапия на първа линия не е наблюдавана значителна токсичност - тежки продължителни цитопении, които са довели до многомесечно прекъсване на лечението и развитие на тежки инфекциозни усложнения. Като терапия от втора линия можете да се върнете към същия режим. Ако преди това е бил лекуван по програмата FC, FCR може да се използва като втора линия. При пациенти с цитопении режимът R-HDMP (ритуксимаб в комбинация с високи дози стероиди) може да бъде ефективен. Проучванията фаза II предоставят убедителни доказателства за ефективността на режима на BR (бендамустин + ритуксимаб). Пациентите, лекувани преди това с хлорамбуцил, могат да се възползват от режимите бендамустин, BR и FCR-Lite.
Резултатите от три проучвания показват високата ефикасност на ibrutinib при лечението на рецидивираща CLL. Ефикасността на монотерапията с ибрутиниб при пациенти с рецидиви е 71-90%. Комбинацията от бендамустин, ритуксимаб и ибрутиниб (iBR) значително превъзхожда режима на BR при пациенти без делеция на 17p.Средната стойност на FSV при пациенти, лекувани с режима на BR, е 13,3 месеца, докато медианата не е достигната в групата на iBR (2 -годишна GSV възлиза на 75%). Косвено сравнение на резултатите от две различни проучвания, проведени от международен екип от изследователи, показва сравнима ефикасност на монотерапията с ibrutinib и режима iBR при пациенти с рецидиви на CLL. Тези данни трябва да бъдат потвърдени в рандомизирано проучване, но допълнително подчертават високата ефикасност на лекарството. Ибрутиниб е сравнимо ефективен при високорисковата група пациенти, при пациенти с лоши прогнозни маркери (рефрактерни към пуринови аналози, неблагоприятни хромозомни аберации). Важно заключение от тези проучвания е, че колкото по-рано започне терапията с ibrutinib, толкова по-ефективна е тя. Последните данни от проучването HELIOS показват, че GSV2 (непрогресивна преживяемост след повторно лечение) е по-добра с iBR, отколкото с BR. Ибрутиниб обаче е по-малко токсичен от възможните комбинации от други лекарства, препоръчвани за лечение на CLL. По този начин монотерапията с ибрутиниб или комбинации с химиотерапия може да се използва ефективно за лечение на пациенти с рецидивираща хронична лимфоцитна левкемия/малък лимфом.
Изборът на терапия на третия и следващите редове не се регулира от тези препоръки.

3.5 Показания за лъчетерапия при ХЛЛ.

Не се препоръчва.Използването на лъчева терапия като единствен метод първично лечение HLL.