Остра вътрешна загуба на кръв. I. По причина на възникване. Според морфологичната картина

хиповолемичен шок

Хиповолемичният шок се причинява от остра загуба на кръв, плазма или телесни течности. Хиповолемията (намаляване на кръвния обем - BCC) води до намаляване на венозното връщане и намаляване на налягането на пълнене на сърцето (DNS). Това от своя страна води до намаляване на ударния обем на сърцето (УВ) и спадане на кръвно налягане(АД). Поради стимулирането на симпатоадреналната система, сърдечната честота (HR) се увеличава и възниква вазоконстрикция (повишаване на периферното съпротивление - OPSS), което ви позволява да поддържате централната хемодинамика и причинява централизация на кръвообращението. В същото време преобладаването на α-адренергичните рецептори в съдовете, инервирани от n, е от съществено значение за централизацията на кръвния поток (най-доброто кръвоснабдяване на сърцето, мозъка и белите дробове). splanchnicus, както и в съдовете на бъбреците, мускулите и кожата. Такава реакция на тялото е напълно оправдана, но ако хиповолемията не се коригира, се развива картина на шок поради недостатъчна тъканна перфузия.

По този начин хиповолемичният шок се характеризира с намаляване на BCC, намаляване на налягането на пълнене на сърцето и сърдечния дебит, намаляване на кръвното налягане и повишаване на периферното съпротивление.

Кардиогенен шок

Най-честата причина кардиогенен шоке остър инфарктмиокард, по-рядко миокардит и токсично увреждане на миокарда. При нарушение на помпената функция на сърцето, аритмия и др остри причининамаляване на ефективността на сърдечните контракции, настъпва намаляване на UOS. В резултат на това се наблюдава намаляване на кръвното налягане, в същото време DNS се увеличава поради неефективността на работата му.

В резултат на това отново се стимулира симпатоадреналната система, увеличава се сърдечната честота и периферното съпротивление.

Промените по принцип са подобни на тези при хиповолемичен шок и заедно с тях принадлежат към хиподинамичните форми на шок. Патогенетичната разлика се състои само в стойността на ЦНС: при хиповолемичен шок тя е намалена, а при кардиогенен шок - повишена.

Анафилактичен шок

Анафилактичната реакция е израз на особено свръхчувствителносттялото към чужди вещества. В основата на развитието анафилактичен шоксе крие рязко намаляване на съдовия тонус под въздействието на хистамин и други медиаторни вещества.

Поради разширяването на капацитивната част на съдовото легло (вена) се развива относително намаляване на BCC: има несъответствие между обема на съдовото легло и BCC. Хиповолемията води до намаляване на обратния кръвен поток към сърцето и намаляване на ЦНС. Това води до намаляване на UOS и кръвното налягане. Директното нарушение на контрактилитета на миокарда също допринася за намаляване на производителността на сърцето. Характерно за анафилактичния шок е липсата на изразена реакция на симпатоадреналната система, което до голяма степен обяснява прогресивното клинично развитие на анафилактичния шок.

Септичен шок

При септичен шокпървичните нарушения се отнасят до периферията на кръвообращението. Под въздействието на бактериални токсини се отварят къси артериовенозни шънтове, през които кръвта се втурва, заобикаляйки капилярна мрежаот артериална към венозна.

В този случай възниква ситуация, когато с намаляване на притока на кръв към капилярното легло кръвният поток в периферията е висок и OPSS намалява. Съответно се понижава кръвното налягане, компенсаторно се увеличава UOS и сърдечната честота. Това е така нареченият хипердинамичен отговор на кръвообращението при септичен шок. Намаляване на кръвното налягане и периферното съдово съпротивление се наблюдава при нормална или повишена UOS. При по-нататъшно развитие хипердинамичната форма става хиподинамична, което влошава прогнозата.

Сравнителна характеристика на хемодинамичните нарушения
с различни видове шок.

Въпреки разликата в патогенезата на представените форми на шок, финалът на тяхното развитие е намален капилярен кръвен поток. В резултат на това доставката на кислород и енергийни субстрати, както и екскрецията на крайните продукти на метаболизма стават недостатъчни. Развива се хипоксия, естеството на метаболизма се променя от аеробен към анаеробен. По-малко пируват се включва в цикъла на Кребс и преминава в лактат, което заедно с хипоксията води до развитие на тъкан метаболитна ацидоза.

Под влияние на ацидозата възникват два феномена, водещи до по-нататъшно влошаване на микроциркулацията по време на шок:

1. шок специфична вазомоция:прекапилярите се разширяват, докато посткапилярите все още са стеснени. Кръвта се втурва в капилярите и изтичането е нарушено. Интракапилярното налягане се повишава, плазмата преминава в интерстициума, което води както до по-нататъшно намаляване на BCC, така и до нарушаване на реологичните свойства на кръвта

2. нарушение на реологичните свойства на кръвта: клетъчната агрегация се извършва в капилярите. Еритроцитите се слепват в колони от монети, образуват се бучки от тромбоцити. В резултат на повишаване на вискозитета на кръвта се създава почти непреодолимо съпротивление на кръвния поток, образуват се капилярни микротромби и се развива дисеминираща вътресъдова коагулация.

Така че центърът на тежестта на промените в прогресивния шок все повече се премества от макроциркулацията към микроциркулацията.

Нарушаването на клетъчната функция, тяхната смърт поради нарушена микроциркулация по време на шок може да засегне всички клетки на тялото, но някои органи са особено чувствителни към циркулаторен шок. Такива органи се наричат ​​шокови органи.

ДА СЕ шокови органиХората са преди всичко белите дробове и бъбреците и на второ място черния дроб. В същото време е необходимо да се прави разлика между промените в тези органи по време на шок (бял дроб по време на шок, бъбреци по време на шок, черен дроб по време на шок), които спират, когато пациентът бъде изведен от шок, и органни нарушения, свързани с разрушаване на тъканни структури, когато след възстановяване от шок има недостатъчност или пълна загуба на органна функция (шоков бял дроб, шоков бъбрек, шоков черен дроб).

Белият дроб при шок се характеризира с нарушено усвояване на кислород и се разпознава по артериална хипоксия. Ако се развие шоков белодроб (синдром на респираторен дистрес), тогава след елиминирането на шока тежката дихателна недостатъчност бързо прогресира, парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв намалява, еластичността на белия дроб намалява и става все по-неподатлива. Парциалното налягане на въглеродния диоксид започва да се покачва толкова много, че става необходим все по-голям обем на дишане. В тази прогресивна фаза на шок синдромът на шоковия белодроб очевидно вече не претърпява регресия: пациентът умира от артериална хипоксия.

Бъбреците в шок се характеризират с рязко ограничаване на кръвообращението и намаляване на количеството на гломерулния филтрат, нарушение на способността за концентрация и намаляване на количеството отделена урина. Ако тези нарушения след елиминирането на шока не претърпяха незабавно обратно развитие, тогава диурезата намалява още повече и количеството на шлаковите вещества се увеличава - развива се шоков бъбрек, чиято основна проява е клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност .

Черният дроб е централният орган на метаболизма и играе важна роля по време на шок. Развитието на шоков черен дроб може да се подозира, когато нивото на чернодробните ензими се повиши и след облекчаване на шока.

ХИПОВОЛЕМИЧНИ ШОКОВЕ

Характеристика на хиповолемията при хеморагичен шок е намаляване на кислородния капацитет на кръвта, тъй като загубата на кръв се увеличава. В началото на патогенезата травматичен шок значителна роля играе факторът на болката, интоксикация с продукти на разпадане на тъканите. Тежестта на травматичния шок не винаги корелира с количеството загуба на кръв.

Клиника и диагностика

Диагнозата се основава на оценката на клиничните и лабораторни признаци. При условия на остра кръвозагуба е изключително важно да се определи нейната величина. За да направите това, трябва да използвате един от съществуващите методи, които са разделени на 3 групи: клинични, емпирични и лабораторни.

Клинични методи позволява оценка на количеството загуба на кръв въз основа на клинични симптомии хемодинамични параметри.

Тежестта на загубата на кръв се определя от нейния вид, скоростта на развитие, обема на загубената кръв, степента на хиповолемия и възможността за развитие на шок, които са най-пълно отразени в класификацията на П. Г. Брюсов.

Класификация на кръвозагубата по Брюсов, 1998 г

По вид	Травматичен Патологичен Изкуствен	Рана, операционна зала Заболявания, патологични процеси Ексфузия, лечебно кръвопускане
По скоростта на развитие	Остра Подостра Хронична	Повече от 7% CBV на час 5-7% CBV на час По-малко от 5% CBV на час
По обем	Малък среден голям масивен смъртоносен	0,5-10% BCC (0,5 L) 10-20% BCC (0,5-1 L) 21-40% BCC (1-2 L) 41-70% BCC (2-3,5 L) Над 70% BCC (повече от 3,5 л)
Според степента на хиповолемия и възможността за развитие на шок	Леко Умерено Тежко Изключително тежко	Дефицит на BCC 10-20%, дефицит на GO< 30%, шока нет Дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, шок развивается при длительной гиповолемии Дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок неизбежен Дефицит ОЦК >40%, дефицит на GO > 60%, шок, терминално състояние

Клиничната картина се определя от обема на кръвозагубата и стадия на шока. Поради факта, че клиничните признаци на загуба на кръв зависят от степента на несъответствие между доставката и консумацията на O 2 тъканите на тялото, се разграничават фактори, допринасящи за развитието на шок, или критерии за шокогенност :

преморбиден фон, който нарушава основния метаболизъм;

хипотрофичен синдром;

· детство;

напреднала и сенилна възраст.

В клиничните условия има 3 стадия на шока:

1-ви етап- характеризира се с бледност на лигавиците и кожата, психомоторна възбуда, студени крайници, леко повишено или нормално кръвно налягане, ускорен пулс и дишане, повишена CVP, нормална диуреза.

2-ри етап- характеризира се с летаргия, бледосива кожа, покрита със студена лепкава пот, жажда, задух, понижено кръвно налягане и CVP, тахикардия, хипотермия, олигурия.

3-ти етап- характеризира се с адинамия, преминаваща в кома, бледа, със землист оттенък и мраморен модел на кожата, прогресивна дихателна недостатъчност, хипотония, тахикардия, анурия.

Оценката на нивата на кръвното налягане и пулса също позволява да се оцени степента на дефицит на BCC (преди началото на заместителната терапия). Съотношението на честотата на пулса към нивото на систолното кръвно налягане ви позволява да изчислите шоковия индекс на Algover.

I. По произход (етиология):

а) травматичен;

б) нетравматични (невротрофични).

Травматичното кървене се причинява от механична причина (операция, фрактури, фрактури на тъкани и др.). Тази група трябва да включва и кървене, причината за което е промяна в кръвното или атмосферното налягане. Внезапно повишаване на кръвното налягане, като например от задушаване, компресия на гърдите, силна кашлица, конвулсии се проявява чрез кръвоизливи в съединителната мембрана на очите, в лигавиците и др. При понижаване на атмосферното налягане се наблюдава кървене, например при използване на кутии под формата на точкови кръвоизливи, кървене от ушите, носа, бронхите, в ставите с бърз преход от ниско налягане към нормално за работещите в кесони. Кървенето може да възникне при внезапно затваряне на лумена на артерията от тромб или ембол по време на инфаркт. При склеротични явления в артериите, повишаването на налягането в тях често води до разкъсване на съдовата стена и кървене в мозъка. Увеличаването на венозното налягане може да причини кървене от вените на ректума и трофични язви на долните крайници.

Невротрофичното кървене се причинява от промени в пропускливостта на съдовата стена, което се основава на наличието на тежка интоксикация на тялото, придружена от патологични импулси, водещи до разширяване на съдовата стена и забавяне на кръвния поток. Тези кръвоизливи могат да се наблюдават при някои инфекциозни заболявания (скарлатина, едра шарка и др.), Септични процеси, токсични промени в съдовете от екзогенен произход (отравяне с бензол, фосфор и др.), токсични промени в съдовете от ендогенен характер (автоинтоксикация). ), например с уремия. В същата група кървенето може да се припише на холемия, което води до развитие на чернодробна недостатъчност и рязко намаляване на кръвосъсирването. Хирургичните интервенции на фона на дефицит на витамини С, К, група РР също могат да бъдат придружени от тежко кървене. Същото кървене може да се наблюдава при хемофилия, която се характеризира с рязко намаляване на кръвосъсирването.

II. Според механизма на възникване:

а) от разкъсване (хеморагия на рексин);

б) от корозия - арозионни (haemorrhagia per diabrosin);

в) от изтичане (хеморагия на диапедезин).

III. Според вида на кървящия съд:

а) артериална;

б) венозен;

в) смесен (артериовенозен);

г) капилярна;

д) паренхимни.

Артериалното кървене е най-опасно за жертвата, тъй като в този случай голямо количество кръв изтича от кръвния поток за кратък период от време. Забавянето на оказването на помощ в такива случаи може да доведе до смърт. В по-леките случаи има заплаха от различно естество: смърт на крайника, чието кръвоснабдяване е почти напълно спряно поради увреждане на артериалната линия. 8-10 часа – това е критичният праг за поносимост на тъканите при дистрес. Ако през това време не се окаже помощ, се развива гангрена. При артериално кървене кръвта избликва, чиято височина се променя с всяка пулсова вълна. Цветът на кръвта е яркочервен поради наситеността й с кислород. При липса на колатерали кръвта тече от проксималния край на увредената артерия, при наличие на такива двата края кървят.

Венозното кървене, за разлика от артериалното кървене, се характеризира с непрекъснат поток от кръв от повреден съд, който има по-тъмен цвят. Венозното кървене възниква главно от периферния край на увредения съд. Ако голяма вена лежи до артерия, тогава може да се появи периодично увеличаващо се кървене, синхронно с пулса. При кървене от вени, разположени близо до сърцето, се отбелязва влиянието на дихателните фази: при вдишване, поради всмукващото действие на гръдния кош, кървенето намалява, а по време на издишване кръвното налягане във вените се повишава и кървенето се увеличава , т.е. придобива тип, синхронен с дишането. В този случай кървенето ще бъде и от централния край на вената. Травмите на големите вени на шията и гърдите са опасни поради възможността от въздушна емболия. Случаи на въздушна емболия се наблюдават и при нараняване на венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка.

Капилярно кървене възниква при рани на кожата, мускулите, лигавиците, костите. По-често се смесва с кървене от малки артерии и вени. При външен преглед изглежда, че цялата тъкан кърви. Капилярното кървене обикновено спира от само себе си. Продължителността му се увеличава значително с намалено съсирване на кръвта.

Паренхимно кървене се наблюдава при увреждане на паренхимни органи - черен дроб, далак, бъбрек, бял дроб. Тези кръвоизливи са подобни на капилярните, но по-опасни от тях, тъй като съдовете на тези органи не се срутват поради тяхната анатомична структура (свързана със стромата на органа). Често тези кръвоизливи не могат да бъдат спрени механично. Затова се използват биологични методи или отстраняване на органи.

IV. Място на кървене:

а) външен;

б) вътрешни;

в) скрит.

Външно кървене - кръвта тече директно върху повърхността на човешкото тяло през дефект в кожата му.

Най-разнообразна по природа и сложна в диагностично и тактическо отношение група е вътрешните кръвоизливи. Те се характеризират с изтичане на кръв в кухините на тялото, които не са свързани с външната среда, както и в различни тъкани. В същото време се разграничава скрито кървене, при което няма явни признаци на кървене. Те могат да бъдат идентифицирани чрез специални методи на изследване. Скрито кървене в тъканта (интерстициално, чревно, вътрекостно) или кръвоизливи могат да импрегнират тъкани (тогава те говорят за хеморагична инфилтрация) или да образуват натрупвания на изтичаща кръв под формата на хематом. Кървенето в кухината рядко спира от само себе си. Това е така, защото например има отрицателно налягане в плевралната кухина и серозните мембрани на кухината имат способността да забавят съсирването на кръвта.

V. По време на настъпване:

а) първичен;

б) вторични (ранни, късни, повтарящи се или повтарящи се).

Първичното кървене започва веднага след нараняване, разкъсване на съда.

Ранните вторични започват в първите часове и дни (преди развитието на инфекция в раната) и са свързани с изхвърлянето на тромб от увреден съд или отпускане на съд, който преди е бил спазматичен.

Късните вторични възникват по всяко време след развитието на инфекция в раната и се причиняват от гнойно сливане на тромб, ерозия и сливане на съдовата стена.

По този начин причините за вторично кървене могат да бъдат:

а) недостатъчно спиране на кървенето (подхлъзване на лигатури);

б) повишено кръвно налягане след операция (особено паренхимно кървене);

в) чести травматични превръзки (след изгаряния и др.);

г) промяна химичен съставкръв (трансфузия, бери-бери, повишена ензимна активност, намалена коагулация);

д) гнойно-септично състояние (гнилостна, анаеробна инфекция);

е) разтопяване на тромб под въздействието на протеолитични ензими от бактериален произход;

ж) разпадане на злокачествен тумор.

VI. По локализация: в зависимост от анатомично-топографската област, в която има кървене.

VII. По клинична изява:

а) продължаване;

б) спря.

VIII. По клинична изява и локализация: хемоптиза (haemaptoe), хематемеза (haemotemesis), маточно кървене (метрорагия), кървене в отделителната кухинарна система (хематурия), кървене в лумена стомашно-чревния тракт- катранени изпражнения (мелена), епистаксис (епистаза).

IX. Според обема на загубата на кръв:

а) бял дроб (загуба на кръв до 20% от обема на циркулиращата кръв);

б) умерена (загуба на кръв от 20% до 30% от обема на циркулиращата кръв);

в) тежка (загуба на кръв над 30% от обема на циркулиращата кръв). Тя може да бъде компенсирана, декомпенсирана и необратима.

Реакцията на тялото към кървене. Фактори, допринасящи за самоспирането на кървенето. Резултати от кървене ( постхеморагична анемия, хеморагичен шок).

Реакцията на тялото към кървене зависи от:

количеството загуба на кръв

ü интензивност

продължителността на кървенето.

При кървене реагира на първо място системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта, която при условия на кървене осигурява образуването на тромби в увредените съдове, а също така допринася за компонентите на съединителната тъкан за създаване на възможност за заздравяване на увредените органи. и тъкани. Тази система включва:

а) централни органи - Костен мозък, черен дроб, далак;

б) периферни образувания - мастоцити, капилярен ендотел, кръвни клетки;

в) локални регулатори на системата - рефлексогенни зони на съдове с хеморецептори, сърце, бели дробове, бъбреци, матка, простатна жлеза, храносмилателни органи;

г) централни регулатори - жлези с вътрешна секреция (надбъбречни жлези, хипофиза, щитовидна жлеза и др.), вегетативна нервна система, подкорови и корови структури на мозъка.

Кървене:

ü създаване на хемостатичен потенциал - неразделното свойство на кръвта да поддържа течно състояниепри нормални и патологични състояния на коагулация на кръвта и за коагулация (спиране на кръвотока) при определени, по-често екстремни състояния.

ü в отговор на кървене, скоростта на кръвния поток в кръвоносен съд, увреден от травма или някакъв патологичен процес, намалява.

ü рефлексното активиране на коагулационните свойства на кръвта възниква с образуването на тромб на мястото на увреждане на съдовата стена.

ü В бъдеще съсирекът претърпява свиване и уплътняване (ретракция), а след това пълно или частично разтваряне (фибринолиза).

ü При кървене от големи артерии спонтанното спиране на кървенето е по-малко възможно, главно поради по-голямата скорост на кръвния поток. Спонтанно спиране на кървенето се наблюдава по-често при пълно разкъсване на кръвоносните съдове. В тези случаи има рефлексен спазъм на увредения съд, завинтване на интимата в лумена и образуване на кръвен съсирек.

ü Спирането на кървенето е възможно и в резултат на повишаване на налягането в тъканите. Често хемостазата възниква поради компресия на увредения съд от хематом, особено при запазена фасциална обвивка и тесен извит канал на раната, чийто лумен в такива случаи обикновено е пълен с кръвни съсиреци.

Задействащият механизъм, който причинява патологични и компенсаторни промени в организма в резултат на кървене, е намаляването на обема на циркулиращата кръв. Загубата на кръв води до развитие на циркулаторна хипоксия. За да се компенсират явленията на циркулаторна хипоксия в резултат на кървене, в тялото се случва следното:

а) преразпределение на кръвта и запазване на кръвния поток в жизненоважни органи чрез намаляване на кръвоснабдяването на кожата, храносмилателните органи и мускулите;

б) възстановяване на обема на циркулиращата кръв в резултат на притока на интерстициална течност в кръвния поток;

в) увеличаване на сърдечния дебит и коефициента на използване на кислорода при възстановяване на обема на циркулиращата кръв.

Последните два процеса допринасят за прехода на циркулаторната хипоксия към анемия, която е по-малко опасна и по-лесно се компенсира с терапевтични мерки.

Коагулацията на кръвта по време на загуба на кръв се ускорява, въпреки намаляването на броя на тромбоцитите и съдържанието на фибриноген. В същото време се повишава фибринолитичната активност на кръвта. Повишен тонус на симпатиковата част на вегетативната нервна системаи повишеното освобождаване на адреналин допринасят за ускоряване на съсирването на кръвта. В този случай промените в компонентите на системата за кръвосъсирване са от голямо значение. Адхезията на тромбоцитите и тяхната способност за агрегиране, консумацията на протромбин, концентрацията на тромбин, съдържанието на фактор VIII (антихемофилен глобулин) се увеличават, но съдържанието на антихемофилни факторни глобулини намалява. С интерстициалната течност тъканният тромбопластин навлиза в кръвта, а от разрушените еритроцити - антихепариновият фактор.

В тежки случаи при загуба на кръв е възможно развитието на вътресъдова коагулация поради комбинация от два фактора: забавяне на кръвния поток в капилярите и повишаване на съдържанието на прокоагуланти в кръвта.

Симптоми на кървене. Методи за определяне на обема на кръвозагубата.

Субективни симптоми:замаяност, сухота в устата, жажда, гадене, потъмняване пред очите, нарастваща слабост, шум в ушите, главоболие и болка в сърцето, задушаване. Тези оплаквания на пациента са резултат от нарушение на кръвоснабдяването на вътрешните органи и на първо място на мозъка.

Обективни симптоми:бледност и влажност на кожата, изтощено лице, учестен и слаб пулс, учестено дишане, в тежки случаи дишане на Чейн-Стокс, понижено венозно и артериално налягане, възбуда, еуфория, загуба на съзнание.

Въпреки това, ако кървенето е бавно, симптомите може да не съответстват на количеството загубена кръв. Важно е да се определи количеството на кръвозагубата, което наред със спирането на кървенето е от решаващо значение за избора медицинска тактика. Определянето на съдържанието на еритроцити, хемоглобин, хематокрит трябва да се извърши веднага след приемане на пациента и да се повтори в бъдеще.

Използването на субективна информация, обективни външни признаци и относителни лабораторни показатели могат да дадат само ориентировъчни данни за размера на кръвозагубата. Дори хематокритът, относителната плътност на кръвта и плазмата, изследван в първите часове след началото на кървенето, не отразява истинския размер на загубата на кръв, тъй като кръвта, останала в тялото, не се подлага на автохемодилуция веднага, а само след няколко часа, като този процес достига максимум след 1,5-2 дни. Следователно, ако са изминали 24 часа или повече от началото на кървенето, когато поради хидремичната реакция е настъпило значително възстановяване на масата на циркулиращата кръв и нейната хемодилуция, броят на еритроцитите, нивото на хемоглобина, хематокрита, относителната плътност на кръвта и плазмата могат да отразяват степента на анемия и могат да се използват за определяне на степента на загуба на кръв. При използване на показателите от тези изследвания и клиничните данни могат да се разграничат три степени на кръвозагуба (Таблица 1).

Тежестта на загубата на кръв (Gorbashko A.I., 1982).

Какво е загуба на кръв е най-известно в хирургията и акушерството, тъй като те най-често се сблъскват с подобен проблем, което се усложнява от факта, че не е имало единна тактика при лечението на тези състояния. Всеки пациент се нуждае от индивидуален подбороптимални комбинации от терапевтични средства, тъй като кръвопреливането се основава на трансфузия на донорни кръвни компоненти, които са съвместими с кръвта на пациента. Понякога може да бъде много трудно да се възстанови хомеостазата, тъй като тялото реагира на остра загуба на кръв с нарушение на реологичните свойства на кръвта, хипоксия и коагулопатия. Тези нарушения могат да доведат до неконтролирани реакции, които заплашват да завършат със смърт.

Хеморагия остра и хронична

Количеството кръв при възрастен е приблизително 7% от теглото му, при новородени и кърмачета тази цифра е два пъти по-висока (14-15%). Той също така се увеличава значително (средно с 30-35%) по време на бременност. Приблизително 80-82% участва в кръвообращението и се нарича обем на циркулиращата кръв(OTsK), а 18-20% са в резерв в органите за депозиране. Обемът на циркулиращата кръв е значително по-висок при хора с развита мускулатура и необременени с наднормено тегло. Напълно, колкото и да е странно, този показател намалява, така че зависимостта на BCC от теглото може да се счита за условна. BCC също намалява с възрастта (след 60 години) с 1-2% годишно, по време на менструация при жените и, разбира се, по време на раждане, но тези промени се считат за физиологични и като цяло не засягат общото състояние на човек . Друг въпрос е, ако обемът на циркулиращата кръв намалява в резултат на патологични процеси:

• Остра загуба на кръв, причинена от травматично въздействие и увреждане на съд с голям диаметър (или няколко с по-малък лумен);
• Остро стомашно-чревно кървене, свързано с човешки заболявания с улцеративна етиология и тяхното усложнение;
• Загуба на кръв по време на операции (дори планирани), в резултат на грешка на хирурга;
• Кървенето по време на раждане, водещо до масивна кръвозагуба, е едно от най-тежките усложнения в акушерството, което води до смърт на майката;
• Гинекологично кървене (руптура на матката, извънматочна бременност и др.).

Загубата на кръв от тялото може да бъде разделена на два вида: остърИ хроничен, а хроничният се понася по-добре от пациентите и не носи такава опасност за човешкия живот.

Хронична (скрит) загубата на кръв обикновено се причинява от продължително, но леко кървене(тумори, хемороиди), при които компенсаторните механизми, които защитават тялото, имат време да се включат, което не се случва при остра загуба на кръв. При скрита редовна загуба на кръв, като правило, BCC не страда, а количеството кръвни клеткии нивото на хемоглобина спада значително. Това се дължи на факта, че попълването на обема на кръвта не е толкова трудно, достатъчно е да се пие определено количество течност, но тялото няма време да произведе нови формирани елементи и да синтезира хемоглобин.

Физиология и не толкова

Загубата на кръв, свързана с менструацията, е физиологичен процес за жената, отрицателно въздействиене влияе на тялото и не засяга здравето му, ако не надвишава допустимите стойности. Средната загуба на кръв по време на менструация варира от 50-80 ml, но може да достигне до 100-110 ml, което също се счита за норма. Ако една жена загуби повече кръв от това, тогава трябва да се мисли за това, тъй като месечна загуба на кръв от около 150 ml се счита за обилна и по един или друг начин води до и като цяло може да бъде признак на много гинекологични заболявания.

Раждането е естествен процес и определено ще има физиологична кръвозагуба, при която стойности от около 400 ml се считат за приемливи. В акушерството обаче всичко се случва и трябва да се каже, че акушерското кървене е доста сложно и много бързо може да стане неконтролируемо.

На този етап всички класически признаци на хеморагичен шок се проявяват ясно и ясно:

• Студени крайници;
• бледност на кожата;
• акроцианоза;
• диспнея;
• Приглушени сърдечни звуци (недостатъчно диастолно пълнене на сърдечните камери и влошаване на контрактилната функция на миокарда);
• Развитие на остра бъбречна недостатъчност;
• ацидоза.

Разграничаването на декомпенсиран хеморагичен шок от необратим е трудно, тъй като те са много сходни.Необратимостта е въпрос на време и ако декомпенсацията, въпреки лечението, продължи повече от половин ден, тогава прогнозата е много неблагоприятна. Прогресивната органна недостатъчност, когато функцията на основните органи (черен дроб, сърце, бъбреци, бели дробове) страда, води до необратимост на шока.

Какво е инфузионна терапия?

Инфузионната терапия не означава заместване на загубената кръв с донорска. Лозунгът „капка за капка“, който предвижда пълна замяна, а понякога дори и с отмъщение, отдавна е забравен. - голяма операция, включващи трансплантация на чужда тъкан, която тялото на пациента може да не приеме. Реакциите и усложненията при кръвопреливане са дори по-трудни за справяне от острата кръвозагуба, така че не се прелива цяла кръв. В съвременната трансфузиология въпросът за инфузионната терапия се решава по различен начин: преливат се кръвни съставки, главно прясно замразена плазма и нейните препарати (албумин). Останалата част от лечението се допълва от добавянето на колоидни плазмени заместители и кристалоиди.

Задачата на инфузионната терапия при остра загуба на кръв:

1. Възстановяване на нормалния обем на циркулиращата кръв;
2. Попълване на броя на червените кръвни клетки, тъй като те пренасят кислород;
3. Поддържане на нивото на факторите на кръвосъсирването, тъй като системата за хемостаза вече е реагирала на остра загуба на кръв.

Няма смисъл да се спираме на това каква трябва да бъде тактиката на лекаря, тъй като за това трябва да имате определени знания и квалификация. В заключение обаче бих искал да отбележа, че инфузионната терапия предвижда различни начиниизпълнението му. Пункционната катетеризация изисква специални грижи за пациента, така че трябва да сте много внимателни към най-малките оплаквания на пациента, тъй като тук също могат да възникнат усложнения.

Остър кръвоизлив. Какво да правя?

По правило първа помощ в случай на кървене, причинено от наранявания, се предоставя от хора, които са наблизо в този момент. Понякога те са просто минувачи. И понякога човек трябва да го направи сам, ако бедата го е хванала далеч от дома: на риболов или лов, например. Първото нещо, което трябва да направите - опитайте с наличните импровизирани средства или чрез натискане на съда с пръст.Въпреки това, когато използвате турникет, трябва да се помни, че той не трябва да се прилага повече от 2 часа, така че под него се поставя бележка, указваща времето на прилагане.

В допълнение към спирането на кървенето, първа помощсъщо така се състои в извършване на транспортна имобилизация, ако възникнат фрактури, и да се гарантира, че пациентът попадне в ръцете на професионалисти възможно най-скоро, тоест е необходимо да се обадите на медицински екип и да изчакате пристигането му.

Спешната помощ се предоставя от медицински специалисти и се състои от:

• Спрете кървенето;
• Оценете степента на хеморагичен шок, ако има такъв;
• Компенсирайте обема на циркулиращата кръв чрез инфузия на кръвни заместители и колоидни разтвори;
• Извършете реанимация в случай на спиране на сърцето и дишането;
• Транспортирайте пациента до болницата.

Колкото по-бързо пациентът стигне до болницата, толкова повече шансове за живот има, въпреки че е трудно да се лекува остра кръвозагуба дори в болнични условия, тъй като никога не оставя време за размисъл, а изисква бързи и ясни действия. И, за съжаление, той никога не предупреждава за пристигането си.

Видео: остра масивна кръвозагуба - лекция на А. И. Воробьов

Синдромът на остра масивна кръвозагуба е реакция на тялото към значително намаляване на количеството (обема) на кръвта в съдовото легло, в системата на микроциркулацията, в органите, възниква поради наранявания, директни наранявания на големи съдове или капиляри, които се образуват микроциркулационна система,

увредени паренхимни органи - с изтичане на кръв по цялата повърхност на раната.

Различават се външна (отворена) и вътрешна (затворена) остра масивна кръвозагуба. Възможна е т. нар. хронична кръвозагуба, която е от закритите.

Вътрешна загуба на кръв възниква по-специално при фрактури на костите на скелета (фиг. 76). Най-голямата вътрешна кръвозагуба се наблюдава при фрактури на тазовите кости (2 l), бедрената кост (1,5 l), костите на краката (0,6 l).

Масивна кръвозагуба може да настъпи при тъпа травма на корема, по-рядко на гърдите. Неговото разпознаване често е трудно - необходимо е да се съсредоточите върху общите клинични прояви и анамнеза.

Също така е възможно вътрешно кървене при заболявания на корема, гръдния кош - например при стомашни язви, луковици дванадесетопръстника(чревно кървене), с белодробна туберкулоза, с коремен тиф и др. По правило загубата на кръв в тези случаи е сравнително малка, докато самото кървене се проявява предимно не остро, а за дълго време.

Ориз. 76. Приблизителен обем на кръвозагуба при затворени фрактури на костите на скелета. 1 - фрактура раменна кост(400 мл). 2 - фрактура на лакътната (или радиусната) кост (300 ml). 3 - фрактура на тазовите кости (2000 ml). 4 - фрактура на бедрената кост (1500 ml). 5 - фрактура на тибията (800 ml).

Изключение е огромното, безспорно фатално кървене от разкъсана аортна или сърдечна аневризма.

Значителна загуба на кръв възниква при нараняване със студено или огнестрелно оръжие с увреждане на големи или главни съдове, аортата. Особено опасни са коремните рани с повредени

отричане коремна аорта, големи съдове на черния дроб, рани на гърдите с проникващи наранявания на сърцето, гръдна аорта, други големи съдове - във всички тези случаи кръвозагуба в условията на първия период доболничен етаппрактически фатален. Честите причини за открито кървене са открити фрактурикости на крайниците, тежки наранявания (особено множествени, комбинирани), кървене при бременни жени, жени при раждане; затворен - с фрактури на големи кости на скелета (виж фиг. 76), обилно (много силно, огромно) кървене от разширените вени на хранопровода, с перфорирани гастродуоденални язви. Открито и затворено кървене се наблюдава при хемофилия (може да бъде фатално).

При неспрял масивен кръвоизлив пострадалият буквално кърви - настъпва рязък спад на кръвното налягане, мозъчния и коронарния кръвоток, развива се тежък шок, терминални състояния, настъпва смърт.

Разграничават първично и вторично (ранно, късно) кървене.

Според обема на дефицита на циркулираща кръв кръвозагубата може да бъде: лека - 15-25%; средна - до 35%; тежки - до 50%. Критично нивообемът на загубата на кръв е 20% от обема на циркулиращата кръв - т.е. 1-1,2 литра.

В резултат на масивна загуба на кръв минутният обем на кръвообращението се намалява 2 пъти и не може да осигури пълно снабдяване на тъкани, органи с кислород и отстраняване на метаболитни продукти. В резултат на това първо се развиват функционални нарушения в органите и системите, след което настъпват активно прогресивни структурни промени в клетките.

Масивната загуба на кръв е един вид задействащ механизъм: с голяма скорост, като лавина, се разгръща най-тежката трагедия на смъртта на тялото.

Основните етапи на доброто и злото възникват и напредват, заместват се един друг -> компенсация и декомпенсация. Постепенно, но постоянно напредва дълбоко увреждане на почти всички органи, системи за доставка на кислород. Загубата на кръв води до намаляване на обема на циркулиращата кръв, работата на сърцето, нарушен съдов тонус. Развива се хиповолемия - остро несъответствие между капацитета на съдовото легло и обема на циркулиращата кръв. В същото време търсенето на тъканите от кислород се увеличава значително.

Тялото се бори за живот - като компенсация се ускорява сърдечната честота, намалява кръвното налягане, увеличава се сърдечният дебит и централния кръвен обем, увеличава се транспортът на кислород. Въпреки това, с намаляване на систоличното кръвно налягане под 80 mm Hg. Изкуство. бъбречната функция е нарушена и са положени основите за последваща бъбречна недостатъчност.

В борбата за живот се включват и други компенсаторни механизми; водещото е преструктурирането на микроциркулационната система; в резултат на това се получава частично компенсиране на загубата на кръв -\u003e 10-15% от обема на циркулиращата кръв - без специални хемодинамични нарушения. Известен резерв от компенсация се поддържа дори при загуба на кръв от 20 до 30% от обема на циркулиращата кръв.

В същото време прогресивните нарушения на микроциркулацията образуват исхемична хипоксия (кислородно гладуване), -> след това капилярен застой с отлагане на кръв.

Настъпва срив в относителната компенсация на сърдечната дейност, задълбочаване на кислородния дефицит, дълбоки увреждания на органи и системи, настъпва и напредва хомеостазата. Клетъчните структури умират. Развива се хиповолемичен шок.

Кървене (хеморагия) - изтичане на кръв от кръвоносните съдове в случай на увреждане или нарушение на пропускливостта на стените им.

Загубата на кръв представлява непосредствена заплаха за живота на пострадалия и неговата съдба зависи от незабавните мерки за спиране на кървенето.

Класификация на кървенето

I. В зависимост от причината за появата:

а) механични повреди, съдова руптура (хеморагия на рексин);

б) арозивно кървене (хеморагия на диаброзин);

в) диапедезно кървене (хеморагия на диапедезин);

г) нарушение на химичния състав на кръвта, промяна в коагулационната и антикоагулационната система на кръвта.

II. В зависимост от вида на кървящия съд:

а) артериална;

б) артериовенозна;

в) венозен;

г) капилярна;

д) паренхимни.

III. Във връзка с външната среда и клиничните прояви:

а) външен;

б) вътрешни;

в) скрит.

IV. По време на възникване:

а) първичен;

б) вторичен.

Механични повреди съдове могат да възникнат при открити и затворени наранявания (разкъсвания, рани), изгаряния, измръзване.

Аррозивно кървене възникват, когато целостта на съдовата стена е нарушена поради покълването на тумора и неговото разпадане, когато съдът се разрушава чрез разпространение на язва в случай на некроза, деструктивно възпаление и др.

Диапедезно кървене поради повишена пропускливост малки съдове(капиляри, венули, артериоли), наблюдавани при редица заболявания: авитаминоза С, хеморагичен васкулит (болест на Schoenlein-Genoch), уремия, сепсис, скарлатина, едра шарка, отравяне с фосфор и др. Това състояние на съдовете се дължи на молекулярни , физико-химични промени в стената им.

Възможността за кървене се определя от състоянието система за коагулация на кръвта.При нарушение на коагулацията на кръвта е възможна масивна загуба на кръв, ако дори малките съдове са повредени.

Хемофилията и болестта на Werlhof са заболявания, придружени от нарушения на системата за коагулация на кръвта. При хемофилия(наследствено заболяване) в плазмата има дефектни специфични фактори на кръвосъсирването: фактор VIII (хемофилия A) или фактор IX (хемофилия B). Заболяването се проявява с повишено кървене. Най-малкото нараняване може да доведе до масивно кървене, което е трудно да се спре. При Болест на Werlhof(тромбоцитопенична пурпура) намален брой на тромбоцитите в кръвта.

Наблюдават се тежки промени в системата за коагулация на кръвта синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация(DIC). Образуването на множество съсиреци и кръвни съсиреци в съдовете води до изчерпване на коагулационните фактори на кръвта, което причинява нарушение на нейната коагулация, хипокоагулация и кървене: тъканно кървене по време на операция, стомашно-чревно, маточно кървене, кръвоизливи в кожата, подкожната тъкан при мястото на инжектиране, на мястото на палпация. Причините за DIC могат да бъдат шок, сепсис, масивни травматични наранявания, множество фрактури, травматична токсикоза (синдром на смачкване), масивни кръвопреливания, масивно кървене и др.

Нарушения в системата за коагулация на кръвта и в резултат на това кървене могат да бъдат причинени от действието на някои лекарствени вещества.Използването на индиректни антикоагуланти (етил бискумацетат, аценокумарол, фениндион и др.), Които нарушават синтеза на коагулационните фактори на кръвта VII, IX, X в черния дроб, както и натриев хепарин, който има пряк ефект върху процеса на тромбоза. , фибринолитични лекарства (стрептокиназа, стрептодеказа и др.), Води до нарушение в системата за коагулация на кръвта. Лекарства като фенилбутазон, ацетилсалицилова киселина могат да увеличат кървенето поради нарушена функция на тромбоцитите.

Кървенето, дължащо се на нарушения на съсирването, включва холемично кървене.Отдавна е забелязано, че при пациенти с жълтеница

кръвосъсирването е нарушено и както спонтанно кървене (кървене в мускулите, кожата, вътрешните органи, кървене от носа), така и повишено кървене на тъканите по време на операция и в постоперативен период. Причината за промените в системата за кръвосъсирване е намаляването на синтеза на коагулационни фактори V, VII, IX, X, XIII в черния дроб поради нарушена абсорбция на витамин К.

За повишаване на съсирването на кръвта се използват плазмени трансфузии, криопреципитат и въвеждане на витамин К.

Характерът на кървенето се определя от вида на увредения съд.

За артериално кървене червена кръв бие с пулсираща струя. Колкото по-голям е съдът, толкова по-силна е струята и толкова по-голям е обемът на изгубената кръв за единица време.

За венозно кървене изтичането на кръв е постоянно, само когато увредената вена е разположена до голяма артерия, е възможна трансмисионна пулсация, в резултат на което кръвният поток ще бъде прекъсващ. При увреждане на големи вени в областта на гръдния кош импулсът на сърцето се предава на кръвния поток или се повлиява смукателният ефект на гръдния кош (при вдишване кървенето се забавя, а при издишване се усилва). Само при високо венозно налягане, например при разкъсване на разширени вени на хранопровода, се получава струен кръвоток. При увреждане на големи вени на шията или субклавиална венавъзможно е да се развият тежки усложнения и дори смърт поради въздушна емболия. Това се дължи на отрицателното налягане в тези вени, което възниква по време на вдишване, и възможното навлизане на въздух през увредената съдова стена. Венозната кръв е тъмна на цвят.

капилярно кървене смесен, има изтичане на артериални и венозна кръв. В този случай цялата повърхност на раната кърви, след отстраняване на изтичащата кръв повърхността отново е покрита с кръв.

Паренхимно кървене се наблюдават при увреждане на паренхимни органи: черен дроб, далак, бъбреци, бели дробове и др. По същество те са капилярни, но са по-масивни, трудни за спиране и по-опасни поради анатомичните особености на структурата на съдовете на тези органи .

При външно кървене кръвта се излива в околната среда.

Вътрешен кръвоизлив може да се появи както в кухината, така и в тъканта. Кръвоизливи в тъканитевъзникват чрез импрегниране на последния с кръв с образуване на подуване. Размерът на кръвоизлива

да бъде различен, в зависимост от калибъра на увредения съд, продължителността на кървенето, състоянието на системата за коагулация на кръвта. Кръвта, излята в тъканта, попива (импрегнира) интерстициалните пукнатини, коагулира и постепенно се разтваря. Масивните кръвоизливи могат да бъдат придружени от стратификация на тъканите с образуването на изкуствена кухина, пълна с кръв, - хематоми.Полученият хематом може да се разпадне или около него да се образува съединителнотъканна капсула и хематомът да се превърне в киста. Когато микроорганизмите проникнат в хематома, последният се нагноява. Неотстранените хематоми могат да прераснат в съединителна тъкан и да се калцират.

Кървенето е от особено значение. в серозните кухини- плеврален, коремен. Такова кървене е масивно поради факта, че рядко спира спонтанно. Това се дължи на факта, че кръвта, изляла в серозните кухини, губи способността си да коагулира и стените на тези кухини не създават механична пречка за кръвта, която тече от съдовете. В плевралните кухини, освен това, се създава ефект на засмукване поради отрицателното налягане. Съсирването на кръвта е нарушено поради загубата на фибрин от кръвта, който се отлага върху серозната обвивка, докато процесът на образуване на тромби е нарушен.

ДА СЕ скритвключват кървене без клинични признаци. Като пример може да се посочи клинично неизявено кървене от язва на стомаха и дванадесетопръстника. Такова кървене може да се открие само чрез лабораторен метод - изследване на изпражненията за скрита кръв. Неоткрито дългосрочно окултно кървене може да доведе до развитие на анемия.

Първиченкървенето се появява веднага след увреждане на съда, втори- след определен период от време след спиране на първичното кървене.

Фактори, които определят обема на кръвозагубата и резултата от кървенето

Причината за смъртта при загуба на кръв е загубата на функционалните свойства на кръвта (пренос на кислород, въглероден диоксид, хранителни вещества, метаболитни продукти, детоксикационна функция и др.) И нарушеното кръвообращение (остра съдова недостатъчност - хеморагичен шок). Резултатът от кървенето се определя от редица фактори, но обем и скорост на загуба на кръв:бързата кръвозагуба на около една трета от BCC е животозастрашаваща, острата кръвозагуба е абсолютно фатална.

загуба на около половината от BCC. При други неблагоприятни обстоятелства смъртта на пациента може да настъпи и със загуба на по-малко от една трета от BCC.

Скоростта и обемът на кръвозагубата зависи от естеството и вида на увредения съд. Най-бързата загуба на кръв се получава при увреждане на артериите, особено големите. Когато артериите са наранени, увреждането на ръба на съда е по-опасно от пълното му напречно разкъсване, тъй като в последния случай увреденият съд се свива, вътрешната мембрана се завинтва навътре, възможността за тромбоза е по-голяма и вероятността от самоспиране на кървенето е по-високо. При маргинално увреждане артерията не се свива - тя зее, кървенето може да продължи дълго време. Естествено, в последния случай обемът на загубата на кръв може да бъде по-висок. Артериалното кървене е по-опасно от венозното, капилярното или паренхимното кървене. Обемът на кръвозагубата също се влияе от нарушения в коагулационната и антикоагулационната система на кръвта.

Важен за изхода от кръвозагуба общо състояние на тялото.Здравите хора понасят по-лесно кръвозагубата. Неблагоприятни условия възникват, когато травматичен шок, предишна (първоначална) анемия, инвалидизиращи заболявания, гладуване, травматични дългосрочни операции, сърдечна недостатъчност, нарушения в системата за коагулация на кръвта.

Резултатът от кръвозагубата зависи от бързото адаптиране на организма към загубата на кръв. По този начин, ceteris paribus, загубата на кръв се понася по-лесно и по-бързо се адаптира към нея от жените и донорите, тъй като загубата на кръв по време на менструация или постоянното даряване създава благоприятни условия за компенсиране на различни системи, предимно сърдечно-съдови, за загуба на кръв.

Реакцията на тялото при загуба на кръв зависи от условията външна средав който се намира жертвата. Хипотермията, подобно на прегряването, влияе неблагоприятно върху адаптивността на тялото към загуба на кръв.

Фактори като възраст и пол на жертвите,също играят роля в резултата от загубата на кръв. Както вече споменахме, жените понасят кръвозагубата по-лесно от мъжете. Децата и възрастните хора понасят трудно кръвозагубата. При децата това се дължи на анатомичните и физиологичните особености на тялото. Така че за новородено загубата дори на няколко милилитра кръв е опасна. При възрастните хора, поради свързани с възрастта промени в сърцето и кръвоносните съдове (атеросклероза), адаптацията на сърдечно-съдовата система към загуба на кръв е много по-ниска, отколкото при младите хора.

Локализация на кървене

Дори при незначително кървене може да има опасност за живота на пострадалия, което се определя от ролята на органа, в който е настъпил кръвоизливът. Така че лек кръвоизлив в мозъчното вещество може да бъде изключително опасен поради увреждане на жизненоважни центрове. Кръвоизливите в субдуралните, епидуралните, субарахноидалните пространства на черепа, дори малки по обем, могат да доведат до компресия на мозъка и нарушаване на неговите функции, въпреки че количеството загуба на кръв не влияе върху състоянието на кръвообращението. Кръвоизливите в сърдечната торбичка, които сами по себе си, предвид малката загуба на кръв, не са опасни, могат да доведат до смъртта на жертвата поради компресия и спиране на сърцето поради тампонадата му.

ОСТРА КРЪВОЗАГУБА

Рискът от загуба на кръв е свързан с развитието на хеморагичен шок, чиято тежест се определя от интензивността, продължителността на кървенето и количеството на загубената кръв. Бързата загуба на 30% от BCC води до остра анемия, церебрална хипоксия и може да доведе до смърт на пациента. При леко, но продължително кървене хемодинамиката се променя малко и пациентът може да живее, дори ако нивото на хемоглобина падне до 20 g / l. Намаляването на BCC ще доведе до намаляване на венозното налягане и сърдечния дебит. В отговор на това, катехоламините се освобождават от надбъбречните жлези, което води до вазоспазъм, което води до намаляване на съдовия капацитет и по този начин поддържа хемодинамиката на безопасно ниво.

Острата загуба на кръв поради намаляване на BCC може да доведе до хеморагичен шок, чието развитие е възможно при загуба на кръв, равна на 20-30% от BCC. Шокът се основава на нарушения на централната и периферната хемодинамика поради хиповолемия. При тежка масивна загуба на кръв в резултат на хемодинамични нарушения възниква капилярна пареза, децентрализация на кръвния поток и шокът може да премине в необратим стадий. Ако артериалната хипотония продължава повече от 12 часа, комплексната терапия е неефективна, настъпва полиорганна недостатъчност.

С увеличаване на загубата на кръв се развива ацидоза, настъпват резки смущения в системата на микроциркулацията и настъпва агрегация на еритроцитите в капилярите. Олигурията (намаляване на количеството на урината) първоначално има рефлекторен характер, в стадия на декомпенсация тя

преминава в анурия, която се развива в резултат на нарушен бъбречен кръвоток.

Признаци на кръвозагуба: бледност и овлажняване на кожата, изтощено лице, учестен и малък пулс, учестено дишане, в тежки случаи дишане на Чейн-Стокс, понижаване на CVP и кръвно налягане. Субективни симптоми: замаяност, сухота в устата, жажда, гадене, потъмняване в очите, нарастваща слабост. Въпреки това, при бавен кръвоток, клиничните прояви може да не съответстват на количеството загубена кръв.

Важно е да се определи количеството на загубата на кръв, което, заедно със спирането на кървенето, е от решаващо значение за избора на терапевтична тактика.

Съдържанието на еритроцити, хемоглобин (Hb), хематокрит (Ht) трябва да се определи веднага при приемане на пациента и изследването да се повтори в бъдеще. Тези показатели в първите часове с тежко кървене не отразяват обективно количеството загуба на кръв, тъй като автохемодилуцията настъпва по-късно (тя е най-изразена след 1,5-2 дни). Най-ценните показатели са Ht и относителната кръвна плътност, които отразяват съотношението между кръвни клетки и плазма. При относителна плътност 1,057-1,054, Hb 65-62 g/l, Ht 40-44, кръвозагубата е до 500 ml, при относителна плътност 1,049-1,044, Hb 53-38 g/l, Ht 30- 23 - повече от 1000 мл.

Намаляването на CVP в динамиката показва недостатъчен приток на кръв към сърцето поради намаляване на BCC. CVP се измерва в горната или долната празна вена с помощта на катетър, поставен в кубиталната или по-голямата вена сафенабедрата. Най-информативният метод за определяне на количеството загуба на кръв е да се определи дефицитът на BCC и неговите компоненти: обемът на циркулиращата плазма, обемът на формираните елементи - глобуларният обем. Методологията на изследването се основава на въвеждането на определено количество индикатори (синьо на Evans, радиоизотопи и др.) В съдовото легло. Обемът на циркулиращата плазма се определя от концентрацията на индикатора, разреден в кръвта; като се вземе предвид хематокритът, с помощта на таблици се изчисляват BCC и глобуларен обем. Правилните показатели за BCC и неговите компоненти се намират според таблиците, които показват телесното тегло и пола на пациентите. Чрез разликата между дължимите и действителните показатели се определя дефицитът на BCC, глобуларният обем, обемът на циркулиращата плазма, т.е. количеството на загубата на кръв.

Трябва да се има предвид, че е необходимо да се прецени количеството загуба на кръв предимно по клинични признаци, както и по съвкупност от лабораторни данни.

В зависимост от обема на изтичащата кръв и нивото на намаляване на BCC, четири степени на тежест на кръвозагуба:

аз- лека степен: загуба на 500-700 ml кръв (намаляване на BCC с 10-15%);

II - средна степен: загуба на 1000-1500 ml кръв (намаляване на BCC

с 15-20%);

III - тежка степен: загуба на 1500-2000 ml кръв (намаляване на BCC

с 20-30%);

IV степен - масивна кръвозагуба: загуба на повече от 2000 ml кръв (намаляване на BCC с повече от 30%).

Клиничните признаци, наблюдавани при загуба на кръв, ви позволяват да определите нейната степен. При I степен на кръвозагуба няма изразени клинични признаци. При II степен на кръвозагуба пулсът е до 100 в минута, кръвното налягане пада до 90 mm Hg, кожата е бледа, крайниците са студени на пипане. При тежка загуба на кръв (III степен) се наблюдава неспокойно поведение на пациента, цианоза, бледност на кожата и видимите лигавици, учестено дишане и "студена" пот. Пулсът достига 120 в минута, кръвното налягане се понижава до 70 mm Hg. Количеството на отделената урина е намалено - олигурия. При масивна загуба на кръв (IV степен) пациентът е инхибиран, е в състояние на ступор, има рязка бледност на кожата, акроцианоза, анурия (спиране на уринирането). Пулсът на периферните съдове е слаб, нишковиден или изобщо не се открива, с честота до 130-140 в минута или повече, кръвното налягане се понижава до 30 mm Hg. и по-долу.

Навременно започна лечениеможе да предотврати развитието на хеморагичен шок, така че трябва да започне възможно най-бързо. В случай на тежка загуба на кръв те незабавно започват да прилагат кръвозаместващи течности, чието използване се основава на факта, че загубата на плазма и следователно намаляването на BCC са много по-трудни за тялото, отколкото загубата на червени кръвни телца. Албумин, протеин, декстран [вж. те казват тегло 50 000-70 000] се задържат добре в кръвния поток. Ако е необходимо, могат да се използват кристалоидни разтвори, но трябва да се помни, че те бързо напускат съдовото легло. Декстрани с ниско молекулно тегло (декстран [средно молекулно тегло 30 000-40 000]) попълват обема на интраваскуларната течност, подобряват микроциркулацията и реологични свойствакръв. Преливането на кръвни продукти е необходимо, когато нивото на хемоглобина падне под 80 g / l и хематокритният индекс е по-малък от 30. При тежка остра кръвозагуба лечението започва с струйна инфузия в една, две или три вени и едва след като SBP се повиши над 80 mm Hg. превключете на капково.

За елиминиране на анемия се използват инфузии на еритроцитна маса, по-целесъобразно е да се прилага след инфузията на кръвни заместители, тъй като това подобрява капилярния кръвен поток и намалява отлагането на кръвни клетки.

Попълване на загуба на кръв

При дефицит на BCC до 15% обемът на инфузионната среда е 800-1000 ml (кристалоиди 80% + колоиди 20%) - 100% по отношение на дефицита.

При загуба на кръв от 15-25% от BCC, трансфузионният обем е 150% дефицит - 1500-2300 ml, съотношението на кристалоиди, колоиди и плазма е 4: 4: 2.

При загуба на кръв от 25-35% от BCC, заместващият обем е 180-220% - 2700-4000 ml (кристалоиди 30% + колоиди 20%, плазма 30%, еритроцитна маса 20%).

При дефицит на BCC над 35% обемът на трансфузията е 220% - 4000-6000 ml (кристалоиди 20% + колоиди 30%, плазма 25%, еритроцитна маса - 25%).

Преливането на кръвни продукти е показано при загуба на кръв над 35-40% от BCC, когато се появят както анемия, така и хипопротеинемия. Ацидозата се коригира чрез прилагане на натриев бикарбонат, трометамол (вж. Кръвопреливане).Употребата на лекарства, които повишават съдовия тонус (вазоконстриктори), е противопоказана до пълното възстановяване на кръвния обем, тъй като те влошават хипоксията. Напротив, глюкокортикоидите подобряват функцията на миокарда и намаляват спазма на периферните съдове. Показани са кислородна терапия, хипербарна кислородна терапия, използвани след спиране на кървенето.

ВЪНШНИ И ВЪТРЕШНИ КРЪВОИЗЛЕТИ

външно кървене

Основният признак на рана е външно кървене. Цветът на кръвта в този случай е различен: червено - с артериално кървене, тъмно черешово - с венозно кървене. Кървенето не само от аортата, но и от бедрената или аксиларната артерия може да доведе до смърт в рамките на няколко минути след нараняване. Увреждането на големите вени също може бързо да причини смърт. С увреждане на големите вени на шията и гърдите, като опасно усложнениекато въздушна емболия. Това усложнение се развива в резултат на

навлизане на въздух през рана във вена (в десните части на сърцето и след това в белодробната артерия) и запушване на нейните големи или малки клонове.

вътрешен кръвоизлив

При травматично увреждане или развитие на патологичен процес в областта на съда възниква вътрешно кървене. Разпознаването на такова кървене е по-трудно от външното кървене. Клиничната картина се състои от общи симптомипричинени от загуба на кръв и локални признаци в зависимост от местоположението на източника на кървене. При остро развита анемия (например нарушена извънматочна бременност или разкъсване на капсулата на далака при наличие на субкапсуларен хематом) могат да се появят бледност на кожата и видимите лигавици, потъмняване пред очите, световъртеж, жажда, сънливост и припадък. възникне. Пулсът е учестен - 120-140 в минута, кръвното налягане е понижено. При бавно кървене признаците на кръвозагуба се развиват постепенно.

Кървене в лумена на кухи органи

Ако се появи кървене в лумена на кухи органи и кръвта изтича през естествени отвори, е трудно да се определи източникът на такова кървене. По този начин освобождаването на кръв през устата може да се дължи на кървене от белите дробове, трахеята, фаринкса, хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника. Следователно цветът и състоянието на изтичащата кръв имат значение: пенеста алена кръв е признак на белодробно кървене, повръщане на "утайка от кафе" - стомашна или дуоденална. Черните катранени изпражнения (мелена) са признак на кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт, отделяне на алена кръв от ректума - кървене от сигмоидния или ректума. Хематурията е признак на кървене от бъбреците или пикочните пътища.

Като се има предвид очакваната локализация на кървенето, се избират специални методи за изследване за идентифициране на неговия източник: стомашно сондиране и дигитално изследване на ректума, ендоскопски методи, например бронхоскопия - за белодробни заболявания, езофагогастродуодено-, сигмоидомано- и колоноскопия - за стомашно-чревни заболявания кървене, цистоскопия - за увреждане на пикочната система и др. Ултразвуковите, рентгеновите и радиоизотопните методи на изследване са от голямо значение, особено за определяне на скрито кървене, което се появява при незначителни

или необичайни прояви. Същността на радиоизотопния метод е, че радионуклидът (обикновено колоиден разтвор на злато) се прилага интравенозно, докато заедно с изтичащата кръв се натрупва в тъканите, кухината или лумена на вътрешните органи. Увеличаването на радиоактивността на мястото на увреждане се открива чрез радиометрия.

Кървене в затворени кухини

По-трудно е диагностицирането на кървене в затворени телесни кухини: черепната кухина, гръбначния канал, гръдната и коремната кухини, перикарда, ставната кухина. Тези кръвоизливи се характеризират с определени признаци на натрупване на течност в кухината и общи симптоми на загуба на кръв.

Хемоперитонеум

Натрупване на кръв в коремната кухина - хемоперитонеум (хемоперитонеум)- свързани с нараняване и затворена травма на корема, увреждане на паренхимни органи (черен дроб, далак), мезентериални съдове, нарушение на извънматочна бременност, разкъсване на яйчника, изригване или изплъзване на лигатурата, приложена към съдовете на мезентериума или оментума, и т.н.

На фона на загуба на кръв се определят локални признаци. Коремът е ограничено включен в дишането, болезнен, мек, понякога се определя лека мускулна защита, симптомите на перитонеално дразнене са леки. В наклонените области на корема се открива тъпота на перкуторния звук (с натрупване на около 1000 ml кръв), перкусията е болезнена, при жените може да се наблюдава изпъкналост на задния вагинален форникс, който се определя по време на вагинален преглед. Пациентите със съмнение за хемоперитонеум се нуждаят от стриктно наблюдение, определяне на динамиката на нивата на хемоглобина и хематокрита; бързият спад на тези показатели потвърждава наличието на кървене. Трябва да се помни, че при едновременна руптура кух органместните признаци на кървене ще бъдат маскирани от симптоми на развиващ се перитонит.

За изясняване на диагнозата е от голямо значение пункцията на коремната кухина с помощта на "опипващ" катетър, лапароскопия и пункция на задния вагинален форникс. При установена диагнозае показана спешна операция - лапаротомия с ревизия на коремните органи и спиране на кървенето.

Хемоторакс

Натрупване на кръв в плевралната кухина - хемоторакс (хемоторакс)- поради кървене поради травма на гръдния кош и белите дробове, включително операционната зала, усложнение на редица заболявания на белите дробове и плеврата (туберкулоза, тумори и др.). Значително кървене се наблюдава при увреждане на междуребрие и вътрешно гръдна артерия. Има малък, среден и голям (тотален) хемоторакс. При малък хемоторакс кръвта обикновено запълва само синусите на плевралната кухина, при среден достига ъгъла на лопатката, при пълен хемоторакс заема цялата плеврална кухина. Кръвта в плевралната кухина, с изключение на случаите на тежко и масивно кървене, не се съсирва, тъй като в кръвта, изтичаща от белия дроб, има антикоагуланти.

Клиничната картина на хемоторакса зависи от интензивността на кървенето, компресията и изместването на белите дробове и медиастинума. В тежки случаи се отбелязва тревожност на пациента, болка в гърдите, задух, бледност и цианоза на кожата, кашлица, понякога с кръв, повишена сърдечна честота и понижаване на кръвното налягане. По време на перкусия се определя тъп звук, гласово треперене и дишане са отслабени. Степента на анемия зависи от количеството на загубата на кръв. Поради асептично възпаление на плеврата (хемоплеврит), серозната течност също навлиза в плевралната кухина. При заразяване на хемоторакс от увреден бронх или бял дроб се развива тежко усложнение - гноен плеврит. Диагнозата хемоторакс се потвърждава от рентгенови данни и плеврална пункция. Провежда се лечение на малък и среден хемоторакс плеврални пункции, с развитието на голям хемоторакс е показана спешна торакотомия с лигиране на съда или зашиване на раната на белия дроб.

Хемоперикард

Най-честата причина за хемоперикард (хемоперикард)- натрупване на кръв в перикардната торбичка - кървене при рани и затворени наранявания на сърцето и перикарда, по-рядко - при руптура на сърдечна аневризма, миокардни абсцеси, сепсис и др. Натрупването на 400-500 ml кръв в перикардът застрашава живота на пациента. Отбелязват се безпокойство на пациента, болка в областта на сърцето, уплашено изражение на лицето, задух, тахикардия, често слабо запълване на пулса. КН е понижено. Открива се изместване или изчезване на сърдечния импулс, разширяване на границите на сърдечната тъпота, глухота на сърдечните тонове. При увеличаване на количеството кръв в перикарда възниква опасно усложнение - сърдечна тампонада.

При съмнение за хемоперикард се извършва диагностична пункция. С бавното развитие на хемоперикарда, малко натрупване на кръв, е възможно да се проведе консервативно лечение(покой, студ, перикардна пункция); в тежки случаи се извършва спешна операция и се отстраняват причините за кървенето.

Натрупване на кръв в черепната кухина

Натрупване на кръв в черепната кухина (хемокранион),наблюдава се по-често поради травма, води до появата на церебрални и фокални неврологични симптоми.

Хемартроза

Хемартроза (хемартроза)- натрупване на кръв в ставната кухина поради кървене, настъпило по време на затворен или открити нараняваниястави (счупвания, луксации и др.), хемофилия, скорбут и редица други заболявания. При значително кървене функциите на ставата се ограничават, нейните контури се изглаждат, определя се флуктуация, а при увреждане на колянната става - патела. За изясняване на диагнозата и изключване на увреждане на костите се извършва рентгеново изследване.

Ставната пункция е както диагностична, така и терапевтична манипулация.

интерстициално кървене

Причини за интерстициално кървене хематоми,понякога със значителни размери. Например, при фрактура на бедрената кост, количеството освободена кръв може да надвишава 500 ml. Най-опасни са хематомите, които се образуват при разкъсване и смачкване на големи магистрални съдове. В случаите, когато хематомът комуникира с лумена на артерията, се развива така нареченият пулсиращ хематом, а по-късно, с образуването на капсула, се образува фалшива аневризма. Наред с общите симптоми на остра анемия, две основни характеристики са характерни за пулсиращия хематом: пулсация над отока, синхронна със сърдечните контракции, и разпенващ систоличен шум при аускултация. Крайникът в случай на увреждане на главната артерия е в състояние на исхемия, блед, студен на допир, има нарушения на чувствителността, пулсът е дисталните частиартериите не са определени. В такива случаи е показана спешна операция за възстановяване на кръвоснабдяването на крайника.

Интерстициалното кървене може да доведе до импрегниране (попиване) на тъканите с кръв. Този вид вътрешно кървене се нарича кръвоизлив.Кръвоизлив може да възникне в мускулите, мастната тъкан, мозъка, сърцето, бъбреците и др.

Кръвоизливите не са значителни по обем, но могат да доведат до сериозни последствия (например кръвоизлив в мозъчното вещество).

ВЛИЯНИЕ НА КРЪВОЗАГУБАТА ВЪРХУ ОРГАНИЗМА. РЕАКЦИИ НА ЗАЩИТЕН КОМПЕНСАТОР

Развитата постхеморагична хиповолемия води до нарушение на кръвообращението в организма. В резултат на това се активират защитни и компенсаторни процеси, насочени към възстановяване на съответствието между BCC и капацитета на съдовото легло, като по този начин тялото осигурява поддържане на кръвообращението чрез адаптивни реакции. Тези реакции включват три основни механизма.

1. Намаляване на обема на съдовото легло чрез повишаване на тонуса на вените (веноспазъм) и периферните артериоли (артериолоспазъм).

2. Компенсиране на загубената част от BCC поради автохемодилуция поради движението на междуклетъчната течност в кръвния поток и освобождаването на кръвта от депото.

3. Компенсаторна реакция на животоподдържащите органи (сърце, бели дробове, мозък).

Вено- и артериолоспазмът се основава на рефлексната реакция на баро- и хеморецепторите на съдовете, стимулиране на симпатико-надбъбречната система. Повишаването на тонуса на вените компенсира загубата на BCC до 10-15%. Съдовете на кожата, бъбреците, черния дроб, коремната кухина са подложени на вазоконстрикция, докато съдовете на мозъка, сърцето, белите дробове остават непроменени, което осигурява поддържането на кръвообращението в тези жизненоважни органи (централизация на кръвообращението).

Движението на тъканната течност в съдовото легло става бързо. Така че в рамките на няколко часа е възможен преход на течност в обем до 10-15% от BCC и до 5-7 литра течност може да се премести за 1,5-2 дни. Притокът на тъканна течност не позволява пълното възстановяване на изгубената кръв, тъй като не съдържа формирани елементи и се характеризира с ниско съдържание на протеини. Настъпва хемодилуция (разреждане, разреждане на кръвта).

развити тахикардия,поради влиянието на симпатико-надбъбречната система, ви позволява да поддържате минутен обемсърце-

На нормално ниво. Хипервентилацияосигурява адекватен газообмен, което е много важно при състояния на хипоксия, причинена от ниско ниво на хемоглобин в кръвта и нарушения на кръвообращението.

Активирането поради хиповолемия на секрецията на антидиуретичния хормон на хипофизата и алдостерона води до повишаване на реабсорбцията в бъбреците и забавяне в тялото на натриеви и хлорни йони. развити олигуриянамалява отделянето на течности от тялото, като по този начин поддържа нивото на волемия.

Такава компенсаторна реакция не може да продължи дълго време, развитото състояние на съдова резистентност води до срив на компенсацията. Хипоксия на черния дроб, бъбреците, подкожна тъканпричинява сериозни метаболитни нарушения.

Прогресията на нарушенията в организма се дължи на залепване (слепване) на еритроцитите в капилярите поради техния спазъм и забавяне на кръвния поток, както и нарастваща тъканна хипоксия. В метаболизма анаеробните процеси преобладават над аеробните и тъканната ацидоза се увеличава. Такива нарушения на тъканния метаболизъм и микроциркулацията водят до полиорганна недостатъчност: гломерулната филтрация намалява или спира в бъбреците и се развива олигурия или анурия, възникват некротични процеси в черния дроб, намалява контрактилитета на сърцето поради увреждане на миокарда, развива се интерстициален оток в белите дробове с нарушен газообмен през белите дробове.капилярна мембрана ("шоков бял дроб").

По този начин, дори и при спряно кървене, загубата на кръв води до сериозни промени във всички жизненоважни системи на тялото, което налага използването на голямо разнообразие от средства и методи на лечение, основните сред които са заместването на загубата на кръв и по-рано се извърши, толкова по-добре за пациента.

СПРИТЕ КРЪВЕНИЕТО

Кървенето от малките артерии и вени, както и от капилярите, в повечето случаи спира спонтанно. Рядко има самостоятелно спиране на кървенето от големи съдове.

Една от важните защитни системи на тялото е системата за коагулация на кръвта. Спонтанна хемостазав някои случаи позволява на тялото да се справи самостоятелно с кървенето.

Хемостаза- сложен биохимичен и биофизичен процес, при който кръвоносен съд и околните тъкани, тромбоза,

боцити и плазмени фактори на системата за кръвосъсирване и антикоагулация.

Свиването на гладкомускулните клетки на съда води до вазоконстрикция, в областта на увреждането на съдовете, нарушеният ендотел създава повърхност, място за образуване на тромб. Промени в хемодинамиката, забавяне на кръвния поток възможен процестромбопластин, а тромбопластинът на увредения съд и околните тъкани (тъканен тромбопластин) участва в процеса на съсирване на кръвта. Промените в електрическия потенциал на увредения съд, експозицията на колаген, натрупването на активни биохимични вещества (гликопротеини, фактор на фон Вилебранд, калциеви йони, тромбоспандин и др.) Осигуряват адхезия (залепване) на тромбоцитите към открития колаген на съдовата стена. Прилепналите тромбоцити създават условия за агрегация на тромбоцитите - сложен биохимичен процес, включващ епинефрин, АДФ, тромбин с образуването на арахидонова киселина, простагландини, тромбоксан и други вещества. Агрегираните тромбоцити, заедно с тромбина и фибрина, образуват тромбоцитен съсирек - повърхност за последваща тромбоза с участието на системата за коагулация на кръвта.

В 1-ва фаза съсирването става с участието на плазмени фактори (VIII, IX, XI, XII фактор на Хагеман) и кръвни тромбоцити - образува се кръвен тромбопластин. Последният, заедно с тъканния тромбопластин, в присъствието на Ca 2 + йони, превръща протромбина в тромбин (2-ра фаза на коагулация), а тромбинът, в присъствието на фактор XIII, превръща фибриногена във фибринов полимер (3-та фаза). Процесът на образуване на съсирек завършва с отдръпването на последния с образуването на тромб. Това осигурява хемостаза, а кървенето от малките съдове спира надеждно. Целият процес на образуване на тромби се случва много бързо - в рамките на 3-5 минути, а процеси като адхезия на тромбоцитите, преход на протромбин към тромбин и образуване на фибрин отнемат няколко секунди.

Продължаващото кървене, ако тялото не се е справило с него самостоятелно, е индикация за временно спиране на кървенето.

Методи за временно спиране на кървенето

Приложение на турникет

Най-надеждният метод е прилагането на турникет, но той се използва предимно в крайниците.

Ориз. 28.Прилагане на турникет: а - подготовка за прилагане на турникет; b - началото на наслагването; c - фиксиране на първия кръг; d - окончателен изглед след прилагане на турникета.

Кръвоспиращият турникет представлява гумена лента с дължина 1,5 м, завършваща с метална верига от едната страна и кука от другата. При установено артериално кървене се прилага турникет проксимално на мястото на нараняване.

Предвидената област на приложение на турникета е обвита с мек материал (кърпа, чаршаф и др.), т.е. създайте мека подложка. Турникетът се разтяга, нанася се по-близо до веригата или куката и се правят 2-3 кръга с турникет, прилагат се последващи завои, разтягайки турникета. След това куката се закача на веригата (фиг. 28). Не забравяйте да посочите времето на прилагане на турникета, тъй като компресията на артерията от него за повече от 2 часа на долния крайник и 1,5 часа на горния крайник е изпълнена с развитие на некроза на крайника. Контролът на правилното прилагане на турникета е спирането на кървенето, изчезването на пулсацията на периферно разположените артерии и светлината

Ориз. 29.Налагането на армейски турникет.

"восъчна" бледност на кожата на крайника. Ако транспортирането на ранения отнема повече от 1,5-2 часа, турникетът трябва периодично да се отстранява за кратко време (10-15 минути), докато се възстанови артериалният кръвоток. В този случай увреденият съд се притиска с туфер в раната или артерията се притиска с пръсти. След това турникетът се поставя отново, малко над или под мястото, където е бил разположен.

Впоследствие, ако е необходимо, процедурата за отстраняване на турникета се повтаря: през зимата - след 30 минути, през лятото - след 50-60 минути.

За спиране на кървенето може да се използва специален военен турникет или импровизирано усукване (фиг. 29).

Рядко се прибягва до прилагането на турникет върху шията (с кървене от каротидната артерия) с щанга или през подмишницата от здравата страна. Можете да използвате шината Cramer, поставена върху здравата половина на шията, която служи като рамка (фиг. 30). Върху него се изтегля турникет, който притиска марлевия валяк и притиска съдовете от едната страна. При липса на гума можете да използвате противоположната ръка като рамка - тя се поставя на главата и се бинтова. Налагането на турникет за притискане на коремната аорта е опасно, тъй като може да настъпи увреждане на вътрешните органи.

Ориз. тридесет.Налагането на турникет върху шията.

Прилагането на турникет при кървене от феморалните и аксиларните артерии е показано на фиг. 31.

След прилагане на турникета, крайникът се обездвижва с транспортна шина, а през студения сезон крайникът се увива, за да се предотврати измръзване. След това, след въвеждането на аналгетици, жертвата с турникет бързо се транспортира до клиниката в легнало положение.

Грубото и продължително компресиране на тъканите с турникет може да доведе до пареза и парализа на крайника поради травматично увреждане на нервните стволове и исхемичен неврит, който се развива в резултат на кислородно гладуване. Липсата на кислород в тъканите, разположени дистално от поставения турникет, създава благоприятни условия за развитие на газови анаеробна инфекция, т.е. за бактериален растеж,

размножаване без кислород. Предвид риска от развитие на тежки усложнения е по-добре временно да спрете кървенето чрез прилагане на пневматичен маншет към проксималната част на крайника. В този случай налягането в маншета трябва да е малко по-високо от кръвното налягане.

Налягане на артерията на пръста

Натискането на артерията с пръст за дълго време, ако се извършва правилно, води до спиране на кървенето, но е краткотрайно, тъй като е трудно да продължите да натискате съда повече от 15-20 минути. Притискането на артерията се извършва в тези области, където артериите са разположени повърхностно и близо до костта: каротидна артерия - напречен процес C IV, субклавиална - ребро I, раменна кост - областта на вътрешната повърхност на раменната кост, бедрена артерия - срамна кост (Фиг. 32, 33) . Притискането на брахиалната и феморалната артерия е добро, по-лошо - на каротидната.

Ориз. 32.Места на натиск на артериите за временно спиране на кървенето.

Ориз. 33.Натиск с пръст върху каротидната (a), лицевата (b), темпоралната (c), субклавиалната (d), брахиалната (e), аксиларната (f), феморалната (g) артерии за временно спиране на кървенето.

Още по-трудно е да се притисне субклавиалната артерия поради нейното местоположение (зад ключицата). Ето защо при кървене от субклавиалните и аксиларните артерии е по-добре да фиксирате ръката, като я преместите възможно най-назад. Когато това се случи, компресия субклавиална артериямежду ключицата и първото ребро. Притискането на артерията с пръст е особено важно при подготовката за прилагане на турникет или неговата смяна, а също и като техника за ампутация на крайник.

Флексия на крайника в ставата

Флексията на крайника в ставата е ефективна, при условие че свитата до отказ ръка е фиксирана лакътна ставас кървене от

Ориз. 34.Временно спиране на кървенето от артериите чрез максимална флексия: а - от феморалната артерия; b - от задколенната; в - от рамото и лакътя.

дов на предмишницата или ръката, а краката - в колянната става с кървене от съдовете на подбедрицата или стъпалото. При високи наранявания на бедрената артерия, които са недостъпни за прилагане на турникет, бедрото трябва да бъде фиксирано към стомаха с максимална флексия на крайника в коленните и тазобедрените стави (фиг. 34).

Тампонада на рани и превръзка под налягане

Тампонадата на раната и прилагането на притискаща превръзка с обездвижване при повдигнато положение на крайника са добър метод за временно спиране на кървенето от вените и малките артерии, от меките тъкани, покриващи костите на черепа, лакътната кост и коленни стави. За плътна тампонада в раната се поставя марля, която се запълва плътно и след това се фиксира с превръзка под налягане. Плътната тампонада е противопоказана при наранявания в областта на подколенната ямка, тъй като в тези случаи често се развива гангрена на крайника. Натиск с тежест (торба с пясък) или в комбинация с охлаждане (пакет с лед) се използва при интерстициално кървене, а също така често се използва като метод за предотвратяване на следоперативни хематоми.

Притискане на съда в раната с пръсти

Притискането на съда в раната с пръсти се извършва в спешни случаи, понякога по време на операция. За тази цел лекарят бързо поставя стерилна ръкавица или третира ръката с алкохол, йод и притиска или компресира съда в раната, спирайки кървенето.

Прилагане на хемостат

В случай на кървене от увредени дълбоко разположени съдове на проксималните части на крайника, коремната кухина, гърдите, когато методите за временно спиране на кървенето, изброени по-горе, не могат да бъдат приложени, към кървящия съд в раната се прилага хемостатична скоба. За да избегнете нараняване на близки образувания (нерви), първо трябва да се опитате да спрете кървенето, като натиснете съда с пръсти и след това приложите скоба директно към кървящия съд, след като източите раната от кръвта.

Временен съдов байпас

Временното шунтиране на съд е начин за възстановяване на кръвообращението в случай на увреждане на големи артериални съдове. В двата края на увредената артерия се вкарва плътно еластична тръба, а краищата на съда се фиксират върху тръбата с лигатури. Този временен шънт възстановява артериалното кръвообращение. Шунтът може да функционира от няколко часа до няколко дни, докато се появи възможността за окончателно спиране на кървенето.

Методи за окончателно спиране на кървенето

Методите за окончателно спиране на кървенето се разделят на четири групи: 1) механични, 2) физични, 3) химико-биологични, 4) комбинирани.

Механични методи Лигиране на съд в рана

Превързването на съд в рана е най-надеждният начин за спиране на кървенето. За провеждането му централните и периферните краища на кървящия съд се изолират, залавят се с хемостатични скоби и се завързват (фиг. 35).

Лигиране на съдове навсякъде

Лигирането на целия съд се използва, ако е невъзможно да се открият краищата на кървящия съд в раната (например, когато външните и вътрешните рани са наранени). каротидни артерии), както и с вторични кро-

Ориз. 35.Методи за окончателно спиране на кървене от съда: а - лигиране; б - електрокоагулация; в - лигиране и пресичане на съда на разстояние; d - лигиране на съда навсякъде; д - откъртване на съда.

притоци, когато аррозираният съд е разположен в дебелината на възпалителния инфилтрат. В такива случаи, фокусирайки се върху топографски анатомични данни, те намират, излагат и завързват съда извън раната. Този метод обаче не гарантира спиране на кървенето от периферния край на увредената артерия и колатералите.

Ако е невъзможно да се изолират краищата на съда, съдът се лигира заедно с околната среда меки тъкани. Ако съдът е заловен от скобата, но не е възможно да се превърже, е необходимо да оставите скобата в раната за дълго време - до 8-12 дни, докато настъпи надеждна тромбоза на съда.

Торзия на съда

Увредените съдове с малък калибър могат да бъдат захванати с хемостатична щипка и с ротационни движения може да се използва завъртане на съда.

Тампонада на раната

Понякога, при наличие на малки рани и увреждане на малокалибрени съдове, може да се извърши тампонада на раната. Тампоните се използват сухи или навлажнени с антисептичен разтвор. Типични примери за спиране на кървенето са предна и задна тампонада на носа при епистаксис, тампонада на матката при маточно кървене.

изрязване

При кървене от трудни или невъзможни за превързване съдове се използва клипсиране - притискане на съдовете със сребристи метални скоби. След окончателното спиране на вътр

При вълнообразно кървене се отстранява част от органа (например стомашна резекция с кървяща язва) или целият орган (спленектомия в случай на разкъсване на далака). Понякога се прилагат специални конци, например, на ръба на увреден черен дроб.

Изкуствена съдова емболизация

Понастоящем са разработени и въведени методи за изкуствена съдова емболизация за спиране на белодробно, стомашно-чревно кървене и кървене от бронхиални артерии, мозъчни съдове. Под рентгенов контрол в кървящия съд се вкарва катетър и по него се поставят емболи, които затварят лумена на съда и по този начин спират кървенето. Като емболи се използват топки от синтетични полимерни материали (силикон, полистирол), желатин. На мястото на емболизация се образува тромб.

Съдов шев

Основната индикация за налагане на съдов шев е необходимостта от възстановяване на проходимостта на главните артерии. Съдовият конец трябва да е с висока херметичност и да отговаря на следните изисквания: да не пречи на кръвния поток (без свиване или турбуленция), в лумена на съда трябва да има възможно най-малко конец. Има ръчни и механични шевове (фиг. 36).

Ориз. 36.Съдови конци. a - единичен възел (според Carrel): b - единичен U-образен; в - непрекъснато усукване; g - непрекъснат U-образен; d - механичен.

Ръчен съдов шев се прилага с помощта на атравматични игли. Връзката от край до край е идеална. Кръгъл съдов шев може да се приложи с помощта на танталови скоби, донецки пръстени. Механичният шев е доста перфектен и не стеснява лумена на съда.

Прилага се страничен съдов шев с тангенциално нараняване на съда. След прилагане шевът се укрепва с помощта на фасция или мускул.

Пластири от биологичен материал

Ако има голям дефект в стената в резултат на нараняване или операция (например след отстраняване на тумора), се използват лепенки от биологичен материал (фасции, стени на вени, мускули). По-често се избира автовена (голяма сафенозна вена на бедрото или повърхностна вена на предмишницата).

трансплантации

Като присадки в съдовата хирургия се използват авто- и алографти на артерии или вени, широко се използват протези от синтетични материали. Реконструкцията се извършва чрез прилагане на анастомози от край до край или чрез зашиване на присадката.

Физически методи

Термичните методи за спиране на кървенето се основават на способността на високите температури да коагулират протеините и на способността на ниските температури да предизвикват вазоспазъм. Тези методи са от голямо значение за борба с кървенето по време на операция. При дифузно кървене от костна рана върху нея се налагат кърпички, напоени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид. Прилагането на леден компрес при подкожни хематоми, поглъщането на парчета лед при стомашно кървене се използват широко в хирургията.

Диатермокоагулация

Диатермокоагулацията, базирана на използването на високочестотен променлив ток, е основният термичен метод за спиране на кървенето. Той се използва широко при кървене от увредени съдове на подкожната мастна тъкан и мускули, от малки съдове на мозъка. Основното условие за използването на диатермокоагулация е сухотата на раната и когато се извършва, тъканите не трябва да се довеждат до овъгляване, тъй като това само по себе си може да причини кървене.

Лазер

Лазер (електронно лъчение, фокусирано под формата на лъч) се използва за спиране на кървенето при пациенти със стомашен кръвоизлив (язва), при хора с повишено кървене (хемофилия), както и при онкологични операции.

Криохирургия

Криохирургия - хирургични методи на лечение с локално приложение на студ по време на операции на богато васкуларизирани органи (мозък, черен дроб, бъбреци), особено при отстраняване на тумори. Локалното замразяване на тъканта може да се извърши без увреждане на здравите клетки около зоната на крионекроза.

Химични и биологични методи

Хемостатичните средства се разделят на резорбтивни и локални. Резорбтивното действие се развива, когато веществото навлезе в кръвта, локалното действие се развива, когато влезе в пряк контакт с кървящи тъкани.

Вещества с общо резорбтивно действие

Хемостатичните вещества с общо резорбтивно действие се използват широко при вътрешно кървене. Най-ефективното директно преливане на кръвни продукти, плазма, тромбоцитна маса, фибриноген, протромбинов комплекс, антихемофилен глобулин, криопреципитат и др. Тези лекарства са ефективни при кървене, свързано с вроден или вторичен дефицит на определени фактори на кръвосъсирването при редица заболявания (пернициозни анемия, левкемия, хемофилия и др.).

Фибриногенът се получава от донорска плазма. Прилага се при хипо-, афибриногенемия, профузно кървене от различно естество, със заместителна цел.

В момента широко използван инхибитори на фибринолизата,имащи способността да понижават фибринолитичната активност на кръвта. Кървене, свързано с увеличаване на последното, се наблюдава по време на операции на белите дробове, сърцето, простатната жлеза, с цироза на черния дроб, септични състояния, преливане на големи дози кръв. Използват се както биологични антифибринолитични лекарства (например апротинин), така и синтетични (аминокапронова киселина, аминометилбензоена киселина).

Етамзилат- лекарства, които ускоряват образуването на тромбопластин, нормализират пропускливостта на съдовата стена, подобряват микроциркулацията. Рутозид, аскорбинова киселина се използват като средства, нормализиращи пропускливостта на съдовата стена.

менадион натриев бисулфит - синтетичен водоразтворим аналог на витамин К. Като терапевтично средство се използва при кървене, свързано с намаляване на съдържанието на протромбин в кръвта. Показан е при остър хепатит и обструктивна жълтеница, паренхимни и капилярни кръвоизливи след наранявания и хирургични интервенции, стомашно-чревни кръвоизливи, пептична язва, хемороиди и продължителни кръвотечения от носа.

Процесът на превръщане на протромбина в тромбин изисква много малко количество калциеви йони, които обикновено вече присъстват в кръвта. Следователно, използването на калциеви препарати като хемостатично средство е препоръчително само в случай на преливане на големи дози цитратна кръв, тъй като при взаимодействие на калций с цитрат, последният губи своите антикоагулантни свойства.

Вещества с локално действие

Широко се използват местни хемостатични средства. При паренхимно кървене от рана на черния дроб се използва вид биологичен тампон - мускулна тъкан или оментум под формата на свободна клапа или клапа на крака. От особено значение в хирургията е използването на фибринов филм, биологичен антисептичен тампон и хемостатична колагенова гъба. Хемостатични и желатинови гъби, биологичен антисептичен тампон се използват за спиране на капилярно и паренхимно кървене от кости, мускули, паренхимни органи, за тампонада на синусите на твърдата мозъчна обвивка.

Тромбин - лекарство, получено от кръвната плазма на донори, насърчава прехода на фибриноген към фибрин. Лекарството е ефективно при капилярно и паренхимно кървене от различен произход. Преди употреба се разтваря в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Стерилни марлени кърпички или хемостатична гъба се импрегнират с разтвор на лекарството, които се нанасят върху кървящата повърхност. Употребата на тромбин е противопоказана при кървене от големи съдове, тъй като е възможно развитието на широко разпространена тромбоза с фатален изход.

Комбинирани методи

За да се подобри ефекта на хемостазата, понякога се комбинират различни методи за спиране на кървенето. Най-често срещаните са обвиване с мускулна тъкан или смазване на съдовия шев с лепило, едновременното използване на различни видове конци, биологични тампони и др., при паренхимно кървене.

За лечението на пациенти с DIC е важно да се елиминира причината, която го е причинила, да се възстанови BCC, да се предприемат мерки за елиминиране на бъбречната недостатъчност и нормализиране на хемостазата - въвеждане на натриев хепарин и (поток) нативна или прясно замразена плазма, тромбоцити маса; ако е необходимо, приложете IVL.

За да спрете кървенето, причинено от действието на лекарства, използвайте местни или прясно замразена плазма, с предозиране на индиректни антикоагуланти - менадион натриев бисулфит (витамин К), с предозиране на натриев хепарин - протамин сулфат, за инактивиране на фибринолитични лекарства - аминокапронова киселина, апротинин.

За спиране на кървенето при пациенти с хемофилия се използват криопреципитат, антихемофилна плазма, нативна плазма, нативна донорска плазма, прясна цитратна кръв, директни кръвопреливания.

ВТОРИЧНО КРЪВЕНИЕ

Възможно е вторично кървене рано(през първите 3 дни) и късен- след дълъг период от време след нараняване (от 3 до няколко дни, седмици). Разделянето на ранно и късно се определя от причините за вторично кървене (като правило те се различават по времето на проявление). Причината за ранно вторично кървене е нарушение на правилата за окончателно спиране на кървенето: недостатъчен контрол на хемостазата по време на операция или хирургично лечение на раната, лошо завързани лигатури на съдовете. Повишаване на кръвното налягане след операция (ако пациентът или раненият се оперира при понижено налягане), шок, хеморагична анемия, контролирана артериална хипотония, когато кръвните съсиреци могат да бъдат изтласкани от големи или малки съдове, изплъзване на лигатури може да доведе до кървене.

Причината както за ранно, така и за късно вторично кървене могат да бъдат нарушения в коагулационната или антикоагулационната система на кръвта (хемофилия, сепсис, холемия и др.), небрежна смяна на

вискозни, тампони, дренажи, при които е възможно отделянето на кръвен съсирек и появата на кървене.

Основните причини за вторично кървене са гнойно-възпалителни усложнения в раната, развитие на некроза, което може да доведе до разтопяване на кръвни съсиреци. Причината за късното кървене може да бъде и рани от залежаване на кръвоносните съдове с натиск върху тях от костни или метални фрагменти, дренаж. Получената некроза на съдовата стена може да доведе до нейното разкъсване и кървене.

Вторичното кървене, както и първичното, може да бъде артериално, венозно, капилярно, паренхимно, както и външно и вътрешно.

Тежестта на състоянието на пациента се определя от обема на загубата на кръв, зависи от калибъра и естеството на увреждането на съда. Вторичното кървене е по-тежко по отношение на ефекта си върху тялото от първичните, тъй като възниква на фона на състояние след предишна загуба на кръв (поради първично кървене или операция). Следователно при вторично кървене тежестта на състоянието на пациента не съответства на обема на кръвозагубата.

Клиничната картина на вторичното кървене се състои от общи и локални симптоми, както при първичното кървене. При външно кървене на първо място се наблюдава намокряне на превръзката: яркочервена кръв - с артериално кървене, тъмна - с венозно кървене. Кървенето в рана, затворена с конци, води до образуване на хематом, което е придружено от появата на болка, усещане за пълнота в раната и подуване.

За вътрешно вторично кървене, на първо място, са характерни общи признаци на загуба на кръв: нарастваща слабост, бледност на кожата, увеличаване на честотата и намаляване на пълненето на пулса и понижаване на кръвното налягане. Според лабораторни изследвания се наблюдава намаляване на концентрацията на хемоглобина и хематокрита. Локалните симптоми се определят от локализацията на кръвоизлива: хемоперитонеум, хемоторакс, хемоперикард. При кървене в стомашно-чревния тракт са възможни хематемеза или повръщане на "утайка от кафе", кървави изпражнения и мелена.

Спрете вторичното кървене

Принципите за спиране на вторичното кървене са същите като при първичното кървене. При установяване на вторично кървене се предприемат спешни мерки за временно спиране с помощта на същото

методи и средства, както при първично кървене - прилагане на турникет, натискане на съда с пръст, превръзка под налягане, опаковане. При масивно кървене от раната, тя временно се спира по един от методите, след което се отстраняват конците и се извършва цялостна ревизия на раната. Към кървящия съд се поставя скоба, след което се лигира. При капилярен кръвоизлив в раната тя се уплътнява плътно с марлен тампон или хемостатична гъба.

Лигиране на кървящ съд гнойна рананенадеждни поради вероятността от повторение на кървенето поради прогресията на гнойно-некротичния процес. В такива ситуации приложете лигиране на съда навсякъдев рамките на здрави тъкани. За да направите това, съдът се излага от допълнителния резерв по-проксимално, извън мястото на увреждането му, и се прилага лигатура. При окончателното спиране на вторичното кървене трябва да се вземе предвид общото състояние на пациента и да се направи след отстраняване на пациента от хеморагичен шок. За тази цел се извършва кръвопреливане, противошокови кръвни заместители.

При установено вторично кървене в коремната, плевралната кухина, стомашно-чревния тракт, когато временно спиране е невъзможно поради анатомичните особености на местоположението на кървящия съд, независимо от тежестта на състоянието на пациента, наличието на шок, спешна операция показани - релапаротомия, реторакотомия. Едновременно се извършват хирургична интервенция за спиране на кървенето и противошокови мерки.

По време на операцията се определя източникът на кървене и се извършва окончателното му спиране - лигиране, зашиване, лигиране на съда заедно с околните тъкани, зашиване на кървящия паренхим на органа - черен дроб, яйчник и др. излива се в серозните кухини, ако не е замърсен със съдържанието на стомашно-чревния тракт и след кървенето са изминали не повече от 24 часа, събира се, филтрира се и се излива на пациента (реинфузия на кръв). След окончателното спиране на кървенето продължава попълването на загубата на кръв и противошоковата терапия.

Механичните методи се комбинират с химични и биологични средства за спиране на кървенето. Ако причината за кървенето е нарушение на активността на кръвосъсирващата или антикоагулантната система, се използват специални фактори за повишаване на кръвосъсирването или намаляване на активността на антикоагулантната система: плазмен криопреципитат, антихемофилен фактор, фибриноген, тромбоцитна маса, аминокапронова киселина киселина и др.

Предотвратяваневторично кървене са следните акценти.

1. Внимателно окончателно спиране на първичното кървене при съдово увреждане и по време на всяка хирургична интервенция. Преди да зашиете раната, зоната на хирургическа интервенция трябва да бъде внимателно изследвана (проверка на хемостазата). Ако няма увереност в пълното спиране на кървенето, се прилагат допълнителни методи - лигиране, електрокоагулация на съда, използване на хемостатична гъба. Само при пълна хемостаза операцията завършва със зашиване на раната.

2. Внимателна първична хирургична обработка на рани, отстраняване на чужди тела - свободно лежащи костни фрагменти, метални чужди тела (фрагменти от снаряди, сачми, изстрели и др.).

3. Профилактика на гнойни усложнения от раната: стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика по време на операция, антибиотична терапия.

4. Дрениране на рани, кухини, като се вземе предвид топографията на съдовете, за да се предотврати образуването на рани от залежаване в стените им, ерозия.

5. Проучвайте преди всеки планирана операциясъстоянието на коагулационната и антикоагулационната система на пациента: време на съсирване, време на кървене, ниво на протромбин, брой на тромбоцитите. Ако тези показатели се променят, както и пациенти с неблагоприятна анамнеза за повишено кървене или страдащи от кръвни заболявания, жълтеница, е необходима подробна коагулограма. В случай на нарушения в състоянието на системата за коагулация на кръвта се извършва целенасочена предоперативна подготовка за нормализиране или подобряване на нейното състояние. Мониторингът на състоянието на хемокоагулацията при тези пациенти, които са застрашени от вторично кървене, се извършва систематично в следоперативния период.