Sfenoid sinüsler. Paranazal sinüslerin doğal anastomoz yoluyla drenajı ve lavajı hakkında güncel bilgiler

Sinüs taraması, nazal sinüslerin özel bir endoskop yoluyla incelenmesini içerir; bazı durumlarda sinüs kateterinin kullanımıyla desteklenir.

Sinüs sondalama- Bu teşhis yöntemi sinüslerin bir endoskopla incelenmesi, gerekirse sinüs kateteri yoluyla ilaçların uygulanmasıyla desteklenir.

Çalışmanın temel amacı sinüsün patolojik içeriğini bakteriyolojik ve sitolojik analiz için izole etmektir.

İşlemin bir parçası olarak şişlik ve infiltratif değişikliklerin varlığında önemli olan sinüslerin hacminin belirlenmesi de mümkündür.

Belirteçler

Çalışma için endikasyonlar:

• kronik inflamatuar süreçler ();
• kist;
• tümörler ve tümör benzeri neoplazmalar;
• doğuştan;
• (çatlaklar vb.).

Burun boşluğunun durumunun görsel olarak değerlendirilmesinden sonra bir prob kullanılarak teşhise başvurulur. Bu yardımcı yöntem Genellikle delme, drenaj ve manyetik rezonans görüntüleme ile birleştirilir.

İşlem nasıl yapılır?

Sondalama maksiller sinüs herhangi bir teknik zorluk yaratmaz.

Orta kanaldan geçen bir düğme sondası ile gerçekleştirilir. Ucu dik açıyla bükülmüştür. Kavisli kısım yanlara ve yukarıya bakmalıdır. Doktor, probun sinüse tamamen nüfuz edene kadar mukoza boyunca kaymasını sağlayacak şekilde yumuşak hareketler yapar.

Yöntemin tanısal değeri yalnızca sinüs deşarjının sondayı geçmesi durumunda elde edilir, dolayısıyla bu yöntemin endikasyonları artık önemli ölçüde azalmıştır. Faydalara Bu method Yürütülmesi kolay ve travmatik olmadığından çocuk odalarında aktif olarak kullanılmaktadır.

a - 1. uncinate süreci alt duvar labirent, 2. boşluk, 3. maksiller sinüs
b - 1. labirentin alt duvarındaki unsinat süreç, 2. infundibulum, 3. frontal sinüs, 4. girinti, 5. sfenoid sinüs
kateterin - 1,2,3 pozisyonunda

Araştırma yaparken ön sinüs Sondalama yaparak doktorun yüksek vasıflı olması gerekir. Frontonazal kanal bölgesindeki manipülasyonlar her zaman güvenli değildir ve bazı durumlarda bunları gerçekleştirecek teknik yetenek yoktur.

Uygun anatomik koşullar sağlandığında işlem lavajla desteklenir. Bu durumda farklı uzunluk ve eğriliğe sahip problar kullanılır. Orta konkanın ön ucunun altına, ucu hafifçe yukarı ve öne doğru olacak şekilde yerleştirilirler. Çalışma başarılı olursa, frontal sinüsün durumu hakkında, onu açmayı içeren travmatik tanı yöntemlerine başvurmadan veri elde etmek mümkündür.

Etmoid sinüslerin incelenmesi

Sinüsleri araştırmak için etmoid kemik nispeten nadiren başvurulur. Bu, sondanın üst burun geçişinden içeri girmesiyle ilgili zorluklarla açıklanmaktadır. Erişimi sağlamak için orta konkanın septum kıkırdağına doğru kaydırılması ve bazı durumlarda ek doku rezeksiyonuna başvurmak gerekir. Bu tür eylemler her zaman haklı değildir, bu nedenle son zamanlarda giderek daha fazla emme ile değiştirilmektedir.

Sfenoid sinüsün araştırılması

Sfenoid sinüsün araştırılması da zordur. Prosedür, kafatasının önemli boşluklarına zarar verme konusunda ciddi risklerle ilişkilidir, bu nedenle kulak burun boğaz pratiğinde özellikle yaygın değildir. Sondalama hala gerekliyse, önce radyografi yapılır, bu da kişinin boyutunu ve şeklini değerlendirmesine olanak tanır. Zuckerkandl çizgisi boyunca sinüs girişine yerleştirilen düğme şeklinde bir burun probu tercih edilir. İkincisi dokunarak algılanır.

Tüm prosedürlerde ortak olan, lokal topikal anestezinin kullanılmasıdır.

KBB organlarının muayenesi (endoskopi) durumlarının değerlendirilmesinde ana yöntemdir. Daha fazlası için etkili uygulama Bu prosedür sırasında bir takım genel kurallara uyulmalıdır.

Işık kaynağı deneğin sağında, kulağı hizasında, 15-20 cm mesafede, biraz geride bulunmalıdır ki ondan gelen ışık incelenen alana düşmez. Ön reflektörden yansıyan odaklanmış ışık, bir "tavşan" veya muayene nesnesi aramak için eğilmemesi veya eğilmemesi gereken doktorun normal pozisyonunda muayene edilen alanı aydınlatmalıdır; doktor hastanın kafasını hareket ettirerek ona gerekli pozisyonu verir. Acemi bir kulak burun boğaz uzmanı, KBB organlarının derin kısımlarını manipüle ederken gerekli olan binoküler görme becerisini kazanmak için sürekli eğitim almalıdır. Bunu yapmak için, incelenen nesnenin üzerine, sağ göz kapatıldığında sol gözle ön reflektördeki delikten açıkça görülebilecek şekilde bir ışık noktası yerleştirir.

Endoskopi ve çeşitli manipülasyonlar için kullanılan aletler yardımcı ve “aktif” olarak ayrılabilir. Yardımcı aletler KBB organlarının doğal geçişlerini genişleterek bazı engelleri (örneğin dış kısımdaki kıllar) ortadan kaldırır. kulak kanalı veya burnun girişinde); yardımcı aletler arasında aynalar, huniler, spatulalar vb. bulunur. KBB organlarının boşluklarında gerçekleştirilen manipülasyonlar için aktif aletler kullanılır. İçeride tutulmaları gerekiyor sağ el Bu, hareketlerin daha fazla doğruluğunu sağlar (sağ elini kullananlar için) ve incelenen boşluğun aydınlatılmasını engellemez. Bunu yapmak için yardımcı aletler sol elde tutulmalı ve bazı zorluklar durumunda bu beceri ısrarla geliştirilmelidir. Bir kulak burun boğaz uzmanı için ideal olan şey iki elini birden kullanmaktır.

Burun boşluğunun endoskopisi, nazofaringeal spekulum kullanılarak gerçekleştirilen ön ve arka (dolaylı) olarak ayrılır. Nazal spekulum kullanılarak anterior rinoskopi yapılmadan önce, burun ucunun yükseltilerek burun girişinin incelenmesi tavsiye edilir.

Anterior rinoskopi sırasında alt (septumun alt kısımlarının ve burun boşluğunun incelenmesi, alt burun etlerinin incelenmesi), orta (burun septumunun ve burun boşluğunun orta kısımlarının incelenmesi, orta konkaların incelenmesi) ve üst olarak tanımlanan üç pozisyon ayırt edilir. (sınav üst bölümler burun boşluğu, kubbesi ve koku alma çatlağı bölgesi).

Anterior rinoskopi sırasında şunlara dikkat edin: çeşitli işaretler Hem endonazal yapıların normal durumunu hem de belirli patolojik durumlar onların. Aşağıdaki belirtiler değerlendirilir:

1. mukoza zarının rengi ve nem içeriği;
2. nazal septumun şekli, ön kısımlarındaki damar ağına, damarların kalibresine dikkat edilmesi;
3. konkaların durumu (şekil, renk, hacim, nazal septumla ilişkisi), tutarlılığı belirlemek için onları bir düğme probu ile palpe edin;
4. burun pasajlarının boyutu ve içeriği, özellikle ortadaki ve koku alma çatlağı bölgesindeki.

Polip, papillom veya diğer patolojik dokuların varlığı halinde bunların görünümü değerlendirilir ve gerekiyorsa inceleme için doku alınır (biyopsi).

Posterior rinoskopi yardımıyla burun boşluğunun arka kısımlarını, nazofarinks'i, yan yüzeyler ve işitsel tüplerin nazofaringeal açıklıkları.

Posterior rinoskopi şu şekilde yapılır: Sol eldeki spatula ile dilin ön 2/3'ü aşağıya ve hafifçe öne doğru bastırılır. Yüzeyinin buğulanmasını önlemek için önceden ısıtılmış bir nazofaringeal spekulum, dilin köküne ve farenksin arka duvarına dokunmadan yumuşak damağın arkasındaki nazofarenks içine yerleştirilir.

Bu tip endoskopiyi gerçekleştirmek için bir dizi koşul gereklidir: öncelikle uygun beceri, ardından uygun anatomik koşullar ve düşük faringeal refleks. Bu tip endoskopinin önündeki engeller belirgin bir öğürme refleksi, kalın ve "asi" bir dil, hipertrofik bir lingual bademcik, dar bir farenks, yumuşak damakta uzun bir küçük dil, belirgin lordozlu çıkıntılı vertebral cisimlerdir. servikal omurga omurga, farenksin inflamatuar hastalıkları, yumuşak damakta tümörler veya yara izleri. Objektif müdahalenin varlığı nedeniyle geleneksel posterior rinoskopi başarısız olursa, öğürme refleksini baskılamak ve ayrıca bir veya iki ince kauçuk kateter kullanarak yumuşak damağı geri çekmek için uygun uygulama anestezisi kullanılır. Burun mukozası, farenks ve dil köküne topikal anestezi uygulandıktan sonra burnun her iki yarısına birer kateter yerleştirilir ve bunun ucu forseps kullanılarak farenksten dışarı çekilir. Her bir kateterin her iki ucu, yumuşak damak ve küçük dilin nazofarinkse doğru kıvrılmamasını sağlayacak şekilde hafif bir gerilimle birbirine bağlanır. Bu şekilde yumuşak damağın immobilizasyonu sağlanır ve nazofarinks muayenesine serbest erişim sağlanır.

Nazofarengeal aynada (çap 8-15 mm) incelenen alanın yalnızca ayrı kısımları görülebilir, bu nedenle nazofarenksin tüm oluşumlarını görüntülemek için aynanın ışık dönüşleri yapılır, tüm boşluk ve oluşumları sırayla incelenerek odaklanılır. nazal septumun arka kenarı.

Bazı durumlarda, özellikle çocuklarda, indirekt posterior rinoskopi nadiren mümkün olduğundan, nazofarenksin dijital muayenesine ihtiyaç vardır. Bu muayeneyi yapmak için doktor oturan hastanın arkasında durur, sol eliyle başını ve boynunu kapatır, yanak dokusunun sol kısmını işaret parmağıyla açık ağza bastırır (ısırmayı önler), geri kalan parmakları da yerine yerleştirir. ve avuç içi altında alt çene ve böylece başın sabitlenmesi ağız boşluğuna erişim sağlar. Sağ elin ikinci parmağı dilin yüzeyi boyunca içeri girer, ikincisini hafifçe aşağıya doğru bastırır, onu büker, yumuşak damağın arkasına yerleştirir ve palpe eder. anatomik oluşumlar nazofarinks. Bu prosedür uygun beceriyle 3-5 saniye sürer.

Nazofarenksin dijital muayenesi sırasında genel boyutu ve şekli değerlendirilir, kısmi veya tam obliterasyon, senechiae, adenoidler, koanal tıkanıklık, alt konkaların hipertrofik arka uçları, koanal poliplerin varlığı veya yokluğu değerlendirilir. tümör dokusu ve benzeri.

Posterior rinoskopi yapılır büyük önem huzurunda inflamatuar hastalıklar Sfenoid sinüs, parasellar bölgelerde, sella turcica bölgesinde ve bu bölgenin diğer hastalıklarında tümör süreçleri. Ancak bu yöntem her zaman istenilen sonuçları vermemektedir. Nazal septum boşluklarının durumu hakkında kapsamlı görsel bilgi, fiber optik kullanan modern televizyon endoskopi teknikleri kullanılarak elde edilebilir. Bu amaçla 20. yüzyılın başlarında geliştirilen, paranazal sinüslerin doğal açıklıklarından incelenmesine yönelik yaklaşımlar kullanılmaktadır.

Paranazal sinüslerin incelenmesi. Aynı yöntem, sinüslerin patolojik içeriklerini boşaltmak ve ilaçları uygulamak için kateterizasyon aracı olarak da kullanıldı.

Maksiller sinüsün kateterizasyonu aşağıdaki gibidir. Uygulama anestezisi, burnun karşılık gelen yarısına, mukoza zarının bir anestezik (1 ml% 10 lidokain çözeltisi, 1 ml% 1-2 piromekain çözeltisi, 1 ml% 3-5 dikain çözeltisi) ile üçlü yağlama ile gerçekleştirilir. orta konka altında (hyatus semilunare bölgesinde) ve ardından 1:1000 konsantrasyonunda bir adrenalin hidroklorür çözeltisinin mukoza zarının belirtilen alanına uygulanması. 5 dakika sonra kateterizasyon başlar: Kateterin kavisli ucu orta burun konkasının altına yerleştirilir, orta burun deliğinin arka üçte birlik kısmına yanal ve yukarı doğru yönlendirilir ve dokunarak çıkışa girmeye çalışılır. Deliğe girdiğinde kateterin ucunun sabitlendiği hissi duyulur. Bu durumda, pistonuna hafif basınç uygulayan bir şırınga kullanılarak sinüs içine izotonik bir sodyum klorür çözeltisi enjekte edilmeye çalışılır.

Frontal sinüsün kateterizasyonu benzer şekilde gerçekleştirilir, sadece kateterin ucu orta konkanın ön ucu seviyesinde frontonazal kanalın huni bölgesine doğru yönlendirilir. Bu prosedür, frontonazal kanalın burun açıklığının fazla olduğu ve kribriform plakanın yakınlığı nedeniyle büyük özen gerektirdiği durumlarda daha az başarılı olur. Kateterin ucuyla ona dokunmayı önlemek için yukarıya ve hafifçe yana doğru yönlendirilerek odaklanılır. iç köşe gözler.

Sfenoid sinüsün kateterizasyonu, Killian nazal spekulum (orta veya uzun) kullanılarak görsel kontrol altında gerçekleştirilir. Nazal mukozanın anestezisi ve adrenalinizasyonu yeterince derin olmalıdır. Kateterin son konumu, burun boşluğunun tabanı ile yaklaşık 30°'lik bir açı yaparak yukarıya doğru eğik çizgi yönünde belirlenir, derinlik sfenoid sinüsün ön duvarına kadardır - 7,5-8 cm. Belirtilen alanda çoğu kısım için Delik dokunarak aranır. İçine girdiğinde kateter kolayca 0,5-1 cm daha girer ve sfenoid sinüsün arka duvarına dayanır. Vuruş başarılı olursa kateter delikte sabit kalır ve serbest bırakıldığında düşmez. Yıkama önceki durumlarda olduğu gibi dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir.

İÇİNDE son yıllar Esnek iletkenler ve kateterler kullanılarak paranazal sinüslerin kateterizasyonuna yönelik bir yöntem geliştirilmiştir. Teknik basit, atravmatiktir ve paranazal sinüslerin başarılı bir şekilde kateterizasyonuna izin verirken, kateterin ameliyatsız tedavi için yeterli bir süre boyunca içlerinde tutulmasını sağlar.

Yukarıda açıklanan yöntemlerin bugün alaka düzeyi, TV-endoskopik muayene yöntemlerinin rinolojisinde ve paranazal sinüslerin cerrahisinde artan yaygınlıkta yatmaktadır.

Enstrümantal endoskopi yöntemleri. Altında enstrümantal yöntemler Endoskopiler, çeşitli teknik araçlar Prensibi paranazal sinüsleri aydınlatmak (diyafanoskopi) veya incelenen boşluğa doğrudan yerleştirilen ışık kılavuzları ve özel optik araçlar kullanarak bunları içeriden incelemektir.

Diafanoskopi. 1989'da Th. Heryng ilk olarak ağız boşluğuna ışıklı bir ampul yerleştirerek maksiller sinüsün aydınlatılması yöntemini gösterdi.

Daha sonra diafanoskopun tasarımı birçok kez geliştirildi. Artık güçlü bir odaklanmış soğuk ışık akışı oluşturmak için parlak halojen lambalar ve fiber optik kullanan çok daha gelişmiş diafanoskoplar var.

Diafanoskopi tekniği son derece basittir, tamamen invaziv değildir. İşlem, 1,5x1,5 m zemin büyüklüğünde, zayıf aydınlatmalı, tercihen koyu yeşil ışıklı (fotoğraf feneri), spektrumun kırmızı kısmına görme hassasiyetini artıran karanlık bir kabinde gerçekleştirilir. Muayeneyi yapan kişinin bu ışığa 5 dakikalık adaptasyonundan sonra 2-3 dakikayı geçmeyen işlem başlar. Maksiller sinüsü incelemek için ağız boşluğuna bir diafanoskop yerleştirilir ve sert damağa bir ışık huzmesi yönlendirilir. Muayene edilen kişi, ağız boşluğundan gelen ışığın dışarıya sızmaması için diafanoskop tüpünü dudaklarıyla sıkıca sabitler. Normalde, yüzün ön yüzeyinde simetrik olarak yerleştirilmiş kırmızımsı renkte bir dizi açık nokta görülür: köpek fossa bölgesinde iki nokta (elmacık kemiği, burun kanadı ve burun kanadı arasında) üst dudak), bu da maksiller sinüsün iyi havadarlığını gösterir. Yörüngenin alt kenarı bölgesinde yukarıya doğru hilal içbükey şeklinde ek ışık noktaları belirir (kanıt) normal durum maksiller sinüsün üst duvarı).

Frontal sinüsü aydınlatmak için ışığı dar bir ışına odaklayan özel bir optik bağlantı sağlanmıştır; Yörüngenin süperomedial köşesine, ışığın içine girmemesi, ancak süperomedial duvarından alnın merkezine doğru yönlendirilmesi için ataşmanlı bir diafanoskop uygulanır. Normalde frontal sinüsün simetrik hava içeriğine sahip olduğu bölgede kaş çıkıntıları Donuk koyu kırmızı lekeler görünüyor.

Diafanoskopinin sonuçları diğer yöntemlerle birlikte değerlendirilir. klinik işaretler karşılık gelen sinüsler arasındaki parlaklık farkı (veya hatta tam yokluk herhangi bir tarafta parlama) yalnızca patolojik bir süreçten (mukoza zarının şişmesi, eksüda, irin, kan, tümör vb. varlığı) değil, aynı zamanda anatomik özelliklerden de kaynaklanabilir.

Burun ve paranazal yolların optik endoskopi yöntemleri son yıllarda giderek yaygınlaşmaktadır. Modern endoskoplar, geniş görüş açısına sahip ultra kısa odaklı optiklerle donatılmış karmaşık elektro-optik cihazlardır. dijital dönüştürücüler video sinyali, görüntünün kantitatif renk spektral analizine olanak sağlayan televizyon video kayıt cihazlarıdır. Endoskopi sayesinde bir takım kanser öncesi ve tümör hastalıkları, tutma ayırıcı tanı, biyopsi alıyor. Tıbbi endoskoplar yardımcı aletler, biyopsi ataşmanları, elektrokoagülasyon, enjeksiyon ile donatılmıştır. ilaçlar, lazer radyasyon iletimi vb.

Amaçlarına göre endoskoplar endoskoplara, biyopsi endoskoplarına ve ameliyat endoskoplarına ayrılır. Çocuklar ve yetişkinler için endoskopların modifikasyonları vardır.

Çalışma parçasının tasarımına bağlı olarak endoskoplar sert ve esnek olarak ikiye ayrılır. İlki araştırma veya ameliyat sırasında şeklini korur; vücut yüzeyine yakın mesafede bulunan organlarda kullanılır. Bu tür endoskoplar kulak burun boğaz biliminde yaygın olarak kullanılmaktadır. İkincisi, esnek cam elyaf ışık kılavuzlarının kullanılması sayesinde, incelenen "kanalın" şeklini (örneğin yemek borusu, mide, duodenum, trakea, bronşlar vb.

Rijit endoskopların çalışma prensibi, ışığın bir kaynaktan lens optik sistemi aracılığıyla iletilmesine dayanır; ışık kaynağı endoskopun çalışma ucunda bulunur. Optik sistem esnek fiber endoskoplar lens ile aynı şekilde tasarlanmıştır, ancak ışığın iletimi ve nesnenin görüntüsü, aydınlatma sistemini endoskopun dışına taşımayı ve parlak aydınlatma elde etmeyi mümkün kılan bir fiberglas ışık kılavuzu aracılığıyla gerçekleştirilir. İncelenen yüzeyin doğala yakın bir görüntünün televizyona aktarımı için yeterli olması renk uyumu; incelenen nesne ısınmıyor.

Hastayı hazırlamak endoskopik muayene veya endoskopik cerrahi, doktorun çözmesi gereken özel göreve göre belirlenir. Nazal kavitenin diagnostik endoskopisi esas olarak nazal mukozaya lokal uygulama anestezisi altında, bazen barbitüratlar (heksenal veya tiyopental sodyum), difenhidramin, atropin ve minör sakinleştiricilerin kullanımıyla gerçekleştirilir. Bazı durumlarda tanısal endoskopi sırasında anestezi, anestezi uzmanıyla anlaşmayı gerektirir. Endoskopik prosedür Paranazal sinüslere penetrasyon ile ilişkili, etkili bir uygulama için genel entübasyon anestezisi gerektirir. Komplikasyonlar teşhis endoskopileri burun ve paranazal sinüsler nadirdir.

Sinüs sondalama

Sfenoid sinüsün tanı ve tedavisinde önemli bir yöntem de sondalamadır. Bununla birlikte, bu yöntem henüz yaygınlaşmamıştır, çünkü güvenli olmayan uygulaması, sfenoid sinüsün kafatasındaki derin konumu, kranyal boşluğun hayati oluşumları ile yakın ilişkisi ve ayrıca tedavi zorluğu nedeniyle önemli zorluklarla ilişkilidir. manipülasyonu izliyoruz. Sondalama hastanın başı geriye eğilerek yapılır. Nazal kavitedeki uygun anatomik ilişkiler sayesinde, anterior rinoskopi sırasında görülebilen sinüsün doğal açıklığı yoluyla sfenoid sinüsün sondalanması yapılabilir. Ancak özellikle burun boşluğunda patolojik süreçlerin varlığında bu olasılık nadirdir. Bu nedenle, sondalama yaparken iki nokta tarafından belirlenen Zuckerkandl çizgisine göre yönlendirilmeniz gerekir: ön burun omurgası ve orta konkanın serbest kenarının ortası. Eğer ilk nokta az çok kesinse, o zaman ikinci noktaya göre hareket etmek çok zordur, çünkü ortalama konka farklı boyut ve konuma sahip olabilir ve bazen de aktarılma sonucunda cerrahi müdahale ve tamamen yok. Bu nedenle Zuckerkandl çizgisi, sfenoid sinüs incelenirken yalnızca yaklaşık bir kılavuz görevi görür ve dokunarak doğal anastomozu arayarak desteklenmelidir. Belirli bir beceriyle sondalama çok fazla zorluk yaratmaz ve sinüs boşluğunu açmadan delmenin ana yöntemi olarak hizmet etmelidir. Sfenoid sinüsün incelenmesi, elektron-optik dönüşümlü X-ışını kontrolü ile bir şekilde kolaylaştırılmıştır. (1)

Pirinç. 16. Ana sinüsün incelenmesi. 1 - delik östaki borusu; 2 - ana sinüs; 3 - elek plakası; a - probun doğru konumu; b ve c - yanlış konumlar.

Örneğin burundaki atrofik bir süreçte olduğu gibi koku alma çatlağı çok genişse, anterior rinoskopi ile ana sinüsün doğal açıklığını görmek ve onu doğrudan gözün kontrolü altında incelemek mümkündür. Ancak çoğu durumda bu boşluk çok dardır ve delik resessus sfenoetmoidalis'te gizlenmiştir; o zaman kokain-adrenalinle tam bir anemizasyondan sonra bile sinüs açıklığı görülemez. Bazı durumlarda, koku alma çatlağını uzun bir burun dilatörüyle zorla genişlettikten sonra sinüs açıklığı, araştırma için erişilebilir hale gelir. Ancak çoğu durumda sinüsü dokunarak incelemeniz gerekir. Prob, girişte burun deliğinin alt kenarından, orta konkanın serbest kenarının ortası boyunca burun boşluğundaki burun deliğinin alt kenarından geçen, ana sinüsün ön duvarına yaslanan ve bazen de Zuckerkandl çizgisi boyunca yerleştirilir. açılışı. Sinüs ön duvarına ulaşıldıktan sonra sinüs içerisine girene kadar bir prob ile dikkatlice incelenir. Sondalama doğru yapılırsa, sondanın sabitlendiği boşluğa girdiği hissine kapılıyorsunuz. Probun konumunu belirlemek için posterior rinoskopi yapılır. (7) Sinüs açıklığı neredeyse burnun tam çatısında yer aldığından, probun uç kısmı hafifçe aşağı doğru bükülmelidir. Yetişkinlerde burun açıklığının arka kenarından (yani spina nazalis anteriordan) ana sinüsün ön duvarına kadar olan mesafe 6-7 cm'dir. Probun buruna sokulan kısmının uzunluğunun en az 7,5-8 cm olması gerekir (burun girişinden ana sinüsün ön duvarına kadar erkeklerde 8 cm, kadınlarda 7,5 cm). Büyük sinüsler için ve doğru pozisyon Probu bükerek, sinüsün derinliklerine, arka duvarına 2-3 cm daha nüfuz edebilir. Ana sinüsün ön duvarına ulaşmak için, anterior spina nazalis üzerinde duran probun ortaya temas etmesi gerekir. konkanın alt kenarı. Prob daha yükseğe kaldırılırsa, yani orta kabuğun ön kenarına daha yakın tutulursa, probun ucu elek plakasına dayanacaktır; prob indirildiğinde farenkse girecektir (Şekil 16). Sinüsün ön duvarına ulaştıktan sonra, bu duvarı bir sondayla dikkatlice hissediyoruz, kaldırıp indiriyoruz ve ayrıca sinüsteki açıklıktan geçtiğini hissedene kadar dışarı doğru (recessus sfenoetmoidalis'te) çeviriyoruz. Bundan sonra sinüs uygun kanül aracılığıyla durulanabilir. Orta konkanın belirgin hipertrofisi, nazal septumun deformasyonu ve polipozis ile ana sinüsün uygun ön cerrahi önlemler olmadan araştırılması imkansızdır.

Birçok yazar ana sinüsün sondalanmasının yalnızca görsel kontrol ile etkili olduğuna inanmaktadır. Görsel kontrolün olmadığı durumlarda arka hücrelere girmek kolaydır kafes labirenti. S.A. Proskuryakov, ana sinüs çıkışının nazal septumdan 3 mm'den daha uzakta bulunmadığını, bu nedenle sondalama sırasında yana doğru hareket edilmemesi gerektiğine dikkat çekiyor.(7)

Ana sinüsün durulanması(Şekil 17), sondalama gibi, mukoza zarının yüzeysel anestezisi ile yapılır. Bazı durumlarda durulamadan önce sondalama yapılır. Ana sinüsü durulamak için bölmeli kanüller kullanılır. Özel bir kanülün bulunmadığı durumlarda bölmeli ince bir kulak kateteri kullanılır. Gerekli bir koşul katetere şekilde gösterilen şekli vermektir. Kateterin kalınlığı 2 mm'yi geçmemelidir. Yerleştirme tekniği problamayla aynıdır. Boşluk ılık bir solüsyonla yıkanır (Şek. 17). Çözelti hafif basınç altında enjekte edilir. Sinüsleri yıkadıktan sonra içine yerleştirilebilirler. tıbbi maddeler. (7)

Pirinç. 17 Ana sinüsü doğal açıklıktan yıkayın.

Sondalama tekniğini geliştirmek amacıyla tavan arasını yıkamak için kanüllerde değişiklikler yapılmıştır. Bu kanülün uzunluğu 12,5 cm'dir; bu, sfenoid sinüsün incelenmesi için yeterlidir, çünkü ön burun omurgasından sinüsün ön duvarına kadar olan mesafe 8,5 cm'yi geçmez [Goldberg B.E., 1963]. Kanül aracılığıyla sinüs içeriğinin aspirasyonu, lavajı, ilaç verilmesi ve röntgen çekimi gerçekleştirilir. kontrast maddeleri. Sfenoid sinüsün incelenmesinin önündeki ana engeller nazal septumun eğriliği ve orta konkaların hipertrofisidir. Bu durumlarda, sfenoid sinüsün ön duvarındaki doğal açıklığın daha lateral bir konumu olduğunda sondalama özellikle zordur. (2)

Sinüs delinmesi

Teknik olarak daha zor olanı sfenoid sinüsün delinmesidir. Bununla birlikte, bazı yazarlar sondalama yerine delmeyi tercih ederler ve delme yoluyla elde edilen sinüs içeriğinin sondalamayla elde edilenden daha az "kontamine" olduğuna inanırlar. Delme işleminin dezavantajı, yalnızca Zuckerkandl çizgisinin yönlendirilmesini gerektirdiğinden, tehlikenin sondalama ile karşılaştırıldığında nispeten daha büyük olmasıdır. Bazı yazarlar, sinüs yapısındaki farklılıklar ve farklı bölümlerdeki kemik duvarının farklı kalınlıkları dikkate alındığında, doğru seçim konusunda güven için bir kriter olan, delme sırasında boşluğa girme hissine göre yönlendirilmeyi önermektedir. delinme yeri. Etmoid kemiğin bitişik kribriform plakasının sfenoid sinüsün ön duvarı yerine delinme olasılığı özellikle yüksektir. Bu tehlike, delme sırasında ucunu aşağıya doğru yönlendirmeye izin veren iğnenin bükülmesiyle kısmen önlenebilir. cribriform plaka [Maltsev A.G. 1974; Tremble G., 1970].

Sinüs boşluğuna girme doğruluğu nedeniyle delinmenin güvenliğini sağlamak için G, M. Peregud (1966) uygulanması için hedefe yönelik bir yöntem önermiştir. Bu yönteme göre, lateral radyografide özel bir cihaz kullanılarak, cerrahi eylemin çizgisi ve açısı, sfenoid sinüsün ön duvarındaki hedefleme noktasına göre belirlenir. ve cerrahi eylemin hesaplanan açısına bağlı olarak sinüsün delinmesi gerçekleştirilir. SANTİMETRE. Mostovoy ve ark. (1974), hedeflenen delme için cihazın, hastanın kafasına daha güvenli bir şekilde sabitlenen bir modifikasyonunu geliştirdi ve bu nedenle delinme doğruluğu artar.

Kuşkusuz avantajlara rağmen, sfenoid sinüsün hedefe yönelik delinme yöntemi, teknik uygulaması nispeten zor olduğundan pratikte henüz yaygın olarak kullanılmamıştır [Potapov I.I. ve diğerleri, 1968]. Bunun için kullanılan cihazların en büyük dezavantajı ise görsel kontrol olanağı sağlamamasıdır. Böyle bir kontrole duyulan ihtiyaç, iğnenin cerrahi işlem hattı boyunca geçirilmesinin, burun boşluğundaki hem anatomik hem de patolojik oluşumlar (konkalar, burun septumunun deformasyonları, polipler) nedeniyle karmaşık hale gelebilmesinden kaynaklanmaktadır. Nişan alma noktasına giderken burun boşluğundaki engellerin aşılamaması manipülasyonu zorlaştırıyor ve travmatik potansiyelini artırıyor, N.S.'nin belirttiği gibi. Blagoveshchenskaya (1972), iğnenin hafif sapması, sinüse girmesini engellemeye yeterlidir.

Sfenoid sinüsün en doğru ve atravmatik delinmesi, ön rinoskopi sırasında yapılan iğnenin sinüsün ön duvarına doğru konumunu düzeltmenize ve delinmeyi kontrol etmenize olanak tanıyan bir elektron-optik dönüştürücü (EOC) kullanılarak gerçekleştirilebilir. kendisi. Başlangıçta, bu yöntem nöroşirürji pratiğinde radyoaktif izotopların sfenoid sinüs boşluğuna sokulması sırasında kullanıldı [Blagoveshchenskaya N.S. ve diğerleri, 1968] ve daha sonra kulak burun boğaz alanında [Schastlivova G.P., 1972, 1975]. Bununla birlikte, özellikle birden fazla kez uygulandığında, delme sırasında pahalı karmaşık ekipman (IEC) ve X-ışını ışınlaması kullanma ihtiyacı, bu yöntemin yaygın kullanımını sınırlamaktadır.

Burun boşluğunda sondalamaya izin vermeyen elverişsiz anatomik ve topografik koşullar olması durumunda veya sfenoid sinüsün doğal açıklığının sikatrisyel füzyonu durumunda, bazı yazarlar (1) bunun delinmesini önermektedir. Doğruluk, güvenlik ve teknik uygulama kolaylığı amacıyla Palchun E.T., Ustyanov Yu.A., Dmitriev N.S. ön rinoskopi sırasında görsel kontrol altında burun boşluğuna bir iğnenin yerleştirildiği ve radyolojik verilere dayanarak sinüsün ön duvarının delinmesinin hedeflendiği sfenoid sinüsün delinmesi için bir yöntem geliştirdiler. Yöntemi görsel olarak hedefledik [Lapchenko S.N., Ustyanov Yu.A., 1973].

Sfenoid sinüsün ön duvarına erişim, orta konkanın çeneleri uzatılmış bir nazal dilatör kullanılarak lateral olarak itilerek üst nazal kanalın genişletilmesini kolaylaştırır. Bununla birlikte, ön rinoskopi sırasındaki görsel kontrolün yanı sıra üst burun deliğinin genişletilmesi yöntemin yeteneklerini artırsa da, nazal septumda belirgin bir eğrilik ve orta konkanın büllöz hipertrofisi olan hastalarda sfenoid sinüsün delinmesi daha risklidir. ancak ön cerrahi düzeltmeden sonra mümkündür.

Delinmeden önce, eksenel veya yarı eksenel projeksiyonda sfenoid sinüsün radyografisi gereklidir. Bu radyografiler, hedefleme açısı hesaplanırken lateral projeksiyonda üretilenlerle birlikte sinüslerin sadece patolojisini değil aynı zamanda anatomik yapısını da (boyut, duvar kalınlığı, intersinus septumun konumu vb.) belirlemeyi mümkün kılar. . Sinüs delme işleminin güvenliğini ve kolaylığını sağlamak için önemlidir. doğru seçim delinme noktaları. G. Tremble'a (1970) göre sinüsün yan duvarına ve komşu kavernöz sinüse zarar vermekten kaçınmak ve optik sinirÖn duvarın doğrudan septumdaki alanı kalınlaştığından, nazal septumdaki sinüsün 3-4 mm uzaklaşarak delinmesi gerekir. Delinme noktası, etmoid kemiğin kribriform plakası seviyesinin 10-12 mm altına yerleştirilmelidir. Dolayısıyla bu nokta yaklaşık olarak sinüsün doğal açıklığının konumuna karşılık gelmelidir. Bu yerde sinüsün kemik duvarı en incedir veya zar görünümündedir. OLMAK. Goldberg (1963), radyolojik verilere dayanarak, sfenoid sinüsün ön duvarının yüksekliğinin 9 ila 30 mm arasında değiştiğini, genişliğinin 6 ila 22 mm olduğunu ve doğal açıklığının 1 ila 2 mm'den fazla olmadığını tespit etmiştir. intersinus septumdan ve burun boşluğunun üst duvarının 5-10 mm altından. Yan radyografide sinüsün doğal açıklığı yaklaşık olarak sinüsün ön duvarının üst ve orta üçte birinin sınırına karşılık gelir.

Yukarıdakilere uygun olarak, sinüs ön duvarının üst ve orta üçte birlik kısmının sınırında, nazal septumdan 3 mm uzakta, yani yaklaşık olarak doğal açıklığının olduğu yerde bulunan delme noktası seçildi. Bununla birlikte, doğal açıklığın konumunun değişkenliğini dikkate alarak ve kemiği belirtilen noktada delmenin zor olduğu durumlarda, ön duvarın daha esnek bir bölümünü tespit etmek için bunun mümkün olduğunu düşünüyoruz. Giriş yerini 1-2 mm yanal veya mediale ve 3-4 mm yukarı veya aşağı kaydırmak için sinüs. Bu durumda radyografilerde ortaya çıkan sinüslerin şeklini ve hacmini dikkate almak gerekir. Delinme noktasını belirlerken sinüsün alt kısmının daha derin olduğunu ve ön duvarın ilgili kısmından delmenin daha güvenli olduğunu ancak kemik kalınlığının yukarıdan aşağıya doğru arttığını unutmamak önemlidir.

Paranazal sinüslerle ilgili çalışmanın sonuçlarını özetlersek, sondalama ve delmenin sinüzit teşhisinde pratik olarak evrensel yöntemler olduğu unutulmamalıdır. Sinüzitin eksüdatif formları doğrudan sondalama veya delme yoluyla belirlenir. Proliferatif formlar, kontrast maddelerin sinüslere verilmesinden sonra daha sık teşhis edilir. Birkaç sinüsün eşzamanlı sondalanması veya delinmesi, sürecin boyutunu belirlememize olanak tanır. Delme veya sondalama yoluyla elde edilen içerikler sinüslerde büyüyen floranın tespit edilmesini ve antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesini mümkün kılar. (1)

Sfenoid kemik sinüslerinin delinmesi sırasındaki komplikasyonlar açıklanmaktadır:

Mesleği doktor olan 37 yaşındaki bir hasta, kronik pürülan polipozis maksiller etmoidit ve pürülan sfenoiditin alevlenmesi nedeniyle bölgesel bir hastanenin KBB bölümünde tedavi edildi. Uzun yıllar boyunca sıklıkla tekrarlayan cerahatli polipozis sinüsoretmoidit hastasıydı ve defalarca tedavi edildi. cerrahi müdahaleler(burun polipleri birçok kez çıkarıldı, iki taraflı maksiller sinüzotomi yapıldı). Ayrıca hastanın ciddi bir rahatsızlığı vardı. bronşiyal astım hormona bağımlıydı.

Bir kez daha KBB bölümüne tedavi için başvurdum. cerahatli akıntı burundan, başın arkasına yayılan baş ağrıları.

Mezofaringoskopi sırasında pürülan akıntının drenajı arka duvar boğazlar.

Paranazal sinüslerin 2 projeksiyondaki radyografisinde sfenoid kemiğin sinüs projeksiyonunda yoğun kararma vardı, ayrıca sinüs projeksiyonunda da yoğun kararma vardı. maksiller sinüsler her iki tarafta. Bir bütün olarak karar verildi terapötik önlemler sfenoid kemiğin sinüsünün delinmesini içerir.

Deneyimli bir doktor, bu hastanın sfenoid sinüsünü zaten iki kez delmiş ve her seferinde irini yıkamıştı. Hasta bu manipülasyonu tatmin edici bir şekilde tolere etti. Sfenoid sinüsün üçüncü kez delinmesi ve 1:5000 furatsilin solüsyonu ile yıkanması sırasında hasta aniden görüşünde bir bozulma hissetti ve birkaç saniye sonra her iki gözde de körlük oluştu. Manipülasyon derhal durduruldu.

Hasta hemen bir göz doktoru tarafından muayene edildi ve fundustaki kan damarlarında değişiklikler fark edildi. Yoğun bakım için acilen yoğun bakım ünitesine nakledilmesine karar verildi. Hastaya resüsitasyon uzmanı, nörolog, göz doktoru, terapist ve kulak burun boğaz uzmanı gözetiminde ameliyat yapıldı. yoğun terapi: antiinflamatuar, dehidrasyon, antihistamin, kortikosteroid vb.

Görme yavaş yavaş düzelmeye başladı ve olaydan sonraki 10. günde tamamen düzeldi.

SONUÇ: Sfenoid kemiğin sinüsünün bir furasilin çözeltisi ile yıkanması manipülasyonu sırasında, görünüşe göre çözeltinin küçük bir miktarı kranyal boşluğa girmiş, bu da kiazma bölgesinde şişmeye neden olmuş ve bunun sonucunda hasta kör olmuştur.

Zamanında reçete edilen resüsisitasyon tedavisi, komplikasyonun daha da gelişmesini önledi ve görmenin restorasyonuna yol açtı. dolu" (4)