Membranski zid bubne šupljine. Zidovi bubne šupljine srednjeg uha. Funkcije srednjeg uha
Srednje uho se sastoji od šupljina i kanala koji međusobno komuniciraju: bubna šupljina, slušna (Eustahijeva) cijev, prolaz u antrum, antrum i ćelije mastoidni proces(pirinač.). Granica između vanjskog i srednjeg uha je bubna opna (vidi).
Rice. 1. Bočni zid bubne šupljine. Rice. 2. Medijalni zid bubne duplje. Rice. 3. Rez glave, izveden duž ose slušne cevi (donji deo reza): 1 - ostium tympanicum tubae auldtivae; 2 - tegmen tympani; 3 - membrana tympani; 4 - manubrium mallei; 5 - recessus epitympanicus; 6 -caput mallei; 7-inkus; 8 - cellulae mastoldeae; 9 - timpani; 10-n. facialis; 11-a. carotis int.; 12 - canalis caroticus; 13 - tuba auditiva (pars ossea); 14 - prominentia canalis semicircularis lat.; 15 - prominentia canalis facialis; 16-a. petrosus major; 17 - m. tensor tympani; 18 - rt; 19 - plexus tympanicus; 20 - stepenice; 21-fossula fenestrae cochleae; 22 - eminentia pyramidalis; 23 - sinus sigmoides; 24 - cavum tympani; 25 - ulaz u meatus acustlcus ext.; 26 - aurikula; 27 - meatus acustlcus ext.; 28-a. et v. temporales superficiales; 29 - glandula parotis; 30 - articulatio temporomandibularis; 31 - ostium pharyngeum tubae auditivae; 32 - ždrijelo; 33 - cartilago tubae auditivae; 34 - pars cartilaginea tubae auditivae; 35-n. mandibularis; 36-a. meningea media; 37 - m. pterygoideus lat.; 38-in. temporalis.
Srednje uho se sastoji od bubne šupljine, Eustahijeve tube i mastoidnih vazdušnih ćelija.
Između vanjskog i unutrašnjeg uha nalazi se bubna šupljina. Njegova zapremina je oko 2 cm 3. Obložena je sluzokožom, ispunjena zrakom i sadrži niz važnih elemenata. Unutar bubne šupljine nalaze se tri slušne koščice: malj, nakovanj i stremen, nazvani tako zbog sličnosti sa naznačenim objektima (slika 3). Slušne koščice su međusobno povezane pokretnim zglobovima. Čekić je početak ovog lanca, utkan je u bubnu opnu. Nakovanj zauzima srednji položaj i nalazi se između malleusa i stremena. Uzengija je posljednja karika u lancu. slušne koščice. On unutra u bubnoj duplji se nalaze dva prozora: jedan je okrugao, vodi do pužnice, prekriven sekundarnom membranom (za razliku od već opisanih bubna opna), druga je ovalna, u koju je umetnuta uzengija, kao u okviru. Prosječna masačekić - 30 mg, inkus - 27 mg, i uzengija - 2,5 mg. Malleus ima glavu, vrat, kratak nastavak i dršku. Drška malleusa je utkana u bubnu opnu. Glava malleusa je spojena sa inkusom u zglobu. Obje ove kosti su okačene ligamentima na zidove bubne šupljine i mogu se pomicati kao odgovor na vibracije bubne opne. Prilikom pregleda bubne opne kroz nju se vidi kratak narastak i drška malleusa.
Rice. 3. Slušne koščice.
1 - tijelo nakovnja; 2 - kratak proces nakovnja; 3 - dugačak proces nakovnja; 4 - zadnja noga stremena; 5 - nožna ploča uzengije; 6 - drška čekića; 7 - prednji proces; 8 - vrat malleusa; 9 - glava malleusa; 10 - spoj čekić-inkus.
Nakovanj ima tijelo, kratke i dugačke nastavke. Uz pomoć potonjeg povezuje se sa stremenom. Uzengija ima glavu, vrat, dvije noge i glavnu ploču. Drška malja je utkana u bubnu opnu, a nožna ploča stremena je umetnuta u ovalni prozorčić koji čini lanac slušnih koščica. Zvučne vibraciješiri se od bubne opne do lanca slušnih koščica koje formiraju polužni mehanizam.
U bubnoj šupljini se izdvaja šest zidova; Vanjski zid bubne šupljine je uglavnom bubna opna. Ali budući da se bubna šupljina širi prema gore i dolje izvan bubne opne, osim bubne opne, u formiranju njenog vanjskog zida sudjeluju i koštani elementi.
Gornji zid - krov bubne šupljine (tegmen tympani) - odvaja srednje uho od lobanjske šupljine (srednje lobanjske jame) i tanka je koštana ploča. Donji zid ili pod bubne šupljine nalazi se nešto ispod ruba bubne opne. Ispod njega je luk jugularna vena(bulbus venae jugularis).
Stražnji zid graniči sa vazdušnim sistemom mastoidnog nastavka (antrum i ćelije mastoidnog nastavka). Silazni dio prolazi kroz stražnji zid bubne šupljine. facijalnog živca, od koje ovdje polazi ušna struna (chorda tympani).
Prednji zid u svom gornjem dijelu zauzima ušće Eustahijeve cijevi koje povezuje bubnu šupljinu sa nazofarinksom (vidi sliku 1). Donji dio ovog zida je tanka koštana ploča koja odvaja bubnu šupljinu od uzlaznog segmenta unutrašnjeg karotidna arterija.
Unutrašnji zid bubne duplje istovremeno čini spoljašnji zid unutrasnje uho. Između ovalnog i okruglog prozora ima izbočinu - rt (promontorium), koji odgovara glavnom uvojku puža. Na ovom zidu bubne šupljine iznad ovalnog prozora nalaze se dva uzvišenja: jedno odgovara kanalu facijalnog živca koji prolazi direktno iznad ovalnog prozora, a drugo odgovara izbočini horizontalnog polukružnog kanala, koji leži iznad kanala. facijalnog nerva.
U bubnoj šupljini postoje dva mišića: stapedius mišić i mišić koji rasteže bubnu opnu. Prvi je pričvršćen za glavu stremena i inerviran je facijalnim živcem, drugi je pričvršćen za dršku malleusa i inerviran je granom trigeminalnog živca.
Eustahijeva cijev povezuje bubnu šupljinu sa nazofaringealnom šupljinom. u jednoj međunarodnoj anatomska nomenklatura, odobren 1960. godine na VII međunarodnom kongresu anatomista, naziv " Eustahijeva cijev” je zamijenjen terminom “eustahijeva cijev” (tuba anditiva). Eustahijeva cijev je podijeljena na koštane i hrskavične dijelove. Prekriven je sluzokožom obloženom trepavicama stupasti epitel. Cilije epitela se kreću prema nazofarinksu. Dužina cjevčice je oko 3,5 cm.U djece je cijev kraća i šira nego kod odraslih. U mirnom stanju, cijev je zatvorena, jer su njeni zidovi na najužem mjestu (na mjestu prijelaza koštanog dijela cijevi u hrskavicu) jedni uz druge. Prilikom gutanja, cijev se otvara i zrak ulazi u bubnu šupljinu.
Mastoidni nastavak temporalne kosti nalazi se iza ušne školjke i vanjskog slušnog kanala.
Vanjska površina mastoidnog nastavka sastoji se od zbijenog koštanog tkiva i završava se na vrhu. Mastoidni proces se sastoji od veliki broj vazdušne (pneumatske) ćelije odvojene jedna od druge koštanim septama. Često postoje mastoidni procesi, tzv. diploetički, kada su zasnovani na spužvastoj kosti, a broj zračnih ćelija je neznatan. Neki ljudi, posebno oni sa hroničnim gnojna bolest srednjeg uha, mastoidni nastavak se sastoji od guste kosti i ne sadrži zračne ćelije. To su takozvani sklerotični mastoidni procesi.
Centralni dio mastoidnog nastavka je špilja - antrum. To je velika zračna ćelija koja komunicira s bubnom šupljinom i drugim zračnim stanicama mastoidnog nastavka. Gornji zid, odnosno krov pećine, odvaja je od srednje lobanjske jame. Kod novorođenčadi mastoidni proces je odsutan (još nije razvijen). Obično se razvija u 2. godini života. Međutim, antrum je prisutan i kod novorođenčadi; nalazi se u njima iznad slušnog kanala, vrlo površno (na dubini od 2-4 mm) i naknadno se pomera unazad i dole.
Gornja granica mastoidnog procesa je temporalna linija - izbočina u obliku valjka, koja je, takoreći, nastavak zigomatskog procesa. Na nivou ove linije, u većini slučajeva, nalazi se dno srednje lobanjske jame. Na unutrašnjoj površini mastoidnog nastavka, koja je okrenuta ka zadnjoj lobanjskoj jami, nalazi se udubljenje u koje se nalazi sigmoidni sinus koji drenira. venska krv od mozga do lukovice jugularne vene.
Srednje uho se isporučuje arterijske krvi uglavnom iz vanjskih i u manjoj mjeri iz unutrašnjih karotidnih arterija. Inervaciju srednjeg uha provode grane glosofaringealnog, facijalnog i simpatičkog živca.
Srednje uho se sastoji od niza međusobno povezanih vazdušne šupljine: bubna šupljina (cavum tympani), slušna cijev (tuba auditiva), ulaz u pećinu (aditus ad antram), špilja (antrum) i pripadajuće zračne ćelije mastoidnog nastavka (cellulae mastoidea). Srednje uho komunicira sa nazofarinksom preko slušne cijevi. U normalnim uslovima, ovo je jedina komunikacija svih šupljina srednjeg uha sa spoljašnjim okruženjem.
Bubna šupljina se može uporediti sa kockom nepravilnog oblika do 1 cm zapremine.“ Razlikuje šest zidova: gornji, donji, prednji, zadnji, spoljašnji i unutrašnji.
Zidovi bubne duplje:
Gornji zid, odnosno krov bubne šupljine (tegmen tympani) predstavljen je koštanom pločom debljine od 1 do 6 mm. Odvaja šupljinu bubnja-slanutka od srednje lobanjske jame. Na krovu se nalaze mali otvori kroz koje prolaze žile koje nose krv iz dura mater do sluzokože srednjeg uha. Ponekad postoje dehiscencije u gornjem zidu. U tim slučajevima, sluznica bubne šupljine je direktno uz dura mater.
Donji (jugularni) zid, odnosno dno bubne šupljine, faničit sa jugularnom jamom koja leži ispod nje, u kojoj se nalazi lukovica jugularne vene. Donji zid može biti veoma tanak ili imati dehiscencije kroz koje bulbus vene ponekad viri u bubnu šupljinu, što objašnjava mogućnost povrede bulbusa vene tokom operacije.
Prednji zid (tubalni ili karotidni) je formiran od tanke koštane ploče, izvan koje je unutrašnja karotidna arterija. U prednjem zidu se nalaze dva otvora, gornji uski vodi do polukanala (semicanalis m.tensoris thympani), a donji široki vodi do bubnjića slušne cijevi (ostium tympanicum tubae auditivae). Osim toga, prednji zid je prožet tankim tubulima (canaliculi caroticotympanici). kroz koje žile i živci prolaze u bubnu šupljinu. U nekim slučajevima ima dehiscenciju.
Stražnji zid (mastoid) graniči sa mastoidnim nastavkom. U gornjem dijelu ovog zida nalazi se široki prolaz (aditus ad antrum), koji povezuje supratimpanski prostor (atik) sa stalnom ćelijom mastoidnog nastavka - špiljom (antrum). Ispod ovog kursa nalazi se izbočina - piramidalni nastavak od kojeg počinje mišić stremena (m.stapedius). Na vanjskoj površini piramidalni proces nalazi se bubni otvor, kroz koji bubna žica, koja polazi od facijalnog živca, ulazi u bubnu šupljinu. U debljini stražnjeg dijela donjeg zida prolazi silazno koljeno kanala facijalnog živca.
Spoljni (membranozni) zid je formiran od bubne opne, a dijelom u atikskoj regiji od koštane ploče koja se proteže od gornjeg koštanog zida vanjskog slušnog kanala.
Unutrašnji (labirintni, medijalni) zid je vanjski zid lavirinta i odvaja ga od šupljine srednjeg uha. Na ovom zidu u srednjem dijelu nalazi se uzvišenje ovalnog oblika - rt (promotorium), nastao izbočenjem glavne volute pužnice. Iza i prema gore od rta nalazi se niša prozora predvorja (ovalni prozor), zatvorena osnovom stremena. Potonji je pričvršćen na rubove prozora pomoću prstenastog ligamenta. Iza i dolje od rta nalazi se još jedna niša, na čijem se dnu nalazi pužnica (okrugli prozorčić), koja vodi u pužnicu i zatvara ga sekundarna bubna opna. Iznad ulaznog prozora unutrašnji zid bubna šupljina u smjeru od naprijed prema nazad prolazi horizontalno koljeno koštanog kanala facijalnog živca (falopijevog kanala).
Srednje uho je sistem komuniciranja vazdušnih šupljina:
Bubna šupljina (cavum tympany);
slušna cijev (tuba auditiva);
Ulaz u pećinu (aditus ad antrum);
Špilja (antrum) i povezane ćelije mastoidnog nastavka (cellulae mastoidea).
Spoljni slušni kanal završava se bubnom opnom, koja ga deli od bubne duplje (Sl. 153).
Bubna opna (membrana tympany) je "ogledalo srednjeg uha", tj. sve manifestacije koje se ispoljavaju pri pregledu membrane govore o procesima iza membrane, u šupljinama srednjeg uha. To je zbog činjenice da je bubna opna u svojoj strukturi dio srednjeg uha, njegova sluznica je jedna sa sluznicom ostalih dijelova srednjeg uha. Dakle, trenutni ili bivši procesi ostavljaju otisak na bubnoj membrani, ponekad ostajući za cijeli život pacijenta: cicatrične promjene na membrani, perforacija u jednom ili drugom njezinom odjelu, taloženje vapnenih soli, retrakcija itd.
Rice. 153. Desna bubna opna.
1.Dug proces nakovnja; 2. Tijelo nakovnja; 3. Stremechko; 4. Prsten za bubanj; 5. Labav dio bubne opne; 6. Kratak proces drške malleusa; 7. Ispruženi dio bubne opne; 8. Pupak; 9. Svjetlosni konus.
Bubna opna je tanka, ponekad prozirna membrana, koja se sastoji od dva dijela: velikog koji je rastegnut i manjeg koji nije rastegnut. Ispruženi dio sastoji se od tri sloja: vanjskog epidermalnog, unutrašnjeg (sluzokoža srednjeg uha), srednjeg fibroznog, koji se sastoji od mnoštva vlakana koja se protežu radikalno i kružno, usko isprepletena.
Labavi dio se sastoji od samo dva sloja - u njemu nema vlaknastog sloja.
Kod odrasle osobe bubna opna se nalazi u odnosu na donji zid ušnog kanala pod uglom od 45 °, kod djece je ovaj kut još oštriji i iznosi oko 20 °. Ova okolnost primorava kod djece da se pri pregledu bubne opne povlači ušna školjka prema dolje i nazad. Bubna membrana ima zaobljen oblik, prečnik joj je oko 0,9 cm. Normalno, membrana je sivkasto-plavkaste boje i donekle je uvučena prema bubnoj šupljini, zbog čega se u njenom centru određuje udubljenje nazvano "pupak". Nisu svi delovi bubne opne u istoj ravni u odnosu na osu slušnog kanala. Anteroinferiorni dijelovi membrane nalaze se najokomitije, stoga, snop svjetlosti usmjeren u ušni kanal, reflektirajući se od ovog područja, daje svjetlosni odsjaj - svjetlosni konus, koji u normalnom stanju bubne opne uvijek zauzima jedan pozicija. Ovaj svjetlosni konus ima identifikacijsku i dijagnostičku vrijednost. Osim toga, na bubnoj opni potrebno je razlikovati dršku malleusa, koja ide od naprijed prema nazad i odozgo prema dolje. Ugao formiran od strane drške malleusa i svjetlosnog konusa otvoren je sprijeda. Ovo vam omogućava da razlikujete desnu membranu od lijeve na slici. U gornjem dijelu drške malleusa vidljiva je mala izbočina - kratak nastavak malleusa, od kojeg čekićni nabori (prednji i stražnji) idu naprijed i nazad, odvajajući rastegnuti dio membrane od labavog. Radi praktičnosti, kada se identifikuju određene promjene na različitim dijelovima membrane, uobičajeno je podijeliti je u 4 kvadranta: predgornji, anteroinferiorni, stražnji gornji i stražnji donji (Sl. 153). Ovi kvadranti se konvencionalno razlikuju povlačenjem linije kroz ručku malleusa i linije povučene okomito na prvu membranu kroz pupčane kosti.
Srednje uho se sastoji od tri međusobno povezane zračne šupljine: slušne cijevi, bubne šupljine i sistema zračnih šupljina mastoidnog nastavka. Sve ove šupljine obložene su jednom sluzokožom, a kod upale u svim dijelovima srednjeg uha dolazi do odgovarajućih promjena.
Bubna šupljina (cavum tympany)- središnji dio srednjeg uha, prilično je složene strukture, i iako je male zapremine (oko 1 cc), funkcionalno je važan. Šupljina ima šest zidova: vanjski (bočni) je gotovo u cijelosti predstavljen unutrašnjom površinom bubne opne, a samo njen gornji dio je koštani (vanjski zid atika). Prednji zid (karotida), budući da kroz njega prolazi koštani kanal unutrašnje karotidne arterije, u gornjem dijelu prednjeg zida nalazi se otvor koji vodi do slušne cijevi, te kanal u kojem se nalazi tijelo mišića koji se proteže. postavljena je bubna opna. Donji zid (jugularni) graniči sa lukovicom jugularne vene, ponekad značajno izbočeni u bubnu šupljinu. Stražnji zid (mastoid) u gornjem dijelu ima otvor koji vodi do kratkog kanala koji povezuje bubnu šupljinu sa najvećom i najtrajnijom ćelijom mastoidnog nastavka - špiljom (antrum). Medijalni (labirintni) zid je uglavnom zauzet ovalnog oblika izbočina - ogrtač koji odgovara glavnom uvojku pužnice (Sl. 154).
Iza i malo iznad ovog izbočina nalazi se predvorni prozor, a iza i dolje od njega pužnica. Gornja ivica medijalni zid prolazi kanal facijalnog živca (n.facialis), idući unazad, graniči se sa gornja ivica niše prozora predvorja, a zatim se okreće prema dolje i nalazi se u debljini stražnjeg zida bubne šupljine. Kanal se završava stilomastoidnim foramenom. Gornji zid (krov bubne šupljine) graniči sa srednjom lobanjskom jamom.
Bubna šupljina je uslovno podeljena na tri dela: gornji, srednji i donji.
Rice. 154. Bubna šupljina.
1. Vanjski slušni otvor; 2. Pećina; 3. Epitympanum; 4. Facijalni nerv; 5.Labirint; 6. Mesotympanum; 7.8 Slušna cijev; 9. Jugularna vena.
Gornji dio – epitympanum(epitympanum) - nalazi se iznad gornje ivice istegnutog dijela bubne opne;
Srednji dio bubne šupljine mesotympanum(mesotympanum) - najveća po veličini, odgovara projekciji istegnutog dijela bubne opne;
Donji dio - hipotimpanum(hipotimpanum) - udubljenje ispod nivoa pričvršćivanja bubne opne.
U bubnoj duplji se nalaze slušne koščice: čekić, nakovanj i stremen (Sl. 155).
Fig.155. Slušne koščice.
Slušna (Eustahijeva) cijev(tuba auditiva) kod odrasle osobe ima dužinu od oko 3,5 cm i sastoji se od dva dela – kosti i hrskavice (slika 156). Ždrijelni otvor, slušna cijev, otvara se na bočnom zidu nazalnog dijela ždrijela u visini stražnjih krajeva čahura. Šupljina cijevi je obložena mukoznom membranom sa trepljastim epitelom. Njegove cilije trepere prema nosnom dijelu ždrijela i na taj način sprječavaju infekciju šupljine srednjeg uha mikroflorom koja je tu stalno prisutna. Osim toga, trepljasti epitel također pruža funkciju drenaže cijevi. Lumen cijevi se otvara gutajućim pokretima, a zrak ulazi u srednje uho. U ovom slučaju dolazi do izjednačavanja pritiska između spoljašnje sredine i šupljina srednjeg uha, što je veoma važno za normalno funkcionisanje slušnog organa. U djece mlađe od dvije godine slušna cijev je kraća i šira nego kod odraslih.
Fig.156. slušna cijev.
1. Koštani dio slušne cijevi; 2.3.Hrskavični odjel; 4. Faringealna usta slušne cijevi.
mastoidni nastavak (processus mastoideus). Stražnji dio srednjeg uha predstavljen je mastoidnim nastavkom u kojem se nalaze brojne ćelije koje nose zrak povezane sa bubnom šupljinom kroz mastoidnu pećinu i ulaz u pećinu u gornjem stražnjem dijelu epitimpanijskog prostora (Sl. 157). Sistem mastoidnih ćelija varira u zavisnosti od stepena razvoja vazdušnih ćelija. Stoga, dodijelite različite vrste strukture mastoidnih procesa: pneumatske, sklerotične, diploetične.
Pećina(antrum) - najviše veliki kavez, direktno komunicira sa bubnom šupljinom. Pećina je omeđena stražnjom lobanjskom jamom i sigmoidnim sinusom, srednjom lobanjskom jamom, vanjskom ušni kanal kroz njen zadnji zid, gde prolazi kanal facijalnog nerva (slika xx). Stoga destruktivni procesi pećinskih zidova izazivaju teške komplikacije iz graničnih područja. Pećina kod odrasle osobe leži na dubini do 1 cm, kod djece prvih godina života - blizu površine mastoidnog procesa. Projekcija špilje na površinu temporalne kosti je unutar Šipo trougla. Sluzokoža srednjeg uha je mukoperiost, praktički ne sadrži žlijezde, ali se mogu pojaviti tijekom upalnih procesa zbog metaplazije.
Fig.157. Vazdušni sistem mastoidnog nastavka.
Inervacija sluzokože srednjeg uha je veoma složena. Ovdje su nakupine mnogih nerava koncentrisane na malom području. Na zidu lavirinta je izražena nervni pleksus, koji se sastoji od vlakana bubnjića koji se protežu od glosofaringealnog (dakle su jasni fenomeni otalgije sa glositisom i obrnuto), kao i vlakana simpatičkog živca koja dolaze iz unutrašnje karotidne arterije. Bubni nerv izlazi iz bubne šupljine kroz njen gornji zid u obliku malog kamenog živca i približava se parotidnoj žlijezdi, opskrbljujući je parasimpatičkim vlaknima. Osim toga, sluznica srednjeg uha prima inervaciju od vlakana trigeminalnog živca, što uzrokuje oštar reakcija na bol sa akutnom upalom srednjeg uha. Žica bubnja (chorda tympani), polazeći od facijalnog živca u bubnoj šupljini, izlazi iz njega kroz kameno-bubnu fisuru i spaja se sa jezičnim živcem (Sl. 158). Zbog žice bubnja javlja se percepcija slanog, gorkog i kiselog u prednjim 2/3 jezika. osim toga,
Fig.158. Facijalni nerv i timpani.
žica bubnja opskrbljuje parasimpatička vlakna submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlijezde. Od facijalnog živca do mišića stremena polazi grana, a na početku njenog horizontalnog koljena, iz čvora koljena, izlazi mala grana koja dopire do gornje površine piramide temporalne kosti - velika kamena živac koji opskrbljuje suznu žlijezdu parasimpatičkim vlaknima. Sam facijalni nerv, izlazeći kroz stilomastoidni foramen, formira mrežu vlakana - "veliku vranju nogu" (Sl. 160). Facijalni nerv je u bliskom kontaktu sa parotidnom kapsulom pljuvačna žlezda pa stoga upalni i tumorski procesi mogu dovesti do razvoja pareze ili paralize ovog živca. Poznavanje topografije facijalnog živca, koje se proteže od njega do različitim nivoima grane vam omogućava da procenite lokaciju oštećenja facijalnog živca (Sl. 159).
Fig.159. Anatomija facijalnog živca.
1. Kora mozga; 2. Kortikonuklearni put; 3. Facijalni nerv; 4. Srednji nerv; 5. Motorno jezgro facijalnog živca; 6. Senzorno jezgro facijalnog živca; 7. Sekretorno jezgro facijalnog živca; 8. Unutrašnji slušni otvor; 9. Rupa unutrašnjeg slušnog prolaza; 10. Genikularni ganglij facijalnog živca; 11. Stilomastoidni foramen. 12. Žica za bubanj.
Fig.160. Topografija grana facijalnog živca.
1. Pljuvačna žlijezda; 2. Donja grana facijalnog živca; 3.Parotidna pljuvačna žlijezda; 4. Mišić obraza; 5. Mišić za žvakanje; 7. Sublingvalna pljuvačna žlijezda; 8. Gornja grana facijalnog živca; 9. Submandibularna pljuvačna žlijezda; 10. Donja grana facijalnog živca
Dakle, složena inervacija srednjeg uha usko je povezana sa inervacijom zubnih organa, pa postoji niz bolnih sindroma uključujući patologiju uha i dentoalveolarnog sistema.
U bubnoj šupljini nalazi se lanac slušnih koščica koje se sastoje od čekić, nakovanj i stremen. Ovaj lanac počinje od bubne opne i završava se prozorčićem predvorja, gdje se uklapa dio stremena - njegova osnova. Kosti su međusobno povezane zglobovima i opremljene su sa dva mišića antagonista: stapedijalni mišić, kada se skupi, „izvlači“ stremen iz prozora predvorja, a mišić koji rasteže bubnu opnu, naprotiv, gura stremen u prozor. Zahvaljujući ovim mišićima stvara se veoma osetljiva dinamička ravnoteža čitavog sistema slušnih koščica, što je izuzetno važno za slušnu funkciju uha.
snabdevanje krvlju Srednje uho nose grane vanjske i unutrašnje karotidne arterije. Bazen vanjske karotidne arterije uključuje stilomastoidna arterija(a. stylomastoidea) - grana stražnja ušna arterija(a. auricularis posterior), prednji bubanj (a. tympanica anterior) - grana maksilarnu arteriju(a.maxillaris). Grane polaze od unutrašnje karotidne arterije do prednjih delova bubne duplje.
inervacija bubna šupljina. Javlja se uglavnom zbog bubanj nerv(n.tympanicus) - grana glosofaringealni nerv (n.glossopharyngeus), anastomozira sa granama facijalnog, trigeminalnog nerava i simpatičkog unutrašnjeg karotidnog pleksusa.
bubna šupljina - prostor zatvoren između bubne opne i lavirinta. Po obliku bubna šupljina podsjeća na nepravilnu tetraedarsku prizmu, s najvećom gornjom-donjom veličinom, a najmanjom između vanjskog i unutrašnjeg zida. U bubnoj duplji se razlikuje šest zidova: spoljašnji i unutrašnji; gornji i donji; prednje i zadnje.
Vanjski (bočni) zid predstavljena bubnom opnom, koja odvaja bubnu šupljinu od vanjskog slušnog kanala. Iznad bubne opne, ploča gornjeg zida vanjskog slušnog kanala učestvuje u formiranju bočnog zida, do čijeg donjeg ruba (incisura Rivini) bubna opna je pričvršćena.
U skladu sa strukturnim karakteristikama bočnog zida, bubna šupljina je uslovno podeljena na tri dela: gornji, srednji i donji.
Upper- epitimpanijski prostor, tavan ili epitimpanum - koji se nalazi iznad gornjeg ruba istegnutog dijela bubne opne. Njegov bočni zid je koštana ploča gornjeg zida vanjskog slušnog kanala i pars flaccida bubna opna. U epitimpanijskom prostoru postavljena je artikulacija malleusa sa nakovnjem koji ga dijeli na vanjski i interna odeljenja. U donjem dijelu vanjskog dijela potkrovlja, između pars flaccida bubna opna i vrat malleusa je gornji mukozni džep, odnosno Pruski prostor. Ovaj uski prostor, kao i prednji i stražnji džepovi bubnjića (Treltschovi džepovi) koji se nalaze prema dolje i prema van od pruskog prostora, zahtijevaju obaveznu reviziju tokom operacije kroničnog epitimpanitisa kako bi se izbjegao recidiv.
Srednji dio bubne šupljine- mezotimpanum - najveća po veličini, odgovara projekciji pars tensa bubna opna.
Niže(hipotimpanum)- depresija ispod nivoa pričvršćenja bubne opne.
medijalni (interni) zid bubne šupljine odvaja srednju i unutrasnje uho. U središnjem dijelu ovog zida nalazi se izbočina - rt, odn promontorium, obrazovan bočni zid glavni zavrtanj pužnice. Timpanični pleksus se nalazi na površini promontorijuma. . Bubni nerv (ili Jacobsonov) je uključen u formiranje bubnjića , nn. trigeminus, facijalis, kao i simpatička vlakna iz plexus caroticus internus.
Iza i iznad rta je prozorska niša predsoblja, u obliku podsjeća na oval, izdužen u anteroposteriornom smjeru. Ulazni prozor zatvoren osnova uzengije, pričvršćena za rubove prozora sa prstenasti ligament. U predjelu stražnjeg donjeg ruba rta nalazi se puž prozorska niša, produženo sekundarne bubne opne. Niša kohlearnog prozora okrenuta je prema stražnjem zidu bubne šupljine i djelomično je prekrivena projekcijom posteroinferiornog klivusa promontorijuma.
Topografija facijalnog živca . Pridruživanje sa n. statoacousticus i n. srednji u unutrašnji slušni otvor, facijalni nerv prolazi duž njegovog dna, u lavirintu se nalazi između predvorja i pužnice. U regiji lavirinta, sekretorni dio facijalnog živca odlazi veliki kameni nerv, inervira suzne žlijezde, kao i sluzokože nosne šupljine. Prije ulaska u bubnu šupljinu, iznad gornje ivice predvornog prozora, nalazi se genikularni ganglij, u kojoj su čulna vlakna ukusa intermedijarnog živca prekinuta. Prijelaz lavirinta u timpanijsku regiju označava se kao prvo koleno facijalnog nerva. Facijalni nerv, koji dopire do izbočine horizontalnog polukružnog kanala na unutrašnjem zidu, u nivou piramidalna eminencija mijenja svoj smjer u vertikalni (drugo koleno) prolazi kroz stilomastoidni kanal i izlazi kroz istoimeni foramen do baze lubanje. U neposrednoj blizini piramidalne eminencije, facijalni nerv daje granu mišić uzengija, ovdje polazi od trupa facijalnog živca žica za bubanj. Prolazi između malleusa i nakovnja kroz cijelu bubnu šupljinu iznad bubne opne i izlazi kroz fissura petrotympanica, daju vlakna ukusa na prednje 2/3 jezika na njegovoj strani, sekretorna vlakna na pljuvačna žlezda i vlakna do vaskularnih pleksusa. Prednji zid bubne duplje- jajovodna ili pospana . Gornju polovinu ovog zida zauzimaju dva otvora, od kojih je veći bubanj otvor slušne cijevi. , preko kojeg se otvara polukanal mišića koji proteže bubnu opnu . U donjem dijelu prednji zid čini tanka koštana ploča koja odvaja deblo unutrašnje karotidne arterije, koja prolazi u istoimenom kanalu.
Stražnji zid bubne duplje- mastoid . U njenom gornjem dijelu je širok tok (aditus ad antrum) preko kojih epitimpanijski prostor komunicira sa pećina- trajna ćelija mastoidnog nastavka. Ispod ulaza u pećinu, u nivou donjeg ruba prozora predvorja, na stražnjem zidu šupljine nalazi se piramidalna elevacija, koji sadrži m. stepedius,čija tetiva viri iz vrha ove eminencije i ide do glave stremena. Izvan piramidalne eminencije je mala rupa iz koje izlazi žica bubnja.
Gornji zid- krov bubne duplje. Ovo je koštana ploča koja odvaja bubnu šupljinu od srednje lobanjske jame. Ponekad postoje dehiscencije na ovoj ploči, zbog čega je dura mater srednje lobanjske jame u direktnom kontaktu sa mukoznom membranom bubne šupljine.
Donji zid bubne duplje- jugularna - graniči se sa lukovicom jugularne vene koja leži ispod nje . Dno šupljine nalazi se 2,5-3 mm ispod ruba bubne opne. Što više lukovica jugularne vene viri u bubnu šupljinu, to je dno konveksnije i tanje.
Sluzokoža bubne šupljine je nastavak sluzokože nazofarinksa i predstavljena je jednoslojnim pločastim i prijelaznim trepljastim epitelom s nekoliko peharastih ćelija.
U bubnoj šupljini su tri slušne koščice i dva unutarušna mišića. Lanac slušnih koščica su međusobno povezani zglobovi:
* čekić (malleus); * nakovanj (inkus); * uzengije (stremenice).
Drška malleusa je utkana u vlaknasti sloj bubne opne, osnova stremena je pričvršćena u niši prozora predvorja. Glavni niz slušnih koščica - glava i vrat malleusa, tijelo nakovnja - nalaze se u epitimpanijskom prostoru. U malleusu se razlikuju drška, vrat i glava, kao i prednji i bočni procesi. Nakovanj se sastoji od tijela, kratkih i dugih nastavaka. Kratki krak nalazi se na ulazu u pećinu. Dugim procesom, nakovanj je spojen sa glavom stremena. Uzengija ima osnovu, dvije noge, vrat i glavu. Slušne koščice su međusobno povezane zglobovima koji osiguravaju njihovu pokretljivost; postoji niz ligamenata koji podupiru cijeli lanac kostiju.
Dva ušni mišići obavljaju pokrete slušnih koščica, osiguravajući smještaj i zaštitna funkcija. Tetiva mišića koji napreže bubnu opnu pričvršćena je za vrat malleusa. m. tensor tympani. Ovaj mišić počinje u koštanom polukanalu iznad bubnjića slušne cijevi. Njegova tetiva je u početku usmjerena od naprijed prema nazad, zatim se savija pod pravim kutom kroz kohlearnu izbočinu, prelazi bubnu šupljinu u bočnom smjeru i pričvršćuje se za malleus. M. tensor tympani inervira mandibularna grana trigeminalnog živca.
mišić uzengija nalazi se u koštanoj ovojnici piramidalne eminencije, iz čijeg otvora izlazi tetiva mišića u predjelu vrha, u obliku kratkog trupa ide naprijed i pričvršćena je za glavu stremena. Inervira se granom facijalnog živca n. stepedius.
77. Anatomija membranoznog lavirinta
membranoznog lavirinta To je zatvoreni sistem šupljina i kanala, čiji oblik u osnovi ponavlja koštani lavirint. Prostor između membranoznog i koštanog lavirinta ispunjen je perilimfom. Šupljine membranoznog lavirinta ispunjene su endolimfom. Perilimfa i endolimfa predstavljaju humoralni sistem ušnog lavirinta i funkcionalno su usko povezani. Perilimfa po svom jonskom sastavu podsjeća cerebrospinalnu tečnost i krvna plazma, endolimfa - intracelularna tečnost.
Vjeruje se da endolimfa nastaje vaskularnom trakom i da se reapsorbira u endolimfatičkoj vrećici. Prekomjerna proizvodnja endolimfe vaskularnom trakom i kršenje njene apsorpcije može dovesti do povećanja intralabirintnog tlaka.
Sa anatomske i funkcionalne tačke gledišta, razlikuju se dva receptorska aparata u unutrašnjem uhu:
Slušni, smješten u membranoznoj pužnici (ductus cochlearis);
Vestibularni, u vestibularnim vrećama (sacculus i utriculus) iu tri ampule membranoznih polukružnih kanala.
membranoznog puža , ili se kohlearni kanal nalazi u pužnici između predvorja scala i scala tympani. Na poprečnom presjeku, kohlearni kanal ima trokutasti oblik: formiraju ga vestibularni, timpanični i vanjski zidovi. Gornji zid je okrenut ka stepeništu vestibula i formiran je tankim, ravnim epitelne ćelije vestibularna (Reissnerova) membrana.
Dno kohlearnog kanala formirana je bazilarnom membranom koja ga odvaja od scala tympani. Rub koštane spiralne ploče kroz bazilarnu membranu povezan je sa suprotnim zidom koštane pužnice, gdje se nalazi unutar kohlearnog kanala. spiralna veza,čiji gornji dio, bogat krvnim sudovima, tzv vaskularna traka. Bazilarna membrana ima široku mrežu kapilara krvni sudovi i predstavlja formaciju koja se sastoji od poprečno raspoređenih elastičnih vlakana, čija se dužina i debljina povećavaju u smjeru od glavne kovrče prema vrhu. Na bazilarnoj membrani, spiralno smještenoj duž cijelog kohlearnog kanala, leži kortijev organ- periferni receptor slušni analizator.
spiralni organ sastoji se od neuroepitelnih unutarnjih i vanjskih ćelija dlake, potpornih i hranjivih stanica (Deiters, Hensen, Claudius), vanjskih i unutrašnjih stanica stuba koje formiraju Cortijeve lukove. Prema unutra od ćelija unutrašnjeg stuba nalazi se niz unutrašnjih ćelija dlake; izvan ćelija vanjskog stupa nalaze se vanjske ćelije dlake. Ćelije dlake su sinaptički povezane sa perifernim nervnim vlaknima koja potiču iz bipolarnih ćelija spiralnog ganglija. Potporne ćelije Cortijevog organa obavljaju potporne i trofičke funkcije. Između ćelija Cortijevog organa postoje intraepitelni prostori ispunjeni tečnošću tzv cortylymph.
Iznad ćelija kose nalazi se Cortijev organ pokrivna membrana, koja, kao i bazilarna membrana, polazi od ruba koštane spiralne ploče i visi preko bazilarne membrane, budući da joj je vanjski rub slobodan. Integumentarna membrana se sastoji od protofibrili, Imajući uzdužni i radijalni smjer, u njega su utkane dlačice vanjskih neuroepitelnih dlačnih stanica. U Cortijevom organu samo jedno terminalno nervno vlakno prilazi svakoj osjetljivoj ćeliji dlake, koja ne daje grane susjednim stanicama; stoga degeneracija nervnog vlakna dovodi do smrti odgovarajuće ćelije.
membranoznih polukružnih kanala nalaze se u koštanim kanalima, ponavljaju svoju konfiguraciju, ali manjeg od njih u promjeru, s izuzetkom ampularnih dijelova, koji gotovo u potpunosti ispunjavaju koštane ampule. Pramenovi vezivnog tkiva, u kojima prolaze dovodne žile, membranski kanali su suspendovani sa endosta koštanih zidova. Unutrašnja površina kanala je obložena endotelom, au ampulama svakog od polukružnih kanala nalaze se ampularni receptori, predstavlja malu kružnu izbočinu - grb, na kojima se nalaze potporne i osjetljive receptorske ćelije koje su periferni receptori vestibularnog živca. Među receptorskim ćelijama dlake razlikuju se tanje i kraće nepokretne dlake - stereocilija,čiji broj dostiže 50-100 na svakoj osjetljivoj ćeliji i jedna duga i gusta pokretna dlaka - kinocilium, nalazi se na periferiji apikalne površine ćelije. Kretanje endolimfe pri ugaonim ubrzanjima prema ampuli ili glatkom kolenu polukružnog kanala dovodi do iritacije neuroepitelnih ćelija.
Uoči lavirinta nalaze se dvije membranske vrećice - eliptična i sferična (utriculus et sacculus), u čijim se šupljinama nalaze otolitni receptori. AT utriculus otvaraju se polukružni kanali sacculus povezuje se sa kohlearnim kanalom putem reunijumskog kanala. Shodno tome, receptori za vrećice se nazivaju macula utriculi i macula sacculi i predstavljaju mala uzvišenja na unutrašnjoj površini obje vrećice obložene neuroepitelom. Ovaj receptorski aparat se takođe sastoji od potpornih i osetljivih ćelija. Dlake osjetljivih stanica, ispreplićući se svojim krajevima, tvore mrežu koja je uronjena u želeastu masu koja sadrži veliki broj kristala kalcijum karbonata u obliku oktaedra. Nastaju dlake osjetljivih ćelija, zajedno sa otolitima i želeastom masom otolitsku membranu. Među dlačicama osjetljivih ćelija, kao i u ampularnim receptorima, razlikuju se kinocilije i stereocilije. Pritisak otolita na dlake osetljivih ćelija, kao i pomeranje dlačica tokom pravolinijska ubrzanja je trenutak transformacije mehaničke energije u električnu energiju u neuroepitelnim ćelijama dlake. Eliptične i sferične vrećice su međusobno povezane tankim tubulom , koji ima granu - endolimfatički kanal . Prolazeći u akvadukt vestibula, endolimfatički kanal ulazi u zadnju površinu piramide i tu se slijepo završava endolimfnom vrećicom. , koji je produžetak formiran dupliranjem dura mater.
Tako se vestibularne senzorne ćelije nalaze u pet receptorskih područja: po jedna u svakoj ampuli tri polukružna kanala i jedna u dvije vrećice predvorja svakog uha. U nervnim receptorima predvorja i polukružnih kanala, ne jedan (kao u pužnici), već nekoliko pristupa svakoj senzornoj ćeliji. nervnih vlakana dakle, smrt jednog od ovih vlakana ne povlači za sobom smrt ćelije.
Dotok krvi u unutrašnje uho kroz labirintsku arteriju , koja je grana bazilarne arterije ili njenih grana od prednje donje cerebelarne arterije. U unutrašnjem slušnom prolazu, labirintna arterija se deli na tri grane: vestibularni , vestibulokohlearne i kohlearne .
Značajke opskrbe krvlju lavirinta sastoje se u činjenici da grane labirintne arterije nemaju anastomoze sa vaskularni sistem srednjeg uha, Reissnerova membrana je lišena kapilara, a u području ampularnih i otolitnih receptora, subepitelnih kapilarna mreža je u direktnom kontaktu sa neuroepitelnim ćelijama.
Venski odliv Iz unutrašnjeg uha ide tri puta: vene akvadukta pužnice, vene akvadukta predvorja i vene unutrašnjeg slušnog kanala.
78. Metode kamertona za proučavanje slušnog analizatora (Rineov eksperiment, Veberov eksperiment).
Kvalitativni testovi kamerona koriste se kao metoda diferencijalne ekspresne dijagnostike kršenja mehanizma provođenja zvuka i percepcije zvuka. Da bi se to postiglo, „koriste se tuning viljuške C128 i C2048. Studija počinje niskofrekventnom viljuškom za podešavanje C128. Držeći kameron za nogu sa dva prsta, udarajući granama o tenor dlana, vibriraju. Kamera S-2048 vibrira naglim stiskanjem čeljusti sa dva prsta ili klikanjem nokta. Počevši s odbrojavanjem od trenutka udarca u kameronu, štoperica mjeri vrijeme tokom kojeg pacijent čuje njen zvuk. Nakon što subjekt prestane da čuje zvuk, viljuška za podešavanje se uklanja iz uha i vraća nazad, bez ponovnog uzbuđivanja. U pravilu, nakon takve udaljenosti od uha viljuške za podešavanje, pacijent čuje zvuk još nekoliko sekundi. Konačno vrijeme je označeno posljednjim odgovorom. Slično se provodi studija sa kamertonom C2048, određuje se trajanje percepcije njegovog zvuka kroz zrak.Studija koštane provodljivosti. Koštana provodljivost se ispituje viljuškom za podešavanje C128. To je zbog činjenice da se vibracija melodijskih viljuški sa nižom frekvencijom osjeća na koži, a viljuške sa višom frekvencijom se čuju kroz zrak kroz uho. Zvučna kamera C128 postavljena je okomito na nogu na platformi mastoidnog nastavka. Trajanje percepcije se takođe meri štopericom, računajući vreme od trenutka pobuđivanja kamtona.U slučaju narušavanja provodljivosti zvuka (konduktivni gubitak sluha), percepcija niskozvučne kamerona C128 kroz vazduh pogoršava; u proučavanju koštane provodljivosti, zvuk se čuje duže Kršenje percepcije zraka visokog kamerona C2048 je praćeno uglavnom oštećenjem aparata za prijem zvuka (senzorineuralni gubitak sluha). Proporcionalno se smanjuje i trajanje sondiranja C2048 u zraku i kostima, iako omjer ovih pokazatelja ostaje, kao u normi, 2:1. Izvode se kvalitativni testovi viljuški u svrhu diferencijalne ekspresne dijagnostike oštećenja delova slušnog analizatora koji provode ili primaju zvuk. Da bi se to postiglo, eksperimente provode Rinne, Weber, Jelle, Federice.Prilikom izvođenja ovih testova (eksperimenata) koristi se jedna C 128 bas viljuška za podešavanje.
1. Doživite Weber- procjena zvučne lateralizacije. Kamera se stavlja na glavu pacijenta i traži da kaže koje uvo čuje glasnije. Uz jednostrano oštećenje aparata koji provode zvuk ( sumporni čep u slušnom kanalu, upala srednjeg uha, perforacija bubne opne i sl.) dolazi do lateralizacije zvuka u bolesno uvo; sa obostranom lezijom - prema uhu sa slabijim sluhom. Oštećena percepcija zvuka dovodi do lateralizacije zvuka u zdravom ili boljem sluhu uha.
2. Rinne iskustvo- poređenje trajanja percepcije koštane i vazdušne provodljivosti. Niskofrekventna tuning viljuška se postavlja nogom na mastoidni nastavak. Nakon prestanka percepcije zvuka na kosti, on se sa granama dovodi do ušnog kanala. Normalno, osoba duže čuje kamerton kroz zrak (Rinneovo iskustvo je pozitivno). Ako je percepcija zvuka poremećena, provodljivost kostiju i zraka se proporcionalno pogoršava, tako da Rinneovo iskustvo ostaje pozitivno. Ako pati provodljivost zvuka s normalnom funkcijom slušnog receptora, tada se zvuk kroz kost percipira duže nego kroz zrak (Rinneovo negativno iskustvo).
79. Ezofagoskopija, traheoskopija, bronhoskopija (indikacije i tehnika).
Ezofagoskopija omogućava vam da direktno pregledate unutrašnju površinu jednjaka pomoću krutog ezofagoskopa ili fleksibilnog fibroskopa. Ezofagoskopija može otkriti prisustvo strana tijela i vrši njihovo uklanjanje, dijagnostikuje tumore, divertikule, cicatricijalne i funkcionalne stenoze, vrši niz dijagnostičkih (biopsija) i medicinske procedure(otvaranje apscesa kod perizofagitisa, uvođenje radioaktivne kapsule kod karcinoma jednjaka, bužiranje cicatricijalnih striktura itd.). Ezofagoskopija se dijeli na hitnu i plansku. Prvi se izvodi prilikom renderiranja hitna pomoć(strana tijela, blokada hrane) i često bez prethodnog rasporeda klinički pregled pacijenta Planirana ezofagoskopija se izvodi u nedostatku hitnih indikacija nakon detaljnog specijalnog, vezanog za određenu bolest, i općeg kliničkog pregleda pacijenta.Ezofagoskopija se izvodi u posebno prilagođenoj zamračenoj prostoriji sa prikladnim stolom, električnim usis i sredstva za uvođenje tečnosti za pranje u jednjak. Endoskopska prostorija treba da ima komplet za traheotomiju, odgovarajuća sredstva za infiltracionu anesteziju i reanimaciju. Za ezofagoskopiju, ljudi različite dobi trebaju različite veličine endotrahealnih cijevi. Dakle, za djecu mlađu od 3 godine koristi se cijev promjera 5-6 mm, dužine 35 cm; Često koriste odrasli i cijevi većeg promjera (12-14 mm) i dužine 53 cm. Indikacije za ezofagoskopiju: ezofagoskopija (fibroezofagoskopija) se radi u svim slučajevima kada postoje znaci bolesti jednjaka i potrebno je ili utvrditi njihovu prirodu ili provesti odgovarajući medicinska manipulacija, na primjer, ekstrakcija stranih tijela, pražnjenje divertikula ispunjenog hranom, uklanjanje opstrukcije hranom itd. Indikacija za ezofagoskopiju je potreba za biopsijom. Kontraindikacije za ezofagoskopiju u hitnim situacijama, praktički ne postoji, osim u slučajevima kada sam ovaj postupak može biti opasan zbog svojih teških komplikacija, na primjer, s ugrađenim stranim tijelom, medijastinitisom, infarktom miokarda, moždanim udarom. Opće kontraindikacije najčešće zbog prisustva dekompenzacije funkcija kardiovaskularnog sistema, astmatsko stanje, hipertenzivna kriza, teška opća i cerebralna ateroskleroza, akutni prekršaj moždane cirkulacije Regionalne kontraindikacije su zbog bolesti organa uz jednjak (aneurizma aorte, kompresija i deformacija dušnika, upalne banalne i specifične bolestiždrijela i traheje, bilateralna stenozirajuća paraliza larinksa, medijastinitis, masivna periezofagealna adenopatija itd.). U nekim slučajevima, ezofagoskopija je teška sa slabom pokretljivošću ili deformacijom kičme u vratnom ili torakalna regija, sa kratkim vratom, ankilozom ili kontrakturom jednog ili oba temporomandibularna zgloba, trizmom itd. Lokalne kontraindikacije su zbog akutnog banalnog ili specifičnog ezofagitisa. Kod kemijskih opekotina jednjaka, ezofagoskopija je dopuštena tek 8-12 dana, ovisno o dubini oštećenja zida jednjaka i općem sindromu intoksikacije. Tehnika ezofagoskopije. Priprema pacijenta za ezofagoskopiju počinje dan ranije: propisati sedativi, ponekad tablete za smirenje, tablete za spavanje noću. Ograničite piće, isključite večeru. Planiranu ezofagoskopiju preporučljivo je obaviti ujutro. Na dan zahvata isključen je unos hrane i tečnosti. 30 minuta prije zahvata subkutano se daje morfij u dozi koja odgovara dobi pacijenta (djeca mlađa od 3 godine se ne propisuju; 3-7 godina - dozvoljena doza od 0,001-0,002 g; 7-15 godina stari - 0,004-0,006 g; odrasli - 0,01 g). Istovremeno se subkutano ubrizgava otopina atropin hidroklorida: djeci od 6 tjedana propisuje se doza od 0,05-015 mg, odraslima - 2 mg. Anestezija. Za ezofagoskopiju, a još više fibroezofagoskopiju, u velikoj većini slučajeva koristi se lokalna anestezija, a samo pulverizacija ili mazanje sluznice ždrijela, laringofarinksa i ulaza u jednjak sa 5-10% otopinom kokaina hidrohlorid je dovoljan do 3-5 puta sa prekidima od 3-5 minuta. Da bi se smanjila apsorpcija kokaina i pojačao njegov anestetički učinak, u njegove otopine obično se dodaje otopina adrenalina (3-5 kapi 0,1% otopine adrenalin hidrohlorida na 5 ml otopine kokaina). Položaj pacijenta. Za uvođenje ezofagoskopske cijevi u jednjak potrebno je ispraviti anatomske krivine kralježnice i cervikofacijalni ugao. Za to postoji nekoliko položaja pacijenta. VI Voyachek (1962) piše da se ezofagoskopija izvodi u sjedećem, ležećem ili koleno-laktnom položaju, dok je on preferirao metodu ležanja na stomaku sa blago podignutim nožnim dijelom operacionog stola. U ovom položaju lakše je eliminirati dotok pljuvačke u respiratorni trakt i nakupljanje želučanog soka u ezofagoskopskoj cijevi. Osim toga, orijentacija je olakšana kada se cijev ubaci u jednjak.
Traheobronhoskopija Proučavanje dušnika i bronhija vrši se dijagnostičkim i terapeutske svrhe isti instrumenti koji ispituju jednjak. Dijagnostički pregled dušnik i bronhije indiciran je u slučajevima respiratorne disfunkcije uz prisustvo neoplazmi; pojava traheoezofagealne fistule, atelektaze (bilo koje lokalizacije) itd. U terapijske svrhe, traheobronhoskopija se u otorinolaringologiji koristi uglavnom u prisustvu stranih tijela i skleroma, kada se u subvokalnoj šupljini formiraju infiltrati ili membrana ožiljnog tkiva. U ovom slučaju, bronhoskopska cijev se koristi kao bougie. U terapijskoj i hirurškoj praksi traheobronhoskopija je jedna od mjera u liječenju apscesne pneumonije, plućni apsces. Ne igra manju ulogu instrumentalno istraživanje pluća u praksi liječenja plućne tuberkuloze. U zavisnosti od nivoa umetanja cevi postoje gornja i donja traheobronhoskopija . Kada u gornji traheobronhoskopija, cev se uvodi kroz usta, ždrijelo i larinks, a donja - kroz prethodno formiran traheotomski otvor (traheostomija ). Niže traheobronhoskopija se češće radi kod djece i osoba koje već imaju traheostomiju. posebnu pažnju zaslužuje metodu anestezije. Trenutno treba dati prednost opšta anestezija(narkoze), pogotovo što je doktor naoružan specijalnim respiratornim, bronhoskopima (Friedel sistem). Kod dece se pregled dušnika i bronhija obavlja samo pod anestezijom. U vezi sa navedenim, uvođenje u anesteziju vrši se u operacionoj sali u položaju pacijenta koji leži na leđima sa zabačenom glavom. Prednosti opšta anestezija prije lokalne anestezije sastoji se u pouzdanosti anestezije, isključivanju mentalnih reakcija ispitanika, opuštanju bronhijalno drvo i sl. Tehnika uvođenja traheobronhoskopske cijevi. Pacijent se nalazi na operacionom stolu u ležećem položaju sa podignutim ramenim pojasom i glavom zabačenom unazad. Držanje prstima lijeve ruke donja vilica sa otvorenim ustima, pod kontrolom vida (preko bronhoskopske cijevi), bronhoskop se ubacuje kroz ugao usta u njegovu šupljinu. Distalni kraj cijevi treba biti lociran strogo na srednjoj liniji orofarinksa. Cjevčica se polako gura naprijed, istiskujući jezik i epiglotis. U tom slučaju glotis postaje jasno vidljiv. Rotirajući ručku, distalni kraj cijevi se okreće za 45° i ubacuje se u dušnik kroz glotis. Pregled počinje sa zidovima dušnika, zatim se ispituje područje bifurkacije. Pod vizualnom kontrolom, cijev se naizmjenično ubacuje u glavni, a zatim u lobarne bronhe. Inspekcija traheobronhalnog stabla se nastavlja čak i kada se cev ukloni. Uklanjanje stranih tijela, uzimanje komada tkiva za histološki pregled proizvedeno pomoću posebnog seta hvataljki. Usisavanje se koristi za uklanjanje sluzi ili gnoja iz bronhija. Nakon ove manipulacije, pacijent treba da bude pod nadzorom lekara 2 sata, jer u tom periodu može doći do edema larinksa i stenotičnog disanja.
bubna šupljina(cavum tympani) predstavlja prostor zatvoren između bubne opne i lavirinta. Po obliku bubna šupljina podsjeća na nepravilnu tetraedarsku prizmu zapremine oko 1 cm 3, s najvećom gornjom-donjom veličinom (visinom) i najmanjom - između vanjskog i unutrašnjeg zida (dubina). U bubnoj šupljini postoje šest zidova(Slika 5.5):
Eksterni i unutrašnji;
vrh i dno;
Prednje i zadnje.
Vanjski (bočni) zid predstavljen je bubnjićem, koji odvaja bubnu šupljinu od vanjskog slušnog kanala, i koštanim dijelovima koji ga graniče odozgo i odozdo (slika 5.6). Iznad bubne opne u formiranju bočnog zida učestvuje ploča gornjeg zida spoljašnjeg slušnog kanala, širine 3 do 6 mm, do čijeg donjeg ruba (incisura Rivini) bubna opna je pričvršćena. Ispod nivoa
Rice. 5.5.Šematski prikaz bubne šupljine (spoljni zid je odsutan): a - unutrašnji zid; b - prednji zid; c - zadnji zid; g - donji zid; d - gornji zid; 1 - lateralni polukružni kanal; 2 - prednji kanal; 3 - krov bubne šupljine; 4 - prozor predvorja; 5 - polukanal mišića, naprezanje bubne opne; 6 - bubanj otvor slušne cijevi; 7 - kanal karotidne arterije; 8 - ogrtač; 9 - bubni nerv; 10 - lukovica unutrašnje jugularne vene; 11 - puž prozor; 12 - žica bubnja; 13 - piramidalno uzvišenje; 14 - ulaz u pećinu
pričvršćivanje bubne opne takođe ima mali koštani prag.
U skladu sa strukturnim karakteristikama bočnog zida, bubna šupljina se uslovno deli na tri divizije: gornji, srednji i donji.
Gornji dio - epitimpanijski prostor, tavan ili epitimpanum (epitympanum) - koji se nalazi iznad gornjeg ruba istegnutog dijela bubne opne. Njegov bočni zid je koštana ploča gornjeg zida vanjskog slušnog kanala
Rice. 5.6. Bočni (spoljni) zid bubne šupljine: 1 - epitimpanijska depresija; 2 - gornji ligament malleusa; 3 - drška čekića; 4 - bubna opna; 5 - bubanj otvor slušne cijevi; 6 - koleno unutrašnje karotidne arterije; 7 - drugo (vertikalno) koleno facijalnog živca; 8 - žica bubnja; 9 - nakovanj
i pars flaccida bubna opna. U supratimpaničnom prostoru postavljen je zglob malleusa sa nakovnjem, koji ga dijeli na vanjski i unutrašnji dio. U donjem dijelu vanjskog dijela potkrovlja, između pars flaccida bubna opna i vrat malleusa je gornji mukozni džep, odnosno Pruski prostor. Ovaj uski prostor, kao i prednji i stražnji džepovi bubnjića (Treltschovi džepovi) koji se nalaze prema dolje i prema van od pruskog prostora, zahtijevaju obaveznu reviziju tokom operacije kroničnog epitimpanitisa kako bi se izbjegao recidiv.
srednji odjel bubna šupljina - mezotimpanum (mesotympanum) - najveća po veličini, odgovara projekciji pars tensa bubna opna.
niži odjel(hipotimpanum)- depresija ispod nivoa pričvršćenja bubne opne.
Medijalni (unutrašnji, labirintski, promontorijalni) zid bubna šupljina razdvaja srednje i unutrašnje uho (slika 5.7). U središnjem dijelu ovog zida nalazi se izbočina - rt, odn promontorium, formiran bočnim zidom glavnog vijuga pužnice. Timpanični pleksus se nalazi na površini promontorijuma. (plexus tympanicus). Bubni nerv (ili Jacobsonov) je uključen u formiranje bubnjića (n. tympanicus - grana n. glossopharyngeus), nn. trigeminus, facijalis, kao i simpatička vlakna iz plexus caroticus internus.
Iza i iznad rta je prozorska niša predvorja (fenestra vestibuli), oblika podsjeća na oval, izdužen u anteroposteriornom smjeru, dimenzija 3 x 1,5 mm. Ulazni prozor zatvoren osnova uzengije (basis stapedis), pričvršćena na ivice prozora
Rice. 5.7. Medijalni zid bubne šupljine i slušne cijevi: 1 - rt; 2 - uzengija u niši prozora predvorja; 3 - puž prozor; 4 - prvo koleno facijalnog živca; 5 - ampula bočnog (horizontalnog) polukružnog kanala; 6 - žica bubnja; 7 - stremenski nerv; 8 - jugularna vena; 9 - unutrašnja karotidna arterija; 10 - slušna cijev
preko prstenasti ligament (lig. annulare stapedis). U predjelu stražnjeg donjeg ruba rta nalazi se puž prozorska niša (fenestra cochleae), produženo sekundarne bubne opne (membrana tympani secundaria). Niša kohlearnog prozora okrenuta je prema stražnjem zidu bubne šupljine i djelomično je prekrivena projekcijom posteroinferiornog klivusa promontorijuma.
Neposredno iznad predvornog prozora u koštanom jajovodu je horizontalno koljeno facijalnog živca, a iznad i iza je izbočina ampule horizontalnog polukružnog kanala.
Topografija facijalnog živca (n. facialis, VII lobanjskiživac) ima važno praktična vrijednost. Pridruživanje sa n. statoacousticus i n. srednji u unutrašnji slušni otvor, facijalni nerv prolazi duž njegovog dna, u lavirintu se nalazi između predvorja i pužnice. U regiji lavirinta, sekretorni dio facijalnog živca odlazi veliki kameni nerv (n. petrosus major), inervira suzne žlijezde, kao i sluzokože nosne šupljine. Prije ulaska u bubnu šupljinu, iznad gornje ivice predvornog prozora, nalazi se iskrivljeni ganglij (ganglion geniculi), u kojoj su čulna vlakna ukusa intermedijarnog živca prekinuta. Prijelaz lavirinta u timpanijsku regiju označava se kao prvo koleno facijalnog nerva. Facijalni nerv, koji dopire do izbočine horizontalnog polukružnog kanala na unutrašnjem zidu, u nivou piramidalna eminencija (eminentia pyramidalis) mijenja svoj smjer u vertikalni (drugo koleno) prolazi kroz stilomastoidni kanal i kroz istoimeni foramen (za. stylomastoideum) proteže se do baze lubanje. U neposrednoj blizini piramidalne eminencije, facijalni nerv daje granu mišić uzengija (m. stapedius), ovdje polazi od trupa facijalnog živca žica bubnjeva (chorda tympani). Prolazi između malleusa i nakovnja kroz cijelu bubnu šupljinu iznad bubne opne i izlazi kroz fissura petrotympanica (s. Glaseri), dajući ukusna vlakna prednje 2/3 jezika na njegovoj strani, sekretorna vlakna pljuvačnoj žlezdi i vlakna vaskularnim pleksusima. Zid kanala facijalnog živca u bubnoj šupljini je vrlo tanak i često ima dehiscenciju, što određuje mogućnost širenja upale iz srednjeg uha do živca i razvoja pareze ili čak paralize facijalnog živca. Različite opcije za lokaciju facijalnog živca u bubnoj i mastoidi
Otohirurg treba da vodi računa o njegovim odjeljenjima kako ne bi ozlijedio nerv tokom operacije.
Sprijeda i iznad predvorja se nalazi prozor kohlearna izbočina - proc. cochleariformis, kroz koji se savija tetiva mišića koji proteže bubnu opnu.
prednji zid bubna šupljina - jajovodna ili karotidna (paries tubaria s. caroticus). Gornju polovinu ovog zida zauzimaju dva otvora, od kojih je veći bubanj otvor slušne cijevi. (ostium tympanicum tubae auditivae), preko kojeg se otvara polukanal mišića koji proteže bubnu opnu (m. tensor tympani). U donjem dijelu prednji zid čini tanka koštana ploča koja odvaja deblo unutrašnje karotidne arterije, koja prolazi u istoimenom kanalu. Ovaj zid je prožet tankim tubulima kroz koje žile i nervi prolaze u bubnu šupljinu, a upalni proces može preći iz bubne šupljine u karotidnu arteriju.
Zadnji zidbubna šupljina- mastoid (paries mastoideus). U njenom gornjem dijelu je širok tok (aditus ad antrum) preko kojih epitimpanijski prostor komunicira sa pećina (antrum mastoideum)- trajna ćelija mastoidnog nastavka. Ispod ulaza u pećinu, u nivou donjeg ruba prozora predvorja, na stražnjem zidu šupljine nalazi se piramidalna eminencija (eminentia pyramidalis), koji sadrži m. stepedius,čija tetiva viri iz vrha ove eminencije i ide do glave stremena. Izvan piramidalne eminencije je mala rupa iz koje izlazi žica bubnja.
Gornji zid- krov bubne duplje (tegmen tympani). Ovo je koštana ploča debljine od 1 do 6 mm, koja odvaja bubnu šupljinu od srednje lobanjske jame. Ponekad postoje dehiscencije na ovoj ploči, zbog čega je dura mater srednje lobanjske jame u direktnom kontaktu sa mukoznom membranom bubne šupljine. To može doprinijeti razvoju intrakranijalnih komplikacija kod upale srednjeg uha. Kod djece prvih godina života na granici kamenog i skvamoznog dijela temporalne kosti u predjelu krova bubne šupljine nalazi se otvoren fissura petrosquamosa,što stvara mogućnost moždane simptome(meningizam) kod akutnog upale srednjeg uha. Nakon toga, na mjestu ovog jaza se formira šav - sutura petrosquamosa.
donji zidbubna šupljina- jugularna (paries jugularis)- graniči se sa lukovicom jugularne vene koja leži ispod nje (bulbus venae žonglira). Dno šupljine nalazi se 2,5-3 mm ispod ruba bubne opne. Što više lukovica jugularne vene viri u bubnu šupljinu, to je dno konveksnije i tanje. Ponekad se ovdje uočavaju koštani defekti - dehiscencija, tada lukovica jugularne vene strši u bubnu šupljinu i može biti ozlijeđena tijekom paracenteze.