Dom » Tijela i anatomske regije » Primarni sistemski i plućni vaskulitis. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma

Primarni sistemski i plućni vaskulitis. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma

Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest sa brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovanim kod većine pacijenata mutacijama u CHD7 genu. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3.000-12.000.

Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije u CHD7 genu u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću incidencu.

Patogeneza sindroma CHARGE. CHD7 gen, lociran na 8ql2, član je superfamilije gena hromodomenske helikaze (CHD) povezane sa DNK. Vjeruje se da proteini ove porodice utiču na strukturni hromatin i ekspresiju gena tokom ranog embrionalnog razvoja.

Gene CHD7 eksprimiran je sveprisutno u raznim tkivima fetusa i odraslih, uključujući oči, pužnicu, mozak, CNS, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Utvrđeno je da pacijenti sa CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsens i missense mutacije u CHD7 genu, kao i delecije 8ql2 regiona koji hvataju CHD7 gen, što dokazuje da bolest uzrokuje haploinsuficijenciju gena.

Međutim, neki pacijentima sa CHARGE sindromom nemaju detektivne mutacije u CHD7 genu, tako da ponekad mutacije na drugim lokusima mogu biti osnovna bolest.

Fenotip i razvoj CHARGE sindroma

Akronim CHARGE(C – kolobom, H – srčani defekti, A – atrezija hoana, R – kašnjenje u rastu i razvoju, G – anomalije genitalija, E – anomalije uha), pokrivajući najčešće simptome sindroma, prihvataju dismorfolozi kao opisni naziv za povezanost anomalija nepoznate etiologije i patogeneze uočene zajedno češće nego što se očekivalo.

Sa otkrićem mutacija u genu CHD7 kod CHARGE sindroma, bolest je nazvana dismorfnim sindromima, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutni glavni dijagnostički kriteriji za sindrom su kolobom oka (zahvaća šarenicu, mrežnicu, horoid ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija hoana (jednostrano ili bilateralno; stenoza ili atrezija), abnormalnosti kranijalnih živaca (s jednostranim ili bilateralna paraliza lica, senzorneuralna gluvoća ili problemi s gutanjem) i karakteristične abnormalnosti sluha (deformisano vanjsko uho, u obliku čašice, malformacija srednjeg uha slušne koščice mješovita gluvoća i kohlearni defekti).

Rijetko naći mnogo drugih anomalije kao što su rascjep usne ili nepca, urođena srčana bolest, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira prisustvom tri do četiri specifična kriterijuma ili dva glavna i tri manja kriterijuma.

Perinatalno ili rano djetinjstvo mortalitet(do 6 mjeseci života), uočeno kod otprilike polovine pacijenata, korelira s najtežim kongenitalne anomalije uključujući bilateralnu atreziju hoana i urođene srčane mane. Značajan uzrok mortaliteta i morbiditeta je gastroezofagealni refluks.

Često postoje problemi gutanje; do 50% adolescenata i odraslih treba gastrostomsku cev. Većina pacijenata sa CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni pubertet. Fizička i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.

Zbog Studija mutacije CHD7 identifikuje više osoba sa CHARGE sindromom, njegovi simptomi mogu postati detaljnije proučeni, a fenotipski spektar će se proširiti.

Osobine fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, mrežnice, optičkog diska ili optičkog živca
Srčane mane
Choan atresia
Zastoj u rastu i razvoju
Anomalije seksualnog razvoja
Anomalije uha
Paraliza lica
rascjep usne
Traheoezofagealne fistule

Liječenje sindroma CHARGE

Ako se sumnja, neophodan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostrane) hoane, urođene mane srce, abnormalnosti CNS-a, problemi s bubrezima, gubitak sluha i poteškoće pri gutanju. Asistencija uključuje hiruršku korekciju malformacija i pažljivu njegu. Važna komponenta posmatranja je dinamička procjena stanja. Uz mogućnost testiranja mutacija u CHD7 genu, najmanje 50% pacijenata može biti dijagnosticirano molekularnom dijagnozom.

CHARGE Syndrome Rizici nasljeđivanja

Skoro svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija sa malim rizikom od recidiva kod roditelja. Poznat je jedan primjer monozigotnih blizanaca koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna porodica sa dva oboljela brata i sestre (muško i žensko). Posljednja situacija ukazuje da je seksualni mozaicizam moguć. Ako pacijent ima mutaciju CHD7n gena, oba roditelja su negativna na ovu mutaciju, rizik od ponovnog pojavljivanja za buduće potomstvo je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizik od recidiva kod potomstva.

Primjer sindroma CHARGE. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje prvorođene majke tokom nekomplikovane trudnoće. Prilikom porođaja, desno je uočena čašica oblika ušne školjke okrenuta unazad. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj prolaska nazogastrične sonde u desnu nozdrvu bio je neuspješan, što je pokazalo unilateralnu atreziju hoana. Genetičar je posumnjao na CHARGE sindrom.

Dalje anketa uključena ehokardiografija koja pokazuje mali defekt interventrikularni septum, te oftalmološkim pregledom koji je otkrio kolobom retine na lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma je hirurški ispravljen bez komplikacija.

Tokom novorođenčad na skriningu za gubitak sluha, test je bio negativan i naknadno je dijagnosticirana kao senzorneuralna gluvoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisustvo mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što je dovelo do formiranja preranog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što ukazuje da se mutacija dogodila de novo kod djeteta, pa je porodica obaviještena o niskom riziku od ponovnog pojavljivanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je umjereno zaostala u motoričkom i razvoj govora, njena visina i težina su u 5. percentilu, a obim njene glave je u 10. percentilu. Predviđene su godišnje inspekcije.

- inflamatorno-alergijska lezija malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola), koja se javlja sa stvaranjem nekrotizirajućih eozinofilnih granuloma. Churg-Straussov sindrom karakteriše hipereozinofilija, oštećenje bronho-plućnog sistema, srca, gastrointestinalnog trakta, centralnog i perifernog nervnog sistema, kože i zglobova. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma zasniva se na anamnezi, kliničkoj prezentaciji, laboratorijska istraživanja, radiografija organa prsa, biopsija pluća. Kao glavna terapija za Churg-Straussov sindrom indicirani su sistemski glukokortikosteroidi i citostatici.

Opće informacije

Churg-Straussov sindrom je vrsta sistemskog vaskulitisa sa granulomatoznom upalom žila srednjeg i malog kalibra i pretežnom lezijom respiratornog trakta. Churg-Straussov sindrom se odnosi na multisistemske poremećaje, najčešće zahvaćajući organe sa bogatom opskrbom krvlju - kožu, pluća, srce, nervni sistem, gastrointestinalni trakt, bubrege. Churg-Straussov sindrom po mnogo čemu podsjeća na periarteritis nodosa, ali za razliku od njega, ne pogađa samo male i srednje arterije, već i kapilare, vene i venule; karakterizirana eozinofilijom i granulomatoznom upalom, koja pretežno zahvaća pluća. U reumatologiji je Churg-Straussov sindrom rijedak, s godišnjom incidencom od 0,42 slučaja na 100.000 stanovnika. Churg-Straussov sindrom pogađa ljude od 15 do 70 godina, prosečne starosti pacijenti su 40-50 godina; kod žena se bolest otkriva nešto češće nego kod muškaraca.

Uzroci

Uzroci Churg-Straussovog sindroma su nepoznati. Patogeneza je povezana s imunološkom upalom, proliferativno-destruktivnim promjenama i povećanom permeabilnosti vaskularnog zida, stvaranjem tromba, krvarenjem i ishemijom u području vaskularnog oštećenja. Važnu ulogu u nastanku Churg-Straussovog sindroma ima povećan titar antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela (ANCA), čiji su antigenski ciljevi neutrofilni enzimi (uglavnom proteinaza-3 i mijeloperoksidaza). ANCA izazivaju preranu degranulaciju i poremećenu transendotelnu migraciju aktiviranih granulocita. Vaskularne promjene dovode do pojave brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima uz formiranje nekrotizirajućih upalnih granuloma.

Kod Churg-Straussovog sindroma oštećenje pluća dolazi do izražaja. Histološki pregled otkriva intersticijalne i perivaskularne eozinofilne infiltrate u zidovima plućnih kapilara, bronhija, bronhiola i alveola, perivazalnog i perilimfatičnog tkiva. Infiltrati imaju različite oblike, obično lokalizirane u nekoliko plućnih segmenata ali se može proširiti na cijeli plućni režanj. Pored akutne faze upalne reakcije, postoje cicatricijalne sklerotične promjene na žilama i plućnog tkiva.

Virusna ili bakterijska infekcija (na primjer, hepatitis B, stafilokokne lezije nazofarinksa), vakcinacija, senzibilizacija tijela ( alergijske bolesti, intolerancija na lijekove), stres, hlađenje, insolacija, trudnoća i porođaj.

Simptomi

U svom razvoju Churg-Straussov sindrom prolazi kroz tri faze.

prodromalni stadijum može trajati nekoliko godina. U tipičnom toku, Churg-Straussov sindrom počinje lezijom respiratornog trakta. Javljaju se alergijski rinitis, simptomi začepljenja nosa, polipozne izrasline nazalne sluznice, rekurentni sinusitis, produženi bronhitis sa astmatičnom komponentom i bronhijalna astma.

Druga faza Churg-Straussov sindrom karakterizira povećanje nivoa eozinofila u perifernoj krvi i tkivima; manifestuje se teškim oblicima bronhijalne astme sa teškim napadima kašlja i ekspiratornog gušenja, hemoptizom. Napadi bronhospazma su praćeni jakom slabošću, produženom temperaturom, mijalgijom i gubitkom težine. Kronična eozinofilna infiltracija pluća može dovesti do razvoja bronhiektazija, eozinofilne pneumonije, eozinofilnog pleuritisa. S pojavom pleuralnog izljeva primjećuju se bol u grudima pri disanju, pojačan nedostatak daha.

Treća faza Churg-Straussov sindrom karakterizira razvoj i dominacija znakova sistemskog vaskulitisa s višestrukim oštećenjem organa. S generalizacijom Churg-Straussovog sindroma, težina bronhijalne astme se smanjuje. Period između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku 2-3 godine (što je kraći interval, to je lošija prognoza bolesti). Postoji visoka eozinofilija (35-85%). Sa strane kardiovaskularnog sistema moguć je razvoj miokarditisa, koronaritisa, konstriktivnog perikarditisa, insuficijencije mitralne i trikuspidalne valvule, infarkta miokarda, Lefflerovog parijetalnog fibroplastičnog endokarditisa. Oštećenje koronarnih žila može uzrokovati iznenadnu smrt kod pacijenata sa Churg-Straussovim sindromom.

Oštećenje nervnog sistema karakteriše periferna neuropatija(mononeuropatija, distalna polineuropatija "kao rukavice ili čarape"; radikulopatija, optička neuropatija), patologija CNS-a (hemoragični moždani udar, epileptički napadi, emocionalni poremećaji). Na dijelu gastrointestinalnog trakta primjećuje se razvoj eozinofilnog gastroenteritisa (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), rjeđe - krvarenje, perforacija želuca ili crijeva, peritonitis, opstrukcija crijeva.

Kod Churg-Straussovog sindroma javlja se polimorfna lezija kože u obliku bolne hemoragijske purpure na donjih udova, potkožni čvorići, eritem, urtikarija i nekrotične vezikule. Česte su poliartralgije i neprogresivni migratorni artritis. Oštećenje bubrega je rijetko, neizraženog je karaktera, odvija se u obliku segmentnog glomerulonefritisa i nije praćeno CRF-om.

Dijagnostika

Pacijenti sa Churg-Straussovim sindromom najčešće se obraćaju raznim specijalistima za primarnu zdravstvenu zaštitu – otorinolaringologu, pulmologu, alergologu, neurologu, kardiologu, gastroenterologu i kasno stignu do reumatologa. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma temelji se na kliničkim i laboratorijskim podacima i rezultatima instrumentalnih studija. Dijagnostički kriterijumi za Churg-Straussov sindrom su: hipereozinofilija (>10% od ukupnog broja leukocita), bronhijalna astma, mono- ili polineuropatija, sinusitis, eozinofilni infiltrati u plućima, ekstravaskularni nekrotizirajući granulomi. Prisustvo najmanje 4 kriterija potvrđuje dijagnozu u 85% slučajeva.

Kod Churg-Straussovog sindroma, anemije, leukocitoze, povećanje ESR i ukupni nivoi IgE. Više od polovine slučajeva Churg-Straussovog sindroma karakterizira otkrivanje perinuklearnih antitijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću (pANCA).

Rendgen grudnog koša kod Churg-Straussovog sindroma može otkriti brzo nestajanje, ograničeno zamračenje i žarišne sjene u plućima, prisustvo pleuralnog izljeva. Biopsija pluća otkriva granulomatoznu upalu malih krvnih žila, infiltrate u perivaskularnom prostoru koji sadrže eozinofile. Diferencijalnu dijagnozu Churg-Straussovog sindroma treba provesti s poliarteritis nodosa, Wegenerovom granulomatozom, kroničnom eozinofilnom pneumonijom, idiopatskim hipereozinofilnim sindromom, mikroskopskim poliangiitisom.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Liječenje uključuje dugotrajan pregled visoke doze sistemski glukokortikosteroidi. Kako se stanje poboljšava, doza lijekova se smanjuje. U prisustvu lezija kardiovaskularnog sistema, pluća, multiplog mononeuritisa, moguće je koristiti pulsnu terapiju metilprednizolonom. Uz neefikasnost glukokortikosteroida, koriste se citostatici (ciklofosfamid, azatioprin, hlorbutin) koji doprinose bržoj remisiji i smanjuju rizik od recidiva, ali stvaraju visok rizik infektivne komplikacije. Prije početka terapije ukidaju se svi lijekovi na koje je pacijent osjetljiv.

Prognoza

Bez liječenja, prognoza Churg-Straussovog sindroma je loša. Uz višestruko oštećenje organa, dolazi do brzog napredovanja Churg-Straussovog sindroma s visokim rizikom od smrti od kardiopulmonalnih poremećaja. Uz adekvatan tretman, petogodišnja stopa preživljavanja je 60-80%.

Sindrom Charge / Charge (CHS)- kongenitalna bolest koju karakteriziraju urođene abnormalnosti u razvoju različitih organa. Razvija se ili kao rezultat genetske mutacije (mutacija CHD7 gena), ili pod utjecajem vanjskih faktora.

Brkate sindrom naboja i naboj-Štrausov sindrom.

CHARGE skraćenica

C- koloboma (coloboma);
H - defekt sluha (patologija srca);
A-atresia choanae (choan atresia);
R- usporen rast i razvoj (odgođeni rast i razvoj);
G - genitalna abnormalnost - patologija genitalija;
E - abnormalnost uha - patologija uha;

Kriteriji klasifikacije

Ovo je 6 glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, eozinofilija ekstravaskularnog tkiva (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, specifičnost je 99,7%. Centralno mjesto zauzima bronhijalna astma, što omogućava doktoru da se kreće između ostalih manifestacija sistemskog vaskulitisa.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane.

Cottin i cordier

dati malo podataka o patološkim promjenama u parenhima pluća. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama, prekomjerni rast cicatricial vezivno tkivo. Histološke promjene u SSSS karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Pacijenti koji nisu liječeni steroidima imaju ekstenzivne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

U ovome se ekstravaskularno nalazi nekrotizirajući upalni granulom patološki proces plovila su rijetko uključena. Granulom se odlikuje pojavom nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i Charcot Leiden kristala. U šarenilu morfološka slika granulomi nalik sarkoidu također se primjećuju. Još jedna karakteristika primarnog sistemskog vaskulitisa kod SSES-a su morfološke promjene na zidovima krvnih žila. Uključen u proces male arterije i vene, zidovi krvnih sudova su infiltrirani ćelijama, pojava eozinofila i gigantskih ćelija ima diferencijalnu dijagnostičku vrednost. Upalna reakcija je u različitim fazama razvoja, pa se, osim reakcija akutne faze, uočavaju i njihovi ishodi u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u žilama i plućnom tkivu. Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je edematozna, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, postoji metaplazija peharastih ćelija, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta se formiraju mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko plućno tkivo, kao i interalveolarni prostor, infiltrirani su limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima. Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je edematozna, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, postoji metaplazija peharastih ćelija, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta se formiraju mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko plućno tkivo, kao i interalveolarni prostor, infiltrirani su limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima. Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled i samo rijetko se preporučuje otvorena biopsija pluća. Tipične morfološke karakteristike vaskulitisa su izražena infiltracija zidova malih krvnih žila eozinofilima. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene se mogu otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza

SChS se izvodi kod Wegenerove granulomatoze, hipereozinofilnog sindroma, poliarteritis nodosa, mikroskopskog poliangiitisa; nije teško ako za osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih po svojim manifestacijama. Najveći dijagnostički značaj imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je formiranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njene rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim stadijumima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne javlja kod nodoze poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSHS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza se javlja samo kod SS.

Klinička slika

opisao tri faze kliničkog toka SS. Mnogi faktori mogu uticati na prirodni tok bolesti, posebno terapija lijekovima.

Prva faza.U tipičnim slučajevima bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji se često komplikuje polipoznim izraslinama nazalne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavni klinički sindrom je bronhijalna astma.
Druga faza okarakterisan visokog sadržaja eozinofili u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta.
Treća faza Bolest se karakteriše čestim i teškim napadima bronhijalne astme i pojavom znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski interval između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je bilo 50 godina). Smatra se da što je ovaj interval kraći, to je prognoza toka ES nepovoljnija. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, ali se znakovi sistemskog vaskulitisa češće javljaju u četvrtoj ili petoj deceniji života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, u kliničku praksu pacijenti sa Wegenerovom granulomatozom su češći od onih sa SS.

Za citiranje: Chuchalin A.G. Primarni sistemski i plućni vaskulitis // BC. 2001. br. 21. S. 912

Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

With Kategorička konferencija o nomenklaturi sistemskog vaskulitisa održana je 1992. godine u Chapel Hillu (SAD) i odigrala je veliku ulogu u postizanju konsenzusa o klasifikaciji, dijagnostičkim kriterijima i metodama liječenja primarni vaskulitis. Stručnjaci iz Evrope i Amerike raspravljali su o histopatološkim i imunološkim karakteristikama primarnog sistemskog vaskulitisa, upoređujući ih sa različitim kliničkim manifestacijama. Na ruskom medicinska literatura o ovoj temi je raspravljao E.M. Tareev i njegovi učenici. AT poslednjih godina razmatrana je u monografiji E.L. Nasonova i dr. (1999).

U ovom radu analizirana je dosadašnja literatura i vlastiti klinički podaci o problemu plućnog vaskulitisa kod kojeg su u upalni proces uključene male žile. AT posebna grupa vaskulitis, prema nomenklaturi reumatskih bolesti, identifikovani su mikroskopski poliangiitis, Wegenerova granulomatoza i Churg-Straussov sindrom. U proširenom obliku, klasifikacija je razmotrena i predložena širokom krugu praktična primjena Američko društvo za reumatologiju (1994).

Rackemann i Greene (1939) prvi su izvijestili da su promatrali pacijente sa posebnim oblikom nodoze poliarteritisa, koji je karakteriziran napadima bronhijalne astme i visokim sadržajem eozinofila. Tijek bronhijalne astme je bio težak, što je omogućilo autorima da identifikuju specifičnu kliničku varijantu bolesti, što ukazuje na njenu nepovoljnu prognozu. J. Churg i L. Strauss su 1951. godine uključili pacijente sa bronhijalnom astmom, eozinofilijom i sistemskim vaskulitisom (Churg-Straussov sindrom) pod naslovom poliarteritis nodosa. Opisali su glavne anatomske promjene koje su se manifestovale promenom vaskularnog zida i ekstravaskularnim sistemskim promenama. Posebna pažnja u opisivanju sistemskog oštećenja tkiva posvećena je nekrozi zida krvnih sudova, eozinofilnom eksudatu, fibrinoidnim promenama u kolagenu, te proliferaciji epitelnih i gigantskih ćelija sa formiranjem granuloma. Ove anatomske i histološke karakteristike patološkog procesa omogućile su autorima da izdvoje posebnu grupu sistemskih bolesti, koje su označili kao alergijski granulom, naglašavajući ovim terminima dvije najkarakterističnije osobine. sistemska bolest: eozinofilija i granulomatozni proces.

Učinjeno je mnogo pokušaja da se okarakteriše i klasifikuje sistemski vaskulitis. Tako je Liebow opisao grupu pacijenata sa plućnim vaskulitisom i granulomatozom. Morfološke promjene u plućnom tkivu su raznolike, ali centralno mjesto zauzimaju vaskularne promjene. Zidovi žila su infiltrirani neutrofilima i eozinofilima (angiitis), arhitektura plućnog parenhima je poremećena zbog nekrotičnih i granulomatoznih procesa. Sljedeći važan korak u razvoju teme sistemskog vaskulitisa bilo je uvođenje određivanja antineutrofilnih citoplazmatskih autoantitijela (ANCA) u laboratorijsku dijagnostiku.

Na konferenciji u Chapel Hillu identifikovana je grupa primarnih sistemskih vaskulitisa sa primarnom lezijom respiratornog sistema. Ova grupa je uključivala Wegenerovu granulomatozu, mikroskopski poliangiitis i Churg-Straussov sindrom. Granulomatozni upalni proces karakterizira zahvatanje malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola, arterija) u patološki proces, kao i otkrivanje ANCA antitijela kod pacijenata.

Ako se u medicinskoj literaturi na ruskom jeziku dovoljno detaljno govori o Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopskom poliangiitisu (E.L. Nasonov), onda se Charge-Straussov sindrom spominje kao jedan od oblika primarnog sistemskog vaskulitisa. Ova okolnost potaknula je autora da se, analizirajući oblike primarnog sistemskog vaskulitisa, zadrži uglavnom na Churg-Straussovom sindromu.

Charge-Straussov sindrom

Kriteriji za klasifikaciju kliničkih manifestacija Charge-Straussov sindrom (CHS) uključuju šest glavnih manifestacija: astmu, eozinofiliju > 10%, mono- ili polineuropatiju, hlapljive plućne infiltrate, sinusitis, eozinofiliju ekstravaskularnog tkiva (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, specifičnost je 99,7%. Centralno mjesto zauzima bronhijalna astma, što omogućava doktoru da se kreće između ostalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. Tabela 1 sumira dijagnostički značaj određenih manifestacija SS.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane. Cottin i Cordier daju malo podataka o patološkim promjenama u parenhima pluća. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja, a u kasnijim fazama otkriva se proliferacija ožiljnog vezivnog tkiva. Histološke promjene u SSSS karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Pacijenti koji nisu liječeni steroidima imaju ekstenzivne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Nekrotizirajući upalni granulom nalazi se ekstravaskularno, žile su rijetko uključene u ovaj patološki proces. Granulom se odlikuje pojavom nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i Charcot-Leiden kristala. Granulomi nalik sarkoidu se također uočavaju na šarolikoj morfološkoj slici.

Još jedna karakteristika primarnog sistemskog vaskulitisa kod SSES-a su morfološke promjene na zidovima krvnih žila. U proces su uključene male arterije i vene, zidovi krvnih žila su infiltrirani stanicama, pojava eozinofila i gigantskih stanica je od diferencijalne dijagnostičke vrijednosti. Upalna reakcija je u različitim fazama razvoja, pa se, osim reakcija akutne faze, uočavaju i njihovi ishodi u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u žilama i plućnom tkivu.

Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je edematozna, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, postoji metaplazija peharastih ćelija, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta se formiraju mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko plućno tkivo, kao i interalveolarni prostor, infiltrirani su limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima.

Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled, a samo u rijetkim slučajevima preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipične morfološke karakteristike vaskulitisa su izražena infiltracija zidova malih krvnih žila eozinofilima. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene se mogu otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza SES-a se provodi s Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, poliarteritis nodosa, mikroskopskim poliangiitisom; nije teško ako za osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih po svojim manifestacijama. Najveći dijagnostički značaj imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je formiranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njene rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim stadijumima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne javlja kod nodoze poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSHS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza se javlja samo kod SS.

Klinička slika

Lanham et al. opisano tri faze kliničkog toka SS. Na prirodni tok bolesti mogu uticati mnogi faktori, posebno terapija lekovima. U tipičnim slučajevima, bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji je često kompliciran polipoznim izraslinama nazalne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavni klinički sindrom je bronhijalna astma. Drugu fazu karakterizira povećan sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta. Treću fazu bolesti karakterišu česti i jaki napadi bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski interval između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je bilo 50 godina). Smatra se da što je ovaj interval kraći, to je prognoza toka ES nepovoljnija. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, ali se znakovi sistemskog vaskulitisa češće javljaju u četvrtoj ili petoj deceniji života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, pacijenti sa Wegenerovom granulomatozom su češći u kliničkoj praksi od pacijenata sa SS.

Bronhijalna astma- jedan od glavnih sindroma ovog primarnog sistemskog vaskulitisa; u pravilu se njegove kliničke manifestacije javljaju kod starijih starosnoj grupi. Tok bolesti odmah postaje ozbiljan, što primorava doktore da rano prepisuju sistemske kortikosteroide. Pogoršanja bolesti su česta, slabo se kontroliraju uzimanjem umjerenih doza steroida, liječnici su primorani da ih stalno povećavaju. Remisije su smanjene, intenzitet i težina kliničkih manifestacija bronhijalne astme se povećavaju. Slični oblici bronhijalne astme tretiraju se kao teški (maligni). S pojavom znakova sistemskog vaskulitisa, težina bronhijalne astme može se smanjiti; generalizaciji procesa prethodi tačka produžena groznica, teška intoksikacija sa smanjenjem tjelesne težine.

Ostalo klinička karakteristika tok bronhijalne astme pojava plućnih infiltrata. Oni se bilježe kod dvije trećine pacijenata, što čini dijagnozu Charge-Straussovog sindroma vjerovatnijom. Mogu se razviti infiltrati pluća različite faze bolesti: u periodu prvih napada gušenja ili već u periodu razvijene kliničke slike sistemskog vaskulitisa. U dijagnozi infiltrati su presudni radiološke metode pregledi grudnog koša. Infiltrati su prolazne prirode, mogu se proširiti na sve plućni režanj, ali su češće lokalizovane u nekoliko segmenata. Brzo se povlače kada se prepisuju glukokortikosteroidi, koji se mogu koristiti za postavljanje dijagnoze SS. Oblik i lokalizacija infiltrata mogu biti vrlo raznoliki; u slučajevima kada su simetrično smješteni duž periferije, potrebno ih je razlikovati od kronične eozinofilne pneumonije. Nodularni i bilateralno locirani infiltrati, za razliku od Wegenerove granulomatoze, rijetko su komplicirani formiranjem aseptične šupljine. Infiltrati mogu biti difuzni, šireći se kroz intersticijsko plućno tkivo; povećati limfni čvorovi retko posmatrano.

Sa uvođenjem u kliničku praksu kompjuterizovana tomografija značajno proširile mogućnosti u dijagnostici plućnog vaskulitisa. Omogućio je vizualizaciju parenhimskih infiltrata, često sličnih fenomenu „mletog stakla“, koji se nalaze uglavnom duž periferije. Uz pomoć kompjuterske tomografije, promjene u bronhijalnim cijevima, čiji su zidovi zadebljani, dobro se otkrivaju; na nekim mjestima su prošireni do formiranja bronhiektazija. Neki pacijenti imaju čvorove u plućnom tkivu. Pažnju skreću na promjene na krvnim žilama, koje se bolje otkrivaju kompjuterskom tomografijom visoke rezolucije (izgledaju proširene, sa šiljastim završecima). Ovi radiološki nalazi koreliraju sa eozinofilnom infiltracijom zidova krvnih žila i njenim širenjem u intersticijalno tkivo.

alergijski rinitis javlja se u više od 70% pacijenata sa SS. Klinička slika bolesti često počinje manifestacijama rinitisa, koji je kompliciran razvojem polipa u nosnoj sluznici, infiltriranih eozinofilima i eozinofilnim sinusitisom. Međutim, za razliku od Wegenerove granulomatoze, kada nekrotični procesi u septalnom dijelu nosa dovode do njegove perforacije i razvoja "sedlastog nosa", takvi procesi su prije iznimka u SS.

Kliničku sliku sistemskog vaskulitisa karakteriše veliki polimorfizam manifestacija. U SSc postoji posebna faza bolesti sa znacima sistemskog vaskulitisa. Obično se manifestacijama bronhijalne astme i alergijskog rinitisa pridružuju takvi zajedničke karakteristike poput groznice, mijalgije, artralgije, javlja se gubitak težine. Generalno kliničku sliku SSHS je sličan manifestacijama poliarteritis nodosa, ali nema znakova oštećenja bubrega. Lanham et al. sumirao je literaturne podatke o uzrocima smrti u SSc. Komplikacije od srca (rastuća srčana insuficijencija), hemoragični moždani udar i perforacije u gastrointestinalnom traktu su bile na prvom mjestu, dok astma i druge manifestacije respiratorne insuficijencije nisu dominirale kliničkom slikom u fazi uznapredovalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. U grupi pacijenata koji su pokazivali znakove otkazivanja bubrega, postojala je potreba za diferencijalnom dijagnozom sa nodozom poliarteritisa.

Ako u kliničkoj slici SES-a u nastanku bolesti dominiraju manifestacije alergijskog rinitisa i bronhijalne astme, onda se kod komplikovanih oblika bolesti javljaju znaci kongestivnog zatajenja srca ili cerebralni moždani udar. Eozinofilni granulomi se mogu lokalizirati u miokardu, što dovodi do poremećene kontraktilne funkcije miokarda. Oštećenje koronarnih žila, koje nastaje kao posljedica upalnog sistemskog procesa u krvnim žilama, može uzrokovati iznenadnu smrt kod ove kategorije pacijenata. On oštećenje miokarda je već naznačeno u seriji zapažanja koju su predstavili Churg & Strauss. Srčana aktivnost se može poboljšati tokom perioda uspešne terapije glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Literatura opisuje pacijente koji su uspješno podvrgnuti transplantaciji srca zbog teškog oštećenja miokarda u SS. Preporučuje se obavljanje redovnih elektro- i ehokardiografskih studija kod pacijenata sa vaskulitisom. Često pokazuju znakove mitralne regurgitacije, a otkrivanje difuznog fibroznog procesa u miokardu ima prognostičku vrijednost. Ova dijagnostička informacija neophodna je ne samo da bi se konstatovala činjenica da je miokard uključen u upalni proces, već igra važnu ulogu u odabiru adekvatnih metoda liječenja i u pripremi individualne prognoze za tok bolesti. U upalni proces može biti uključen perikard, koji uz oštećenje pleure i nakupljanje eksudata u njenoj šupljini stvara sliku poliserozitisa. Endocard je rijetko uključen u upalni proces, međutim, opisuje literatura klinička zapažanja izvještavanje o endokardijalnoj fibrozi.

Oštećenje nervnog sistema uočeno kod više od 60% svih pacijenata sa SS. Periferna neuropatija je na prvom mjestu: mononeuropatija, distalna polineuropatija, asimetrična polineuropatija rijetko se opaža. Ove manifestacije se zasnivaju na infiltraciji epineuralnih žila limfocitima, imunoglobulinima, uključujući IgE, kao i komponentama komplementa, imunim kompleksima. Imunopatološki procesi u epineuralnim sudovima podržavaju koncept sistemskog vaskulitisa. Radikulopatija, optička neuropatija su rjeđe. Otprilike svaki četvrti pacijent ima znakove oštećenja centralnog nervnog sistema: od poremećaja u emocionalnoj sferi do hemoragičnog moždanog udara, infarkta mozga i epileptičkih pojava. Neophodno je istaći mogućnost razvoja neželjenih reakcija iz centralnog nervnog sistema kao odgovora na terapiju kortikosteroidima ili citostaticima, koje je ponekad prilično teško razlikovati od simptoma vaskulitisa.

Oštećenje bubrega sa ES nisu česte, a ako se javljaju, onda po pravilu nisu izražene. Dakle, kod nodoze poliarteritisa dominantan je nekrotizirajući glomerulonefritis sa segmentnom trombozom, a od ovih manifestacija ovisi prognoza bolesnika. Kod SES-a, oštećenje srca i cerebralnih sudova, ali ne i bubrega, ima prognostičku vrijednost. Međutim, čak i kod ovog oblika vaskulitisa primećuju se proteinurija, hematurija, povišen sistemski arterijski pritisak i početni znaci zatajenja bubrega. Guillevin i saradnici su posebno istraživali ovu problematiku, radili su intravitalnu biopsiju bubrega, te je u velikom procentu slučajeva otkriven segmentni glomerulonefritis, koji je u korelaciji sa detekcijom perinuklearnih antitijela (P-ANCA). Uz oštećenje bubrega rijetko se razvijaju eozinofilni intersticijski infiltrat, granulom i vaskulitis bubrežnih žila.

Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta je relativno čest klinički problem kod pacijenata sa SS. Vaskulitis i eozinofilni infiltrat mogu dovesti do ishemije i nakon toga do perforacije želuca ili crijevnog zida. Potrebno je još jednom naglasiti mogući negativan utjecaj terapije glukokortikosteroidima, koji može uzrokovati nastanak akutnog želučanog ulkusa i naknadnog krvarenja. Ove komplikacije mogu biti direktni uzrok smrti kod pacijenata sa vaskulitisom.

Lezije kože sa SChS su prilično česti i mogu se manifestovati čak i tokom početka bolesti. Najčešća kožna manifestacija kod ovog oblika vaskulitisa je pojava bolne purpure sa pretežnom lokalizacijom na donjim ekstremitetima. Potkožni čvorovi su uglavnom lokalizovani na glavi i rukama. Međutim, treba naglasiti da su specifične promjene na strani kože u ovoj kategoriji pacijenata nije uočeno. Polimorfizam kožnih simptoma može se manifestirati infarktom kože, buloznim, makularnim, papularnim ili urtikarijalnim osipom. Različiti oblici kožnih lezija spadaju u fazu uznapredovalih kliničkih manifestacija sistemskog vaskulitisa.

Poliartralgija i artritis opaženo kod otprilike svakog drugog pacijenta sa SS, posebno u vrhuncu sistemskog vaskulitisa. Poliartralgiju često prati mijalgija. Ako je mijalgija relativno česta manifestacija sistemskog vaskulitisa, tada se polimiozitis praktički ne opaža kod pacijenata sa SS. U dijagnozi bolesti pridaje se značaj biopsiji mišića, jer ona može pružiti prilično objektivne informacije o sistemskom vaskulitisu.

Oftalmološke komplikacije sa ovim oblikom vaskulitisa su rijetki. U literaturi postoje odvojena opažanja pacijenata sa ES kod kojih je došlo do sljepoće zbog ishemije optičkog živca.

Rijetke lokalizacije granuloma uključuju urogenitalnog trakta i prostate, što je uzrokovalo razvoj anurije i opstruktivne uropatije. Kod nekih pacijenata opisani su slučajevi autoimune hemolitičke anemije i slučajevi tromboze, tromboembolije.

U pedijatrijskoj praksi ovaj oblik sistemskog vaskulitisa je izuzetno rijedak. Opisana su odvojena opažanja razvoja SS kod žena tokom trudnoće; propisanu terapiju kortikosteroidni lijekovi osigurala stabilnu remisiju i uspješan porođaj. Međutim, opisana su zapažanja kada je bilo potrebno izvršiti umjetni porođaj zbog smrti fetusa.

Laboratorijska dijagnostika

Eozinofilija periferne krvi jedan je od bitnih znakova SS. Broj eozinofila prelazi 1,5x109/l (relativno >10%), granice procenta eozinofila kreću se od 11 do 77%. Visok broj eozinofila i klinička slika napada astme čine dijagnozu SSc više nego vjerojatnom. Imenovanjem glukokortikosteroida, sadržaj eozinofila u perifernoj krvi vrlo brzo se smanjuje na normalan nivo, a njihovo povećanje se može smatrati znakom početne egzacerbacije sistemskog vaskulitisa. Eozinofilija se također otkriva u proučavanju bronhoalveolarnog ispiranja. Tokom terapije glukokortikosteroidima, kao što je gore navedeno, brzi pad broj eozinofila u perifernoj krvi, kao i regresija eozinofilne pneumonije, međutim, ovaj tip ćelija nastavlja da perzistira u alveolarnom dijelu tekućine za ispiranje. Visok procenat eozinofila takođe se nalazi u proučavanju pleuralnog eksudata.

Eozinofilija

Privlači pažnju visok ukupni IgE, međutim, specifičnost ovog indikatora za SES je niska.

Posebna pažnja u laboratorijskoj dijagnozi vaskulitisa se poklanja otkrivanju ANCA antitela. Povećani sadržaj antitijela se otkriva kod više od 67% pacijenata. Treba naglasiti da su antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA) klasa antitijela usmjerenih protiv citoplazmatskih antigena polimorfonuklearnih neutrofila, uglavnom proteinaze-3 (PR3) i mijeloperoksidaze (MPO). U indirektnom imunofluorescentnom testu, pravi se razlika između citoplazmatskih (C-ANCA) i perinuklearnih antitijela (P-ANCA). Kod SS najkarakterističnije je otkrivanje perinuklearnih antitijela (P-ANCA) sa antimijeloperoksidaznom aktivnošću, citoplazmatska antitijela (C-ANCA) su rjeđa. Kod pacijenata sa Wegenerovom granulomatozom češće se otkrivaju povišeni titri antitijela sa antiproteaznom specifičnošću (AR3); kod mikroskopskog poliangiitisa češće se uspostavljaju povišene koncentracije perinuklearnih antitijela (P-ANCA); ne otkrivaju se kod pacijenata sa nodozom poliarteritisa. Postavlja se serološka dijagnoza veliki značaj ne samo u podjeli kliničke forme sistemskog vaskulitisa, ali i u proceni efikasnosti terapije.

Od ostalih laboratorijskih pretraga, značaj se pridaje proučavanju reakcije sedimentacije eritrocita, koja se ubrzava kod ove kategorije bolesnika, što u kombinaciji sa hipereozinofilijom i povećanim sadržajem imunoglobulina klase E ima dijagnostičku vrijednost. Rijetko se otkriva anemija, mogu se odrediti imunološki kompleksi i reumatoidni faktor.

Utvrđivanje činjenice hipereozinofilije, povećanja nivoa ukupnog IgE i perinuklearnih antitijela sa antimijeloperoksidaznom aktivnošću (P-ANCA) je od fundamentalnog značaja u laboratorijskoj dijagnostici SS.

Dijagnostika

Lanham et al. razvijen dijagnostički kriterijumi za SS koji uključuju bronhijalnu astmu, hipereozinofiliju >10% i sistemske manifestacije vaskulitisa kada su dva ili više organa vanplućno uključeni u patološki proces. Ovi kriteriji su posljednjih godina dopunjeni pozitivnim testovima na ANCA antitijela. Međutim, dijagnoza sa očiglednom jasnoćom sindroma ostaje teška. Churg & Strauss su izvijestili o zapažanjima pacijenata bez terapije glukokortikosteroidima, što im je omogućilo da opišu prirodni tok bolesti kada njene kliničke manifestacije nisu modificirane hormonskom terapijom. U savremenoj kliničkoj praksi bolesnici sa bronhijalnom astmom primaju već u ranim stadijumima bolesti inhalacijski kortikosteroidi, au slučajevima teškog toka i sistemski hormonalni lekovi. Takva taktika vođenja pacijenata ima značajan utjecaj na manifestacije ES. U ovoj situaciji Posebna pažnja treba davati pacijentima sa teškom bronhijalnom astmom, sa njenim čestim relapsima i nestabilnim tokom bolesti. Sindrom povlačenja glukokortikosteroida može izazvati transformaciju bolesti u fazu sistemske manifestacije vaskulitis i smanjenje efikasnosti hormonske terapije, što je nastalo kao rezultat otpornosti na njih. U kliničkoj praksi opisani su kombinovani oblici vaskulitisa, što takođe otežava dijagnozu SS. dakle, diferencijalna dijagnoza teško u bolesnika s hipereozinofilijom druge etiologije.

Uzročni faktori

Naravno, postavlja se pitanje uzročnih faktora koji dovode do razvoja SES-a. Oduvijek se velika pažnja poklanjala povezivanju prethodnih zarazne bolesti i razvoj primarnog sistemskog vaskulitisa. Autori infektivne hipoteze polaze od činjenice da virusi i bakterije mogu doprinijeti oštećenju endotelnih stanica, povećanju proizvodnje imunoloških kompleksa i ekspresiji citokinskih gena odgovornih za proizvodnju adhezivnih molekula. Proces amplifikacije takvih autoantigena kao što je proteinaza-3 (PR3) povezan je s bakterijskim antigenima. Dakle, pojava antitijela ANCA klase povezana je s autoimunim procesom.

Virusna teorija o nastanku vaskulitisa uvijek je ostala u centru pažnje. Vaskulitis se često povezuje sa perzistencijom virusa hepatitisa B i C, kao i sa prvom vrstom virusa imunodeficijencije. HBV antitijela se često nalaze u SS, ali je teško suditi o uzročno-posledičnoj vezi; skloniji vjerovanju da se radi o nezavisnim patološkim procesima.

Koncept zasnovan na činjenici uspostavljanja povećane proizvodnje antitijela ANCA klase dobio je najveću rasprostranjenost. Ova grupa autoantitijela je usmjerena protiv različitih citoplazmatskih antigena. U citoplazmi neutrofila nalaze se: mijeloperoksidaza, elastaza, katepsin G, lizozomi, laktoferin, defenzini, azurosidin i druga jedinjenja. Međutim, samo anti-neutrofilna citoplazmatska antitijela (C-ANCA), perinuklearna antitijela (P-ANCA) i antitijela sa specifičnošću za mijeloperoksidazu i proteinazu-3 su od dijagnostičke vrijednosti. Povezuju se sa povećanjem permeabilnosti neutrofilnih membrana i smatraju se biološkim markerima vaskulitisa. Mehanizam njihovog formiranja i dalje je slabo shvaćen. Postoji veza između stvaranja adhezivnih molekula, oštećenja endotelnih ćelija, s jedne strane, i povećane proizvodnje antineutrofilnih antitijela (ANCA). Razvijen eksperimentalni model, pri čemu se reproducira povećana sinteza ANCA. Jedinjenja koja sadrže silikon, kada se unose u tijelo životinja, stimuliraju stvaranje antineutrofilnih antitijela. Pretpostavlja se da je ovaj proces posredovan kroz inflamatornu aktivnost neutrofila. Važnu ulogu igra genetska predispozicija za stvaranje upalnih reakcija krvnih žila koje se javljaju uz sudjelovanje antineutrofilnih antitijela. Tako je utvrđeno da kod nedostatka inhibitora tripsina dolazi do povećane formacije ANCA sa specifičnošću za proteinazu-3.

Sklonost alergijskim reakcijama u porodicama u kojima postoje bolesnici sa sistemskim vaskulitisom takođe potvrđuje ulogu nasledne predispozicije za ovu vrstu. patološka stanja. Razvoj SS je uočen nakon specifične imunoterapije ili vakcinacije (Guillevin et al.). Pretpostavlja se da je do razvoja neželjenih reakcija došlo zbog antigenske iritacije alergenima ili bakterijskim antigenima. imunološki sistem kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.

Posebnu pažnju zaslužuje opis SChS-a kod pacijenata sa bronhijalnom astmom koji su liječeni zafirlukastom. Inhibitori leukotrienskih receptora (zafirlukast) su nedavno korišteni u liječenju bronhijalne astme. Američka farmakopeja je prijavila osam pacijenata koji su razvili HF nakon uzimanja zafirlukasta (1999.). Međutim, priroda vaskulitisa je ostala nejasna, budući da su pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali teški tok bronhijalne astme. Stoga se prirodno postavilo pitanje da li su ti pacijenti u početku bili bolesni od vaskulitisa, koji se manifestirao smanjenjem doze održavanja sistemskih glukokortikosteroida. Nedavno su se pojavili izolovani izveštaji da su se nakon uzimanja drugog leka ove klase (montelukasta) razvili i simptomi sistemskog vaskulitisa. Trenutno se ljekarima ne preporučuje propisivanje visokih doza ovih lijekova kod teške astme, posebno kod onih klinički slučajevi kada postoji sumnja na SS. Prilikom analize istorije bolesti pacijenata sa bronhijalnom astmom sa razvojem neželjene reakcije prilikom uzimanja zafirlukasta skrenuta je pažnja da većina njih pokazuje znakove dilatacijske kardiomiopatije.

Liječenje i prognoza SS

Prognoza za SS može biti loša ako pacijenti ne dobiju adekvatan tretman. Prije svega, ako se terapija sistemskim glukokortikosteroidima, koji pomažu brzo i efikasno, ne prepiše na vrijeme. Početna doza je prilično velika i iznosi 1 mg/kg prednizolon dnevno, nakon toga (mjesec dana nakon početka terapije) brzo se smanjuje. Tijek terapije glukokortikosteroidima je dizajniran za 9-12 mjeseci.

Preporučuje se pažljivo praćenje kliničko stanje pacijenata, na osnovu činjenice da SChS spada među sistemske vaskulitise. Svako treba da bude u fokusu pažnje lekara. moguće manifestacije bolesti: centralni i periferni nervni sistem, gornji i donji respiratorni trakt, kardiovaskularni sistem, gastrointestinalni trakt, urogenitalni trakt, vid itd. Sprovode se ponovljene studije periferne krvi i prate nivo eozinofila i brzina sedimentacije eritrocita. Ne postoje jasne preporuke o dinamičkom praćenju ANCA nivoa, kojem se pridaje toliki značaj primarna dijagnoza vaskulitis. Trajna klinička remisija i pozitivni laboratorijski parametri omogućavaju prelazak na naizmjenični režim primjene glukokortikosteroida. Međutim, u kliničkoj praksi postoje pacijenti koji razvijaju rezistenciju na terapiju kortikosteroidima, što u konačnici dovodi do pogoršanja bolesti.

Optimizacija antiinflamatorne terapije može se postići kombinirana primjena glukokortikosteroida i ciklofosfamida . Potonji se propisuje po stopi od 2 mg po kg tjelesne težine dnevno. Terapija je predviđena za godinu dana; dozu ciklofosfamida treba prilagoditi u skladu s bubrežnom funkcijom i bijelom krvnom slikom.

U teškim egzacerbacijama SChS-a indikovano je provesti plazmafereza ; njegova upotreba je povezana sa smanjenjem nuspojave koji se razvijaju zbog visokih doza glukokortikosteroida i ciklofosfamida. U po život opasnim egzacerbacijama primarnog sistemskog vaskulitisa indikovano je izvođenje pulsna terapija metilprednizolonom (15 mg/kg IV dato tokom jednog sata tokom 3-6 dana). Neki autori su uspješno koristili kombinaciju metilprednizolona i ciklofosfamida u obliku pulsne terapije (Cottin, Cordier).

Prognostički faktor za tok i ishod SES-a je višestruko oštećenje organa; Prognoza je posebno nepovoljna kada su srce i bubrezi uključeni u proces sistemskog vaskulitisa. Na primjer, Guillevin et al. loša prognoza uključuje pacijente čija dnevna proteinurija prelazi 1 g dnevno, a kreatinin u serumu veći od 140 μmol/l. Prognostički nepovoljni faktori uključuju oštećenje centralnog nervnog sistema i gastrointestinalnog trakta. Međutim, treba naglasiti da je prognoza toka i ishoda ES značajno poboljšana kada je ova kategorija pacijenata zbrinuta na kombinovanoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Princip rane dijagnoze bolesti i prevencije infektivnih i jatrogenih komplikacija ostaje glavna odredba u savremenom liječenju primarnog sistemskog vaskulitisa. Najopasnija komplikacija je razvoj upale pluća, etiološki faktoršto je najčešće Pneumocystis carini. Pacijentima na kombinovanoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom preporučuje se uzimanje trimetoprima/sulfametoksazola 960 mg dnevno tri puta sedmično radi prevencije upale pluća.

Ostali vaskulitisi povezani sa ANCA

Terapijski pristupi liječenju pacijenata sa SS ne razlikuju se mnogo od onih kod Wegenerove granulomatoze i mikroskopskog poliangiitisa. Međutim, klinička slika svakog specificirane forme primarni sistemski vaskulitis ima niz karakteristika.

dakle, sa Wegenerovom granulomatozom jedan od vodećih znakova je poraz ENT organa. Tipičan za ovaj oblik vaskulitisa je razvoj "sedlastog nosa", koji nastaje zbog nekrotičnih procesa s lokalizacijom u hrskavičnom dijelu nosa. Granulomi se otkrivaju u plućnom tkivu kod više od 85% pacijenata. Treba naglasiti da njihova lokalizacija može biti vrlo raznolika. Međutim, kod Wegenerove granulomatoze, čak i kod onih pacijenata koji imaju znakove oštećenja pluća, ne dolazi do bronhijalne astme, što može poslužiti kao važna diferencijalno dijagnostička karakteristika koja razlikuje Wegenerovu granulomatozu od SChS. Serološka dijagnoza je od velikog značaja u dijagnostici Wegenerove granulomatoze. Pozitivni testovi na ANCA antitela (posebno C - ANCA / PR3 - ANCA ili P - ANCA / MPO - ANCA) ukazuju na komplikovan tok bolesti, kada su izražene manifestacije nekrotizirajućeg vaskulitisa i mnogi organi su uključeni u patološki proces.

Treći oblik primarnog sistemskog vaskulitisa povezanog sa ANCA antitelima je mikroskopski poliangiitis. Njegove iasti

Churg-Straussov sindrom je eozinofilna granulomatozna upala koju karakterizira sistemski nekrotizirajući segmentni panangiitis malih žila (arteriola i venula) s eozinofilnom perivaskularnom infiltracijom. Promjene na krvnim sudovima i organima dovode do stvaranja brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima (posebno u plućnom tkivu), nakon čega slijedi nastanak perivaskularnih granuloma.

Epidemiologija

Prilično rijetka bolest, čini samo petinu svih vaskulitisa grupe poliarteritis nodosa. Češći je kod ljudi srednjih godina, ali slučajevi su prijavljeni kod djece i starijih osoba.

Simptomi Churg-Straussovog sindroma

Početne znakove bolesti karakteriziraju upalne alergijske reakcije: rinitis, astma. Kasnije se razvijaju eozinofilija, eozinofilna pneumonija ("hlapljivi" eozinofilni plućni infiltrati, teški bronho-opstruktivni sindrom), eozinofilni gastroenteritis. U uznapredovaloj fazi dominiraju kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa: periferni mono- i polineuritisi, različiti kožni osip, oštećenja gastrointestinalnog trakta (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, dijareja, rjeđe krvarenje, perforacija, eozinofilni ascites). Zahvaćenost zglobova može se manifestovati artralgijom ili artritisom sličnim onom kod nodoze poliarteritisa. Oštećenje bubrega je prilično rijetko i teče benigno, međutim, moguć je razvoj fokalnog nefritisa, što dovodi do hipertenzije.

Patologija srca javlja se kod više od polovine pacijenata i najviše je zajednički uzrok mortalitet. Spektar lezija je najraznovrsniji - najčešće se dijagnostikuje koronarna bolest, često komplikovana infarktom miokarda, kao i miokarditis (10-15%), DCMP (14,3%), konstriktivni perikarditis, parijetalni fibroplastični endokarditis Leffler (karakteriziran endokardnim fibroza, oštećenje papilarnih mišića i akorda, insuficijencija mitralnih i trikuspidalnih zalistaka, stvaranje parijetalnih tromba s naknadnim tromboembolijskim komplikacijama). Kongestivna srčana insuficijencija se razvija kod 20-30% pacijenata. Možda pridruživanje infektivnog endokarditisa.

Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma

Karakterističan laboratorijski pokazatelj Churg-Straussovog sindroma je hipereozinofilija periferne krvi (>10 9 l), ali njeno odsustvo nije razlog da se ova dijagnoza isključi. Utvrđena je korelacija između nivoa eozinofilije i težine simptoma bolesti.

Ostali laboratorijski pokazatelji su normohromna normocitna anemija, leukocitoza, povećanje ESR i koncentracije C-reaktivnog proteina (CRP). Tipična promjena je povećanje nivoa ANCA u serumu, posebno reaktivnog sa mijeloperoksidazom, za razliku od ANCA karakteristične za Wegenerovu granulomatozu.

Ehokardiografija je vrlo efikasna za dijagnosticiranje srčanih lezija.

Kriterijumi klasifikacije za Churg-Straussov sindrom (Masi A. et al., 1990.)

Astma - otežano disanje ili difuzno piskanje pri izdisaju.
Eozinofilija - sadržaj eozinofila > 10% svih leukocita.
Alergijska anamneza - nepovoljna alergijska anamneza u obliku peludne groznice, alergijskog rinitisa i dr alergijske reakcije osim intolerancije na lijekove.
Mononeuropatija, multipla mononeuropatija ili polineuropatija tipa "rukavica" ili "čarapa".
Plućni infiltrati su migratorni ili prolazni plućni infiltrati dijagnosticirani na rendgenskom snimku.
Sinusitis - bol u paranazalnim sinusima ili rendgenske promjene.
Ekstravaskularni eozinofili - nakupine eozinofila u ekstravaskularnom prostoru (prema podacima biopsije).

Prisutnost 4 ili više kriterija kod pacijenta omogućava dijagnosticiranje "Charge-Straussovog sindroma" (osjetljivost - 85%, specifičnost - 99%).

Diferencijalna dijagnoza je sa nodoznim poliarteritisom (astma i atipična bolest pluća), Wegenerovom granulomatozom, hroničnom eozinofilnom pneumonijom i idiopatskim hipereozinofilnim sindromom. Idiopatski hipereozinofilni sindrom karakterizira više visoki nivo eozinofili, odsustvo bronhijalne astme, alergijska anamneza, zadebljanje endokarda više od 5 mm s razvojem restriktivne kardiomiopatije, otpornost na liječenje glukokortikoidima. Kod Wegenerove granulomatoze, nekrotične promjene u ORL organima kombiniraju se s minimalnom eozinofilijom i čestim oštećenjem bubrega; Alergije i bronhijalna astma se javljaju, za razliku od Churg-Straussovog sindroma, ne češće nego u općoj populaciji.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Glukokortikoidi su glavni oslonac liječenja. Prednizolon se propisuje u dozi od 40-60 mg / dan, povlačenje lijeka je moguće ne ranije od godinu dana nakon početka liječenja. Uz nedovoljnu efikasnost liječenja prednizolonom ili s teškim, brzo progresivnim tokom, koriste se citostatici - ciklofosfamid, azatioprin.

Prevencija

Zbog činjenice da je etiologija vaskulitisa nepoznata, primarna prevencija se ne provodi.

Prognoza Churg-Straussovog sindroma

Prognoza Churg-Straussovog sindroma zavisi od stepena respiratorne insuficijencije, prirode srčanih poremećaja, aktivnosti i generalizacije vaskulitisa; uz adekvatnu terapiju, petogodišnje preživljavanje je 80%.

Podijeli: