Clasificación de la neumonía (causas de la neumonía). Clasificación moderna de neumonía Neumonía en personas con inmunodeficiencias.

Este artículo presentará la clasificación de la neumonía.

Esta enfermedad es condición patológica, que se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo en los pulmones, principalmente de origen infeccioso, que afecta y afecta a todos los elementos de la estructura de este órgano, especialmente el tejido intersticial y los alvéolos. Esta enfermedad es bastante común y se diagnostica en aproximadamente 20 personas de cada 1.000, y en las personas mayores, principalmente después de los 55 años, esta proporción es de 30:1.000.

Las causas de la neumonía son de interés para muchos.

Estadísticas

A pesar de que hoy en día existen muchas sustancias antibacterianas modernas de nueva generación que tienen amplia gama actividad antimicrobiana, la incidencia de neumonía sigue siendo relevante, al igual que el riesgo de diversas complicaciones graves de esta patología. La mortalidad por neumonía hoy en día representa aproximadamente el 10% de todos los casos, lo que corresponde al quinto lugar en la lista de las principales causas de muerte entre la población. La neumonía se produce después de enfermedades cardiovasculares y oncológicas, lesiones e intoxicaciones por intoxicaciones. Según estadísticas de la OMS, el 17% de todas las muertes de niños menores de 4 años en el mundo ocurren en esta patología. Consideraremos los tipos de neumonía a continuación.

Etiología de la enfermedad.

Esta patología se caracteriza por la polietiología, es decir. Hay muchas razones que pueden provocar esta enfermedad. Los procesos inflamatorios son de naturaleza tanto infecciosa como no infecciosa, y la neumonía ocurre en la mayoría de los casos como una complicación de una determinada enfermedad subyacente, pero puede ocurrir de forma aislada, como una enfermedad independiente. Sin embargo, la infección bacteriana ocupa el primer lugar entre los factores que provocan daños en el tejido pulmonar. La aparición del proceso inflamatorio también puede ser provocada por una infección viral o mixta (bacteriana-viral).

Patógenos

Los principales agentes causantes de esta patología son:

1. Microorganismos grampositivos: neumococo (Streptococcus pneumoniae): 72–95%, estafilococo (Staphylococcus aureus), no más del 6%, estreptococo (Streptococcus pyogenes y otras especies menos comunes): 2,8%.
2. Enterobacterias gramnegativas: Pseudomonas aeruginosa y bacilos de Pfeiffer (Haemophilus influenzae) – no más de
3. Klebsiella pneumoniae: del 3 al 7%, Legionella pneumophila, en forma de bastón bacterias intestinales(Escherichia coli) y otros – hasta un 4,7%.
4. Micoplasma (Mycoplasma pneumoniae): del 5% al ​​22%.
5. Varios virus: adenovirus, picornavirus, influenza o herpes, que representan del 3 al 9%.
6. Hongos: candida (Candida), levadura dimórfica (Histoplasma capsulatum), etc.

Las causas no infecciosas que contribuyen al desarrollo de la neumonía son:

1. Inhalación de determinadas sustancias tóxicas, como clorofos, vapores de queroseno, aceite o gasolina.
2. Lesiones pecho, por ejemplo, con compresiones, golpes, contusiones.
3. Diversos alérgenos, por ejemplo, polen de plantas, micropartículas de pelo y saliva de animales, polvo, algunos medicamentos, etc.
4. Quemadura del tracto respiratorio.
5. Consecuencias radioterapia, utilizado como método de tratamiento del cáncer.

La aparición de neumonía aguda puede ser causada por el agente causante de la enfermedad grave subyacente contra la cual se desarrolla, por ejemplo, ántrax, escarlatina, sarampión, leptospirosis y algunas otras infecciones. Basado esta lista patógenos, se ha elaborado una clasificación de la neumonía.

Requisitos previos para que ocurra

Los factores que aumentan significativamente el riesgo de esta patología en niños y adolescentes incluyen:

1. Condiciones de inmunodeficiencia hereditaria.
2. Hipoxia o asfixia intrauterina del feto.
3. Anomalías congénitas del corazón o los pulmones.
4. Fibrosis quística.
5. Lesiones de nacimiento.
6. Hipotrofia.
7. Neumopatía.
8. Fumar temprano.
9. Focos de infección crónica en los senos nasales y nasofaringe.
10. Caries.
11. Defectos cardíacos adquiridos.
12. Inmunidad debilitada como resultado de frecuentes infecciones virales o bacterianas.

Puede haber otras causas de neumonía.

En los adultos, estos factores son:

1. Enfermedades crónicas del tracto respiratorio (por ejemplo, bronquitis).
2. Alcoholismo y tabaquismo.
3. Enfermedades del sistema endocrino.
4. Etapas descompensadas de la insuficiencia cardíaca.
5. Inmunodeficiencias, incluido el SIDA y la infección por VIH.
6. Adicción a las drogas, especialmente al inhalar drogas por la nariz.
7. larga estancia en posición supina, por ejemplo, después de un derrame cerebral.
8. Como complicación después intervenciones quirúrgicas en el pecho.

En 2017 se registró una epidemia de neumonía viral. Los medios de comunicación informaron sobre un gran número de personas enfermas con la patología micoplasmática en algunas regiones de Rusia. Se registraron casos en las regiones de Yaroslavl, Vladimir, Novgorod, Tula y Amur.

Mecanismo de la enfermedad.

El agente causante más común de la neumonía es el neumococo.

Hay tres formas principales por las que los patógenos que causan neumonía ingresan al parénquima pulmonar: la vía broncogénica, hematógena y linfógena. El broncogénico se considera el más común. En este caso, los microorganismos dañinos penetran en los bronquiolos con el aire inhalado, y esto ocurre con mayor probabilidad en presencia de cualquier lesión inflamatoria de la cavidad nasal, cuando la membrana mucosa inflamada no puede retener los microbios. Es posible que la infección se propague a los pulmones desde focos crónicos ubicados en la faringe, los senos nasales y también en las amígdalas. El desarrollo de neumonía también se ve facilitado por la aspiración y diversos procedimientos médicos, por ejemplo, broncoscopia o intubación traqueal.

La vía hematógena de infección por el agente causante de la neumonía se observa con mucha menos frecuencia. La penetración de bacterias en el tejido pulmonar a través del torrente sanguíneo es posible debido a una infección intrauterina, sepsis o inyecciones intravenosas de sustancias narcóticas.

La vía de infección linfógena es la más rara. En este caso, los patógenos penetran en sistema linfático, después de lo cual el flujo linfático se propaga por todo el cuerpo y pasa a los pulmones.

De una de las formas descritas anteriormente, los agentes infecciosos ingresan a la membrana mucosa de los bronquiolos, donde se adhieren y comienzan a multiplicarse, lo que conduce al desarrollo. bronquitis aguda o bronquiolitis. Si tal proceso no se detiene en esta etapa, los microorganismos patógenos a través de los tabiques interalveolares van más allá de las ramas del árbol bronquial y comienzan a provocar una inflamación difusa o focal de los tejidos intersticiales de los pulmones. Además de los segmentos de ambos pulmones, proceso patologico Afecta los ganglios linfáticos paratraqueales, bifurcados y broncopulmonares.

La alteración de la conducción bronquial puede provocar el desarrollo de enfisema, una expansión patológica de las cavidades de los bronquiolos distales, así como el colapso del lóbulo pulmonar afectado. Se forma moco en los alvéolos, lo que impide el flujo de oxígeno hacia los tejidos del órgano. Como resultado, aguda insuficiencia respiratoria, acompañado de importantes falta de oxígeno, y en etapas graves de la enfermedad – insuficiencia cardíaca.

El proceso inflamatorio causado por virus a menudo conduce a descamación y necrosis. tejido epitelial, inhibiendo células y inmunidad humoral. La aparición de un absceso es típica de la neumonía causada por estafilococos. En este caso, el foco necrótico contiene una gran cantidad de microbios patógenos y aparecen zonas de exudado fibrinoso y seroso a lo largo de su perímetro. Un fenómeno inflamatorio de naturaleza serosa con propagación de infección que se multiplica en el área de inflamación es muy típico de la neumonía causada por neumococos.

Entonces, ¿qué tipos de neumonía existen?

Clasificación de la enfermedad.

Esta patología se divide en tipos según las formas, etapas y patógenos.

Según el tipo de infección, la neumonía puede ser:

• viral,
• hongos;
• bacteriano;
• micoplasma;
• mezclado.

Dependiendo de los datos epidemiológicos, la neumonía ocurre:

• en el hospital;
• citostático;
• ventilación;
• aspiración;
• extrahospitalario.

En cuanto a las manifestaciones clínicas y morfológicas, los tipos de neumonía son los siguientes:

• Parenquimatoso.
• Cruposo.
• Mezclado.
• Focal.
• Intersticial.

También existen tipos de neumonía según su gravedad.

Dependiendo de las características de la enfermedad:

• agudo prolongado;
• agudo;
• atípico.
• crónico.

Según las características de la propagación del proceso patológico:

• focal;
• segmentario;
• compartir;
• drenar;
• basal;
• sublobular;
• bilateral;
• Unilateral;
• total.

Describamos algunos tipos de neumonía con más detalle.

Pulmonía lobular

Este tipo de neumonía comienza de forma aguda y repentina. La temperatura alcanza su máximo y dura hasta 10 días, acompañada de escalofríos e intoxicación severa: cefalea, mialgia, artralgia, debilidad severa. La cara del paciente parece demacrada, hay hinchazón alrededor de los ojos y aparece un rubor febril en las mejillas. En este caso, es posible que el virus del herpes presente en el cuerpo esté constantemente adherido, lo que se manifiesta por erupciones herpéticas en el borde de los labios y las alas de la nariz. A un paciente con este tipo de neumonía neumocócica le molesta mucho el dolor en el pecho y la dificultad para respirar. También se observa tos, al principio seca e improductiva, y aproximadamente a partir del segundo día del proceso inflamatorio, al toser comienza a salir un esputo viscoso vidrioso veteado de sangre. La cantidad de secreción aumenta gradualmente y el esputo se vuelve más diluido. ¿Cuáles son las características de la neumonía lobular?

Al inicio de la enfermedad, el paciente experimenta respiración vesicular. Puede estar debilitado debido al daño a la pleura y la limitación. movimientos respiratorios. Aproximadamente al cuarto día de neumonía neumocócica de este tipo, se escuchan a la auscultación varios estertores secos y húmedos. A medida que la fibrina se acumula en los alvéolos, el sonido de percusión comienza a atenuarse, la crepitación desaparece y aumenta la broncofonía. La dilución del exudado provoca una disminución o desaparición completa de la respiración bronquial, aparición de crepitación, que se vuelve más grave. La reabsorción del esputo en el tracto respiratorio puede ir acompañada de respiración vesicular áspera con presencia de estertores húmedos.

En casos graves, se detectan respiración superficial frecuente, pulso arrítmico frecuente, ruidos cardíacos amortiguados y disminución de la presión arterial.

Neumonía estreptocócica

Esta es una complicación común de otras infecciones como sarampión, tos ferina, amigdalitis, amigdalitis, varicela etc. Pero a veces los estreptococos pueden penetrar Tejido pulmonar, mientras que otros sistemas del cuerpo no se ven afectados.

Esta patología a menudo se diagnostica en niños, ya que esto se ve facilitado por la fisiología y estructura de los pulmones, así como por todo el sistema respiratorio.

Un paciente con este tipo de enfermedad padece:

• temperatura elevada;
• escalofríos;
• dolor muscular;
• dolor en las articulaciones;
• dificultad para respirar;
• tos;
• descarga de sangre del tracto respiratorio;
• disminución del rendimiento.

En los casos en que los estreptococos provocan un proceso inflamatorio en la pleura (pleuresía exudativa), el paciente puede sentir dolor en el costado.

Este diagnóstico se detecta en uno de cada tres niños con neumonía.

A veces, la patología conduce a un proceso limitado crónico purulento-destructivo en los pulmones (absceso), pericarditis purulenta, nefritis glomerular y envenenamiento de la sangre infecciosa (sepsis).

Diagnóstico de neumonía

La base principal para el diagnóstico es el examen físico del paciente (percusión, anamnesis y auscultación pulmonar), así como el cuadro clínico de la enfermedad y los resultados de los métodos de investigación instrumental y de laboratorio.

El diagnóstico básico de neumonía incluye:

1. Análisis bioquímico sangre, en la que generalmente se observa leucocitosis, aumento de la VSG y número de neutrófilos en banda.
2. Radiografía de los pulmones en dos proyecciones, que es el principal método de diagnóstico y ayuda a identificar lesiones focales o difusas. localización diferente tamaño, cambios intersticiales y otros signos de inflamación en los pulmones. Se toma una radiografía al inicio de la enfermedad, se toma una imagen de control el décimo día de la terapia para determinar su efectividad y luego el día 30 para confirmar la disminución del proceso inflamatorio.
3. Cultivo bacteriológico de esputo para identificar el agente infeccioso y determinar su resistencia a medicamentos antibacterianos, antifúngicos y otros.
4. La oximetría de pulso es un método no invasivo para determinar el nivel de saturación de oxígeno en la sangre.
5. Microscopía de moco con tinción de Gram para identificar bacterias gramnegativas y grampositivas.
6. Si se sospecha el desarrollo de tuberculosis, se prescribe un estudio con tinción de Ziehl-Neelsen.

¿Cómo determinar la neumonía sin fiebre?

El aspecto oculto caracteriza la escucha insuficiente de los órganos. Por lo tanto, al paciente se le prescribe un examen exhaustivo.

Cuando se realiza un diagnóstico de neumonía, se presentan síntomas peculiares sin fiebre. El paciente suele tener una tez pálida y un rubor brillante, lo que indica inflamación en el cuerpo. La enfermedad pulmonar también se reconoce por las manchas rojas en las mejillas.

Se produce un silbido cuando el paciente respira. Cualquier actividad física se manifiesta por dificultad para respirar y aumento del ritmo cardíaco.

Tratamiento de la enfermedad

Las formas moderadas y graves de neumonía requieren hospitalización. Una enfermedad no complicada se puede tratar de forma ambulatoria, bajo la supervisión de un médico.

Básico en tratamiento de esta enfermedad Es una terapia etiotrópica, cuyo objetivo es destruir el patógeno infeccioso. Teniendo en cuenta que la neumonía bacteriana se diagnostica con mayor frecuencia, el tratamiento etiotrópico consiste en un tratamiento con antibióticos. La selección de un medicamento o su complejo para el diagnóstico de neumonía la realiza un médico en función de la condición y la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, la presencia de complicaciones y las alergias a los medicamentos.

Para tratar la neumonía se utilizan antibióticos de los siguientes grupos:

• Penicilinas semisintéticas.
• Macrólidos.
• Lincosamidas.
• Cefalosporinas.
• Fluoroquinolonas.
• Aminoglucósidos.
• Carbapenémicos.

El tratamiento sintomático es el siguiente:

1. Fármacos antipiréticos.
2. Mucolíticos y expectorantes.
3. Antihistamínicos para aliviar los síntomas de la alergia.
4. Broncodilatadores.
5. Terapia inmunomoduladora.
6. Terapia de desintoxicación.
7. Vitaminas.
8. Corticosteroides.
9. Fisioterapia.

La duración promedio de la terapia es de aproximadamente 14 días.

CONFERENCIAS SELECCIONADAS SOBRE ENFERMEDADES INTERNAS

– V cursos de facultades de pediatría y médico-profiláctico

Conferencias seleccionadas sobre medicina interna: Libro de texto para estudiantes de medicina de IV y IV año. – V cursos de facultades de pediatría y médico-profiláctico / Ed. profe. Fazlyeva R.M. – Ufa: Editorial de la Institución Educativa Estatal de Educación Profesional Superior “Agencia Federal de Salud BSMU”, parte I, 2006. – 262.

El libro de texto presenta material didáctico en la disciplina “Medicina Interna” para estudiantes de IV año de la Facultad de Medicina en las especialidades “Medicina General” y IV – V cursos de las especialidades “Pediatría” y “Atención Médica y Preventiva”, elaborados teniendo en cuenta los programas de trabajo de la disciplina, los documentos reglamentarios federales y el plan de estudios vigente.

Para cada sección ayuda para enseñar Se presentan datos científicos modernos sobre la etiología, patogénesis, cuadro clínico, métodos de diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades. órganos internos.

Revisores:

Jefe del Departamento de Medicina Interna con un curso de terapia ambulatoria, Institución Educativa Estatal de Educación Profesional Superior “Academia Médica Estatal de Izhevsk de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social Federación Rusa", doctor Ciencias Médicas, Doctor de Honor de Rusia, Profesor L.T. Pimenov

Jefe del Departamento de Terapia Hospitalaria con Curso de Transfusiología de la Universidad Médica Estatal de Samara, Doctor en Ciencias Médicas, Doctor de Honor de Rusia, Profesor V.A. Kondurtsev

Recomendado por la Asociación Educativa y Metodológica para la Educación Médica y Farmacéutica de las Universidades Rusas como material didáctico para estudiantes de las siguientes especialidades: Medicina General – 060101, Pediatría – 060103, Atención médica y preventiva – 06010 .

Se utilizaron materiales estándar como material de control. tareas de prueba, recomendado por VUNMC (2002) para graduados de IGA universidades médicas, adaptado por los autores al programa de trabajo de la disciplina y complementado teniendo en cuenta el componente regional del plan de estudios.

NEUMONÍA

Neumonía (P) – Enfermedad infecciosa aguda de etiología predominantemente bacteriana, caracterizada por la formación de un infiltrado inflamatorio en parénquima pulmonar.

La definición de neumonía enfatiza carácter agudo inflamación, por lo que no es necesario utilizar el término "neumonía aguda" (en la CIE – 10 revisión (1992) no hay título “neumonía aguda”).

Epidemiología. La incidencia de neumonía es de media del 1%, es decir, cada año enferma una de cada 100 personas. Esta tasa es significativamente mayor en niños y personas mayores de 60 años. Los hombres se enferman con más frecuencia que las mujeres. En varios pacientes (hasta un 20%), no se diagnostica neumonía y se presenta bajo la apariencia de bronquitis u otras enfermedades.

La tasa de mortalidad promedio por neumonía es 1 – 5%, en formas graves de la enfermedad llega a 40 – 50%. Entre todas las causas de muerte humana, la neumonía ocupa el cuarto lugar después de las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias malignas, las lesiones y las intoxicaciones, y entre todas las enfermedades infecciosas ocupa el primer lugar.

Etiología. Los agentes causantes de la neumonía pueden ser casi todos los agentes infecciosos conocidos: más a menudo, bacterias grampositivas y gramnegativas, con menos frecuencia, micoplasmas, clamidia, legionella, virus, etc. Son posibles asociaciones de dos o más microorganismos. La estructura etiológica de la neumonía depende de las condiciones en las que se produce la enfermedad.

Según el Consenso y Estándares Internacionales (protocolos) para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades pulmonares inespecíficas del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia (1998), basándose en características epidemiológicas y clínico-patogenéticas, toda la neumonía se divide en 4 grupos. :

I. Adquirido en la comunidad (extrahospitalario) neumonía que se desarrolló en condiciones adquiridas en la comunidad, incluida la neumonía "atípica" causada por microorganismos intracelulares "atípicos".

II. Intrahospitalario (hospitalario o nosocomial) neumonía que se desarrolló dentro de las 48 a 72 horas o más después de que el paciente ingresó al hospital por otra enfermedad.

III. Neumonía en estados de inmunodeficiencia ( inmunodeficiencia congénita , Infección por VIH, inmunosupresión farmacológica (iatrogénica).

IV. Aspiración neumonía.

Cada grupo de neumonía tiene su propio espectro. agentes infecciosos, que permite una prescripción más específica de terapia antibacteriana en la etapa inicial del tratamiento antes de la verificación de los agentes causantes de la enfermedad.

Yo cuando la comunidad adquirió neumonía los patógenos más comunes son: neumococo (40–60%), micoplasma (15–20%), Haemophilus influenzae (15–25%), Staphylococcus aureus (3–5%), Klebsiella pneumoniae (3–7%), Legionella (2-10%), virus respiratorios (2-15%), clamidia.

II. Para neumonía nosocomial Los agentes infecciosos gramnegativos más comunes son: Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedlander), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, así como Staphylococcus aureus y anaerobios. Destacan.

III. Patógenos de la neumonía en pacientes. con condiciones de inmunodeficiencia Además de las bacterias grampositivas y gramnegativas habituales, existen citomegalovirus, que se consideran marcadores de infección por VIH, pneumocystis, hongos patógenos y micobacterias atípicas.

IV. Neumonía por aspiración causada con mayor frecuencia por asociaciones de Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas con microorganismos anaeróbicos, siempre presentes en la cavidad bucal y nasofaringe.

Aumenta durante los períodos de epidemias de influenza papel etiológico asociaciones viral-bacterianas, así como microorganismos oportunistas. Al dañar las membranas mucosas del tracto respiratorio, los virus respiratorios (virus de la influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio, etc.) abren la "puerta" a la flora bacteriana, con mayor frecuencia estafilococos.

Es difícil determinar la etiología de la neumonía. En la etapa inicial, el diagnóstico etiológico es empírico (presuntivo) y se realiza teniendo en cuenta datos clínicos y epidemiológicos. Así, con el desarrollo neumonía nosocomial en un paciente con purulento departamento quirúrgico la etiología estafilocócica más probable. La neumonía lobular adquirida en la comunidad suele ser neumocócica. Para la neumonía por micoplasma es característico un brote grupal: para identificar patógenos, se examinan el esputo y los lavados bronquiales del paciente. En el diagnóstico de micoplasma y neumonía viral, se utiliza la reacción de fijación del complemento (CFR) con el suero sanguíneo del paciente y antígenos de virus o micoplasma. Incluso con un laboratorio microbiológico bien equipado, la etiología de la neumonía sólo puede determinarse en el 50-60% de los casos.

Patogénesis. Factores de riesgo neumonía son la hipotermia, la infancia y edad avanzada, tabaquismo, estrés y exceso de trabajo, tabaquismo y abuso de alcohol, exposición a factores ambientales y laborales adversos en el sistema respiratorio, epidemias de gripe, bronquitis crónica, congestión en la circulación pulmonar, estados de inmunodeficiencia, contacto con aves y roedores, permanencia en habitaciones climatizadas, reposo prolongado en cama, exámenes broncoscópicos, ventilación mecánica, traqueotomía, anestesia, condiciones sépticas, etc.

En la patogénesis de la neumonía interactúan las propiedades patógenas de los microorganismos infecciosos y los mecanismos de defensa del paciente.

El tracto respiratorio inferior normalmente es estéril gracias al sistema de protección broncopulmonar local: aclaramiento mucociliar (limpieza lifting mucociliar de los bronquios), producción en los bronquios y alvéolos de factores protectores humorales (Ig A, lisozima, complemento, interferones, fibronectina), tensioactivo alveolar y actividad fagocítica de los macrófagos alveolares, la función protectora del tejido linfoide broncoasociado.

Los patógenos de la neumonía ingresan con mayor frecuencia a las vías respiratorias de los pulmones desde el medio ambiente. broncogénico a través del aire inhalado o aspiración de la cavidad bucal y nasofaringe. hematógeno Y linfógeno Las vías de infección hacia los pulmones se observan en sepsis, enfermedades infecciosas generales, tromboembolismo y lesiones torácicas. La inflamación del tejido pulmonar puede desarrollarse sin exposición a agentes infecciosos externos, con la activación de la microflora oportunista ubicada en el tracto respiratorio del paciente, que ocurre cuando disminuye la reactividad general del cuerpo.

Cuando los microorganismos infecciosos ingresan al tracto respiratorio, se adhieren a la superficie del epitelio bronquial y alveolar, lo que daña las membranas celulares y la colonización de patógenos en las células epiteliales. Esto se ve facilitado por daños previos al epitelio por virus, quimicos, debilitamiento de los mecanismos de protección generales y locales como resultado de la exposición a factores infecciosos y otros factores desfavorables del entorno externo e interno.

Un mayor desarrollo del proceso inflamatorio está asociado con la producción de endo o exotoxinas por agentes infecciosos, la liberación de mediadores inflamatorios humorales y celulares en el proceso de daño al tejido pulmonar por la influencia de microorganismos infecciosos, neutrófilos y otros elementos celulares. Los mediadores humorales de la inflamación incluyen derivados del complemento, cininas (bradicinina). Los mediadores celulares de la inflamación están representados por histamina, metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas, tromboxano), citocinas (interleucinas, interferones, factor de necrosis tumoral), enzimas lisosomales, metabolitos reactivos del oxígeno, neuropéptidos, etc.

Neumococos, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae producen endotoxinas (hemolisinas, hialuronidasa, etc.), que aumentan drásticamente la permeabilidad vascular y contribuyen a un edema pronunciado del tejido pulmonar.

neumococo(lobar o lobar) la neumonía comienza en forma de un pequeño foco de inflamación en el parénquima pulmonar, que, debido a la formación de un exceso de líquido edematoso, se propaga “como una mancha de aceite” de alvéolo en alvéolo a través de los poros de Cohn hasta cubrir el lóbulo completo o varios lóbulos. En tratamiento temprano el proceso inflamatorio puede ser limitado segmento pulmonar. Los neumococos se encuentran en la periferia del foco inflamatorio y en su centro se forma una zona libre de gérmenes de exudado fibrinoso. El término "neumonía lobar", común en la neumología rusa, proviene de la palabra "crup", que significa cierto tipo de inflamación fibrinosa.

La neumonía de Friedlander, causada por Klebsiella y que en su desarrollo recuerda a la neumonía neumocócica, se caracteriza por trombosis. vasos pequeños con la formación de necrosis del tejido pulmonar.

Estreptococos, estafilococos y Pseudomonas aeruginosa asignar exotoxinas, destruyendo el tejido pulmonar y formando focos de necrosis. Los microorganismos se ubican en el centro del foco inflamatorio-necrótico y se observa edema inflamatorio a lo largo de su periferia.

Micoplasma, clamidia y legionella. se caracterizan por la persistencia y replicación a largo plazo dentro de las células del macroorganismo, lo que determina su alta resistencia a los fármacos antibacterianos.

En la patogénesis de la neumonía, la sensibilización del cuerpo a los microorganismos infecciosos es de particular importancia, cuya gravedad determina las características del curso clínico de la enfermedad. La respuesta del cuerpo en forma de formación de anticuerpos antimicrobianos y complejos inmunes (antígeno-anticuerpo-complemento) contribuye a la destrucción de patógenos, pero al mismo tiempo conduce al desarrollo de procesos inmunoinflamatorios en el tejido pulmonar. Cuando el parénquima pulmonar es dañado por microorganismos infecciosos, pueden desarrollarse reacciones autoalérgicas de tipo celular que contribuyen al curso prolongado de la enfermedad.

Una reacción inflamatoria hiperérgica en la zona alveolar es especialmente característica de la neumonía neumocócica (lobar), que se asocia con la sensibilización del cuerpo al neumococo, que está presente en la microflora normal del tracto respiratorio superior en 40 a 50% de las personas sanas. La neumonía focal a menudo se manifiesta como una reacción inflamatoria normo o hipergica.

Teniendo en cuenta los factores patogénicos, la neumonía se divide en primaria y secundaria. La neumonía primaria se desarrolla como un proceso inflamatorio infeccioso agudo en una persona previamente sana, la neumonía secundaria ocurre en el contexto de enfermedades respiratorias crónicas o patologías de otros órganos y sistemas.

Según el mecanismo de desarrollo, la neumonía secundaria suele ser bronconeumonía: primero se desarrolla la bronquitis local y luego el proceso inflamatorio se propaga al tejido alveolar.

Cuadro patológico más típico de la neumonía neumocócica (lobar), que tiene un curso cíclico. Destacar etapa de marea alta(de 12 horas a 3 días), que se caracteriza por hiperemia y edema inflamatorio del tejido pulmonar. En la siguiente etapa, aparecen lesiones. hepatización roja y gris del tejido pulmonar(de 3 a 6 días) como resultado de la diapédesis de eritrocitos, leucocitos y derrame de proteínas plasmáticas, principalmente fibrinógeno, hacia los alvéolos. Escenario permisos(la duración varía individualmente) se caracteriza por la disolución gradual de la fibrina, el llenado de los alvéolos con macrófagos y la restauración de la ventilación en las partes afectadas de los pulmones. En el contexto de la separación del esputo purulento a través del tracto respiratorio (en la etapa de resolución), la bronquitis local generalmente se asocia con neumonía. La neumonía neumocócica se caracteriza por pleuresía fibrinosa.

Con la neumonía focal, se observa un cuadro patológico en mosaico dentro de uno o más segmentos. El proceso inflamatorio involucra lóbulos o grupos de lóbulos, alternándose con áreas de atelectasia y enfisema o tejido pulmonar normal. El exudado suele ser seroso, pero puede ser purulento o hemorrágico. A menudo se desarrolla neumonía confluente focal. La pleura no suele verse afectada.

Clasificación. Al realizar un diagnóstico, asegúrese de indicar grupo epidemiológico de neumonía(según el Consenso y Normas Internacionales (protocolos) para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades pulmonares inespecíficas, Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, 1998), etiología aclarada(según la revisión ICD-10) y básico clínico – características morfológicas teniendo en cuenta la clasificación generalizada de neumonía en Rusia, desarrollada por N.S. Molchanov (1962) en una modificación posterior de E.V. Gembitsky (1983).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA NEUMONÍA

(N.S.Molchanov, 1965; E.V.Gembitsky, 1983)

Por etiología:

Bacteriano (que indica el patógeno)

Viral (que indica el patógeno)

micoplasma

Rickettsia (forma pulmonar de fiebre Q)

ornitosis

hongos

Mixto (viral-bacteriano)

Etiología desconocida

Por patogénesis:

Primario

Secundaria (estancamiento-hipostático, infarto-neumonía, postoperatorio, quemadura, séptico-metastásico, etc.)

Con el flujo:

Prolongado (más de 4 semanas)

Por localización:

De una y dos caras

Según características clínicas y morfológicas.:

Parenquimatoso:

a) lobar, segmentario (lobar)

b) focal (bronconeumonía)

intersticial

Por gravedad:

grado leve

Por estado de función respiración externa:

Sin trastornos funcionales

Insuficiencia respiratoria I, II, III grados.

Formulación de muestra del diagnóstico de neumonía:

Básico: Neumonía neumocócica adquirida en la comunidad del lóbulo inferior del pulmón derecho, grado medio gravedad

Complicación: DN-II art. Pleuresía exudativa a la derecha.

Muchos autores cuestionan la validez del diagnóstico independiente de "neumonía intersticial", ya que en muchas enfermedades pulmonares y extrapulmonares se observan cambios reactivos en el tejido intersticial. Esta forma La neumonía se diagnostica con mayor frecuencia con una infección viral o psitacosis.

Cuadro clinico. Las manifestaciones clínicas de la neumonía dependen de las condiciones epidemiológicas, la forma clínica y morfológica de la enfermedad, el tipo de patógeno y el estado del macroorganismo.

En todos los casos es posible distinguir principales síndromes clínicos:

1) embriagador(debilidad, debilidad, dolores de cabeza y dolores musculares, palidez);

2) cambios inflamatorios generales(escalofríos, aumento de la temperatura corporal, leucocitosis neutrofílica con desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, aumento de la VSG, niveles de seromucoides, fibrinógeno, aparición de proteína C reactiva);

3) cambios inflamatorios en el tejido pulmonar(tos con esputo, dolor en el pecho, aumento de los temblores vocales, embotamiento del sonido de percusión, cambios en los patrones respiratorios, aparición de crepitaciones o estertores finos y húmedos, signos radiológicos de infiltración del tejido pulmonar);

4) implicación de otros órganos y sistemas (del sistema cardiovascular, nervioso, digestivo, riñón, sistema sanguíneo).

El cuadro clínico más típico es la neumonía neumocócica (lobular) adquirida en la comunidad, que se desarrolla con mayor frecuencia en hombres jóvenes y de mediana edad.

Comienza de forma aguda en un contexto de plena salud, generalmente después de una hipotermia. El paciente desarrolla escalofríos intensos, debilidad intensa, dolor de cabeza y dolores musculares y un aumento de la temperatura corporal a 39-40°. La dificultad para respirar es un problema cuando se realizan esfuerzos ligeros o incluso en reposo. Hay dolor en el pecho del lado afectado, que se intensifica con la respiración profunda o la tos y se asocia con la participación de la pleura en el proceso patológico. Con la localización de la neumonía en el lóbulo inferior debido a daño a la pleura diafragmática, el dolor se irradia a la pared abdominal, simulando la imagen de un abdomen agudo. La tos aparece al principio seca y, a partir del día 2 o 3, con la descarga de una pequeña cantidad de esputo viscoso veteado de sangre, "oxidada". Posteriormente, el esputo adquiere un carácter purulento o mucopurulento.

Al examinar al paciente, se observa piel pálida, cianosis del triángulo nasolabial, erupciones herpéticas en los labios y alas de la nariz (debido a la exacerbación de la persistente infección herpética). En casos graves de la enfermedad, es posible que se produzcan alteraciones de la conciencia y delirio. A menudo se fuerza la posición del cuerpo (acostado sobre el lado afectado) para reducir las excursiones respiratorias del pulmón afectado. La respiración es superficial, aumenta a 30-40 por minuto. Se observa participación en la respiración de las alas de la nariz y otros músculos respiratorios auxiliares, y retraso de la mitad enferma del tórax. La palpación de los espacios intercostales en el área del lóbulo pulmonar afectado es dolorosa. Los temblores de voz aumentaron. La percusión de los pulmones revela un acortamiento y luego un pronunciado embotamiento del sonido de percusión.

En la auscultación en etapa inicial neumonía, se escucha una respiración vesicular ligeramente debilitada que, con la compactación inflamatoria del tejido pulmonar (en el día 2-3 de la enfermedad), se reemplaza por la respiración bronquial. Desde los primeros días de la enfermedad (en la etapa de enrojecimiento) se escucha crepitación– sonido crepitante característico cuando los alvéolos hinchados se disuelven en el momento álgido de la inspiración (crepitatio indux). Es un signo patognomónico de neumonía lobar. En el pico de la inflamación pulmonar, cuando los alvéolos se llenan de exudado inflamatorio (etapa de hígado rojo y gris), la crepitación desaparece. A menudo se detecta roce pleural. Con la secreción de esputo, aparecen estertores húmedos, secos y sonoros, dispersos, con burbujas finas y húmedos, causados ​​​​por bronquitis local.

Desde el sistema cardiovascular se suele detectar taquicardia e hipotensión, hasta el colapso.

Cuando se inicia un tratamiento adecuado de la neumonía de manera oportuna, la temperatura corporal del paciente disminuye rápidamente y los signos de intoxicación disminuyen. A medida que se resuelve la fuente de inflamación, la embotadura de la percusión es limitada y la respiración se vuelve vesicular y áspera. La cantidad de estertores húmedos disminuye y reaparece la crepitatio redux. La neumonía lobular no complicada se resuelve al final de la semana 2 o 3.

La neumonía neumocócica focal adquirida en la comunidad se diagnostica en el 80-85% de todos los casos de neumonía. En términos de patogénesis, suele ser secundario: se desarrolla en el contexto de una enfermedad aguda. infección respiratoria, exacerbación de bronquitis crónica u otra patología somática. Es más común en niños y ancianos, debilitados por resfriados frecuentes u otros factores que predisponen a la neumonía. El cuadro clínico de la enfermedad es variable debido a la variedad de patógenos (bacterias, incluidos neumococos, Mycoplasma pneumoniae, virus, rickettsia). La naturaleza cíclica de la enfermedad, característica de la neumonía lobular, está ausente. La gravedad de la afección y los hallazgos físicos dependen de la extensión del proceso.

La enfermedad puede comenzar de forma aguda, después de la hipotermia, con un aumento de la temperatura corporal a 38-39 o, o gradualmente en el contexto de fenómenos prodrómicos. En pacientes debilitados, la temperatura corporal puede ser baja. Aparece tos seca o con esputo mucopurulento, dificultad para respirar, debilidad general, sudoración y dolor de cabeza. Si la neumonía se asocia con una exacerbación de la bronquitis crónica, se observa un aumento de la tos "bronquitis" o un aumento en la cantidad de secreción de esputo mucopurulento. El dolor torácico con neumonía focal suele estar ausente, ya que el proceso inflamatorio no afecta a la pleura. La sudoración es común con poca actividad física.

Los datos objetivos son más escasos que para la neumonía lobular. En el examen, se observa palidez de la piel y, con enfermedades crónicas concomitantes del sistema respiratorio o cardiovascular: cianosis, aumento de la respiración. Hay cierto retraso en la mitad enferma del tórax al respirar. Por encima de las zonas de infiltración se determina un aumento del temblor vocal y un acortamiento del sonido de percusión. A la auscultación, en el contexto de una respiración intensa y vesicular, se escuchan estertores húmedos, secos, sonoros y con burbujas finas. La infiltración focal grande (confluente) del tejido pulmonar, según los datos físicos, se parece a la neumonía lobular, pero la crepitación no es típica de la neumonía focal. Con pequeños focos inflamatorios, es posible una imagen de "mosaico", alternando áreas de embotamiento del sonido de percusión con áreas de respiración normal o cuadrada y difícil con respiración debilitada.

La neumonía neumocócica, tanto lobular como focal, no se caracteriza por la destrucción del tejido pulmonar, ya que los neumococos no producen exotoxinas. Esto también explica la restauración casi completa de la estructura del tejido pulmonar y la función de la respiración externa.

La comunidad adquirió neumonía causados ​​por otros agentes infecciosos tienen sus propios características clínicas.

Neumonía por micoplasma Es causada por un patógeno intracelular "atípico", desprovisto de membrana celular y que se acerca al tamaño de los virus. Afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes y se caracteriza por brotes epidémicos en grupos organizados, alcanzando una frecuencia del 30%. Suele comenzar con un cuadro de infección respiratoria aguda, luego aparece una tos dolorosa, a menudo paroxística, con esputo mucopurulento escaso y una sensación inquietante de “dolor” en la garganta. Los datos físicos son escasos debido a la localización predominantemente intersticial de la inflamación. En el contexto de una respiración difícil, se escuchan algunos estertores secos en la parte inferior de los pulmones. Es posible que se produzca una infiltración focal del tejido pulmonar con la aparición de embotamiento del sonido de percusión y estertores finos y húmedos sobre el área afectada. Es característica la disociación de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (intoxicación grave, febrícula prolongada, sudoración intensa), imágenes radiológicas (sólo aumento del patrón pulmonar y cambios intersticiales) y datos de laboratorio (ausencia de leucocitosis y desplazamiento neutrofílico). A menudo se detectan manifestaciones extrapulmonares de infección por micoplasma: mialgia, artralgia, miocarditis. La resolución de la neumonía por micoplasma se retrasa y el síndrome asténico persiste durante mucho tiempo.

Rickettsia La neumonía (fiebre Q) tiene un inicio agudo, con una temperatura de 39 a 40 o y escalofríos repetidos durante 10 a 12 días. Se observan intoxicación grave, dolores musculares, especialmente lumbares y de pantorrillas, insomnio y síntomas dispépticos. Preocupado por tos con una pequeña cantidad de esputo, dolor en el pecho. Los ganglios linfáticos cervicales suelen estar agrandados. Se caracteriza por ictericia leve y síndrome hepatolienal. Los datos físicos son escasos. El diagnóstico se ve favorecido por una historia epidemiológica positiva (contacto con animales de granja) y la reacción de fijación del complemento con antígenos de Qui-rickettsia.

Neumonía por legionella(legionelosis ) generalmente se desarrolla en individuos epidémicos , permanecer en habitaciones con aire acondicionado, en cuyos sistemas de agua se crean condiciones favorables para la vida del virulento bacilo gramnegativo: Legionella. Se caracteriza por la fusión de focos de inflamación y una alta mortalidad de los pacientes (15-30%). El cuadro clínico de la enfermedad se caracteriza. fiebre prolongada(15 días o más), lesiones extrapulmonares frecuentes, curso prolongado, leucocitosis en combinación con linfopenia.

Neumonía por ornitosis causada por clamidia psitacosis debido al contacto con aves infectadas. Más a menudo ocurre como neumonía intersticial con datos físicos deficientes. El cuadro clínico está dominado por el general. signos tóxicos infecciones - dolor de cabeza y dolor muscular, fiebre, vómitos, alteraciones del sueño. Se caracteriza por bradicardia, hipotensión, lengua seca, flatulencia, agrandamiento del hígado y del bazo. El diagnóstico se confirma mediante una historia epidemiológica (contacto con aves) y una prueba de alergia cutánea.

Neumonía por infecciones virales respiratorias. desarrollarse bajo la influencia de asociaciones viral-bacterianas. Se diagnostican con mayor frecuencia durante epidemias de infecciones virales. La función principal de los virus respiratorios es dañar el epitelio bronquial y suprimir la inmunidad general y local, lo que conduce a la activación de microorganismos oportunistas y a la penetración de infecciones (con mayor frecuencia neumococos y Haemophilus influenzae) en las secciones respiratorias de los pulmones. El diagnóstico de neumonía viral-bacteriana suele basarse en una evaluación de las condiciones epidemiológicas de la enfermedad. Clínicamente, la neumonía viral-bacteriana se presenta como focal o focal-confluente con una reacción notable del tejido intersticial de los pulmones. Con diversas infecciones virales, la neumonía tiene sus propias características clínicas. Para detectar e identificar virus se utilizan métodos serológicos, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Neumonía por infección de gripe. Suelen desarrollarse en los primeros tres días desde el inicio de la enfermedad y se caracterizan por una intoxicación grave y síntomas de bronquitis hemorrágica. Es característica la fiebre de dos oleadas: la primera oleada refleja una infección viral y la segunda, una infección bacteriana.

Neumonía con infección por adenovirus acompañado de síntomas típicos de la infección por adenovirus: conjuntivitis, faringitis, agrandamiento de los ganglios linfáticos periféricos.

Neumonía por virus respiratorio sincitial la infección se caracteriza por el desarrollo de bronquiolitis y bronquitis obstructiva con intoxicación y síndrome broncoobstructivo grave.

Estafilococo aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa en la mayoría de los casos son las causas de la neumonía nosocomial..

Neumonía estafilocócica caracterizado por un curso severo y un rápido desarrollo de complicaciones destructivas purulentas: abscesos pulmonares, empiema pleural. A menudo se desarrolla después de la influenza con una disminución de los mecanismos de protección broncopulmonar generales y locales. Comienza de forma aguda, con escalofríos y fiebre alta, tos con esputo purulento, dificultad para respirar, dolor en el pecho, que se asemeja a una neumonía lobular. La gravedad de la afección no siempre se corresponde con los datos físicos. Se caracteriza por una clara segmentación de la lesión que afecta a varios segmentos de los pulmones y una tendencia a la rápida formación de abscesos con formación de múltiples cavidades de paredes delgadas. Cuando los abscesos se abren hacia la cavidad pleural, se produce pioneumotórax.

La neumonía de Friedlander Causada por el bacilo de Friedlander o Klebsiella pneumoniae, productor de endotoxinas gramnegativas. A menudo afecta a personas que abusan del alcohol, a los ancianos, a las personas con diabetes y a los adictos a las drogas inyectables. Los hombres se enferman entre 5 y 7 veces más a menudo. Un inicio agudo con intoxicación grave, un aumento de la temperatura corporal a 38-39 o, la aparición de dolor en el pecho al respirar y una tos dolorosa se asemeja a una neumonía neumocócica grave. Desde el primer día aparece un esputo profuso, viscoso, sanguinolento y con olor a carne quemada. Debido a la gran cantidad de exudado que obstruye la luz de los alvéolos y los bronquios, se escucha una pequeña cantidad de sibilancias. La aparición de destrucción múltiple temprana del tejido pulmonar (en los dos primeros días) es una prueba convincente a favor de la neumonía causada por Klebsiella. La afectación frecuente del lóbulo superior del pulmón puede provocar un diagnóstico erróneo de tuberculosis. La neumonía de Friedlander se caracteriza por un curso prolongado que resulta en neumofibrosis del lóbulo afectado.

Neumonía causada por Pseudomonas aeruginosa la varilla generalmente se desarrolla en periodo postoperatorio, en pacientes con ventilación mecánica (neumonía asociada al ventilador). Comienza de forma aguda con fiebre alta con escalofríos, intoxicación grave e insuficiencia respiratoria. El examen físico revela signos de daño pulmonar focal. Característica complicaciones pleurales y formación de abscesos. La enfermedad se caracteriza por un curso particularmente grave y una alta mortalidad, que alcanza entre el 50 y el 70% en pacientes ancianos debilitados.

Diagnóstico de laboratorio e instrumental de neumonía:

análisis de sangre generales revela leucocitosis neutrofílica con un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, un aumento de la VSG. El grado de estos cambios determina la prevalencia y la gravedad del proceso: con la neumonía lobular, la leucocitosis alcanza entre 20 y 30 mil con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda a formas juveniles. Se detecta granularidad tóxica de los neutrófilos (++++), aneosinofilia. Con la neumonía bacteriana focal, los cambios son menos pronunciados: leucocitosis en el rango de 10 a 12 mil, un desplazamiento hacia la izquierda de hasta el 10% de las puñaladas, granularidad tóxica de los neutrófilos (++). La neumonía viral se caracteriza por leucopenia con una VSG baja. En las infecciones por micoplasma y psitacosis, un recuento de leucocitos normal o leucopenia se puede combinar con una VSG alta.

Química de la sangre revela un aumento de α 2 - globulinas, ácidos siálicos, seromucoides y la aparición de proteína C reactiva. En la neumonía grave, se revelan signos de hipercoagulación sanguínea: el nivel de fibrinógeno aumenta de 2 a 3 veces y el recuento de plaquetas disminuye. Cuando el proceso inflamatorio desaparece, la actividad fibrinolítica de la sangre aumenta considerablemente.

Análisis de esputo detecta leucocitos, eritrocitos (con lobar, Friedlander, neumonía posinfluenza), fibras elásticas (con formación de abscesos). Durante su examen bacteriológico se determina el tipo de patógeno y su sensibilidad a los antibióticos.

radiografía de los pulmones es el mas informativo método de diagnóstico. En la neumonía lobular, se determina un oscurecimiento intenso y uniforme dentro de un lóbulo o segmento, que se resuelve completamente bajo la influencia del tratamiento en 2-3 semanas. Las lesiones lobares (por lo general en el lóbulo superior) son características de la neumonía de Friedlander y las lesiones segmentarias son características de la neumonía estafilocócica. Las dos últimas variantes de la neumonía se caracterizan por el rápido desarrollo de destrucción múltiple del tejido pulmonar.

Con la neumonía focal, se detectan focos de infiltración de diversos tamaños e intensidad, con mayor frecuencia en las partes inferiores de los pulmones. Con un tratamiento adecuado, los infiltrados pulmonares se resuelven en 7 a 10 días. Las neumonías virales, rickettsiales y por micoplasmas se caracterizan por un patrón pulmonar severo debido al componente intersticial de la inflamación.

Espirografía detecta alteraciones en la función de la respiración externa de tipo restrictivo, que se manifiesta por una disminución del volumen respiratorio minuto (MVR), la capacidad vital (VC) y la ventilación pulmonar máxima (MVV). En caso de neumonía focal que se desarrolló en el contexto de bronquitis obstructiva crónica, se detectan alteraciones en la función de la respiración externa de tipo obstructivo, como lo demuestra una disminución en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) y el Votchal. -Prueba de Tiffen (FEV 1/VC).

Análisis de sangre serológicos. ayuda en el diagnóstico de micoplasma, rickettsia, legionelosis, ornitosis y neumonía viral. El título de anticuerpos contra el patógeno se determina mediante el método de sueros emparejados (un aumento del título de 4 veces o más es confiable).

A veces, en caso de neumonía grave o atípica, es necesario utilizar más métodos complejos exámenes como broncoscopia con biopsia, tomografía computarizada pulmones, examen del líquido pleural, ecografía del corazón y órganos abdominales.

Resumiendo los datos anteriores, podemos determinar Estándar de diagnóstico “oro”(A.G. Chuchalin, 2000) para diagnostico temprano neumonía ya en etapa ambulatoria:

1. Inicio agudo de la enfermedad con fiebre e intoxicación.

2. La aparición de tos seca o con flema, dolor en el pecho.

3. Matidez del sonido de percusión y aparición de fenómenos auscultatorios de neumonía (crepitación, estertores finos y húmedos).

4. Leucocitosis o, con menos frecuencia, leucopenia con desviación hacia la izquierda.

5. Detección de infiltrado en el pulmón durante Examen de rayos x.

Por gravedad Todas las neumonías se dividen condicionalmente en tres grupos:

1. Neumonía con una corriente ligera, no requiere hospitalización. Este grupo representa hasta el 80% de todas las neumonías. Los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria bajo la supervisión de un médico o en un hospital de día en una clínica. La mortalidad en este grupo no supera el 1-5%.

2. Neumonía moderada, requiriendo hospitalización pacientes al hospital. Este grupo incluye alrededor del 20% de todas las neumonías, que generalmente ocurren en el contexto de enfermedades crónicas de los órganos internos y tienen síntomas clínicos pronunciados. La tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados alcanza el 12%.

La neumonía secundaria se desarrolla en personas que padecen enfermedades crónicas sistema broncopulmonar, así como somático u otros enfermedades infecciosas con la localización del afecto primario fuera de los pulmones. La neumonía secundaria ocurre con mucha más frecuencia que la neumonía primaria y tiene una etiología diversa. Cabe señalar que todos los casos de neumonía aguda nosocomial se clasifican como secundarios.

Entre las neumonías secundarias, una gran proporción está ocupada por aspiración, hipostático Y neumonía postoperatoria. Todos ellos se desarrollan debido a la activación de la autoinfección.

En la neumonía por aspiración, en la primera etapa de desarrollo, es importante el daño del parénquima pulmonar por el ácido del contenido gástrico. La neumonía hipostática y posoperatoria se desarrolla en el contexto de una alteración del aclaramiento mucociliar en el sistema bronquial y trastornos circulatorios.

De acuerdo con principio nosológico La neumonía aguda se divide en enfermedades independientes: neumonía aguda primaria y neumonía aguda, que son complicaciones de otras enfermedades, secundarias.

De acuerdo a características clínicas y morfológicas, La neumonía aguda se divide en lobar (lobar), bronconeumonía (focal) e intersticial (alveolitis). La neumonía lobar (lobar) es una forma nosológica, se refiere a enfermedades alérgicas infecciosas contagiosas. La bronconeumonía en la gran mayoría de los casos se desarrolla como una complicación de otra enfermedad. Sin embargo, existen variantes etiológicas especiales de la bronconeumonía, que pueden considerarse enfermedades independientes (por ejemplo, la enfermedad del legionario), así como la bronconeumonía de recién nacidos y ancianos. La neumonía intersticial aguda ocurre bajo la influencia de ciertos patógenos: virus, clamidia, micoplasmas, rickettsia y neumocistis. Pueden ser de naturaleza secundaria (neumocistis), ser una manifestación de una enfermedad específica (viral, psitacosis) o ser una forma nosológica independiente (enfermedad de Hamman-Rich o alveolitis fibrosante idiopática).

Por predominio la neumonía aguda puede ser unilateral o bilateral; acinar, miliar, focal-confluente, segmentaria, lobular polisegmental, total.

Por naturaleza del flujo: pesado, moderado, ligero; agudo y persistente. En la literatura científica de los últimos años, según el curso clínico, el llamado neumonía atípica, que en realidad están representados por neumonía intersticial aguda.

NEUMONÍA DE LOUPIC

Pulmonía lobular- enfermedad pulmonar alérgica infecciosa aguda.

Tiene varios sinónimos: lobar (lobar), ya que uno o más lóbulos del pulmón están afectados; pleuroneumonía: debido a la participación de la pleura visceral del lóbulo afectado y al desarrollo de pleuresía; fibrinoso, lobular, que refleja la naturaleza de la inflamación exudativa en los pulmones. Causada por neumococos tipos 1, 2, 3, con menos frecuencia por Klebsiella. La infección generalmente ocurre a partir de un paciente o portador. cualquiera se enferma

niños de entre 30 y 50 años que no tienen inmunidad a las cepas virulentas de neumococo mencionadas. La vía de infección es la aérea. La propagación de bacterias se ve favorecida por la intoxicación, el enfriamiento, la anestesia y la inhalación de polvo y venenos tóxicos. La tasa de mortalidad es de alrededor del 3%, a pesar de la terapia con antibióticos.

Patogénesis. La aparición de neumonía lobular se explica por el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad inmediata en los "territorios" de las partes respiratorias del pulmón, incluidos los alvéolos y los conductos alveolares. Hay dos puntos de vista sobre primeras etapas Patogénesis de la neumonía lobular. Según el primero, los neumococos ingresan al tracto respiratorio superior y provocan sensibilización del macroorganismo. Bajo la influencia de factores permisivos (hipotermia, etc.), se produce la aspiración del patógeno hacia los alvéolos y comienza una reacción hiperérgica con el desarrollo de neumonía lobular. Según la segunda teoría, el patógeno de la nasofaringe penetra en el parénquima pulmonar, órganos del sistema reticuloendotelial (donde se desarrollan reacciones inmunes), y luego al torrente sanguíneo. Comienza la etapa de bacteriemia. Cuando los neumococos vuelven a ingresar a los pulmones con sangre, interactúan con los anticuerpos y el complemento. El daño inmunocomplejo a la microvasculatura de los alvéolos se produce con una reacción tisular exudativa característica.

En la etapa inicial de la enfermedad, se desarrolla una exudación pronunciada. Un rol importante En esto desempeñan un papel las hemolisinas, la hialuronidasa y la leucocidina, secretadas por los neumococos y que aumentan la permeabilidad vascular.

Morfogénesis, anatomía patológica. La morfogénesis de la neumonía lobar en la versión clásica consta de 4 etapas: enrojecimiento (edema inflamatorio), hepatitis roja, hepatitis gris y resolución.

La etapa de sofocos dura el primer día de la enfermedad y se caracteriza por una fuerte congestión de los capilares alveolares, edema del tejido intersticial y acumulación de exudado líquido, que recuerda a líquido edematoso, en la luz de los alvéolos. El exudado se forma muy rápidamente y se propaga a través de los conductos alveolares y los poros alveolares (poros de Cohn) por todo el lóbulo. El exudado contiene una gran cantidad de bacterias que se multiplican activamente aquí, así como macrófagos alveolares individuales y leucocitos polimorfonucleares. Morfológicamente, el cuadro se asemeja al de un edema pulmonar, por lo que los métodos que permiten identificar el neumococo (cultivos, frotis colorantes) pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico de esta etapa de la neumonía. Al mismo tiempo, se producen hinchazón y cambios inflamatorios en la pleura, que se manifiesta clínicamente. dolor severo en el lado del lóbulo del pulmón afectado.

Es característico el daño a los alvéolos de todo el lóbulo manteniendo al mismo tiempo los bronquios intactos. Este signo microscópico persiste en otras etapas de la enfermedad. Macroscópicamente, los cambios en el estadio de la marea se caracterizan por plétora y compactación del lóbulo pulmonar afectado.

La etapa del hígado rojo ocurre el segundo día de la enfermedad, cuando aparecen una gran cantidad de glóbulos rojos, leucocitos polimorfonucleares únicos, macrófagos en el exudado y precipita fibrina. Macroscópicamente, el lóbulo afectado es sin aire, denso, rojo, que recuerda al tejido hepático, de ahí el nombre de esta etapa de la enfermedad. Los depósitos fibrinosos son claramente visibles en la pleura engrosada.

La etapa de hepatización gris tiene lugar. 4 -6º día de enfermedad. En este momento, se produce un colapso de los capilares pulmonares, una concentración de leucocitos polimorfonucleares vivos y muertos, macrófagos y fibrina en el exudado. Los granulocitos realizan principalmente la fagocitosis de neumococos opsonizados y la lisis de fibrina, y los macrófagos, detritos necróticos. Macroscópicamente, el lóbulo afectado está agrandado en tamaño, pesado, denso, sin aire, en una sección con superficie granulada. La pleura está engrosada, turbia, con depósitos fibrinosos.

La etapa de resolución ocurre entre el día 9 y el 11 de la enfermedad. El exudado fibrinoso se funde y fagocitosa bajo la influencia de enzimas proteolíticas de granulocitos y macrófagos. El exudado se elimina a través de los drenajes linfáticos del pulmón y se separa con el esputo. Los depósitos fibrinosos en la pleura se resuelven. Los cambios morfológicos suelen tardar un poco en comparación con las manifestaciones clínicas de la enfermedad y pueden detectarse varias semanas después de la recuperación clínica.

Complicaciones La neumonía lobar se divide en pulmonar y extrapulmonar. Las complicaciones pulmonares incluyen la carnificación pulmonar (del latín salu - carne), la organización del exudado, que generalmente se desarrolla como resultado de la insuficiencia de la función de los leucocitos polimorfonucleares y/o macrófagos; formación de un absceso agudo o gangrena pulmonar con actividad excesiva de leucocitos polimorfonucleares; empiema de la pleura.

Las complicaciones extrapulmonares son causadas por la posibilidad de que la infección se propague a través de las vías linfáticas y circulatorias. Cabe señalar que la bacteriemia en la neumonía lobular se registra en el 30% de los casos. Con generalización linfógena, se produce mediastinitis purulenta y pericarditis, con generalización hematógena: abscesos metastásicos en el cerebro. meningitis purulenta, endocarditis ulcerosa aguda y poliposa-ulcerosa, más a menudo válvula tricúspide, artritis purulenta, peritonitis, etc.

patomorfosis La neumonía lobular se manifiesta por una disminución de la mortalidad, formas abortivas de la enfermedad y una disminución en la frecuencia de complicaciones pulmonares y extrapulmonares.

Muerte con la neumonía lobular se produce por insuficiencia cardíaca pulmonar aguda o complicaciones purulentas.

Una forma especial de neumonía lobular es Neumonía de Lobar Friedlander. Es relativamente raro (0,5-0,4% de los casos de neumonía). Se puede clasificar como infección nosocomial, ya que en los hospitales es de 8-9,8 % neumonía aguda. La infección se produce por aspiración de Klebsiella pneumoniae (diplobacilo de Friedlander) en el tracto respiratorio superior. Común entre alcohólicos y recién nacidos. Los hombres se enferman entre 5 y 7 veces más a menudo que las mujeres y las personas mayores con más frecuencia que los jóvenes. Suele localizarse en el lóbulo superior, pero también puede ser polilobar. A diferencia de la neumonía lobar causada por neumococo, la neumonía de Friedlander se caracteriza por una necrosis de los tabiques alveolares con la consiguiente formación de abscesos, focos de carnificación y, como resultado, fibrosis intersticial grave.

BRONCONEUMONÍA

Bronconeumonía, o neumonía focal, caracterizada por el desarrollo de focos en el parénquima pulmonar Inflamación aguda cuyo tamaño varía desde el acino hasta el segmento asociado con el bronquiolo afectado. El desarrollo de la enfermedad está precedido por procesos inflamatorios en los bronquios, que pueden detectarse simultáneamente con focos de bronconeumonía. Diagnosticado en 2/3 de los pacientes hospitalizados por neumonía aguda. En términos de patogénesis, a menudo son secundarios; la etiología es variada (ver antes).

Patogénesis. Asociado con la propagación del patógeno por vía aérea, su aspiración desde el tracto respiratorio superior, así como la propagación por vía hematógena y, con menos frecuencia, por contacto.

Un requisito previo para el desarrollo de la bronconeumonía es una violación de la función de drenaje de los bronquios, que puede verse facilitada por hipotermia, intoxicación, anestesia, etc. La violación de la función de drenaje de los bronquios promueve la penetración de microorganismos en las partes respiratorias de los pulmón: los conductos alveolares, los alvéolos. En este caso, los bronquios inicialmente se dañan y luego el proceso inflamatorio causado por microorganismos se propaga desde los pequeños bronquios y bronquiolos a los alvéolos adyacentes. Normalmente, la inflamación se propaga al tejido pulmonar de forma descendente, por vía intrabronquial, pero con el desarrollo de bronquitis y bronquiolitis destructivas, también es posible una ruta peribronquial. En caso de infección generalizada (septicopiemia), se observa una vía hematógena de penetración del patógeno en los pulmones.

Un grupo especial de bronconeumonía consiste en neumonía por aspiración, hipostática y postoperatoria, causada por la activación de la autoinfección.

En los últimos años, no menos interés ha despertado la neumonía aguda adquirida en el hospital, incluida la neumonía en pacientes con inmunidad reducida, que en la mayoría de los casos se debe a infecciones oportunistas.

Anatomía patológica. Está determinado en gran medida por el tipo de patógeno, pero existen cambios estereotipados característicos de todos los tipos de bronconeumonía. Estos incluyen la formación de un foco de inflamación alrededor de los bronquios pequeños, bronquiolos con síntomas de bronquitis y/o bronquiolitis, que está representado por diversas formas Inflamación catarral (serosa, mucosa, purulenta, mixta). La violación de la función de drenaje de los bronquios contribuye a la penetración de patógenos en las secciones respiratorias de los pulmones. En este caso, la inflamación se propaga a los bronquiolos y alvéolos respiratorios. Las paredes de los bronquiolos están infiltradas por células inflamatorias. El exudado se acumula en la luz de los alvéolos y bronquiolos, así como en los bronquios. El exudado puede ser seroso, purulento, hemorrágico, carácter mixto, que está determinado en gran medida por la etiología de la enfermedad y la gravedad del proceso. A lo largo de la periferia de las lesiones se conserva tejido pulmonar con síntomas de enfisema perifocal.

Macroscópicamente, se detectan focos densos y sin aire de varios tamaños, que generalmente se forman alrededor de los bronquios, cuya luz está llena de contenido líquido turbio de color rojo grisáceo y se localiza, por regla general, en los segmentos posterior y posteroinferior de los pulmones ( II, VI, VIII, IX, X). Dependiendo del tamaño de las lesiones se distinguen bronconeumonía miliar, acinosa, lobulillar, lobulillar confluente, segmentaria y polisegmentaria.

Características morfológicas especies individuales bronconeumonía.Bronconeumonía causada por neumococo. La forma etiológica más común de neumonía. Se caracteriza por la formación de focos asociados a bronquiolos que contienen exudado fibrinoso. El edema microbiano se expresa a lo largo de la periferia de dichos focos, donde se encuentran una gran cantidad de patógenos.

Bronconeumonía causada por estafilococos. Ocurre muy raramente, en 5-10 % neumonía aguda. Puede desarrollarse después de una faringitis y también como una complicación después de una infección viral (generalmente influenza). Tiene la morfología de la bronconeumonía típica con bronquitis hemorrágica y destructiva con clara tendencia a la supuración y necrosis de los septos alveolares. Como resultado de la necrosis, a menudo se desarrollan abscesos agudos, pleuresía purulenta, neumatoceles, quistes y fibrosis grave como resultado de la enfermedad.

Bronconeumonía causada por estreptococos. Representa del 11 al 13% de la neumonía aguda. Suele ser causada por estreptococos hemolíticos de los grupos A y B, a menudo en combinación con virus, así como en pacientes con diabetes. El daño a los lóbulos inferiores es típico. En examinación microscópica Se detectan focos de bronconeumonía con exudado de leucocitos serosos con un componente intersticial pronunciado. En algunos casos, se producen abscesos agudos y bronquiectasias. A menudo complicado por pleuresía.

Bronconeumonía causada por Pseudomonas aeruginosa. Una de las neumonías agudas nosocomiales más comunes. Se describen dos opciones para la penetración del patógeno en los pulmones: por aspiración y a través de la sangre. En el primer caso, la bronconeumonía se desarrolla con formación de abscesos y pleuresía. En el segundo caso estamos hablando de pacientes con tumores malignos o heridas supurativas extensas, cuando cursa bronconeumonía con necrosis severa por coagulación y componente hemorrágico. El pronóstico es malo. La tasa de mortalidad es alta.

Bronconeumonía causada por Escherichia coli. Por lo general, el patógeno ingresa a los pulmones por vía hematógena durante las infecciones del tracto urinario. tracto gastrointestinal, después de intervenciones quirúrgicas. La neumonía suele ser bilateral con exudado hemorrágico, focos de necrosis y formación de abscesos.

Bronconeumonía causada por hongos. La mayoría de las veces es causada por hongos del género Candida. Focos de neumonía de diversos tamaños con acumulaciones de leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos, tendencia a formar cavidades de descomposición donde se pueden encontrar hilos del hongo. Con reacciones hiperérgicas, se desarrolla inflamación intersticial seguida de fibrosis.

Bronconeumonía causada por L.pneumophilia (enfermedad del legionario). La enfermedad fue descrita en 1970, cuando comenzó: se registró una epidemia de una neumonía peculiar entre los legionarios estadounidenses en Filadelfia. Entre los 182 casos, 29 personas murieron. La enfermedad comienza con dolor de cabeza, dolor muscular y tos seca. El patógeno no se tiñe para Gram, los anticuerpos mejoran la fagocitosis de la bacteria por parte de los macrófagos, sin embargo, debido a la capacidad de endocitobiosis en los fagocitos, la infección puede persistir en el cuerpo. largo tiempo. Varios lóbulos del pulmón participan en el proceso inflamatorio. En algunos casos, macroscópicamente, la lesión puede parecerse a una neumonía lobar en la etapa hepática gris con desarrollo de pleuresía fibrinosa. El examen microscópico suele revelar edema hemorrágico, infiltración de los tabiques alveolares por macrófagos y leucocitos polimorfonucleares.

Complicaciones. Están determinados en gran medida por la etiología de la enfermedad y la gravedad de su curso. Se pueden dividir en pulmonares y extrapulmonares y están representados por las mismas opciones que la neumonía lobular. Entre las complicaciones pulmonares de la bronconeumonía, también cabe mencionar la pleuresía, que se desarrolla en los casos en que la fuente de inflamación se encuentra debajo de la pleura.

Muerte Los pacientes pueden ser causados ​​por la propia neumonía, sus complicaciones purulentas y la insuficiencia cardíaca pulmonar.

La neumonía es una enfermedad inflamatoria aguda de las partes respiratorias de los pulmones, predominantemente de etiología bacteriana, caracterizada por exudación intraalveolar. Diagnóstico de neumonía aguda en literatura moderna no se utiliza y es redundante, desde el diagnóstico" inflamación crónica"pulmones" es patógenamente infundado y anticuado.

Las principales causas de la enfermedad según la OMS.

El tracto respiratorio de adultos y niños es constantemente atacado por patógenos, pero en personas sanas los mecanismos de defensa locales en forma de inmunoglobulina A, lisozima y macrófagos previenen el desarrollo de enfermedades.

Los factores de riesgo para desarrollar neumonía, según la definición de la OMS en 1995, incluyen:

• vejez: personas mayores de 60 años (debido a la supresión del reflejo de la tos, reflejo responsable del espasmo de la glotis);
• el período del recién nacido y la infancia (la razón es el desarrollo incompleto del sistema inmunológico);
• condiciones acompañadas de pérdida del conocimiento (epilepsia, lesión cerebral traumática, sueño anestesiado, intentos de suicidio con somníferos o drogas, intoxicación por alcohol);
• enfermedades respiratorias (bronquitis crónica, enfisema, síndrome de dificultad respiratoria aguda), tabaquismo;
• enfermedades concomitantes que reducen la actividad del sistema inmunológico (enfermedades oncológicas, enfermedades sistémicas tejido conectivo, infección por VIH, etc.);
• condiciones sociales y de vida negativas, desnutrición;
• Mantener al paciente acostado durante mucho tiempo.

La medicina moderna evoluciona cada día, los científicos aíslan nuevos microorganismos y descubren nuevos antibióticos. Las clasificaciones de enfermedades también están experimentando diversos cambios, cuyo objetivo es optimizar el tratamiento de los pacientes, clasificarlos y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Actualmente, la OMS identifica varios tipos de neumonía en adultos y niños, según la etiología del patógeno, la localización del proceso, el momento y las condiciones de aparición y las categorías clínicas de los pacientes.

Clasificación según CIE-10 (por formas y momento de aparición)

1. Extrahospitalario: ocurre en casa o en las primeras 48 horas de estadía en una institución médica. El curso es relativamente favorable, la tasa de mortalidad es del 10-12%.
2. Hospital (nosocomial): ocurre después de 48 horas de estancia del paciente en el hospital o si el paciente ha sido tratado en cualquier institución médica durante 2 o más días durante los 3 meses anteriores. En los protocolos modernos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye en esta categoría a los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (que están conectados a ventilación mecánica durante mucho tiempo), así como a los pacientes con neumonía que están internados en residencias de ancianos. Se caracteriza por un alto grado de gravedad y una mortalidad de hasta el 40%.
3. Neumonía por aspiración: ocurre cuando pacientes inconscientes con dificultad para tragar y un reflejo de tos debilitado ingieren una gran cantidad de contenido orofaríngeo (intoxicación por alcohol, epilepsia, lesión cerebral traumática, accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, etc.). La aspiración del contenido gástrico puede causar quemadura química membrana mucosa del tracto respiratorio ácido clorhídrico. Esta condición se llama neumonitis química.
4. La neumonía se desarrolla en el contexto de inmunodeficiencias, tanto primarias (aplasia tímica, síndrome de Bruton) como secundarias (infección por VIH, enfermedades oncohematológicas).

Variedades por patógeno, gravedad y localización.

Clasificación por patógeno:

1. Bacteriano: los principales patógenos son Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilus influenza, Chlamydiapneumonia.
2. Viral: a menudo causado por virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus, adenovirus y virus respiratorio sincitial. En casos más raros, pueden ser sarampión, rubéola, virus de la tos ferina, infección por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.
3. Hongos: los principales representantes de esta categoría son Candida albicans, hongos del género Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
4. Neumonía causada por protozoos.
5. Neumonía causada por helmintos.
6. Mixto: este diagnóstico ocurre con mayor frecuencia con una asociación bacteriana-viral.

Formas de neumonía por gravedad:

• luz;
• promedio;
• pesado;
• extremadamente pesado.

Tipos de neumonía por localización:

1. Focal: dentro del acino y el lóbulo.
2. Segmentario, polisegmental: dentro de uno o varios segmentos.
3. Lobar (diagnóstico obsoleto: neumonía lobar): dentro de un lóbulo.
4. Total, subtotal: puede cubrir todo el pulmón.

El proceso inflamatorio ocurre:

• Unilateral;
• bilateral.

1. Desde el nacimiento hasta las 3 semanas, el agente etiológico de la neumonía (más a menudo en bebés prematuros) son los estreptococos del grupo B, los bacilos gramnegativos, la infección por citomegalovirus y Listeria monocytogenes.
2. De 3 semanas a 3 meses: en la mayoría de los casos, los niños se ven afectados por una infección viral (virus respiratorio sincitial, virus de la influenza, parainfluenza, metapneumovirus), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (infección nasal).
3. De 4 meses a 4 años: a esta edad, la susceptibilidad de los niños aumenta a los estreptococos del grupo A, Streptococcus pneumoniea, infecciones virales(virus parainfluenza, virus de la influenza, adenovirus, rinovirus, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus), Mycoplasmapneumoniae (en niños mayores).
4. De 5 a 15 años: en la edad escolar, la neumonía en los niños es causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae, Mycoplasmapneumoniae y Chlamydiapneumoniae.

Categorías clínicas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad según la CIE-10

Formas de inflamación nosocomial según la OMS

1. Temprano: ocurre durante los primeros 4 a 5 días desde el momento del ingreso al hospital, tiene un diagnóstico relativamente favorable, los microorganismos generalmente son sensibles a la terapia con antibióticos.
2. Tarde: aparecen después de 6 días de estancia en una institución médica, el diagnóstico en la mayoría de los casos es dudoso o desfavorable, los patógenos son multirresistentes a los antibióticos.

Criterios para enfermedad grave.

1. la aparición en la radiografía de cambios infiltrativos focales "frescos" en los pulmones;
2. temperatura superior a 38°C;
3. hipersecreción bronquial;
4. Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
5. tos, taquipnea, crepitaciones localizadas, estertores húmedos, respiración bronquial;
6. leucopenia o leucocitosis, cambio de banda (más del 10% de las formas jóvenes de neutrófilos);
7. La microscopía de esputo revela más de 25 leucocitos polimorfonucleares en el campo de visión.

(V.P. Silvestrov, P.I. Fedotov, 1987)

Etiología	Signos clínicos y morfológicos.	Fluir	Localización	La presencia de trastornos funcionales de la respiración externa y la circulación sanguínea.	Presencia de complicaciones.
- bacteriana (neumocócica, estafilocócica, estreptocócica, causada por Proteus, Pseudomonas o Escherichia coli) - viral (influenza, adenoviral, causada por el virus sincitial-respiratorio) - micoplasma o rickettsia - causada por sustancias químicas o factores físicos- mixto - etiología no especificada	- parenquimatoso (lobar, lobar, fibrinoso) - focal (lobular, bronconeumonía) - intersticial	- agudo - persistente	- pulmón derecho o izquierdo - lesión bilateral - lóbulo, segmento	- sin trastornos funcionales - con trastornos funcionales (sus características, gravedad: moderada, significativa, pronunciada)	- sin complicaciones - con complicaciones (pleuresía, absceso, etc.)

La enfermedad comienza de forma aguda con tremendos escalofríos, a menudo después de un enfriamiento. Los escalofríos suelen durar de 1 a 3 horas. Luego hay un fuerte dolor de cabeza, debilidad severa, dificultad para respirar y un aumento de la temperatura a 39-40°C. Dolor repentino en el pecho (debido a daño a la pleura parietal); en ocasiones puede presentarse debajo del arco costal, en el abdomen por inflamación de la pleura diafragmática, simulando apendicitis aguda, cólico hepático, etc. En el 1º-2º día de la enfermedad aparece tos, inicialmente dolorosa, ya que una pequeña cantidad de el esputo viscoso contiene en algunos casos vetas de sangre, no sale bien y cada tos agrava el dolor pleural. Muy rápidamente, el esputo puede adquirir un color marrón rojizo (esputo “oxidado”), que es causado por los productos de descomposición de los glóbulos rojos de las áreas de hepatitis roja. El esputo oxidado se libera en 4 a 6 días en una cantidad de 50 a 100 ml por día. En la etapa de hepatización gris y especialmente de resolución de la enfermedad, el esputo se vuelve menos viscoso, más fácil de separar y su color marrón desaparece gradualmente.

Muchos pacientes notan debilidad general, pérdida de apetito, náuseas y ocasionalmente vómitos. En las personas mayores, son posibles alteraciones de la conciencia y delirio.

El estado general de los pacientes es grave. El paciente se acuesta sobre el lado afectado, ya que esta posición reduce el dolor pleural al respirar. Se caracteriza por hiperemia facial y rubor en las mejillas, que es más intenso en el lado del pulmón afectado. Acrocianosis, a menudo herpes labial y nasal, las alas de la nariz están involucradas en el acto de respirar, la esclerótica es subictérica.

Al examinar el sistema respiratorio, la respiración superficial es característica, la respiración rápida, hasta 40 por minuto o más. El lado afectado del tórax se queda atrás al respirar, se reduce la movilidad activa del pulmón. Se suavizan los espacios intercostales por encima del lóbulo afectado. Al inicio de la enfermedad, se determinan un temblor vocal debilitado, timpanitis sorda a la percusión, respiración vesicular debilitada y la llamada crepitación inicial (crepetatio indux). En el apogeo de la enfermedad, se escuchan aumento del temblor vocal, sonido sordo de la percusión, respiración bronquial, estertores húmedos sonoros de burbujas finas y aumento de la broncofonía. En la etapa de resolución: temblor vocal debilitado, timpanitis sorda por percusión, respiración vesicular debilitada, la crepitación comienza a escucharse nuevamente (crepitación de resolución - crepitatio redux), el aumento de la broncofonía desaparece. Si la pleura está dañada, se puede escuchar un ruido de fricción pleural y, si se forma un derrame pleural, se puede escuchar un fuerte debilitamiento de la respiración.

Con la neumonía, el sistema cardiovascular se ve afectado en la mayoría de los pacientes. El conocido aforismo de Corvisart: “Los pulmones están enfermos, el peligro viene del corazón”. Los síntomas de daño al corazón y los vasos sanguíneos son causados ​​por la intoxicación y el desarrollo de miocarditis focal. A menudo se observa expansión borde derecho corazones, silenciamiento del primer tono por encima del ápice del corazón, acento del segundo tono por encima arteria pulmonar. La taquicardia típica (100-120 latidos por minuto), un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 130 por minuto es un signo de pronóstico desfavorable. El pulso es frecuente, pequeño en el llenado. En rápido declive la temperatura alta (crisis) puede disminuir drásticamente presion arterial(colapso) y el paciente puede morir sin ayuda.

Al palpar el abdomen se puede detectar una ligera tensión y dolor debido a la participación de la parte anterior. pared abdominal en el acto de respirar rápidamente. Puede haber un ligero agrandamiento del hígado y de las membranas mucosas subictéricas en el punto álgido de la intoxicación.

Imagen de rayos X: sombreado de todo el lóbulo o de segmentos individuales de los pulmones debido al llenado de los alvéolos con exudado inflamatorio, aumento del patrón pulmonar. A veces se detectan caries y derrame pleural con pleuresía concomitante. La restauración de la transparencia normal se produce gradualmente y dura hasta 2-3 semanas.

Según muchos estudios, la neumonía lobar se desarrolla con mayor frecuencia (en el 52% de los casos) en el pulmón derecho (el bronquio derecho es más ancho y más corto), en el pulmón izquierdo, en el 35%, daño bilateral, en el 13% de los casos.

Diagnóstico de laboratorio. EN Sangre periférica Se determina que la leucocitosis es moderada (11,0-12,0*10 9 /l) o significativa. ( 15,0-20,0*10 9 /lo más) con un cambio neutrofílico (a veces a metamielocitos y mielocitos). A menudo se nota la granularidad tóxica de los neutrófilos. Los eosinófilos disminuyen o desaparecen (aneosinofilia) y se observa linfopenia relativa. La VSG aumenta, alcanzando a veces 50-60 mm/h.

En la sangre aumentan significativamente los niveles de fibrinógeno (6,0-8,0 g/ly superiores), ácido snálico, mucoproteínas y seromucoide. La reacción al C-reactivo es marcadamente positiva. El contenido de globulinas aumenta y la cantidad de albúmina sérica disminuye, la relación albúmina-globulina es inferior a 1,2. Al estudiar la composición del gas de la sangre, se revelan un cambio en la proporción de oxígeno y dióxido de carbono, hipoxia arterial y un cambio en el estado ácido-base de la sangre (acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria).

El esputo es viscoso, rico en proteínas, contiene fibrina, de color oxidado, desde varios escupitajos hasta 200 ml por día. Su microscopía revela eritrocitos y leucocitos, a menudo alterados, células alveolares y macrófagos. En el esputo se encuentran neumococos, estafilococos, estreptococos y otros microbios. Al analizar la orina se detecta en muchos casos proteinuria, en ocasiones cilindruria y microhematuria, provocadas por cambios en el parénquima renal.

Curso y complicaciones. En la mayoría de los casos, la neumonía termina con la recuperación. En el 30% de los casos, la neumonía tiene un curso prolongado, es decir, dura más de 25 a 30 días. En el 6-10% de los casos se convierte en forma crónica.

Las complicaciones de la neumonía lobular son bastante variadas. Estos incluyen insuficiencia respiratoria aguda, pleuresía seca o derrame, absceso, endo, mio ​​y pericarditis, nefritis focal y síndrome DIC.

La tasa de mortalidad por neumonía lobar en los años 30 fue del 24%, en los 40, del 12% y en los últimos años del 0,5 al 0,8%.

1.1.2. Neumonía focal(neumonía focal; sinónimo: bronconeumonía).

En los últimos años, la neumonía focal representa aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados por neumonía aguda. La neumonía focal se desarrolla con mayor frecuencia en los lóbulos inferiores, más a la derecha, con daño predominante en los segmentos basales. A menudo se observa la localización bilateral del proceso. Dado que el proceso a menudo comienza en los bronquios, la neumonía focal también se denomina bronconeumonía.

La neumonía focal puede comenzar de diferentes maneras. El inicio agudo se observa en el 77% de los pacientes. El 43% de los pacientes tiene escalofríos (más a menudo en los jóvenes). Primero aparece tos seca, luego con liberación de esputo mucoso o mucopurulento. La temperatura sube a niveles febriles y dura de 3 a 5 días. A los pacientes les preocupa la dificultad para respirar, especialmente en los ancianos. Si la fuente de inflamación se extiende a la pleura, puede producirse dolor en el pecho al toser y respirar profundamente. En ocasiones, la neumonía focal comienza inadvertida, con un cuadro clínico borroso sin manifestaciones físicas claramente definidas.

Durante un examen objetivo de los pacientes, en algunos casos, se puede notar una ligera hiperemia facial y acrocianosis. Hay un aumento moderado de la frecuencia respiratoria (hasta 25-30 por minuto) y un retraso en el lado afectado en el acto de respirar. Los signos del examen físico dependen de la extensión y ubicación (superficial o profunda) de los cambios inflamatorios en los pulmones. En presencia de una lesión más grande, especialmente ubicada en la periferia del pulmón, se pueden notar aumento de los temblores vocales, embotamiento del sonido de percusión, respiración bronquial y aumento de la broncofonía. En la mayoría de los pacientes se escuchan crepitaciones y estertores secos y húmedos. Los datos de percusión y auscultación de pequeños focos de inflamación y su ubicación profunda pueden no estar claros.

Los cambios en el sistema cardiovascular (taquicardia, ruidos cardíacos apagados) se observan solo con una alta prevalencia del proceso inflamatorio, intoxicación grave, patología cardíaca concomitante y en los ancianos.

Imagen de rayos X: oscurecimiento irregular de intensidad media o baja, a menudo con contornos desiguales; agrandamiento de la raíz en el lado afectado; Fortalecimiento del patrón pulmonar.

Un análisis de sangre revela leucocitosis moderada en el 50% de los pacientes. Más típico para la mayoría de los pacientes es el desplazamiento de los neutrófilos hacia la izquierda, la aceleración de la VSG y la desaparición de los eosinófilos. El esputo es mucopurulento, viscoso, a veces mezclado con sangre. La microscopía revela muchos leucocitos, macrófagos, epitelio cilíndrico y menos glóbulos rojos. Normalmente, está presente una variedad de flora bacteriana.

Curso y complicaciones. La neumonía focal suele tener un curso más prolongado e indolente que la neumonía lobar. Se observa un curso grave, a menudo prolongado, de neumonía focal en pacientes con enfermedades concomitantes del sistema cardiovascular y en ancianos. Con el tratamiento adecuado, el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos. Sin embargo, a veces es posible una transición a una forma crónica. Las complicaciones de la bronconeumonía son absceso pulmonar y pleuresía (sequedad y derrame).

1.1.3. estafilococo neumonía (neumonía estafilocócica): focal, a veces confluente, caracterizada por necrosis y fusión purulenta del tejido pulmonar.

La neumonía estafilocócica representa del 10 al 15% de todos los casos de neumonía aguda. Ocurren en personas agotadas, en personas mayores y seniles, en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y en el contexto de intoxicaciones (alcoholismo, estados de inmunodeficiencia, infección gripal, diabetes mellitus).

La enfermedad ocurre con mayor frecuencia de forma aguda, como si estuviera en plena salud, con alta temperatura, escalofríos. A veces, la enfermedad sigue un curso vertiginoso y provoca la muerte en unos pocos días o incluso horas con síntomas de shock tóxico no infeccioso. Desde los primeros días aparecen dificultad para respirar y tos con esputo purulento o sanguinolento. Los pacientes están preocupados por fuertes dolores de cabeza, palpitaciones y debilidad general. Fiebre alta e irregular. La conciencia está confundida.

Tras un examen objetivo, se puede observar acrocianosis y, a menudo, palidez de la piel. En la zona afectada se observan un aumento de los temblores vocales y un sonido embotado de la percusión. Durante la auscultación se escucha respiración vesicular o bronquial debilitada, cuando se forma una cavidad, se escucha respiración anfórica y estertores sonoros y húmedos de varios tamaños. El sistema cardiovascular se caracteriza por taquicardia y ruidos cardíacos amortiguados.

El examen radiológico revela abscesos, a veces múltiples, en la mitad de los casos. A menudo hay sombras dispersas, redondas o difusas de cambios no filtrados, que ocupan un segmento completo o incluso casi un lóbulo completo. A veces se encuentran claros con contornos finos. A menudo se detecta exudado purulento en la cavidad pleural.

En la sangre hay una leucocitosis alta con un cambio a metamielocitos y mielocitos, granularidad tóxica de los leucocitos. La VSG aumenta significativamente, la anemia se desarrolla rápidamente. El examen bacteriológico de la sangre a menudo revela Staphylococcus aureus.

El esputo es purulento, cremoso (150-200 ml por día o más), a menudo mezclado con sangre. La microscopía revela muchos leucocitos, glóbulos rojos, fibras elásticas y estafilococos.

Curso y complicaciones. El desarrollo inverso de infiltrados estafilocócicos ocurre muy lentamente. A menudo, se forman focos de fibrosis en el lugar de la inflamación. A veces se forma un absceso pulmonar crónico con liberación prolongada de esputo purulento, intoxicación, desarrollo de anemia y agotamiento. Complicaciones: piotórax o neumotórax, pericarditis purulenta, sepsis, hemorragias pulmonares, que son las principales causas de muerte.

1.1.4. Neumonía por micoplasma(neumonía mycoplamatica): causada por Mycoplasma pneumonia, que pertenece a la clase de micoplasmas. La neumonía por micoplasma representa en promedio alrededor del 15% de todos los casos de neumonía aguda.

La neumonía por micoplasma suele comenzar de forma aguda, con cefalea, malestar general, mialgia, debilidad y fiebre de hasta 38-40°C. La tos es inicialmente seca, paroxística, luego con esputo mucopurulento, a veces mezclado con sangre.

La neumonía por micoplasma se caracteriza por secreción nasal, faringitis, dolor de garganta y pecho y, a veces, dolor abdominal. Algunos pacientes desarrollan conjuntivitis, linfadenitis y meningismo.

Un examen objetivo de la piel muestra un aumento de la humedad, una erupción herpética y, a veces, aparecen manchas rojas o moradas, una erupción vesicular o papular en la piel del cuerpo. En un área limitada del tórax, se detecta un acortamiento del sonido de percusión, la respiración se debilita o se vuelve áspera. Se escuchan estertores secos y húmedos y, a veces, ruidos de fricción pleural.

Un examen radiológico del lado afectado revela expansión e infiltración de la raíz pulmonar. En el lugar de la inflamación, se determina que la infiltración es vaga y no homogénea, sin límites claros. En ocasiones se detectan cambios de carácter intersticial con presencia de infiltración peribronquial y perivascular.

La cantidad de leucocitos en la sangre periférica es normal y la leucocitosis leve es rara. Se caracteriza por un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, linfocitopenia y monocitopenia, un aumento leve o moderado de la VSG.

Fluir. Una característica de la neumonía por micoplasma en la mayoría de los casos es un curso relativamente leve. La recuperación clínica se produce después de 2-3 semanas, aunque el desarrollo inverso de cambios radiológicos se retrasa un poco.

Las complicaciones (pleuresía por derrame, absceso pulmonar) ocurren con poca frecuencia.

1.1.5. Neumonía viral- puede ser causada por virus de la influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, etc. La incidencia de neumonía aumenta durante las epidemias de influenza.

Al comienzo de la enfermedad, los principales signos de intoxicación suelen ser los siguientes: dolor de cabeza, dolor al moverse. globos oculares, dolores en todo el cuerpo, debilidad, adinamia, náuseas, vómitos, alteración de la conciencia, delirio. A menudo se observan inflamación del tracto respiratorio superior, secreción nasal e hiperemia de la faringe. Aparece tos, inicialmente seca, luego con esputo escaso mucopurulento y mucosanguinolento, a menudo hemoptisis, y hay hemorragias nasales.

Dependiendo de la gravedad del flujo, la temperatura aumenta de 38 a 40 ° C, lo que dura de 3 a 10 días. Caracterizado por dificultad para respirar severa. Un examen objetivo revela cianosis. Se detecta embotamiento en la zona afectada de los pulmones. Los síntomas auscultatorios son inconsistentes y cambiantes: se alternan respiración debilitada, áspera y bronquial. Se escuchan criptas, estertores secos y húmedos y ruidos de fricción pleural.

Desde el sistema cardiovascular se observa expansión del corazón y tonos apagados. , taquicardia, disminución de la presión arterial.

Un examen de rayos X revela la expansión del patrón de la raíz pulmonar, el fortalecimiento, la deformación y la malla del patrón pulmonar. La infiltración pulmonar se detecta en aproximadamente el 50% de los pacientes.

Por supuesto, complicaciones. La neumonía viral se presenta de diversas formas, desde formas relativamente leves con síntomas leves hasta enfermedades graves con desenlace fatal. El curso más grave es la forma hipertóxica de influenza, complicada con neumonía temprana. En este caso, a menudo se observan ciertas manifestaciones del síndrome hemorrágico (hemoptisis, hemorragias nasales, microhematuria, hemorragia pulmonar y gástrica), que provocan la muerte del paciente en el día 2-3.

El curso de la neumonía viral empeora significativamente cuando se adjunta. infección estafilocócica: la toxicosis y el síndrome hemorrágico se intensifican, rápidamente se desarrollan procesos destructivos en los pulmones. La tasa de mortalidad alcanza el 20-30%. La neumonía viral suele ser más grave y dura más en las personas mayores.

1.1.6. Neumonía intersticial(neumonía intersticial; sinónimo: neumonía intersticial): caracterizada por daño predominante al tejido conectivo de los pulmones (interalveolar, peribronquial, perivascular).

La neumonía intersticial es causada principalmente por virus y menos frecuentemente por bacterias.

La enfermedad comienza con un aumento de la temperatura hasta 38° C con síntomas de astenia general e intoxicación (debilidad, dolor de cabeza, mal sueño). La tos es leve y a menudo ocurre sin producción de esputo. Al examinar los pulmones, los síntomas físicos son muy escasos. A veces, la percusión revela un ligero embotamiento en un área limitada. La respiración es vaga (broncovesicular) y se escucha un grito de origen inflamatorio.

En una radiografía, la raíz del pulmón del lado afectado suele estar infiltrada. Las imágenes laterales muestran infiltración peribronquial y perivascular.

Un análisis de sangre revela cambios menores en la sangre: el recuento de leucocitos está dentro de los límites normales o está reducido, un ligero desplazamiento de los neutrófilos hacia la izquierda, VSG entre 20 y 30 mm/hora.

Fluir. La neumonía intersticial aguda dura mucho tiempo (curso prolongado), produce recaídas, a menudo se vuelve crónica y se complica con bronquiectasias.

1.1.7. Neumonía fúngica Son causadas por hongos similares a las levaduras del género Candida.

Normalmente, estos hongos viven en la piel y las mucosas humanas como saprófitos. Sin embargo, bajo ciertas condiciones (deficiencia de vitaminas, cuerpo debilitado, uso prolongado de antibióticos y citostáticos), los hongos del género Candida se vuelven patógenos y causan neumonía.

Los pacientes se quejan de debilidad general, escalofríos y falta de apetito. La temperatura aumenta significativamente, la fiebre no es del tipo adecuado y puede prolongarse. Tos con esputo escaso y viscoso, que puede contener sangre.

Al examen, la piel presenta aumento de humedad, urticaria y una capa de origen fúngico en la cavidad bucal. En el lado afectado aumentan los temblores vocales. La reducción del sonido de percusión está determinada por la percusión. La respiración es bronquial, se escuchan estertores de burbujas finas y medias.

En la sangre, el nivel de leucocitos aumenta o está dentro de los límites normales, los neutrófilos se desplazan hacia la izquierda y la VSG aumenta. Los hongos del género Candida se detectan en el esputo y en los frotis orales.

Un examen de rayos X revela un aumento en el patrón pulmonar, infiltración peribronquial del tejido pulmonar, principalmente en las áreas hiliares y las partes inferiores de los pulmones.

Curso y complicaciones. El curso de la neumonía por candidiasis es variado. La enfermedad se presenta con frecuentes recaídas, migración de focos de inflamación, pleuresía serosa y hemorrágica. En algunos casos, la enfermedad se acompaña de síndrome asmático. En ocasiones, la enfermedad puede seguir un curso progresivo con destrucción del tejido pulmonar y desarrollo de una enfermedad séptica.

Tratamiento. En todos los casos, la hospitalización del paciente y el cumplimiento de reposo en cama. El tratamiento en el hogar solo está permitido si es posible organizar una terapia adecuada.

La nutrición debe consistir en una variedad de alimentos de fácil digestión, muchos líquidos, jugos de frutas y una cantidad moderada de productos lácteos. sal de mesa, con la adición de vitaminas, especialmente A y C. Controlar la función intestinal.

El principal tratamiento para la neumonía es la prescripción de medicamentos antibacterianos (antibióticos, sulfonamidas, nitrofuranos). Entre ellos, los antibióticos ocupan un lugar destacado. La introducción de nuevos antibióticos en la práctica médica en los últimos años ha ampliado significativamente las posibilidades de su selección diferenciada, teniendo en cuenta las características antigénicas de los microorganismos y el estadio. proceso infeccioso. La selección de los antibióticos adecuados se realiza según el tipo de patógeno (Tabla 2). La dosis de antibióticos utilizados en el tratamiento de la neumonía se muestra en la tabla. 3.