Aspetti caratteristici della sindrome da carica. Vasculite primitiva sistemica e polmonare Anomalie dei nervi cranici

La sindrome di Churg-Strauss è un'infiammazione granulomatosa eosinofila caratterizzata da una panangioite segmentale necrotizzante sistemica piccoli vasi(arteriole e venule) con infiltrazione perivascolare eosinofila. I cambiamenti nei vasi sanguigni e negli organi portano alla formazione di numerosi infiltrati eosinofili nei tessuti e negli organi (specialmente in tessuto polmonare) seguita dalla formazione di granulomi perivascolari.

Epidemiologia

Abbastanza malattia rara, rappresenta solo un quinto di tutte le vasculiti del gruppo della poliarterite nodosa. È più comune nelle persone di mezza età, ma sono stati segnalati casi nei bambini e negli anziani.

Sintomi della sindrome di Churg-Strauss

I segni iniziali della malattia sono caratterizzati da reazioni allergiche infiammatorie: rinite, asma. Successivamente, si sviluppano eosinofilia, polmonite eosinofila (infiltrati polmonari eosinofili "volanti", grave sindrome bronco-ostruttiva), gastroenterite eosinofila. Nella fase espansa, dominato manifestazioni cliniche vasculite sistemica: mono e polineurite periferica, varie eruzioni cutanee, la sconfitta tratto gastrointestinale(dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, raramente sanguinamento, perforazione, ascite eosinofila). Il coinvolgimento articolare può presentarsi con artralgia o artrite simile a quella osservata nella poliarterite nodosa. Il danno renale è piuttosto raro e procede in modo benigno, tuttavia è possibile sviluppare nefrite focale, che porta all'ipertensione.

La patologia cardiaca si verifica in più della metà dei pazienti ed è la più causa comune mortalità. Lo spettro delle lesioni è il più vario - più spesso diagnosticato con malattia coronarica, spesso complicata da infarto del miocardio, nonché miocardite (10-15%), DCMP (14,3%), pericardite costrittiva, endocardite fibroplastica parietale Leffler (caratterizzata da endocardio fibrosi, danno ai muscoli e alle corde papillari, insufficienza mitralica e valvole tricuspide, la formazione di trombi parietali con successive complicanze tromboemboliche). L'insufficienza cardiaca congestizia si sviluppa nel 20-30% dei pazienti. Forse l'adesione di endocardite infettiva.

Diagnosi della sindrome di Churg-Strauss

Un indicatore di laboratorio caratteristico della sindrome di Churg-Strauss è l'ipereosinofilia. sangue periferico(>10 9 l), tuttavia, la sua assenza non è una base per escludere questa diagnosi. È stata stabilita una correlazione tra il livello di eosinofilia e la gravità dei sintomi della malattia.

Altro indicatori di laboratorio- anemia normocromica normocitica, leucocitosi, aumento della VES e della concentrazione della proteina C-reattiva (PCR). Un cambiamento tipico è un aumento del livello sierico di ANCA, particolarmente reattivo con la mieloperossidasi, in contrasto con l'ANCA caratteristico della granulomatosi di Wegener.

L'ecocardiografia è altamente efficace per la diagnosi delle lesioni cardiache.

Criteri di classificazione per la sindrome di Churg-Strauss (Masi A. et al., 1990)

• Asma: difficoltà a respirare o respiro sibilante diffuso durante l'espirazione.
• Eosinofilia - il contenuto di eosinofili> 10% di tutti i leucociti.
• Storia di allergia - sfavorevole anamnesi allergica sotto forma di raffreddore da fieno, rinite allergica e altro reazioni allergiche ad eccezione dell'intolleranza ai farmaci.
• Mononeuropatia, mononeuropatia multipla o polineuropatia del tipo "guanto" o "calza".
• Gli infiltrati polmonari sono infiltrati polmonari migratori o transitori diagnosticati ai raggi X.
• Sinusite: dolore ai seni paranasali o alterazioni radiografiche.
• Eosinofili extravascolari - accumuli di eosinofili nello spazio extravascolare (secondo i dati della biopsia).

La presenza di 4 o più criteri in un paziente consente di diagnosticare la "sindrome di Charge-Strauss" (sensibilità - 85%, specificità - 99%).

La diagnosi differenziale si pone con la poliarterite nodosa (asma e malattia polmonare atipica), la granulomatosi di Wegener, la polmonite eosinofila cronica e la sindrome ipereosinofila idiopatica. La sindrome ipereosinofila idiopatica è caratterizzata da più alto livello eosinofili, n asma bronchiale, anamnesi allergica, ispessimento dell'endocardio superiore a 5 mm con lo sviluppo di cardiomiopatia restrittiva, resistenza al trattamento con glucocorticoidi. Con la granulomatosi di Wegener, i cambiamenti necrotici negli organi ENT sono combinati con una minima eosinofilia e frequenti danni ai reni; Le allergie e l'asma bronchiale si verificano, contrariamente alla sindrome di Churg-Strauss, non più frequentemente che nella popolazione generale.

Trattamento della sindrome di Churg-Strauss

I glucocorticoidi sono il cardine del trattamento. Il prednisolone è prescritto alla dose di 40-60 mg / die, la sospensione del farmaco è possibile non prima di un anno dall'inizio del trattamento. Con un'efficacia insufficiente del trattamento con prednisolone o con un decorso grave e rapidamente progressivo, vengono utilizzati i citostatici: ciclofosfamide, azatioprina.

Prevenzione

Poiché l'eziologia della vasculite è sconosciuta, prevenzione primaria non eseguire.

Prognosi della sindrome di Churg-Strauss

La prognosi della sindrome di Charge-Strauss dipende dal grado insufficienza respiratoria, la natura dei disturbi cardiaci, l'attività e la generalizzazione della vasculite; con una terapia adeguata, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è dell'80%.

Eziologia e incidenza della sindrome CHARGE. La sindrome CHARGE (MIM n. 214800) è una malattia autosomica dominante con numerose malformazioni congenite causate nella maggior parte dei pazienti da mutazioni nel gene CHD7. La prevalenza stimata alla nascita è di 1 su 3.000-12.000.

Tuttavia, l'aspetto test genetici può rilevare mutazioni nel gene CHD7 in casi atipici, che possono determinare una maggiore incidenza.

Patogenesi della sindrome CHARGE. Il gene CHD7, situato in 8ql2, è un membro della superfamiglia del gene cromodominio elicasi (CHD) legato al DNA. Si ritiene che le proteine ​​di questa famiglia influenzino la cromatina strutturale e l'espressione genica durante il primo sviluppo embrionale.

Gene CHD7è espresso ubiquitariamente in una varietà di tessuti fetali e adulti, inclusi gli occhi, la coclea, il cervello, il sistema nervoso centrale, lo stomaco, l'intestino, il cuore, i reni, i polmoni e il fegato. È stato riscontrato che i pazienti con sindrome CHARGE hanno mutazioni eterozigoti senza senso e missenso nel gene CHD7, nonché delezioni della regione 8ql2 che cattura il gene CHD7, dimostrando che la malattia causa aploinsufficienza del gene.

Tuttavia, alcuni i pazienti con la sindrome CHARGE non hanno mutazioni rilevabili nel gene CHD7, quindi a volte le mutazioni in altri loci possono essere la malattia di base.

Fenotipo e sviluppo della sindrome CHARGE

Acronimo CARICARE(C - coloboma, H - difetti cardiaci, A - atresia delle coane, R - ritardo della crescita e dello sviluppo, G - anomalie genitali, E - anomalie dell'orecchio), che coprono la maggior parte sintomi comuni sindrome, è accettata dai dismorfologi come nome descrittivo per un'associazione di anomalie di eziologia e patogenesi sconosciute osservate insieme più spesso del previsto.

Con la scoperta di mutazioni nel gene CHD7 nella sindrome CHARGE, la malattia era indicata come sindromi dismorfiche, cioè insiemi caratteristici di anomalie causalmente correlate. Maggiore attuale criteri diagnostici sindrome - coloboma dell'occhio (catturando l'iride, la retina, coroide o disco, con o senza microftalmo), atresia delle coane (unilaterale o bilaterale; stenosi o atresia), anomalie nervi cranici(con paralisi facciale unilaterale o bilaterale, sordità neurosensoriale o problemi di deglutizione) e caratteristiche anomalie dell'udito (deformazione dell'orecchio esterno, a forma di coppa, malformazione dell'orecchio medio ossicini uditivi, sordità mista e difetti cocleari).

Raramente ne ho trovati molti altri anomalie come labbro leporino o palatoschisi, cardiopatie congenite, ritardo della crescita, fistola tracheoesofagea o atresia esofagea. La sindrome CHARGE viene diagnosticata dalla presenza di tre o quattro criteri specifici o due criteri maggiori e tre criteri minori.

Perinatale o prima infanzia mortalità(fino a 6 mesi di vita), osservata in circa la metà dei pazienti, correla con la più grave anomalie congenite tra cui atresia delle coane bilaterale e difetti cardiaci congeniti. Motivo significativo mortalità e morbilità - reflusso gastroesofageo.

Ci sono spesso problemi deglutizione; fino al 50% degli adolescenti e degli adulti necessita di un tubo gastrostomico. La maggior parte dei pazienti con sindrome CHARGE mostra anomalie comportamentali (tra cui iperattività, disturbi del sonno e comportamento compulsivo) e pubertà ritardata. Il ritardo fisico e mentale può variare da lieve a grave.

Perché il Studio della mutazione CHD7 identifica più individui con la sindrome CHARGE, i suoi sintomi possono diventare più studiati e lo spettro fenotipico si espanderà.

Caratteristiche delle manifestazioni fenotipiche della sindrome CHARGE:
Coloboma dell'iride, della retina, del disco ottico o nervo ottico
Difetti cardiaci
Atresia di Choan
Crescita e ritardo dello sviluppo
Anomalie dello sviluppo sessuale
Anomalie dell'orecchio
Paralisi facciale
labbro leporino
Fistole tracheoesofagee

Trattamento della sindrome CHARGE

Se sospettato, è necessario un esame approfondito per escludere possibili atresie o stenosi delle coane (unilaterali), difetti di nascita cuore, anomalie del sistema nervoso centrale, problemi renali, perdita dell'udito e difficoltà di deglutizione. L'assistenza comprende la correzione chirurgica delle malformazioni e la cura meticolosa. Una componente importante dell'osservazione è la stima dinamica dello stato. Con la capacità di testare le mutazioni nel gene CHD7, almeno il 50% dei pazienti può essere diagnosticato con una diagnosi molecolare.

Rischi di ereditarietà della sindrome di CHARGE

Quasi tutti i casi Sindrome di CHARGE- una conseguenza di nuove mutazioni dominanti con un basso rischio di recidiva nei genitori. C'è un esempio noto di gemelli monozigoti che avevano la sindrome CHARGE, così come una famiglia con due fratelli affetti (maschio e femmina). Quest'ultima situazione indica che il mosaicismo sessuale è possibile. Se un paziente ha una mutazione nel gene CHD7n, entrambi i genitori sono negativi per questa mutazione, il rischio di recidiva per la prole futura è inferiore al 5%. Il paziente ha un rischio del 50% di recidiva nella prole.

Un esempio della sindrome CHARGE. La ragazza è nata a termine da una madre primigravida di 34 anni durante una gravidanza non complicata. Durante il parto si notava a destra una forma a coppa del padiglione auricolare, con la sua volta all'indietro. A causa della difficoltà di alimentazione, la ragazza è stata trasferita al reparto di patologia neonatale. Un tentativo di sondino nasogastrico nella narice destra non ha avuto successo, mostrando atresia coanale unilaterale. Il genetista sospettava la sindrome CHARGE.

Ulteriore visita medica incluso l'ecocardiografia che mostra un piccolo difetto setto interventricolare, e un esame oftalmico che ha rivelato un coloboma retinico nell'occhio sinistro. Il difetto del setto interventricolare è stato corretto chirurgicamente senza complicanze.

In occasione neonati allo screening per la perdita dell'udito, il test è risultato negativo e successivamente diagnosticato come sordità neurosensoriale. La ricerca di mutazioni nel gene della sindrome CHARGE, CHD7, ha mostrato la presenza della mutazione 5418C>G nell'esone 26 nello stato eterozigote, portando alla formazione di un codone di stop prematuro (Tyr1806Ter). Una ricerca della mutazione nei genitori è stata inconcludente, indicando che la mutazione si era verificata de novo nel bambino, quindi la famiglia è stata informata del basso rischio di recidiva nelle future gravidanze. All'età di 1 anno, la ragazza era moderatamente ritardata nel motore e sviluppo del linguaggio, la sua altezza e il suo peso sono nel 5° percentile e la sua circonferenza cranica è nel 10° percentile. Sono previste ispezioni annuali.

Sindrome Carica/Carica (CHS) - malattia congenita, caratterizzato da patologie congenite dello sviluppo di vari organi. Si sviluppa come risultato di una mutazione genetica (mutazione del gene CHD7) o sotto l'influenza di fattori esterni.

Stai confondendo la sindrome della carica e la sindrome della carica-strauss.

CARICA Abbreviazione

• C- coloboma (coloboma);
• H - difetto uditivo (patologia del cuore);
• A-atresia choanae (choan atresia);
• R- crescita e sviluppo ritardati (crescita e sviluppo ritardati);
• G - anomalia genitale - patologia dei genitali;
• E - anomalia dell'orecchio - patologia dell'orecchio;

Criteri di classificazione

Si tratta di 6 manifestazioni principali: asma, eosinofilia > 10%, mono o polineuropatia, infiltrati polmonari volatili, sinusite, eosinofilia del tessuto extravascolare (American College of Rheumatology, 1990). Se il paziente ha quattro di questi sei segni, la sensibilità diagnostica supera l'85%, la specificità è del 99,7%. Il posto centrale è occupato dall'asma bronchiale, che consente al medico di navigare tra le altre manifestazioni di vasculite sistemica.

Morfologia

I cambiamenti patologici nel tessuto polmonare non sono stati studiati abbastanza.

Cottin e cordier

fornire alcune informazioni su alterazioni patologiche in parenchima polmonare. Questi cambiamenti sono diffusi e variabili; i più pronunciati sono i cambiamenti necrotici e la formazione di cavità. In molti vasi vengono rilevati coaguli di sangue e aree di emorragia; nelle fasi successive, una crescita eccessiva di cicatrici cicatriziali tessuto connettivo. I cambiamenti istologici nella SSSS sono caratterizzati da una combinazione di granuloma necrotizzante, vasculite di piccoli e medi vasi e sviluppo di polmonite eosinofila. Nei pazienti che non sono stati trattati farmaci steroidei, vengono rilevati estesi infiltrati eosinofili, prevalentemente interstiziali e perivascolari.

Un granuloma infiammatorio necrotizzante si trova extravascolare, in questo processo patologico le navi sono raramente coinvolte. Il granuloma è caratterizzato dalla comparsa di una zona necrotica, circondata da istiociti epitelioidi. Per questo tipo di granuloma è tipico un contenuto significativo di eosinofili e cristalli di Charcot Leiden. In un quadro morfologico eterogeneo si osservano anche granulomi simili a sarcoidi. Un'altra caratteristica distintiva della vasculite sistemica primaria nella SSc è cambiamenti morfologici nelle pareti dei vasi sanguigni. Coinvolto nel processo piccole arterie e vene, le pareti dei vasi sanguigni sono infiltrate di cellule, la comparsa di eosinofili e cellule giganti ha un valore diagnostico differenziale. Reazione infiammatoriaè in diverse fasi del suo sviluppo, pertanto, oltre alle reazioni della fase acuta, i loro esiti si osservano sotto forma di alterazioni sclerotiche cicatriziali nei vasi e nel tessuto polmonare. Quadro morfologico integrato da cambiamenti nei bronchi e nei bronchioli, che sono caratteristici dell'asma bronchiale. La parete bronchiale è infiltrata di eosinofili, la mucosa è edematosa, muscoli lisci sono in uno stato di ipertrofia, c'è metaplasia delle cellule caliciformi, c'è un notevole ispessimento della membrana basale, si formano tappi mucosi nel lume della sezione terminale vie respiratorie. Il tessuto polmonare interstiziale, così come lo spazio interalveolare, è infiltrato da linfociti, plasmacellule e istiociti. Il quadro morfologico è completato da cambiamenti nei bronchi e nei bronchioli, che sono caratteristici dell'asma bronchiale. La parete bronchiale è infiltrata di eosinofili, la mucosa è edematosa, i muscoli lisci sono in uno stato di ipertrofia, c'è metaplasia delle cellule caliciformi, c'è un ispessimento significativo della membrana basale e si formano tappi di muco nel lume delle vie respiratorie terminali tratto. Il tessuto polmonare interstiziale, così come lo spazio interalveolare, è infiltrato da linfociti, plasmacellule e istiociti. La biopsia transbronchiale di solito fornisce materiale sufficiente per esame istologico e solo raramente è raccomandata una biopsia polmonare aperta. Le caratteristiche morfologiche tipiche della vasculite sono l'infiltrazione pronunciata delle pareti dei piccoli vasi da parte degli eosinofili. Caratteristica importante rilevamento di vasculite sistemica primaria di granuloma necrotizzante. Questi cambiamenti possono essere rilevati esaminando la pelle e il tessuto sottocutaneo.

Diagnosi differenziale

SChS viene eseguito con granulomatosi di Wegener, sindrome ipereosinofila, poliarterite nodosa, poliangioite microscopica; non è difficile se prendiamo come base le manifestazioni cliniche della vasculite sistemica primaria. Tuttavia, la differenza morfologica presenta alcune difficoltà nel distinguere le vasculiti vicine nelle loro manifestazioni. La vasculite necrotizzante, la polmonite eosinofila, la granulomatosi extravascolare, che sono patognomoniche per la SS, hanno il maggior significato diagnostico. Quindi, con la granulomatosi di Wegener, non vi è infiltrazione intensiva di eosinofili, mentre la formazione di una cavità necrotica asettica è più tipica per i suoi primi stadi e con SS è possibile solo negli stadi avanzati della malattia. Il granuloma extravascolare non si verifica nella poliarterite nodosa e il coinvolgimento polmonare non è una manifestazione principale in questa vasculite. Più complesso diagnosi differenziale tra polmonite eosinofila cronica e SChS, poiché l'infiltrazione dei polmoni da parte degli eosinofili è morfologicamente molto vicina. Il compito è anche complicato dal fatto che nella polmonite eosinofila cronica si possono rilevare manifestazioni di vasculite moderatamente grave. Tuttavia, la granulomatosi necrotizzante si verifica solo nella SS.

Quadro clinico

descrivere tre fasi decorso clinico SChS. Il decorso naturale della malattia può essere influenzato da molti fattori, in particolare dalla terapia farmacologica.

Prima fase.Nei casi tipici, la malattia inizia con manifestazioni di rinite allergica, che è spesso complicata da escrescenze polipose della mucosa nasale e dall'aggiunta di sinusite e asma bronchiale. La prima fase della malattia può durare diversi anni e la principale sindrome clinicaè l'asma bronchiale.
Seconda fase caratterizzato alto contenuto eosinofili nel sangue periferico e la loro pronunciata migrazione nei tessuti. In questa fase si forma un'infiltrazione eosinofila cronica dei polmoni e del tratto gastrointestinale.
Terza fase La malattia è caratterizzata da frequenti e gravi attacchi di asma bronchiale e dalla comparsa di segni di vasculite sistemica. L'intervallo di tempo tra l'insorgenza dei sintomi dell'asma bronchiale e della vasculite è in media di tre anni (c'è un caso descritto in letteratura quando erano 50 anni). Si ritiene che più breve è questo intervallo, più sfavorevole è la prognosi del decorso dell'ES. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma più spesso i segni di vasculite sistemica si manifestano nella quarta o quinta decade di vita. Le donne si ammalano tre volte più spesso degli uomini. Secondo studi epidemiologici, in pratica clinica i pazienti con granulomatosi di Wegener sono più comuni di quelli con SS.