الأمراض المرتبطة بنقص المناعة الأولي. نقص المناعة الأولية. نقص المناعة الأولية: العلاج. المضاعفات بعد نقص المناعة

يعد نقص المناعة انتهاكًا للوظائف الوقائية لجسم الإنسان ، بسبب ضعف الاستجابة المناعية لمسببات الأمراض ذات الطبيعة المختلفة. لقد وصف العلم سلسلة كاملة من هذه الحالات. تتميز هذه المجموعة من الأمراض بزيادة وتفاقم مسار الأمراض المعدية. يرتبط الفشل في عمل المناعة في هذه الحالة بتغيير في الخصائص الكمية أو النوعية لمكوناتها الفردية.

خصائص المناعة

يلعب جهاز المناعة دورًا مهمًا في الأداء الطبيعي للجسم ، حيث إنه مصمم لاكتشاف وتدمير المستضدات التي يمكن أن تخترق البيئة الخارجية (المعدية) وتكون نتيجة لنمو الورم في الخلايا الذاتية (الذاتية). يتم توفير وظيفة الحماية بشكل أساسي من خلال عوامل فطرية مثل البلعمة والنظام التكميلي. المكتسبة والخلوية مسؤولة عن الاستجابة التكيفية للجسم. يحدث اتصال النظام بأكمله من خلال مواد خاصة - السيتوكينات.

اعتمادًا على سبب الحدوث ، تنقسم حالة الاضطرابات المناعية إلى نقص المناعة الأولية والثانوية.

ما هو نقص المناعة الأولية

نقص المناعة الأولية (PID) هي اضطرابات في الاستجابة المناعية تسببها عيوب وراثية. في معظم الحالات ، تكون موروثة وهي أمراض خلقية. غالبًا ما يتم اكتشاف PID في سن مبكرة ، ولكن في بعض الأحيان لا يتم تشخيصها حتى سن المراهقة أو حتى مرحلة البلوغ.

مرض التهاب الحوض هو مجموعة من الأمراض الخلقية ذات المظاهر السريرية المتنوعة. يتضمن التصنيف الدولي للأمراض 36 حالة نقص المناعة الأولية الموصوفة والمدروسة بشكل كافٍ ، وفقًا لـ الأدب الطبيهناك حوالي 80 منهم ، والحقيقة أنه لم يتم التعرف على جميع الجينات المسؤولة عن الأمراض.

يتميز التركيب الجيني للكروموسوم X فقط بستة حالات مختلفة من نقص المناعة ، وبالتالي فإن تواتر حدوث مثل هذه الأمراض عند الأولاد هو ترتيب من حيث الحجم أعلى منه عند الفتيات. هناك افتراض بأن العدوى داخل الرحم قد يكون لها تأثير مسبب للمرض على تطور نقص المناعة الخلقي ، لكن هذا البيان لم يتم تأكيده علميًا بعد.

الصورة السريرية

تتنوع المظاهر السريرية لنقص المناعة الأولية مثل الظروف نفسها ، ولكن هناك واحدة الخصائص المشتركة- متلازمة الضخامة المعدية (البكتيرية).

يتجلى نقص المناعة الأولية ، وكذلك الثانوية ، من خلال ميل المرضى إلى تكرار الأمراض (المتكررة) من المسببات المعدية ، والتي يمكن أن تسببها مسببات الأمراض غير النمطية.

غالبًا ما تؤثر هذه الأمراض على الجهاز القصبي الرئوي وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة لدى الشخص. غالبًا ما تتأثر الأغشية المخاطية والجلد ، والتي يمكن أن تظهر على شكل خراجات وتسمم. مسببات الأمراض البكتيرية تسبب التهاب الشعب الهوائية والتهاب الجيوب الأنفية. غالبًا ما يعاني الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة من الصلع والأكزيما في وقت مبكر ، وأحيانًا ردود فعل تحسسية. اضطرابات المناعة الذاتية والميل إلى الأورام الخبيثة ليست شائعة أيضًا. يسبب نقص المناعة لدى الأطفال دائمًا أسبابًا نفسية و التطور البدني.

آلية تطوير نقص المناعة الأولية

يعتبر تصنيف الأمراض وفقًا لآلية تطورها هو الأكثر إفادة في حالة دراسة حالات نقص المناعة.

يقسم الأطباء جميع أمراض المناعة إلى 4 مجموعات رئيسية:

الخلطية أو الخلية B ، والتي تشمل متلازمة بروتون (agammaglobulinemia مقترن بالكروموسوم X) ، نقص IgAأو IgG ، وزيادة IgM في نقص الغلوبولين المناعي العام ، ونقص المناعة المتغير البسيط ، ونقص غاماغلوبولين الدم العابر للولدان ، وعدد من الأمراض الأخرى المرتبطة بالمناعة الخلطية.

نقص المناعة الأولية للخلايا التائية ، والتي تسمى غالبًا مجتمعة ، لأن الاضطرابات الأولى دائمًا ما تعطل المناعة الخلطية ، مثل نقص التنسج (متلازمة دي جورج) أو خلل التنسج (اللمفاويات التائية) في الغدة الصعترية.

نقص المناعة الناجم عن عيوب في البلعمة.

نقص المناعة بسبب الخلل الوظيفي

القابلية للإصابة بالعدوى

لأن سبب نقص المناعة قد يكون انتهاكًا للروابط المختلفة
جهاز المناعة ، فإن القابلية للعوامل المعدية لن تكون هي نفسها لكل حالة محددة. لذلك ، على سبيل المثال ، مع الأمراض الخلطية ، يكون المريض عرضة للعدوى التي تسببها المكورات العقدية والمكورات العنقودية ، في حين أن هذه الكائنات الحية الدقيقة غالبًا ما تظهر مقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا. في الأشكال المركبة من نقص المناعة ، يمكن ربط البكتيريا بالفيروسات ، مثل الهربس أو الفطريات ، والتي يتم تمثيلها أساسًا بداء المبيضات. يتميز الشكل البلعمي بشكل أساسي بنفس المكورات العنقودية والبكتيريا سالبة الجرام.

انتشار نقص المناعة الأولية

يعد نقص المناعة الوراثي من الأمراض البشرية النادرة جدًا. يجب تقييم تواتر حدوث اضطرابات المناعة من هذا النوع لكل مرض محدد ، لأن انتشارها ليس هو نفسه.

في المتوسط ​​، يعاني طفل واحد فقط من بين كل خمسين ألف طفل من نقص المناعة الخلقي الوراثي. المرض الأكثر شيوعًا في هذه المجموعة هو نقص IgA الانتقائي. يحدث نقص المناعة الخلقي من هذا النوع في المتوسط ​​عند واحد من كل ألف مولود جديد. علاوة على ذلك ، فإن 70٪ من جميع حالات نقص الغلوبولين المناعي (IgA) مرتبطة بالنقص الكامل لهذا المكون. في الوقت نفسه ، يمكن توزيع بعض الأمراض البشرية النادرة ذات الطبيعة المناعية ، والموروثة ، بنسبة 1: 1،000،000.

إذا أخذنا في الاعتبار تواتر حدوث أمراض PID اعتمادًا على الآلية ، فستظهر صورة مثيرة جدًا للاهتمام. تعتبر حالات نقص المناعة الأولية للخلايا البائية ، أو كما يطلق عليها أيضًا ، اضطرابات تكوين الأجسام المضادة ، أكثر شيوعًا من غيرها وتمثل 50-60٪ من جميع الحالات. في الوقت نفسه ، يتم تشخيص أشكال الخلايا التائية والبلعمية في 10-30 ٪ من المرضى لكل منهما. أندر أمراض الجهاز المناعي التي تسببها عيوب مكملة - 1-6٪.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن البيانات المتعلقة بتكرار حدوث PID مختلفة جدًا في دول مختلفة، والتي قد تكون مرتبطة بالاستعداد الجيني لمجموعة وطنية معينة لطفرات معينة في الحمض النووي.

تشخيص نقص المناعة

غالبًا ما يتم تحديد نقص المناعة الأولية عند الأطفال في وقت مبكر ، بسبب
مع حقيقة أنه من الصعب إجراء مثل هذا التشخيص على مستوى طبيب الأطفال المحلي.

هذا عادة ما يؤدي إلى تأخر بدء العلاج وسوء تشخيص العلاج. إذا اقترح الطبيب ، على أساس الصورة السريرية للمرض ونتائج الفحوصات العامة ، حالة نقص المناعة ، فإن أول شيء يجب أن يفعله هو إحالة الطفل للتشاور مع اختصاصي المناعة.
في أوروبا ، توجد جمعية لأخصائيي المناعة ، والتي تتعامل مع دراسة وتطوير طرق علاج مثل هذه الأمراض ، تسمى EOI (الجمعية الأوروبية لأمراض نقص المناعة). لقد أنشأوا قاعدة بيانات لأمراض PID وقاموا بتحديثها باستمرار ووافقوا على خوارزمية تشخيصية لتشخيص سريع إلى حد ما.

يبدأ التشخيص بجمع سوابق المرض. يجب إيلاء اهتمام خاص للجانب الأنساب ، لأن معظم حالات نقص المناعة الخلقية وراثية. علاوة على ذلك ، بعد إجراء الفحص البدني والحصول على البيانات من الدراسات السريرية العامة ، يتم إجراء تشخيص أولي. في المستقبل ، من أجل تأكيد أو دحض افتراض الطبيب ، يجب أن يخضع المريض لفحص شامل من قبل متخصصين مثل أخصائي الوراثة وعلم المناعة. فقط بعد إجراء جميع التلاعبات المذكورة أعلاه يمكننا التحدث عن إجراء تشخيص نهائي.

البحوث المخبرية

في حالة الاشتباه في الإصابة بمتلازمة نقص المناعة الأولية أثناء التشخيص ، يجب إجراء الاختبارات المعملية التالية:

إنشاء صيغة دم مفصلة (يتم إيلاء اهتمام خاص لعدد الخلايا الليمفاوية) ؛

تحديد محتوى الغلوبولين المناعي في مصل الدم.

العد الكمي للخلايا الليمفاوية B و T.

بحث إضافي

بالإضافة إلى الاختبارات التشخيصية المخبرية المذكورة أعلاه ، سيتم وصف الاختبارات الإضافية الفردية في كل حالة محددة. هناك مجموعات معرضة للخطر تحتاج إلى اختبار عدوى فيروس نقص المناعة البشرية أو التشوهات الجينية. يتوقع الطبيب أيضًا احتمال وجود نقص مناعي بشري من 3 أو 4 أنواع ، حيث سيصر على دراسة تفصيلية للبلعمة عن طريق إعداد اختبار بمؤشر تترازولين الأزرق والتحقق من تركيبة المكون للمكمل. النظام.

علاج PID

من الواضح أن العلاج اللازم سيعتمد بشكل أساسي على المرض المناعي نفسه ، ولكن ، للأسف ، لا يمكن القضاء على الشكل الخلقي تمامًا ، وهو ما لا يمكن قوله عن نقص المناعة المكتسب. بناءً على التطورات الطبية الحديثة ، يحاول العلماء إيجاد طريقة للقضاء على السبب على المستوى الجيني. حتى تنجح محاولاتهم ، يمكن القول أن نقص المناعة هو حالة مستعصية. ضع في اعتبارك مبادئ العلاج التطبيقي.

نظرية الاستبدال

عادة ما يتم تقليل علاج نقص المناعة إلى العلاج البديل. كما ذكرنا سابقًا ، فإن جسم المريض غير قادر على إنتاج مكونات معينة من جهاز المناعة بشكل مستقل ، أو أن جودتها أقل بكثير من اللازم. سيتألف العلاج في هذه الحالة من إعطاء الأدوية للأجسام المضادة أو الغلوبولين المناعي ، والتي يكون إنتاجها الطبيعي ضعيفًا. في أغلب الأحيان ، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد ، ولكن في بعض الأحيان يكون الطريق تحت الجلد ممكنًا أيضًا ، لتسهيل الحياة على المريض ، الذي لا يضطر في هذه الحالة إلى زيارة منشأة طبية مرة أخرى.

غالبًا ما يسمح مبدأ الاستبدال للمرضى بأن يعيشوا حياة طبيعية تقريبًا: الدراسة والعمل والراحة. بالطبع ، ضعف المناعة بسبب المرض والعوامل الخلطية والخلوية والحاجة المستمرة لإدارة الأدوية باهظة الثمن لن تسمح للمريض بالاسترخاء التام ، لكنها تظل أفضل من الحياة في غرفة الضغط.

والوقاية

بالنظر إلى أن أي عدوى بكتيرية أو فيروسية ليست ذات أهمية بالنسبة لشخص سليم بالنسبة للمريض المصاب بمرض من مجموعة نقص المناعة الأولية يمكن أن تكون قاتلة ، فمن الضروري تنفيذ الوقاية بكفاءة. هذا هو المكان الذي تلعب فيه الأدوية المضادة للبكتيريا والفطريات والفيروسات. يجب أن يتم إجراؤه خصيصًا للتدابير الوقائية ، لأن جهاز المناعة الضعيف قد لا يسمح بعلاج عالي الجودة.

بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن نتذكر أن هؤلاء المرضى عرضة للحساسية ، وأمراض المناعة الذاتية ، والأسوأ من ذلك ، لحالات الورم. كل هذا بدون امتلاء المراقبة الطبيةقد لا تسمح لأي شخص أن يعيش حياة كاملة.

الزرع

عندما يقرر المتخصصون أنه لا يوجد مخرج آخر للمريض سوى الجراحة ، يمكن إجراء عملية زرع نخاع العظم. يرتبط هذا الإجراء بمخاطر متعددة على حياة وصحة المريض وعمليًا ، حتى في حالة النتيجة الناجحة ، فقد لا يحل دائمًا جميع مشاكل الشخص الذي يعاني من اضطراب في المناعة. خلال هذه العملية ، يتم استبدال المتلقي بأكمله بنفس الذي قدمه المتبرع.

نقص المناعة الأولية مشكلة كبيرة الطب الحديثوالتي ، للأسف ، لم يتم حلها بالكامل بعد. لا يزال التشخيص غير المواتي لأمراض من هذا النوع سائدًا ، وهذا أمر محزن بشكل مضاعف ، نظرًا لحقيقة أن الأطفال غالبًا ما يعانون منها. ومع ذلك ، فإن العديد من أشكال نقص المناعة تتوافق مع الحياة الكاملة ، بشرط أن يتم تشخيصها في الوقت المناسب واستخدام العلاج المناسب.

أ. كنوتسن ، ت. فيشر

مقاومة الالتهابات ترجع إلى عدد من الات دفاعية. يمثل خط الدفاع الأول حواجز ميكانيكية للجلد والأغشية المخاطية. يتم استكمال وظيفة الحاجز للأغشية المخاطية من خلال عمل الظهارة الهدبية ، والخصائص الوقائية للمخاط ، والليزوزيم ، واللاكتوفيرين ، والإنترفيرون.

في إزالة الميكروبات التي اخترقت الجلد والأغشية المخاطية ، تشارك العناصر المتممة والعدلات والضامة ، والتي تمثل خط الدفاع الثاني للجسم ضد الأجسام الغريبة. بالإضافة إلى عوامل الدفاع غير المحددة المذكورة أعلاه ، تشارك الأجسام المضادة والخلايا اللمفاوية التائية في تطوير مقاومة العدوى.

العدوى المتكررة غير المبررة هي أكثر مظاهر نقص المناعة شيوعًا. تحدث في كل من الأطفال والبالغين ، ويمكن أن تكون أولية (خِلقية في الغالب) وثانوية. لوحظ نقص المناعة الثانوية في الأورام الخبيثة ، بما في ذلك الأورام الدموية ، والالتهابات الفيروسية ، مثل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية أو العدوى الناجمة عن فيروس ابشتاين بار ، والعلاج المثبط للمناعة ، والشيخوخة ، والنضوب ، وفقدان الغلوبولين المناعي ، مثل المتلازمة الكلوية أو اعتلال الأمعاء النضحي. السبب الرئيسي لنقص المناعة الثانوي اليوم هو عدوى فيروس العوز المناعي البشري. يتجلى في الالتهابات المزمنة ، بما في ذلك تلك التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية ، و الأورام الخبيثة، في المقام الأول الأورام اللمفاوية وساركوما كابوزي (انظر الفصل 19 ، ص. آي ب). يلعب تقييم الحالة المناعية دورًا مهمًا في فحص المرضى المصابين بعدوى متكررة. يجب أن نتذكر أن سبب العدوى المتكررة ليس فقط نقص المناعة (انظر الجدول. 18.1). لذلك ، في الأطفال الذين يعانون من التهابات متكررة في الجهاز التنفسي العلوي ، يجب استبعاد التهاب الأنف التحسسي والربو القصبي. تعد العدوى المتكررة أيضًا من سمات التليف الكيسي وخلل الحركة الهدبية الأولي ، لذلك لا ينبغي أن يقتصر فحص المرضى الذين يعانون من عدوى متكررة على تقييم الحالة المناعية.

I. تصنيف نقص المناعة الأولية. يعتمد التصنيف الحديث لنقص المناعة الأولية على الهزيمة السائدة لواحد أو آخر من روابط المناعة. وفقًا لهذا التصنيف ، يتم تقسيم حالات نقص المناعة الأولية إلى 5 مجموعات.

A. عدم كفاية المناعة الخلطية مسؤولة عن 50-60 ٪ من جميع حالات نقص المناعة الأولية ويتجلى ذلك من خلال ضعف إنتاج الأجسام المضادة. تشمل هذه المجموعة النقص المعزول لـ IgA (الانتشار - 1: 500) ، والنقص المعزول في الغلوبولين المناعي من الفئات الأخرى ، ونقص الغلوبولين المناعي من عدة فئات. احتمال نقص المناعة الخلطية تركيز طبيعيالمناعية. هذا يرجع إلى انخفاض مستوى الأجسام المضادة لمجموعة معينة من المستضدات ، على سبيل المثال ، مستضدات الكربوهيدرات في جدار البكتيريا.

باء- عدم كفاية المناعة الخلوية يمثل 5-10٪ من جميع حالات نقص المناعة الأولية ويتجلى ذلك من خلال انتهاك تكاثر وتمايز الخلايا اللمفاوية التائية. يصاحب الضعف الأساسي للمناعة الخلوية في معظم الحالات ضعف ثانوي في تخليق الأجسام المضادة.

B. النقص المشترك للمناعة الخلطية والخلوية يمثل 20-25 ٪ من جميع حالات نقص المناعة الأولية. تشمل هذه المجموعة الأمراض الناجمة عن الانتهاك الأساسي لتكاثر وتمايز الخلايا الليمفاوية B و T.

يتميز بانخفاض عدد الخلايا اللمفاوية التائية ومستوى الغلوبولين المناعي في الدم ، وهو أكثر وضوحًا في نقص المناعة المشترك الشديد. غالبًا ما يكون القصور المشترك للمناعة الخلطية والخلوية مصحوبًا بأمراض خلقية أخرى ، مثل قلة الصفيحات في متلازمة Wiskott-Aldrich أو عيوب خلقيةالقلب ونقص كالسيوم الدم في متلازمة دي جورج.

د- عدم كفاية الخلايا البلعمية مسؤول عن 10-15٪ من حالات نقص المناعة الأولية. يرجع قصور البلعمة إلى انتهاك الانتشار والتمايز والتحول الكيميائي للعدلات والضامة والعملية الفعلية للبلعمة. غالبًا ما يصاحب نقص البلعمة عدوى شديدة.

E. يمثل نقص التكميل ما لا يزيد عن 2 ٪ من جميع حالات نقص المناعة الأولية ، ويتجلى على أنه انتهاك للتطهير والبلعمة وتدمير الكائنات الحية الدقيقة ويصاحبه التهابات شديدة تصل إلى تعفن الدم. غالبًا ما يُلاحظ نقص المتمم في أمراض المناعة الذاتية مثل مرض الذئبة الحمراء.

ثانيًا. التشخيص. جمع سوابق المريض وإجراء الفحص البدني. هذا يسمح لنا بافتراض أي جزء من الجهاز المناعي يتأثر بشكل كبير ، والتخطيط للدراسات المعملية. يعد الفحص البدني مهمًا جدًا لتقييم فعالية علاج نقص المناعة. سبب معظم حالات نقص المناعة غير معروف. عادة ما تكون حالات نقص المناعة الأولية خلقية وتظهر في السنة الأولى من العمر. رئيسي الاعراض المتلازمةويرد نقص المناعة الأولية في الجدول. 18.2.

A. Anamnesis

1. التهابات الجهاز التنفسي المتكررة هي مظهر نموذجي لنقص المناعة. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي Streptococcus pneumoniae ، المستدمية النزلية ، Moraxella catarrhalis ، المكورات العنقودية الذهبية ، Neisseria spp. ، Pseudomonas aeruginosa ، وبعض البكتيريا اللاهوائية. في الأطفال الأصغر سنًا ، يمكن ملاحظة التهابات الجهاز التنفسي العلوي المتكررة (حتى 6-10 مرات في السنة) في حالة عدم وجود نقص المناعة ، على سبيل المثال ، عند الأطفال الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي التحسسية ، أو الذهاب إلى مؤسسات ما قبل المدرسة ، أو وجود إخوة وأخوات أكبر سناً يحضرون مدرسة. فيما يلي سمات التهابات الجهاز التنفسي في حالات نقص المناعة.

أ. بالطبع المزمن والمضاعفات المزمنة مثل قيحي التهاب الأذن الوسطى، التهاب الخشاء ، توسع القصبات ، الالتهاب الرئوي ، التهاب السحايا ، تعفن الدم.

ب. الطبيعة المطولة للتفاقم ، عدم فعالية العلاج.

في. الالتهابات البكتيرية الشديدة. يتطلب أي تكرار للعدوى الشديدة تقييمًا دقيقًا لاستبعاد نقص المناعة. الالتهابات الشديدة المتكررة التي تسببها النيسرية النيابة تشير إلى نقص المكونات التكميلية المشاركة في تكوين مجمع هجوم الغشاء (انظر الفصل 1 ، ص IV.D.3).

د- الالتهابات التي تسببها مسببات الأمراض الانتهازية (Pneumocystis carinii، Aspergillus fumigatus، Candida albicans، Serratia marcescens) هي سمة من سمات نقص المناعة الخلوية والبلعمة.

2. الأمراض التأتبية في التاريخ (بما في ذلك تاريخ العائلة) ليست نموذجية لنقص المناعة. يجب ألا يغيب عن الأذهان أن مظاهر الأمراض التأتبية قد تكون مشابهة لتلك الخاصة بنقص المناعة. يتم إعطاء الخصائص المقارنة لنقص المناعة والأمراض التأتبية في الجدول. 18.3.

3. تأخر النمو. في حالات نقص المناعة ، غالبًا ما يُلاحظ تأخر في النمو ، لكن غيابه لا يستبعد نقص المناعة. التأخر في النمو هو الأكثر شيوعًا للأطفال الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية ، وخاصة المصحوب بالإسهال المزمن. الأسباب الأخرى لتأخر النمو في نقص المناعة هي الالتهابات المزمنة.

4. الإسهال المزمن والقيء المتكرر ومتلازمة سوء الامتصاص ممكنة مع أي نقص مناعي وعادة ما تسببها العدوى التي تسببها الجيارديا اللمبلية أو الكريبتوسبوريديوم أو هيليكوباكتر بيلوري أو السلالات الممرضة المعوية من الإشريكية القولونية أو الفيروسات ، مثل فيروسات الروتا أو الفيروس المضخم للخلايا. استبعاد الأسباب الأخرى لاضطرابات الجهاز الهضمي - نقص السكريات ، مرض الاضطرابات الهضمية ، ورم الغدد الليمفاوية في الجهاز الهضمي.

5. مطلوب معلومات مفصلة حول الأمراض السابقة والعلاج السابق والحياة الجنسية وتعاطي المخدرات. يتم إيلاء اهتمام خاص لما يلي.

أ. مرض الأم أثناء الحمل. يحدث نقص المناعة الثانوي بسبب فيروس نقص المناعة البشرية وفيروس الحصبة الألمانية: يسبب فيروس نقص المناعة البشرية نقص المناعة الخلطية والخلوية ، وفيروس الحصبة الألمانية - المناعة الخلطية.

ب. عمر الحمل ووزن الولادة. عند الخدج الذين تقل أعمارهم عن 30-32 أسبوعًا ، لوحظ نقص السكر في الدم بسبب نقص IgG الأمومي الذي يتم تسليمه عبر المشيمة. الرضع الذين يعانون من انخفاض الوزن عند الولادة هم أكثر عرضة للإصابة بالعدوى.

في. مضاعفات نقل مكونات الدم. يزيد نقل مكونات الدم من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، وإذا كانت المناعة الخلوية غير كافية ، فقد يتسبب ذلك في مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف. إن خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مرتفع بشكل خاص في المرضى الذين تلقوا عمليات نقل الدم بين عامي 1978 و 1985.

د- التطعيم بلقاحات الفيروسات الحية قد يسبب مضاعفات معدية للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية.

هـ - العلاج بمضادات الميكروبات. من الضروري معرفة عدد المرات التي تم فيها تنفيذ العلاج المضاد للميكروبات وما هي فعاليته ، سواء تم وصف الغلوبولين المناعي الطبيعي أو المحدد للمريض.

هـ - التدخلات الجراحية. مع التهابات الجهاز التنفسي المتكررة ، غالبًا ما يتم إجراء العلاج الجراحي: استئصال اللوزتين ، بضع الغدة ، تصريف الجيوب الأنفية. يكشف التحليل بأثر رجعي لنتائج الفحص النسيجي للحلق والبلعوم عن التغيرات المرضية المميزة لنقص المناعة ، مثل عدم وجود مراكز التكاثر أو خلايا البلازما.

و. تزيد اضطرابات التوجه الجنسي ، والأمراض المنقولة جنسياً ، والاغتصاب ، وإدمان المخدرات من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، والذي يمكن أن يحدث بشكل مشابه لنقص المناعة الأولي (انظر الفصل 19 ، القسم الأول ، ب).

6. تاريخ العائلة. يتم إعطاء نوع وراثة نقص المناعة الأولية في الجدول. 18.4. يتم توريث معظم حالات نقص المناعة الأولية بطريقة وراثية متنحية أو مرتبطة بالكروموسوم X. عند جمع تاريخ العائلة ، من المستحسن معرفة ما إذا كانت هناك زيجات مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالعائلة وإجراء دراسة أنساب. ينصب التركيز على المعلومات التالية.

أ. الوفيات في الطفولة ، الالتهابات المتكررة والمزمنة ، داء خلايا الدم ، أمراض المناعة الذاتية لدى الأقارب القريبين والبعيدين.

ب. تشير أمراض الحساسية والتليف الكيسي في أفراد الأسرة إلى أن العدوى المتكررة عند الطفل لا ترتبط على الأرجح بنقص المناعة الأولي.

7. العرق. بعض الأمراض ، مثل فقر الدم المنجلي ، شائعة بشكل خاص بين أفراد سلالة معينة. يشير تحديد هذه الأمراض لدى أفراد الأسرة أيضًا إلى أن العدوى المتكررة عند الطفل لا ترتبط بنقص المناعة.

ب- الفحص البدني. يتميز المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد بالشحوب والخمول والتهيج وفقدان الوزن. مع التطور الطبيعي ومستوى النشاط البدني للطفل ، من غير المحتمل تشخيص نقص المناعة. يتم إعطاء الأعراض المميزة لنقص المناعة الفردية في الجدول. 18.5. أثناء الفحص البدني ، انتبه لما يلي.

1. طول ووزن الطفل. غالبًا ما يعاني الأطفال المصابون بنقص المناعة الخلوية من تأخر في النمو لأنهم غالبًا ما يعانون من الإسهال المزمن. يتطور معظم الأطفال المصابين بنقص المناعة الخلطية بشكل طبيعي. تعمل ديناميات النمو البدني للطفل كمؤشر على فعالية علاج نقص المناعة.

2. الجهاز اللمفاوي. مع عدم كفاية المناعة الخلطية والخلوية ، يتم تقليل أو غياب اللوزتين الحنكية والبلعومية والغدد الليمفاوية الطرفية. ومع ذلك ، في بعض حالات نقص المناعة ، مثل مرض Letterer-Siwe ، ومتلازمة فرط إنتاج IgM ، ونقص غاماغلوبولين الدم المتغير الشائع ، ومتلازمة Omenn ، ونقص المناعة بسبب مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف ، وتضخم العقدة الليمفاوية وتضخم الكبد والطحال.

3. داء المبيضات في الجلد والأغشية المخاطية. في الأطفال الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية (متلازمة دي جورج ، متلازمة ويسكوت ألدريتش ، شديدة نقص المناعة المشترك) ، على عكس الأطفال الأصحاء ، يتميز داء المبيضات الفموي بمسار شديد وطويل الأمد. بالنسبة لداء المبيضات الذي يحدث على خلفية نقص المناعة ، فإن الخصائص التالية هي: 1) عدم وجود عوامل مؤهبة (العلاج بالمضادات الحيوية أو الكورتيكوستيرويدات ، العدوى أثناء الرضاعة الطبيعية) ؛ 2) دورة مطولة. 3) فشل العلاج. 4) دورة متكررة. 5) داء المبيضات في المريء. 6) الآفات الجلدية المزمنة.

4. أمراض الأذن والأنف. غالبًا ما يُلاحظ التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن ، مصحوبًا بانثقاب وتغيرات ندبية. طبلة الأذن، إفرازات صديد من الأذن ، التهاب الجيوب الأنفية المزمن والتهاب الأنف.

5. الأعراض أفخاذ، لوحظ زيادة في الحجم الأمامي الخلفي للصدر والصفير المستمر مع التهاب الرئة الخلالي اللمفاوي في الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. لوحظت هذه الأعراض أيضًا في التهاب الشعب الهوائية المزمن وتوسع القصبات.

6. في حالة عدم كفاية الخلايا البلعمية ، غالبًا ما يتم ملاحظة التهاب اللثة.

7. تقرح الجلد والأغشية المخاطية. غالبًا ما يصاحب نقص المناعة ، خاصةً النقص الحاد في المناعة الخلوية ، تقرح في اللسان والغشاء المخاطي للفم والجلد حول فتحة الشرج.

8. الالتهابات قيحية للجلد والأنسجة تحت الجلد هي سمة من سمات نقص البلعمة. في حالة انتهاك التصاق الكريات البيض ومتلازمة فرط إنتاج IgE ، فإن الخراجات المزمنة ممكنة. من بين المظاهر الجلدية الأخرى لنقص المناعة ، يمكن ملاحظة ما يلي.

أ. طفح جلدي يشبه التهاب الجلد الدهني في نقص المناعة الشديد المشترك ، ومرض Letterer-Siwe ، ومتلازمة Omenn ، ومرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.

ب. التهاب الجلد العصبي المنتشر - مع نقص المناعة المشترك الشديد ومتلازمة ويسكوت ألدريتش ومتلازمة فرط إنتاج الغلوبولين المناعي إي ونقص غاما غلوبولين الدم.

في. آفة جلدية تشبه الذئبة الحمامية ، مع نقص في المكونات التكميلية C1q و C1r و C4 و C2 و C5 و C6 و C7 و C8 ونقص IgA المعزول ونقص غاماغلوبولين الدم المتغير الشائع.

د. التهاب الجلد والعضلات - مع تضخم غاما غلوبولين الدم المرتبط بالكروموسوم X وأحيانًا مع نقص C2. يبدو أن التهاب الجلد والعضلات في agammaglobulinemia المرتبط بـ X ناتج عن الإصابة بفيروسات ECHO.

9. يصاحب التهاب الدماغ الفيروسي اضطرابات عصبية شديدة وتأخر في النمو البدني والعقلي ويمكن أن يؤدي إلى الوفاة. غالبًا ما يتطورون مع مناعة خلوية غير كافية ونقص المناعة المشترك الشديد. لوحظ التهاب الدماغ والنخاع الناجم عن فيروسات ECHO في agammaglobulinemia المرتبط بـ X.

10. غالبًا ما يصاحب التهاب المفاصل وآلام المفاصل نقص المناعة الخلطية.

11. مع نقص المناعة ، التهاب الملتحمة المزمن الناجم عن المستدمية النزلية ممكن.

12. لوحظ السقوط المتأخر للحبل السري في انتهاك لالتصاق الكريات البيض. وهو ناتج عن نقص في جزيئات التصاق الخلايا CD11 / CD18 على سطح الكريات البيض ويتجلى من خلال انخفاض نشاط البلعمة.

ثالثا. البحوث المخبرية الأساسية. يمكن الكشف عن حالات نقص المناعة الشديدة بكل بساطة البحوث المخبرية. إذا كان التاريخ ونتائج الفحص البدني تشير إلى نقص المناعة ، فيمكنهما تأكيد التشخيص. إذا ظل التشخيص غير واضح ، يتم إجراء دراسات إضافية (انظر الفصل 18 ، البند الرابع). يتم سرد الدراسات المختبرية المستخدمة لتشخيص نقص المناعة في الجدول. 18.6 والفصل. عشرين.

ج: تعداد الدم الكامل يكشف عن فقر الدم ، قلة الكريات البيض أو قلة الصفيحات. يجب أن يكون العدد الإجمالي للعدلات عادة ما لا يقل عن 1800 ميكرولتر -1 ، الخلايا الليمفاوية - 1000 ميكرولتر -1 ، في الأطفال دون سن الثانية ، يجب أن يكون عدد الخلايا الليمفاوية عادة 2800 ميكرولتر -1 على الأقل. نظرًا لأن الخلايا الليمفاوية التائية تشكل حوالي 75 ٪ من جميع الخلايا الليمفاوية في الدم ، فإن اللمفاويات تشير دائمًا إلى انخفاض في عدد الخلايا اللمفاوية التائية. قد تكون قلة العدلات و lymphopenia ثانوية ، على سبيل المثال ، للعدوى وأمراض المناعة الذاتية واستخدام بعض الأدوية ، وخاصة مثبطات المناعة. إذا تم الكشف عن قلة العدلات أو قلة العدلات ، يتم تكرار تعداد الدم الكامل. غالبًا ما يتم ملاحظة فرط الحمضات في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية. يصاحب انتهاك التصاق الكريات البيض كثرة الكريات البيضاء المستمرة. تتميز متلازمة Wiskott-Aldrich بانخفاض عدد وحجم الصفائح الدموية. في بعض حالات نقص المناعة ، مثل متلازمة فرط إنتاج IgM ونقص المناعة المشترك الشديد ، لوحظ نقص الصفيحات المناعي الذاتي.

يتم إجراء التحديد الكمي لـ IgG و IgM و IgA عن طريق طرق الانتشار المناعي الشعاعي البسيطة وقياس الكلى. يتم تقييم النتائج مع مراعاة معايير العمر (انظر الملحق الخامس). يعتبر مستوى الغلوبولين المناعي في حدود انحرافين معياريين لمتوسط ​​العمر طبيعيًا. مع انخفاض مستوى الغلوبولين المناعي بأكثر من انحرافين معياريين عن المعيار العمري ، يتم تشخيص نقص السكر في الدم.

ب. تحديد إجمالي مستويات IgE في المصل باستخدام RIA أو ELISA ذو المرحلة الصلبة يساعد على التمييز بين أمراض الحساسية ونقص المناعة. ومع ذلك ، يمكن أيضًا أن يرتفع مستوى IgE في حالات نقص المناعة ، خاصة في حالات ضعف المناعة الخلوية. تعتبر الزيادة الكبيرة في مستوى IgE من سمات داء الديدان الطفيلية وداء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي. عند تقييم النتائج التي تم الحصول عليها ، يتم أخذ طريقة تحديد المستوى الإجمالي لـ IgE وعمر المريض في الاعتبار (انظر الملحق الرابع).

د- يسمح لك تحديد الجلوتينين المتماثلتين بتقييم مستوى IgM في المصل. يتم إجراء هذه الدراسة البسيطة في جميع المختبرات السريرية تقريبًا. عادة ، في معظم الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6 أشهر ، يتجاوز عيار الأجسام المضادة لمستضد كرات الدم الحمراء A 1: 8 للمستضد B - 1: 4 (باستثناء الأشخاص ذوي فصيلة الدم AB). في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 18 شهرًا ، عادةً ما يتجاوز عيار الأجسام المضادة لمستضد كرات الدم الحمراء A 1:16 ، للمستضد B - 1: 8. يصعب تقييم نتائج الدراسة إذا تم وصف الغلوبولين المناعي في غضون شهر قبل الدراسة. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر ، عادةً ما تكون الأجسام المضادة للأمهات لمستضدات كرات الدم الحمراء المرتبطة بـ IgG موجودة في المصل ، مما يجعل من الصعب أيضًا تقييم النتائج.

D. في الأطفال ، من الضروري تحديد مستوى الكلور في العرق وتقييم وظيفة إفرازات البنكرياس. هذا ضروري بشكل خاص في حالات التهابات الجهاز التنفسي المتكررة ومتلازمة سوء الامتصاص وتأخر النمو. في العادة ، لا يتجاوز مستوى الكلور في العرق 60 ملي مكافئ / لتر. لأنه من الصعب على الأطفال الحصول على المحتوى أو المناطق، يتم تقييم وظيفة إفرازات البنكرياس فيها مبدئيًا من خلال مستوى الكاروتين في المصل: في حالة عدم كفاية وظيفة إفراز البنكرياس ، يتم تقليلها. في الحالات المثيرة للجدل ، يتم إجراء تحليل الحمض النووي لتحديد العيوب الوراثية التي تحدث في 70-75 ٪ من مرضى التليف الكيسي.

E. في الالتهابات المزمنة ، تحديد ESR وإجراء الفحص المجهري والثقافة لتحديد مسببات الأمراض. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية. عند التصوير بالأشعة السينية للجمجمة في الإسقاط الجانبي ، يمكن الكشف عن انخفاض في اللوزتين الحنكية والبلعومية ، وهي سمة من سمات نقص السكر في الدم. يلقي الكشف عن الغدة الصعترية في الصور الشعاعية للصدر عند الولدان بظلال من الشك على تشخيص نقص المناعة الخلوي الحاد. يجب أن نتذكر أن انخفاض الغدة الصعترية ممكن في الأمراض الشديدة ، لذلك لا يمكن أن يكون بمثابة علامة مرضية لنقص المناعة الأولية.

يتم إجراء تقييم المناعة الخلوية باستخدام اختبارات الجلد بناءً على تفاعلات الحساسية المتأخرة. يتم اختيار المستضدات للاختبار بناءً على التاريخ. يتيح التفاعل الإيجابي إمكانية استبعاد النقص الحاد في المناعة الخلوية ، في حين أن النقص السلبي ليس مفيدًا إذا لم تكن هناك معلومات عن ملامسة المستضدات المستخدمة في إعداد العينات. ما يقرب من 85 ٪ من البالغين الأصحاء لديهم تفاعل إيجابي مع واحد أو أكثر من المستضدات (قطر نفطة أكبر من 5 مم). في الأطفال ، لوحظت ردود الفعل الإيجابية مع نفس المستضدات بشكل متكرر أقل من البالغين ؛ مع تقدم العمر ، يزداد تواتر ردود الفعل الإيجابية. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين ، يتم استخدام اختبارات الجلد لمستضدات المبيضات البيضاء وذوفان الكزاز. يحدث رد فعل إيجابي لمستضدات المبيضات البيضاء في حوالي 30٪ من الأطفال غير المصابين بنقص المناعة. كما لوحظ سابقًا ، يُلاحظ داء المبيضات عند الرضع الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية أكثر من الأطفال الأصحاء من نفس العمر ، ومع ذلك ، فإن اختبارات الجلد باستخدام مستضدات المبيضات البيضاء تكون سلبية عادةً. لوحظ اختبار الجلد الإيجابي مع ذوفان الكزاز بعد التطعيم الثاني مع ADS في 67٪ من الأطفال الأصحاء ، بعد الثالث - 97٪. يستبعد التفاعل الإيجابي أثناء اختبارات الجلد النقص الحاد في المناعة الخلوية ، في حين أن التفاعل السلبي ليس له قيمة تشخيصية. يتم إعطاء جرعات من المستضدات لاختبارات الجلد في الجدول. 18.7. عند إجراء هذه الدراسة ، يجب مراعاة القواعد التالية.

1. من الضروري التحقق من نشاط المستضد ، والذي يجب إجراء اختبار الجلد أولاً على شخص سليم حساس له.

2. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه عند إجراء الاختبارات على خلفية العلاج المثبط للمناعة ، من الممكن الحصول على نتائج سلبية كاذبة.

3. يجب تحديد ما إذا كان المريض قد لامس المستضدات المستخدمة في أخذ العينات في الماضي ، وإذا كان الأمر كذلك ، فهل كان هناك أي تفاعلات موضعية أو جهازية. في حالة حدوث تفاعلات شديدة في التاريخ ، لا يتم إجراء اختبارات الجلد مع هذا المستضد أو إجراؤها باستخدام مستضد أقل تركيزًا.

4. يتم إجراء اختبارات الجلد على النحو التالي.

أ. لكل حقنة ، استخدم حقنة منفصلة معقمة من tuberculin بحجم 1 مل وإبرة 27G بطول 13 مم.

ب. يتم سحب 0.1 مل من محلول المستضد في المحقنة ، وتتم إزالة فقاعات الهواء.

في. يتم حقن المستضد داخل الأدمة في الساعد أو الظهر.

د مباشرة بعد حقن المستضد ، يجب أن تظهر نفطة بقطر 5-10 مم في موقع الحقن. إذا لم تظهر البثرة ، لا يتم الحقن داخل الجلد ، ولكن يتم الحقن. في هذه الحالة ، يعاد حقن المستضد في منطقة أخرى من الجلد.

هـ- موضع الحقن محاط بدائرة ، على سبيل المثال ، بقلم حبر جاف.

هـ- يتم تقييم النتائج بعد 24 و 48 ساعة ، وإذا كانت نتيجة الاختبار سلبية بعد 24 ساعة ، فيمكن إعطاء محلول مستضد أكثر تركيزاً.

و. لفحص الجلد ، عادة ما يتم استخدام مجموعة CMI Multitest التجارية ، والتي تتكون من 7 مستضدات: المبيضات البيضاء ، Trichophyton spp. ، Proteus spp. ، ذوفان الكزاز ، ذوفان الخناق ، الستربتوكيناز والتوبركولين المنقى. تجدر الإشارة إلى أن تقييم نتائج الدراسة باستخدام هذه المجموعة غالبًا ما يكون صعبًا ، لأنه مع وجود رد فعل إيجابي ، قد تكون الفقاعة صغيرة (أكثر بقليل من 2 مم).

3. الاختبار التكميلي ليس اختبارًا معمليًا أوليًا. ومع ذلك ، إذا كان هناك تاريخ عائلي لنقص مكمل وأمراض المناعة الذاتية ، أو أن الصورة السريرية تشير إلى نقص مكمل ، يجب إجراء هذا التحقيق في أقرب وقت ممكن.

1. النشاط الانحلالي للمكمل يجعل من الممكن تقييم النشاط الوظيفي لمكونات المسار الكلاسيكي لتنشيطه (C1-C9). لا يستبعد النشاط الانحلالي الطبيعي للمكمل عدم كفاية مكوناته الفردية أو انتهاك مسار التنشيط البديل.

3. الأكثر إفادة في تشخيص النقص التكميلي هو التحديد المتزامن للنشاط الانحلالي للمكمل ومستويات C3 و C4.

أ. يشير الانخفاض المتزامن في مستويات C3 و C4 والنشاط الانحلالي للمكمل إلى تنشيط المكمل على طول المسار الكلاسيكي ، على سبيل المثال ، عن طريق الفيروسات في التهاب الكبد الفيروسي الحاد أو عن طريق المجمعات المناعية.

ب. يشير مستوى C3 الطبيعي بمستوى C4 المنخفض ونشاط مكمل انحلال الدم المنخفض إلى نقص C4. لوحظ هذا في وذمة Quincke الوراثية ، الملاريا ، في بعض مرضى الذئبة الحمراء.

في. تظهر مستويات C4 الطبيعية مع مستويات C3 منخفضة ونشاط مكمل انحلالي منخفض في نقص C3 الخلقي ونقص مثبط C3b وتنشيط المكمل عبر مسار بديل ، مثل السموم الداخلية البكتيرية سالبة الجرام. تنخفض أيضًا مستويات C3 عند الأطفال حديثي الولادة ، مع الحروق الشديدة وسوء التغذية.

د- المحتوى الطبيعي لـ C3 و C4 مع النشاط الانحلالي المنخفض للمكمل يشير إلى نقص في المكونات التكميلية الأخرى. في هذه الحالة ، يشار إلى الاختبارات المعملية الإضافية.

رابعا. دراسات معملية إضافية. إذا كانت نتائج الاختبارات المعملية الأساسية لا تسمح بإجراء أو تأكيد التشخيص ، يتم إجراء اختبارات معملية أكثر تعقيدًا (انظر الفصل 20). نظرًا لأنه غالبًا ما يتم ملاحظة انتهاك أجزاء مختلفة من الجهاز المناعي في وقت واحد ، عند اكتشاف علم الأمراض ، يتم عرض دراسة كاملة لجهاز المناعة. يتم إجراؤها عادة في مختبرات متخصصة. حتى يتم التشخيص ، لا يبدأ العلاج.

أ. دراسة المناعة الخلطية

1. تحديد عدد الخلايا الليمفاوية البائية. يوجد على غشاء الخلية في الخلايا الليمفاوية العديد من البروتينات السكرية التي يمكن اكتشافها عن طريق قياس التدفق الخلوي باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. بعض هذه البروتينات السكرية خاصة بنوع معين من الخلايا ، مثل الخلايا الليمفاوية T- و B- و NK ، ومجموعات سكانية فرعية مختلفة من الخلايا اللمفاوية التائية ، وحيدات ، وحتى لمراحل معينة من نضجها وتمايزها. يشار إلى هذه الجزيئات عادةً باسم CD. يتم حاليًا تحديد وظائف العديد من الأقراص المضغوطة (انظر الجدول 18.8). عند تقييم نتائج الدراسة ، من الضروري مراعاة عمر المريض. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري المراقبة المستمرة لجودة الكواشف والالتزام بالمنهجية ، حتى لو كان انتهاكًا طفيفًا لها يشوه نتائج الدراسة. يعتمد تحديد الخلايا الليمفاوية B باستخدام قياس التدفق الخلوي على اكتشاف الغلوبولين المناعي المثبت على سطح الخلية ، CD19 و CD20 (انظر الجدول 18.8). في الأطفال الأكبر سنًا والبالغين ، تشكل الخلايا الليمفاوية B 10-20٪ من جميع الخلايا الليمفاوية في الدم ، وتكون أكثر عند الأطفال الأصغر سنًا.

2. تحديد عيار الأجسام المضادة. في حالة الاشتباه في نقص المناعة الخلطية ، يتم تقييم عيار الأجسام المضادة لمضادات البروتين وعديد السكاريد. عادة ما يتم تحديدها بعد التطعيم أو الإصابة.

أ. الأجسام المضادة لمستضدات البروتين. في معظم الحالات ، يتم فحص IgG إلى ذوفان الخناق والكزاز قبل وبعد 2-4 أسابيع من التطعيم بـ DPT أو DTP. نظرًا لأن جميع البالغين تقريبًا يتلقون تطعيم DTP ، فإن مستوى الأجسام المضادة بعد إعادة التطعيم هو مؤشر على الاستجابة المناعية الثانوية. من الممكن أيضًا اكتشاف الأجسام المضادة لمستضد PRP بعد إعطاء لقاح المستدمية النزلية من النوع B. وعلى الرغم من أن هذا المستضد عبارة عن عديد السكاريد ، إلا أنه يعمل كمستضد بروتيني في اللقاح المتقارن. يتم اختبار الأجسام المضادة في بعض الأحيان بعد التحصين بلقاح شلل الأطفال المعطل ولقاح التهاب الكبد B المؤتلف. يتم بطلان لقاحات الفيروس الحي في حالة الاشتباه في نقص المناعة.

ب. الأجسام المضادة لمستضدات السكاريد. لتقييم الاستجابة المناعية الخلطية لمستضدات السكاريد ، يتم استخدام لقاحات المكورات الرئوية والمكورات السحائية التي لا تحتوي على ناقلات البروتين. يتم تحديد عيار الجسم المضاد قبل وبعد 3-4 أسابيع من التطعيم. في بعض المعامل البحثية ، يتم استخدام لقاح غير مقترن ضد المستدمية النزلية من النوع ب لهذا الغرض ، ويتم تقييم النتائج مع الأخذ في الاعتبار عمر المريض. لذلك ، في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين ، تكون الاستجابة المناعية لمستضدات السكاريد ضعيفة ، وفي بعض الأطفال تظل حتى 5 سنوات. في هذا الصدد ، فإن استخدام لقاحات عديد السكاريد في الأطفال الصغار غير مناسب بل إنه موانع ، لأنه يمكن أن يؤدي إلى التحمل المناعي وإعادة التطعيم غير الفعال في سن أكبر.

في. تقييم الاستجابة المناعية الخلطية الأولية والثانوية. لتحديد تصفية المستضد ، يتم استخدام مستوى IgM (في الاستجابة المناعية الأولية) و IgG (في الاستجابة المناعية الثانوية) ، وهو فيروس بكتيري فيشي 174 آمن للبشر ، كمستضد بروتيني. كما يتم استخدام الهيموسيانين المعدني ، ولقاح التهاب الكبد B المؤتلف ، ولقاح مونومري فلاجيلين ، ولقاح التهاب الدماغ الذي ينقله القراد ، لتقييم الاستجابة المناعية الخلطية الأولية.

د- الأجسام المضادة الطبيعية (isohemagglutinins ، الأجسام المضادة للستربتوليزين O ، الأجسام المضادة غير المتجانسة ، مثل الأجسام المضادة لكريات الدم الحمراء الكبش) موجودة عادة في مصل جميع الناس تقريبًا. وذلك لأن المستضدات التي يتم توجيه هذه الأجسام المضادة ضدها منتشرة وموجودة في منتجات الطعام، الجزيئات المستنشقة ، البكتيريا الدقيقة في الجهاز التنفسي.

3. تعريف الفئات الفرعية IgG. إذا ، في حالات العدوى البكتيرية المتكررة في الجهاز التنفسي ، كانت مستويات IgG الكلية طبيعية أو منخفضة قليلاً ، أو تم الكشف عن نقص IgA المعزول ، يشار إلى التصنيف الفرعي IgG. يمكن أن يكشف هذا عن نقص IgG2 (يشكل IgG2 حوالي 20٪ من IgG) ، والذي يمكن عزله أو دمجه مع نقص IgA أو IgG4. يجب أن نتذكر أن التقييم الوظيفي للاستجابة المناعية الخلطية هو أسلوب بحث أكثر إفادة من التحديد الكمي للفئات الفرعية IgG. لذلك ، مع المستوى الطبيعي من IgG2 ، غالبًا ما ينخفض ​​مستوى الأجسام المضادة لمستضدات السكاريد من Streptococcus pneumoniae. إلى جانب ذلك ، فإن نقص IgG2 الخلقي ممكن ، بسبب انتهاك تخليق السلاسل الثقيلة ، في غياب أي مظاهر سريرية لنقص المناعة.

4. تعريف IgA. من النادر حدوث نقص معزول في إفراز IgA مع مصل IgA الطبيعي. كقاعدة عامة ، هناك نقص متزامن في إفراز IgA ومصل الدم. يكون نقص IgA المعزول صامتًا سريريًا أو مصحوبًا بالتهابات خفيفة في الجهاز التنفسي العلوي. هذا يرجع إلى حقيقة أنه مع نقص IgA ، يزيد مستوى IgG في المصل و IgM في إفراز الأغشية المخاطية. يتم قياس مستويات IgA بالدموع واللعاب وسوائل الجسم الأخرى. هناك نوعان من الفئات الفرعية من IgA - IgA1 و IgA2. في الدم وإفرازات الجهاز التنفسي ، يسود IgA1 ، في أسرار الجهاز الهضمي - IgA2. المستويات الطبيعية لـ IgA1 و IgA2.

5. توليف الغلوبولين المناعي في المختبر. يقيس هذا الاختبار إنتاج IgM و IgG و IgA عن طريق الخلايا اللمفاوية البائية المحفزة. من خلال مزج الخلايا الليمفاوية التائية والخلايا البائية السليمة والمريضة التي يتم علاجها بمنشطات مختلفة ، من الممكن تقييم وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا اللمفاوية البائية. في معظم الحالات ، يكون نقص الأجسام المضادة ناتجًا عن ضعف تمايز الخلايا الليمفاوية B في خلايا البلازما.

6. لا يتم إجراء خزعة من العقد الليمفاوية المشتبه في وجود نقص مناعي أولي ، كقاعدة عامة ،. يشار إليه فقط في الحالات التي يكون فيها التشخيص غير واضح ويكون المريض مصابًا بتضخم الغدد الليمفاوية ، الأمر الذي يتطلب استبعاد داء الأرومة الدموية. عادة ما يتم إجراء الخزعة بعد 5-7 أيام من تحفيز المستضد. يُحقن المستضد في المنطقة التي يتدفق منها اللمف إلى مجموعة من العقد الليمفاوية ، تخضع إحداها لأخذ خزعة. مع نقص المناعة الخلطية في العقدة الليمفاوية ، ينخفض ​​عدد خلايا البلازما ، ويزداد عدد البصيلات الأولية ، وتغيب البصيلات الثانوية ، ويقل سمكها القشرةيتم ملاحظة إعادة هيكلة أنسجة العقدة الليمفاوية ، وأحيانًا يزداد عدد الخلايا الضامة والخلايا التغصنية.

7. يتم إجراء خزعة معوية مع نقص السكر المتغير الشائع ونقص IgA المعزول. يشار إلى خزعة الأمعاء الدقيقة في الإسهال المزمن ومتلازمة سوء الامتصاص لاستبعاد ضمور الزغابات المخاطية والالتهابات التي تسببها الكريبتوسبوريديوم. وجيارديا لامبليا.

8. يتم دراسة معدل إفراز الأجسام المضادة باستخدام الغلوبولين المناعي المسمى. يشار إلى هذه الدراسة لفقدان الغلوبولين المناعي المشتبه به من خلال الجهاز الهضمي.

دراسة المناعة الخلوية

1. دراسة المستضدات السطحية للخلايا اللمفاوية التائية. يسمح لك تحديد المستضدات السطحية للخلايا اللمفاوية التائية باستخدام قياس التدفق الخلوي بدراسة نضجها وتمايزها وتنشيطها (انظر الجدول 18.8 والفصل 2).

2. تحفيز الخلايا اللمفاوية التائية في المختبر. تحدث انتهاكات لنضج وتمايز الخلايا اللمفاوية التائية في حالات نقص المناعة مع مناعة خلوية غير كافية على مستويات مختلفة. لذلك ، في حالة نقص المناعة المشترك الشديد ، يتم تعطيل نضج الخلايا الليمفاوية التائية في الغدة الصعترية ، والذي يتجلى في عدم وجود مستضد CD2 على سطح الخلايا اللمفاوية التائية. في هذا المرض ، من الممكن أيضًا غياب CD3 و CD4 وعدم قدرة الخلايا اللمفاوية التائية على تصنيع السيتوكينات. في متلازمة الخلايا الليمفاوية المجردة ، يفتقر غشاء الخلايا اللمفاوية التائية المنشطة إلى مستضدات HLA من الدرجة الثانية. في متلازمة Wiskott-Aldrich ، يتم تقليل التعبير عن مستضد CD43 ، الذي يشارك في تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية. يصاحب نقص المناعة الشديد مع قصور المناعة الخلوية خلل واضح في الخلايا اللمفاوية التائية ، على الرغم من أن العدد المطلق والنسبي لهذه الخلايا قد يكون طبيعيًا.

أ. تستخدم المواد التالية لتحفيز الخلايا اللمفاوية التائية في المختبر.

1) Mitogens - phytohemagglutinin ، concanavalin A ، إلخ - تسبب تنشيطًا غير محدد (ليس بسبب الارتباط بمستقبلات التعرف على المستضد) للخلايا اللمفاوية التائية.

2) المستضدات القابلة للذوبان - مستضدات المبيضات البيضاء ، ذوفان الكزاز - الارتباط بمستقبلات التعرف على المستضد لخلايا T-lymphocytes الذاكرة ، تسبب تنشيطًا محددًا لهذه الخلايا.

3) الخلايا الخيفية (في مزرعة مختلطة من الخلايا الليمفاوية) تنشط الخلايا اللمفاوية التائية ، لأنها تحمل مستضدات HLA من الدرجة الثانية على سطحها.

4) الأجسام المضادة للمستضدات السطحية للخلايا اللمفاوية التائية المشاركة في تنشيطها - CD2 ، CD3 ، CD43.

5) المواد الكيميائيةمثل phorbol myristate acetate (ينشط بروتين كيناز C) وأيونوميسين (يزيد الكالسيوم داخل الخلايا).

ب. عادة ما يتم تقييم تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية من خلال المؤشرات التالية.

1) الانتشار.

2) إنتاج السيتوكينات - إنترلوكينات -2 ، -4 ، -5 ، إنترفيرون جاما وعامل نخر الورم.

3) التعبير عن علامات التنشيط - مستضدات CD25 و HLA من الدرجة الثانية.

4) السمية الخلوية.

في. تحت تأثير الميوجينات والمستضدات والخلايا الخيفية ، يتم تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية المريحة ، وتتحول إلى خلايا انفجار وتبدأ في الانقسام. وبالتالي ، يمكن تقييم تنشيط الخلايا الليمفاوية من خلال دمج 3H- أو 14C-thymidine في الحمض النووي. تختلف استجابة الخلايا الليمفاوية للمنبه باختلاف جرعة ومدة الحضانة ، لذلك ، قبل إجراء الدراسة ، من الضروري رسم منحنيات طبيعية لاعتماد مستوى تضمين النظير على جرعة المنشط ووقت حضانة الخلايا الليمفاوية. يتم تحديد مستوى النشاط الإشعاعي للخلايا باستخدام عداد وميض ويعبر عنه بعدد النبضات في الدقيقة. يتم تقييم النتيجة من خلال مستوى النشاط الإشعاعي للخلايا الليمفاوية غير المحفزة (الانتشار التلقائي) والمحفز ، وكذلك من خلال مؤشر التحفيز (نسبة مستوى النشاط الإشعاعي للخلايا الليمفاوية المحفزة إلى مستوى النشاط الإشعاعي للخلايا الليمفاوية غير المحفزة). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن حساب نسبة مستويات النشاط الإشعاعي للخلايا الليمفاوية المنشطة لشخص مريض وصحي. يزداد التكاثر العفوي للخلايا الليمفاوية في المرضى الذين خضعوا لعمليات نقل الدم المتعددة ، والمرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية وأمراض المناعة الذاتية ، والالتهابات البكتيرية والفيروسية ، وكذلك عند الأطفال حديثي الولادة.

د- يتم استخدام مزرعة مختلطة من الخلايا الليمفاوية لتقييم قدرة الخلايا الليمفاوية التائية على التعرف على مستضدات HLA للخلايا الليمفاوية B الخيفية والخلايا الأحادية. يتم تعطيل الخلايا المنبهة (الخلايا الليمفاوية B الخيفية) عن طريق التشعيع أو الميتوميسين. يتم تقييم تفاعل الخلايا الليمفاوية للمريض من خلال إدراج الثيميدين المسمى في الحمض النووي (انظر الفصل 17 ، الفقرة II.A.3 والفصل 20 ، الفقرة III.B.2.a).

3. يستخدم التحصين مع ثنائي نيتروكلوروبنزين في بعض الأحيان لتقييم المناعة الخلوية. يتم إعطاؤه داخل الأدمة ولأغراض التشخيص فقط. ومع ذلك ، نظرًا لأن ثنائي نيتروكلوروبنزين مهيج قوي ومسرطن ، نادرًا ما يتم إجراء هذا الاختبار.

4. البحوث البيوكيميائية. في حالة الاشتباه في وجود نقص مشترك في المناعة الخلطية والخلوية ، يتم تحديد نشاط أدينوزين ديميناز وفوسفوريلاز نيوكليوزيد البيورين (تشارك في استقلاب النيوكليوسيدات). مع ترنح الشعيرات الدموية ، يرتفع مستوى بروتين ألفا فيتوبروتين في مصل الدم دائمًا تقريبًا ، مما يجعل من الممكن تمييز هذا المرض عن الأمراض العصبية الأخرى. تشمل الاضطرابات الأيضية النادرة المصحوبة بنقص في المناعة الخلوية بيلة أوروتك الحمضية ونقص الكربوكسيلاز المعتمد على البيوتين (الذي يتجلى في تساقط الشعر والاضطرابات العصبية). مع نقص ترانسكوبالامين II (يشارك في نقل فيتامين ب 12) ، تتأثر الأنسجة التي تتجدد بسرعة ، لذلك يتميز هذا المرض بنقص المناعة الخلطية واضطرابات تكوين الدم (فقر الدم ونقص الصفيحات) والإسهال وتأخر النمو.

5. البحوث الجينية. في المرضى الذين يعانون من نقص حاد في المناعة الخلوية ، فإن الخيمرية ممكنة (وجود خلايا من طرز وراثية مختلفة في كائن حي واحد). يحدث عندما تدخل خلايا دم الأم إلى دم الجنين ، ونقل مكونات الدم وزرع نخاع العظم. إذا كان دم المريض يحتوي على خلايا بشرية من الجنس الآخر ، فمن السهل التعرف على الكيمرية من خلال إيجاد خلايا ذات أنماط نواة ذكور وإناث. في حالات أخرى ، يتم تصنيف خلايا دم المريض وفقًا لـ HLA. تكشف هذه الدراسة أيضًا عن عدم وجود مستضدات HLA من الدرجة الثانية على الخلايا اللمفاوية التائية المنشطة في متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية.

6. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني عن الخلايا اللمفاوية التائية ، التي لا توجد على سطحها ميكروفيلي ، وهو أمر نموذجي لمتلازمة ويسكوت ألدريتش.

7. يتم إجراء خزعة الغدة الصعترية في بعض الحالات لتأكيد تشخيص نقص المناعة المشترك الشديد. مع عدم كفاية المناعة الخلوية في الغدة الصعترية ، يتم تحديد تراكمات الخلايا الشبكية الظهارية ، وغياب أجسام هاسال وحدود واضحة بين القشرة والنخاع ، وانخفاض حاد في عدد الخلايا التوتية. يتم إجراء خزعة الغدة الصعترية من قبل الجراحين الذين يعرفون تقنية هذه العملية.

8. خزعة من الغدد الليمفاوية. في حالة عدم كفاية المناعة الخلوية في عينة الخزعة من العقدة الليمفاوية ، يتم الكشف عن تدمير المنطقة المجاورة للقشرة. نظرًا لخطر الإصابة بعدوى الجرح ومضاعفات التخدير ، يتم إجراء خزعة العقدة الليمفاوية فقط عندما لا تتمكن الاختبارات المعملية الأخرى من تأكيد التشخيص.

ب- يشار إلى دراسة الخلايا البلعمية للعدوى البكتيرية المزمنة والمتكررة ، إذا لم تكشف دراسة المناعة الخلطية والخلوية عن أي شذوذ. يمكن أن يكون سبب عدم كفاية البلعمة هو انتهاك الهجرة ، والانجذاب الكيميائي ، والالتصاق بالبلعمة ، وكذلك انتهاك البلعمة نفسها. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون نقص البلعمة ناتجًا عن نقص الأوبسونين (الأجسام المضادة والمكملات) وضعف التمثيل الغذائي للبلعمة.

1. يتم تطبيق اختبار استرداد Nitroblue tetrazolium في تشخيص مرض الورم الحبيبي المزمن. جوهر الطريقة هو كما يلي: صبغة نيتروزوليوم تترازوليوم صفراء تضاف إلى البالعات ، عادة ، عندما يتم امتصاصها ، يزداد النشاط الأيضي للخلايا البلعمية ، ويتم استعادة تيترازوليوم النيتروزين ، ويتم تلوين منتجات هذا التفاعل في لون ازرق. يتم الحكم على انتهاك استقلاب الخلايا البلعمية من خلال انخفاض شدة التلوين الأزرق. إذا تم الكشف عن الانتهاكات ، يتم تحديد مستوى السيتوكروم b558 وبروتينات البلعمة الأخرى.

2. يجعل اللمعان الكيميائي من الممكن أيضًا تقييم النشاط الوظيفي للبلعمة. عادة ، أثناء البلعمة ، يظهر عدد كبير من جذور الأكسجين الحرة ، مما يؤدي إلى أكسدة الركيزة ، على سبيل المثال ، المكونات جدار الخليةبكتيريا. يترافق الأكسدة مع انبعاث ضوء مرئي أو فوق بنفسجي. يمكن استخدام شدة الإشعاع للحكم على النشاط الوظيفي للبالعميات.

3. تقييم نشاط البلعمة - الأكثر طريقة إعلاميةالبحث opsonin و الحالة الوظيفيةالبالعات.

أ. تقنية

1) يتم غسل الكريات البيض المعزولة من دم المريض من مصل الدم ، ويتم عدها ووضعها في وسط يحتوي على مصل صحي أو مريض (مصدر opsonins) والبكتيريا الحية (عادةً Staphylococcus aureus أو Escherichia coli).

2) يتم تحضين الخليط عند 37 درجة مئوية ، وأخذ العينات بعد 0 و 30 و 60 و 120 دقيقة بعد بدء الحضانة. لتحديد عدد البكتيريا القابلة للحياة ، يتم تبريد كل عينة وتلقيحها بسرعة.

3) بعد ساعتين من بدء الحضانة ، يتم طرد الخليط بالطرد المركزي. تستقر الكريات البيض والبكتيريا البلعمية في القاع ، بينما تبقى البكتيريا غير البلعمية في المادة الطافية. يتم تحديد عدد البكتيريا القابلة للحياة في الرواسب والطاف.

ب. تقييم النتائج. عادة ، يتم امتصاص حوالي 95٪ من البكتيريا وتدميرها بواسطة البالعات في غضون ساعتين. في مرض الورم الحبيبي المزمن ، لا يتجاوز عدد البكتيريا المدمرة 10٪ ، وتوجد بكتيريا قابلة للحياة داخل الكريات البيض. يشير وجود البكتيريا الحية في الكريات البيض أثناء الحضانة بمصل صحي إلى حدوث انتهاك لهضم البكتيريا في حالة عدم وجود انخفاض في القدرة على التقاط البكتيريا. يشير المحتوى المتزايد للبكتيريا القابلة للحياة في المادة الطافية أثناء الحضانة بمصل المريض إلى نقص في الأوبسونين.

4. الانجذاب الكيميائي للكريات البيض. قد يكون انتهاك الانجذاب الكيميائي ناتجًا عن خلل في الخلايا البلعمية ، أو وجود مثبطات الانجذاب الكيميائي ، أو نقص المصل أو عوامل الأنسجةانجذاب كيميائي.

أ. طريقة نافذة الجلد. باستخدام مشرط ، يتم إزالة الطبقة السطحية للبشرة بمساحة 4 مم 2 (يجب أن تظهر كمية صغيرة من الدم في هذه الحالة). يتم وضع غطاء زجاجي فوق المنطقة المتضررة. خلال النهار ، كل 0.5-2 ساعات يتم تغيير الغطاء. ثم يتم صبغ الشرائح وفحص خلايا الدم البيضاء عليها تحت المجهر. عادة ، خلال أول ساعتين ، هناك تدفق العدلات إلى موقع الإصابة. خلال ال 12 ساعة القادمة ، يتم استبدال العدلات بحيدات.

ب. تعتمد دراسة الانجذاب الكيميائي في المختبر على تحفيز الخلايا البلعمية المعزولة من الدم بواسطة عوامل الانجذاب الكيميائي. يمكن تقييم قدرة البالعات على الهجرة الموجهة عن طريق وضعها في غرفة بويدن أو طبق بتري مع الاغاروز.

5. التصاق الكريات البيض. يرجع انتهاك التصاق الكريات البيض إلى انخفاض في التعبير أو عدم وجود جزيئات الالتصاق على سطحها ، على سبيل المثال ، CD11 / CD18. يستخدم قياس التدفق الخلوي لتحديد جزيئات الالتصاق. يتجلى غياب CD11 / CD18 على العدلات والخلايا الأحادية في تمزق الحبل السري المتأخر والالتهابات البكتيرية المتكررة والتهاب اللثة. يمكن أيضًا تقييم التصاق الكريات البيض من خلال قدرتها على الالتصاق بالخلايا البطانية. ومع ذلك ، يتم إجراء هذه الدراسة فقط في بعض المعامل البحثية.

6. تشخيص انقطاع الطحال. يلعب الطحال دورًا مهمًا في الحماية من العدوى ، حيث يحتوي على عدد كبير من البلاعم وخلايا البلازما. غالبًا ما يُلاحظ الإنتان في المرضى الذين يعانون من انقطاع الطحال ، ويتم اكتشاف كريات الدم الحمراء المشوهة وأجسام جوفيل جولي في مسحات الدم. يتم الكشف عن Asplenia باستخدام التصوير الومضاني وطرق البحث المفيدة الأخرى.

7. دراسات أخرى. يتم تحديد نشاط المايلوبيروكسيديز ، الجلوتاثيون بيروكسيديز ، الليزوزيم ، G-6-PD ، بيروفات كيناز والفحص المجهري الإلكتروني للكشف عن الاختلالات الطفيفة في الخلايا البلعمية ولأغراض علمية. مع قلة العدلات ، يُشار إلى التحديدات المتكررة لعدد الكريات البيض في الدم ، وتحديد عدد الكريات البيض في الدم بعد إعطاء الكورتيكوستيرويدات والأدرينالين والذيفان الداخلي ، وتحديد الأجسام المضادة للكريات البيض ، وفحص نخاع العظام.

8. يتم إجراء فحص النخاع العظمي مع نقص الكريات البيض المستمر أو زيادة عدد الكريات البيضاء ، والتغيرات في شكل الكريات البيض ، واكتشاف أشكال الانفجار في الدم.

د- الدراسة التكميلية. إذا كانت بيانات سوابق الدم (انظر الجدول 18.9) والاختبارات المعملية الأساسية تشير إلى نقص مكمل ، تتم الإشارة إلى دراستها المتعمقة. ويشمل التقدير الكمي والتقييم الوظيفي للمكونات التكميلية ، ودراسة المسار البديل لتفعيل المكمل ، وتحديد الأوبسونين وعوامل الانجذاب الكيميائي في الدم. يتضح نقص الأوبسونين في مصل الدم المدروس من خلال عدم قدرته على تعزيز البلعمة للبكتيريا وفطريات الخميرة بواسطة كريات الدم البيضاء الطبيعية.

د- التشخيص قبل الولادة والاستشارات الوراثية. حتى الآن ، ثبت أن العديد من حالات نقص المناعة هي أمراض وراثية: نوع وراثتها معروف ، وتم تحديد توطين الجين المعيب ، وتم تحديد ناتج هذا الجين (انظر الجدول 18.4). في الوقت الحاضر ، أصبح من الممكن تحديد نقل الجين المعيب. لذلك ، يمكن الكشف عن النقل غير المتجانسة للجين المعيب الذي يشفر إنزيمًا عن طريق انخفاض نشاط هذا الإنزيم ، على سبيل المثال ، في حالة نقص المناعة الوراثي المتنحي الوخيم المشترك ، يتم تقليل نشاط ديميناز الأدينوزين ، في مرض الورم الحبيبي المزمن - إنزيمات السلسلة التنفسية ، في agammaglobulinemia المرتبط X - التيروزين كيناز في الخلايا الليمفاوية B. كما تم تحديد عدد من العيوب غير المرتبطة بخلل في تخليق الإنزيم ، على سبيل المثال ، في نقص المناعة الشديد المرتبط بـ X - ضعف تخليق سلسلة جاما لمستقبلات إنترلوكين -2 ، متلازمة فرط إنتاج IgM - تخليق البروتين السكري من غشاء الخلية gp39 - يجند مستقبل الخلايا الليمفاوية B CD40. في الفتيات المصابات بنقص المناعة المرتبط بـ X ، والذي يتجلى من خلال ضعف تمايز الخلايا الليمفاوية (agammaglobulinemia المرتبط X ، نقص المناعة الشديد المرتبط بـ X ، متلازمة Wiskott-Aldrich) ، تم الكشف عن كل من الخلايا الليمفاوية المتمايزة وغير المتمايزة في الدم. هذا يرجع إلى حقيقة أن الكروموسوم X الذي يحمل الجين المعيب يتم تعطيله فقط في بعض الخلايا. يشير وجود الخلايا الليمفاوية غير المتمايزة في غياب المظاهر السريرية لنقص المناعة إلى نقل الجين المعيب. كما يتيح تحليل تعدد الأشكال لطول جزء التقييد تحديد حاملات الجين المعيب في العائلة. تعتمد الطرق المختبرية لتشخيص ما قبل الولادة على دراسة دم الحبل السري وخلايا السائل الأمنيوسي ، وكذلك الزغابات المشيمية. لذلك ، في جميع أشكال نقص المناعة المشترك الشديد ، الخلايا اللمفاوية التائية غائبة في دم الحبل السري ؛ في متلازمة ويسكوت ألدريتش ، قلة الصفيحات والخلايا اللمفاوية التائية خالية من الميكروفيلي. في الجدول. يشير الشكل 18.4 إلى نوع الوراثة وإمكانية استخدام الطرق الجينية لتشخيص بعض حالات نقص المناعة الأولية.

V. المبادئ العامة لعلاج نقص المناعة. يحتاج المرضى الذين يعانون من نقص المناعة إلى عناية خاصة ولا يحتاجون إلى رعاية طبية مستمرة فحسب ، بل يحتاجون أيضًا إلى دعم نفسي واجتماعي.

اتباع نظام غذائي. في حالة عدم وجود متلازمة سوء الامتصاص ، لا يلزم اتباع نظام غذائي. في حالة وجود اضطرابات في الجهاز الهضمي ، من الضروري استشارة أخصائي التغذية. يجب أن يلبي النظام الغذائي الحاجة إلى البروتينات والفيتامينات والعناصر النزرة وأن يكون عالي السعرات الحرارية لضمان النمو والتطور الطبيعي. يمكن أن يؤدي نقص التغذية في نقص المناعة إلى قمع أكبر للمناعة.

ب- يشار إلى الوقاية من العدوى لجميع المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، وخاصة أولئك الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد.

1. العزلة الكاملة للرضع المصابين بنقص المناعة المشترك الشديد وإبقائهم في صناديق معقمة يزيل الاحتكاك بالميكروبات ، ولكنه يتطلب معدات خاصة وتكاليف مواد عالية. العزلة غير المكتملة أقل فعالية ، لأن العدوى الشديدة في نقص المناعة تحدث حتى عن طريق الكائنات الحية الدقيقة غير المسببة للأمراض للأشخاص الأصحاء. لتقليل خطر الإصابة بالعدوى في المنزل ، من الضروري أن ينام المريض في سرير منفصل ، وأن يكون له غرفته الخاصة ، وتجنب الاتصال بالمرضى المصابين بالعدوى ، خاصة إذا كانت العدوى ناجمة عن فيروسات الهربس البسيط أو الحماق النطاقي.

2. العلاج البديل بالجلوبيولينات المناعية يسمح للعديد من المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلطية بأن يعيشوا حياة طبيعية. يتم توضيح والدا الطفل المريض أنه لا يحتاج إلى رعاية مفرطة ، ولا يجب أن يتجنب المشي في الهواء الطلق ، ويمكنه اللعب مع الأطفال الآخرين والالتحاق بمؤسسات ما قبل المدرسة والمدرسة.

ب- علاج الالتهابات

1. يعالج التهاب الأذن الوسطى المزمن بالعوامل المضادة للميكروبات. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء العلاج الجراحي. للكشف المبكر عن ضعف السمع وعلاجه ، يتم إجراء اختبار السمع بانتظام.

2. التهابات الجهاز التنفسي المزمنة. قم بفحص الوظيفة مرة واحدة على الأقل في السنة (إذا ساءت - في كثير من الأحيان) التنفس الخارجيوأخذ صورة شعاعية للصدر. مع توسع القصبات ، يتم إيلاء اهتمام خاص للتصريف والاستنشاق الوضعي ، والذي يمكن إجراؤه في المنزل (انظر الفصل 7 ، الفقرات V.A.6-7).

3. التهاب الجيوب الأنفية. في حالة التفاقم ، يتم وصف العوامل المضادة للميكروبات ومضيق الأوعية. إذا كان العلاج بالعقاقير غير فعال ، يتم تحديد العامل المسبب للعدوى ويتم تجفيف الجيوب الأنفية. من النادر إجراء عمليات جراحية أخرى على الجيوب الأنفية ، خاصة عند الأطفال الصغار.

هناك حاجة خاصة للدعم النفسي والاجتماعي للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد ، حيث يعانون من صعوبات نفسية ومالية شديدة. يجب أن يكون معلمو المدرسة على دراية بمرض الطفل وأن يعتنوا بفصول إضافية معه. تقدم مؤسسة نقص المناعة والمنظمة الوطنية للأمراض النادرة المؤلفات التعليمية وغيرها من المساعدات للأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة.

D. الاحتياطات

1. في حالة الاشتباه بنقص المناعة الخلوية ، يجب تجنب عمليات نقل الدم دم كامللأن الخلايا الليمفاوية المانحة يمكن أن تسبب مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف. إذا كان نقل الدم ضروريًا ، يتم تشعيعه بجرعة 30 غراي. بالإضافة إلى ذلك ، يتم فحص جميع مكونات الدم بعناية بحثًا عن وجود الفيروس المضخم للخلايا وفيروسات التهاب الكبد B و C و D.

2. لقاحات الفيروسات الحية ، مثل لقاح شلل الأطفال الحي والحصبة والنكاف والحصبة الألمانية ، و BCG ، هي بطلان في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. في الماضي ، عندما تم استخدام لقاح الجدري على نطاق واسع ، لم يتم إعطاؤه حتى لأفراد أسرة المريض. حاليًا ، يتم تجنب تطعيم أفراد عائلة المريض بلقاح شلل الأطفال الحي ، ويتم استخدام لقاح شلل الأطفال المعطل بدلاً من ذلك (انظر الجدول 21.5). اللقاحات المعطلة آمنة بشكل عام ويمكن حتى استخدامها لأغراض التشخيص. يجب تنظيف اللقاحات جيدًا. تم وصف حالات الصدمة التأقية باستخدام لقاح التيفوئيد المنقى بشكل سيئ في المرضى الذين يعانون من متلازمة ويسكوت ألدريتش. يبدو أن الصدمة التأقية في هذه الحالة ناتجة عن اختلاط الذيفان الداخلي في اللقاح ونقص الأجسام المضادة التي تمنعه.

3. يتم إجراء استئصال اللوزتين والثدي وفقًا لمؤشرات صارمة. يتم إجراء استئصال الطحال في حالات نادرة للغاية مع متلازمة ويسكوت ألدريتش ، حيث لا يمكن إيقاف النزيف. في حالات أخرى ، يُمنع استعماله لأنه يزيد من خطر الإصابة بعدوى شديدة.

4. نادرا ما تستخدم الكورتيكوستيرويدات ومثبطات المناعة الأخرى.

E. مضادات الميكروبات

1. علاج الالتهابات. مع الحمى ومظاهر العدوى الأخرى ، يبدأ العلاج بمضادات الميكروبات على الفور ، دون انتظار نتائج البذر وتحديد حساسية العامل الممرض. إذا كان العلاج غير فعال ، وفقًا لنتائج البذر وتحديد حساسية العامل الممرض ، يتم وصف دواء آخر. نظم العلاج هي نفسها في المرضى ذوي المناعة الطبيعية. إذا كانت العوامل المضادة للميكروبات غير فعالة ، فيجب الاشتباه في وجود عدوى فطرية أو فيروسية أو أولية أو فطرية.

2. إن الاستخدام الوقائي للعوامل المضادة للميكروبات فعال في حالات نقص المناعة المصحوبة بالتهابات حادة ، مثل متلازمة ويسكوت ألدريتش. هناك العديد من الأنظمة العلاجية للوقاية طويلة الأمد بمضادات الميكروبات. وفقًا لأحدهم ، يتم وصف العديد من العوامل المضادة للميكروبات في وقت واحد مع فترات زمنية بين الدورات من شهر إلى شهرين. يوفر هذا النظام قمع العدوى ويمنع ظهور سلالات مقاومة من الكائنات الحية الدقيقة. عادة ما يوصف للأطفال أموكسيسيلين / كلافولانات ، إريثروميسين و TMP / SMX أو أي دواء من مجموعة السيفالوسبورين ، البالغين - أموكسيسيلين / كلافولانات ، TMP / SMX وأي دواء من مجموعة التتراسيكلين أو السيفالوسبورين.

السادس. علاج نقص المناعة الفردية

أ- عدم كفاية المناعة الخلطية

1. العلاج البديل بالجلوبيولين المناعي الطبيعي هو الطريقة الرئيسية لعلاج نقص المناعة الخلطية الشديد. الهدف من العلاج البديل هو الحفاظ على مستويات IgG الطبيعية. يتم إعطاء الغلوبولين المناعي الطبيعي بجرعة كافية للوقاية من الإنتان وعلاج التهابات الجهاز التنفسي التي تؤدي إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن. يشار إلى هذه الأدوية في حالة تضخم غاما غلوبولين الدم المرتبط بالكروموسوم X ، ونقص غاماغلوبولين الدم المتغير الشائع ، ومتلازمة فرط إنتاج IgM ، ونقص المناعة المشترك الشديد ، ومتلازمة ويسكوت ألدريتش. لا يتطلب نقص سكر الدم العابر لدى الأطفال في معظم الحالات علاجًا بالغلوبولين المناعي الطبيعي. يُمنع استخدام الغلوبولين المناعي الطبيعي في نقص IgA المعزول (بسبب ارتفاع مخاطر حدوث صدمة الحساسية بسبب إنتاج IgE ضد IgA الخارجي).

1) وصف الغلوبولين المناعي الطبيعي للإعطاء عن طريق الوريد. له المزايا التالية على الغلوبولين المناعي الطبيعي: 1) إعطاء الغلوبولين المناعي في الوريد أقل إيلامًا من الحقن العضلي. 2) في / في يمكنك إدخال جرعة أعلى من الدواء ؛ 3) بالإعطاء عن طريق الوريد ، يتم تحقيق مستوى أعلى من IgG في المصل. هناك العديد من مستحضرات الغلوبولين المناعي الطبيعي للإعطاء في الوريد (انظر الجدول 18.10). معظم هذه الأدوية جيدة التحمل وفعالة في حالات نقص المناعة. الجرعة الأولية عادة ما تكون 300-400 مجم / كجم / شهر. يجب أن يقترب الحد الأدنى من مستوى IgG في المصل بعد 4 أسابيع من العلاج من الحد الأدنى للقاعدة ويكون على الأقل 500 مجم٪. أظهرت بعض الدراسات أن الجرعات العالية من الغلوبولين المناعي الوريدي الطبيعي (حتى 600 مجم / كجم / شهر) فعالة في التهابات الجهاز التنفسي المزمنة. يتم اختيار جرعة وتكرار تناول الدواء بشكل فردي ، مع الأخذ في الاعتبار فعالية العلاج والحد الأدنى من مستوى IgG في المصل.

2) الغلوبولين المناعي الطبيعي. جرعة المداومة هي عادة 100 مجم / كجم / شهر (0.6 مل / كجم / شهر) ، وتشبع 2-3 مرات جرعة الصيانة. يتم إعطاء جرعة مداومة كل 3-4 أسابيع. بمجرد أن يصبح الشخص بالغًا ، لا يمكنك إدخال أكثر من 20 مل من الغلوبولين المناعي الطبيعي لمدة شهر - أكثر من 40 مل. إن إدخال جرعة كبيرة من الغلوبولين المناعي الطبيعي مؤلم للغاية ، لذلك الأطفال الأكبر سنًا والبالغين جرعة واحدةيقسم ويحقن 5 مل في مناطق مختلفة ، وتكرر الحقن كل أسبوع إلى أسبوعين. من الأفضل حقن الدواء في الأرداف ومقدمة الفخذين. للوقاية من العدوى والحفاظ على مستويات IgG في الدم أعلى من 200 مجم٪ ، يكون الإعطاء المتكرر للجلوبيولين المناعي الطبيعي أكثر فعالية. القياس المتكرر لمستويات IgG في الدم لتقييم فعالية الغلوبولين المناعي الطبيعي غير عملي ، لأنه في المرضى المختلفين يرتفع مستوى IgG في مصل الدم بعد تناول الدواء بشكل غير متساو ويعتمد على معدل الامتصاص ، وتحلل البروتين في موقع الحقن والتوزيع في الأنسجة . في العدوى الحادة ، يزداد استقلاب الغلوبولين المناعي ، فيما يتعلق بهذا ، غالبًا ما يكون من الضروري إعطاء جرعة إضافية من الدواء.

ب. آثار جانبية

1) تظهر التفاعلات الموضعية بشكل خاص عند استخدام الغلوبولين المناعي الطبيعي. وتشمل هذه الألم في موقع الحقن ، وخراج معقم ، وتليف ، وإصابة العصب الوركي (نادرًا). في متلازمة النزفهو بطلان الغلوبولين المناعي الطبيعي.

2) التفاعلات الجهازية. عند استخدام الغلوبولين المناعي الطبيعي ، من الممكن حدوث الحمى والقشعريرة والغثيان والقيء وآلام الظهر. يعتمد خطر التفاعلات الجهازية على معدل تناول الدواء ووجود عدوى مصاحبة. ردود فعل أكثر شدة مثل صدمة الحساسيةومن النادر حدوث تشنج قصبي. قد تكون ناتجة عن تراكم IgG داخل الأوعية (خاصة مع إعطاء الغلوبولين المناعي الطبيعي داخل الأوعية) أو تخليق IgE الموجه ضد IgA الموجود في الغلوبولين المناعي الطبيعي. تم وصف علاج تفاعلات الحساسية في الفصل. 11 ، ص V. إذا كان هناك تاريخ من ردود الفعل التأقية الشديدة تجاه الغلوبولين المناعي الطبيعي ، فيجب مراعاة القواعد التالية.

أ) قم بمراجعة المؤشرات الخاصة بالموعد وتبرير الحاجة للعلاج بالغلوبولين المناعي الطبيعي.

ب) إذا كانت هناك حاجة إليها ، يتم حقن أول قنطرة بأدوية من شركات مختلفة بجرعة 0.02 مل وتقييم التفاعلات المحلية والجهازية. تحدد بعض المعامل IgE و IgG إلى IgA. إذا كان التفاعل ناتجًا عن هذه الأجسام المضادة ، يتم إعطاء جرعة اختبارية من الدواء الذي يحتوي على أقل شوائب IgA. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن دفعات مختلفة من الدواء لنفس الشركة قد تختلف في محتوى IgA. إذا لم تتسبب جرعة الاختبار في حدوث تفاعل موضعي أو جهازي ، فحقن بعناية الجرعة بأكملها. نظرًا لارتفاع مخاطر حدوث تفاعلات تأقية ، يتم إعطاء الغلوبولين المناعي الطبيعي لمثل هؤلاء المرضى فقط في المستشفى.

ج) يوصي بعض المؤلفين بإعطاء الكورتيكوستيرويدات أو ديفينهيدرامين قبل ساعة واحدة من إعطاء الغلوبولين المناعي الطبيعي. ومع ذلك ، فإن هذه التدابير لا تمنع دائمًا تفاعل الحساسية ، بالإضافة إلى أنها قد تخفي مظاهره المبكرة.

د) لتقليل مخاطر وشدة الآثار الجانبية ، يتم أحيانًا حقن الغلوبولين المناعي الطبيعي في العضل بمعدل 2-3 مل / ساعة ، والغلوبولين المناعي الطبيعي للإعطاء في الوريد - ق / ج لمدة 24 ساعة. يتم استخدام إبرة الفراشة 23 جي للحقن ومضخة التسريب.

هـ) إذا كان لا يمكن تجنب التفاعلات الجهازية ، فإن البلازما من قريب قريب ، عادة الأب ، يتم نقلها بدلاً من الغلوبولين المناعي الطبيعي.

2. يتم الحصول على جلوبولين مناعي محدد من دم الأفراد الأصحاء الذين لديهم مناعة ضد أي عدوى. إن إدخال غلوبولين مناعي محدد يحتوي على أجسام مضادة لأي عامل ممرض يمكن أن يمنع العدوى التي يسببها أو يقلل من شدتها (انظر الفصل 21 ، ص XVB).

3. البلازما الطازجة المجمدة. في ظل وجود تفاعلات جهازية شديدة مع الغلوبولين المناعي الطبيعي في التاريخ ، يتم أحيانًا حقن المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلطية بالبلازما الطازجة المجمدة.

أ. تتمتع البلازما الطازجة المجمدة بالمزايا التالية على الغلوبولين المناعي الطبيعي.

1) يحتوي على الجلوبولين المناعي من جميع الفئات ، وليس فقط IgG.

2) بعد تحصين المتبرع ، يمكن الحصول على بلازما تحتوي على نسبة عالية من الأجسام المضادة لمسبب مرض معين.

ب. العيب الرئيسي للبلازما الطازجة المجمدة هو خطر انتقال العدوى وردود فعل نقل الدم. يمكن التقليل من خطر الإصابة بالعدوى عن طريق الحد من عدد المتبرعين بالبلازما ومطابقتهم بين أفراد أسرة المريض. يجب استبعاد المتبرع من عدوى فيروس العوز المناعي البشري والتهاب الكبد B و C. نظرًا لخطر انتقال العدوى ، وكذلك بسبب توفر الغلوبولين المناعي الطبيعي ، نادرًا ما يتم إجراء نقل البلازما الطازجة المجمدة لنقص المناعة.

في. جرعات. تعطى البلازما الطازجة المجمدة بجرعة 15-20 مل / كغ عن طريق الوريد كل 3-4 أسابيع ، حسب حالة المريض. تتجاوز جرعة التشبع جرعة المداومة بمقدار 2-3 مرات. من أجل تجنب الحمل الزائد الحجم ، يتم إعطاء جرعة تحميل بعدة جرعات على مدار عدة أيام. يتم إعطاء جرعة الصيانة الشهرية على مدار عدة ساعات. في حالة عدم كفاية المناعة الخلوية ، من أجل تجنب مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف ، يتم تشعيع البلازما المجمدة الطازجة بجرعة 30 غراي.

ب- عدم كفاية المناعة الخلوية. نظرًا لأن قصور المناعة الخلوية ، خاصة في حالات نقص المناعة المشترك الشديد ، يمكن أن يكون بسبب آليات مختلفة ، فلا يوجد نظام علاج واحد لهذه المجموعة من نقص المناعة. المرضى الذين يعانون من قصور في المناعة الخلوية ، كقاعدة عامة ، يتم علاجهم في مراكز متخصصة.

1. زرع نخاع العظام. يحتوي نخاع العظم على كل من الخلايا الجذعية متعددة القدرات (أسلاف خلايا الدم الحمراء ، والخلايا الليمفاوية ، والخلايا المحببة ، والضامة ، وخلايا النواء) والخلايا الليمفاوية التائية والبائية الناضجة. يتم استخدام زرع نخاع العظم بنجاح في حالات نقص المناعة الشديد المشترك ومتلازمة ويسكوت ألدريتش وأمراض نقص المناعة الأخرى مع نقص المناعة الخلوية ، وكذلك في فقر الدم اللاتنسجي وسرطان الدم النخاعي الحاد وسرطان الدم الليمفاوي ومرض الورم الحبيبي المزمن وقلة العدلات الخلقية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى علاج مكثف قبل وبعد زراعة نخاع العظم. يتم إجراء زراعة النخاع العظمي فقط في المراكز المتخصصة.

أ. زرع نخاع العظام الكامل المتطابق HLA. تقنية الزرع على النحو التالي. تحت التخدير العام ، يتم إجراء شفط متكرر لأحجام صغيرة من نخاع العظم من قمة الحرقفي للمتبرع. يتم تحديد حجم النخاع العظمي المطلوب للزرع بمعدل 10 مل / كجم من وزن المتلقي ، وعدد الخلايا الليمفاوية والوحيدات - بمعدل 300-500 مليون خلية لكل 1 كجم من وزن المتلقي. يتم جمع نخاع العظام في وعاء من الهيبارين ويتم تصفيته من خلال شبكة سلكية دقيقة لإزالة شظايا العظام الصغيرة. يتم حقن النخاع العظمي المصفى في الوريد للمتلقي. إن الكتابة الدقيقة واختيار المتبرع بناءً على مستضدات HLA مطلوبة لنجاح زراعة نخاع العظم والوقاية من مرض الكسب غير المشروع مقابل مرض المضيف. عادة ما يتم مطابقة المتبرعين بنخاع العظام بين أشقاء المتلقي ويتم التطابق مع المتلقي باستخدام طرق الكتابة الجينية لمستضدات HLA. في الآونة الأخيرة ، بذلت محاولات لاستخدامها في زرع نخاع العظام المأخوذ من شخص غير قريب ومصنف لـ HLA باستخدام الطرق المصلية. ومع ذلك ، مع مثل هذا الزرع ، فإن خطر الإصابة بمرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف مرتفع للغاية (انظر الفصل 17).

ب. تم استخدام زرع نخاع العظم المتوافق مع HLA والمستنفد للخلايا اللمفاوية التائية لعلاج نقص المناعة الخلوي الحاد منذ عام 1981. وعادة ما يكون المتبرعون بنخاع العظام في هذه الحالة من والدي المتلقي. يتطلب هذا الزرع حجمًا كبيرًا (عادة 1 لتر) من نخاع العظم المتبرع به. لإزالة الخلايا الليمفاوية التائية الناضجة من نخاع العظام ، يتم استخدام الطرق التالية: 1) التراص مع فول الصويا ليكتين. 2) تكوين وردة مع كريات الدم الحمراء. 3) تدمير الخلايا اللمفاوية التائية بوساطة الأجسام المضادة والمكملات. بعد إزالة الخلايا الليمفاوية التائية الناضجة ، تبقى الخلايا الجذعية والخلايا الليمفاوية البائية الناضجة في نخاع العظم. في حالات العوز المناعي المشترك الشديد ، فإن زرع نخاع العظم الخالي من الخلايا اللمفاوية التائية يستعيد المناعة الخلوية ، لكن إنتاج الأجسام المضادة يظل ضعيفًا. هذا الزرع غير فعال في جميع المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية. لذلك ، مع نقص الأدينوزين ديميناز والبيورين نيوكليوزيد فسفوريلاز ، فإنه لا يؤدي إلى استعادة المناعة الخلوية. يزيد زرع نخاع العظم الذي تم تطهيره من الخلايا اللمفاوية التائية من خطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية في بوركيت.

2. العلاج البديل. الغرض من العلاج البديل في حالة قصور المناعة الخلوية هو التعويض عن نقص المواد النشطة بيولوجيًا اللازمة للعمل الطبيعي للخلايا اللمفاوية التائية ، دون إدخال مصدر هذه المواد إلى المريض - الخلايا المانحة القابلة للحياة.

أ. العلاج التعويضي بالأنزيمات. كما هو مذكور أعلاه ، وراثي متنحي وعوز المناعة المشترك الوخيم ناتج عن نقص الأدينوزين ديميناز. يمكن استخدام كتلة كرات الدم الحمراء المشععة كمصدر لهذا الإنزيم. على الرغم من أن هذا لا يؤدي إلى تحسن ذاتي ، إلا أنه يزيد من عدد كريات الدم الحمراء في الدم ومستوى الجلوبيولينات المناعية ، كما أنه يحفز الاستجابة التكاثرية للخلايا الليمفاوية للخلايا الميتوجينية والخيفية. في الآونة الأخيرة ، تم استخدام إنزيم بقري مترافق بالبولي إيثيلين غليكول في العلاج ببدائل الأدينوزين ديميناز. بالمقارنة مع كتلة كرات الدم الحمراء ، فإن هذا الدواء يزيد بشكل كبير من نشاط أدينوزين ديميناز البلازما. لا يؤدي إدخال إنزيم الأدينوزين البقري إلى تطبيع المعلمات المناعية ، ولكنه يؤدي إلى تحسن ذاتي. عيب العلاج ببدائل الأدينوزين ديميناز هو أنه يسبب تحسنًا مؤقتًا فقط.

ب. الهندسة الوراثية. تم تطبيق طريقة تجريبية لعلاج وراثي جسمي متنحي وعوز المناعة المشترك الوخيم في معاهد الصحة الوطنية الأمريكية. جوهر هذه الطريقة هو نقل الجين المشفر أدينوزين ديميناز إلى جينوم الخلايا اللمفاوية التائية للمرضى. لم يتم دراسة فعالية طريقة العلاج هذه بشكل جيد. حاليًا ، تُبذل محاولات لإدخال جين أدينوزين ديميناز في جينوم الخلايا الجذعية. ربما في المستقبل ، ستجعل الهندسة الوراثية من الممكن علاج العديد من حالات نقص المناعة الأولية بنجاح.

في. عامل النقل عبارة عن خليط من الوزن الجزيئي المنخفض (الوزن الجزيئي لا يزيد عن 10000) من المواد النشطة بيولوجيا المعزولة من الكريات البيض المدمرة. يتم الحصول على عامل النقل المستخدم في حالات نقص المناعة من كريات الدم البيضاء من متبرعين أصحاء تم تحصينهم بمولدات المضادات الشائعة ، مثل مستضدات المتفطرات والفطريات. لم يتم دراسة آليات عمل عامل النقل ، ولكن من المعروف أنه يسبب تنشيطًا محددًا وغير محدد للمناعة الخلوية. لا توجد بيانات موثوقة حول فعالية عامل النقل ، ولم يتم إجراء دراسات مضبوطة. ومع ذلك ، فقد ثبت أنه يحسن حالة المرضى الذين يعانون من داء المبيضات المزمن في الجلد والأغشية المخاطية. في حالات نقص المناعة المشترك الشديد ، يكون عامل النقل غير فعال. تم تسجيل عدة حالات من داء الأرومة الدموية أثناء العلاج بعامل نقل. على الرغم من عدم وجود علاقة واضحة بين تطورها وعلاجها ، يجب وصف عامل النقل بحذر شديد.

د - هرمونات الغدة الصعترية. هناك العديد من الأدوية التي تعتمد على هرمونات ببتيد الغدة الصعترية (ثيموسين ، ثيموبويتين ، وغيرها). الثيموسين عبارة عن 28 ببتيد من الأحماض الأمينية المستخرجة من التوتة البقري. على ما يبدو ، لا يؤثر الثيموسين على جميع أسلاف الخلايا اللمفاوية التائية. الثيموسين غير فعال في معظم المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد. ومع ذلك ، في حالات نقص المناعة الأقل حدة مع قصور المناعة الخلوية ، ولا سيما متلازمة ويسكوت ألدريتش ، وكثرة الكريات الحمر ومتلازمة دي جورج ، كانت النتائج الأولى للعلاج باستخدام الثيموسين مشجعة. في متلازمة دي جورج و alymphocytosis ، لوحظ بعض التحسن مع إدخال ثيموبنتين ، خماسي الببتيد الاصطناعي مشابه لجزء ثيموبويتين (من 32 إلى 36 بقايا الأحماض الأمينية). ليس لتيموبنتين آثار جانبية شديدة ، ومع ذلك ، لوحظت ردود فعل موضعية في حوالي 30٪ من المرضى الذين تناولوه.

ه. السيتوكينات هي مجموعة كبيرة من الوسطاء تنتجها خلايا مختلفة وتشارك في تنظيم وظائف الجهاز المناعي (انظر الفصل 1 ، الفقرة IVB والجدول 1.3). في حالات العوز المناعي المشترك الوخيم مع ضعف تخليق الإنترلوكين -2 ، يتم استخدام الإنترلوكين -2 المؤتلف. في بعض الحالات يكون العلاج فعالاً. في متلازمة فرط إنتاج IgE والتهاب الجلد العصبي المنتشر ، يتم استخدام الإنترفيرون جاما. يمنع تخليق الإنترلوكين -4 و -5 بواسطة T-helpers. مضاد للفيروسات فعال في سرطان الغدد الليمفاوية في بوركيت. يتم استخدام Filgrastim و molgramostim و interleukin-3 لتحفيز نضج العدلات والخلايا الوحيدة في نخاع العظم بعد العلاج المثبط للمناعة.

ه. العناصر النزرة. يؤدي سوء امتصاص الزنك الخلقي في الجهاز الهضمي إلى قصور شديد في المناعة الخلطية والخلوية بالتزامن مع التهاب الجلد المعوي. ويتجلى المرض في ظهور آفات شديدة في الجلد والجهاز الهضمي ويصاحب ذلك متلازمة سوء الامتصاص وإسهال واضطرابات نفسية تؤدي إلى الوفاة دون علاج. مستحضرات الزنك تقضي على جميع مظاهر هذا المرض.

3. العلاجات التجريبية

أ. زراعة الخلايا الظهارية في الغدة الصعترية. إحدى طرق العلاج التجريبية هي زرع الخلايا الظهارية في الغدة الصعترية (R. Hong ، 1986). يتم الحصول على أنسجة الغدة الصعترية من الأطفال ذوي المناعة الطبيعية (بموافقة خطية من الوالدين) أثناء العلاج الجراحيعيوب القلب الخلقية. يعتبر زرع الخلايا الظهارية في الغدة الصعترية فعالاً في حالات نقص المناعة الناجم عن ضعف نضج الخلايا الليمفاوية في الغدة الصعترية. في انتهاك لنضج الخلايا الليمفاوية في نخاع العظام ، فإنه غير فعال.

ب. زرع التوتة الجنينية. يتم الحصول على أفضل نتائج طريقة العلاج هذه في المرضى الذين يعانون من متلازمة دي جورج. لتقليل خطر الإصابة بمرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف ، يتم الحصول على أنسجة الغدة الصعترية من جنين أقل من 14 أسبوعًا من عمر الحمل. هناك عدة طرق لزرع الغدة الصعترية: 1) زرع أنسجة الغدة الصعترية في عضلة جدار البطن الأمامي. 2) إعطاء داخل الصفاق أو داخل الصفاق لتعليق خلايا الغدة الصعترية ؛ 3) الحقن داخل الصفاق لشظايا صغيرة من الغدة الصعترية.

في. يستخدم زرع كبد الجنين لنقص المناعة المشترك الشديد. يرتبط هذا العلاج بخطر كبير للإصابة بمرض الطعم ضد المضيف ، خاصة في زراعة الكبد للأجنة الأكبر من 12 أسبوعًا من عمر الحمل. أظهرت التجارب على الحيوانات والتجارب السريرية استعادة المناعة عن طريق الإعطاء داخل الصفاق لخلايا الكبد. لوحظ تطعيم الخلايا اللمفاوية التائية المانحة أثناء زراعة الكبد وتوتة الجنين في حوالي 25 ٪ من المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد. ومع ذلك ، فإن زرع هذه الأعضاء يكاد لا يتم استخدامه اليوم. في معظم الحالات ، في حالة قصور المناعة الخلوية ، يتم إجراء زرع نخاع العظم من قريب متوافق مع متلقي مستضدات HLA.

ب- عدم كفاية البالعات. لا توجد حاليًا طرق موثوقة للعلاج البديل لنقص البلعمة ، على سبيل المثال ، لمرض الورم الحبيبي المزمن ، ونقص الميلوبيروكسيديز ، ومتلازمة شيدياك هيغاشي. ثبت مؤخرًا أن إنترفيرون جاما فعال في مرض الورم الحبيبي المزمن. في هذا المرض ، وكذلك في قلة العدلات الخلقية ، عادة ما يتم استخدام زرع نخاع العظم. من المفترض أن هناك عدة أشكال من مرض الورم الحبيبي المزمن ، بسبب عدم كفاية الإنزيمات المختلفة. سيسمح تحديد هذه العيوب بتطوير العلاج البديل في المستقبل. حاليًا ، يتم علاج نقص الخلايا البلعمية باستخدام جاما إنترفيرون وعوامل مضادة للميكروبات وحمض الأسكوربيك ونقل كتلة الكريات البيض.

1. يوصى بإنترفيرون جاما لمرض الورم الحبيبي المزمن. في الشكل المرتبط بـ X من هذا المرض (بسبب نقص السيتوكروم ب 558) ، يزيد هذا الدواء من نشاط السيتوكروم ب 558 في العدلات ، والذي يترافق مع تنشيط التدمير داخل الخلايا للبكتيريا ويقلل من خطر الإصابة بالعدوى. يُشار أيضًا إلى إنترفيرون جاما للأشكال المتنحية الجسدية من مرض الورم الحبيبي المزمن.

2. العلاج بمضادات الميكروبات

أ. في حالات العدوى ، يتم وصف العوامل المضادة للميكروبات في أقرب وقت ممكن ، وإذا أمكن ، يتم إعطاؤها عن طريق الوريد ، حيث يرتبط نقص البلعمة بخطر كبير للإنتان الخاطف. بعد ذلك ، يتم وصف العوامل المضادة للميكروبات مع مراعاة حساسية العامل الممرض.

ب. لمنع الالتهابات ، يتم وصف السلفوناميدات أو غيرها من العوامل المضادة للميكروبات التي تنشط ضد المكورات العنقودية. تعد الدورات طويلة الأمد للوقاية من مضادات الميكروبات فعالة في معظم المرضى الذين يعانون من نقص البلعمة.

3. في حالات العدوى الشديدة ، يكون نقل كريات الدم البيضاء مع العلاج المضاد للميكروبات فعالاً.

4. حمض الأسكوربيك ، 500 ملغ / يوم عن طريق الفم ، يوصف للمرضى الذين يعانون من متلازمة Chediak-Higashi (المهق ، قلة العدلات ، الحبيبات العملاقة وضعف نشاط البلعمة للجراثيم ، الالتهابات القيحية المتكررة). يزيد حمض الأسكوربيك من النشاط الوظيفي للبلعمة ويقلل من خطر العدوى.

د- نقص مكمل

1. يتم استخدام البلازما الطازجة المجمدة كمصدر للمكونات التكميلية في نقصها المعزول. يؤدي نقله إلى المرضى الذين يعانون من نقص مثبطات C5 و C3 و C3b إلى التحسن والتطبيع مؤشرات المختبر. كما أنه فعال في وذمة Quincke الوراثية (انظر الفصل 10 ، القسم VIII.A). تركيز مثبط C1-esterase قيد التجارب السريرية حاليًا لعلاج هذا المرض.

لمساعدة الممارس

UDC 612.216-112

تلقى 31.04.08

م. كارزاكوفا ، أوم. موشوكوف ،
ن. راسكازوفا

ضعف المناعة الابتدائي والثانوي

المستشفى العيادي الجمهوري ،

مستشفى مدينة الأطفال №3 ، تشيبوكساري

تؤخذ في الاعتبار مبادئ تشخيص وعلاج حالات نقص المناعة. يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لأمراض نقص المناعة الأولية. جلبت رسمت المؤلفون يسجل الأولية نقص المناعة تشوفاشيا.

فيما يلي مبادئ تشخيص وعلاج حالات نقص المناعة. ينجذب الاهتمام الكبير إلى الأمراض الأولية التي تعاني من نقص المناعة. يحتوي على قائمة بأمراض نقص المناعة الأولية في Chuvashia ، التي أعدها المؤلفون.

ينقسم نقص المناعة ، واضطرابات الاستجابة المناعية ، إلى مجموعتين كبيرتين - أولية (خلقية) وثانوية (مكتسبة) ، ناتجة عن تأثيرات داخلية (أمراض) مختلفة وتأثيرات خارجية (على سبيل المثال ، سلبية العوامل البيئية). عادة ما يكون سبب نقص المناعة الأولية (PID) عيوبًا وراثية وأحيانًا فقط بسبب عيوب غير وراثية تظهر في الفترة الجنينية. المظهر النموذجي لـ PID هو انتهاك للمقاومة المضادة للعدوى مع تطور عدوى متكررة و / أو مزمنة من توطين مختلف. يعتمد نوع مسببات الأمراض المعدية التي يكون الجسم شديد الحساسية تجاهها على خلل في رابط أو آخر للاستجابة المناعية. وبالتالي ، فإن خللًا في إنتاج الأجسام المضادة (عدم كفاية الارتباط الخلطي للاستجابة المناعية) يؤدي إلى انخفاض المقاومة بشكل رئيسي ضد البكتيريا (المكورات العنقودية والمكورات العقدية والمكورات الرئوية والإشريكية القولونية والبروتيوس والكلبسيلا) والفيروسات المعوية. يتميز انتهاك الارتباط الخلوي للاستجابة المناعية بزيادة الاستعداد للعدوى الفيروسية الأولية ، والسل ، والمكورات الخفية ، وداء الليشمانيات. مع وجود عيوب في البلعمة ، فإن السبب الأكثر شيوعًا للمتلازمة المعدية هو الكائنات الحية الدقيقة التي تنتج الكاتلاز (المكورات العنقودية ، والإشريكية القولونية ، والسيراتيا مارسسين ، والنوكارديا ، والرشاشيات ، وما إلى ذلك) ، ومعظم البكتيريا والفطريات سالبة الجرام (المبيضات البيضاء ، الرشاشيات). يتجلى خلل في النظام التكميلي في الالتهابات التي تسببها المكورات والنيسيريا. مع الانتهاك المشترك للاستجابة المناعية (نقص المناعة المشترك) ، تحدث المتلازمة المعدية عن طريق البكتيريا والفيروسات والفطريات والأوليات.

في بعض الحالات ، يتم الجمع بين المتلازمة المعدية ومظاهر غير مناعية - مع أعراض محددة بوضوح من أعضاء وأنظمة أخرى. وهكذا ، تتجلى متلازمة دي جورج ليس فقط في انتهاك الارتباط الخلوي للمناعة ، ولكن أيضًا في عدم تنسج الغدة الصعترية أو نقص تنسجها ، وعدم تكوين الغدد الجار درقية ، وتشوهات القلب والأوعية الكبيرة ، ووصمات خلل التكوُّن (انشقاق الحنك ، وغياب من شحمة الأذن ، وما إلى ذلك). في متلازمة لويس بار ، يتم الجمع بين نقص المناعة المشترك (انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية ، وانخفاض مستوى IgA) مع ترنح المخيخ وتوسع الشعيرات على الجلد والصلبة في العين. يحدث خلل مناعي مشترك (انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية ، انخفاض في مستوى IgM) مع الإكزيما ونقص الصفيحات في متلازمة Wiskott-Aldrich.

نقص المناعة الأولية

تم وصف الحالة الأولى من نقص المناعة الخلقي (agammaglobulinemia بسبب اضطراب محدد وراثيًا في إنتاج الغلوبولين المناعي) بواسطة Bruton في عام 1952. منذ ذلك الحين ، تم التعرف على أكثر من 100 عيب أساسي مختلف في جهاز المناعة. بعض PIDs شائعة جدًا. على سبيل المثال ، يصل تواتر نقص IgA الانتقائي إلى 1: 500. بالنسبة لمعظم PIDs الأخرى ، هذا الرقم هو 1: 50000 - 1: 100000. وفقًا للعديد من المنشورات ، هناك نقص واضح في التشخيص وتأخر في توقيت تشخيص PID في العالم. بمبادرة من مؤسسة Jeffrey Model Foundation (الولايات المتحدة الأمريكية) و ESID (الجمعية الأوروبية لدراسة نقص المناعة) ، تم تطوير معايير للاشتباه في PID في المرضى.

معايير PID:

1. كثرة التهاب الأذن الوسطى (6-8 مرات في السنة).

2. كثرة التهابات الجيوب الأنفية (4-6 مرات في السنة).

3 - أكثر من إصابتين بالتهاب رئوي مؤكد.

4. تكرار الخراجات العميقة للجلد والأعضاء الداخلية.

5. الحاجة إلى علاج طويل الأمد (أكثر من شهرين) بالمضادات الحيوية لوقف العدوى.

6. الحاجة إلى مضادات حيوية عن طريق الوريد لوقف العدوى.

7. أكثر من عدوى خطيرة (التهاب السحايا ، التهاب العظم والنقي ، تعفن الدم).

8. تراكم الرضيع في الطول والوزن.

9. العدوى الفطرية المستمرة للجلد فوق سن 1 سنة.

10. وجود PID في الأقارب ، والوفيات المبكرة من الالتهابات الشديدة ، أو أحد الأعراض المذكورة.

يجب أن ينبه اكتشاف أكثر من واحد من الأعراض المذكورة في المريض فيما يتعلق بـ PID وأن يكون إشارة لدراسة مناعية. يتم إعطاء دور ومكان PID في هيكل المراضة والوفيات في العالم أهمية عظيمة، والذي كان سبب إنشاء سجلات PID الوطنية في أوروبا الغربية وأمريكا وأستراليا. يتيح تحليل البيانات المدرجة في السجلات إمكانية الحكم على حدوث PID في أجزاء مختلفة من العالم ، والسكان العرقيين ، لتحديد الأشكال السائدة من علم الأمراض وبالتالي إنشاء متطلبات مسبقة لتحسين جودة تشخيص الأشكال النادرة من الأمراض من خلال مقارنة الحالات الجديدة مع نظائرها المتوفرة في السجل. في روسيا ، منذ عام 1992 ، تم الاحتفاظ أيضًا بسجل لـ PID ، استنادًا إلى بيانات من تحليل حالات الاستشفاء ونداء المرضى إلى أقسام المركز العلمي الحكومي في الاتحاد الروسي "معهد علم المناعة". ومع ذلك ، فإن العديد من حالات PID التي تم تشخيصها في المناطق لا تزال مجهولة المصير. يجب أن يستند تشكيل أي سجل إلى تصنيف واحد للأمراض. نظرًا لقصر تاريخ دراسة PID ، لا يزال تصنيفها غير نهائي. كل 2-3 سنوات ، تنشر المجموعة العلمية لمنظمة الصحة العالمية تقارير وتوصيات حول منهجية PID ، أثناء التنفيذ الأساليب الحديثةالتشخيص ، يتغير عدد الأشكال الموصوفة للمرض وترتيب تصنيفها بشكل كبير . وفقًا لأحدث تصنيف لمنظمة الصحة العالمية (2004) ، يتم تقسيم PIDs إلى المجموعات التالية:

1. PID مع عيوب في الغالب في الأجسام المضادة (نقص المناعة الخلطية):

- غاماغلوبولين الدم المرتبط بالكروموسوم XVAGG ؛

نقص المناعة المتغير المشترك (CVID) ؛

agammaglobulinemia طبيعي أو زيادة المستوى IgM.

نقص انتقائي من IgA.

نقص غاماغلوبولين الدم العابر للرضع (بداية مناعية متأخرة).

2. PID مع عيوب الخلايا التائية في الغالب:

• النقص الأولي لخلايا CD4 + ؛
• نقص IL-2
• نقص السيتوكين المتعدد
• عيب نقل الإشارة + اعتلال عضلي.
• عيب تدفق الكالسيوم مع اعتلال عضلي.

3 - حالات نقص المناعة المشترك:

• نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) ؛
• متلازمة Wiskott-Aldrich
• ترنح - leangiectasia (متلازمة لويس بار).

4. عيوب البلعمة:

• مرض ورم حبيبي مزمن.
• متلازمة شدياق هيغاشي.

5. عيوب في النظام التكميلي.

6. نقص المناعة المرتبط بعيوب رئيسية أخرى خارج الجهاز المناعي:

• متلازمة فرط IgE (متلازمة أيوب) ؛
• داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن.
• توسع الأوعية اللمفاوية المعوي.
• التهاب الجلد المعوي.

7. نقص المناعة المرتبطة بعمليات التكاثر اللمفاوي.

الأشكال الأكثر شيوعًا لمرض التهاب الحوض هي:

يُلاحظ agammaglobulinemia المرتبط بالكروموسوم X ، أو مرض بروتون (1: 50000) ، عند الأولاد في الشهر الخامس إلى التاسع من العمر ، عندما يكون هناك استنفاد الغلوبولين المناعي للأم الذي تم الحصول عليه عن طريق الزراعة. يتجلى المرض من خلال التهابات قيحية متكررة (الالتهاب الرئوي ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب الغشاء المخاطي ، التهاب السحايا). من الأعراض التشخيصية الهامة العقد الليمفاوية ، والطحال لا يستجيب مع زيادة في عملية الالتهاب. كشفت دراسة مناعية: 1) انخفاض أو عدم وجود γ-globulins في مصل الدم. 2) انخفاض في مستوى IgG في الدم (أقل من 2 جم / لتر) في غياب أو انخفاض حاد في مستويات IgM و IgA ؛ 3) غياب أو انخفاض حاد في عدد الخلايا الليمفاوية B (CD19 + أو CD20 +) في الدورة الدموية ، أقل من 2٪ ؛ 4) غياب أو نقص تنسج اللوزتين. 5) صغر حجم الغدد الليمفاوية. 6) وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية المحفوظة.

CVID (1: 10،000 - 1: 50،000) هي مجموعة غير متجانسة من الأمراض ذات خلل في تكوين الأجسام المضادة ونوع مختلف من الوراثة. مصطلح "متغير" يعني ظهور المرض في أعمار مختلفة (أطفال ، مراهقين ، بالغين) مع اختلافات فردية في نوع وشدة نقص المناعة. وفقًا للصورة السريرية ، يشبه CVID مرض بروتون ، والفرق الرئيسي في وقت ظهور المرض: متوسط ​​عمر المظاهر السريرية لـ CVID هو 25 عامًا ، والتشخيص 28 عامًا. يعتمد بقاء المرضى على قيد الحياة على درجة الانخفاض في مستوى IgG وعدم كفاية الارتباط الخلوي للاستجابة المناعية: كلما زاد التعبير عنها ، يموت المرضى المصابون بـ CVID مبكرًا. يؤثر هذا الشكل من مرض التهاب الحوض على كل من الرجال والنساء على حد سواء. مثل جميع حالات نقص المناعة الخلطية ، يتجلى مرض CVID سريريًا من خلال تكرار و الالتهاب الرئوي المزمن، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب الأذن ، توسع القصبات غالبا ما يتشكل ، في نصف الحالات يتأثر الجهاز الهضمي بأعراض سوء الامتصاص ، فقدان الوزن ، الإسهال ، نقص ألبومين الدم ، نقص الفيتامينات. تتميز العمليات الالتهابية المزمنة في الأمعاء (التهابات الفيروس المعوي) مع تطور تضخم العقد اللمفاوية العقيدية. يعاني حوالي ثلث المرضى من تضخم الطحال و / أو تضخم العقد اللمفية المنتشر. في 22 ٪ من الحالات ، تظهر مظاهر المناعة الذاتية (فقر الدم الخبيث أو الانحلالي ، قلة الصفيحات ، قلة العدلات ، التهاب المفاصل الروماتويدي ، ضعف الغدة الدرقية). كشفت دراسة مناعية: 1) عدد طبيعي أو منخفض نوعًا ما من الخلايا الليمفاوية البائية المنتشرة ؛ 2) انخفاض في مستويات المصل من IgG و IgA ، إلى حد أقل - مستوى IgM ؛ انخفاض في التركيز الكلي لـ IgG + IgA + IgM أقل من 3 جم / لتر ؛ 3) العدد الإجمالي للخلايا التائية طبيعي أو منخفض بشكل طفيف بسبب انخفاض عدد السكان الفرعيين التائي المساعد ؛ 4) انخفض مؤشر تنظيم المناعة CD4 + / CD8 +.

يتميز نقص IgA الانتقائي (1: 700 في القوقازيين ؛ 1: 18500 باللغة اليابانية) بانخفاض مستويات IgA في الدم إلى 0.05 جم / لتر وأقل (غالبًا إلى 0) مع المحتوى الطبيعي لفئات أخرى من الغلوبولين المناعي. إذا كان تركيز IgA أعلى من 0.05 جم / لتر ، ولكن أقل من 0.2 جم / لتر ، فيجب إجراء تشخيص "نقص IgA الجزئي (الجزئي)". في معظم الحالات ، يكون نقص IgA بدون أعراض ، ولكن في بعض الأفراد يتجلى على أنه عدوى جيبية رئوية مع مظاهر الحساسية (التهاب الجلد التأتبي ، حمى القش ، الربو القصبي ، وذمة كوينك ، إلخ) والمناعة الذاتية (تصلب الجلد ، التهاب المفاصل الروماتويدي ، البهاق ، الغدة الدرقية).

يتميز نقص غاماغلوبولين الدم العابر عند الأطفال ("البداية المناعية البطيئة") بمستويات منخفضة من الغلوبولين المناعي. يبدأ ظهور المرض من 5-6 أشهر ، عندما يبدأ الطفل فجأة ، دون سبب واضح ، في الإصابة بعدوى قيحية متكررة في الكلى والجهاز التنفسي. هذا يرجع إلى حقيقة أن IgG للأم ، الذي يتلقاها الطفل عن طريق الزراعة ، يتم تقويضه بحلول هذا العمر ، وتأخر إنتاج IgG الخاص به ، والذي يبدأ عادةً من الشهر الرابع. في هذا النوع من نقص المناعة ، غالبًا ما تنخفض مستويات IgG و IgA ، بينما يكون مستوى IgM ضمن النطاق الطبيعي أو حتى مرتفعًا. لم يتم تغيير الخلايا الليمفاوية B والعقد الليمفاوية واللوزتين. يحدث هذا العوز المناعي العابر في 5-8٪ من الأطفال (عادة الأطفال المبتسرين أو الذين يعانون من نقص المناعة) وعادة ما يزول دون علاج في عمر 1.5-4 سنوات.

متلازمة فرط IgE (متلازمة أيوب). يتم تشخيص "متلازمة أيوب" على أساس زيادة متكررة (ضعفين على الأقل) في تركيز المصل من إجمالي IgE فوق 1000 وحدة دولية / مل في وجود التهاب جلدي وتكرار عميق. التهابات قيحيةمع دورة "البرد": خراجات الجلد ، الأنسجة تحت الجلد ، الغدد الليمفاوية ، التهاب الأذن الوسطى. من الخطورة بشكل خاص النوبات الشديدة من الالتهاب الرئوي الحاد ، بما في ذلك النوبات المدمرة التي تؤدي إلى قيلة رئوية وخراجات الكبد. تشوهات الهيكل العظمي ، والكسور العفوية في العظام الأنبوبية ، وخصائص الوجه لخلل التنسج الخشنة هي خصائص مميزة. آلية إمراضييكمن المرض في حقيقة أن Th1 غير قادر على إنتاج interferon-. يؤدي هذا إلى زيادة نشاط Th2 ، والذي يتجلى في زيادة إنتاج IgE. يتسبب هذا الأخير في إطلاق الهيستامين ، الذي يمنع تطور تفاعل التهابي (يرتبط تكوين الخراجات الباردة بهذا). بالإضافة إلى ذلك ، يمنع الهيستامين الانجذاب الكيميائي للعدلات.

داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن. يتميز بآفات صريحة في الجلد والأغشية المخاطية والأظافر وفروة الرأس. يعتمد المرض على عيب فريد في الخلايا اللمفاوية التائية ، والذي يتمثل في حقيقة أن هذه الخلايا غير قادرة على تطوير استجابة طبيعية ، على وجه الخصوص ، لإنتاج عامل يمنع هجرة البلاعم (MYF) إلى المبيضات البيض مولد المضاد. اختبار الجلد HPRT لهذا المستضد سلبي أيضًا. في الوقت نفسه ، يكون لدى المرضى عدد طبيعي من الخلايا اللمفاوية التائية ، ولا تتأثر استجابتهم للمستضدات الأخرى. لا تغيير في الاستجابة الخلطية لمستضد المبيضات. يتم الجمع بين المتلازمة واعتلال الغدد الصماء المناعي الذاتي. العلاج هو علاج مضاد للفطريات.

مرض الورم الحبيبي المزمن (CGD). وهو شكل خلقي من عيب في البلعمة. العدلات لها انجذاب كيميائي طبيعي ، نشاط امتصاص ، لكن تشكيل "انفجار تنفسي" ضعيف. الكائنات الحية الدقيقة الموجبة للكتالاز (Staphylococcus aureus و E. coli و Klebsiella و Serratia marcescens و Salmonella و Aspergillus fungi) تشكل أورامًا حبيبية في العقد الليمفاوية والكبد والرئتين والجهاز الهضمي. تتميز بتطور التهاب العقد اللمفية المتكرر ، الخراجات (الكبد ، الرئوي ، محيط المستقيم) ، التهاب العظم والنقي ، التهاب الفم التقرحي ، التهاب الأنف ، التهاب الملتحمة. يعيش بعض مرضى CHB الذين تم تشخيصهم في مرحلة الطفولة حتى سن 30 عامًا. يتم تأكيد التشخيص من خلال اختبار NST (اختبار تقليل تيترازوليوم النيتروبلو) ، والذي يحتوي على قيم صفرية في علم الأمراض قيد الدراسة. العلاج: الاستعمال الوقائي اليومي للمضادات الحيوية المضادة للمكورات العنقودية ، مضاد للفيروسات تحت الجلد 3 مرات في الأسبوع.

على أساس الملاحظات ، أنشأنا سجل PID الخاص بـ Chuvashia ، والذي يتضمن 19 مريضًا يعانون من 7 أشكال من نقص المناعة (الجدول 1).

الجدول 1

سجل نقص المناعة الأولية من Chuvashia

من بين أكثر من 100 نموذج معروف تم التحقق منه من PID ، حددنا 7. في السجل الوطني لروسيا ، تم وصف 19 شكلًا من أشكال PID. يتم لفت الانتباه إلى حقيقة أن 15 من PIDs الواردة في السجل تم تشخيصها فقط بعد انتقال المرضى إلى شبكة البالغين في الخدمة الطبية. لا يشمل السجل الأطفال المصابين بنقص سكر الدم في الدم في سن مبكرة. هذا يرجع إلى عدم وجود معايير واضحة لتشخيص هذا النوع من PID والصعوبات في التفريق مع حالات نقص المناعة الثانوية لدى الأطفال دون سن 3 سنوات. بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد SCIDs في السجل ، والتي من المعروف أنها ناجمة عن عيوب في كل من الآليات الخلطية والخلوية للاستجابة المناعية ، وتؤدي إلى وفاة الأطفال في سن مبكرة للغاية. عادة ما يتم تشخيصهم بأثر رجعي عند تشريح الجثة عن طريق المقارنة السريرية والمرضية. لسوء الحظ ، في جمهوريتنا ، لا تقوم مكاتب التشريح المرضي بتسجيل SCID ، مما يؤدي إلى شطب النتائج المميتة لحالات العيوب الواضحة في جهاز المناعة لبعض الإصابات الشديدة (الإنتان ، التهاب السحايا ، إلخ). كما أن معدل حدوث الجمهوريين لنقص IgA الانتقائي لا يتوافق مع الواقع. وفقًا للعديد من المؤلفين ، فإن انتشار هذا الشكل من PID هو 1: 500. على سبيل المثال ، في سجل PID في منطقة جنوب الأورال ، يحتل هذا المرض المرتبة الأولى من حيث تواتر حدوثه ، والغالبية العظمى من الأطفال المصابين بنقص IgA الانتقائي. يشمل سجلنا الجمهوري فقط المرضى البالغين المصابين بمرض PID المعني. من المرجح أن يكون انخفاض قابلية الكشف عن نقص IgA الانتقائي مرتبطًا بتنوع المظاهر السريرية للعيب المناعي ، والتي غالبًا ما تكون خفيفة جدًا. عدد كبير من المرضى الذين يعانون من أمراض المناعة لديهم زيادة في تواتر الالتهابات الفيروسية التنفسية. بشكل ملحوظ ، فإن زيادة وتيرة العدوى ، والتي غالبًا ما تُلاحظ في مرحلة الطفولة المبكرة ، تنخفض بشكل كبير في السنوات اللاحقة. أكثر من 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي يعانون من أمراض الحساسية وأمراض المناعة الذاتية. في بعض المرضى ، لا يظهر الخلل المناعي سريريًا. من المحتمل أن التردد المنخفض لتمثيل نقص IgA الانتقائي في السجل الجمهوري يرجع إلى عدم كفاية اكتشافه من قبل المتخصصين. مثال على PID المكتشف جيدًا في Chuvashia هو CVID ، الذي يحتل المرتبة الثانية في السجل الوطني للاتحاد الروسي من حيث الانتشار بعد نقص IgA الانتقائي. سبب الاكتشاف الفعال لـ CVID هو الوعي الجيد لأطباء شبكة البالغين حول معايير تشخيص هذا المرض بسبب العرض المتكرر للمرضى في المراجعات السريرية والمؤتمرات لجمعية المعالجين في Chuvashia.

وبالتالي ، في Chuvashia ، يكون الكشف عن نقص المناعة المشترك ، نقص IgA الانتقائي منخفضًا ، والذي ، على ما يبدو ، يرتبط بنقص المعرفة الأساسية في علم المناعة السريرية بين الأطباء من مختلف التخصصات (بما في ذلك القضايا المتعلقة بالمظاهر السريرية ، وتشخيص PID) ، وكذلك الاستخدام غير الكافي من قبل الأطباء طرق المناعةالتشخيص.

نقص المناعة الثانوية. بين الوحدات البالغة ، حالات نقص المناعة الثانوية شائعة في الغالب. غالبًا ما يتم ملاحظة العيوب المكتسبة في الاستجابة المناعية الخلوية ، وغالبًا ما تكون أقل في الاستجابة الخلطية. والسبب في ذلك ، على ما يبدو ، هو أن الخلايا التائية أكثر حساسية لعوامل موت الخلايا المبرمج من الخلايا البائية المحمية من الموت المبرمج بواسطة مستضد Bcl prooncogene المعبر عنه على غشاءها ، ومن المعروف أن موت الخلايا المبرمج هو الآلية الرئيسية لموت الخلايا في جهاز المناعة. ونقص المناعة في النمو. أي عوامل يمكن أن تحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا التائية (الإشعاع المؤين ، الإجهاد ، زيادة مستويات الكورتيكوستيرويدات والإيثانول ، العدوى ، إلخ) يمكن أن تلعب دورًا مسببًا في حدوث نقص المناعة الثانوي للخلايا التائية. يتطور القصور الثانوي للاستجابة المناعية الخلطية ، كقاعدة عامة ، على خلفية الأمراض الخطيرة الموجودة بالفعل. الشروط الرئيسية التي تسبب القصور المكتسب للآلية الخلطية للمناعة التكيفية هي كما يلي:

1) نقص البروتين المرتبط بمتلازمة سوء الامتصاص ، التهاب البنكرياس المزمن ، مرض الاضطرابات الهضمية ، مرض الحروق (ضعف تركيب جزيئات الغلوبولين المناعي بسبب نقص "مواد البناء" - الأحماض الأمينية) ؛

2) الظروف التي تؤدي إلى فقدان الغلوبولين المناعي و الخلايا المناعية- المتلازمة الكلوية (مع التهاب كبيبات الكلى ، يمر المرشح الكبيبي ليس فقط للبروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض ، ولكن أيضًا للبروتينات عالية الوزن الجزيئي - الجلوبيولين ، بما في ذلك الغلوبولين المناعي) ، والنزيف ، والإسهال اللمفاوي ، والحروق ؛

3) المايلوما المتعددة (المايلوما - استنساخ غير طبيعي للخلايا الليمفاوية B التي اكتسبت خصائص النمو غير المنضبط ، وإنتاج الغلوبولين المناعي من فئة واحدة ، وخصوصية واحدة ، والورم النخاعي المتنامي يحل محل النسخ الطبيعية للخلايا الليمفاوية B في نخاع العظم ، مما ينتج الغلوبولين المناعي من الأنواع الأخرى ، ما يقرب من 108 ، خصائص مختلفة ، مع تطور المايلوما IgA انخفاض مستويات IgG و IgM ، ويرافق المايلوما IgG انخفاض في IgA و IgM ، وفي المايلوما IgD ومرض السلسلة الخفيفة ، يتم تقليل الفئات الرئيسية الثلاثة من الغلوبولين المناعي) ؛

4) متلازمة استئصال الطحال (عند استئصال الطحال ، تتأثر الاستجابة المناعية الخلوية بدرجة أقل ، لكن الارتباط الخلطي يكون مثبطًا بشكل كبير ، لأن الطحال هو في الغالب عضو لإنتاج الأجسام المضادة).

في هذه الظروف ، قد يكون هناك انخفاض في محتوى الأجسام المضادة إلى مستوى نقص الغاماغلوبولين الدم. على عكس الأشكال الخلقية ، مع وجود عيب ثانوي في الآلية الخلطية للاستجابة المناعية ، تختلف مستويات الغلوبولين المناعي اعتمادًا على مسار وشدة العملية الأساسية ، ويمكن أن يصبح محتواها طبيعيًا (بدون العلاج ببدائل الغلوبولين المناعي) خلال فترة مغفرة مرض تحتي.

استرشادا ببيانات خبراء منظمة الصحة العالمية ، كعوامل مسببة للأمراض من القصور الثانوي للاستجابة المناعية الخلوية ، ينبغي ذكر ما يلي:

1) تأثير العوامل الفيزيائية والكيميائية:

• الفيزيائية (الإشعاع المؤين ، الميكروويف ، درجة حرارة الهواء المرتفعة أو المنخفضة في المناطق المناخية القاحلة ، إلخ) ؛
• كيميائي (مثبطات المناعة ، العلاج الكيميائي ، الكورتيكوستيرويدات ، الأدوية ، مبيدات الأعشاب ، مبيدات الآفات ، التلوث البيئي من صنع الإنسان بأملاح المعادن الثقيلة) ؛

2) طريقة الحياة الحديثة للشخص (الخمول البدني ، زيادة المعلومات مع تطور مرض "معلوماتي") ؛

3) سوء التغذية (نقص المغذيات الدقيقة الأساسية في حصص الماء والغذاء اليومية - الزنك والنحاس والحديد والفيتامينات - الريتينول وحمض الأسكوربيك وألفا توكوفيرول وحمض الفوليك ؛ وسوء التغذية بالبروتين والطاقة وسوء التغذية والدنف واضطرابات التمثيل الغذائي والسمنة) ؛

3) الالتهابات الفيروسية:

• حاد - الحصبة ، والحصبة الألمانية ، والنكاف ، وجدري الماء ، والأنفلونزا ، والتهاب الكبد ، والهربس ، وما إلى ذلك ؛
• مستمر - التهاب الكبد المزمن B ، التهاب الدماغ الشامل المصلب تحت الحاد ، الإيدز ، إلخ ؛
• خلقي - تضخم الخلايا ، الحصبة الألمانية (مجمع تورش) ؛

4) الغزوات الأولية والديدان الطفيلية (الملاريا ، داء المقوسات ، داء الليشمانيات ، دودة الخنزير ، داء الصفر ، إلخ) ؛

5) الالتهابات البكتيرية (المكورات العنقودية ، المكورات الرئوية ، المكورات السحائية ، السل ، إلخ) ؛

6) التكوينات الخبيثة ، وخاصة التكاثر اللمفاوي ؛

7) أمراض المناعة الذاتية.

1. الظروف التي تؤدي إلى فقدان الخلايا المؤهلة مناعياً (النزيف ، الإسهال اللمفاوي) ؛
2. التسمم الخارجي والداخلي (التسمم ، التسمم الدرقي ، داء السكري اللا تعويضي) ؛
3. انتهاك التنظيم الهرموني العصبي (آثار الإجهاد - الصدمات الشديدة ، والعمليات ، والجسدية ، بما في ذلك الرياضة ، والحمل الزائد ، والصدمات العقلية) ؛
4. نقص المناعة الطبيعية - مبكر مرحلة الطفولة، الشيخوخة، النساء الحوامل (النصف الأول من الحمل).

نقص المناعة الثانوية حاد(ناتج عن مرض معدي حاد ، صدمة ، تسمم ، إجهاد ، إلخ) و مزمن(يتطور على خلفية الأمراض الالتهابية القيحية المزمنة ، والأورام ، والإجهاد المزمن ، والعلاج المثبط للمناعة ، والعيش في مناطق ذات ظروف بيئية وجيوكيميائية غير مواتية ، وما إلى ذلك). يتم تشخيص حالات العوز المناعي الحاد على أساس تحديد الشذوذ في معلمات جهاز المناعة - انخفاض في عدد الخلايا اللمفاوية التائية (CD3 +) ، ومساعدي T (CD4 +) ، وانخفاض مؤشر تنظيم المناعة (CD4 + / CD8 +). هم ، كقاعدة عامة ، عابرون ويتوقفون تدريجياً عن مسار مواتٍ وعلاج مناسب للإصابة بالمرض الأساسي مع إضافة الأدوية والعوامل المعروفة والمعززة (الفيتامينات ، المحولات ، إجراءات العلاج الطبيعي ، إلخ.) ، وكذلك العلاج الأيضي للطاقة (Wobenzym ، coenzyme Q10). يمكن أن يحدث نقص المناعة المزمن في ثلاثة متغيرات: 1) مع العلامات السريرية والمخبرية ، 2) مع العلامات السريرية في غياب التشوهات المختبرية ، 3) مع عامل مهم سببيًا (على سبيل المثال ، العيش في ظروف غير مواتية بيئيًا) ، وغياب السريرية مظاهر ووجود اضطرابات مناعية. النوع الأول أكثر شيوعًا. في النوع الثاني ، عندما يظهر نقص المناعة سريريًا فقط ، ولكن لا توجد تغييرات في مخطط المناعة النموذجي ، لا يتم استبعاد حدوث انتهاك لعمل الجهاز المناعي عند مستوى أكثر دقة ، والذي لم يتم اكتشافه أثناء الفحص الروتيني. بشكل رسمي ، قد تكون القيم الطبيعية لمؤشرات الحالة المناعية ، والتي هي انعكاس للاستجابة الفردية لجهاز المناعة ، "مرضية" لفرد معين ، غير قادر على توفير مستوى عالٍ بما فيه الكفاية من مقاومة الجسم. النوع الثالث ، الذي يكشف عن نفسه فقط كعلامات للمختبر المناعي لنقص المناعة ، في جوهره ، هو مرحلة ما قبل المرض ، وعامل خطر للأمراض المرتبطة بنقص المناعة الثانوي - المعدية ، والمناعة الذاتية ، والأورام ، إلخ. غالبًا ما يكون النوع الثالث من نقص المناعة مصحوبًا بعلامات متلازمة التعب المزمن.

التعب المزمن ومتلازمة الضعف المناعي (CFS). تم وصفه لأول مرة من قبل A.Lloyd والمؤلفين المشاركين في عام 1984 ووصف بأنه إرهاق مزمن يعاني منه المريض ، والذي لا يختفي بعد الراحة ويؤدي بمرور الوقت إلى انخفاض كبير في الأداء ، على الصعيدين العقلي والجسدي. كان اكتشاف الخلل الواضح في جهاز المناعة لدى مرضى CFS هو الأساس لتحويل اسم المرض إلى متلازمة التعب المزمن والضعف المناعي. يتم تسجيل CFS بشكل أساسي في المناطق غير المواتية بيئيًا ذات مستوى عالٍ من التلوث البيئي بمواد ضارة كيميائيًا أو مع ارتفاع مستوى الإشعاع. تؤثر هذه العوامل سلبًا على حالة الجهاز المناعي (بشكل أساسي ، الآلية الخلوية للمناعة التكيفية) ، والتي تدعم على ما يبدو استمرار وجود الفيروسات الكامنة مع تلف الجهاز العصبي المركزي وتنشيط الفيروسات الكامنة (فيروس الهربس ، فيروس إبشتاين بار ). يرتبط ظهور المظاهر السريرية لـ CFS ، كقاعدة عامة ، بنزلة برد ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بضغط عاطفي. تتكون أعراض متلازمة التعب المزمن من التعب الشديد ، وضعف العضلات الذي لا يزول بعد نوم الليل ، وصعوبة النوم ، والنوم السطحي مع الكوابيس ، وحالات الاكتئاب التي تحدث بشكل دوري. للمرضى الذين يعانون من متلازمة التعب المزمن ، وخاصة الشباب ، حساسية للجهاز التنفسي اصابات فيروسية. يشكو المرضى من آلام والتهاب الحلق (التهاب البلعوم غير النضحي). في بعض المرضى ، يلاحظ فقدان الوزن ، وشحوب لون الجلد ، وانخفاض تورم. وفقًا لعدد من الباحثين ، تكمن الاضطرابات المناعية في الأساس الفيزيولوجي المرضي لـ CFS. في الواقع ، في معظم المرضى ، تم العثور على انخفاض في عدد الخلايا التائية ، وانخفاض في نشاطها التكاثري ، وانخفاض في وظيفة الخلايا القاتلة الطبيعية ، وخلل الغلوبولين المناعي في الدم. يشمل العلاج الشامل للمرضى الذين يعانون من متلازمة التعب المزمن تعيين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، ومعدلات المناعة ، والمُحَوِّلات التي تخضع لسيطرة أجهزة المناعة.

مبادئ تصحيح حالات نقص المناعة. يشمل تصحيح القصور الخلطي تعيين العلاج المناعي البديل ومنشطات إنتاج الأجسام المضادة. يشار إلى العلاج المناعي البديل عندما يكون التركيز الكلي للجلوبيولين المناعي أقل من 5 جم / لتر. تُعطى مستحضرات الغلوبولين المناعي (ساندوجلوبولين ، أوكتاجام ، أو إينتراجلوبين أو غلوبولين مناعي بشري طبيعي للإعطاء عن طريق الوريد) عن طريق الوريد مرتين في الأسبوع بجرعة 0.1-0.2 جم / كجم بجرعة شهرية تصل إلى 1.2 جم / كجم. يشار إلى المنشطات لإنتاج الأجسام المضادة من أجل agammaglobulinemia من نوع CVID: myelopid 3 mg (0.3٪ solution 1 ml) inralyly every day 6-8 injection، sodium nucleinate - 0.2 g 3 مرات في اليوم شفوياً لمدة 21 يوماً أو محلول Derinat 1.5٪ 5 مل على فترات من 2-3 أيام 8-10 حقن في العضل.

في حالة تلف الرابط البلعمي ، يتم استخدام ما يلي: بولي أوكسيديونيوم 0.006-0.012 جم للبالغين كل يومين ، أول 5 حقن ، ثم على فترات من 2-3 أيام ، لمدة 7-10 حقن عضلي ؛ Licopid 1 tablet مرة واحدة يوميًا تحت اللسان لمدة 10 أيام (قرص للبالغين - 0.01 جم لكل منهما) ؛ محلول Derinat 0.25٪ - قطرتان في الأنف 3-4 مرات في اليوم لمدة 10 أيام.

في حالة وجود عيوب في الارتباط الخلوي للمناعة التكيفية ، يتم استخدام ما يلي: 1) الأدوية من أصل الغدة الصعترية (ثيمالين 0.010-0.020 جم / م في الليل 7-10 حقن ؛ الثيموجين 0.01٪ -1 مل / م يوميًا - 3- 10 حقن ؛ مناعي 0.005٪ - 1.0 مل ث / ج أو / م 5-7 حقن كل يومين أو 2-3 أيام ، لدورة من 8-10 حقن) ؛ 2) تحضيرات مضاد للفيروسات (الكريات البيض البشري إنترفيرون 1،000،000 وحدة دولية في العضل مرتين في الأسبوع حتى 6 أشهر ؛ ريفيرون 3،000،000-5،000،000 وحدة دولية في العضل مرتين في الأسبوع من 4 أسابيع إلى 6 أشهر) ؛ 3) التناظرية المؤتلفة لـ IL-2 - roncoleukin 500.000-1.000.000 وحدة دولية عن طريق الوريد بالتنقيط أو s / c بفاصل 48-72 ساعة 3-5-10 حقن ؛ 4) محفزات التداخل الداخلي المنشأ (أميكسين 0.125 جم - في اليوم الأول قرصان بعد الوجبات ، ثم كل يومين قرص واحد ؛ سيكلوفرون - أقراص 0.15 جم ومحلول حقن 12.5 ٪ - 2 مل ، موصوف وفقًا للمخطط الأساسي لـ 1 ، 2 ، 4 ، 6 ، 8 ، 11 ، 14 ، 17 ، 20 ، 23 ، 26 ، 29 يومًا).

فهرس

1. Kovalchuk L.V. ، Cheredeev A.N.نقص المناعة المبرمج // قضايا معاصرةعلم الحساسية والمناعة السريرية وعلم الأدوية المناعي: الإجراءات. نقل 2 وطنية الكونغرس راكي. م ، 1998. S. 615-619.
2. Reznik I.B. الوضع الحاليقضية نقص المناعة الأولية // طب الأطفال. 1996. رقم 2. ص 4-14.
3. Yartsev M.N. ، Yakovleva K.P.سجل حالات نقص المناعة الأولية لمعهد علم المناعة التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي // علم المناعة. 2005. رقم 3. ص 23 - 27.
4. بروتون أو سي. Agammaglobulinemia // طب الأطفال. 1952 المجلد. 9. ص 722-726.
5. كننغهام راندلز سي.التحليل السريري والمناعي لـ 103 مريضا يعانون من نقص المناعة المتغير المشترك // J. Clin. إمونول. 1989 المجلد. 9. ص 22-33.
6. لويد أ. وآخرون.الشذوذ المناعي في متلازمة التعب المزمن // Med. J. أوست. 1989 المجلد. 151. ص 122-124.
7. ماتاموروس ف. وآخرون. متلازمة نقص المناعة الأولية في إسبانيا: التقرير الأول للسجل الوطني لدى الأطفال والبالغين // J. Clin. إمونول. 1997 المجلد. 17. ص 333-339.

كل شخص لديه جهاز مناعة مصمم للتعرف على الجسم وحمايته من المواد الغريبة. الهدف النهائي للمناعة هو تدمير الكائنات الحية الدقيقة والخلايا غير النمطية التي تسبب تأثيرًا سلبيًا على صحة الإنسان. اعتمادًا على الأصل ، يتم تمييز حالات نقص المناعة الأولية والثانوية. مع نقص المناعة ، تكون جميع أنواع العدوى والأمراض أكثر صعوبة ، وغالبًا ما تصبح مزمنة ولها مضاعفات.

ما هو نقص المناعة الأولية؟

نقص المناعة الأولي هو مرض وراثي أو مكتسب خلال حالة نمو الجنين حيث توجد مشاكل في أداء الجهاز المناعي. بمعنى آخر ، يولد الطفل دون القدرة على الدفاع عن نفسه ضد أي عدوى أو فيروسات. يتم تشخيص نقص المناعة الأولية عند الأطفال في سن مبكرة. عادة ما يموت المرضى المصابون بشكل حاد. في بعض أشكال المرض ، يمكن اكتشاف الأعراض الأولى بالفعل في مرحلة البلوغ. يحدث هذا عندما يحصل المريض على تعويض جيد عن شكل معين من المرض. يتم التعبير عن الصورة السريرية من خلال العمليات المعدية المتكررة والمزمنة. غالبًا ما يؤثر على الجهاز القصبي الرئوي وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة والجلد والأغشية المخاطية. يمكن أن يؤدي نقص المناعة الأولية إلى تطور التهاب العقد اللمفية القيحي ، والخراج ، والتهاب العظم والنقي ، والتهاب السحايا ، وتعفن الدم.

تتجلى بعض الأشكال في الحساسية وأمراض المناعة الذاتية ويمكن أن تثير تطور الأورام الخبيثة. سيساعد علم المناعة في التعرف على أوجه القصور المناعي الأولية - وهو علم يدرس آليات الدفاع عن النفس للجسم من أي مواد ضارة.

يصعب تشخيص نقص المناعة الخلقية. التشخيص المبكر ضروري للأسباب التالية:

• يساهم التشخيص في الوقت المناسب والعلاج الموصوف بشكل صحيح في الحفاظ على المرضى جودة عاليةالحياة لسنوات عديدة
• إن تشخيص نقص المناعة الأولي والتعرف على الجينات المعيبة يجعل من الممكن شرح نتائج الاستنتاج الجيني الطبي لأفراد الأسرة في شكل يسهل الوصول إليه وإجراء التشخيص قبل الولادة.

نقص المناعة الأولية: التصنيف

يشير نقص المناعة إلى التغيير المستمر في جهاز المناعة الناتج عن خلل في واحد أو أكثر من آليات الاستجابة المناعية. هناك أربعة أنواع منه:

1. مرتبط بالعمر ، ينشأ في مرحلة الطفولة المبكرة أو في الشيخوخة.
2. مكتسب.
3. معدي ، يسببها فيروس.
4. خلقي (نقص المناعة الأولية).

تصنيف نقص المناعة الأولي هو كما يلي:

1. يرتبط نقص المناعة بتلف عدة أنواع من الخلايا:

   ● خلل تكوين شبكي - يتميز بالغياب التام للخلايا الجذعية. هذا الشكل من المرض لا يتوافق مع الحياة.
   ● نقص المناعة المشترك الشديد الناجم عن عيوب في كل من الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا اللمفاوية البائية.

2. نقص المناعة الناجم بشكل رئيسي عن تلف الخلايا التائية: متلازمة دي جورج ، والتي تتميز بغياب أو تخلف الغدة الصعترية (الغدة الصعترية) والغدد جارات الدرقية ، عيوب خلقية في القلب ، تشوهات في بنية الوجه. قد يصاحب المرض تشوهات في نمو الهيكل العظمي والكلى والجهاز العصبي.
3. نقص المناعة ، مع وجود آفة سائدة في الخلايا البائية.
4. تؤدي هزيمة الخلايا النخاعية إلى نقص المناعة الأولي. مرض الورم الحبيبي المزمن له عيب واضح في إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية. نتيجة لذلك ، تحدث الالتهابات المزمنة التي تسببها البكتيريا أو الفطريات.
5. نقص المناعة المرتبط بعيوب في النظام التكميلي. تؤدي هذه العيوب إلى نقص أو غياب كامل للمكونات التكميلية المختلفة.

هناك أيضًا نقص المناعة الخلوية الخلطية والأولية. يمكن أن تُعزى العيوب المرتبطة بنقص الخلايا الليمفاوية والضامة وخلايا البلازما إلى الشكل الخلوي لنقص المناعة. الشكل الخلطي ناتج عن نقص في الأجسام المضادة.

ما هو نقص المناعة الثانوي؟

هذا النوع من نقص المناعة ليس مرضًا وراثيًا. يتم الحصول عليها طوال الحياة. يمكن أن يؤدي تأثير العوامل البيولوجية والكيميائية والبيئية إلى تطورها. غير محمي من نقص المناعة الثانوي والأشخاص الذين يعيشون حياة غير صحية ، ويعانون من سوء التغذية ، في حالة إجهاد دائمة. الأكثر شيوعًا هم البالغين.

تصنيف نقص المناعة الثانوية

من بين الحالات الثانوية لنقص المناعة ، أميز ثلاثة أشكال:

• المكتسبة ، ومثال ذلك الإيدز ، الناجم عن هزيمة الجهاز المناعي من قبل فيروس نقص المناعة البشرية ؛
• مستحث ، ناتج عن التعرض لمحفزات محددة في شكل أشعة سينية ، واستخدام الكورتيكوستيرويدات ، والصدمات والتدخلات الجراحية ؛
• عفوية ، تتميز بعدم وجود سبب واضح أدى إلى ظهور نقص المناعة.

تنقسم حالات نقص المناعة الثانوية أيضًا إلى قابلية للعكس ولا رجعة فيها. قد يكون الجوع وما يرتبط به من نقص في المكونات الحيوية أحد أشكال نقص المناعة القابل للانعكاس. عدوى فيروس نقص المناعة البشرية هي مثال على شكل لا رجعة فيه من نقص المناعة.

علامات نقص المناعة

يتمثل العرض الرئيسي للمرض في استعداد الشخص للإصابة بأمراض متكررة ذات طبيعة معدية. يتميز نقص المناعة الأولية بتكرار التهابات الجهاز التنفسي. من الضروري هنا التمييز بوضوح بين الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة وأولئك الذين يعانون من ضعف المناعة.

أكثر الأعراض المميزة لهذا المرض هو حدوث الالتهابات البكتيرية ، مع الانتكاسات المتكررة. يتجلى ذلك في التهاب الحلق المتكرر ، والحكة في الأنف ، مما يؤدي إلى تطور التهاب الجيوب الأنفية المزمن والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الأذن الوسطى. الجسم في عملية العلاج غير قادر على التخلص تمامًا من العامل المسبب للمرض ، وبالتالي هناك انتكاسات. يمكن أن يؤدي نقص المناعة الأولية عند الأطفال إلى أمراض المناعة الذاتية مثل اعتلال الغدد الصماء المناعي الذاتي وفقر الدم الانحلالي والتهاب المفاصل الروماتويدي. الأطفال في هذه الحالة عرضة للعديد من العوامل المعدية في وقت واحد. ومن السمات المميزة أيضًا لهذه الحالة اضطراب في الجهاز الهضمي. يمكن أن يتجلى نقص المناعة الأولي عند البالغين في وجود عدد كبير من الثآليل والأورام الحليمية على الجسم.

تشخيص نقص المناعة الأولية

يبدأ تشخيص المرض بجمع سوابق المريض. يجب أن يأخذ الطبيب تاريخًا عائليًا ، خاصةً إذا تم تشخيص طفل مصاب بالشكل الأساسي. يجب فحص المريض وتقييم حالة الغشاء المخاطي والجلد وحجم الكبد والطحال. يتميز هذا التشخيص أيضًا بمظاهر في شكل التهاب في العين ، وتورم في الأنف ، وسعال مزمن طويل الأمد.

لإجراء تشخيص دقيق ، يجب إجراء فحص دم مفصل ، والذي سيوضح عدد الخلايا المختلفة في الجسم ، ومستوى الغلوبولين المناعي. إلزامي هو تحليل يظهر محتوى البروتينات في الدم ، مما يدل على قدرة الجسم على مقاومة الالتهابات المختلفة.

التشخيص قبل الولادة

لقد ثبت أن نقص المناعة الأولي هو مرض وراثي وليس نادرًا كما كان يعتقد. حتى الآن ، أصبح من الممكن تحديد نقل الجين المتحور وتقديم المشورة للعائلات التي تخطط لإنجاب طفل معرض لخطر الإصابة بالمرض. إذا كان لدى الأسرة بالفعل طفل مصاب بهذه الحالة ، يتم إجراء تحليل الطفرات ، وبعد ذلك يتم إجراء فحص تشخيصي للجنين. لهذا ، يتم إجراء تحليل جزيئي للسائل الذي يحيط بالجنين ، والذي يحتوي على خلايا جنينية.

المضاعفات بعد نقص المناعة

يمكن أن يؤدي نقص المناعة الأولية والثانوية إلى مضاعفات في شكل أمراض معدية خطيرة مثل تعفن الدم والالتهاب الرئوي والخراجات. نظرًا للتنوع الكبير في الأمراض التي يسببها نقص المناعة ، يجب تحديد المضاعفات المحتملة بشكل فردي.

علاج حالة نقص المناعة

يتطلب نقص المناعة الأولي ، الذي يكون علاجه عملية معقدة وطويلة ، إدارة أسلوب حياة صحيالحياة وتجنب أي عدوى. قبل وصف العلاج المعقد ، يجب إجراء تشخيص دقيق من خلال تحديد الارتباط المقطوع في نظام الدفاع المناعي. إذا تم الكشف عن نقص الغلوبولين المناعي ، يتم إجراء العلاج البديل بالمصل المحتوي على الأجسام المضادة طوال الحياة. يتم علاج المضاعفات الناتجة عن الأمراض المعدية بالمضادات الحيوية والأدوية المضادة للفيروسات والفطريات. في بعض الحالات ، يُعالج نقص المناعة الأولي بالغلوبولين المناعي الذي يُعطى تحت الجلد أو عن طريق الوريد.

يتم إجراء التصحيح المناعي أيضًا بفضل زراعة النخاع العظمي واستخدام أجهزة المناعة.

لا ينبغي تطعيم الأطفال المصابين بهذا المرض بلقاحات حية. يتم تطعيم البالغين الذين يعيشون مع طفل فقط بلقاح شلل الأطفال المعطل.

نقص المناعة الثانوي لديه اضطرابات أقل وضوحا في عمل جهاز المناعة.

هذا المرض ناتج عن اضطرابات في نظام المكونة للدم ، والتي يمكن أن تكون خلقية أو مكتسبة. يتوقف نخاع العظم ببساطة عن إنتاج خلايا الدم. هناك نقص في كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء.

يمكن أن يحدث هذا بسبب التعصب الفردي ، وخاصة لبعض الأدوية. سبب هذه الحساسية ليس واضحًا دائمًا ، ولكن قد يكون بسبب خلل جيني في الخلايا المكونة للدم.

قد تكون الأسباب الأخرى أيضًا:

علامات فقر الدم اللاتنسجي

تشمل أعراض هذه الحالة ما يلي:

• التعب والضعف المستمر.
• عدم انتظام ضربات القلب.
• جلد شاحب؛
• نزيف متكرر من الأنف.
• نزيف طويل بعد الجروح.
• نزيف اللثة
• الأمراض المعدية المتكررة
• الدوخة والصداع النصفي.

علاج فقر الدم اللاتنسجي

تتطلب الحالات الخفيفة من المرض مراقبة مستمرة للمريض فقط. في الحالات الأكثر تعقيدًا ، يتم استخدام نقل الدم وزرع نخاع العظام والأدوية الخاصة التي تحفز الخلايا المكونة للدم. في كثير من الأحيان ، يتم استخدام الأدوية المثبطة للمناعة أثناء العلاج ، مما يساعد على إضعاف الاستجابة المناعية للجسم ، مما يتسبب في عدم استجابة خلايا الجهاز المناعي لأنسجة العظام. في السنوات الاخيرةيميل الأطباء بشكل متزايد إلى زراعة نخاع العظم بشكل سريع ، مما يجنبهم العديد من المضاعفات.

الوقاية من نقص المناعة الأولية

تعد متلازمة نقص المناعة الأولية مرضًا وراثيًا ، وبالتالي لا توجد إجراءات وقائية لها. من أجل تجنب مظاهر حالة نقص المناعة ، يجب تحديد الناقل المحتمل للجين المعيب في عائلة ذات تاريخ إيجابي. بالنسبة لعلم الأمراض مثل نقص المناعة المشترك الشديد ، فإن التشخيص داخل الرحم ممكن.

كإجراء وقائي لحدوث نقص المناعة الثانوي ، يجب على المرء أن يعيش نمط حياة صحيحًا ، وأن يكون لديه نشاط بدني معتدل ، وتجنب انتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى الجسم. ولهذا ، يجب على المرء تجنب العلاقات الجنسية غير المحمية والتأكد من استخدام الأدوات الطبية المعقمة. الأمراض التي يسببها نقص المناعة معقدة وخبيثة في أي مظهر من مظاهرها. سيساعد الموقف الحذر تجاه صحتك والنهج المتكامل والوصول إلى الأطباء في الوقت المناسب في إنقاذ مستقبلنا - أطفالنا.