Chirurgia generale - Petrov S.V. Embolectomia e trombectomia Embolectomia diretta e indiretta

Secondo il registro MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), il 40% dei pazienti con EP trattati con terapia fibrinolitica presentava almeno una controindicazione relativa. Circa un terzo dei pazienti con EP massiva ha controindicazioni assolute alla terapia fibrinolitica. Nel registro ICOPER, su 304 pazienti sottoposti a terapia trombolitica, 66 (21,7%) avevano sanguinamento maggiore e 9 (3%) avevano sanguinamento intracranico. Questi dati hanno contribuito alla rinascita dei metodi di correzione chirurgica.

Attualmente, l'embolectomia chirurgica è un metodo per il trattamento di pazienti con EP massiccia in caso di terapia trombolitica inefficace e presenza di controindicazioni.

Attualmente sono in uso diverse tecniche di embolectomia polmonare. L'embolectomia in condizioni di occlusione temporanea della vena cava non richiede complessi supporti tecnici e in caso di emergenza può essere eseguita con successo da un chirurgo generale esperto. Una delle fasi più pericolose di tale intervento è l'anestesia di induzione, quando possono verificarsi bradicardia, ipotensione e asistolia. Sfortunatamente, un'operazione del genere è accompagnata da un tasso di mortalità molto elevato.

L'embolectomia viene eseguita anche sotto bypass cardiopolmonare, utilizzando un accesso transsternale. La perfusione venoarteriosa ausiliaria viene eseguita nella prima fase dell'intervento chirurgico (prima dell'anestesia di induzione) mediante cannulazione dei vasi femorali. Il bypass cardiopolmonare consente di garantire in gran parte l'embolectomia nei pazienti con gravi disturbi emodinamici. Tuttavia, la mortalità dopo tali interventi raggiunge dal 20 al 50%.

L'intervento chirurgico a cuore battente senza clampare l'aorta, con l'estrazione di un solo trombo visibile dai rami principali dell'arteria polmonare, ha permesso di ridurre la mortalità all'11%.

Embolectomia percutanea, frammentazione del catetere e trombectomia

Un metodo alternativo di trattamento in questo caso è la trombectomia con catetere percutaneo.

Un catetere ideale per la trombectomia percutanea nell'EP dovrebbe avere le seguenti proprietà:

1) elevata manovrabilità, che consentirà un rapido passaggio attraverso le sezioni destre del cuore con successivo inserimento nelle principali arterie polmonari;

2) alta efficienza nella rimozione di un trombo ostruttivo dalle principali arterie polmonari, che migliorerà rapidamente l'emodinamica, eliminerà l'insufficienza pancreatica e lo shock cardiogeno;

3) elevata sicurezza, che consiste nell'assenza di un effetto dannoso sulle strutture del cuore o delle arterie polmonari.

Sono stati sviluppati diversi cateteri per il trattamento dell'embolia polmonare. Alcuni sono per l'estrazione, altri per la frammentazione e altri ancora per l'aspirazione del coagulo.

La maggior parte dei cateteri oggi disponibili non elimina completamente il coagulo, ma lo scompone in "frammenti" che migrano verso le ramificazioni minori delle arterie polmonari. La sezione trasversale dei vasi periferici della circolazione polmonare è circa il doppio di quella delle principali arterie polmonari. Pertanto, la ridistribuzione di un grosso trombo centrale ai vasi distali può migliorare rapidamente l'emodinamica con un aumento significativo del flusso sanguigno polmonare totale e un miglioramento della funzione ventricolare destra.

Il primo catetere sviluppato per il trattamento dell'EP massiva è il catetere Greenfield. È progettato per rimuovere manualmente i coaguli di sangue "fresco" non organizzati utilizzando una grande siringa.

Altri dispositivi meccanici per la trombectomia nei rami lobari e segmentali delle arterie polmonari sono stati studiati in piccoli studi clinici. Un dispositivo altamente efficace per la trombectomia meccanica con catetere nell'EP massiva è il dispositivo Aspirex. La parte principale del catetere è una spirale protetta che ruota ad alta velocità, attraverso il foro a forma di L all'estremità del quale avviene l'aspirazione, la macerazione e la rimozione del trombo. La frammentazione meccanica di un trombo mediante angioplastica con palloncino, eseguita contemporaneamente alla trombolisi farmacologica (urochinasi 80-100 mila UI/ora per 8-24 ore) in pazienti con EP massiva, si è dimostrata piuttosto efficace. In alcuni casi viene utilizzato anche lo stenting delle arterie polmonari. Durante le procedure del catetere, e in particolare la trombectomia del catetere, possono svilupparsi numerose complicazioni, tra cui la perforazione o la dissezione dei vasi centrali e delle pareti del cuore, l'emotamponamento pericardico, l'emorragia polmonare e l'embolizzazione dei vasi della circolazione sistemica. Per ridurre il rischio di perforazione o dissezione, la trombectomia deve essere eseguita solo nelle arterie polmonari basilari e lobari e non deve essere utilizzata nelle arterie segmentali. La procedura deve essere interrotta quando si ottiene un adeguato effetto emodinamico, indipendentemente dai risultati dell'angiografia.

È particolarmente importante eseguire l'embolectomia in caso di embolia polmonare per salvare la vita del paziente. Questa operazione previene anche lo sviluppo della cancrena in caso di embolia delle arterie dell'arto.

Embolectomia attraverso arteria femorale può essere fatto con sonde a palloncino. L'operazione viene eseguita in anestesia.

Viene praticata un'incisione lunga 10 mm sulle arterie femorali. Si inserisce un palloncino di Fogarty attraverso una delle arterie femorali fino all'aorta, quindi si riempie il palloncino e si rimuove la sonda. Allo stesso tempo, vengono rimossi anche i coaguli.

In questo caso il palloncino è poco pieno e la sonda rimane attaccata alla siringa in modo che nel caso in cui il palloncino incontri un ostacolo, il liquido da esso possa rifluire nella siringa. La stessa procedura viene ripetuta sul lato opposto rispetto alle arterie iliache, quindi alle arterie femorali comuni e superficiali.

Il paziente può lasciare la clinica da solo il giorno successivo.

st. 11 Parkovaya, 32

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Embolectomia e trombectomia

Il ripristino della pervietà del segmento occluso del vaso - deobliterazione - a seconda della causa del blocco e del grado di alterazione della parete vascolare, viene effettuato in due modi principali: mantenendo l'integrità della membrana interna (embolia e trombectomia) o quando insieme al trombo viene rimossa anche l'intima alterata e spesso parte della media (tromboendarterectomia).

Esistono due metodi di embolectomia: diretta e indiretta.

Con l'embolectomia diretta, l'arteria viene isolata e aperta nella sede dell'embolo.

L'operazione fu eseguita per la prima volta da I.F. Sabaneev nel 1895 senza successo (il paziente morì) e dal francese Labey nel 1911 - con successo. Condizione necessaria l'applicazione del metodo diretto consiste nel determinare l'esatta localizzazione dell'embolo in base a dati clinici o angiografici.

Il metodo diretto dell'embolectomia è indicato quando l'embolo si trova in aree facilmente accessibili delle arterie periferiche (femorale, ascellare, brachiale), vi sono segni di alterazioni patologiche della parete vascolare dovute all'aterosclerosi, nonché nei periodi tardivi dopo il insorgenza di trombosi, infiammazione e fusione del trombo con la parete del vaso.

La tecnica dell'operazione è la seguente: un'arteria viene isolata nella posizione dell'embolo. Si sconsiglia l'uso di pinze vascolari per bloccare i vasi (si prendono su supporti in gomma) in presenza di un trombo esteso, per non provocarne lo schiacciamento e la frammentazione. L'arteriotomia viene eseguita sopra l'embolo o un po' distalmente ad esso.

Preferiamo l'arteriotomia trasversale o obliqua. La dissezione longitudinale viene utilizzata su arterie di grosso calibro, con alterazioni patologiche le pareti del vaso, data la possibilità di utilizzare la tromboendarterectomia.

L'embolo viene rimosso con una pinzetta, una spatola vascolare, “mungendo” con movimenti scorrevoli, schiacciando l'arteria tra le dita I e II. Se l'embolo non è saldato all'intima, viene espulso ("nato") da un flusso di sangue.

"Chirurgia dell'aorta e vasi principali”, A. A. Shalimov

L'utilizzo della sonda Fogarty si è rivelato efficace nella rimozione di emboli e trombi dall'aorta, dalle arterie periferiche e dalle grosse vene. Le maggiori difficoltà durante l'operazione di embolectomia possono sorgere quando si rimuove un trombo esteso e altri emboli "pavimentali" dal letto vascolare distale, specialmente durante le operazioni nel periodo tardo dopo l'inizio dell'embolia. L'operazione non può essere considerata riuscita fino a quando...

Contrariamente alla semplice trombectomia, con questo metodo di deobliterazione rimuovo il trombo insieme all'intima patologicamente alterata e spesso con la membrana muscolare. Il guscio interno modificato viene rimosso contemporaneamente non solo nell'area di completo blocco del vaso, ma anche in punti di restringimento pronunciato del suo lume (endoarterectomia). Questo metodo di deobliterazione viene utilizzato per alterazioni degenerative e infiammatorie...

Il segmento occluso dell'arteria viene isolato con questo metodo per tutto il tempo e viene ricanalizzato utilizzando diversi metodi. Il chirurgo vede l'intero substrato otturante e la superficie interna del vaso dopo la sua rimozione. Ciò consente una completa rimozione del rivestimento interno e fornisce una superficie interna liscia del vaso. A modo classico endoarteriectomia aperta, l'intima e il trombo alterati vengono rimossi attraverso un ampio ...

Negli ultimi anni si è diffusa l'operazione di endoarterectomia "eversione" (eversione), che, in sostanza, è una variante del metodo aperto, poiché consente di ispezionare visivamente la superficie interna del vaso. Esistono due modi per l'endoarteriectomia di eversione: attraverso una sezione trasversale completa dell'arteria (De Bakey et al., 1959) e con resezione e reimpianto della nave (B. V. Pokrovsky et al., 1971; M. D. Knyazev ...

L'essenza del metodo sta nel fatto che il trombo e l'intima alterata vengono rimossi attraverso piccole incisioni separate, solitamente 1-2, dell'arteria utilizzando strumenti speciali. Tale metodo è attualmente utilizzato da numerosi autori nella ricostruzione di vasi di grosso e medio calibro. Vantaggi del metodo semichiuso: minore invasività, maggiore fisiologia dell'operazione, poiché è possibile preservare importanti collaterali, connessioni nervose ...

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Embolectomia - rimozione chirurgica di formazioni estranee dai vasi sanguigni

Embolectomia - rimozione dal lume della nave istruzione straniera, che si chiama embolo (dal lat. embolo- tappo). L'operazione consente di ripristinare la circolazione sanguigna nella parte del corpo in cui era presente il coagulo e in tutto il corpo, ridurre i sintomi dello sviluppo malattia coronarica e prevenire complicazioni più gravi (ictus, arresto cardiaco dovuto al blocco completo della nave).

Il meccanismo di formazione degli emboli e le loro tipologie

L'embolo più famoso è un trombo, costituito da particelle di sangue coagulato. È attaccato al muro della nave e, sebbene sia piccolo, potrebbe non interferire con una persona. Ma se non prendi fluidificanti del sangue e altre misure terapeutiche, il coagulo crescerà e crescerà di dimensioni, ostacolando in modo significativo la circolazione sanguigna.

Un altro scenario deplorevole è la separazione di un coagulo di sangue. Il suo "viaggio" sarà di breve durata: non appena l'embolo raggiunge un lume vasale più stretto del suo diametro, lo ostruisce. E questa è la morte quasi istantanea.

Oltre a un trombo, ci sono molti altri tipi di emboli:

• Grassi o colesterolo. È formato da goccioline di grasso che potrebbero entrare nel flusso sanguigno, ad esempio durante una frattura (in casi eccezionali - con iniezioni a base di olio).
• Gas o aria. Il motivo della formazione è la malattia da decompressione, così come l'ingresso di una bolla d'aria nel vaso attraverso una siringa o quando un polmone è ferito.
• Microbico o settico. La base di un tale embolo è un batterio morto, un fungo, un elminto.
• Tessuto. Consiste in un pezzo di tessuto cellulare, che è ricoperto da vari substrati.
• Straniero. Una particella di qualsiasi materiale che è entrata accidentalmente nel flusso sanguigno con un'iniezione o con una lesione aperta.
• dal liquido amniotico. Un raro embolo, che si forma a causa della penetrazione del liquido amniotico nel flusso sanguigno di una donna in travaglio. Questo accade con complicazioni durante il travaglio.

Solo l'operazione per rimuovere un coagulo di sangue ha un nome speciale: trombectomia. La rimozione di tutti gli altri tipi di emboli è combinata in un termine: embolectomia.

Indicazioni e controindicazioni all'embolectomia

Le indicazioni per l'embolectomia sono determinate dalla gravità della malattia coronarica, che si verifica quasi sempre a causa di una violazione della normale circolazione sanguigna. Vengono valutate anche le condizioni e le prestazioni del paziente. terapia conservativa(prendendo farmaci, indossando calze a compressione, fisioterapia).

La decisione sulla necessità di embolectomia viene presa dopo una diagnosi completa, che comprende ECG, ecografia e contrasto MRI dei vasi sanguigni, angiografia, tomografia computerizzata. Tutti questi studi aiutano a determinare la posizione dell'embolo, il suo tipo, le dimensioni e la criticità delle condizioni del paziente.

L'operazione viene posticipata se il paziente è grave malattie di accompagnamento, segni di sepsi, stanchezza, tumore maligno, sindrome posttromboflebotica. In questi casi cercano di trovare una soluzione alternativa al problema. Di solito si tratta di una revisione dei principi del trattamento terapeutico e della ricerca di nuovi metodi. O eliminazione delle controindicazioni.

Metodi operativi

A seconda della posizione dell'embolo e del suo tipo, il medico sceglie una delle tecniche di embolectomia: diretta o indiretta (retrograda).

Dritto

Il principio da cui è iniziata la storia della rimozione degli emboli dai vasi si chiama embolectomia diretta. Consiste nell'asportare esattamente quel tratto di arteria in cui si trova il coagulo per estrarlo direttamente. Ma questo metodo richiede prima definizione esatta localizzazione dell'embolo.

Quando mostrato

È efficace eseguire l'embolectomia in modo diretto classico quando il coagulo si trova nell'arteria femorale, brachiale o ascellare, perché più facile accedervi. Inoltre, questa tecnica è indicata in presenza di alterazioni patologiche nella struttura dei vasi dovute a problemi concomitanti (ad esempio aterosclerosi) o se l'embolo è un grosso vecchio trombo che è strettamente fuso con il muro.

Avanzamento dell'operazione

L'arteria è bloccata su entrambi i lati in modo che l'embolo sia al centro. La parete del vaso viene asportata con un'incisione trasversale o obliqua. La sezione longitudinale è usata raramente. L'embolo viene rimosso con una pinzetta, una spatola vascolare o altro strumento, a seconda del tipo, delle dimensioni e della natura del substrato. Il vaso viene suturato con materiale di sutura autoassorbibile.

indiretto

Oggi è più comunemente eseguita l'embolectomia retrograda o indiretta, che consiste nell'effettuare un'incisione nell'arteria femorale, inserendovi un catetere e raggiungendo l'embolo mediante un tubo elastico.

Quando mostrato

L'embolectomia retrograda viene eseguita quando non è stato possibile determinare con precisione la posizione dell'embolo; o se si trova in un luogo difficile da raggiungere (ramificazione dell'aorta, vasi della cavità addominale o toracica).

Avanzamento dell'operazione

Viene eseguito sotto il controllo degli ultrasuoni. Il medico cerca prima di schiacciare un grosso embolo (embolotripsia) per eliminare il blocco e adattare il coagulo più vicino all '"uscita". Se ciò fallisce, vengono utilizzati un lungo catetere per embolectomia, curette, forcipe, sonde e altri strumenti.

A proposito! L'embolectomia viene solitamente eseguita in anestesia locale, ma casi difficili viene utilizzata l'anestesia epidurale o anche l'anestesia con maschera.

Recupero postoperatorio

Se è stato rimosso un piccolo embolo, in anestesia locale e senza complicazioni, il paziente viene rimandato a casa il giorno stesso. Viene mostrato riposo a letto per i primi due giorni, congedo per malattia e una dieta priva di scorie per il periodo di guarigione delle suture dei vasi.

Se l'embolectomia è stata eseguita sotto anestesia generale ed è stato complicato da un deterioramento preliminare delle condizioni del paziente, quindi viene lasciato in ospedale per l'osservazione. È importante non solo ripristinare la normale circolazione sanguigna, ma anche prevenire la riformazione degli emboli.

La riabilitazione specifica attende i pazienti sottoposti a trombectomia degli arti inferiori. Le gambe dovranno essere fasciate con bende elastiche o calze a compressione. Ciò contribuirà a mantenere il tono delle vene e migliorare il flusso sanguigno venoso. Aggiunto gradualmente esercizi ginnici per le gambe.

Cos'è un'embolectomia?

L'embolectomia è la rimozione chirurgica di un embolo da un vaso sanguigno. Un embolo è un corpo estraneo che passa attraverso vaso sanguigno e lo blocca. Il blocco di un vaso sanguigno impedisce all'ossigeno di entrare nelle cellule, il che porta alla morte dei tessuti. Batteri, aria o singoli coaguli di sangue possono accumularsi nell'embolo. Di solito, i coaguli di sangue sono abbastanza normali, il corpo li produce per rivestire un vaso sanguigno ferito e fermare il flusso di sangue. Quando il vaso sanguigno viene riparato, si dissolvono e vengono assorbiti dal corpo.

I coaguli di sangue sono pericolosi quando si accumulano all'interno di vene e arterie e bloccano un vaso, questo tipo di coagulo è chiamato trombo.

I coaguli sono anche pericolosi quando l'embolo si stacca e viaggia verso una vena o un'arteria importante. Questo di solito accade solo dopo un grave infortunio, come dopo incidente d'auto o operazioni. Un'embolia può essere pericolosa per la vita se un coagulo si deposita nell'arteria polmonare che va dal cuore ai polmoni, in una delle arterie coronarie che si trovano sulla superficie del cuore o in una delle arterie carotidi, che si trovano nel collo e forniscono sangue al cervello. Se un embolo blocca l'arteria femorale nella gamba, può portare alla morte del tessuto e alla potenziale perdita della gamba. Se un coagulo di sangue entra in un'arteria nell'addome, può causare dolore e vomito.

In ognuno di questi casi, l'embolia deve essere rimossa. chirurgicamente Questa operazione è chiamata embolectomia. Un'embolectomia viene solitamente eseguita in anestesia generale, a meno che il medico non decida che potrebbe essere pericoloso per il paziente. In questo caso, al paziente verrà somministrato un sedativo e un anestetico locale. Durante un'embolectomia, il chirurgo fa un'incisione nella pelle e trova un'arteria o una vena bloccata. Questa arteria viene aperta e vi viene inserito uno speciale catetere, che è un tubo cavo della larghezza di una matita e un piccolo palloncino gonfiabile all'estremità. Il coagulo viene aspirato attraverso il catetere mentre il palloncino viene gonfiato per espellere il coagulo. Dopo che l'arteria è stata suturata, il chirurgo controllerà se il sangue scorre attraverso l'arteria, quindi suturerà il sito dell'incisione cutanea. L'embolectomia è una procedura abbastanza comune che viene eseguita rapidamente e la persona si riprende rapidamente.

Queste informazioni sono solo di riferimento, consultare un medico per il trattamento.

L'embolectomia dei vasi degli arti superiori può essere facilmente eseguita in anestesia locale. SU arti superiori l'embolectomia viene eseguita dai seguenti accessi. \

La spalla del paziente sdraiato sul tavolo operatorio è posta sul secondo tavolo stretto. Dopo la medicazione preliminare e l'anestesia locale, viene praticata un'incisione longitudinale di circa 8 cm tra il condilo interno omero e la linea mediana della spalla lungo la continuazione del solco medio del muscolo bicipite. L'arteria cubitale è accompagnata da due vene brachiali sotto tensione del tendine del bicipite. Questo tendine del bicipite è ben palpato e la direzione corretta può essere facilmente determinata da esso. Qui, vicino, a lato del condilo mediale, passa il nervo mediano. Nella forma di una delle rare varianti strutturali, si può vedere un'alta divisione dell'arteria cubitale, quindi in questo luogo si trovano le arterie radiali e ulnari invece di un'arteria ulnare. L'arteria viene rilasciata per un massimo di 4 cm dai suoi tessuti circostanti e viene portato su un "supporto". Sopra la divisione dell'arteria in radiale e ulnare arteriotomia trasversale circa 1/3 della larghezza della nave.

La dimensione del catetere più sottile viene utilizzata sulla parte superiore del braccio Fogarti. Innanzitutto, viene iniettato verso l'alto nella direzione arteria succlavia. Mentre passi il catetere, puoi sentire quando passa nel punto in cui si trova l'embolo, qualche ostacolo. Dopo aver rimosso il mandrino dal catetere, che gli conferisce rigidità, il palloncino di gomma viene gonfiato fino a quando non inizia a fissare leggermente il catetere nel lume del vaso. Ora puoi iniziare a estrarlo, con co- Il primo pallone gonfiato spinge fuori l'emoyl insieme al trombo che si è accumulato su di esso. Il chirurgo lavora con questo strumento allo stesso modo di uno spazzacamino, pulendo i camini dalla fuliggine. Quando si elimina la nave dall'embolo in questo modo, è necessario osservare condizione successiva: il vaso si restringe gradualmente verso il basso, quindi la pressione del palloncino del catetere dovrebbe diminuire leggermente verso il basso, poiché un eccessivo allungamento in un vaso che si restringe può danneggiare l'intima, e

Riso. 7-12. Embolectomia con catetere Fogarti. Rimozione un) embolo e b) trombo distale, in) Se il palloncino è gonfiato eccessivamente, l'intima può essere lacerata; d) cappero Fogarti con palloncino gonfiato e collassato

questo luogo danneggiato in futuro può servire come base per la riocclusione (formazione di un coagulo di sangue, distacco dell'intima) del vaso.

Leggermente sopra il legamento di Poupart, viene praticata un'incisione lungo la proiezione del vaso con una lunghezza di 10 - \2 cm. Quando si isola una nave, è necessario raggiungere il punto in cui ha origine l'arteria femorale profonda, dovrebbe essere tenuta in vista per ogni evenienza. Sui "titolari" l'arteria femorale viene prelevata centralmente e distalmente dall'origine dell'arteria femorale profonda. Il morsetto può essere applicato solo quando il vaso pulsa sotto le dita. Più centralmente dall'origine dell'arteria femorale profonda e vicino a questo luogo, arteriotomia longitudinale. Se necessario, un catetere può essere fatto passare attraverso questo foro nell'arteria profonda della coscia.

Nei casi in cui viene identificata l'embolia della biforcazione aortica, entrambi vengono isolati contemporaneamente. cattivo-

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Embolectomia

L'embolectomia consiste nella rimozione dell'embolo dal lume dell'arteria attraverso un'incisione nella sua parete, seguita dalla sutura della ferita del vaso. Di solito è indicato entro le prime 6-12 ore dopo un'embolia.

L'accesso operativo alla maggior parte delle arterie delle estremità per l'embolectomia viene effettuato lungo le linee di proiezione dei vasi. Nella maggior parte dei casi, sembra essere abbastanza semplice. L'ampiezza di accesso fornisce la delicatezza necessaria delle manipolazioni sui vasi.

Tecnica dell'embolectomia

L'arteria dovrebbe essere isolata sopra e sotto l'embolo. Se l'embolo si trova nell'area della biforcazione, vengono isolati tutti e tre i vasi: l'afferente e entrambi gli efferenti. Anche i collaterali che si estendono dal vaso ostruito dovrebbero essere isolati, ma non legati in alcun modo.

L'isolamento del vaso durante l'embolectomia deve essere eseguito con molta attenzione, poiché qualsiasi manipolazione grossolana contribuisce alla separazione dell'embolo e al suo trasferimento nella regione periferica sistema arterioso. Per evitare una tale complicazione, si consiglia di isolare e bloccare prima l'estremità centrale dell'arteria, quindi procedere all'assegnazione della periferica. Selezione prima reparto periferico le arterie non possono essere riconosciute come corrette, poiché non si sa dove si trova l'estremità del trombo continuato. Dopo che l'arteria è stata isolata, è necessario per il momento della sua apertura interrompere l'accesso del sangue al segmento selezionato dell'arteria, per il quale è bloccato sopra e sotto l'embolo con tubi di gomma o speciali morsetti vascolari.

L'apertura del vaso (arteriotomia) deve essere eseguita sotto l'embolo o direttamente sopra di esso in caso di embolia nella biforcazione delle arterie. Il punto di apertura dell'arteria durante l'embolectomia in molti casi può essere forzato, a causa della localizzazione dell'embolo.

L'incisione dell'arteria viene eseguita meglio longitudinalmente, sebbene alcuni chirurghi indichino il vantaggio di un'incisione trasversale, con conseguente minore restringimento del lume dell'arteria dopo la sutura. La lunghezza dell'incisione dovrebbe essere di 1-2 cm per rimuovere liberamente l'embolo ed esaminare la superficie interna della nave.

L'embolectomia può essere diretta o retrograda, a seconda della posizione dell'apertura dell'arteria. Nell'embolectomia diretta, l'arteriotomia viene eseguita direttamente sopra l'embolo. Se è denso, specialmente nei casi freschi, a volte "nasce" da solo nell'incisione dell'arteria. Se ciò non accade, viene catturato con una pinzetta e rimosso, cosa che viene eseguita facilmente con una debole adesione dell'embolo alla parete arteriosa. Con un embolo più vecchio e la presenza di un trombo esteso, è possibile utilizzare il metodo di mungitura dell'embolo schiacciando il vaso tra il grosso e il dita indice e scivolando verso l'incisione, spremendo così l'embolo.

Quando l'embolo si ferma nel sito della biforcazione sotto forma di "cavaliere" o "ussaro", senza trombosi diffusa, anche la sua rimozione non presenta grandi difficoltà, ma deve essere eseguita dal lume di entrambe le arterie. Con trombosi diffusa, è necessario rimuovere con cura l'intero trombo da entrambe le arterie durante la trombosi. A volte il trombo stesso si allunga dopo l'embolo, quindi, afferrandolo leggermente con una pinzetta, è possibile rimuovere l'intero trombo continuato, segmento per segmento. Tuttavia, più spesso un trombo si sbriciola durante l'estrazione, si rompe in pezzi, quindi deve essere rimosso in coaguli separati in più fasi utilizzando strumenti speciali e talvolta effettuando ulteriori tagli. Si propone in questi casi di embolectomia di esporre l'arteria verso il basso per una notevole lunghezza e, perforando l'arteria con un ago sottile (nell'angolo inferiore della ferita), di produrre un lavaggio retrogrado del trombo con soluzione di Ringer attraverso l'incisione fatto sopra l'embolo. Invece di perforare l'arteria, può essere eseguita un'arteriotomia, attraverso la quale il trombo continuo viene lavato via. A tale scopo si utilizza anche l'aspirazione di un trombo esteso con un catetere morbido e sottile inserito nel lume dell'arteria (metodo di Moko).

Per essere sicuri della rimozione dell'embolo e dell'intero trombo esteso, è necessario controllare il ripristino del flusso sanguigno in entrambe le estremità dell'arteria. Per fare ciò, l'arteria viene liberata dal morsetto che la comprime, prima dalle estremità periferiche e poi dalle estremità centrali. In un'embolectomia totale, il sangue deve essere espulso dall'estremità distale dell'arteria. Se sta arrivando il sangue senza alcuna pressione, ciò significa che il vaso non è completamente liberato dal trombo o che ne esiste un secondo al di sotto del primo embolo. Il controllo dell'estremità centrale dell'arteria sembra essere più facile; spesso dopo la rimozione della massa principale dell'embolo, le restanti parti vengono lavate via con forza dal flusso sanguigno.

In alcuni casi in cui l'embolectomia diretta non è possibile, si raccomanda l'embolectomia retrograda. Molto spesso, questo metodo viene utilizzato per l'embolia della biforcazione aortica, utilizzando l'embolotripsia (schiacciamento dell'embolia). Se l'embolotrissia è impossibile o fallisce, vengono utilizzate una curette lunga smussata, varie sonde e pinze morbide, sonde uretrali e cateteri non latoniani. Questi strumenti riescono sempre ad esfoliare l'embolo dalla parete vascolare.

L'embolectomia con uno strumento, indipendentemente da come viene eseguita, non garantisce contro il pericolo di trombosi secondaria, poiché le manipolazioni vengono sempre eseguite alla cieca e portano facilmente a danni all'intima del vaso. Molto meno pericolosa è la "mungitura" dell'embolo dal lume dell'arteria, ma non sempre è tecnicamente fattibile. Tutte le manipolazioni sul segmento centrale dell'arteria devono essere eseguite chiudendo la sua estremità periferica, dove possono cadere pezzi di un coagulo di sangue e causare nuove embolie.

Dopo la completa rimozione dell'embolo e del trombo continuato dal lume dell'arteria e dopo aver verificato il ripristino del flusso sanguigno, è necessario suturare la ferita dell'arteria. La sutura dell'arteria è uno dei punti importanti, Da lui per la maggior parte dipende dalla prognosi dell'embolectomia.

È necessario che durante la sua applicazione ci sia un restringimento minimo del lume arterioso e che non contribuisca alla formazione di trombosi postoperatoria.

Per il successo di una sutura vascolare durante l'embolectomia, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

• osservanza di una rigorosa asepsi durante l'operazione;
• protezione delle cuciture dal contatto con il sangue;
• prevenzione del trauma endoteliale e rifiuto di utilizzare qualsiasi antisettico.

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Embolectomia secondo Fogarty

Quando si tratta di trattamento chirurgico embolia, riguarda più spesso l'embolia dei vasi delle estremità. L'embolectomia, chiamata anche "appendicectomia" del chirurgo angiologico, dovrebbe essere eseguita anche da chirurghi generali.

La diagnosi di embolia dei vasi delle estremità in generale non è così difficile. I sintomi si sviluppano all'istante. Una persona perfettamente sana (che, ovviamente, aveva una ragione che ha causato l'embolia) improvvisamente sente un imprevisto dolore acuto nell'arto ferito. Questo dolore si verifica contemporaneamente all'embolizzazione. La circolazione arteriosa in questo arto è bloccata. L'azione dell'embolo stesso, che provoca una certa reazione dei tessuti circostanti, così come l'ischemia e il dolore che l'accompagna, portano al vasospasmo. L'arto acquisisce molto rapidamente un pallore cadaverico. La stasi nelle vene safene provoca un caratteristico colore venoso cianotico, chiamato marmo. Dopo la cessazione del flusso sanguigno, funzionale disturbi ischemici. Questi disturbi si manifestano prima con una parziale perdita di sensibilità e perdita, e poi assenza totale movimenti. La parte distale dell'arto diventa gradualmente fredda, il suo volume non viene inizialmente modificato e quindi diminuisce leggermente.

L'embolia arteriosa deve prima essere differenziata da blocco acuto vene profonde (phlegmasia coerulea dolens e sindrome di Paget-Schroetter). La differenza nei meccanismi di origine di questi due processi sta nella differenza dei loro sintomi. Con un'embolia, il flusso sanguigno viene bloccato, il sangue scorre via dall'arto, che diventa pallido e freddo. Con il blocco delle vene profonde, il deflusso di sangue soffre, continua a fluire verso l'arto ("pompare") sangue arterioso. L'arto diventa edematoso, il suo volume aumenta. Alla periferia, la circolazione sanguigna arteriosa è compressa. Quindi la violazione circolazione arteriosa in questo caso solo secondario. È necessario differenziare l'embolia da acuta trombosi arteriosa che è spesso associato a notevoli difficoltà. La trombosi dovrebbe essere presa in considerazione se si tratta di un paziente anziano, quadro clinico la malattia è subacuta e l'anamnesi include l'aterosclerosi o la disbasia. In caso di serio sospetto di trombosi, è indicata l'angiografia, poiché un tentativo di "embolectomia" potrebbe non avere successo.

Lo scopo dell'embolectomia non è solo quello di salvare l'arto, ma ripristinando la circolazione sanguigna, è necessario preservare completamente la funzione dell'arto.

In caso di embolia della biforcazione della parte addominale dell'aorta, delle arterie iliache comuni, delle arterie iliache femorali esterne, poplitee, succlavie, ascellari, brachiali o dell'avambraccio, va comunque tentata un'embolectomia, fino allo sviluppo di processi irreversibili che portano all'insorgenza della cancrena e, quindi, all'amputazione obbligatoria dell'arto colpito. precedentemente considerato scadenze necessarie l'operazione (fino a 8-10 ore) si è ora ampliata e non ne ha di grande importanza. Se non si sono verificati cambiamenti irreversibili nei tessuti dell'arto, l'embolectomia può essere eseguita anche in un giorno.

Astenersi dalla chirurgia e iniziare trattamento conservativo avviene nei casi in cui

e quando stato generale il paziente è così grave che anche un piccolo intervento può diventare insopportabile (qui va notato che l'autore è comunque riuscito a eseguire con successo un'embolectomia in molti pazienti poche ore dopo l'inizio di un nuovo infarto miocardico);

b) quando si verifica una massiccia embolia dei vasi cerebrali contemporaneamente alla distruzione della sua sostanza;

c) quando il flusso sanguigno periferico e collaterale non è disturbato dopo il verificarsi dell'embolia.

Per valutare la vitalità dei tessuti degli arti può essere utilizzato i seguenti sintomi: necrosi diffusa, distruzione della pelle su una vasta area, grave rigidità muscolare con contrattura muscolare, specialmente quando c'è una condizione settica. Tutto ciò rende l'embolectomia poco promettente, poiché l'arto non può essere salvato.

L'esperienza mostra che l'embolo rimane quasi sempre bloccato nel punto in cui la nave dà un ramo di biforcazione o un restringimento. Pertanto, i seguenti luoghi sull'arto superiore sono localizzazioni tipiche per l'embolia: lo spazio tra i muscoli scaleni, il luogo di divisione dell'arteria brachiale con l'origine dell'arteria brachiale profonda, il luogo di divisione nelle arterie radiale e ulnare; sull'estremità inferiore, i luoghi di sedimentazione dell'embolia sono: alla biforcazione della parte addominale dell'aorta, al punto di divisione delle arterie iliache, esterna ed interna, al luogo di origine dell'arteria profonda della coscia da l'arteria femorale, all'uscita dallo spazio muscolare dei muscoli abduttori, dove il luogo di ramificazione nelle arterie tibiali anteriore e posteriore.

Al momento, quando viene eseguita l'embolectomia indiretta, la posizione esatta dell'embolo non ha importanza tanto quanto ai tempi in cui veniva eseguita l'embolectomia diretta. Qualsiasi embolo può essere raggiunto e rimosso da alcuni siti tipici.

La localizzazione dell'embolo può essere determinata senza troppe difficoltà mediante metodi di esame fisico convenzionali. Se su una delle arterie femorali si può palpare la pulsazione e sull'altra è assente, allora si tratta di un'embolia dell'arteria iliaca.

Quando non c'è pulsazione di entrambe le arterie femorali, allora possiamo parlare di un embolo che, sotto forma di cavaliere, sellava la biforcazione dell'aorta addominale. La sensibilità in questo caso è già assente sulla coscia. Se invece la pulsazione dell'arteria femorale è preservata, l'arto sotto il ginocchio è freddo e la sensibilità e il movimento del piede sono disturbati, allora si parla di ostruzione dell'arteria femorale e dell'arteria profonda della coscia da parte di un embolo. Se l'embolo occlude solo l'arteria femorale superficiale e l'arteria femorale profonda è libera, la sensibilità e il movimento sono assenti solo alla periferia. Di solito, il livello di blocco da parte di un embolo è superiore di un segmento rispetto ai sintomi che caratterizzano questo blocco.

Tecnica operativa

L'intervento chirurgico viene eseguito quasi esclusivamente con l'utilizzo di un catetere con palloncino secondo il metodo Fogarty. Un'ansa metallica può essere utilizzata per facilitare l'isolamento di un embolo significativamente fisso in un intervento chirurgico tardivo.

Il catetere Fogarty è costituito da un tubo sintetico lungo 80 cm e di 1-3 mm di diametro, all'estremità arrotondata del quale si trova un piccolo palloncino di gomma gonfiabile. La sua estremità opposta è posta su una siringa, con la quale la bomboletta può essere gonfiata alla dimensione richiesta.

Embolectomia dei vasi degli arti superiori

L'embolectomia dei vasi degli arti superiori può essere facilmente eseguita in anestesia locale. Sulle estremità superiori, l'embolectomia viene eseguita dai seguenti accessi.

La spalla del paziente sdraiato sul tavolo operatorio è posta sul secondo tavolo stretto. Dopo l'avvolgimento preliminare e l'anestesia locale, viene praticata un'incisione longitudinale di circa 8 cm tra il condilo interno dell'omero e la linea mediana della spalla lungo la continuazione del solco medio del muscolo bicipite. L'arteria cubitale è accompagnata da due vene brachiali sotto tensione del tendine del bicipite. Questo tendine del bicipite è ben palpato e la direzione corretta può essere facilmente determinata da esso. Qui, vicino, a lato del condilo mediale, passa il nervo mediano. Nella forma di una delle rare varianti strutturali, si può vedere un'alta divisione dell'arteria cubitale, quindi in questo luogo si trovano le arterie radiali e ulnari invece di un'arteria ulnare. L'arteria è allocata per un massimo di 4 cm dai suoi tessuti circostanti e viene presa su un "supporto". Sopra la divisione dell'arteria in radiale e ulnare, viene eseguita un'arteriotomia trasversale di circa 1/3 della larghezza del vaso.

Il catetere di Fogarty della misura più sottile viene utilizzato sulla parte superiore del braccio. Innanzitutto, viene iniettato verso l'alto in direzione dell'arteria succlavia. Mentre passi il catetere, puoi sentire quando passa nel punto in cui si trova l'embolo, qualche ostacolo. Dopo aver rimosso il mandrino dal catetere, che gli conferisce rigidità, il palloncino di gomma viene gonfiato fino a quando non inizia a fissare leggermente il catetere nel lume del vaso. Ora puoi iniziare ad estrarlo, in cui il palloncino gonfiato spinge l'embolo insieme al trombo che si è accumulato su di esso. Il chirurgo lavora con questo strumento allo stesso modo di uno spazzacamino, pulendo i camini dalla fuliggine. Quando si libera il vaso dall'embolo in questo modo, è necessario osservare la seguente condizione: il vaso si restringe gradualmente verso il basso, quindi la pressione del palloncino del catetere dovrebbe diminuire leggermente verso il basso, poiché un eccessivo allungamento nel vaso che si restringe può danneggiare l'intima e questa zona danneggiata può inoltre servire come base per la riocclusione (formazione di un coagulo di sangue, distacco dell'intima) del vaso.

È necessario prestare attenzione per garantire che il catetere non rompa ulteriormente l'incisione praticata nell'arteria. Inoltre, è un grosso errore quando, a seguito di un intervento eseguito con noncuranza, viene rimossa un'area dell'intima danneggiata e lacerata insieme al catetere.

La riuscita rimozione dell'embolo è seguita da sanguinamento pulsatile. La fase successiva della cateterizzazione è il passaggio del letto vascolare in direzione distale, fino alla sua estremità. La sonda, quando viene eseguita in direzione distale, di solito entra immediatamente nell'arteria radiale, che nella sua direzione è, per così dire, una continuazione dell'arteria cubitale. Con una leggera pressione delle dita lungo il corso del vaso, puoi inserire il catetere arteria ulnare. Se il catetere ritorna senza masse trombotiche e viene ripristinato un buon flusso sanguigno, allora questa è un'indicazione per la fine del cateterismo.

L'incisione arteriosa viene chiusa con una sutura continua a materassaio. Con un serraggio del filo sufficientemente affidabile, viene creata una tenuta affidabile quando viene applicato il nodo.

Embolectomia di vasi degli arti inferiori

Per un'embolectomia arti inferiori l'arteria femorale comune è esposta sotto il legamento di Poupart. Il paziente viene posizionato sulla schiena sul tavolo operatorio, sotto la coscia viene posizionato un cuscinetto piatto rigido, con l'aiuto del quale il campo operatorio è ben sollevato. Il passaggio dell'arteria corrisponde alla linea di Ken che collega la metà del legamento di Poupart con condilo mediale fianchi.

Embolectomia dell'arteria femorale con catetere di Fogarty

Nei casi in cui viene identificata l'embolia della biforcazione aortica, entrambe le arterie femorali vengono isolate contemporaneamente. Un catetere viene inserito attraverso una delle arterie femorali e un morsetto viene applicato all'altra.

Innanzitutto, gli emboli vengono rimossi dalla parte centrale del letto vascolare e, quando la pulsazione viene ripristinata, il vaso viene lavato con un flusso sanguigno pulsante. Quindi, in direzione distale, un catetere con palloncino gonfiabile viene fatto passare attraverso le arterie femorali superficiali e profonde. Successivamente, viene applicato un morsetto alla nave da questo lato e, se necessario, il cateterismo viene eseguito allo stesso modo dall'altro lato. Prima di ricucire i buchi nei vasi, vengono nuovamente lavati con il sangue. Con tale lavaggio ripetuto, i coaguli di sangue che rimangono sulla biforcazione dell'aorta o portati dall'altro lato possono essere lavati. Possono anche trovarsi nell'area schiacciata dai morsetti.

L'incisione vasale dovrebbe, se possibile, essere chiusa con una semplice sutura continua.

L'embolectomia è una delle più efficaci e operazioni efficienti sulle navi. Questa operazione è associata a un intervento molto piccolo che non causa molto stress al paziente. In caso di successo, un buon risultato dell'operazione diventa immediatamente evidente: il polso precedentemente assente diventa chiaramente palpabile, le condizioni del paziente migliorano, anche l'aspetto dell'arto e la sua funzione migliorano e tornano presto alla normalità.

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Il ripristino della pervietà del segmento occluso del vaso - deobliterazione - a seconda della causa del blocco e del grado di alterazione della parete vascolare, viene effettuato in due modi principali: mantenendo l'integrità della membrana interna (embolia e trombectomia) o quando insieme al trombo viene rimossa anche l'intima alterata e spesso parte della media (tromboendarterectomia).

Embolectomia e trombectomia. Esistono due modi di embolectomia: diretta e indiretta (Fig. 8).

Per embolectomia diretta l'arteria viene isolata e aperta nel sito dell'embolia.

L'operazione fu eseguita per la prima volta da I.F. Sabaneev nel 1895 senza successo (il paziente morì) e dal francese Labey nel 1911 - con successo. Condizione necessaria per l'utilizzo del metodo diretto è determinare l'esatta localizzazione dell'embolo in base a dati clinici o angiografici.

Il metodo diretto dell'embolectomia è indicato quando l'embolo si trova in aree facilmente accessibili delle arterie periferiche (femorale, ascellare, brachiale), vi sono segni di alterazioni patologiche della parete vascolare dovute all'aterosclerosi, nonché nei periodi tardivi dopo il insorgenza di trombosi, infiammazione e fusione del trombo con la parete del vaso.

La tecnica operativa è la seguente. Un'arteria è isolata nella posizione dell'embolo. Si sconsiglia l'uso di pinze vascolari per bloccare i vasi (si prendono su supporti in gomma) in presenza di un trombo esteso, per non provocarne lo schiacciamento e la frammentazione. L'arteriotomia viene eseguita sopra l'embolo o un po' distalmente ad esso.

Preferiamo l'arteriotomia trasversale o obliqua. La dissezione longitudinale viene utilizzata su arterie di grosso calibro, con alterazioni patologiche della parete del vaso, tenendo conto della possibilità di utilizzare la tromboendarteriectomia.

L'embolo viene rimosso con una pinzetta, una spatola vascolare, utilizzando il metodo della "mungitura" con movimenti scorrevoli, schiacciando l'arteria tra le dita I e II (Fig. 9, a, b). Se l'embolo non è saldato all'intima, viene espulso ("nato") da un flusso sanguigno (Fig. 9, b).

Per embolectomia indiretta l'arteria nella posizione dell'embolo non è isolata, ma l'embolo e il trombo vengono rimossi attraverso facilmente accessibili per l'isolamento vasi periferici utilizzando strumenti e tecniche speciali.

L'arteriotomia viene eseguita più prossimalmente (rimozione retrograda del sito di occlusione, spesso a una distanza considerevole da esso.

Riso. 8. Diagramma diretto (a, 6) e indiretto (in, G) embolectomia; in- embolectomia indiretta ortograda e retrograda con catetere a palloncino (la freccia indica la direzione del flusso sanguigno)

Riso. 9. Schema dei metodi di embolectomia. Rimozione dell'embolo:

un- metodo di "mungitura";

b- pinzette;

in- un flusso di sangue;

g - con l'aiuto dell'aspirazione del vuoto;

d- lavaggio retrogrado dell'arteria con fluido in pressione;

e- L'anello di Wolmar o l'estrattore intima-trombo di Shalimov;

e- catetere a palloncino;

s - catetere di Dormia;

e- metodo di compressione dell'embolia) o distale (embolectomia indiretta ortograda)

Il primo tentativo di rimozione retrograda di un embolo dall'aorta attraverso l'arteria femorale utilizzando un catetere intrecciato appartiene a R. R. Vreden (1897). Handley (1907) a questo scopo ha applicato la tecnica di aspirazione usando un catetere, Key (1936) - una curette, Griffiths (1938) - un filo metallico piegato come un cavatappi, Willman e Han Ion (1959) - aspirazione sottovuoto (Fig. 9 , G) attraverso un tubo di vetro o un catetere di plastica inserito nell'arteria. Lerman e coautori (1930), Olwin e coautori (1953) e altri hanno utilizzato la tecnica del lavaggio retrogrado dei coaguli di sangue tra due arteriotomie (Fig. 9, d), Vollmar ed Erich (1963) - uno strumento speciale con un anello ("ringstripper", Fig. 9 , e) Fogarty et al.(1963) - cateteri a palloncino (Fig. 9, e), Wandt (1973) - un anello per rimuovere i calcoli della vescica (Fig. 9, h). In alcuni casi, la compressione può essere utilizzata lungo il percorso. fascio vascolare(figura 9, e).

Negli ultimi anni, la tromboembolectomia indiretta ha acquisito un'importanza primaria. Un prerequisito per la sua attuazione è la presenza di strumenti speciali, nonché l'assenza di alterazioni aterosclerotiche nella parete vascolare e l'adesione pronunciata dell'embolo all'intima.

I cateteri a palloncino sono attualmente i più utilizzati per rimuovere coaguli di sangue ed emboli. Nel 1963, i chirurghi americani (Fogarty et al.) proposero un catetere lungo fino a 80 cm con un palloncino di gomma gonfiabile nella parte superiore per l'embolectomia retrograda. In Unione Sovietica, le sonde a palloncino per la rimozione di emboli e trombi sono state sviluppate dalla Leningrad Production Association Sever insieme all'Istituto di ricerca di chimica clinica e sperimentale.

rurgii del Ministero della Salute dell'URSS. Sono disponibili in vari diametri (n. 1-6) e in termini di prestazioni non sono inferiori ai migliori campioni stranieri.

Dopo l'arteriotomia di una sezione facilmente accessibile dell'arteria, una sonda viene fatta passare oltre l'embolo tra esso e la parete del vaso o attraverso la massa di un trombo. Quindi il palloncino viene riempito con una soluzione di cloruro di sodio e la sonda viene rimossa insieme al trombo mediante trazione inversa. Questa procedura viene ripetuta più volte fino a quando il lume della nave non viene completamente liberato.

L'utilizzo della sonda Fogarty si è rivelato efficace nella rimozione di emboli e trombi dall'aorta, dalle arterie periferiche e dalle grosse vene.

Le maggiori difficoltà durante l'operazione di embolectomia possono sorgere quando si rimuove un trombo esteso e altri emboli "pavimentali" dal letto vascolare distale, specialmente durante le operazioni nel periodo tardo dopo l'inizio dell'embolia. L'operazione non può essere considerata riuscita fino a quando non si ottiene la completa liberazione dei vasi sanguigni dai coaguli di sangue (V. S. Savelyev, I. I. Zatevakhin, 1970; Crawford, De Bakey, 1956).

Il più efficace per questo scopo è l'uso di cateteri a palloncino Fogarty. In alcuni pazienti è efficace il lavaggio retrogrado tra due arteriotomie. L'essenza di quest'ultimo è che una soluzione salina calda con eparina viene iniettata sotto pressione retrograda dopo l'arteriotomia in parti distali nave.

Meno efficace è il metodo di estrazione sottovuoto. Durante l'aspirazione, un catetere del diametro appropriato, tagliato ad angolo retto, viene inserito nell'arteria fino a incontrare un'ostruzione. Quindi è collegato a un'aspirazione a vuoto oa una siringa ben adattata. Creando una pressione negativa fino a 1 atm, il catetere viene accuratamente retratto e il trombo viene rimosso.

Riso. 10. Schema di trombectomia dal letto vascolare distale utilizzando un catetere modificato con due palloncini (1 e 2)

Se non è possibile rimuovere i coaguli di sangue dai vasi della parte inferiore della gamba utilizzando un catetere a palloncino convenzionale, utilizziamo un catetere a palloncino modificato da noi (insieme ad A. S. Mazaev et al.), che viene inserito retrogrado attraverso un'arteriotomia del posteriore arteria tibiale nella regione del malleolo mediale. Ha un dispositivo per collegare due cateteri in serie, che consente di eseguirli in cerchio utilizzando due cartucce (Fig. 10).

Dopo la rimozione dell'embolo e dei trombi, la pervietà dell'arteria viene controllata mediante salasso di prova dai suoi segmenti distale e prossimale. Potente flusso sanguigno pulsante da reparto centrale arterie indica la completa rimozione dell'embolo. Dal segmento distale, c'è un abbastanza forte

flusso sanguigno retrogrado non pulsante. L'insufficienza del flusso sanguigno nelle parti centrali o periferiche dell'arteria è un indicatore di rimozione incompleta dell'embolo, possibile embolia "a pavimento" o presenza di un trombo esteso e, pertanto, è necessario continuare i tentativi rilascio completo nave

Dopo la rimozione di emboli e trombi, le sezioni prossimale e distale dell'arteria vengono iniettate con una soluzione di eparina; al distale letto vascolare obiettivo* è somministrare un vasodilatatore (2 ml 2% soluzione di papaverina o no-shpy). L'operazione termina con l'imposizione di un collo vascolare sull'arteria. Ferita trasversale art< рии ушивают непрерывным обвивны швом, продольную - с использов; нием аутовенозной заплаты или обви] ным продольным швом при диаметр сосуда больше 8 мм.

Trombendarterectomia.

A differenza della semplice trombectomia, con questo metodo di deobliterazione rimuovo il trombo insieme all'intima patologicamente alterata, e spesso con la membrana muscolare. Il guscio interno modificato viene rimosso contemporaneamente non solo nell'area di completo blocco del vaso, ma anche in punti di restringimento pronunciato del suo lume (endoarterectomia).

Questo metodo di deobliterazione viene utilizzato per i cambiamenti degenerativi e infiammatori della parete vascolare, più pronunciati nell'intima a causa di aterosclerosi, endarterite, obliterazione post-tromboembolica. L'esfoliazione del substrato otturante si ottiene più facilmente con una lesione aterosclerotica pronunciata, “maturata” della parete del vaso, mentre in presenza di singole placche aterosclerotiche con aree di intima leggermente alterata tra loro, è tecnicamente difficile o impossibile rimuovere completamente il intima. Difficoltà significative sorgono anche con ulcerazione ateromatosa, calcificazione focale profonda o degenerazione sclerotica dell'intera parete vascolare. Pertanto, in alcuni pazienti non è possibile eseguire la tromboendarteriectomia. Spesso è impossibile identificare questi pazienti prima dell'intervento, quindi è sempre necessario essere preparati all'utilizzo del trapianto vascolare. Si può presumere con un certo grado di probabilità che nei pazienti di età superiore ai 55 anni con una durata della malattia superiore a 2 anni, il processo aterosclerotico nella nave sia nella fase in cui è indicata la deobliterazione (Vollmar, 1967).

Il distacco del substrato otturante avviene tra il guscio interno e quello intermedio (lungo la membrana elastica interna), in strato muscolare(facilmente determinabile dalla presenza della circolare fibre muscolari) o all'esterno membrana muscolare in modo tale che rimangono praticamente solo l'avventizia e la membrana elastica esterna (Fig. 11). Tuttavia, anche in quest'ultimo caso parete vascolare le arterie delle estremità di solito rimangono abbastanza forti e ben fondate.

Esistono due metodi principali di operazione: endoarteriectomia aperta e semiaperta (semichiusa). Alcuni autori distinguono anche la tromboendarteriectomia chiusa (MD Knyazev et al., 1971).

Endoarteriectomia aperta Il segmento occluso dell'arteria viene isolato con questo metodo per tutto il tempo e la sua ricanalizzazione viene eseguita utilizzando diversi metodi. Il chirurgo vede l'intero substrato otturante e la superficie interna del vaso dopo la sua rimozione. Ciò consente una completa rimozione del rivestimento interno e fornisce una superficie interna liscia del vaso.

Nel metodo classico dell'endoarteriectomia aperta, l'intima e il trombo alterati vengono rimossi attraverso un'ampia sezione longitudinale dell'arteria lungo tutto il segmento occluso (Fig. 12). Su grandi vasi con un diametro superiore a 8 mm, principalmente l'aorta e arterie iliache, la sezione viene suturata con una sutura a torsione (Dickinson et al., 1967; Spiro, Cotton, 1970). Al fine di prevenire la vasocostrizione del mezzo calibro, per esempio le arterie femorali, poplitee, brachiali, sono plastificate con un lungo cerotto autovenoso da un largo vena safena(B. V. Petrovsky et al., 1965; K. Yu. Litmanovich, 1967, ecc.). Attualmente, questo metodo è usato raramente - con occlusioni limitate (5-8 cm) di arterie grandi o medie (iliaca comune, femorale comune), solitamente in combinazione con plastica laterale autovenosa o come intervento aggiuntivo durante la ricostruzione mediante innesto di bypass.

Riso. undici. Gli strati della parete dell'arteria, lungo i quali viene separato il sequestro trombintimale durante la tromboendoarteriectomia, a seconda della natura processo patologico:

rimozione del trombo C), endarterectomia lungo la membrana elastica interna (2). nello strato muscolare(4)

Non differisce significativamente dal metodo classico di endoarterectomia aperta attraverso più arteriotomie nell'area del segmento occluso. Attualmente, anche questa operazione di solito non viene utilizzata.

Il vantaggio del metodo aperto è che l'intima alterata viene accuratamente rimossa sotto controllo visivo e viene fornita una superficie interna relativamente liscia del vaso. Tuttavia, il metodo presenta una serie di svantaggi, che si rivelano soprattutto quando l'endoarteriectomia viene eseguita su una vasta area: trauma, poiché l'intersezione dei collaterali è inevitabile; una tendenza alla trombosi dovuta alla dissezione della parete su un'estensione considerevole, seguita dalla sua sutura; una lunga durata dell'intervento a causa dell'isolamento dell'intera area occlusa del sistema vascolare e della sutura di un grande difetto. Quest'ultima circostanza provoca anche un disturbo a lungo termine della circolazione sanguigna nei tessuti, che spesso porta a una complicata guarigione delle ferite.

Riso. 12. Schema delle fasi dell'endarterectomia aperta

Negli ultimi anni si è diffusa l'operazione di endoarterectomia "eversione" (eversione), che, in sostanza, è una variante del metodo aperto, poiché consente di ispezionare visivamente la superficie interna del vaso. Esistono due modi di endarterectomia di eversione: attraverso una sezione trasversale completa dell'arteria (De Bakey et al., 1959) e con resezione e reimpianto della nave (B. V. Pokrovsky et al., 1971; M. D. Knyazev et al., 1971; Harrison, 1967; Connolly, 1968).

Nella prima variante, il segmento otturato dell'arteria è isolato per tutta la sua lunghezza con l'intersezione dei collaterali. L'arteria viene attraversata distalmente al sito di occlusione e, utilizzando una spatola vascolare, il trombo otturante, l'avventizia e

la membrana muscolare è rivoltata verso l'esterno fino alla fine del trombo. Quest'ultimo viene rimosso in un unico calco, i resti dell'intima vengono rimossi dalla superficie interna del vaso. Successivamente, l'arteria viene nuovamente "avvitata" e anastomizzata con l'estremità distale dell'arteria da un capo all'altro.

Usiamo questa operazione nella ricostruzione di occlusioni aterosclerotiche segmentali di piccola estensione nella regione aorto-ilio-femorale. Con questa tecnica è spesso possibile salvare l'arteria iliaca interna.

Nel secondo metodo, il segmento occluso dell'arteria viene completamente isolato con l'intersezione dei collaterali e resecato. Al di fuori della ferita chirurgica, il guscio esterno viene separato dal sequestro otturante mediante eversione, come descritto sopra. Viene eseguita una revisione visiva della superficie interna del vaso, vengono rimossi frammenti di intima, dopodiché il vaso viene "avvitato" indietro, ne viene controllata la tenuta e vengono applicate due anastomosi da un capo all'altro. Ottieni essenzialmente un'autoprotesi della nave.

Il vantaggio del metodo di eversione rispetto ad altri metodi di endoarterectomia aperta è che non è necessaria una dissezione longitudinale dell'arteria e la successiva plastica autovenosa laterale. L'endoarteriectomia di eversione conserva i principali svantaggi del metodo aperto: trauma, intersezione di tutti i collaterali e connessioni nervose. Il metodo di eversione è attualmente utilizzato anche nella ricostruzione del segmento aorto-ilio-femorale (M. D. Knyazev et al., 1971; M. V. Danilenko et al., 1976). I risultati dell'operazione, secondo alcuni autori (Connolly, Stemmer, 1970, 1972, ecc.), sono migliori rispetto al bypass aortofemorale con alloprotesi. Tuttavia, l'endoarteriectomia di eversione non può sempre essere eseguita, specialmente in caso di grave degenerazione sclerotica dell'intera parete dell'arteria, sua calcificazione e lesione aterosclerotica "immatura".

Avendo esperienza nell'uso dell'endoarterectomia in eversione nella ricostruzione del segmento aortoiliaco e, in un piccolo numero di pazienti, nell'arteria femorale superficiale, eravamo convinti che questa metodica non avesse vantaggi rispetto al bypass e alla resezione con protesi. Usiamo raramente questo metodo al momento.

Endarterectomia semiaperta L'essenza del metodo risiede nel fatto che il trombo e l'intima alterata vengono rimossi attraverso piccole incisioni separate, solitamente 1-2, dell'arteria utilizzando strumenti speciali. Tale metodo è attualmente utilizzato da numerosi autori nella ricostruzione di vasi di grosso e medio calibro.

Vantaggi della metodica semichiusa: minore invasività, maggiore fisiologia dell'intervento, poiché è possibile preservare importanti collaterali, connessioni nervose e vasi sanguigni che irrorano la parete arteriosa. Queste circostanze creano condizioni favorevoli per la rigenerazione dell'endotelio vascolare. Circostanze importanti sono anche una durata più breve dell'operazione e piccole incisioni nell'arteria, che riducono il rischio di trombosi.

La tecnica di operazione attraverso due incisioni dell'arteria è stata sviluppata da Cannon e Barker (1953, 1955). Il segmento otturante dell'arteria è isolato non lungo l'intera lunghezza, ma nelle sue parti prossimale e distale. In questi punti, l'arteria viene sezionata longitudinalmente (un taglio lungo 2-2,5 cm), il sequestro otturante viene staccato e rimosso attraverso i fori utilizzando strumenti speciali (Fig. 13). Cannon propose una raspa vascolare a forma di anello fissato su un raggio. L'anello viene messo sul trombo e poi fatto avanzare lungo di esso nello strato richiesto, staccando il guscio esterno. Vollmar (1966, 1967) considera importante per il buon esito del distacco del cilindro otturatore il principio della dissezione a spirale con l'ausilio dell'anello da lui proposto, posto ad un angolo di 135° rispetto al perno. Con i movimenti traslatorio-circolari dell'anello viene facilitato il distacco del trombo. Lo strumento è inserito retrogrado. L'Autore considera l'endoarterectomia semichiusa la metodica di scelta per ricostruire l'occlusione delle arterie periferiche delle estremità.

Riso. 13. Schema di tromboendarterectomia semiaperta:

/ - fasi dell'operazione eseguite con l'ausilio di un trombeestrattore intima di nostra progettazione e dell'anello di Wolmar;

2 - Strumenti per trombo-endarterectomia

un - Anello di cannone;

b - anello di Cracovia - Zolotorevsky;

in- Anello Vollmar;

G- dissettore Lee Veen;

d- intimo-tromboestrattore di nostra concezione)

Con l'obiettivo di ridurre il trauma, N. I. Krakovsky (1959) ha proposto una modifica dell'operazione di endoarteriectomia semichiusa da un'incisione dell'arteria utilizzando un raspatore vascolare del design originale. A differenza dell'anello Cannon, la parte operativa del raspatore vascolare è realizzata sotto forma di un tubo metallico, che viene posto su un coagulo di sangue. Questa caratteristica dello strumento garantisce la stabilità della raspatrice durante il distacco del trombo e il suo avanzamento senza distorsioni e spostamenti. La modifica descritta dell'endoarteriectomia semichiusa è stata utilizzata dall'autore principalmente nei pazienti con endarterite obliterante, quando il trombo è sufficientemente forte, sottile e di diametro uniforme. Gli strumenti con una parte lavorante a forma di anello presentano lo svantaggio che con un diametro disuguale dei coaguli di sangue in diverse parti del vaso, nonché una struttura sciolta di un coagulo di sangue, caratteristica dell'occlusione aterosclerotica, sorgono difficoltà tecniche significative o l'operazione in modo semichiuso fallisce.

Queste considerazioni hanno dato origine alla ricerca di un nuovo design di strumenti e metodi per l'endoarterectomia semiaperta.

Riso. 14. Intimothrombestrattore di nostra progettazione (1 - davanti; 2, 3 - laterale, bordi taglienti del semianello)

Noi (A. A. Shalimov et al., 1973) abbiamo sviluppato un intimo-thrombex-tractor, la cui caratteristica distintiva è che la parte di lavoro, a differenza dei dispositivi sopra descritti, è realizzata sotto forma di un semi-anello, che ha un avanzato

un tagliente comune del tipo a raspatrice, posto nella sua parte centrale, e due taglienti posti posteriormente ad esso, posti sulle superfici laterali di tale semianello (Fig. 14). Lo strumento è costituito da una maniglia, un'asta e una parte operativa. È realizzato in 6 versioni con diverso raggio e lunghezza d'arco del semianello, nonché diverse lunghezze dell'asta.

Di solito eseguiamo un'endoarteriectomia semiaperta attraverso un'arteriotomia longitudinale. Viene determinato lo strato ottimale per la separazione del sequestro trombina-timale e la parte operativa dello strumento viene inserita in questo strato. Con i movimenti traslatorio-rotatori del tromboestrattore intimale, i bordi taglienti centrale e laterale separano le aderenze tra la massa trombotica e il guscio esterno della parete del vaso. Il diametro disuguale dei coaguli di sangue in diverse parti del vaso non è un ostacolo all'esecuzione dell'endoarterectomia. L'impugnatura e l'asta elastica forniscono la necessaria stabilità della raspa e la direzione del suo movimento. La rimozione definitiva del trombo dopo il suo distacco può essere effettuata con un morsetto vascolare convenzionale.

L'endoarterectomia con un tromboestrattore dell'intima è stata eseguita entro 4 anni in più di 70 pazienti con occlusioni delle arterie periferiche. L'utilizzo di un piccolo tromboestrattore dell'intima si è rivelato efficace anche negli interventi su vasi di calibro relativamente piccolo: femorale profondo, iliache interne, tibiali posteriori. L'esperienza clinica ha dimostrato l'efficacia, l'affidabilità e la facilità d'uso dello strumento. La perforazione della parete arteriosa è stata osservata in pazienti isolati con degenerazione sclerotica della parete vasale con calcificazione della placca e ulcerazione.

Particolarmente efficace è l'uso di un tromboestrattore intimale in combinazione con la carbodissezione gassosa. Il metodo della dissezione gassosa, proposto per la prima volta nel 1964 da Nelson e Sander per la separazione dei tessuti, ha trovato applicazione nella chirurgia ricostruttiva. Viene utilizzato per la deobliterazione delle arterie periferiche delle estremità, delle arterie renali, carotidi e coronarie (A. A. Shalimov et al., 1973; Kaplit et al., 1967; Brunner, 1970).

Riso. quindici. Schema del carburatore a gas

Usiamo il metodo dell'endoarterectomia gassosa dal 1972.

L'essenza del metodo della carbodissezione risiede nell'iniezione subavventiziale di un getto controllato di anidride carbonica, che consente di esfoliare il substrato aterosclerotico trombintimale dal guscio esterno. La buona solubilità fisica dell'anidride carbonica nel sangue (0,48 ml di anidride carbonica per 1 ml di sangue), così come la sua capacità di dissolversi chimicamente, legarsi sotto forma di bicarbonati, elimina quasi completamente il rischio di embolia gassosa (Sawyer et al. al., 1968).

Abbiamo progettato un dispositivo speciale per la fornitura di gas regolabile, un'impugnatura per dissettore in carbonio, un set di spatole di varie forme, diametri e lunghezze e abbiamo anche determinato i parametri ottimali per la fornitura di gas (A. A. Shalimov et al., 1973; Yu. E. Polishchuk et al., 1973).

Il dispositivo è montato su un carrello mobile ed è costituito da una bombola di anidride carbonica collegata tramite un riduttore a due camere mediante tubi da vuoto ad una valvola di regolazione del gas fine e ad un rotametro. Il rotametro mostra la portata del gas, con l'aiuto della valvola viene regolato il volume di alimentazione del gas ed elimina la possibilità che il gas entri nella ferita ad alta pressione in caso di guasto del cambio. La valvola per l'erogazione finale del gas è montata in un'apposita impugnatura con cannula per l'inserimento delle spatole del gas (Fig. 15). Una maniglia con un rubinetto e un set di spatole viene sterilizzata e utilizzata durante l'operazione. Utilizziamo diverse spatole a gas per l'endoarterectomia di due tipi principali. Il primo tipo - sotto forma di aghi di varie lunghezze, diametri e forme di un ugello piatto con fori laterali per fornire gas alla nave - è destinato esclusivamente alla dissezione del gas. Il secondo tipo è realizzato nella forma dell'estrattore di trombi intima sopra descritto del nostro design con un ago sottile montato sulla superficie interna del semianello per fornire gas (Fig. 16). Pertanto, le spatole del secondo tipo combinano le proprietà di un dissettore meccanico e di gas: durante i movimenti di rotazione-traslazione dello strumento, il getto di gas principale produce un distacco atraumatico tessuti con ulteriore delaminazione meccanica da taglienti.

Riso. 16. Schema dell'operazione di tromboendarteriectomia mediante carbodissezione gassosa:

1- spatola a gas; 2 - distacco per dissezione gassosa del sequestro trombintimale all'imboccatura del ramo laterale dell'arteria; 3 - introduzione di anidride carbonica sotto avventizia; 4,5 - distacco del sequestro trombintimale mediante getto di gas e meccanicamente; 6 - endarterectomia dal segmento prossimale dell'arteria; 7 - sutura e venoplastica dell'arteria; 8 - il bordo distale dell'intima è fissato con una sutura a forma di U

La tecnica dell'endoarterectomia gassosa è stata elaborata in un esperimento su cadaveri. Sono stati determinati i parametri ottimali della velocità di erogazione del gas: una pressione di 1,5-2 atm e una portata del getto di gas di 15-20 l/min durante l'endoarterectomia nella regione aorto-ileo-femorale. L'uso della carbodissezione gassosa nell'esperimento con successivo esame visivo della superficie interna del vaso ha mostrato un'importante caratteristica del metodo: la dissezione gassosa consente di esfoliare e rimuovere l'intima alterata e i coaguli di sangue anche dalle bocche dei rami laterali dell'arteria , ripristinando e preservando il loro lume (Fig. 16). Questa importante circostanza è stata notata anche da Sawyer ed altri (1968).

L'endoarterectomia per carbodissezione è stata applicata in clinica a 24 pazienti durante la ricostruzione dei vasi delle regioni aorto-iliaca e femoro-poplitea. La tecnica operativa è schematicamente presentata in fig. 16. Le sezioni prossimale e distale dell'arteria occlusa vengono isolate. Viene iniettato un getto subavventizio di anidride carbonica e il guscio esterno viene tagliato longitudinalmente. Una spatola a gas del diametro e della forma richiesti viene inserita nello strato subavventiziale e viene eseguita la dissezione

un getto di gas. Il getto di gas, propagandosi lungo la naturale scioltezza delle aderenze, crea le condizioni per un ulteriore distacco del sequestro trombintimale, effettuato con una spatola o un tromboestrattore intimale del disegno sopra descritto.

A seconda della lunghezza dell'occlusione e della natura della lesione, la tromboendarterectomia viene eseguita attraverso una o due arteriotomie senza isolare completamente il vaso e senza legare i rami laterali. Il metodo è risultato efficace anche nell'endoarteriectomia da vasi di piccolo diametro: femorale profondo, orifizi delle arterie tibiali. L'applicazione della metodica semplifica e velocizza l'esecuzione dell'endoarterectomia semiaperta senza isolare l'intero segmento occluso dell'arteria, consente di preservare i vasi collaterali ripristinandone parzialmente la pervietà e facilita l'endoarterectomia dai vasi di piccolo diametro. L'apparato e gli strumenti sono semplici e affidabili.

Quando si esegue un'endoarteriectomia semiaperta, specialmente attraverso un'arteriotomia, può essere difficile rimuovere un sequestro trombintimale staccato con strumenti dall'arteria. Nel caso di una struttura sciolta dell'ultimo e irregolare danno all'intima del vaso da parte del processo aterosclerotico, il trombo esfoliato può facilmente staccarsi durante l'estrazione. Per rimuovere un trombo, utilizziamo vari dispositivi: lunghi morsetti vascolari e recentemente sviluppati da noi insieme a I. I. Sukharev e altri, uno speciale strumento criochirurgico - un estrattore crio-trombo.

Negli Stati Uniti è stato proposto un apparato per eseguire l'endoarteriectomia a basse temperature. Uno strumento criochirurgico è costituito da un corpo e da una spatola allungata, su una superficie della quale si crea una temperatura inferiore al punto di congelamento. La superficie opposta della sonda rimane relativamente calda. Dopo il distacco del substrato trombintimale, la spatola viene inserita nell'arteria tra il trombo e la guaina esterna in modo tale che il lato freddo sia a contatto con il trombo. La spatola viene raffreddata, il trombo si congela su di essa, dopodiché viene rimosso insieme alla spatola.

Il nostro apparato migliorato per la rimozione di coaguli di sangue e sequestri aterosclerotici combina le proprietà di un carbodiestere e di un estrattore di criotrombe. Si compone di un corpo e di una spatola (Fig. 17). Nel corpo viene posto un contenitore, collegato da un lato ad una fonte di agente refrigerante (azoto liquido) e portato a contatto con il codolo della spatola per raffreddare quest'ultimo. La superficie della spatola adiacente al guscio esterno del recipiente è dotata di un rivestimento termoisolante. La parete della spatola è cava ed è collegata ad una sorgente di anidride carbonica, che assicura l'alimentazione di gas ai fori posti sulle superfici laterali e frontali della parte terminale (funzionante) della spatola. L'apparecchio è dotato, a differenza di dispositivi simili precedentemente noti, di un ulteriore riscaldatore di sbrinamento collegato automaticamente al meccanismo di interruzione dell'alimentazione del refrigerante e di un termostato con termocoppia (la giunzione è posta in una spatola) per controllare la temperatura di congelamento impostata. Le spatole sono rimovibili, realizzate in più versioni a seconda della loro lunghezza e spessore. La fonte del refrigerante è un sistema che include una bombola di azoto liquido e un'unità di controllo.

Cryothrombactor funziona come segue. Una spatola viene inserita attraverso l'incisione della parete del vaso tra il substrato aterosclerotico e il guscio esterno. Quando si sposta la spatola, l'anidride carbonica rilasciata sulle superfici anteriore e laterale della parte operativa della spatola separa il substrato trombintimale. Dopo il distacco di quest'ultimo, il flusso del gas viene bloccato e viene attivata l'alimentazione del refrigerante. La spatola viene raffreddata alla temperatura impostata (-70, -73°C). In questo caso il riscaldatore, in base al segnale elettrico della termocoppia, esegue un preciso controllo della temperatura. Sul lato del guscio esterno la spatola è isolata termicamente, sul lato del trombo è raffreddata, in relazione alla quale il trombo si congela alla spatola. Quest'ultimo viene rimosso dalla nave insieme al trombo.

Riso. 17. Criotrombatore di nostra progettazione:

/ - telaio; 2 - Spatola; 3,4 - aperture attraverso le quali viene fornita anidride carbonica; 5 - parte lavorante della spatola; 6 - connessione alla sorgente

refrigerante

In caso di congelamento dell'involucro esterno, viene attivato un riscaldatore aggiuntivo con l'arresto automatico simultaneo dell'alimentazione del refrigerante. Se è necessario ricongelare il trombo o il sequestratore, l'alimentazione del refrigerante viene riattivata.

È stata anche proposta un'apparecchiatura per l'endoarteriectomia basata sull'uso di movimenti oscillatori e ultrasuoni. Così, negli Stati Uniti, è stato rilasciato un brevetto per un apparecchio per l'endoarteriectomia, che genera movimenti oscillatori meccanici. Questi ultimi vengono trasferiti alla sonda, la cui estremità distale ha la forma di un anello. La sonda viene inserita nell'arteria tra il guscio medio e quello esterno. I movimenti oscillatori dell'ansa portano alla separazione di questi strati e al rilascio del substrato trombina-timale.

Le vibrazioni meccaniche nella gamma sonora e ultrasonica vengono utilizzate anche per rimuovere i depositi aterosclerotici dalle arterie. Il dispositivo genera energia ultrasonica ed è atto a separare i depositi di colesterolo nei vasi sanguigni dalla membrana intatta senza danneggiare i tessuti circostanti. Secondo gli autori, il dispositivo fornisce una rapida rimozione dei depositi, evita danni, rotture o rotture della nave.

Abbiamo elencato i principali dei numerosi metodi, strumenti e dispositivi proposti per eseguire l'endoarterectomia.

Il fatto stesso che ce ne siano molti incoraggia i chirurghi a condurre ulteriori ricerche. Utilizziamo la maggior parte dei metodi e degli strumenti di cui sopra, il che consente di utilizzarli a seconda della natura e dell'estensione delle navi, nonché delle varie situazioni che si presentano durante l'operazione. Nel caso in cui non sia possibile eseguire qualitativamente l'endoarterectomia, utilizziamo il trapianto vascolare.

In una relazione tecniche di endoarteriectomia riteniamo importante sottolineare le seguenti disposizioni principali.

L'arteria viene sezionata a livello dell'estremità distale del segmento occluso del vaso. Di solito utilizziamo un'incisione longitudinale di 1,0-2,0 cm per fornire un accesso sufficiente al trombo per consentire l'anastomosi end-to-side se è necessario il bypass. Determinare lo strato ottimale per l'esfoliazione del substrato trombintimale utilizzando una spatola vascolare o un morsetto tipo zanzara. L'intima è attraversata trasversalmente in modo che il suo bordo distale si trovi al di sopra dell'angolo distale dell'incisione dell'arteria.

L'endoarterectomia da un'incisione viene solitamente eseguita retrograda, da due incisioni - in entrambe le direzioni tra le incisioni e inoltre, se necessario, retrograda dall'arteriotomia prossimale. Da un'incisione, l'operazione viene eseguita con piccole occlusioni, fino a 10 cm. Con occlusioni di maggiore lunghezza si consiglia di eseguire due incisioni. La seconda incisione viene eseguita sopra il bordo prossimale dell'occlusione o nell'area della biforcazione interessata dell'arteria.

L'endoarterectomia retrograda è il metodo di scelta, tuttavia, secondo indicazioni speciali, viene utilizzata anche l'endoarterectomia semichiusa ortograda: da grandi rami laterali (ad esempio, l'arteria iliaca interna, femorale profonda, tibiale anteriore); rimuovere un trombo bianco ialinizzato in caso di endarterite obliterante (metodo di N. I. Krakovsky).

Un punto estremamente importante è la fissazione affidabile del bordo distale dell'intima tagliata alla parete del vaso. In presenza di un bordo fluttuante dell'intima e del suo significativo ispessimento con la formazione di una sporgenza sotto l'influenza del flusso sanguigno, possono verificarsi il distacco della membrana interna, il rimboccarsi (intussuscezione) del suo bordo e la sovrapposizione del lume del vaso (figura 18, un). Questa è una delle cause più comuni di retrombosi postoperatoria del vaso operato.

Per la prevenzione di questa complicanza, riteniamo opportuno utilizzare i seguenti metodi: attraversamento dell'intima all'interno dell'area poco modificata del vaso; tagliandolo ad angolo acuto a livello dell'arteriotomia; fissare il bordo dell'intima alla parete vascolare con suture a forma di U, nonché la sua parziale cattura nella sutura durante l'applicazione di un cerotto o di un'anastomosi; sovrapponendo il bordo dell'intima con un cerotto per fornire una certa espansione del lume in quest'area del vaso (Fig. 18, b).

Un punto importante dell'operazione è controllare la pervietà dell'arteria dopo la sua deobliterazione. Lasciare frammenti di intima sulla superficie interna del vaso operato può essere la causa della trombosi postoperatoria. Il controllo del segmento ripristinato del vaso viene effettuato tastando le sue sezioni accessibili, tenendo bougies del diametro appropriato, lavando il vaso con soluzione fisiologica sotto pressione in entrambe le direzioni ed esaminando attentamente il substrato trombintimale rimosso per identificare i difetti in esso .

Prima di suturare l'arteria, liberiamo il vaso dai morsetti, laviamo la ferita con il sangue per rimuovere i coaguli di sangue e iniettiamo una soluzione di eparina nel letto vascolare prossimale e distale.

La sutura dell'arteria viene eseguita con le modalità sopra descritte, solitamente con plastica autovenosa con cerotto. Innanzitutto, rimuovere il morsetto dalla linea vascolare distale, controllare la tenuta della cucitura, quindi rimuovere il morsetto centrale.

Prima di suturare una ferita di tessuto molle, è obbligatorio controllare la pervietà del vaso mediante pulsazione dei tratti distali dell'arteria o mediante flussimetria. Se sussistono dubbi sulla pervietà del vaso, si sospetta la presenza di frammenti o un bordo fluttuante dell'intima, è indicata un'arteriografia chirurgica di controllo.

L'endoarterectomia è un'operazione molto complessa. Il suo successo è in gran parte determinato dalla corretta e attenta attuazione di tutte le fasi dell'operazione, in particolare le manipolazioni endarteriose. Potrebbero esserci i seguenti errori e complicazioni principali dell'operazione.

Rottura (rottura) della parete dell'arteria con manipolazione ruvida e scorretta di spatole vascolari come un anello o un semianello durante la separazione del substrato trombintimale; come risultato della cattura della parete del vaso con morsetti durante la rimozione di un trombo distaccato; quando si separa una placca calcificata che colpisce

Riso. Fig. 18. Metodo per prevenire il ripiegamento (a) del bordo del taglio intimale durante la tromboendarterectomia (b):

intersezione dell'intima (L ad angolo acuto a livello dell'arteriotomia all'interno della sezione poco modificata dell'arteria, fissandone il bordo con suture a forma di U (2) e sovrapponendosi al bordo dell'intima venosa

toppa (3)

l'intera parete della nave; quando bougienage della nave. La minaccia di rottura della parete del vaso si verifica con danni irregolari alla parete vascolare, grave calcificazione, ulcera ateromatosa. La rottura della parete, soprattutto se non diagnosticata durante l'intervento chirurgico, può essere complicata da sanguinamento para-arterioso e successiva trombosi dell'arteria restaurata. La corretta definizione delle indicazioni per la chirurgia dell'endoarteriectomia, un'operazione attenta e parsimoniosa utilizzando strumenti migliorati può prevenire il verificarsi di questa complicanza. La scelta errata dello strato di separazione del substrato trombintimale può portare all'endoarteriectomia “multilivello”, lasciando frammenti intimali nel lume del vaso e, successivamente, alla trombosi del segmento ripristinato dell'arteria.

La selezione errata della dimensione del raspatore vascolare del tipo ad anello può portare a "inceppamenti" del raspatore, che ne impedisce l'ulteriore avanzamento (A. A. Vishnevsky, N. I. Krakovsky, V. Ya. Zolotorevsky, 1972). "Inceppamento" del raspatore si verifica anche con calcificazione, fibrosi, grave tortuosità dell'arteria. In tali casi, è necessario isolare il vaso nella sede dell'ostruzione e tentare di eseguire l'endoarteriectomia sotto controllo visivo e palpatorio. Se ciò fallisce, viene eseguita un'ulteriore arteriotomia, viene chiarita la causa dell'ostruzione, il trombo separato viene attraversato e rimosso e il distacco dell'intima all'interno dell'arteriotomia viene continuato in modo aperto e poi semichiuso.

Grandi difficoltà tecniche sono solitamente causate da alterazioni patologiche pronunciate nella parete vascolare dovute a calcificazione o fibrosi dell'arteria. In quest'ultimo caso, la nave ha la forma di un laccio emostatico denso e relativamente sottile. A volte puoi provare ad espandere il lume della nave con il bougienage (A. A. Vishnevsky et al., 1972). Abbiamo notato una tendenza alla retrombosi dopo questo intervento, quindi consideriamo il trapianto vascolare più appropriato in questi casi.

La trombosi del segmento operato sul tavolo operatorio si sviluppa a causa di errori tecnici (lasciando frammenti dell'intima nel lume o il suo bordo distale fluttuante, restringimento del lume del vaso nel sito di sutura) o con un forte aumento delle proprietà di coagulazione del sangue. È necessario controllare il tempo di coagulazione del sangue, iniettare una soluzione di eparina nel letto vascolare prossimale e distale, rivedere il vaso operato e rimuovere il trombo. La questione del luogo dell'arteriotomia - lungo la linea della sutura vascolare o in una nuova area - viene decisa individualmente, tuttavia, il primo

e il secondo è competente con opportune indicazioni.

Il fallimento del sito della parete dell'arteria operata si manifesta con sanguinamento o imbibizione della parete vascolare con sangue. In quest'area si creano le condizioni favorevoli per la retrombosi, l'ematoma paraarterioso e l'aneurisma. Le questioni tattiche in questa complicazione sono risolte individualmente: l'imposizione di suture a forma di U, la dissezione dell'arteria e la plastica con un cerotto autovenoso, la resezione di un segmento dell'arteria, seguita dall'alloplastica con la sua vena.

Sulla base della nostra esperienza, siamo giunti alla conclusione che in caso di significative difficoltà tecniche, errori e complicanze dell'endoarterectomia, è consigliabile seguire la regola: è meglio cambiare il piano operativo e applicare il trapianto vascolare piuttosto che eseguire l'endoarterectomia di scarsa qualità.

La rigenerazione della parete vascolare dopo l'endoarteriectomia è stata studiata sperimentalmente e in clinica (M. G. Maslova, 1963; V. Ya. Zolotorevsky, 1972; G. D. Knyazeva e M. M. Morozova, 1973). Gli studi hanno dimostrato che dopo poche ore il difetto intimale è ricoperto da un sottile strato di fibrina. La fibrina è un mezzo nutritivo per gli elementi tissutali del tessuto connettivo in formazione e stimola la proliferazione delle cellule mesenchimali della parete vascolare (IV Davydovsky, 1961). Successivamente, la fibrina viene sostituita dal tessuto connettivo, principalmente a causa della proliferazione delle cellule del tessuto connettivo dello strato intimo e medio. Dopo 2-6 mesi, la neointima si trova sulla superficie interna del vaso, ricca di elementi cellulari, rivestita dall'interno da uno strato di cellule simili all'endotelio vascolare. Un anno dopo l'operazione, il numero di cellule diminuisce, vengono trovati elementi elastici (G. D. Knyazeva, M. M. Morozova, 1973). Tuttavia, altri autori non hanno osservato la rigenerazione delle fibre elastiche nella neointima, ma solo fibre di collagene (V. Ya. Zolotorevsky, 1972).

In periodi successivi all'operazione, in singoli pazienti, si notano calcificazioni, sclerosi della neointima, emorragie sottostanti ed espansioni aneurismatiche.

I risultati degli studi mostrano generalmente che i processi morfologici rigenerativi nella parete vascolare dopo l'endoarteriectomia si sviluppano in modo abbastanza soddisfacente. Questo giustifica l'uso dell'operazione in clinica. C'è motivo di credere che pur mantenendo la membrana elastica interna, così come nel caso in cui il vaso non sia completamente separato dai tessuti circostanti (conservazione dell'innervazione e delle connessioni vascolari), i processi riparativi siano più favorevoli.

TRAPIANTO VASCOLARE

Dalla fine del XIX secolo fino ad oggi, è stata proposta una varietà di materiali per sostituire i vasi sanguigni: biologici (vasi e altri tessuti) e alloplastici (protesi vascolari artificiali). Dei tanti metodi di ricostruzione arteriosa mediante trapianto, studiati nell'esperimento e testati in clinica, due sono attualmente utilizzati principalmente: plastica arteriosa con una vena e alloplastica con protesi vascolari sintetiche. Altri sono lasciati inadatti o sono usati in modo molto limitato, ad esempio, trapianto di auto, omo ed eteroarterie, homovena.

Il valore pratico degli innesti utilizzati per la plastica arteriosa è determinato dalla biocompatibilità, dalle proprietà meccaniche (resistenza, elasticità, resilienza), dall'effetto sulla trombogenesi, dalla natura e dalla frequenza delle complicanze nell'immediato e nel lungo termine dopo l'intervento chirurgico. Anche la disponibilità è importante

cioè la capacità di avere un innesto di lunghezza e diametro sufficienti.

Il trapianto di autovene è attualmente il principale metodo di ricostruzione delle arterie di alimentazione di calibro medio e piccolo (meno di 8 mm di diametro).

La plastica autovenosa fu inizialmente sviluppata sperimentalmente e applicata nella clinica Carrel (1902, 1906). I primi trapianti di autovena riusciti sono stati utilizzati per sostituire i difetti arteriosi insorti dopo la resezione di aneurismi: Govenes (1906) ha utilizzato la vena poplitea per sostituire un difetto dell'arteria poplitea utilizzando il metodo in situ. Lexer (1907) eseguì la plastica libera con un segmento della vena grande safena della coscia del difetto dell'arteria ascellare.

Nel 1949, Kunlin utilizzò la grande vena safena per bypassare un'arteria femorale occlusa. Dalla fine degli anni '50, l'autovenoplastica è stata sempre più utilizzata nella chirurgia per le malattie arteriose trombolitiche (Dale, Mavor, 1959; Linton, Darling, 1962, 1967; OeWeese et al., 1966). Noi (A. A. Shalimov, 1961) siamo stati i primi a proporre una tecnica per sostituire e deviare le arterie periferiche con l'omonima vena di accompagnamento senza isolarla dal letto (metodo in situ) durante la ricostruzione arteriosa per malattie obliteranti. La maggior parte degli autori considera attualmente la plastica autovenosa il metodo preferito per la ricostruzione delle arterie di medio e piccolo calibro.

Ciò è dovuto alla biocompatibilità, alla relativa accessibilità e alla facilità di rimozione della vena, all'elasticità, alla resistenza alle infezioni e alle proprietà trombogeniche relativamente basse. La presenza di intima invariata garantisce il funzionamento a lungo termine dell'innesto autovenoso.

La nutrizione della parete relativamente sottile della vena nel periodo iniziale dopo il trapianto gratuito avviene a causa del passaggio del sangue attraverso il suo lume. In 2-3 settimane dopo il trapianto, vengono ripristinate le connessioni vascolari del guscio esterno della vena con i tessuti circostanti. La degenerazione e la sclerosi della sua parete di solito non sono espresse in larga misura e vengono preservati gli elementi elastici del tessuto, che determinano la resistenza meccanica e la stabilità della parete del vaso restaurato.

Riso. diciannove. Metodi di formazione dell'anastomosi dello shunt venoso e dell'arteria con un piccolo calibro dell'estremità prossimale dello shunt venoso

I cambiamenti compensatori e adattativi in ​​​​risposta all'ipertensione in un innesto autovenoso funzionante si manifestano con l'ispessimento della sua parete, l'iperplasia dell'intima e dello strato muscolare. Esiste una cosiddetta arterializzazione della vena (B. I. Datsenko, 1964; May et al., 1965).

Insieme a questi vantaggi, la plastica autovenosa presenta una serie di svantaggi. È stata notata la formazione di aneurismi della parete della vena trapiantata

mesi o anni dopo l'intervento chirurgico. Si sviluppano più spesso a causa dell'insufficienza del muro lungo la linea di sutura. L'attecchimento regolare dell'innesto senza una pronunciata reazione infiammatoria, infezione ed ematoma è la misura migliore per prevenire l'inferiorità della sua parete.

Lo svantaggio del metodo è anche la mancanza di autoinnesti venosi della lunghezza e del diametro richiesti in alcuni pazienti.

Se la lunghezza o il diametro dell'innesto autovenoso non corrisponde ai parametri del difetto arterioso, è possibile utilizzare le seguenti tattiche (Fig. 19): aumentare il diametro della parte prossimale dell'innesto venoso mediante sutura di due vene (Mercier et al. ., 1972) o il tronco principale e il suo ramo laterale dopo la loro dissezione longitudinale; tecnica di anastomosi side-to-side con ripiegamento del bordo dello shunt venoso ed espansione della sua sezione iniziale; aumentare il diametro dell'anastomosi utilizzando un lembo triangolare libero da una vena o un lembo longitudinale tagliato da un'arteria; allungamento dell'innesto mediante anastomosi end-to-end di due vene (utilizzando un dispositivo di sutura vascolare), una vena e un segmento arterioso (dopo la deobliterazione di quest'ultimo) o utilizzando il tronco venoso principale e il suo grande ramo laterale, una vena e un'alloprotesi.

La tecnica di autovenoplastica delle arterie è la seguente. Assegna una grande vena safena della coscia e assicurati che il suo diametro, l'assenza di obliterazione del suo lume. Se si prevede di eseguire un'anastomosi con l'arteria femorale, la vena e l'arteria vengono isolate da un approccio longitudinale. In questo caso è consigliabile iniziare l'operazione con l'isolamento della vena, poiché lo spostamento dei tessuti dopo l'esposizione dell'arteria rende spesso difficile il rilevamento della vena. L'eccessiva dissezione del tessuto e il distacco del lembo cutaneo interno durante l'esposizione della vena possono essere complicati dalla necrosi del lembo, che ha avuto luogo nelle nostre osservazioni.

In caso di innesto di bypass, vengono isolate solo le parti prossimale e distale del segmento occluso dell'arteria. Per il successo del trapianto, è importante eseguire anastomosi con parti relativamente sane dell'arteria prossimale e distale rispetto all'occlusione.

Determinare la lunghezza richiesta dell'innesto venoso e continuare a isolare la vena. L'asportazione della vena grande safena in larga misura viene effettuata mediante incisioni separate lungo la linea di proiezione del vaso. Evitare l'incisione della pelle nell'area dell'articolazione del ginocchio. Alcuni autori usano una lunga incisione su tutta la coscia o due grandi incisioni (Vollmar, 1967).

Quando la vena è isolata, si contrae in modo significativo, spesso fino a metà del suo diametro. L'isolamento dovrebbe essere il più delicato possibile, è necessario evitare di catturare la parete venosa con strumenti. I rami laterali vengono tagliati e legati. Le legature devono essere applicate a una certa distanza (1-3 mm) dalla parete del tronco venoso in modo che non ci siano restringimenti, ma non dovrebbero esserci nemmeno monconi "ciechi" dei rami laterali, lasciando un lungo moncone del ramo fasciato . I nodi vengono accuratamente legati con un sottile filo di nylon (1 o 1-0), tenendo conto dell'elevata pressione sanguigna nell'innesto arterializzato.

Il lume della vena viene lavato con una soluzione di eparina. In questo caso, la soluzione viene iniettata con una siringa attraverso un catetere sotto pressione per verificarne la tenuta e superare il venospasmo. Ritagli di fibra, costrizioni del tessuto connettivo vengono rimossi dal guscio esterno.

Il passo successivo è l'imposizione di anastomosi. Attualmente, in chirurgia per l'obliterazione delle malattie delle arterie, la tecnica dello shunt di bypass con anastomosi viene utilizzata come estremità dell'innesto a lato dell'arteria.

rii, e dall'inizio alla fine. Le anastomosi end-to-end sono utilizzate più spesso per la chirurgia plastica di difetti arteriosi traumatici, dopo la rimozione di aneurismi o per resezioni arteriose di lunghezza limitata.

Quando si applica l'anastomosi end-to-side, viene praticata un'incisione longitudinale dell'arteria, circa 1,5 volte il diametro dell'innesto venoso. In presenza di una parete dell'arteria ispessita e alterata, è consigliabile asportare un piccolo pezzo della sua parete ovale per evitare il restringimento dell'anastomosi o per espandere i fori dell'arteria nel modo mostrato in Fig. 20. L'espansione dell'anastomosi prossimale di uno shunt autovenoso con un piccolo diametro dell'estremità prossimale dello shunt si ottiene anche utilizzando il metodo che abbiamo sviluppato utilizzando un lembo triangolare della parete dell'arteria (Fig. 21).

Di solito viene utilizzata una cucitura a torsione continua. Di norma, l'ago viene iniettato dal lato dell'arteria, il che evita la retrazione dell'avventizia della vena e l'avvitamento del bordo della vena nell'arteria.

Viene preparato un letto di tessuto per l'innesto e quest'ultimo viene fatto passare nel tunnel utilizzando un lungo morsetto o un apposito dispositivo da noi sviluppato. È estremamente importante evitare la torsione assiale, l'attorcigliamento e la compressione dell'innesto venoso nel tunnel.

Esistono due metodi di shunt autovenoso delle arterie delle estremità: con inversione della vena e senza il suo completo isolamento dal letto, noto come in situ. Nel primo caso, l'estremità periferica della vena viene suturata al segmento centrale dell'arteria e l'estremità centrale della vena viene suturata al segmento periferico dell'arteria. In questo caso l'innesto viene rimosso completamente, tutte le sue diramazioni laterali, le connessioni vascolari e nervose vengono incrociate e ribaltate (reversione) di 180° in modo da eliminare l'ostruzione al flusso sanguigno delle valvole venose. Shunt con inversione venosa

Riso. 20. Il metodo per espandere l'anastomosi end-laterale della vena e dell'arteria in presenza di un ispessimento e rigido dovuto al processo patologico della parete dell'arteria

L'innesto è attualmente il metodo principale per la ricostruzione delle arterie periferiche delle estremità con malattie obliteranti nel nostro paese e all'estero. Tuttavia, un numero di fallimenti nel metodo di shunt di inversione dipende dalla reversione dell'innesto (May et al., 1965, ecc.). Sono causati dalla possibilità di flessione e torsione dello shunt lungo l'asse, trauma meccanico significativo durante l'isolamento e l'estrazione della vena, completa interruzione delle connessioni vascolari e nervose e un diametro relativamente piccolo dell'anastomosi prossimale, che spesso porta alla trombosi dello shunt.

Queste carenze del metodo inverso possono essere evitate con lo shunt della vena, lasciandola nel suo letto naturale. Il metodo è stato applicato per la prima volta da noi (A. A. Shalimov, 1961) e Hall (1962). All'inizio, abbiamo usato per lo smistamento la vena di accompagnamento con lo stesso nome, Hall (1962), Rob (1963) - la grande vena safena della coscia. La distruzione delle valvole venose è stata ottenuta inizialmente mediante la loro escissione attraverso molteplici venotomie a livello delle valvole.

Riso. 21. Il metodo per espandere l'anastomosi e la bocca dello shunt venoso con un piccolo diametro della parte prossimale dello shunt

Il metodo in situ presenta importanti vantaggi rispetto al metodo inverso, soprattutto per lunghi shunt dall'arteria femorale a quella poplitea sotto l'articolazione del ginocchio e alle arterie tibiali. Il diametro relativamente grande dell'anastomosi prossimale fornisce migliori caratteristiche emodinamiche dello shunt, conservazione delle connessioni nervose e vascolari, protegge lo shunt da alterazioni distrofiche e successive fibrotiche e riduce la durata dell'operazione. Tuttavia, il metodo in situ non è attualmente utilizzato dai chirurghi domestici ed è usato relativamente raramente all'estero a causa della mancanza di metodi affidabili di chiusura, senza incisioni multiple nella parete venosa, la distruzione di tutti i petali della valvola. Per causare l'insufficienza della valvola, vengono solitamente utilizzate sonde destinate alla venectomia, bougies, cateteri, che non forniscono una distruzione affidabile di tutti i petali della valvola. Negli ultimi anni, Skagseth e Hall (1973) hanno proposto uno speciale distruttore di valvole.

Abbiamo sviluppato diverse varianti di dispositivi speciali per

distruzione delle valvole dello shunt venoso in modo chiuso, nonché il metodo di distruzione delle valvole (vedi Fig. 118, 119). L'uso di questi strumenti garantisce una sicura e rapida distruzione delle valvole di derivazione venosa. Ciò consente un più ampio utilizzo del bypass venoso in situ nella ricostruzione di occlusioni arteriose diffuse nella regione femorale-popliteo-tibiale, per ridurre la durata dell'intervento e migliorare i risultati del trattamento.

Dopo l'applicazione delle anastomosi, il morsetto distale viene prima rimosso, viene controllata la tenuta dell'anastomosi distale e quindi viene rimosso il morsetto prossimale. La pervietà dello shunt e delle anastomosi viene controllata mediante pulsazioni e flussometria.

Si possono commettere errori nella tecnica della chirurgia di bypass venoso, a seguito della quale la natura laminare del flusso sanguigno viene disturbata, si verifica turbolenza nelle anastomosi, seguita dalla trombosi dello shunt. Gli errori sono spesso causati da una mancata corrispondenza nella lunghezza dell'innesto, nonché da una tecnica errata della sutura vascolare (Fig. 22).

La trombosi dello shunt venoso sul tavolo operatorio può essere causata da torsione assiale, flessione, compressione dell'innesto, distruzione incompleta delle valvole quando si utilizza il metodo in situ, nonché maggiori proprietà di coagulazione del sangue. È necessario trovare ed eliminare la causa della trombosi. Di solito eseguiamo la trombectomia da un innesto venoso utilizzando un catetere di Fogarty attraverso uno dei grandi rami laterali dell'innesto venoso, rimuovendo prima la legatura, senza sezionare lo shunt.

Il restringimento dell'anastomosi prossimale nel bypass dell'inversione dell'innesto venoso di solito si verifica quando l'estremità distale della vena è piccola. La stenosi porta ad una diminuzione della velocità volumetrica del flusso sanguigno nello shunt e ad una diminuzione della velocità lineare nella regione anastomotica distale.

Riso. 22. Errori nell'anastomosi end-to-side di una vena e di un'arteria nell'innesto di bypass:

un- un breve shunt, che ha causato la deformazione dell'arteria nell'area dell'anastomosi; 6 - shunt di bypass lungo; c, g- sutura vascolare applicata in modo errato (secondo I. Genov, 1974)

per cui favorisce la trombosi dello shunt. Nel caso di una vena di piccolo diametro, utilizziamo vari metodi per espandere l'anastomosi.

L'autotrapianto delle arterie dal punto di vista della compatibilità biologica e delle proprietà della parete vascolare è il metodo ottimale, ma viene utilizzato molto raramente a causa della mancanza di innesti della lunghezza e del diametro richiesti del lume. Come trapianto, possono essere utilizzate le arterie iliache interne e femorali profonde. Sono usati da alcuni autori per la plastica delle arterie renali in pazienti con ipertensione renovascolare (M. D. Knyazev, G. S. Korotovsky, 1971). L'arteria splenica viene talvolta utilizzata per lo shunt di bypass durante l'obliterazione della bocca delle arterie mesenteriche superiori, celiache o renali di sinistra. Contemporaneamente viene attraversato solo nel tratto distale nella regione dell'ilo della milza, mobilizzato e anastomizzato end-to-side con la corrispondente arteria.

La storia dello sviluppo della chirurgia vascolare è ricca di varie proposte per l'uso di vari autotessuti non vascolari per la plastica dei vasi arteriosi: il pericardio, la fascia, compreso il peritoneo, la pelle e la dura madre. Studi sperimentali su animali e osservazioni cliniche individuali hanno dimostrato l'inadeguatezza pratica della maggior parte di essi a causa della frequente trombosi e del successivo sviluppo di aneurismi. Questi tessuti contengono una grande quantità di trombochinasi e attivano la coagulazione del sangue, non sono abbastanza elastici e non sono abbastanza forti. A questo proposito, non hanno trovato applicazione pratica nella chirurgia ricostruttiva dei vasi arteriosi.

Alloplastica dei vasi arteriosi. L'assenza di vasi autogeni del diametro richiesto, soprattutto per la chirurgia plastica dell'aorta e delle grandi arterie - vasi "di trasporto", incoraggia l'uso di omo-, etero-vasi e protesi vascolari sintetiche.

Gli anni '60 sono un periodo di interesse per l'omotrapianto arterioso, considerato la metodica di scelta per la chirurgia plastica dell'aorta e delle arterie di grosso e medio calibro. Lo sviluppo e l'applicazione di questo metodo hanno svolto un ruolo importante nello sviluppo della chirurgia vascolare.

Per la prima volta l'omoplastica arteriosa nell'uomo, sebbene senza successo, fu eseguita da Pirovano nel 1910. Il primo omotrapianto riuscito di arterie nella clinica fu eseguito da Gross et al (1949).

Sono stati utilizzati vari metodi di conservazione arteriosa in mezzi liquidi.

dax (liquido di Tyrode, soluzione di formalina al 4%, etanolo al 70%, plasma), oltre al congelamento. Il più utilizzato in clinica (N. I. Krakovsky et al., 1958; binder, 1955; Hufnagel, 1955, ecc.) ha individuato omotrapianti arteriosi, conservati mediante congelamento ed essiccamento (liofilizzazione), proposti nel 1951 da Marrangoni e Cecchini.

Tuttavia, indipendentemente dal tipo di conservazione, non si osserva un vero impianto di omoinnesti vascolari: si verifica un graduale riassorbimento e sostituzione della parete dell'innesto con il proprio tessuto connettivo che cresce dai tessuti circostanti. Poiché la parete dell'innesto è relativamente spessa e densa, questo processo è lento e può richiedere fino a 1 anno. Anche prima della crescita interna del tessuto connettivo, si sviluppano alterazioni degenerative e persino necrobiosi delle membrane mediana e interna. Questa circostanza, in particolare la distruzione delle membrane elastiche, porta a una violazione della resistenza meccanica del muro e favorisce l'insorgenza di aneurismi. Non c'era una vera rigenerazione delle fibre muscolari. Il guscio interno è ricoperto di fibrina ed endotelio - neointima.

Pertanto, gli omoinnesti vascolari, come le protesi vascolari sintetiche, sono essenzialmente un'impalcatura per la formazione di una nuova parete vascolare a partire dal tessuto connettivo. Gli omotrapianti possono anche causare una reazione immunobiologica (P. P. Kovalenko, V. N. Yuskov, 1968; Lie et al., 1971, ecc.).

Gli omoinnesti di grandi vasi, in particolare l'aorta, possono funzionare a lungo. Tuttavia, al momento, il metodo non è praticamente utilizzato a causa delle complicanze tardive che spesso si sviluppano (trombosi, aneurismi, rotture, restringimento cicatriziale, sclerosi con calcificazione, focolai di infezione), nonché l'uso clinico diffuso di alloplastici più efficaci (a sostituire i grandi vasi) e trapianti autovenosi (per la sostituzione delle arterie periferiche).

L'omovenoplastica delle arterie è utilizzata da alcuni autori (Hariola et al., 1969; Marcuson et al., 1969; Tice, Santoni, 1970; Ochsnez et al., 1971; Jackson, Abel, 1972) per lo shunt femoropopliteo in assenza di parametri necessari dell'innesto autovenoso (ipoplasia, obliterazione, pronunciata espansione varicosa della grande vena safena, sua assenza dovuta a venectomia o utilizzo in operazioni ricostruttive precedentemente eseguite). Dopo l'omovenoplastica si osservano le stesse complicanze tardive della chirurgia plastica con omoinnesti arteriosi. Utilizziamo anche gomovena conservata a basse temperature nei casi suddetti.

Negli ultimi anni sono stati fatti tentativi per utilizzare la vena ombelicale per l'innesto di bypass dell'arteria femorale (nostra clinica, Ibrahim et al., 1977, e altri). Tuttavia, è troppo presto per trarre conclusioni sulle prospettive di utilizzo di questo tipo di innesti vascolari.

Studi sperimentali hanno stabilito che gli omotrapianti, in quanto antigeni, inducono uno stato di immunità simile alla pelle e ad altri organi trapiantati. Lo stato di immunità non porta necessariamente alla trombosi, sebbene la gravità dei cambiamenti morfologici nel trapianto influisca sulla frequenza della sua trombosi (Perloff et al., 1972).

La soluzione del problema dell'omoplastica vascolare nel suo complesso dipende dalla soluzione del problema biologico del superamento della reazione di incompatibilità antigenica dei tessuti.

I tentativi di trapiantare eterovasi sono stati fatti ripetutamente

multiplo dagli esperimenti di Carrel (1907). Utilizzato diversi metodi di elaborazione dei trapianti per sopprimere le loro specifiche proprietà antigeniche. Sebbene i risultati immediati fossero incoraggianti, le frequenti complicanze tardive (trombosi, rotture, infezioni) ci costrinsero ad abbandonare l'uso dell'eteroplastica in clinica (E. N. Danilov, 1961; Rob, 1962).

I metodi più promettenti per eliminare le proprietà antigeniche dei trapianti eterovascolari erano i metodi di trattamento enzimatico degli stessi per dissolvere le proteine ​​​​autogene (E. N. Meshalkin et al., 1962; Newton et al., 1958, ecc.).

Come risultato di un trattamento appropriato, l'eterovaso viene trasformato in un tubo di collagene biologico sotto forma di una rete fibrosa di avventizia e della membrana interna, che funge da struttura per la formazione di un vaso nel corpo del ricevente.

L'impianto di 120 innesti arteriosi carotidei bovini trattati secondo il metodo di Rosenberg et al (1964) ha mostrato che possono essere utilizzati per sostituire le arterie umane (Keshishian et al., 1971). Questi trapianti sono immunologicamente compatibili con i tessuti umani, hanno un potenziale elettrico negativo, che riduce il rischio di trombosi, e possono essere conservati a lungo in un mezzo di conservazione.

Gli autori hanno utilizzato l'innesto come cerotto arterioso, sostituzione e bypass, compreso il bypass ascellare-femorale. La durata del funzionamento dell'innesto non è stata stabilita. Secondo gli autori, corrisponde alla durata del funzionamento delle protesi in Dacron o innesti autovenosi.

Un numero insufficiente di osservazioni non ci consente di trarre conclusioni definitive sulla possibilità di un uso pratico più ampio di etero- e omoinnesti per la ricostruzione dei vasi sanguigni nell'uomo. Sono necessarie ulteriori ricerche.

La plastica vascolare che utilizzava innesti sintetici trovò un'applicazione pratica in clinica - negli anni '50, quando furono proposte protesi vascolari in plastica sintetica porosa da vignon (Voorhees, Jaretski, Blakemore, 1952). Tuttavia, questo problema ha una lunga storia. Abbe nel 1894 sostituì un'arteria in un cane con un tubo di vetro. Nella prima metà del nostro secolo, nell'esperimento sono stati utilizzati tubi di vari materiali per sostituire i recipienti: gomma, argento, vetro, alluminio, avorio, plexiglass, polietilene (F. B. Balyuzek, 1955; V. S. Krylov, 1956; D. D. Venediktov, 1961; Carrel, 1912; Tuffier, 1915, 1917; Hufnagel, 1955, ecc.).

I tubi monolitici rigidi si sono rivelati inadatti

Quando si tratta del trattamento chirurgico dell'embolia, si tratta più spesso dell'embolia dei vasi delle estremità. L'embolectomia, chiamata anche "appendicectomia" del chirurgo angiologico, dovrebbe essere eseguita anche da chirurghi generali.

La diagnosi di embolia dei vasi delle estremità in generale non è così difficile. I sintomi si sviluppano all'istante. Una persona perfettamente sana (che, ovviamente, aveva una causa che ha causato l'embolia) avverte improvvisamente un dolore acuto e inaspettato all'arto colpito. Questo dolore si verifica contemporaneamente all'embolizzazione. La circolazione arteriosa in questo arto è bloccata. L'azione dell'embolo stesso, che provoca una certa reazione dei tessuti circostanti, così come l'ischemia e il dolore che l'accompagna, portano al vasospasmo. L'arto acquisisce molto rapidamente un pallore cadaverico. La stasi nelle vene safene provoca un caratteristico colore venoso cianotico, chiamato marmo. Dopo la cessazione del flusso sanguigno, si sviluppano rapidamente disturbi ischemici funzionali. Questi disturbi si manifestano prima con una parziale perdita di sensibilità e perdita, e poi con una completa mancanza di movimento. La parte distale dell'arto diventa gradualmente fredda, il suo volume non viene inizialmente modificato e quindi diminuisce leggermente.

L'embolia arteriosa deve essere prima differenziata dall'occlusione venosa profonda acuta (phlegmasia coerulea dolens e sindrome di Paget-Schroetter). La differenza nei meccanismi di origine di questi due processi sta nella differenza dei loro sintomi. Con un'embolia, il flusso sanguigno viene bloccato, il sangue scorre via dall'arto, che diventa pallido e freddo. Con il blocco delle vene profonde, il deflusso di sangue soffre, il sangue arterioso continua a fluire ("pompare") nell'arto. L'arto diventa edematoso, il suo volume aumenta. Alla periferia, la circolazione sanguigna arteriosa è compressa. Pertanto, la violazione della circolazione arteriosa in questo caso è solo secondaria. È necessario differenziare l'embolia dalla trombosi arteriosa acuta, che è spesso associata a difficoltà significative. Si dovrebbe pensare alla trombosi se si tratta di un paziente anziano, il quadro clinico della malattia è subacuto e nell'anamnesi è presente aterosclerosi o disbasia. In caso di serio sospetto di trombosi, è indicata l'angiografia, poiché un tentativo di "embolectomia" potrebbe non avere successo.

Lo scopo dell'embolectomia non è solo quello di salvare l'arto, ma ripristinando la circolazione sanguigna, è necessario preservare completamente la funzione dell'arto.

In caso di embolia della biforcazione della parte addominale dell'aorta, delle arterie iliache comuni, delle arterie iliache femorali esterne, poplitee, succlavie, ascellari, brachiali o dell'avambraccio, va comunque tentata un'embolectomia, fino allo sviluppo di processi irreversibili che portano all'insorgenza della cancrena e, quindi, all'amputazione obbligatoria dell'arto colpito. I termini dell'operazione che prima erano ritenuti necessari (fino a 8-10 ore) si sono ora ampliati e non rivestono una così grande importanza. Se non si sono verificati cambiamenti irreversibili nei tessuti dell'arto, l'embolectomia può essere eseguita anche dopo 10-12 giorni.

È necessario astenersi dall'intervento chirurgico e iniziare un trattamento conservativo nei casi in cui

a) quando le condizioni generali del paziente sono così gravi che anche un piccolo intervento può diventare insopportabile (qui va notato che l'autore è comunque riuscito a eseguire con successo un'embolectomia in molti pazienti poche ore dopo l'inizio di un nuovo infarto miocardico );

b) quando si verifica una massiccia embolia dei vasi cerebrali contemporaneamente alla distruzione della sua sostanza;

c) quando il flusso sanguigno periferico e collaterale non è disturbato dopo il verificarsi dell'embolia.

I seguenti sintomi possono servire a valutare la vitalità dei tessuti degli arti: necrosi diffusa, distruzione della pelle su una vasta area, grave rigidità muscolare con contrattura muscolare, soprattutto in presenza di una condizione settica. Tutto ciò rende l'embolectomia poco promettente, poiché l'arto non può essere salvato.

L'esperienza mostra che l'embolo rimane quasi sempre bloccato nel punto in cui la nave dà un ramo di biforcazione o un restringimento. Pertanto, i seguenti luoghi sull'arto superiore sono localizzazioni tipiche per l'embolia: lo spazio tra i muscoli scaleni, il luogo di divisione dell'arteria brachiale con l'origine dell'arteria brachiale profonda, il luogo di divisione nelle arterie radiale e ulnare; sull'estremità inferiore, i luoghi di sedimentazione dell'embolia sono: alla biforcazione della parte addominale dell'aorta, al punto di divisione delle arterie iliache, esterna ed interna, al luogo di origine dell'arteria profonda della coscia da l'arteria femorale, all'uscita dallo spazio muscolare dei muscoli abduttori, dove il luogo di ramificazione nelle arterie tibiali anteriore e posteriore.

Al momento, quando viene eseguita l'embolectomia indiretta, la posizione esatta dell'embolo non ha importanza tanto quanto ai tempi in cui veniva eseguita l'embolectomia diretta. Qualsiasi embolo può essere raggiunto e rimosso da alcuni siti tipici.

La localizzazione dell'embolo può essere determinata senza troppe difficoltà mediante metodi di esame fisico convenzionali. Se su una delle arterie femorali si può palpare la pulsazione e sull'altra è assente, allora si tratta di un'embolia dell'arteria iliaca.

Quando non c'è pulsazione di entrambe le arterie femorali, allora possiamo parlare di un embolo che, sotto forma di cavaliere, sellava la biforcazione dell'aorta addominale. La sensibilità in questo caso è già assente sulla coscia. Se invece la pulsazione dell'arteria femorale è preservata, l'arto sotto il ginocchio è freddo e la sensibilità e il movimento del piede sono disturbati, allora si parla di ostruzione dell'arteria femorale e dell'arteria profonda della coscia da parte di un embolo. Se l'embolo occlude solo l'arteria femorale superficiale e l'arteria femorale profonda è libera, la sensibilità e il movimento sono assenti solo alla periferia. Di solito, il livello di blocco da parte di un embolo è superiore di un segmento rispetto ai sintomi che caratterizzano questo blocco.

Tecnica operativa

L'intervento chirurgico viene eseguito quasi esclusivamente con l'utilizzo di un catetere con palloncino secondo il metodo Fogarty. Un'ansa metallica può essere utilizzata per facilitare l'isolamento di un embolo significativamente fisso in un intervento chirurgico tardivo.

Il catetere Fogarty è costituito da un tubo sintetico lungo 80 cm e di 1-3 mm di diametro, all'estremità arrotondata del quale si trova un piccolo palloncino di gomma gonfiabile. La sua estremità opposta è posta su una siringa, con la quale la bomboletta può essere gonfiata alla dimensione richiesta.

Embolectomia dei vasi degli arti superiori

L'embolectomia dei vasi degli arti superiori può essere facilmente eseguita in anestesia locale. Sulle estremità superiori, l'embolectomia viene eseguita dai seguenti accessi.

La spalla del paziente sdraiato sul tavolo operatorio è posta sul secondo tavolo stretto. Dopo l'avvolgimento preliminare e l'anestesia locale, viene praticata un'incisione longitudinale di circa 8 cm tra il condilo interno dell'omero e la linea mediana della spalla lungo la continuazione del solco medio del muscolo bicipite. L'arteria cubitale è accompagnata da due vene brachiali sotto tensione del tendine del bicipite. Questo tendine del bicipite è ben palpato e la direzione corretta può essere facilmente determinata da esso. Qui, vicino, a lato del condilo mediale, passa il nervo mediano. Nella forma di una delle rare varianti strutturali, si può vedere un'alta divisione dell'arteria cubitale, quindi in questo luogo si trovano le arterie radiali e ulnari invece di un'arteria ulnare. L'arteria è allocata per un massimo di 4 cm dai suoi tessuti circostanti e viene presa su un "supporto". Sopra la divisione dell'arteria in radiale e ulnare, viene eseguita un'arteriotomia trasversale di circa 1/3 della larghezza del vaso.

Il catetere di Fogarty della misura più sottile viene utilizzato sulla parte superiore del braccio. Innanzitutto, viene iniettato verso l'alto in direzione dell'arteria succlavia. Mentre passi il catetere, puoi sentire quando passa nel punto in cui si trova l'embolo, qualche ostacolo. Dopo aver rimosso il mandrino dal catetere, che gli conferisce rigidità, il palloncino di gomma viene gonfiato fino a quando non inizia a fissare leggermente il catetere nel lume del vaso. Ora puoi iniziare ad estrarlo, in cui il palloncino gonfiato spinge l'embolo insieme al trombo che si è accumulato su di esso. Il chirurgo lavora con questo strumento allo stesso modo di uno spazzacamino, pulendo i camini dalla fuliggine. Quando si libera il vaso dall'embolo in questo modo, è necessario osservare la seguente condizione: il vaso si restringe gradualmente verso il basso, quindi la pressione del palloncino del catetere dovrebbe diminuire leggermente verso il basso, poiché un eccessivo allungamento nel vaso che si restringe può danneggiare l'intima e questa zona danneggiata può inoltre servire come base per la riocclusione (formazione di un coagulo di sangue, distacco dell'intima) del vaso.

È necessario prestare attenzione per garantire che il catetere non rompa ulteriormente l'incisione praticata nell'arteria. Inoltre, è un grosso errore quando, a seguito di un intervento eseguito con noncuranza, viene rimossa un'area dell'intima danneggiata e lacerata insieme al catetere.

La riuscita rimozione dell'embolo è seguita da sanguinamento pulsatile. La fase successiva della cateterizzazione è il passaggio del letto vascolare in direzione distale, fino alla sua estremità. La sonda, quando viene eseguita in direzione distale, di solito entra immediatamente nell'arteria radiale, che nella sua direzione è, per così dire, una continuazione dell'arteria cubitale. Con una leggera pressione delle dita lungo il vaso, il catetere può essere spostato nell'arteria ulnare. Se il catetere ritorna senza masse trombotiche e viene ripristinato un buon flusso sanguigno, allora questa è un'indicazione per la fine del cateterismo.

L'incisione arteriosa viene chiusa con una sutura continua a materassaio. Con un serraggio del filo sufficientemente affidabile, viene creata una tenuta affidabile quando viene applicato il nodo.

Embolectomia di vasi degli arti inferiori

Per l'embolectomia degli arti inferiori, l'arteria femorale comune viene esposta sotto il legamento di Poupart. Il paziente viene posizionato sulla schiena sul tavolo operatorio, sotto la coscia viene posizionato un cuscinetto piatto rigido, con l'aiuto del quale il campo operatorio è ben sollevato. Il passaggio dell'arteria corrisponde alla linea di Ken che collega la metà del legamento di Poupart al condilo femorale mediale.

Poco al di sopra del legamento di Poupart, lungo la proiezione del vaso, viene praticata un'incisione lunga 10-12 cm.Quando si isola il vaso, è necessario raggiungere il punto di origine dell'arteria femorale profonda, che deve essere tenuta in vista solo in Astuccio. Sui "titolari" l'arteria femorale viene prelevata centralmente e distalmente dall'origine dell'arteria femorale profonda. Il morsetto può essere applicato solo quando il vaso pulsa sotto le dita. Più centralmente dall'origine dell'arteria femorale profonda e vicino a questa sede, viene eseguita un'arteriotomia longitudinale. Se necessario, un catetere può essere fatto passare attraverso questo foro nell'arteria profonda della coscia.

Nei casi in cui viene identificata l'embolia della biforcazione aortica, entrambe le arterie femorali vengono isolate contemporaneamente. Un catetere viene inserito attraverso una delle arterie femorali e un morsetto viene applicato all'altra.

Innanzitutto, gli emboli vengono rimossi dalla parte centrale del letto vascolare e, quando la pulsazione viene ripristinata, il vaso viene lavato con un flusso sanguigno pulsante. Quindi, in direzione distale, un catetere con palloncino gonfiabile viene fatto passare attraverso le arterie femorali superficiali e profonde. Successivamente, viene applicato un morsetto alla nave da questo lato e, se necessario, il cateterismo viene eseguito allo stesso modo dall'altro lato. Prima di ricucire i buchi nei vasi, vengono nuovamente lavati con il sangue. Con tale lavaggio ripetuto, i coaguli di sangue che rimangono sulla biforcazione dell'aorta o portati dall'altro lato possono essere lavati. Possono anche trovarsi nell'area schiacciata dai morsetti.

L'incisione vasale dovrebbe, se possibile, essere chiusa con una semplice sutura continua.

L'embolectomia è una delle operazioni vascolari più efficienti ed efficaci. Questa operazione è associata a un intervento molto piccolo che non causa molto stress al paziente. In caso di successo, un buon risultato dell'operazione diventa immediatamente evidente: il polso precedentemente assente diventa chiaramente palpabile, le condizioni del paziente migliorano, anche l'aspetto dell'arto e la sua funzione migliorano e tornano presto alla normalità.

L'embolectomia consiste nella rimozione dell'embolo dal lume dell'arteria attraverso un'incisione nella sua parete, seguita dalla sutura della ferita del vaso. Di solito è indicato entro le prime 6-12 ore dopo un'embolia.

L'accesso operativo alla maggior parte delle arterie delle estremità per l'embolectomia viene effettuato lungo le linee di proiezione dei vasi. Nella maggior parte dei casi, sembra essere abbastanza semplice. L'ampiezza di accesso fornisce la delicatezza necessaria delle manipolazioni sui vasi.

Tecnica dell'embolectomia

L'arteria dovrebbe essere isolata sopra e sotto l'embolo. Se l'embolo si trova nell'area della biforcazione, vengono isolati tutti e tre i vasi: l'afferente e entrambi gli efferenti. Anche i collaterali che si estendono dal vaso ostruito dovrebbero essere isolati, ma non legati in alcun modo.

L'isolamento del vaso durante l'embolectomia deve essere eseguito con molta attenzione, poiché eventuali manipolazioni grossolane contribuiscono alla separazione dell'embolo e al suo trasferimento nella parte periferica del sistema arterioso. Per evitare una tale complicazione, si consiglia di isolare e bloccare prima l'estremità centrale dell'arteria, quindi procedere all'assegnazione della periferica. L'isolamento del primo tratto periferico dell'arteria non può ritenersi corretto, in quanto non si sa dove si trovi l'estremità del trombo continuato. Dopo che l'arteria è stata isolata, è necessario per il momento della sua apertura interrompere l'accesso del sangue al segmento selezionato dell'arteria, per il quale è bloccato sopra e sotto l'embolo con tubi di gomma o speciali morsetti vascolari.

L'apertura del vaso (arteriotomia) deve essere eseguita sotto l'embolo o direttamente sopra di esso in caso di embolia nella biforcazione delle arterie. Il punto di apertura dell'arteria durante l'embolectomia in molti casi può essere forzato, a causa della localizzazione dell'embolo.

L'incisione dell'arteria è meglio eseguita longitudinalmente, anche se alcuni indicano il vantaggio di un'incisione trasversale, con conseguente minore restringimento del lume arterioso dopo la sutura. La lunghezza dell'incisione dovrebbe essere di 1-2 cm per rimuovere liberamente l'embolo ed esaminare la superficie interna della nave.

L'embolectomia può essere diretta o retrograda, a seconda della posizione dell'apertura dell'arteria. Nell'embolectomia diretta, l'arteriotomia viene eseguita direttamente sopra l'embolo. Se è denso, specialmente nei casi freschi, a volte "nasce" da solo nell'incisione dell'arteria. Se ciò non accade, viene catturato con una pinzetta e rimosso, cosa che viene eseguita facilmente con una debole adesione dell'embolo alla parete arteriosa. Con un embolo più vecchio e la presenza di un trombo continuato, si può utilizzare il metodo della mungitura dell'embolo, schiacciando il vaso tra il pollice e l'indice e scivolando verso l'incisione, schiacciando così l'embolo.

Quando l'embolo si ferma nel sito della biforcazione sotto forma di "cavaliere" o "ussaro", senza trombosi diffusa, anche la sua rimozione non presenta grandi difficoltà, ma deve essere eseguita dal lume di entrambe le arterie. Con trombosi diffusa, è necessario rimuovere con cura l'intero trombo da entrambe le arterie durante la trombosi. A volte il trombo stesso si allunga dopo l'embolo, quindi, afferrandolo leggermente con una pinzetta, è possibile rimuovere l'intero trombo continuato, segmento per segmento. Tuttavia, più spesso un trombo si sbriciola durante l'estrazione, si rompe in pezzi, quindi deve essere rimosso in coaguli separati in più fasi utilizzando strumenti speciali e talvolta effettuando ulteriori tagli. Si propone in questi casi di embolectomia di esporre l'arteria verso il basso per una notevole lunghezza e, perforando l'arteria con un ago sottile (nell'angolo inferiore della ferita), di produrre un lavaggio retrogrado del trombo con soluzione di Ringer attraverso l'incisione fatto sopra l'embolo. Invece di perforare l'arteria, può essere eseguita un'arteriotomia, attraverso la quale il trombo continuo viene lavato via. A tale scopo si utilizza anche l'aspirazione di un trombo esteso con un catetere morbido e sottile inserito nel lume dell'arteria (metodo di Moko).

Per essere sicuri della rimozione dell'embolo e dell'intero trombo esteso, è necessario controllare il ripristino del flusso sanguigno in entrambe le estremità dell'arteria. Per fare ciò, l'arteria viene liberata dal morsetto che la comprime, prima dalle estremità periferiche e poi dalle estremità centrali. In un'embolectomia totale, il sangue deve essere espulso dall'estremità distale dell'arteria. Se il sangue va senza alcuna pressione, significa che il vaso non è completamente liberato dal trombo o che il secondo è al di sotto del primo embolo. Il controllo dell'estremità centrale dell'arteria sembra essere più facile; spesso dopo la rimozione della massa principale dell'embolo, le restanti parti vengono lavate via con forza dal flusso sanguigno.

In alcuni casi in cui l'embolectomia diretta non è possibile, si raccomanda l'embolectomia retrograda. Molto spesso, questo metodo viene utilizzato per l'embolia della biforcazione aortica, utilizzando l'embolotripsia (schiacciamento dell'embolia). Se l'embolotrissia è impossibile o fallisce, vengono utilizzate una curette lunga smussata, varie sonde e pinze morbide, sonde uretrali e cateteri non latoniani. Questi strumenti riescono sempre ad esfoliare l'embolo dalla parete vascolare.

L'embolectomia con uno strumento, indipendentemente da come viene eseguita, non garantisce contro il pericolo di trombosi secondaria, poiché le manipolazioni vengono sempre eseguite alla cieca e portano facilmente a danni all'intima del vaso. Molto meno pericolosa è la "mungitura" dell'embolo dal lume dell'arteria, ma non sempre è tecnicamente fattibile. Tutte le manipolazioni sul segmento centrale dell'arteria devono essere eseguite chiudendo la sua estremità periferica, dove possono cadere pezzi di un coagulo di sangue e causare nuove embolie.

Dopo la completa rimozione dell'embolo e del trombo continuato dal lume dell'arteria e dopo aver verificato il ripristino del flusso sanguigno, è necessario suturare la ferita dell'arteria. La sutura dell'arteria è uno dei punti importanti, la prognosi dell'embolectomia dipende in gran parte da essa.

È necessario che durante la sua applicazione ci sia un restringimento minimo del lume arterioso e che non contribuisca alla formazione di trombosi postoperatoria.

Per il successo di una sutura vascolare durante l'embolectomia, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

• rispetto di una rigorosa asepsi durante;
• protezione delle cuciture dal contatto con il sangue;
• prevenzione del trauma endoteliale e rifiuto di utilizzare qualsiasi antisettico.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo