Ev » onkoloji » Kitapta miyokardiyal hasarın mekanizmaları. Sersemletilmiş miyokardın tedavisi Kİ'de kardiyak fonksiyondaki değişiklikler

Kitapta miyokardiyal hasarın mekanizmaları. Sersemletilmiş miyokardın tedavisi Kİ'de kardiyak fonksiyondaki değişiklikler

Sersemlemiş" miyokard- doğası gereği geçici olan kan akışında bir azalmanın arka planına karşı geçici, ancak nispeten uzun süreli iskemik sonrası işlev bozukluğu (depresyon, yani azalmış kasılma) Bu, hücrelerinin ölümü olmaksızın orta derecede bir miyokard hasarıdır ve miyokard disfonksiyonu. Sersemlemiş miyokard- çok faktörlü bir süreç ve akut bir durum, koroner kan akışının eski haline gelmesine rağmen (dinlenme sırasında normaldir) geri dönüşü olmayan doku hasarı) veya MI'da trombolizden sonra (ne zaman) miyokardın işlevini normalleştirmek için saatler veya günlere ihtiyacı olduğunda kan akışı hızla geri yüklenir). Genellikle, yaygın MI yokluğunda, kontraktilite birkaç gün içinde düzelir.

« Uyuyan "("hazırda bekleyen") miyokard- sık, tekrarlanan ataklar veya kronik iskemiye bağlı kalıcı, uzun süreli miyokard disfonksiyonu. Miyokardiyumun "uyumsal reaksiyonları", kalp metabolik ihtiyaçlarını mevcut kan akışına uyarlar, miyokardiyal kontraktilitenin kan akışıyla bir "koordinasyonu" vardır.

Hazırda bekletme (uyuyan) miyokard, sersemletilmiş olandan farklıdır. Bu terim, genellikle çok damar hastalığında, koroner kan akışında kalıcı bir azalmanın olduğu durumlarda miyokardın kronik kontraktil disfonksiyonunu ifade eder. Bu durumda, geri dönüşü olmayan bir hasar yoktur ve yeterli kan akışı sağlanır sağlanmaz kontraktilite geri yüklenebilir. Bu fenomen, miyokardiyuma düşük oksijen iletimi ile düşük aktivitesi (miyokardiyum hibernasyonda gibi görünüyor) arasında uygun bir denge ile kronik hipoperfüzyon koşulları altında miyokardiyal kontraktil aktivitedeki azalmaya dayanmaktadır.

D. Sersemlemiş miyokardiyum

1. Tanım.İskeminin kesilmesinden sonra sol ventrikülün lokal kontraktilitesinin geçici ihlali.

2. Patogenez. Perfüzyonun restorasyonundan sonra, bazı miyokardiyal hücreler "mekanik uyuşukluk" durumundadır - kasılma işlevleri bozulur, ancak hücrelerin kendileri zarar görmez. İskeminin ortadan kaldırılması (hücresel hipoksi) metabolik süreçleri normalleştirir, ancak hücrelerin kasılması birkaç gün ve hatta haftalarca bozulmaya devam eder.

3. Teşhis. Sersemletilmiş bir miyokardiyumdan yalnızca geriye dönük olarak bahsetmek mümkündür - iskeminin ortadan kaldırılmasından bir süre sonra yerel miyokard kontraktilitesinin azaldığı ve ardından normale döndüğünün doğrulanması gerekir. Normal metabolizmaya (ikincisi pozitron emisyon tomografisi ile değerlendirilir) ve normal perfüzyona sahip, ancak azalmış kontraktiliteye sahip segmentler saptanırsa, sersemlemiş bir miyokardın varlığı varsayılabilir. Sersemlemiş miyokard, katekolaminlerin verilmesine yanıt verir: ön tanı için, dobutamin infüzyonu sırasında sol ventrikülün kontraktilitesine bakılır.

4. Tedavi.

E. Uyuyan miyokard

1. Tanım: perfüzyonda belirgin ve uzun süreli bir düşüşün etkisi altında meydana gelen diğer iskemi belirtileri olmaksızın sol ventrikülün lokal kontraktilitesinin ihlali.

2. Patogenez: perfüzyondaki bir azalma, kontraktilite düzenlemesinin "yeniden yapılandırılmasına" yol açar, burada perfüzyon ve iskemi olmaksızın kontraktilite arasında dengesiz bir denge kurulur. Perfüzyonda daha fazla azalma veya miyokardiyal oksijen talebindeki artış iskemiye yol açar.

3. Teşhis: uyuyan miyokard hakkında sadece geriye dönük olarak konuşmak mümkündür - perfüzyonun restorasyonunun bir sonucu olarak kontraktilite restore edildikten sonra. Normal metabolizmaya sahip (ikincisi pozitron emisyon tomografisi ile değerlendirilir), ancak azalmış kontraktilite ve perfüzyona sahip segmentler saptanırsa, uyuyan miyokardın varlığı varsayılabilir.

4. Tedavi. Takip ile perfüzyonun restorasyonu.

G. Eşlik eden koşullara bağlı olarak anjina pektorisin ilaç tedavisi. Beta-blokerler ve / veya kalsiyum antagonistleri ile tedavi, komplikasyon riskini belirledikten, provoke edici faktörleri ortadan kaldırdıktan ve nitrat reçete ettikten sonra başlatılır. Seçici olmayan beta blokerler: alprenolol, labetalol, nadolol, oksprenolol, penbutolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. seçici beta 1 - adrenoblokerler: atenolol, asebutolol, bevantolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol, praktolol, esmolol. Yağda çözünen beta blokerler: metoprolol, pindolol, propranolol. İçsel sempatomimetik aktiviteye sahip beta blokerler: alprenolol, asebutolol, oksprenolol, pindolol, praktolol. Dihidropiridin kalsiyum antagonistleri: amlodipin, isradipin, nikardipin, nitrendipin, nifedipin, felodipin vb. Dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistleri: verapamil, diltiazem.

3034 0

Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesi ve miyokard enfarktüsünden sonra iskemi araştırması tamamlayıcı görevlerdir, çünkü yalnızca canlı miyokard iskemik olabilir ve bu görevlerin çözümünde benzer kardiyak görüntüleme yöntemleri kullanılır. Akut miyokard enfarktüsünden sonra sol ventrikül disfonksiyonu nekroz, canlı miyokardın enfarktüs bölgesinde sersemletilmesi, canlı miyokardın hibernasyonu veya üçünün hepsinden kaynaklanabilir. İskemi düzelirse, akut iskemik yaralanmadan sonraki 2 hafta içinde basit bayıltma tamamlanmalıdır. İskemi devam ederse, işlevi sürdürmek için revaskülarizasyon gerektiğinde uzun süreli sersemletme hibernasyona dönüşür. Bu kavramların sahip olduğu en yüksek değer Akut miyokard enfarktüsünden sonra ciddi LV fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, fonksiyonu iyileştirmek için revaskülarizasyon ihtiyacı düşünüldüğünde. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu semptomlarının baskın olmadığı hastalarda önemleri azalır.

Miyokardiyal canlılığı değerlendirmek için çeşitli yöntemler vardır. İlk inceleme için en sık kullanılan dobutamin stres ekokardiyografidir. Miyokard enfarktüsünden sonra stres ekokardiyografinin sonuçları artık "sersemlemiş" ve "hazırda bekletilmiş" miyokardın saptanmasının uzun vadeli prognoz üzerindeki etkisini oldukça doğru bir şekilde göstermiştir. Ayrıca, canlı ve iskemik miyokardiyumun yokluğunda akut

Tablo 1.17

1 Erken risk değerlendirmesinin sağladığı avantaj;

2 istirahat ekokardiyografisi KY, şok veya yeni üfürümün herhangi bir aşaması için endikedir;

3 optimal yöntemin seçimi yerel yeteneklere bağlıdır, ancak görselleştirmeler bir avantaj sağlar.

dobutamin ve atropin ile yapılan bir testle miyokard enfarktüsü, hastaların 12 ay boyunca neredeyse% 100 hayatta kaldığını kaydetti. Oysa herhangi bir tür canlı miyokard yokluğunda sağkalım %94'e ve sadece iskemik miyokard varlığında %90'a kadar düşer. Akut miyokard enfarktüsü sonrası sol ventrikül disfonksiyonu olan ve dobutamin ile stres ekokardiyografi sırasında hem bifazik reaksiyonda hem de test sırasında ST segment yükselmesinde miyokard iskemisi saptanan hastalarda, sol ventrikülün fonksiyon ve geometrisini yeniden sağlamak mümkündür. miyokard.

Aritmi risk değerlendirmesi

Aritmi riski yüksek olan hastalarda, Holter EKG izleme ve non-invaziv EPS mantıklıdır. Enfarktüs sonrası dönemdeki hastalarda prognostik değer, kalp hızı değişkenliği, barorefleks duyarlılığı ve geç potansiyeller göstergelerine sahiptir. Bununla birlikte, bu çalışmaların geleneksel prognostik testlere göre ne kadar tanısal bilgi eklediğini belirlemek için ek klinik deneyime ihtiyaç vardır. MADIT II çalışmasının (2002) önceki sonuçları, EPS sonuçlarından bağımsız olarak, daha önce EF'si %30'un altında olan MI olan hastalarda defibrilatör implantasyonu ile sağkalım prognozunun iyileştiğini göstermektedir.

Mİ. Lutai, A.N. Parkhomenko, V.A. Shumakov, I.K. Sledzevskaya " iskemik hastalık kalpler"

Kalbin oksijen eksikliğinden etkilenen bölgesinde dolaşım hipoksisinin başlamasından sonra, kalp hücrelerinin oksijen ihtiyacının 0 ila 2 kardiyomiyosit iletimine oranı yüksek kalmaya devam ederse, o zaman patolojik değişiklikler sitolize ilerleyebilir.

Kalbin dolaşımdaki hipoksisi, hibernasyondaki miyokardın organ düzeyinde koruyucu bir reaksiyonunu (kardiyak hibernasyon) indükler.

Hazırda bekletme (Lat. NütiB - kış, soğuk), hayvanların kış uykusuna yatmasını (doğal kış uykusu) anımsatan, vücudun hayati aktivitesinin yapay olarak indüklenmiş bir durumudur.

Hazırda bekletme miyokardiyumu, nedeni koroner arterlerden kan akışının hacimsel hızında bir azalma olan kardiyomiyositlerin sitolizi olmadan istirahatte pompalama fonksiyonunun inhibisyonunu karakterize eden bir kalp durumu olarak anlaşılır. Hazırda bekletme, vücudun oksijen ihtiyacındaki (egzersiz, ateş, hipertiroidizm, vb.) Hazırda bekletme miyokard durumu, kalp kasının hipoksik bölgesinin kasılma kuvveti ile kan temini arasındaki yüksek oranı, yani serbest enerji ihtiyacının oranını azaltmayı amaçlayan koruyucu bir reaksiyonun sonucudur. aerobik biyolojik oksidasyon sırasında kalp hücreleri tarafından serbest enerjinin yakalanması seviyesine kadar kardiyomiyositler. Böylece hibernasyon, hipoergozun neden olduğu kalp hücrelerinin sitolizini geciktirir.

Hacimsel kan akış hızının yarıya inmesine yanıt olarak, sistolik kasılmanın neden olduğu kalınlaşmada bir azalma olur.

karşılık gelen segmentin duvarları %50 oranında. Sol ventrikülün pompalama fonksiyonunun inhibisyonunun nedeni olarak kalbin kış uykusu bu şekilde kendini gösterir. Ek olarak, hazırda bekletme, geri dönüş ile kanıtlanır. taban çizgisi Proton konsantrasyonları, kreatin fosfat ve karbondioksit gerilimi venöz kan, dolaşım hipoksisinin başlamasından 1-3 saat sonra kalpten akarak kalp krizine yol açar.

Sol ventrikül duvarının segmentlerinin kalp uykusundan kaynaklanan hipokinezi ve akinezi, kardiyomiyositlerde henüz geri döndürülemez değişiklikler göstermez; burada histopatolojik inceleme sırasında, hipoksik hipoergozun ilk aşamalarının dejenerasyon özelliğinin hiçbir belirtisi bulunmaz. Hazırda bekletme, kardiyomiyositleri, iskemi (aort- koroner arter baypas ameliyatı, perkütan endovasküler koroner arter plasti) ventriküler duvar segmentlerinin hipo- ve akinezisini tersine çevirir. Segmentlerin hipokinezisi ve akinezisi ortadan kalktıkça, sistolik kasılmalarının senkronizasyonu geri yüklenir, sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu artar ve kalbin, bir artışa yanıt olarak aorta kan fışkırmasındaki artışla yanıt verme yeteneği. organ ve dokuların ihtiyaçları geri yüklenir.

Şu anda, sol ventrikül duvarının asenkron olarak kasılan segmentlerindeki kalp hücrelerinin yaşayabilirliğini (kış uykusu) belirlemek için yaygın olarak bulunan güvenilir yöntemlerin olmadığı düşünülebilir. Sadece anjiyografi, ekokardiyografi, sintigrafi ve kardiyomiyositlerde birikim sırasında kalbin bilgisayarlı tomografisinin bir kombinasyonu ve bunlardan radyonüklidlerin eliminasyonu, kış uykusundaki miyokardın canlılık derecesi hakkında güvenilir bilgi elde edilmesini sağlar.

Miyokardın sersemletilmesi (sersemletilmesi, sersemletilmesi), segmentlerdeki hacimsel kan akış hızının restorasyonuna rağmen ters gelişme göstermeyen dolaşım hipoksisinin bir sonucu olarak kalbin pompalama fonksiyonundaki azalmaya bağlı bir durumdur. dolaşım hipoksisi yaşayan kalp odalarının duvarlarının.

Sersemletmenin şiddeti ve süresi, kalp kasının bir bölümündeki dolaşım hipoksisinin derecesi ve süresi ile doğrudan ilişkilidir. Çarpmanın miyokardiyumun tamamen patolojik bir durumu mu yoksa kış uykusunun koruyucu bir reaksiyonunun sonucu mu olduğu hala net değil. Sersemletme ve hazırda bekletme arasındaki temel fark, oksijen ve enerji-plastik substratların kalp hücrelerine iletiminin restorasyonunun kalbin pompalama fonksiyonunun engellenmesini ortadan kaldırmamasıdır. Muhtemelen bayıltmanın gelişimi, serbest oksijen radikallerinin oluşumuna, hücre zarlarından bozulmuş kalsiyum migrasyonuna ve biyolojik oksidasyon sırasında kardiyomiyositler tarafından serbest enerji yakalamanın düşük etkinliğine dayanmaktadır.

Miyokardiyal bodurluk, trombolitik tedaviden sonra, intravenöz streptokinaz uygulaması koroner arter stenozu alanında bir trombüsün erimesine yol açtığında veya koroner arter baypas ameliyatından sonra gelişebilir. Miyokard sersemletmesi günlerce veya aylarca sürebilir. Bu durumlarda, pozitif inotropik etkiye sahip ilaçların kullanımı, yalnızca ventrikülün pompalama fonksiyonunun inhibisyonu tantogenezde bir bağlantı haline gelebilirse haklı çıkar.

Birçok memeli türü üzerinde yapılan deneylerde kanıtlanmıştır. kısa dönemler kalbin akut dolaşım hipoksisi (iskemi) (miyokardın iskemik ön koşullanması), kontrol grubundaki hayvanlarda yayılma bölgesinin% 80'i kadar enfarktüs bölgesinde bir azalma ile uzun süreli iskemi direncini önemli ölçüde arttırır.

İskemik önkoşullama, memelilerde bilinen, miyokard hücrelerinin iskemiye karşı en etkili doğal koruma mekanizmasıdır. Kalp hücrelerinin plazma zarında lokalize olan Sp-proteinleri, iskemik önkoşullamanın kardiyoprotektif etkisinde özel bir rol oynar. Bu transmembran proteinler, adenozin Al reseptörlerinin ve muskarinik Mg reseptörlerinin uyarılmasına bağlı olarak azalan adenilat siklaz aktivitesindeki bir azalmanın aracıları olarak işlev görür. βg proteinlerinin aktivasyonu yoluyla bu iki tip reseptörün uyarılması, kardiyomiyositlerin dış hücre zarlarındaki ATP'ye bağlı potasyum kanallarının aktivasyonuna, sodyum transmembran kanallarının inhibisyonuna yol açar ve kalp hücrelerinin zarlarından kalsiyum transferini bloke eder. L tipi kanalları aracılığıyla. Orprotein aktivasyonunun bu etkilerinin her biri, esasen kasılma sırasında çalışan miyokardiyal hücrelerin daha az çalışmasına bağlı olarak tüm kalp hücreleri tarafından serbest enerjinin kullanılmasında bir azalmaya yol açar. İskemi sırasında β]-proteinlerinin aktivasyonunun, hipoergoz ile ilişkili kalp hücreleri tarafından çok sayıda adenozin molekülünün salınmasına bağlı olarak meydana geldiği varsayılmaktadır.

Kalp iskemik önkoşullamaya tabi tutulmazsa, iskemi, O1 proteinlerinin aktivasyon seviyesinde, yani hipoergoz ile ilişkili disfonksiyonlarında sürekli bir azalmaya neden olur. Deney hayvanlarının kalbinde, iskemik önkoşullamadan sonra, Orbelks'in iskemi sırasında karşılık gelen reseptörlerin aktivasyonuna duyarlılığı artar. Sitolize yol açmayan birkaç kısa süreli iskemi periyodundan geçmiş olan kalbin dolaşımdaki hipoksi bölgesinde bu transmembran proteinlerin sürekli aktivasyonu, muhtemelen iskemik ön koşullandırmanın kardiyoprotektif etkisinin temelini oluşturur.

Deney hayvanlarında iskemik önkoşullama çalışmasından elde edilen verilerin, hastalardaki miyokard enfarktüsünü tedavi etme pratiğine ilişkin sonuçların tahmin edilmesini mümkün kılacağına inanılmaktadır. Bu, koroner arter baypas aşılaması sırasında intraoperatif miyokard enfarktüsünün önlenmesinde adenozin parçalanma engelleyici akadesinin etkinliğine ilişkin ön raporu bir dereceye kadar doğrular.

Hazırda bekletme ve durgunluk, korunmuş bir inotropik rezerv ile karakterize edilir. Kısa süreli hazırda bekletmede, inotropik rezervin kullanımına ayrıca metabolik iyileşme olasılığında bir azalma eşlik eder; ayarlarken hayır metabolik bozukluklar. Uzun süreli stimülasyon ile hazırda bekletme sırasında nekroz meydana gelebilirken, durgunluk nekroz geliştirmez. Hazırda bekletme ve aralıklı oyalanma doğası gereği farklıdır, ancak klinik özellikleri genellikle ayırt edilemez. Her şeyden önce iskemik disfonksiyon ile kendini gösterirler ve bir hastada ve hatta miyokardın bir bölgesinde görülebilirler. Bu iki süreçte pek çok benzer an rol oynar: adenosin, büyüme faktörleri vb. Hazırda bekletme, tekrarlanan bodurluk dönemlerinin sonucu olabilir - oksijen talebi ve sunumu arasındaki dengesizliğin tekrarlanan bölümleri yoluyla.

"Şaşkın" miyokard (çarpıcı). Bu, kardiyomiyositlerin kaybına yol açmayan, ancak kan akışının restorasyonundan sonra kardiyak fonksiyonun gecikmeli bir iyileşmesinin (saatlerden günlere) eşlik ettiği kısa süreli bir iskemiden sonra meydana gelen miyokardda geri dönüşümlü bir değişikliktir. Bu, geri dönüşümsüz hasarın olmamasına ve kan akışının normale veya normale yakına dönmesine rağmen, reperfüzyondan sonra var olan post-iskemik miyokardiyal disfonksiyondur.

Bozulmuş lokal miyokardiyal kontraktilitenin her zaman nekroz ile ilişkili olmadığını gösteren ilk deneylerden biri Heindrickx ve ark. 1975'te Deney, yerel beş dakikalık miyokard iskemisinin, 3 saate kadar süren yerel kontraktilitede bir azalmaya yol açtığını gösterdi. Koroner arter tıkanıklığına daha fazla maruz kalındığında (15 dakika), kontraktilitenin tamamen iyileşmesi 6 saat veya daha fazla zaman gerektirdi. Çözüm bu çalışma kısa iskeminin nekroza yol açmamasıydı. Yazarlar yanlışlıkla kontraktilitenin uzun süreli iyileşmesini subepikardiyal ile karşılaştırıldığında subendokardiyal kan akışında hafif bir azalma ile ilişkilendirmiştir. 1982'de Braunwald ve Kloner, kontraktilitenin iyileşmesindeki gecikme olgusunu miyokardiyumun "aptallığı" durumu açısından açıkladılar. Ampirik olarak, sadece 15-20 dakika süren iskemi ile "sersemlemiş" miyokardın kontraktilitesinde tam bir iyileşmenin gözlendiği gösterilmiştir. 1995 yılında, tipik geri dönüşümlü durumun aksine, uzun süreli oklüzyondan sonra lokal kontraktilitenin gecikmeli ve eksik iyileşmesi ile karakterize edilen "kronik sersemletme" durumu veya miyokardiyumun "ciddi hasarı (sakatlanmış)" olgusu tanımlandı. daha kısa bir oklüzyon süresiyle ortaya çıkan "uyuşukluk". İskemik olmayan kaynaklı miyokardın "sersemletme" vakaları da tarif edilmiştir: sinüs ritminin restorasyonu sırasında ventriküler taşikardi ataklarından sonra. Bolli R.'nin tanımına göre, miyokardın "aptallaşması", geri dönüşü olmayan değişikliklerin olmamasına ve kan akışının tamamen veya neredeyse tamamen restorasyonuna rağmen, perfüzyonun restorasyonundan sonra devam eden miyokardın mekanik fonksiyonunun ihlalidir. Bu: a) iyileşmek için yeterli zaman olması koşuluyla geçici, tamamen geri döndürülebilir bir bozukluktur, b) hafif, ölümcül olmayan bir yaralanmadır, c) normal veya normale yakın kan akışını sürdürürken, ancak bir "uyumsuzluk" vardır. kan akışı ve işlevi, yani normal kan akışı ve azalmış işlev. Sersemlemiş miyokard, elektron mikroskobu altında normal bir görünümle ayırt edilir. Karakteristik özellik Miyokardın "sersemletilmesi" diyastolik işlev bozukluğudur. Miyokardın "aptallaşmasının" patogenezi tam olarak açık değildir. "Kalsiyum" teorisi, sarkoplazmik retikulumun işlev bozukluğunu, hücrelerde aşırı kalsiyum yüklenmesini ve kalsiyum iyonlarına azaltılmış kasılma tepkisini öne sürer. "Serbest radikal" teorisi, serbest oksijen radikallerinin bir kardiyodepresan etkisi olduğunu öne sürer. Ek olarak, aşırı serbest radikal oluşumu, hücre içi kalsiyum yüklenmesine neden olabilir. Bu iki teori birbiriyle çelişmez ve aynı teorinin farklı kısımlarını temsil edebilir. patogenetik mekanizma. Her halükarda, "stupefaction" gelişimine neden olan hasar mekanizmasının iki aşaması vardır: a) iskemik yaralanma ve b) reperfüzyon yaralanması. Radikal oluşum yoğunluğunun iskemi şiddeti ile doğru orantılı olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, miyokardiyumun bu durumu, homojen olmama ile ayırt edilir: hafif değişkenlerden, esas olarak iskeminin ciddiyetine ve miyokardiyumun başlangıç durumuna bağlı olan "ağır hasar" bölümlerine kadar.

"Stunned" miyokard (sersemletme) aşağıdaki durumlarda klinik bir problemdir.

1. Sol ventrikül disfonksiyonunun ciddiyeti ve prevalansı düşük kardiyak output sendromu ile ilişkili olduğunda.

2. Yüksek riskli hastalarda - düşük başlangıç LV EF, uzun bir süre IR, tekrarlanan veya acil koroner arter bypass greftleme, kararsız anjina, LCA yaralanması, eşlik eden kapak değiştirme ameliyatı.

3. Kardiyak cerrahi sonrası, post-iskemik miyokard disfonksiyonu hem sol hem de sağ ventrikülleri etkileyebildiğinde ve sağkalımı daha ciddi şekilde etkilediğinde.

4. Kalp nakli ile.

5. Miyokard enfarktüsü olan hastalarda trombolizden sonra.

Erken reperfüzyonlu miyokard enfarktüsünden sonra translüminal balon anjiyoplasti, kararsız anjina ve en yüksek aşaması - dinlenme anjini, Prinzmetal'in varyant anjinasında ayakta durma görülür. Bu işlem genellikle 24-48 saat içinde tersine çevrilebilir. Deneyde, LAD'nin 15 dakika süreyle kapatılmasından sonra, miyokardın tüm katlarının sistolünde paradoksal bir incelme olmuştur. Reperfüzyon sırasında subendokardiyumda kontraktilitenin geri kazanımı daha yavaştır. 24 saat sonra, dış ve orta katmanlarda kontraktilite geri yüklenir. Sadece 48 saat sonra, iç tabakanın kasılabilirliğinin restorasyonu gelir.

kış uykusu 1980 yılında Rahimtoola S.N. uzun süreli ağrısız iskeminin etkisi altında ortaya çıkan, istirahat halindeki lokal miyokard kontraktilitesinde geri dönüşümlü bir bozulma ile karakterize edilen bir sendromu tanımlamıştır. Ancak o zamanlar, genel olarak kabul edilen görüş, azalmış perfüzyona sahip bir miyokardın varlığının imkansız olduğuydu, bu nedenle, miyokard kontraktilitesinin ihlali, kesin olarak nekroz ile ilişkilendirildi. Rahimtoola S.H. tarafından tanımlandığı gibi, miyokard hazırda bekletme, koroner kan akışında belirgin ve uzun süreli bir düşüşün etkisi altında meydana gelen yerel miyokard kontraktilitesinin ve sol ventrikül (LV) fonksiyonunun ihlalidir. Bu tanım, hibernasyonun: a) kan akışının daha fazla restorasyonuna veya miyokardiyal oksijen talebinde azalmaya (kronik LV aşırı yüklenmesi durumunda) bağlı, tersine çevrilebilir bir kronik durum, b) rezidüel kontraktiliteye sahip canlı bir miyokardın özelliği olduğunu ve koroner rezerv. Başka bir deyişle, alamet-i farika Bu durumun ana nedeni, azalan kan akışı ile azalan fonksiyon arasındaki "uygunluktur".

Hazırda bekletme mekanizmalarını açıklamak için önde gelen iki hipotez öne sürülmüştür. Rahimtoola S.N. tarafından öne sürülen birincisine göre, hipoperfüzyon İlk aşama oksijen tüketiminde bir azalma (hızlı reaksiyon) ile miyokardın kasılma fonksiyonunda bir azalmaya yol açar, daha sonra hücre seviyesinde hipoperfüzyona adaptasyondan oluşan uzun vadeli koruyucu mekanizmaları aktive etmek için mekanizma birleşir (yavaş reaksiyon). Başka bir teori, "sersemlemiş" miyokard alanlarının oluşumu ile tekrarlanan iskemi / reperfüzyon bölümlerinin arka planına karşı hazırda bekletme fenomeninin gelişimini önerir. Bu alanların çoğu, etkilenen ventrikülün "kış uykusuna yatan" miyokardiyum ve kronik işlev bozukluğu miktarını verir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %30'dan az olan koroner arter hastalığı olan hastaların %40-50'sinde, hastaların %75'inde hibernasyon görülür. kararsız anjina ve stabil anjina pektorisli hastaların sadece %28'inde. Hazırda bekletme akut, subakut ve kronik olabilir. Yani, miyokardın bu durumu, "sersemletme" durumunda olduğu gibi, homojen olmama ile ayırt edilir. Akut hibernasyonda iyileşme hızlıdır ve histolojik değişiklik olmaz. Kronik kış uykusunda hücreler, işlevsiz atrofi (miyofibrillerin azalması) ve "embriyonik" dokunun (miyofibrillerin parçalanmasıyla birlikte glikojen birikimi) karakteristik belirtilerini kazanır. Bu miyokard, Ferrari ve diğerleri tarafından açıklanan "akut" formların aksine, miyokardiyal fonksiyon ameliyat masasında hemen geri yüklendiğinde önemli bir iyileşme süresi gerektirir.

Hazırda bekletme, kan akışının doku nekrozuna neden olacak kadar küçük olmadığı, ancak kronik bölgesel sol ventrikül disfonksiyonunun gelişimi için yeterli olduğu kronik miyokardiyal iskemidir. Yani hazırda bekletme, kronik bir iskemik işlev bozukluğudur. Bu, istirahat halindeki sol ventrikülün uzun süreli hipoperfüzyonunun neden olduğu bir işlev bozukluğudur ve koroner kan akışındaki bir iyileşme veya miyokardiyal oksijen ihtiyacındaki bir azalmadan sonra kısmen veya tamamen kaybolur. Hibernasyonun patofizyolojisi ve patogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu terim farklı fenomenleri tanımlayabilir. Tanımı şu şekilde olabilir - azalmış koroner kan akışı ile ilişkili olan canlılığı koruyan miyokardın uzun süreli (en az birkaç saat) kasılma disfonksiyonu. Bu fenomen, kalbin normale döndüğünde ve işlevi normale döndüğünde düşük koroner kan akışına uyum sağlamasına izin verir. Angina pektoris yokluğunda koroner revaskülarizasyon ile düzeltmeden sonra hazırda bekletme, azalmış perfüzyonun varlığı ile teşhis edilir. Hazırda bekletme aylarca veya yıllarca sürebilir. Kronik asinerji, nitrogliserin, adrenalin, egzersiz indüksiyonu, ekstrasistol sonrası kuvvetlendirme, koroner revaskülarizasyon uygulanarak giderilebilir. Hazırda bekletilmiş miyokard, pozitron emisyon tomografisi kullanılarak taranarak azalan kan akışının kaydedildiği miyokardın hipo- veya akinetik bölgesi ile tanımlanır. Dobutamin ile yapılan stres testi de birçok durumda şunları mümkün kılar: klinik uygulama miyokardiyal revaskülarizasyon için hasta seçerken özellikle önemli olan miyokardiyal hibernasyonu doğrulayın. Bazı yazarlar, radyoaktif talyum testinin, dobutamin testinden daha büyük bir teşhis değerinden bahsetmektedir.

Klinik Önem belirleyen hazırda bekletilmiş, "uyuyan" miyokardiyum aktif tedavi aşağıdakilere kadar kaynar.

1. Koroner arter hastalığının tüm formlarında yüksek sıklıkta hazırda bekletme tespiti.

2. Sol ventrikül disfonksiyonu olan İKH hastalarının prognozunu olumsuz etkiler.

3. Hazırda bekletme, miyokardiyumu daha fazla hasardan koruyan adaptif bir reaksiyon olarak kabul edilse de, stabil bir durum değildir ve olumsuz koşullar altında (miyokardiyal perfüzyonun bozulması, artan oksijen ihtiyacı), iskemi nekroz gelişimine kadar kötüleşebilir.

4. Hibernasyona bağlı lokal disfonksiyon, ventriküler kasılmanın bozulmasında önemli bir rol oynayabilir.

5. Miyokardiyumdaki kan akışının restorasyonu veya oksijen ihtiyacındaki azalma üzerine hibernasyonun neden olduğu işlev bozukluğunun tersine çevrilebilirliği, bu durumda kardiyomiyositlerin canlılığının korunmasıyla belirlenir.

Kan akışının yeniden başlamaması olgusu - "yeniden akış yok" , İlk olarak 1966'da deneysel olarak tanımlanmış, anjiyografik mekanik vasküler obstrüksiyon kanıtı olmaksızın yetersiz miyokard perfüzyonu olarak tanımlanabilir. Pratik kardiyolojide, bu fenomen koroner arter hastalığının girişimsel tedavisi sırasında ortaya çıkmaya başladı. Aşağıdaki faktörlerin gelişim mekanizmasında rol oynadığı varsayılmaktadır: mikrodamarların daralması ve / veya tıkanması ile endotel hücrelerinin hacminde bir artış, bozulmuş kan reolojisi (mikrotrombi oluşumu, lokal hiperproteinemi, lökositlerin marjinal duruşu), intramural bası iskemi şiddetlenmesi ile mikrodamarlar. Bu fenomenin gelişmesinde önemli bir faktör, miyositlerdeki postiskemik hasarın ciddiyeti, makroerjik bileşiklerin oluşumunun bozulması ve ardından miyokardın kasılma fonksiyonunda bir azalmadır. Bu fenomenin reaksiyonu daha büyük ölçüde açıkladığını düşünmek önemlidir. koroner damarlar ve daha az ölçüde, miyokardın kendisi (birini diğerinden ayırmak zor olsa da). No-reflow fenomeninin sonucu için seçeneklerden biri miyokardın "sersemletilmesi" ve / veya hibernasyonudur.

İskemik önkoşullama veya aralıklı iskemi olgusu . Terim 1986'da önerildi. Bu kavram, deneyde yapılan çalışmalar sonucunda ortaya çıkmıştır. Özü, miyokard üzerindeki kısa süreli ön iskemik etkinin, tekrarlanan iskemik etkiler sırasında koruyucu bir reaksiyona yol açmasıdır.

kısa süre iskemi, miyokardiyumu, miyokard enfarktüsünün boyutunda bir azalmaya yansıyan, sonraki uzun süreli koroner oklüzyona karşı daha dirençli hale getirir. Bu nedenle, iskemik önkoşullama (IP) klasik bir savunma mekanizmasıdır. PI iskemiye karşı korur, nekrozu yavaşlatır, ancak ölümü engellemez. İskemik metabolik adaptasyon, Murry ve arkadaşları tarafından reperfüzyonla değişen tekrarlayan kısa süreli subletal iskemi ataklarının bir sonucu olarak iskemik maruziyete karşı miyokardiyal dirençte bir artış olarak keşfedilmiştir. Bu adaptasyonun, makroerjik bileşiklerin seviyesinin korunmasına yardımcı olduğu ve sonraki ölümcül iskemi sırasında nekrozun ortaya çıkmasını geciktirdiği, bunun da enfarktüs bölgesinde kontrole kıyasla %75 oranında bir azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Bu fenomen hemen görünür, ancak 1-2 saat sonra kaybolur. 1993 yılında, adaptif etkiden 12-24 saat sonra ortaya çıkan daha yavaş, daha az güçlü, ancak daha uzun (72 saate kadar) bir koruma aşaması ile karakterize edilen iskemik metabolik adaptasyonun "ikinci penceresi" fenomeni keşfedildi. İskemik adaptasyon mekanizmasının, adenosinin etkisi altında iskemiden sonra tetiklendiğine ve mitokondriyal ATP'ye bağımlı potasyum kanallarının aktivitesindeki bir değişiklikle ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Bu kanalların işlevinin önkoşullama olgusuyla nasıl ilişkili olduğu tam olarak açık değildir. Bu işlemlerin, mitokondri hacmini korurken makroerjik bileşiklerin seviyesini korumayı amaçladığı varsayılmaktadır. Ön koşullandırma olgusu, gün içinde veya egzersizden sonra egzersiz ağrısının kademeli olarak azaltılmasından oluşan "ısınma" gibi bir klinik olguyu açıklar. Kontrollü taşikardi (elektriksel stimülasyon) sırasında tekrarlanan egzersiz testleri ve iskemi provokasyonu ile yapılan bir deney, klinik semptomlarda bir iyileşme ile birlikte ST depresyonunda bir azalma gösterdi; bu, "ısınmanın" hızlı metabolik adaptasyona dayandığını gösterebilir. Stabil olmayan anginanın sonraki miyokard enfarktüsünün sonucu için yokluğundan daha olumlu bir faktör olduğuna dair klinik kanıtlar vardır. Son anjina atağı ile kalp krizi arasındaki sürenin belirlenmesi, miyokard enfarktüsünün son ataktan sonraki 24-48 saat içinde gelişmesi durumunda anjinin "etkili" olduğunu gösterdi; bu, miyokardiyal savunma reaksiyonunun gecikmiş bir fazına karşılık gelir. Şu anda, bir ön koşullandırma durumuna neden olan veya ilk iskeminin koruyucu etkisini güçlendiren farmakolojik ajanlar aktif olarak geliştirilmektedir. Anestezi uygulanmamış tavşanlara adenosin A1 reseptörlerinin seçici bir agonistinin periyodik olarak uygulanmasının, adaptasyon durumunu 10 gün boyunca koruduğu ve müteakip enfarktüs bölgesinde %50 oranında bir azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. İskemik önkoşullamanın başka bir çeşidi daha vardır: müteakip bir reperfüzyon durumu olmadan kısmi (tam yerine) oklüzyondan sonra. "İskemik olmayan" önkoşullamanın varyantları ayrıca: a) β-adrenerjik uyarıcıların eklenmesiyle, b) opioid delta reseptörlerinin aktivitesini etkileyen opioidlerle ve c) elektriksel stimülasyondan sonra gelişebilir. Bu nedenle, bu fenomene neden olan çeşitli faktörlerin yanı sıra iki faz vardır: iskemiye metabolik adaptasyonun hızlı (veya klasik) ve yavaş fazları. Ayrıca klasik versiyonda iskemi ve reperfüzyon olmak üzere iki aşama vardır. Sadece iskemiye adaptasyon süreci tarif edilmiştir. Belki reperfüzyona adaptasyon olgusu da vardır. Ancak bu konuda henüz bir literatür verisi bulunmamaktadır.

Deney, PI'nin postiskemik aritmileri, otonomik sinirlerin disfonksiyonunu ve mikrosirkülasyon bozukluklarını azalttığını gösterdi. Savunma mekanizmalarından biri de enerji metabolizma hızının düşmesidir. ATP kullanımı ve hücre içi ve hücre dışı asidoz gelişimi yavaşlar (domuzlar üzerinde deney). Deney, çalışma sırasında ATP'nin tükenmesi tersinmezlik düzeyindeyse, yeniden sentezlemenin çok yavaş olduğunu göstermektedir. Tekrarlanan reoklüzyonların, tamamen tükenmeye ve hücre ölümüne kadar negatif kümülatif etkisi vardır. Ancak kısa koroner arter tıkanıklıkları 40 kez dahi olsa kümülatif ATP deplesyonu etkisi vermez, hücre ölümüne yol açmaz ve sadece ilk 2 oklüzyonda önemli miktarda adenozin üretir. Önkoşullama olmadan, uzun süreli iskemi sırasında adenosin üretimi yüksektir. Tekrarlanan oklüzyonların ATP havuzunu koruyucu etkisi olduğu ve hücre ölümünü engellediği sonucuna varıldı. İÇİNDE son yıllar Deneyde elde edilen veriler insanlarda yapılan çalışmalarda kanıtlanmıştır. açık kalp CABG sırasında. Açık kalp ameliyatı sırasında uzun süreli arteriyel oklüzyondan önce aralıklı koroner arter klempleme, önceden kısa iskemi yapılmamasına göre daha iyi makroerg koruması sağlar. Koroner arter hastalığı olan hastalarda koroner anjiyoplastide, anjinal ağrı ve balon ile reoklüzyon sırasında laktat üretimi, bölgesel miyokardiyal perfüzyonda herhangi bir değişiklik olmaksızın azalır. Bu, IP'nin insanlarda da mevcut olduğunu göstermektedir. Yani, anjina pektoris miyokardiyumu bir sonraki kalp krizinden koruyabilir. Makroerglerin IP'de korunmasının nedeninin sersemletici gelişme sonucu kasılma kuvvetinde azalma, mitokondriyal ATPaz'ın inhibisyonu, metabolizmanın adrenerjik stimülasyonunda azalma ve miyokardiyal kasılmada azalma olduğu düşünülmektedir. Bu değişikliklerin önerilen oluşumu aşağıdaki gibidir. Adenozinin iskemik miyositlerden salınması, norepinefrinin ekzositozunu baskılayan ve miyositlere etki eden, beta reseptörlerini ve protein kinazı aktive eden inhibe edilmiş G-proteininin aktivasyonuna yol açar. Bu konu hakkında hala çok fazla belirsizlik var. Hiç şüphe yok ki, modern hücresel ve moleküler yöntemler kullanılarak tüm derin metabolik süreçlerin incelenmesi ile koroner arter hastalığı olan hastalarda açık kalp cerrahisi sırasında araştırma yapmak umut verici bir yöndür. Yakın tarihli bir literatür taraması, aşağıdaki PI mekanizmalarını tanımlar:

1. Enerji tasarrufu etkisi, miyokardiyal kontraktilitede azalma, ATP seviyesinin korunması, glikojen sentezinde artış, hücre içi asidozda azalma.

2. Endojen koruyucu maddelerin (adenozin, nitrik oksit, norepinefrin, vb.) salınması ve ardından fosfolipazların, G-proteininin, protein kinazın ve protein fosforilasyonunun dahil edilmesi.

3. Özellikle norepinefrin olmak üzere zararlı maddelerin salınımını azaltmak.

4. ATP'ye bağlı kanalların açılması.

5. Serbest oksijen radikallerinin oluşumu.

6. Koruyucu stres proteinlerinin ve/veya enzimlerinin sentezinin uyarılması.

7. Listelenen faktörlerin bir kombinasyonu.

IP doktrini, klinisyenler tarafından bilinenleri tanımladı ve somutlaştırdı - uzun süredir anjina pektoris çeken, sık atak geçiren, ancak özellikle modern yeterli tedavi ile uzun süre yaşayan belirli bir hasta grubu var.

19039 0

IHD - koroner kan akışının miyokardın metabolik ihtiyaçlarına uyumsuzluğu, yani. miyokardiyal oksijen tüketiminin hacmi (PMO 2). (Şek. 1).

Pirinç. 1. Teslim edilen ve tüketilen enerji dengesinin şeması ve seviyelerini belirleyen faktörler

Kalbin bir pompa olarak etkinliğinin eşdeğeri, iletimi koroner kan akışı (Qcor) tarafından sağlanan PMO 2 seviyesidir. Koroner kan akışının değeri, koroner damarların tonik durumu ve çıkan aort ile sol ventrikül boşluğundaki intramiyokardiyal basınca (voltaj) karşılık gelen basınç farkı tarafından düzenlenir:

P 1 - yükselen aorttaki basınç,

P 2 - sol ventriküldeki basınç (intramiyokardiyal gerginlik),

Rcor - koroner damarların direnci.

Kalbin pompalama fonksiyonunun enerji arzı, geniş bir aktivite aralığında - dinlenme durumundan maksimum yük seviyesine kadar, koroner rezerv nedeniyle oluşur. Koroner rezerv - koroner damarların genişlemesi nedeniyle koroner damar yatağının koroner kan akışını birçok kez PMO 2 seviyesine yeterince artırma yeteneği. (İncir. 2).

Koroner damarlardaki basınca bağlı olarak koroner rezervin (I) değeri, en genişlemiş damarlardaki koroner kan akımına karşılık gelen düz çizgi (A, B) ile normaldeki koroner kan akımı eğrisi arasında yer alır. Vasküler ton(otoregülasyon alanı). Normal şartlar altında, bozulmamış Koroner arterler kalp bir "süperperfüzyon" durumundadır, yani. O 2 iletimi, PMO 2 seviyesini biraz aşıyor.

Pirinç. 2. Koroner rezervin diyagramı ve çeşitli durumlara bağlı dinamikleri patolojik durumlar CCC.

Koroner rezervin, koroner damarların, kanın ve miyokardiyal kütlenin fizyolojik durumuna veya patolojisine bağlı olarak yukarı veya aşağı değişebildiği şemadan görülebilir. İstirahat halindeki bir insanda kalp kasındaki koroner kan akımı 80-100 ml/100 g/dk ve yaklaşık 10 ml/100 g/dk O2 emilir.

Ateroskleroz veya enflamatuar değişikliklerin bir sonucu olarak koroner arterlerde hasar olması durumunda damar duvarı, ikincisinin maksimum genişleme (genişleme) kabiliyeti keskin bir şekilde azalır, bu da koroner rezervde bir azalmaya neden olur.

Ve tam tersi, yeterli PMO 2 sağlamak için miyokardiyal kütlede bir artış (sol ventrikül hipertrofisi - AH, hipertrofik kardiyomiyopati) veya O2 taşıyıcısı hemoglobin seviyesinde bir azalma ile, koroner kan akışını arttırmak gerekir. özellikle koroner damarların aterosklerotik lezyonlarında (B - genişleme yeteneğini karakterize eden düz çizgide azalma) koroner rezervde (II) bir azalmaya yol açan otoregülasyon alanı (otoregülasyon eğrisini yukarı doğru hareket ettirmek). İÇİNDE genel anlamda koroner rezerv diyagramı, kardiyak aktivitenin yoğunluğuna ve O2 verme miktarına bağlı olarak değişen PMO 2 seviyeleri arasındaki uyumu sağlayan mekanizmalar hakkında fikir verir.

Akut koroner yetmezlik, koroner kan akımı miktarı tarafından belirlenen O2 iletimi ile PMO2 seviyesi arasındaki akut bir tutarsızlıktır. (Şek. 3).

Bu tutarsızlık çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir:

1 - normal PMO 2'nin arka planına karşı koroner arterlerin trombüs oluşumu, spazmı (tam veya kısmi tıkanma) sonucu koroner kan akışında keskin bir düşüş;

2 - PMO 2'de koroner rezervin değerini aşan harici artış;

3 - sınırlı koroner rezerv ile fizyolojik artış PMO seviye 2;

4 - koroner kan akışı miktarında (azalma) ve PMO 2 seviyesinde (artma) çok yönlü değişiklikler.

Pirinç. 3. Miyokardiyal oksijen tüketimi (OMO 2) değerlerinin ve koroner kan akış hacminin (Q) oranının diyagramı

Akut koroner yetmezlik gelişiminin başlangıcında, PMO 2 düzeyi ve koroner kan akımı miktarını etkileyen faktörler belirlenebilir; etiyolojiye göre - koronarojenik, miyokardiyal, ekstrakardiyak faktörler.

Tabii ki, böyle bir bölünme şartlıdır, çünkü tüm organizmanın koşullarında, bir dereceye kadar, tüm faktörler katılır.

Hayvan çalışmaları, iskemik veya hipertrofik bir miyokardiyumun, hemoglobindeki hafif bir azalmaya bile sağlıklı bir kalpten daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Aneminin kalp fonksiyonu üzerindeki bu olumsuz etkisi, hasta çalışmalarında da not edilmiştir. Aynı zamanda, hemoglobin seviyesindeki bir azalmaya, akciğerdeki kan oksijenasyonundaki bir azalma eşlik eder, bu da miyokardiyuma oksijen sunumunda bir azalmaya katkıda bulunur.

Klinik gözlemler, azalmış bir koroner rezerv ile, iskemik, kronik miyokardiyal disfonksiyonun (sistol-diyastolik), istirahatte normal bir koroner kan akışı hacminin arka planında bile oluşabileceğini göstermektedir.

Daha yakın zamanlarda, yaygın olarak kabul edilen KAH klinik formları şunları içermektedir:

1 - dinlenme ve efor sırasında anjina,

2 - kararsız anjina,

3 - keskin koroner sendrom(enfarktüs öncesi durum),

4 - miyokard enfarktüsü; günümüzün iskemik ataktaki patolojik süreç anlayışı açısından, doktorların klinikte karşılaştıkları bir dizi durumu açıklayamayan Genel Pratik, kardiyologlar ve özellikle kalp cerrahları.

Şu anda, deneysel ve klinik gözlemlerdeki patofizyolojik çalışmalar sırasında elde edilen verilere dayanarak, kardiyomiyositlerin işleyişinin hücresel - hücre altı ve moleküler mekanizmaları açısından, modern bir "yeni iskemik sendromlar" anlayışı formüle edilmiştir - "sersemlemiş miyokardiyum" ("Muosadil Sersemletici"), "kış uykusunda - uyuyan miyokardiyum" ("Myosadil Hybernatin"), "önkoşullandırma" ("Önkoşullandırma"), "önkoşullama - ikinci koruma penceresi" ("İkinci Koruma Penceresi - SWOP") .

İlk kez, kardiyomiyositlerin metabolizmasındaki ve kasılma durumundaki adaptif-uyumsuz değişiklikleri yansıtan, çeşitli iskemi bölümlerinden sonra yukarıda açıklanan miyokardiyal koşulları birleştiren "yeni iskemik sendromlar" terimi, Güney Afrikalı kardiyolog L.H. Opie, 1996 yılında Moleküler ve Hücresel Kardiyoloji Konseyi'nin himayesinde Cape Town'daki Uluslararası Kardiyoloji Derneği'nin çalışma toplantısında.

L.H. Opie, “koroner arter hastalığı olan hastalarda, hastalığın klinik tablosu sıklıkla 9-10 ile karakterizedir. klinik sendromlar, nedenlerin heterojenliğinden ve çeşitli adaptif mekanizmalardan kaynaklanmaktadır.

Bir iskemik bölümün tezahürünün heterojenliği, miyokardiyal korumanın ilk aşaması olarak miyokardiyumdaki kollateral dolaşımın gelişiminin ve işleyişinin öngörülemezliği dikkate alındığında, koroner bölgede dolaşımın durması sırasında bile iki tane olduğu varsayılabilir. patofizyolojisi olan özdeş hastalar ve klinik kursu hastalıklar tamamen aynı olurdu. Aynı hastada "yeni iskemik sendromların" çeşitli adaptif mekanizmaları birleştirilebilir ve oluşturulabilir.

1996'da R.R. Hochachka ve meslektaşları, iskemi koşulları altında miyokardın yaşayabilirliğinin, iskemik "atak" süresine bağlı olarak iki aşamaya ayrılabilen hipoksiye adaptasyonla sağlandığını öne sürdüler - kısa süreli koruyucu reaksiyon ve "hayatta kalma" faz.

Patofizyolojik süreçlerin modern anlayışı açısından bakıldığında, böyle görünüyor. Anaerobik glikolize geçiş sırasında, kısa bir adaptasyon döneminde, miyokardda her zaman büyük olmayan makroerjik fosfat (ATP, CRF) rezervlerinin tükenmesi vardır. Buna öncelikle kardiyomiyosit gevşemesinin diyastolik fazının ihlali ve sonuç olarak iskemi alanındaki miyokardın kasılma fonksiyonunda bir azalma eşlik eder.

Fizyolojik koşullar altında, ATP'nin %10'u, aerobik glikoliz (glikozun piruvata parçalanması) nedeniyle mitokondride oksidatif fosforilasyon sırasında oluşur. Aerobik glikoliz sonucu oluşan bu ATP miktarı, sarkolemmanın kalsiyum, sodyum ve potasyum iyon kanallarının ve özellikle sarkoplazmik retikulumun (SPR) kalsiyum pompasının çalışmasını sağlamak için yeterli değildir.

Kardiyomiyositlerin normal oksijen kaynağı altında çalışması için kalan enerji miktarının yenilenmesi, serbest oksidasyon nedeniyle gerçekleşir. yağ asitleri(FFK), oksidatif fosforilasyon sırasında parçalanması ATP'nin% 80'ini sağlar. Bununla birlikte, glikozla karşılaştırıldığında, FFA'lar daha az verimli bir ATP kaynağıdır - kalp için "yakıt" - bir pompadır, çünkü oksitlendiklerinde aynı miktarda ATP üretmek için yaklaşık% 10 daha fazla oksijen gerekir. Glikozun oksidasyonu sırasındaki oksijen talebi ile FFA'nın ikincisi yönünde belirgin bir dengesizliği, iskemi sırasında (oksijen sunumunda keskin bir düşüş), çok sayıda az oksitlenmiş aktif yağ asidi formunun mitokondride birikmesine neden olur. oksidatif fosforilasyonun ayrışmasını daha da şiddetlendiren kardiyomiyositlerin. (Şek.4).

Az oksitlenmiş aktif yağ asitleri formları, özellikle - asilkarnitin, asilCoA, metabolitler olarak ATP'nin mitokondrideki sentez yerinden hücre içindeki tüketim yerlerine taşınmasını engeller. Ek olarak, mitokondride bu iki metabolitin artan konsantrasyonu, ikincisinin zarı üzerinde yıkıcı bir etkiye sahiptir, bu da kardiyomiyositlerin yaşamı için gerekli olan enerji eksikliğine yol açar. Buna paralel olarak, anaerobik metabolizmanın arka planına karşı hücrede fazla miktarda proton (Na + , H +) birikir, yani. "asitlenmesi" gerçekleşir.

Ayrıca, Na + , H + diğer katyonlarla (esas olarak Ca ++ için) değiştirilir, bunun sonucunda kontraktür kasılmasının oluşumunda yer alan Ca ++ miyositlerinde aşırı yüklenme olur. Fazla miktarda Ca ++ , kalsiyum pompası SPR'nin fonksiyonel kapasitesinde bir azalma (enerji eksikliği), kardiyomiyositlerin diyastolik gevşemesinin ihlaline ve miyokard kontraktürünün gelişmesine yol açar.

Bu nedenle, anaerobik bir oksidatif sürece geçişe, oksidatif fosforilasyonun ayrılmasına, sitozolde fazla Ca ++ birikmesine, miyokardda bir azalmaya katkıda bulunan yağ asitlerinin (uzun zincirli setilkarnitin ve açilCoA) aktivasyonu eşlik eder. kontraktilite ve adiastol ile kontraktür gelişimi. (Şek.5).

Pirinç. 4. Anaerobik metabolizma sırasında bir kardiyomiyositteki enerji dengesinin dağıtım şeması

Pirinç. 5. Koroner kan akışının restorasyonu sırasında kardiyomiyositlerin aşırı Ca yükleme şeması.

Hayatta kalma aşaması, uzun süreli iskemi koşullarında miyokardın kendini koruma aşamasıdır. Miyokardiyumun iskemiye yanıt olarak en önemli adaptif reaksiyonları, "yeni iskemik sendromlar" olarak adlandırılanları içerir: hazırda bekletme, sersemlik, ön koşullandırma, ön koşullandırma - ikinci koruma penceresi.

Sersemletilmiş miyokardiyum terimi ilk olarak G.R. 1975'te Heidricx ve diğerleri; konsept" kış uykusu 1985'te S.H. Rahimatola; " ön koşullandırma» - Ş. Murry ve iş arkadaşları 1986'da evlenme teklif ettiler ve " ön koşullandırma - ikinci pencere"-aynı zamanda M.S. Marber ve diğerleri ve T. Kuzuya ve diğerleri 1993 yılında.

hayrete Miyokardın (çarpıcı) - klinik olarak kalbin pompalama aktivitesinin inhibisyonu şeklinde ifade edilen ve koroner kanın restorasyonundan sonra devam eden, gevşeme-kasılma süreçlerinin ihlali şeklinde postiskemik miyokardiyal disfonksiyon fenomeni birkaç dakika veya gün boyunca akar.

Bir hayvan deneyinde, 5 ila 15 dakikalık kısa süreli iskemik atak (kan akışının durması) miyokardiyal nekroz gelişimine yol açmaz, ancak en az 5 dakika süren iskemi (tipik anginal atak) kontraktil aktivitede azalmaya yol açar. sonraki 3 saat boyunca fonksiyon ve 15 dakikalık bir iskemik atak (kalp kasında nekroz olmadan) kasılma fonksiyonunun iyileşme süresini 6 saat veya daha fazla uzatır (Şekil 6).

İskemik ataklara yanıt olarak miyokardın benzer bir durumu 4 durumda ortaya çıkar:

1 - kalp kasının nekrozu olan sınır tabakalarında;

2 - kısmen stenotik bir koroner arter tarafından kanla beslenen alanlarda PMO 2'de geçici bir artıştan sonra;

3 - sol ventrikül miyokard hipertrofisi (normal koroner arterler) varlığında aşırı egzersiz sırasında subendokardiyal iskemi ataklarından sonra;

4 - durum - "iskemi-reperfüzyon" (sonraki reoksijenasyon ile kalp kasının hipoksisi).

Pirinç. 6.İskemi süresine bağlı olarak miyokardiyal kontraktilitenin iyileşme grafiği.

Koroner arterin en az 1 saatlik tıkanıklık süresine "" eşlik eder. ağır hasar(sakat) kalp kası" veya " kronik uyuşukluk”, 3-4 hafta sonra kalbin pompalama fonksiyonunun restorasyonu ile kendini gösterir.

Tipik klinik tezahür miyokardiyal stupor - sol ventrikülün diyastolünün ihlaline dayanan "ağır, taş kalp" hissi - "etkisiz diyastol".

Şu anda, bu fenomenin oluşumuna iki patofizyolojik süreç teorisi hakimdir: A - lipid peroksidasyonunun aktivasyonu ile reperfüzyon sırasında aşırı miktarda serbest oksijen radikallerinin oluşumu; B - reperfüzyondan sonra lipid peroksidasyonu ile sarkolemmaya verilen hasarın bir sonucu olarak kontrolsüz Ca ++ girişi ve kardiyomiyosit içinde aşırı birikimi.

GI Sidorenko, sonuçları özetliyor klinik gözlemler, PM0 2'nin koroner kan akışının değerine karşılık gelmesinin temel nedenine bağlı olarak 4 klinik miyokardiyal stupor varyantını ayırt eder (Q ila p No. PMO 2): atriyal - taşikardiyomiyopatik sonrası, mikrovasküler ve sendrom geri yüklenmemiş kan akışı - "yeniden akışla".

Atriyal sersemletme, kardiyoversiyon sonrası dönemde meydana gelir, posttaşikardiyomiyopati - normozistolün restorasyonundan sonra kalbin pompalama fonksiyonunda bir azalmanın eşlik ettiği bir durum; mikrovasküler disfonksiyon, etkisiz (tamamlanmamış) koroner rekanalizasyon nedeniyle mikrodolaşımın azalmış yetkinliğidir; "aşırı akış" sendromu - mikro sirkülasyon düzeyinde kan akışının geri yüklenmemesi (evre I DIC - trombotik).

Miyokardiyal "sersemletmenin" gelişim mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır: "Afallatma" patogenezinde en az üç faktör önde gelir: aşırı miktarda ROS oluşumu, kardiyomiyositlerin perfüzyon sonrası kalsiyum yüklenmesi ve duyarlılığında azalma miyofibrilleri kalsiyuma çevirir.

Vakaların yaklaşık% 80'inde "miyokardiyal kış uykusu" fenomeninin oluşumunun, ROS'un etkisinden kaynaklandığı,% 20'sinde - Na + / H + ve Na + /Ca ++ değiştiriciler. ROS, Ca++'nın hücre içi kinetiğinde (taşınmasında) yer alan proteinlere zarar vererek aşırı kalsiyum oluşumunda yer alabilir. Buna karşılık, miyoplazmanın aşırı kalsiyum yüklemesi, miyofibrillerin proteolizine neden olan enzimler olan kalpinleri aktive edebilir. Yeni miyofilamentlerin yeniden sentezlenmesi ihtiyacı, kardiyomiyositlerin kasılma fonksiyonunun iyileşme süresini belirleyen faktörlerden biridir.

Miyokardiyal sersemletme durumunda miyokardda serbest radikallerin birikmesinin neden olduğu geri dönüşümlü miyokard hasarı, ya serbest radikallerin miyofibriller üzerindeki hasarları ile doğrudan bir etkisi olarak ya da dolaylı olarak proteazların aktivasyonu ve ardından miyofibrilin bozulması yoluyla kendini gösterir. proteinler.

Sersemletilmiş miyokardda kardiyomiyositlerin kasılma fonksiyonunun ihlal edilmesinin bir başka mekanizması, aşırı miktarda sitozolik Ca birikmesidir - hücre içi iyonize kalsiyum konsantrasyonunda (Ca ++) bir artış.

Kan akışının restorasyonundan sonra, kalsiyum kanalları tarafından düzenlenmeyen bir fazlalık vardır, Ca'nın hasarlı sarkolemmadan girişi. Makrofosfat enerjisinin eksikliği, Ca'nın sitoplazmik konsantrasyonunu düzenleyen sarkoplazmik retikulumun (SPR) kalsiyum pompasının çalışmasını sağlamaz. Miyofibrillerde ATP eksikliği kendini iki şekilde gösterir: aktin ve mosin arasında açılmamış bağlantı köprülerinin kalması (tamamlanmamış diyastol) miktarı azaltır olası yerler miyofilamentlerin sarkomerdeki (kasılma) karşılıklı hareketini daha da sınırlayan etkileşimler.

Böylece, fazla miktarda sitozolik kalsiyum, miyokard kontraktürünün gelişimi olan eksik diyastol gelişimine katkıda bulunur.

Belirli bir iskemi süresi boyunca hücrenin hayatta kalması, öncelikle miyofibrillerde ATP tüketimini sınırlamayı amaçlayan bir dizi koruyucu mekanizmanın varlığı nedeniyle mümkündür. Bu mekanizmalar, Ca ++ 'nın kardiyomiyosite girişinde bir azalma ve kasılma aparatının ona duyarlılığında bir azalma yoluyla uygulanır.

Mikrovasküler rahatsızlıklar, çoğu durumda ikincil nitelikteki kan hücrelerinin (trombositler, eritrositler, lökositler) miyokard kontraktürünün arka planına karşı toplanması nedeniyle miyokard stuporunun korunmasında da rol oynar.

"Miyokardiyal hibernasyon"- Koroner kan akışındaki bir azalmaya yanıt olarak kardiyomiyositlerin kasılma durumunu inhibe ederek hücre içi enerji metabolizmasında adaptif azalma.

kış uykusu(Hybernatin) miyokardiyum, Profesör S.N. Rahimatoola (1999) - koroner kan akışında orta derecede bir azalmaya yanıt olarak sol ventrikülün lokal kontraktilitesinde hızla ortaya çıkan bir ihlal. Hibernasyondaki miyokardiyum, canlılığını korurken kardiyomiyositlerin kontraktilitesinde kronik bir azalma ile karakterize edilir. Stresli durumlara adaptasyonun patofizyolojik süreçleri açısından bakıldığında, "kış uykusundaki miyokardiyum", "uyum sağlayan bir kendi kendini düzenleme mekanizmasıdır". fonksiyonel aktivite miyokardiyumdan iskemi koşullarına”, yani "acı çeken kalbin" koroner kan akışında PMO 2 seviyesine yetersiz bir düşüşe karşı bir tür koruyucu tepkisi. Bu terim, "hibernating (uykuda) miyokard" S.H. Rahimatoola ilk olarak 1984 yılında İKH Tedavisi konulu bir Çalışma Toplantısında önerildi. Ulusal enstitü ABD'nin kalbi, ciğerleri ve kanı.

Yazarlar, talyum ile sintigrafik teknik kullanarak, sol ventriküler miyokardın geri dönüşümsüz olarak azalmış kontraktil fonksiyonu olan alanlarda canlı dokunun %31 ila %49'unu ortaya çıkardılar. Yani, yerel kan akışının azaldığı yerlerde, nispeten normal metabolik aktivite korunur - miyokard yaşayabilir, ancak normal bir bölgesel ejeksiyon fraksiyonu sağlayamaz. Bu durumda, iskeminin klinik semptomları vardır, ancak bunlar miyosit nekrozu gelişimi ile bitmez. Klinikte, bu tür durumlar, KKY'li hastalarda stabil ve kararsız anjina ile ortaya çıkabilir.

E.V.'ye göre. 1989'da yayınlanan Carlson ve ark., etkili koroner anjiyoplasti geçiren hastalarda, kararsız anjina pektorisli hastalarda vakaların %75'inde ve stabil anjina pektorisli vakaların %28'inde miyokardiyal hibernasyon alanları tespit edilmiştir. Miyositlerin yaşayabilirliğini korurken kalp kasındaki metabolik ve enerji süreçlerinin en aza indirilmesi, bazı araştırmacıların bu durumu "becerikli kalp" (Akıllı Kalp) veya "kendini koruyan kalp" (Kendini koruyan Kalp) veya "oyun oynamak" olarak adlandırmasına olanak sağlamıştır. kalp” (Oyuncu Kalp) . İtalyan araştırmacılar kalp kasının bu durumunu "miyokardiyal uyuşukluk" olarak tanımlamışlardır.

Hazırda bekletme mekanizmaları yeterince anlaşılmamıştır. Klinik uygulamada, azalmış bir koroner rezervin arka planına karşı, kış uykusundaki miyokardda yıkıcı değişikliklerin kademeli gelişimi, periyodik inotropik stimülasyona yanıt olarak enerji değişimindeki kümülatif kaymaların bir sonucudur.

Sınırlı kan akışı koşullarında, kardiyomiyositlerin metabolik durumunu tüketerek pozitif bir inotropik yanıt elde edilir. Bu nedenle, yavaş yavaş biriken metabolik değişiklikler, kalp kasının hücre içi yapılarında düzensizliğe neden olabilir.

ön şartlandırma(Önkoşullama) - kalp kasının müteakip, daha uzun bir iskemik atağa karşı artan direnci ile kendini gösteren, koroner kan akışında tekrarlanan kısa süreli azalma bölümlerinden sonra iskemiye metabolik adaptasyon.

Önkoşullama, miyokard üzerindeki kısa bir iskemik atak epizodu sırasındaki hızlı adaptif süreçlerin neden olduğu, miyokardiyumu bir sonraki iskemi/reperfüzyon epizoduna kadar iskemik değişikliklerden koruyan kan akışının hızlı bir şekilde restorasyonu (reperfüzyon) tarafından sağlanan olumlu bir değişikliktir. . Bu fenomen filogenetik olarak belirlenir ve memeli vücudunun tüm organları için tipiktir.

1986 yılında, köpekler üzerinde deneysel koşullar altında, CE. Murry ve arkadaşları, tekrarlanan kısa bölgesel miyokardiyal iskemi epizotlarının kalp kasını sonraki iskemik atak epizotlarına uyarladığını ikna edici bir şekilde gösterdi; hücre içi ATP'nin nekrotik hücre hasarı olmaksızın kardiyomiyositlerin işleyişi için yeterli seviyede tutulmasıyla belgelendi.

Diğer deneylerde, 5 dakikalık bir reperfüzyon (iskemi/reperfüzyon) aralığının takip ettiği 5 dakikalık aralıklı bir ön koroner arter oklüzyon epizodunun, iskemik miyokardiyal nekrozda %75'lik bir azalmayla sonuçlandığı gösterilmiştir (kontrol köpekleriyle karşılaştırıldığında) 40 dakikalık dolaşım durmasına yanıt olarak 5 dakikalık tuhaf bir eğitim - iskemi / reperfüzyon yok.

Kısa süreli iskemi/reperfüzyon ataklarının benzer bir kaprioprotektif etkisi "iskemik önkoşullama" olarak tanımlanırken, "reperfüzyon sendromu" fenomeninin gelişiminin olmadığı not edildi. Bu koruyucu fenomen daha sonra R.A. Klinik pratikte Kloner ve D. Yellon (1994).

Önceleri, iskemik önkoşullamanın kalbi koruyucu etkisinin kısa süreli iskemi/reperfüzyon epizotlarından hemen sonra ortaya çıktığına ve ardından 1-2 saat sonra koruyucu özelliklerini kaybettiğine inanılıyordu. 1994 yılında D. Yellon, G.F. Baxter, "post-iskemik ön koşullanma" fenomeninin 12-24 saat sonra, 72 saate kadar bir süre ile, ancak zayıflamış bir biçimde yeniden gelişebileceğini gösterdi. İskemik miyokardiyal hasara benzer, uzak bir tolerans fazı yazarlar tarafından şu şekilde tanımlanmıştır: "ikinci koruma penceresi" (« S ikinci W indow Ö F P döndürme- SWOP”), erken dönem “klasik iskemik ön koşullandırma”nın aksine.

"Klasik iskemik ön koşullandırmanın" klinik durumları - sıklık ve yoğunlukta kademeli bir azalmayla kendini gösteren "ısınma" (Isınma Fenomenleri) veya "yürüme" (Walk-Through-Angina) sendromu anginal ataklar devam eden orta düzeyde fiziksel veya ev içi aktivite sırasında.

"İlerleme hızı" olgusu, ikinci iskemi atağından sonra - Qcor/PMO 2 oranındaki bir düşüşün arka planına karşı miyokardiyumun yüke hızlı adaptasyonuna dayanır. GI Sidorenko, bu sendromun anjina pektorisli hastaların neredeyse %10'unda görüldüğünü ve standart EKG'de ilk atakta yükselen ST segmentinin devam eden yüke rağmen izoline düştüğünü belirtiyor. (Şek.7).

Egzersiz testi sırasında anjina pektoris ağrısı ve/veya ST segment deplasmanının yükün yüksekliğinde ortaya çıktığı ve devam ettiğinde kaybolduğu bazı vakalarda benzer bir tablo kaydedilmiştir. Bu tür durumlar, "öncelikle gizli anjina" (İlk Delik Angina) veya "ilk yük anjina" (Birinci - Efor-Angina) gibi kavramların formüle edilmesini mümkün kıldı.

Pirinç. 7."Önkoşullandırmanın" etkisi - ilk EKG (a), EKG'de ST yükselmesi ile orta düzeyde egzersizin arka planına karşı koroner arter spazmı (b) ve devam eden orta düzeyde egzersizin arka planına karşı EKG'nin (c) iyileşmesi

İskemik önkoşullamanın, enfarktüs öncesi anginası olan hastaların, önceden tam bir iyilik halinin arka planına karşı MI geliştiren hastalara kıyasla daha olumlu bir prognoza sahip olma eğiliminde olduğu gerçeğinin altında yatıyor olması muhtemeldir.

Miyokard enfarktüsü gelişmeden önceki anjina pektoris ataklarının (enfarktüs öncesi anjina pektoris), MI gelişmeden 24-48 saat önce meydana gelmeleri halinde miyokard üzerinde koruyucu bir etkiye sahip olabileceği (etkilenen bölgede azalma) gösterilmiştir. Klinik uygulamadaki bu tür gözlemler, hayvan deneylerinde uzun süreli iskemik önkoşullamanın (“ikinci koruma penceresi”) kardiyoprotektif etkisini anımsatmaktadır.

fenomen "İntramuralden subendokardiyal koroner arterlere kan akışının restorasyon eksikliği"(yeniden akış yok) - epikardiyal koroner arterlerde açıklığın tamamen restorasyonuna (rekanalizasyon) rağmen, koroner arter hastalığı olan hastalarda vasküler hasar ve reperfüzyon arka planına karşı koroner kan akışında önemli bir azalma.

Klinik uygulamada, enfarktüs öncesi anginanın "yeniden akış yok" fenomenini azaltabildiğine ve böylece miyokardiyumu kalpteki mikrovasküler hasarın neden olduğu iskemi ve reperfüzyondan koruduğuna dair kanıtlar vardır. Bu, miyokard enfarktüsü gelişme riskini veya boyutunu azaltır, hasar durumunda sol ventrikülün pompalama işlevinin iyileşmesini iyileştirir ve ayrıca hastane içi ölüm riskini önemli ölçüde azaltır.

Enfarktüs öncesi anjinanın kardiyoprotektif rolü bir dizi mekanizma ile açıklanabilir:

1 - geç post-iskemik ön koşullandırmanın korunması;

2 - teminat dolaşımının açıklanması;

3 - trombolize karşı artan hassasiyet.

İskemik önkoşullamanın MI boyutuna ve korunma derecesine etkisi fonksiyonel durum(kalbin pompalama işlevi) miyokard enfarktüsünden sonra kollateral koroner kan akışının şiddeti, iskemi başlangıcı ile tedavi arasındaki zaman aralığı dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır.

Postiskemik önkoşullama aktivasyonu kullanılarak koroner arter baypas greftleme kullanılarak miyokardiyal revaskülarizasyon gerçekleştirirken (suni dolaşım altında çıkan aortun geçici olarak sıkıştırılmasıyla iki döngü 3 dakikalık toplam kalp iskemisi, ardından global miyokardiyal iskemiden 10 dakika önce 2 dakikalık reperfüzyon periyotları) ) nekrotik miyokardiyal hasarın şiddetinde bir azalma oldu.

Başka bir çalışmada, post-iskemik önkoşullamanın aktivasyonu (kardiyak arrestten önce 1 dakika aortik klempleme ve ardından 5 dakika reperfüzyon) CABG'den sonra kalp debisinde (CI) önemli bir artışa ve inotropik ilaçlara olan ihtiyacın azalmasına neden oldu. hastalara uygulanır.

Postiskemik önkoşullamanın oluşumu, şu anda ikisi üzerinde daha fazla çalışılan birçok karmaşık adaptasyon mekanizmasının dahil edilmesinden kaynaklanmaktadır: A - H+ iyonları, NH3, laktat gibi kardiyomiyositler tarafından glikojen ve adenin nükleotit yıkım ürünlerinin birikiminde bir azalma, inorganik fosfatlar, adenosin; B - iskemik hasara karşı kalbi koruyucu etkisi olan enzim sistemlerinin artan aktivitesi veya sentezi.

Tablo 1, iskemik önkoşullamanın en çok çalışılan endojen ve ekzojen aracılarını ve mekanizmalarını sunar. 2002'de Y.R Wang ve diğerleri, NO sentaz üretimini uyararak NO üretimini artırmanın geç ön koşullandırma aşamasında kardiyoprotektif bir etkiye dair inandırıcı kanıtlar sundular. BEN indirgenebilir S sintaz HAYIR- iNOS).

NO sentazın indüklenmiş izoformunun vücudun birçok hücresinde, özellikle kardiyomiyositlerde bulunduğu bilinmektedir. düz kas hücreleri damarlar, makrofajlar. Sitokinler IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-b ve diğerleri gibi bir dizi proinflamatuar faktörün etkisi altında anında aktive olurlar. iNOS'un aktivasyonunu ve sentezini tetikleyen endojen aracılar olarak adenosin, asetilkolin, bradikinin, lipopolisakkaritler, opioidler, serbest radikaller ve serotonin yer alabilir.

Koroner kan akışının (reperfüzyon) restorasyonuna, kardiyomiyositlerin kasılma aktivitesini engelleyen anaerobik enerji metabolizması ürünlerinin miyokardiyumun iskemik bölgesinden "yıkanması" eşlik eder ve "yükselen" oksijen kaynağı bir tür neden olur reaktif oksijen türlerinin - ikincil serbest radikallerin (hidroksil - H O - , lipoksil - LO -) oluşumunun "patlaması".

Adenozin, K + , H + 'nın "yıkanması" ile kasılma aktivasyonu inhibisyonunun reperfüzyonla giderilmesine eşlik eder hızlı iyileşme Mevcut CRF ve ATP rezervlerini kullanarak miyokardın kasılma fonksiyonu. Daha fazla iyileşme derecesi, oksidatif fosforilasyon yoluyla fosfat makroerlerinin sentezini sağlayan mitokondrinin durumuna bağlıdır. Aerobik ATP yeniden sentezinin yeniden başlaması ve hızı, elektron taşıma zincirinin korunma derecesi ve döngünün enzimleri tarafından belirlenir.

Tablo 1.İskemik ön koşullandırma mekanizmalarının endojen aracıları

Önkoşullamanın endojen aracıları
Seçtikleri	etki mekanizmaları
adenozin	Adenozin A ve tirozin kinaz yoluyla
asetilkolin	Protein kinaz aktivasyonu
Opioidler (Morfin)	S-opioid reseptör aktivasyonu
norepinefrin	Aktivasyon - a - adrenerjik reseptör
Serotonin	damar genişletici etki?
	K-ATP'ye duyarlı kanalların aktivasyonu
Sitokinler IL-1B, IL-2
	iNOS stimülasyonunun ifadesiyle
Antioksidanlar - reaktif O 2 türleri üzerindeki etki	iNOS stimülasyonunun ifadesiyle
Dış Teşvikler
Lipopolisakkaritler (bakteriyel endotoksin)	Miyokardı etkileyen Isı Şok Proteini 70i (hsp 70i) üretimine katkıda bulunur.
Monofosfolipid (MLA)	iNOS gen indüksiyonu
Farmakolojik maddeler	C-jun c-tos mRNA katalazlarının ve mn içeren dismutazın artan ifadesi
K+ kanal aktivatörleri: Dimacaine, Cromacalin, Nicorandil	ATP'ye duyarlı K + kanallarının doğrudan "açıcılarıdır"

Mitokondride Krebs. Mitokondride ve dolayısıyla oksidatif fosforilasyon zincirinin bir kısmında hasar varlığında, ATP sentezi hızı, kasılma aparatının ihtiyaçlarının gerisinde kalabilir ve kasılma fonksiyonunun restorasyonu daha düşük olacaktır.

Görev - miyokardiyal enerji rezervlerinin ilk restorasyonu - son yirmi yıldır çalışmanın konusu olmuştur; bu, ATP'nin değil, CRP'nin kasılma fonksiyonunun seviyesini, tüketimini ve restorasyonunu belirleyen ana enerji substratı olduğunu göstermiştir. esas olarak reperfüzyondan sonra gerçekleşir.

Örneğin, "kış uykusundaki miyokardiyumda" (azaltılmış bir işlevsel durumun arka planına karşı), ATP seviyesi orta derecede azalır. ATP'den farklı olarak, CRP seviyesi çok daha hızlı geri yüklenebilir çünkü sentezi için gerekli olan kreatin, hücreyi ATP'nin temelini oluşturan adenozinden daha yavaş terk eder. Bununla birlikte, CrF'nin hücre içi konsantrasyonundaki hızlı artışın bir sonucu olarak bir kardiyomiyosit kasılma fonksiyonunun restorasyonu, kardiyomiyositlerde iyon taşınmasının düzenlenmesinde yer alan ATP molekülleri ile sınırlıdır.

Şu anda, farklı çalışma düzeylerinden elde edilen verilere dayanarak, özü hücre içi metabolizmanın modifikasyonları ile ilişkili olan klasik iskemik ön koşullandırmanın koruyucu etkisinin mekanizmaları hakkında bir hipotez formüle edilmiştir - yeterince yüksek bir seviyenin korunması. makroerjik fosfatların kullanımını sınırlayarak ATP'nin.

İskemik ön koşullanma, endojen faktörlerin (tetikleyiciler) spesifik reseptörleri ile etkileşimi ile tetiklenir.

Tetikleyiciler - biyolojik aktif maddelerİskemik ataklar ve reperfüzyon sırasında kardiyomiyositlerden salgılanan (adenosin, bradikinin, prostanoidler, katekolaminler, endorfinler, NO, ROS, vb.) etkilerini fark ederler. Farklı yollar hücre içi sinyalleşme (Şekil 8, 9).

Pirinç. 8. Kısa iskemik atak sırasında enerji alışverişi (A) ve iskemik önkoşullama sırasında adenosin tarafından etkinleştirilen hücre içi sinyal yolları (B): FLS - fosfolipaz, DAG - diasilgliserol, F - fosfat, PKS - protepinkinaz, IPF - inositol trifosfat

Pirinç. 9.İskemik önkoşullama sırasında bradikinin tarafından aktive edilen hücre içi sinyal yolları: NO - nitröz oksit, PDE - fosfodiesteraz, GTP - guanesin trifosfat, cGMP - siklik guanesin monofosfat, cAMP - siklik adenozin monofosfat

Tetik sisteminin iskemik önkoşullamanın başlatılmasına dahil olduğu hipotezi, deneylerde ortaya çıkan aşağıdaki gerçeklere dayanmaktadır:

Hücre içi tetikleyici konsantrasyonu iskemi sırasında artar;
Koroner veya iskemik olmayan miyokardiyuma girmesi, iskemik önkoşullamaya benzer bir koruyucu etkiye neden olur;
Tetikleyici inhibitörlerin eklenmesi, iskemik önkoşullamanın kardiyoprotektif etkisini bloke eder.

Faktörlerin etkisinin özüne dayanarak - durdurulan koroner kan akışı sırasında miyokardın kasılma fonksiyonunun doğal sınırlayıcıları, reperfüzyondan sonra etkilerinin korunmasına, pompalama aktivitesinin daha eksiksiz bir restorasyonunun eşlik etmesi gerektiği varsayılabilir. kalp.

Yukarıdakiler, postiskemik reperfüzyon sırasında miyokardiyal hasarı azaltmak için, enerji rezervlerinin başlangıç düzeyine geri döndürülmesini sağlamak ve aşırı ROT oluşumunu önlemek gerektiğini göstermektedir.

Reperfüzyon çözeltilerinin kalsiyum antagonistleri (Magnezyum preparatları) ile çeşitli modifikasyonları, adenin nükleotitlerinin hızlandırılmış sentezini destekleyen metabolitlerin eklenmesiyle artan potasyum konsantrasyonu, iskemiden sonra kalbin pompalama fonksiyonunun iyileşmesini iyileştirebilir.

Başka bir sorunu çözmek için - aşırı ROS oluşumunu azaltmak için - antihipoksanlar ve antioksidanlarla (Actovegin) reperfüzyon solüsyonları kullanmak mümkündür.

Son olarak, üçüncü yaklaşım, bir dizi kısa süreli iskemi (en fazla 5 dakika süren ağrı sendromu) dönemleri birleştirildiğinde, iskemik epizotlar sırasında ("önkoşullama" etkisinin temeli) etkinleştirilen kendi savunma mekanizmalarınızı harekete geçirmektir. kan akışının restorasyon dönemleri ile - rahatlama ağrı sendromu organik nitratlar dilaltı.

Son araştırmalar, "ikinci bir koruma penceresi" veya geç iskemik ön koşullandırmanın varlığını bulmuştur.

Koruyucu etkileri kısa iskemi / reperfüzyon epizodlarından hemen sonra ortaya çıkan klasik iskemik önkoşullamanın aksine, geç iskemik önkoşullama bir veya daha fazla gün sonra uzun süreli ve daha az yoğun bir yanıtla saptanır. Bu iskemik önkoşullama formunun mekanizmaları, "ısı şoku" proteinlerinin ve hücresel iNO sentazın sentezi için genlerin ekspresyonunun dahil edilmesinden kaynaklanmaktadır.

Önkoşullamanın "ikinci penceresinin" koruyucu etkisinin, makrofaj oksijen radikal temizleyicileri (temizleyici reseptörler) ve iNO tarafından bloke edilen uzun süreli iskemi sırasında birincil ROS, özellikle NO oluşumundaki artış aracılığıyla tam olarak aracılık ettiğine dair görüşler vardır. sentaz inhibitörleri.

İskemik önkoşullamanın koruyucu etkisinin gelişme mekanizmalarında birçok farklı faktör yer alır, ancak son verilere göre, öncü rolü mitokondriyal Ca ++ - aktif K + - kanalları, mitokondriyal değişiklikler üzerindeki etkileri yoluyla gerçekleştirilir. elektron taşıma zinciri. AFT'ye bağlı K+ kanallarının farmakolojik açılmasının, iskemik önkoşullamanın koruyucu etkisini tam olarak yeniden ürettiğine dair bol miktarda kanıt vardır.

Mitokondriyal ATP'ye bağımlı K+ kanalları sarkolemmanın benzer kanallarından açma ve kapama sinyallerine karşı daha duyarlıdır.

İskemik önkoşullamanın enerji tasarrufu etkisinin, iskemi sırasında ana ATP miktarını defosforile eden proton mitokondriyal F0 F1 ATPaz aktivitesindeki azalmadan kaynaklandığına inanılmaktadır. Bu enzimin aktivitesi, asidoz sırasında ATPaz'a olan afinitesinde bir artış ile iskemiye yanıt olarak sentezlenen IF1 proteini tarafından inhibe edilir. Diğer nedenler, ATP'ye bağlı metabolik reaksiyonları katalize eden enzimlerin aktivitesinde azalma, "Şok" sonucunda miyofibriler ATPaz tarafından ATP'nin daha az kullanılması, sarkolemmal Na + , K + - ATPaz, Ca aktivitesinde azalma olabilir. ++ - Sarkoplazmik retikulumun ATPazı.

Uzamış iskemi sırasında makroerjik fosfatların (CrF, ATP) daha az kullanılmasının ve degradasyonunun sonucu, H+'nın ana kaynağı ATP'nin parçalanması olduğundan, hücre içi asidozda bir azalmadır. İskemik ön koşullandırma sırasında, plazma ozmolaritesini kabul edilebilir bir seviyede tutmaya yardımcı olan ve kardiyomiyositlerin hücre içi ödemini önleyen, az oksitlenmiş glikoliz ürünlerinin (piruvatlar, fosfogliseratlar, laktatlar, vb.) daha az birikimi kaydedilir.

Klasik önkoşullamanın kısa bir süresi boyunca, kardiyomiyositlerin hücre içi proteinlerinin yeniden sentezinden sorumlu genlerin aktivasyonunun olmadığı gösterilmiştir. Aynı zamanda, "Isı şoku" proteinlerinin, iNO-sentazın, süperoksit dismutazın ve enerji metabolizmasının bazı anahtar enzimlerinin oluşumu, "ikinci pencere" kardiyoprotektif etkilerinin tezahürü için gerekli koşullar olarak hizmet eder.

Protein oluşumuna ek olarak, ön koşullandırmanın "ikinci penceresinin" etki mekanizmalarının, NO ve O2 - (ONOO) etkileşiminin bir ürünü olan serbest oksijen ve peroksinitrit radikallerinin oluşumunu da içerdiği varsayılmaktadır. -). Bu, kısa süreli iskemi ataklarından önce serbest radikal temizleyicilerle yapılan ön tedavinin, gecikmiş ön koşullandırmanın koruyucu etkilerini bloke etmesi gerçeğiyle desteklenir.

Kalbin iskemik ve reperfüzyon hasarından farmakolojik olarak korunmasında yeni bir strateji, sarkolemmada Na + /H + - taşıyıcı inhibitörlerin kullanılmasıdır. İÇİNDE normal koşullar sarkolemmal Na + /H + - eşanjör aktif değil. İskemide, hızla gelişen hücre içi asidoza ve muhtemelen diğer uyarıcı faktörlere yanıt olarak aktivitesi artar.

Bu, Na + iyonlarının hücre içi konsantrasyonunda bir artışa yol açar, bu da Na + / K + - ATPaz'ın inhibisyonu ile kolaylaştırılır - Na + 'nın miyositten çıkarılması için ana mekanizma. Buna karşılık, Na + iyonlarının birikmesiyle, Ca ++ iyonlarının Na + / Ca ++ - eşanjörü yoluyla hücreye girişi artar ve bu da "Ca ++ - aşırı yüklemeye" katkıda bulunur. (Şek. 5).

Na + /H + - değişimi inhibitörleri, iskemi sırasında bu iyon değişimi dizisini kısmen bloke ederek kardiyoprotektif etkilerini iskemi sırasında gösterirler. İskemik ön koşullandırma, erken reperfüzyon aşamasında iskemik kardiyomiyositlerin Na + ve Ca ++ iyonları ile aşırı yüklenmesini azaltarak, uzun bir iskemi süresi boyunca Na + /H + değiştiricisini bloke edebilir. Bugüne kadar, Na+/H+ taşıyıcısı için olağanüstü yüksek afinite ve Na+/Ca++ değiştirici ve Na+/HCO3? için düşük afinite ile birkaç inhibitör grubu sentezlendi. - simporter.

Nükleer manyetik rezonans ve flüoresan boya yöntemleri kullanılarak, Na + /H + - taşıyıcısının bloke edilmesine, iskemik miyokardda reperfüzyon aritmilerinin sıklığında bir azalma ve iyonik hemostaz desteğinin eşlik ettiği gösterilmiştir. Aynı zamanda, inorganik fosfatların oluşumunda ve interstisyuma salınımında azalma, ATP bozunma ürünleri, yüksek enerjili fosfatların hücre içi fonunun daha iyi korunması, mitokondriyal matriste daha az Ca ++ birikimi ve azalma kardiyomiyositlerin ince yapısına verilen zararlar kaydedildi.

Şu anda, Na + /H + - taşıyıcısının inhibisyonu, klinikte giderek daha fazla kullanılan bir kalbi koruma yöntemi haline gelmiştir, bunlar şunları içerir: 4-izopropil-3-metilsülfonil-benzoilguanidin-metansülfonat(Cryporis, NOE 642).

Klinik uygulamada, iskemik önkoşullamanın koruyucu etkisi, sürekli test yüklemesi ile EKG'de ST yükselmesinde farmakolojik olmayan bir azalma ile belgelenir.

Bu nedenle, miyokardiyal iskemi, miyokarddan kan oksijeninin taşınması ile mitokondride adenozin trifosfatın aerobik sentezinin gereksinimleri arasındaki uyumsuzluktur. normal fonksiyon kalp kasının belirli bir kalp hızında, ön yükte, art yükte ve kasılma durumunda. Oksijen eksikliği ile, ATP sentezinin anaerobik yolu, laktat birikimi, hücre içi pH'ta bir azalma ve diyastolik-sistolik işlev bozukluğu ile kendini gösteren kardiyomiyositlerin kalsiyum iyonları ile aşırı yüklenmesi ile glikojen depolarının parçalanması yoluyla aktive edilir.

İskemik atak dönemlerine art arda metabolik adaptasyon aşamaları eşlik eder - hücre içi metabolizmanın çeşitli yollarının uygulanması ("iskemik ön koşullandırma"), fonksiyonel adaptasyon - enerji fosfatlarının seviyesine göre miyokardın kasılma fonksiyonunda bir azalma ("kış uykusu") miyokardiyum"), ardından biyolojik rehabilitasyon - kasılma fonksiyonunun restorasyonu ("miyokardiyal stupor") veya miyokardiyal hücrelerin ölümü (apoptoz) (Şekil 10).

Pirinç. 10.

Miyokardiyal enfarktüs. sabah Şilov

Paylaşmak: