Анализ на ефективността на различни органосъхраняващи операции при терминална болезнена глаукома. Краен стадий на глаукома: причини и лечение Краен стадий на глаукома

Терминалната глаукома възниква в резултат на нарушение на кръвообращението в диска оптичен нерв. Поради това тя некротизира, атрофира и пациентът напълно губи зрението си. Заболяването е придружено от силно главоболие, лакримация, гадене и повръщане. Патологията може да бъде открита чрез измерване на налягането вътре очна ябълкаи ядрено-магнитен резонанс.

Глаукомата често води до пълна загубазрение и увреждане.

Етиология и патогенеза

Глаукомата в терминалния стадий се характеризира с необратима загуба на зрение и възниква в резултат на излагане на човешкото тяло на такива фактори:

  • наследствено предразположение;
  • заболявания на миокарда;
  • скокове на налягането;
  • ендокринологични неуспехи;
  • повишено вътреочно налягане;
  • неконтролиран прием на вредни лекарства;
  • пушене;
  • нараняване;
  • тумор;
  • атеросклероза;
  • склонност към повишена тромбоза;
  • консумация на алкохол в големи количества;
  • разстройство нервна регулацияработа на очите.

Тези фактори допринасят за атрофия на зрителния нерв.

В резултат на влиянието на тези и много други фактори възниква недохранване на главата на зрителния нерв и нейната екскавация или атрофия и некроза. Най-често се свързва с патологии съдово леглопод формата на тромбоза на артериите или тяхната атеросклероза. Понякога кръвоизлив в окото или продължително налягане поради повишено налягане може да причини патология.

Основни симптоми

Терминалният стадий на глаукома се характеризира с появата на следните клинични признаци при пациент:

  • главоболие;
  • усещане за натиск в окото;
  • resi;
  • фотофобия;
  • лакримация;
  • разпространение на болката към лицето;
  • гадене;
  • повръщане;
  • загуба на съзнание;
  • помътняване в очите;
  • подуване на лицето;
  • зачервяване на склерата;
  • липса на реакция на зеницата към светлина;
  • слепота.

Заболяването на този етап обикновено завършва със загуба на зрение без възможност за възстановяването му.

Глаукомата в терминален стадий на развитие се характеризира с необратими промени в очната ябълка, които водят до пълна слепота с малко запазена фоточувствителност. Болестта прогресира до този етап много бавно, така че появата на такива неприятни последици често се причинява от ненавременно или недостатъчно лечение на патологията.

33 30.07.2019 6 мин.

Вторичната глаукома е патология на окото, която е придружена от нарушение на зрителния нерв и повишаване на вътреочното налягане. Проявата на болестта е постепенен спадзрителна способност, болка, напрежение на очните мускули.

Окончателната диагноза се поставя след гониоскопия, тонометрия, тонография, визометрия, офталмоскопия, биомикроскопия и париметрия. Лечението се предписва в зависимост от произхода на заболяването: антихипертензивна терапия, хирургия, укрепване на ретината с лазер.

причини

Произходът на вторичната глаукома е неясен. Това заболяване може да бъде причинено от:

  1. Възпаление.Като правило, екзацербации на еписклерит, склерит или увеит. В резултат на тези отклонения системата за напояване на окото е нарушена, което провокира повишаване на ВОН.
  2. Хронично помътняване на роговицата.Увеличаването на ВОН също е свързано с възпаление на роговицата, появата на шип. Тъй като роговицата е раздразнена през цялото време, следователно се появява хипертонус на мускулите на окото.
  3. Разместване на лещата.Глаукомата се причинява от движението на лещата навътре стъкловидно тяло.
  4. Катаракта.Появата на вторична патология е резултат от незряла катаракта, травматична или сенилна форма. Причината за IOP в тази ситуация е намаляването на размера на предната камера на окото.
  5. Запушване на главната вена на ретината.В ириса възниква болезнена съдова пролиферация, която след това продължава в предната камера.
  6. Наранявания.Глаукомата възниква, когато епителът нараства, увреждайки зрителния канал.
  7. дегенеративни промени.Те провокират усложнение на изтичането на вътреочна течност.
  8. Неоплазми вътре в окото.Най-често ретинобластом и меланом на окото.

Характеристики на потока

При продължителна глаукома функционалните промени в окото се заменят с органични препятствия в дренажа на вътреочната течност. При неопластична етиология на заболяването симптомите се появяват толкова бързо, колкото неоплазмата в орбитата на окото расте бързо. Ако причината за глаукома е кръвоизлив в стъкловидното тяло, тогава ВОН намалява с намаляване на количеството кръв, но в тази ситуация рязкото подобрение може да бъде заменено от същото внезапно влошаване.

Въпреки че глаукомата е вторична и първична, тези две форми не се различават много. Характерни особеностиВторичната патология е:

  1. Заболяването засяга само едното око.
  2. Работи отворен или затворен.
  3. Визията бързо се влошава.
  4. Вътреочното налягане се повишава вечер.

Колкото по-рано започне лечението, толкова по-голям е шансът за запазване на зрението.

Видове

Според класификацията на ICD10 се разграничават следните форми на заболяването:

  • H40.3 - този код означава, че е възникнал в резултат на нараняване;
  • H40.4 - развит на фона на възпаление;
  • H40.5 - следствие от други заболявания;
  • H40.6 - появява се след прием на лекарства.

Увеална постинфламаторна

Увеалната форма на вторична глаукома заема половината от всички възможни случаи на заболяването. Основен Характеристиказаболяване - бързо влошаване на зрителните способности. Този тип патология възниква поради възпаление или неговите последствия, като правило, след кератит, склерит, увеит. Циркулацията на вътреочната течност е нарушена, образуват се сраствания, патологични съдови образувания. Разберете как се лекува закритоъгълната глаукома.

Факогенен

Този тип се разделя на факотична, факоморфна и факолитична глаукома. След това ще опишем по-подробно всеки от тях:


Пост-травматичен

Посттравматичната форма на заболяването се формира в резултат на травма и в 20% от случаите я влошава. Посттравматичната глаукома е рана, контузия, изгаряне, постоперативно или афакично око. Повече за всеки от подвидовете:

  • Рана.Този подвид може да причини травматична катаракта, травматичен иридоциклит или да причини прорастване на епитела в зрителния канал. Изисква стриктна обработка от хирурзи.

  • Контузия.Тази форма се характеризира с движение на лещата и намаляване на ъгъла на предната камера. Контузионната глаукома може да бъде резултат от кръвоизлив в предната камера и травматично разширяване на зеницата. Значително място заемат невроваскуларните аномалии.
  • Горя.При този подтип, веднага след нараняване, вътреочното налягане се повишава поради твърде много течност, произведена в окото. Очевидни признаци на патология стават видими след 1,5-3 месеца, белези се виждат в ъгъла на предната камера.
  • Следоперативен.Повишаването на вътреочното налягане при този подтип се проявява като усложнение в следоперативния период поради хирургична интервенция. Налягането може да се повиши за известно време или да бъде така през цялото време. Основната причина е отстраняването на катаракта или кератопластиката. Възможни са както закритоъгълна, така и откритоъгълна следоперативна глаукома.
  • Афакично око.Този подтип заема 24% от всички случаи на посттравматична глаукома. Произходът на патологията се крие в произволното движение на стъкловидното тяло. След 2-3 седмици зеницата се припокрива поради факта, че хернията на стъкловидното тяло и втората мембрана, която има сраствания със стъкловидното тяло, се притискат.

Трябва да се подчертае, че най-често това заболяване се среща при млади хора.

Неоваскуларна

Този вид глаукома се проявява главно като обостряне на заболявания на ретината. Дифузьорните вазомоторни фактори, създадени в увредените области на ретината, навлизат в стъкловидното тяло и след това през зеницата в предната камера. Основните прояви на неоваскуларната глаукома са белези по ириса, болка, вазодилатация на еписклерата, подуване на роговицата и кръвоизливи в окото. Прочетете за остър пристъп на глаукома на.

Неопластични

Появява се в резултат на ракови образувания в областта на очите и значително утежнява лечението на рака. Меланобластомите и съдовата онкология провокират хронично повишаване на ВОН. Глаукомата е най-характерна за етапи 2 и 3 на рака, когато ъгълът на предната камера е блокиран поради натрупването на остатъци от разпадането на неоплазмата и появата на белези.

Ако онкопроцесът прогресира в ъгъла на предната камера, тогава глаукомата се развива особено бързо.

Терминал

Терминалната глаукома се характеризира със загуба на способността за фокусиране на зрението върху обекти. Зрителната острота става толкова ниска, че човек остава само с усещането за светлина. В някои случаи настъпва 100% слепота. Относно инструкциите за употреба капки за очиПрочетете Тимолол.

IN нормално състояниеразликата между най-високото и най-ниското вътреочно налягане на ден не трябва да бъде повече от 5 mm Hg. При глаукома разликата надхвърля тази граница. Зрителното поле става много по-тясно и неговата острота намалява. Краен случай на проявление терминална формаима вдлъбнатини в оптичния диск. Това може да се усложни от смърт на нерв. Професионалист капки за очиРазберете латанопрост.

Терминалната глаукома обикновено е откритоъгълна. За повечето пациенти процесът на загуба на зрението е необратим.

Симптоми

По правило в самото начало на развитие на вторична глаукома е трудно да се забележат нейните симптоми или пациентите просто не им обръщат внимание. Научете за инструкциите за употреба на Clonidine.

Ако имате такива прояви, не трябва да се паникьосвате, може би просто сте преуморили очите си, но прегледът от лекар все пак няма да е излишен:

  • болка зад окото, която се увеличава по-близо до тъмното време на деня;
  • временно появяващ се воал пред очите;
  • намален обхват на зрението;
  • намалена зрителна острота.
  • Офталмологът по време на прегледа ще обърне внимание на такива прояви на глаукома:
  • подуване на роговицата;
  • потъмняване на лещата и стъкловидното тяло;
  • лещата е загубила нормалната си форма;
  • белези в очната камера.

Диагностични методи

За окончателната диагноза на вторичната глаукома трябва да проведете цял набор от изследвания:


Лечение

Няма универсално лечение за вторична глаукома, защото:

  1. При увеален тип заболяване първата задача е да се отървете от възпалението. Основната терапия в този случай е антибиотици и стероиди. За да се намали вътреочното налягане и да се отървете от спазъм, в окото се вкарват хипотензивни и мидриатични средства.
  2. Ако има белези или сраствания, които не позволяват на вътреочната течност да изтече, тогава е необходима операция.
  3. При факогенна глаукома лещата не може да бъде отстранена.
  4. При посттравматичния тип на заболяването всичко се определя от сложността на увреждането. Ако не можеш да минеш консервативни методислед това оперирайте.
  5. При глаукома на акафичното око е необходима спешна хирургична интервенция, в противен случай е малко вероятно зрението да се запази.
  6. При неоваскуларната форма лечението е неефективно. само временно може да подобри ситуацията, но с течение на времето, като правило, всичко се връща към предишното си състояние.
  7. Неопластичната форма включва отстраняване на тумора, а в някои случаи и окото.

Преди да използвате глаукома, трябва да се консултирате с Вашия лекар.

За да кажете бързо сбогом на глаукомата, трябва да се придържате към определен начин на живот:

  • по-малко стрес и безпокойство;
  • здрав сън;
  • не вдигайте тежести;
  • не посещавайте бани;
  • не пренатоварвайте зрението си;
  • упражняване на очните мускули.

Видео

Подробности за развитието и лечението на вторична глаукома по-нататък във видеото

Заключение

  1. Вторичната глаукома е много сериозно заболяванеизискващи спешна медицинска помощ. Може да възникне като усложнение след инфекциозни очни заболявания, наранявания, дегенеративни промениочи, развитие на катаракта и др.
  2. Терапията на ранен етап ви позволява да излекувате патологията. И ако го пренебрегнете и не започнете своевременно лечение, това може да провокира слепота.
  3. Методите и характеристиките на лечението зависят от първопричината за появата на патологията.

Методи за медицински и хирургично лечение

Основният контингент от пациенти, които формират структурата на слепота и слабо зрение по отношение на зрението, са пациенти с терминална болезнена глаукома, при които лекарствената терапия и повторните опити за хирургично лечение не са допринесли за стабилизиране на глаукоматозния процес. . Инстилациите на различни групи антихипертензивни лекарства не водят до облекчаване на болката и намаляване на офталмотонуса.

Анализът на публикациите показа, че при пациенти с терминална глаукома в почти всички случаи се извършват различни хирургични интервенции, които не дават стабилен хипотензивен ефект и са придружени от голям брой усложнения. Неблагоприятните резултати от операцията на глаукома при пациенти се обясняват с повишена съдова пропускливост на увеалния тракт и изразена фибропластична реакция с интензивно белези на новосъздадените изходни пътища.

Опитите за използване на цитостатици за постигане на най-добри резултати от хирургичното лечение на терминална болезнена глаукома не оправдаха надеждите за постигане на стабилно нормализиране на офталмотонуса, докато бяха придружени от тежки усложнения. В допълнение към усложненията, присъщи само на хирургичните техники, се отбелязва персистираща хипотония (до 25,9%) с развитието на хипотонична макулопатия (до 12,1%).

Използването на дренажни устройства в редица случаи направи възможно постигането на стабилно намаляване на ВОН в очите с терминална глаукома. В същото време дренажната хирургия често е свързана с тежки усложнения, включително хипотония, ограничена подвижност на очната ябълка, изпъкналост на дренажа, образуване на кистозна филтрационна възглавница, ерозия на конюнктивата, изместване на импланта, хифема и епителна-ендотелна дистрофия на роговицата. Следоперативната хипотония в някои случаи води до такива сериозни усложнения като цилиохориоидално отделяне, супрахороидални кръвоизливи, хипотонична макулопатия, дистрофия на роговицата и субатрофия на окото.

Отсъствие зрителни функциии наличието на синдром на болка отдавна е индикация за отстраняване на очите с терминална болезнена глаукома. . Опитът да се запази окото като орган е в основата на лекарствената блокада на цилиарния ганглий, въвеждането на алкохолен разтвор в ретробулбарното пространство с последващата му атрофия. Въпреки това, краткосрочният аналгетичен ефект, рецидивът на синдрома на болката и липсата на хипотензивен ефект доведоха до необходимостта от енуклеация на очите в 8,7-11,8% от случаите.

Циклодеструктивни интервенции

Нов етап в лечението на терминалната глаукома беше появата на органосъхраняващи циклодеструктивни технологии, чиято основна цел беше постигане на аналгетичен ефект с намаляване на вътреочното налягане и запазване на очната ябълка като орган.

Първите съобщения за операции, насочени към локално разрушаване на цилиарното тяло, за да се намали производството на вътреочна влага и по този начин да се намали вътреочното налягане, се появиха през първата половина до средата на миналия век. Изследванията са проведени едновременно в няколко области, сред които трябва да се разграничат криодеструкцията, диатермокоагулацията и фотокоагулацията на цилиарното тяло. .

За първи път Weve H. през 1933 г. прилага променлив ток с висока честота и голяма мощност за селективна аблация на цилиарните процеси. Vogt A. през 1936 г. модернизира техниката, като предложи метод за проникваща диатермокоагулация на цилиарното тяло. Механизмът на действие на диатермокоагулацията е да действа върху невроваскуларните плексуси и структурата на цилиарното тяло, причинявайки тяхната денервация, частична атрофия, последвана от намаляване на производството на вътреочна течност.

Въпреки това, с натрупването на опит и анализа на резултатите от операциите, авторите идентифицират специфични недостатъци на техниката: трудността на дозирането електрически ток, непредвидимост на резултата, хеморагични усложнения и развитие на хипотония с риск от субатрофия на очната ябълка, което не допринесе за въвеждането на метода на диатермокоагулация на цилиарното тяло в практиката.

Диатермокоагулацията на склерата в модификацията на В. Н. Архангелски, въведена през 1957 г., получи голямо признание в Съветския съюз. Неперфориращите диатермокоагуланти се прилагат с плосък електрод на 2 mm от лимба по 1/3 от обиколката на цилиарното тяло.

Патогенетичният ефект от операцията се основава на изтъняване на склерата в засегнатата област, която се превръща в място с най-малко съпротивление при повишено вътреочно налягане. Коагулацията осигурява намаляване на кръвоснабдяването на цилиарните процеси и причинява разрушаване на нервните плексуси на цилиарното тяло. Операцията дава добър хипотензивен ефект, но не изключва усложнения, свързани с предозиране на електрически ток, поради индивидуалната чувствителност на пациентите и трудността при дозиране на електрическа енергия. Сред усложненията са отбелязани иридоциклит, кръвоизлив в стъкловидното тяло, некроза на склерата.

Опитът да се намерят ефективни и по-малко опасни методи за въздействие върху цилиарното тяло се отразява в прилагането на криогенни технологии за въздействие върху цилиарното тяло. Първият доклад за криодеструкцията на цилиарното тяло е направен от Bietti G. през 1933 г., който през 1950 г. представя първите резултати от експериментални и клинични изследвания. Авторът е използвал апликатор с платформа 4 mm, охлаждан с въглероден двуокис сняг, който е нанесъл 6 апликации върху лимба с експозиция 30-60 s. Морфологичните изследвания разкриват оток на тъканите в областта на приложение на апликатора, обилно кръвоснабдяване на тъканите на предния сегмент на окото, особено цилиарните процеси с разрушаване на пигментирания и непигментиран епител на цилиарните процеси. Явленията на стаза на кръвта, ексудация отшумяват и процесът завършва с атрофия на плоската част на цилиарното тяло и цилиарните процеси.

Резултатите от експерименталните изследвания послужиха като основа за клиничното приложение на криодеструкцията на цилиарното тяло. Bietti G. (1950) отбелязва добрата поносимост на операцията от пациентите, липсата на тежки усложнения, с изключение на лек ирит в ранния постоперативен период на криопексия. Въпреки това, стабилна компенсация на ВОН е постигната само при 16 от 21 пациенти.

През следващите години методът на криодеструкция е експериментално и клинично изследван от много автори. De Roetth през 1966 г., обобщавайки експерименталните и клинични резултати, подчерта предимствата на криогенния метод пред диатермокоагулацията. Криоапликациите се понасят по-добре от пациентите, не предизвикват персистиращи промени в конюнктивата и склерата, придружени от по-малко реактивно възпаление на цилиарното тяло и ириса и не причиняват тежки усложнения.

Следващият етап от усъвършенстването на криогенния метод беше изследване, насочено към оптимизиране на технологията с по-разумен избор на температурни режими и експозиция. Доказано е, че използването на ултраниски температури (от -100 до -180 ° C) има очевидни предимства пред умерените ниски температури(от -70 до -80°C) със зоново дозиране и намалено време на експозиция. Аморфният лед, образуван при използване на ултра-ниски температури, не причинява разкъсване на капиляри, тънки колагенови влакна, ви позволява строго да ограничите зоната на въздействие от диаметъра на апликатора и дълбочината на проникване в тъканите на око - при излагане на студ..

При дългосрочно проследяване нормализиране на ВОН в комбинация с облекчаване на болката е установено в 66% - 83,8% от случаите. С натрупването на опит в използването на ултраниски температури бяха идентифицирани и специфични недостатъци на техниката: в ранния следоперативен период във всички случаи имаше възпалителна реакция, често със загуба на фибрин в предната камера, и честото развитие на хифема. В редица случаи се открива персистираща хипотония с по-нататъшно развитие на субатрофия и фтизис на очната ябълка.

Криогенните методи все още се използват широко във витреоретиналната хирургия. В отделни работи се посочват благоприятни резултати при комбинация от криогенни и радиационни методи на циклодеструкция при глаукома. Въпреки това, липсата на промишлено производство на криогенни инсталации с широк диапазон от използвани температури не позволи да се реализират напълно предимствата на тяхната технология.

Циклофотокоагулация при лечение на терминална болезнена глаукома

Първата фотокоагулация върху областта на цилиарното тяло и цилиарните израстъци с помощта на ксенонов светлинен източник е приложена от Weekers R. през 1961 г. Въпреки това, методът не е навлязъл в широката практика поради усложненията и сложността на дозирането на тази техника.

Криогенните източници навсякъде бяха заменени от лазерни методи на облъчване, които разкриха нови възможности при лечението на пациенти с терминална болезнена глаукома.

Едно от предимствата на лазерните циклодеструктивни методи пред диатермията, циклокриопексията и ксеноновия CPA е възможността за по-точно фокусиране на въздействието върху по-малка и по-ясно очертана зона с ниска абсорбция на лазерна енергия от предаващата тъкан (склера), което намалява брой усложнения.

Според механизма на действие, циклофотокоагулацията е подобна на криотерапията: увреждане на цилиарния епител със зона на неговата некроза и кръвозапълване на цилиарните процеси непосредствено в следоперативния период. Процесът завършва с намаляване на съдовата перфузия в цилиарните съдове в постоперативния период, което води до тежка атрофия на цилиарните процеси в рамките на 4-8 седмици след операцията.

През 1969 г. Smith R. и Stein M. за първи път съобщават за възможността за използване на рубинен и неодимов лазер за циклодеструкция.

Лазерната циклофотокоагулация се оказа проста и по-дозирана процедура. Бекъм и др. през 1972 г. те използват енергията на рубинен лазер като метод за циклодеструкция, по-късно (1973 г.) го заменят с енергията на Nd:YAG лазер.

Последващи клинични изследваниядоказа, че такива интервенции са по-малко травматични, технически прости и могат да се извършват амбулаторно. Авторите отбелязват добрата поносимост на лазерното лъчение от пациентите и възможността за постигане на хипотензивен ефект от операцията.

Използват се две техники за доставяне на лазерна енергия към цилиарното тяло по време на CFC: безконтактна и контактна.

Безконтактната DPC техника с използване на Nd:YAG лазер е използвана за първи път от Hampton C., Shields M.B. през 1988 г. Авторите произвеждат CPA чрез прорезна лампа с вграден лазер или с помощта на контактни лещи. Обикновено се извършват 30-40 апликации на 1-2 mm от повърхността на конюнктивата, равномерно разпределени по обиколката на 3600 над проекцията на областта на цилиарното тяло. В следващите проучвания авторите отбелязват възможността да се използват в 2-4 сесии на етапи, повтаряйки ефекта на лазерното лъчение с недостатъчен хипотензивен ефект от предишния етап.

Според различни автори облекчаването на болковия синдром и намаляването на IOP след прилагане на безконтактна техника с Nd:YAG лазер се наблюдава от 65% до 71,3% през първата година от проследяването и от 38,0% до 56% - в период на проследяване 5 години. В същото време авторите отбелязват появата на усложнения: туберкулоза - от 6,9% до 8,6%, загуба на остатъчни зрителни функции - от 4% до 56%, епителни дефекти - от 1,9% до 8,6%, оток на роговицата - 6% и хифема - 0,6% от случаите, което доведе до търсенето на нови методи за технология на YAG лазерно излагане.

Предложените различни методи за безконтактна транссклерална YAG лазерна циклодеструкция се различават по редица параметри: енергийна мощност, експозиция, диаметър на върха на лазера, зона на въздействие, брой коагулати, разстояние на върха на сондата от повърхността на конюнктивата, ъгъл на приложение на върха спрямо склерата , комбинация с други методи или етапи на експозиция, което затруднява сравняването на тяхната ефективност.

При безконтактния CPC метод, за разлика от контактния метод, лазерната енергия се отразява частично на границата въздух-тъкан, обратното разсейване може да достигне 40% от общата енергия. Контактният метод на CPC позволява значително да се намали това явление и да се намали нивото на разсейване на лазерната енергия, необходимо за циклодеструктивно въздействие. Поради това безконтактното излагане беше заменено от по-предсказуема контактна коагулация, при която се използва гъвкав светлинен водач за доставяне на лазерна енергия към цилиарното тяло, чийто връх беше плътно приложен към склерата, осигурявайки най-точното фокусиране на лазерната енергия.

В същото време, с контактна транссклерална CFC тъкан, предавателят на лазерна енергия е склерата, която има най-висока пропускливост за лазерно лъчение в близката инфрачервена област на спектъра, което по-специално се генерира от полупроводников диод ( λ=0,81 µm) и Nd:YAG (λ= 1,06 µm) лазери. Преминавайки през склерата, лазерната енергия се абсорбира в пигментираните клетки на цилиарното тяло и в неговите процеси, така че тези лазери могат да се използват за транссклерална коагулация на цилиарното тяло с най-голяма ефективност.

При контактната техника се използва световодна сонда на Nd:YAG лазер за доставяне на лазерна енергия към цилиарното тяло и неговите процеси. Краснов М.М. е първият, който приложи тази техника в Русия. и Наумиди Л.П. през 1988 г. Авторите, използвайки тази техника, използват енергия, варираща в широки граници от 4 до 9 W при експозиция от 0,12 до 10 секунди, прилагайки с апликатор около обиколката 3600 от 16 до 40 коагулати, заобикаляйки зоната от 3 и 9 часа (зона на локализиране задни дълги цилиарни артерии).

Морфологични изследвания на зоната на действие на CFC с помощта на Nd:YAG лазер, извършени от Краснов M.M., Naumidi L.P. (1988), установи, че основният разрушителни промениса локализирани в цилиарното тяло и неговите израстъци съответно в зоната на въздействие на лазерния лъч.

С въвеждането на лазерните методи на лечение се появиха принципно нови възможности в лечението на пациенти с терминална глаукома. У нас използването на фиброоптика за доставяне на лазерно лъчение доведе до развитието на транссклералните лазерни интервенции и създаването на транссклерални лазерна коагулация- нов метод за облъчване на цилиарното тяло ab externo от външната повърхност на очната ябълка. Резултатите от първите експериментални и клинични изследвания бяха представени в поредица от трудове на Краснов М.М. et al. (1988).

Създадената експериментална постановка използва лазерен източник върху итрий-алуминиев гранат с дължина на вълната 1,06 μm, в импулсен режим с честота 50 Hz и продължителност на импулса 8,9 ms. Енергията на лазерния импулс е от порядъка на 0,05-5 J. По време на лазерната интервенция върхът на лазерния световод се поставя в контакт с конюнктивата чрез лек натиск, насочвайки лазерния лъч към външната повърхност на окото. . Разрушаването на цилиарните процеси в зоната на лазерно излагане се постига в диапазона 0,3-0,7 J.

IN това учениеавторите посочиха зависимостта на следоперативната реакция на окото от количеството на приложената лазерна енергия. Хистологичните изследвания на иридо-цилиарната зона на окото показват зависимост от дозата на степента на увреждане на цилиарните процеси и цилиарното тяло от параметрите на приложената лазерна енергия, което съответства на резултатите от Shields M.B. et al. (1963), които отбелязват пряка зависимост от тежестта възпалителен отговорочи от импулсна енергия.

В същото време клиничните проучвания доказват добра поносимост на лазерното излагане от пациентите с възможност за постигане на хипотензивен ефект от операцията.

въпреки това този методпо това време не навлезе в широка практика поради липсата на домашно серийно лазерно оборудване, необходимостта от охладителна система и липсата на добре работеща система за експозиция.

Диодно-лазерна циклофотокоагулация при лечение на терминална болезнена глаукома

През 90-те години, благодарение на развитието, серийното производство, появата на руски пазарнови, икономически достъпни вътрешни лазерни системи, които не са по-ниски, но в някои отношения превъзхождат вносните аналози, и фундаменталните трудове на Волков V.V. (1991, 1993), Бойко Е.В. (2000, 2012), транссклералната CPA с помощта на полупроводников диоден лазер е получила най-голямо въвеждане в лечението на терминална глаукома.

Сравнителни тестове на диоден (λ=0,81 µm) и Nd:YAG лазер (λ=1,06 µm) показаха по-голяма ефективност и безопасност на диодния лазер.

Икономическите предпоставки, лекотата на експлоатация и поддръжка, дългосрочният експлоатационен живот при ниски разходи определят по-голямото внедряване в родна практика.

Това направи възможно разширяването на възможностите на диодно-лазерния CFC, техниката започна да се използва в няколко вида операции: транссклерални, транспупиларни и ендоскопски.

Ендоскопската циклофотокоагулация (ECPC) е относително нов метод, въведен през 1990 г. от Shields M.B. et al и Uram M. (1990), които извършват ендоскопска селективна коагулация на цилиарни процеси с диоден ендолазер с директна визуализация на процеса. Като цяло, ефективността на ендоскопската циклодеструкция, според различни автори, варира от 17 до 82%. В същото време имаше усложнения, сред които си струва да се подчертае хемофталм, хипотония, отлепване хориоидея, намаляване на остатъчните зрителни функции, повишаване на ВОН в ранния следоперативен период, хифема и дори фтизис на окото.

Лазерна машиназа ECPC включва диоден лазер, излъчващ в непрекъснат режим с дължина на вълната 810 nm, 175 W хелиево-неонов лазерен лъч е използван като източник на светлина за насочване и видеокамера, която осигурява визуализация в реално време на изображението от интервенцията зона на екрана. Всички ECP сонди се вкарват вътреочно през оптични влакна 18-20G.

В следващите проучвания техниката ECPA е използвана като стъпка в комбинираното лечение. В литературата има съобщения за употребата на ECPA в педиатричната практика (34 очи) за афакия и псевдофакия. Според Carter B.C. (2007) ВОН е компенсиран в 53% от случаите с период на проследяване от 44 месеца. Въпреки това, процедурата в 8 от 34 очи е извършена в 2 сесии. Al-Haddad C.E. et al. в тяхното проучване компенсацията на офталмотонуса е отбелязана след 1-вата сесия на ECFC само при 17,0%.

Авторите са използвали техниката ECFC като стадий при вторична глаукома, вторична на увреждане на окото, с хирургичен достъп през pars plana, в комбинация с факоемулсификация на катаракта или по време на проникваща кератопластика поради по-ниска честота на отхвърляне на трансплантант от роговица.

Основните усложнения на техниката ECPK включват загуба на остатъчни зрителни функции (17,24%), хифема (3,44%), булозна кератопатия (3,44%), дисперсия на пигмента на ириса. Авторите отбелязват намаляване на ефекта след 18-24 месеца проследяване.

В проучване на 50 пациенти след ETFC Murthy G.J. et al. (2009) отбелязват намаляване на ВОН до нивото на компенсация в 82,2% от случаите със среден период на проследяване от 12,3 месеца (3-21 месеца). Ю М.Б. et al. (2006) отбелязват нормализиране на офталмотонуса в 51% от случаите със среден период на проследяване от 10,8 месеца (от 6 до 16 месеца). Lima F.E и др. (2004) отбелязват намаляване на офталмотонуса в 73,53% от случаите по време на периода на наблюдение от 24 месеца. Въпреки това се отбелязват усложнения: хифема - 17,64% и отлепване на хороидеята - 2,94%. Neely D.E. et al. (2001) използва поетапно ECPA при 29 пациенти (36 очи), като постига нормализиране на ВОН от 43,0% със средно проследяване от 19,25 месеца. Следоперативните усложнения включват отлепване на ретината (2 очи), хипотония (1 око) и намалена зрителна острота от движение на ръката към лицето до загуба на възприятие за светлина (1 око). Всичките 4 усложнения са идентифицирани при пациенти с афакия.

Използването на ендоскопска циклофотокоагулация в комбинация с факоемулсификация на катаракта според Lima F.E. et al. (2010), въз основа на анализ на 368 очи, води до облекчаване на болката в 90,76% от случаите, но компенсация на ВОН се наблюдава само в 55,7% от случаите със средно проследяване от 35 месеца. Сред усложненията авторите разграничават повишаване на ВОН в 14,4%, ексудация на фибрин в предната камера - в 7,06%, кистичен оток на макулата - в 4,34%, хипотония - в 2,17% и бомбардиране на ириса - в 1,08% от случаите.

Характеристика на ECFC е отварянето на предната камера, което причинява свързан риск от усложнения на проникваща операция (отлепване на хориоидеята, хифема, ендофталмит и др.). Следователно използването на ECPA при лечение на глаукома с относително запазена зрителна острота, според някои автори, не винаги е оправдано поради риска от възможни усложнения. В същото време усложненията на техниката могат да бъдат обобщени както поради етапа (ECFC), така и поради основната интервенция.

Наред с ендоскопската техника на диодно-лазерна циклофотокоагулация беше тествана и техниката на транспупиларна циклокоагулация. Лазерните коагуланти се прилагат директно върху израстъците на цилиарното тяло, които могат да бъдат визуализирани в някои случаи с помощта на леща Goldman, и наличието спецификациипроцедурата - дилатация на зеницата, наличие на голяма иридектомия, аниридия или широка предна синехия, изместване на ириса отпред. Най-често използваните параметри на процедурата са: размер на светлинното петно ​​- 50-100 микрона, мощност - 700-1500 mW, експозиция - 0.1-0.2 s, 3-5 нанасяния за всеки процес.

Въпреки това, липсата на прозрачност на оптичните среди, продължителната употреба на миотици, ригидността на зеницата, наличието на синехия на ириса, псевдоексфолиативен синдром ограничиха използването на тази техника, което не беше без усложнения: ирит, иридоциклит, помътняване на стъкловидното тяло, хифема, кръвоизлив в стъкловидното тяло, образуване на задна кръгова синехия.

Метод за контактна транссклерална диодно-лазерна циклофотокоагулация

Първото използване на диоден лазер при контактен транссклерален диоден лазерен CPC е отбелязано през 90-те години на миналия век. За първи път в Русия тази техника е приложена от Волков В.В. et al. през 1991-1993 г., а през 1992 г. Hennis H.L. - един от първите чуждестранни хирурзи.

Появата на домашен полупроводников диоден лазер, произведен от Alkom (Санкт Петербург) със сонда за контактен транссклерален CPA, допринесе за развитието на технологията, което се дължи на предимствата: достъпност, лекота на използване, възможност за дозиране и повторно -прилагане на техниката с най-малък риск от усложнения. Контактният транссклерален диодно-лазерен CPA намира най-широко приложение при лечение на терминална болезнена глаукома.

През последното десетилетие контактният транссклерален диодно-лазерен CPA се превърна в най-използваната техника при лечението на терминална болезнена глаукома поради своята простота и неинвазивност, компактност на оборудването, лекота на дозиране и ниска цена на оборудването. Многобройни изследвания доказват възможността за намаляване на офталмотонуса, запазване на остатъчните зрителни функции и окото като орган.

Според авторите ефективността (облекчаване на болката и намаляване на офталмотонуса) на контактната транссклерална диодно-лазерна CPA е много вариабилна - от 25 до 84% в различни периоди на наблюдение.

Въпреки това, в някои случаи са отбелязани различни усложнения, които включват реактивен иридоциклит, случаи на злокачествена глаукома, недостатъчен хипотензивен ефект с необходимостта от повторни операции, хипотония, възможност за хеморагични усложнения до очен фтизис.

Наред със сериозните усложнения, много автори отбелязват непредсказуемостта на хипотензивния ефект, синдрома на силна болка и други усложнения, което ограничава широкото използване на техниката при лечението на терминална болезнена глаукома. Използването на контактна транссклерална диодно-лазерна циклофотокоагулация на цилиарното тяло е насочено към намаляване на производството на вътреочна течност поради частична атрофия на цилиарното тяло и неговите процеси.

В същото време, въпреки безспорните предимства на метода, не винаги е възможно да се постигнат предвидими резултати, което се дължи на сложността на популацията пациенти с терминална глаукома и прекомерната лазерна енергия, която не отчита различната структура. на цилиарното тяло на крайното око.

Приложените технологии на контактен транссклерален диодно-лазерен DPC изискват по-нататъшно усъвършенстване. Няма единно мнение при обосноваване на приложените параметри на общата лазерна енергия. Най-често авторите смятат, че симптомът на "щракване" е индикатор за предозиране, когато се появи, много офталмохирурзи препоръчват намаляване на мощността на лазерното излагане. Същността на това явление е мигновеното превръщане на водата в изпарителна пара във фокуса на поглъщане на лазерната енергия, което води до образуване на удар и звукови вълни. В същото време офталмохирурзите отбелязват връзката между използваните режими на лазерно излагане и появата на даден симптом.

Бойко Е.В. et al. (2012) в експериментално изследване, използващо различни параметри на лазерната енергия, различна степен на тежест на следоперативната реакция и разрушаване на цилиарното тяло се разкрива с по-голяма тежест при високи параметри на общата лазерна енергия.

Морфологичните изследвания показват, че при излагане на диоден лазер със средни параметри (мощност - до 1500 mW, експозиция - 1,5 сек) се появява временен оток и отлепване на цилиарното тяло в зоната на коагулацията, с по-висока енергия и експозиция, пост- възможна е коагулативна некроза на цилиарното тяло, неговите процеси и склерата. Според литературата контактният транссклерален диодно-лазерен CFC може да бъде придружен от усложнения като увеит, хифема, персистираща хипотония и дори субатрофия на окото. Усложненията на техниката могат да се дължат на предозиране на лазерна енергия, чиито диапазони варират в широки граници по отношение на мощността, експозицията и зоната на въздействие (Таблица 1) .

В същото време офталмохирурзите често отбелязват неадекватна реакция на очите с терминална глаукома към извършената контактна транссклерална диодно-лазерна CFC при използване на същата обща лазерна енергия: неотзивчив ход на следоперативния период и постоянен хипотензивен ефект - в някои случаи , а тежестта на следоперативната реакция с хемофталмия, иридоциклит - при др. В дългосрочния период на проследяване се наблюдава изразен хипотензивен ефект с нормализиране на офталмотонуса също толкова естествено, колкото рецидив на хипертония и тежка хипотония.

Механизмът на контактен транссклерален диодно-лазерен CPA, базиран на следоперативна атрофия на цилиарното тяло и неговите процеси, не отчита първоначалното му състояние: степента на нарушение на анатомичната и топографската структура на цилиарното тяло при пациенти с терминална глаукома може да е различно.

Появата на тежки усложнения на контактния транссклерален диодно-лазерен CFC, според редица автори, е свързана със сложността на индивидуалното изчисляване на енергийните параметри на лазера и възможността за лазерно предозиране. Въпреки това, използваните методи се различават по мощност, време на експозиция и брой приложения, което се отразява на общата енергия на лазерното излагане.

Следователно, изследването на причините за усложненията, оптимизирането на метода на контактен транссклерален диодно-лазерен CPA и анализът на тяхната зависимост от приложената обща лазерна енергия е важна задача на експерименталните и клинични изследвания.

Основният симптом на заболяването е повишаване на вътреочното налягане. Патологичен процеспреминава през няколко етапа, от които последният етап е терминална глаукома. На този етап може да настъпи необратима слепота, понякога може да се запази светлинното възприятие.

Развитие на терминална глаукома

При липса на подходящо лечение на заболяването, глаукомата преминава в крайния стадий, който се нарича терминал. Промените постепенно прогресират до: развива се атрофия на зрителния нерв, възникват дистрофични процеси. Това е придружено от намаляване на зрителната острота и нарушение.

Ако заболяването е придружено от силна болка в окото, тогава те говорят за "терминална болезнена глаукома". Придружава се от остра, изтощителна болка, която се излъчва към половината от лицето и главата, съответстващи на лезията. Силно е като при невралгия тригеминален нервили възпаление на пулпата кариозен зъб. Тази болка не се лекува с лекарства. Можете да се отървете от него само с помощта на операция, която лечение ви позволява да нормализирате вътреочното налягане.

Има и други признаци на това заболяване:

  • очна ябълка;
  • гадене и повръщане.

Симптомите, описани по-горе, възникват поради оток, както и дразнене на нея нервни окончания. При такива патологични промени тъканта на роговицата на окото става податлива на различни инфекциозни заболявания. Доста често има такива усложнения на това заболяване:

  • (възпаление на роговицата);
  • (възпаление на тъканите);
  • перфорация на роговицата.

Методи за профилактика на терминална глаукома

Глаукомата е опасна, защото се проявява с минимален брой симптоми. Докато пациентът не се тревожи за нищо, той не бърза да отиде на лекар. Времето тече, И патологични промени, които се провеждат в очното дъно, се увеличават, докато зрителната острота намалява. Лекарите дори препоръчват здрави хорасе подлагат на профилактични прегледи от офталмолог поне веднъж годишно.

След установяване на диагнозата глаукома, пациентите трябва да бъдат прегледани от офталмолог поне три пъти годишно. С редовни медицински прегледи, комплексно лечениеи навременна корекция на терапията може да се избегне прогресирането на заболяването и слепотата.

Методи за лечение на терминална глаукома

Прогнозата за възстановяване и запазване на зрението в терминалния стадий на глаукома е неблагоприятна. Тези патологични промени, които настъпват в очното дъно, са необратими, което означава, че е почти невъзможно да се възстанови зрението. Лечението на терминалния стадий на глаукома е да се облекчи болката и, ако е възможно, да се запази козметичната функция на очната ябълка.

Днес минимално инвазивен хирургични интервенции, чиято цел е нормализиране на вътреочното налягане чрез подобряване на дренажната функция и запазване на окото. За всеки отделен случай се изготвя индивидуален план за лечение на глаукома. Ако не е възможно да се извърши органосъхраняваща операция, тогава очната ябълка се отстранява.

Същността на антиглаукомната хирургия е изкуствено творение допълнителни начиниизтичане на вътреочна течност. След операцията водната течност изтича свободно от окото, като по този начин намалява налягането вътре в него. В резултат на това зрителният нерв престава да се уврежда и зрението се стабилизира.

Показания за операция

Трябва ли да се оперирам за глаукома? Този въпрос си задават повечето хора с повишено вътреочно налягане. За съжаление, оперативните офталмолози не винаги предоставят на пациентите си обективни и полезни съвети. В стремежа си да спечелят повече пари, те могат да убедят хората да се оперират без основателна причина за това.

Първоначалната, новодиагностицирана глаукома се лекува най-добре с лекарства. В повечето случаи 1-2 вида капки помагат за нормализиране на вътреочното налягане.

Ако лекарствената терапия не даде желаните резултати или болестта е отишла твърде далеч, лекарите обмислят хирургическа намеса.

Показания за операция при глаукома:

  • високо вътреочно налягане по време на лечение с антиглаукомни лекарства;
  • бързо стесняване на зрителните полета, което показва увреждане на зрителния нерв;
  • неспособността или нежеланието на пациента да капе ежедневни капки за очи;
  • прогресивно влошаване на зрението при нормално налягане;
  • желанието на пациента да се откаже от редовната употреба на досадни лекарства;
  • абсолютна глаукома с пълна слепотаи силна болка в очите.

Дали е необходима операция при глаукома е сложен и до голяма степен дискусионен въпрос. Когато става въпрос за хронична форма на заболяването, за лекарите може да бъде трудно да вземат правилното решение. На пазара има много лекарства, които могат да върнат нормалното вътреочно налягане. Те обаче имат странични ефекти и не винаги помагат. Ето защо в някои случаи е по-добре пациентът да се съгласи с операцията.

Имайте предвид, че глаукомата е не само хронична, но и остра. Втората форма на заболяването се развива много бързо и след 1-2 дни води до необратима слепота. Пациент с пристъп на закритоъгълна глаукома се нуждае от незабавна медицинска помощ. Ако лекарствата не помогнат, той се оперира.

Подготовка

Ако операцията се извършва по спешност, медицинският персонал просто няма време да подготви лицето. По правило в окото на пациента се вкарват антибиотици и анестетици, след което се извършва интервенция.

Но подготовката за планираното лечение на глаукома с помощта на операция обикновено започва с пълен преглед на пациента. Измерва се няколко пъти вътреочното налягане, проверяват се остротата и зрителните полета. След това пациентът преминава всички необходими тестове и показва резултатите от тях на лекуващия лекар.

По препоръка на специалист, 5-7 дни преди операцията, човек спира приема на определени лекарства (антикоагуланти, антитромбоцитни средства или други лекарства). Заедно с това той може да използва антибактериални капки. В деня преди операцията пациентът е хоспитализиран в болница, където е преди и след операцията за лечение на глаукома.

Видове операции

Ако обикновено се лекуват чрез факоемулсификация (PEK), тогава при глаукома могат да се правят различни операции. Те се различават по техника, ефикасност, продължителност на хипотензивното действие и цена. Изборът на един или друг метод на хирургично лечение се извършва индивидуално.

Антиглаукомни операции:

  • Непроникваща склеректомия. Същността му се състои в отстраняването на слоеве от склерата - външната фиброзна мембрана на очната ябълка. Тази операция се извършва при глаукома с отворен ъгъл от 1-4 градуса. За съжаление, след такава интервенция често се развива фиброза, поради което пациентът трябва да бъде опериран отново и отново.
  • Трабекулектомия. Най-модерната и ефективна операция от всички, които се използват за борба с първичната откритоъгълна глаукома. По време на интервенцията хирургът изрязва част от трабекулите, през които обикновено се филтрира водната течност. Това ви позволява да създадете изходящ път за водниста течност.
  • Иридектомия. Извършва се със закритоъгълна глаукома. Същността на иридектомията е да се премахне малка част от ириса в самия му корен. Това възстановява потока воден хуморот задната камера към предната камера, което води до нормализиране на вътреочното налягане.
  • Циклокоагулация. Това означава коагулация на част от цилиарното тяло - структура, която е отговорна за синтеза на вътреочна течност. След такава операция количеството на водната течност намалява и налягането намалява. Циклокоагулацията често се използва при абсолютна болезнена глаукома.
  • лазерни операции. По-малко травматични и по-ефективни от конвенционалните хирургични интервенции. Днес има лазерна иридектомия, трабекулопластика и циклокоагулация.
  • Имплантиране на дренажни устройства. Обикновено се извършва с неефективността на фистулизиращите операции и многократното развитие на глаукома. По време на такива интервенции на пациента се имплантира дренаж, през който се осъществява изтичането на вътреочна течност.


Следоперативен период

Какво не може да се направи след операция на глаукома? През първите няколко дни човек трябва да носи превръзка и да постави в окото лекарства, предписани от лекар. Преди изписване от болницата пациентът трябва редовно да се преглежда от офталмолог. След изписване човек трябва да се яви и на планови прегледи.

Капки за очи, които се предписват след операция на глаукома:

  • Антибиотици (Floxal, Oftaquix, Levofloxacin). Необходим за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
  • Кортикостероиди (Максидекс, Дексаметазон). Имат противовъзпалителен ефект и ускоряват заздравяването.
  • Нестероидни противовъзпалителни средства (Indocollir, Diclo-F). Облекчете болката и възпалението.

След операция за глаукома на окото, човек трябва да спазва всички препоръки на лекаря. Трябва да се откаже от миенето, миенето на косата, домакинската работа и гледането на телевизия за 10 дни. Когато излиза навън, трябва да носи превръзка. В следоперативния период с глаукома също трябва да откаже да пие алкохол и солени храни.

Що се отнася до възстановяването на зрението при глаукома, не си струва да го чакате след операцията. За съжаление заболяването води до необратимо увреждане на зрителния нерв. Това означава, че доброто зрение няма да се върне при човек. Затова не се изненадвайте, ако след операция за глаукома окото не вижда.

Цена

Цена хирургично лечениезависи от неговия вид и сложност, местоположение и квалификация на лекуващия лекар. Лазерните операции струват 8000 рубли и повече, цените за хирургически интервенции започват от 20 000 рубли.

Жители Руска федерацияможе да се оперира безплатно, по полицата на Задължителната медицинска застраховка (ЗОЗ). Те могат да направят това в редица държавни и частни офталмологични клиники. медицинска помощтакива пациенти се осигуряват според квотата, тоест по приоритет.

Възможни усложнения

В някои случаи след операция пациентите изпитват нежелани усложнения. За щастие, те се срещат доста рядко и са лечими. Основното нещо е да ги идентифицирате навреме и да вземете необходимите мерки.

Възможни последици от операция за глаукома:

  • хифема - кръвоизлив в предната камера на окото;
  • хипотония - прекомерно ниско вътреочно налягане;
  • възпаление на вътрешните структури на очната ябълка;
  • цилиохориоидално отлепване - отделяне на хороидеята и цилиарното тяло от по-дълбоките структури;
  • белези, причиняващи повторно развитие на заболяването след 2-3 години.

При пациенти с глаукома на възраст над 75 години след операцията неприятните последици се появяват много по-често, отколкото при младите хора.

Кой метод е по-добър

За съжаление, няма универсална операция, която да помогне при всички форми на заболяването. Както знаете, глаукомата бива закритоъгълна, вторична и първична. Последният от своя страна има четири етапа. Във всеки отделен случай една или друга операция е подходяща за пациента.

Например, в случай на атака на закритоъгълна глаукома, най-добре е да се направи лазерна иридектомия, но в случай на първична откритоъгълна форма на заболяването е препоръчително да се извърши трабекулопластика. При повторно развитие на заболяването след лечението пациентът се нуждае от имплантиране на дренаж.

Хирургичното лечение на глаукома е необходимо, ако е неефективно лекарствена терапияи прогресивно влошаване на зрителните функции на окото. Операцията е необходима за тези хора, които по някаква причина не могат или не искат да използват капки за очи. Дава се и на пациенти, които вече са загубили зрението си и изпитват силна болка в засегнатото око.

Има няколко вида операции, които се извършват на болни хора. При пациенти с. се извършва проста или лазерна иридектомия остра атаказакритоъгълна глаукома. При откритоъгълна форма на заболяването обикновено се извършва склеректомия или трабекулотомия. При неефективността на тези две операции пациентите се имплантират с дренажи, през които се получава изтичане на вътреочна течност.

Полезно видео за операция на глаукома

Дял: