Пилоропластика по Фини: цел, подготовка за операция, поведение, методи, техника, етапи, период на възстановяване и рехабилитация. Опции за пилоропластика Общи правила за управление на възрастен пациент

Пилоропластиката е операция, насочена към разширяване на патологично стеснения отвор между дванадесетопръстника и стомаха, чиято цел е да осигури нормалното преминаване на частично усвоената храна (т.нар. химус) от стомаха към тънките черва.

Пилоропластика - заедно с гастроеюностомия и гастродуоденостомия - е отделна групадренажни операции, предназначени да осигурят безпроблемна евакуация на полутечното съдържание на стомаха и последващото му преминаване през дванадесетопръстника.

Описание

Хирургическата интервенция, наречена пилоропластика, е предназначена да изпълни една единствена задача: разширяване на канала на пилора на стомаха (клапанно устройство, което разделя главния храносмилателен органот дуоденума) чрез частичната му реконструкция.

Пилоропластиката по никакъв начин не нарушава целостта на храносмилателния тракт. Той само частично елиминира антралната фаза на секреция стомашен соки намалява възможността от маргинални язви, които могат да бъдат причинени от гастроеюностомия, хирургическа операция, която свързва йеюнума с отвор, направен в стомаха.

Пилоропластиката принадлежи към категорията на хирургическите интервенции, които не са особено сложни технически, така че след тях, като правило, няма сериозни усложнения, а смъртността е доста ниска.

Показания

Основата за извършване на пилоропластика е наличието на:

• пилор или дуоденум, усложнено (перфорация) и обилно кървене.
• Стеноза на пилорната част на стомаха, най-често срещана при пациенти в напреднала възраст. Пилоропластиката е показана и при пациенти, страдащи от тежки съпътстващи заболяванияизискваща ваготомия - операция, състояща се в дисекция на ствола на блуждаещия нерв или един от неговите клонове, за да се намали продукцията на солна киселинав стомаха.
• Вродена стеноза на пилора при кърмачета.
• Цикатрична и язвена язва на дванадесетопръстника.

Усложнения

Усложненията след пилоропластика са доста редки, но не е изключена възможността за тяхното възникване. Те могат да бъдат представени:

• поради неуспех на шевовете.
• Следоперативен, възникващ след проблясване на съда, локализиран в дъното на язвата, проникващ (т.е. разяждащ стените на стомаха и проникващ в съседните органи) в панкреаса.
• Кървене в лумена на храносмилателния тракт от линията на хирургическите конци.
• Нарушения на евакуацията на химуса от стомаха поради функционални промени (например влошаване на тонуса на стомаха или неговата подвижност, които често се наблюдават при комбинация от стеноза с кървене) или механични фактори (технически дефекти в пилоропластика или анастомоза - възпалителен процесв областта на изкуствено насложената връзка на съдовете в храносмилателния тракт).
• Кървене в коремна кухина(най-често възниква поради увреждане на далака или кръвоносни съдовепридружаващи блуждаещите нерви).
• Увреждане на червата.
• Хронична диария.
• Появяване на място хирургически разрез.

Като фактори, които увеличават вероятността от усложнения, лекарите наричат:

• пристрастяване към тютюнопушене;
• старост;
• наличието на респираторни или сърдечни патологии;
• проблеми със съсирването на кръвта;
• хронично недохранване;
• скорошна коремна операция;
• наличието на затлъстяване.

Единственият начин да се избегнат горните усложнения е стриктното спазване на всички нюанси на техниката на хирургическа интервенция, както и компетентното управление на пациентите на всички етапи от терапията.

Видове

В днешно време са разработени много методи за извършване на пилоропластика. ефективни методиимайки голям броймодификации. Най-търсени са методите на Фини и Хайнеке-Микулич.

Операциите по методите на Jaboulei (в някои източници се среща изписването "Zhabule") и Frede-Ramstedt се извършват много по-рядко.

Основното изискване за хирургични интервенции от този тип е да се осигури четири-пет сантиметрова ширина на пилородуоденалния канал.

Това изискване се дължи на факта, че устата на създадената анастомоза - поради процеса на естествено образуване на белези - постепенно започва да се стеснява с течение на времето.

Според Фини

Пилоропластиката по Finney е оптималната техника за дрениране на стомаха при хирургична операция, чието изпълнение е основно показано при наличие на цикатрициално-язвена стеноза на изхода на стомаха.

Този вариант на пилоропластика изисква по-широк изход от стомаха, отколкото операцията, извършена по метода на Heineke-Mikulich.

• Първо се прилагат серозно-мускулни конци, свързващи се за четири до шест сантиметра дванадесетопръстникаи стомаха по голямата кривина (така че пилорът да е отгоре).
• Луменът на стомаха и дванадесетопръстника се отваря с дъговиден разрез, преминаващ през пилора.
• През всички слоеве на дванадесетопръстника и стомаха се прилага кетгутов непрекъснат шев, предназначен да зашие стените на анастомозата (първо се зашива задната стена, след това предната).
• За да се предотврати напрежението на шева, дванадесетопръстникът се мобилизира според Kocher: неговата низходяща част се освобождава чрез отваряне на париеталния перитонеум от десния край на червата. С помощта на прекъснати серозно-мускулни конци по-голямата кривина на пилорната част на стомаха се зашива към вътрешния ръб на дванадесетопръстника.
• След отваряне на предната стена на стомаха и дванадесетопръстника чрез непрекъснат дъгообразен разрез се образува анастомоза.

Според Хайнеке-Микулич

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich се състои в извършване на надлъжно отваряне на стените на дванадесетопръстника и стомаха и зашиване на краищата на разреза, но в напречна посока.

• След като определят позицията на пилора (с помощта и използването на пилорната вена като водач), те започват да зашиват държачи на дванадесетопръстника от двете страни на предния полукръг на пилора, като едновременно с това лигират пилорната вена.
• След това, след като се направи надлъжен разрез от шест сантиметра, минаващ през перфорирания отвор, предната стена на канала на пилора се отваря, като се поддържа същото разстояние от двете страни на пилора.
• След извършване на два полуовални разреза се отстранява улцеративният инфилтрат.
• Чрез издърпване на конците-държатели надлъжният разрез на предните стени на стомаха и дванадесетопръстника се прехвърля в напречен.
• За да се затвори разрезът, първо се извършва непрекъснат непрекъснат шев с резорбируем конец от кетгут, който обхваща всички слоеве на лигавицата.
• Върху него се прави втори ред серозно-мускулни прекъснати конци без значително напрежение на зашитите тъкани. Тази техника ви позволява да предотвратите стесняване на анастомозата.

Джъд-Хорсли

Пилоропластиката по Judd-Horsley е показана при пациенти с кървяща язва, локализирана на предната стена на дванадесетопръстника.

По време на хирургическата интервенция стените на язвата се изрязват ромбовидно, след което ръбовете на получената пилородуоденотомна рана се омрежват (подобно на начина, по който се прави при пилоропластика по Heineke-Mikulich).

Джабулей

Какво е ваготомия с пилоропластика?

са наречени хирургична операциячрез дисекция на основния ствол или един от клоновете на блуждаещия нерв, което при лечението на дуоденална язва и язва на стомаха се комбинира с дрениращи операции на стомаха.

Има повече от двадесет варианта на дренажни операции, ясно разделени на две фундаментално различни категории: първата от тях включва хирургични интервенции, които изискват пресичане на пилорния мускул, втората - операции, извършени без пресичането му.

Първата категория включва дренажни операции, представени от: пилоропластика на Фини (заедно с неговите модификации), пилоропластика на Хайнеке-Микулич, както и редица пластични интервенциив пилородуоденалната област.

Как се извършва операцията?

Процедурата по пилоропластика включва дисекция на пилора, първо вертикално, а след това под прав ъгъл спрямо направения разрез. Тези манипулации помагат за отпускане на мускулния сфинктер и създаване на разширен отвор, който ускорява и улеснява процеса на изпразване на стомаха.

Пилоропластиката често се комбинира с ваготомия, хирургична процедура, която изисква разрез. блуждаещи нервикоито стимулират производството на солна киселина и функционирането на стомаха.

Подготовка

• Преди извършване на пилоропластика пациентът трябва да се подложи на рентгеново изследване, както и да премине тест за урина и кръв.
• В навечерието на операцията на пациента е забранено да пие и да приема храна.
• Поставя се хоспитализиран пациент, предназначен за ефективно прочистване на червата.
• Ако има такъв, стомахът на пациента се изпразва със смукателна тръба.

анестезия

Операцията на пилоропластиката се извършва под обща анестезия, потапяйки пациента в състояние на сън, както и напълно блокирайки болката.

След излизане от упойката пациентът ще почувства болка, за облекчаване на която се предписват болкоуспокояващи.

Описание на хода на операцията

• В самото начало на операцията се прави разрез в горната част на корема, осигуряващ достъп до пилора. В условията на модерни клиники, оборудвани с подходящо оборудване, лапароскопията все повече се използва за извършване на пилоропластика - минимално инвазивна хирургична техника, която не изисква разрез на предната коремна стена.
• По време на операцията хирургът ще формира пилорната анастомоза по такъв начин, че да осигури по-широко отваряне на този сфинктер.
• След реконструкцията на пилора се възстановява целостта на мускулите на коремната стена.
• Кожата се затяга със скоби или се затваря с конци.

Колко време отнема?

Средната продължителност на процедурата по пилоропластика варира от един до два часа.

Следоперативен период

Веднага след пилоропластиката пациентът остава няколко часа в стаята за събуждане, в която специално обучен медицински екипконтролира пулса си, честотата на дишане, артериално наляганеи телесната температура.

Дишането на оперирания след анестезия и поради болкав областта на хирургическия разрез често е по-слаб от обикновено. При необходимост му се поставя упойка.

Състоянието на оперираната зона се следи внимателно. Основата за тревога е появата на подуване, зачервяване или признаци на нагнояване.

В рамките на 24-48 часа – до назначаване на спец лека диетаи възстановяване на чревната функция - интравенозни разтвори се инжектират в тялото на оперирания пациент.

Основни правила за лечение на възрастен пациент

• През първия ден след пилоропластиката пациентът може да пие до 500 ml питейна вода. Започвайки от втория ден, ограничението за приема на течности се премахва.
• От същия момент пациентът се прехвърля на специална диета ( диетична маса№ 0), включващи честото приемане на малки порции храна. Диетата от първите дни постепенно се разширява: на 6-7-ия ден храненето става шест пъти на ден, пациентът се прехвърля на диетична маса № 1а (с изключение на ястия, приготвени с пълномаслено мляко).
• Веднага след излизане от анестезията пациентът се съветва да се движи долните крайници(движенията могат да бъдат активни и пасивни). В деня след операцията пациентът може да направи дихателни упражнения, съчетавайки го с някои елементи от физиотерапевтичните упражнения.
• Пациенти, които нямат противопоказания (представени от тежко общо състояние на пациента, дренаж на коремната кухина или заплаха от повторно кървене от оперативната рана), получават разрешение да стават от леглото и да правят кратки разходки на втория или третия ден постоперативен период. Всеки ден се препоръчва постепенно да се увеличава продължителността на разходките.
• Конците се отстраняват осем до десет дни след пилоропластиката. При изписване пациентите се считат за задоволителни общо състояниеи резултати лабораторни изследваниякоето показва липсата на анемия.

кърмачета

Лечение в първите дни

В първите дни след пилоропластиката на пациента се предписват:

• Инфузионна терапия, насочена към премахване на анемията и възстановяване на обема на циркулиращата кръв.
• Противоязвена терапия.
• антибиотици широк обхватдействия за предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения.
• Прокинетици (лекарства, които стимулират подвижността на органите) стомашно-чревния тракт).
• Антикоагуланти ( лекарства, които намаляват активността на системата за коагулация на кръвта и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци)), помагайки на пациенти с висока вероятност от постоперативни тромбоемболични усложнения.
• Извършване на многократно, предназначено да освободи дебелото черво от изтичане на кръв.

Ваготомията при лечението на дуоденална и стомашна язва в повечето случаи се комбинира с дрениращи операции на стомаха. Предложени са повече от две дузини дренажни операции, които могат да бъдат разделени на две принципно различни групи - със и без пресичане на пилорния мускул.

Първата група дрениращи операции включва пилоропластика по Heineke-Mikulich и нейните модификации, пилоропластика по Finney и нейните модификации, както и някои пластични интервенции върху пилородуоденалната област.

Групата без пресичане на пилорния сфинктер трябва да включва различни видовестомашно-чревни анастомози (гастро-дуоденоанастомоза по Jabulei, гастроеюноанастомоза) и дуоденопластика. С известни уговорки, пилоро- и дуодено-дилатацията могат да бъдат отнесени към една и съща категория дрениращи интервенции.

И накрая, специално внимание трябва да се обърне на антрумектомията и по-обширните резекции на стомаха, които, въпреки че не са дрениращи операции, често се комбинират с ваготомия.

Няма да описваме подробно техниката на всички съществуващи дренажни операции, а ще се съсредоточим върху най-често срещаните в широката хирургична практика.

Пилоропластика на Хайнеке-Микулич и нейните модификации

Техниката на пилоропластиката Heineke-Mikulich претърпя някои промени по време на съществуването на тази операция и сега се извършва в съответствие с правилата, разработени от авторите, които имат най-голям опит в нейното прилагане. Тези правила са, че разрезът на пилородуоденалния канал се прави над 5-6 cm, простиращ се на 2,5-3 cm в двете посоки от пилорния сфинктер с пресечната точка на последния, ръбовете на раната на стомаха и дванадесетопръстника се зашиват в напречната посока с помощта на едноредови възлови конци от синтетични нишки през всички слоеве на органа (фиг. 8). За да се предотвратят сраствания между областта на пилоропластиката и долната повърхност на черния дроб, което може да доведе до груба деформация на гастродуоденалния канал и нарушаване на евакуацията на стомашното съдържимо, някои автори препоръчват покриване на линията на шева с нишка от оментума върху стъблото, като го подгъвате

Ориз. 8. Схема на пилоропластика по Heineke - Mikulich.

а - участък от стената на стомаха и дванадесетопръстника; б - образуване на гастродуоденалния канал с помощта на едноредов шев; c - изглед след края на пилоропластиката.

от двете страни на линията на шева към стената на стомаха и дванадесетопръстника [Kurygin A. A., 1976; SmallW „JahadiM., 1970]. Недостатъкът на двуредовия шев е, че когато се прилага вторият ред конци, често се получава инвагинация на стената на стомаха и дванадесетопръстника и техният лумен се стеснява. Въпреки това, ако лигавицата на дванадесетопръстника е много подвижна, е допустимо първо да се шият лигавичните и субмукозните слоеве на стомаха и дванадесетопръстника с тънки резорбируеми нишки и след това вторият ред конци - серозните и мускулните слоеве на тези органи. В този случай двуредният шев е подобен по своята конфигурация на едноредовия, а резорбируемите нишки на първия ред не могат впоследствие да причинят образуването на така наречените лигатурни язви в областта на пилоропластиката.

Достатъчно дълъг разрез и едноредов шев предотвратяват рязкото стесняване на гастродуоденалния канал, което неизбежно се случва в една или друга степен при зарастването на язвата и образуването на белези в областта на линията на шева. Практиката показва, че пилоропластиката е адекватна, когато ширината на лумена на гастродуоденалния канал в отдалечения период след операцията остава в рамките на най-малко 2 cm [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; Bloch C., Wolf B., 1965]. След образуването на единичен гастродуоденален канал по този начин се образуват псевдодивертикули по полюсите на линията на шева, които са ясно видими на рентгенографиите на тази област и понякога се приемат от неопитни рентгенолози за улцеративна ниша (фиг. 9 ).

Има няколко модификации на пилоропластиката на Heineke-Mikulich. При това авторите преследват различни цели. Някои, елиминирайки обтураторната функция на пилорния сфинктер, се стремят да поддържат нормалния лумен и конфигурация на пилородуоденалния канал. И така, според метода на Frede-Weber (1969), серозните и мускулните слоеве на пилородуоденалния канал се изрязват надлъжно до лигавицата с пълно пресичане на пилорния мускул. В бъдеще не се прилагат конци, т.е. операцията се извършва, както при стеноза на пилора при новородени. Същото се извършва с пилоропластика според Weber-Braytsev (1968), но за разлика от предишната операция, серозно-мускулният слой се зашива в напречна посока.

Техниката на Devere-Bourden-Shalimov (1965) преследва същата цел като предишните две модификации: чрез дисекция на серозно-мускулния слой по протежение на пилорния сфинктер, изрязване на последния за 2 cm и зашиване на получения тъканен дефект в същата кръгова посока (фиг. 10). Payr (1925) прави същото, но след изрязване на предния полукръг на пилорния мускул, дефектът в серозно-мускулния слой на стомаха се зашива в надлъжна посока.

При пилоропластика според Zolanka (1966) стената на бримката се зашива в разреза на всички слоеве на пилородуоденалната зона с пресечната точка на пилорния сфинктер тънко черво, чиято серозна обвивка става продължение на лигавицата на пилорния канал и е в контакт с гастродуоденалното съдържимо. Kvist (1969) прави същото, но зашива нишка от оментума върху стъблото в дефекта в стената на плоро-дуоденалния канал. Тези автори смятат, че след този вид пилоропластика дуоденалният стомашен рефлукс се появява по-рядко.

Нарушаване на обтураторната функция на пилорния мускул и запазване на конфигурацията на пилородуоденалния канал

Ориз. 10. Схема на пилоропластика по Dever-Bourdin-Shalimov (според I. S. Bely и R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

а - участък от стомашната стена до мускулния слой; b - частично изрязване на пилорния мускул; c - завършване на операцията

те също се изрязват с V-образен разрез по Vohell (1958) или под формата на триъгълник по Izbenko (1974) с изрязване на язвата, ако тя се намира на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника и пресичане на пилорния сфинктер. В този случай острият ъгъл на пирамидата е обърнат към дванадесетопръстника и полученият дефект се зашива, така че стената на стомаха да се премести в този остър ъгъл (фиг. 11).

Редица модификации на пилоропластиката според Heineke-Mikulich предвиждат пресичане или изрязване на част от пилорния сфинктер заедно с язва в ромбоид (според Judd, 1915) или под формата на квадрат (според Starr-Judd , 1927; по Aust, 1963; по Борисов, 1973) разрези, последвани от зашиване на рани в напречна посока (фиг. 12).

Някои автори, използвайки различни технически трикове, постигат значително разширяване на пилородуоденалния канал, за да осигурят най-бързото изпразване на стомаха. Така че, с пилоропластика според Burri Hill (1969), се прави надлъжен разрез в стената на стомаха и дванадесетопръстника по същия начин, както при пилоропластика според Heineke-Mikulich, но предната част на пилорния мускул се изрязва от допълнителен разрез по него, след което раната се зашива в напречна посока.

Ориз. 11. Етапи (a-c) на пилоропластика по Vohell (според I. S. Bely и R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).

Трябва да се отбележи, че нито с просто пресичане на пилорния мускул, нито с частично изрязване на предния му полукръг, неговата обтураторна функция е напълно елиминирана. Пилорният сфинктер не е изолиран мускулен пръстен; той е тясно свързан със стената на стомаха и дванадесетопръстника [Saks F. F. et al., 1987] и следователно останалата част от него е в състояние да се свива и изпълнява

Ориз. 12. Схема на пилоропластика по Judd-Horsley (според I. S. Bely и R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). а - диамантено изрязване на язвата; б - лоропластика.

повече или по-малко обструктивна функция. Това явление може да се види с фиброгастроскопия, флуороскопия на стомаха; особено ясно се вижда при рентгеново изследване.

Както може да се види от горните данни, много модификации на пилоропластиката на Heineke-Mikulich не съдържат никакви основни характеристики и, по наше дълбоко убеждение, много технически трикове често са ненужни и усложняват операцията.

Като независими хирургични интервенциидренажни техники не се използват, но като допълнение към ваготомия, елиминиране на проксималната част на стомаха, те са полезни. Кога да инсталирате дренаж, лекарят решава. Често се извършва, ако се диагностицира язва на дванадесетопръстника или пилора, нарушение на инервацията на стомаха, настъпило след цикатрична и улцерозна стриктура на дванадесетопръстника 12.

Кой вариант е по-добър?

Има повече от две дузини видове дренажни операции, които са разделени на такива методи: със и без пресичане на пилорния мускул. Първият тип включва пилоропластика на стомаха по Heineke-Mikulich и по Finney. Целта е реконструкцията на вратаря с цел разширяване на канала му. От хирургическа гледна точка тези интервенции са доста прости и не водят до сериозни усложнения и висок риск от заболеваемост и впоследствие смърт. Хирурзите също използват традиционен подходза хирургия и лапароскопия. Последното значително намалява травмата и съкращава периода на рехабилитация на пациента.

Вторият тип включва гастродуоденоанастамоза, която в сравнение с пилоропластиката има някои недостатъци:

• Не винаги осигурява ефективен дренаж на стомаха.
• Прави се много по-трудно.
• Не осигурява целостта на стомаха.
• Нарушава физиологичното смесване на панкреатичния и жлъчния секрет с хранителната маса.
• Това не позволява точно определяне на мястото на кървене и бързо извършване на локално спиране на кръвта при пациенти с кървяща язва.
• Специалистът не може да анализира състоянието на лигавицата на предната част на храносмилателния тракт и язвите.

При извършване на интервенцията е важно да не се докосва самата язвена формация.

За да започнете, изпълнете първоначална проверкаоргани на коремната кухина и установяване на мястото на кървене. Показан е за цикатрициална стеноза на фона на язва на пилора. Пилорният сфинктер се пресича в надлъжна посока. Стената на дванадесетопръстника и стомаха е засегната. След това дванадесетопръстника се зашива с държач с по-нататъшна обширна пилородуоденотомия. Трябва да се използва лигатура за зашиване, като се захване лигавицата на разстояние от половин до 2 сантиметър от язвата, за да се избегне разрязване на краищата й. След това пилоротомичният разрез се затваря в надлъжно положение и разрезът се зашива с едноредов шев.

Трябва да се помни, че съществува риск от увреждане на ставния канал за жлъчка, така че не трябва да мигате много дълбоко.

Пилоропластика по Фини

По-често този метод се използва, когато предишният тип пилопластика не може да гарантира дренаж на стомаха. Разрезът се прави по-широк, отколкото в предишния метод, се прилагат серозно-мускулни конци, прави се дъговиден разрез и се образува анастомоза. Дуоденумът се фиксира по Kocher, след което пилорният участък на стомаха и началният участък на дванадесетопръстника се дисектират с непрекъснат разрез с дължина до 6 cm. По-големият завой на пилорния отдел на епигастриума е свързан с прекъснати шевове към вътрешната граница на началния отдел на тънките черва. Освен това горната обвивка на стомаха и червата е разделена на секция без прекъсване. На дисталната устна на анастомозата се прилага непрекъснат шев с припокриващ се материал, за да се предотврати кървене.

Интервенцията по своята същност е комбинирана.

Тази процедура включва фиксиране на дванадесетопръстника по Kocher и извършване на гастродуоденална анастомоза с диаметър най-малко 2,5 cm отстрани. За да се приведе далечната част на стомаха при голям завой до дуоденалната мембрана, тя се освобождава от натрупване. Внимателно, без разрязване на сфинктера, предната мембрана на епигастриума и червата се дисектират с чифт разрези. След това се поставят два вътрешни антихеморагични конци с непрекъсната нишка. След разрез на дванадесетопръстника и стомаха чрез надлъжни разрези (без пресичане на пилора) се оформя латерална гастродуоденална фистула.

Осигурете нормална евакуация на стомашното съдържимо с преминаването му през дванадесетопръстника. Има три групи такива операции, които имат значителни разлики: пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия.

Пилоропластика - операция за разширяване на отвора между стомаха и дванадесетопръстника (дванадесетопръстника) при патологичното му стесняване - се извършва, за да се осигури нормалното преминаване на храната от стомаха към тънките черва.

Пилоропластика по Heineke-Mikulichсе състои в надлъжно отваряне на стените на стомаха и дванадесетопръстника на 2 cm проксимално и дистално от пилора и зашиване на ръбовете на разреза в напречна посока.

През перфорацията се прави надлъжен разрез по предната стена на стомаха и дванадесетопръстника. След това улцеративният инфилтрат се отрязва с два полуовални разреза. На този етап от операцията изходът от стомаха трябва да бъде широко отворен, като се уверите, че дължината на надлъжния разрез по предната стена на стомаха и дванадесетопръстника след изрязване на улцерозния инфилтрат е най-малко 6 cm.

Надлъжният разрез на предната стена на стомаха и дванадесетопръстника се прехвърля в напречен чрез тракция за наложените конци-държатели.

За затваряне на разреза се прилага първият ред конци (непрекъснат шев с тънка нишка от кетгут през всички слоеве), върху който се изпълнява вторият ред. Серозно-мускулните прекъснати конци се прилагат без силно напрежение на тъканите.

При Пилоропластика по Финисъздават по-широк изход от стомаха, отколкото при пилоропластиката на Heineke-Mikulich. След прилагане на серозно-мускулни конци между предните стени на пещерата на пилора и дванадесетопръстника се прави дъговиден разрез през пилора, за да се отвори лумена на стомаха и дванадесетопръстника и да се образува анастомоза. Дуоденумът се мобилизира според Kocher: низходящата част на дванадесетопръстника се освобождава чрез отваряне на париеталния перитонеум по десния ръб на червата. Прекъснатите серозно-мускулни конци съчетават по-голямата кривина на пилорната част на стомаха с вътрешния ръб на дванадесетопръстника. Предната стена на стомаха и дванадесетопръстника се отваря с непрекъснат дъговиден разрез, след което се образува анастомоза.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Холедохотомията е разрез на общия жлъчен канал (холедох).
2. Пептичната язва на стомаха се среща 5 пъти по-рядко от дуоденалната язва. Пептичната язва на стомаха е главно ...
3. Б. В. Петровски предложи операцията по кардиопластика с диафрагмен капак в случай на кардиоспазъм.
4. Класификация на пептична язва. Въпросът за класификацията на пептичната язва не е окончателно решен. При разработването на класификация на улцеративни ...
5. Комбиниран пептична язвастомаха и дванадесетопръстника възниква при наличие на фактори, които допринасят за дуоденално и медиогастрално ...
6. Зашиване на перфорирана стомашна язва Показания за зашиване на перфорирана язва: перфорирани язви с перитонит, висока степен ...

В широката хирургическа практика операцията на Finney се нарича пилоропластика, но някои автори, не без основание, я наричат ​​гастродуоденостомия (Kraft R., Fry W., 1963). Ние ще продължим да използваме първия, най-често срещания термин.

При извършване на пилоропластика по Фини (фиг. 13) стената на дванадесетопръстника се зашива с прекъснати сиво-серозни конци от синтетични нишки до по-голямата кривина на изходния участък на стомаха за 5-6 см. Луменът на стомаха и дванадесетопръстника се отваря с подковообразен разрез, преминаващ през пилорната пулпа възможно най-близо до линията на сиво-серозни конци, а след това втория ред кетгут непрекъснат шевобразуват задната устна на фистулата. Предната устна се оформя с помощта на чести едноредови прекъснати конци от синтетични нишки. Ширината на гастродуоденалния канал е 5-6 см. I. S. Bely и R. Sh.

Ориз. 13. Схема на пилоропластика по Фини.

а - спадане на дванадесетопръстника до по-голямата кривина на изходния участък на стомаха; b - образуване на задната устна на анастомозата с помощта на двуредов шев; c - образуване на предната устна на анастомозата с едноредов шев.

язва на дванадесетопръстника на перфорирана или кървяща язва, последният трябва да се изреже с абсолютно същия подковообразен разрез, който върви почти успоредно на първия и се сближава с краищата му. Останалите етапи на операцията не се различават от пилоропластиката на Фини.

Малки промени, но улесняващи хирургическата интервенция в някои случаи, бяха въведени в операцията на Фини от Ю. М. Панцирев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

За дуоденална язва, разположена под големия дуоденално зърнои усложнена от изразена стеноза, пилоропластиката на Heineke-Mikulich е безполезна, а пилоропластиката на Finney може да не е осъществима. Използването на конвенционална гастроеюностомия като дренираща операция не е препоръчително, тъй като с оздравяването на язвата и напредването на цикатрициалното стесняване на дванадесетопръстника може да се развие пълното му запушване под вливането на жлъчния канал. При тези условия дванадесетопръстникът може да се дренира само ретроградно през стомаха.

В този случай ние подобрихме операцията на L. Tretbar (1971) - пилороеюностомия - и я нарекохме гастро-дуоденоеюностомия (1972). Същността на операцията е, че се прилага анастомоза между първоначалната бримка йеюнумпремина през прозорец в мезентериума на напречното дебело черво, пилорния отделстомаха, луковицата и вертикалната част на дванадесетопръстника. В същото време пилорният сфинктер се пресича, а разрезът на дванадесетопръстника се простира под стеснението му. Така че тази операция

Ориз. 14. Схема на дренираща операция при ниска дуоденална язва.

а - пунктираната линия показва линията на разреза на стената на стомаха и дванадесетопръстника;

б - схема на гастродуоденоеюноанастомоза.

съчетава характеристиките на пилоропластиката и стомашно-чревната анастомоза (фиг. 14).

Сред дренажните операции, по време на които пилорният сфинктер не се пресича, най-често срещаните са гастродуоденоанастомоза по Jabulei и гастроиеюноанастомоза.

Пилоропластиката се използва за лечение на стеноза на пилора, за да се елиминира спазъмът на пилорния сфинктер, да се облекчи стазата в стомаха, когато последният се премести в гръдна кухинапри пластична хирургия на хранопровода от стомаха, с ваготомия като дренираща операция.
от различни начиниПилоропластиката е най-подходяща за използване на: метода на Микулич в случаите, когато лигавицата е навлязла и в белега на пилора; Weber - като основна операция; Frede - Ramshtedt - при новородени; Diver - Bourden - Shalimova - с пластика на хранопровода от стомаха и като дренираща операция.
Пилоропластика по Weber.

ступа дясна, параректална или средна. Пилорът се отстранява в раната и се дисектира до лигавицата по протежение на предната стена по оста на стомаха за 5-7 cm (фиг. 362). Серозно-мускулни конци-държачи се поставят отстрани на раната при пилора. Освобождава се лигавицата, за да набъбне добре. Редица серозно-мускулни възли се прилагат напречно на оста на стомаха (фиг. 363).
Пилоропластика по Heineke - Mikulich. Достъп, както в техниката на Вебер. Пазачът се изважда в раната. През цялата му стеснена част се прави разрез по оста на стомаха за 5-7 cm (фиг. 364), без да се дисектира лигавицата. Раната се зашива с напречен непрекъснат кетгутов завинтващ се конец (фиг. 365) или конец на Connell с подсилване на стегнатостта с конци Lambert (фиг. 366).
Пилоропластика по Freda-Ramstedt. Използва се главно при деца ранна възраст. Достъп до десен параректален или медианен. Стомахът с пилора се изважда в оперативната рана. Дисектиран серозен-ние-

1. 1. Гастротомия. Зашиване на дупката в стомаха. Първи ред бримки.
   2. Гастротомия. Зашиване на дупката в стомаха. Втори ред бримки.

черупки.

1. 1. Пилоропластика по Heineke - Mikulich. Дисекция на пилора с отваряне на лигавицата.

1. 1. Пилоропластика по Heinecke Miku 366. Пилоропластика по Heinecke - Miku-

лич. Зашиване на дупката в напречното. Втори ред бримки.
nom посока. Първи ред бримки.

цервикалния слой до лигавицата през целия пилор до дванадесетопръстника по оста на стомаха (фиг. 367).

чрез натискане се отстраняват случайно останали мускулни снопове от лигавицата. Спрете кървенето, внимателно проверете разреза на пилора за плътност. Това завършва операцията на стомаха (фиг. 368). В случай на увреждане на дванадесетопръстника, раната се зашива с тънка найлонова нишка с атравматична игла или тънък кетгут и след това се прехвърля към техниката на Weber. Стомахът се потапя в коремната кухина и оперативната рана се зашива.
Пилоропластика по Deaver - Bourdin - Shalimov. Тази операция се използва като етап за пластична хирургия на хранопровода от стомаха и като дренираща операция за ваготомия.
Пилорът се извежда в раната, на предната му повърхност се поставят две серозно-мускулни конци-държачи на разстояние 3 cm един от друг. По хода на пилорния сфинктер между дръжките се прави разрез на мускулния слой (фиг. 369). Мускулният сфинктер се изолира отчасти тъпо, отчасти рязко и се изрязва на 1,5-2 cm (фиг. 370). Лигавицата над мястото на дефекта на мускулния сфинктер набъбва добре (опитайте се да не го повредите!). Разчленената серозно-мускулна стена се зашива върху областта на дефекта на мускулния сфинктер с копринени конци (фиг. 371). При такава пилоропластика няма скъсяване на дължината на стомаха.
Редица хирурзи използват пилоропластика на Finney или гастродуоденостомия като дрениращи радиостанции, които могат да дренират най-ниско разположените области на стомаха и да поддържат непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт.
Пилоропластиката според Finney (1902) се извършва по следния начин. Стомахът по протежение на голямата кривина и дванадесетопръстника се зашиват един към друг за 4-6 cm, така че пилорът да е разположен в горната част (фиг. 372). След това луменът на двата органа се отваря с разрез, преминаващ от голямата кривина на стомаха през пилора до низходящата част на дванадесетопръстника (фиг. 373). След това се налагат

1. 1. Пилоропластика по Фройд - Рамстед.

1. 1. Пилоропластика по Фройд - Рамстед. Освобождаване на лигавицата.

1. 1. Пилоропластика по Фини. Шев на предната устна.
   2. Пилоропластика по Фини. Втори ред бримки.

1. 1. Опции за пилоропластика.

1 - по Хайнеке - Микулич; 2 - според Фини; 3 - според Джад - Хорсли; 4 - по Вебер - Брайцев, 5 - по Щраус; 6 - според Payr; 7- според Deaver-Bourden; 8 - според Вайнберг; 9 - според Мошел; 10 - според Ost; 11 - според Джаду - Танака; 12 - според А. А. Шалимов.

непрекъснат кетгутов шев, "припокрит" върху задната устна (Фиг. 374) и завинтващ се конец или шев на Конъл върху предната устна на анастомозата (Фиг.

5). Налагат сиво-серозни U-образни шевове (фиг. 376).
Различни варианти за пилоропластика са показани на фиг. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабула. Операцията за прилагане на гастродуоденоанастомоза се използва за доброкачествено стесняване на пилора и горна дивизиядванадесетопръстника, включително с пръстеновиден панкреас, с ваготомия в комбинация с стеноза на пилора.
Коремната кухина се отваря със среден разрез. Черният дроб се изтегля нагоре, разкривайки хепатодуоденалния лигамент и дясното странична стенадванадесетопръстника. Надолу от хепатодуоденалния лигамент, по протежение на десния ръб на червата, се дисектира предната гънка на перитонеума (фиг. 379). Глупаво мобилизирайте дванадесетопръстника според Кохер, отделяйки гърба от съдовете (долните Главна артерия), той се довежда до предната стена на препилорния стомах. При лоша подвижност на стомаха понякога е възможно да се мобилизира по-голямата кривина на антрума и да се доведе до дванадесетопръстника. На стените на мобилизирания дванадесетопръстника и на препилорния участък на стомаха се прилага първият ред сиво-серозни конци за 4-5 cm (фиг. 380). Луменът на червата и стомаха се отваря на разстояние 0,5 cm от сиво-серозните шевове и задната устна на анастомозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Непрекъснат кетгутов шев също се прилага върху предната устна на анастомозата (фиг. 381,),

380. Гастродуоденостомия по Жабула. Отвор - 381. Гастродуоденостомия по Жабула. вратовръзка на лумена на стомаха и дванадесетопръстника - Шев на предната устна.
ноа гут.

1. 1. Гастродуоденостомия по Жабула (схема).
   2. Гастродуоденостомия по Брун (схема).

по-добре потопяем кожухар или според Connell, след което се налага втори ред сиво-серозни възли от копринени конци.
В допълнение към най-често срещания метод на гастродуоденостомия според Жабула (фиг. 382), като вариант на гастродуоденостомия, Брун предложи пресичане на стомашно-чревния тракт в пилора, зашиване на ръба, свързан с началото на дванадесетопръстника, и шиене на стомашния пън в страната на дванадесетопръстника (фиг. 383).

Пилоропластиката е хирургична интервенция, насочена към разширяване на пилорния канал чрез реконструкцията му. Тази операция се извършва, за да се улесни процеса на предаване на съдържание храносмилателен системаот стомаха до дванадесетопръстника и, като правило, се предписва за нарушаване на инервацията на стомаха от вагусните нерви, които са се развили след ваготомия или отделяне на вагусовите нерви по време на резекция на проксималния стомах и хранопровода и възстановяване на целостта на тези органи.

Всъщност пилоропластиката не засяга целостта на стомашно-чревния тракт. Допринася за частичното елиминиране на антралната фаза стомашна секрецияи намалява вероятността от маргинална язва, която понякога може да се наблюдава след гастроеюностомия.

От техническа гледна точка такива хирургични интервенции са доста прости, следователно те практически не са свързани със сериозни усложнения и носят ниско нивохирургична заболеваемост и смъртност.

В момента има доста голям брой методи за пилоропластика и техните различни модификации. Основните сред тях са методите на Heineke-Mikulich и Finney, по-рядко лекарите се обръщат към операциите на Frede-Ramstedt и Jabulei. Основното изискване за всички хирургични интервенцииот този вид - осигуряване на 4-5 см ширина на пилородуоденалния канал. Тези размери се определят от факта, че с течение на времето устата на анастомозата постепенно се стеснява поради естествения процес на белези.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich включва надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника дистално и проксимално на пилора без отваряне на лигавицата и последващо зашиване на серозната мембрана в посока, перпендикулярна на линията на разреза (класически вариант).

При извършване на пилоропластика по Finney, по същия начин, както при прилагането на предишната техника, се прави надлъжен разрез, но в същото време има много по-голяма дължина и, ако ситуацията го изисква, може да бъде придружен от изрязване на язва или част от пилорния сфинктер. Луменът на стомаха и дванадесетопръстника винаги се отваря тук, като внимателно се евакуира съдържанието на тези органи. Оформяйки V-образна гастродуоденална анастомоза, асистентът издърпва линията на огъване на хирургическата рана в областта на пилора от държача на конеца или от първия шев при прилагане както на задния, така и на предния ред конци. Внимателното сближаване на краищата на разреза един с друг осигурява правилното адаптиране на ръбовете на свързаните тъкани.

Методът на Frede-Ramstedt също се състои в надлъжна дисекция на тъканите, която улавя серо-мускулния слой на пилора без разрез на лигавицата. При метода Jabulei дванадесетопръстника се дисектира в надлъжна посока, а антрума на стомаха - в напречна посока, като пилорът остава непокътнат.

Трябва да се отбележи, че на настоящ етапхирурзите практикуват не само традиционни, отворен подходдо пилоропластика, но и лапароскопски, което може значително да намали инвазивността на интервенцията и да съкрати периода на рехабилитация на пациентите.