casa » Andrologia » Linee guida cliniche per lo scompenso cardiaco. Linee guida cliniche: Linee guida europee per scompenso cardiaco cronico per CHF

Linee guida cliniche per lo scompenso cardiaco. Linee guida cliniche: Linee guida europee per scompenso cardiaco cronico per CHF

3,1,1 I principali obiettivi del trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco cronico.

Nel trattamento di ogni paziente con CHF, è importante ottenere non solo l'eliminazione dei sintomi di CHF (mancanza di respiro, gonfiore, ecc.;), ma anche una diminuzione del numero di ricoveri e un miglioramento della prognosi. La riduzione della mortalità e del numero di ricoveri sono i criteri principali per l'efficacia degli interventi terapeutici. Di norma, ciò è accompagnato da un'inversione del rimodellamento LV e da una diminuzione delle concentrazioni di peptidi natriuretici (NUP).
Per ogni paziente è anche estremamente importante che il trattamento in corso gli permetta di ottenere l'eliminazione dei sintomi della malattia, migliorare la qualità della vita e aumentarla. funzionalità, che, tuttavia, non è sempre accompagnato da un miglioramento della prognosi di un paziente con CHF. Tuttavia, segno distintivo la moderna farmacoterapia efficace è il raggiungimento di tutti gli obiettivi designati del trattamento.

3,1,2 Terapia raccomandata per tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), i beta-bloccanti (β-bloccanti) e gli antagonisti dell'aldosterone (antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, MCR) sono raccomandati per il trattamento di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica (FC II-IV) e ridotta eiezione del ventricolo sinistro frazione.

Due ampi studi randomizzati (CONSENSUS e SOLVD-Treatment Branch), nonché una meta-analisi di studi più piccoli, hanno dimostrato in modo convincente che gli ACE-inibitori aumentano la sopravvivenza, riducono il numero di ricoveri, migliorano la FC e la qualità della vita nei pazienti con CHF, indipendentemente della gravità delle manifestazioni cliniche della malattia. I risultati di altri tre ampi studi randomizzati (SAVE, AIRE, TRACE) hanno dimostrato un'ulteriore efficacia degli ACE-inibitori e una riduzione della mortalità nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra/sintomi di CHF dopo aver sofferto infarto acuto miocardio (AMI). A sua volta, lo studio ATLAS ha dimostrato che il trattamento dei pazienti alte dosi Gli ACE-inibitori hanno un vantaggio rispetto alla terapia a basso dosaggio e riducono il rischio di morte/ospedalizzazione con l'uso a lungo termine nei pazienti con CHF. Inoltre, lo studio profilattico SOLVD ha dimostrato che gli ACE-inibitori possono ritardare o prevenire l'insorgenza di sintomi di CHF in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica.
Gli ACE-inibitori in aggiunta ai β-bloccanti sono raccomandati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro per ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e decesso.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Gli ACE-inibitori sono raccomandati nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica e una storia di infarto del miocardio per prevenire lo sviluppo di sintomi di insufficienza cardiaca.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Gli ACE-inibitori sono raccomandati nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica senza una storia di infarto del miocardio per prevenire lo sviluppo di sintomi di insufficienza cardiaca.

In Russia, i seguenti ACE-inibitori sono registrati per l'uso: zofenopril, captopril**, quinapril, lisinopril**, perindopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril**.
Raccomandato per l'uso di ACE-inibitori, che hanno la base di prove più significativa per CHF.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. La tabella 9 mostra le dosi di ACE-inibitori che hanno la base di evidenza più significativa in CHF.
Tabella 9 Farmaci e dosi consigliati.
Gli aspetti pratici dell'uso degli ACE-inibitori nei pazienti con CHF-HFrEF sono descritti nell'Appendice D1.
I risultati di numerosi ampi studi randomizzati controllati (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) hanno dimostrato in modo convincente che i beta-bloccanti aumentano la sopravvivenza, riducono il numero di ricoveri, migliorano la classe funzionale di CHF e la qualità della vita quando aggiunti alla terapia standard (diuretici, digossina** e ACE-inibitori) in pazienti con CHF stabile da lieve a moderato, nonché in pazienti con CHF grave. Nello studio SENIORS, che differiva significativamente nel disegno dagli studi di cui sopra (pazienti anziani, alcuni dei quali con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata, periodo di follow-up più lungo), l'effetto del nebivololo era un po' meno pronunciato rispetto ai protocolli precedenti, tuttavia è impossibile confrontarli direttamente. Un altro ampio studio clinico, COMET, ha mostrato un vantaggio significativo del carvedilolo** rispetto al metoprololo tartrato** breve azione in relazione alla riduzione del rischio di morte nei pazienti con CHF (metoprololo succinato** lunga recitazione farmaco a rilascio prolungato è stato utilizzato nello studio MERIT-HF).
I beta-bloccanti in aggiunta agli ACE-inibitori sono raccomandati in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica stabile e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro per ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco e decesso.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. Oggi è generalmente accettato che gli ACE-inibitori e i β-bloccanti, a causa del loro meccanismo d'azione, si completino a vicenda e la terapia con questi gruppi di farmaci dovrebbe iniziare il più presto possibile nei pazienti con CHF e ridotta EF del ventricolo sinistro. A complemento degli effetti positivi degli ACE-inibitori, i β-bloccanti hanno un effetto molto più pronunciato sul rimodellamento del ventricolo sinistro e sull'EF del ventricolo sinistro. I β-bloccanti hanno anche un effetto anti-ischemico, sono più efficaci nel ridurre il rischio morte improvvisa, e il loro uso porta a una rapida diminuzione della mortalità dei pazienti con CHF per qualsiasi causa.
I beta-bloccanti sono raccomandati per i pazienti dopo infarto miocardico e presenza di disfunzione sistolica ventricolare sinistra per ridurre il rischio di morte e prevenire lo sviluppo di sintomi di insufficienza cardiaca.
Raccomandazione di livello I (Livello di evidenza B).
La nomina di β-AB non è raccomandata in presenza di sintomi di scompenso (conservazione di segni di ristagno di liquidi, ipertensione v vena giugulare, ascite, edema periferico). Se i β-bloccanti sono già stati prescritti prima della comparsa dei sintomi di scompenso, si raccomanda di continuare la terapia, se necessario, a dose ridotta.
Forza delle raccomandazioni IIA (Livello di evidenza A).
Commenti. In presenza di sintomi di grave ipoperfusione, è possibile annullare completamente la terapia β-AB, seguita dalla sua ripresa obbligatoria quando la condizione si stabilizza prima della dimissione dall'ospedale.
I beta-bloccanti raccomandati per CHF e i loro dosaggi sono presentati nella Tabella 10.
Tabella 10 Droghe e dosaggi.
Gli aspetti pratici dell'uso dei beta-bloccanti nei pazienti con CHF-HFrEF sono descritti nell'Appendice D2.
Lo studio RALES ha mostrato che l'uso di spironolattone** in aggiunta alla terapia standard (ACE inibitori, β-AB, diuretici, digossina**) riduce il numero di ricoveri e migliora la condizione clinica dei pazienti con CHF (III-IV FC) , nel 2010 i risultati dello studio EMPHASIS-HF hanno dimostrato in modo convincente che l'aggiunta di eplerenone alla terapia standard di pazienti con CHF II e superiore di qualsiasi genesi riduce il numero di ricoveri, riduce la mortalità complessiva e la mortalità dovuta a CHF. In precedenza, i dati di questi studi clinici sono stati confermati dai risultati dello studio EPHESUS (eplerenone) in pazienti con IMA, complicato dallo sviluppo di CHF e disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
Gli AMCR sono raccomandati per tutti i pazienti con HF II-IV FC e LV EF ≤ 35% che hanno sintomi di scompenso cardiaco nonostante il trattamento con ACE-inibitori e beta-bloccanti per ridurre il rischio di ospedalizzazione dovuta a SC e morte.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A) .
Commenti. Quando ACR viene utilizzato in combinazione con ACE inibitori / ARB e beta-bloccanti, il più pericoloso è lo sviluppo di grave iperkaliemia ≥ 6,0 mmol / l, che si verifica nella pratica clinica quotidiana molto più spesso che negli studi.
AMKR dovrebbe essere amministrato come in tempo trattamento ospedaliero, quindi ambulatoriale, se non preventivamente prescritta.
Dosi consigliate:
Dose iniziale Dose target.
Spironolattone** 25 mg una volta 25-50 mg una volta.
Eplerenone 25 mg una volta 50 mg una volta.
Gli aspetti pratici dell'uso dell'AMCR nei pazienti con CHF-HFrEF sono descritti nell'Appendice D3.

3,1,3 Terapia raccomandata per alcuni gruppi di pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

A differenza di altre terapie, l'effetto dei diuretici sulla morbilità e mortalità nei pazienti con CHF non è stato studiato in studi a lungo termine. Tuttavia, l'uso di diuretici allevia i sintomi associati alla ritenzione idrica (edema periferico, mancanza di respiro, congestione polmonare), il che ne giustifica l'uso nei pazienti con CHF, indipendentemente dalla FE del ventricolo sinistro.
I diuretici sono raccomandati per migliorare i sintomi dello scompenso cardiaco e aumentare l'attività fisica nei pazienti con segni di ritenzione idrica.

I diuretici sono raccomandati per ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nei pazienti con sintomi di ritenzione idrica.

Commenti. I diuretici causano un rapido miglioramento dei sintomi della CHF, a differenza di altre terapie per la CHF.
Solo i diuretici sono in grado di controllare adeguatamente lo stato dell'acqua nei pazienti con CHF. L'adeguatezza del controllo (peso "a secco" ottimale del paziente - stato euvolemico) garantisce ampiamente il successo/fallimento della terapia con β-bloccanti, ACE-inibitori/ARB e AMCR. In caso di ipovolemia relativa, il rischio di sviluppare una diminuzione della gittata cardiaca, ipotensione e deterioramento della funzione renale è significativamente aumentato.
La dose ottimale di un diuretico è considerata la dose più bassa che mantiene il paziente in uno stato di euvolemia, ecc.; quando l'assunzione giornaliera di un diuretico fornisce una diuresi equilibrata e un peso corporeo costante.
Nei pazienti con CHF, i diuretici devono essere usati solo in combinazione con β-bloccanti, ACE inibitori/ARB e MCR.
Diuretici consigliati per Trattamento CHF sono presentati nella tabella 11.
Tabella 11 Dosi di diuretici più comunemente utilizzate nel trattamento di pazienti con CHF.

diuretico	Dose iniziale		Solita dose giornaliera
Diuretici dell'ansa
Furosemide**	20-40 mg		40-240 mg
Torasemide	5-10 mg		10-20 mg
Bumetanide *	0,5-1 mg		1-5 mg
Acido etacrinico	25-50 mg		50-250 mg
Diuretici tiazidici
Bendroflumetiazide*	2,5 mg		2,5-10 mg
Idroclorotiazide**	12,5-25 mg		12,5-100 mg
Metolazone*	2,5 mg		2,5-10 mg
Indapamide**	2,5 mg		2,5-5 mg
diuretici conservanti il potassio
	+ ACE-inibitore/ARB	- ACE-inibitore/ARB	+ ACE-inibitore/ARB	- ACE-inibitore/ARB
Amiloride *	2,5 mg	5 mg	5-10 mg	10-20 mg
Triamterene ^	25 mg	50 mg	100 mg	200 mg

Nota: * - il farmaco non è registrato e non viene utilizzato nella Federazione Russa; ^ - usato solo in combinazione con idroclorotiazide 12,5 mg.
Gli aspetti pratici dell'uso dei diuretici nei pazienti con CHF-HFrEF sono descritti nell'Appendice D4.
Una nuova classe di agenti terapeutici che influenza simultaneamente sia l'attività del RAAS che l'attività del sistema del peptide natriuretico (NUP). Il primo farmaco di questa classe è stato LCZ696, in cui è stato possibile combinare 2 subunità costituite dalle molecole di valsartan (un bloccante del recettore dell'angiotensina) e sacubitril (un inibitore della neprilisina). Di conseguenza, il blocco dei recettori dell'angiotensina riduce l'attività del RAS e l'inibizione della neprilisina porta a un rallentamento della degradazione della NUP e della bradichinina. Come risultato di questo duplice meccanismo d'azione, la vasocostrizione sistemica diminuisce, la fibrosi e l'ipertrofia del cuore e dei vasi sanguigni diminuiscono, la diuresi e la natriuresi aumentano e prevalgono gli effetti vasodilatatori contro lo sviluppo del rimodellamento ventricolare sinistro disadattato.
Ad oggi, è stato condotto un ampio studio randomizzato (PARADIGM-HF) che ha valutato gli effetti a lungo termine di sacubitril/valsartan rispetto all'ACE inibitore enalapril** sulla morbilità e mortalità in pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco sintomatico (FC II-IV) e LVEF ridotta ≤ 40% (corretto dallo studio a ≤35%) che presentava elevate concentrazioni di NUP e ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca durante l'anno. Un criterio importante L'inclusione nello studio è stata il periodo di run-in, che ha testato la capacità dei pazienti di tollerare le dosi richieste dei farmaci in studio (enalapril** 10 mg 2 volte/die, LCZ696 200 mg 2 volte/die). Lo studio è stato interrotto prematuramente (follow-up medio 27 mesi) e la riduzione del rischio di morte CV/ospedalizzazione dovuta a insufficienza cardiaca (endpoint primario dello studio) è stata del 20% nel gruppo sacubitril/valsartan (97/103 mg due volte al giorno) . die) rispetto a enalapril** (10 mg 2 volte/die), che ha permesso di includere questo gruppo farmaci nelle moderne raccomandazioni per il trattamento di pazienti con scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro.
Valsartan+Sacubitril è raccomandato al posto di un ACE inibitore nei pazienti ambulatoriali con LVEF ridotta e sintomi persistenti di scompenso cardiaco nonostante la terapia ottimale con ACE inibitori, beta-bloccanti e ACE inibitori per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e morte.
Raccomandazione Livello I (Livello di evidenza B).
Commenti. Nonostante la superiorità di sacubitril/valsartan rispetto a enalapril** nello studio PARADIGM-HF, permangono interrogativi sul profilo di sicurezza della nuova classe di farmaci, che sono particolarmente importanti per il loro utilizzo nella pratica clinica. Uno dei più importanti è il rischio di ipotensione all'inizio del trattamento, soprattutto nei pazienti anziani di età superiore ai 75 anni (18% di ipotensione nel gruppo sacubitril/valsartan rispetto al 12% nel gruppo enalapril**), anche se questo non ha portare ad un aumento della ricerca. Lo sviluppo di angioedema è stato raro (rispettivamente 0,4% e 0,2%), il che potrebbe essere in parte dovuto alla presenza di un periodo iniziale. Inoltre, la questione dell'effetto di Valsartan + Sacubitril sulla degradazione della beta-amiloide non è stata completamente risolta, il che richiede un monitoraggio continuo e una valutazione della sicurezza in lungo periodo.
La dose iniziale raccomandata di Valsartan + Sacubitril è di 49/51 mg due volte al giorno, con una dose target di 97/103 mg due volte al giorno.
Ad oggi, l'uso degli ARB è raccomandato nei pazienti con CHF e LVEF ridotta ≤ 40% solo in caso di intolleranza agli ACE-inibitori (CHARM-Alternative, VAL-HeFT e VALIANT).
Raccomandazione di livello I (Livello di evidenza B).
I sartani non sono raccomandati nei pazienti con sintomi di scompenso cardiaco (FC II-IV) nonostante il trattamento con ACE-inibitori e β-bloccanti.

Commenti. In questo caso, oltre agli ACE-inibitori e ai β-bloccanti, si consiglia di aggiungere l'antagonista MKR eplerenone o spironolattone. Questo modello di prescrizione è guidato dai risultati dello studio clinico EMPHASIS-HF, che ha dimostrato una riduzione molto maggiore della morbilità/mortalità con eplerenone rispetto allo stesso effetto degli ARB negli studi Val-HeFT e CHARM-Added, nonché dal Protocolli RALES ed EMPHASIS-HF, in cui entrambi gli AMPR sono stati in grado di ridurre la mortalità per qualsiasi causa nei pazienti con CHF, a differenza degli ARB (studi con l'aggiunta di ARB "sopra" agli ACE-inibitori e ai β-AB). Un'ulteriore prescrizione di ARB è possibile solo se un paziente con CHF ha intolleranza a MCR per qualche motivo e i sintomi di insufficienza cardiaca persistono sullo sfondo di una terapia selezionata con ACE-inibitori e β-bloccanti, che richiederà successivi severi controlli clinici e di laboratorio monitoraggio.
I sartani sono raccomandati per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare nei pazienti con sintomi di scompenso cardiaco che non sono in grado di tollerare gli ACE-inibitori (i pazienti devono assumere anche beta-bloccanti e MCR).
Raccomandazione di livello I (Livello di evidenza B).
Commenti. Sotto l '"intolleranza" degli ACE-inibitori dovrebbe essere compresa la presenza di intolleranza individuale (allergia), lo sviluppo di angioedema, tosse. La funzionalità renale compromessa, lo sviluppo di iperkaliemia e ipotensione nel trattamento degli ACE-inibitori non è incluso nel concetto di "intolleranza" e può essere osservato nei pazienti con CHF con la stessa frequenza dell'uso di ACE-inibitori e ARB.
Gli ARB sono raccomandati in pazienti selezionati con scompenso cardiaco sintomatico che assumono beta-bloccanti e che non sono in grado di tollerare l'AMCR.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza C).
Il blocco "triplo" del RAAS (combinazione di ACE inibitore + antagonista MKR + ARB) non è raccomandato per l'uso in pazienti con CHF a causa dell'alto rischio di sviluppare iperkaliemia, deterioramento della funzione renale e ipotensione.

Gli ARB raccomandati per l'uso in pazienti con CHF sono presentati nella Tabella. 12.
Tabella 12 Bloccanti del recettore dell'angiotensina:
Gli aspetti pratici dell'uso degli ARB nei pazienti con CHF-HFrEF sono delineati nell'Appendice D5.
L'uso di ivabradina** è raccomandato solo per i pazienti con ritmo sinusale, FE ≤ 35%, sintomi di CHF II-IV FC e frequenza cardiaca ≥ 70 in 1 min. , che sono necessariamente in terapia selezionata con dosi raccomandate (o massime tollerate) di β-AB, ACE inibitori/ARB e MCR antagonisti.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
Commenti. Il meccanismo d'azione dell'ivabradina** consiste nel ridurre la frequenza cardiaca a causa dell'inibizione selettiva della corrente ionica nei canali If del nodo del seno senza alcun effetto sulla funzione inotropa del cuore. Il farmaco funziona solo nei pazienti con ritmo sinusale. È stato dimostrato che nei pazienti con ritmo sinusale, FE ≤ 35%, sintomi di CHF II-IV FC e frequenza cardiaca ≥ 70 in 1 min. Nonostante la terapia con le dosi raccomandate (o massime tollerate) di β-bloccanti, ACE inibitori/ARB e antagonisti del MCR, l'aggiunta di ivabradina** al trattamento riduce il numero di ospedalizzazioni e la mortalità dovuta a CHF. Inoltre, in caso di intolleranza ai β-AB, nella stessa categoria di pazienti, l'uso di ivabradina** nella terapia standard riduce il rischio di ospedalizzazioni per CHF.
L'ivabradina** è raccomandata per ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e mortalità cardiovascolare in pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e LVEF ≤35%, ritmo sinusale, frequenza cardiaca a riposo ≥ 70 battiti/min, trattati con ACE inibitori (ARB) e AMCR che non sono in grado di tollerare o avere controindicazioni ai beta-bloccanti 120].
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza C).
Commenti. La dose iniziale raccomandata di ivabradina** è di 5 mg x 2 volte al giorno, seguita da un aumento dopo 2 settimane a 7,5 mg x 2 volte al giorno. Nei pazienti anziani, può essere possibile un aggiustamento della dose di ivabradina** nella direzione della sua riduzione.
Ad oggi, l'uso di glicosidi cardiaci (CG) nei pazienti con CHF è limitato. Dei farmaci esistenti, la digossina** è raccomandata, l'efficacia e la sicurezza di altri CG (ad esempio, digitossina**) nella CHF non sono state studiate a sufficienza. La somministrazione di digossina** a pazienti con CHF non migliora la loro prognosi, ma riduce il numero di ricoveri dovuti a CHF, migliora i sintomi di CHF e la qualità della vita [121-126]. L'uso di digossina** in alcuni casi può solo integrare la terapia con β-bloccanti, ACE inibitori/ARB, MCR antagonisti e diuretici.
La digossina** è raccomandata per il trattamento di pazienti con scompenso cardiaco II-IV e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40% (studio DIG, dati della meta-analisi) in ritmo sinusale, con sintomi persistenti di scompenso cardiaco nonostante la terapia con ACE-inibitori, beta-bloccanti e AMCR per ridurre il rischio di ricoveri dovuti a CH e per qualsiasi motivo.

Commenti. In tali pazienti, è necessario adottare un approccio equilibrato alla sua nomina, ed è preferibile usarlo se il paziente ha una grave insufficienza cardiaca III-IVFC, basso LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
L'uso della digossina** per controllare la frequenza cardiaca in pazienti con sintomi di CHF e presenza di fibrillazione atriale tachiforme (FA) (vedi Capitolo 3,1,7).
L'uso di esteri PUFA omega-3 è raccomandato in pazienti selezionati con SC II-IV FC, LV EF ≤ 40%, che sono in terapia standard con β-bloccanti, ACE inibitori/ARB, MCR antagonisti e diuretici per ridurre il rischio di decesso e ricovero per causa cardiovascolare.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
Commenti. La base di prove per CHF non è significativa. È stato dimostrato che un piccolo effetto aggiuntivo delle preparazioni di acidi grassi polinsaturi omega-3 (PUFA) riduce il rischio di morte e ospedalizzazione per cause cardiovascolari (CV) in pazienti con CHF II-IV FC, LV EF ≤ 40%, che sono in terapia standard con β-bloccanti, ACE inibitori/ARB, antagonisti MCR e diuretici nello studio GISSI-HF. Non vi è stato alcun effetto sull'ospedalizzazione dovuta a CHF. L'effetto è stato confermato dai risultati del protocollo GISSI-Prevenzione nei pazienti dopo infarto miocardico, ma non dai dati dello studio clinico OMEGA.
A causa della mancanza di una base di prove, i vasodilatatori periferici non sono attualmente indicati per il trattamento di pazienti con CHF. Un'eccezione è la combinazione di nitrato e idralazina, che può migliorare la prognosi, ma solo negli afroamericani (studi V-HeFT-I, V-HeFT-II e A-HeFT).
La terapia con idralazina e isosorbide dinitrato è raccomandata per ridurre il rischio di morte e ospedalizzazione dovuta a CHF nei pazienti afroamericani con LV EF ≤35% o LVEF ≤45% in presenza di LV dilatato e FC III-IV HF, nonostante la terapia con ACE-inibitori, beta-bloccanti e AMCR.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
La terapia con idralazina e isosorbide dinitrato è raccomandata in rari casi per ridurre il rischio di morte nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico con LVEF ridotta che non sono in grado di tollerare gli ACE-inibitori o i sartani (o sono controindicati).
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).

3,1,4 Terapia non raccomandata (non dimostrata benefica) in pazienti sintomatici con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

La terapia con statine non è raccomandata per i pazienti con CHF.

Commenti. Il vantaggio dell'uso di statine nei pazienti con CHF non è stato dimostrato. Gli studi CORONA e GISSI-HF, in cui i pazienti con CHF II-IV FC, ischemici e non eziologia ischemica, con LV EF ≤ 40%, che sono in terapia standard con β-bloccanti, ACE inibitori/ARB e antagonisti del MCR, non hanno rivelato un effetto aggiuntivo della rosuvastatina sulla prognosi. Allo stesso tempo, il trattamento con rosuvastatina nei pazienti con CHF era relativamente sicuro. Pertanto, nel caso in cui il trattamento con statine sia stato prescritto a un paziente con malattia coronarica prima dello sviluppo dei sintomi di CHF, la terapia con statine può essere continuata.
L'uso di anticoagulanti indiretti non è raccomandato nei pazienti con CHF e ritmo sinusale.

Commenti. Secondo i risultati dello studio WARCEF, l'uso di anticoagulanti indiretti non influenza la prognosi e la morbilità dei pazienti con CHF con ritmo sinusale rispetto al placebo e all'aspirina, a differenza dei pazienti con FA.
Gli inibitori diretti della renina (come terapia aggiuntiva agli ACE-inibitori/ARB, ai β-bloccanti e agli antagonisti del MCR) non sono raccomandati per il trattamento di nessuno dei gruppi di pazienti con CHF.
Livello di raccomandazione III (Livello di evidenza B).
Commenti. I risultati degli studi completati con aliskiren (ASTRONAUT - pazienti dopo scompenso di CHF, alto rischio; ALTITUDE - pazienti con diabete mellito, interrotti prima del previsto) indicano l'assenza di un ulteriore effetto positivo degli inibitori diretti della renina sulla prognosi e sul ricovero dei pazienti con CHF, nonché un aumento del rischio di sviluppare ipotensione, iperkaliemia e funzionalità renale compromessa, specialmente nei pazienti con diabete mellito.

3,1,5 Terapia, il cui uso può essere pericoloso, e non è raccomandata per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica della classe funzionale II-IV e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.

Tiazolidinedioni (i glitazoni non sono raccomandati per i pazienti con CHF), poiché causano ritenzione idrica e quindi aumentano il rischio di sviluppare scompenso.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
La maggior parte dei BMCC (dilitiazem, verapamil**, diidropiridine a breve durata d'azione) non sono raccomandati per l'uso nell'insufficienza cardiaca a causa della presenza di un effetto inotropo negativo, che contribuisce allo sviluppo dello scompenso nei pazienti con CHF.
Livello di raccomandazione III (Livello di evidenza C).
Commenti. Le eccezioni sono felodipina e amlodipina **, che non influenzano la prognosi dei pazienti con CHF (studi PRAISE I e II; V-HeFT III).
L'uso di FANS e inibitori della COX-2 non è raccomandato per CHF, poiché i FANS e gli inibitori della COX-2 provocano ritenzione di sodio e liquidi, che aumenta il rischio di scompenso nei pazienti con CHF.
Livello di raccomandazione III (Livello di evidenza B).
Il blocco RAAS "triplo" in qualsiasi combinazione: ACE inibitore + AMCR + ARB (o inibitore diretto della renina) non è raccomandato nel trattamento di pazienti con CHF a causa dell'elevato rischio di iperkaliemia, deterioramento della funzione renale e ipotensione.
Livello di raccomandazione III (Livello di evidenza C).
Gli antiaritmici di classe I non sono raccomandati nei pazienti con CHF, poiché aumentano il rischio di morte improvvisa nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).

3,1,6 Caratteristiche del trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e aritmie ventricolari.

Si consiglia di correggere i fattori che provocano aritmie ventricolari(correzione di disturbi elettrolitici, sospensione di farmaci che provocano aritmie ventricolari, rivascolarizzazione per tachicardia ventricolare causata da ischemia).

L'ottimizzazione della dose di ACE inibitori (o ARB), beta-bloccanti, MCR e Valsartan + Sacubitril è raccomandata per i pazienti con CHF-HFrEF.

L'impianto di un ICD (defibrillatore cardioverter impiantabile) o CRT-D (terapia di resincronizzazione cardiaca - defibrillatore) è raccomandato per un certo gruppo di pazienti con CHF-HFrEF (vedi Capitolo 6).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Per prendere una decisione sul trattamento degli episodi ricorrenti di VA nei pazienti con ICD (o in quelli in cui l'impianto di ICD non è possibile), si raccomanda di prendere in considerazione diverse opzioni possibili, tra cui la correzione dei fattori di rischio, l'ottimizzazione della terapia CHF, l'amiodarone **, ablazione transcatetere e CRT (terapia di risincronizzazione cardiaca) .
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza C).
L'uso di routine di farmaci antiaritmici non è raccomandato nei pazienti con CHF e VA asintomatica per motivi di sicurezza (scompenso di CHF, effetto proaritmico o morte).
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
L'uso di farmaci antiaritmici di classe IA, IC e dronedarone non è raccomandato nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica per la prevenzione della tachicardia ventricolare.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
Commenti. L'amiodarone** (di solito in combinazione con i beta-bloccanti) può essere utilizzato per prevenire l'AV sintomatica, ma va tenuto presente che tale terapia può avere un effetto opposto sulla prognosi, specialmente nei pazienti gravi con CHF-HFrEF.

3,1,7 Caratteristiche del trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e fibrillazione atriale.

Indipendentemente dalla FE del ventricolo sinistro, tutti i pazienti con CHF e fibrillazione atriale (FA), specialmente nel caso di un episodio di FA o parossistica di nuova registrazione, dovrebbero eseguire:
identificare le cause potenzialmente correggibili (ipo o ipertiroidismo, disturbi elettrolitici, ipertensione incontrollata, malformazioni valvola mitrale) e fattori provocatori (chirurgia, infezione delle vie respiratorie, esacerbazione di asma / broncopneumopatia cronica ostruttiva, ischemia miocardica acuta, abuso di alcol), che determinano le principali tattiche di gestione del paziente;
valutare il rischio di ictus e la necessità di terapia anticoagulante;
valutare la frequenza delle contrazioni ventricolari e la necessità del loro controllo;
valutare i sintomi di FA e CHF.
Per informazioni più dettagliate, fare riferimento alle Linee guida per la gestione dei pazienti con FA.
L'attuale terapia con ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti e antagonisti del MCR può ridurre l'incidenza di FA, a differenza dell'ivabradina**. La CRT non ha effetti significativi sull'incidenza della FA.
L'amiodarone** riduce l'incidenza della FA, è utilizzato per la cardioversione farmacologica, nella maggior parte dei pazienti contribuisce alla conservazione ritmo sinusale dopo la cardioversione e può essere utilizzato per controllare i sintomi nei pazienti con forma parossistica FA in caso di fallimento della terapia con beta-bloccanti.
Raccomandazioni per trattamento iniziale pazienti con scompenso cardiaco cronico e fibrillazione atriale con alta frequenza di contrazioni ventricolari in situazione acuta o cronica.
La cardioversione elettrica di emergenza è raccomandata se la FA ha determinato un miglioramento dell'instabilità emodinamica condizione clinica paziente.
Raccomandazione livello di forza I (Livello di evidenza C).
Per i pazienti con CHF di classe IV, oltre al trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta, nella maggior parte dei pazienti è raccomandata la somministrazione in bolo endovenoso di amiodarone** o digossina** per ridurre la frequenza ventricolare (VR).

Per i pazienti con HF FC I-III FC, la somministrazione orale di beta-bloccanti è sicura e raccomandata come prima linea di terapia per controllare la frequenza cardiaca, a condizione che il paziente sia in uno stato di euvolemia.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Per i pazienti con CHF I-III classe FC la digossina** è raccomandata in caso di frequenza cardiaca elevata, nonostante l'uso di beta-bloccanti, o nel caso in cui la nomina di beta-bloccanti non sia possibile o controindicata.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
L'ablazione transcatetere del nodo AV è consigliata in casi selezionati per il controllo della frequenza e il miglioramento dei sintomi nei pazienti refrattari o non rispondenti alla terapia farmacologica intensiva per il controllo del ritmo o della frequenza, dato che questi pazienti diventano dipendenti dal pacemaker.

Il trattamento con dronedarone per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con CHF non è raccomandato. Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
La cardioversione elettrica o la cardioversione medica con amiodarone** è raccomandata nei pazienti con sintomi persistenti di CHF nonostante un trattamento medico ottimale e un adeguato controllo della frequenza per migliorare i sintomi/lo stato clinico del paziente.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
L'ablazione con radiofrequenza della FA è raccomandata per ripristinare il ritmo sinusale e migliorare i sintomi nei pazienti con sintomi e/o segni persistenti di CHF nonostante un trattamento medico ottimale e un adeguato controllo della frequenza per migliorare i sintomi/lo stato clinico.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
L'amiodarone** è raccomandato prima (e dopo) una cardioversione elettrica riuscita per mantenere il ritmo sinusale.
Forza della raccomandazione IIb (Livello di evidenza B).
Dronedarone non è raccomandato per il controllo del ritmo in quanto aumenta il rischio di ospedalizzazione cardiovascolare e morte nei pazienti con FC III-IV.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).
I farmaci antiaritmici di classe I non sono raccomandati per i pazienti con CHF, perché aumentano il rischio di morte.
Forza della raccomandazione III (Livello di evidenza A).

3,1,8 Caratteristiche della prevenzione e del trattamento delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con scompenso cardiaco.

L'esame di un paziente con CHF dovrebbe includere misure per identificare possibili fonti e fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze tromboemboliche (TEO). È inoltre obbligatorio valutare la funzionalità renale (clearance della creatinina o velocità di filtrazione glomerulare), la cui violazione è un ulteriore fattore di rischio per lo studio di fattibilità e richiede un aggiustamento della dose di un numero di farmaci antitrombotici.
La prevenzione della TEC venosa è raccomandata per i pazienti ospedalizzati con scompenso cardiaco acuto o CHF scompensato grave (FC III o IV), e anche se CHF è associato a fattori di rischio aggiuntivi (vedere Tabella 13) che non ricevono anticoagulanti per altre indicazioni.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. In assenza di controindicazioni, i mezzi di scelta includono la somministrazione sottocutanea di anticoagulanti - eparina non frazionata (5000 UI 2-3 volte / die; non è richiesto il controllo APTT), enoxaparina (40 mg 1 volta / die).
La durata della profilassi farmacologica della TEC venosa dovrebbe essere compresa tra 6 e 21 giorni (fino al ripristino della piena attività motoria o fino alla dimissione, a seconda di quale evento si verifichi per primo). Nei pazienti con sanguinamento, un alto rischio di sanguinamento o altre controindicazioni all'uso di anticoagulanti, utilizzare metodi meccanici prevenzione degli studi di fattibilità venosa ( calze a compressione o compressione pneumatica intermittente estremità più basse). L'uso diffuso di metodi oggettivi per diagnosticare la trombosi venosa profonda (ecografia compressiva delle vene degli arti inferiori e altri) in pazienti che non presentano sintomi di TEC venosa non è raccomandato.
Tabella 13 Valutazione del rischio e determinazione delle indicazioni per la prevenzione degli studi di fattibilità venosa nei pazienti ospedalizzati non chirurgici - la profilassi è appropriata se il punteggio è ≥4.

fattore di rischio	punto
Cancro attivo (metastasi e/o chemioterapia o radioterapia)< 6 месяцев назад)	3
Storia degli studi di fattibilità venosa (ad eccezione della trombosi venosa superficiale)	3
mobilità limitata ( riposo a letto andare in bagno per ≥3 giorni) a causa di limitazioni del paziente o come indicato da un medico	3
Trombofilia nota (difetti di antitrombina, proteina C o S, fattore V Leiden, mutazione della protrombina G20210A, sindrome antifosfolipidica)	3
Infortunio e/o intervento chirurgico ≤1 mese fa	2
Età ≥70 anni	1
Cardiaco e/o insufficienza respiratoria	1
Infarto del miocardio o ictus ischemico	1
Infezione acuta e/o malattie reumatiche	1
Obesità (IMC ≥30 kg/m2)	1
Uso continuato di ormonali terapia sostitutiva o contraccettivi orali	1

BMI-indice di massa corporea.
Protesi valvolari cardiache.
In presenza di una protesi valvolare cardiaca meccanica in un paziente con CHF, si raccomanda di utilizzare un antagonista della vitamina K sotto il controllo del rapporto internazionale normalizzato (INR), in forma di monoterapia o in combinazione con basse dosi di acido acetilsalicilico ** (75-100 mg/die) a tempo indeterminato (a vita) .
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. L'INR target dipende dal tipo di protesi, dalla sua posizione, dalla presenza di ulteriori fattori di rischio per lo studio di fattibilità e dal contemporaneo utilizzo di acido acetilsalicilico. L'uso a tempo indeterminato (per tutta la vita) di un antagonista della vitamina K sotto il controllo dell'INR è indicato anche in presenza di una protesi valvolare cardiaca biologica in pazienti con FE ridotta del ventricolo sinistro (.
L'uso di nuovi anticoagulanti orali (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (il farmaco non è registrato e non è utilizzato nella Federazione Russa)) non è raccomandato.

Difetti cardiaci.
Si raccomanda ai pazienti con malattia della valvola mitrale emodinamicamente significativa e presenza di un trombo nell'atrio sinistro, precedenti studi di fattibilità arteriosa o fibrillazione atriale di ricevere un antagonista della vitamina K con un target INR 2-3 a tempo indeterminato (a vita).
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. Un approccio simile può essere utilizzato con un aumento pronunciato del diametro dell'atrio sinistro (55 mm).
Fibrillazione atriale.
Si raccomanda ai pazienti con fibrillazione atriale con cardiopatia valvolare reumatica (in particolare stenosi mitralica) di ricevere un antagonista della vitamina K con un INR target 2-3 a tempo indeterminato (per tutta la vita).
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
L'uso di nuovi anticoagulanti orali (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (il farmaco non è registrato e non utilizzato nella Federazione Russa)) in pazienti con stenosi della valvola mitrale almeno moderata non è raccomandato.
Forza della raccomandazione II I (Livello di evidenza B).
Per determinare il rischio di complicanze tromboemboliche e il rischio di sviluppare complicanze emorragiche, si raccomanda di utilizzare rispettivamente le scale CHA2DS2-VASc e HAS-BLED.
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza B).
Commenti. La necessità di studi di fattibilità arteriosa e di prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale non valvolare è determinata dalla somma dei punti sulla scala CHA2DS2-VASc.
Scala C H A 2 DS 2. VASc - Insufficienza cardiaca congestizia (insufficienza cardiaca cronica), Ipertensione (ipertensione arteriosa), Età (età - oltre 75 anni), Diabete mellito ( diabete), Ictus (una storia di ictus / TIA / embolia sistemica), Malattia vascolare (malattia vascolare), Età (età 65-74 anni), Categoria sesso - (femmina).
HA una scala. BLED - Ipertensione (Ipertensione arteriosa), Funzionalità renale-epatica anomala (funzione renale e/o epatica compromessa), Ictus (ictus pregresso), Storia di sanguinamento o predisposizione (storia di sanguinamento o predisposizione), Rapporto internazionale normalizzato labile (livello INR labile) , Anziani (65 anni) (età superiore a 65 anni), Droghe o alcol in concomitanza (uso di determinate droghe o alcol).
La terapia con anticoagulanti orali per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche è consigliata a tutti i pazienti con FA parossistica o forma persistente/permanente, che abbiano 2 o più punti della scala CHA2DS2-VASc, in assenza di controindicazioni e indipendentemente dalla scelta di gestione del paziente strategia (controllo della frequenza e controllo del ritmo).
Livello di forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. Allo stesso tempo, a seconda delle caratteristiche di un particolare paziente, disponibilità, possono essere selezionati antagonisti della vitamina K con un INR target e, in caso di fibrillazione atriale non valvolare, assenza di grave insufficienza renale e altre controindicazioni, nuovi anticoagulanti orali - apixaban alla dose di 5 mg 2 volte/die (se disponibile almeno due dei tre fattori - età 80 ≥ anni, peso corporeo ≤ 60 kg, creatinina ≥ 133 μmol/l, clearance della creatinina 15-29 ml/min - la dose deve essere ridotta a 2,5 mg 2 volte/die); dabigatran etexilato** [199] alla dose di 110 o 150 mg 2 volte/die (con cautela per clearance della creatinina 30-49 ml/min, controindicato per clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), età ≥80 anni, diminuzione moderata nella funzionalità renale (CC 30-50 ml / min), l'uso simultaneo di inibitori della glicoproteina P o un'indicazione di sanguinamento gastrointestinale nella storia può aumentare il rischio di sanguinamento, pertanto, nei pazienti con uno o più di questi fattori di rischio, a discrezione del medico, una riduzione della dose giornaliera può arrivare fino a 110 mg 2 volte/die; rivaroxaban** [200] alla dose di 20 mg 1 volta/die (con clearance della creatinina< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Nei pazienti con CHF e FA non valvolare che hanno indicazioni per la terapia anticoagulante basata sulla scala CHA2DS2-VASc, si raccomanda di prescrivere nuovi anticoagulanti orali, ma non warfarin, a causa di un minor rischio di ictus, complicanze emorragiche intracraniche e morte, nonostante un rischio maggiore di sviluppare sanguinamento gastrointestinale.
Forza della raccomandazione I Ia (Livello di evidenza B).

3,1,9 Gestione dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e comorbilità.

La presenza di comorbilità in un paziente con CHF può influenzare le caratteristiche della sua gestione. Ciò è dovuto a diverse ragioni. In primo luogo, la presenza di danni ad altri organi in un paziente con CHF può essere un significativo fattore prognostico sfavorevole. In secondo luogo, il richiesto terapia farmacologica può influire negativamente sul corso di CHF o malattie di accompagnamento. Infine, quando si assumono diversi gruppi di farmaci insieme, è possibile rilevare gravi interazioni farmacologiche tra i farmaci. Un argomento serio è anche il fatto che molto spesso sono randomizzati ricerca clinica la combinazione di CHF e malattie di altri organi e sistemi non è stata specificamente studiata. Ciò porta a una mancanza di informazioni basate sull'evidenza sulla gestione di tali pazienti e molto spesso gli algoritmi di trattamento si basano solo sulle opinioni di esperti in materia. Va notato che per la gestione di tali gruppi di pazienti vengono applicati tutti gli approcci generali alla diagnosi e al trattamento, ad eccezione delle situazioni speciali descritte di seguito.
ipertensione arteriosa.
L'ipertensione arteriosa è attualmente uno dei principali fattori eziologici CHF. È stato dimostrato che la terapia antipertensiva migliora significativamente gli esiti ei sintomi della CHF.
ACE-inibitori(se intolleranti - ARB), beta-bloccanti o AMCR (o una combinazione) sono raccomandati per abbassare i livelli di pressione arteriosa come terapia di prima, seconda e terza linea, rispettivamente, a causa della loro comprovata efficacia nei pazienti con ridotta EF del ventricolo sinistro (riducendo il rischio di morte e ricovero per CH).
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Commenti. Questa terapia è sicura anche nei pazienti con CHF con LVEF conservata.
I diuretici tiazidici (o diuretici dell'ansa, se il paziente sta già assumendo diuretici tiazidici) sono raccomandati per potenziare la terapia antipertensiva con insufficiente efficacia antipertensiva degli ACE inibitori (ARB invece degli ACE inibitori, ma non insieme!), beta-bloccanti e AMCR nei pazienti con CHF.
Raccomandazione livello di forza I (Livello di evidenza C).
La nomina di amlodipina ** è raccomandata per migliorare la terapia antipertensiva con insufficiente efficacia antipertensiva degli ACE inibitori (ARB invece di ACE inibitori, ma non insieme!), beta-bloccanti, AMCR e diuretici nei pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione I (Livello di evidenza A).
Si raccomanda la nomina di felodipina per migliorare la terapia antipertensiva con insufficiente efficacia antipertensiva dell'uso di ACE inibitori (ARB invece di ACE inibitori, ma non insieme!), beta-bloccanti, AMCR e diuretici in pazienti con CHF.
Forza della raccomandazione IIa (Livello di evidenza B).
La maggior parte dei BMC (dilitiazem, verapamil**, diidropiridine a breve durata d'azione) non sono raccomandati per i pazienti con CHF.
Livello di raccomandazione III (Livello di evidenza C).
Commenti. BMKK ha un effetto inotropo negativo, che contribuisce allo sviluppo dello scompenso CHF.
La moxonidina non è raccomandata per i pazienti con CHF.
Livello di raccomandazione III (Livello di evidenza B).

Diagnosi e trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica (secondo le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica 2016)

^ V.N. Larina, I.I. Chukaev

Dipartimento di Terapia Policlinica della Facoltà di Medicina dell'Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale "Ricerca nazionale russa Università di Medicina loro. N.I. Pirogov "Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

L'articolo è dedicato ai temi della diagnosi e del trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica sulla base delle raccomandazioni del 2016 della Società Europea di Cardiologia per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica.

Parole chiave Parole chiave: scompenso cardiaco cronico, frazione di eiezione ventricolare sinistra, disfunzione sistolica, disfunzione diastolica, BNP, NT-proBNP.

Tra i problemi medici più importanti, l'insufficienza cardiaca (HF) svolge un ruolo di primo piano a causa della sua elevata prevalenza e prognosi infausta. L'HF cronico (CHF) viene rilevato nel 2% (1-3%) della popolazione dei paesi sviluppati, raggiungendo il 10% o più tra le persone di età superiore ai 70 anni. Ogni sesto paziente di età superiore ai 65 anni che cerca aiuto da un medico di base per la dispnea da sforzo ha un'insufficienza cardiaca non diagnosticata, per lo più con frazione di eiezione conservata (EF) del ventricolo sinistro (LV). La sindrome HF può essere paragonata a un iceberg. La parte visibile dell'iceberg sono i casi identificati di scompenso cardiaco: la maggior parte di questi pazienti viene osservata e curata in regime ambulatoriale da medici generici e cardiologi. Un'enorme parte invisibile dell'iceberg sono i casi non rilevati di insufficienza cardiaca, la maggior parte di questi pazienti ha una disfunzione ventricolare sinistra asintomatica.

Ogni terzo paziente ricoverato in reparto terapeutico ospedale multidisciplinare, note-

Informazioni sui contatti: Larina Vera Nikolaevna, [e-mail protetta]

Xia CHF di diverse classi funzionali. In un numero significativo di casi, l'ospedalizzazione è dovuta alla progressione dell'insufficienza cardiaca dovuta alla scarsa aderenza al trattamento, alla presenza di ipertensione arteriosa(AH), disturbi della conduzione e del ritmo cardiaco, infezioni polmonari, ecc. Tra i pazienti con CHF, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 50% e il tasso di sopravvivenza a 10 anni è di circa il 10%. Fino al 70% dei pazienti muore entro 5 anni dal primo ricovero per CHF e la presenza di disfunzione ventricolare sinistra è associata a un aumentato rischio di morte improvvisa.

Ad oggi, rimangono numerose questioni che richiedono un'analisi multilaterale, nonostante alcuni successi nello studio di epidemiologia e patogenesi, farmaci e trattamento chirurgico e prevenzione dello scompenso cardiaco. A questo proposito, la versione aggiornata delle raccomandazioni ESC (European Society of Cardiology - European Society of Cardiology) e HFA (Heart Failure Association - Heart Failure Association) per la diagnosi e il trattamento dello scompenso acuto e della CHF, proposta da un gruppo di esperti maggio 2016, è di grande interesse pratico. . .

Istruzione di definizione della classe da utilizzare

I Evidenza e/o accordo generale che un particolare trattamento o procedura è utile, efficace, vantaggioso Raccomandato/indicato (deve essere prescritto)

II Prove contrastanti e/o disaccordo sul beneficio/efficacia di un particolare trattamento o procedura

IIa La maggior parte delle prove/opinioni suggerisce beneficio/efficacia ma necessario ulteriori ricerche L'applicazione dovrebbe essere considerata (è consigliabile prescrivere)

IIb L'evidenza/l'opinione non è così forte sul beneficio/efficacia. Sono necessari ulteriori studi per chiarire la fattibilità della prescrizione L'uso può essere preso in considerazione (può essere prescritto)

III Evidenza e/o accordo generale sul fatto che un particolare trattamento o procedura non è utile o efficace e in alcuni casi può essere dannoso Non raccomandato (non dovrebbe essere prescritto)

Tabella 2. Livelli di confidenza

Livello di confidenza Origine dati

A Dati ottenuti da studi clinici randomizzati multicentrici o meta-analisi

B Dati ottenuti da singoli studi clinici randomizzati o da numerosi ampi studi non randomizzati

C Opinione generale di esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, dati di registro

Le linee guida cliniche riflettono questioni attuali relative all'eziologia, alla classificazione, alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione dell'HF, sulla base della gradazione standard delle prove (Tabelle 1, 2), che aiuteranno gli operatori sanitari e altri operatori sanitari a scegliere le giuste tattiche per la gestione pazienti con scompenso cardiaco.

1) è stato introdotto il termine "HF con lieve diminuzione della LVEF" (40-49%);

3) viene presentato un algoritmo per la diagnosi di scompenso cardiaco non acuto;

4) è stato sviluppato un algoritmo che combina diagnosi e trattamento dello scompenso cardiaco acuto, basato sulla presenza/assenza di congestione/ipoperfusione;

5) sono stati rivisti i dati sulla prevenzione della progressione dell'insufficienza cardiaca e sul prolungamento della vita dei pazienti;

6) sono state determinate indicazioni per la prescrizione di un farmaco combinato contenente l'inibitore della neprilisina sacubitril e l'inibitore del recettore dell'angiotensina II valsartan (inibitore del recettore dell'angiotensina-neprilisina - ARNI);

7) sono state modificate le indicazioni per la terapia di risincronizzazione cardiaca nello scompenso cardiaco;

8) concetto proposto terapia precoce, contemporaneamente alla diagnosi di insufficienza cardiaca acuta, simile al concetto esistente nella sindrome coronarica acuta.

Le raccomandazioni sono composte da 12 sezioni, che contengono la definizione, l'epidemiologia, la prevenzione, la prognosi e la diagnosi dell'insufficienza cardiaca, il trattamento farmacologico dell'insufficienza cardiaca con LVEF ridotta e preservata, gli interventi non chirurgici per l'insufficienza cardiaca con la LVEF ridotta, le condizioni di comorbilità

Insufficienza cardiaca cronica

Tipo di criteri MV

Diminuzione dei sintomi ± segni*

EF EF LV<40%

Con lieve Sintomi ± segni* diminuzione dell'EF LV EF 40-49%

Aumentare il livello di PNL**

b) disfunzione diastolica Con preservata Sintomi ± segni*

FE VS FE >50%

Aumentare il livello di PNL**

Almeno un criterio aggiuntivo:

a) cardiopatie strutturali: ipertrofia ventricolare sinistra e/o dilatazione atriale sinistra;

b) disfunzione diastolica

* I sintomi possono essere assenti nelle fasi iniziali dell'insufficienza cardiaca e con il trattamento diuretico. ** BNP (peptide natriuretico cerebrale -

cervello NUP) >35 pg/ml e/o NT-proBNP (frammento N-terminale del precursore NUP) >125 pg/ml. Designazioni: NUP - peptide natriuretico.

niya a CH, decorso acuto Insufficienza cardiaca, trapianto di cuore, gestione multidisciplinare dei pazienti con insufficienza cardiaca, comprese le cure palliative. Le raccomandazioni sono disponibili integralmente sul sito web dell'ESC.

Definizione CH

L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica con sintomi tipici (mancanza di respiro, gonfiore delle caviglie, affaticamento), che può essere accompagnata da segni dovuti a cambiamenti strutturali e/o funzionali del cuore (aumento della pressione nelle vene giugulari, respiro sibilante nel polmoni, edema periferico), che porta a una diminuzione della funzione cardiaca e/o a un aumento della pressione intracardiaca a riposo o durante l'esercizio.

La definizione di HF focalizza l'attenzione del medico sulla necessità e l'importanza di rilevare l'HF proprio nella fase preclinica - lo stadio dei cambiamenti strutturali e / o funzionali asintomatici nel cuore (disfunzione ventricolare sinistra sistolica o diastolica), che sono considerati precursori dell'HF .

La necessità di rilevare lo scompenso cardiaco nella fase preclinica è dovuta all'evidenza esistente dell'associazione dei precursori dello scompenso cardiaco con prognosi infausta e ridotta mortalità, in particolare

tra i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica, con trattamento tempestivo.

Terminologia e classificazione del SN

Gli esperti HFA hanno proposto di considerare l'insufficienza cardiaca in base al valore di LV EF come segue (Tabella 3):

SC con FE LV conservata (>50%);

scompenso cardiaco con lieve diminuzione della LVEF (40-49%);

linee guida, i pazienti con FE del 40-49% sono stati inseriti nella cosiddetta "zona grigia", e nella versione attuale si propone di considerarli come pazienti con SC con FE "mediana": "Average child in una famiglia di scompenso cardiaco: scompenso cardiaco con EF del 40-49%..." . Gli esperti ritengono che la selezione di pazienti con una leggera diminuzione dell'EF LV in gruppo separato servirà da incentivo per uno studio dettagliato delle caratteristiche del quadro clinico, dello stato emodinamico e neuroumorale, nonché della terapia.

Il termine "insufficienza cardiaca" nelle attuali linee guida viene utilizzato quando esiste sintomi clinici secondo la classificazione NYHA (New York Heart Association - New York Heart Association), anche se il paziente ha da Medicina Generale 3.201b | 1

Tabella 4. Sintomi e segni clinici di scompenso cardiaco

Sintomi Segni

Tipico Più specifico

Mancanza di respiro Aumento della pressione nelle vene giugulari

Ortopnea Reflusso epatogiugulare

Dispnea parossistica notturna III tono cardiaco (ritmo di galoppo)

Diminuzione della tolleranza all'esercizio Spostamento del battito dell'apice a sinistra

Affaticamento, stanchezza, prolungamento del tempo Soffio sistolico

recupero dopo l'esercizio

Gonfiore delle caviglie

Meno tipico Meno specifico

Tosse notturna Aumento di peso (>2 kg/settimana)

Sibilo sibilante Perdita di peso (con scompenso cardiaco progressivo)

Sensazione di gonfiore nell'addome Soffi cardiaci

Aumento di peso (>2 kg/settimana) Edema periferico

Depressione Respiro sibilante nei polmoni

Confusione (soprattutto negli anziani) Ottusità nella parte inferiore dei polmoni

Perdita di appetito (versamento pleurico)

Svenimento (soprattutto gli anziani) Tachicardia

Capogiri Tachipnea

Palpitazioni Polso irregolare

Bendopnea* Respirazione di Cheyne-Stokes

Epatomegalia

cachessia

Oliguria

Estremità fredde

Basso pressione del polso

* Bendopnea (mancanza di respiro quando ci si piega in avanti) - nuovo sintomo CH descritto da T. tyboeai e! a1. nel 2014 . Nota. Il grassetto indica le aggiunte del 2016, il corsivo indica i sintomi che non sono presenti nelle attuali raccomandazioni rispetto alla versione del 2012.

ci sono sintomi in trattamento efficace. In assenza di sintomi o segni di insufficienza cardiaca, inclusa una storia, ma con una LVEF ridotta, il paziente è considerato affetto da disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica.

I pazienti che hanno avuto SC per un certo periodo sono considerati affetti da CHF. Se, a seguito del trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica, le condizioni del paziente rimangono stabili per almeno 1 mese, si considera che abbia un'insufficienza cardiaca stabile. Con una riacutizzazione di CHF, dovremmo parlare di scompenso dell'insufficienza cardiaca, che può verificarsi sia improvvisamente che gradualmente, portando spesso a ricoveri. L'insufficienza cardiaca di nuova insorgenza (de novo) può manifestarsi in modo acuto o graduale. Il termine "SC congestizio" è stato proposto per descrivere SC acuto o CHF con segni di sovraccarico di volume. Stati indicati

nella maggior parte dei casi, possono manifestarsi nello stesso paziente in periodi diversi, a seconda del decorso dell'insufficienza cardiaca.

Diagnosi di insufficienza cardiaca

Gli esperti sottolineano la necessità di determinare la causa origine cardiaca, determinante nella diagnosi di scompenso cardiaco e nella scelta della terapia ottimale.

Di norma, il danno miocardico è la principale causa di compromissione della funzione ventricolare sistolica e/o diastolica. Anche la patologia dell'apparato valvolare, il pericardio, i disturbi della conduzione e del ritmo, l'ipertensione e altre cause contribuiscono allo sviluppo dell'insufficienza cardiaca (di solito ci sono diverse cause). L'eziologia dell'HF nell'ultima versione delle raccomandazioni è descritta in modo sufficientemente dettagliato e include le conseguenze delle malattie del miocardio, del sovraccarico di volume e delle aritmie.

Insufficienza cardiaca cronica

La diagnosi richiede la presenza di sintomi e segni clinici tipici dello scompenso cardiaco. Gli esperti ESC hanno modificato l'elenco dei sintomi e dei segni necessari per formulare una diagnosi di insufficienza cardiaca al fine di facilitare il lavoro di un medico nella pratica quotidiana. I sintomi e i segni clinici tipici dell'insufficienza cardiaca sono riportati nella Tabella. 4.

Le raccomandazioni forniscono un algoritmo semplice e dettagliato per la diagnosi di scompenso cardiaco. Se si sospetta un'insufficienza cardiaca, devono essere valutati l'anamnesi della malattia, i sintomi clinici, i dati dell'esame obiettivo e l'elettrocardiografia (ECG). L'insufficienza cardiaca è improbabile in assenza di un'anamnesi appropriata, sintomi e segni di insufficienza cardiaca e anche con un ECG praticamente invariato. Le anomalie dell'ECG aumentano la probabilità di scompenso cardiaco, ma hanno una bassa specificità, quindi si raccomanda l'uso dei dati dell'ECG per escludere lo scompenso cardiaco piuttosto che per confermarlo. In presenza di almeno uno dei suddetti parametri (anamnesi, sintomi, alterazioni dell'ECG), si raccomanda di determinare la concentrazione di peptidi natriuretici (NUP), soprattutto in caso di CHF.

Pazienti i cui valori di PNL sono inferiori a quelli raccomandati per l'esclusione possibili malattie le malattie cardiovascolari di tale origine non necessitano di ecocardiografia (EchoCG). Livello potenziato NUP aiuta a stabilire una diagnosi di lavoro iniziale, per identificare i pazienti che necessitano di ulteriori ricerche.

Quando si supera valori normali NUP (BNP (brain natriuretic peptide) >35 pg/ml; NT-proBNP (frammento N-terminale del precursore NUP) >125 pg/ml) EchoCG è indicato, che aiuta il medico a sviluppare un ulteriore piano di trattamento per un paziente con HF, controllarne l'efficacia, valutare la prognosi della vita. Se è impossibile determinare l'LLP nella pratica di routine per confermare

Tabella 5. Ragioni per aumentare il livello di LLP

Origine Cause

Insufficienza cardiaca

Speziato sindrome coronarica

Embolia del ramo polmonare

Miocardite

Ipertrofia del ventricolo sinistro

Ipertrofico o

cardiomiopatia restrittiva

Patologia delle valvole cardiache

difetti cardiaci congeniti

atriale e ventricolare

tachiaritmia

Contusione cardiaca

cardioversione

Manipolazioni chirurgiche

coinvolgendo il cuore

Ipertensione polmonare

età avanzata non cardiaca

Ictus ischemico

Subaracnoideo

emorragia

insufficienza renale

Funzionalità epatica compromessa

(principalmente cirrosi

fegato con ascite)

sindrome paraneoplastica

Cronico ostruttivo

malattia polmonare

Infezione grave, incluso

polmonite e sepsi

Gravi ustioni

Metabolico pronunciato

e disturbi ormonali

(p. es., tireotossicosi,

chetoacidosi diabetica, ecc.)

Quando si interpretano i valori della PNL, è necessario ricordare altri motivi che portano ad un aumento del suo livello (Tabella 5).

L'algoritmo per la diagnosi di scompenso cardiaco con FE ridotta e preservata è lo stesso. In media, i livelli sierici di NUP sono più bassi nello scompenso cardiaco con LVEF conservata rispetto allo scompenso cardiaco con LVEF ridotta. Il valore predittivo negativo per lo scompenso cardiaco sia graduale che acuto è lo stesso ed è 0,94-0,98. Tuttavia, il valore predittivo positivo del livello LLP è inferiore rispetto al graduale

Se la diagnosi di insufficienza cardiaca è confermata (sulla base di tutti i dati disponibili): determinarne l'eziologia e iniziare il trattamento

Riso. 1. Algoritmo per la diagnosi di CHF. *Sintomi tipici dell'insufficienza cardiaca. ** Funzione normale e volumi dei ventricoli e degli atri; dovrebbero essere assunte altre ragioni per l'aumento del livello di PNL. IHD - cardiopatia ischemica; MI - infarto del miocardio.

Segni (±sintomi) di scompenso cardiaco

Riso. 2. Algoritmo per la diagnosi di scompenso cardiaco con FE conservata del ventricolo sinistro. LVMI - massa miocardica LV indicizzata; IOLP - volume indicizzato dell'atrio sinistro; m - uomini; g - donne; E - la velocità del riempimento diastolico precoce del LV del flusso di trasmissione, Esr - velocità media spostamento diastolico precoce dei segmenti laterale e settale dell'anello della valvola mitrale secondo l'ecografia Doppler tissutale del miocardio.

SC con FE del VS conservata (>50%) SC con lieve diminuzione della FE del VS (40-49%)

Modifiche strutturali:

>115 g/m2 (m) >95 g/m2 (p)

Modifiche funzionali:

E"<9 см/с

Insufficienza cardiaca cronica

L'impianto di un defibrillatore cardioverter è raccomandato per prevenire la morte improvvisa e prolungare la vita nei pazienti: a) con disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica (FE<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

Si raccomanda il trattamento di altri fattori di rischio per lo scompenso cardiaco (obesità, ridotta tolleranza al glucosio) per prevenire lo sviluppo di scompenso cardiaco IIa C

Designazioni: ACE-inibitori - inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina; IHD - cardiopatia ischemica.

(0,44-0,57) e con insorgenza acuta (0,66-0,67) di scompenso cardiaco. A questo proposito, gli esperti sottolineano che la definizione di LLP è necessaria non tanto per la conferma quanto per l'esclusione di SN.

Pertanto, come studi diagnostici iniziali durante la diagnosi di HF, gli esperti hanno suggerito di determinare la concentrazione di NUP, conducendo un ECG ed EchoCG, in contrasto con le raccomandazioni precedenti, in cui EchoCG era al primo posto, l'ECG era al secondo posto e i parametri di laboratorio erano al terzo posto.

L'algoritmo per diagnosticare CHF è mostrato in fig. 1.

Per la diagnosi di CHF con LV EF conservato e con una leggera diminuzione di esso, si propone di prendere in considerazione i seguenti 4 criteri:

1) sintomi e/o segni clinici tipici dello SC;

2) LV EF conservato (>50%), una leggera diminuzione di LV EF (40-49%);

3) aumento del livello di BNP >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;

4) evidenza oggettiva di funzionalità e/o modifiche strutturali cuore secondo l'ecocardiografia (Fig. 2).

Prevenzione dell'HF

Le attuali linee guida si concentrano sulla prevenzione dello sviluppo e della progressione dello scompenso cardiaco sintomatico. Ad oggi, è stato dimostrato che l'insorgenza di HF, così come la sua progressione, può essere prevenuta utilizzando una serie di misure volte a modificare lo stile di vita del paziente come fattore principale che determina lo stato di salute e i fattori di rischio per lo sviluppo di HF (Tabella 6).

Riso. 3. Algoritmo per il trattamento di CHF con ridotto LV EF. CRT - terapia di resincronizzazione cardiaca; HR - frequenza cardiaca. Qui e nella fig. 4: MKR - antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi; ARA - antagonisti del recettore dell'angiotensina II; BAB - P-bloccanti; ACE-inibitori - inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

tempestivo, basato su medicina basata sull'evidenza trattamento della disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica, ipertensione, somministrazione di statine in pazienti con rischio alto e molto alto di sviluppare malattia coronarica (CHD), attività fisica regolare e cessazione del fumo sono di particolare importanza per prevenire l'insorgenza di scompenso cardiaco e prolungare la vita di pazienti.

Trattamento HF

Il trattamento farmacologico patogenetico è il principale

approccio alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco ed è finalizzato a migliorare la condizione clinica e l'attività funzionale, la qualità della vita, prevenire i ricoveri e ridurre la mortalità. Le tattiche di trattamento e i gruppi di farmaci farmacologici raccomandati per l'insufficienza cardiaca con ridotto LV EF sono mostrati in Fig. 3 e 4.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MCA) e i β-bloccanti (BAB) (classe I, livello A) rimangono la prima scelta per il trattamento di tutti i pazienti con scompenso cardiaco,

Riso. 4. Trattamento farmacologico della CHF con LVEF ridotta (ESC 2016). BMKK - bloccanti dei canali del calcio lenti; I FANS sono farmaci antinfiammatori non steroidei.

poiché vi sono prove sostanziali del loro effetto favorevole sulla prognosi. Con la nomina congiunta di ACE inibitori e β-bloccanti, hanno un effetto complementare all'inizio del trattamento in pazienti con CHF con LVEF ridotta (classe I, livello A). I diuretici sono indicati nei pazienti con scompenso cardiaco in presenza di sindrome edematosa al fine di ridurre la gravità dei sintomi e segni clinici (classe I, livello B), mentre il farmaco e la sua dose sono determinati dal medico curante (Tabella 7).

L'obiettivo della terapia diuretica è raggiungere e mantenere uno stato euvolemico utilizzando la più bassa dose di diuretico disponibile, che viene selezionata gradualmente in base alle caratteristiche individuali del paziente. I diuretici devono sempre essere somministrati in combinazione con un ACE inibitore (o un antagonista).

recettori dell'angiotensina II (ARA)), β-bloccanti e AMPK in pazienti con LVEF ridotta in presenza di segni di ristagno di liquidi. In alcuni pazienti asintomatici con euvolemia/ipovolemia, la terapia diuretica può essere (temporaneamente) interrotta. I pazienti possono autoregolare le dosi del diuretico monitorando i sintomi/segni di congestione e pesandosi giornalmente.

Gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II sono prescritti a tutti i pazienti con sintomi persistenti (classe funzionale P-GU ATNA) e LV EF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

Se i sintomi clinici di HF e LV EF persistono<35% у амбулаторных

Tabella 7 Dosi di diuretici (in mg) utilizzate nei pazienti con scompenso cardiaco

Diuretici Dose iniziale Dose giornaliera

Diuretici dell'ansa*

Furosemide 20- -40 40- 240

Bumetanide 0,5- -1,0 1- 5

Torasemide 5- -10 10- 20

Diuretici tiazidici**

Bendroflumetiazide 2,5 2,5-10,0

Idroclorotiazide 25,0 12,5-100,0

Metolazone 2,5 2,5- 10,0

Indapamide 2,5 2,5-5,0

Diuretici risparmiatori di potassio***

Spironolattone/eplerenone 25,0 50 50 200

Amiloride 2,5 5 10 20

Triamterene 25,0 50 100 200

* Per via orale o endovenosa, le dosi devono essere aggiustate in base al sovraccarico di volume/peso corporeo, dosi elevate possono portare a compromissione della funzionalità renale e ototossicità. ** I diuretici tiazidici non sono prescritti per la velocità di filtrazione glomerulare<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

nei pazienti che assumono il dosaggio ottimale di ACEI/ARA + BAB + AMCR, si raccomanda di sostituire l'ACEI con sacubitril/valsartan al fine di ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e morte (classe I, livello B).

Questa aggiunta alle raccomandazioni del 2016 si basa sui risultati dello studio PARADIGM-HF, che ha incluso 8442 pazienti con scompenso cardiaco. Durante l'assunzione di sacubitril / valsartan, si è verificata una riduzione statisticamente significativa del rischio di morte per insufficienza cardiovascolare o ricovero per insufficienza cardiaca, nonché un miglioramento della sopravvivenza globale rispetto all'assunzione di enalapril. Sacubitril/valsartan appartiene a un gruppo di farmaci con blocco simultaneo della neprilisina (endopeptidasi neutra) e dei recettori AT1 dell'angiotensina II, che ne aumenta l'effetto antiproliferativo sul sistema cardiovascolare.

ricoveri per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare (classe I, livello B).

Si propone che l'ivabradina sia considerata il farmaco di scelta nei pazienti con insufficienza cardiaca con FE del ventricolo sinistro<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 in 1 min e la presenza di ricoveri nell'ultimo anno per scompenso per scompenso cardiaco al fine di ridurre la mortalità e la frequenza dei ricoveri per scompenso cardiaco (classe IIa, livello B). L'Agenzia europea per i medicinali ha approvato l'ivabradina per l'uso nei paesi europei in pazienti con CHF, LV EF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 in 1 minuto, poiché è stato dimostrato il suo effetto positivo sulla prognosi in questa categoria di pazienti.

L'idralazina e l'isosorbide dinitrato possono essere raccomandati nei pazienti con scompenso cardiaco con LVEF ridotta che sono intolleranti (o controindicati agli) ACE-inibitori o ARB per ridurre il rischio di morte (Classe IIb, Livello B).

Insufficienza cardiaca cronica

gli studi clinici domizirovannyh sono presentati nella tabella. 8.

I glicosidi cardiaci, in particolare la digossina, sono indicati per la persistenza dei sintomi clinici di scompenso cardiaco e ritmo sinusale nonostante il trattamento con ACE-inibitori/ARA, beta-bloccanti e MCA per ridurre il rischio di ospedalizzazione sia per scompenso cardiaco che per altre cause (Classe IIb, Livello IN). La digossina può essere raccomandata anche a pazienti con scompenso cardiaco e ridotta FE del ventricolo sinistro, in combinazione con fibrillazione atriale, al fine di ridurre la frequenza ventricolare quando è impossibile utilizzare altri metodi di trattamento.

Le preparazioni di acidi grassi polinsaturi o3 possono essere prese in considerazione nell'insufficienza cardiaca sintomatica, in aggiunta alle terapie tradizionali, per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte per cause cardiovascolari (classe IIb, livello B).

Non è consigliabile iniziare la terapia con statine nella maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco, poiché non è stato stabilito il loro effetto favorevole sulla prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco e LVEF ridotta. Se il paziente sta già assumendo statine per CAD e/o iperlipidemia, è indicata la continuazione di questa terapia.

Gli anticoagulanti orali non sono raccomandati a causa della mancanza di prove del loro effetto sulla morbilità/mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco senza fibrillazione atriale. Se il paziente sta assumendo anticoagulanti per la fibrillazione atriale o per un alto rischio di trombosi venosa, è consigliabile continuare l'uso di questi farmaci.

I farmaci antipiastrinici, compreso l'acido acetilsalicilico, non sono raccomandati per l'uso nei pazienti con scompenso cardiaco senza concomitante CAD a causa della mancanza di una forte evidenza di un effetto positivo sulla prognosi.

Le tiazolidine (Classe III, Livello A) e i farmaci antinfiammatori non steroidei (Classe III, Livello B) non sono raccomandati.

Tabella 8. Dosi di farmaci (in mg) in pazienti con insufficienza cardiaca con LVEF ridotta

Farmaci Dose iniziale Dose target

Captoril1 6.25*** 50***

Enalapril 2,5** 20**

Lisinopril2 2,5-5,0* 20-35*

Ramipril 2,5* 10*

Trandolapril1 0,5* 4*

Bisoprololo 1,25* 10*

Carvedilolo 3.125** 25**, 4

Metoprololo succinato 12,5-25* 200*

Nebivololo 1,25* 10*

Candesartan 4-8* 32*

Valsartan 40** 160**

Losartan2, 3 50* 150*

Eplerenone 25* 50*

Spironolattone 25* 50*

Sacubitril/valsartan 49/51** 97/103**

Inibitori dei canali If del nodo del seno

Ivabradina 5** 7,5**

* 1 al giorno. ** 2 volte al giorno. *** 3 volte al giorno. 1 Sono indicate le dosi terapeutiche target ottenute negli studi su pazienti con infarto del miocardio. 2 Sono elencati i farmaci per i quali dosi più alte erano superiori a dosi più basse nel ridurre la mortalità/morbilità, ma non ci sono dati chiari sulla dose ottimale del farmaco sulla base di studi indipendenti, randomizzati, controllati con placebo. 3 Nessun effetto di questo trattamento sulla mortalità cardiovascolare o di altra natura è stato osservato nei pazienti con insufficienza cardiaca. 4 50 mg 2 volte al giorno sono raccomandati per i pazienti che pesano più di 85 kg.

bagni da utilizzare a causa di un aumentato rischio di progressione di scompenso cardiaco e ricoveri.

Quando si scelgono le tattiche di gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca con EF LV conservata, viene attribuita grande importanza allo screening tempestivo.

e il trattamento delle comorbilità, sia cardiovascolari che non cardiovascolari (Classe I, Livello C), poiché attualmente non esiste una terapia farmacologica conclusiva che possa influenzare sia la morbilità che la mortalità in questo tipo di SC. L'obiettivo principale del trattamento di tali pazienti è migliorare le condizioni cliniche e la qualità della vita, poiché nella maggior parte dei casi questa categoria di pazienti è costituita da persone della fascia di età più avanzata.

La rilevanza della presenza di patologie concomitanti è fuor di dubbio, poiché la comorbidità può rendere difficile la diagnosi di scompenso cardiaco, peggiorarne il decorso e ridurre la qualità della vita dei pazienti, modificare l'effetto dei farmaci e ridurre l'aderenza dei pazienti al trattamento. A questo proposito, le raccomandazioni prestano seria attenzione alla diagnosi precoce delle malattie concomitanti e considerano alcune caratteristiche della gestione dei pazienti con malattia coronarica, cachessia e sarcopenia, cancro, depressione, ictus, diabete mellito, disfunzione erettile, gotta, patologia della il sistema muscolo-scheletrico, ipo e iperkaliemia, ipertensione, anemia, malattie di reni, fegato, polmoni, obesità, disturbi respiratori durante il sonno ostruttivo.

Le raccomandazioni considerano l'organizzazione di un approccio multidisciplinare completo ai pazienti con scompenso cardiaco, compreso un piano per la dimissione di un paziente da un ospedale dopo scompenso per scompenso cardiaco sotto ulteriore supervisione del medico curante, raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita, allenamento fisico e altri aspetti.

Gli esperti raccomandano vivamente di identificare i pazienti con condizioni geriatriche, in particolare con sindrome da fragilità, al fine di fornire un tempestivo supporto medico e psicosociale al paziente e alla sua cerchia ristretta. L'astenia senile è associata all'età ed è associata a una diminuzione della riserva fisiologica e delle funzioni di molti sistemi corporei, che può portare a disabilità e prognosi di vita infausta.

Le attuali raccomandazioni si concentrano sulle cure palliative. Tradizionalmente, le cure palliative nell'ultimo periodo di vita sono state fornite principalmente ai malati di cancro, ma ora i principi di fornire questo tipo di assistenza hanno iniziato ad estendersi ad altre malattie progressive a lungo termine. Le cure palliative si basano su un approccio interdisciplinare e il paziente stesso, la sua famiglia e la società sono coinvolti nel processo di assistenza.

Il concetto di base delle cure palliative è quello di soddisfare i bisogni del paziente, ovunque riceva tali cure, a casa o in ospedale. Declino progressivamente progressivo delle funzioni fisiche e cognitive, dipendenza da un aiuto esterno nella vita quotidiana, ricoveri frequenti, scarsa qualità della vita, cachessia, stato clinico prossimo alla morte, sono indicazioni prioritarie per l'erogazione di cure palliative ai pazienti con scompenso cardiaco.

Puoi trovare l'elenco delle referenze sul nostro sito web www.atmosphere-ph.ru

Diagnosi e trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica

(sulla base delle linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica) V.N. Larina e I.I. Chukaeva

L'articolo si occupa della diagnosi e del trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica sulla base delle linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica.

Parole chiave: scompenso cardiaco cronico, frazione di eiezione ventricolare sinistra, disfunzione sistolica, disfunzione diastolica, BNP, NT-proBNP.

Ormoni natriuretici
Lo studio dei livelli ematici di natriuretico
gli ormoni (BNP e NT-proBNP) sono indicati per l'esclusione
causa alternativa di dispnea e prognosi.
Diagnosticamente significativi sono:
Livello BNP
– più di 35 pg/ml,
Livello di NT-proBNP
– più di 125 pg/ml
(classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
Livelli normali di BNP e NT-proBNP escludono HF!
RKO 2016

Scala per valutare le condizioni cliniche di un paziente con CHF (SHOKS) (nella modifica di Mareeva V. Yu.)

Sintomo/segno
Quantità
punti
espressività
Edema
0 - n
1 - pastoso
2 - edema
3 - Anasarca
Livello SBP
0 - più di 120 mm Hg. Arte.
1 - 100-120 mmHg. Arte.
2 - meno di 100 mm Hg. Arte.
TOTALE
…
0 punti - nessun segno clinico di insufficienza cardiaca.
I FC - inferiore o uguale a 3 punti;
II FC - da 4 a 6 punti;
III FC - da 7 a 9 punti;
IV FC - più di 9 punti
RKO 2016

Scala per valutare le condizioni cliniche di un paziente con CHF (SHOKS) (nella modifica di Mareeva V. Yu.)

Scompenso cardiaco con bassa FE
(CH-nEF)
1. Sintomi ± Segni*
2. LVEF<40%

pazienti trattati con diuretici
ESC 2016

Insufficienza cardiaca con bassa frazione di eiezione (HF-nEF)

Scompenso cardiaco con FE intermedia
(CH-pEF)
1. Sintomi ± Segni*
2. LVEF 40-49%
3. NP in aumento**

* - i segni potrebbero non essere osservati fasi iniziali CH e u

** - BNP >35 pg/ml e/o NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Insufficienza cardiaca con FE intermedia (HF-pEF)

Scompenso cardiaco con FE conservata
(HF-cEF)
1. Sintomi ± Segni*
2. LVEF ≥50%
3. NP in aumento**
4. Almeno uno dei criteri aggiuntivi:
a) un corrispondente cambiamento strutturale
(ipertrofia del ventricolo sinistro e/o espansione del sinistro)
b) disfunzione diastolica.
* - i segni possono non essere osservati nelle prime fasi di HF e in
pazienti trattati con diuretici;
** - BNP >35 pg/ml e/o NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Insufficienza cardiaca con FE conservata (HF-rEF)

ESC 2016

Pazienti con HFpEF e HFpEF

ESC 2016

Pazienti con HFpEF e HFpEF

Trattamento

Trattamento conservativo
Obiettivi del trattamento: prevenzione della progressione del CHF
(con FC I), riduzione dei sintomi, miglioramento della qualità
vita, inibizione e sviluppo inverso del rimodellamento
organi bersaglio, riducendo il numero di ricoveri,
riduzione della mortalità.
L'algoritmo per la gestione dei pazienti con CHF è presentato in
Appendice B.
Tutti i medicinali per il trattamento di CHF e ridotti
LV EF può essere suddiviso in due categorie principali
secondo il grado di prova (figura 1).
RKO 2016

Trattamento conservativo

RKO 2016

principali droghe,
influenzare la prognosi dei pazienti con CHF
ACE-inibitori
In tutti vengono utilizzate le dosi massime tollerate
pazienti con CHF I-IV FC e con LV EF<40 % для снижения риска
morte, riammissione e miglioramento
condizione clinica. Rifiuto di prescrivere ACE-inibitori ai pazienti
con LV basso e intermedio EF non può essere considerato
giustificato a SBP > 85 mm Hg. e conduce a
aumento del rischio di morte nei pazienti con CHF (classe
raccomandazioni I livello di evidenza A).
RKO 2016

ACE-inibitori
Gli ACE-inibitori non hanno ancora dimostrato la loro capacità di migliorare la prognosi
pazienti con HFrEF. Tuttavia, a causa del miglioramento
stato funzionale dei pazienti e riduzione del rischio
ricoveri coercitivi, gli ACE-inibitori sono mostrati a tutti
pazienti con HFrEF (raccomandazione di grado IIa, livello
evidenza B).
RKO 2016

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF

Casa
dose
Dose iniziale
con ipotensione
2,5 x 2
1,25 x 2
10 x 2
20 x 2
6,25 x 3 (2)*
3.125 x 3 (2)
25 x 3 (2)
50 x 3 (2)
Fosinopril
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
20 x 1 (2)
Perindopril
2x1
1x1
4x1
8x1
Lisinopril
2,5 x 1
1,25 x 1
10x1
20 x 1
Ramipril
2,5 x 2
1,25 x 2
5x2
5x2
Spiralil
3x1
1,5 x 1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5 x 1
2x1
4x1
5 x 1 (2)
2,5 x 1 (2)
10-20 x 1 (2)
40 x 1 (2)
7,5 x 1 (2)
3,75 x 1 (2)
15 x 1 (2)
30 x 1 (2)
Una droga
Enalapril
Captorillo
Quinapril
Zofenopril
Massimo terapeutico
dose
dose
* - i dati tra parentesi indicano la possibilità di diverse molteplicità di appuntamenti
ACE-inibitori per CHF
RKO 2016

Dosaggi dell'ACE inibitore per il trattamento della CHF (mg × frequenza di somministrazione)

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF
ARA
Le dosi massime tollerate sono utilizzate nei pazienti
CHF I–IV FC con LV EF<40 % для снижения комбинации риска
decessi e ricoveri per CHF
intolleranza agli ACE-inibitori (raccomandazione di classe IIa, livello
prova A).
Gli ARA non hanno dimostrato di migliorare la prognosi dei pazienti con
HFpEF e con HFpEF. L'uso di ARA candesartan nei pazienti
con HFpEF e con HFpEF può ridurre i ricoveri ospedalieri
(classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza B) e quando
intolleranza agli ACE-inibitori in tali pazienti, candesartan può
essere il farmaco di scelta (classe di raccomandazione IIa, livello
evidenza B).

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF

ARA dosaggi consigliati per la prevenzione e
Trattamento CHF (mg x molteplicità)
Casa
dose
Dose iniziale
con ipotensione
Terapeutico
dose
Massimo
dose
Candesartan
4x1
2x1
16x1
32x1
Valsartan
40x2
20 x 2
80x2
160x2
Losartan a, b
50x1
25 x 1
100x1
150x1
Una droga
Nota: a - droghe, di cui sono state mostrate dosi più elevate
diminuzione della morbilità-mortalità rispetto al basso, ma no
significativi RCT controllati con placebo e dosi ottimali non stabilite;
b - il trattamento indicato non ha mostrato una diminuzione cardiovascolare e generale
mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco o dopo IMA (non ha compromesso l'efficacia
trattamento in corso).
RKO 2016

Dosaggi di ARA raccomandati per la prevenzione e il trattamento della CHF (mg x molteplicità)

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF

È stata sviluppata una nuova classe terapeutica di farmaci
agendo sul RAAS e sul sistema delle endopeptidasi neutre
(ARNI). Il primo farmaco di questo gruppo è LCZ696, una sostanza
costituito da frammenti di valsartan e sacubitril
(inibitore della neprilisina). Attraverso l'inibizione
neprilysin rallenta la distruzione di NP, bradykinin e
altri peptidi. La circolazione di alte concentrazioni di ANP e
Il BNP induce effetti fisiologici attraverso il legame
con i loro recettori e l'aumento della produzione
GMF ciclico, aumentando così diuresi, natriuresi,
provocando il rilassamento del miocardio e interferendo con i processi
rimodellamento.
RKO 2016

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF
Antagonisti del recettore della neprilisina (ARNI)
Inoltre, ANP e BNP sono inibitori della secrezione.
renina e aldosterone. Blocco selettivo dei recettori
l'angiotensina II (sottotipo AT1) riduce la vasocostrizione,
ritenzione di sodio e acqua e ipertrofia miocardica.
Recenti studi hanno mostrato un impatto a lungo termine
sacubitril/valsartan versus ACE-inibitori (enalapril)
sul livello di morbilità e mortalità in regime ambulatoriale
pazienti con HF-nEF sintomatica EF ≤40%.

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF
Antagonisti del recettore della neprilisina (ARNI)
ARNI sono raccomandati per i pazienti con CHF II-III FC con LV EF<40%
decorso stabile (senza scompenso, somministrazione endovenosa
o raddoppiando la dose di diuretici orali e con SBP > 100
mmHg Art.), con tolleranza agli ACE-inibitori (o ARA). Traduzione
questa categoria di pazienti in ARNI (alla dose di 100 mg x 2 volte al giorno
giorno non prima di 36 ore dopo l'ultima dose
ACE-inibitori (ARA), seguiti dalla titolazione della dose fino all'ottimale
200 mg x 2 volte al giorno) è aggiunto
ridurre il rischio di morte e successivi ricoveri in ospedale
a causa del decorso peggiorativo della CHF (classe di raccomandazioni I,
livello di evidenza B).
RKO 2016

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF
Antagonisti del recettore della neprilisina (ARNI)
Puoi considerare l'uso di ARNI in pazienti con CHF II-III
FC con EF LV<35% стабильного течения в качестве стартовой
terapia (invece di ACE-inibitori) per ridurre il rischio di morte e
ricoveri per peggioramento del corso di CHF (classe

Combinazione di due bloccanti renina-angiotensina
sistemi (escluso AMCR) non sono raccomandati per il trattamento
pazienti con CHF a causa di un aumento significativo di gravi
eventi avversi, anche sintomatici
ipotensione e deterioramento della funzione renale (classe di raccomandazioni
III, livello di evidenza A).
RKO 2016

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF
Beta bloccanti
I BAB sono utilizzati in tutti i pazienti con CHF II-IV FC e LV EF<40%
per ridurre il rischio di morte e riammissioni
insieme agli ACE-inibitori (ARA) e AMCR (raccomandazioni di classe I, livello
prova A).
I BAB vengono prescritti a partire da 1/8 della media terapeutica
dose, ottimale dopo aver raggiunto lo stato
compensazione, e lentamente titolato al massimo
portatile.
RKO 2016

I principali farmaci che influenzano la prognosi dei pazienti con CHF
Beta bloccanti
I beta-bloccanti possono essere prescritti a pazienti con HFpEF e HFpEF con
per ridurre la frequenza cardiaca e la gravità LVH.
α-β-bloccante carvedilolo, oltre ad abbassare la frequenza cardiaca,
ha un impatto positivo sulle prestazioni
Rilassamento ventricolare sinistro in pazienti con HFpEF (classe di raccomandazioni
IIb, livello di evidenza C).
RKO 2016

Dosaggi di BRB raccomandati per la prevenzione e
Trattamento CHF (mg x molteplicità)
Dose iniziale
Terapeutico
dose
Massimo
dose
bisoprololo
1,25 x 1
10x1
10x1
metoprololo succinato
ritardato
pubblicazione
12,5 x 1
100x1
200x1
Carvedilolo
3,125 x 2
25 x 2
25 x 2
Nebivololo *
1,25 x 1
10x1
10x1
Una droga
* - in pazienti di età superiore a 70 anni
RKO 2016

I BMCC diidropiridinici (amlodipina e felodipina) non lo sono
influenzare la prognosi dei pazienti con CHF.
Questi farmaci possono essere prescritti sullo sfondo del principale
Terapia CHF per un ulteriore controllo della pressione sanguigna, pressione in
arteria polmonare e rigurgito valvolare (class
raccomandazioni IIb, livello di evidenza B).
RKO 2016

Diuretici

Bloccanti lenti dei canali del calcio (CBCC)
Per i pazienti con HFrEF e HFrEF, calcioantagonisti
verapamil e diltiazem sono controindicati (class
raccomandazioni III, livello di evidenza C).
Somministrazione di verapamil e diltiazem a pazienti con HFpEF
per ridurre la frequenza cardiaca può essere raccomandato solo in
caso di intolleranza BAB e in assenza di un pronunciato
CHF, manifestato, ad esempio, da ritenzione idrica e EF
LV>50% (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza C).
RKO 2016

Preparazioni di ferro
Uso endovenoso di farmaci trivalenti
il ferro dovrebbe essere considerato in pazienti con CHF e
livello di emoglobina<120 г/л для уменьшения симптомов и
migliorare la tolleranza allo sforzo (class
raccomandazioni IIa, livello di evidenza A).
RKO 2016

L'uso di statine non ha dimostrato un effetto sulla prognosi
pazienti con CHF, ma ha portato a una diminuzione del numero
ricoveri per etologia ischemica.
La prescrizione primaria di statine può essere presa in considerazione
pazienti con CHF di eziologia ischemica (classe di raccomandazioni
IIb, livello di evidenza A).
Prescrizione primaria di statine a pazienti con CHF
l'eziologia non ischemica non è raccomandata (class
raccomandazioni III, livello di evidenza B).
Precedente terapia con statine in pazienti con
l'eziologia ischemica di CHF dovrebbe essere continuata
(classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B).
RKO 2016

Aspirina
La nomina dell'aspirina non influisce sulla prognosi dei pazienti con CHF e
in alcuni casi indebolisce l'effetto delle immobilizzazioni
trattamento. Pertanto, la somministrazione di aspirina può essere
considerato solo in pazienti con SCA non superiore a 8
settimane fa e sottoposto a percutanea
esposizione intravascolare (classe di raccomandazione IIb,
livello di evidenza B).
RKO 2016

Citoprotettori (trimetazidina MB)
La nomina di trimetazidina MB dovrebbe essere presa in considerazione da
pazienti con CHF di eziologia ischemica oltre a
il mezzo principale per trattare lo scompenso per
eliminazione dei sintomi, normalizzazione dell'emodinamica (e
aumento della LVEF) e una possibile riduzione del rischio di morte e
riammissioni (raccomandazione classe IIA, liv
prova A).
Evidenza di un effetto positivo sui sintomi e
la prognosi di altri citoprotettori non è attualmente disponibile.
RKO 2016

Vasodilatatori periferici
Dati convincenti sull'effetto dei vasodilatatori (incluso
numero di nitrati e la loro combinazione con idralazina) non sono presenti e loro
l'applicazione può essere considerata solo per eliminare
angina con l'inefficacia di altri metodi (classe
raccomandazioni IIb, livello di evidenza B).
RKO 2016

Coenzima Q10
L'uso del coenzima Q-10 in aggiunta alle immobilizzazioni
il trattamento della CHF può portare ad un aumento della FE del ventricolo sinistro e all'eliminazione
sintomi e anche, come mostrato in un relativamente piccolo
studio clinico randomizzato per volume,
ridurre la mortalità. Pertanto, l'uso del coenzima Q-10
può essere considerato come un'aggiunta al principale
terapia per CHF (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza
B).
RKO 2016

Trattamento di pazienti con HFpEF e HFpEF
La fisiopatologia di HFpEF e HFpEF si basa su diversi
cause, che includono vari concomitanti
come malattia cardiovascolare (p. es., FA, ipertensione,
cardiopatia ischemica, ipertensione polmonare) e altre malattie no
correlato a cardiovascolare (diabete, cronico
malattia renale (CKD), anemia da carenza di ferro, BPCO e
obesità). A differenza dei pazienti con HF-nEF,
ospedalizzazione e morte nei pazienti con HFpEF/HFpEF più spesso
non associato a malattie cardiovascolari.
ESC 2016

Trattamento di pazienti con HFpEF e HFpEF
Non esiste ancora un trattamento provato per i pazienti con HFpEF e
HFpEF che ridurrebbe la morbilità e la mortalità
questi pazienti. Dal momento che queste persone sono generalmente più anziane
pazienti sintomatici, e spesso hanno
bassa qualità della vita, un obiettivo importante nel trattamento di tale
pazienti è quello di ridurre i sintomi e migliorare la loro
benessere.
ESC 2016

per i sintomi
I diuretici generalmente alleviano la congestione se
ci sono, riducendo così i sintomi e
manifestazioni di scompenso cardiaco. È stato dimostrato che i diuretici riducono
Sintomi HF indipendentemente dalla LVEF (classe I C).
Non ci sono prove che BB e MCR riducano i sintomi
SC in questi pazienti.
Ci sono dati contrastanti in merito
efficacia degli ACE-inibitori e dei sartani in questi pazienti (provata
solo l'efficacia di candesartan, la valutazione è stata fatta secondo
scala NYHA).
ESC 2016

Ivabradin

Impatto del trattamento nei pazienti con HFpEF e HFpEF
per il ricovero
Alcuni studi lo indicano
nebivololo, digossina, spironolattone e candesartan possono
ridurre il numero di ricoveri per scompenso cardiaco nei pazienti con
ritmo sinusale.
Per i pazienti con FA, i BB non sono efficaci e la digossina sì
il soggetto d'influenza su ricovero in ospedale in questi pazienti non è
studiato.
Le prove a sostegno degli ARB e degli ACE-inibitori sono inconcludenti.
ESC 2016

Digossina

Impatto del trattamento nei pazienti con HFpEF e HFpEF
sulla mortalità
Secondo studi sugli ACE-inibitori, ARB, BB e AMPR non si riducono
mortalità nei pazienti con HFpEF o HFpEF.
Tuttavia, nei pazienti più anziani con HFpEF, HFpEF o
Il nebivololo HF-pEF ha ridotto l'end-point combinato
mortalità/ospedalizzazione per malattie cardiovascolari, senza alcuna correlazione significativa tra
effetto del trattamento e EF basale.
ESC 2016

Digossina

ESC 2016

Acidi grassi polinsaturi Omega-3 (Omega-3 PUFA)

Trattamento medico dell'HFrEF

Preparativi
Classe e livello
ACE-inibitori
IIa B
Antagonisti dell'AR
IIb B
- ARA intolleranza agli ACE inibitori
(candesartano)
IIa B
Beta bloccanti
IIb C
- Nebivololo
IIa C
AMKR
IIa B
Diuretici
IIb C
BMCC (verapamil e diltiazem)
IIIC
RKO 2016

Anticoagulanti orali (OACG)

Trattamento medico dell'HFpEF
Migliorare la FC e ridurre il rischio di ricoveri
Preparativi
Classe e livello
ACE-inibitori
IIa B
Antagonisti dell'AR
IIa B
- ARA intolleranza agli ACE inibitori
(candesartano)
IIa B
Beta bloccanti
IIb C
- Carvedilolo
IIb C
AMKR
IIa B
Diuretici
IIb C
BMCC (verapamil e diltiazem)
IIb C
RKO 2016

Anticoagulanti orali (OACG)

Impianto di SRT e ICD

Farmaci che non influenzano la prognosi dei pazienti con CHF e sono usati per migliorare i sintomi

ritmo con HF-nEF II-IV FC con LV EF ≤35%, blocco
sinistra NPG con la durata del complesso QRS ≥150 ms con l'obiettivo di
migliorare il decorso clinico dell'insufficienza cardiaca e ridurre
mortalità (classe di raccomandazione I, livello di evidenza A).
L'impianto di CRT/CRT-D è indicato nei pazienti con sinusite
ritmo con HFrEF II-IV FC con LV EF ≤35%, blocco
sinistra NPG con una durata del complesso QRS di 130-149 ms
migliorare il decorso clinico della malattia e
riduzione della mortalità (raccomandazioni di classe I, livello
prova B).
RKO 2016

Antiaritmici

Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
L'impianto di CRT/CRT-D può essere preso in considerazione a
pazienti con HF-nEF con LVEF ≤35%, II-IVFC con
la presenza di blocco del diritto NPG o non specifico
disturbo della conduzione con durata del QRS ≥150ms
(classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza B).
L'impianto di CRT/CRT-D non è indicato nei pazienti con HFrEF II–
IV FC se hanno un blocco del NPG giusto o
disturbo della conduzione non specifico
Durata del QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
prova B).
RKO 2016

Bloccanti lenti dei canali del calcio (CBCC)

Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
L'impianto di CRT/CRT-D dovrebbe essere preso in considerazione da
pazienti con HFrEF II-IV FC, con una forma permanente di FA con
LV EF ≤35% nonostante l'OMT, con durata del QRS >130
ms, presenza di BBS e passato o pianificato
ablazione transcatetere con radiofrequenza del nodo AV (class
raccomandazioni IIa, livello di evidenza B), o se
controllo farmacologico della frequenza cardiaca, che fornisce
oltre il 95% dei complessi imposti (classe di raccomandazioni IIb,
livello di evidenza C) per ridurre il rischio di morte e
migliorare il decorso clinico dello scompenso cardiaco.
RKO 2016

Bloccanti lenti dei canali del calcio (CBCC)

Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
L'impianto di CRT/CRT-D è controindicato nei pazienti con
HFrEF II–IV FC con durata QRS<130 мс (класс
raccomandazioni III, livello di evidenza A).
RKO 2016

Preparazioni di ferro

ICD è raccomandato per i pazienti con attesa
aspettativa di vita superiore a 1 anno per la scuola secondaria
prevenzione della morte cardiaca improvvisa (SCD),
sopravvissuti alla fibrillazione ventricolare o ventricolare
tachicardia con emodinamica instabile o con perdita
coscienza avvenuta 48 ore dopo
infarto del miocardio (MI), così come se non c'è
cause reversibili di queste aritmie
(classe di raccomandazione I, livello di evidenza A).
L'ICD è raccomandato per tutti i pazienti con HF II-III FC dopo
MI almeno 40 giorni fa con LV EF ≤35%
ai fini della prevenzione primaria della MCI (classe di raccomandazioni
I, livello di evidenza A).
RKO 2016

Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine)

Defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD)
L'ICD è raccomandato per tutti i pazienti con CHF II-III FC
eziologia non ischemica con LV EF ≤35% con l'obiettivo di
prevenzione della MCI (classe di raccomandazione IIb, livello
prova A).
L'ICD può essere raccomandato per i pazienti con CHF I FC con EF
LV ≤30% con disfunzione ischemica LV dopo 40 giorni
dopo infarto del miocardio e
insufficienza cardiaca non ischemica per prevenire il rischio di improvvisa
morte cardiaca (raccomandazione classe I, livello
evidenza B) o in CHF non ischemico (class
raccomandazioni IIb, livello di evidenza B).
RKO 2016

Aspirina

Defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD)
L'ICD non è indicato per i pazienti con FC IV CHF, persistente
nonostante OTA, che non può raggiungere
compensazione e una prognosi favorevole e non è prevista
trapianto di cuore, impianto di un sinistro artificiale
ventricolo e non vi è alcuna indicazione per CRT (raccomandazioni di classe III,
livello di evidenza C).
Per i pazienti con CHF IV FC, in attesa di stadiazione
LV artificiale o trapianto di cuore,
L'impianto di ICD è possibile su decisione del team,
composto da un cardiologo, elettrofisiologo e
cardiochirurgo (classe di raccomandazione IIb, liv
prova C).
RKO 2016

Un altro aggiornamento è stato il fatto che, a partire da oggi, la terapia di risincronizzazione non deve essere utilizzata per durate complessi QRS ECG inferiori a 130 ms. Nelle raccomandazioni del 2012, il valore limite era inferiore a 120 ms. Per la prima volta, la raccomandazione include l'uso di un inibitore del recettore dell'angiotensina/neprilisina.

Durante la discussione della nuova classificazione, è stato sottolineato che in precedenza esisteva una "zona grigia" tra #HF con FE conservata e ridotta. Ora, la selezione di un gruppo separato di pazienti con scompenso cardiaco e FE moderata, secondo gli autori, contribuirà a un ulteriore studio delle caratteristiche, della fisiopatologia e del trattamento di questa categoria di pazienti.

La seguente presentazione ha discusso la terapia farmacologica per i pazienti con scompenso cardiaco. In particolare, la questione del passaggio da un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-I) a LCZ696 nei pazienti ambulatoriali che rimangono sintomatici nonostante la terapia medica ottimale. Si noti che questo approccio è possibile solo nei pazienti che normalmente tollerano gli ACE-inibitori o i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB). Tuttavia, ad oggi, rimangono alcuni interrogativi sulla sicurezza del farmaco, come lo sviluppo di ipotensione sintomatica e il rischio di angioedema.

Pazienti con scompenso cardiaco e LVEF sintomatici < 35% sullo sfondo del ritmo sinusale con una frequenza > 70 battiti / min mostra l'appuntamento di ivabradina.

La combinazione di un ACE inibitore e un #ARB può essere utilizzata solo in pazienti che stanno ricevendo un beta-bloccante e che sono intolleranti agli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi. Tuttavia, questi pazienti richiedono un attento monitoraggio.

Sebbene non vi siano dati chiari sull'uso di una combinazione a dose fissa di idralazina e isoorbide dinitrato, questo approccio può essere preso in considerazione nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori o ai sartani.

La #digossina può essere presa in considerazione nei pazienti in ritmo sinusale per ridurre il rischio di ospedalizzazioni (IIb, B)

I preparati digitalici possono essere prescritti solo con un monitoraggio costante e devono essere usati con cautela nelle donne, nei pazienti anziani e in quelli con ridotta funzionalità renale.

In questa categoria di pazienti sono sconsigliati gli anticoagulanti orali (in assenza di fibrillazione atriale o trombosi venosa), le statine e l'aspirina (in assenza di lesioni aterosclerotiche e coronaropatie), nonché un inibitore della renina. È stato dimostrato che i calcioantagonisti non diidropiridinici peggiorano la prognosi e l'uso di amlodipina e felodipina è possibile quando indicato.

Durante una presentazione sull'impianto di vari dispositivi, è stato notato che l'uso della terapia di risincronizzazione è indicato nei pazienti con scompenso cardiaco e una durata del QRS di 150 ms e morfologia del blocco di branca sinistra per migliorare i sintomi e ridurre la morbilità e la mortalità (1A). Nei pazienti con una durata QRS da 130 a 149 ms - 1B. Sulla base dei risultati dello studio EchoCRT, l'impianto del dispositivo non è attualmente raccomandato per durate QRS inferiori a 130 ms.

Per quanto riguarda l'impianto di un defibrillatore cardioverter in pazienti con insufficienza cardiaca - questa procedura non è raccomandata entro 40 giorni dall'infarto miocardico (MI) - in quanto non migliora la prognosi, così come in molti pazienti con NYHA FC IV.

Per quanto riguarda l'insufficienza cardiaca acuta, è stato notato che l'inizio precoce di una terapia appropriata in questa condizione è importante quanto nella sindrome coronarica acuta. Le raccomandazioni includono anche un nuovo algoritmo diagnostico e terapeutico combinato. Pertanto, si raccomanda a tutti i pazienti con dispnea acuta e sospetta insufficienza cardiaca acuta di determinare il livello del peptide natriuretico

Per quanto riguarda la farmacoterapia in questi pazienti, i cambiamenti hanno interessato ciascun gruppo di farmaci, inclusi diuretici, vasodilatatori e agenti inotropi.

#EOC, #HF, #ESC, #lineeguida

GBOU VPO "RNIMU loro. N.I. Pirogov" del Ministero della Salute della Federazione Russa

Dipartimento di Terapia del Policlinico, Facoltà di Medicina

Testa dipartimento - prof. io. Chukaev

INSUFFICIENZA CARDIACA

MD Professore

Larina Vera Nikolaevna

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

Nuova terminologia per i pazienti con FE del ventricolo sinistro 40-49%

“Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione media – HFmrEF

LV EF ridotto, intermedio e conservato

Un nuovo algoritmo per la diagnosi di scompenso cardiaco nei pazienti ambulatoriali non acuti basato sulla possibile presenza di scompenso cardiaco

Algoritmo combinato di diagnosi e trattamento scompenso cardiaco ad esordio acuto,

Prevenzione della progressione dell'insufficienza cardiaca o prevenzione della morte prima della comparsa dei sintomi clinici dell'insufficienza cardiaca

Indicazioni per appuntamento nuova combinata

il farmaco sacubitril / valsartan (sacubitril / valsartan),

neprilisina, inibitore del recettore dell'angiotensina II (tipo 1), primo della classe

Modifica delle indicazioni per la terapia di cardioresincronizzazione

Il concetto di nomina anticipata di una terapia adeguata contemporaneamente alla diagnosi di scompenso acuto, che corrisponde al concetto di "tempo per la terapia", è già

presenti nella sindrome coronarica acuta

Punti chiave

Definizione

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotta (HFrEF)/CHF

con LVEF conservata (HFpEF)

Diagnosi di scompenso cardiaco (in generale)

In base alla presenza/assenza di congestione/ipoperfusione

Definizione di insufficienza cardiaca

Insufficienza cardiaca -sindrome clinica,caratterizzatosintomi tipici(mancanza di respiro, gonfiore alle caviglie, affaticamento...) può essere accompagnato

segni (aumento della pressione nelle vene giugulari, respiro sibilante nei polmoni,

edema periferico...) causati da cambiamenti strutturali e/o funzionali nel cuore, che portano a:

ü l'attuale definizione di scompenso cardiaco si limita agli stadi in cui i sintomi di scompenso sono già presenti,

ü Prima della comparsa dei sintomi, il paziente può presentare cambiamenti strutturali o funzionali nel cuore (disfunzione sistolica o diastolica del ventricolo sinistro) - "precursori" dell'insufficienza cardiaca.

ü I “precursori” sono associati a una prognosi infausta

ü determinazione della causa di origine cardiaca - il punto principale nella diagnosi di insufficienza cardiaca -essenziale per la scelta della terapia

Punti chiave

Definizione

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotto (HFrEF) / CHF

con LVEF conservata (HFpEF)

Diagnosi di scompenso cardiaco (in generale)

(NT-pro) Bordo tagliato BNP

Diagnosi di CHF con FE LV conservata

Valutazione della disfunzione diastolica

  Algoritmo combinato per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta, in base alla presenza/assenza di congestione/ipoperfusione

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotta (HFrEF) / CHF con LVEF conservata (HFpEF)

La terminologia principale utilizzata per descrivere lo scompenso cardiaco si basa sulla misurazione della FE del ventricolo sinistro

I pazienti con insufficienza cardiaca hanno una vasta gamma di LV EF:

Ridotto (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normale (LV EF≥50%, HF con LV EF conservato - HFpEF

Zona grigia (LV EF dal 40% al 49%)

Separazione dei pazienti con scompenso cardiaco mediante EF- la malattia si basa su diversi fattori eziologici, i pazienti differiscono per indicatori demografici, comorbidità, risposta alla terapia.

Nuova classificazione di CHF con LVEF ridotta (HFrEF)/CHF con LVEF conservata (HFpEF)

La diagnosi di scompenso cardiaco con FE del ventricolo sinistro conservata è più difficile che con FE ridotta

I pazienti con scompenso cardiaco e FE conservata del ventricolo sinistro di solito hanno:

Dimensioni VS normali;

Ispessimento della parete del ventricolo sinistro e/o allargamento del sinistro come segno di aumento della pressione di riempimento (spesso si incontra);

disfunzione diastolica (la maggior parte dei pazienti) che è considerata una delle cause di insufficienza cardiaca in tali pazienti.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con LVEF ridotta (precedentemente chiamato SC sistolico) hanno anche disfunzione diastolica, mentre una lieve disfunzione sistolica è presente in alcuni pazienti con FE conservata del ventricolo sinistro.

Condividere: