Ipercalcemia nelle neoplasie maligne. Ipercalcemia e sue cause. Le cause dell'ipercalcemia includono

Sindromi cliniche e meccanismi dell'ipercalcemia. L'ipercalcemia dovuta a malignità è comune (fino al 10-15% dei casi con tumori di qualche tipo, come il cancro del polmone), è spesso grave e difficile da correggere, e talvolta quasi indistinguibile dall'ipercalcemia causata da iperparatiroidismo primario. Questa ipercalcemia è stata tradizionalmente attribuita all'invasione e alla distruzione locali. tessuto osseo cellule tumorali o, più raramente, per la produzione di mediatori umorali dell'ipercalcemia da parte di tali cellule.

Anche se spesso la presenza di un tumore non è in dubbio, a volte l'ipercalcemia accompagna un tumore occulto. In tali casi, si dovrebbe sforzarsi di stabilire rapidamente una diagnosi e iniziare un trattamento specifico per proteggere il paziente dalle complicanze di un tumore maligno esistente.

Pseudoiperparatiroidismo. Per riferirsi alla sindrome dell'ipercalcemia in pazienti con tumori maligni, in particolare dei polmoni e dei reni, in cui le metastasi ossee sono minime o assenti, si usa il termine ipercalcemia tumorale umorale. Il quadro clinico ricorda quello dell'iperparatiroidismo primario (ipofosfatemia accompagnata da ipercalcemia), ma l'estirpazione o la resezione del tumore porta alla scomparsa dell'ipercalcemia. Inizialmente si pensava che l'ipercalcemia fosse causata dalla produzione ectopica di PTH o di un composto simile al PTH da parte del tumore, ma i meccanismi della malattia si sono rivelati più complessi della semplice produzione ectopica di PTH da parte del tessuto maligno.

Gli studi che utilizzano una varietà di tecniche diagnostiche, lo studio dello scambio di ioni minerali nel siero del sangue e nelle urine, la determinazione dei livelli ormonali e la valutazione dell'escrezione di AMP ciclico hanno in qualche modo chiarito il problema. Nella maggior parte dei casi di ipercalcemia associata a tumori maligni, il livello di iPTH non è elevato, sebbene, secondo la maggior parte dei laboratori, possa ancora essere determinato. Se il mediatore fosse PTH, prodotto ectopicamente tessuto tumorale, allora ci si aspetterebbe un aumento del livello di iPTH, a meno che il tumore non secerne forme alterate dell'ormone. D'altra parte, se la funzione ghiandole paratiroidi era normale e la causa dell'ipercalcemia erano fattori umorali non correlati all'ormone paratiroideo, quindi il livello di iPTH nel sangue sarebbe stato così basso da non poter essere determinato. La presenza, seppur ridotta, ma rilevabile di iPTH può indicare un risultato falso positivo dell'analisi o la presenza di forme alterate dell'ormone nel sangue.

In molti pazienti con ipercalcemia e tumore maligno, solitamente attribuito al gruppo dello pseudoiperparatiroidismo, l'escrezione urinaria di AMP ciclico non4) è aumentata, si osservano ipofosfatemia e eliminazione accelerata del fosfato nelle urine, cioè vi sono segni dell'azione di un agente umorale che imita l'effetto del PTH. D'altra parte, negli stessi pazienti, secondo numerosi test immunologici, i livelli di iPTH sono appena rilevabili, la clearance renale del calcio è aumentata anziché diminuita e il contenuto di 1,25 (OH) 2 D è ridotto o normale, indicando la ruolo di fattori umorali diversi dal PTH.

L'importanza delle metastasi ossee nella genesi dell'ipercalcemia tumorale è stata rivalutata. Per prevedere l'ipercalcemia, la natura istologica del tumore si è rivelata più importante del grado delle sue metastasi ossee. Carcinoma a piccole cellule (cellule di avena) e adenocarcinoma polmonare, sebbene il più comune tra tumori polmonari metastatizzano all'osso ma raramente causano ipercalcemia. Al contrario, quasi il 10% dei pazienti con carcinoma polmonare a cellule squamose sviluppa ipercalcemia. Studi istologici delle ossa di pazienti con squamoso o carcinoma spinocellulare i polmoni rivelano la ricostruzione del tessuto osseo (compresi i cambiamenti nell'attività degli osteoclasti e degli osteoblasti) non solo nelle aree invase dal tumore, ma anche in luoghi distanti. D'altra parte, nel carcinoma a piccole cellule (cellule dell'avena), nonostante le estese metastasi ossee, si riscontrano solo minimi segni di attivazione del metabolismo del tessuto osseo.

La totalità dei dati indica che l'ipercalcemia in questo caso non è causata dal PTH, ma da altri fattori prodotti solo da alcuni tipi di tumori. Sono stati suggeriti due meccanismi di ipercalcemia. Alcuni tumori solidi associati all'ipercalcemia, in particolare i tumori a cellule squamose e i tumori renali, producono fattori di crescita cellulare che sembrano aumentare il riassorbimento osseo e mediare l'ipercalcemia agendo a livello sistemico in tutto il sistema scheletrico. Le sostanze prodotte dalle cellule del midollo osseo nelle malattie ematiche maligne riassorbono l'osso attraverso la sua distruzione locale e possono rappresentare alcune delle linfochine e citochine conosciute o loro analoghi.

La classificazione dell'ipercalcemia tumorale è arbitraria (Tabella 336-2). Mieloma multiplo e altre malattie del sangue maligne che colpiscono Midollo osseo probabilmente causa distruzione ossea e ipercalcemia mediante meccanismi locali. Anche il cancro al seno causa comunemente ipercalcemia per distruzione osteolitica locale, probabilmente mediata da prodotti tumorali secreti localmente, che sono diversi da quelli del mieloma multiplo o del linfoma. Infine, lo pseudoiperparatiroidismo (mediazione umorale) può sembrare dovuto non a uno ma a diversi mediatori (v. Tabella 336-2).

Oltre al fatto che le cellule maligne dei pazienti con ipercalcemia tumorale producono molti fattori di riassorbimento osseo, gli agenti secreti dal tumore che agiscono sul tessuto osseo entrano in una complessa relazione di sinergia e antagonismo tra loro. Nell'ipercalcemia tumorale umorale, vi è un'attivazione generalizzata degli osteoclasti, ma non vi è alcuna risposta osteoblastica (formazione ossea) all'aumento del riassorbimento, che indica una sorta di violazione della normale coniugazione tra formazione ossea e riassorbimento. La cooperazione e l'antagonismo nell'azione delle citochine sull'osso possono includere il blocco dell'interferone del riassorbimento osseo indotto dalle citochine, ed entrambi i gruppi di composti possono essere prodotti dalle stesse cellule tumorali. Pertanto, lo sviluppo dell'ipercalcemia in questo tumore può dipendere dall'interazione di diverse sostanze e non dalla secrezione di uno qualsiasi dei fattori.

Tabella 336-2 Classificazione dell'ipercalcemia tumorale

I. Malattie maligne del sangue

A. Mieloma multiplo, linfomi:

1 linfochine FAO - distruzione ossea locale

B. Alcuni linfomi:

1 Aumento del contenuto di 1,25(OH):D - mediazione sistemica

II.Tumori solidi con distruzione ossea locale A. Cancro al seno 1 Prostaglandine della serie E

III Tumori solidi, riassorbimento osseo umoralmente mediato

A. Polmoni (carcinoma a cellule squamose) 1 Fattori di crescita tumorale B. Reni (fattori di trasformazione C. Tratto di crescita urogenitale); fattori che stimolano G. Altri tumori a cellule squamose dell'adenilato ciclasi (PTH-like); altri agenti umorali,

1 Fattori o ormoni marcati trovati nei tumori umani che sono attivi in ​​relazione al riassorbimento osseo in vitro e presumibilmente giocano ruolo eziologico con ipercalcemia tumorale.

Nei test clinici o nelle determinazioni in vitro, è stato identificato un numero di composti che possono svolgere un ruolo patogenetico: diversi ormoni, loro analoghi, citochine specifiche e/o fattori di crescita. In alcuni linfomi, il livello di 1.25(OH) 2 D nel sangue è aumentato. Non è chiaro se ciò sia dovuto alla stimolazione della 1a-idrossilasi renale o alla produzione ectopica diretta di questo metabolita della vitamina D da parte dei linfociti. Tra i meccanismi eziologici dell'ipercalcemia nelle malattie del sangue maligne, l'obiettivo principale è la produzione di fattori di riassorbimento osseo da parte dei linfociti normali attivati ​​e delle cellule di mieloma e linfoma. Attualmente si ritiene che questo fattore (o fattori), chiamato fattore di attivazione degli osteociti (OAF), sia una miscela di diverse citochine, tra cui l'interleuchina-1 e forse la linfotossina e il fattore di necrosi tumorale (due citochine strettamente correlate).

Si ritiene che il cancro al seno causi l'ipercalcemia nella maggior parte dei casi mediante stimolazione locale diretta degli osteoclasti da parte dei prodotti secreti dalle cellule tumorali metastatiche e dalle cellule infiammatorie che li accompagnano.

Nei pazienti con tumori solidi L'ipercalcemia umoralmente mediata può essere causata da più di un fattore. Le frazioni che stimolano la produzione di AMP ciclico in condizioni in vitro, inducono il riassorbimento osseo in vitro e inducono ipercalcemia in topi nudi, sono state isolate e parzialmente purificate da estratti di tumori umani e parzialmente purificate. In altri studi, l'attività del PTH è stata rilevata negli estratti tumorali durante la sua determinazione biologica citochimica e la stimolazione della formazione di AMP ciclico e la reazione citochimica sono state bloccate da un inibitore competitivo del PTH. D'altra parte, gli estratti tumorali che agiscono come il PTH non hanno reagito con l'antisiero contro questo ormone ei loro effetti non sono stati bloccati dagli anticorpi anti-PTH. Pertanto, si ritiene che il principio attivo sia una sostanza con una diversa sequenza aminoacidica, ma che agisce attraverso il recettore del PTH. La non identità del PTH probabilmente spiega le differenze negli effetti biologici della/e sostanza/e tumorale/i e del PTH stesso.

Un'altra linea di ricerca sottolinea l'importanza dei fattori di crescita cellulare nella genesi dell'ipercalcemia tumorale. I fattori di crescita prodotti dal tumore, che si ritiene svolgano un ruolo importante nel mantenimento della trasformazione e della crescita delle cellule tumorali attraverso un'azione regolatrice autocrina, sono allo stesso tempo potenti agenti di riassorbimento osseo in vitro. Tra gli altri effetti, stimolano la produzione di prostaglandine del tipo PGE. Il fattore di crescita epidermico (EGF) e il fattore di crescita tumorale inducono il riassorbimento osseo in vitro agendo attraverso lo stesso recettore e, in alcuni sistemi, il riassorbimento osseo da parte degli estratti tumorali è stato bloccato dagli anticorpi contro il recettore EGF. Anche il fattore di crescita piastrinico (TGF), spesso prodotto dai tumori, stimola il riassorbimento osseo in vitro. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo dei fattori di crescita, delle citochine e dei composti simili al PTH nella genesi dell'ipercalcemia tumorale.

Problemi di diagnosi e trattamento

La diagnosi di ipercalcemia tumorale, di regola, non causa difficoltà, poiché i sintomi del tumore stesso sono già abbastanza distinti quando compare l'ipercalcemia. In effetti, l'ipercalcemia può essere rilevata per caso durante il prossimo esame di un paziente con un tumore maligno già noto. Nei pazienti con tali tumori e ipercalcemia, possono verificarsi contemporaneamente anche adenomi delle ghiandole paratiroidi. Secondo alcuni rapporti, la loro frequenza raggiunge il 10%. I test di laboratorio sono di particolare importanza quando si sospetta un cancro occulto. Nell'ipercalcemia tumorale, i livelli di iPTH non sono sempre non rilevabili, come ci si aspetterebbe se l'ipercalcemia fosse mediata da qualche altro composto (l'ipercalcemia sopprime l'attività delle normali ghiandole paratiroidi), ma sembra comunque essere inferiore rispetto ai pazienti con iperparatiroidismo primario.

L'ipercalcemia raramente accompagna un tumore maligno completamente silente. Il sospetto che sia quest'ultimo a causare l'ipercalcemia sorge in clinica quando i pazienti hanno una diminuzione del peso corporeo, affaticamento, debolezza muscolare, inspiegabile eruzione cutanea, segni di sindromi paraneoplastiche o sintomi specifici per la definizione di tumore. I tumori del cosiddetto tipo a cellule squamose sono più spesso accompagnati da ipercalcemia, con gli organi più comunemente colpiti che sono i polmoni, i reni e il tratto genito-urinario. L'esame a raggi X può essere mirato specificamente a questi organi. Il rilevamento delle metastasi osteolitiche è facilitato dalla scansione scheletrica mediante difosfonato marcato con tecnezio. La sensibilità di questa metodica è elevata, ma non è sufficientemente specifica, e per assicurarsi che le aree di maggior assorbimento siano dovute a metastasi osteolitiche, i dati della scansione devono essere confermati mediante radiografia normale. Nei pazienti con anemia o alterazioni degli strisci di sangue periferico, la biopsia del midollo osseo è utile per stabilire la diagnosi.

Il trattamento dell'ipercalcemia tumorale deve essere pianificato tenendo conto dell'anamnesi e del decorso previsto della malattia in ogni singolo paziente. L'obiettivo principale è colpire il tumore e la riduzione della massa tumorale è solitamente la chiave per correggere l'ipercalcemia. Se un paziente sviluppa una grave ipercalcemia ma ha buone possibilità di trattamento efficace il tumore stesso, la correzione dell'ipercalcemia dovrebbe essere eseguita con sufficiente vigore. D'altra parte, se l'ipercalcemia accompagna un tumore avanzato che non risponde al trattamento, le misure contro l'ipercalcemia potrebbero non essere altrettanto efficaci, poiché ha un lieve effetto sedativo. Per il trattamento dell'ipercalcemia nei pazienti oncologici sono applicabili metodi standard.

Ipercalcemia: un aumento della concentrazione di calcio nel siero del sangue al di sopra del limite superiore del livello raccomandato, che molto spesso si trova nell'intervallo 2,15-2,60 mmol / l (8,5-10,5 mg%). Questa imprecisione nella formulazione è dovuta al fatto che questo momento Esistono vari metodi per determinare il calcio, che danno risultati leggermente diversi. Valutazione e diagnosi differenziale l'ipercalcemia viene eseguita sulla base dei risultati di un esame clinico e dei dati di uno studio biochimico.

Di particolare importanza nel determinare la concentrazione di calcio sono le regole del prelievo di sangue, che devono essere rigorosamente osservate per evitare risultati falsi. In particolare, il prelievo di sangue dovrebbe essere effettuato solo dopo la rimozione del laccio emostatico e si può osservare un risultato falso positivo anche quando i fluidi e le proteine ​​​​vengono ridistribuiti nel corpo durante la transizione da corpo orizzontale a verticale.

Poiché la frazione di albumina della proteina è la sua frazione principale che entra in composti con il calcio, quando si valuta la concentrazione di calcio sierico in clinica, viene contemporaneamente determinata la concentrazione di albumina sierica, questo è particolarmente importante quando si valuta la concentrazione di calcio nella dinamica a lungo termine .

Va detto che ci sono moltissime ragioni per lo sviluppo dell'ipercalcemia. I dati statistici suggeriscono che l'incidenza di ipercalcemia tra i pazienti ambulatoriali è dello 0,1-1,6% e tra i pazienti ospedale terapeutico- 0,5-3,6%. Allo stesso tempo, tra i pazienti ambulatoriali, l'ipercalcemia viene spesso diagnosticata in pazienti con iperparatiroidismo, malattie della tiroide, sindrome di Burnett e immobilizzazione prolungata. Tra i pazienti in un ospedale terapeutico, l'ipercalcemia si verifica più spesso nei malati di cancro.

Il calcio entra nel corpo solo con il cibo. La sua normale regolazione è determinata dalla quantità che entra nel corpo, nonché da vari fattori biochimici e ormonali che svolgono un ruolo estremamente importante. Pertanto, una violazione di uno qualsiasi dei sistemi elencati coinvolti nell'omeostasi del calcio porta allo sviluppo di ipercalcemia o ipocalcemia.

Nei bambini, il calcio, essendo assorbito nell'intestino, viene trattenuto nel corpo, garantendo la crescita dello scheletro, e negli adulti il ​​calcio è necessario per reintegrare le perdite obbligate nelle urine e nelle feci. Le donne incinte hanno bisogno di più calcio, poiché è necessario per la formazione dello scheletro fetale e della secrezione del latte. Nei bambini e negli adulti, l'adattamento a un cambiamento nell'assunzione di calcio avviene a causa di un cambiamento nel suo assorbimento a livello intestinale, consentendo di soddisfare le esigenze del sistema scheletrico, pur mantenendo un normale equilibrio di calcio. Qualsiasi malattia che interrompa i processi di deposizione di calcio nelle ossa porta a un disturbo del metabolismo del calcio, modificandone la concentrazione sierica.

Sintomi di ipercalcemia

Molto spesso, l'ipercalcemia viene scoperta incidentalmente durante un esame biochimico di routine. Allo stesso tempo, può avere sia i sintomi più diversi sia essere asintomatico.

L'ipercalcemia può manifestarsi con affaticamento, debolezza, letargia, depressione, allucinazioni, paranoia, stati nevrotici, costipazione, perdita di appetito, nausea, vomito, dolori addominali, poliuria. In alcuni pazienti, l'ipercalcemia si manifesta con dolore lombare associato alla formazione di calcoli renali.

Nell'ipercalcemia grave, Alterazioni dell'ECG- l'intervallo QT si accorcia, l'onda T aumenta, che inizia subito dopo il complesso QRS, mentre non c'è segmento ST.

Relativamente spesso, il calcio si deposita sulla cornea dell'occhio, situata sul bordo, inoltre, i pazienti con ipercalcemia possono sviluppare sintomo acuto"occhi rossi", quando il calcio si deposita sulla congiuntiva.

Va detto che, indipendentemente dalla causa dello sviluppo dell'ipercalcemia, la gravità dei sintomi clinici è maggiore, maggiore è il contenuto di calcio, quindi l'individuazione dell'ipercalcemia è un fatto indiscutibile per condurre ricerche approfondite per stabilirne la causa. Va detto che un'alta concentrazione di calcio può provocare una crisi ipercalcemica, che spesso si conclude con la morte e richiede un trattamento urgente.

Test diagnostici per l'ipercalcemia:

• Determinazione del calcio totale e ionizzato nel siero del sangue.
• Determinazione della concentrazione di fosforo.
• Test di escrezione del fosforo.
• Determinazione della concentrazione di proteine ​​totali e albumina.
• Determinazione della fosfatasi alcalina.
• Definizione di ormone paratiroideo.
• Determinazione della 25-idrossivitamina D e dell'1,25-diidrocolecalciferolo.
• Determinazione della calcitonina.
• Determinazione del contenuto di calcio nelle urine.
• Determinazione del contenuto di idrossiprolina nelle urine.
• Determinazione del cAMP nelle urine.
• Test del cortisone.

Malattie più spesso accompagnate da ipercalcemia:

• Neoplasie maligne- la causa più comune di ipercalcemia nei pazienti ricoverati (circa il 10% dei pazienti oncologici ha livelli elevati di calcio). La causa più comune è la metastasi ossea osteolitica. Le principali fonti di metastasi sono le neoplasie primarie della ghiandola mammaria, dei bronchi, dei reni e della ghiandola tiroidea.
• Iperparatiroidismo primario- solitamente causato da un adenoma paratiroideo, meno spesso da iperplasia di tutte e quattro le ghiandole, ancora più raramente da una neoplasia maligna.
• Prendendo diuretici tiazidici - caratteristica distintiva tiazidici da altri diuretici è la loro capacità di aumentare il riassorbimento del calcio nei tubuli renali. Lo sviluppo di una significativa ipercalcemia richiede la sospensione urgente dei tiazidici.
• Cancro del sangue- mieloma multiplo, leucemia, morbo di Hodgkin.
• Intossicazione da vitamina D- questa vitamina ei suoi derivati ​​hanno un effetto tossico cumulativo, aumentando l'assorbimento del calcio nel tratto gastrointestinale.
• Sarcoidosi- è una rara complicanza della malattia, che si sviluppa con una forma grave e diffusa della malattia, pur non essendo un sintomo obbligatorio.
• Tireotossicosi- l'ipercalcemia in questo tipo di patologia può essere una complicazione diretta della malattia, o una manifestazione dell'iperparatiroidismo primario associato.
• Sindrome di Burnett(sindrome latte-alcalino) - in questo momento è relativamente raro, a seguito di un cambiamento nella tattica del trattamento delle ulcere peptiche, principalmente l'uso di alcali non assorbibili. La sindrome continua a manifestarsi nelle ulcere peptiche autotrattate se il paziente sta assumendo antiacidi che contengono carbonato di calcio.
• Adenomatosi multipla ghiandole endocrine - un evento raro in pazienti con adenoma ipofisario.
• Danno osseo nella malattia di Paget(osteite deformante) è una rara complicanza che si verifica quando il paziente è immobilizzato o costretto a letto.
• Iperparatiroidismo terziario- l'ipercalcemia si sviluppa a seguito di un'eccessiva secrezione di PTH in un paziente affetto da ipocalcemia prolungata, causata da malattie croniche renali o gastrointestinali.
• Ipercalcemia ipocalciurica familiare- una rara patologia familiare benigna che non influisce sull'aspettativa di vita, scoperta relativamente di recente.

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Nella maggior parte delle unità di terapia intensiva è ora possibile determinare il calcio ionizzato.

L'ipercalcemia è definita come Ca totale nel siero >10,4 mg% o Ca ionizzato nel siero >5,2 mg%. Le principali cause di ipercalcemia includono iperparatiroidismo, tossicità da vitamina D e tumori maligni. Le manifestazioni cliniche comprendono poliuria, costipazione, debolezza muscolare, confusione e coma. La diagnosi si basa sui risultati della determinazione delle concentrazioni di Ca ionizzato e ormone paratiroideo nel siero.

L'ipercalcemia si verifica nel 5% dei pazienti ospedalizzati e nello 0,5% della popolazione.

L'ipercalcemia da lieve a moderata si verifica tra 2,7 e 3,4 mmol/L.

A tassi > 3,5 mmol/l si parla di ipercalcemia critica. Nel caso di una crisi ipercalcemica, i livelli di calcio sono generalmente superiori a 4 mmol/l.

Cause di ipercalcemia

• Ipertiroidismo (presente nel 15-20% dei pazienti con ipercalcemia).
• malattia granulomatosa.
• effetto medicinale.
• Tossicità della vitamina D.
• Effetto tossico della teofillina.
• immobilità.
• Insufficienza surrenalica.
• Rabdomiolisi.
• Deficit congenito di lattasi.
• ipercalcemia indotta da tumore (la maggior parte causa comune! Di solito nei carcinomi dei bronchi, della mammella e della prostata, meno spesso nel mieloma multiplo e nei linfomi)
• Iperparatiroidismo primario (pHPT), solitamente causato da un adenoma (meno spesso carcinoma) della ghiandola paratiroidea
• stadio avanzato insufficienza renale(a causa di iperparatiroidismo terziario, chelanti del fosfato contenenti potassio, sostituzione della vitamina D)
• Assunzione esogena di calcio ("sindrome latte-alcalino"): sostituzione del calcio (p. es., postmenopausa, terapia steroidea a lungo termine), integratori alimentari, antiacidi
• Emoconcentrazione (p. es., disidratazione, spostamento di liquidi dallo spazio intravasale all'interstizio, cambiamento della posizione del corpo) -> aumento del calcio totale
• Carenza di proteine/albumina
• Farmaci: sovradosaggio di vitamina D o vitamina A, tamoxifene, preparazioni al litio, diuretici tiazidici, scambiatori di cationi contenenti calcio, sovradosaggio di teofillina, estrogeni
• Acidosi: la percentuale di calcio ionizzato è aumentata (circa 0,2 mg/dL o 0,05 mmol/L per 0,1 unità di pH)
• Insufficienza della corteccia surrenale
• ipertiroidismo
• Sarcoidosi, tubercolosi, granulomatosi di Wegener (aumento della secrezione di vitamina D)
• Ipercalcemia ipocalciuretica familiare.
• Iperparatiroidismo
• Neoplasie maligne
• Tireotossicosi
• Immobilizzazione
• Malattia di Paget
• morbo di Addison
• Feocromocitoma
• insufficienza renale
• Condizione dopo il trapianto di rene

Tre percorsi fisiopatologici principali possono portare allo sviluppo di ipercalcemia. Questi sono l'eccessivo assorbimento di calcio nel tratto gastrointestinale, l'indebolimento dell'escrezione di calcio da parte dei reni e l'aumento del riassorbimento osseo con rilascio di calcio.

Eccessivo assorbimento di calcio nel tratto gastrointestinale

L'eccessivo assorbimento di calcio nel tratto gastrointestinale svolge un ruolo importante nella patogenesi di tali anomalie come la sindrome latte-alcalina, l'intossicazione da vitamina D e le malattie granulomatose.

Sindrome alcalina del latte si verifica a causa del consumo eccessivo di calcio e alcali. In precedenza, i latticini e il bicarbonato di sodio erano le principali fonti di tale consumo. Più recentemente, tuttavia, questa sindrome è stata osservata più comunemente nelle donne anziane che assumono carbonato di calcio o citrato per trattare o prevenire l'osteoporosi. I pazienti presentavano una tipica triade di segni di ipercalcemia, alcalosi metabolica e insufficienza renale. Il trattamento dell'ipercalcemia in tali pazienti è spesso piuttosto complicato, perché a causa del persistente blocco del rilascio di PTH, sviluppano molto facilmente l'ipocalcemia.

Ipercalcemia nell'insufficienza renale solitamente raro. Può svilupparsi solo in pazienti che utilizzano integratori alimentari speciali contenenti calcio e vitamina D. Questa patologia, come la sindrome latte-alcalina, mostra che anche con un'eccessiva assunzione di calcio nel corpo, l'ipercalcemia non può verificarsi in assenza di funzionalità renale compromessa.

Intossicazione da vitamina D solitamente accompagnata da ipercalcemia. Si ritiene che la ragione di ciò sia una stimolazione diretta dell'assorbimento del calcio da parte del calcitriolo. intestino tenue.

Per alcuni malattie granulomatose(p. es., sarcoidosi) è caratterizzata dallo sviluppo di ipercalcemia secondaria. La ragione di ciò è l'aumento della produzione di calcitriolo da parte dei macrofagi attivati, che porta alla stimolazione dell'assorbimento del calcio nell'intestino tenue. Più spesso, tuttavia, le malattie di questo gruppo sono accompagnate da ipercalcinuria. A volte la causa dell'ipercalcemia (dovuta anche a un'eccessiva produzione di calcitriolo) può essere un linfoma.

Aumento del rilascio di calcio dal tessuto osseo

L'aumento del rilascio di calcio dal tessuto osseo è la principale causa di ipercalcemia nell'iperparatiroidismo primario e secondario, neoplasie maligne, ipertiroidismo, immobilizzazione prolungata, morbo di Paget e intossicazione da vitamina A.

Iperparatiroidismo primario. L'iperparatiroidismo è solitamente (nell'80% dei casi) associato a un singolo adenoma delle ghiandole paratiroidi. Nei restanti pazienti viene rilevata iperplasia diffusa e nella metà di questi pazienti è associata a questa iperplasia sindrome ereditaria iperplasia endocrina multipla di tipo I (che è anche caratterizzata da adenomi della ghiandola pituitaria e delle isole pancreatiche) o di tipo II. Gli adenomi multipli delle ghiandole paratiroidi sono rari e i carcinomi sono ancora più rari. L'ipercalcemia nell'iperparatiroidismo si verifica a causa dell'attivazione del rilascio di calcio dal tessuto osseo, dell'aumento dell'assorbimento nell'intestino tenue (sotto l'azione del calcitriolo) e della stimolazione del riassorbimento di questo elettrolita nei tubuli renali distali. Nell'iperparatiroidismo primario, l'ipercalcemia è spesso lieve e asintomatica. Pertanto, viene spesso rilevato durante un esame del sangue biochimico di routine durante gli esami dispensari della popolazione. Molto spesso, l'iperparatiroidismo primario viene rilevato per la prima volta nelle persone di età compresa tra 50 e 60 anni, le donne soffrono di questa patologia 2-3 volte più spesso degli uomini e in 2/3 dei casi le donne colpite sono in postmenopausa.

Iperparatiroidismo secondario spesso provoca ipercalcemia dopo il trapianto di rene, quando, il metabolismo della vitamina D e funzione renale vengono ripristinati e il rilascio di PTH dovuto a un precedente aumento della massa ghiandolare delle ghiandole paratiroidi rimane potenziato. L'ipercalcemia di solito si risolve spontaneamente in questi pazienti entro il primo anno dopo il trapianto di rene.

Neoplasie maligneè la seconda causa principale di ipercalcemia. L'aumento di n in presenza di tumori maligni è associato a diversi meccanismi fisiopatologici. In primo luogo, i tumori producono quantità eccessive dei cosiddetti peptidi derivati ​​dal PTH (pPTHp). In secondo luogo, i tumori causano il riassorbimento attivo del tessuto osseo attorno alla loro posizione durante la germinazione in esso (il riassorbimento è mediato dalla produzione di un numero di citochine e prostaglandine che attivano la lisi ossea da parte delle cellule tumorali). Infine, in terzo luogo, molti tumori (ad esempio i linfomi) producono calcitriolo. L'ipercalcemia dovuta alla produzione tumorale di pPTHp è talvolta indicata come ipercalcemia tumorale umorale. Nel 70% dei casi, la catena amminoacidica del pTHp corrisponde ai primi 13 residui amminoacidici del PTH. Pertanto, il pPTHp ha la capacità di legarsi ai recettori del PTH e causare una risposta appropriata nei tessuti bersaglio (sebbene non sempre identica alla risposta al PTH). L'ipercalcemia tumorale umorale viene spesso rilevata in pazienti con tumori precedentemente diagnosticati o con evidenza di un tumore al momento della presentazione per assistenza medica. La concentrazione di Ca2+ nel sangue può essere alta. Dal punto di vista immunologico, il pTHp differisce dal PTH stesso, pertanto il pPTHp non viene rilevato utilizzando metodi convenzionali per la rilevazione del PTH. Tuttavia, sono disponibili kit speciali per la determinazione esatta del PPTHp. Va notato che i kit la cui determinazione del pTHp si basa sulla valutazione del C-terminale di questi peptidi possono dare risultati falsi positivi durante la gravidanza e nei pazienti con insufficienza renale cronica. L'aspettativa di vita media dei pazienti con ipercalcemia tumorale umorale raramente supera i 3 mesi dal momento della diagnosi di questa deviazione. I carcinomi a cellule squamose, i carcinomi renali e la maggior parte dei tipi di cancro al seno producono sempre pTHp. Durante la diagnosi, non deve essere esclusa la presenza simultanea di iperparatiroidismo primario e neoplasia. È stato dimostrato che molte neoplasie maligne possono predisporre allo sviluppo di iperparatiroidismo primario.

Nei mielomi multipli si osservano spesso ipercalcemia e lisi ossea locale. Circa l'80% dei pazienti con mieloma sviluppa ipercalcemia più volte nel corso di questa patologia. La distruzione del tessuto osseo è associata alla produzione di interleuchine 1 e 6 da parte delle cellule tumorali, così come del fattore di necrosi tumorale β. Morfologicamente, le lesioni ossee indotte dal mieloma indicano l'attivazione degli osteoclasti senza segni di aumento della formazione di nuovo tessuto osseo. Allo stesso tempo, durante il riassorbimento osseo da metastasi del cancro al seno o alla prostata, di solito si notano segni di attivazione dell'osteogenesi. Ciò è dimostrato anche dalla maggiore cattura di radionuclidi da parte degli osteoblasti nei luoghi di tali lesioni.

ipertiroidismo accompagnato da ipercalcemia in circa il 10-20% dei pazienti. La causa dell'ipercalcemia è considerata l'accelerazione del rinnovamento del tessuto osseo.

Immobilizzazione prolungata e morbo di Paget può anche causare ipercalcemia. È più probabile che si verifichi nei bambini. Negli adulti, l'ipercalcinuria è più comune in tali situazioni.

Cause rare di ipercalcemia. L'ipercalcemia può anche derivare dall'uso di preparati al litio (gli ioni di litio possono interagire con i recettori sensoriali del calcio), diuretici tiazidici (si dovrebbe sospettare un iperparatiroidismo primario nascosto) e in presenza di una rara malattia ereditaria - ipercalcemia ipocalcinurica familiare (CHH).

SGG. Di solito si presenta con lieve ipercalcemia gioventù, ipocalcinuria e normale o debole alto contenuto PTH nel sangue sullo sfondo dell'assenza sintomi clinici aumento di p A causa della mutazione, i recettori sensoriali del calcio del paziente sono meno sensibili a p Pertanto, per sopprimere il rilascio di PTH, sono richiesti valori più elevati di questo indicatore. La possibilità di CHH dovrebbe sempre essere tenuta presente, poiché spesso ai pazienti con questa patologia viene diagnosticato l'iperparatiroidismo primario e inviati per l'esame delle ghiandole paratiroidi, che in questo caso non è richiesto. È l'HH che probabilmente dovrebbe essere diagnosticato in una piccola percentuale di pazienti a cui è stato sottoposto Intervento chirurgico per rimuovere l'adenoma delle ghiandole paratiroidi, ma in cui non è stato possibile trovare questo adenoma.

Sintomi e segni di ipercalcemia

• Screening biochimico di routine in pazienti senza sintomi di ipercalcemia.
• Sintomi comuni: depressione (30-40%), debolezza (30%), stanchezza e malessere.
• Sintomi gastrointestinali: costipazione, mancanza di appetito; vaghi sintomi addominali (nausea, vomito), perdita di peso.
• Sintomi renali: calcoli renali (con ipercalcemia prolungata); diabete insipido nefrogenico (20%); acidosi tubulare renale di tipo 1; insufficienza renale prerenale; nefropatia ipercalcemica cronica, polidipsia poliziesca o disidratazione.
• Sintomi neuropsichici: agitazione, depressione, disturbi cognitivi; coma o stupore.
• Sintomi cardiologici: ipertensione, aritmia.
• Sintomi gastrointestinali: dolore addominale, nausea/vomito, costipazione, pancreatite
• Sintomi renali: poliuria (a causa dell'effetto diuretico dell'ipercalcemia e della resistenza renale all'ADH) e polidipsia associata, funzionalità renale compromessa, nefrolitiasi
• Sintomi neurologici: sono possibili confusione, debolezza muscolare prossimale e rapido affaticamento muscolare, riflessi indeboliti, affaticamento, mal di testa, raramente atassia, disartria e disfagia, disturbi della coscienza fino al coma
• Sintomi psichiatrici: depressione, paura, stupore, psicosi
• Sintomi cardiovascolari: nella fase iniziale, piuttosto ipertensione, nella dinamica dell'ipotensione (dovuta alla disidratazione), disturbi frequenza del battito cardiaco, arresto circolatorio
• Altro: dolore osseo, osteopenia con aumentato rischio di fratture, perdita di peso, prurito

Con un rapido aumento della concentrazione di calcio, può svilupparsi una crisi ipercalcemica con esicosi, confusione e disturbi della coscienza e grave insufficienza renale.

Attenzione: la disidratazione porta a una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare con una diminuzione dell'escrezione renale di calcio, a seguito della quale l'ipercalcemia è ulteriormente migliorata.

L'ipercalcemia lieve è spesso asintomatica. A livello di Ca nel siero> 12 mg%, sono possibili instabilità emotiva, confusione, coma. L'ipercalcemia può essere accompagnata da sintomi neuromuscolari, inclusa la debolezza dei muscoli scheletrici. Sono comuni ipercalciuria e nefrolitiasi.

Indicazioni per il trattamento di emergenza

• Concentrazione di calcio >3,5 mmol/L.
• Confusione o stupore.
• Ipotensione.
• Grave disidratazione che porta a insufficienza renale prerenale.

Diagnosi di ipercalcemia

• Anamnesi: malattie principali (ad esempio, malignoma)? Farmaci? I tuoi livelli di calcio sono stati elevati prima?
• Dati di laboratorio:
• determinazione della concentrazione di calcio totale e della concentrazione di albumina o di proteine ​​totali con opportuna correzione della concentrazione di calcio totale o determinazione del calcio ionizzato
• determinazione del livello di fosfato e magnesio nel siero
• parametri funzionali dei reni (creatinina, GFR)
• emogasanalisi: valore pH (acidosi?)
• a volte livelli di ormone paratiroideo e vitamina D
• esclusione dell'ipertiroidismo (vedere la sezione "Funzione tiroidea compromessa")
• determinazione del calcio escreto nelle urine.

Attenzione: pseudoipercalcemia (aumento del calcio totale con tasso normale calcio ionizzato) può essere causata dal rilascio di calcio dalle piastrine attivate (p. es., nella trombocitosi essenziale) o dall'iperalbuminemia.

In caso di ipercalcemia associata a malignità, il livello dell'ormone paratiroideo è ridotto. Nell'iperparatiroidismo primario, i livelli sierici di fosfato sono generalmente bassi.

• Diagnosi della malattia di base: radiografia dello scheletro, osteolisi, ricerca di metastasi mediante scintigrafia scheletrica, RM del collo con sospetto iperpartiroidismo primario (adenoma paratiroideo)
• ECG: aritmie cardiache, accorciamento del QT
• Ecografia dei reni: un'indicazione di nefrocalcinosi.

L'ipercalcemia viene diagnosticata quando la Ca sierica è > 10,4 mg% o la Ca ionizzata sierica è > 5,2 mg%. Si trova spesso durante il normale analisi di laboratorio sangue. I livelli sierici di Ca sono artificialmente elevati. Un livello basso di proteine ​​sieriche può mascherare l'ipercalcemia. Se i dati clinici (ad esempio, sintomi caratteristici) suggeriscono l'ipercalcemia, quindi i livelli sierici di Ca ionizzato devono essere determinati a concentrazioni alterate di proteine ​​totali e albumina.

Ricerca iniziale. L'anamnesi del paziente deve essere esaminata per prima, con particolare attenzione ai recenti risultati di Ca sierico, un esame fisico e radiografia del torace e il sangue inviato a un laboratorio per elettroliti, azotemia, creatinina, Ca ionizzato, PO 4 e fosfatasi alcalina e immunoelettroforesi proteine ​​del siero di latte. In >95% dei casi, questi studi possono determinare la causa dell'ipercalcemia. In altri casi, è necessario misurare il contenuto di PTH intatto.

L'ipercalcemia asintomatica che dura da anni o riscontrata in diversi membri della famiglia del paziente suggerisce CHH. In assenza di patologia conclamata, la concentrazione sierica di Ca<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - per il cancro.
La determinazione della concentrazione di PTH intatto aiuta a distinguere l'ipercalcemia PTH-mediata (iperparatiroidismo o CHH) dalla maggior parte delle cause PTH-indipendenti.

La radiografia del torace, del cranio e delle estremità aiuta anche a rilevare il danno osseo nell'iperparatiroidismo secondario. Nell'osteite fibrocistica (solitamente dovuta a iperparatiroidismo primario), l'iperstimolazione degli osteoclasti provoca assottigliamento osseo con degenerazione fibrosa e formazione di cisti e noduli fibrosi. Poiché le caratteristiche lesioni ossee non vengono rilevate fino a una fase relativamente avanzata della malattia, le radiografie ossee sono raccomandate solo quando sono presenti sintomi di ipercalcemia. In casi tipici vengono rilevate formazioni cistiche nelle ossa, eterogeneità della struttura delle ossa del cranio e riassorbimento sottoperiostale delle falangi e delle parti distali delle clavicole.

iperparatiroidismo. Nell'iperparatiroidismo, il Ca sierico raramente supera i 2 mg%, ma il Ca ionizzato è quasi sempre elevato. L'iperparatiroidismo è indicato da un basso livello sierico di PO 4, specialmente sullo sfondo della sua aumentata escrezione da parte dei reni. L'iperparatiroidismo primario è indicato dall'assenza di tumori endocrini in una storia familiare, irradiazione della regione del collo in infanzia o altri ovvi motivi. L'insufficienza renale cronica suggerisce un iperparatiroidismo secondario, ma non esclude quello primario. L'iperparatiroidismo primario in questi casi è indicato da alto livello Siero Ca at contenuto normale RO 4 mentre l'iperparatiroidismo secondario è caratterizzato da un aumento della concentrazione di PO 4 .

La necessità di determinare la localizzazione dell'adenoma paratiroideo prima dell'intervento chirurgico è ambigua. A tale scopo sono stati utilizzati TC ad alta risoluzione (con o senza biopsia TC-guidata) e immunodosaggio del sangue delle vene tiroidee e RM. Ultrasuoni ad alta risoluzione, angiografia a sottrazione digitale. Tutti questi metodi sono abbastanza accurati, ma il loro uso non migliora già alta efficienza paratiroidectomia eseguita da un chirurgo esperto. L'imaging delle ghiandole paratiroidi con tecnezio-99 sestamibi è un metodo più sensibile e specifico che aiuta a rilevare un singolo adenoma.

Se l'iperparatiroidismo persiste dopo l'intervento chirurgico o si ripresenta, l'imaging è necessario in quanto aiuta a rilevare il funzionamento del tessuto paratiroideo nel luoghi insoliti collo e mediastino. Il metodo del tecnezio-99 sestamibi è probabilmente il più sensibile. A volte, oltre a questo metodo, è necessario utilizzare altri metodi (MRI, TC o ecografia ad alta risoluzione) in aggiunta a questo metodo prima di una seconda paratiroidectomia.

Tumore maligno. Nel cancro, l'escrezione urinaria di Ca è generalmente normale o elevata. Livelli ridotti di PTH distinguono l'ipercalcemia paraneoplastica umorale dall'iperparatiroidismo. Può anche essere diagnosticato determinando il peptide correlato al PTH nel siero.

Il mieloma multiplo è indicato dalla contemporanea presenza di anemia, azotemia e ipercalcemia o gammopatia monoclonale. La diagnosi è confermata da un esame del midollo osseo.

SGG. Nell'ipercalcemia e nel PTH intatto elevato o normale, considerare l'SHH.

Sindrome alcalina del latte. Oltre all'uso di antiacidi contenenti Ca, una storia di sindrome latte-alcalina è indicata da una combinazione di ipercalcemia con alcalosi metabolica e talvolta con azotemia e ipocalciuria. Conferma la diagnosi di rapida normalizzazione dei livelli sierici di Ca dopo la sospensione di Ca e alcali, sebbene l'insufficienza renale possa persistere in presenza di nefrocalcinosi.

Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali per l'ipercalcemia

• Livelli di calcio, magnesio e fosfato nel sangue.
• La concentrazione di urea ed elettroliti.
• Concentrazione plasmatica dell'ormone paratiroideo.
• Il contenuto di calcio nel volume giornaliero di urina.
• Il contenuto di cAMP nelle urine.

Trattamento dell'ipercalcemia

• Con siero Ca<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Con siero Ca<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Con siero Ca<18, но >11,5 mg% o sintomi lievi - bifosfonati o altri agenti che riducono il Ca.
• A livello di Ca nel siero> 18 mg% - emodialisi.
• Con iperparatiroidismo primario progressivo moderato - intervento chirurgico.
• Nell'iperparatiroidismo secondario - restrizione di RO 4, agenti che legano Ca nell'intestino, a volte calcitriolo.

Il trattamento dell'ipercalcemia dipende dal grado di aumento di P. Gli obiettivi principali della terapia sono l'attivazione dell'escrezione di Ca 2+ nelle urine, l'inibizione del riassorbimento osseo e l'indebolimento dell'assorbimento del calcio nell'intestino.

1. L'escrezione urinaria di calcio può essere stimolata aumentando il volume dell'ECF in combinazione con l'uso di diuretici dell'ansa. Con un aumento del volume dell'ECF, il riassorbimento di Na + nei tubuli prossimali aumenterà e il riassorbimento di Ca 2+ diminuirà. I pazienti con ipercalcemia spesso presentano anche ipovolemia. Ciò è dovuto al fatto che l'aumento del riassorbimento di Ca 2+ indebolisce il riassorbimento di Na +. Inoltre, con l'ipercalcemia, l'azione dell'ormone antidiuretico è indebolita. A causa dell'ipovolemia, la GRF diminuisce. In tali circostanze, possono essere necessarie dosi sufficientemente elevate di diuretici dell'ansa per attivare l'escrezione di Ca 2+. Nell'insufficienza renale grave o nella completa assenza di funzionalità renale, l'HD è necessaria per eliminare l'ipercalcemia. Tuttavia, nell'ipercalcemia moderata, di solito sono sufficienti misure per aumentare il volume del liquido extracellulare, integrate dall'uso di diuretici dell'ansa.
2. Il blocco del riassorbimento osseo è spesso vitale nell'ipercalcemia grave o nell'ipercalcemia moderata. In casi di emergenza, è possibile utilizzare il calcitriolo, che agisce rapidamente, entro 2-4 ore L'ormone calcitonina ha la capacità di bloccare l'attività degli osteoclasti e aumentare l'escrezione di Ca 2+ da parte dei reni. Sfortunatamente, questo ormone è in grado di ridurre p solo di 1-2 mg/100 ml e la sua somministrazione ripetuta è spesso complicata dalla tachifilassi. Pertanto, la calcitonina stessa di solito non viene utilizzata per bloccare il riassorbimento osseo.
   • I bifosfonati hanno dimostrato di essere altamente efficaci nel trattamento dell'ipercalcemia derivante dal riassorbimento osseo attivo. Questi analoghi dei pirofosfati inorganici si accumulano selettivamente nel tessuto osseo, dove inibiscono l'adesione e l'attività funzionale degli osteoclasti. L'effetto dell'uso dei bifosfonati si manifesta lentamente (il 2-3° giorno dall'inizio della somministrazione), ma persiste a lungo (diverse settimane). L'acido etidronico è il primo farmaco bifosfonato usato per trattare l'ipercalcemia. Quando viene somministrato, |Ca 2+ ]p inizia a diminuire il secondo giorno dopo l'inizio della somministrazione e l'effetto massimo si ottiene entro il 7° giorno di utilizzo. L'effetto ipocalcemizzante dell'acido etidronico può persistere per diverse settimane. Tuttavia, se già nelle prime 48 ore questo rimedio provoca un forte calo di n, il suo uso dovrebbe essere interrotto, perché. alto rischio di sviluppare ipocalcemia. L'acido etidronico può essere somministrato per via endovenosa (7,5 mg/kg per 4 ore per 3 giorni consecutivi). È più efficace, tuttavia, utilizzare una singola somministrazione endovenosa di questo agente. L'acido pamidronico è molto più efficace dell'acido etidronico ed è quindi utilizzato molto più spesso per il trattamento dell'ipercalcemia. Di solito viene utilizzato per via endovenosa, iniettando da 60 a 90 mg del farmaco in 4 ore.La dose di pamidronato dipende dalla dose iniziale del paziente. Quando n non è superiore a 13,5 mg/100 ml, vengono somministrati 60 mg dell'agente; con n più di 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. La caduta di p continua per 2-4 giorni e l'effetto di una singola infusione di acido pamidronico persiste per 1-2 settimane. Nella maggior parte dei pazienti, |Ca 2+ ] p si normalizza 7 giorni dopo l'uso di questo farmaco. Con insufficienza renale avanzata, il dosaggio dei farmaci deve essere modificato in base alla funzione renale preservata.
   • Il riassorbimento osseo è bloccato dalla plicamicina (mitramicina). Ma questo agente non deve essere somministrato a pazienti con grave insufficienza renale o epatica, nonché a persone con malattie del midollo osseo. Sfortunatamente, un numero significativo di effetti collaterali (nausea, effetti tossici sul fegato, proteinuria, trombocitopenia) hanno ridotto significativamente l'interesse per l'uso di questo farmaco, c. Sufficientemente efficace (nonostante il meccanismo di questo processo sia ancora sconosciuto) blocca il riassorbimento del tessuto osseo nitrato di gallio Questo composto viene utilizzato come coadiuvante nel trattamento dell'ipercalcemia dovuta alla crescita di neoplasie maligne. Viene somministrato per infusione continua alla dose di 100-200 mg per 1 m2 di superficie corporea per 5 giorni. Il nitrato di gallio non deve essere utilizzato nei pazienti con CCS superiore a 2,5 mg/100 ml.
3. Misure per ridurre l'assorbimento del calcio nell'intestino. Tali misure sono utilizzate in pazienti con lieve ipercalcemia. Per alcuni tipi di neoplasie (linfomi, mielomi), intossicazioni da vitamina D e granulomatosi è efficace l'uso di corticosteroidi. In alternativa, possono essere utilizzati ketoconazolo e idrossiclorochina. Dopo essersi assicurati che il paziente non abbia iperfosfatemia e insufficienza renale, è possibile applicare l'arricchimento della dieta con fosfati. È vero, tale arricchimento può causare diarrea e non è accompagnato da una diminuzione di n superiore a 1 mg/100 ml.
4. La decisione di rimuovere chirurgicamente un adenoma paratiroideo continua ad essere difficile. Nel 1991, il National Institutes of Health degli Stati Uniti ha adottato i seguenti criteri per la necessità di tale intervento: n il paziente supera il limite superiore della norma di oltre 1 mg/100 ml; vi è evidenza di riassorbimento osseo; la densità del minerale osseo corticale è scesa al di sotto della norma di oltre 2 deviazioni standard, aggiustata per età, sesso e razza del paziente; la funzione renale è indebolita di oltre il 30%; il paziente ha segni di urolitiasi o nefrocalcinosi; l'escrezione urinaria totale di calcio è superiore a 400 mg/die, ci sono attacchi di ipercalciuria acuta. Secondo gli studi, circa il 50% dei pazienti con ipercalcemia soddisfa questi criteri.

Dopo lo sviluppo di un metodo poco traumatico per la rimozione chirurgica degli adenomi paratiroidei, i criteri per la prescrizione dell'intervento chirurgico sono stati notevolmente allentati. La localizzazione dell'adenoma è specificata con l'aiuto di una scansione! Dopo aver identificato il focus, viene rimosso in anestesia locale. La concentrazione di PTH nel sangue del paziente viene monitorata direttamente durante l'intervento chirurgico. Data l'emivita relativamente breve del PTH (circa 4 minuti), la sua concentrazione nel sangue dopo la rimozione riuscita del tumore di solito diminuisce entro pochi minuti. Se tale diminuzione non si verifica, il paziente viene sottoposto ad anestesia generale e viene esaminata l'altra ghiandola paratiroidea. L'uso combinato della scansione sestaMIBI e della determinazione della concentrazione di PTH durante la rimozione del tumore consente un trattamento efficace degli adenomi paratiroidei nella stragrande maggioranza dei casi.

Ci sono 4 approcci principali per abbassare i livelli sierici di Ca:

• diminuzione dell'assorbimento di calcio nell'intestino;
• stimolazione dell'escrezione di Ca nelle urine;
• inibizione del riassorbimento osseo;
• rimozione dell'eccesso di Ca mediante dialisi.

La terapia dipende sia dal grado che dalle cause dell'ipercalcemia.

Poiché la disidratazione è un circolo vizioso, è urgentemente necessario reintegrare i fluidi con una soluzione di NaCl al 9% (circa 200-300 ml/ora). L'obiettivo è una produzione di urina di 4-6 litri al giorno. La furosemide può essere utilizzata per prevenire l'ipervolemia. Il rilascio di calcio dalle ossa può essere bloccato dai bifosfonati (quali, ad esempio, zoledronato, pamidronato, ibandronato, clodronato). Tuttavia la loro azione inizia solo dopo 48 ore e raggiunge il massimo dopo circa 4-7 giorni.

La calcitonina può portare a una diminuzione dei livelli di calcio dopo poche ore, ma la diminuzione sarà solo moderata.

Attenzione: tachifilassi dopo circa 48 ore, quindi sempre terapia di associazione con bifosfonati; vampate di calore e reazioni allergiche

I glucocorticoidi sono efficaci principalmente nel mieloma multiplo, nei linfomi e nelle malattie granulomatose.

Nei pazienti con funzionalità renale limitata o insufficienza renale e intolleranza a un aumento dell'assunzione di liquidi, è indicata la terapia dialitica.

Cinacalcet (Mimpara) è un mimetico del calcio approvato per il trattamento dell'iperparatiroidismo primario e secondario.

Per la terapia etiotropica o il trattamento della malattia di base, vengono utilizzate le seguenti misure:

• Paratiroidectomia urgente per iperparatiroidismo primario (se le misure conservative falliscono)
• Terapia antitumorale specifica
• Riduzione della dose o sospensione dei farmaci provocatori.

Nell'ipercalcemia tumorale grave, le strategie terapeutiche vengono selezionate in base allo stadio del tumore (ad esempio, terapia di contenzione come parte di una situazione palliativa).

lieve ipercalcemia. Con lieve ipercalcemia e sintomi lievi, il trattamento viene ritardato fino a quando non viene effettuata una diagnosi definitiva. Quando viene stabilita la causa, vengono prese misure per eliminare la malattia di base. Con sintomi gravi, è urgente ridurre il livello di Ca nel siero. Per fare ciò, puoi assegnare RO 4 all'interno. Assunto con il cibo, lega il Ca, impedendone l'assorbimento. Poiché l'ipovolemia si osserva in quasi tutti i casi di grave ipercalcemia, in assenza di grave insufficienza cardiaca, vengono prima somministrati 1-2 litri di soluzione salina nell'arco di 2-4 ore h / in iniettati 20-40 mg di furosemide. Il paziente deve essere attentamente monitorato per prevenire l'ipovolemia. Ogni 4 ore è necessario determinare il contenuto di K e Mg nel siero e, se necessario, compensare la loro carenza in / nell'introduzione di soluzioni appropriate. La concentrazione sierica di Ca inizia a diminuire dopo 2-4 ore e scende a un livello quasi normale entro un giorno.

Ipercalcemia moderata. Per l'ipercalcemia moderata, si utilizzano soluzione salina isotonica e un diuretico dell'ansa (come nell'ipercalcemia lieve) o, a seconda della causa, agenti che inibiscono il riassorbimento osseo (bifosfonati, calcitonina), corticosteroidi o clorochina.

I bifosfonati inibiscono l'attività degli osteoclasti. Queste sostanze sono solitamente il farmaco di scelta per l'ipercalcemia, con tumori maligni. In questi casi, il pamidronato può essere somministrato per via endovenosa. Il livello sierico di Ca diminuisce durante<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 giorni, o ibandronato, che riduce i livelli sierici di Ca per 14 giorni. Con la malattia di Paget e l'ipercalcemia associata al cancro, l'etidronato viene somministrato per via endovenosa. La somministrazione endovenosa ripetuta di bifosfonati nell'ipercalcemia associata a metastasi ossee o mieloma multiplo può causare osteonecrosi della mandibola. Alcuni autori notano che questa complicazione è più comune con lo zolendronato. È stato anche descritto l'effetto tossico dello zolendronato sui reni. Anche i bifosfonati orali (p. es., alendronato o risedronato) possono essere usati per mantenere livelli normali di Ca, ma di solito non sono usati nel trattamento dell'ipercalcemia acuta.

La calcitonina (tirocalcitonina) è un ormone peptidico ad azione rapida. L'azione della calcitonina è mediata dall'inibizione dell'attività degli osteoclasti. Il suo utilizzo nell'ipercalcemia cancerosa limita la durata dell'effetto e lo sviluppo della tachifilassi. Inoltre, circa il 40% dei pazienti non ha alcun effetto. Tuttavia, la combinazione di calcitonina di salmone con prednisolone in alcuni pazienti oncologici può arrestare l'ipercalcemia per diversi mesi. Se la calcitonina cessa di agire, viene annullata per 2 giorni (continuando a somministrare prednisolone), quindi si riprendono le iniezioni.

Ad alcuni pazienti con mieloma multiplo, linfoma, leucemia o metastasi tumorali devono essere prescritti 40-60 mg di prednisolone al giorno. Tuttavia, più del 50% di questi pazienti non risponde ai corticosteroidi e l'effetto, se presente, non è prima che dopo pochi giorni. Pertanto, di solito devi usare altri mezzi.

La clorochina inibisce la sintesi di 1,25(OH) 2 D e riduce la concentrazione sierica di Ca nella sarcoidosi. Il danno retinico con questo farmaco è dose-dipendente e richiede l'esame del fondo oculare ogni 6-12 mesi.

Nell'ipercalcemia cancerosa, la plicamicina 25 è efficace, ma nell'ipercalcemia con altre cause viene usata raramente, poiché esistono agenti più sicuri.

Nell'ipercalcemia cancerosa, anche il nitrato di gallio è efficace, ma è anche usato raramente, poiché ha un effetto tossico sui reni; l'esperienza con il suo utilizzo è limitata.

Ipercalcemia grave. Nell'ipercalcemia grave, può essere necessaria l'emodialisi con bassi livelli di Ca nel dialisato in aggiunta ad altri trattamenti.

In / nell'introduzione di RO 4 può essere utilizzato solo per l'ipercalcemia pericolosa per la vita, non suscettibile di correzione con altri mezzi e quando è impossibile eseguire l'emodialisi.

iperparatiroidismo. Il trattamento per l'iperparatiroidismo dipende dalla sua gravità.

Nell'iperparatiroidismo primario asintomatico in assenza di indicazioni per la chirurgia, possono essere utilizzati metodi conservativi per mantenere una bassa concentrazione sierica di Ca. I pazienti devono mantenere uno stile di vita attivo (ovvero evitare l'immobilizzazione che esacerba l'ipercalcemia), seguire una dieta a basso contenuto di Ca, bere molti liquidi (per ridurre il rischio di nefrolitiasi) ed evitare medicinali, aumentando il livello di Ca nel siero (ad esempio, dai diuretici tiazidici). I livelli sierici di Ca e la funzionalità renale devono essere controllati ogni 6 mesi. Ma anche in questi casi esiste il rischio di malattia ossea subclinica, ipertensione arteriosa e aumento della mortalità. I bifosfonati sono usati nell'osteoporosi.

La chirurgia è indicata per i pazienti con iperparatiroidismo sintomatico o progressivo. Per quanto riguarda le indicazioni alla chirurgia nell'iperparatiroidismo primario asintomatico, le opinioni sono contraddittorie. La paratiroidectomia aumenta la densità ossea e migliora in qualche modo la qualità della vita dei pazienti, ma nella maggior parte di essi persistono cambiamenti biochimici o una diminuzione della densità ossea, sebbene non progrediscano. L'operazione non elimina le preoccupazioni per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa e una diminuzione dell'aspettativa di vita. Molti esperti raccomandano un intervento chirurgico.

L'operazione si riduce alla rimozione di una ghiandola adenomatosa. Prima e dopo la rimozione della presunta ghiandola alterata, la concentrazione di PTH nel sangue può essere determinata intraoperatoriamente. Una diminuzione del suo livello 10 minuti dopo la rimozione dell'adenoma del 50% o più indica il successo dell'operazione. Se è interessata più di una ghiandola paratiroidea, tutte le ghiandole vengono rimosse. A volte la crioconservazione del tessuto paratiroideo viene utilizzata per il successivo trapianto autologo in caso di ipoparatiroidismo permanente.

Nell'osteite fibrocistica grave, se il giorno prima dell'intervento non vengono somministrati 10-20 g di Ca elementare, ipocalcemia prolungata con sintomi clinici. Tuttavia, anche con la somministrazione preoperatoria di Ca, possono essere necessarie dosi elevate di Ca e vitamina D per ripristinare i livelli ossei di Ca.

L'iperparatiroidismo associato all'insufficienza renale è solitamente secondario. Misure terapeutiche sono anche preventivi. Uno degli obiettivi è prevenire l'iperfosfatemia. La restrizione dietetica di PO 4 è combinata con leganti di PO 4 come il carbonato di Ca o il sevelamer. L'uso di questi agenti non preclude la necessità di limitare RO 4 nella dieta. In precedenza venivano utilizzate sostanze contenenti alluminio per ridurre la concentrazione di PO 4, ma (per evitare l'accumulo di alluminio nelle ossa con lo sviluppo di grave osteomalacia), l'uso di queste sostanze dovrebbe essere abbandonato, soprattutto nei pazienti sottoposti a dialisi a lungo termine. In caso di insufficienza renale, è anche pericoloso utilizzare la vitamina D, poiché migliora l'assorbimento di PO 4 e contribuisce allo sviluppo dell'ipercalcemia. Usa la vitamina D dentro scopi medicinali dovrebbe essere solo:

• osteomalacia sintomatica,
• iperparatiroidismo secondario,
• ipocalcemia dopo paratiroidectomia.

Sebbene per alleviare l'iperparatiroidismo secondario, il calcitriolo sia prescritto insieme al Ca. In tali casi, per prevenire l'iperparatiroidismo secondario, è meglio usare forma parenterale calcitriolo o analoghi della vitamina D (ad es. paracalcitolo), poiché concentrazioni più elevate di 1,25(OH)2D sopprimono direttamente la secrezione di PTH. Per l'osteomalacia semplice, il calcitriolo è solitamente sufficiente, mentre la correzione dell'ipocalcemia post-paratiroide può richiedere la somministrazione a lungo termine anche di 2 μg di calcitriolo e >2 g di Ca elementare al giorno. Il cinacalcet calcimimetico altera il "punto di sintonia" del recettore sensibile al Ca sulle cellule paratiroidee e riduce i livelli di PTH nei pazienti in dialisi senza aumentare i livelli sierici di Ca. Con osteomalacia causata dall'assunzione grandi quantità contenente leganti di alluminio PO4, prima dell'introduzione del calcitriolo, è necessario rimuovere l'alluminio utilizzando la deferoxamina.

SGG. Sebbene il tessuto paratiroideo sia alterato nella CHS, la paratiroidectomia subtotale non dà il risultato desiderato. Questa condizione si presenta raramente con sintomi clinici e pertanto la terapia farmacologica di solito non è necessaria.

La reidratazione viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio. È necessario sostituire circa 3-6 litri di liquidi entro 24 ore, a seconda dello stato di idratazione del paziente (richiede il controllo della CVP), della diuresi e dell'attività cardiaca.

Se non c'è diuresi entro 4 ore, la vescica deve essere cateterizzata e vena centrale controllare la CVP.

Diuretici: dopo il reintegro della carenza di liquidi, deve essere prescritta la furosemide, sullo sfondo dell'infusione in corso di soluzione di cloruro di sodio. La CVP deve essere attentamente monitorata per prevenire il sovraccarico di liquidi o la disidratazione.

Controllare il contenuto di elettroliti, in particolare potassio e magnesio, la cui concentrazione plasmatica può diminuire rapidamente durante la terapia di reidratazione e la nomina di furosemide. Sostituire il potassio e il magnesio per via endovenosa.

Se le misure di cui sopra non sono sufficienti per ridurre il livello di calcio nel sangue, potrebbero essere necessari i seguenti farmaci.

• Calcitonina 400 ME. L'azione del farmaco inizia rapidamente, ma l'effetto non dura più di 2-3 giorni (la tachifilassi si sviluppa ulteriormente). L'acido pamidronico viene somministrato per via endovenosa. Lo zolendronato viene somministrato entro 15 minuti, è più efficace e ha una durata d'azione più lunga.
• Glucocorticoidi. Prednisolone: ​​​​più efficace per l'ipercalcemia associata a sarcoidosi, mieloma multiplo e avvelenamento da vitamina D.

L'ipercalcemia ipocalciurica benigna familiare si presenta con sintomi lievi (moderata stanchezza o sonnolenza).

Nei pazienti oncologici, l'ipercalcemia si sviluppa relativamente frequentemente. È più spesso associato a metastasi ossee, meno comuni in assenza di qualsiasi danno tumorale alle ossa. Secondo un certo numero di autori, le metastasi ossee sono state identificate nell'86% di 433 pazienti oncologici con iperkalpemia. In più della metà dei casi, lo sviluppo si verifica con metastasi del cancro al seno, meno spesso con cancro ai polmoni e ai reni. Circa il 15% dei pazienti viene diagnosticato con emoblastosi. In questi pazienti, l'ipercalcemia di solito si verifica con diffusione lesione tumorale ossa, anche se a volte non si riscontrano segni di danno osseo.

Circa il 10% dei casi sviluppa ipercalcemia in assenza di evidenza radiografica o scintigrafica di malattia ossea. In tali casi, la patogenesi dell'ipercalcemia è associata alla produzione da parte del tumore di mediatori umorali che attivano gli osteoclasti, il principale dei quali è una proteina correlata all'ormone paratiroideo. Sono state identificate numerose altre citochine con possibile attività di riassorbimento osseo. Le prostaglandine sono potenti stimolatori del riassorbimento osseo e possono anche svolgere un ruolo nell'ipercalcemia nel cancro. Il tumore può anche essere associato a iperparatiroidismo primario o ad altre cause di ipercalcemia (p. es., intossicazione da vitamina D o sarcoidosi).

Manifestazioni cliniche e diagnosi

L'ipercalcemia nei pazienti oncologici è spesso accompagnata da gravi disturbi del benessere. A causa della diminuzione della capacità di concentrazione dei reni, la poliuria e la nicturia si verificano precocemente. I pazienti lamentano spesso anoressia, nausea, costipazione, debolezza muscolare e affaticamento. Con il progredire dell'ipercalcemia, si verificano grave disidratazione, azotemia, stupore e coma. Oltre all'ipercalcemia, un esame del sangue biochimico indica ipokaliemia, un aumento del livello di azoto ureico nel sangue e creatinina. I pazienti con ipercalcemia spesso sviluppano alcalosi metabolica ipocloremica (mentre quelli con iperparatiroidismo primario hanno maggiori probabilità di avere acidosi metabolica). La concentrazione sierica di fosforo varia. Il contenuto dell'ormone paratiroideo può anche essere normale, aumentato o diminuito. La scansione è il metodo migliore per rilevare lesioni ossee, che consente di identificare lesioni nelle ossa che sono invisibili ai raggi X.

Trattamento

Gli obiettivi del trattamento dell'ipercalcemia sono di abbassare la concentrazione sierica di calcio e trattare la malattia di base. Nell'ipercalcemia moderata (concentrazione sierica di calcio corretta per l'albumina di 12-13 mg/dL) o nel decorso asintomatico, l'idratazione completa e il trattamento del tumore stesso possono essere sufficienti. chirurgia,chemioterapiao radioterapia ). Al contrario, l'ipercalcemia grave e pericolosa per la vita richiede trattamento d'emergenza, compresa la stimolazione dell'escrezione di calcio da parte dei reni nei pazienti con funzione normale reni e l'introduzione di farmaci che riducono il riassorbimento osseo.
Per il trattamento dell'ipercalcemia vengono utilizzati farmaci con diversa durata d'azione ed efficacia, pertanto il trattamento completo dell'ipercalcemia grave richiede un approccio integrato.

• . Reidratazione con soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
• . L'uso di bifosfonati (acido pamidronico o zoledronico).
• . Diuresi salina forzata (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e furosemide).

La reidratazione e il ripristino del BCC è il passo più importante nel trattamento dell'ipercalcemia. La reidratazione viene eseguita con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (spesso durante il primo giorno è necessario inserire 4-6 litri). Reidratazione senza eventi collaterali può solo ridurre leggermente la concentrazione di calcio nel siero del sangue (fino al 10%). Tuttavia, la reidratazione stimola i reni, facilitando l'escrezione del calcio nelle urine.

Diuresi salina. Dopo il ripristino del BCC, la diuresi può essere stimolata. Il sodio inibisce competitivamente il riassorbimento del calcio nei tubuli, quindi la somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% aumenta significativamente la clearance del calcio. Poiché la correzione dell'ipercalcemia richiede l'introduzione di grandi volumi di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, durante il trattamento è necessario monitorare costantemente la pressione venosa centrale. La somministrazione goccia a goccia endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 250-500 ml/h con somministrazione endovenosa di 20-80 mg di furosemide ogni 2-4 ore porta ad un aumento significativo dell'escrezione di ioni calcio nelle urine e ad una leggera diminuzione della concentrazione di calcio nel siero del sangue nella maggior parte dei pazienti. Questo metodo richiede un attento monitoraggio del cuore e dei polmoni per prevenire il sovraccarico di liquidi. Inoltre, per mantenere l'equilibrio elettrolitico, è necessario monitorare costantemente i parametri biochimici del sangue e compensare la perdita di ioni sodio, potassio, magnesio e acqua. In alcuni casi, è possibile ottenere una diminuzione del livello di calcio nel siero del sangue mediante iniezione endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 125-150 ml / h in combinazione con furosemide per via endovenosa alla dose di 40-80 mg 1-2 volte al giorno.

I bifosfonati sono potenti inibitori del riassorbimento osseo normale e patologico da parte degli osteoclasti. Legano il fosfato di calcio e inibiscono la crescita e la dissoluzione dei cristalli di fosfato. Inoltre, i farmaci di questo gruppo possono inibire direttamente l'attività di riassorbimento degli osteoclasti.

acido pamidronico e zoledronico- inibitori del riassorbimento osseo e farmaci altamente efficaci per il trattamento dell'ipercalcemia nel cancro. L'acido pamidronico è da diversi anni il farmaco di scelta per il trattamento dell'ipercalcemia nei pazienti oncologici. L'acido zoledronico è più comodo da usare (ciclo di trattamento più breve) e altrettanto efficace.
Nell'ipercalcemia moderata (concentrazione sierica di calcio 12-13,5 mg / dl), si raccomanda di somministrare 60-90 mg di acido pamidronico per via endovenosa una volta per 4 ore al giorno. La dose massima raccomandata di acido zoledronico è di 4 mg. Il farmaco viene somministrato come singola fleboclisi endovenosa, la durata dell'infusione è di almeno 15 minuti. Se inefficace, l'introduzione può essere ripetuta dopo 3-4 giorni.

Effetti collaterali. Gli acidi pamidronico e zoledronico sono generalmente ben tollerati, senza effetti collaterali gravi riportati. In rari casi, dopo la somministrazione del farmaco, si nota un leggero aumento della temperatura (di 1 ° C). Si suggerisce che la febbre a breve termine sia associata al rilascio di citochine dagli osteoclasti. Circa il 20% dei pazienti avverte dolore, arrossamento, gonfiore e indurimento nel sito di iniezione. Il 15% dei pazienti riferisce ipocalcemia, ipofosfatemia o ipomagnesiemia. Entrambi i farmaci devono essere usati con cautela nei pazienti con alterata escrezione renale. Quando si eseguono procedure dentali e malattie del cavo orale, un effetto collaterale negativo dei bifosfonati può essere la necrosi della mandibola.

Glucocorticoidi. Il meccanismo di diminuzione della concentrazione di calcio durante la somministrazione di glucocorticoidi è multiplo e complesso. Somministrazione endovenosa grandi dosi di idrocortisone (o suoi analoghi) - 250-500 mg ogni 8 ore possono essere efficaci nel trattamento dell'ipercalcemia associata a malattie linfoproliferative (come HXJ1 e mieloma multiplo) e carcinoma mammario con metastasi ossee. Tuttavia, potrebbero essere necessari diversi giorni per ridurre la concentrazione sierica di calcio con i glucocorticoidi. La terapia di mantenimento inizia con prednisone 10-30 mg/die per via orale.

Additivi alimentari fosfatici. I fosfati sono presi in aggiunta al trattamento principale per l'ipercalcemia nel cancro. L'ingestione di fosfati ostacola l'assorbimento degli ioni calcio nell'intestino e stimola la deposizione di sali di calcio insolubili nelle ossa e nei tessuti. L'assunzione di 1,5-3 g di fosforo elementare può diminuire leggermente i livelli di calcio e anche ridurre l'escrezione urinaria di calcio. La dose di fosfato assunto per via orale è solitamente limitata dalla diarrea. L'integrazione di fosfato è controindicata nei pazienti con insufficienza renale o iperfosfatemia a causa del rischio di calcificazione dei tessuti molli. Per prevenire la calcificazione metastatica, è necessario controllare la concentrazione di calcio e fosforo, nonché la solubilità del calcio in presenza di ioni fosforo.

Altre droghe

La mitramicina non è attualmente utilizzata o raccomandata per l'ipercalcemia. La calcitonina è usata raramente a causa della necessità di dosi multiple e del rapido sviluppo della resistenza ai farmaci. Tuttavia, agisce rapidamente e può essere utilizzato per l'ipercalcemia nei pazienti con insufficienza cardiaca. La calcitonina viene prescritta alla dose di 4 UI / kg per via sottocutanea o intramuscolare ogni 12 ore.La dose può essere aumentata a 8 UI / kg se non si osserva alcun effetto entro 24-48 ore.

L'ipercalcemia è un termine medico usato per descrivere la condizione di una persona in cui il livello di calcio libero nel sangue è elevato. Le ragioni di ciò condizione patologica parecchio, ci sono anche sintomi caratteristici dell'ipercalcemia.

Classificazione

In medicina, è consuetudine distinguere tre gradi di ipercalcemia:

• luce- le indicazioni del livello di calcio libero nel sangue non supereranno 2 mmol / le il calcio totale - 3 mmol / l;
• gravità media- il calcio totale è compreso tra 3 e 3,5 mmol / l, libero - 2 - 2,5 mmol / l;
• pesante- il livello di calcio libero è di 2,5 mmol / l e oltre, il totale - 3,5 mmol / l e oltre.

Perché si verifica la sindrome da ipercalcemia?

Molto spesso, vale a dire in 9 casi su 10 di diagnosi della patologia in questione, le cause dello sviluppo della sindrome da ipercalcemia sono o un processo oncologico nel corpo o patologie delle ghiandole paratiroidi. Queste patologie portano al "riassorbimento" del tessuto osseo (riassorbimento osseo), che è accompagnato dal rilascio di ioni calcio nel sangue. La sindrome da ipercalcemia può essere presente nei seguenti tumori:

• tumori renali;
• neoplasie nei polmoni;
• malattie del sangue (mieloma multiplo,);
• cancro alla prostata;
• cancro al colon.

I medici identificano diversi altri fattori che possono essere considerati la causa dello sviluppo della condizione in questione:

• ipervitaminosi D;
• malattia di Paget;
• ipercalcemia ipocalciurica familiare;
• immobilizzazione prolungata;
• tireotossicosi;
• condrodisplasia metafisaria di Jansen;
• aumento dell'assorbimento di calcio nell'intestino tenue con una contemporanea diminuzione della sua escrezione con l'urina;
• carenza congenita di lattasi;
• uso a lungo termine di preparati al litio;
• acuto o insufficienza cronica ghiandole surrenali;
• uso a lungo termine di teofillina e diuretici tiazidici.

Cause di ipercalcemia

Il livello di calcio nel sangue è un valore costante nel nostro corpo. I punteggi più alti hanno Influenza negativa sui tubuli dei reni, che porta a una diminuzione della capacità di questi organi di concentrare l'urina. Il risultato è il rilascio di una grande quantità di urina e la conseguenza di tutto questo complesso di problemi è un forte aumento del livello di calcio nel sangue.

L'ipercalcemia moderata provoca un aumento della contrattilità del muscolo cardiaco e una maggiore quantità di calcio nel sangue riduce la contrattilità. Un eccesso di calcio porta allo sviluppo di aritmia, un aumento fiducioso pressione sanguigna. La conseguenza più grave di un aumento del calcio nel sangue è la morte cardiaca improvvisa, o arresto cardiaco. Fortunatamente, questa condizione è estremamente rara.

Un alto livello di calcio nel sangue influisce negativamente anche sul funzionamento del sistema nervoso centrale. All'inizio processo patologico una persona sentirà solo maggiore affaticamento, debolezza, irritabilità immotivata, leggera letargia e discrezione. Ma con il progredire della sindrome da ipercalcemia, questi sintomi diventano più pronunciati, il che può portare al disorientamento del paziente nel tempo/spazio e al coma.

Nota: bisogna saper distinguere la patologia in questione dalla pseudoipercalcemia. Questo stato "falso" è caratterizzato da un aumento del livello di albumina nel sangue, che provoca un aumento del livello di calcio totale. Spesso tale violazione si verifica con la progressione del mieloma multiplo o sullo sfondo. È facile distinguere tra queste due condizioni: con una vera ipercalcemia, il livello di calcio libero nel sangue sarà notevolmente aumentato, ma nel secondo caso rimane entro il range normale.

Sintomi della sindrome da ipercalcemia

Se la malattia in questione procede in misura lieve, allora qualsiasi pronunciata manifestazioni cliniche sarà assente. Se l'aumento del livello di calcio nel sangue procede in misura moderata o grave, il paziente noterà i seguenti sintomi:

• debolezza generale;
• luce;
• letargia;
• allucinazioni;
• disorientamento nello spazio e nell'ambiente;
• coscienza compromessa (fino al coma).

Con un alto livello di calcio nel sangue, verranno determinati anche chiari sintomi dal sistema cardiovascolare:

• fiducioso;
• arresto cardiaco improvviso.

Con una lesione patologica degli organi dell'apparato urinario si noterà un aumento del volume di urina escreta e con una patologia trascurata, al contrario, una diminuzione del volume.

Sintomi di danno all'apparato digerente nella sindrome da ipercalcemia:

• disturbi delle feci (prevalentemente presenti);
• perdita di appetito, fino al completo rifiuto del cibo;
• dolore nella regione epigastrica, carattere cintura, che si verifica immediatamente dopo aver mangiato.

quando lungo corso ipercalcemia in un paziente, può verificarsi la calcificazione delle strutture dei reni, il calcio si depositerà nelle cellule dei vasi sanguigni, della pelle, dei polmoni, del cuore e dello stomaco.

Nota:molto spesso, i pazienti vengono dal medico lamentando dolore alle articolazioni e alle ossa. È in questo caso che gli specialisti conducono esami e rilevano l'ipercalcemia.

Più stato pericoloso si sviluppa durante una crisi di ipercalcemia. È caratterizzata da nausea e vomito persistente/incontrollato, forte dolore addominale, convulsioni e improvviso aumento della temperatura corporea. La coscienza del paziente in questo caso sarà confusa, il che finisce con stupore e coma. Purtroppo, nella maggior parte dei casi, è impossibile salvare un paziente con il rapido sviluppo di una crisi ipercalcemica.

Misure diagnostiche

La diagnosi non consiste solo nell'identificare specificamente la malattia in questione: è importante scoprire la causa che ha portato a tale violazione. Il medico può sospettare la sindrome da ipercalcemia in base ai reclami del paziente e confrontandoli con la presenza di malattia oncologica nella storia. Ma anche questi dati non consentono di fare una diagnosi, il paziente deve sottoporsi a un esame completo. Di norma, gli esperti raccomandano di eseguire esami del sangue per determinare il livello di calcio totale (lo studio viene eseguito due volte) e per determinare il livello di calcio libero.

Affinché i risultati dell'esame siano il più affidabili possibile, il paziente deve seguire alcune regole:

1. Non bere bevande alcoliche il giorno prima dell'esame programmato.
2. 30 ore prima dell'esame programmato, evitare uno sforzo fisico intenso.
3. Tre giorni prima del test, gli alimenti ricchi di calcio sono esclusi dalla dieta, in quanto ciò può "lubrificare" i risultati.
4. Per 8 ore, il paziente deve rifiutarsi completamente di mangiare.

Se gli esami del sangue per il livello di calcio totale e libero rivelano che le cifre sono troppo alte, allora il medico dovrà scoprirlo e vera ragione una tale patologia. Per questo, al paziente verrà assegnato un esame aggiuntivo:

• analisi delle urine per determinare la quantità di calcio escreta con essa;
• esame del sangue per la presenza di indicatori del metabolismo osseo;
• analisi delle urine per rilevare o confermare l'assenza della proteina Bens-Jones;
• un esame del sangue per il livello di PTH e peptidi simili a PTH;
• con particolare attenzione ai test renali.

Se la sindrome da ipercalcemia è associata a patologia oncologica, il paziente avrà un basso livello di fosfato nel sangue, un aumento del livello di peptidi simili al PTH, ma nelle urine sarà un livello normale o leggermente più alto di calcio nelle urine rilevato.

Se la sindrome in questione è associata al mieloma, nelle urine verrà rilevata la proteina di Bence-Jones e un livello elevato di VES e livello normale fosfati.

Durante la conduzione misure diagnostiche può anche applicarsi metodi strumentali:

• reni;
• radiografia ossea;
• densitometria (consente di diagnosticare l'osteoporosi).

Trattamento dell'ipercalcemia

L'ipercalcemia grave richiede cure mediche qualificate immediate.

Cure urgenti

Se il medico "vede" un grado grave della condizione in esame, il paziente viene ricoverato in ospedale e vengono eseguite una serie di misure di terapia intensiva:

Nota:il risultato dell'introduzione di furosemide può essere una diminuzione del livello di potassio e magnesio nel sangue, quindi il medico deve monitorare costantemente il contenuto di questi oligoelementi.

• con o insufficienza renale da eseguire terapia infusionale categoricamente controindicato, pertanto, ai pazienti viene prescritta la dialisi peritoneale o l'emodialisi;
• somministrazione endovenosa di bifosfonati - farmaci che riducono il livello di calcio nel sangue;
• somministrazione di calcitonina per via intramuscolare, endovenosa o sottocutanea.

Trattamento dell'ipercalcemia da lieve a moderata

Quando la grave condizione del paziente viene interrotta, le misure terapeutiche non si fermano: continuano, ma in un volume diverso. Al paziente viene assegnato:

• l'acido pamidronico gocciola per via endovenosa 1 volta in un mese e mezzo per 2-5 anni;
• calcitonina - ogni giorno, per iniezione sottocutanea o intramuscolare;
• glucocorticosteroidi - ad esempio prednisolone;
• mitomicina - farmaco antitumorale, che viene prescritto solo se l'ipercalcemia è presente sullo sfondo di una malattia oncologica;
• nitrato di gallio - somministrato per via endovenosa, aiuta a ridurre il tasso di rilascio di calcio dalle ossa.

Se al paziente è stata diagnosticata un'ipercalcemia asintomatica o lieve, la terapia infusionale non viene eseguita, ma i bifosfonati vengono prescritti per via orale.

La sindrome da ipercalcemia è una condizione che rappresenta un certo pericolo per la salute umana e persino per la vita. I medici non danno previsioni specifiche a tali pazienti: tutto dipende da quale malattia di base si sta verificando. In alcuni casi, per normalizzare il livello di calcio nel sangue, è sufficiente cancellare farmaci, in molti casi la condizione in questione richiede farmaci per tutta la vita per correggere i livelli di calcio nel sangue.