Qual è il ruolo del mediastino. Mediastino, dati generali. Trattamento delle neoplasie maligne del mediastino anteriore

Il mediastino è una parte cavità toracica, limitato dal basso dal diaframma, davanti - dallo sterno, dietro - dalla colonna vertebrale toracica e dal collo delle costole, dai lati - dai fogli pleurici (pleura mediastinica destra e sinistra). Sopra il manubrio dello sterno, il mediastino passa negli spazi cellulari del collo. Il limite superiore condizionale del mediastino è un piano orizzontale che passa lungo il bordo superiore del manubrio dello sterno. Una linea condizionale tracciata dal punto di attacco del manico dello sterno al suo corpo verso la IV vertebra toracica divide il mediastino in superiore e inferiore. Il piano frontale, tracciato lungo la parete posteriore della trachea, divide il mediastino superiore in sezione anteriore e posteriore. Il sacco cardiaco divide il mediastino inferiore nelle sezioni anteriore, media e inferiore (Fig. 16.1).

Nella sezione anteriore del mediastino superiore si trovano la trachea prossimale, il timo, l'arco aortico e le diramazioni che ne derivano, la sezione superiore della vena cava superiore ei suoi principali affluenti. Nella sezione posteriore si trova la parte superiore dell'esofago, i tronchi simpatici, i nervi vaghi, il torace condotto linfatico. Nel mediastino anteriore tra il pericardio e lo sterno si trova la parte distale della ghiandola del timo, tessuto adiposo

ka, I linfonodi. Il mediastino medio contiene il pericardio, il cuore, le sezioni intrapericardiche dei grandi vasi, la biforcazione della trachea e i bronchi principali, i linfonodi della biforcazione. Nel mediastino posteriore, delimitato anteriormente dalla biforcazione della trachea e del pericardio, e posteriormente dalla spina toracica inferiore, si trovano l'esofago, l'aorta toracica discendente, il dotto linfatico toracico, i nervi simpatico e parasimpatico (vago) e la linfa nodi.

Metodi di ricerca

Per la diagnosi delle malattie del mediastino (tumori, cisti, mediastinite acuta e cronica), vengono utilizzati gli stessi metodi strumentali utilizzati per diagnosticare le lesioni degli organi situati in questo spazio. Sono descritti nei rispettivi capitoli.

16.1. Lesioni mediastiniche

Ci sono lesioni aperte e chiuse del mediastino e degli organi situati in esso.

Quadro clinico e diagnosi. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla natura della lesione e da quale organo mediastinico è danneggiato, dall'intensità del sanguinamento interno o esterno. Con una lesione chiusa, le emorragie si verificano quasi sempre con la formazione di un ematoma, che può portare alla compressione degli organi vitali (principalmente le vene a parete sottile del mediastino). Quando l'esofago, la trachea e i bronchi principali si rompono, si sviluppano enfisema mediastinico e mediastinite. Clinicamente, l'enfisema si manifesta con intenso dolore dietro lo sterno, crepitio caratteristico nel tessuto sottocutaneo della superficie anteriore del collo, del viso e meno spesso della parete toracica.

La diagnosi si basa sui dati dell'anamnesi (chiarimento del meccanismo della lesione), la sequenza di sviluppo dei sintomi e i dati di un esame obiettivo, l'identificazione dei sintomi caratteristici dell'organo danneggiato. A esame radiografico si può vedere lo spostamento del mediastino in una direzione o nell'altra, l'espansione della sua ombra, dovuta all'emorragia. L'illuminazione significativa dell'ombra del mediastino è un sintomo a raggi X dell'enfisema mediastinico.

ferita aperta

di solito combinato con danni agli organi del mediastino (che è accompagnato dai sintomi corrispondenti), nonché sanguinamento, sviluppo di polmonite

Riso. 16.1. Anatomia del mediastino (MOMediastino schematico.

Immagine). Trattamento inviato prima

1 - mediastino anteriore superiore; 2 - supporto posteriore

no; 3 - mediastino anteriore; 4 - mediastino medio. ORGANI VITALI (SvD-

ca e polmoni). Effettuare la terapia antishock, in caso di violazione della funzione del telaio Petto applicare la ventilazione artificiale dei polmoni e vari metodi di fissazione. Indicazioni per trattamento chirurgico sono compressione di organi vitali con una netta violazione delle loro funzioni, rotture dell'esofago, trachea, bronchi principali, grandi vasi sanguigni con sanguinamento in corso.

Con lesioni aperte, è indicato il trattamento chirurgico. La scelta del metodo di funzionamento dipende dalla natura del danno a un particolare organo, dal grado di infezione della ferita e dalle condizioni generali del paziente.

16.2. Malattie infiammatorie

16.2.1. Mediastinite acuta necrotizzante discendente

L'infiammazione acuta purulenta del tessuto mediastinico procede nella maggior parte dei casi sotto forma di flemmone necrotizzante rapidamente progressivo.

Eziologia e patogenesi. Questa forma di mediastinite acuta, derivante da focolai purulenti acuti situati sul collo e sulla testa, è la più comune. Età media malato ha 32-36 anni, gli uomini si ammalano 6 volte più spesso delle donne. La causa in oltre il 50% dei casi è un'infezione odontogena mista aerobico-anaerobica, meno spesso l'infezione deriva da ascessi retrofaringei, lesioni iatrogene del faringe, linfadenite dei linfonodi cervicali e tiroidite acuta. L'infezione scende rapidamente lungo gli spazi fasciali del collo (principalmente lungo il viscerale - dietro l'esofago) nel mediastino e provoca una grave infiammazione necrotizzante dei tessuti di quest'ultimo. La rapida diffusione dell'infezione al mediastino si verifica a causa della gravità e del gradiente di pressione derivante dall'azione di aspirazione dei movimenti respiratori.

La mediastinite necrotizzante discendente differisce da altre forme di mediastinite acuta nello sviluppo insolitamente rapido del processo infiammatorio e della sepsi grave, che può essere fatale entro 24-48 ore Nonostante l'intervento chirurgico aggressivo e la moderna terapia antibiotica, la mortalità raggiunge il 30%.

Anche la perforazione dell'esofago (danno da corpo estraneo o strumento durante le procedure diagnostiche e terapeutiche), il fallimento delle suture dopo operazioni sull'esofago possono diventare fonti di infezione discendente del mediastino. La mediastinite che si verifica in queste circostanze dovrebbe essere distinta dalla mediastinite discendente necrotizzante, poiché costituisce un'unità clinica separata e richiede uno speciale algoritmo di trattamento.

Quadro clinico e diagnosi. I segni caratteristici della mediastinite necrotizzante discendente sono temperatura corporea elevata, brividi, dolore localizzato al collo e all'orofaringe, insufficienza respiratoria. A volte c'è arrossamento e gonfiore nella zona del mento o sul collo. La comparsa di segni di infiammazione all'esterno cavità orale serve come segnale per iniziare un trattamento chirurgico immediato. Il crepitio in quest'area può essere associato a un'infezione da anaerobi o a un enfisema dovuto a danni alla trachea o all'esofago. La difficoltà di respirazione è un segno di minaccia di edema laringeo, ostruzione delle vie aeree.

Un esame radiografico mostra un aumento della

spazio viscerale (esofageo posteriore), presenza di liquido o edema in quest'area, spostamento anteriore della trachea, enfisema mediastinico, levigatura della lordosi nel rachide cervicale. Per confermare la diagnosi, la tomografia computerizzata deve essere eseguita immediatamente. Il rilevamento di edema tissutale, accumulo di liquido nel mediastino e nella cavità pleurica, enfisema del mediastino e del collo consente di stabilire una diagnosi e chiarire i confini dell'infezione.

Trattamento. La rapida diffusione dell'infezione e la possibilità di sviluppare sepsi con esito fatale entro 24-48 ore obbligano a iniziare il trattamento il prima possibile, pur con dubbi sulla diagnosi presuntiva. È necessario mantenere una respirazione normale, applicare una massiccia terapia antibiotica, è indicato un intervento chirurgico precoce. Con gonfiore della laringe e corde vocali la pervietà delle vie aeree è garantita dall'intubazione tracheale o dalla tracheotomia. Per la terapia antibiotica vengono scelti empiricamente farmaci ad ampio spettro in grado di sopprimere efficacemente lo sviluppo di infezioni anaerobiche e aerobiche. Dopo aver determinato la sensibilità dell'infezione agli antibiotici, vengono prescritti farmaci appropriati. Si consiglia di iniziare il trattamento con penicillina G (benzilpenicillina) - 12-20 milioni di unità per via endovenosa o intramuscolare in combinazione con clindamicina (600-900 mg per via endovenosa a una velocità non superiore a 30 mg per 1 minuto) o metronidazolo. Un buon effetto si osserva con una combinazione di cefalosporine, carbopenem.

La componente più importante del trattamento è la chirurgia. L'incisione è praticata lungo il bordo anteriore m. sternocleidomastoideo. Permette di aprire tutti e tre gli spazi fasciali del collo. Durante l'operazione, i tessuti non vitali vengono asportati e le cavità vengono drenate. Da questa incisione, il chirurgo non può accedere ai tessuti mediastinici infetti, pertanto, in tutti i casi, si consiglia di eseguire ulteriormente una toracotomia (sternotomia trasversale) per aprire e drenare gli ascessi. IN l'anno scorso per il drenaggio del mediastino si utilizzano interventi con l'ausilio di apparecchiature video. Insieme all'intervento chirurgico, viene utilizzato l'intero arsenale di mezzi di terapia intensiva. Letalità a terapia intensivaè del 20-30%

Se prendiamo il punto di vista del condizionale divisione mediastino anteriore e posteriore, quindi sorge un'altra domanda: dov'è il confine condizionale tra queste due sezioni del mediastino? Ci sono anche opinioni contrastanti su questo argomento. Alcuni autori (D. N. Lubotsky, B. K. Osipov) dividono il mediastino dal piano frontale attraverso la radice del polmone, altri [V. P. Vorobyov, R. D. Sinelnikov, Corning (Corning)] - attraverso la trachea e i bronchi, altri (Desev e Dumont) - attraverso la biforcazione della trachea. V. A. Fanarjyan divide il mediastino con il “piano frontale del nostro corpo”, che non dà un'idea specifica di posizione esatta oltrepassando il confine condizionale del mediastino.

Come è noto, raggi X ricerca il paziente nella proiezione laterale, l'ombra delle radici dei polmoni ha una larghezza approssimativamente pari a 2-3 cm, e si trova un po' anteriormente alla trachea. Pertanto, non è chiaro attraverso quale sezione dell'ombra radice debba essere tracciato il confine condizionale. Inoltre, la divisione del mediastino effettuata in questo modo lascerebbe la trachea con i suoi linfonodi nel mediastino posteriore, il che contraddirebbe i dati degli anatomisti.
Non del tutto chiaro e un'altra divisione mediastino, vale a dire: se tracciamo il confine attraverso la trachea o la biforcazione, allora attraverso quali dipartimenti e punti di identificazione?

Di tutto dichiarato Si può vedere sopra che la questione della divisione del mediastino finora sembra essere piuttosto confusa e disorientante per i professionisti.
Tuttavia, ai raggi X i pazienti con varie formazioni patologiche mediastiniche devono costantemente risolvere questo problema, determinando la localizzazione di queste formazioni. Pertanto, riteniamo che sia necessario raggiungere una sorta di consenso sulla divisione del mediastino, sulla base di prerequisiti sia topografico-anatomici che radiologici.

Noi credere che non è particolarmente necessario abbandonare l'opinione più comune in antologia, chirurgia e radiologia sulla divisione del mediastino da un confine condizionale in due sezioni principali: il mediastino anteriore e posteriore. Tale confine condizionale è il piano frontale che passa lungo la parete posteriore della trachea, che è chiaramente visibile durante la transilluminazione, e sulle radiografie del torace nella proiezione laterale.

Con una tale divisione anteriore il mediastino dovrebbe portare i cosiddetti spazi retrosternali con la ghiandola del timo e il tessuto adiposo situati in esso, il cuore, il pericardio, l'aorta ascendente, l'arco dell'aopta con i suoi rami principali, le vene e le arterie polmonari, il superiore vena cava con i suoi rami, il tratto finale della vena cava inferiore, i nervi frenici, la trachea, le biforcazioni tracheali e i tratti iniziali dei bronchi principali, dei linfonodi mediastinici anteriori e peritracheobronchiali (secondo lo schema di D. A. Zhdanov).

Nel mediastino posteriore situato: esofago, aorta discendente, dotto linfatico toracico, vena spaiata e semispaiata, nervi vago e celiaco, linfonodi mediastinici posteriori.

TOPOGRAFIA DEGLI ORGANI DEL MEDIASTO

Lo scopo di questo Guida allo studio- per affermare la disposizione reciproca degli organi della cavità toracica, evidenziare le caratteristiche topografiche che interessano per fare una diagnosi clinica, e dare anche un'idea dei principali interventi chirurgici sugli organi del mediastino.

MEDIASTO - parte della cavità toracica, situata tra le vertebre toraciche dietro, lo sterno davanti e due fogli della pleura mediastinica lateralmente. Dall'alto, il mediastino è limitato dall'apertura superiore del torace, dal basso dal diaframma. Il volume e la forma di questo spazio cambiano durante la respirazione ea causa della contrazione del cuore.

Al fine di facilitare la descrizione della posizione relativa dei singoli organi in vari reparti il suo mediastino è solitamente diviso in parti. Inoltre, poiché non esistono confini anatomici e fisiologici oggettivi tra queste parti, ciò viene fatto in modo diverso in varie fonti letterarie.

In libri di testo separati sull'anatomia sistemica e topografica, si distinguono due mediastini: anteriore e posteriore. Il confine tra loro è il piano frontale tracciato attraverso la radice del polmone.

Nei libri di testo sulla chirurgia, puoi trovare la divisione del mediastino in destra e sinistra. Si sottolinea che la pleura mediastinica destra è adiacente principalmente a vasi venosi, ea sinistra - arterioso.

Recentemente, nella letteratura anatomica e clinica, la descrizione più comune degli organi della cavità toracica in congiunzione con il mediastino superiore e inferiore; ultimo, dentro a sua volta si suddivide in anteriore, medio e posteriore. Questa divisione è conforme alla nomenclatura anatomica internazionale dell'ultima revisione ed è la base per la presentazione del materiale in questo manuale.

DESTINAZIONE SUPERIORE (mediastino superiore) - uno spazio situato tra due fogli della pleura mediastinica e limitato dall'alto - dall'apertura superiore del torace, dal basso - da un piano disegnato tra l'angolo dello sterno e il bordo inferiore del quarto vertebra toracica.

La struttura chiave del "mediastino" superiore è l'arco aortico (arcus aonae). Inizia a livello della seconda articolazione sternocostale destra, si alza, di circa 1 cm, si piega ad arco verso il lato sinistro e scende a livello del Quarta vertebra toracica, dove continua nella parte discendente aorta Tre grandi vasi iniziano dal lato convesso dell'arco aortico (Fig. 1.2).

1. Tronco della testa della spalla (truncus brachiocephalicus) - parte a livello bordo superiore cartilagine della seconda costola e sale all'articolazione sternoclavicolare destra, dove si divide nelle arterie carotide comune destra e succlavia.

2. Arteria carotide comune sinistra (a.carotis communis sinistra) - origina a sinistra del tronco brachiocefalico, va all'articolazione sternoclavicolare sinistra e poi continua fino al collo.

3. L'arteria succlavia sinistra (a. subclavia sinistra) - dal luogo della sua origine attraverso l'apertura superiore della cellula mammaria va al collo.

Di fronte ea destra dell'arco aortico si trovano le seguenti strutture:

Ghiandola del timo (timo), che consiste di due lobi ed è separata dal manico dello sterno dalla fascia retrosternale. La ghiandola raggiunge la sua dimensione massima nei bambini, e poi subisce l'involuzione, in alcuni casi limite superiore il timo può passare sul collo, quello inferiore - nel mediastino anteriore;

Vene brachiocefaliche (vv. brachiocephalicae) - si trovano dietro la ghiandola del timo. Questi vasi si formano nella parte inferiore del collo a causa della confluenza delle vene giugulare interna e succlavia. La vena brachiocefalica sinistra è lunga tre volte quella destra e attraversa il mediastino superiore dall'alto verso il basso, da sinistra verso destra. Al margine destro dello sterno, a livello della cartilagine della prima costola, si fondono le vene brachiocefaliche, dando luogo alla formazione della vena cava superiore;

Vena cava superiore (v. cava superiore) - scende lungo il bordo destro dello sterno fino al secondo spazio intercostale, dove entra nella cavità pericardica;

Nervo frenico destro (n. phrenicus dexter) - entra nel mediastino superiore tra il destro vena succlavia e arteria, discende lungo la superficie laterale della vena cava brachiocefalica e superiore, e poi giace davanti alla radice del polmone;

I linfonodi brachiocefalici (nodi lymphatici brachiocephalici) si trovano davanti alle vene omonime, raccolgono la linfa dal timo e dalle ghiandole tiroidee e dal pericardio.

Anteriore ea sinistra dell'arco aortico sono:

La vena intercostale superiore sinistra (v. intercostalis superior sinistra), raccoglie il sangue dai tre spazi intercostali superiori e scorre nella vena brachiocefalica sinistra;

Nervo frenico sinistro (n. phrenicus sinister) - entra nel mediastino superiore nello spazio tra la carotide comune sinistra e le arterie succlavia, attraversa dietro la vena brachiocefalica sinistra e quindi si trova davanti alla radice del polmone;

Nervo vago sinistro (n.vagus sinister) - adiacente all'arco aortico e si interseca con il nervo frenico, situato dietro di esso.

Dietro l'arco aortico si trovano: - trachea (trachea) - corre in direzione verticale, deviando leggermente a destra della linea mediana. A livello della quarta vertebra toracica, la trachea si divide in due bronchi principali;

L'esofago (esofago) è a diretto contatto con la pleura mediastinica destra, situata posteriormente alla trachea e anteriormente ai corpi vertebrali, dalla quale è separato dagli adesivi prevertebrali del chatter e della fascia intratoracica;

Nervo vago destro (n. vagus dexter) - entra nel mediastino superiore di fronte arteria succlavia, al margine inferiore del quale origina da i-it il nervo laringeo ricorrente destro. Quindi n.vagus dietro la vena brachiocefalica si avvicina alla parete laterale della trachea, lungo la quale è diretto a radice polmonare;

Nervo laringeo ricorrente sinistro (n. laryngeus recarrens sinistro) - parte dal nervo vago, prima si piega attorno all'arco aortico dal basso, quindi sale al collo nel solco tra la trachea e l'esofago. L'irritazione del nervo laringeo con un aneurisma dell'arco aortico o con una lesione sifilitica della sua parete spiega la presenza di raucedine in tali pazienti e una tosse secca a lungo termine. Sintomi simili possono essere osservati anche nel cancro del polmone a causa dell'irritazione del nervo da parte dei linfonodi ingrossati.

Dotto toracico (ductus thoracius) - passa a sinistra dell'esofago e nella zona del collo sfocia nell'angolo venoso sinistro (la giunzione delle vene giugulare interna e succlavia);

Linfonodi paratracheali (nodi lymphatici paratracheales) - situati intorno alla trachea e raccolgono la linfa dai linfonodi tracheobronchiali superiore e inferiore.

Mediastino anteriore (mediastino anteriore) - situato anteriormente al pericardio e limitato dall'alto - da un piano che collega l'angolo dello sterno con il bordo inferiore del corpo della quarta vertebra toracica, sotto - dal diaframma, davanti - dal sterno. Oltre alla fibra sciolta, contiene:

Linfonodi perirudinali (nodi lymphatici parasternales) - situati lungo a. thoracica interna e raccolta della linfa dalla ghiandola mammaria (quadrante inferiore mediale), dal terzo superiore della parete addominale anterolaterale, dalle strutture profonde della parete toracica anteriore e dalla superficie superiore del fegato;

-
linfonodi diaframmatici superiori (nodi lymphatici superiores) - situati alla base del processo xifoideo e raccolgono la linfa dalla superficie superiore del fegato e dal diaframma anteriore.

CON
MEDIO MEDIO (medio mediastino) - comprende il pericardio, i nervi frenici destro e sinistro, le arterie e le vene freniche pericardiche.

Il pericardio (pericardio) - è costituito da due fogli: esterno - fibroso (pericardio fibroso) e interno - sieroso (pericardio sieroso). A sua volta, il pericardio sieroso è diviso in due placche: quella parietale, che riveste dall'interno il pericardio fibroso, e quella viscerale, che ricopre i vasi e il cuore (epicardio). Lo spazio libero tra le due placche di pericardio sieroso è chiamato cavità pericardica ed è normalmente riempito con una piccola quantità di liquido sieroso.

Il pericardio contiene le seguenti strutture.

Cuore (cor), che viene proiettato sulla superficie anteriore del torace tra quattro punti situati: il primo - a livello della cartilagine della terza costola destra, 1 - 1,5 centimetri dal bordo dello sterno; il secondo - a livello della cartilagine della terza costola sinistra, a 2 - 2,5 centimetri dal bordo dello sterno; il terzo - a livello della sesta articolazione sternocostale destra e il quarto - nel quinto spazio intercostale ad una distanza di 1 - 1,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra.

La parte ascendente dell'aorta (pars ascendens aortae) - parte dal ventricolo sinistro a livello della cartilagine della terza costola a sinistra dello sterno, sale fino alla cartilagine della seconda costola, dove, dopo essere uscito dal pericardio cavità, continua nell'arco aortico (Fig. 3).

Il segmento inferiore della vena cava superiore, che dopo essere entrato nel pericardio a livello del 2° spazio intercostale, termina nell'atrio destro.

Tronco polmonare (truncus pulmonalis) - parte dal ventricolo destro e va da destra a sinistra, da davanti a dietro. In questo caso, il tronco si trova prima ventralmente e poi leggermente a sinistra dell'aorta ascendente. Fuori dal pericardio, sotto l'arco aortico si trova la biforcazione del tronco polmonare (bifurcatio trunci pulmonalis). Le arterie polmonari che iniziano in questo punto vengono inviate alle porte del polmone. In questo caso, l'arteria polmonare sinistra passa davanti alla parte discendente dell'aorta, quella destra dietro la vena cava superiore e la parte ascendente dell'aorta. La biforcazione del tronco polmonare è collegata alla superficie inferiore dell'arco aortico con l'aiuto di un legamento arterioso, che nel feto è un vaso funzionante: il dotto arterioso (botale).

Vene polmonari (vv. pulmonales): entrano nella cavità pericardica poco dopo essere usciti dalla porta del polmone e terminano nell'atrio sinistro. In questo caso, le due vene polmonari destre passano posteriormente alla vena cava superiore, le due sinistre - ventralmente alla parte discendente dell'aorta.

I nervi frenici nel mediastino medio passano, rispettivamente, tra la pleura mediastinica destra e sinistra da un lato e il pericardio dall'altro. I nervi accompagnano i vasi diaframmatici pericardici. Le arterie sono rami delle arterie toraciche interne, le vene sono affluenti di w. ihoracicae, internae. Secondo la nomenclatura anatomica internazionale, nella cavità pericardica si distinguono due seni:

Trasversale (sinus transversus), delimitato davanti dall'aorta e dal tronco polmonare, dietro - dall'atrio sinistro, dall'arteria polmonare destra e dalla vena cava superiore (Fig. 4);

Obliquo (seno obliquo), delimitato anteriormente dall'atrio sinistro, posteriormente dalla lamina parietale del pericardio sieroso, dall'alto e a sinistra dalle vene polmonari sinistre, dal basso e a destra dalla vena cava inferiore (Fig. 5).

La letteratura clinica descrive il terzo seno del pericardio, situato nel punto di transizione della sua parete anteriore in quella inferiore.

MEDIASTO POSTERIORE (mediastinum posierius) - limitato dietro dai corpi della quinta alla dodicesima vertebra toracica, davanti - dal pericardio, lateralmente - dalla pleura mediastinica, sotto - dal diaframma, sopra - dal piano che collega l'angolo del sterno con il bordo inferiore della quarta vertebra toracica. struttura chiave mediastino posterioreè la parte discendente dell'aorta (pars desdendens aortae), che si trova prima sul lato sinistro dei corpi vertebrali, e poi si sposta sulla linea mediana (Fig. 6). Dall'aorta discendente partono i seguenti vasi:

Rami pericardici (rr. pericardiaci) - forniscono sangue alla parte posteriore del pericardio;

Arterie bronchiali (aa. bronchioli): forniscono sangue alla parete bronchiale e al tessuto polmonare;

Arterie esofagee (aa.oesophageales): forniscono sangue al muro toracico esofago

Rami mediastinici (rr. mediastinales) - forniscono sangue ai linfonodi e al tessuto connettivo del mediastino;

Arterie intercostali posteriori (aa. inrercosiales posreriores) - passano negli spazi intercostali, forniscono sangue alla pelle e ai muscoli della schiena, midollo spinale, anastomosi con le arterie intercostali anteriori;

Arteria frenica superiore (a. phrenica superior) - rami sulla superficie superiore del diaframma.

Le seguenti strutture si trovano intorno all'aorta discendente.

Destra e sinistra bronco principale e (bronchus principalis dexter et sinister) - partono dalla biforcazione della trachea a livello del bordo inferiore della quarta vertebra toracica. Il bronco principale sinistro parte con un angolo di 45° rispetto al piano mediano e va dietro l'arco aortico fino all'ilo del polmone. Il bronco principale destro parte dalla trachea con un angolo di 25° rispetto al piano mediano. È più corto del bronco principale sinistro e ha un diametro maggiore. Questa circostanza spiega l'ingresso molto più frequente di corpi estranei nel bronco destro rispetto al sinistro.

Esofago (esofago) - si trova prima dietro l'atrio sinistro ea destra della parte discendente dell'aorta. Nel terzo inferiore del mediastino, l'esofago attraversa l'aorta di fronte, si sposta da essa verso lato sinistro ed è determinato all'interno del triangolo esofageo, i cui confini sono: davanti al pericardio, dietro - la parte discendente dell'aorta, sotto - il diaframma. Sulle superfici anteriore e posteriore dell'esofago si trova il plesso esofageo (plesso esofageo), nella cui formazione prendono parte due nervi vaghi, nonché rami dei nodi toracici del tronco simpatico.

Gli studi a raggi X e endoscopici rivelano una serie di restringimenti dell'esofago toracico associati alla stretta interazione della sua parete con gli organi vicini. Uno di questi corrisponde all'arco aortico, l'altro all'intersezione dell'esofago con il bronco principale sinistro. L'espansione dell'atrio sinistro può anche causare un cambiamento nel lume dell'esofago quando è riempito con una sostanza radiopaca.

Vena azygos (v. azygos) - inizia nella cavità addominale, passa nel mediastino posteriore a destra dei corpi vertebrali fino al livello di Th4, gira intorno al bronco principale destro e sfocia nella vena cava superiore all'esterno della cavità pericardica. I suoi affluenti sono tutte le vene intercostali posteriori del lato destro, così come le vene bronchiali, esofagee e mediastiniche.

Vena semi-spaiata (v. emiazygos) - inizia nello spazio retroperitoneale. Nel mediastino posteriore passa dietro la parte discendente dell'aorta, a livello della 7-8a vertebra toracica devia verso il lato destro e sfocia nella vena spaiata. Gli affluenti della vena semi-azygos sono le cinque vene intercostali inferiori (sinistra), le vene semi-azygos esofagee, mediastiniche e accessorie.

Ulteriore vena semi-spaiata (V emiazygos accessoria) - discende dal lato sinistro della colonna vertebrale. Le prime 5-6 vene intercostali posteriori (sinistra) confluiscono in esso.

Dotto toracico (ductus thoracicus) - inizia nello spazio retroperitoneale. Nel mediastino posteriore passa tra la vena spaiata e la parte discendente dell'aorta fino al livello della sesta-quarta vertebra toracica, dove devia a sinistra, attraversa dietro l'esofago e prosegue nel mediastino superiore.

Le operazioni sugli organi del mediastino vengono eseguite secondo le seguenti indicazioni:

1. Tumori del timo, della tiroide e delle ghiandole paratiroidi, nonché tumori di natura neurogena.

I tumori del timo si trovano più spesso davanti all'arco aortico e alla base del cuore. Si osserva un'invasione molto precoce di questi tumori nella parete della vena cava superiore, della pleura e del pericardio. La compressione della vena cava brachiocefalica e superiore sinistra da parte del timoma è al secondo posto per frequenza dopo l'ostruzione di questi vasi da parte delle metastasi nel cancro del polmone.

Con il gozzo retrosternale, il tessuto ghiandolare della ghiandola tiroidea si trova più spesso nello spazio, limitato dal basso dal bronco principale destro, lateralmente dalla pleura mediastinica, davanti dalla vena cava superiore, medialmente dal nervo vago destro, trachea e aorta ascendente.

I tumori di natura neurogena sono i tumori primitivi più comuni del mediastino. Quasi tutti sono associati al mediastino posteriore e sono formati dal tronco simpatico o dai nervi intercostali. In alcuni casi, questi tumori compaiono nel collo e poi scendono nel mediastino superiore. A causa del fatto che i tumori si formano vicino ai forami intervertebrali, possono entrare nel canale spinale, causando la compressione del midollo spinale.

Come accesso operativo durante la rimozione di un tumore del mediastino, vengono utilizzati:

Incisione cervicale inferiore;

sternotomia mediana;

Toracotomia intercostale.

2. Mediastinite. Si formano, di regola, a seguito della diffusione dell'infezione dagli spazi cellulari del collo o durante la perforazione dell'esofago.

L'apertura e il drenaggio degli ascessi del mediastino superiore viene effettuato attraverso un'incisione arcuata della pelle sul collo sopra l'ansa dello sterno (mediastinotomia soprasternale) creando un canale dietro lo sterno. Può essere praticata un'incisione lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, seguita dall'apertura della guaina del fascio neurovascolare o dello spazio cellulare periesofageo.

Il drenaggio del mediastino anteriore viene effettuato attraverso un'incisione lungo la linea mediana della parete anterolaterale dell'addome. L'apertura dell'ascesso viene eseguita dopo la dissezione del diaframma, senza violare l'integrità del peritoneo.

L'apertura degli ascessi del mediastino posteriore viene effettuata dal lato della cavità addominale (mediastinotomia transaddominale) o dopo aver eseguito una toracotomia laterale nel VII spazio intercostale sinistro (mediastinotomia transpleurica).

3. Pericardite. Caratterizzato dall'infiammazione delle placche viscerali e parietali del pericardio sieroso, che si verifica a seguito di un'infezione batterica o virale, reumatismi o uremia. La pericardite può portare a tamponamento cardiaco. La puntura pericardica (metodo Larrey) viene utilizzata per rimuovere il fluido e prevenire il tamponamento.

Per un paziente in posizione semi-seduta, un lungo ago viene iniettato nell'angolo tra la base del processo xifoideo e la cartilagine della costola UP. Inoltre, l'ago è orientato perpendicolarmente alla superficie della parete anterolaterale dell'addome, dopo aver passato l'ago a una profondità di 1,5 cm, viene abbassato e con un angolo di 45° rispetto alla superficie corporea viene fatto avanzare verso l'alto parallelamente alla parte posteriore superficie dello sterno fino a penetrare nel seno antero-inferiore del pericardio.

4. Ferite del cuore. La ferita viene suturata con suture di seta nodali (ferita lineare) o a forma di U (ferita lacerata), bypassando l'endocardio e vasi coronarici. I bordi del pericardio sono collegati da rare suture, la cavità pleurica è drenata.

5. Oltre ai casi elencati, vengono eseguite operazioni sugli organi del mediastino:

Per arrestare sanguinamenti causati da traumi o per correggere difetti vascolari (stenosi, aneurismi);

Con un tumore, trauma o malformazioni congenite dell'esofago;

Per quanto riguarda i difetti cardiaci congeniti e acquisiti, nonché nell'insufficienza coronarica acuta e cronica.

Il mediastino posteriore comprende organi situati dietro il tubo respiratorio (Fig. 120, 121). Contiene l'esofago, l'aorta discendente, le vene spaiate e semispaiate, la sezione inferiore nervi vaghi e dotto linfatico toracico.

Riso. 120. Topografia degli organi mediastinici sui tagli orizzontali.
1 - tronco simpatico; 2 - fessura pleurica; 3 - dotto linfatico toracico; 4-a. succlavia sinistra; 5 - n. vago; 6-a. carotis communis sinistra; 7-n. frenico; Sv. brachiocephalica sinistra; 9 - clavicola; 10 - sterno; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 v. brachiocephalica destra; 13 - trachea, - 14 - esofago; 15 - arco aortico; 16 - cavità della camicia del cuore; 17 v. cava superiore; 18 v. azygos; 19 - aorta discendente; 20 - aorta con le sue valvole; 21 - ventricolo destro; 22- atrio destro; 23 - atrio sinistro con la vena polmonare.

Riso. 121. Topografia degli organi del mediastino posteriore.
1-a. carotide comune; 2 - esofago; 3 - n. recidive; 4 - n. vago; 5-a. succlavia; 6 - arco aortico; 7 - forcella della trachea; 8 - aorta toracica; 9 - esofago addominale; 10-a. celiaca; 11 - diaframma; 12 - linfonodi; 13 - costola; - trachea; 15 - laringe; 16 v. azygos; 17 - dotto linfatico toracico.

Esofago(esofago) inizia alla VI vertebra cervicale e termina alla XI-XII vertebra toracica. La regione toracica comprende una sezione dell'organo da I a XI della vertebra toracica, la lunghezza della regione toracica è di 16-20 cm L'esofago forma curve. La curva superiore, o sinistra, segue alla III vertebra toracica; all'altezza della IV vertebra, occupa una posizione mediana e poi devia a destra, per spostarsi nuovamente a sinistra a livello della X vertebra toracica. Nella cavità toracica, l'esofago presenta due strozzature: quella mediana (quella superiore era all'inizio della regione cervicale), o quella toracica, del diametro di 14 mm, all'altezza della IV vertebra toracica, che corrisponde a livello dell'arco aortico, e quello inferiore, o diaframmatico, corrispondente all'apertura nel diaframma. (XI vertebra toracica), 12 mm di diametro. L'esofago giace sulla colonna vertebrale dietro la trachea, ma a livello della IV vertebra toracica, scendendo, devia gradualmente in avanti, e al diaframma e leggermente a sinistra. Di conseguenza, l'esofago cambia posizione rispetto all'aorta discendente: dapprima si trova alla sua destra, quindi risulta essere posizionato di fronte. Sotto la biforcazione della trachea davanti all'esofago ci sono parete di fondo atrio sinistro e sotto il pericardio, limitando il seno obliquo della cavità della camicia cardiaca. A sinistra sopra l'aorta discendente, il suo arco e l'arteria succlavia sono adiacenti all'esofago. A destra, la pleura del mediastino confina con essa. Allo stesso tempo, in alcuni casi, sotto forma di tasche, può entrare nella superficie posteriore dell'esofago sia nella sua sezione superiore che in quella inferiore. Dietro l'esofago c'è il dotto linfatico toracico, nella sezione centrale del mediastino a destra, dietro di esso arriva la vena spaiata, e nella parte inferiore a sinistra - l'aorta.

L'esofago toracico riceve sangue dai rami dell'aorta discendente, dalle arterie bronchiali e intercostali. Il deflusso venoso avviene attraverso la tiroide, le vene spaiate e semi-spaiate nella vena cava superiore e attraverso le vene gastriche nel sistema vena porta. Le vie linfatiche drenano la linfa ai linfonodi: cervicale profondo, succlavia, tracheale, biforcazioni della trachea, mediastino posteriore, linfonodi dello stomaco e arteria celiaca. L'esofago è innervato dai rami dei nervi simpatico e vago.

Vene spaiate e semispaiate(vv. azygos et emiazygos) sono una continuazione delle vene lombari ascendenti che passano attraverso il diaframma tra le sue gambe interne e intermedie.

La vena spaiata segue a destra dell'esofago (può oltrepassarlo all'altezza della VI-IX vertebra toracica), a livello della IV vertebra toracica, piega attraverso il bronco destro e sfocia nella vena cava superiore . Riceve 9 vene intercostali, vene del mediastino, dei bronchi e dell'esofago. La vena semispaia decorre lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali, all'altezza delle VIII vertebre toraciche, gira verso destra e, dopo essere passata dietro l'esofago, si unisce alla vena spaiata. Dalle parti superiori del mediastino, una vena accessoria scorre nella vena semispaiata. Le vene intercostali del lato corrispondente confluiscono in queste vene. La vena spaiata è un'anastomosi tra la vena cava superiore e inferiore, che è importante per la congestione della vena cava inferiore. La vena spaiata è anche collegata al sistema della vena porta attraverso le vene gastriche e le vene dell'esofago.

dotto linfatico toracico(ductus thoracicus) inizia a livello delle I-II vertebre lombari, dove nella metà dei casi è presente un'estensione (cisterna chyli), in cui si uniscono due tronchi linfatici lombari e vasi dall'intestino. Nel mediastino passa il tronco orifizio aortico nel diaframma e si trova qui dietro e un po' a destra dell'aorta, fuso con piede destro diaframmi; la contrazione delle gambe durante i movimenti del diaframma favorisce il movimento della linfa attraverso il dotto. Nel mediastino, segue tra la vena spaiata e l'aorta discendente, coperta anteriormente dall'esofago. All'altezza della quinta vertebra toracica, il dotto devia gradualmente a sinistra della linea mediana del corpo e segue la confluenza delle vene giugulare e succlavia sinistra. All'inizio, è più vicino alla pleura destra e, nelle sezioni superiori, alla pleura sinistra. Questo spiega la formazione del chilotorace (deflusso della linfa nella cavità pleurica) sul lato destro quando il dotto toracico è ferito nelle parti inferiori del mediastino e sul lato sinistro con lesioni nelle sue sezioni superiori. Nel dotto toracico confluiscono i vasi linfatici intercostali, il tronco bronco-mediastinico, che raccoglie la linfa dagli organi della metà sinistra della cavità toracica.

Aorta discendente toracica(aorta descendens) si estende lungo 16-20 cm dalla IV alla XII vertebra toracica, dove, penetrando nel diaframma, va in cavità addominale. 9-10 paia di arterie intercostali (aa. intercostales) partono dalla sua superficie posteriore e le arterie freniche superiori (aa. phrenicae superiores), bronchiali, esofagee, arterie della camicia cardiaca e del mediastino partono dalla superficie anteriore. L'aorta discendente confina: superiormente, anteriormente con il bronco sinistro e la camicia cardiaca, a destra con l'esofago e il dotto toracico, a sinistra con la pleura mediastinica e posteriormente con la vena semispaiata e la spina dorsale; nella sezione inferiore davanti e con l'esofago, a destra - con la vena spaiata e la pleura mediastinica, a sinistra - con la pleura mediastinica e dietro - con il dotto toracico e la colonna vertebrale.

nervi vaghi(nn. vagi) dei lati destro e sinistro hanno una topografia indipendente. Il nervo destro, passando tra i vasi succlavi, entra nella cavità toracica. Dopo aver seguito davanti all'arteria succlavia, dà sotto di essa un ramo ricorrente, che ritorna al collo. Inoltre, il nervo vago segue il bronco destro e, avvicinandosi all'esofago a livello della V vertebra toracica, si trova sulla sua superficie posteriore. Il nervo vago sinistro passa dal collo nella cavità toracica tra le arterie carotidee e succlavia comuni, quindi attraversa l'arco aortico davanti, va oltre il bronco sinistro, e quindi dal livello dell'VIII vertebra toracica segue la superficie anteriore del esofago. Superato l'arco aortico, emana il nervo ricorrente sinistro, che, arrotondato l'arco dal basso e da dietro, sale al collo lungo il solco tracheoesofageo sinistro. All'interno del mediastino si dipartono dai nervi vaghi i seguenti rami: bronchiale anteriore e posteriore, esofageo, camicie cardiache.

tronchi simpatici(trunci simpatici) come continuazione dei tronchi cervicali nella cavità toracica si trovano ai lati dei corpi vertebrali, rispettivamente, le teste delle costole. All'interno del mediastino, hanno 10-11 nodi. Da ogni nodo ai nervi intercostali ci sono rami che collegano il sistema nervoso simpatico con l'animale - rami communicantes. Dai nodi toracici V-IX si formano grandi nervi splancnici (n. splanchnici major), dai nodi toracici X-XI - piccoli nervi splancnici (n. splanchnici minoris) e dai XII nodi toracici - nervi spaiati o terzi, splancnici (n. splanchnici imus, s. tertius). Tutti questi nervi, passando attraverso i fori del diaframma, si formano nella cavità addominale plessi nervosi. I primi formano il plesso solare, i secondi i plessi solare e renale, i terzi il plesso renale. Inoltre, piccoli rami partono dai tronchi di confine verso i plessi nervosi dell'aorta, dell'esofago e dei polmoni.

Mediastinoè un complesso di organi delimitato anteriormente dal manico e dal corpo dello sterno, posteriormente - dai corpi delle vertebre toraciche, dai lati - dalle pleure mediastiniche, dal basso - dal diaframma, in alto - da un piano condizionale passante per l'apertura toracica superiore. In pratica, il bordo superiore è assente per il passaggio di grossi vasi e nervi qui, l'esofago e la trachea, e anche per la comunicazione diretta degli spazi cellulari retroviscerali e pretracheali del collo con il tessuto del mediastino anteriore e posteriore .

Il piano frontale che passa attraverso la superficie posteriore delle radici dei polmoni, il mediastino è convenzionalmente diviso in anteriore e posteriore.

Riso. 43. Vista del mediastino da destra cavità pleurica.
Rimosso il lato destro del torace e il polmone destro.

Nel mediastino anteriore si trovano: il cuore, circondato dal pericardio, e sopra di esso (da davanti a dietro) la ghiandola del timo (o sostituendola il tessuto adiposo), vena cava brachiocefalica e superiore, vena spaiata terminale, nervi frenici, linfonodi, aorta ascendente, arco aortico con arterie che si estendono da esso, tronco polmonare, arterie e vene, trachea e bronchi principali.

Nel mediastino posteriore si trovano: l'aorta toracica, l'esofago, le vene spaiate e semispaiate, il dotto toracico, la parte toracica del tronco simpatico, i linfonodi. I nervi vaghi nella cavità toracica superiore si trovano nel mediastino anteriore, da dove scendono e tornano all'esofago e passano nel mediastino posteriore.

Nel mediastino, oltre a quelli sopra elencati grandi arterie, passa numerosi altri piccole arterie agli organi, vasi, nervi e linfonodi del mediastino. deflusso sangue venoso dagli organi del mediastino si verifica lungo le vene omonime con le arterie nelle vene brachiocefaliche, vena cava superiore, spaiate, semi-spaiate e semi-spaiate aggiuntive.

Il deflusso della linfa dagli organi del mediastino e dei polmoni viene effettuato in numerosi nodi mediastinici anteriori e posteriori, nodi polmonari situati vicino all'albero tracheobronchiale - tutti questi sono i nodi del gruppo viscerale. Questi ultimi sono associati a linfonodi parietali, o parietali, situati anteriormente (nodi linfatici parasternali) e posteriormente (nodi intercostali e paravertebrali).

I nodi mediastinici anteriori (nodi lymphatici mediastinales anteriores) nella parte inferiore del mediastino sono rappresentati da nodi diaframmatici (nodi lymphatici phrenici), tra i quali si distinguono i nodi pre-pericardici (2-3 nodi ciascuno al processo xifoideo e al posto di attacco del diaframma alla VII costola o alla sua cartilagine) e linfonodi lateropericardici (1-3 nodi ciascuno nei siti di penetrazione dei nn. frenici nel diaframma). Nella parte superiore del mediastino, i nodi mediastinici anteriori si trovano sotto forma delle catene verticali destra e sinistra e della catena trasversale che le collega. I nodi della catena trasversale si trovano lungo i bordi superiore e inferiore della vena brachiocefalica sinistra. La catena destra è costituita da 2-5 nodi che giacciono sulla superficie anteriore della vena cava brachiocefalica e superiore destra, inseriti nel percorso del flusso linfatico dal cuore e dal polmone destro. Questi linfonodi sono associati alla catena di linfonodi verticali di sinistra e ai linfonodi laterotracheali e cervicali profondi inferiori di destra. La linfa dei linfonodi mediastinici anteriori destri fluisce attraverso uno o più vasi (tronco linfatico mediastinico anteriore destro) nel tronco giugulare o succlavio destro, meno spesso in uno dei linfonodi cervicali profondi inferiori e molto raramente direttamente in una vena. La catena linfonodale sinistra inizia dal legamento arterioso con un grosso linfonodo e, attraversando l'arco aortico, lungo il nervo vago, giace anteriormente. superficie laterale sinistra comune arteria carotidea. Dai nodi, la linfa scorre nella parte cervicale del dotto toracico.

Riso. 44. Vista dei vasi, dei nervi e degli organi del mediastino dal lato della cavità pleurica destra.

Lo stesso della fig. 43. Inoltre, sono state asportate la pleura mediastinica e diaframmatica e parte del tessuto mediastinico.

I linfonodi situati vicino all'albero tracheobronchiale sono rappresentati da diversi gruppi: all'interno dei polmoni - nodi lymphatici pulmonales; alle porte dei polmoni - nodi lymphatici broncho-pulmonales; lungo la superficie dei bronchi principali nelle radici polmonari - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; sotto la biforcazione della trachea tra le sezioni iniziali dei bronchi principali - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (nodi di biforcazione); lungo la trachea - nodi lymphatici tracheales, costituiti da nodi laterotracheali, paratracheali e retrotracheali.

Laterotracheale destro I linfonodi, compresi 3-6, si trovano a destra della trachea dietro la vena cava superiore lungo la lunghezza dall'arco della vena spaiata all'arteria succlavia. I linfonodi laterotracheali di sinistra, in numero di 4-5, giacciono lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro. I nodi retrotracheali non permanenti si trovano sul percorso dei vasi linfatici, attraverso i quali la linfa dai nodi tracheobronchiali inferiori scorre nei nodi laterotracheali di destra. Nei nodi laterotracheali in alto a destra, che attraversano obliquamente la trachea, viene inviata anche la maggior parte dei vasi efferenti dai nodi laterotracheali di sinistra, verso i quali è diretto il flusso linfatico dal polmone sinistro, dalla trachea e dall'esofago. Una parte più piccola dei vasi efferenti di questi nodi scorre nella parte cervicale del dotto toracico o si avvicina ai nodi cervicali profondi inferiori. Pertanto, i nodi laterotracheali di destra sono la stazione principale della linfa di entrambi i polmoni, trachea ed esofago. Da essi origina un tronco broncomediastinale posteriore destro singolo o doppio, che sale e lateralmente dietro le vene brachiocefalica destra e giugulare interna, e talvolta dietro il tronco brachiocefalico, la carotide comune destra o le arterie succlavie. Questo tronco linfatico sfocia nel truncus jugularis o in uno dei nodi cervicali profondi inferiori, meno spesso nel truncus suhclavius ​​​​o in una vena.

I linfonodi mediastinici posteriori (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) sono paraesofagei (2-5 nodi), interaortoesofagei (1-2 nodi), localizzati a livello delle vene polmonari inferiori, e non permanenti vicino al diaframma vicino al aorta ed esofago. La presenza di numerose connessioni tra i linfonodi del mediastino e la possibilità (in determinate condizioni) di flusso linfatico nei medesimi vasi in direzioni opposte creano estese vie collaterali che collegano attraverso i linfonodi del mediastino i segmenti iniziale e finale del dotto toracico, il dotto toracico e il dotto linfatico destro o le sue radici, nodi della cavità toracica e nodi delle parti inferiori del collo.

I nervi del mediastino sono un singolo complesso complesso costituito da formazioni nervose intra-organo ed extra-organo ( terminazioni nervose, nodi, plessi, singoli nervi e loro rami). I nervi frenico, vago, simpatico e spinale prendono parte all'innervazione degli organi mediastinici.

I nervi frenici (pp. phrenici) sono rami del plesso cervicale e sono diretti all'ostruzione addominale attraverso il mediastino anteriore (Fig. 44, 46).

Nervo frenico destro sezione superiore Il mediastino si trova tra l'inizio della vena succlavia e dell'arteria, situato lateralmente al nervo vago. Sotto, fino al diaframma, dall'esterno, il nervo è adiacente alla pleura mediastinica, dall'interno - alla superficie laterale del brachiocefalico destro e superiore
vena cava, pericardio e superficie laterale della vena cava inferiore.

Il nervo frenico sinistro si trova inizialmente tra la vena succlavia sinistra e l'arteria. Sotto, fino al diaframma stesso, sul lato laterale, il nervo è adiacente alla pleura mediastinica sinistra. Sul lato mediale del nervo si trovano: l'arteria carotide comune sinistra, l'arco aortico e la sinistra superficie laterale pericardio. All'apice del cuore, il nervo entra nel diaframma. Durante la legatura del dotto arterioso, il nervo frenico sinistro funge da guida per l'incisione della pleura mediastinica. L'incisione viene praticata 1-1,5 cm dietro il nervo. Dai nervi frenici nel mediastino partono rami sensibili alla pleura, ghiandola del timo, alla vena cava brachiocefalica e superiore, interna arteria toracica, pericardio, vene polmonari, pleura viscerale e pleura della radice del polmone.

Il nervo vago destro entra nella cavità toracica, situata sulla superficie anteriore della parte iniziale dell'arteria succlavia destra e dietro la vena brachiocefalica destra. Scendendo all'indietro e medialmente mediastinicamente dalla pleura mediastinica, il nervo attraversa obliquamente dall'esterno il tronco brachiocefalico e la trachea e si trova dietro la radice del polmone destro, dove si avvicina all'esofago e quindi percorre la sua superficie posteriore o posterolaterale.

Il nervo vago sinistro entra nella cavità toracica, situata lateralmente all'arteria carotide comune sinistra, anteriormente all'arteria succlavia sinistra, posteriormente alla vena brachiocefalica sinistra e mediastinica alla pleura mediastinica. Scendendo e tornando indietro, il nervo attraversa l'arco aortico e si trova dietro la radice del polmone sinistro e anteriormente all'aorta discendente, quindi devia verso il lato mediale, si avvicina all'esofago e giace sulla sua superficie anterolaterale anteriore o sinistra.

Riso. 45. Vista del mediastino dal lato della cavità pleurica sinistra. Rimosso il lato sinistro del torace e il polmone sinistro.

Nel mediastino superiore, entrambi i nervi vaghi sono singoli tronchi. A livello delle radici dei polmoni, e talvolta sopra o sotto di esse, entrambi i nervi sono divisi in 2-3, e talvolta più rami, che, collegandosi tra loro, si formano attorno all'esofago plesso esofago. Nella parte inferiore dell'esofago toracico, i rami del plesso si uniscono per formare le corde anteriore e posteriore ( tronco vagale anteriore e posteriore), passando insieme all'esofago attraverso lo iato esofageo del diaframma. Questi tronchi sono spesso singoli, ma possono essere doppi, tripli o costituiti da un numero maggiore (fino a 6) di rami.

Nella cavità toracica, numerosi rami partono dai nervi vaghi. Il nervo laringeo ricorrente destro (n. laryngeus recurrens dexter) parte dal nervo vago sul bordo inferiore dell'arteria succlavia e, arrotondandolo dal basso e dietro, va al collo. Il livello di scarica nervosa con l'età può scendere nella cavità toracica, raggiungendo in alcuni casi il margine inferiore del tronco brachiocefalico.

Il nervo laringeo ricorrente sinistro (n. laryngeus recurrens sinister) parte dal n. vago a livello del margine inferiore dell'arco aortico, lateralmente al legamento arterioso. Avendo arrotondato l'arco aortico dietro il legamento arterioso nella direzione dall'esterno verso l'interno, il nervo si trova nel solco tracheoesofageo e sale.

Sotto lo scarico nervi ricorrenti dai nervi vaghi, più spesso oltre i 3-4 cm, partono rami all'esofago (2-6), trachea, cuore (gg. cardiaci inferiores). Numerosi rami all'esofago, polmoni (da 5 a 20 a destra e da 5 a 18 a sinistra), pericardio, aorta partono dal plesso esofageo e principalmente all'esofago - dagli accordi anteriore e posteriore a apertura esofagea diaframma.

Simpatico toracico sistema nervoso. Il tronco simpatico consiste più spesso di 9-11 gangli thoracica collegati da rr. interganglionares. Il numero di nodi può diminuire a 5-6 (unione dei nodi) o aumentare a 12-13 (dispersione). Il nodo toracico superiore si fonde con il nodo cervicale inferiore in 3/4 casi, formando un nodo stellato. Dai nodi e rami internodali ai nervi toracici partono rr. comunicanti. Il numero di rami di collegamento (fino a 6), il loro spessore (da 0,1 a 2 mm) e la lunghezza (fino a 6-8 cm) sono molto variabili. Numerosi rami viscerali si estendono ventralmente dal tronco di confine, che fanno parte dei plessi nervosi del mediastino anteriore e posteriore. I rami viscerali più grandi sono i nervi celiaci.

Riso. 46. ​​​​Vista dei vasi, dei nervi e degli organi del mediastino dal lato della cavità pleurica sinistra, come in fig. 45. Inoltre, sono state asportate la pleura mediastinica e diaframmatica e parte del tessuto mediastinico.

Il grande nervo celiaco (n. splanchnicus major) è formato da 1-8 (solitamente 2-4) rami viscerali (radici) che si estendono dai nodi toracici V, VI-XI e rami internodali. Il nervo celiaco destro è formato più spesso da un numero maggiore di radici rispetto a quello sinistro. La radice principale più grande (solitamente quella superiore) parte dal nodo VI o VII. Dirigendosi in avanti, verso il basso e medialmente lungo la superficie laterale colonna vertebrale, le radici si connettono gradualmente tra loro e formano un grande nervo celiaco, che attraverso lo spazio nella gamba del diaframma penetra nello spazio retroperitoneale ed entra Plesso Solare. Il piccolo nervo celiaco (n. splanchnicus minor) è formato da 1-4 (di solito una) radici dai nodi toracici IX-XI. Il nervo celiaco più basso (n. splanchnicus imus) si trova più spesso a sinistra (nel 72% dei casi) che a destra "(nel 61,5% dei casi). È formato più spesso da una radice che si estende dall'X- XII nodi toracici Entrambi i nervi celiaci piccoli e inferiori si trovano lateralmente al nervo celiaco maggiore e penetrano attraverso il diaframma nello spazio retroperitoneale, dove entrano nel plesso renale o celiaco.Entrambi i tronchi simpatici si trovano sulle teste del 6- 7 costole superiori; al di sotto di questo livello deviano gradualmente in avanti e corrono lungo la superficie laterale della colonna vertebrale I tronchi sono separati dalla cavità pleurica pleura parietale, uno strato di fibra e fascia intratoracica. A. intercostalis suprema è adiacente al tronco dal lato laterale. Le arterie e le vene intercostali posteriori attraversano il tronco dalla superficie posteromediale e le vene spaiate e semispaiate giacciono anteriormente e medialmente ai tronchi di confine.

Riso. 47. Vasi linfatici e nodi del mediastino.

Il grande nervo celiaco a destra attraversa la vena spaiata e giace anteriormente o medialmente sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, a sinistra attraversa la vena spaiata aggiuntiva e scende tra essa e l'aorta. Attraverso la crus del diaframma, il tronco simpatico passa lateralmente e un po' dietro i nervi celiaci.

Plessi nervosi del mediastino 1. I nervi e i loro rami sopra descritti, così come i nervi cardiaci dei tronchi simpatici e i rami cardiaci dei nervi vaghi, che penetrano nel mediastino dal lato del collo, prendono parte alle formazioni dei plessi nervosi dell'anteriore e mediastino posteriore. Nel mediastino anteriore si forma un vasto plesso cardiopolmonare, situato intorno all'aorta e sulle superfici anteriori delle radici dei polmoni. La parte superficiale di questo plesso si trova sulla superficie anteriore dell'arco aortico, sui suoi grandi rami e sulla radice del polmone sinistro.

Forma del plesso: sinistra nn. cardiaci cervicales superiore, medio e inferiore dalla corrispondente cervicale nodi simpatici, nn. cardiaci thoracici dai nodi del torace, rr. cardiaci superiori e inferiori dal nervo vago sinistro e separano rami non permanenti dai nervi e rami cardiaci superiori di destra. I rami del plesso innervano il pericardio, l'arteria polmonare sinistra, la vena polmonare superiore sinistra, la parete dell'arco aortico, in parte timo e vena brachiocefalica sinistra.

La parte profonda del plesso cardiopolmonare, più sviluppata di quella superficiale, si trova tra aorta e trachea e lungo la superficie anteriore della radice del polmone destro, localizzata principalmente sull'arteria polmonare destra e sul bronco principale destro. Il plesso è formato dai nervi cardiaci destro e sinistro dei linfonodi simpatici cervicali e toracici, dai rami cardiaci del vago e ricorrenti nervi laringei. I rami del plesso sono inviati al pericardio, all'arteria polmonare destra e alla vena polmonare superiore, alla parete dell'arco aortico, ai bronchi principali e superiori di destra e alla pleura polmonare. I rami non permanenti vanno alla vena cava brachiocefalica e superiore destra e al bronco principale sinistro.

La composizione del plesso cardiopolmonare comprende molti piccoli gangli nervosi, il più grande dei quali - il nodo di Vrisberg - si trova sulla superficie anteriore dell'arco aortico. Un altro nodo si trova in tessuto connettivo tra l'arco aortico e il tronco polmonare, nel punto della sua divisione nelle arterie polmonari destra e sinistra. I rami del nervo vago e del tronco simpatico si avvicinano al nodulo e 3-7 rami vanno al tronco polmonare.

I plessi intraorganici del cuore (plesso cardiaco) e dei polmoni (plesso polmonare) originano dalle parti superficiali e profonde del plesso cardiopolmonare. Numerose connessioni sezioni superficiali e profonde del plesso sono collegate tra loro. A sua volta, il plesso nel suo insieme è connesso ai plessi nervosi del mediastino posteriore. Queste caratteristiche dell'innervazione degli organi della cavità toracica sono quotidianamente confermate in clinica: danni o lesioni a qualsiasi parte del plesso portano alla disfunzione non di uno, ma di un certo numero di organi innervati dai plessi.

I plessi del mediastino posteriore formano i nervi vaghi e i rami dei tronchi simpatici borderline. Nel mediastino posteriore si distinguono i plessi nervosi vicino all'esofago e vicino ai vasi (vene spaiate e semi-spaiate, aorta, dotto toracico), situati sulle superfici anteriore e laterale della colonna vertebrale.

Il plesso esofageo (plesso esofageo), formato dai rami dei nervi vaghi e dai tronchi simpatici, giace nel tessuto attorno all'esofago dal livello della biforcazione tracheale al diaframma. I rami dai nodi simpatici toracici e i rami internodali al plesso esofageo si estendono dallo stellato al X nodo toracico; anche i rami dei grandi nervi celiaci possono entrare nel plesso. I rami partono dal plesso verso l'esofago, i polmoni, l'aorta, il pericardio e altri plessi del mediastino posteriore.

Riso. 48. Vista delle aree del torace, della schiena e del collo su un taglio orizzontale. Vista dall'alto
Il taglio è stato eseguito direttamente sopra l'articolazione sternoclavicolare.

Il plesso prevertebrale è formato dai rami viscerali del tronco simpatico toracico, nonché dai rami che si estendono dai grandi nervi celiaci. I 5-6 nodi toracici superiori emanano più rami viscerali rispetto a quelli inferiori. Dirigendosi in avanti, in basso e medialmente, i rami viscerali si collegano ancor prima di avvicinarsi agli organi, e sull'aorta toracica, le vene spaiate e semispaiate e il dotto toracico formano plessi, di cui il plesso aortico toracico è il più grande e il più ben definito. Si unisce ai rami dei tronchi simpatici destro e sinistro. I rami partono dal plesso verso i vasi del mediastino posteriore, dell'esofago e dei polmoni. I rami da 2-5 nodi toracici superiori vengono inviati al polmone. Questi rami sono solitamente combinati in un tronco, che è collegato al plesso esofageo ed è diretto lungo l'arteria bronchiale fino alla superficie posteriore della radice polmonare. Se ci sono due rami simpatici alla radice del polmone, il secondo ramo proviene dai linfonodi toracici sottostanti (fino a D VI) o dal plesso aortico toracico.

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