Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - patogenesi. Ernia iatale Di quanti gradi deve essere l'angolo dell'isteria?

La malattia da reflusso gastroesofageo si sviluppa a causa dell'insufficienza della funzione di chiusura del cardias, si manifesta come segni di reflusso gastroesofageo patologico (acido o alcalino) con il successivo sviluppo di esofagite da reflusso peptico di varia gravità, manifestazioni extraesofagee causate sia dall'azione diretta del reflussi sugli organi (laringite, faringite, broncopolmonite) e insorti riflessivamente quando il contenuto gastrico refluito entra nell'esofago (angina pectoris riflessa).

C'è un'ampia prevalenza di malattia da reflusso gastroesofageo e di esofagite da reflusso tra la popolazione. La MRGE si trova nel 5,8%-10,7% dei pazienti sottoposti a esame endoscopico ed è seconda solo all'ulcera peptica per frequenza, che viene rilevata nel 14,7%. La vera prevalenza della malattia è poco studiata, a causa della grande variabilità delle manifestazioni cliniche - dal bruciore di stomaco che si verifica episodicamente ai chiari segni di complicata esofagite da reflusso, e solo un quarto dei pazienti consulta i medici al riguardo.

5.1. Fattori che determinano la funzione di chiusura del cardias

Le ragioni che influenzano lo sviluppo della GERD sono diverse, tra queste: smussamento dell'angolo di His, riduzione della piega muco-muscolare nell'area della giunzione esofago-gastrica - valvola di Gubarev, aumento della distanza tra le gambe del diaframma, accorciamento della lunghezza dell'esofago addominale, diminuzione del tono della zona esofagea inferiore alta pressione, una diminuzione del gradiente di pressione esofago-gastrico, la scomparsa dello stiramento dell'ansa muscolare autobloccante nella regione del cardias.

L'angolo di His, formato dal fondo dello stomaco e dalla costola sinistra dell'esofago addominale, è normalmente di 30-40 gradi. Gli autori ritenevano che con un'ernia scorrevole dell'apertura esofagea del diaframma, la distopia della parte cardiale dello stomaco si verificasse in cavità toracica, contribuendo al raddrizzamento dell'angolo di His, e talvolta alla sua completa scomparsa. Ciò porta a una diminuzione del ruolo della bolla di gas nel meccanismo valvolare del cardias e al verificarsi di reflusso gastroesofageo patologico.

Lo sviluppo di esofagite da reflusso dovuto all'ottundimento dell'angolo di His, che si è verificato dopo resezione dello stomaco o vagotomia prossimale selettiva per ulcera peptica, è stato osservato nel 50,5% dei pazienti di V.P. Petrov et al. . Il ripristino dell'angolo acuto di His a scopo profilattico in pazienti sottoposti a resezione dello stomaco secondo Hofmeister-Finsterer ha permesso ad A. I. Gorbashko et al. ridurre l'incidenza dell'esofagite da reflusso dal 48% al 10%.

VA Kuznetsov sui cadaveri ha dimostrato l'azione valvolare della piega muco-muscolare nella regione della giunzione esofago-gastrica (valvola di Gubarev).

AS Balalykin et al. ; AG Khitaryan et al. ; Pzicolo R. riteneva che l'angolo acuto di His contribuisse alla formazione di una bolla di gas di dimensioni sufficienti, che preme la piega di Gubarev sulla parete destra dell'esofago e quindi previene il reflusso gastroesofageo. A questo proposito, durante gli interventi per reflusso gastroesofageo patologico, e sempre dopo vagotomia prossimale selettiva nei pazienti con ulcera peptica, hanno ripristinato l'angolo acuto di His, che ha permesso di evitare il reflusso gastroesofageo nella maggior parte dei pazienti.

Allo stesso tempo, gli esperimenti sui cani di A.G. Zemlyanoy et al. ha mostrato che l'esofagofundoplicazione con una copertura di 180 gradi dell'esofago, infatti, la creazione di un angolo acuto di His, non fornisce un vero e proprio effetto antireflusso nella GERD. KV Lapkin et al. Facendo riferimento ai risultati della loro ricerca e agli scienziati tedeschi U. Kunath e W. Spalteholz, hanno scoperto che l'ottundimento dell'angolo di His non porta a GERD.

La nostra determinazione radiografica e intraoperatoria dell'angolo di His in 271 pazienti con GERD che presentavano varie malattie croniche degli organi addominali ha mostrato che quando GERD era combinato con HH, una persona su due aveva un angolo ottuso o retto di His, e nei pazienti con GERD, combinato con CGD e colelitiasi - l'angolo di His era acuto. Non abbiamo stabilito una relazione tra le dimensioni dell'HH e il valore dell'angolo His. Confrontando l'entità dell'angolo di His con la gravità dell'esofagite da reflusso, confermata dall'esame endoscopico, si è osservata una tendenza statisticamente insignificante di rilevazione più frequente di gravi alterazioni morfologiche nell'esofago in pazienti con angolo ottuso e retto di His.

Poiché la bolla gassosa dello stomaco gioca un ruolo decisivo nella formazione dell'angolo di His, riteniamo che il valore dell'angolo di His dipenda dal suo volume. Nei pazienti con GERD, il frequente svuotamento della bolla di gas (eruttazione con aria) porta a un ottundimento dell'angolo di His. Molto probabilmente, non è l'ampiezza dell'angolo di His che determina la funzione di chiusura del cardias, ma l'insufficienza della funzione del cardias contribuisce al suo opacizzazione. Poiché GERD accompagna quasi sempre i pazienti con HH e il quadro clinico di NZFC è più pronunciato in essi, in questo gruppo di pazienti si osserva più spesso l'ottundimento dell'angolo di His.

Secondo V.Kh Vasilenko et al. ; AI Gorbashko et al., AV Kalinin; AG Khitaryan et al. ; Mittal R.K. et al. l'azione di chiusura delle gambe del diaframma è particolarmente evidente con un respiro profondo, quando, a causa della contrazione di quest'ultimo, l'esofago si restringe e si tira a destra e in alto, il che porta al suo attorcigliamento e chiusura nella regione del apertura esofagea del diaframma (ansa iatale). Le misurazioni della dimensione dell'apertura esofagea del diaframma, effettuate da A. I. Gorbashko et al. ha mostrato che normalmente nella direzione trasversale varia da 1,9 cm a 3 cm, nella direzione longitudinale - da 3,5 cm a 6 cm, e quando uno spesso tubo gastrico NO. 36 tra il bordo della crus interna del diaframma e la parete dell'esofago dovrebbe passare l'indice. Gli autori ritenevano che con un aumento della distanza tra le gambe del diaframma, che si trova spesso nell'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, il meccanismo di bloccaggio del cardias sia disturbato, causa della sua insufficienza.

Nel frattempo, secondo E.M. Masyukova, V.G. Tun, ampia diaframmatomia sagittale secondo A.G. Saviny nei pazienti e l'intersezione della crura del diaframma nell'esperimento di U. Kunath, non portano all'insufficienza della funzione di chiusura del cardias. Inoltre, l'operazione di transezione dei peduncoli diaframmatici, proposta dai singoli chirurghi per il trattamento dell'acalasia del cardias, di norma non ha influito sulla funzione del cardias e si è rivelata inefficace.

Abbiamo misurato intraoperatoriamente la distanza tra la crura del diaframma in 397 pazienti. con MRGE, di cui 216 pazienti a cielo aperto e 181 persone. nelle operazioni chiuse. In più della metà dei pazienti (253 persone, 63,7+2,4%), la distanza tra le crure del diaframma non è cambiata e corrispondeva a 3,5-4 cm vedi Più di 7 cm La distanza tra le crure diaframmatiche era notato solo in 7 pazienti (1,8%). L'espansione dell'apertura esofagea del diaframma era più tipica per i pazienti con HH, che può servire come segno diagnostico intraoperatorio di questa malattia. Non c'era alcuna relazione tra la gravità dell'esofagite da reflusso e la distanza tra la crura del diaframma.

DX Baron, FG Moody considerava l'accorciamento della lunghezza dell'esofago addominale la principale causa di NZFC. La parte distale dell'esofago, situata nella sfera pressione positiva cavità addominale, forma un tubo isolante e funziona come una valvola in risposta all'aumento della pressione intra-addominale. Il grado di consistenza del cardias, fornito dal segmento dell'esofago situato intra-addominale, dipende direttamente dalla sua lunghezza.

N.Yu.Lorie, OSRadbil; AL Grebenev, AA Sheptulin; A. V. Vukolov, V. A. Kubyshkin riteneva che la zona esofagea inferiore ad alta pressione fosse il fattore principale che garantisce la vitalità del cardias. Altri ritengono che solo un tono dell'NPZVD non sia in grado di impedire in modo affidabile il flusso di contenuto gastrico nell'esofago, quindi, nel meccanismo di chiusura del cardias, sia valvolare (Il suo angolo, valvola di Gubarev, esofago addominale) che pulpare ( NPZVD) si distinguono. VG Sakhautdinov, OV Galimov, AG Khitaryan et al. oltre a queste due funzioni è stato aggiunto un componente diaframma.

Sulla base di numerosi studi di A.F. Chernousov et al. ha dimostrato che il principale indicatore dello stato funzionale del cardias è il gradiente della pressione esofago-gastrica, che normalmente corrisponde a 14,6 mm Hg.

Nel frattempo, KV Lapkin et al. ha sottolineato l'incoerenza delle idee generalmente accettate sul funzionamento della transizione esofagocardica, basata sulla separazione delle cavità dello stomaco e dell'esofago (sfintere cardiaco, bolla di gas dello stomaco, angolo di His, contrazione delle gambe del diaframma) . Hanno sostenuto la teoria di U. Kunath secondo cui la chiusura del cardias è fornita dalla tensione fisiologica dell'esofago. A causa della struttura elicoidale dei muscoli dell'esofago nell'area del cardias, si forma un anello autoserrante che, quando la lunghezza dell'esofago diminuisce, come accade con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma , porta al rilascio della zona di chiusura e all'apertura dell'ingresso nello stomaco (gape). A nostro avviso, il punto debole di questa teoria è che non spiega lo sviluppo di GERD in altre malattie della cavità addominale in assenza di ernia iatale.

In letteratura sono state pubblicate molte osservazioni secondo cui GERD spesso accompagna molte comuni malattie croniche degli organi addominali. Tuttavia, le ragioni dello sviluppo di GERD in alcune malattie sono poco coperte e rimangono insufficientemente chiarite.

VM Buyanov et al. , Yu.M.Pantsyrev et al. , P.Ya. Grigoriev et al. , riteneva che la disfunzione della giunzione esofageo-gastrica fosse in gran parte dovuta ad un aumento della pressione intragastrica causata da un aumento della motilità gastrica, una violazione della sua funzione di evacuazione, che nei pazienti con ulcera è direttamente proporzionale alla gravità della deformazione del il piloro e il bulbo duodenale. DI Tamulevichyute et al. descritto lo sviluppo di NZFC nell'ipermotilità e nell'evacuazione compromessa dallo stomaco a causa del pilorospasmo in pazienti con ulcera gastroduodenale, colecistite, epatite, duodenite, ecc. Insieme a questo, VK Ilyinich et al. Sulla base dei risultati dell'esame di 1738 pazienti, si è concluso che il reflusso duodeno-gastrico, la ridotta motilità ant-rum-pyloro-duodenale non sono significativi nella formazione del reflusso gastroesofageo. K.Ruchauer et al. dimostrato che la pressione di NPZVD diminuisce durante la peristalsi esofagea e aumenta quando la pressione intragastrica aumenta. L'ernia iatale, secondo gli autori, non è la causa dell'esofagite.

In letteratura sono espresse opinioni contraddittorie sullo sviluppo dell'esofagite da reflusso a seconda degli indicatori dell'acidità del reflusso. V.P. Salupere et al. si riteneva che la frequente combinazione di esofagite da reflusso nell'ulcera duodenale fosse dovuta all'elevata acidità succo gastrico in questi pazienti. Gli autori hanno osservato che il lancio di contenuti gastrici aggressivi nell'esofago era più comune con l'aumentata che con la diminuzione dell'acidità del succo gastrico. VV Utkin, GA Ambalov, ED Palmer, Z. Szymanski dubitavano del ruolo essenziale dell'acido cloridrico nella genesi dell'esofagite da reflusso. EB Vygodner et al. ha dimostrato che l'esofagite da reflusso può verificarsi sia con funzioni secretorie e acidogeniche dello stomaco aumentate che normali o ridotte.

L'analisi dei risultati dello studio sulla funzione acido-escretoria dello stomaco, che abbiamo condotto su 252 pazienti con GERD, non ha rivelato una correlazione tra la gravità dell'esofagite da reflusso e il volume della secrezione gastrica e l'acidità del succo gastrico. Pertanto, gli indicatori di acidità del succo gastrico nei pazienti con GERD non sono di importanza decisiva nello sviluppo dell'esofagite da reflusso, la presenza di reflusso gastrico, la sua intensità, altezza e durata della ritenzione di reflusso nell'esofago sono più significative.

La combinazione di GERD e colecistite cronica J. Foster, K. Kuntson è stata spiegata da un complesso di difetti congeniti e acquisiti dello sfintere del cardias e dello sfintere di Oddi. AV Kalinin ha osservato che nella colelitiasi l'esofagite da reflusso è più spesso causata dal reflusso del contenuto duodenale nell'esofago. Insieme a questo, T.Larmi et al. in un esperimento sui cani ha rivelato che la rapida introduzione della bile nello stomaco aumenta il tono di NPZVD.

I dati della letteratura presentati indicano che la funzione di chiusura del cardias è fornita da molti fattori, ma il significato di ciascuno di essi non è stato sufficientemente chiarito. Le ragioni per lo sviluppo di GERD nelle malattie croniche degli organi addominali non sono state divulgate.

  1. Cardiaco anatomico- regione della giunzione esofago-gastrica.
  2. Posizione antiperistaltica- una tale disposizione di un frammento dello stomaco o dell'intestino (esofago artificiale), in cui le sue stesse contrazioni sono multidirezionali con il passaggio naturale del cibo attraverso il tratto gastrointestinale.
  3. Aspirazione (in questo contesto)- entrare in Vie aeree contenuto stagnante dell'esofago.
  4. Biopsia- studio diagnostico, consistente nell'analisi istologica di frammenti di tessuto prelevati durante l'esame endoscopico.
  5. Bougienage dell'esofago - procedura medica, in cui il lume della porzione ristretta dell'esofago viene espanso con tubi di plastica radiopachi cavi, i cosiddetti. bougie, con un diametro da 5 a 20 mm (n. 12-40), eseguito lungo la corda guida.
  6. pH-metria intraesofagea- uno studio in cui, utilizzando una sonda speciale, vengono determinate l'acidità del contenuto dello stomaco che è entrato nell'esofago, l'altezza della diffusione del reflusso e la frequenza del reflusso. È un modo molto affidabile per diagnosticare il reflusso gastroesofageo.
  7. Gastrostomia (enterostomia)- presidio chirurgico per l'ostruzione dell'esofago, che consiste nel rimuovere il tubo dallo stomaco (oppure intestino tenue) davanti parete addominale per la nutrizione
  8. Disfagia- un sintomo di molte malattie dell'esofago, causato da una violazione della fase esofagea dell'atto di deglutizione e consistente nella sensazione di difficoltà a far passare il cibo attraverso l'esofago. La disfagia può essere espressa in vari gradi: dalla violazione della deglutizione di cibi solidi alla completa ostruzione dell'esofago.
  9. tubo gastrico- il tipo più fisiologico di trapianto (esofago artificiale) utilizzato per sostituire l'esofago colpito. Viene ritagliato dalla maggiore curvatura dello stomaco nella direzione isoperistaltica con l'ausilio di speciali cucitrici con cibo sull'arteria gastroepiploica destra.
  10. Posizione isoperistaltica- una tale disposizione di un frammento dello stomaco o dell'intestino, in cui le sue stesse contrazioni sono unidirezionali rispetto al passaggio naturale del cibo attraverso il tratto gastrointestinale.
  11. Stenosi peptica- un tipo di restringimento cicatriziale dell'esofago, che si sviluppa come complicazione di una grave esofagite da reflusso a seguito di un effetto dannoso diretto di acido cloridrico e bile alla mucosa esofagea.
  12. Fistola esofagea- rappresenta un'anastomosi patologica tra l'esofago e qualsiasi organo o cavità.
  13. Rigurgito rigurgito, reflusso di cibo dall'esofago in cavità orale.
  14. Radiografia dell'esofago- un tipo di studio speciale dell'esofago, che prevede di scattare foto al momento della deglutizione di un denso agente di contrasto- sospensione acquosa di solfato di bario.
  15. Vagotomia prossimale selettiva (SPV)- cavità Intervento chirurgico, la cui essenza è l'intersezione selettiva di più rami secretori nervo vago innervando il fondo e il corpo dello stomaco.
  16. sindrome sideropenica(sm Plummer-Vinson)- disfagia sullo sfondo dell'atrofia della mucosa della bocca, della faringe e dell'esofago in combinazione con dermatite seborroica e anemia ipocromica. Si verifica solo nelle donne.
  17. Stenosi esofagea- restringimento del lume dell'esofago di varia natura. Esistono stenosi cancerose (stenosi) e benigne (cicatriziali, neuromuscolari, ecc.). Per lunghezza, le stenosi cicatriziali (ustioni, peptiche, traumatiche) dell'esofago sono divise in corte (fino a 5,0 cm) ed estese. Tra quelli estesi si distinguono quelli subtotali, quando solo regione toracica esofago e totale, catturando l'intero esofago.
  18. Dissezione linfonodale toracoaddominale - tecnica chirurgica consistente nella rimozione dell'esofago regionale toracico e addominale linfonodi.
  19. Transiatale (transdiaframmatico, transmediastinico)- visualizzazione accesso in linea all'esofago, effettuato dalla cavità addominale attraverso un'incisione nel diaframma.
  20. Tracheobroncoscopia- esame intraluminale della trachea e dei bronchi mediante endoscopi flessibili a fibre ottiche.
  21. Angolo del suo- l'angolo formato dal segmento addominale dell'esofago e dal fondo dello stomaco.
  22. Cardiaco fisiologico- un concetto collettivo che include un numero di formazioni anatomiche aree della giunzione esofageo-gastrica (muscoli del segmento inferiore dell'esofago, l'angolo di His, la bolla gassosa dello stomaco, le gambe del diaframma, la piega della mucosa di Gubarev), fornendo la funzione della valvola pulpare del giunzione esofago-gastrica.
  23. fundoplication- una tecnica chirurgica per creare un polsino speciale dal fondo dello stomaco, che avvolge l'esofago addominale. Un bracciale per fundoplicatio è una valvola artificiale che impedisce il riflusso del contenuto acido dallo stomaco nell'esofago.
  24. Chirurgia plastica shunt dell'esofago- una variante dell'esofagoplastica, in cui la continuità tratto digerente viene ripristinato facendo passare un frammento dell'intestino crasso dietro lo sterno, bypassando il proprio esofago interessato. In questo caso, un innesto di tipo "shunt" collega l'esofago cervicale allo stomaco o all'intestino tenue.
  25. Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)- esame intraluminale dell'esofago (esofagoscopia), dello stomaco e del duodeno mediante endoscopi flessibili a fibre ottiche.
  26. Esofagomanometria- un metodo per registrare la pressione intracavitaria nell'esofago per tutta la sua lunghezza, così come nel cardias e nello stomaco.
  27. Esofagoplastica- intervento chirurgico per creare un esofago artificiale dal proprio materiale plastico: stomaco, intestino crasso o tenue, pelle. In questo caso, il proprio esofago può essere completamente rimosso (estirpazione dell'esofago) o lasciato in mediastino posteriore(shunt plastico).

Altre direzioni: esofagite da reflusso, stenosi peptica dell'esofago,

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Quadro clinico la malattia consiste in sintomi di esofagite (dolore, bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito) e sintomi di ostruzione esofagea (disfagia). Il dolore di varia intensità è più spesso associato al mangiare, ma può essere costante. A volte si preoccupa solo di notte, dentro posizione orizzontale, aumenta con l'attività fisica. La localizzazione del dolore è caratteristica: dietro lo sterno ea livello del processo xifoideo, l'irradiazione è diversa, il più delle volte nell'area Petto, collo, scapole.

Il secondo sintomo più comune è il bruciore di stomaco, che indica l'insufficienza della funzione otturatoria del cardias e l'esistenza di esofagite da reflusso. Di solito si verifica dopo aver mangiato, così come quando il busto è inclinato in avanti e in posizione orizzontale (flusso di contenuto gastrico acido nell'esofago), così come in grave lavoro fisico a causa della tensione addominale (aumento della pressione intra-addominale). Il bruciore di stomaco può essere di varia intensità - da moderato a insopportabile ("bruciore di stomaco al dolore"), quando i pazienti si svegliano di notte da una grande sofferenza, alleviando il bruciore di stomaco assumendo soda. Alcuni sono costretti a prendere la soda ripetutamente durante il giorno e la notte, assorbendola in grandi quantità. Il bruciore di stomaco intenso può essere osservato entro pochi giorni dopo un errore nella dieta (cibo ricco e piccante, assunzione di alcol).

L'eruttazione è osservata quasi altrettanto spesso: vuota o più spesso acida, amara o con un sapore di cibo. Il rigurgito di solito si verifica dopo aver mangiato, a volte durante i pasti, si verifica particolarmente facilmente in posizione orizzontale e quando il corpo è inclinato in avanti.

Disfagia - sintomo comune con grave esofagite da reflusso. Di solito c'è disfagia intermittente associata a esacerbazione della malattia, ingestione di cibo irritante (spasmo riflesso dell'esofago). A volte in pochi giorni può esserci un'ostruzione completa o quasi completa dell'esofago, che poi passa improvvisamente. Spesso tali pazienti sono sottoposti a ripetuti studi radiografici ed endoscopici, sospettando il cancro esofageo. La disfagia costante e gradualmente crescente si osserva con la stenosi peptica emergente dell'esofago. Il bruciore di stomaco allo stesso tempo diminuisce e poi scompare, poiché la stenosi stessa è un ostacolo al reflusso gastroesofageo.

Un sintomo comune osservato nelle ernie cardiache di POD è il sanguinamento, nella maggior parte dei casi insignificante: solo reazione positiva Gregersen. A volte il sanguinamento viene rilevato con vomito periodico di "fondi di caffè" o addirittura sangue scarlatto, nonché con la comparsa di feci catramose. L'anemia può essere l'unica manifestazione della malattia ed è più spesso osservata con ernie cardiofunda. In alcuni casi (ernia cardiaca del baccello, particolarmente complicata da grave esofagite da reflusso), sanguinamento abbondante dall'area di erosioni e ulcerazioni può servire come motivo per un intervento chirurgico d'urgenza. Allo stesso tempo, in alcuni pazienti durante l'esofagoscopia, si riscontra un grave sanguinamento nell'area dell'esofagite, che si verifica senza ulcerazione della mucosa (ovviamente, per diapedesi). Il sanguinamento può essere osservato anche con ernie cardiofunda dovute a congestione venosa nella parte erniaria dello stomaco, allora non dovremmo parlare di sanguinamento esofageo, ma di sanguinamento gastrico.

Con le ernie del POD, si osserva spesso l'angina pectoris riflessa (sindrome di Uden-Remheldt). Un approfondito interrogatorio del paziente consente sempre di stabilire una connessione diretta tra la comparsa del dolore "cardiaco" e l'assunzione di cibo o l'esacerbazione dell'esofagite da reflusso.

Il quadro clinico nelle ernie paraesofagee dipende dalle dimensioni e dalla forma della protrusione erniaria, dal suo contenuto, dal grado di spostamento e compressione degli organi circostanti, mentre si distinguono manifestazioni gastrointestinali e cardiopolmonari.

Il prolasso nella cavità toracica dello stomaco, che si verifica più spesso, può essere accompagnato da disfagia, dolore nella regione epigastrica e dietro lo sterno che si verifica dopo aver mangiato, eruttazione difficile. Contrariamente al POD scorrevole nell'ernia gastrica paraesofagea, il meccanismo di chiusura del cardias non è disturbato nella maggior parte dei casi e quindi, di norma, il reflusso gastroesofageo è assente. Quando si sceglie un metodo trattamento chirurgico va considerata la rara combinazione di ernia paraesofagea con insufficienza cardiaca.

Va notato che le ernie paraesofagee per molti anni (fino alla vecchiaia) potrebbero non manifestarsi in alcun modo e molto spesso sono una scoperta accidentale durante un esame radiografico degli organi del torace. In altri casi, le prime manifestazioni di un'ernia paraesofagea possono essere complicazioni formidabili come sanguinamento profuso o strangolamento (a differenza delle ernie scorrevoli del POD, che non vengono mai incarcerate). Il sanguinamento dovuto alla stasi venosa nella parte erniaria dello stomaco può essere cronico, causando anemia "incomprensibile". A volte manifestazioni come il dolore possono manifestarsi già in età avanzata a causa dello sviluppo di un'ulcera callosa nella parte erniaria dello stomaco (ulcera di Kay) o tumore canceroso sullo sfondo della gastrite cronica.

Il metodo principale per diagnosticare le ernie paraesofagee è un esame a raggi X. Già con un'indagine roentgenoscopy degli organi del torace, si trova un'illuminazione ovale o arrotondata sullo sfondo del cuore. Con un'ernia paraesofagea del fondo più comune, uno studio di contrasto a raggi X rivela un quadro caratteristico: il cardias si trova sotto il diaframma nella sua posizione abituale e il fondo dello stomaco si trova nel mediastino posteriore (Fig. 38).


Riso. 38. Radiografie di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma (proiezione diretta).
a - fondo paraesofageo; b - cardiaco.



Riso. 38. Continua. c — cardiofundal.


Altre forme di ernia paraesofagea (intestinale) vengono rilevate durante un ulteriore esame poiché l'intestino tenue e crasso sono riempiti con sospensione di bario (lo studio è talvolta integrato dall'irrigoscopia). Grande omento raramente è l'unico contenuto erniario, più spesso si trova nel sacco erniario insieme allo stomaco o all'ansa intestinale.

Nella diagnosi di ernie scorrevoli, esofagite da reflusso e stenosi peptica dell'esofago esame radiografico occupa anche uno dei posti principali.

Di solito, un'ernia cardiaca del POD viene rilevata radiologicamente in posizione orizzontale o in posizione Trendelenburg. Accorciamento dell'esofago di II grado, ernia cardiofundale con una serie di segni specifici viene rilevata anche in posizione eretta.

L'ernia cardiaca si forma sopra il diaframma, indipendentemente dalla fase della respirazione, ha forma ovale, Linea di fondo fuzzy, e ci sono spesso pieghe della mucosa visibili che attraversano il POD. L'ernia è separata dal vestibolo gastroesofageo dalle cosiddette tacche cardiache, che sono una rappresentazione radiografica del cardias anatomico. Pertanto, un segno diretto di un'ernia cardiaca è la posizione del cardias sopra il diaframma.

I segni radiologici indiretti di ernia cardiaca e insufficienza cardiaca sono piuttosto numerosi: l'espansione della parte inferiore dell'esofago, un angolo ottuso di His con un'elevata confluenza dell'esofago nello stomaco, una diminuzione della bolla di gas dello stomaco e più di tre pliche mucose nella sottoarea. Il reflusso gastroesofageo, che si rileva più spesso con un esofago corto, è radiograficamente riconosciuto in circa la metà dei pazienti con ernia cardiaca del POD nello studio con "acqua di bario" e l'uso di tecniche che aumentano la pressione intra-addominale.

In caso di ernie cardiofundali, già durante uno studio di revisione, l'illuminazione con un livello fluido viene spesso determinata sullo sfondo dell'ombra del cuore. La differenza tra un'ernia assiale cardiofundale e un'ernia paraesofagea fundica è la posizione del cardias sopra il diaframma.

Lo scopo di uno studio radiografico nella stenosi peptica dell'esofago è determinare la localizzazione e l'estensione del restringimento, la condizione della parete esofagea nell'area della stenosi, per identificare la patologia concomitante del cardias, dello stomaco e duodeno.

Le stenosi peptiche dell'esofago sono raramente complete. Le brevi stenosi sono localizzate, di regola, sopra il cardias. I contorni di restringimento possono essere sia lisci che policiclici. Le pieghe della mucosa esofagea sono generalmente ruvide, edematose a causa dell'esofagite, spesso hanno un rilievo granulare. La radiografia può rivelare spasmo dell'esofago, assenza o diminuzione dell'ampiezza della peristalsi, ispessimento locale o diffuso, rigidità della parete esofagea, rigurgito del contenuto gastrico nell'esofago, irregolarità dei suoi contorni, nonché aree di restringimento alternate con aree di espansione. Di grande importanza è l'identificazione di un'ernia cardiaca del POD e reflusso gastroesofageo (Fig. 39, a, b).

I caratteristici segni radiografici della stenosi peptica sono anche una "nicchia" ulcerosa nell'area di restringimento e accorciamento dell'esofago. Allo stesso tempo, il contorno dell'esofago viene raddrizzato e il cardias non cambia posizione sopra il livello del diaframma, l'angolo di His si espande, la bolla di gas dello stomaco si riduce di dimensioni. Con lunghe stenosi rigide e pronunciati cambiamenti ulcerativi nella mucosa, possono sorgere grandi difficoltà diagnosi differenziale con cancro esofageo.


Riso. 39. Roentgenogram dell'esofago in proiezione diretta. Stenosi peptica estesa dell'esofago. Il suo angolo è ottuso. Cardia sopra il diaframma (a). Esofagomanogramma per stenosi peptica dell'esofago. Stenosi lunga 5 cm (da 26 a 31 cm). La funzione pressante del cardias è indebolita, la pressione nel cardias è bassa (b).


Endoscopia con ernie del POD, esofagite da reflusso e stenosi peptica dell'esofago è molto importante, e talvolta metodo decisivo diagnostica. Con l'esofagoscopia viene misurata la lunghezza dell'esofago, vengono rilevati i sintomi dell'insufficienza cardiaca (cardia gaping, reflusso gastroesofageo) e viene valutata la gravità dell'esofagite. Con un'ernia paraesofagea, dovresti provare a esaminare la parte erniaria dello stomaco (spesso è tecnicamente molto difficile) per identificare complicazioni (sanguinamento) e patologie concomitanti (ulcera, cancro).

L'esofagite da reflusso grave è caratterizzata da erosioni e ulcere distale esofago sullo sfondo di forti alterazioni infiammatorie, edema della mucosa, depositi fibrinosi, aumento del sanguinamento. A volte si riscontrano ulcere rotonde, simili alle ulcere gastriche croniche (cratere profondo e fusto infiammatorio), che sono molto difficili da trattare. trattamento conservativo. Con la stenosi peptica formata si riscontra un forte restringimento cicatriziale - fino a 2-3 mm di diametro. In tutti i casi dubbi è indicata una biopsia, poiché una stenosi peptica può essere simulata da un tumore sottomucoso del cardias che passa all'esofago.

AF Chernousov, P.M. Bogopolsky, F.S. Kurbanov

(W. His, 1863-1934, anatomista tedesco)

l'angolo tra le pareti dell'esofago e dello stomaco; taglia G. a. influisce sulla velocità di passaggio del cibo dall'esofago allo stomaco.

  • - la confluenza delle vene succlavia e giugulare interna, formando il brachiocefalico ...

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  • - vedi Febbre da trincea ...

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  • - vedi Blocco gamba destra fascio del suo atipico...

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  • - vedi Dotto tiroideo-linguale...

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  • - la teoria secondo la quale l'embrione si accende fasi iniziali l'embriogenesi è come un mosaico di blastomeri diversamente determinati, incapaci di cambiare la direzione del loro sviluppo...

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  • - chirurgia con fistola preauricolare congenita, che consiste nella completa escissione delle sue pareti ...

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  • - vedi la teoria del mosaico di Gisa...

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  • - vedi fascio atrioventricolare ...

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  • - duplicazione della membrana mucosa che pende dalla superficie posteriore dell'arco palatoglosso e che ricopre la superficie inferolaterale della tonsilla palatina...

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  • - l'angolo il cui vertice è il punto nodale sistema ottico occhi, e ai lati - linee tracciate da esso ai punti estremi opposti dell'oggetto in questione ...

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  • - area di transizione dell'ileo al cieco ...

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  • - vedi Cornea iridescente...

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  • - l'angolo formato lombare colonna vertebrale e il bordo inferiore della XII costola ...

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  • - vedi Metroangolo...

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  • - la regione del cervello delimitata dal margine posteriore del ponte, dal cervelletto e dall'oliva midollo allungato; punto di uscita del 7° e 8° nervo cranico

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  • - angolo, preposizione circa l'angolo, nell'angolo e nell'angolo, m 1. mat. Parte di un piano compresa tra due rette provenienti dallo stesso punto. Misura dell'angolo. Angolo retto. Angolo ottuso. Angolo acuto...

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Il diaframma è un organo potente costituito principalmente da muscoli e separa la cavità toracica dalla cavità addominale e partecipa anche all'atto della respirazione. Nella parte centrale del diaframma sono presenti fori naturali attraverso i quali grandi vasi(aorta) e organi (esofago), è in questi luoghi che si formano molto spesso le ernie.

Ernia iatale Un'ernia iatale si verifica quando la parte superiore dello stomaco, l'esofago inferiore o l'intestino si spostano nella cavità toracica. Altri organi, come la milza, possono muoversi allo stesso modo. lobo sinistro fegato, area del grande omento.

Un po' di anatomia

Il diaframma è attaccato alle superfici interne delle costole, della colonna vertebrale e dello sterno. Ha due cupole parte centrale che consiste di solido tessuto connettivo. Direttamente sopra le cupole del diaframma ci sono i polmoni e il cuore, e sotto di loro - parte addominale esofago, stomaco e fegato.


Rappresentazione schematica dello stomaco L'esofago ha la forma di un tubo e collega la faringe con lo stomaco, la sua lunghezza è di circa 25 cm Una piccola parte dell'esofago giace sul collo, quindi scende nel torace, situato tra i polmoni , e poi, penetrato attraverso l'apertura esofagea del diaframma, si collega allo stomaco. Nella cavità addominale, la lunghezza dell'esofago è di circa 3-4 cm, passando gradualmente nella parte cardiale dello stomaco. È in questo luogo che si forma l'angolo di His, che ha Grande importanza quando si sceglie un metodo di trattamento chirurgico di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma. Lo stomaco è diviso nelle seguenti parti:
  • cardiaco;
  • fondo dello stomaco;
  • il corpo dello stomaco;
  • reparto pilorico;
  • piloro (sfintere che separa lo stomaco dal duodeno).

Ragioni per lo sviluppo di un'ernia

Nei bambini, un'ernia della parte esofagea del diaframma si verifica spesso con un esofago corto, una malformazione congenita in cui la parte cardiale dello stomaco si trova nella cavità toracica. Quando viene rilevata questa patologia, viene eseguito un intervento chirurgico.

L'ernia dell'apertura esofagea del diaframma si sviluppa anche per altri motivi, tra cui:

  • indebolimento legato all'età dell'apparato legamentoso dello stomaco e dell'esofago;
  • malattie associate a anomalia congenita sviluppo dell'apparato legamentoso (sindrome di Marfan, vene varicose vene estremità più basse, diverticolosi del colon sigmoideo);
  • malattie infiammatorie degli organi tratto gastrointestinale (ulcera peptica stomaco e duodeno, gastroduodenite cronica, colecistite calcolitica, pancreatite);
  • malattie dell'esofago (esofagite, diverticoli e ustioni dell'esofago, esofago di Barrett, stenosi, vene varicose dell'esofago);
  • danno traumatico al diaframma e all'esofago;
  • prolungato ipertensione nella cavità addominale (duro lavoro fisico, sollevamento pesi, vomito continuo, costipazione prolungata, flatulenza, obesità, ascite, malattie tumorali).

Sotto l'influenza dei suddetti fattori, l'apertura esofagea del diaframma si espande, a seguito della quale si allunga apparato legamentoso e gli organi addominali si spostano nella cavità toracica.

Classificazione

Esistono 4 tipi di ernia iatale:

  1. Ernia scorrevole (assiale). si verifica quando la parte addominale dell'esofago e il fondo dello stomaco penetrano liberamente nella cavità toracica. Allo stesso tempo, l'angolo di His (formato tra l'esofago e il fondo dello stomaco) da 20 raggiunge gradualmente i 180 gradi e si verifica un fallimento sfintere inferiore esofago. Questo tipo di ernia si verifica nell'85-90% dei casi, quasi mai violato.
  2. Ernia perioesofagea (paraesofagea). meno comune - nel 15-10% dei casi. Con questa ernia, l'esofago è fissato nella sua posizione tipica e il fondo dello stomaco o altri organi sporgono liberamente attraverso l'apertura esofagea del diaframma nella cavità toracica. Questa varietà ernia diaframmatica avere una tendenza alla violazione, che richiede un intervento chirurgico immediato.
  3. Ernia mista combinare le proprietà dei due precedenti tipi di ernie.
  4. Esofago corto acquisito formato con trauma all'addome e al torace o malattie infiammatorie in cui è interessato l'esofago, che porta ad un accorciamento della sua lunghezza. In questo caso, lo stomaco viene attirato nel mediastino (lo spazio tra i due polmoni). Richiede chirurgia plastica sull'esofago.

Ci sono tre fasi di ernia iatale:
Metto in scena. La parte addominale dell'esofago è immersa nel mediastino e il fondo dello stomaco tocca da vicino il diaframma.
II stadio. La sezione cardiale dello stomaco e il fondo dello stomaco si trovano nell'apertura esofagea del diaframma.
III stadio. Il mediastino contiene l'esofago addominale, il cardias, il fondo e il corpo dello stomaco.

Sintomi

È generalmente accettato che le ernie iatali esistano asintomaticamente da decenni e possano essere scoperte per caso durante una visita medica di routine.

I principali sintomi addominali includono:

  • bruciore di stomaco. Si verifica molto spesso e ha un carattere pronunciato, i pazienti sono disturbati da una sensazione di bruciore dietro lo sterno. Si verifica più spesso dopo aver mangiato, sdraiato, piegato (allacciandosi i lacci delle scarpe, facendo i lavori di casa), attività fisica. Il bruciore di stomaco è segno precoce malattia gastroesofagea.
  • dolore dietro lo sterno e nell'epigastrio. Sono associati alla spremitura degli organi che sporgono attraverso l'apertura esofagea del diaframma. Questi dolori possono essere insopportabili quando si verifica un'ernia strozzata. Possono anche mascherarsi da malattie cardiache (angina pectoris, infarto del miocardio).
  • eruttazione. Questo sintomo è accompagnato da una sensazione di amarezza e acidità in bocca.
  • disfagia. Accompagnato da una violazione del movimento del cibo attraverso l'esofago, si verifica dopo un pasto frettoloso, bevute pesanti, consumo di cibi piccanti e fritti.
  • singhiozzo, vomito occasionale.

Sintomi cardiaci:

  • dolore nella regione del cuore;
  • tachicardia;
  • tosse;
  • cianosi della pelle del viso dopo aver mangiato.

Avendo trovato 3 o più di questi sintomi, il paziente deve consultare un medico e sottoporsi a un ciclo completo di esami per confermare o confutare la presenza di un'ernia iatale.

Diagnostica

Tra i più metodi efficaci esami che aiutano a diagnosticare con precisione - un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, si può distinguere quanto segue:

Fluoroscopia e radiografia. È vecchio ma metodo affidabile ricerca che mostra il rilievo della superficie interna del tubo digerente. Il paziente ha bisogno di bere una miscela di bario contrastante, mentre esegue una serie di raggi X in diverse proiezioni, dove è possibile rilevare la presenza di una sporgenza nell'apertura esofagea del diaframma e determinare lo stadio di sviluppo della malattia. Sulle radiografie standard del torace, è possibile vedere la bolla di gas dello stomaco, che si trova nella cavità toracica, lo spostamento del cuore e del mediastino verso il lato non interessato.



Fibroesofagogastroscopia. Utilizzando un fibroscopio, è possibile esaminare visivamente la mucosa dell'esofago e dello stomaco per erosioni, ulcere, stenosi (restringimento cicatriziale dell'organo), diverticoli (una tasca separata dell'esofago) e deformità anatomiche.

ecografia. A esame ecograficoè possibile identificare un difetto nel diaframma, spostamento dei confini del cuore e dei vasi mediastinici.

SKT. TACè il "gold standard" nella diagnosi di ernia iatale. Utilizzando questo metodo, è possibile rilevare con sufficiente chiarezza la dimensione del difetto, il suo contenuto, l'afflusso di sangue e il rapporto tra gli organi delle cavità addominale e pleurica.

Manometria esofagea. Questo metodo consente di valutare funzionalità sfinteri dell'esofago e del cardias dello stomaco, l'efficacia del trattamento.

Complicazioni

Come complicanze preoperatorie di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma sono:


L'esofagite da reflusso è una complicanza e uno dei primi sintomi di questo tipo di ernia.
  • violazione. Molto spesso, lo stomaco viene violato, il che può provocarlo. infiammazione purulenta ed esito letale. I pazienti si lamentano dolore intenso v divisioni superiori stomaco, singhiozzo, bruciore di stomaco, vomito, dolore toracico e debolezza generale. In tali casi, è necessario eseguire immediatamente l'operazione, liberare lo stomaco dall'infrazione e monitorare il paziente in futuro.
  • reflusso esofageo. Spesso questo è il primissimo sintomo di un'ernia, all'apparizione del quale il paziente viene dal medico. In questo caso, il paziente avverte bruciore di stomaco dopo aver mangiato, esercizio e in posizione orizzontale.
  • erosione, ulcere dell'esofago e dello stomaco. Quando lo stomaco e l'esofago a lungo sono nel sacco erniario, questi organi cessano di funzionare normalmente, gli sfinteri si indeboliscono e il contenuto acido dello stomaco inizia a fluire nell'esofago. Ciò porta alla comparsa di erosioni e quindi ulcere della mucosa, che portano Dolore, una sensazione di acido in bocca e bruciore di stomaco.
  • sanguinamento gastrointestinale. Spesso ha un carattere nascosto e si verifica sullo sfondo di ulcere ed erosioni dello stomaco. Manifestato da vomito con una miscela di sangue o sotto forma di "fondi di caffè", debolezza generale, pallore della pelle, a volte perdita di coscienza. Questa complicanza può essere gestita con un trattamento conservativo.

Trattamento dell'ernia iatale

Trattamento senza intervento chirurgico

Il trattamento dell'ernia iatale dovrebbe iniziare con metodi conservativi soprattutto nelle fasi 1-2.

È necessario aderire a una dieta dietetica, vale a dire:

  • mangiare 5-6 volte al giorno in piccole porzioni;
  • dopo aver mangiato per 1 ora non sdraiarsi sul letto;
  • la cena dovrebbe essere 2-3 ore prima di coricarsi;
  • puoi mangiare frutta e verdura grattugiata, carne e pesce bolliti, cereali, bacelli, passati di verdura;
  • prima dei pasti, bevi 1 cucchiaio di girasole o olio d'oliva;
  • è vietato assumere cibi fritti, grassi, salati;
  • é vietato fumare.

Quando il bruciore di stomaco, l'eruttazione, il dolore addominale iniziano a disturbare, allora puoi ricorrere a trattamento farmacologico. Di notte, si consiglia di assumere farmaci che riducono l'acidità nello stomaco (omeprazolo, esomeprazolo), H2-istmanobloccanti (ranitidina, famotidina), antiacidi (idrossido di alluminio). Sono efficaci anche gli agenti che stimolano la peristalsi dello stomaco e dell'esofago, vale a dire metoclopramide, domperidone.

Trattamento chirurgico

L'ernia scorrevole dovrebbe essere operata solo per gravi manifestazioni cliniche esofagite da reflusso, che non sono suscettibili di terapia conservativa. Applicare entrambi gli accessi dall'addome e dal torace.


Rimozione di un'ernia secondo Nissen Attualmente sono ampiamente utilizzate operazioni che possono eliminare il reflusso (reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago). Una di queste operazioni è la fundoplicatio di Nissen, durante la quale l'apertura esofagea del diaframma viene ristretta con suture interrotte. Durante l'operazione, una parte dello stomaco viene avvolta attorno all'esofago addominale, acuendo l'angolo di His, che impedisce il reflusso del contenuto acido. L'apertura esofagea del diaframma si restringe parzialmente, il che rende impossibile agli organi sporgere nella cavità toracica. Questo tipo di operazione può essere eseguita sia apertamente che per via laparoscopica.

Le ernie perioesofagee sono caratterizzate da una forte fissazione della parte cardiale dello stomaco al diaframma, mentre il fondo dello stomaco o le anse intestinali entrano nella cavità toracica attraverso un'apertura esofagea allargata. Questo tipo di ernia è raro, ma molto spesso porta a complicazioni: strangolamento o sanguinamento. Pertanto, tali ernie vengono operate molto più spesso di quelle scorrevoli. Il principio di base a cui aderiscono i chirurghi è ridurre l'apertura esofagea e fissare il fondo dello stomaco al diaframma.

Periodo postoperatorio

Con ernie non complicate, questo periodo richiede un totale di 7-8 giorni.

Il primo giorno dopo l'operazione, il paziente ha una sonda nello stomaco per rimuovere il contenuto gastrico. Il paziente sta essendo terapia infusionale(introduzione di soluzioni saline in vena), è vietato bere e, inoltre, mangiare.

Il secondo giorno attraverso la sonda vengono introdotti soluzioni saline o glucosio per stimolare i movimenti intestinali. Il paziente può sedersi, stare in piedi e muoversi lentamente.

Il terzo giorno è consentito bere acqua in piccole quantità e solo in posizione seduta, la sonda viene rimossa dallo stomaco. Dal 4 ° giorno è consentito mangiare gelatina, zuppa di verdure, mele cotte, polpette, distribuendo l'assunzione di cibo di 5-6 volte.

Tardi periodo postoperatorioè necessario attenersi a una dieta, smettere di fumare e caffè, limitare lo sforzo fisico intenso.

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