Birincil kombine immün yetmezlik durumları üç gruba ayrılır: (1) şiddetli kombine immün yetmezlikler, (2) immün yanıtta orta derecede kusurlu kombine immün yetmezlikler ve (3) küçük immün yetmezlik durumları.

Şiddetli kombine immün yetmezlikler

Şiddetli kombine immün yetmezlikler, çocuğun yaşamın ilk aylarında veya ilk yıllarında öldüğü immün yetmezlik durumlarıdır (bu tür çocuklar nadiren 1-2 yıldan fazla yaşarlar). Bu hastalıkların tek tedavi seçeneği kemik iliği naklidir.

Bu grup aşağıdaki hastalıkları içerir:

retiküler disgenezi

Çıplak lenfosit sendromu

Wiskott-Aldrich sendromu [şiddetli formlar]

Gitlin sendromu

Glanzmann-Rinicker hastalığı (İsviçre tipi agammaglobulinemi)

Good sendromu (timoma ile immün yetmezlik)

Nezelof sendromu (Fransız tipi agammaglobulinemi)

alamet sendromu

Adenozin deaminaz eksikliği [şiddetli formlar].

Retiküler disgenezi.

retiküler disgenezi hematopoietik dokunun aplazisi ile kendini gösterir. Bu hastalıkta farklılaşma bloğu zaten gövde seviyesinde lokalizedir. hematopoietik hücre. Çocuklar doğum öncesi veya doğumdan kısa bir süre sonra enfeksiyöz-septik komplikasyonlardan veya malign neoplazmalardan ölürler.

"Çıplak" lenfosit sendromu.

Çıplak lenfosit sendromu, lenfositler dahil olmak üzere vücut hücrelerinin HLA-I moleküllerini eksprese etmediği ciddi bir kombine immün yetmezliktir. Bu durumda, T'ye bağımlı bağışıklık tepkisi imkansız hale gelir. Kandaki T ve B lenfosit sayısı normaldir. Hastalık 3-6 aylıkken kendini gösterir. çeşitli enfeksiyonlar şeklinde. Büyüme geriliği karakteristiktir.

Wiskott-Aldrich hastalığı

Wiskott-Aldrich hastalığı - trombositopeni ve egzama ile immün yetmezlik. Kalıtım türü resesiftir, X kromozomuna bağlıdır. Bu hastalıkta bulaşıcı süreçler, kural olarak, yaşamın ilk yılının sonunda gelişir. Wiskott-Aldrich sendromu patogenezi çalışmasında elde edilen sonuçlar araştırmacıları şaşırttı. Hastalığın erken evrelerinde bağışıklık sisteminin organları değişmez ancak hastalık ilerledikçe akciğer köklerinin timus ve lenf düğümlerinden lenfositler kaybolmaya başlar(!) En belirgin değişiklikler T-bağışıklık sisteminde meydana gelir. Hümoral yanıt daha az acı çeker - IgM üretimi azalır.

Gitlin sendromu

Gitlin sendromu, ciddi kombine immün yetmezlik ile yetersiz somatotropik hormon üretiminin bir kombinasyonudur. Cüce büyüme hastaları. Hastalığa ayrıca timusun olgunlaşmamışlığı da eşlik eder. Gitlin sendromunda gelişiminin durması da büyüme hormonu eksikliği ile ilişkilidir.

Glanzmann-Rinicker hastalığı

Glanzmann-Rinicker hastalığı, 1950'de İsviçreli doktorlar tarafından tanımlanan ve hastalığa adını veren ciddi bir immün yetmezliktir. Aktif tedavinin yokluğunda ölüm, çoğu durumda, yaşamın ilk yılının ikinci yarısında, anne sütünün çocuğun diyetinden diğer ürünlerle yer değiştirmeye başladığı zaman meydana gelir. İlk aylarda çocuk anne sütü ile antikor alırken pasif bağışıklık ile korunur. Timus kütlesi 5-10 kat azalır.

iyi sendrom

Good sendromu (timoma ile immün yetmezlik), daha sonra stromal epitel hücrelerinden (timoma) bir tümör geliştiren timusun (fetal timus) olgunlaşmamışlığı ile karakterize edilen birincil bir immün yetmezliktir. Nadiren, bu tümörün habis varyantları ortaya çıkar. Hipoplastik anemi karakteristiktir.

nezelof sendromu

Nezelof sendromu, vücutta B-lenfositlerinin bulunduğu, ancak antikor oluşturan hücrelere dönüşemedikleri birincil kombine bir immün yetmezliktir.

alamet sendromu

Omenn sendromu, 1965 yılında (G. S. Omenn) eozinofili ile aile retiküloendotelyozu adı altında tanımlanmıştır. Şiddetli immün yetmezlik, eritroderma ve egzama tipi cilt lezyonları, alopesi, kronik ishal, lenfadenopati, hepatosplenomegali, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları, lökositoz (μl başına 25 bin hücreye kadar) ve kan eozinofili ile kendini gösterir. Timus hipoplazisi tipiktir. Prognoz genellikle elverişsizdir.

Sendromun patogenezi, vücudunda çoğalan maternal lenfositler tarafından çocuğun doku ve organlarının tahrip edilmesiyle ilişkilidir. Genellikle, tek maternal lenfositler fetal kana girer, ancak bu türden önemli sayıda hücre varsa ve bunlar önemli bir lenfoid doku kitlesi oluşturuyorsa, o zaman bir graft-versus-host reaksiyonu (GVHD) gelişir. Maternal lenfositler bu sendromda bir nakil görevi görür. Anne lenfositlerinin etkisi altında çok sayıda küçük odaklı nekrozun geliştiği karaciğer ve dalakta özellikle ciddi değişiklikler gelişir. Omenn sendromu, yetişkin (homolog hastalık) ve çocukluk (runt hastalığı) formlarıyla birlikte GVHD'nin perinatal bir formu olarak düşünülebilir.

Catad_tema Bağışıklık sisteminin patolojisi - makaleler

Çocuklarda şiddetli kombine immün yetmezlik. Klinik yönergeler.

Çocuklarda şiddetli kombine immün yetmezlik

ICD 10: D81

Onay yılı (revizyon sıklığı): 2016 (her 3 yılda bir gözden geçirme)

İD: KR335

Profesyonel kuruluşlar:

• Ulusal Pediatrik Hematologlar ve Onkologlar Derneği
• Birincil İmmün Yetmezlikler Konusunda Ulusal Uzmanlar Topluluğu

Onaylı

Ulusal Pediatrik Hematologlar ve Onkologlar Derneği

Kabul

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Bilimsel Konseyi __ __________ 201_

Şiddetli kombine immün yetmezlik

Pneumocystis pnömonisi

anne kimerizmi

Doğum öncesi tanı

Hematopoetik kök hücre nakli

intravenöz immünoglobulin

Kısaltmalar listesi

ADA - adenozin deaminaz

ADP - adenozin difosfat

ALT - alanin aminotransferaz

AR - otozomal resesif kalıtım türü

AST - aspartat aminotransferaz

ATG - antitimosit globülin

ACD - kronik hastalıkların anemisi

BCG - Bacillus Calmette-Guerin

IVIG - intravenöz immünoglobulinler

GCS - glukokortikosteroidler

G-CSF - granülosit koloni uyarıcı faktör

DNA - deoksiribonükleik asit

GIT - gastrointestinal sistem

IG - immünoglobulin

CIN - kombine bağışıklık eksikliği

CM - kemik iliği

BT - bilgisayarlı tomografi

MPU - tıbbi ve koruyucu kurum

SB - Sağlık Bakanlığı

ICD-10 - Uluslararası sınıflandırma 10. revizyon hastalıkları

MRI - manyetik rezonans görüntüleme

PNP - pürin nükleosit fosforilaz

PCR - polimeraz zincir reaksiyonu

RKÇ'ler - randomize kontrollü çalışmalar

RNA - ribonükleik asit

GVHD - aşıya karşı konak hastalığı

RF - Rusya Federasyonu

SDD - DiGeorge sendromu

ABD - Amerika Birleşik Devletleri

HSCT - hematopoietik kök hücre nakli

SCID - şiddetli kombine bağışıklık eksikliği

Ultrason - ultrasonografi

FSCC DGOI - Pediatrik Hematoloji, Onkoloji ve İmmünoloji Federal Bilimsel ve Klinik Merkezi

XC - X'e bağlı kalıtım türü

CVC - merkezi venöz kateter

CNS - merkezi sinir sistemi

EKG - elektrokardiyografi

ADA - adenozin deaminaz

CD - farklılaşma kümesi

CRP - C-reaktif protein

eADA - eritrosit adenosin deaminaz

EBV - Epstein-Barre virüsü - Epstein-Barr virüsü

JES'ler - iyi uygulama noktaları

HLA - insan lökosit antijenleri - insan doku uygunluk antijenleri

IL - interlökin

IUIS - Uluslararası İmmünolojik Dernekler Birliği - Uluslararası Birlik

immünolojik toplumlar

NGS - yeni nesil dizileme - yeni nesil dizileme

PNP - pürin-nükleosid fosforilaz - pürin nükleosit fosforilaz

SIGN 50 - İskoç Üniversitelerarası Kılavuz İlkeleri Ağı

TAP - taşıyıcıyla ilişkili protein

WHN - kanatlı sarmal çıplak C

ZAP - zeta ile ilişkili protein

Terimler ve tanımlar

İntravenöz immünoglobulinler - ağırlıklı olarak normal insan IgG'si içeren müstahzarlar. Özel saflaştırma ve virüs etkisizleştirme yöntemleri kullanılarak binlerce sağlıklı donörün havuzlanmış plazmasından yapılırlar.

polimeraz zincirleme reaksiyonu- DNA'nın belirli bir bölümünü çoğaltmanıza (çoğaltmanıza) izin veren bir moleküler biyoloji yöntemi

sıralama DNA - nükleotit dizisinin belirlenmesi. Dizileme sonucunda, lineer DNA'nın birincil yapısının bir açıklaması, metin biçiminde bir nükleotid dizisi şeklinde elde edilir.

Hematopoietik kök hücre nakli - belirli kalıtsal ve edinilmiş hematolojik, onkolojik ve bağışıklık hastalıklarının tedavisi için, hastanın kendi patolojik hematopoezinin donörün normal hematopoezi ile değiştirilmesine dayanan bir yöntem.

Otozomal resesif kalıtım şekli - otozomda lokalize bir genin mutasyonunun hastalığın tezahürü için her iki ebeveynden de miras alınması gerektiğinde, bir gen mutasyonunun kalıtımı. Mutasyon yalnızca homozigot durumda, yani homolog otozomlarda bulunan genin her iki kopyası da hasar gördüğünde ortaya çıkar. Mutasyon heterozigot bir durumdaysa ve mutant alele normal fonksiyonel bir alel eşlik ediyorsa, otozomal resesif mutasyon ortaya çıkmaz (taşıma).

X'e bağlı kalıtım türü- X kromozomunda bulunan genlerin bir mutasyonunun kalıtımı. Bu durumda, dişiler genellikle asemptomatik taşıyıcılardır ve hastalıktan sadece erkekler muzdariptir.

TREC- timusta T lenfositlerinin gelişimi sırasında, özellikle T hücresi reseptörünün oluşumu sürecinde oluşan dairesel DNA fragmanları. Kandaki konsantrasyonları timopoezin etkinliğini yansıtır. T hücresi immün yetmezliklerini taramak için kullanılır.

1. Kısa bilgi

1.1 Tanım

Şiddetli kombine immün yetmezlik (SCID), pratik olarak aşağıdakilerle karakterize edilen, genetik olarak belirlenmiş (birincil) bir immün yetmezliktir: toplam yokluk B- ve NK-lenfositlerinin varlığında veya yokluğunda olgun T-lenfositleri, bu da viral, bakteriyel ve fırsatçı nitelikte erken, son derece şiddetli enfeksiyonlara ve patogenetik tedavinin yokluğunda yaşamın ilk iki yılında ölüme yol açar .

1.2 Etiyoloji ve patogenez

SCID, birincil olarak T lenfositlerinin ve bazı durumlarda diğer lenfosit alt kümelerinin olgunlaşmasından ve işlevinden sorumlu olan çeşitli genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır. Şu anda, 15'ten fazla SCID formunun genetik yapısı bilinmektedir (Tablo 3), bazı hastaların henüz doğrulanmamış genetik kusurları vardır. Hastalık hem X'e bağlı (vakaların yaklaşık dörtte birinde) hem de otozomal resesif olarak kalıtılabilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde SCID için perinatal taramadan elde edilen verilere dayanarak hesaplanan belirli genetik kusurların tahmini sıklığı, Şekil 1'de gösterilmektedir. 1.

Şekil 1. SCID'de çeşitli kusurların tespit edilme sıklığı.

Bilindiği üzere T lenfositleri spesifik bağışıklığın ana efektör ve düzenleyici hücreleridir. Yokluğunda, antimikrobiyal, antiviral bağışıklık işlevleri zarar görür, ototolerans oluşumu bozulur. Hastalarda B lenfositlerinin bulunduğu durumlarda bile, uygulanması T ve B lenfositlerinin etkileşimini gerektirdiğinden, spesifik antikor üretiminin işlevi de önemli ölçüde zarar görür.

1.3 Epidemiyoloji

SCID'li hastaların doğum oranı 1:58.000 yenidoğandır (1:46.000-1:80.000), hastalar arasında erkekler baskındır.

1.4 ICD-10 kodlaması

Kombine immün yetmezlikler(D81):

D81.0 - Retiküler disgenezi ile birlikte şiddetli kombine immün yetmezlik;

D81.1 - Düşük T- ve B-hücre içeriği ile ciddi kombine immün yetmezlik;

D81.2 - Düşük veya normal B hücre sayısıyla birlikte ciddi kombine immün yetmezlik;

D81.3 - Adenozin deaminaz eksikliği;

D81.4 - Nezelof sendromu;

D81.5 - Pürin nükleosit fosforilaz eksikliği;

D81.6 - Ana doku uygunluk kompleksinin sınıf I moleküllerinin eksikliği;

D81.7 - Ana doku uygunluk kompleksinin sınıf II moleküllerinin eksikliği;

D81.8 - Diğer kombine immün yetmezlikler;

D81.9 Kombine immün yetmezlik, tanımlanmamış

1.5 Sınıflandırma

tarafından onaylanan 2015 PIDS sınıflandırmasına göre Uluslararası Birlikİmmünolojik Dernekler (IUIS), B-lenfositlerin varlığına veya yokluğuna bağlı olarak 2 SCID grubunu ayırt eder: T-B- ve T-B +. Bu ikisi büyük gruplar ayrıca NK hücrelerinin varlığına veya yokluğuna bağlı olarak alt gruplara ayrılabilir: T-B-NK+, T-B-NK-, T-B+NK+, T-B+NK- (Tablo 1).

Hastalığın klinik tablosu, SCID'nin genetik formundan pratik olarak bağımsızdır.

Kombine immün yetmezlik	miras	Klinik özellikler		Dolaşımdaki lenfositler
T-V+ TKIN
Eksiklik?-zinciri
JAK3 eksikliği
IL7R eksikliği?
CD45 eksikliği		Normal gd T hücreleri
CD3d eksikliği		gd T hücrelerinin eksikliği
CD3e eksikliği		gd T hücrelerinin eksikliği
CD3z eksikliği		gd T hücrelerinin eksikliği
Koronin1A eksikliği		EBV ile ilişkili lenfoproliferasyon
DOCK2 eksikliği		Azalan NK hücre fonksiyonu
T-V-TKIN
AK2 eksikliği (Retiküler disgenezi)		Granülositopeni, trombositopeni, sağırlık
RAG1 eksikliği		VDJ rekombinasyonunun ihlali
RAG2 eksikliği		VDJ rekombinasyonunun ihlali
DNA PKC eksikliği		otoimmünite, granülomlar
DCLRE1C(Artemis) eksikliği		Radyasyona karşı artan hassasiyet
Cernunnos eksikliği		Radyasyona aşırı duyarlılık, mikrosefali, gelişimsel gecikme
DNA liyaz IV eksikliği		Radyasyona aşırı duyarlılık, mikrosefali, gelişimsel gecikme
ADA eksikliği		Osteokondral eklemlerin genişlemesi, nörolojik semptomlar, işitme kaybı

Tablo 1. Şiddetli kombine immün yetmezliğin ana formlarında kalıtım tipi ve immünolojik bozukluklar

2. Teşhis

Avrupa İmmün Yetmezlikler Derneği'nin (ESID) fikir birliğine göre, SCID tanısını doğrulamak için aşağıdaki özelliklerin bir kombinasyonu gereklidir:

• aşağıdakilerden biri: invaziv bakteriyel, viral, fungal veya fırsatçı enfeksiyonlar; fiziksel gelişimde gecikme ile uzun süreli ishal; SCID'nin aile öyküsü;
• semptomların 1 yaşında başlaması;
• HIV enfeksiyonunun dışlanması;
• aşağıdaki kriterlerden ikisi: önemli ölçüde azalmış/yok CD3+ veya CD4+ veya CD8+ lenfositleri; indirgenmiş naif CD4+ ve/veya CD8+ lenfositleri; yükselmiş g/d T lenfositleri; mitojenlere veya TCR stimülasyonuna yanıt olarak proliferasyonun önemli ölçüde azalması/yok olması.

2.1 Şikayetler ve tıbbi geçmiş

Hastanın ebeveynleri genellikle yaşamın ilk aylarından itibaren ortaya çıkan gevşek dışkı, kilo alamama, tedavisi zor olan bebek bezi dermatiti ve ağızda pamukçuktan şikayet ederler. Bazen ebeveynler bir veya daha fazla ciddi enfeksiyon (pnömoni, sepsis) bildirir, ancak genellikle ilk solunum yolu enfeksiyonu o kadar şiddetli ilerler ki, immünolojik yetersizliği düşündürür.

Aile öyküsü toplanırken, bulaşıcı hastalıklar kliniği ile erken yaşta çocukların tekrarlayan ciddi enfeksiyon ve ölüm vakalarına dikkat edilmelidir. Ailede birkaç nesilde erkek çocukların ölümü, hastalığın X'e bağlı doğasını düşündürür. Ebeveynlerde yakından ilişkili evlilik, otozomal resesif bir patoloji olasılığını artırır.

Ebeveynlerle görüşürken, özellikleri netleştirmelisiniz. fiziksel Geliştirmeçocuk, kilo alımı, ortaya çıkma zamanlaması, bulaşıcı hastalıkların sıklığı ve şiddeti (ishal, deri ve mukoza zarlarının mantar enfeksiyonları, pnömoni ve diğer lokalizasyonların enfeksiyonları). Doğumevinde BCG aşısı yapılıp yapılmadığını, yer değişikliği olup olmadığını da öğrenmek gerekiyor. BCG aşısı ve aşılamadan 3-4 ay sonra bölgesel lenf düğümleri.

2.2 Fizik muayene

SCID'li hastalar genellikle yaşamın ilk aylarından itibaren kiloda geride kalırlar. SCID'li hastalar genellikle tedavi sırasında belirgin bir enfeksiyon odağı olmaksızın "motive olmayan" düşük ateşli durumlara ve ateşe sahiptir. Bununla birlikte, durum genellikle tersidir - şiddetli, genelleştirilmiş bir enfeksiyona sıcaklık reaksiyonunun olmaması.

Deri ve mukoza zarlarında kandidal lezyonların varlığına, perianal bölgede maserasyon varlığına (kronik ishal nedeniyle) dikkat etmek önemlidir. Işınlanmamış kırmızı kan hücreleri veya maternal lenfositlerin aşılanması (maternal kimerizm) olan hastalara daha önce transfüzyon yapılması durumunda, bir aşıya karşı konak reaksiyonunun varlığını gösteren bir makülopapüler polimorfik döküntü mümkündür. denetlenmeli sol omuz lokal BCG'yi ve infiltratif polimorfik elementler (genelleştirilmiş BCG) için derinin geri kalanını dışlamak için BCG aşılama yerinde.

Genel olarak, SCID'li hastalar periferik lenfoid dokunun hipoplazisi ile karakterize edilir, ancak BCGitis durumunda solda aksiller lenfadenopati not edilebilir.

SCID'deki pnömoni sıklıkla bir P. carinii etiyolojisine sahiptir. Bilindiği gibi, bu tür pnömonilere takipne ile ilerleyici solunum yetmezliği, azalmış oksijen satürasyonu ve krepitan rallerin bolluğu eşlik eder.

Karaciğer büyümesi genellikle, GVHD'nin hepatik formu olan pürin metabolizmasındaki kusurlarla birlikte toksik hepatitin bir tezahürü olarak not edilir.

2.3 Laboratuvar teşhisi

Yorumlar:SCID'li hastalarda sıklıkla lenfopeni ve kronik inflamasyon anemisi vardır.

Kanın biyokimyasal parametrelerinin (üre, kreatinin, bilirubin fraksiyonları, aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz, laktat dehidrojenaz, alkalin fosfataz) yanı sıra kısmi oksijen basıncının (pO2) belirlenmesi önerilir.

Yorumlar:Organ hasarını değerlendirmeye kararlı.

• Serum immünoglobulinlerinin seviyesinin çalışılması önerilir.

Yorumlar: Çoğu durumda, SCID'li hastalarda yaşamın ilk aylarından itibaren hipogamaglobulinemi vardır. Bununla birlikte, yaşamın ilk yılındaki çocuklarda düşük yaş normları göz önüne alındığında, immünoglobulin seviyesinin değerlendirilmesi SCID tanısında genellikle bilgilendirici değildir. Ayrıca, yaşamın ilk aylarındaki yüksek IgG düzeylerinin, transplasental olarak elde edilen maternal immünoglobülinin kalıcılığına bağlı olduğu ve SCID'li bebeklerde ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır. SCID'de normal bir immünoglobulin konsantrasyonuyla bile, özgüllükleri önemli ölçüde zarar görür ve bu, bir çocuğun aşılanması durumunda aşılama sonrası antikorların düşük titresi ile belirlenebilir.

• Lenfosit alt popülasyonlarının fenotiplendirilmesi önerilir.

Yorumlar:Fenotipleme sırasında, tüm SCID formlarında T lenfositlerinde önemli bir azalma meydana gelir, ancak B lenfositleri ve NK hücrelerinin sayısı, SCID'nin altında yatan genetik kusura bağlıdır.

Ayrıca, maternal kimerizmde normal veya normale yakın T lenfosit sayısı not edilir. Bu lenfositler, CD3+CD4+CD45RO+ hafıza hücresi fenotipine sahiptir.

Tüm SCID varyantları, lenfositlerin proliferatif aktivitesinde önemli bir azalma ile karakterize edilir.

• Bir TREC çalışması (T hücre eksizyon daireleri) önerilir.

Yorumlar:TREC'ler, timusta T-lenfosit üretiminin etkinliğinin bir ölçüsüdür. TREC konsantrasyonu, genetik kusurdan bağımsız olarak tüm SCID türlerinde önemli ölçüde azalır.

• İlgili genlerin moleküler genetik çalışması önerilir.

Yorumlar:Klinik ve laboratuvar tablo genellikle SCID tanısını doğrulamak için yeterlidir. SCID'de acil kök hücre nakli ihtiyacı nedeniyle, bunun için tanının genetik olarak doğrulanması gerekli değildir, ancak aile danışmanlığı için gereklidir. Nedensel genlerin mutasyonlarının tanımlanması, bir polimeraz zincir reaksiyonu ve ardından elde edilen ürünlerin dizilenmesi veya sonraki nesil dizileme (NGS) yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir ve ardından PCR ile kusurun doğrulanması yapılır. Genellikle, IL2RG geninin normal sekansı ve / veya hastanın dişi alanı ile erkeklerde çalışılmasıyla başlarlar - hastanın immünofenotipine ve kusurun sıklığına bağlı olarak diğer tüm genler (NGS panelleri kullanılabilir) .

Şüpheli semptomlar durumunda, 22. kromozomun kısa kolunun (DiGeorge sendromu) FISH tarafından silinmesinin dışlanması gerekir.

• Mikrobiyolojik ve virolojik çalışmalar önerilir.

Yorumlar: Serolojik çalışmalar SCID hastalarında bilgilendirici değildir ve kullanılmamalıdır. Hastanın virolojik durumu, virüslerin kanda, dışkıda, beyin omurilik sıvısında, bronkoalveolar lavajda, biyopsi materyalinde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile kantitatif (tercihen) veya kalitatif tespiti ile karakterize edilir. Unutulmamalıdır ki vireminin yokluğu negatif bir virolojik durumun kanıtı değildir, belirli organlarda hasar olması durumunda (biyopsiye kadar) uygun besiyerlerinin incelenmesi gerekir. Mukoza zarlarından, enfeksiyon odaklarından (uygun semptomlara sahip kan ve idrar kültürleri dahil) antibiyotik duyarlılığını belirleyen biyomalzeme kültürleri (flora ve mantarlar için), ayrıca dışkı kültürleri, bronkoalveolar lavaj, beyin omurilik sıvısı ve biyopsi materyali her zaman alınmalıdır. bulaşıcı odakların varlığında yapılmalıdır.

• HLA tiplemesi önerilir

Yorumlar:SCID için hızlı hematopoietik kök hücre nakli (HSCT), bu hastalar için hayat kurtaran tek koşul olduğundan, kardeşler, ebeveynler (kardeşlerin yokluğunda) ile HLA tiplemesi veya akraba olmayan bir donör aramak için tipleme, hemen sonra yapılmalıdır. SCID tanısı konur.

2.4 Enstrümantal teşhis

Bu organa verilen hasarı değerlendirmek için akciğerlerin bilgisayarlı tomografisi gereklidir. SCID'nin karakteristik özelliği olan interstisyel akciğer lezyonları akciğer röntgeni ile tam olarak değerlendirilemez, bu nedenle akciğer BT'si normal bir göğüs röntgeni ile bile yapılmalıdır.

Tüm hastalara, tutulumu değerlendirmek için karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun ultrason muayenesi gösterilir. iç organlar.

Diğer enstrümantal çalışmalar, uygun klinik endikasyonların varlığında gerçekleştirilir.

2.5 Diğer teşhisler

SCID'li hastalarda gözlerde sık görülen viral hasar nedeniyle, bir yarık lamba da dahil olmak üzere bir göz doktoru tarafından muayene gereklidir. Akciğerler etkilenirse bronko-alveoler lavaj yapılır, merkezi sinir sistemi etkilenirse - lomber ponksiyon, ardından ortamın mikrobiyolojik ve virolojik incelemesi.

Ayırıcı tanı öncelikle aşağıdakilerle yapılmalıdır:

? HIV enfeksiyonunun belirtileri;

? diğer (sendromik) kombine immün yetmezlikler, öncelikle DiGeorge sendromu (semptom şiddetinin değişen derecelerinin bir kombinasyonu ile karakterize edilir: yüz iskeletinin yapısının özellikleri, kulak kepçelerinin morfolojisi, sert ve yumuşak damağın ayrılması, yetersiz beslenmeye bağlı hipokalsemi paratiroid bezleri, kono-trunkal malformasyonlar, diğer malformasyonlar, mental retardasyon);

? geçici derin lenfopeninin sıklıkla kaydedildiği bir septik durum;

? kusurlar lenf damarları, öncelikle lenfopeni, hipogammaglobulinemi ve hipoalbümineminin sıklıkla bir kenara itildiği bağırsak lenfanjieksisi.

3. Tedavi

3.1 Konservatif tedavi

Tedavinin amacı, durumu stabilize etmek ve HSCT'ye hazırlık döneminde yeni enfeksiyöz atakları önlemektir.

• SCID tanısı konulduktan hemen sonra çocuğun gnotobiyolojik koşullara (steril kutu) yerleştirilmesi önerilir.

Yorumlar:TKIN'ler acil Durum pediatride.

• Başta CMV olmak üzere enfeksiyon riski ve ayrıca laktoz içeren ürünler kullanıldığında ishal sendromunun artması nedeniyle emzirmeye devam edilmesi önerilmez. Hidrolizat karışımları, süt içermeyen tahıllar ve kapsamlı ısıl işlem görmüş yaşa uygun diğer ürünlere dayalı suni besleme önerilir.

• Enfeksiyöz odakların yokluğunda, geniş spektrumlu bir ilaçla sürekli profilaktik antimikrobiyal tedavi önerilir, flukonazol ile antifungal tedavi (seeding alırken - duyarlılığa göre), ko-trimoksazol ile pneumocystis enfeksiyonunun önlenmesi (profilaktik doz 5 mg/kg, ko-trimoksazol ile intravenöz terapötik doz 20 mg/kg), gansiklovir ile CMV enfeksiyonunun önlenmesi.

Yorumlar:Rusya'da BCG aşılaması yaşamın ilk günlerinde yapıldığından, çoğu durumda SCID'li çocuklar enfekte olur ve değişen şiddette (lokal enfeksiyondan genel enfeksiyona) BCG-itis geliştirirler. BCG enfeksiyonu, en az 3 antimikobakteriyel ilaçla uzun süreli yoğun tedavi gerektirir. Enfeksiyon durumunda hassasiyete göre yoğun antimikrobiyal, antiviral ve antifungal tedavi uygulanır.

• GVHD semptomları ve/veya organlarda bağışıklık hasarı varlığında, bireysel olarak glukokortikosteroidler, diğer immünsüpresif ilaçlar ile immünsüpresif tedavi önerilir.

• Kan bileşenlerinin (eritrosit kütlesi, trombokonsantre) transfüzyonu gerekiyorsa, sadece ışınlanmış ve filtrelenmiş preparatların kullanılması önerilir. Işınlanmamış eritrositlerin ve trombositlerin transfüzyonu durumunda, transfüzyon sonrası GVHD gelişir.

• Organlardaki büyük immün hasar nedeniyle, HSCT anına kadar vücut ağırlığının 1-1.5 g/kg'ı kadar glukokortikosteroidler (GCS) şeklinde immünosupresif tedavi önerilir. Eksik bir etki ve / veya önemli gelişme ile yan etkiler GKS tedavisinden, 3 gün süreyle 10 mg/kg dozunda anti-timosit immünogloblin tedavisi önerilir.

• Önerilen önleyici tedavi Tanı anından HSCT'den sonra bağışıklık fonksiyonunun restorasyonuna kadar intravenöz immünoglobulin transfüzyonu (IVIG) yardımıyla, çünkü OS'li tüm hastalarda, serum immünoglobulin seviyesi ne olursa olsun, antikor üretimi ihlali vardır.

Yorumlar: OS'li hastalarda tedavi haftalık 400-600 mg/kg dozunda gerçekleştirilir. Şiddetli enfeksiyonların tedavisi için IVIG 1 g/kg dozunda, septik durumların tedavisinde - IgM (normal human immunoglobulin) ile zenginleştirilmiş IVIG günde 3 ml/kg dozunda 2-5 enjeksiyon olarak kullanılır.

3.2 Hematopoetik kök hücre nakli

Tedavinin amacı hastanın hayatını kurtarmaktır.

• SCID'li tüm hastalar için HSCT önerilir

Yorumlar: SCID, yaşamın ilk ayında, enfeksiyöz komplikasyonların başlamasından önce teşhis edilirse, yeterli tedavi ve allojenik HLA ile aynı veya haploidentik kök hücre nakli (HSCT), immün yetmezliğin şekli ne olursa olsun hastaların %90'ından fazlasının hayatta kalmasını sağlar. Geç teşhis durumunda, tedavisi zor olan ciddi enfeksiyonlar gelişir ve hastaların hayatta kalma oranı keskin bir şekilde düşer -% 40-50'ye kadar. Her durumda, HSCT, SCID'li hastalarda tek küratif tedavi yöntemidir; HSCT olmadan, yaşamın ilk 12-18 ayında mortalite% 100'dür.

Belirli bir merkezde kullanılan yöntemlere göre ilgili uyumlu, akraba dışı uyumlu veya haploidentik vericiden yapılır. Enfeksiyöz duruma ve gelişen komplikasyonlara bağlı olarak kondisyon varlığı ve yoğunluğu belirlenir. Uyumlu bir akraba donörün yokluğunda, haplotransplantasyonun sonuçları, tamamen uyumlu bir donörden akraba olmayan transplantasyonun sonuçlarıyla karşılaştırılabilir, ancak haplotransplantasyon mümkün olan en kısa sürede mümkündür, bu nedenle, kararsız bir hastada, ebeveynlerden transplantasyon Tercih edilir.

3.3 Cerrahi tedavi

Komplikasyonlara bağlı olarak endikasyonlara göre yapılır.

3.4 Gen tedavisi

Şu anda aktif klinik araştırmalar, bu da bazı SCID formlarında gen tedavisinin rutin kullanımını sağlayacaktır.

4. Rehabilitasyon

Teşhis anından HSCT'den sonra bağışıklık fonksiyonunun iyileşmesinin başlangıcına kadar hasta, SCID'li hastaların tedavisinde uzmanlaşmış bir hastanede olmalıdır.

5. Önleme ve takip

Önleyici tedbirler, ailelerin tıbbi genetik danışmanlığını ve bu hastalığa sahip diğer hastaların doğumunu önlemeyi mümkün kılan ilgili genin bir mutasyonunun tanımlanmasıyla koryon biyopsisinin moleküler genetik çalışması kullanılarak gerçekleştirilen doğum öncesi tanıyı içerir. SCID ailelerinde.

Bu evlilikte ve X'e bağlı kalıtımla diğer evliliklerde annenin sonraki tüm gebeliklerinde prenatal tanı gereklidir. X'e bağlı bir kalıtım türü ile, hastanın kız kardeşlerinde, doğurganlık çağındaki annenin tüm kız kardeşlerinde ve belirtilmişse diğer kadın akrabalarında mutasyonun taşınmasını test etmek gerekir.

Prenatal tanı sadece akraba evliliklerinde endikedir. Diğer durumlarda hastanın çocuklarında hastalık riski %0,1'den azdır. Otozomal resesif kalıtımlı bir hastanın tüm çocukları ve X'e bağlı kalıtımlı bir hastanın tüm kızları mutasyona uğramış genin taşıyıcılarıdır, aile danışmanlığına ihtiyaçları vardır.

6. Hastalığın seyrini ve sonucunu etkileyen ek bilgiler

Başarılı HSCT ile, kalite ve beklenen yaşam süresinin prognozu genellikle olumludur, büyük ölçüde kronik enfeksiyon odaklarının ciddiyeti ve nakil sırasında oluşan organ hasarı ile belirlenir. HSCT'si olmayan SCID hastalarının ortalama yaşam süresi şu anda 7 aydır.

Tıbbi bakımın kalitesini değerlendirme kriterleri

kalite kriteri	Anlam
Acil tıbbi önlemlere (suni akciğer ventilasyonu) duyulan ihtiyaç değerlendirildi
Klinik kan testi, biyokimyasal kan testi, klinik idrar tahlili, koagülogram, HIV, hepatit B ve C virüsleri ile enfeksiyon tespiti, EKG, karın ultrasonu, radyografi göğüs
Kan serumu immünoglobulinlerinin, spesifik aşılama sonrası antikorların tayini, kan lenfositlerinin fenotiplemesi yapıldı.
PCR yöntemi kullanılarak (immün yetmezlik ve bilgi eksikliği dikkate alınarak) organlara viral hasarı dışlamak için virolojik bir çalışma yapıldı. serolojik yöntemler sınavlar)?
Potansiyel olarak etkilenen genlerin moleküler genetik çalışması gerçekleştirildi
Gerçekleştirillen ikame tedavisi immünoglobulin G seviyesinden bağımsız olarak intravenöz immünoglobulin preparatları
Hasta ve ailesine hastalığın tedavisi için kök hücre nakli yapılması gerektiği konusunda bilgi verilir.
Hastanın aile genetik danışmanlığı yapılır.

Kaynakça

1. Çocukluk İmmünolojisi. pratik rehberçocuk hastalıkları üzerine Ed. A.Yu. Shcherbina ve E.D. Paşanova. M.: Medpraktika-M; 2006.
2. Shcherbina A.Yu. Birincil immün yetmezlik durumlarının maskeleri: tanı ve tedavi sorunları. Rus Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Dergisi (RZhDGiO). 2016;3(1):52-58.
3. Van der Burg M, Gennery AR. eğitim kağıdı. Şiddetli kombine immün yetmezliğin genişleyen klinik ve immünolojik spektrumu. Eur J Pediatr. 2011;170(5):561-71
4. Kwan A, Abraham RS, Currier R, Brower A ve ark. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 11 tarama programında şiddetli kombine immün yetmezlik için yenidoğan taraması. JAMA. 2014 20;312(7):729-38.
5. Bousfiha A, Jeddane L, Al-Herz W, Ailal F ve ark., Primer İmmun Yetmezlikler için 2015 IUIS Fenotipik Sınıflandırması J Clin Immunol 2015, 35(8): 727–738
6. http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
7. Ryser O, Morell A, Hitzig WH. İsviçre'deki birincil immün yetmezlikler: ilk rapor Ulusal yetişkinlerde ve çocuklarda kayıt. J Clin Immunol. 1988;8(6):479-485.
8. Marciano BE, Huang CY, Joshi G, Rezaei N, Carvalho BC, Allwood Z, İkincioğulları A, Reda SM, Gennery A, Thon V, Espinosa-Rosales F, Al-Herz W, Porras O, Shcherbina A ve diğerleri şiddetli kombine immün yetmezliği olan hastalar: komplikasyonlar, riskler ve aşılama politikaları. J Alerji Kliniği Immunol. 2014;133(4):1134-41.
9. Müller SM, Ege M, Pottharst A, Schulz AS, Schwarz K, Friedrich W. Transplasental olarak elde edilen maternal T lenfositler ciddi kombine immün yetmezlikte: 121 hasta üzerinde bir çalışma.2001;98(6):1847-51.
10. Gruber TA, Shah AJ, Hernandez M, Crooks GM, Abdel-Azim H, Gupta S, McKnight S, White D, Kapoor N, Kohn DB. Omenn sendromunda klinik ve genetik heterojenite ve ciddi kombine immün yetmezlik. Pediatrik Nakil. 2009;13(2):244-50.
11. Dvorak CC, Cowan MJ, Logan BR, Notarangelo LD, Griffith LM, Puck JM, Kohn DB, Shearer WT, O "Reilly RJ, Fleisher TA, Pai SY, Hanson IC, Pulsipher MA, Fuleihan R, Filipovich A, Goldman F, Kapoor N, Small T, Smith A, Chan KW, Cuvelier G, Heimall J, Knutsen A, Loechelt B, Moore T, Buckley RH Şiddetli kombine immün yetmezlikli çocukların doğal öyküsü: birincil immün sistemin ilk elli hastasının temel özellikleri eksiklik tedavisi konsorsiyumu prospektif çalışması 6901. J Clin Immunol.2013;33(7):1156-64
12. Lehman H, Hernandez-Trujillo V, Ballow M. Birincil immün yetmezlik teşhisi: immünolog olmayanlar için pratik bir yaklaşım. Curr Med Res Opin. 2015 Nis;31(4):697-706
13. Nehirler L, Gaspar HB. Şiddetli kombine immün yetmezlik: klinik yönetime ilişkin son gelişmeler ve rehberlik. Arch DisChild. 2015;100(7):667-72
14. Antoine C, Möller S, Cant A ve diğerleri. İmmün yetmezlikler için hemopoietik kök hücrelerin uzun süreli hayatta kalması ve nakli: 1968-99 Avrupa deneyimi raporu. Lancet 2003; 361:553.
15. Buckley R.H. İnsan şiddetli kombine immün yetmezlikte hematopoietik kök hücrelerin nakli: uzun vadeli sonuçlar. İmmün Res 2011; 49:25-28.
16. Cicalese MP, Ferrua F, Castagnaro L, Pajno R, Barzaghi F, Giannelli S, Dionisio F, Brigida I, Bonopane M, Casiraghi M, Tabucchi A, Carlucci F, Grunebaum E, Adeli M, Bredius RG, Puck JM, Stepensky P , Tezcan I, Rolfe K, De Boever E, Reinhardt RR, Appleby J, Ciceri F, Roncarolo MG, Aiuti A. Adenosin deaminaz eksikliğine bağlı immün yetmezlik için retroviral gen tedavisinin güvenliği ve etkinliği üzerine güncelleme.2016 29 Nisan. pii: kan-2016-01-688226.
17. De Ravin SS, Wu X, Moir S, Anaya-O "Brien S, Kwatemaa N, Littel P, Theobald N, Choi U, Su L, Marquesen M, Hilligoss D, Lee J, Buckner CM, Zarember KA, O" Connor G, McVicar D, Kuhns D, Throm RE, Zhou S, Notarangelo LD, Hanson IC, Cowan MJ, Kang E, Hadigan C, Meagher M, Gray JT, Sorrentino BP, Malech HL. X'e bağlı ciddi kombine immün yetmezlik için lentiviral hematopoietik kök hücre gen tedavisi. Sci Transl Med. 2016 Nis 20;8(335):335ra57
18. Birincil Bağışıklık Yetmezliği Tedavi Konsorsiyumu (PIDTC) raporu. Griffith L.M., Cowan M.J., Notarangelo L.D. ve diğerleri; atölye katılımcıları J Allerg Clin Immunol. 2014. 133(2):335–334.
19. Kuzmenko N.B., Varlamova T.V., Mersiyanova I.V., Raikina E.V., Bobrinina V.O., Shcherbina A.Yu. Birincil immün yetmezlik durumlarının moleküler genetik teşhisi. Pediatride hematoloji/onkoloji ve immünopatoloji konuları. 2016; 15(1):10-16

Ek A1. Çalışma grubunun bileşimi

Balaşov Dimitri Nikolayeviç- MD, alandaki Ulusal Uzmanlar Derneği üyesi birincil immün yetmezlikler, Ulusal Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Derneği üyesi, Avrupa İmmün Yetmezlikler Derneği üyesi

Rumyantsev Aleksandr Grigorieviç - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Birincil İmmün Yetmezlikler Alanında Ulusal Uzmanlar Derneği Başkanı, Ulusal Pediatrik Hematologlar ve Onkologlar Derneği Üyesi, Avrupa Hematoloji Derneği Üyesi

Shcherbina Anna Yurievna- Tıp Bilimleri Doktoru, Yönetici müdür Ulusal Birincil İmmün Yetmezlik Uzmanları Derneği, Ulusal Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Derneği Üyesi, Avrupa İmmün Yetmezlikler Derneği Üyesi

Çıkar çatışması: Sherbina A.Yu. son 5 yıldır intravenöz immunoglobulin preparatları üreticisi/distribütörü olan CSL Behring, Kedrion, Biotest, RFarm desteği ile öğretim üyeliği yapmaktadır.

Hematologlar 01/14/21;

İmmünologlar 14.03.09;

Pediatristler 14.01.08;

doktorlar Genel Pratik 31.08.54.

Tablo P1– Kanıt seviyeleri

Güven seviyesi	Kanıt kaynağı
	Prospektif randomize kontrollü çalışmalar Yeterli sayıda ve yeterli güce sahip çalışmalar, Büyük bir sayı hastalar ve büyük miktarda veri elde etme Başlıca meta-analizler En az bir iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışma Hastaların temsili örneği
	Sınırlı veri ile randomizasyonlu veya randomizasyonsuz prospektif çalışma Az sayıda hasta ile yapılan birkaç çalışma İyi Tasarlanmış Prospektif Kohort Çalışması Meta-analizler sınırlıdır ancak iyi gerçekleştirilir Sonuçlar hedef popülasyonu temsil etmiyor İyi organize araştırma"vaka kontrolü"
	Randomize olmayan kontrollü denemeler Yetersiz kontrol ile yapılan çalışmalar En az 1 majör veya en az 3 minör metodolojik hata içeren randomize klinik çalışmalar Retrospektif veya gözlemsel çalışmalar Bir dizi klinik gözlem Nihai bir tavsiyeyi engelleyen çelişkili veriler
	Uzman görüşü / bilirkişi heyeti raporundan deneysel olarak doğrulanmış ve teorik olarak kanıtlanmış veriler

Tablo P2– Tavsiyelerin güç seviyeleri

ikna edicilik seviyesi	Açıklama	şifre çözme
		Birinci basamak yöntem/terapi; veya standart teknik/terapi ile kombinasyon halinde
		İkinci sıranın yöntemi/terapisi; veya standart tekniğin / tedavinin reddi, kontrendikasyonu veya etkisizliği durumunda. Yan etkilerin izlenmesi önerilir
	fayda veya risk hakkında kesin veri yok)	Bu yönteme/terapiye itiraz yok veya bu yönteme/terapiye devam edilmesine itiraz yok
	Riske göre anlamlı fayda gösteren güçlü düzey I, II veya III kanıt yok veya yarara göre önemli risk gösteren güçlü düzey I, II veya III kanıt yok

Ek B. Hastalar İçin Bilgiler

Şiddetli kombine immün yetmezlik (SCID), bağışıklıktaki ciddi bir kusura dayanan, genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır. Hastalık, şiddetli viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ve kök hücre naklinin yokluğunda yaşamın ilk iki yılında ölümle karakterizedir.

SCID, birincil olarak T lenfositlerinin ve bazı durumlarda diğer lenfosit alt popülasyonlarının olgunlaşması ve işlevinden sorumlu çeşitli genlerdeki bozulmalardan (mutasyonlar) kaynaklanır. Şu anda, 15'ten fazla SCID formunun genetik doğası bilinmektedir, bazı hastaların henüz doğrulanmamış genetik kusurları vardır. SCID'li hastalar, gevşek dışkı, kalıcı pamukçuk, bebek bezi dermatiti ve ciddi enfeksiyonlar şeklinde hastalığın erken (yaşamın ilk haftalarında veya aylarında) klinik belirtilerinin başlamasıyla karakterize edilir. Bir çocuğun doğum hastanesinde veya daha sonra BCG ile aşılanması durumunda, bölgesel ve / veya genelleştirilmiş BCG enfeksiyonu gelişimi karakteristiktir.

Şiddetli enfeksiyonların arka planında, fiziksel ve motor gelişimde bir gecikme vardır. SCID ile bile bebeklerin yukarıdaki semptomların tümünü hemen geliştirmedikleri ve birkaç ay içinde normal şekilde büyüyüp gelişebilecekleri unutulmamalıdır. Maternal lenfositlerin transplasental geçişi, bu durumda maternal-fetal GVHD olarak adlandırılan, graft-versus-host hastalığı (GVHD) semptomlarına neden olabilir. Esas olarak şu şekilde görünür: deri döküntüsü ve/veya karaciğerde, bağırsaklarda hasar.

HSCT, hastanın hayatını kurtarmanın tek yoludur. HSCT, uyumlu bir kardeşten, onların yokluğunda - akraba olmayan uyumlu bir donörden veya ebeveynlerden yapılır. HSCT'nin sonuçları büyük ölçüde mevcut bulaşıcı duruma, organlara ve sistemlere verilen hasara bağlıdır.

Belirli bir ailede SCID'li başka çocuklara sahip olma riski yaklaşık %25'tir. Bu hastalığa sahip diğer çocukların doğumunu dışlamak için aile danışmanlığı ve doğum öncesi/preimplantasyon teşhisi önerilir.

Fenotip: Edinilmiş bağışıklık yok; ilkel timus; birkaç timosit ve Hassell cisimciği.

Klinik belirtiler: 3 aylıkken başlayan cilt enfeksiyonları, sepsis, pnömoni ve ishal; büyüme geriliği; şiddetli fırsatçı enfeksiyonlar (örn. Pneumocystis, Candida); lenfoid doku hipoplazisi; kondrodisplazi; 2 yaşında (tedavi olmaksızın) ölüm olasıdır.

bağışıklık yetmezliği hastalığı

Kısmi kombine immün yetmezlikler

Wiskott-Aldrich Sendromu

Fenotip: Tüm Ig'lerin hızlandırılmış sentezi ve katabolizması; konjenital trombosit defekti.

Klinik belirtiler: Egzama; trombositopeni; tekrarlayan enfeksiyonlar; ergenlikte pnömosistis ve herpetik enfeksiyonlar; vakaların %10-12'sinde kötü huylu tümörler.

Ataksi-telanjiektazi (Liou-Bar sendromu).

Fenotip: Timusun hipoplazisi; birkaç Hassell gövdesi; T- ve B-lenfositlerinin konjenital kusurları.

Klinik belirtiler: Progresif serebellar ataksi; telenjiektazi; tekrarlayan enfeksiyonlar; malign neoplazmalar sıktır.

Mononükleer fagositler ve granülositler sistemindeki kusurlar.

Antijenik maddelerin lenfositlere sunumu, yetersiz aktivite ile bozulabilir. yardımcı A hücreleri- makrofajlar ve biyolojik olarak aktif maddeler, burada ana değer tamamlayıcıdır.

Mononükleer fagositik sistemin eksikliği, destekleyici hücrelerin bakterileri parçalama, antijenleri işleme ve T- ve B-lenfositlere sunma yeteneğindeki bir bozukluk ile belirlenir. Fagosit sisteminin eksikliğinin bir şekli Chediak-Higashi sendromu olarak tanımlanır. Lizozomların yapısındaki kusurlar, fagolizozomların gecikmiş oluşumu ve bakterilerin verimsiz lizisi ile kendini gösterir. Hasta kişilerde kronik bakteriyel enfeksiyon gelişimi, retina ve deri pigment hücrelerindeki bozukluklara bağlı albinizm ve fotofobi görülür. Erken postnatal dönemde mortalite yüksektir.

Tamamlayıcı sistemdeki kusurlar

Tamamlayıcı sistemin hemen hemen tüm 9 bileşeninde ve 5 inhibitörde genetik kusurlar tanımlanmıştır. En yaygın kalıtsal kompleman kusuru, otozomal dominant bir şekilde kalıtılan C1 inhibitörünün eksikliğidir. Bu yetersizlik, anjiyoödem veya anjiyoödem gelişimi ile ilişkilidir.

Tamamlayıcı sistemin bireysel bileşenlerinin yetersizliği, ana biyolojik etkilerinin kaybolmasına veya zayıflamasına yol açar:

bağışıklık yanıtının düzenlenmesi ve uyarılması;

nötrofillerin kemotaksisinin uyarılması;

immün adezyon - bu fagositozun başlangıcı;

immün sitoliz;

bakterilerin opsonizasyonu;

yapışma reaksiyonları;

kinin pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu;

Birincil immün yetmezliklerin teşhisi

İmmün yetmezlikler sıklıkla kalıtsal olduğundan, aile geçmişinde benzer hastalıkları olan diğer çocukları belirlemek ve ayrıca bu hastalıkların birçoğu resesif olarak bulaştığı için ebeveynlerin birbiriyle akraba olup olmadığını belirlemek önemlidir. İmmün yetmezliğin spesifik teşhisi, doğası gereği, yani hangi bağışıklık bağlantısının ihlal edildiği ile belirlenir: T-, B-lenfositleri, makrofajlar, bağışıklık sisteminin diğer hücreleri veya antikorların biyosentezi.

Bu amaçla aşağıdaki çalışmalar yapılmaktadır:

• 1. Toplam lenfosit sayısını içeren tam kan sayımı. 1 ml'de 2000'den az ise, immün yetmezlik varlığını varsayabiliriz. Ayrı ayrı B- ve T-lenfositlerinin toplam sayısını ve ikincisinin kalitatif bileşimini belirlemek de önemlidir. Trombosit sayıları bu hastalıklarda sıklıkla görülen trombositopeniyi ortaya koymaktadır.
• 2. Kan serumundaki immünoglobulinlerin genel seviyesinin ve bunların kantitatif ve kalitatif oranlarının belirlenmesi. 100 ml kanda %400 mg'dan az immünoglobulin veya %200 mg'dan az IgG içeriği, immün yetmezlikten şüphelenmek için sebep verir.
• 3. Yanal projeksiyonda nazofarenks ve boynun röntgen muayenesi. Timus ve lenfoid doku gölgesinin olmaması, hücresel immün yetmezliği gösterir.
• 4. Gecikmeli tipte aşırı duyarlılığı test edin. Yokluğu, T-lenfositlerin sayısındaki veya işlevindeki bir kusurun kanıtıdır.
• 5. Fitohemaglutinin'in lenfositler üzerindeki mitojenik etkisinin belirlenmesi veya blast transformasyonunun etkisinin belirlenmesi. Yokluğu veya zayıf tezahürü ayrıca T hücrelerinin eksikliğini gösterir.
• 6. Canlı bakterilerle yapılan deneylerde fagositik aktivitenin ve tamamlayıcı sistemin aktivitesinin belirlenmesi. Birincil immün yetmezliği olan hastalarda, bu sistemlerin işlevleri genellikle baskılanır, bu nedenle çeşitli enfeksiyöz süreçlere karşı hassastırlar.
• 7. Bağışıklık durumunu incelemek için kullanılan daha özel testlerin kullanılması.

Birincil immün yetmezlik tedavisi

İmmün yetmezliğin ciddiyetine ve çeşidine bağlı olarak tedavinin kendine has özellikleri olabilir.

Önemli noktalar, canlı aşıların kullanılması, sigara ve alkolün bırakılması, bakteriyel enfeksiyon için geniş spektrumlu antibiyotiklerin veya virüslerin neden olduğu hastalıklar için modern antiviral ilaçların reçete edilmesinin uygulanabilirliğinin değerlendirilmesidir.

İmmün düzeltme yapmak mümkündür:

kemik iliği nakli ile önemli organ bağışıklık sistemi);

bağışıklık sisteminin bireysel elemanlarının, örneğin immünoglobülinlerin yenilenmesi;

İkincil (edinilmiş). Yaralanmalar, geçmiş enfeksiyonlar, terapötik etkiler ve diğer nedenlerle ilişkili olan immün düzenleme ihlalinin sonucudur.

Sekonder immün yetmezlikler, zayıflamış bir bağışıklık sistemi ve artan bulaşıcı hastalık insidansı ile ilişkili birincil immün yetmezlikler gibi, bağışıklık sisteminin kazanılmış hastalıklarıdır. Belki de en iyi bilinen ikincil immün yetmezlik, HIV enfeksiyonunun bir sonucu olan AIDS'dir.

Sekonder immün yetersizlikler enfeksiyonlar (HIV, şiddetli cerahatli enfeksiyonlar...), ilaçlar (prednizon, sitostatikler), radyasyona maruz kalma, bazı kronik hastalıklar (diabetes mellitus) ile ilişkilendirilebilir.

Yani, bağışıklık sistemimizi zayıflatmayı amaçlayan herhangi bir eylem, ikincil immün yetmezliğe yol açabilir. Bununla birlikte, immün yetmezliğin gelişme hızı ve kaçınılmazlığı büyük ölçüde değişebilir, örneğin HIV enfeksiyonu ile, immün yetmezliğin gelişimi kaçınılmazken, tüm insanlar acı çekmez. diyabet hastalığın başlangıcından yıllar sonra bile bağışıklığı baskılanmış olabilir.

HIV ile ilişkili sekonder immün yetmezlikler.

AIDS - nedensel ajanı HIV'in, T-lenfosit alt popülasyonlarının listesinden yalnızca birini, yani T-yardımcılarını seçici olarak enfekte edebildiği ve etkisiz hale getirebildiği bilinmektedir. Ancak böyle bir seçici kusurla bile, hem vücudun hümoral savunma mekanizmalarında hem de hücresel olanlarda değişiklikler not edilir, çünkü T yardımcıları, T-lenfositlerin immün düzenleyici alt popülasyonlarına aittir. Kural olarak, hastalar çeşitli patojenik ve fırsatçı mikroorganizmaların neden olduğu ciddi enfeksiyonlardan ölürler.

Antibiyotik tedavisi ile ilişkili sekonder immün yetmezlikler.

Akılcı antibiyotik tedavisinden sonra bile bağışıklık bozukluklarının ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Bu hasta grubu, çevrede yaşayan veya yerleşik mikrofloranın bir parçası olan hem patojenik hem de fırsatçı ve fırsatçı mikroorganizmaların neden olduğu yüksek enfeksiyon geliştirme riski ile karakterize edilir.

Yanıklar ve tümörlerle ilişkili ikincil immün yetmezlikler.

Deri yanıkları, mikroorganizmaların vücuda serbestçe girmesine yol açar ve ayrıca su ve elektrolit dengesini bozar. II ve III derece yanıklar, hücresel reaksiyonların şiddetini önemli ölçüde azaltır. Vücut yüzeyinin %20'den fazlasını kaplayan yanıklarda, sıklıkla fagositlerin kemotaksis yeteneğinde bir azalma gelişir. Şiddetli yanıkları ve sepsisi olan hastalar, periferik kandaki T-baskılayıcıların sayısında bir artış ile karakterize edilir. Dalak disfonksiyonu veya splenektomi, IgM sentezinde azalmaya yol açar.

IgM'nin önemli bir kısmı dalağın lenfoid dokusunda oluşur; Bu sınıftaki AT'nin ana işlevi, bir kapsülü olan mikroorganizmaların opsonizasyonudur. Hastalarda pnömoni, bakteriyemi ve menenjit gelişme riski yüksektir. Hematopoietik bozukluklara, kısa bir ömre sahip olan dolaşımdaki segmentli nötrofillerin sayısında hızlı bir azalma eşlik eder. Lökopeni, kanda parçalanmış nötrofillerin tamamen yokluğuna (agranülositoz) kadar ilerleyebilir. Hastalar çeşitli enfeksiyonlara karşı hassastır - pnömoni, bakteriyemi ve idrar yolu enfeksiyonları en yaygın olanlarıdır. Malign neoplazmalar Herhangi bir tip, hastanın bağışıklık durumunun bozulmasına eşlik eder. Solid epitel tümörleri ve kronik lenfoproliferatif hastalıkları olan hastalarda hücresel immün yanıtların inhibisyonu gözlenir. Bu ilke immün yetmezlik durumlarının sistemleştirilmesi, oluşumlarının acil nedenlerinin analizine dayanır. Genetik olarak belirlenmiş immün yetmezlik durumları, esas olarak çocuklarda yaşamlarının ilk aylarında tespit edilir ve bu tür çocuklar, özellikle tespit edilen kusurların yerine aktif tedavi yapılmadıkça, çoğu zaman bir yıla kadar hayatta kalamazlar.

Sekonder immün yetmezliklerin teşhisi.

İmmün yetmezliğin tespiti için bir ön koşul, kronik (sıklıkla tekrarlayan) bir enfeksiyondur.

Çoğu durumda, en basit testler bağışıklık sistemindeki ciddi bozulmaları ortaya çıkarabilir: toplam (mutlak) lökosit sayısı ve bunların nötrofil, lenfosit ve monosit alt tipleri, serum IgG, IgA, IgM immünoglobülin seviyeleri, bir test insan immün yetmezlik virüsü (HIV) için.

Çok daha az sıklıkla, bağışıklık sisteminin daha ince unsurlarını teşhis etme ihtiyacı vardır: makrofajların fagositik aktivitesi, B- ve T-lenfositlerin alt tipleri (sözde CD markörlerinin belirlenmesi) ve bölünme yetenekleri, enflamatuar faktörlerin üretimi (sitokinler), tamamlayıcı sistemin elemanlarının belirlenmesi, vb.

Sekonder immün yetmezliğin tedavisi

Aşağıdaki genel prensipler ikincil immün yetmezlik tedavisinin temelini oluşturur:

enfeksiyon kontrolü;

aşılama (belirtilmişse);

replasman tedavisi, örneğin immünoglobulinler;

immünomodülatörlerin kullanımı.

İmmün yetmezliklerin önlenmesi

Birincil immün yetmezliklerin kalıtsal doğası nedeniyle, bu hastalık grubu için herhangi bir önleme yoktur.

İkincil bağışıklık yetmezliklerinin önlenmesi, esas olarak HIV enfeksiyonundan kaçınmaya bağlıdır (korunan seks, steril tıbbi aletlerin kullanımı, vb.).

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2016

Kombine immün yetmezlikler (D81)

yetim hastalıkları

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Onaylı
Ortak Kalite Komisyonu tıbbi hizmetler
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı
29 Eylül 2016 tarihli
Protokol #11

Birincil immün yetmezlikler (PID)- Bağışıklık yetmezliğinin tipine ve popülasyon çalışmasına bağlı olarak ortaya çıkma oranı 1:250 ila 1:1.000.000 arasında değişen genetik bağışıklık bozuklukları. PID önemli bir gruptur genetik hastalıklar hastaların sağlığını, yaşam kalitesini kritik derecede etkileyen ve bu bakımdan ulusal ölçekte bir sorun teşkil eden.

Şiddetli kombine immün yetmezlik (ağır kombine immün yetmezlik)t-TKIN) - B- ve NK-lenfositlerin varlığında veya yokluğunda olgun T-lenfositlerin neredeyse tamamen yokluğu ile karakterize edilen, viral, bakteriyel ve fırsatçı nitelikteki erken, son derece şiddetli enfeksiyonlara ve yokluğunda genetik olarak belirlenmiş immün yetmezlik patogenetik tedavi, yaşamın ilk iki yılında ölüm.
SCID'nin genel insidansı 1:50.000 yenidoğandır. Hastalar arasında erkekler baskındır.

ICD-10 ve ICD-9 kodları arasındaki korelasyon

ICD-10		ICD-9
kod	İsim	kod	İsim
D81.0	Retiküler disgenezi ile şiddetli kombine immün yetmezlik	86.10	Deri ve deri altı dokularda teşhis prosedürleri
D81.1	Düşük T ve B hücre sayıları ile ciddi kombine immün yetmezlik	86.11	Deri ve deri altı dokusunun biyopsisi
D81.2	Düşük ve normal B hücreleri ile şiddetli kombine immün yetmezlik	40.11	Lenfatik yapının biyopsisi
D81.3	Adenozin deaminaz eksikliği
D81.4	nezelof sendromu
D81.5	Pürin nükleosit fosforilaz eksikliği
D81.6	Ana doku uygunluk kompleksinin sınıf I moleküllerinin eksikliği
D81.7	Majör doku uygunluk kompleksi sınıf II eksikliği
D81.8	Diğer kombine immün yetmezlikler
D81.9	Kombine immün yetmezlik, tanımlanmamış

Protokolün geliştirilme/revizyon tarihi: 2016

Protokol Kullanıcıları: genel pratisyenler, çocuk doktorları, neonatologlar, pediatrik onkologlar/hematologlar, immünologlar, alerji uzmanları.

Kanıt düzeyi ölçeği:

A	Yüksek kaliteli meta-analiz, RKÇ'lerin sistematik incelemesi veya sonuçları uygun bir popülasyona genellenebilen çok düşük yanlılık olasılığına (++) sahip büyük RKÇ'ler.
B	Yüksek kaliteli (++) sistematik kohort veya vaka kontrol çalışmaları incelemesi veya Yüksek kaliteli (++) kohort veya çok düşük yanlılık riski olan vaka kontrol çalışmaları veya düşük (+) kayırma hatası riski olan RKÇ'ler, sonuçları uygun popülasyona genelleştirilebilir.
C	Düşük yanlılık riski (+) ile randomizasyon olmadan kohort veya vaka kontrollü veya kontrollü çalışma. Sonuçları uygun popülasyona genellenebilen veya çok düşük veya düşük yanlılık riski (++ veya +) olan RKÇ'lere genellenebilen, sonuçları uygun popülasyona doğrudan genellenemeyen.
D	Bir vaka serisinin veya kontrolsüz çalışmanın veya uzman görüşünün açıklaması.

sınıflandırma

sınıflandırma
İmmünolojik fenotipteki farklılıklara bağlı olarak, SCID 4 gruba ayrılabilir:
T - B + NK -
T-B-NK+
T-B+NK-
T-B-NK-

Değiştirilen gene bağlı olarak izole edilirler. otozomal resesif ve X'e bağlı kalıtım türü.

Genetik özelliklere dayalı 2015 sınıflandırmasına göre, SCID'ler aşağıdaki formlarla temsil edilir:
1. Yaygın y-zinciri eksikliği ile T-B+ ciddi kombine immün yetmezlik. Sebep: IL-2 reseptör üst ailesinin ortak γ-zinciri genindeki mutasyon. Gen, X kromozomu üzerindeki q13.1 lokusunda bulunur (reseptörler IL-2R, IL-4R, IL-7R, IL-9R, IL-5R, IL-21R).
· JAK3 eksikliği olan SCID (Jak 1 ile birlikte Jak1, Jak2, Tyk2, Jak3'ü içeren Janus ile ilişkili kinaz ailesi, IL-2R süper ailesine ait reseptörlerin ortak bir y-zincirine bağlıdır);
· IL-7 (IL7Ra) a-zinciri eksikliği olan SCID - kromozom 5, p13 lokusunda bulunan IL7Ra geninin mutasyonu;
CD 45 eksikliği olan SCID (tirozin fosfataz reseptör geninin mutasyonu) - 1. kromozomda, q31-32 lokusunda bulunur;
TCR eksikliği (antijen bağlama kompleksi) olan SCID - CD3b zincirinin mutasyonu T hücre reseptörü;
· TCR (antijen bağlama kompleksi) eksikliği olan SCID - T hücresi reseptörünün CD3e zincirinin mutasyonu;
· TCR (antijen bağlama kompleksi) eksikliği olan SCID - T hücresi reseptörünün CD3z zincirinin mutasyonu;
· Koronin-1A eksikliği olan SCID (CORO1A geninin mutasyonu) - timustan T-lenfositlerinin çıkışının ve göçünün ihlali.

2. T-B- şiddetli kombine immün yetmezlik(DNA rekombinasyon kusurları):
RAG1/RAG2 geninin mutasyonu - pre-T ve pre-B-hücresi reseptörlerinin oluşumunun ihlali, T ve B-lenfositlerinin farklılaşmasında bir kusura yol açar;
DCLRE1C geninin mutasyonu ( ARTEMİS) - VDJ rekombinasyonunun ihlali; DNA onarımı;
gen mutasyonu PRKDC- VDJ rekombinasyonunun ihlali, DNA onarımının ihlali;
Retiküler disgenez - gen mutasyonu AK2 ( mitokondriyal adenilat kinaz 2), lenfoid ve miyeloid mikropların bozulmuş farklılaşması;
Adenosin deaminaz sentezindeki eksiklik - pürin metabolizmasının ihlali, ADA geninin mutasyonu, adenozin deaminaz aktivitesinin yokluğuna, pürin metabolizmasının toksik metabolitlerinin birikmesine yol açar;
gen mutasyonu CD40 LG - bozulmuş dendritik hücre sinyali ile CD40 ligandının (CD40L; TNFSF5 veya CD154) oluşumunda bir kusur;
Pürin nükleosit fosforilaz geninin mutasyonu ( PNP) - pürin metabolizmasının ihlali, PNP geninin mutasyonu, TA aktivitesinin yokluğuna, pürin metabolizmasının toksik metabolitlerinin birikmesine yol açar;
mutasyon CD8 α - CD8T lenfositlerinin bozulmuş olgunlaşması ile CD8 molekülünün a-zincirindeki kusur;
· ZAP70/SRK geninin mutasyonu - CD8+T hücrelerinin bozulmuş birincil farklılaşmasıyla birlikte sinyal kinazlarında bir kusur;
gen mutasyonları DOKUNMAK1, DOKUNMAK2 , veya TAPBP(tapasin) - sınıf I doku uyumluluğu moleküllerinin ifadesinin ihlali;
Sınıf II histo-uyumluluk moleküllerinin transkripsiyon faktörleri için genlerin mutasyonu ( CIITA, RFX5, RFXAP, RFXANK) - sınıf II histo-uyumluluk moleküllerinin ifadesinin ihlali;
· ITK geninin mutasyonları - T hücresi reseptörünün aktivasyonu için gerekli olan IL-2'ye bağlı T hücresi kinazındaki bir kusur.

Teşhis (poliklinik)

HASTA SEVİYESİNDE TEŞHİS

Teşhis kriterleri

Şikayetler ve anamnez:şikayetlerin çeşitliliği, ciddi kombine immün yetmezlik komplikasyonlarının klinik belirtilerinin çeşitliliği ve kusurun seviyesi ile ilişkilidir. Uzun süreli pnömoni, vücut ağırlığında gecikme, sık sık gevşek dışkı, uzun süreli öksürük, uzun süreli ateş, sık görülen cerahatli akıntıçeşitli yerlerden, inatçı aftöz stomatit, iştah kaybı, kusma, uzun süreli öksürük.

Aile öyküsü toplanırken, bulaşıcı hastalıklar kliniği ile erken yaşta çocukların tekrarlayan ciddi enfeksiyon ve ölüm vakalarına dikkat edilmelidir. Ailede birkaç nesilde erkek çocukların ölümü, hastalığın X'e bağlı doğasını düşündürür. Ebeveynlerde yakından ilişkili evlilik, otozomal resesif bir patoloji olasılığını artırır.

Klinik semptomlar:
1 yaşın altındaki bir çocuğun kilo ve boyunda geride kalması;
aşılama sonrası komplikasyonlar (BCZhit yayılmış, paralitik çocuk felci, vb.);
menenjit, osteomiyelit, selülit, sepsis gibi en az 2 kez ciddi enfeksiyonlar aktardı;
Sık cerahatli otitis - bir yıl içinde en az 3-4 kez;
kalıcı pamukçuk ve mantar cilt lezyonları;
Yıl boyunca 2 veya daha fazla kez paranazal sinüslerin cerahatli iltihabı;
tekrarlayan cerahatli cilt lezyonları;
tekrarlayan tipik Bakteriyel enfeksiyonlar birden fazla antibiyotik kürü (2 aya kadar veya daha uzun) kullanma ihtiyacı ile şiddetli formda meydana gelen;
fırsatçı enfeksiyonlar (örneğin: Pneumocystic carini), herpes grubu virüsler, mantarlar, çok şiddetli kendini gösterir, kronik form veya standart tedaviye yanıt vermemesi (intravenöz antibiyotik gereklidir);
tekrarlayan (tekrarlanan) ishal; emilim bozukluğu;
lenf düğümlerinin yokluğu/büyümesi;

PID'li hastaların ailesinde varlığı;
Bir bulaşıcı hastalık kliniği olan küçük bir çocuğun aile öyküsünde ölüm varlığı;
kan testindeki değişiklikler: çok sık olarak anemi, lökoformülde lenfosit, eritrosit sayısında azalma, daha az sıklıkla trombosit;
İç organ apseleri;
deri altı dokusunun tekrarlayan apseleri;
siğillerin şiddetli veya uzun süreli tezahürü, molluscum contagiosum.

Fiziksel inceleme
çocuğun boyu ve kilosu. SCID'li çocuklarda sıklıkla gelişimsel gecikmeler olur;
· lenf sistemi: periferik lenf düğümleri azalır veya yoktur, daha az sıklıkla lenfadenopati (aşırı);
karaciğer ve dalağın büyümesi;
cilt ve mukoza zarları: predispozan faktörlerin yokluğunda (antibiyotik veya kortikosteroid tedavisi, emzirme sırasında enfeksiyon) cilt ve mukoza zarlarının kandidiyazı. Dil, oral mukoza ve perianal bölgede ülserasyon. Deri ve deri altı dokusunun cerahatli enfeksiyonları. Seboreik dermatite benzer bir döküntü mümkündür. Haemophilus influenzae'nın neden olduğu konjonktivit;
KBB organlarının hastalıkları: kulak zarının skarlaşmasının eşlik ettiği kronik cerahatli otitis;
· nörolojik bozukluklar: ensefalopati;
Göbek kordonunun geç düşmesi, omfalit.

Laboratuvar araştırması:
Tam kan sayımı: anemi, lökopeni veya lenfositopeni gösterir. Toplam lenfosit sayısı en az 1000 µl -1, 2 yaş altı çocuklarda ise normalde lenfosit sayısı en az 2800 µl -1 olmalıdır. T-lenfositleri tüm kan lenfositlerinin yaklaşık %75'ini oluşturduğundan, mutlak veya bağıl lenfopeni saptandığında lenfopeni neredeyse her zaman T-lenfosit sayısında bir azalma olduğunu gösterir.
· Kanın biyokimyasal analizi - kreatinin, elektrolitler, karaciğer enzimleri, ürik asit. Çocuklarda terdeki klor seviyesi mutlaka belirlenir ve değerlendirilir. ekzokrin fonksiyon pankreas. Bu özellikle tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlarında, malabsorpsiyon sendromunda ve gelişim geriliğinde gereklidir.
Mikrobiyolojik teşhis:
- Gram boyalı yaymanın mikroskopisi
- patojeni izole etmek ve antibiyotiklere duyarlılığını değerlendirmek için kan, balgam, idrar ve dışkının kültürel olarak incelenmesi.
· kantitatif immünoglobulinler A, M, G, E;
Akış sitometrisi ile lenfosit alt popülasyonlarının kantitatif tespiti (CD 3+; CD 4+; CD 8+; CD 16+/56+, CD 19+; CD 3+ HLADR+; CD 16+/56+);
HIV testi;
Bağışıklığın fagositik bağlantısının aktivitesinin belirlenmesi.

Enstrümantal araştırma:
Karın organlarının ultrasonu, tiroid bezi ve diğer organlar (endikasyonlara göre);
Timusun ultrasonu;
Göğüs organlarının röntgeni (endikasyonlara göre);
İki projeksiyonda göğüs röntgeni (ek olarak timus bezinin boyutu).

Teşhis algoritması: (şema)

Teşhis (hastane)

SABİT SEVİYEDE TEŞHİS (LE - B)

Teşhis kriterleri: ambulasyon düzeyine bakın.

Laboratuvar araştırması:

biyokimyasal kan testi: serum ferritin, serum demir, transferrin, ALT, AST, toplam bilirubin/fraksiyonlar, alkalin fosfataz, gama-glutamil transpeptidaz, toplam protein, protein fraksiyonlarının belirlenmesi, immünoglobulinler A, M, G, E, kreatinin, üre, elektrolitler;
Ayrıntılı immünogram: T-, B-lenfositleri, NK-hücreleri, HLA DR+CD3+, HLADR+CD3-, CD25+, CD95+ alt popülasyon bileşiminin hesaplanması;
CD4+8+, serum immünoglobulin seviyesi (G1,2,3,4, sIgA alt tipleri ile), oksijene bağımlı ve oksijenden bağımsız fagositoz, kompleman bileşenlerinin aktivitesinin belirlenmesi, T-lenfositlerin fonksiyonel aktivitesinin testleri, sitokin durum, interferon durumu, sitokin reseptörlerinin ifadesi;
TREG'in tanımı;
HIV için bir kan testi;
· Çocuğun ve en yakın akrabalarının (kardeşler ve ebeveynler) HLA-tipi;
· mikrobiyolojik araştırma- Mukoza zarlarından, enfeksiyon odaklarından (kan, idrar, dışkı, bronkoalveolar lavaj, beyin omurilik sıvısı ve biyopsi materyali dahil) antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi ile biyomateryal mahsulleri (flora ve mantarlar için);
BCG aşılaması varlığında, aside dirençli bakteriler için materyalin mikroskobu ve ayrıca PCR ile M.bovii'nin saptanması;
· PCR ve müteakip dizileme kullanılarak moleküler genetik analiz;
Sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü, herpes enfeksiyonu, toksoplazmoz için ELISA ve PCR;
· T-V-SCID-ADA eksikliğinden şüphelenilmesi durumunda sitokimyasal bir çalışma gereklidir: eritrosit ve lenfositlerde ADA tayini;
amaç için kemik iliği punktatının morfolojik çalışması ayırıcı tanı;
· Omen sendromundan şüphelenilmesi durumunda derinin, lenf düğümlerinin ve timus dokusunun histolojik incelemesi.

Enstrümantal Araştırma:
İç organların tutulumunu değerlendirmek için karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun ultrasonu;
Timusun ultrasonu;
Tarihte doğrulanmış pnömoni kanıtı olmasa bile vasküler kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografisi;
göğüs röntgeni
Dinamik olarak paranazal sinüslerin röntgeni.

Teşhis algoritması: (şema)

ana liste teşhis önlemleri:
Manuel yöntemle tam kan sayımı + lökoformül;
Kemik iliği noktası (miyelogram);
· Kan Kimyası;
protein fraksiyonlarının belirlenmesi;
Ayrıntılı immünogram: T-, B-lenfositleri, NK hücreleri, HLA DR+CD3+, HLADR+CD3-, CD25+, CD95+, CD4+8+, serum immünoglobulin düzeylerinin (G1,2,3 alt tipleri ile) alt popülasyon bileşiminin hesaplanması 4, sIgA), oksijene bağımlı ve oksijenden bağımsız fagositoz, tamamlayıcı bileşenlerin aktivitesinin belirlenmesi, T-lenfositlerin fonksiyonel aktivitesinin testleri, sitokin durumu, interferon durumu, sitokin reseptörlerinin ekspresyonu;
· genel idrar analizi;
kanın incelenmesi, kısırlık için diğer ortamlar, mantarlar;
kısırlık için farinksten tank ekimi, mantarlar;
Sitomegalovirüs, herpes simpleks virüsleri için ELISA;
Sitomegalovirüs, HSV, EBV, Zoster virüsü için PCR (kan, idrar, tükürük);
mantar enfeksiyonları için ELISA;
Bir mantar enfeksiyonu için PCR (çeşitli lokuslardan ayrılan kan);
skatoloji, solucan ve protozoa yumurtaları için dışkı incelemesi;
Karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun ultrasonu;
Timusun ultrasonu;
2 projeksiyonda göğüs röntgeni;
Vasküler kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografisi;
Nedensel genetik mutasyonu tanımlamak için moleküler genetik çalışma;
HIV için bir kan testi;
· Hastanın (bir HSCT alıcısı olarak) ve kardeşlerinin (potansiyel donörler olarak) HLA tiplemesi.

Ek teşhis önlemlerinin listesi:
hepatit A, B, C, D, G için ELISA;
hepatit için PCR;
Beyin omurilik sıvısının genel analizi + sitopreparasyon (lomber ponksiyon);
kan grubu ve Rh faktörünün belirlenmesi;
EKG;
ECHOCG;
antropometri, kan basıncı ölçümü, diürez kontrolü;
reoensefalografi - endikasyonlara göre;
Elektroensefalografi - endikasyonlara göre;
ECHO-ensefalografi - endikasyonlara göre;
Karın boşluğunun bilgisayarlı tomografisi - endikasyonlara göre;
kemik ve eklem röntgeni - endikasyonlara göre;
Endikasyonlara göre genişlemiş lenf düğümleri, testisler, pelvik organların bölgelerinin ultrasonu;
Başın bilgisayarlı tomografisi - arzu edilir ve endike ise (nörolojik semptomlar) - zorunludur;
Tüberkülin testi yapmak.

Ayırıcı tanı

Ek çalışmalar için ayırıcı tanı ve gerekçe

Teşhis	Ayırıcı tanı gerekçesi	Anketler	Teşhis Hariç Tutma Kriterleri
Uzun süreli pnömoni	Kursun süresi, antibiyotik tedavisinin atanmasında terapötik bir etkinin olmaması	Balgamın mikroskobik ve bakteriyolojik incelemesi, göğüs röntgeni, immünogram	1. Hastalığa neden olan ajan olarak spesifik mikroorganizmaların tanımlanması, devam eden antibiyotik tedavisinin etkisinin varlığı, SCID tanısını şüpheye düşürmeyi mümkün kılar. 2. Timus boyutunun korunması, verilere göre değişiklik yok röntgen muayenesi ayrıca SCID tanısı hakkında şüphe uyandırır 3. Lenfositlerin göreceli ve mutlak alt popülasyon kompozisyonunun korunması - SCID riski şüphelidir
piyoderma	Genelleştirilmiş süreç, tekrarlayan fronküloz	Antibakteriyel ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi, immünogram, karbonhidrat metabolizması bozukluklarının incelenmesi ile odaktan akıntının mikroskobik ve bakteriyolojik incelenmesi.	glikoz seviyesinde bir artış, glike hemoglobin, immünograma göre değişiklik olmaması veya immünomodülatör ilaçlarla düzeltilen değişikliklerin varlığı - SCID tanısı şüphelidir, ek inceleme gereklidir
uzun süreli ateş	akışın süresi kısa vadeli etki antibiyotik tedavisi	- Atipik mikrofloranın (klamidya, mikoplazma, lejyonella, aspergillus, CMV, herpes enfeksiyonu, vb.) varlığı için kanın PCR'si - Kan kültürü çalışması (venöz kandan iki örnek almak en uygunudur. farklı damarlardan kan). - Atipik mikrofloranın (klamidya, mikoplazma, lejyonella, aspergillus, kandida, CMV, EBV, HSV, VK, vb.) varlığı için biyolojik substratların PCR'si 5. ANA, RF, ANCA'nın tanımı	ifşa: - cerahatli enfeksiyonların birincil odakları, - idrar yollarının bulaşıcı hastalıkları - intravasküler enfeksiyonlar - sistemik inflamatuar hastalıklar bağ dokusu - psikojenik ateşler SCID olasılığı şüphelidir, ancak dışlanmaz
Diğer immün yetmezlik türleri: nötropeni: hipogamaglobulinemi Kombine immün yetmezlikler	Tekrarlayan enfeksiyonlar - müteakip yara izi ile yaraların uzun süreli iyileşmesi. -serum immünoglobülin seviyesinde azalma | Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar, azalmış serum immünoglobulin seviyeleri Bakteriyel ve viral kaynaklı tekrarlayan enfeksiyonlar - kalıcı anemi, trombositopeni - diğer organ ve sistemlerin işlevlerinin ihlali	tohumlama: -Staphylococcus aureus, Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum, Chromo-bacterium, Burkholderia türleri. - İnvaziv mantar enfeksiyonları (Candida, Aspergillus, Nocardia) - fagositik bağın fonksiyonel aktivitesinin belirlenmesi (burst testi, NST) Serum immünoglobulinleri ve alt sınıflarının seviyesinin belirlenmesi, tayini farklılaşmanın çeşitli aşamalarındaki B-lenfosit sayısı - Odaktan çıkan akıntının mikroskobik ve bakteriyolojik incelemesi ile antibakteriyel ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi, - immünogram, - Atipik mikrofloranın varlığı için kanın PCR'si - Kan kültürü çalışması. - Atipik mikrofloranın varlığı için biyolojik substratların PCR'si	Lenfositlerin alt popülasyon kompozisyonunun kantitatif ve fonksiyonel özelliklerinin korunması, - granülomatöz inflamasyonun varlığı - Timusun ultrasonu - değişiklik yok (SCID tanısı şüphelidir, ancak dışlanmaz) T-lenfositlerin alt popülasyon bileşimi sayısının referans parametreler dahilinde korunması, B-lenfositlerin sayısı azalır / normaldir (SCID tanısı şüphelidir) - Sendromik kusurların varlığı, -fenotipik özellikler - hücresel ve hümoral bağlantıda değişikliklerin varlığı - IDS'nin artan klinik belirtileri (SCID'nin teşhisi şüphelidir, kombine IDS'nin teşhisi daha olasıdır)

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavide kullanılan ilaçlar (aktif maddeler)

Azitromisin (Azitromisin)

Amoksisilin (Amoksisilin)

Amfoterisin B (Amfoterisin B)

Asiklovir (Asiklovir)

Valasiklovir (Valasiklovir)

Vorikonazol (Vorikonazol)

Gansiklovir (Gasiklovir)

Deksametazon (Deksametazon)

İmmünoglobulin G insan normal (İmmünoglobulin G insan normal)

İtrakonazol (İtrakonazol)

Klavulanik asit

Klaritromisin (Klaritromisin)

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungin (Micafungin)

Nistatin (Nistatin)

Omeprazol (Omeprazol)

Posakonazol (Posakonazol)

Prednizolon (Prednizolon)

Roksitromisin (Roksitromisin)

Sulbaktam (Sulbaktam)

Sülfametoksazol (Sülfametoksazol)

Trimetoprim (Trimetoprim)

Flukonazol (Flukonazol)

Sefuroksim (Sefuroksim)

Siprofloksasin (Siprofloksasin)

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

Tedavi (ayaktan)

HASTA SEVİYESİNDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri

İlaçsız tedavi: hastanın izolasyonunu, zorunlu tıbbi maske takılmasını, bakteriyel olmayan yiyecekleri içerir.

Tıbbi tedavi: bulaşıcı komplikasyonlar - ilgili nozolojilerin tedavisi için protokollere göre.
Geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçları, antimikotik ilaçları, antiviral tedaviyi, pneumocystis pnömonisinin önlenmesini, immünoglobulin replasman tedavisini, detoksifikasyon tedavisini içerir.
Yukarıdaki semptomların varlığında acil hastaneye yatış gereklidir.

1. Antibakteriyel ilaçlar tablet formunda veya oral uygulama için süspansiyonlar ve şuruplar formunda:
penisilinler (amoksisilin, oral süspansiyon tozu 125mg/5ml, 250mg/5ml; amoksisilin/klavulanik asit 125mg, amoksisilin/sulbaktam);
sefalosporinler (sefuroksim. Süspansiyon için granüller 125 mg, tabletler 125 mg; sefepim, süspansiyon için granüller 200 mg);
florokinolonlar (siprofloksasin 250 mg tabletler);
makrolidler (azitromisin, roksitromisin, klaritromisin).
2 . Antimikotik ilaçlar oral uygulama için:
azoller (flukonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol);
amfoterisin B;
polien antimikotikazoller (nistatin - oral süspansiyon).
3 . Kotrimoksazol 120 mg oral uygulama için süspansiyon veya tabletler;
4. Antiviraller:
asiklovir 200mg/tablet;
5 . Pneumocystis carinii'nin neden olduğu enfeksiyonların önlenmesi (kotrimoksazol 5 mg/kg trimetoprim günlük veya haftada 3 kez).

Sabit seviyeye bakın.

İlaç karşılaştırma tablosu: Sabit seviyeye bakın.

Acil durumlarda eylem algoritması: belirli bir hastada ortaya çıkan önde gelen semptom nedeniyle (örneğin, solunum yetmezliği, ateş, hemodinamik bozukluklarla mücadele).

Diğer tedaviler: Hayır.

bir onkolog ile konsültasyon - şüphe durumunda katı tümörler, lenfomalar;
bir kardiyolog ile istişare - kardit, perikardit, kararsız hemodinamik;
bir nöroloğa danışma - organik ensefalopati, prekonvülsif, konvülsif sendrom;
bir beyin cerrahına danışmak - apse ve beyin oluşumları durumunda;
bir göz doktoruna danışmak - fundus muayenesi;
bir kulak burun boğaz uzmanının konsültasyonu - eşlik eden KBB patolojisi ile;
bir cerrahın konsültasyonu - akut cerrahi patolojiden şüpheleniliyorsa, anüs bölgesinde değişiklikler (çatlaklar, paraproktit);
Nefrolog konsültasyonu - nefropati durumunda ABH gelişimi;
bir travmatolog / ortopediste danışma - patolojik kırıklar, aseptik kemik nekrozu;
· Pulmonolog konsültasyonu - uzun süreli pnömoni, atelektazi, bronko-obstrüktif sendrom;
· BCG-ite ve belirli bir tüberküloz süreci şüphesi ile bir phthisiatrician'a danışma.

Önleyici faaliyetler:
aseptik mod;
Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi (kalıcı antimikrobiyal, antifungal tedavi, pneumocystis pnömonisinin önlenmesi).

Hasta izleme:
temel hayati fonksiyonların kontrolü - kan basıncı, nabız, solunum hızı, bilinç derecesi, oksijen doygunluğu;
hemogram parametrelerinin izlenmesi - eritrositler, Hb, lökositler, trombositler;
biyokimyasal kan parametrelerinin kontrolü: kreatinin, üre, potasyum, sodyum, protein, laktat dehidrojenaz (LDH), serum immünoglobulin seviyeleri;
immünogram göstergelerinin dinamikleri.

Tedavi etkinliği göstergeleri:
açık bilinç;
stabil hemodinamik;
Doku oksijen doygunluğunun normal göstergeleri;
· kararlı hemogram parametreleri (Hb>80g/l, trombositler ³30´10 9 /l);
Korunmuş biyokimyasal parametreler.

Tedavi (ambulans)

ACİL DURUMDA TEŞHİS VE TEDAVİ
Birincil hastanelerde en sık görülen hastalıkların yönetimine yönelik HICI - DSÖ yönergelerine göre, Kazakistan Cumhuriyeti koşullarına uyarlanmıştır (WHO, 2012).

Tedavi (hastane)

HASTANE SEVİYESİNDE TEDAVİ (EL - H)

Tedavi taktikleri

İlaçsız tedavi:
hastanın gnotobiyolojik koşullarda izolasyonu (steril kutular), zorunlu tıbbi maske veya solunum cihazı takılması;
yemek: mümkün Emzirme. -de yapay besleme laktoz içermeyen ve/veya hidrolizat karışımlarının kullanılması tavsiye edilir. Tamamlayıcı gıdalar için kanıtlanmış bir ısıl işlemden geçmiş gıdaları kullanın. İçmek için sadece şişelenmiş veya kaynamış su kullanın. Canlı bakteri ve mantar kültürleri (biyokefirler, biyoyoğurtlar, küflü peynirler), fermantasyon ve fermantasyon ürünleri içeren gıdaları yemeyin.

Tıbbi tedavi:
· SCID bir pediatrik acil durumdur. mümkün olan tek ve etkili yöntem SCID tedavisi, yaşamın erken döneminde gerçekleştirilen allojenik hematopoietik kök hücre naklidir. HSCT, uzman kliniklerde uzman transplantologlar tarafından gerçekleştirilir. SCID için geliştirilmiş koşullandırma protokolleri kullanılarak standart bir metodolojiye göre ilgili uyumlu, akraba olmayan uyumlu veya haploidentik donörden gerçekleştirilir.
· Eşlik eden enfeksiyöz ve diğer komplikasyonların tedavisi, ilgili nozolojilerin tedavi protokollerine göre gerçekleştirilir. Geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlar, antimikotik ilaçlar, antiviral tedavi, pneumocystis pnömonisinin önlenmesi, immünoglobulin replasman tedavisi, detoksifikasyon tedavisi, nöroprotektif tedavi içerir.

Temel ilaçların listesi:
1. İntravenöz immünglobulinler (İVİG) mümkün olan en kısa sürede (5-7 gün) normale dönene kadar 0,2-0,4 g/kg dozunda, ardından 0,2-0,3 g/kg idame dozunda 1 kez uygulanır. HSCT'den 2-4 hafta önce. HSCT'den sonra IVIG replasman tedavisi 1 yıl boyunca ayda bir, ardından endikasyonlara göre yapılır.

2. Oral uygulama için geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlar, intravenöz enjeksiyonlar :
Penisilinler 80-100U/kg 7-21 günlük kürler halinde;
sefalosporinler 50-100 mg/kg 7-21 günlük kürler halinde;
Aminoglikozidler 7.5-15mg/kg 7-14 günlük kürler halinde;
Karbapenemler 15-20 mg/kg günde 3 defa;
makrolidler (roksitromisin, azitromisin, klaritromisin);
glikopeptidler (vankomisin 40 mg/kg/gün);
oksalidinonlar (linezolid 10 mg/kg/gün);
florokinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin);
metronidazol 7.5 mg/kg/gün.

3. Antimikotikler:
azoller (flukonazol 6-12 mg/kg, vorikonazol 6-12 mg/kg, posakonazol, itrakonazol);
polien antifungaller (amfoterisin B 0.1-0.3 mg/kg, nistatin);
ekinokaninler (mikafungin 1-2 mg/kg, kaspofungin 50-70 mg/m2);
4. antiviral ilaçlar:
asiklovir 250 mg/m 2 7-14 gün boyunca günde 3 kez;
· 7-14 gün süreyle gansiklovir 5 mg/kg/gün;
valasiklovir

5. Uzun süre trimetoprim için kotrimoksazol 5 mg/kg.

Ek ilaçların listesi:
glukokortikosteroidler (prednizolon, deksametazon);
bronkodilatörler;
mukolitikler;
inhibitörler Proton pompası(omeprazol);
polietilen glikol adenin deaminaz - ADA eksikliği olan SCID'de;
yerel antiseptikler(ağız boşluğunun tedavisi için, cilt);
antikonvülsanlar;
diüretikler.

İlaç Karşılaştırma Tablosu

№	İlaç, salım formları	dozlama	Süre Uygulamalar	Seviye delil
	Antibakteriyel ilaçlar
1	penisilinler	80-100U/kg	7-21 günlük kurslar	VE
2	sefalosporinler	50-100 mg/kg	7-21 gün	VE
3	metronidazol	7,5 mg/kg/gün	7-14 gün	VE
4	florokinolonlar	10mg/kg	7-30 gün	VE
5	oksalidinonlar (linezolid)	10mg/kg/gün	7-14 gün	VE
6	glikopeptidler (vankomisin)	40mg/kg/gün	7-30 gün	VE
7	makrolidler	10mg/kg	7-30 gün	AT
8	karbapenemler	15-20 mg/kg günde 3 defa	7-21 gün	AT
9	aminoglikozitler	7.5-15mg/kg kürleri	7-14 gün	AT
	Antifungal ilaçlar
10	azoller	6-12 mg/kg	14-30 gün	VE
11	polien antifungaller (amfoterisin	0,1-0,3 mg/kg,	7-21 gün	VE
12	ekinokaninler	(mikafungin 1-2 mg/kg, kaspofungin 50-70 mg/m2)	7-30 gün	VE
Antiviraller
13	asiklovir	250mg/m 2 günde 3 kez	7-14 gün	B
14	gansiklovir	5 mg/kg/gün	7-14 gün	VE
15	valasiklovir	250 mg 3 defa / gün	7-14 gün	AT
Diğer ilaçlar
16	IgG içeriği en az %90 olan intravenöz immünoglobulinler	0,2-0,4 mg/kg	Doygunluğa kadar her gün veya 3 günde 1 kez, ardından 2-4 haftada 1 kez	AT
17	Sülfametoksazol trimetoprim	5mg/kg	Enteral uzun süreli, intravenöz damla 10-20 gün	AT

Diğer tedavi türleri: h yerine kan nakli tedavisi. Kan bileşenlerinin (eritrosit kütlesi, trombokonsantre) transfüzyonu gerekiyorsa, sadece ışınlanmış ve lökofiltre edilmiş preparatlar kullanılmalıdır.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar: ambulasyon düzeyine bakın.

Yoğun bakım ünitesine transfer ve resüsitasyon endikasyonları:
Hastanın dekompanse durumu;
yoğun izleme ve tedavi gerektiren komplikasyonların gelişmesiyle sürecin genelleştirilmesi;
ameliyat sonrası dönem.

Tedavi etkinliği göstergeleri:
bulaşıcı komplikasyonların olmaması;
toksik komplikasyonların olmaması;
hücresel ve hümoral bağışıklık göstergelerinin restorasyonu.

Daha fazla yönetim: izlemek klinik protokol"Allojenik HSCT".

TIBBİ REHABİLİTASYON : başarılı HSCT ve immünolojik durumun tamamen restorasyonu ile çocuğun organize bir takımda kalması, spor, turizm vb. HSCT'den önce, hastanın sıkı izolasyonu belirtilir. Engelli kaydı önerilir.
HSCT'den sonra kısırlık mümkündür.
SCID'li bir hastanın ailesi tıbbi genetik danışmanlık almalıdır!

hastaneye yatış

Acil hastaneye yatış endikasyonları: SCID'den şüpheleniliyorsa, özel bir onkohematolojik departmanda acil hastaneye yatış.
Daha önce olan hastalar yerleşik tanı, hematopoetik kök hücre nakli (HSCT) sonrası dönemde enfeksiyöz, otoimmün, onkolojik komplikasyonlar durumunda acil olarak hastaneye yatırılmaktadır.

Planlı hastaneye yatış endikasyonları: Rutin muayeneler ve replasman tedavisi için hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HSCT) sonrası dönemde önceden belirlenmiş bir tanıya sahip hastalar.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. MHSD RK'nin tıbbi hizmetlerinin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon toplantılarının tutanakları, 2016
   1. 1) I.V. Kondratenko, A.A. Bologov. Birincil immün yetmezlikler. Moskova, Medpraktika - M, 2005, 232s. 2) Pediatrik hematoloji. Klinik yönergeler. A.G. Rumyantsev, A.A. Maschan, E.V. Zhukovskaya tarafından düzenlendi. Moskova. "GEOTAR-Medya", 2015 3) Shearer W.T., Dunn E., Notarangello L.D. ve ark. Şiddetli kombine immün yetmezlik hastalığı (SCID), sızdıran SCID ve Omenn sendromu için tanı kriterlerinin oluşturulması: Birincil İmmün Yetmezlik Tedavisi Konsorsiyumu deneyimi // J.Allergy Clin.Immunol. - 2013. - Cilt 6749, N13. – S.1494-1495. 4) Sponzilli I., Notarangello L.D., Moleküler temelden klinik yönetime şiddetli kombine immün yetmezlik (SCID) // Açta Biomed. - 2011, Nisan – Cilt 82, B1. – S.5-13. 5) M.V. Belevtsev, S.O. Sharapova, T.A. Uglova. Birincil immün yetmezlikler. Eğitim ve metodik el kitabı, Minsk, "Witposter", 2014. 6) Kelly B.T., Tam J.S., Verbsky J.W., Routes J.M. Yenidoğanlarda ciddi kombine immün yetmezlik taraması // Clin.Epidemiol. – 2013 Eylül 16. – Cilt. 5. - S.363-369. 7) Ochs H.D., Smith E., Puck J. Primer İmmün Yetmezlik Hastalığı, 2007. - OXFORD. – s.726 8) Gomez L.A. Modern özelliklerÇocuklarda birincil immün yetmezliklerin tanı ve tedavisi. // oturdu. Alerji, klinik immünoloji ve immünfarmakolojinin modern sorunları. - M. 1997. - s.192-207. 9) Rumyantsev A.G., Maschan A.A., Samochatova E.V. Hematolojik ve onkolojik hastalıklarda eşlik eden tedavi ve enfeksiyon kontrolü. - M., Medpraktika, 2006.

Bilgi

Protokolde kullanılan kısaltmalar
PIDS - Birincil İmmün Yetmezlik Durumu
SCID - şiddetli kombine immün yetmezlik
HIV - insan immün yetmezlik virüsü
HSCT - hematopoietik kök hücre nakli
PCR - polimeraz zincir reaksiyonu
HSV - herpes simpleks virüsü
EBV - Ebstein-Barr virüsü
RKÇ'ler - Randomize Klinik Araştırmalar
LDH - laktat dehidrojenaz
KBB - kulak burun boğaz uzmanı (laringo-otorhinologist)
AKI - akut böbrek yetmezliği
OAM - genel idrar tahlili
PEG - pegile
p / o - sözlü olarak
PCR - polimeraz zincir reaksiyonu
ESR - eritrosit sedimantasyon hızı
RK - Kazakistan Cumhuriyeti
Ultrason - ultrasonografi
CNS - merkezi sinir sistemi
EKG - elektrokardiyografi
EchoCG - ekokardiyografi

geliştiricilerin listesi:
1) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - Tıp Bilimleri Adayı, Bilimsel Çocuk ve Çocuk Cerrahisi Merkezi Onkohematoloji Anabilim Dalı Başkanı.
2) Bulegenova Munira Huseynovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Bilimsel Çocuk ve Çocuk Cerrahisi Merkezi Laboratuvarı Başkanı.
3) Kovzel Elena Fedorovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Cumhuriyet Teşhis Merkezi.
4) Mareşalkina Tatyana Vasilievna - Tıp Bilimleri Adayı, Kompleks Somatik Patoloji ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Başkanı.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Tıp Bilimleri Adayı, Cumhuriyet Devlet Teşebbüsünün REM "Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı. SD Asfendiyarov.

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi: hayır.

İnceleyenlerin listesi:
1) Rozenson Rafail Iosifovich - JSC Pediatri Bölümü Profesörü " Medikal üniversite Astana.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Sadece bir doktor reçete yazabilir doğru ilaç ve hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak dozu.
• MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

şiddetli kombine immün yetmezlik, (eng. SCID, ayrıca alimfositoz, Glyantsman-Rinicker sendromu, şiddetli kombine immün yetmezlik sendromu ve timik alimfoplazi), genlerden birindeki bir kusurun sonucu olarak, adaptif bağışıklık sisteminin bileşenlerinin olduğu genetik bir hastalıktır. B- ve T-lenfositleri bozulur. Şiddetli kombine immün yetmezlik, kalıtsal immün yetmezliğin ciddi bir şeklidir ve aynı zamanda şu şekilde de bilinir: kabarcık çocuk sendromu, çünkü hastalar bulaşıcı hastalıklara karşı son derece savunmasızdır ve steril bir ortamda olmaya zorlanırlar. Böyle bir hasta David Vetter'di. Şiddetli kombine immün yetmezlik, bağışıklık sistemine o kadar ciddi hasarın sonucudur ki, ikincisinin pratikte yok olduğu kabul edilir.

Şiddetli kombine immün yetmezlik semptomları arasında kronik ishal, kulak enfeksiyonları, tekrarlayan pnömosistoz ve bol oral kandidiyazis sayılabilir. Tedavi olmadan, başarılı bir hematopoietik kök hücre naklinin yokluğunda, çocuklar genellikle yaşamlarının ilk yılında şiddetli tekrarlayan enfeksiyonlardan ölürler.

Ansiklopedik YouTube

1 / 2

David Vetter'den "BÜTÜN HAYAT BİR BALON İÇİNDEDİR"

9 KORKUNÇ İNSAN MUTASYONU

altyazılar

2001'de Blair Hayes, Bubble Boy veya Bubble Boy tarafından yönetilen Amerikan komedisi dünya çapında gösterime girdi. Dış dünyaya bağışıklığı olmadan doğan Jimmy Livingston adında talihsiz bir çocuğun hayatını kurtarmak için doktorların onu her şeyi dezenfekte edebilen plastik bir balonun içine koymaya zorladığını anlatıyor. Çok az insan biliyor ama gerçek hayatta gerçekten bu filmin kahramanı gibi bir insan vardı. Bu sadece hayat bir film değildir ve içinde mutlu "mutlu sonlar" vasat Amerikan komedilerinden çok daha az gerçekleşir. Adamın adı David Vetter ve şiddetli kombine immün yetmezlik (SCID) ile doğdu. Bu nedenle, sıradan bir insan için en zararsız bakteri bile olsa kesinlikle herhangi bir bakterinin vücudu üzerindeki etkisi ölümcül olabilir. David'in ağabeyi, aynı genetik hastalıktan yedi aylıkken öldü. Doktorlar, ebeveynlere aynı doğumsal anomaliye sahip başka bir çocuk sahibi olma olasılığının yaklaşık yüzde 50 olduğunu açıkladı. Ancak doktorlar onları, zamanla çocuğun ablası Katherine (Katherine) olacak bir donörden kemik iliği nakli ile ameliyat edileceğine ikna edebildiler. Ve bundan sonra, steril bir mesane izolatörü olmadan tamamen normal bir hayat yaşayabilecektir. Ebeveynler gerçekten bir varis oğlu olmasını istediğinden, 21 Eylül 1971'de David Phillip Vetter adında bir çocuk doğdu. Doğumdan hemen sonra bebek sterilize edilmiş bir koza yatağına yerleştirildi. Böylesine plastik bir ortamda, ortaya çıktığı gibi, tüm hayatını geçirmek zorunda kaldı. Bir süre sonra ablanın dokuları abisinin dokularıyla uyumlu olmadığı için kemik iliği nakli ile ilgili tüm planlar suya düştü. David, dezenfekte edilmiş kutsal su kullanılarak bir Katolik olarak vaftiz edildi. Kesinlikle sterilize edilmiş eve giren her şey ve bu hava, yiyecek, su ve diğer gerekli şeyler, özel sterilizasyondan geçti. Ebeveynler ve sağlık ekibi, çocuğun yaşamı için en doğal ortamı yaratmaya çalıştı. David normal okul müfredatını takip etti, taşınabilir televizyon izledi ve hatta steril hücresine bir oyun odası kurdurdu. 3 yaşındayken, ailesinin evinde çocuğun birkaç hafta kalabileceği özel bir ev balonu inşa edildi. Böylece kız kardeşi ve arkadaşlarıyla iletişim kurabildi. Kız kardeşiyle olan ilişkisi genellikle gerçek kavgalara ve kavgalara dönüştü. Katherine sürekli olarak David'in kamerasına giden gücü kapatmakla tehdit etti ve bir kez yaptı, ardından yedek bölmeye tırmanmak ve kız kardeşine kozayı tekrar prize takması için yalvarmak zorunda kaldı. 1977'de NASA, onun için dış dünyayı ilk kez keşfedebildiği özel bir takım elbise yaptı. Zamanla, insanlarla tam olarak iletişim kuramaması nedeniyle çocuk psikolojik olarak dengesiz olarak görülmeye başlandı. Yaşla birlikte, depresyon ve öfke onda daha güçlü bir şekilde tezahür etmeye başladı ve bir kez, bir öfke anında mesanesine dışkı bile bulaştı. David mikroplardan çok korkuyordu, enfeksiyon kapmaktan korkuyordu ve kendisine çok korkunç bir "mikrop kralının" geldiği kabuslarla eziyet çekiyordu. Balondaki adamın bakımı için 1.300.000 dolar harcandı ama gerekli donör asla bulunamadı. David'in ergenlik döneminde tamamen kontrol edilemez hale geleceğinden korkan doktorlar, yine de aşırı bir adım atmaya karar verdiler ve Katherine'den özel intravenöz tüplerle kemik materyali naklettiler. Başarılı operasyonun ardından herkes adamın kısa sürede iyileşip kozasını terk edeceğini düşündü. Ancak bir ay sonra David ilk kez kendini hasta hissetti. Düzenli ishal, sürekli ateş, şiddetli kusma ve bağırsak kanaması çekmeye başladı. Şubat 1984'te David komaya girdi. O anda, ölümünden kısa bir süre önce, hayatında ilk kez bir anne oğluna steril eldiven kullanmadan dokunabildi. 15 gün sonra, 12 yaşındaki David Vetter, Burkitt lenfomasına yenik düştü. Katherine'in kemik iliğinin, erkek kardeşinde yüzlerce kanserli tümörü kışkırtan ve bu da çocuğun yakın ölümüne yol açan bir virüs içerdiği ortaya çıktı. Ebeveynler, oğullarının ölümünden sonra bir kayıp daha yaşayamadı ve boşandı. David'in mezar taşındaki yazıt şöyledir: "O dünyaya asla dokunmadı, ama dünya onun tarafından dokunuldu."

Yaygınlık

Şiddetli kombine immün yetmezliğin en yaygın olarak belirtilen prevalansı, yaklaşık 100.000 doğumda 1'dir, ancak bazıları bunun gerçek prevalansın hafife alındığını düşünmektedir. Avustralya'da, 65.000 doğumda 1'lik bir insidans bildirilmiştir.

Son çalışmalar, Navajo popülasyonunda her 2.500 çocuktan 1'inin ciddi kombine immün yetmezlik miras aldığını göstermiştir. Bu milletten çocuklar arasında önemli bir hastalık ve ölüm yüzdesinin nedeni budur. Mevcut araştırma, Apaçi kabileleri arasında benzer bir model ortaya çıkardı.

Türler

Tip	Açıklama
X'e bağlı ciddi immün yetmezlik	Proteini interlökin reseptörleri IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 ve IL-21. Listelenen interlökinler ve reseptörleri, T- ve B-lenfositlerinin gelişiminde rol oynar. Mutasyonların bir sonucu olarak, ortak gama zincirinde işlev bozuklukları meydana gelir ve bunun sonucunda kusur, interlökin sinyalleşme sürecine kadar uzanır. T-lenfositleri, NK hücreleri ve fonksiyonel olmayan B-lenfositleri hiç veya çok az olmak üzere, hem gelişimsel hem de işlevsel olarak bağışıklık sisteminde neredeyse tam bir başarısızlık vardır. Ortak gama zinciri, X kromozomu üzerinde bulunan IL-2 gama reseptör geni tarafından kodlanır. Resesif bir özellik olarak kalıtsaldır.
Adenozin deaminaz eksikliği	İkinci en yaygın şiddetli kombine immün yetmezlik türü. Pürinlerin parçalanması için gerekli olan adenozin deaminaz enzimindeki bir kusurdan kaynaklanır. Adenozin deaminaz eksikliği, dATP'nin birikmesine neden olur. Bu metabolit, ribonükleotitlerin deoksiribonükleotitlere dönüştürülmesinde yer alan ribonükleotid redüktaz enziminin aktivitesini inhibe eder. Bağışıklık sisteminin etkinliği, lenfositlerin çoğalmasına ve dolayısıyla dNTP'lerin sentezine bağlıdır. Ribonükleotit redüktaz normal şekilde çalışamıyorsa, lenfosit proliferasyonu bloke edilir ve bağışıklık sistemi tehlikeye girer.
alamet sendromu	İmmünoglobulinlerin üretimi, RAG-1 ve RAG-2'yi aktive eden genlerin rekombinasyonundan türetilen bir rekombinant enzimin katılımını gerektirir. Bu enzimler, B-lenfositlerinin veya T-lenfosit DNA'sının segmentlerinin yeni T- veya B-hücre reseptörleri oluşturmak için yeniden düzenlendiği V(D)J rekombinasyonunun ilk adımında yer alır. RAG-1 veya RAG-2'deki bazı mutasyonlar, V(D)J rekombinasyon sürecini engelleyerek TCTD'ye yol açar.
Çıplak lenfosit sendromu	Sınıf II MHC, antijen sunan hücrelerin yüzeyinde ifade edilmez. Otozomal resesif kalıtım türü.
JAK3 eksikliği	JAK3, ortak bir gama zinciri yoluyla transdüksiyona aracılık eden bir enzimdir. JAK3 geninin mutasyonu da ciddi kombine immün yetmezliğe neden olur.
DCLRE1C/Artemis eksikliği	Araştırmacılar, SCID'ye neden olan yaklaşık bir düzine gen tanımlamış olsalar da, Navajo ve Apaçi popülasyonları, hastalığın en şiddetli formundan muzdariptir. Bunun nedeni DCLRE1C/Artemis geninin olmamasıdır. Bu gen olmadan çocuğun vücudu DNA'yı tamir edemez veya antikor üretemez.

Teşhis

Rekombinant T-lenfositlerin çıkarılmasıyla yenidoğanlarda ciddi kombine immün yetmezliği teşhis etmek için birkaç ABD eyaletinde pilot çalışmalar yürütülmektedir. 1 Şubat 2009 itibariyle, Wisconsin ve Massachusetts yeni doğanları bu patoloji için tarıyor. Michigan'da ciddi kombine immün yetmezlik taraması Ekim 2011'de başladı. Bununla birlikte, yenidoğanlarda genetik kusurun çeşitliliği nedeniyle bu hastalık için standartlaştırılmış testler şu anda mevcut değildir. Durumdan şüphelenmek için bir neden varsa, ciddi kombine immün yetmezliğin bazı formları fetal DNA dizilimi ile tespit edilebilir. Aksi takdirde, kalıtsal hastalık yaklaşık 6 aylık olana kadar teşhis edilmez. Kural olarak, tekrarlayan enfeksiyonlar varlığını gösterebilir. Şiddetli kombine immün yetmezliğin saptanmasındaki gecikme, yenidoğanların yaşamın ilk birkaç haftasında maternal antikorlara sahip olmalarından ve bu immün yetmezliği olan çocukların sağlıklı görünmelerinden kaynaklanmaktadır.

Tedavi

Şiddetli kombine immün yetmezlik için en yaygın tedavi, akraba olmayan bir donörle veya ebeveynlerden biri olabilecek yarı uyumlu bir donörle başarılı olan hematopoietik kök hücre naklidir. İkinci tip transplantasyona "haploidentical" denir ve Memorial Kanser Merkezinde geliştirilmiştir. Sloan-Kettering, New York'ta ve şu anda bu tür nakillerin en fazla sayıda gerçekleştirildiği Duke Üniversitesi Tıp Merkezi'nde. Haploidentik kemik iliği transplantasyonunda, tüm olgun T hücreleri kullanıldığında homolog bir reaksiyondan kaçınmak için donör kemik iliğinin varlığı gereklidir. Bu nedenle, kemik iliği alan bir hastada bağışıklık sisteminin işlevselliğinin gelişmesi daha uzun sürer. Böyle bir operasyon geçiren ilk kişilerden biri olan David Vetter, sonunda kız kardeşinden nakledilen kemik iliğine bulaşan Epstein-Barr virüsünden öldü. Günümüzde bir çocuğun yaşamının ilk üç ayında yapılan nakillerde başarı oranı yüksektir. Doktorlar ayrıca, kök hücreler açısından zengin göbek kordonu kanını kullanarak, bir çocuğun doğumundan önce yapılan rahim içi nakli başarıyla gerçekleştirdiler. Rahim içi nakil, fetüsün bağışıklık sisteminin rahmin steril ortamında gelişmesini sağlar. Bununla birlikte, homolog bir hastalık gibi bir komplikasyonun tespit edilmesi oldukça zordur. Daha yakın zamanlarda, gen terapisi kemik iliği nakline bir alternatif olarak önerilmiştir. 1990 yılında, 4 yaşındaki Ashanti de Silva, başarılı bir şekilde gen tedavisi gören ilk hasta oldu. Araştırmacılar Ashanti kan örneklerini topladılar, bazı lenfositleri izole ettiler ve ardından virüsü, genoma vahşi tip adenozin deaminaz genleri eklemek için kullandılar. Daha sonra bu hücreler vücuda geri enjekte edildi ve normal enzimi sentezlemeye başladılar. Adenozin deaminaz eksikliği haftalık ek enjeksiyonlarla telafi edildi.

Ancak testler durduruldu. 2000 yılında, 10 gen tedavisi hastasından 2'sinde, bir onkogenin yanına retrovirüs taşıyan bir genin sokulması sonucunda lösemi geliştiği bulundu. 2007'de 10 hastadan 4'üne de lösemi teşhisi kondu. Şu anda, gen terapisi alanındaki çalışmalar, onkogenez olasılığını azaltmak için viral vektörü değiştirmeyi amaçlamaktadır.

Şiddetli kombine immün yetmezlik için bazı tedavi edici olmayan tedaviler de vardır. Sırt izolasyonu, hastayı herhangi bir zararlı maddeden izole etmek için laminer hava akımı ve mekanik bariyerlerin (diğer insanlarla fiziksel teması önlemek için) kullanımını içerir. patojenik mikroorganizmalar içinde mevcut dış ortam.