Romatoid artrit epidemiyolojisi. Romatoid artrit dersi epidemiyolojisi romatoid artrit kayıtlıdır. Belirti ve bulgular
. Sistemik artrit
. Oligoartrit (kalıcı)
. Oligoartrit (yaygın)
. Poliartrit (romatoid faktör pozitif)
. Poliartrit (romatoid faktör negatif)
. Entezit artriti
. Psoriatik artrit
. Sınıflandırılmamış artrit
Bu sınıflandırmada homojen hastalıklar klinik belirtilerine ve seyrine göre gruplandırılmaktadır.
JRA epidemiyolojisi
Çeşitli çalışmaların sonuçlarına göre JRA'nın prevalansı yılda 100.000 nüfus başına 2 ila 19 vaka arasında değişmekte ve hastalığın sıklığı farklı etnik gruplarda farklılık göstermektedir ve bu nedenle bu patolojinin etiyolojisinin genetik yatkınlık olduğu varsayılmaktadır. iklim koşulları gibi çevresel faktörlerin etkisinin yanı sıra coğrafi koşullar. Bazı araştırmacılar bunu şu şekilde değerlendiriyor: makul sebep JRA influenza virüsünün gelişimi.
Klinik bulgular
Sistemik artrit
Hastalığın başlangıcı esas olarak 2 yaşında görülür, ancak bir yaşındaki çocuklarda da ortaya çıkabilir. Erkekler ve kızlar eşit sıklıkta etkilenir. Still hastalığı olarak bilinen yetişkinlerde sistemik artrit nadirdir. Ana klinik belirtiler ateştir (40°C'ye kadar); gündüz, geçici makülopapüler döküntü ve artrit. Diğer semptomlar arasında serozit, hepatosplenomegali ve genelleştirilmiş lenfadenopati bulunur. Teşhis aşağıdakilerle doğrulanır: laboratuvar göstergeleri(akut faz sırasında): artan hız eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), artmış C-reaktif protein (CRP), nötrofilik lökositoz ve trombositoz. Zamanla (ortalama 3-4 yıl) sistemik bulgular azalır ve poliartrit önde gelen semptom haline gelir.
Çoğu sistemik artrit vakasında orta dereceŞiddetli olduğunda hastalık kendiliğinden düzelir. Semptomatik tedavi steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanımını içerir. Ateş, günde 40-50 mg/kg dozunda ibuprofen (3-4 dozda) veya 20 mg/kg'a kadar günlük dozda naproksen ile tedavi edilir. Ağır vakalarda kortikosteroidlerin reçete edilmesi gerekir yüksek dozlar(1-2 mg/kg).
Tedavi edilmeyen sistemik artrit şunlara yol açabilir: makrofaj aktivasyon sendromu(aynı zamanda hemofagositik sendrom olarak da bilinir) yüksek seviyeölüm oranı. Bu durumlarda tavsiye edilir intravenöz uygulama sırasıyla metilprednizolon ve siklosporin. Amiloidoz gelişmesiyle birlikte klorambusil kullanımı etkilidir ancak ciddi yan etkiler nedeniyle bu ilacın kullanımı sınırlıdır.
Oligoartrit (kalıcı)
Oligoartritte 4'ten fazla eklem etkilenmez (genellikle el bileği, diz ve ayak bileği). Bu tür hastalıklarda özellikle kızlarda antinükleer antikorlar ve üveit sıklıkla tespit edilir. Genel durum kural olarak acı çekmez; bağlantılı olarak Erken yaşÇocuklar ağrının yerini tam olarak belirleyemezler. Ancak ebeveynler üzerinde yapılan daha ayrıntılı bir araştırma, çocuğun ruh halinde, iştahında ve davranışlarında değişkenlik olduğunu ortaya koyuyor. Çoğu durumda ESR normal kalır.
Tedavi, NSAID'lerin, fizyoterapinin yardımıyla iltihaplanma sürecini durdurmayı amaçlamaktadır. fizik Tedavi. Eklem içi kortikosteroidler etkili ve güvenlidir. Bu JRA formunun prognozu olumludur, remisyon 4-5 yıl sonra ortaya çıkar.
Oligoartrit (yaygın)
Hastalığın başlangıcında 4'ten fazla eklem etkilenmez ancak hastalığın ilk yılında etkilenen eklem sayısı artar. Çoğu durumda ESR erken ortaya çıkmasıyla eş zamanlı olarak artar. klinik işaretler- eklem sertliği; daha sonra eklem bölgesinde şişlik ve lokal ısı artışı görülür.
Çalışmaların sonuçları, haftada bir kez 15-20 mg/m2 dozunda metotreksatın oral yoldan uygulanmasının etkinliğini gösterdi.
Poliartrit
Poliartrit ile başlayan JRA, genellikle ergenlik çağında ortaya çıkar ve erişkinlerdeki romatoid artritin seyrine benzer. Bu gruptaki hastalar ağırlıklı olarak eklemlerde sertlik ve kontraktürler yaşarlar. cerrahi müdahale. Çoğu durumda romatoid faktör (RF) yoktur. RF pozitif artritin prevalansı düşüktür (Birleşik Krallık'ta %3) ve prognoz daha az olumludur.
Tedavide NSAİİ'lerin yanı sıra 10 mg/m2 dozunda oral metotreksat da kullanılabilir. Haftada 1 kez. Ağır vakalarda ilacın dozu 1 mg/kg'a yükseltilebilir ve metotreksat parenteral (tercihen deri altı) olarak uygulanmalıdır.
Entezit artriti
Klinik işaretler bu hastalığın genç erkeklerde görülen alt ekstremite eklemlerinde tek taraflı (asimetrik) hasar, entezit ve akut ön üveittir. Tipik olarak hastalar HLA-B27 fenotipini sergiler. Buna inanılıyor klinik tablo Bu hastalık yetişkinlerde ankilozan spondilite karşılık gelir, ancak Enthesitis artritinde yalnızca periferik eklemler etkilenir (sakroiliak eklem etkilenmez).
Periferik artrit için tercih edilen tedavi, bir NSAID'ye (indometasin) ek olarak 2-3 g/kg dozunda sülfasalazin kullanılmasıdır. Ağır vakalarda metotreksat önerilir. Genel olarak bu hastalığın prognozu olumludur.
Psoriatik artrit
Psoriatik artritte, distal interfalangeal eklemlerin klasik iltihabı, büyük eklemlerdeki hasarla birleştirilir. Artrit genellikle aşındırıcı niteliktedir. Deride ve tırnaklarda sedef hastalığına özgü değişiklikler varsa tanıdan şüphelenilebilir. Bu gruptaki hastalarda metotreksat kullanımının etkinliği kesin olarak kanıtlanmamıştır.
JRA'nın tedavisi ve prognozu
Sistemik inflamasyon, genel bir gecikmeye ve büyümenin durmasına neden olur ve lokal inflamasyon, etkilenen eklemlerin kemiklerinin epifizlerinin hızlandırılmış büyümesine yol açar. Genel halsizlik, ağrı ve eklem deformasyonunun yanı sıra ölümcül bir komplikasyon olan sekonder amiloidozun gelişmesi de mümkündür. Bu bakımdan remisyonun mümkün olduğu kadar erken sağlanması çok önemlidir. Çoğu durumda bu, metotreksat kullanılarak başarılabilir, ancak bu, sistemik artrit için yeterince etkili değildir. JRA'nın kapsamlı tedavisi, fizyoterapistler, mesleki terapistler, çocuk ve aile psikologları ile birlikte bir doktorun birlikte hareket etmesiyle sağlanır. okul öğretmenleri ve muhtemelen işverenler.
Patogenez
Moleküler biyoloji yöntemlerinin kullanılması, doku uyumluluk sistemi (HLA) antijenlerinin önemli bir rol oynadığı JRA'ya genetik yatkınlığın tanımlanmasını mümkün kılmıştır. Örneğin, yüksek bir yaygınlık tespit edilmiştir HLA antijenleri Poliartritli hastalarda -DRВ1*0801 ve *1401, JRA'nın oligoartritik formuna sahip hastalarda HLA-DRВ1*0101 ve 0801. HLA-B27 antijeninin ankilozan spondilit ile ve HLA-DRB1*0401'in RF-pozitif poliartrit ile kombinasyonu da kanıtlanmıştır.
Histolojik çalışmalar Etkilenen eklemlerin sinoviyal membranında kalınlaşma ve esas olarak aktive edilmiş T lenfositlerle temsil edilen mononükleer hücrelerin bol miktarda infiltrasyonu görülür. Bu, T hücre reseptörlerinin HLA peptidleri ile etkileşiminin JRA patogenezinde önemli bir rol oynadığını göstermektedir.
JRA sırasında eklem içinde ve bir bütün olarak vücutta üretilen monosit sitokinlerin rolü de iyi bilinmektedir. Bu moleküllerin etkileri proinflamatuar (interlökinler 1 ve 12, tümör nekroz faktörü a, interferon g) ve antiinflamatuar (interlökinler 1ra, 10 ve 13, TNF-a ve TNF-b için çözünebilir reseptörler) olarak ayrılabilir. ). Proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokinler arasındaki dengesizlik hastalığa yol açabilir.
JRA'nın altında yatan mekanizmaların ayrıntılı olarak anlaşılması, bu hastalığın tedavisine yönelik yeni yaklaşımların geliştirilmesine yol açabilir.
Umutlar
ile ilişkili genleri araştırmayı ve tanımlamayı amaçlayan çalışmalar büyük ilgi görmektedir. çeşitli türler YURA. Hastalığın gelişiminden sorumlu olan “tetikleyici” mekanizmaların kurulması ve epidemiyolojik kalıpların incelenmesi de önemlidir. Sitokin dengesini normalleştirmeyi amaçlayan yeni terapötik ilaçların etkinliği şu anda araştırılmaktadır. Açık randomize çalışmaların organizasyonu, önümüzdeki on yılda JRA tedavisinde başarıya ulaşmanın anahtarıdır.
Edebiyat:
Woo P, Wedderburn LR. Juvenil kronik artrit. Lancet 1998;351:969-73.
4983 0
Romatizmal eklem iltihabı(RA), periferik eklemlerin simetrik kronik erozif artriti (sinovit) ve iç organlarda sistemik inflamatuar hasar ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen inflamatuar bir romatizmal hastalıktır.
Epidemiyoloji
RA, toplumda görülme sıklığı ortalama %1 (farklı ülkelerde %0,6-1,6) olan en yaygın kronik inflamatuar hastalıklardan biridir. Hastalık kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2,5 kat daha sık görülür, ancak romatoid faktör (RF) seropozitifliği olan hastalarda ve yaşlılarda cinsiyet farklılıkları açıktır.Etiyoloji
RA, etiyolojisi bilinmeyen çok faktörlü bir otoimmün hastalıktır ve gelişimi birçok faktörü içerir: dış ortam, bağışıklık, genetik, hormonal vb. Aşağıdaki faktörlerin olası etiyolojik önemi vardır:■ Ekzojen: virüsler (parvovirüs B19, retrovirüsler, Egpletein-Barr virüsü), bakteriyel süperantijenler (mikoplazma, mikobakteriler, bağırsak bakterileri), toksinler, dahil. tütün bileşenleri.
■ Endojen: tip II kollajen. stres proteinleri vb.
■ Spesifik olmayan: travma, alerjenler, vb. Potansiyel etiyolojik olduğu varsayılmaktadır.
(tetikleyici) faktörler RA'nın gelişiminde doğrudan değil dolaylı bir rol oynar,
Genetik eğilim
Hastaların kan akrabalarında RA riski yaklaşık 16 kat daha fazladır. Monozigotik ikizlerde RA uyumu dizigotik ikizlere göre 4 kat daha fazladır (%15-30). Bu, RA'ya yatkınlığın (veya direncin) uygulanmasında çeşitli genlerin katılımını gösterir.RA, beta zincirinin üçüncü hiperdeğişken bölgesinde benzer amino asit sekanslarına ("paylaşılan" epitop) sahip olan özellikle HLA-DR1 ve HLA-DR4 gibi belirli sınıf II majör doku uyumluluk kompleksi antijenlerinin taşıyıcılarında daha yaygındır. Antijen sunan hücrelerde eksprese edilen bu epitopun yapısının analizi, kompozisyonunun T lenfositlere sunulabilen antijenin yapısını sınırlamadığını gösterdi.
Bu nedenle RA'da T-lenfosit aktivasyonu potansiyel olarak çok çeşitli fırsatçı "artritojenik" antijenler tarafından indüklenebilir. ortak mülkiyet ki bu "negatif yük"tür. Ayrıca belirli KLA-DR alellerinin taşınmasının RA'ya "duyarlılık" ile ilişkili olmadığı, ancak hastalığın daha şiddetli seyrini ve romatoid faktör (RF) için seropozitifliği belirlediği varsayılmaktadır. Ayrıca “koruyucu” HLA-DR alellerinin varlığı ve RA'ya “duyarlılık” ile HLA-DQ allellerinin (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101) taşınması arasındaki ilişki tartışılmaktadır. Çok sayıda başka aday gen (TNF-a, IL-1) ve bunların reseptörleri (IL-10, FcRIII-A, kortikotropin, mannoz bağlayıcı lektin, vb.) tanımlanmıştır ve bunların polimorfizmi "duyarlılığı" belirler. ” veya “RA'ya karşı “direnç”,
Hormonal faktörler
Seks hormonları ve prolaktinin rolü, 50 yaşın altında RA'nın kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2-3 kat daha sık görülmesi ve daha sonraki yaşlarda bu farklılıkların ortadan kalkmasıyla kanıtlanmaktadır. Doğum kontrol hapı kullanmak ve hamilelik, kadınlarda RA gelişme riskini azaltır. Aksine emzirme döneminde (hiperprolaktinemi) RA gelişme riski önemli ölçüde artar.Hızlı geçişi belirleyen önemli bir mekanizma akut inflamasyon kronik RA'da hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) eksen seviyesindeki kusurlarla ilişkilidir. Bu durum aşırı aktivasyonun önlenmesinde önemli rol oynayan kortizol sentezinin bozulmasıyla kendini gösterir. bağışıklık sistemi ve kronik inflamasyon.
Genel olarak genetik faktörlerin RA gelişimine katkısı %15, çevresel faktörlerin ise %85'tir.
Yu.B. Belousov
T-lenfositlerin oluşumunda inflamatuar aracılar, bakım
Aktivite, hastalığın ilerlemesi. Sınıflandırma ve
Teşhis kriterleri. ICD 10 tanısının özellikleri.
Teşhis. X-ışını ve nükleer manyetik rezonans görüntüleme teşhisi
Romatizmal eklem iltihabı - İltihaplı hastalık eklemlerde simetrik hasar ve iç organların iltihabı ile karakterizedir.
Etiyoloji ve patogenez.İle modern fikirler, yenmek bağ dokusu RA'da (çoğunlukla eklemler) immünopatolojik bozuklukların (otoagresyon) gelişmesinin bir sonucudur. RA'nın kökeninde genetik faktörlerin rolü, hastaların akrabalarında ve monozigotik ikizlerde RA görülme sıklığının artmasının yanı sıra D ve DK lokuslarının doku uyumluluk antijenlerinin daha sık saptanması ile kanıtlandığı gibi not edilmiştir. RA popülasyona göre daha fazladır.
RA'nın patogenezinin temeli şu anda immünopatolojik reaksiyonların - immün kompleks hastalığı sendromunun gelişimi olarak kabul edilmektedir. Bunun nedeninin, T ve B lenfositlerin fonksiyonundaki dengesizlik, yani T-lenfosit sisteminin immün yetmezliği sonucu ortaya çıkan ve kontrolsüz antikor sentezine yol açan immün tepkinin düzensizliği olduğu varsayılmaktadır. B lenfositleri, özellikle IgG tarafından. Sonuç olarak, eklemin sinovyal zarı etiyolojik bir faktör tarafından hasar gördüğünde, otoreaktiviteye sahip, bir antijen-antikor reaksiyonuna girme kabiliyetine sahip olan toplanmış (değişmiş) IgG'nin oluşmasıyla lokal bir bağışıklık reaksiyonu meydana gelir.
Değişmiş IgG'yi yabancı bir antijen olarak algılayan sinovyal membranın plazma hücreleri ve lenfositler, IgG ve IgM sınıflarının romatoid faktörleri (RF) olan Ig'nin Fc' fragmanına karşı antikorlar üretir. RF ve Ig etkileşime girdiğinde bağışıklık kompleksleri oluşur ve bu da bir takım hastalıklara neden olur. zincirleme reaksiyonlar- pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu, lenfokinlerin lenfositlerden salınması, kemotaksiye (nötrofillerin eklem boşluğuna akışı) ve hücre hasarına neden olma yeteneğine sahip kompleman bileşenlerinin aktivasyonu. IR'nin nötrofiller tarafından fagositozu ve bunların yok edilmesi, bir dizi anti-inflamatuar maddenin - inflamatuar aracıların salınmasına katkıda bulunur: proteolitik lizozomal enzimler, prostaglandinler, kininler, histamin ve diğerleri, bu da inflamasyonun gelişmesine ve daha sonra eklem dokularında yıkıma yol açar. , kan damarları ve iç organlar.
Patomorfoloji. RA'daki patolojik süreç ağırlıklı olarak eklemlerde ve periartiküler dokularda gelişir. Eklemlerin sinovyal zarındaki inflamatuar süreç kronikleşir ve buna kıkırdak tahribatı ve ardından fibröz ve kemik ankilozunun gelişmesi eşlik eder.
Enflamasyonun erken evresi, artmış damar dokusu geçirgenliği, ödem, sinoviyal dokuda konjesyon, mukoid şişlik, fibrin eksüdasyonu ve fibrinoid odakların gelişimi ile karakterizedir. Sonraki aşama, kan damarları, lenfoid ve plazma hücreleri açısından zengin olan subintimal tabakadaki granülasyon dokusunun çoğalması ile karakterize edilir. Sinoviyal membranın kenarlarından büyüyen granülasyon dokusu pannus şeklinde kıkırdak üzerine yayılır. Kıkırdak, subkondral kemiğe dalan tefecilik, çatlak ve sekestra oluşumuyla yok edilir. Subkondral kemiğin yanından büyüyen granülasyon dokusu nedeniyle kıkırdak tahribatı da meydana gelir. Kemik kirişlerinin eklemin bir ucundan diğerine geçişleriyle eşzamanlı büyümesi, RA'daki eklem değişikliklerinin son aşamasını karakterize eden fibro-osseöz ankiloz oluşumuna yol açar.
Eklem dışı lezyonlar. RA'nın karakteristik özelliği olan romatoid nodüller, pironinofilik sitoplazmalı büyük histiyositlerle çevrelenmiş, sınırlı veya birleşen fibrinoid nekroz odaklarıdır; bazen çok çekirdekli dev hücrelerin karışımı gözlenir. Nodülün çevresine doğru lenfoid ve plazma hücreleri, fibroblastlar ve nötrofiller bulunur. Nodülün etrafında yeni oluşan damarların görülebildiği fibröz bir kapsül oluşur. Nekroz bölgesindeki taze nodüllerde, özellikle fibrin ve hücresel döküntü olmak üzere plazma proteinleri tespit edilir.
Skleroz, genellikle kireç birikmesinin eşlik ettiği bir nodül oluşumuyla sona erer.
Genel popülasyonda görülme sıklığı %1’dir. Baskın yaş 22-55'tir. Baskın cinsiyet kadındır (3:1).
Belirtiler
Romatoid artritin yaygın belirtileri:
Tükenmişlik
· Vücut ısısında hafif artış
· Arttırmak Lenf düğümleri
· Kilo kaybetmek.
Eklem hasarı
Eklem hasarının simetrisi - önemli özellik romatoid artrit (örneğin, sağ ve sol etkilenir dirsek eklemleri veya sağ ve sol diz eklemleri)
1 saatten uzun süren sabah eklem sertliği
· Romatizmal el: yaka çiçeği, kuğu boynu, lorgnetli el gibi deformasyonlar
Romatoid ayak: 1 ayak parmağının deformitesi
Romatoid diz eklemi: Baker kisti, fleksiyon deformiteleri
· Servikal bölge omurga: atlantoaksiyel eklemin subluksasyonları
· Krikoaritenoid eklem: sesin kalınlaşması, yutma güçlüğü.
Periartiküler dokularda hasar
Bölgedeki tenosinovit bilek eklemi ve eller (şişlik, ağrı ve hareket sırasında belirgin bir gıcırtı sesi ile karakterize tendon iltihabı). Özellikle dirsek ekleminde bursit.
Yenmek bağ aparatı artan hareketlilik ve deformitelerin gelişmesiyle birlikte.
Kas hasarı: kas atrofisi, sıklıkla ilaca bağlı (steroidin yanı sıra penisilinlamin veya aminokinolin türevleri alınırken).
Sistemik belirtiler
Romatoid nodüller, tipik durumlarda sıklıkla travmaya maruz kalan bölgelerde (örneğin, olekranon bölgesinde, ön kolun ekstansör yüzeyinde) lokalize olan yoğun deri altı oluşumlardır. Çok nadiren iç organlarda (örneğin akciğerlerde) bulunur. Hastaların %20-50'sinde görülür.
Karaciğer fonksiyonunun bozulması nedeniyle vücutta demir metabolizmasındaki yavaşlamaya bağlı anemi; azalmış trombosit sayısı
Kandaki nötrofil sayısında azalmayı içeren Felty sendromu, Büyümüş dalak,
Still sendromu:
· bir veya daha fazla hafta boyunca 39°C veya daha yüksek ateş;
2 hafta veya daha uzun süren eklem ağrısı;
· Ateş sırasında ortaya çıkan somon renginde benekli döküntü.
Sjögren sendromu – göz ve ağız mukozasının kuruluğu.
Ayrıca romatoid artritte osteoporoz (bu kemik dokusu kaybıdır) ve amiloidoz belirtileri ortaya çıkabilir.
Bacak derisinde ülserler ve arterlerde iltihaplanma yaygındır.
Teşhis
Genel olarak ve biyokimyasal analiz kan:
· anemi,
· ESR'de artış,
· artan C-reaktif protein seviyeleri.
Eklem sıvısı bulanıktır, viskozitesi düşüktür, lökosit ve nötrofil sayısı artar.
Romatoid faktör (immünoglobulin sınıf M'ye karşı antikorlar) vakaların %70-90'ında pozitiftir.
Genel analiz idrar: idrardaki protein.
Kreatinin ve serum üresinde artış (böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi, tedavinin seçiminde ve kontrolünde gerekli bir aşama).
Romatoid Artrit için Amerikan Romatoloji Derneği Tanı Kriterleri (1987). Aşağıdakilerden en az 4'ünün varlığı:
· 1 saatten uzun süren sabah tutukluğu;
3 veya daha fazla eklemin artriti;
· el eklemlerinin artriti;
· simetrik artrit;
· romatoid nodüller;
· pozitif romatoid faktör;
· Röntgen değişiklikleri.
Tedavi
İlaç tedavisi üç grup ilacın kullanımını içerir:
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların temsilcileri
Tedavinin başlangıcında inflamatuar süreç aktif olduğunda 15 mg/gün meloksikam (Movalis) reçete edilir, daha sonra 7,5 mg/güne geçilir. idame tedavisi olarak.
Ana ilaçlar Romatoid artritin temel tedavisi şunlardır:
metotreksat,
sülfasalazin,
D-penisilamin,
aminokinolin ilaçları,
siklofosfamid,
Sayfa 1 / 4
Romatizmal eklem iltihabı - simetrik ilerleyici eroziv-yıkıcı poliartrite benzer şekilde, ağırlıklı olarak periferik (sinoviyal) eklemlerde ilerleyici hasara yol açan bağ dokusunun kronik sistemik inflamatuar hastalığı.
Epidemiyoloji
Romatoid artrit prevalansı Farklı iklim ve coğrafi bölgelerdeki yetişkin nüfus arasında ortalama 0,6 - 1,3%.
Yıllık romatoid artrit görülme sıklığı son on yılda şu seviyede kaldı: 0,02%.
Romatoid artritin yaşla birlikte arttığı kaydedilmiştir; kadınlar daha sık etkilenmektedir. erkeklerden daha. 35 yaşın altındaki kişilerde romatoid artrit prevalansı %0,38, 55 yaş ve üzeri kişilerde ise %1,4'tür. Romatizmal hastalıklarda yüksek oranda rastlandı akrabalar birinci derece akrabalığı olan hastalar (%3,5), özellikle kadınlarda (%5,1).
Romatoid artritin oluşumunu etkileyen faktörler (risk faktörleri) arasında aşağıdakiler belirtilmiştir: kadın cinsiyeti, 45 yaş ve üstü, kalıtsal yatkınlık, HLA antijenlerinin varlığı, eşlik eden hastalıklar (nazofarenks enfeksiyonu, kas-iskelet sisteminin konjenital kusurları) .
Etiyoloji
Romatoid artrit etiyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. Günümüzde romatoid artritte etiyolojik bir faktör olduğu iddiasında bulunabilecek birçok enfeksiyöz ajan tanımlanmıştır. Bunlar öncelikle şunları içerir: Epstein Barr Virüsü, retrovirüsler (insan T-lenfotropik virüs tip I dahil) ve ayrıca kızamıkçık, herpes virüsleri, parvovirüs B 19, sitomegalovirüs, mikoplazma ve benzeri.
Virüsün rolü en aktif şekilde inceleniyor Epstein-Barr, çünkü romatoid artritli hastaların% 80'inde buna karşı yüksek antikor titreleri tespit edilir. Güçlü bir poliklonal B hücresi aktivatörü olan bu virüs, RF sentezini indükleyebilir; Romatoid artritli hastaların B lenfositleri, sağlıklı donörlerin B hücrelerinden daha fazla enfekte olur. Virüsün gpl 10'u ile MHC sınıfı moleküller HLA-Dw4, HLA-Dwl4 ve DRII'nin beta zincir bölgesi arasında "antijenik taklit" keşfedildi; bunların varlığı romatoid artrite yatkınlık ile ilişkilidir. Karşılık gelen HLA antijenlerinin taşıyıcısı olan bazı kişilerin virüsle enfekte olduğuna inanılmaktadır. Epstein-Barr kendi kendine antijenlere karşı toleransın bozulmasına ve romatoid artritin gelişmesine yol açabilir.
Etiyolojik faktörün rolü için başka bir “aday” DNA içeren parvovirüsler. Birçok hastada erken romatizmal eklem iltihabı kimin kanıtı vardı Akut enfeksiyon parvovirüs B 19. Romatoid artritte sinovyal hücrelerde başka parvovirüsler de bulunmuştur. Bununla birlikte, genel olarak, parvovirüs B 19 ve diğer parvovirüslerin neden olduğu enfeksiyondan kaynaklanan artropati, klinik olarak romatoid artritten farklıdır ve çoğu durumda iyileşmeyle sonuçlanır, bu da bu virüslerin romatoid artritin başlangıcındaki rolü konusunda şüphe uyandırır.
Potansiyel rol hakkında retrovirüsler Deneysel veriler, insan T-lenfotropik virüs tip I için transgenik farelerde romatoid artrite benzeyen artrit gelişimini gösterebilir.
Rolü geniş çapta tartışılıyor mikobakteriler, laboratuvar hayvanlarında artritojenik aktiviteye sahip stres proteinlerini ifade eder. Romatoid artritli hastalarda mikobakterilerin stres proteinlerine karşı antikor titrelerinde bir artış bulunmuştur. Çoğu durumda stres proteinlerinin ekspresyonunun, çeşitli enfeksiyöz ajanlara verilen "akut faz tepkisinin" bir yansıması olduğu varsayılır, ancak genetik olarak duyarlı bazı bireylerde bunların ekspresyonu, T-lenfosit reseptörlerinin gama/teta zincirlerinin çoğalmasına yol açabilir. , sinovyal hücrelerle çapraz reaksiyona girerek romatoid artrit gelişimini tetikler.
Romatoid artritin gelişimi taşıyıcılıkla ilişkilidir HLA-DR4 ve HLA-DR1. "Gen dozajının" rolü veya romatoid artrite karşı artan duyarlılıkla ilişkili, yakından ilişkili ancak aynı olmayan alellerin varlığı tartışılmaktadır. Romatoid artritin ciddiyetine bağlı olarak bir "gen dozajı" etkisi bulundu. Bunu belirledim homozigotluk bazı aleller için HLA-DRpl vaskülit, Felty sendromu ve akciğer hasarı gibi romatoid artritin daha ciddi belirtileriyle ilişkilidir.
Romatoid artritin patogenezi
Romatoid artritin patogenezi hakkındaki modern fikirler, aşağıdakileri dikkate alan birkaç tamamlayıcı kavrama dayanmaktadır:
1) T-lenfositlerin katılımı;
2) proinflamatuar aktiviteye sahip sitokinleri sentezleyen monosit-makrofaj hücrelerinin önemi;
3) sinovyal dokunun tümör benzeri büyümesini belirleyen ve eklem kıkırdağının tahribatına yol açan otonom immün olmayan mekanizmaların rolü.
Hücresel bağışıklık
Romatoid artrit gelişiminde önemli bir rol oynar CD4 T lenfositleri, aşağıdaki gerçeklerin kanıtladığı gibi:
- aktive edilmiş (RKG sınıf II antijenlerini eksprese eden) CD4+ T hücrelerinin alışılmadık derecede yüksek birikimi sinovyal sıvı Açık erken aşamalar romatoid artrit ve bu hücrelerin pannusta baskınlığı;
- antijenik peptidi bağlayan bu kompleksin karşılık gelen molekülünün genel amino asit dizisini ifade eden MHC sınıf II lokusunun belirli pl alellerinin taşıyıcılarında romatoid artrite karşı artan duyarlılık;
- HIV ile enfekte veya T hücre tüketen tekniklerle (torasik drenaj) tedavi edilen romatoid artritli hastalarda ortaya çıkan klinik iyileşme lenfatik kanal, genel röntgen ışınlaması, siklosporin A, vb.);
- T hücrelerinin romatoid artrite benzeyen deneysel artrit gelişimine katılımı: kollajen, adjuvan.
Humoral bağışıklık
Romatoid artritte sinovyal dokunun bir özelliği, plazma hücrelerinin yüksek içeriğidir. Romatoid artritli hastaların sinovyal dokusundan izole edilen DNA analiz edilirken, immünoglobulinlerin H ve L zincirlerinin V bölgelerini kodlayan bazı genlerin oligoklonal genişlemesi ve yeniden düzenlenmesi hakkında veriler elde edildi. Eochainlerin V bölgelerinin transkriptlerinin analizi, antijenin neden olduğu bağışıklık tepkisine karşılık gelen somatik mutasyonların varlığını ortaya çıkardı. Seropozitif romatoid artritte lokal olarak sentezlenen antikorların önemli bir kısmı RF aktivitesine sahiptir. Sinovyal dokuda sentezlenen RF'nin diğer antijenlerle (hücre iskeleti proteinleri ve bakteriyel bileşenler) çapraz reaktivitesi de vardır. HLA-DR4'lü hastalarda ifade edilen kollajen tip II'ye karşı antikorların lokal sentezi de ortaya çıkarılmış olup, sinovyal sıvıda kollajen bozunma ürünlerinin konsantrasyonunda bir artış kaydedilmiştir. Romatoid artritte antikollajen tepkisi hastalığın başlangıcından hemen sonra gelişir; bu durum, kıkırdak yıkımı sırasında salınan tip II kollajene karşı bağışıklık tepkisinin genetik olarak belirlendiğini gösterir.
Sitokinlerin rolü
Monositler ve makrofajlar romatoid inflamasyonun gelişiminde önemli rol oynar. Romatoid artritteki sinoviyal sıvı ve eklem dokuları, esas olarak makrofaj kökenli (IL-1, TNF-alfa, granülosit-makrofaj CSF, IL-6) aşırı miktarda sitokin içerirken, minimum miktarda T hücresi sitokinleri (IL-2) içerir. , -3 ve -4, interferon-gamma). IL-1 ve TNF-alfa, sinovyal membranın vasküler endotelyal membranları ve bunların lökosit ligandları üzerindeki adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırabilir, kemotaktik faktörlerin (IL-8 ve monosit aktive edici faktör) sentezini indükleyebilir ve aynı zamanda üretimini uyarabilir. fibroblast büyüme faktörü ve inflamatuar aracılar. IL-1-beta ve TNF-alfa, sinoviyal membranda esas olarak monosit-makrofaj serisinin hücreleri tarafından aktif olarak sentezlenir. IL-1-beta ve TNF-alfa, hepatositlere etki ederek akut faz proteinlerinin (C-reaktif, amiloid proteinler, fibrinojen, vb.) aşırı üretimine yol açan IL-6 sentezinin güçlü indükleyicileridir. IL-6, IL-1-beta ile birlikte periartiküler osteoporozun gelişiminde rol oynar. IL-6'nın B hücrelerinin plazma hücrelerine farklılaşmasını düzenleme yeteneği, RF sentezine ve hipergammaglobulinemiye neden olacak şekilde patojenik öneme sahip olabilir.
Patogenetik olarak önemli olan, granülosit-makrofaj CSF'nin, lipit peroksidasyon süreçlerinde keskin bir artış ve anjiyogenezin uyarılmasıyla nötrofillerin degranülasyonuna neden olma yeteneğidir.
Romatoid artritin patogenezinde önemli bir rol, histamin, IL-4 ve -6 salgılayarak T ve B lenfositlerini uyaran ve mast hücreleri tarafından sentezlenen heparinin makrofajları aktive eden mast hücreleri tarafından oynanır. TNF-alfa ve IL-1 aracılığıyla mast hücreleri ile sinoviyositler arasında temas meydana gelir ve bunun çoğalmasına PG E2 sentezi eşlik eder. Aynı zamanda kıkırdağı yok eden enzimatik sistemlerin aktivasyonu meydana gelir.
romatoid artrit Enflamasyon ve kıkırdak yıkımında rol oynayan bir başka mekanizma, proinflamatuar sitokinlerin etkisiyle ilişkili olan sinovyal membranda artan vasküler formasyondur (anjiyogenez). Anjiyogenez, inflamatuar hücrelerin eklem dokusuna daha fazla nüfuz etmesine yol açar ve inflamatuar ve çoğalan hücrelerin normal işleyişi için gerekli besinleri sağlar. Sinovyal sıvıdaki kompleman sisteminin aktivasyonu, nötrofiller tarafından lizozomal enzimlerin salınması, kinin oluşumu, fibrinolizin aktivasyonu ve pıhtılaşma kademesi ile ilişkilidir.
Bağışıklık dışı mekanizmaların rolü
Bazı yazarlara göre, romatoid artritteki sinovit, lokalize bir malign neoplazmaya benzemektedir, çünkü yeni oluşan hücrelerin ve bağ dokusunun kütlesi, normal sinovyal membranın kütlesinden 100 kat daha fazladır. Romatoid pannus, kıkırdağı, bağları ve subkondral kemiği istila etme ve yok etme konusunda belirgin bir yeteneğe sahiptir. Romatoid artritli hastalardan alınan sinoviyositler, dönüştürülmüş tümör hücrelerinin fenotipik özelliklerine sahiptir. Sinovyal sıvı ve dokularda trombosit kaynaklı büyüme faktörü ve fibroblast büyüme faktörü gibi büyüme faktörlerinin artan seviyeleri bulundu. Romatoid sinovit ile lokalize malignite arasındaki benzerlik moleküler düzeyde de belirgindir. Böylece IL-1, fibroblastlarda prokollajenaz geninin transkripsiyonunu indükler ve prokollajenaz mRNA'nın transkripsiyonunu arttırmada rol oynayan bir bileşen olan c-jun proto-onkogeni aktive eder.
CD4 T lenfositlerinin ve bilinmeyen bir etiyolojik ajan tarafından aktive edilen monositlerin veya makrofajların katılımıyla T'ye bağlı bağışıklık tepkisinin, romatoid artritin erken evrelerinde öncü bir rol oynadığına göre bir kavram formüle edilmiştir. Hastalığın daha sonraki aşamalarında, muhtemelen sinovyal hücrelerin ve hücre dışı matris bileşenlerinin etkileşimi ile ilişkili olan otonom, T hücresinden bağımsız patolojik süreçler baskın olmaya başlar.
RA'nın dünyada görülme sıklığı %0,5-1'dir (Silman A.J., Hochberg M.C., 1993). Çeşitli yazarlara göre (Linos A. ve diğerleri, 1980; Aho K. ve diğerleri, 1989; Dugowson C.E. ve diğerleri, 1991), kadınların RA'dan muzdarip olma olasılığı 2-4 kat daha fazladır. Kuzey Amerika yerlilerinin bazı kabilelerinde (Pima, Yakima, Chipewa), RA prevalansı %5'e ulaşırken, Afrika'nın kırsal nüfusu ve Çin'in bazı bölgelerinin nüfusu arasında RA son derece nadirdir (Silman A.J., Hochberg M.S., 1993; Jacobson L.T. ve diğerleri, 1994). Belarus Cumhuriyeti nüfusunun 100.000 nüfus başına morbidite oranı son yıllar 36,1 ila 54,8 vaka arasında değişmektedir.
RA'nın kadınlarda görülme sıklığı yılda 1000 kişi başına 0,2-0,4 vaka, erkeklerde ise sırasıyla 0,1-0,2 vakadır. Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir, en yüksek görülme sıklığı 40-50 yaşlarında ortaya çıkar (Symmons D.P.M. ve arkadaşlarına göre, 1994) ve 70 yıla kadar devam eder. RA görülme sıklığı yaşla birlikte artar. D.P.M. Symmons ve arkadaşları (1992), erkeklerde bu oranın yaşla birlikte kademeli olarak arttığını ve 30 yaşından sonra ve 45 ile 75 yaşları arasında bir düzlüğe ulaştığını bulmuşlardır.
RA, kural olarak ölümcül bir hastalık olarak sınıflandırılmaz. RA'lı hastaların %50'sinden azının ölüm belgelerinde bu hastalık belirtilmektedir (Allebeck P. ve diğerleri, 1981). P. Hilliquin ve C.J.'ye göre. Menkes (1993), RA'lı hasta popülasyonunda genel popülasyona göre daha sık, böbrek hastalıkları ve bulaşıcı hastalıkların daha az sıklıkta gözlendiğini - malign neoplazmlar.
Etiyoloji, patogenez ve patolojik anatomi
Etiyoloji. “Tetikleyen” artritojenik patojenin doğasının belirlenmesi inflamatuar süreç eklemde R.A.'nın ana görevi olmaya devam ediyor. Klinik ve deneysel çalışmalardan elde edilen veriler (Balabanova R.M., 1997; Kingsley G., Panayi G.S., 1997) şunu göstermektedir: bağışıklık iltihabı Eklemlerde hem ekzojen (enfeksiyöz) hem de endojen (oto) antijen tarafından başlatılabilir. Viral enfeksiyonun (Epstein-Barr virüsü) yanı sıra diğer enfeksiyonlara da önem veriyorlar. bulaşıcı faktörler(grup B streptokoklar, mikoplazma). Mikrobiyal hücrelerin moleküler bileşenleri ve bunların yıkım ürünleri, eklem dokuları için tropizme sahiptir, içlerinde uzun süre kalabilir ve karakteristik bir bağışıklık tepkisine neden olabilir. Konakçı hücrelerin DNA'sına entegre olan virüsler, immün reaksiyonların yayılması için bir uyarıcı olan, antijenik yeteneğe sahip, bulaşıcı olmayan proteinlerin sentezini ve salgılanmasını indükleyebilir.
RA gelişiminde “hazırlık yaratan” faktörler belli bir öneme sahiptir: hipotermi, solunum viral enfeksiyonlar, hamilelik, stres. Yukarıdaki faktörlerin rolü, HLA doku uyumluluk antijenlerinin belirli bir spektrumu (HLA-DR4, HLA-DRB1) ile ilişkili genetik yatkınlığı olan bireylerde özellikle yüksektir.
Tüm artrit türleri arasında en yıkıcı ve sakatlayıcı olan RA, sosyal işlevsellik üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve bireyin sosyal başarısızlığına yol açabilir. RA'nın kronik tekrarlayan seyri, sürekli ağrı, sınırlı fiziksel yeteneklerle eklem deformasyonu, çalışma kapasitesinde belirgin azalma veya kayıp yırtılmaya neden olur sosyal bağlantılar RA'lı hastaları iş veya mesleklerini değiştirmeye zorlamak, Aile ilişkileri hastaları hem psiko-duygusal hem de duygusal açıdan savunmasız hale getiriyor. sosyal bakış yalnız, çaresiz ve sevdiklerine bağımlı bir hayat.
RA'nın patogenezi, dengesizlik ile birlikte immün yanıt bozukluklarına dayanmaktadır. bağışıklık sistemi yeterli hücreler ve bunların ihlali fonksiyonel aktivite. Makrofajlar, T ve B lenfositlerinin etkileşiminin sonucu, bir antijenle birleştirildiğinde bir dizi immünoinflamatuar reaksiyonu tetikleyen immün kompleksler oluşturan antikorların üretimidir.
Eklem hasarının ilerlemesinde önemli bir rol, potansiyel olarak otoantijenik özelliklere sahip maddelerin yüksek konsantrasyonunun yanı sıra plazma hücreleri tarafından immünoglobulinlerin aşırı üretimi ile desteklenen sinovyumdaki immün inflamasyon tarafından oynanır. Sinoviyal hücrelerin ve eklem makrofajlarının aktivasyonu ve anormal çoğalması, sitokinler ve diğer proinflamatuar maddeler tarafından kontrol edilir.
RA'nın patogenezi, sinovyal membranın plazma hücrelerinin kendi immünoglobulinlerine - IgG ve IgM sınıflarının romatoid faktörlerine (RF) karşı antikorların oluşumuna dayanır. RF tespit edilebilir Periferik kan ve sinoviyal sıvı (seropozitif RA) veya yalnızca ikincisinde (seronegatif RA). Seropozitif RA karakterize edilir sistemik belirtiler ve daha olumsuz klinik kursu ve hastalığın seronegatif formuyla karşılaştırıldı.
Rusya Federasyonu ve immünoglobulinler etkileşime girdiğinde, vasküler endotelde biriken, makrofajlar tarafından sitokin üretimine, kan pıhtılaşma sisteminin ve kompleman sisteminin aktivasyonuna neden olan bağışıklık kompleksleri oluşur.
Eklemlerde ve iç organlarda immünoinflamatuar bir süreç gelişir.
RA'da eklemlerin sinoviyal membranına verilen hasar, ödem, hücresel infiltrasyon (lenfositler, polimorfonükleer lökositler, monositler ve plazma hücreleri), proliferasyon ve hiperplazi ile kendini gösterir. damar duvarı kılcal damarlar. Hastalık ilerledikçe sinovyal hücrelerin çoğalması ve fibrin birikmesi nedeniyle sinovyal villöz hiperplazi ortaya çıkar. Kemiklerdeki aşındırıcı değişiklikler, osteoklastların aktivasyonu ve fibroblastların çoğalmasının yanı sıra pannus hücreleri (granülosit dokusu) tarafından proinflamatuar sitokinlerin aşırı üretiminin bir sonucu olarak gelişir. Daha sonra pannus kaba fibröz dokuya dönüşür ve bu da eklemlerde ankiloz oluşumuna yol açar. Eklemlerin yumuşak dokularının iltihaplanması nedeniyle skleroz meydana gelir, bu da eklem deformasyonuna, eklemlerin fonksiyonunu önemli ölçüde bozan subluksasyon ve kontraktür oluşumuna yol açar.
Bu nedenle RA, bir organ olarak eklemin tüm bileşenlerinde hasar meydana gelen bir grup eklem hastalığına aittir: sinovyum, kıkırdak, kemik, yumuşak doku ve eklem hareketini kontrol eden nöromüsküler sistem.
Patolojik anatomi. RA'da bağ dokusunun düzensizliği eklem dokularını etkiler. Romatoid sindovit aşağıdakilerin bir kombinasyonu ile karakterize edilir: morfolojik özellikler: sinovyal villusların hiperplazisi ve astar hücrelerinin (sinovositler) çoğalması, sinovyal dokuya lenfoid infiltrasyonu; kan damarlarının lümeninin daralması, lenfoid perivasküler infiltrasyon, kan damarlarının duvarlarında fibrinoid değişiklikler ve ardından skleroz ile birlikte vaskülit olgusu; sinovyal membranın bağ dokusunun tahrip edilmesi.
RA'da sinovyal membranın lenfoid infiltrasyonu bazı durumlarda romatoid granülomu anımsatan bir yapıya sahiptir. RA'nın bir özelliği, sinovyumdakiler de dahil olmak üzere plazma hücrelerinin Romatoid faktörü sentezleme yeteneğidir. Bu işaret immünfloresan yöntemi kullanılarak tespit edilebilir.
Deforme edici artritin gelişimi, ana klinik özellikler RA, usuria (erozyon) oluşumuyla birlikte kıkırdak ve kemik epifizlerini yavaş yavaş yok eden granülasyon dokusunun oluşumu ve proliferasyonu ile ilişkilidir. Kıkırdağın normalde beslenmesini sağlayan sinovyal sıvının bileşiminin ve difüzyonunun bozulması nedeniyle kıkırdak tahribatı da meydana gelir. Kıkırdağın kaybolması ve yerini granülasyon dokusunun alması, fibröz ve ardından kemik ankilozunun gelişmesine yol açar. Eklemlerin deformasyonu aynı zamanda periartiküler dokulardaki (eklem kapsülleri, tendonlar ve kaslar) değişikliklerden de kaynaklanır. RA'da eklem hasarının yanı sıra hemen hemen tüm vakalarda bağ dokusu ve diğer organ ve sistemlerde değişiklikler görülür.