أصوات القلب المرتفعة والمنخفضة. ما هي النغمات؟ خصائص النغمات وتسلسل الاستماع. تقسيم وتشعب النغمات

من المعتاد إجراء تسمع القلب بالتتابع: في وضع الاستلقاء (على الظهر) ، في وضع الوقوف للمريض ، وكذلك بعد النشاط البدني(رياضة بدنية). حتى لا تتداخل أصوات التنفس مع الاستماع إلى أصوات القلب ، قبل الاستماع ، من الضروري دعوة المريض إلى الشهيق والزفير تمامًا ثم حبس النفس في وضع الزفير. هذه التقنية مهمة بشكل خاص للمبتدئين في دراسة التسمع.

يُفضل أن ينتج تسمع القلب بطريقة متواضعة باستخدام سماعة الطبيب. نظرًا لحقيقة أن الأماكن الفردية للاستماع إلى القلب تقع على مسافة قريبة جدًا من بعضها البعض ، يتم استخدام التسمع المباشر بالأذن في حالات استثنائية لتكملة الوضع المتوسط. من أجل التقييم الصحيح لبيانات التسمع ، من الضروري معرفة إسقاط صمامات القلب على جدار الصدر وأماكن الاستماع الأفضل ، حيث اهتزازات الصوتلا تعتمد فقط على قرب موقع الجهاز الصمامي ، ولكن أيضًا على توصيل هذه التذبذبات من خلال تدفق الدم.

نتوء الصمامات على الصدر:
1. يقع صمام الجذع الرئوي خلف غضروف الضلع الأيسر الثالث بالقرب من القص نفسه وخلفه جزئيًا ؛
2. يقع الصمام الأبهري خلف القص مباشرة أسفل وأعمق من فتحة الجذع الرئوي.
3. يتم إسقاط الصمام التاجي في موقع التعلق بقص غضروف الضلع الأيسر الرابع ؛
4. يقع الصمام ثلاثي الشرفات خلف القص في المنتصف تقريبًا بين أماكن تعلق غضاريف الضلع الأيمن والأيسر الثالث.
في الأشخاص الأصحاء ، أثناء تسمع القلب ، يتم سماع نغمتين جيدًا: نغمة I التي تحدث خلال فترة الانقباض هي النغمة الانقباضية ، والنغمة الثانية التي تحدث أثناء فترة الانبساط هي النغمة الانبساطية.

يحتاج الأطباء المبتدئون إلى تعويد أنفسهم على الاهتمام بشكل منهجي بجميع ميزات الظواهر الصوتية والتوقفات. المهمة الأولى هي التعريف الموجه للنغمة الأولى ، حيث تبدأ دورة الصوت بها. انقباض القلب. ثم ، بترتيب تسلسلي ، تُسمع ثقوب القلب الأربعة.

مواقع الاستماع:
النغمة الأكثر تميزا الصمام المتريمسموع في قمة القلب (1.5 - 2.0 سم من الناحية الوسطى من اليسار خط منتصف الترقوة) ، صمام الشريان الرئوي- في الفضاء الوربي الأيسر الثاني على حافة القص ، نغمة الأبهر - على حافة القص في الفضاء الوربي الأيمن الثاني ، الصمام ثلاثي الشرفات - عند قاعدة عملية الخنجري للقص ؛ يتم تسمع الصمام الأبهري أيضًا في موقع ربط الأضلاع III-IV - نقطة Botkin-Erb (نقطة التسمع V). يتم الاستماع إلى الصمامات بالتسلسل المشار إليه ، والذي يتوافق مع تناقص وتيرة هزيمتها.
لكل باحث من الضروري تحديد:
1. قوة أو وضوح النغمات.

2. نغمات جرس.

3. التردد ،

5. وجود أو عدم وجود ضوضاء.

عند الاستماع إلى قلب سليم ، يتم سماع نغمتين ، تحل محل بعضهما البعض بشكل دوري. نبدأ تسمع القلب من الأعلى نسمع:

1. باختصار ، المزيد صوت قوي- النغمة الأولى

2. وقفة أولية قصيرة ،

3. صوت أضعف وأقصر - نغمة ثانية

4. وقفة ثانية ، ضعف طول الأولى.

النغمة الأولى ، على عكس الثانية ، أطول إلى حد ما ، وأقل نغمة ، وأقوى في القمة ، وأضعف في القاعدة ، وتتزامن مع إيقاع القمة. من الأنسب للمبتدئين أن يميزوا النغمة الأولى عن الثانية ، مع التركيز على وقفة قصيرة ، أي يسترشد بحقيقة أن النغمة الأولى تُسمع قبلها ، أو بعبارة أخرى ، توقف قصير يتبع النغمة الأولى . في حالة كثرة معدل ضربات القلبعندما لا يكون من الممكن التمييز بوضوح بين النغمات ، فأنت بحاجة إلى وضع أصابعك أثناء الاستماع اليد اليمنىإلى موقع ضربات القمة (أو إلى الشريان السباتيعلى الرقبة). ستكون النغمة التي تتزامن مع الدفع (أو النبض على الشريان السباتي) هي الأولى. من المستحيل تحديد النغمة الأولى عن طريق النبض على الشريان الكعبري ، لأن الأخير متأخر بالنسبة إلى صوت القلب الأول.

النغمة الأولى يتكون من 4 مكونات رئيسية:

1. المكون الأذيني- تترافق مع تقلبات في عضلة القلب الأذينية. يسبق الانقباض الأذيني الانقباض البطيني ، لذلك عادةً ما يندمج هذا المكون مع النغمة الأولى ، ويشكل مرحلته الأولية.

2. مكون الصمام- تذبذب وريقات الصمامات الأذينية البطينية في مرحلة الانكماش. تتأثر كمية تذبذب وريقات هذه الصمامات بالضغط داخل البطيني ، والذي يعتمد بدوره على معدل تقلص البطينين.

3. المكون العضلي - يحدث أيضًا أثناء تقلص البطينين ويرجع ذلك إلى تقلبات عضلة القلب.

4. مكون الأوعية الدموية- يتكون بسبب التقلبات في الأقسام الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي خلال فترة طرد الدم من القلب.

النغمة الثانية يتكون في بداية الانبساط من مكونين رئيسيين:
1. مكون الصمام- صدم شرفات الصمام الأبهري والرئوي.
2. مكون الأوعية الدموية- تذبذب في جدران الشريان الأورطي والجذع الرئوي.

النغمة الثالثة بسبب التقلبات التي تظهر مع الاسترخاء السريع للبطينين ، تحت تأثير تدفق الدم ، يخرج من الأذينين. يمكن سماع هذه النغمة لدى الأشخاص الأصحاء ، وخاصة عند الشباب والمراهقين. يُنظر إليه على أنه صوت ضعيف ومنخفض ومكتوم في بداية الانبساط بعد 0.12-0.15 ثانية من بداية النغمة الثانية.

النغمة الرابعة يسبق النغمة الأولى ويعتمد على التقلبات التي تحدث أثناء الانقباض الأذيني. بالنسبة للأطفال والمراهقين ، يعتبر فسيولوجيًا ، وظهوره عند البالغين مرضي.

يتم سماع النغمتين الثالثة والرابعة بشكل أفضل من خلال الاستماع المباشر ، ويتم تحديدهما بوضوح عند تسجيل مخطط صوتي للقلب. يشير اكتشاف هذه النغمات لدى كبار السن ، كقاعدة عامة ، إلى حدوث تلف شديد في عضلة القلب.

تغيرات في أصوات القلب

كتم كلتا النغمتين ،لوحظ مع انخفاض في انقباض عضلة القلب ، قد يكون تحت تأثير أسباب خارج القلب (مفرط الدهون تحت الجلد، anasarca ، تطور كبير في الغدد الثديية عند النساء ، تطور واضح لعضلات الصدر ، انتفاخ الرئة ، تراكم السوائل في تجويف كيس القلب: وكذلك نتيجة لتلف القلب نفسه ( التهاب عضلة القلب ، وتصلب القلب ، بسبب عدم المعاوضة مع امراض عديدةقلوب).

تقوية كلا النغمتينيعتمد القلب على عدد من الأسباب خارج القلب (النحافة القفص الصدرى، تراجع هوامش الرئة والأورام المنصف الخلفي) ويمكن ملاحظته مع التسمم الدرقي والحمى وبعض التسممات ، مثل الكافيين.

غالبًا ما يكون هناك تغيير في إحدى النغمات ، وهو أمر مهم بشكل خاص في تشخيص أمراض القلب.

إضعاف النغمة الأولىفي قمة القلب لوحظ وجود قصور في الصمام التاجي و الصمام الأبهري(بسبب عدم وجود فترة من الصمامات المغلقة خلال فترة الانقباض) ، مع تضيق فتحة الأبهر وآفات منتشرة في عضلة القلب (بسبب الحثل وتصلب القلب والتهاب عضلة القلب) مع احتشاء عضلة القلب.

مع عدم كفاية الصمام ثلاثي الشرفات وصمام الجذع الرئوي ، لوحظ ضعف النغمة الأولى في قاعدة عملية الخنجري بسبب ضعف المكونات العضلية والصمامية لهذه الصمامات. يعد ضعف الصوت الأول في الشريان الأورطي أحد العلامات الصوتية المميزة لقصور الصمام الأبهري الهلالي. يحدث هذا بسبب زيادة الضغط داخل البطيني فوق مستوى الأذين الأيسر في نهاية الانبساط ، مما يساهم في الإغلاق المبكر للصمام التاجي ويحد من سعة حركة الصمامات.

تضخيم النغمة الأولى(نغمة التصفيق) عند قمة القلب مع انخفاض في امتلاء البطين الأيسر بالدم أثناء الانبساط وهو أحد السمات المميزةتضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. سبب تقويتها هو ضغط وريقات الصمام التاجي بسببها التغيرات الليفية. هؤلاء السمات الهيكليةتحدد الصمامات التغير في خصائص اتساع التردد للنغمة الأولى. من المعروف أن الأنسجة الكثيفة تولد أصواتًا عالية التردد. تكون النغمة الأولى ("نغمة مدفع Strazhesko") عالية بشكل خاص مع الحصار الأذيني البطيني الكامل للقلب ، عندما يكون هناك تقلص متزامن في الأذينين والبطينين. لوحظ تقوية النغمة الأولى في قاعدة عملية الخنجري مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى ؛ يمكن ملاحظته أيضًا مع عدم انتظام دقات القلب وانقباض الانقباض.

إضعاف النغمة الثانيةلوحظ فوق الصمام الأبهري مع قصوره أو بسبب التدمير الجزئي أو الكامل لفتحات الصمام الأبهري (في الحالة الثانية ، قد تكون النغمة الثانية غائبة تمامًا) ، أو مع انضغاطها الندبي. يُلاحظ ضعف النغمة الثانية على الشريان الرئوي مع قصور في صمامه (وهو أمر نادر للغاية) مع انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

تضخيم النغمة الثانيةعلى الشريان الأورطي لوحظ زيادة في الضغط في دائرة كبيرةالدورة الدموية في الأمراض المصحوبة بارتفاع ضغط الدم الشرياني ( مرض مفرط التوتر، والتهاب كبيبات الكلى ، ومرض الكلى المتعدد الكيسات ، وما إلى ذلك). لوحظ وجود زيادة حادة في نغمة ثانية (صخب) في التهاب السفلية الزهري. يتم التأكد من زيادة النغمة الثانية على الشريان الرئوي مع زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية (مرض القلب التاجي) ، وصعوبة في الدورة الدموية في الرئتين (انتفاخ الرئة والتهاب الرئة). إذا كانت هذه النغمة أعلى فوق الشريان الأورطي ، فإنهم يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي ، وإذا كانت أعلى فوق الجذع الرئوي ، فإنهم يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الرئوي.

تشعب أصوات القلب.

أصوات القلب ، الشروط ريُنظر إلى العديد من المكونات على أنها صوت واحد. مع بعض الفسيولوجية و الظروف المرضيةلا يوجد تزامن في صوت تلك المكونات التي تشارك في تشكيل نغمة معينة. هناك نغمة منقسمة.

تشعب النغمات هو اختيار المكونات التي تشكل النغمة. يتبع الأخيرون بعضهم البعض على فترات قصيرة (بعد 0.036 ثانية أو أكثر). ترجع آلية تشعب النغمات إلى عدم التزامن في نشاط النصفين الأيمن والأيسر من القلب: يؤدي الإغلاق غير المتزامن للصمامات الأذينية البطينية إلى تشعب النغمة الأولى ، الصمامات نصف القمرية - إلى تشعب النغمة الثانية . يمكن أن يكون تشعب النغمات فسيولوجيًا ومرضيًا. التشعب الفسيولوجي (الانقسام) للنغمةيحدث عندما تغلق الصمامات الأذينية البطينية بشكل غير متزامن. قد يكون هذا أثناء الزفير العميق ، عندما ، بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية ، من الدم قوة أكبريذهب إلى الأذين الأيسرويمنع إغلاق الصمام التاجي في الوقت المناسب.

لهجة الانقسام الفسيولوجي الثانييتجلى ذلك فيما يتعلق بمراحل مختلفة من التنفس ، لأنه عند الاستنشاق والزفير ، يتغير ملء الدم في البطينين الأيمن والأيسر ، وبالتالي ، مدة انقباضهما ووقت إغلاق الصمامات المقابلة. يتم اكتشاف تشعب النغمة الثانية بشكل جيد بشكل خاص أثناء تسمع الشريان الرئوي. التشعب الفسيولوجي للنغمة II ليس دائمًا (تشعب غير ثابت) ، يرتبط ارتباطًا وثيقًا بـ آلية طبيعيةالتنفس (أثناء الشهيق ينقص أو يختفي) ، في حين أن الفترة الفاصلة بين مكونات الأبهر والرئة هي 0.04-0.

التشعب المرضي للنغمات قد يكون راجعا إلى العوامل التالية:

1. الدورة الدموية (زيادة الحجم الانقباضي لأحد البطينين ، زيادة الضغط الانبساطي في أحد البطينين ، زيادة الضغط الانبساطي في أحد الأوعية) ؛

2. انتهاك التوصيل داخل البطيني (انسداد أرجل حزمة له).

3. إضعاف وظيفة مقلصةعضلة القلب.

4. انقباض البطيني.

التشعب الباثولوجي للنغمةقد ينتهك التوصيل داخل البطيني (على طول أرجل الحزمة الخاصة به) بسبب التأخير في الانقباض التالي لأحد البطينين.

التشعب المرضييتم ملاحظة نغمة II في ارتفاع ضغط الدم الشرياني، مع تضيق فتحة الأبهر ، عندما تغلق وريقات الصمام الأبهري في وقت متأخر عن الصمام الرئوي ؛ في حالة زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية (مع انتفاخ الرئة ، تضيق الصمام التاجي ، إلخ) ، على العكس من ذلك ، يتخلف صمام الجذع الرئوي.

من تشعب النغمات من الضروري التمييز بين المظهر نغمات إضافية.

وتشمل هذه نغمة فتح الصمام التاجي، يتم تسمعه أثناء تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. ترتبط آلية حدوثه بتوتر مفاجئ لشرفات الصمامات المتصلبة ، غير قادرة على الانتقال تمامًا إلى جدران البطين أثناء مرور الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. تحدث نغمة فتح الصمام التاجي مباشرة بعد نغمة II بعد 0.07-0.13 ثانية ، خلال فترة الانبساط. من الأفضل سماعها في القمة ، جنبًا إلى جنب مع علامات تسمع أخرى لتضيق الصمام التاجي. بشكل عام ، يشكل صوت فتح الصمام التاجي الثالث الإضافي ، جنبًا إلى جنب مع صوت القلب الأول العالي (التصفيق) وصوت القلب الثاني ، إيقاعًا ثلاثي المدى يشبه صرخة السمان ، - إيقاع السمان.

يشمل إيقاع الثلاثة فترات أيضًا إيقاع عدوتذكرنا بصعوبة الحصان الراكض. هناك إيقاع ما قبل الانقباض للفرس ، والذي ينتج عن صوت القلب المرضي الرابع وإيقاع العدسة التجميعي ، والذي يرتبط حدوثه بفرض النغمات الثالثة والرابعة ؛ عادة ما يتم سماع نغمة إضافية مع هذا الإيقاع في منتصف الانبساط. يُسمع إيقاع العدو في حالة تلف عضلة القلب الشديد (احتشاء عضلة القلب ، والتهاب عضلة القلب ، والتهاب الكلية المزمن ، وارتفاع ضغط الدم ، وما إلى ذلك).

مع عدم انتظام دقات القلب الشديد ، هناك تقصير من التوقف الانبساطي إلى حجم الانقباضي. في الجزء العلوي من الأول والثاني ، تصبح النغمات متطابقة تقريبًا في الصوت ، والتي كانت بمثابة الأساس لاستدعاء مثل هذه الصورة التسمعية إيقاع البندولأو ، على غرار ضربات قلب الجنين ، الجنين.يمكن رؤيته في قصور القلب الحاد ، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، ارتفاع في درجة الحرارة ، إلخ.

لغط القلب

يمكن أن تحدث الضوضاء داخل القلب (داخل القلب) وخارجه (خارج القلب).

الآليات الرئيسية لتشكيل النفخات داخل القلب هي التغيرات في حجم فتحات القلب والتغيرات في سرعة تدفق الدم. قد يعتمد حدوثها على خصائص الانسيابيةالدم ، وأحيانًا من المخالفات في شغاف الصمامات ، وكذلك حالة البطانة الداخلية للأوعية.

يتم تصنيف النفخات داخل القلب إلى عضويالتي تستحق التغييرات التشريحيةالفتحات وأجهزة الصمامات (المشتراة و عيوب خلقية) و غير عضويأو وظيفية ، تنشأ من صمامات سليمة تشريحيًا وتترافق مع تغيرات في نشاط القلب ، مع انخفاض في لزوجة الدم

يتم احتلال وضع وسيط بين النفخات العضوية والوظيفية من خلال نفخات من القصور العضلي النسبي للصمامات. ضوضاء قصور الصمام النسبييحدث أثناء توسع البطينين ، وبالتالي توسع الفتحة الأذينية البطينية ، وبالتالي لا يمكن حتى للصمام غير المتغير أن يغلقه تمامًا. مع تحسن انقباض عضلة القلب ، قد تختفي الضوضاء. تحدث آلية مماثلة في انتهاك لهجة العضلات الحليمية.

وفقًا لوقت ظهور الضوضاء فيما يتعلق بمراحل نشاط القلب ، يتم تمييز لغط القلب الانقباضي والانبساطي.

تسمع النفخات الانقباضية بين نغمة I و D (في فترة توقف قصيرة) ، ونفخات انبساطية - بين P والنغمة التالية (في فترة توقف طويلة). يمكن للضوضاء أن تشغل فترة التوقف بأكملها أو جزء منها فقط. حسب الأصل الديناميكي ، يتم تمييز لغط القذف ولفخات الارتجاع.

يمكن أن تكون النفخات الانقباضية عضوية وعملية ، وعادة ما تكون أقوى من النفخات الانبساطية.

النفخة الانقباضية يحدث عندما يواجه الدم عقبة في طريقه. وهي مقسمة إلى نوعين رئيسيين:

1. نفخة طرد انقباضي(مع تضيق فم الشريان الأورطي أو الجذع الرئوي: لأنه أثناء طرد الدم من البطينين ، يحدث تضيق في الوعاء الدموي في مسار تدفق الدم) ؛

2. النفخة الانقباضية للقلس(مع قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات ؛ في هذه الحالات ، في انقباض البطينين الدم يتدفقليس فقط في الشريان الأورطي والجذع الرئوي ، ولكن أيضًا يعود إلى الأذين من خلال فتحة أذينية بطينية مغلقة بشكل غير كامل.) تحدث النفخة الانبساطية إما مع تضيق الفتحات الأذينية البطينية ، حيث يحدث أثناء الانبساط تضيق في مسار تدفق الدم من الأذينين إلى البطينين ، أو مع قصور الصمام الأبهري أو الصمام الرئوي - بسبب التدفق العكسي للدم من الأوعية إلى البطينين في المرحلة الانبساطية.

يتم تمييز الضوضاء وفقًا لخصائصها:

1. بواسطة جرس (لين ، تهب ؛ أو خشنة ، تجريف ، نشر) ؛

2. حسب المدة (قصيرة وطويلة) ،

3. من حيث الحجم (هادئ وبصوت عال) ؛

4. بكثافة في الديناميات (تقليل الضوضاء أو زيادتها) ؛

أفضل أماكن الاستماع والتوصيل بالضوضاء:

تُسمع الضوضاء ليس فقط في الأماكن الكلاسيكية للاستماع إلى النغمات ، ولكن أيضًا على مسافة ما منها ، خاصة على طول مسار تدفق الدم. مع تضيق الأبهرتحدث ضوضاء في غرفة النوم وغيرها الشرايين الكبيرةوحتى تسمع على الظهر على مستوى I - III الفقرات الصدرية. نفخة من قصور الصمام الأبهريأجريت ، على العكس من ذلك ، على البطين ، أي إلى اليسار لأسفل ، ويمر مكان الاستماع على طول هذا الخط إلى القص ، إلى الحافة اليسرى ، في مكان التعلق بالغضروف الضلعي الثالث. في المراحل الأوليةآفات الصمام الأبهري ، على سبيل المثال ، مع التهاب الشغاف الروماتيزمي ، نفخة انبساطية لطيفة ، كقاعدة عامة ، لا تسمع في المكان المعتاد (الفضاء الوربي الثاني على اليمين) ، ولكن فقط عند الحافة اليسرى من القص في الثالثة أو الفضاء الوربي الرابع - عند النقطة الخامسة المزعومة. الضوضاء الناتجة عن قصور الصمام الثنائيتصل إلى الفضاء الوربي الثاني أو إلى اليسار إلى الإبط. في حالة النقص حاجز بين البطينين ينتشر الضجيج عبر القص من اليسار إلى اليمين.

تفقد جميع أصوات التوصيل قوتها بما يتناسب مع مربع المسافة ؛ يساعد هذا الظرف على فهم توطينهم. في حالة وجود قصور في الصمام التاجي وتضيق فتحة الأبهر، نحن ، من الأعلى على طول الخط الذي يربط بين أماكن الاستماع ، سنسمع أولاً ضجيجًا متناقصًا من القصور الأخلاقي ، ثم ضجيجًا متزايدًا من تضيق الأبهر. الضجيج قبل الانقباضي فقط عند تضيق الصمام التاجي له نطاق توزيع صغير جدًا ؛ في بعض الأحيان يتم تسمعه في منطقة محدودة للغاية.

النفخات الانقباضية من الأبهر (تضيق الفم ، عدم انتظام جدار الأبهر ، إلخ) مسموعة جيدًا في الحفرة فوق القص. مع توسع كبير في الأذين الأيسر ، نفخة انقباضية القصور التاجييُسمع أحيانًا إلى يسار العمود الفقري عند مستوى الفقرات الصدرية من السادس إلى السابع.

النفخات الانبساطية ,

اعتمادًا على أي جزء من الانبساط يحدث ، يتم تقسيمها إلى بروتودبساطي (في بداية الانبساط ، البروتوس اليوناني - الأول) ، الانبساطي الوسيط (يحتل فقط منتصف الانبساط ، الوسط اليوناني - الوسط) والضغط الانبساطي أو الانبساطي (عند نهاية الانبساط ، زيادة إلى ضجيج النغمة الأولى ، نهاية telos اليونانية). الغالبية العظمى من النفخات الانبساطية عضوية. فقط في بعض الحالات يمكن سماعها دون وجود أضرار عضوية للصمامات والفتحات.

النفخات الانبساطية الوظيفية.

هناك وظيفية الانقباض ضوضاء الصوانعندما ، في حالة قصور الصمام الأبهري ، ترفع الموجة الخلفية من الدم نشرة الصمام الأخلاقي ، مما يضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى ، مما يؤدي إلى تضيق الصمام التاجي النسبي. الانبساطي الوسيط ضوضاء كومبسقد تحدث في بداية نوبة الروماتيزم بسبب وذمة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وحدوث تضيقها النسبي. عند إزالة المرحلة النضحية ، قد تختفي الضوضاء. ضجيج Graham-Stillيمكن تحديده في الانبساط فوق الشريان الرئوي ، عندما يتسبب الركود في الدائرة الصغيرة في تمدد وتمدد الشريان الرئوي ، والذي يرتبط به قصور نسبي في صمامه.

في ظل وجود ضوضاء ، من الضروري تحديد علاقتها بمراحل نشاط القلب (الانقباضي أو الانبساطي) ، لتوضيح مكان الاستماع الأفضل (مركز الزلزال) ، والتوصيل ، والقوة ، والتنوع والشخصية.

خصائص النفخات في بعض عيوب القلب.

قصور الصمام التاجييتميز بوجود نفخة انقباضية في قمة القلب ، والتي تُسمع مع نغمة ضعيفة أو بدلاً من ذلك ، تتناقص في نهاية الانقباض ، وهي حادة جدًا وخشنة وموجهة جيدًا في الإبط ، ويتم سماعها بشكل أفضل في موضع المريض على الجانب الأيسر.

في تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرىيحدث الضجيج في الانبساط الوسيط ، وهو ذو طبيعة متزايدة (تصاعدي) يسمع في القمة ، ولا يتم إجراؤه في أي مكان. غالبًا ما ينتهي بلهجة أنا التصفيق. يتم تحديده بشكل أفضل في وضع المريض على الجانب الأيسر. الضجيج قبل الانقباض ، ونغمة التصفيق الأولى والثانية "المزدوجة" تعطي لحنًا نموذجيًا لتضيق الصمام التاجي.

في قصور الصمام الأبهريتبدأ النفخة الانبساطية مباشرة بعد النغمة الثانية ، في البروتوداسول ، وتتناقص تدريجيًا نحو نهايتها (decrescendo) ، ويتم سماعها بشكل أفضل عند النقطة 5 ، وأقل وضوحًا في الفراغ الوربي الثاني على يمين القص ، والتي تتم عند قمة القلب ، النفخة ناعمة ، تسمع بشكل أفضل أثناء حبس النفس بعد التنفس العميق. من الأفضل سماعها في وضع وقوف المريض ، خاصةً عندما يكون الجذع مائلاً إلى الأمام.

في حالات تضيق الأبهرتسمع النفخة الانقباضية في الفراغ الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص. إنه حاد جدًا ، وخشن ، ويكتم نغمة I ، ويتم تسمعه في جميع أنحاء الانقباض وهو أكثر توصيلًا ، ويسمع جيدًا على أوعية الرقبة ، وعلى الظهر على طول العمود الفقري.

في قصور الصمام ثلاثي الشرفيتم تحديد الحد الأقصى لصوت الضوضاء في قاعدة عملية الخنجري للقص. في آفة عضويةنفخة الصمام الانقباضي خشنة وواضحة وذات قصور نسبي في الصمام - ليونة وتنفخ.

من العيوب النادرة التي يتم فيها تحديد النفخة الانقباضية تضيق فتحة الشريان الرئوي(يكون الحد الأقصى لسبرها في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص ، ويتم إجراؤه على عظمة الترقوة اليسرى والنصف الأيسر من الرقبة) ؛ شق القناة البوتالية(نفخة انقباضية-انبساطية في 3-4 فراغات بين الضلوع) ؛ عيب الحاجز البطيني(في الفضاء الرابع بين الضلوع ، إلى الخارج إلى حد ما من الحافة اليسرى للقص ، يتم تنفيذه على شكل "مكبرات الصوت" - من مركز الضجيج في دائرة ، بصوت عالٍ ، حاد في الجرس).

لغط خارج القلب (خارج القلب).

يمكن أن تحدث الضوضاء ليس فقط داخل القلب ، ولكن أيضًا خارجه ، بشكل متزامن مع تقلصات القلب. فرّق بين النفخة التأمورية أو النفخة الاحتكاكية التامورية أو النفخة الاحتكاكية في غلاف القلب.

نفخة التاموريُسمع بشكل أساسي بسبب الظواهر الالتهابية في التأمور ، واحتشاء عضلة القلب ، والسل مع ترسب الفيبرين ، إلخ. تتميز ضوضاء الاحتكاك التأموري بما يلي:

1. هو إما بالكاد محسوس ، أو خشن للغاية ، مع تسمع مباشر حتى في بعض الأحيان عدم ارتياح، كما يسمع مباشرة تحت الأذن ،

2. ترتبط الضوضاء بمراحل نشاط القلب ، ولكن ليس بالضبط: فهي تنتقل من الانقباض إلى الانبساط والعكس بالعكس (في الانقباض يكون عادةً أقوى) ؛

3. يكاد لا يشع ،

4. متغير في المكان والزمان.

5. عند الانحناء للأمام ، عند الوقوف على الأطراف الأربعة ، وعند الضغط بسماعة الطبيب ، تزداد الضوضاء.

جنبا إلى جنب مع النفخة التأمور ، يتم تمييز ضوضاء الاحتكاك التأموري الزائفة (pleuropericardial) ، المرتبطة بجفاف الجنب في أجزاء من غشاء الجنب المجاورة للقلب ، وخاصة على اليسار. تساهم تقلصات القلب ، التي تزيد من التلامس بين التامور والجنبة ، في ظهور ضوضاء الاحتكاك. يختلف عن الحقيقة نفخة التاموريستمع إليها فقط بالتنفس العميق ، وتقويتها أثناء الإلهام والتوطين بشكل رئيسي على الحافة اليسرى للقلب.

النفخات القلبية الرئويةتنشأ إلى أجزاء الرئتين المجاورة للقلب ، وتستقيم أثناء الانقباض بسبب انخفاض حجم القلب. يخترق الهواء هذا الجزء من الرئتين ، ويعطي ضوضاء حويصلية في الطبيعة ("التنفس الحويصلي") والضغط الانقباضي في الوقت المناسب.

تسمع الشرايين والأوردة.

في الشخص السليم ، يمكنك الاستماع إلى نغمات على الشرايين متوسطة الحجم (السباتي ، تحت الترقوة ، الفخذ ، إلخ). كما هو الحال في القلب ، غالبًا ما تُسمع نغمتان عليها. يتم تحسس الشرايين مبدئيًا ، ثم يتم توصيل قمع سماعة الطبيب ، في محاولة لعدم ضغط الوعاء ، وتجنب حدوث ضجيج تضيق.

عادة ، يتم سماع نغمتين (الانقباضي والانبساطي) على الشرايين السباتية وتحت الترقوة. على ال الشريان الفخذييمكنك سماع النغمة الأولى فقط ، وهي النغمة الانقباضية. في كلتا الحالتين ، تكون النغمة الأولى سلكية جزئيًا ، وتتشكل جزئيًا في موقع التسمع. يتم إجراء النغمة الثانية بالكامل من الصمامات الهلالية.

يتم تسمع الشريان السباتي على مستوى الحنجرة داخلم. Stemo-cleido-mastoidei ، وتحت الترقوة - على جانبها الخارجي ، مباشرة فوق الترقوة أو أسفل الترقوة في الثلث الخارجي. الاستماع إلى الشرايين الأخرى لا يعطي نغمات.

مع قصور الصمام الأبهري مع نبض سريع واضح (النبض النبضي) ، يمكن أيضًا سماع النغمات فوق الشرايين ، حيث لا تُسمع عادةً - أعلاه الأبهر البطنيالشرايين العضدية والشعاعية. فوق الشريان الفخذي مع هذا العيب ، تسمع أحيانًا نغمتين ( نغمة مزدوجة Traube) ، بسبب التقلبات الحادة في جدار الأوعية الدموية في كل من طور الانقباض والانبساط. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تحدث النغمات في الشرايين الطرفية مع تضخم واضح في البطين الأيسر والتسمم الدرقي بسبب زيادة نبض الأوعية الدموية.

يمكن أيضًا سماع ضوضاء فوق الشرايين. لوحظ هذا في الحالات التالية:

1. تدفق الدم السلكي في تضيق الأبهر ، وتصلب الشرايين مع تغيرات في البطانة وتمدد الأوعية الدموية.

2. الانقباضي ، المرتبط بانخفاض لزوجة الدم وزيادة سرعة تدفق الدم (مع فقر الدم والحمى والتسمم الدرقي.

3. محلي - عندما يتم ضغط الشريان من الخارج (على سبيل المثال ، عن طريق المراسي الجنبية حولها الشريان تحت الترقوة) ، تضيقها المتصلب أو على العكس من تمدد الأوعية الدموية ؛

4. في حالة وجود قصور في الصمام الأبهري على الشريان الفخذي مع ضغط طفيف عليه ، يتم سماع ذلك ضجيج Vinogradov-Durozier مزدوج، في المرحلة الأولى بسبب سماعة الطبيب المضغوطة ، في المرحلة الثانية ، ربما عن طريق التدفق العكسي للدم.

عند الاستماع إلى الأوردة ، فإنهم يستخدمون فقط تسمع البصلة الوريد الوداجيفوق الترقوة ، وغالبًا على اليمين. يجب وضع السماعة الطبية بحذر شديد لتجنب ضوضاء الضغط. مع انخفاض لزوجة الدم ، بسبب زيادة تدفق الدم لدى مرضى فقر الدم ، تسمع ضوضاء هنا ، بشكل مستمر ، بغض النظر عن تقلصات القلب. إنها بطبيعتها موسيقية ومنخفضة وتسمى "ضجيج القمة". تسمع هذه الضوضاء بشكل أفضل عند تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس. هذا الضجيج ليس له قيمة تشخيصية معينة ، خاصة أنه نادرًا ما يمكن ملاحظته في الأشخاص الأصحاء.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أنه من أجل سماع القلب ، يجب على المرء أن يتعلم كيف يستمع إليه. في البداية ، من الضروري الاستماع بشكل متكرر إلى الأشخاص الأصحاء الذين يعانون من بطء معدل ضربات القلب ، ثم - مع عدم انتظام دقات القلب ، إذن - مع رجفان أذيني، حددت لنفسها مهمة تمييز النغمات. بالتدريج ، كلما اكتسبت الخبرة ، المنهج التحليليدراسة لحن القلب لابد من الاستعاضة عنها بأخرى اصطناعية ، عند مجموع الأعراض الصوتية لهذا أو ذاك. يُنظر إلى عيب آخر ككل ، مما يؤدي إلى تسريع عملية التشخيص. ومع ذلك، في الحالات الصعبةيجب على المرء أن يحاول الجمع بين هذين النهجين لدراسة الظواهر الصوتية للقلب. بالنسبة للأطباء المبتدئين ، يعتبر الوصف اللفظي التفصيلي للنغمة القلبية لكل مريض ، الذي يتم إنتاجه في تسلسل معين ، تكرار تسلسل التسمع ، مفيدًا جدًا. يجب أن يتضمن الوصف وصفًا لأصوات القلب في جميع نقاط الاستماع ، بالإضافة إلى الخصائص الرئيسية للضوضاء. ينصح باستخدامه في العيادات صورة بيانيةألحان القلب. تهدف كلتا الطريقتين إلى تنمية عادة التسمع المنهجي.

يجب ممارسة التعليم الذاتي للتسمع بعناد ، دون الانزعاج من الإخفاقات الحتمية في البداية. يجب أن نتذكر أن "فترة تعلم التسمع تدوم مدى الحياة."

أصوات القلب- مظهر صوتي للنشاط الميكانيكي للقلب ، يحدده التسمع على أنه أصوات متناوبة قصيرة (قرعية) تكون في اتصال معين مع أطوار انقباض القلب وانبساط القلب. ت. تتشكل بالارتباط مع حركات صمامات القلب والأوتار وعضلة القلب وجدار الأوعية الدموية ، مما يولد اهتزازات صوتية. يتم تحديد جهارة النغمات المسموعة بسعة وتواتر هذه التذبذبات (انظر. التسمع ). التسجيل الرسومي T. مع. بمساعدة تخطيط صوت القلب ، من حيث طبيعته الفيزيائية ، أظهر T. s. هي ضوضاء ، وإدراكها كنغمات يرجع إلى قصر المدة والتوهين السريع للتذبذبات غير الدورية.

يميز معظم الباحثين 4 أنواع عادية (فسيولوجية) من T. s. ، تُسمع دائمًا نغمات I و II ، ولا يتم تحديد III و IV دائمًا ، في كثير من الأحيان بيانياً أكثر مما يحدث أثناء التسمع ( أرز. ).

تسمع النغمة كصوت شديد إلى حد ما على كامل سطح القلب. يتم التعبير عنه بأقصى حد في منطقة قمة القلب وفي إسقاط الصمام التاجي. ترتبط التقلبات الرئيسية في نغمة I بإغلاق الصمامات الأذينية البطينية ؛ المشاركة في تكوين وحركات هياكل القلب الأخرى. في FCG ، كجزء من النغمة الأولى ، يتم تمييز التذبذبات الأولية منخفضة التردد منخفضة السعة المرتبطة بانقباض عضلات البطينين ؛ الجزء الرئيسي أو المركزي من النغمة I ، ويتألف من اهتزازات ذات سعة كبيرة وتردد أعلى (ناشئ عن إغلاق الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات) ؛ الجزء الأخير - التذبذبات منخفضة السعة المرتبطة بفتح وتذبذب جدران الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي. تتراوح المدة الإجمالية للنغمة I من 0.7 إلى 0.25 مع. في قمة القلب ، يكون اتساع النغمة I أكبر بمقدار 1 1/2 -2 مرة من سعة النغمة II. قد يترافق ضعف النغمة I مع انخفاض في الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب أثناء احتشاء عضلة القلب ، ولكن يتجلى بشكل خاص مع قصور الصمام التاجي (قد لا يتم سماع النغمة عمليًا ، حيث يتم استبدالها بنفخة انقباضية ). غالبًا ما يتم تحديد طابع التصفيق للنغمة I (الزيادة في كل من السعة وتكرار التذبذبات) باستخدام التاجي e ، عندما يكون ذلك بسبب ضغط شرفات الصمام التاجي وتقصير الحافة الحرة مع الحفاظ على قابلية الحركة. تحدث نغمة عالية جدًا ("مدفع") مع حصار أذيني بطيني كامل (انظر. كتلة القلب ) في وقت المصادفة في زمن الانقباض ، بغض النظر عن تقلص الأذينين والبطينين في القلب.

يتم سماع النغمة الثانية أيضًا على منطقة القلب بأكملها ، قدر الإمكان - في قاعدة القلب: في الفضاء الوربي الثاني على يمين ويسار القص ، حيث تكون شدته أكبر من النغمة الأولى. يرتبط أصل النغمة الثانية بشكل أساسي بإغلاق صمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي. ويشمل أيضًا التذبذبات منخفضة التردد منخفضة السعة الناتجة عن فتح الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف.

في FCG ، يتم تمييز المكونين الأول (الأبهر) والثاني (الرئوي) كجزء من نغمة II. اتساع المكون الأول أكبر بمقدار 1 1/2 - 2 مرة من سعة الثانية. يمكن أن يصل الفاصل الزمني بينهما إلى 0.06 مع، والذي يُنظر إليه أثناء التسمع على أنه تقسيم للنغمة الثانية. يمكن إعطاؤه مع عدم التزامن الفسيولوجي للنصفين الأيمن والأيسر من القلب ، وهو الأكثر شيوعًا عند الأطفال. من الخصائص المهمة للانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية تباينها في مراحل التنفس (الانقسام غير الثابت). يمكن أن يكون أساس الانقسام المرضي أو الثابت للنغمة الثانية مع تغيير نسبة مكونات الأبهر والرئة زيادة في مدة مرحلة طرد الدم من البطينين وتباطؤ في التوصيل داخل البطيني. حجم النغمة II أثناء تسمعه فوق الشريان الأورطي والجذع الرئوي هو نفسه تقريبًا ؛ إذا سادت على أي من هذه الأوعية ، فإنهم يتحدثون عن لهجة من النغمة الثانية فوق هذا الوعاء. غالبًا ما يرتبط ضعف النغمة الثانية بتدمير شرفات الصمام الأبهري في حالة عدم كفايتها أو مع تقييد حاد في حركتها باستخدام الأبهر الواضح. الشريان الأورطي ، يحدث مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الدورة الدموية الجهازية (انظر. ارتفاع ضغط الدم الشرياني ), فوق الجذع الرئوي ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية.

النغمة السيئة - التردد المنخفض - يُنظر إليها أثناء التسمع على أنها صوت ضعيف باهت. في FKG ، يتم تحديده على قناة منخفضة التردد ، في كثير من الأحيان عند الأطفال والرياضيين. في معظم الحالات ، يتم تسجيله في قمة القلب ، ويرتبط أصله بالتقلبات جدار عضليالبطينين بسبب تمددهم في وقت الملء الانبساطي السريع. من الناحية الصوتية ، في بعض الحالات ، يتم تمييز نغمة البطين الأيسر والأيمن الثالث. الفترة الفاصلة بين نغمة البطين الأيسر والثاني هي 0.12-15 مع. تتميز نغمة فتح الصمام التاجي المزعومة عن النغمة الثالثة - وهي علامة مرضية للمترال أ. يخلق وجود النغمة الثانية صورة تسمعية لـ "إيقاع السمان". تظهر النغمة الباثولوجية الثالثة عندما فشل القلب ويسبب إيقاعًا أوليًا أو انبساطيًا متوسطيًا للفرس بالفرس (انظر. إيقاع بالفرس ). يتم سماع النغمة السيئة بشكل أفضل باستخدام رأس سماعة الطبيب من منظار سماعة الطبيب أو عن طريق التسمع المباشر للقلب بأذن متصلة بجدار الصدر بإحكام.

النغمة الوريدية - الأذينية - مرتبطة بانقباض الأذين. مع التسجيل المتزامن مع مخطط كهربية القلب ، يتم تسجيله في نهاية الموجة P. وهي نغمة ضعيفة ونادرًا ما تسمع ، مسجلة على قناة التردد المنخفض لمخطط الصوت ، خاصة عند الأطفال والرياضيين. تؤدي النغمة الوريدية المعززة من الناحية المرضية إلى إيقاع ما قبل الانقباض بالفرس أثناء التسمع.

15122 0

في الممارسة السريريةتحديد التغييرات التالية في أصوات القلب:

• تغيير حجم النغمات الرئيسية (الأول والثاني) ؛
• الانقسام المرضي (التشعب) للنغمات الرئيسية ؛
• ظهور نغمات إضافية: نغمات مرضية III و IV ، نغمة فتح الصمام التاجي ، نغمة انقباضية إضافية (نقرة) ، نغمة التامور وغيرها.

في أغلب الأحيان ، يتم عرض أسباب ضعف وتقوية حجم أصوات القلب الرئيسية في الجدول. واحد.

الجدول 1.

. انقسام صوت القلب الأول. السبب الرئيسي لانقسام صوت القلب الأول هو الإغلاق غير المتزامن والتقلبات في الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات. تخصيص الانقسام المرضي والفسيولوجي.

• الانهيار الفسيولوجي.في شخص سليم ، التاجي و صمام ثلاثي الشرفاتيمكنهم أيضًا الإغلاق بشكل غير متزامن ، مصحوبًا بتقسيم فسيولوجي للنغمة الأولى.
• الانقسام المرضي.يمكن أن تنشأ هذه الحالة ، على سبيل المثال ، عند الحصار الساق اليمنىحزمة من His ، مما يؤدي إلى بداية تقلص RV في وقت متأخر عن المعتاد ، وبالتالي إلى إغلاق لاحق لصمام المد والجزر.

يختلف الانقسام الفسيولوجي عن المرضي في عدم الاتساق الكبير: أثناء التنفس العميق ، عندما يزداد تدفق الدم إلى الأجزاء اليمنى من القلب ، ينغلق الصمام ثلاثي الشرفات بعد قليل ، ونتيجة لذلك يصبح انقسام النغمة الأولى مرئيًا بوضوح ؛ أثناء الزفير ، يتناقص أو يختفي تمامًا. يكون الانقسام المرضي للنغمة I أطول (أكثر من 0.06 ثانية) ، وكقاعدة عامة ، يمكن سماعه عند الشهيق والزفير.

تشعب وتقسيم نغمة II ، كقاعدة عامة ، يرتبط بزيادة مدة طرد الدم RV و / أو انخفاض في وقت طرد الدم LV ، مما يؤدي ، على التوالي ، إلى ظهور لاحق للمكوِّن الرئوي و / أو ظهور أبهر مبكرًا مكون من النغمة الثانية. تخصيص التشعب المرضي والفسيولوجي وتقسيم النغمة الثانية.

• الانقسام الفسيولوجي والتشعب للنغمة الثانية.في الشباب الأصحاء ، قد يحدث انقسام فسيولوجي غير مستقر للنغمة الثانية. يظهر في بداية الشهيق ، عندما يزداد تدفق الدم إلى القلب الأيمن ويمتلئ أوعية الدورة الدموية الرئوية ، ويصاحب ذلك زيادة طفيفة في مدة طرد الدم من البنكرياس وظهور الرئة في وقت لاحق. مكون من النغمة الثانية. يقل ملء البطين الأيسر عند الشهيق ، حيث يتم الاحتفاظ بجزء من الدم في أوعية الدورة الدموية الرئوية. هذا يؤدي إلى المزيد إلى حد ما الظهور المبكرالمكون الثاني لهجة الأبهر.
• الانقسام والتشعب المرضي للنغمة الثانية. في معظم الحالات ، يرجع ذلك إلى زيادة مدة طرد الدم من البنكرياس مع تضخمه الواضح وانخفاض الانقباض. التشعب المرضي وانقسام النغمة II ، على عكس الانقسام الفسيولوجي ، دائم ويستمر أثناء الاستنشاق والزفير.

صوت القلب الباثولوجي الثالث يحدث في نهاية مرحلة الملء السريع للبطينين 0.16-0.20 ثانية بعد النغمة الثانية. وهو ناتج بشكل رئيسي عن زيادة حجم البطينين و / أو زيادة تصلب عضلة القلب. غالبًا ما يحدث مع قصور القلب الانقباضي. يؤدي ظهور نغمة مرضية III على خلفية عدم انتظام دقات القلب إلى تكوين إيقاع جريان انبساطي ، يمكن سماعه ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، واحتشاء عضلة القلب الحاد ، والتهاب عضلة القلب ، وغيرها. أمراض خطيرةعضلة القلب. في هذه الحالات ، تكون القيمة الإنذارية لهذه الظاهرة التسمعية ، التي تشير إلى انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب البطيني ومعدل ارتخاءها الانبساطي ، مرتفعة للغاية ("صرخة القلب طلبًا للمساعدة").

في حالات أخرى ، قد يشير ظهور نغمة مرضية III فقط إلى زيادة تصلب عضلة القلب البطينية (على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد أو تغيرات تصلب في عضلة القلب).

صوت القلب الباثولوجي الرابع يحدث أثناء الانقباض الأذيني ويشبه تسمعيًا تشعبًا واضحًا للنغمة الأولى. في هذه الحالات ، يتم أيضًا تحديد إيقاع القلب ثلاثي المدى (إيقاع جريان الانقباض). يشير ظهوره عند البالغين ، كقاعدة عامة ، إلى زيادة ملحوظة في ضغط نهاية الانبساطي في بطينات القلب ، والذي يتم تحديده غالبًا في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد في عضلة القلب وضعف الملء الانبساطي للبطينين ، على سبيل المثال ، مع القلب الانبساطي. . يساهم ظهور الحصار AV من الدرجة الأولى ، كقاعدة عامة ، في الكشف بشكل أفضل عن النغمة المرضية IV.

العدو الانقباضي - إيقاع ثلاثي المدى يحدث عندما يظهر انقباض بطيني إضافي (بين نغمة I و II) نغمة قصيرة، أو النقر الانقباضي. في معظم الحالات ، يمكن أن تكون النقرة الانقباضية الإضافية ناتجة عن أحد أمرين:

نفخ جزء من الدم على الجدار المضغوط للشريان الأورطي الصاعد في بداية فترة طرد الدم من البطين الأيسر ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين في الأبهر أو ارتفاع ضغط الدم (في هذه الحالات ، - يتم تسجيل النقرات الانقباضية المبكرة ، والتي تشبه بشكل مسموع تقسيم النغمة الأولى ؛

تدلي نشرة الصمام التاجي في منتصف أو في نهاية مرحلة النفي (الضغط الانقباضي المتوسط ​​أو الضغط الانقباضي المتأخر).

نغمة فتح الصمام التاجي (نقرة)يظهر بشكل حصري مع تضيق الثقبة الأذينية البطينية اليسرى في وقت فتح شرفات الصمام التاجي.

عادة ، تفتح وريقات الصمامات الأذينية البطينية بصمت. عندما تضرب الوريقات في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي وقت فتحها ، فإن الجزء الأولي من الدم من LA تحت تأثير تدرج ضغط مرتفع في الأذين والضغط المنخفض يضرب وريقات الصمام المندمج بقوة كبيرة ، مما يؤدي إلى الظهور بنقرة قصيرة. من الأفضل الاستماع إليها في الجزء العلوي من القلب أو على يسار القص في الفضاء الوربي IV-V ؛ يتم فصله عن النغمة الثانية بفاصل زمني قصير (مرحلة الاسترخاء isovolumic للبطينين).

تشكل نغمة (نقرة) فتح الصمام التاجي ، جنبًا إلى جنب مع نغمة التصفيق الأولى والنغمة الثانية التي تم إبرازها على الشريان الرئوي ، نوعًا من لحن تضيق الصمام التاجي ، يُسمى "إيقاع السمان" ويذكرنا بنوع من أنواع السمان ("النوم على را").

أ. ستروتينسكي
الشكاوى والتاريخ والفحص البدني

أصوات القلب هي مجموع الظواهر الصوتية المختلفة التي تحدث أثناء الدورة القلبية. عادة ما يتم سماع نغمتين ، ولكن في 20٪ من الأفراد الأصحاء يتم سماع النغمتين الثالثة والرابعة. مع علم الأمراض ، تتغير خصائص النغمات.

يتم سماع النغمة الأولى (الانقباضي) في بداية الانقباض.

هناك 5 آليات لحدوث النغمة الأولى:

1. ينشأ المكون الصمامي من ظاهرة الصوت التي تحدث عندما ينغلق الصمام التاجي في بداية الانقباض.
2. تذبذب وانغلاق وريقات الصمام ثلاثي الشرفات.
3. تقلبات في جدران البطينين في مرحلة الانقباض متساوي القياس في بداية الانقباض ، عندما يدفع القلب الدم إلى الأوعية. هذا هو المكون العضلي للنغمة الأولى.
4. تقلبات في جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي في بداية فترة النفي (مكون الأوعية الدموية).
5. اهتزازات جدران الأذينين في نهاية الانقباض الأذيني (المكون الأذيني).

عادة ما يتم تسمع النغمة الأولى في جميع نقاط التسمع. مكان تقييمه هو الأعلى ونقطة بوتكين. طريقة التقييم - المقارنة مع النغمة الثانية.

تتميز النغمة الأولى بحقيقة ذلك

أ) يحدث بعد توقف طويل ، قبل توقف قصير ؛

ب) أعلى من النغمة أعلى من النغمة الثانية ، أطول وأقل من النغمة الثانية ؛

ج) يتزامن مع ضربات القمة.

بعد توقف قصير ، يبدأ سماع نغمة ثانية أقل رنانًا. تتشكل النغمة الثانية نتيجة إغلاق صمامين (الشريان الأورطي والشريان الرئوي) في نهاية الانقباض.

هناك انقباض ميكانيكي وانقباض كهربائي لا يتطابق مع الانقباض الميكانيكي. يمكن أن تكون النغمة الثالثة في 20٪ من الأشخاص الأصحاء ، ولكن في كثير من الأحيان عند المرضى.

تتشكل النغمة الفسيولوجية الثالثة نتيجة للتقلبات في جدران البطينين أثناء امتلائها السريع بالدم في بداية الانبساط. عادة ما يتم ملاحظته عند الأطفال والمراهقين بسبب نوع فرط الحركة لتدفق الدم. يتم تسجيل النغمة الثالثة في بداية الانبساط ، في موعد لا يتجاوز 0.12 ثانية بعد النغمة الثانية.

تشكل النغمة الباثولوجية الثالثة إيقاعًا ثلاثي الأعضاء. يحدث نتيجة الاسترخاء السريع لعضلات البطينين التي فقدت نغمتها مع التدفق السريع للدم إليها. هذا هو "صرخة القلب طلبًا للمساعدة" أو إيقاع العدو.

يمكن أن تكون النغمة الرابعة فسيولوجية ، وتحدث قبل النغمة الأولى في المرحلة الانبساطية (نغمة ما قبل الانقباض). هذه هي تقلبات جدران الأذينين في نهاية الانبساط.

يحدث عادة عند الأطفال فقط. في البالغين ، يكون دائمًا مرضيًا ، بسبب تقلص الأذين الأيسر المتضخم مع فقدان توتر العضلة البطينية. هذا هو إيقاع ما قبل الانقباضي بالفرس.

يمكن أيضًا سماع النقرات أثناء التسمع. النقرة هي صوت عالي النبرة ومنخفض الشدة يُسمع أثناء الانقباض. تتميز النقرات بالنغمة العالية والمدة الأقصر والتنقل (عدم الثبات). من الأفضل الاستماع إليهم باستخدام منظار صوتي مع غشاء.

كل شخص على دراية بكهنوت الطبيب في وقت فحص المريض ، وهو لغة علميةيسمى تسمع. يقوم الطبيب بتطبيق غشاء المنظار الصوتي على الصدر ويستمع بعناية لعمل القلب. ما يسمعه وما هي المعرفة الخاصة لديه لفهم ما يسمعه ، سوف نفهمه أدناه.

أصوات القلب هي موجات صوتية تنتجها عضلة القلب وصمامات القلب.يمكن سماعها إذا قمت بتوصيل منظار صوتي أو أذن بجدار الصدر الأمامي. لمزيد من المعلومات التفصيلية ، يستمع الطبيب إلى النغمات في نقاط خاصة بالقرب من صمامات القلب.

الدورة القلبية

تعمل جميع هياكل القلب بالتنسيق والتسلسل لضمان تدفق الدم بكفاءة. مدة الدورة الواحدة عند الراحة (أي 60 نبضة في الدقيقة) هي 0.9 ثانية. وتتكون من مرحلة انقباض - انقباض ومرحلة استرخاء عضلة القلب - انبساط.

أثناء استرخاء عضلة القلب ، يكون الضغط في حجرات القلب أقل منه في الداخل سرير الأوعية الدمويةويدخل الدم بشكل سلبي إلى الأذينين ، ثم البطينين. عندما تمتلئ الأخيرة بـ من حجمها ، ينقبض الأذين ويدفع الحجم المتبقي بقوة. هذه العملية تسمى انقباض الأذيني. يبدأ ضغط السائل في البطينين في تجاوز الضغط في الأذينين ، ولهذا السبب تغلق الصمامات الأذينية البطينية وتحدد التجاويف عن بعضها البعض.

الدم يتمدد ألياف عضليةالبطينين ، التي يستجيبون لها بانقباض سريع وقوي - يأتي انقباض البطين. يزداد الضغط فيها بسرعة وفي اللحظة التي يبدأ فيها تجاوز الضغط في قاع الأوعية الدموية ، تفتح صمامات الشريان الأورطي الأخير والجذع الرئوي. يندفع الدم إلى الأوعية الدموية ، وتفرغ البطينات وتسترخي. ضغط مرتفعفي الشريان الأورطي والجذع الرئوي ، فإنه يغلق الصمامات الهلالية ، لذلك لا يتدفق السائل مرة أخرى إلى القلب.

يتبع المرحلة الانقباضية الاسترخاء التام لجميع تجاويف القلب - انبساط, وبعد ذلك تحدث المرحلة التالية من الحشو وتتكرر الدورة القلبية. يبلغ طول الانبساط ضعف طول الانقباض ، وبالتالي فإن عضلة القلب لديها وقت كافٍ للراحة والتعافي.

تشكيل النغمة

ينتج عن تمدد وتقلص ألياف عضلة القلب ، وحركات الصمامات وتأثيرات ضوضاء تدفق الدم ، اهتزازات صوتية تلتقطها الأذن البشرية. وبالتالي ، يتم تمييز 4 نغمات:

1 يظهر صوت القلب أثناء تقلص عضلة القلب.وهي مكونة من:

• اهتزازات ألياف عضلة القلب المتوترة.
• ضجيج انهيار صمامات الصمامات الأذينية البطينية.
• اهتزازات جدران الشريان الأورطي والجذع الرئوي تحت ضغط الدم الوارد.

عادة ، يسيطر على قمة القلب ، والتي تتوافق مع نقطة في الفضاء الرابع بين الضلوع على اليسار. يتزامن الاستماع إلى النغمة الأولى مع المظهر موجة النبضعلى الشريان السباتي.

2 نغمة القلبيظهر بعد وقت قصير من الأول.وهي مكونة من:

• انهيار وريقات الصمام الأبهري:
• انهيار شرفات الصمام الرئوي.

إنه أقل رنانًا من الأول ويسود في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار. يكون التوقف بعد النغمة الثانية أطول من بعد النغمة الأولى ، لأنه يتوافق مع الانبساط.

3 ـ صوت القلب ليس إلزامياً ، وعادة ما يكون غائباً.يولد عن طريق اهتزازات جدران البطينين في الوقت الذي تمتلئ فيه بشكل سلبي بالدم. للإمساك به بالأذن ، هناك حاجة إلى خبرة كافية في التسمع ، وغرفة فحص هادئة وجدار أمامي رقيق. تجويف الصدر(الذي يحدث عند الأطفال والمراهقين والبالغين المصابين بالوهن).

4 نغمة القلب اختيارية أيضًا ، ولا يعتبر غيابها من الأمراض.يظهر في لحظة الانقباض الأذيني ، عندما يكون هناك ملء نشط للبطينين بالدم. يُسمع النغمة الرابعة بشكل أفضل عند الأطفال والشباب النحيفين الذين يكون صدرهم رقيقًا والقلب يتناسب بشكل مريح معه.

نقاط تسمع القلب

عادةً ما تكون أصوات القلب إيقاعية ، أي تحدث بعد نفس الفترات الزمنية. على سبيل المثال ، مع معدل ضربات القلب 60 نبضة في الدقيقة بعد النغمة الأولى ، تمر 0.3 ثانية قبل بدء الثانية ، وبعد الثانية إلى الأولى التالية - 0.6 ثانية. يمكن تمييز كل منها جيدًا عن طريق الأذن ، أي أن أصوات القلب واضحة وصاخبة. النغمة الأولى منخفضة إلى حد ما ، وطويلة ، وصوتية ، وتبدأ بعد فترة توقف طويلة نسبيًا. النغمة الثانية أعلى وأقصر وتحدث بعد فترة قصيرة من الصمت. تسمع النغمتان الثالثة والرابعة بعد الثانية - في المرحلة الانبساطية من الدورة القلبية.

فيديو: أصوات القلب - فيديو تدريبي

تغييرات النغمة

أصوات القلب هي بطبيعتها موجات صوتية ، لذلك تحدث تغيراتها عندما يتم إزعاج توصيل الصوت وعلم أمراض الهياكل التي تنبعث منها هذه الأصوات. تخصيص هناك مجموعتان رئيسيتان من الأسباب التي تجعل أصوات القلب مختلفة عن المعتاد:

1. فسيولوجية- ترتبط بخصائص الشخص محل الدراسة وحالته الوظيفية. على سبيل المثال ، تؤدي الدهون الزائدة تحت الجلد بالقرب من التامور وعلى جدار الصدر الأمامي عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى إعاقة توصيل الصوت ، وبالتالي تصبح أصوات القلب مكتومة.
2. مرضي- تحدث عندما تتلف هياكل القلب والأوعية الخارجة منه. وبالتالي ، يؤدي تضييق الفوهة الأذينية البطينية وانضغاط الصمامات إلى ظهور النغمة الأولى. مصاريع كثيفة تنبعث منها أكثر عند الانهيار ضوضاء عاليةمن المعتاد ، مرن.

أصوات قلب مكتومةيتم استدعاؤها في الحالة التي تفقد وضوحها ويصبح تمييزها ضعيفًا. توحي النغمات الضعيفة المكتومة في جميع نقاط التسمع بما يلي:

التغيرات في أصوات القلب المميزة لاضطرابات معينة

• مع انخفاض في قدرتها على التعاقد - واسع النطاق ؛
• التدفق؛
• تدهور التوصيل الصوتي لأسباب لا تتعلق بالقلب - انتفاخ الرئة ، استرواح الصدر.

إضعاف نغمة واحدةفي أي وقت من مراحل التسمع يعطي وصفًا دقيقًا إلى حد ما للتغيرات في القلب:

1. يشير كتم النغمة الأولى في قمة القلب إلى التهاب عضلة القلب أو تصلب عضلة القلب أو تدمير جزئي أو ؛
2. يحدث كتم النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليمين مع قصور في الصمام الأبهري أو ؛
3. يشير كتم النغمة الثانية في الفراغ الوربي الثاني على اليسار إلى قصور في الصمام الرئوي أو ما يقرب من ذلك.

في بعض الأمراض ، يكون التغيير في أصوات القلب محددًا لدرجة أنه يتلقى اسمًا منفصلاً. لذلك ، يتميز تضيق الصمام التاجي "إيقاع السمان": يتم استبدال النغمة الأولى بالتصفيق بثانية غير متغيرة ، وبعد ذلك يظهر صدى الأول - نغمة مرضية إضافية. ثلاثة أو أربعة أعضاء "إيقاع العدو"يحدث مع تلف شديد في عضلة القلب. في هذه الحالة ، يمتد الدم بسرعة إلى جدران البطين الرقيقة وتؤدي اهتزازاتها إلى ظهور نغمة إضافية.

تقوية جميع أصوات القلب في جميع نقاط التسمع يحدث عند الأطفال والأشخاص المصابين بالوهن ،لأن جدار الصدر الأمامي رقيق والقلب قريب جدًا من غشاء المنظار الصوتي. في علم الأمراض ، تتميز الزيادة في حجم النغمات الفردية في توطين معين:

• تحدث النغمة الأولى الصاخبة في القمة عندما تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وتصلب شرفات الصمام التاجي ؛
• تشير النغمة الثانية الصاخبة في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية ، مما يؤدي إلى انهيار أقوى لشرفات الصمام الرئوي ؛
• تشير النغمة الثانية الصاخبة في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى زيادة الضغط في الشريان الأورطي ، مما يؤدي إلى سماكة جدار الأبهر.

يجب أن نتذكر أن التغيير في طبيعة أصوات القلب لا يشير دائمًا إلى علم الأمراض بدقة من نظام القلب والأوعية الدموية. تؤدي الحمى والتسمم الدرقي والدفتيريا والعديد من الأسباب الأخرى إلى تغيير في إيقاع القلب وظهور نغمات إضافية أو كتمها. لذلك ، يفسر الطبيب المعطيات الاستماعية في سياق الكل الصورة السريرية، والذي يسمح لك بتحديد طبيعة علم الأمراض الذي نشأ بدقة أكبر.

فيديو: تسمع أصوات القلب ، نغمات أساسية وإضافية