Синдроми на нарушена чувствителност при лезии на гръбначния мозък (напречни лезии, лезии на задните колони, сиво вещество). Синдром на напречно увреждане на гръбначния мозък. причини. Симптоми. Диагноза Увреждане на задните колони на гръбначния мозък в урлата

Заболявания гръбначен мозък(миелопатия)

Клинична невроанатомия

Фигура 1 е напречен разрез на гръбначния стълб, показващ местоположението на основните пътища на невротрансмисия. Основният двигателен път - кортикоспиналният тракт - започва в противоположното полукълбо, впоследствие повечето отвлакното отива на противоположната страна. По същия начин спиноталамичният тракт се пресича, предавайки сензорна информация от противоположната страна на тялото, докато задните колони предават ипсилатерална информация за позицията на елементите на тялото в пространството и чувството за вибрация.

Ориз. 1.

Симптоми на увреждане

Поради разпределението на повечето пътища в гръбначния мозък, повечето пациенти обикновено имат комбинация от двигателни, сензорни и вегетативни нарушения.

Двигателни нарушения

Повечето пациенти имат симптоми на засягане на централния моторен неврон и на двата крака ( спастична парапареза) или ако е засегната горната част на шийката на четирите крайника ( спастична тетрапареза). Увреждането на цервикалния гръбначен мозък може да доведе до развитие на долна спастична парапареза в комбинация със смесени симптоми на увреждане на централните и периферните моторни неврони в горните крайници поради едновременно увреждане на пътищата и корените в цервикална областгръбначен мозък.

Нарушения на чувствителността

Отличителен белег на увреждане на гръбначния мозък е наличието на ниво на сензорни нарушения, например, на тялото чувствителността на кожата е нарушена под определено ниво, а над него е нормално. При пациент със спастична парапареза ниво на сензорно уврежданеима известна стойност за потвърждаване на наличието на лезия на гръбначния мозък, но диагностичната значимост на тази характеристика е ограничена точно от анатомичната локализация на лезията. По този начин нивото на сензорно увреждане в сегмента Th10 не винаги показва увреждане директно на Th10, а по-скоро увреждане на или над Th10. Това е от съществено значение при клинична практика. Например, когато се изследва пациент с остра компресия на гръбначния мозък с помощта на невроизобразителни методи, което изисква спешно лечениеи нивото на чувствителност на Th10 (областта за изобразяване е ограничена до гръдния регион), подлежащите лезии, които могат да бъдат хирургично лекувани, може да не бъдат открити.

Вегетативни нарушения

Засягането на пикочния мехур е ранен признак на увреждане на гръбначния мозък и пациентите се оплакват от неотложни позиви за уриниране и честа уринарна инконтиненция. Симптоми, свързани с храносмилателен тракт, в началния стадий на заболяването се появяват по-рядко, въпреки че пациентите могат да се оплакват от инконтиненция на изпражненията. Често има и сексуална дисфункция, по-специално еректилна дисфункция.

Други прояви на увреждане на гръбначния мозък включват болкови синдроми във врата или долната част на гърба или индикации за минала травма.

Специфични гръбначни синдроми

Синдроми на екстрамедуларни и интрамедуларни лезии

Външна компресия на гръбначния мозък - екстрамедуларна лезия (тумор или пролапс на междупрешленния диск), причинява загуба на чувствителност в сакралните дерматоми ( седлова анестезия). Причината за това е, че частта от спиноталамичния тракт, която е най-близо до повърхността на гръбначния мозък (предава информация от лумбосакралните дерматоми), е най-уязвима на външна компресия (фиг. 2). В случай на вътрешна (интрамедуларна) лезия, напротив, основно се засягат влакната, разположени в центъра на спиноталамичния тракт, докато влакната от сакралната област остават непокътнати за известно време ( сакрално освобождаване), въпреки че това не е строго правило (фиг. 2).

Ориз. 2.Екстра- и интрамедуларни лезии на гръбначния мозък. Показано е местоположението на пътищата в спиноталамичния тракт - влакната от сакралните дерматоми (S) са разположени най-странично, следвани от влакна от лумбалните (L), гръдните (T) и най-централно от цервикалните дерматоми. Външната компресия (A) е придружена от увреждане на влакната от сакралните дерматоми, докато при интрамедуларно увреждане (B) тези влакна могат да останат непокътнати.

При едностранно увреждане на гръбначния мозък се развива характерен синдром на двигателни и сензорни нарушения. В най-пълната си форма, която протича с пълно едностранно увреждане на гръбначния мозък, дадено състояниесе нарича синдром на Brown-Sequard (фиг. 3). Този случай представлява точно ситуацията, при която нивото на сензорно увреждане не дава точна информация за локализацията на лезията.

Ориз. 3.Синдром на Brown-Sequard. Поражението на централния двигателен неврон от едноименната страна (тъй като низходящите кортикоспинални пътища вече са преминали в продълговатия мозък). Загуба дълбока чувствителности усещане за вибрация също се наблюдава от страната със същото име по отношение на лезията (поради факта, че влакната, издигащи се в задните колони, не се пресичат, докато не достигнат до продълговатия мозък). Загуба на чувствителност към болка и температура се наблюдава от страната, противоположна на лезията (тъй като пътищата се пресичат в гръбначния мозък на нивото на корените, навлизащи в гръбначния мозък или малко по-високо). Хипестетична ивица също е възможна (понякога в комбинация със спонтанна болка) на нивото на лезията поради увреждане на влакна, които все още не са пресечени в контралатералния спиноталамичен тракт

Рядко заболяване, при което в гръбначния мозък се образува кухина, пълна с CSF ( сиринкс - тръстика) (фиг. 4). Проявява се с развитие на характерен двигателен и сензорен неврологичен дефицит (фиг. 5). Обикновено кухината първо се развива в долната цервикална област на гръбначния мозък; с течение на времето може да се разпространи по цялата дължина на гръбначния мозък. Пациентите развиват долна спастична парапареза с признаци на увреждане на периферния двигателен неврон на горните крайници (поради увреждане както на кортикоспиналния тракт, така и на предните рога на шийния гръбначен мозък). Дълбоката чувствителност, чиито проводими влакна са разположени в задните колони на гръбначния мозък, обикновено се запазва, докато чувствителността към болка е нарушена поради увреждане на кръстосващите влакна в областта на кухината ( дисоциирана анестезия). Загубата на повърхностна (болкова и температурна) чувствителност обикновено се разпространява като "яке" - зона на анестезия с горни и долни нива, определени от обема на кухината. При някои пациенти кухината може да се простира в продълговатия мозък ( сирингобулбия) с развитието на двустранни лезии на долната черепномозъчни нервии синдром на Horner.

Ориз. 4.Сирингомиелия. MRI на цервикалния гръбначен мозък, сагитална проекция. Пълна с течност кухина (област на хиперточков сигнал - голяма стрелка) и свързана аномалия на Арнолд-Киари (малка стрелка)

Ориз. 5. Сирингомиелия - клинични прояви

Патогенезата на сирингомиелията не е добре разбрана, най-вероятно развитието на заболяването е свързано с нарушение на хидродинамиката на CSF. Много пациенти имат нарушения в развитието на мозъчния ствол и малкия мозък (аномалия на Арнолд-Киари), при които сливиците на малкия мозък са удължени и изпъкват във форамен магнум ( ектопия на малкия мозък). Някои пациенти се нуждаят от хирургична декомпресия на foramen magnum и дренаж на кухината чрез сирингостомия.

Други често срещани синдроми

Синдромите на увреждане на гръбначния мозък в резултат на невросифилис (taxes dorsalis) и дефицит на витамин B12 (подостра дегенерация на гръбначния мозък) са чести. При инфаркт на гръбначния мозък, причинен от тромбоза на предната спинална артерия, задните колони обикновено остават непокътнати.

При пациенти над 50 години най-много обща каузамиелопатия е спондилоза на шийните прешлени. В този случай дегенеративно заболяване (остеоартрит) на шийните прешлени може да доведе до компресия на гръбначния мозък поради излагане на:

• калцификация, дегенерация и протрузия на междупрешленните дискове
• костни израстъци ( остеофити)
• калцификация и удебеляване на надлъжния лигамент.

При пациенти под 40-годишна възраст най-честата причина за увреждане на гръбначния мозък е множествената склероза. По-редките причини са изброени в таблица 1.

Маса 1.

Лечение

При изследване на пациент с остра миелопатия, първата стъпка трябва да бъде изключването на компресията на гръбначния мозък - ЯМР или миелография (фиг. 6). Това ви позволява да идентифицирате заболяване, изискващо спешна хирургическа намеса, или в случай на злокачествено новообразуваниеидентифициране на индикации за лъчетерапия и кортикостероиди за намаляване на отока. След намаляване на тежестта на компресията на гръбначния мозък се провежда лечение, насочено към елиминиране на причината за заболяването (Таблица 1).

Ориз. 6.Сагитален MRI сканиране показа менингиом, причиняващ компресия на гръбначния мозък. Доброкачествените тумори обаче рядко причиняват компресия ранна диагностикаувеличава вероятността от успешна операция

Увреждане на гръбначните корени (радикулопатия)

Клинична невроанатомия и класификация

Нервните корени излизат отляво и отдясно на гръбначния мозък през междупрешленните отвори, където дорзалните (сензорни) и вентралните (моторни) корени се комбинират, за да образуват гръбначните нерви. Гръбначномозъчните нерви са номерирани според поредния номер на прешлените, между които излизат от канала (фиг. 7). В цервикалната област номерът на всеки корен съответства на номера на прешлена, разположен под изхода. По този начин коренът C7, който излиза между прешлените C6 и C7, може да бъде повреден от изпъкналост на междупрешленния диск C6/C7. Нервът между C7 и Th10 обаче е номериран с C8. Корените в гръдната, лумбалната и сакралната област са номерирани в съответствие с поредния номер на прешлена над изходната точка. Въпреки това, при пролапс на лумбалния междупрешленен диск, коренът със същия номер като подлежащия прешлен обикновено се уврежда. Например, когато дискът L4/L5 пролабира, нервът L5 се уврежда въпреки факта, че L4 излиза от дупката между L4/L5. Причината за това е триизмерната интраспинална организация на лумбосакралните коренчета (cauda equina).

Ориз. 7.Интерпониране на сегменти на гръбначния мозък, гръбначни корени

цервикална радикулопатия

Пролапсът на променен междупрешленен диск в цервикалната област зад двойка нормално разположени прешлени може да доведе до компресия на нерва при изхода му от отвора. Други причини за компресията са спондилозата и много по-рядко туморите.

Клиничните прояви на такава лезия са болка в шията, излъчваща се по ръката, обикновено в зоната на инервация на съответния миотом, по-рядко в дерматома. Може да има и слабост на мускулите, инервирани от съответния сегмент на гръбначния мозък, загуба на сухожилни рефлекси и нарушена чувствителност в съответните дерматоми.

При повечето пациенти със заболяване на междупрешленните дискове в резултат на консервативно лечениенастъпва подобрение. Използват се нестероидни противовъзпалителни средства и мускулни релаксанти, някои пациенти са показани да носят яка и да следват препоръките на физиотерапевт за облекчаване на болката. Малко пациенти са показани за ЯМР, за да се определи осъществимостта хирургична интервенция. Хирургията за разширяване на изхода или отстраняване на дискова херния е по-ефективна при наличие на неврологични дефицити и функционални ограничения, отколкото изключително за вендуза синдром на болка.

В някои случаи издатината на междупрешленния диск или промените, възникнали като усложнение на спондилозата, могат да причинят едновременно компресиране на гръбначния корен и самия гръбначен мозък ( миелорадикулопатия). Ако се наблюдава компресия на нивото на затваряне на сухожилните рефлекси на горния крайник, ценен диагностичен критерий за нивото на лезията е идентифицирането рефлексни инверсии. Например, ако пациентът няма рефлекс на бицепса, перкусията на сухожилието на бицепса причинява флексия на пръста (обърнат рефлекс на бицепса), което може да бъде представено по следния начин:

Това предполага наличие на лезия на ниво С5, което причинява прекъсване на рефлексната дъга от бицепса, но поради факта, че гръбначният мозък е едновременно включен в патологичния процес, надсегментарното инхибиране на рефлексната дъга изчезва и появява се флексионен рефлекс на пръстите, чиято дъга се затваря на нивото на сегмент С8.

Конска опашка

Гръбначният мозък завършва с конус (conus medullaris) на нивото на долната граница на L1 прешлен. След това лумбалните и сакралните корени преминават вътре в гръбначния канал, преди да достигнат изхода и да образуват конската опашка. Патологичните процеси в тази област, като тумори, обикновено водят до едновременни множество асиметрични лезии на коренчетата, което се проявява чрез нарушени функции на периферния двигателен неврон и загуба на чувствителност. Често има и нарушение на функциите на пикочния мехур, проявяващо се с хронична задръжка на урина с уринарна инконтиненция по време на нейното преливане и инфекции на уретрата. Подобни симптоми се развиват, когато долната част на самия гръбначен мозък е увредена ( "поражение на конуса"), клинична характеристикаТакава лезия е едновременното наличие на признаци на увреждане на централните и периферните моторни неврони. Така че пациентът може да няма ахилесови рефлекси в комбинация с двустранни екстензорни патологични рефлекси на краката.

Интермитентна куцота на cauda equina

Клиничен синдром, който възниква при нарушения на кръвообращението на cauda equina поради стесняване на лумбалния гръбначен канал при дегенеративни лезии на гръбначния стълб. Характеризира се с преходни неврологични симптоми под формата на болка в задните части и бедрата, двигателни и сетивни нарушения в долните крайници, които се появяват по време на тренировка и изчезват в покой, обикновено в положение с огънат гръб (в тази ситуация луменът на гръбначния канал се увеличава). Основната посока на диференциалната диагноза е изключването на истинска подвижна куцота, причинена от исхемия на мускулите на краката в случай на недостатъчност на периферната циркулация. Това състояние се различава от лезиите на гръбначния стълб по липсата на сензомоторни нарушения, както и времето на регресия на симптомите в покой (1-2 минути с периферна съдова недостатъчност, 5-15 минути с интермитентна клаудикация на cauda equina). Декомпресионната ламинектомия води до подобрение на стенозата на лумбалния канал, като предварителният MRI или CT е задължителен.

Пролапс на лумбалния междупрешленен диск

Пролапсът на променен междупрешленен диск в лумбалната област обикновено води до притискане на коренчетата, които са насочени латерално към междупрешленния отвор, по-често се засягат подлежащите коренчета. По този начин коренът S1 може да бъде компресиран от дискова херния L5/S1. Характерни прояви са болка в долната част на гърба, разпространяваща се по задната част на крака от седалището до глезена ( ишиас), парализа и слабост на стомашно-чревния и солеус мускул (най-ясно се вижда, когато пациентът стои прав), загуба на усещане в зоната на инервация на S1 и намален ахилесов рефлекс. При увреждане на корена на L5, причинено от пролапс на диска L4 / L5, болката се разпространява по него седалищен нерви е придружено от слабост на екстензорите на стъпалото, по-специално пареза на външния дълъг екстензор на пръстите на краката и нарушена чувствителност в зоната на инервация на дерматома L5. Пасивното напрежение на долните лумбосакрални корени (повдигане на изпънатия крак при пациент, легнал по гръб) е ограничено поради възникващата болка и мускулно напрежение. Болката и мускулното напрежение се засилват при пасивна дорзална флексия на глезена с повдигнат и изпънат крак в колянната става. Подобен признак за увреждане на горните лумбални корени е тестът за екстензия на тазобедрената става, при който получената болка и мускулно напрежение ограничават пасивната екстензия на бедрото при пациент в позиция на флексия или полуфлексия.

Лечение на пациент с ишиас начална фазаконсервативен и предполага постелен режим, последван от постепенна мобилизация. Въвеждането на анестетици и кортикостероиди в областта на прохода на корена (под контрола на КТ) също може да подобри състоянието. Постоянните неврологични симптоми на компресия на корена могат да бъдат индикация за хирургична интервенция, като декомпресивна ламинакумия и дискотомия, предварителното определяне на нивото на лезията въз основа на данни от MRI или CT е задължително (фиг. 8).

Ориз. 8.Пролапс на междупрешленните дискове лумбаленгръбначен стълб. На КТ се визуализира странична протрузия на диска (показана със стрелка). Пациентът страда от ишиас поради притискане на корена

Остър централен дисков пролапс

В този случай е необходима спешна неврохирургична помощ. Дискът пролабира в централната област, причинявайки пълна компресия на cauda equina; компресията на отделни корени е по-рядка. Пациентите изпитват силна остра болка в гърба, понякога излъчваща се надолу по краката, в комбинация с двустранна слабост на мускулите на долните крайници (с липса на ахилесови рефлекси) и остра безболезнена задръжка на урина (увеличен пикочен мехур се открива чрез палпация). Може да се развие постоянен запек или фекална инконтиненция. Загубата на усещане може да бъде ограничена до долните сакрални дерматоми (седловидна анестезия). Тонусът на аналния сфинктер е намален, аналните рефлекси липсват (поради увреждане на корените на S3 - S4 - S5). Този рефлекс се причинява от накъсано дразнене на кожата близо до ануса и обикновено води до свиване на сфинктера. След като диагнозата бъде потвърдена чрез невроизобразяване, е необходима спешна декомпресивна ламинектомия, за да се предотврати необратима дисфункция на сфинктера.

Неврология за лекари Генерална репетиция. Л. Гинсбърг

В клиничната практика при определени заболявания на гръбначния мозък, по-често при тумори, наранявания, ограничени възпалителни процеси, става необходимо точно локализиране на патологичния фокус. В този случай е необходимо да се установи каква част от диаметъра на гръбначния мозък е обхваната от процеса, неговата горна и долна граница спрямо оригиналния гръбначен мозък и диаметър (отзад, отстрани, отпред) и накрая местоположението му в отношение към веществото на гръбначния мозък – екстрамедуларно или интрамедуларно.

Клиничната картина в случай на увреждане на диаметъра на гръбначния мозък на някое от неговите нива ще се дължи предимно на участието в процеса на определени образувания (сиво вещество, пътища), разположени в гръбначния мозък.

Увреждане на половината от диаметъра на гръбначния мозък. Такава лезия причинява картина, известна като синдром или парализа на Brown-Sekara. От страната на фокуса се открива централна парализа поради увреждане на пирамидните пътища. От същата страна има нарушение на дълбоката чувствителност (пътищата им, както знаете, не се пресичат в гръбначния мозък). От другата страна има нарушение на кожната чувствителност според вида на проводимостта под лезията. В същото време трябва да се има предвид, че при увреждане на половината от диаметъра на гръбначния мозък на нивото на лумбалното удебеляване (L1 - S2), често се нарушава типичното разпределение на нарушенията, характерни за синдрома на Brown-Sekar , а от страна на патологичния фокус страда и чувствителността на кожата. Такова разпределение на сетивните разстройства, характерно за това ниво, се обяснява с факта, че на това ниво сегментите на гръбначния мозък са близо един до друг и под увреждането само малък брой сетивни влакна могат да стигнат до другия. страна. Основната маса, както вече беше споменато, преминава към противоположната страна, като преди това се е издигнала с 2-3 сегмента по-високо отстрани. За краката тази кръстосана става на нивото на XII торакален сегмент.

На фона на описаните нарушения на проводимостта, възникващи при синдрома на Brown-Sequard, се отбелязват и сегментни (сензорни, двигателни и трофични нарушения) от същата страна на лезията, причинени от увреждане на предните, задните и страничните рога, както и като корени в засегнатите сегменти.

Типичният синдром на Браун-Секар често се среща при гръдни локализации на процеса. Обикновено не се наблюдават изразени нарушения на тазовите функции с увреждане на половината от диаметъра на гръбначния мозък. Синдромът на Brown-Sequard, който постепенно се формира при пациент, е един от най-надеждните признаци на развиващ се екстрамедуларен тумор на гръбначния мозък.

Увреждане на гръбначния мозък. Лезия в гръбначния мозък причинява пълна изолация на подлежащите участъци на гръбначния мозък от по-високите нива на централната нервна система и тяхното дезинхибиране под нараняването. Има парализа, нарушение на всички видове чувствителност, тазови разстройства, както и трофични разстройства. Най-често се засяга гръдния кош на гръбначния мозък (трансверзален миелит, тумори и др.).

В тези случаи, наред с проводните нарушения на движението, чувствителността, има сегментни двигателни, трофични и сензорни нарушения (двустранни) в зависимост от засегнатите сегменти. Ако например е нарушен диаметърът на гръбначния мозък на нивото на цервикалното удебеление (C5-D2), пациентът развива двигателни и сетивни нарушения, дължащи се на увреждане на проводните системи (централна парализа, проводни сетивни нарушения). В ръцете възниква вяла парализа поради увреждане на предните рога на това ниво. В същото време пирамидалните влакна, насочени към тези сегменти, също страдат, следователно, на определен етап от развитието на заболяването, когато не всички клетки на предните рога на това ниво все още са умрели, комбинация от елементи на централните и ще се наблюдава периферна парализа на ръцете.

Ясно е, че в бъдеще, с пълна смърт на клетките на предните рога на тези сегменти, доминира отпусната парализа на ръцете клинична картина. Най-често такава картина на комбинация от централна и периферна парализа в клиниката се наблюдава при амиотрофична латерална склероза.

Поражение отделни частидиаметърът на гръбначния мозък причинява различни симптоми. В клиничната практика най-често се срещат следните опции:

А) едновременно увреждане на целия двигателен път (централни и периферни моторни неврони). Тук чувствителността не страда забележимо;

Б) едновременно поражение на задните и страничните колони (с фуникуларна миелоза, болест на Фридрих). Тук хипотонията и липсата на сухожилни рефлекси се съчетават с наличието на патологични рефлекси и сензорни нарушения;

В) поражение само на пирамидалния тракт при латерална склероза на Erb;

Г) увреждане главно на задните колони в случай на сухота на гръбначния мозък;

Д) увреждане главно на предните рога на гръбначния мозък при полиомиелит;

Д) увреждане главно на задните рога със сирингомиелия.

Диагностика на нивото на увреждане на гръбначния мозък. За да се определят границите на патологичния фокус, те използват нивото на чувствителни нарушения, сегментни двигателни нарушенияи нарушение на сухожилни и кожни рефлекси, затваряне на нивото на лезията, състояние на рефлексен дермографизъм, пиломоторни и потни рефлекси, защитни рефлекси.

Горната граница на нарушението на чувствителността съответства на горната граница на фокуса. Тук обаче е необходимо да се припомни още веднъж, че влакната на втория неврон, който провежда кожната чувствителност, преди да преминат през бялата комисура на противоположната страна, се издигат нагоре с 2-3 сегмента от своята страна. На практика това означава, че горната граница на патологичния фокус ще бъде с 2-3 сегмента по-висока от установеното горно ниво на нарушение на чувствителността. Трябва също да се отбележи, че горните граници на лезията определени видовечувствителността не съвпадат: над всичко се намира нивото на студа, по-долу - границата на тактилната анестезия. Между тях са нивата на термична анестезия (по-висока), болка (по-ниска) Повече или по-малко точно съвпада с горната граница на патологичния фокус, нивото на епикритичното нарушение на чувствителността.

Рефлексният дермографизъм обикновено се причинява от набраздяване на кожата с игла по протежение на торса. След известно време (10-30 секунди) на мястото на дразнене се появява ивица с ширина 10-12 см под формата на бели и червени петна.

Рефлексната дъга на дермографизма преминава през задните коренчета и съответните сегменти на гръбначния мозък. Инервацията на вазомоторите точно съвпада с инервацията на задния корен, така че горната граница на гръбначния фокус ще съответства на нивото на пролапс на дермографизма. Рефлексният дермографизъм не трябва да се бърка с локалния дермографизъм, причинен от ударно дразнене с дръжката на чука. Полученият червен или бял дермографизъм е следствие от локална идиоваскуларна реакция, индикатор за капилярен тонус и е неподходящ за локална диагностика.

Пиломоторният рефлекс (образуването на гъши под въздействието на студено дразнене на кожата с етер или енергичното му триене) с увреждане на страничните рога на гръбначния мозък обикновено не се образува в области, съответстващи на зоните на симпатикова инервация, което, както е известно, не съвпадат със зоните на задната коренова инервация. Ако е необходимо да се определи нивото на патологичния фокус, се предизвиква пиломоторен рефлекс чрез триене или охлаждане на кожата на гърба и шията. Пиломоторният рефлекс не се простира отдолу Горна границапатологичен фокус. Когато анусът се охлажда с етер, пиломоторният рефлекс не се простира над долното ниво на лезията.

Рефлексната дъга на изпотяване съвпада с рефлексната дъга на пиломоторния рефлекс. При увреждане на страничните рога изпотяването страда в същите области като пиломоторните реакции. При напречни лезии на гръбначния мозък приемът на аспирин причинява изпотяване само над лезията, тъй като аспиринът действа върху потните жлези през хипоталамичната област, чиято връзка с клетките на страничните рога се прекъсва на мястото на гръбначния патологичен фокус. . Известно е, че пилокарпинът действа върху изпотяването чрез симпатикови крайни устройства в жлезите. Изпотяването под въздействието на затопляне, за разлика от изпотяването при приемане на пилокарпин, също има рефлексен характер в резултат на ефекта на термично дразнене на кожата върху странични рога.

За изследване на изпотяването се използва методът Minor йод-нишесте. Изследваните зони на тялото, според очакваното ниво на увреждане, се смазват със следната смес:

Rp. Джоди пури 115.0
O1. Ричини 100.0
Spir. вини 900.0
MDS. На открито

След изсъхване напудрете третираните зони равномерно с тънък слой нишесте. След като по един или друг начин се предизвика изпотяване на пациента, намазаните места в местата на изпотяване стават тъмновиолетови или черни поради комбинацията на нишесте с йод. В местата без изпотяване намазаните участъци от кожата остават светложълти.

За определяне на долната граница на патологичния фокус също се използва защитен рефлекси негов вариант е дорзалния аддукторен рефлекс. Горната граница, от която тези рефлекси все още се предизвикват, съответства повече или по-малко точно на долната граница на предполагаемото патологичен процес.

В допълнение към тези общи критерии, които служат за определяне на горната и долната граница на фокуса, всяко ниво на увреждане на диаметъра на гръбначния мозък има свои собствени характеристики.

Симптоми на увреждане на гръбначния мозък на различните му нива. 1. Поражението на диаметъра на ниво С1-С4 причинява изключително тежка картина на заболяването, застрашаваща живота на пациента. Близостта на фокуса до продълговатия мозък с неговите жизненоважни центрове, увреждането на диафрагмалните нерви определят тежестта на състоянието с тази локализация на процеса. Наличието на фокус на това ниво причинява спастична тетраплегия с нарушение на всички видове чувствителност и функции на тазовите органи. Трябва обаче да се има предвид едно изключително важно обстоятелство. При остри заболявания или наранявания, които причиняват увреждане на диаметъра на гръбначния мозък на високи нива, клиничната картина в първите дни често се проявява с отпусната парализа на ръцете и краката с липса на всички рефлекси, както сухожилни, така и кожни (закон на Бастиан). Такова инхибиране на целия подлежащ сегментен апарат на гръбначния мозък очевидно се дължи на облъчване на инхибиторния процес в отговор на екстремен стимул (травма, инфекция). Само в бъдеще, понякога след дълго време, инхибирането на гръбначния мозък се заменя с дезинхибиране на сегментарния рефлексни механизми, което се изразява в повишаване на тонуса, появата и постепенното увеличаване на сухожилните рефлекси, появата на патологични рефлекси.

2. Увреждането на гръбначния мозък на ниво C5 - D2 (цервикално удебеляване) се проявява с отпусната парализа на ръцете и спастична парализа на краката. В ръцете: може да се наблюдава комбинация от елементи на централна и периферна парализа. Както и в първия случай, всички видове чувствителност под увреждането са засегнати, както и функциите на тазовите органи. Наличието на синдрома на Клод Бернар-Хорнер (увреждане на гръбначния център на симпатиковата инервация на окото) трябва да се счита за характеристика на това ниво. На ръцете изчезват сухожилни и периостални рефлекси. Поради поражението на пирамидите, коремните рефлекси, кремастерният рефлекс изчезват или намаляват. Всички признаци на централна парализа се откриват в краката.

3. Поражението на целия диаметър на гръбначния мозък на нивото на гръдния кош D3-D12 се характеризира с долна спастична параплегия, параанестезия и дисфункция на тазовите органи, в зависимост от нивото, коремните рефлекси са нарушени поради увреждане на гръбначните дъги на тези рефлекси. Често с тази лезия се появяват вазомоторни, изпотяващи, пиломоторни нарушения поради увреждане на страничните рога. При тази локализация може да се промени и симпатиковата инервация на вътрешните органи.

4. Пълна лезия на диаметъра на гръбначния мозък на нивото на лумбалното удебеляване (L1 - S2) причинява отпусната парализа на двата крака с нарушение на чувствителността и функциите на тазовите органи в тях. Както при поражението на цервикалното удебеляване, тук могат да се комбинират елементи на централна и периферна парализа. Изчезват коленни, ахилесови, плантарни, кремастерни рефлекси.

5. Лезията на conus medullaris (S3-S5) не причинява забележими нарушения на движението на краката. Чувствителността е нарушена в аногениталната зона. Аналния рефлекс изчезва. Функциите на тазовите органи се променят драстично: наблюдават се уринарна инконтиненция и енкопреза, понякога ischuria paradoxa, импотентност (липса на ерекция).

В клиничната практика често е необходимо да се разграничи локализацията на патологичния процес в субстанцията на самия конус от процеса в корените, излизащи от същите сегменти в cauda equina. Можете да следвате следните знаци. За увреждане на самата субстанция на мозъка, по-типично симетрично разположение на симптомите и тяхната по-голяма тежест, нарушение на чувствителността в аногениталната зона според дисоцииран тип, липса на болка или незначителна болка, изразени трофични разстройства.

За поражението на cauda equina са по-характерни асиметрията на симптомите, нарушение на всички видове чувствителност в засегнатата област и почти винаги радикуларна болка. Интензивността на тазовите нарушения е по-малка.

От голямо практическо значение е изясняването на локализацията на патологичния фокус по отношение на веществото на гръбначния мозък: дали процесът възниква в веществото на гръбначния мозък (интрамедуларен процес) или започва извън гръбначния мозък, причинявайки неговата компресия (екстрамедуларен процес). Следните признаци значително помагат да се отговори на този въпрос с висока степен на вероятност.

Екстрамедуларен процес, причиняващ компресия на гръбначния мозък (тумори, лезии на гръбначния стълб, ограничени възпалителни процесии др.), преди всичко причинява дразнене на задните корени, особено в дорзо-латералното местоположение на процеса. Поради това често има повече или по-малко продължителен невралгичен период, понякога много преди началото на гръбначните нарушения.

При интрамедуларния процес синдромът на болката или липсва, или е краткотраен, но гръбначните нарушения се появяват много по-бързо.

Екстрамедуларният процес се характеризира със синдром на Brown-Sequard, особено с неговата странична локализация. За интрамедуларния процес дисоциираните сегментни сензорни нарушения са по-типични.

При екстрамедуларни процеси симптомите на проводимостта (нарушение на чувствителността на кожата, пирамидни знаци) в ранните стадии на заболяването, дори при високи локализации, се отбелязват главно в долните части. С развитието на заболяването тези нарушения бавно се разпространяват нагоре до нивото на патологичния фокус на гръбначния мозък. Обяснението за това трябва да се търси в модела, споменат по-горе, подреждането на влакната в дълги проводящи пътища. По-дългите проводници от подлежащите отдели са навън от по-късите. При интрамедуларните процеси двигателните и сетивните нарушения се движат надолу с развитието на заболяването.

При екстрамедуларните процеси, проводимите тазови нарушения се появяват много по-късно, отколкото при интрамедуларните процеси (по-медиалното местоположение на тези пътища).

Пирамидални признаци при екстрамедуларни процеси в начални периодизаболяванията се характеризират с голямо преобладаване на спастичността над парезата.

Понякога се срещат обратни връзки при интрамедуларни локализации на процеса.

Екстрамедуларният процес се характеризира с ранно откриване на блок в субарахноидалното пространство, промяна в състава на цереброспиналната течност (протеин-клетъчна дисоциация).

С тумори с екстрамедуларна локализация, причиняващи блокада на субарахноидалното пространство; лумбалната пункция често влошава (временно или трайно) състоянието на пациента и неврологичните симптоми. Има засилване на болката, задълбочаване на парезата, влошаване на функцията на тазовите органи и др. Това влошаване се дължи на изместване на тумора, разтягане на корените поради промяна в налягането в субарахноидалното пространство след извличане на течност. Този феномен не се наблюдава при интрамедуларни туморни локализации. При екстрамедуларни процеси се наблюдава засилване на радикуларната болка при кашляне, кихане, напрежение и, което е особено типично за тумори на тази локализация, увеличаване на болката по време на компресия на югуларните вени (както се прави с теста на Quekenstedt). Това не се наблюдава при интрамедуларни локализации.

И накрая, при повърхностно разположени екстрамедуларни тумори (епидурално), потупването по протежение на спинозните процеси на съответните прешлени причинява повишена радикуларна болка, появата на парестезия, разпространяваща се във вълна по долните части на тялото и краката.

При изследване на пациенти често е необходимо да се определи от коя страна възниква екстрамедуларният туморен спинален процес и в каква посока се разпространява. До известна степен е възможно да се отговори на този въпрос, ако се ръководим от следните точки. Ранният и интензивен невралгичен период, преобладаването на нарушения на дълбоката и сложна чувствителност показват главно задната локализация на процеса.

Наличието в клиничната картина на елементи от парализата на Brown-Sekar говори повече за страничната локализация на процеса. И накрая, наличието на атрофия, свързана с участието на предните коренчета в процеса, е по-често при вентралните лезии.

За локална диагностика на заболявания на гръбначния мозък известна стойностима рентгеново изследване на пациента.

Рентгенова снимка на гръбначния стълб. Рентгенографията на гръбначния стълб дава ценна насока при процеса в прешлените или лигаментния апарат (наранявания, тумори на прешлените, спондилит, дискит и др.). Топико-диагностичната стойност на рентгенографията на гръбначния стълб при първични заболявания на гръбначния мозък е ниска. Трябва да се отбележи, че понякога се среща в екстрамедуларни, по-често екстрадурални тумори на гръбначния мозък, увеличаване на разстоянието (от 2 до 4 mm) между корените на дъгите на нивото на локализация на тумора. Този симптом (Elsberg-Dyke) не е често срещан и откриването му изисква много опит.

За локализирането на гръбначния патологичен процес, който причинява блокиране на субарахноидалното пространство, контрастната миелография има значение. инжектирани в субарахноидалното пространство контрастно вещество(липиодол и др.), по-често чрез субокципитална пункция (десцендент липиодол). При наличие на блок (тумор, арахноидна киста) контрастното вещество се открива на рентгеновата снимка под формата на натрупване върху тумора или кистата. Напоследък, поради нежелани реактивни усложнения, само в единични случаи се прибягва до контрастна миелография. За да го заменят, в неврохирургичната практика се въвеждат по-прогресивни и по-безопасни методи. На тях. включва се изотопна миелография (с радон или ксенон). С лумбална пункция в субарахноидалното пространство се инжектира смес от радон (или ксенон) и въздух. В същото време на нивото на развиващия се блок, на долната му граница, спира мехурчето на въздушно-радоновата смес. Специален брояч улавя мястото на най-голямото гама излъчване, съответстващо на нивото на блока.

И накрая, за локална диагностика на заболявания на опиевия мозък понякога прибягват до изследване на електрическата активност на различни части на гръбначния мозък с помощта на осцилоскоп с цикъл (електромиелография).

В някои случаи се практикува подова лумбална пункция, за да се определи нивото на блока. Над блока се определя нормалният състав на цереброспиналната течност, под него - промяна в състава на цереброспиналната течност и наличието на други признаци на блока, установени чрез ликвородинамични тестове. Разбира се, пункцията етаж по етаж трябва да се извършва много внимателно поради опасност от увреждане на самата субстанция на гръбначния мозък.

Изследване на цереброспиналната течност. Изследването на гръбначно-мозъчната течност, което е от голямо значение за изясняване характера на процеса, дава малко опорни точки за локална диагностика. В това отношение ликвородинамичните тестове са от известно значение. Последното, както е известно, е, че при нормална проходимост на субарахноидалното пространство компресията за 10 секунди на югуларните вени (тест на Kvekenstedt) или коремните вени (тест на Stukkay) предизвиква повишаване на налягането в субарахноидалното пространство и течността по време на компресията на вените изтичат от пункционната игла при повишено (срещу първоначалното) налягане. При наличие на пълен гръбначен блок (тумор, киста и др.) налягането не се повишава. IN нормални условияповишаването на налягането на цереброспиналната течност при теста на Quekenstedt е по-голямо, отколкото при теста Stukkay.

При наличие на блок, в зависимост от местоположението му, настъпва абсолютна или относителна дисоциация между двете проби. Пълна липсаповишаване на налягането по време на теста на Quekenstedt и повишаването му по време на теста Stukkay (абсолютна дисоциация) показват наличието на блок на субарахноидалното пространство над лумбалната част на субарахноидалното пространство.

Известна стойност за определяне на локализацията на блока на субарахноидалното пространство има "шоков симптом". Притискането на югуларните вени причинява или изостря радикуларна болка или парестезия в сегментите на нивото на блока поради повишено налягане в субарахноидалното пространство.

Симптомите на фокалните лезии на гръбначния мозък са много променливи и зависят от разпространението на патологичния процес на истинската и напречната ос на гръбначния мозък.

Синдроми на увреждане на отделни участъци от напречната част на гръбначния мозък. Синдромът на предния рог се характеризира с периферна парализа с атрофия на мускулите, инервирани от увредени моторни неврони на съответния сегмент - сегментна или миотомична парализа (пареза). Често се наблюдават фасцикуларни потрепвания. Над и под фокуса мускулите остават незасегнати. Познаването на сегментарната инервация на мускулите позволява доста точно да се локализира нивото на увреждане на гръбначния мозък. Условно, с поражението на цервикалното разширение на гръбначния мозък, страдат горните крайници, а лумбалните - долните. Еферентната част на рефлексната дъга се прекъсва и дълбоките рефлекси изпадат. Селективно, предните рога се засягат при невровирусни и съдови заболявания.

Синдромът на задния рог се проявява чрез дисоциирано сензорно нарушение (намаляване на болката и температурната чувствителност при запазване на ставно-мускулната, тактилна и вибрационна) от страната на лезията, в зоната на нейния дерматом (сегментно разстройство на чувствителността). Аферентната част на рефлексната дъга е прекъсната, така че дълбоките рефлекси изчезват. Този синдром обикновено се среща при сирингомиелия.

Синдромът на предната сива адхезия се характеризира със симетрично двустранно нарушение на болковата и температурна чувствителност при запазване на ставно-мускулна, тактилна и вибрационна чувствителност (дисоциирана анестезия) със сегментно разпределение. Дъгата на дълбокия рефлекс не е нарушена, рефлексите са запазени.

Синдромът на страничния рог се проявява чрез вазомоторни и трофични нарушения в зоната на автономна инервация. При увреждане на ниво CV-T, синдромът на Claude Bernard-Horner се появява от хомолатералната страна.

Така при увреждане на сивото вещество на гръбначния мозък се изключва функцията на един или повече сегменти. Клетките, разположени над и под огнищата, продължават да функционират.

Лезиите на бялото вещество, което е колекция от отделни снопове от влакна, се проявяват по различен начин. Тези влакна са аксони. нервни клеткиразположени на значително разстояние от клетъчното тяло. Ако такъв сноп от влакна бъде повреден, дори и в малка степен по дължина и ширина, измерена в милиметри, полученото нарушение на функциите обхваща значителна площ от тялото.

Синдромът на задните връзки се характеризира със загуба на ставно-мускулно усещане, частично намаляване на тактилната и вибрационна чувствителност, появата на чувствителна атаксия и парестезия от страната на фокуса под нивото на лезията (с лезия на тънък сноп, тези нарушения се срещат в долния крайник, клиновидният сноп - в горния). Такъв синдром възниква при сифилис на нервната система, фуникуларна миелоза и др.

Синдром на латералната връв - спастична парализа от хомолатералната страна на лезията, загуба на болка и температурна чувствителност от противоположната страна два или три сегмента под лезията. При двустранно увреждане на страничните връзки се развива спастична параплегия или тетраплегия, параанестезия с дисоциирана проводимост, дисфункция на тазовите органи според централния тип (задържане на урина, изпражнения).

Синдромът на увреждане на половината от диаметъра на гръбначния мозък (синдром на Brown-Séquard) е както следва. От страната на лезията се развива централна парализа и дълбоката чувствителност се изключва (увреждане на пирамидалния тракт в страничния фуникулус и тънки и клиновидни снопове в задната); нарушение на всички видове чувствителност според сегментарния тип; периферна пареза на мускулите на съответния миотом; вегетативно-трофични разстройства от страна на фокуса; проводна дисоциирана анестезия от противоположната страна (разрушаване на гръбначно-таламичния сноп в латералния фуникулус) два или три сегмента под лезията. Синдромът на Brown-Séquard възниква при частични наранявания на гръбначния мозък, екстрамедуларни тумори и понякога с исхемични спинални инсулти (нарушено кръвообращение в сулко-комиссуралната артерия, доставяща половината от напречната част на гръбначния мозък; задният мозък остава незасегнат - исхемичен синдром на Brown-Séquard).

Поражението на вентралната половина на диаметъра на гръбначния мозък се характеризира с парализа на долните или горните крайници, проводимост дисоциирана параанестезия, дисфункция на тазовите органи. Този синдром обикновено се развива с исхемичен ужилващ инсулт в басейна на предната спинална артерия (синдром на Преображенски).

Синдромът на пълно увреждане на гръбначния мозък се характеризира със спастична долна параплегия или тетраплегия, периферна парализа на съответния миотом, параанестезия от всякакъв вид, започвайки от определен дерматом и по-долу, дисфункция на тазовите органи, вегетативно-трофични нарушения.

Синдроми на лезии по дългата ос на гръбначния мозък. Нека разгледаме основните варианти на синдроми на лезии по дългата ос на гръбначния мозък, като имаме предвид пълна напречна лезия във всеки случай.

Синдром на лезии на горните цервикални сегменти (C-CV): спастична тетраплегия sternocleidomastoid, трапецовидни мускули (X двойка) и диафрагма, загуба на всички видове чувствителност под нивото на лезията, нарушено уриниране и дефекация в централния тип; когато CI сегментът е унищожен, на лицето се открива дисоциирана анестезия в задните дерматоми на Zelder (изключване на долните отдели на тригеминалното ядро).

Синдром на цервикално удебеляване (CV-T): периферна парализа на горните крайници и спастична - на долните крайници, загуба на всички видове чувствителност от нивото на засегнатия сегмент, дисфункция на тазовите органи по централен тип, двустранна Клод Бернар - Синдром на Horner (птоза, миоза, енофталм).

Синдром на торакалния сегмент (T - TX): спастична долна параплегия, загуба на всички видове чувствителност под нивото на лезията, централно разстройствофункции на тазовите органи, изразени вегетативно-трофични нарушения в долната половина на тялото и долните крайници.

Синдром на лезии на лумбалното удебеляване (L-S): отпусната долна параплегия, параанестезия на долните крайници и в перинеума, централна дисфункция на тазовите органи.

Синдром на увреждане на сегментите на епиконуса на гръбначния мозък (LV-S): симетрична периферна парализа на миотомите LV-S (мускулите на задната група на бедрата, мускулите на долната част на крака, стъпалото и глутеалните мускули със загуба на ахилесовите рефлекси); параанестезия на всички видове чувствителност на краката, стъпалата, седалището и перинеума, задръжка на урина и фекалии.

Синдром на увреждане на сегментите на конуса на гръбначния мозък: анестезия в аногениталната зона (анестезия "седло"), загуба на аналния рефлекс, дисфункция на тазовите органи според периферния тип (уринарна и фекална инконтиненция), трофични нарушения в сакралната област.

По този начин, когато целият диаметър на гръбначния мозък е засегнат на всяко ниво, критериите за локална диагноза са разпространението на спастична парализа (долна параплегия или тетраплегия), горната граница на сензорно увреждане (болка, температура). Особено информативно (в диагностично отношение) е наличието на сегментни двигателни нарушения (отпусната пареза на мускулите, които изграждат миотома, сегментна анестезия, сегментни автономни нарушения). Долната граница на патологичния фокус в гръбначния мозък се определя от състоянието на функцията на сегментния апарат на гръбначния мозък (наличието на дълбоки рефлекси, състоянието на мускулния трофизъм и вегетативно-съдовото захранване, нивото на причиняване на симптомите гръбначен автоматизъм и др.).

Комбинацията от частични лезии на гръбначния мозък по напречната и дългата ос на различни нива често се среща в клиничната практика. Помислете за най-типичните опции.

Синдром на поражението на половината от напречния участък на CI сегмента: суббулбарна редуваща се хемианалгезия или синдром на Опалски - намаляване на болката и температурната чувствителност на лицето, симптом на Клод Бернар-Хорнер, пареза на крайниците и атаксия отстрани на фокуса; редуваща се болка и температурна хипестезия на тялото и крайниците от страната, противоположна на фокуса; възниква при запушване на клоните на задната спинална артерия, както и при неопластичен процес на ниво краниоспинална връзка.

Синдром на увреждане на половината от диаметъра на CV-ThI сегментите (комбинация от синдроми на Claude Bernard-Horner и Brown-Séquard): от страната на фокуса - синдром на Claude Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталм), увеличен температура на кожата на лицето, шията, горните крайници и горната част гръден кош, спастична парализа на долен крайник, загуба на ставно-мускулна, вибрационна и тактилна чувствителност на долния крайник; контралатерална проводна анестезия (загуба на болка и температурна чувствителност) с горна граница на ThII-III дерматома.

Синдром на лезии на вентралната половина на лумбалното удебеляване (синдром на Станиловски-Танон): долна отпусната параплегия, дисоциирана параанестезия (загуба на болка и температурна чувствителност) с горна граница на лумбалните дерматоми (LI-LIII), дисфункция на таза органи от централен тип: вегетативно-съдови нарушения на долните крайници; този симптомен комплекс се развива с тромбоза на предната спинална артерия или образуващата я голяма радикуломедуларна артерия (артерията на Адамкевич) на нивото на лумбалното удебеляване.

Обърнатият синдром на Brown-Sequard се характеризира с комбинация от спастична пареза на един долен крайник (от същата страна) и дисоциирано разстройство на чувствителността (загуба на болка и температура) от тип сегментна проводимост; такова нарушение възниква при малки фокални лезии на дясната и лявата половина на гръбначния мозък, както и в нарушение на венозна циркулацияв долната половина на гръбначния мозък с компресия на голяма радикуларна вена от херния на лумбалния междупрешленен диск (дискогенно-венозна миелоисхемия).

Синдромът на увреждане на дорзалната част на напречния отдел на гръбначния мозък (синдром на Уилямсън) обикновено възниква, когато лезията е на нивото на гръдните сегменти: нарушение на ставно-мускулното усещане и чувствителна атаксия в долните крайници, умерена долна спастична парапареза със симптом на Бабински; възможна хипестезия в съответните дерматоми, лека дисфункция на тазовите органи; синдромът е описан с тромбоза на задната спинална артерия и е свързан с исхемия на задните връзки и частично пирамидални пътища в страничните връзки; на нивото на цервикалните сегменти понякога се появява изолирана лезия на клиновидния пакет с нарушение на дълбоката чувствителност в горния крайник от страната на фокуса.

Синдром на амиотрофична латерална склероза (ALS): характеризира се с постепенно развитие на смесена мускулна пареза - мускулната сила намалява, настъпва мускулна хипотрофия, появяват се фасцикуларни потрепвания и се увеличават дълбоките рефлекси с патологични признаци; възниква при увреждане на периферните и централните двигателни неврони, най-често на нивото на продълговатия мозък (булбарен вариант на амиотрофична латерална склероза), цервикален (цервикален вариант на амиотрофична латерална склероза) или лумбални удебеления (лумбален вариант на амиотрофична латерална склероза); могат да бъдат вирусни, исхемични или дисметаболитни по природа.

При поражение спинален нерв, предния корен и предния рог на гръбначния мозък, се нарушава функцията на същите мускули, които изграждат миотома. Локалната диагностика в тези структури на нервната система отчита комбинацията от парализа на миотома със сензорни нарушения. Когато процесът е локализиран в предния рог или по протежение на предния корен, няма нарушения на чувствителността. Възможна е само тъпа, неясна болка в мускулите от симпатичен характер. Поражението на спиналния нерв води до парализа на миотома и добавяне на нарушение на всички видове чувствителност в съответния дерматом, както и до появата на радикуларна болка. Площта на анестезията обикновено е по-малка от територията на целия дерматом поради припокриването на чувствителни инервационни зони от съседни задни корени.

Най-честите синдроми са:

Синдромът на увреждане на предния корен на гръбначния мозък се характеризира с периферна парализа на мускулите на съответния миотом; при него е възможна умерена тъпа болка в третичните мускули (симпатикова миалгия).

Синдромът на увреждане на задния корен на гръбначния мозък се проявява чрез интензивна стрелкаща (острие, като "преминаване на импулс на електрически ток") болка в зоната на дерматома, всички видове чувствителност в зоната на дерматома са нарушени, дълбоки и повърхностни рефлекси намаляват или изчезват, мястото, където коренът излиза от междупрешленния отвор, става болезнено, откриват се положителни симптоми на напрежение в гръбначния стълб.

Синдромът на увреждане на ствола на гръбначния нерв включва симптоми на увреждане на предния и задния гръбначен корен, т.е. има пареза на съответния миотом и нарушения на всички видове чувствителност според радикуларния тип.

Синдромът на корена на cauda equina (L - SV) се характеризира със силна радикуларна болка и анестезия в долните крайници, сакралната и глутеалната област и перинеума; периферна парализа на долните крайници с изчезване на коленните, ахилесови и плантарни рефлекси, дисфункция на тазовите органи с истинска уринарна и фекална инконтиненция, импотентност. При тумори (невриноми) на корените на cauda equina се наблюдава обостряне на болката в вертикално положениепациент (симптом на болки в радикуларната позиция - симптом на Денди-Раздолски).

Диференциалната диагноза на интра- или екстрамедуларните лезии се определя от естеството на процеса на развитие неврологични разстройства(низходящ или възходящ тип нарушение).

1. напречна лезия

Най-често развитието на синдрома на пълно напречно увреждане на гръбначния мозък е свързано с гръбначни наранявания с изместване на прешлените, съчетано с компресия или пълно разкъсване на гръбначния мозък, инфекциозни процесив гръбначния мозък (миелит).

Синдромът на пълно пресичане на гръбначния мозък е придружен от прекъсване както на възходящите, така и на низходящите пътища. Клинични проявлениявключват изчезването на чувствителността и движенията на сегментния и проводим тип (под нивото на лезията).

Пълното нарушение на целостта на гръбначния мозък е придружено от явления на гръбначния шок под нивото на увреждане. В резултат на това се губят низходящи инхибиторни влияния върху инхибиторните интерневрони на гръбначния мозък. Предполага се също, че преките възбуждащи супраспинални влияния (главно кортикоспинални) върху α- и γ-мотоневроните са загубени. Следователно, инхибиторните междуневронни интраспинални системи започват да доминират в процесите на възбуждане в гръбначния мозък. В резултат на това в началния стадий на спиналния шок се наблюдава арефлексия, атония и след това атрофия. Това се дължи на хиперполяризацията на моторните неврони, която се развива поради липса на възбуждане.

След това идва следващият етап, който се характеризира с хиперрефлексия и мускулен хипертонус(спастичност) поради възстановяването на възбудимостта на моторните неврони.

2.сив

Гръбначният мозък се характеризира с принципа на метамерната структура. Терминът "сегмент на гръбначния мозък" се отнася до част от сивото вещество на гръбначния мозък с двойка входящи и изходящи корени. При увреждане на сивото вещество на гръбначния мозък се диагностицира сегментен тип нарушение. Освен това лезията трябва да обхваща два или повече сегмента на гръбначния мозък. В този случай се нарушава междусегментното взаимодействие на интерневроните на желатиновата субстанция на гръбначния мозък и се губи компенсаторният принцип на инервация. Сегментите на гръбначния мозък върху човешкото тяло се проектират под формата на дерматоми: напречно - върху тялото, радиално - върху лицето и глутеалната област, на крайниците имат надлъжна ивица.

Синдром на предния рог

Предните рога на гръбначния мозък се образуват от натрупването на периферни моторни неврони.

Селективно увреждане на предния рог възниква при невровирусни (полиомиелит, енцефалит, пренасян от кърлежи и др.) Инфекции, съдови заболявания на гръбначния мозък.

Характеризира се с двигателни нарушения от типа на отпусната парализа в мускулите на съответния миотом от страната на лезията, тъй като страдат периферните моторни неврони. Диференциалният признак на увреждане на предния рог е фасцикуларното мускулно потрепване в резултат на появата на спонтанен потенциал на действие в денервираните мускули.

Синдром на задния рог

Характеризира се с дисоцииран (загуба на един вид чувствителност със запазване на друг) тип нарушение на чувствителността (предимно температура и болка) от страната на лезията според сегментния тип в зоната на съответния дерматом. Дълбоките рефлекси избледняват в резултат на увреждане на аферентната част на рефлексната дъга. Този синдром най-често се наблюдава при сирингомиелия, късна форма на невросифилис.

Синдром на предна сива комисура

Има дисоциирана двустранна загуба на протопатична чувствителност според сегментния тип (симптом на "пеперуда").

Синдромът на увреждане на страничния рог се проявява чрез автономни вазомоторни, трофични нарушения: висока влажност кожата, хиперкератоза (повишена сухота на кожата, чупливост и деформация на ноктите, обезцветяване на кожата (бледност, цианоза, "мрамор"), понижаване на температурата на кожата, студени тръпки, подуване, косопад, трофичен (незарастващ за дълго време) време) язви, рани от залежаване, остеопороза, остеолиза, липодистрофия в зоната на инервация.

3. задни колони

Увреждане на задните колони на гръбначния мозък. При увреждане на задните колони на гръбначния мозък, пациентите могат да се оплакват от усещане за притискане или стягане в областта на инервацията на засегнатия сегмент, понякога от парестезия (наподобяващо усещане за преминаване на електрически ток), което възникват, когато
огъване на главата и мигновено разпространение надолу по гърба, достигайки до крайниците (симптом на Lhermitte). Под нивото на лезията вибрационната чувствителност и ставно-мускулното усещане са нарушени, докато другите видове чувствителност остават непокътнати.

Изпитни въпроси:

1.7. Сегментен апарат на гръбначния мозък: анатомия, физиология, симптоми на увреждане.

1.8. Провеждащи пътища на гръбначния мозък: симптоми на увреждане.

1.9. Цервикално удебеляване на гръбначния мозък: анатомия, физиология, симптоми на лезията.

1.10. Синдроми на увреждане на диаметъра на гръбначния мозък (синдром на напречен миелит, Brown-Sekara).

1.11. Лумбално разширение, гръбначен конус, cauda equina: анатомия, физиология, симптоми на лезията.

1.12. Продълговатият мозък: анатомия, физиология, симптоми на увреждане на каудалната група (IX, X, XII двойки черепни нерви). Булбарна и псевдобулбарна парализа.

1.15. Кортикална инервация на двигателните ядра на черепните нерви. Симптоми на увреждане.

Практически умения:

1. Събиране на анамнеза при пациенти със заболявания на нервната система.

4. Изследване на функцията на черепните нерви

Анатомо-физиологични особености на гръбначния мозък

Гръбначен мозъканатомично представлява цилиндрична връв, разположена в гръбначния канал, с дължина 42-46 см (при възрастен).

1. Структурата на гръбначния мозък (на различни нива)

Устройството на гръбначния мозък се основава на сегментен принцип(31-32 сегмента): цервикален (C1-C8), гръден (Th1-Th12), лумбален (L1-L5), сакрален (S1-S5) и кокцигеален (Co1-Co2). Удебеляване на гръбначния мозък: цервикален(C5-Th2, осигурява инервация на горните крайници) и лумбален(L1(2)-S1(2), осигурява инервация на долните крайници). Във връзка със специална функционална роля (местоположението на сегментния център за регулиране на функцията на тазовите органи - вижте урок № 2.) конус(S3-Co2).

Поради особеностите на онтогенезата, гръбначният мозък на възрастен завършва на нивото на LII прешлен, под това ниво се образуват корените конска опашка(корени на сегменти L2-S5) .

Съотношението на сегментите на гръбначния мозък и прешлените ( скелетопия): C1-C8 = C аз-° С VII, Th1-Th12 = Th I -Th X , L1-L5 = Th XI -Th XII , S5-Co2 = L I -L II .

- Коренови изходи: C1-C7 - над едноименния прешлен, C8 - под C VII, Th1-Co1 - под едноименния прешлен.

- Всеки сегментГръбначният мозък има две двойки предни (моторни) и задни (сетивни) коренчета. Всеки дорзален корен на гръбначния мозък съдържа спинален ганглий. Предните и задните корени на всяка страна се сливат, за да образуват гръбначния нерв.

2. Структурата на гръбначния мозък (напречно сечение)

- Сиво вещество CM:разположен в центъра на гръбначния мозък и наподобява форма на пеперуда. Дясната и лявата половина на сивото вещество на гръбначния мозък са свързани помежду си с тънък провлак (средно междинно вещество), в центъра на който преминава отворът на централния канал на гръбначния мозък. Хистологично се разграничават следните слоеве: 1 - маргинален; 2-3 - желатиново вещество; 4-6 - собствени ядра на задните рога; 7-8 - междинно ядро; 9 - моторни моторни неврони на предните рога.

1) задни рога (колони) SM:тела II на невроните на пътищата на повърхностната чувствителност и системата на церебеларната проприоцепция

2) странични рога (колони) SM:сегментни автономни еферентни неврони - симпатикова (C8-L3) и парасимпатикова (S2-S4) нервна система.

3) предни рога (колони) SM:клетки на моторните (алфа-големи моторни неврони, инхибиторни Renshou клетки) и екстрапирамидни (алфа-малки моторни неврони, гама неврони) системи.

- Бяло вещество SM:разположени по периферията на гръбначния мозък, тук преминават миелинизирани влакна, свързващи сегментите на гръбначния мозък един с друг и с центровете на мозъка. В бялото вещество на гръбначния мозък се разграничават задните, предните и страничните връзки.

1) задни въжетаСМ:съдържат възходящпроводници на дълбока чувствителност - медиален (fasc.gracilis, тънък, Gaulle, от долните крайници) и страничен (fasc.cuneatus, клиновидна, Burdaha, от горните крайници).

2) странични въжета SM:съдържат низходящ: 1) пирамидален (латерален кортикално-спинален тракт), 2) червено ядрено-спинално (дорзолатерална екстрапирамидна система); И възходящи пътища: 1) дорзално-мозъчен (по страничния ръб на страничните въжета) - предни (Govers) и задни (Flexiga), 2) латерален спиноталамичен (латерално - температура, медиално - болка).

3) предни въжета SM:съдържат низходящо: 1) преден пирамидален (вързопът на Тюрк, не е кръстосан), 2) вестибуло-спинален (вентромедиална екстрапирамидна система), 3) ретикулоспинална (вентромедиална екстрапирамидна система) ; 4) оливо-спинален , 5) тектоспинален ; И възходящи пътища: 1) преден спиноталамичен (странично - допир, медиално - натиск), 2) гръбно-маслинови (проприоцептивен, към долната маслина), 3) дорзо-оперкуларен (проприоцептивен, към квадригемината).

Синдроми на увреждане на гръбначния мозък

1. Синдроми на SM лезии (по диаметъра):

- преден рог- 1) периферна парализа в мускулите на този сегмент (намалена сила, Аотражение (прекъсване на еферентната връзка), Атония (прекъсване на гама контур), Амускулна трофия) + 2) фасцикуларни потрепвания;

- заден клаксон- 1) дисоциирано нарушение на чувствителността (загуба на повърхностна при запазване на дълбока) от страната на лезията в зоната на сегмента ("полу-яке") + 2) арефлексия (прекъсване на аферентната връзка);

- страничен рог- 1) нарушение на изпотяване, пиломоторни, вазомоторни и трофични разстройства в областта на сегмента;

- предна сива комисура- 1) нарушение на дисоциираната чувствителност (загуба на повърхностна при запазване на дълбока) от двете страни в зоната на сегмента ("яке");

- задни въжета- 1) загуба на дълбока чувствителност (поза, движение, вибрации) ипсилатерално + 2) чувствителна атаксия ипсилатерално;

- странични шнурове- 1) централна пареза ипсилатерално (в случай на двустранни лезии - дисфункция на тазовите органи според централния тип) + 2) нарушение на температурната и болкова чувствителност според проводимия тип контралатерално (2 сегмента под горната граница на фокуса - предварителното кръстосване се извършва на ниво 2 сегмента);

- предна спинална артерия (Преображенски)- увреждане на предните 2/3 от гръбначния мозък;

- полупоражение SM (Браун-Секара) - 1) ипсилатерално на нивото на сегмента, контралатерално - 2-3 сегмента по-ниско според вида на проводимостта, 2) ипсилатерално от нивото на лезията, 3) периферна парезаипсилатерално на нивото на сегмента, централна парезаипсилатерално под нивото на лезията, 4) трофични разстройстваипсилатерално на нивото на сегмента.

- пълна напречна лезия на CM: 1) загуба на повърхностно усещанеот нивото на нараняване, 2) загуба на дълбока чувствителностот нивото на нараняване, 3) периферна парезана ниво сегмент централна парезапод нивото на лезията, 4) вегетативни разстройства

2. Синдроми на пълна напречна лезия на SM на различни нива (Geda-Riddoha, по дължината):

- краниоспинален:

1) чувствителна зона:а) анестезияот двете страни в каудалните зони на Зелдер, на гърба на главата, ръцете, тялото и краката, б) болка и парестезияв задната част на главата;

2) двигателна сфера: а) централна тетрапареза, б) респираторни нарушения(диафрагма);

3) централен тазови нарушения;

4) вегетативна сфера: Синдром на Bernard-Horner(увреждане на низходящия симпатиков път от хипоталамуса (I тяло)) - автономна птоза (стеснение на палпебралната фисура), миоза, енофталм;

5) поражение каудална група черепномозъчни нерви;

6) интракраниална хипертония.

- горните цервикални сегменти (C2-C4):

1) чувствителна зона:от двете страни на тила, ръцете, тялото и краката;

2) двигателна сфера: а) тетрапареза (VK-смесена, NK-централна), б) респираторни нарушения(парализа на диафрагмата) или хълцане (C4);

3) централен тазови нарушения;

4) вегетативна сфера: Синдром на Bernard-Horner(увреждане на пътя от хипоталамуса);

- разширение на шийката на матката (C5-Th1):

1) чувствителна зона:според проводния тип спинален вариантот двете страни на ръцете, тялото и краката;

2) двигателна сфера: тетрапареза (VK-периферна, NK-централна);

3) централен тазови нарушения;

4) вегетативна сфера:а) Синдром на Bernard-Horner (лезия на цилиоспиналния център - странични рога C8- Th1, тяло II симпатичен път); б) вегетативни нарушения във ВК,

- гръдни (Th2-Th12):

1) чувствителна зона:според проводния тип спинален вариантот двете страни на тялото и краката;

2) двигателна сфера: централна долна парапареза;

3) централен тазови нарушения;

4) вегетативна сфера:а) вегетативни нарушенияна VC, б) кардиалгия (Th5).

- лумбално разширение (L1-S2):

1) чувствителна зона:според проводния тип спинален вариантот двете страни на краката (паранестезия) и в перианалната област;

2) двигателна сфера: периферна долна парапареза;

3) централен тазови нарушения;

4) вегетативна сфера: вегетативни нарушенияна НК.

- епиконус (L4-S2):

1) чувствителна зона:според проводния тип спинален вариантот двете страни в перианалната област и по задната част на бедрото, долните крака;

2) двигателна сфера: периферна пареза на краката(загуба на ахилесов рефлекс);

3) централен тазови нарушения;

4) вегетативна сфера: вегетативни нарушенияна НК.

- конуси (S3-CO2):

1) чувствителна зона:анестезия в перианалната област от двете страни;

2) двигателна сфера: периферна парезаперинеални мускули;

3) периферни тазови нарушения(инконтиненция, парадоксална ишурия);

4) вегетативна сфера: вегетативни нарушенияфункции на тазовите органи.

- конска опашка (корениL2-S5):

1) чувствителна зона:а) СИНДРОМ НА БОЛКА В ОБЛАСТТА НА СЕДЛОТО И КРАКАТА, б) асиметрична анестезия в областта на седлото и краката от двете страни;

2) двигателна сфера: периферна парезамускули на NK и перинеума (L2-S5);

3) периферни тазови нарушения(инконтиненция).

3. Синдроми на компресионна лезия на гръбначния мозък:

- интрамедуларен: 1) по-често в областта на удебеленията, 2) бързо прогресиращ, 3) низходящ тип поток.

- екстрамедуларен: 1) по-често в гръдна областили cauda equina, 2) бавно прогресиращ, 3) възходящ тип поток, 4) блокиране на потока на цереброспиналната течност, 5) промени в цереброспиналната течност (ксантохромия, протеиново-клетъчна дисоциация), 6) промени в гръбначния стълб (разрушаване, положителна камбана симптом).

Общи сведения за мозъчния ствол

1. Структурно разделение на мозъчния ствол:

- вертикално:

1) продълговатия мозък;

2) вариолиев мост;

3) среден мозък.

- хоризонтално:

1) база (основа): низходящи пътища (кортикоспинален, кортикобулбарен, кортикопонтинен)

2) гума (тегментум):

1) възходящи пътища (гръбначно-мозъчен и луковично-таламичен, пътища на дълбока чувствителност, медиален контур, страничен контур),

2) ядра на черепните нерви,

3) ретикуларна формация,

4) специфични образувания.

3) покрив (тектум): специфични образувания.

2. Структурни особености на системите на черепните нерви(източник в онтогенезата):

- Предни сомити:

1) аферентна част - зрителен нерв (II),

2) еферентна част - окуломоторния нерв(III)

3) вегетативна (парасимпатикова) част - ядра на Якубович + цилиарен ганглий.

- хрилни сомити(1 - максиларен, 2 - лицев, 3 - глософарингеален, 4 - скитащ):

1) аферентна част - нерв на горната и долната челюст, очен нерв (V клонове),

2) еферентна част - нерв на долната челюст (V клон), лицев нерв(VII), глософарингеален нерв (IX),

3) вегетативна (парасимпатикова) част - слюнчено и дорзално ядро ​​+ крилопалатин, подмандибуларен, ушен ганглий, ганглий на блуждаещия нерв.

3. Схема на двигателния път на черепномозъчните нерви

- долната част на предния централен гирусмозъчна кора (тяло I) - tractus corticonuclearis - кръстосване директно над моторните ядра ( правило 1.5 ядра):

1) към ядрата на 3,4,5,6,9,10,11 двойки черепни нерви, кортиконуклеарният път прави непълна пресичане (двустранна инервация)

2) към ядрата 7 (долна част) и 12 двойки черепни нерви, кортиконуклеарният път прави пълна пресечка (правило 1.5 ядра)

- стъблени ядкимозък (тяло II) - моторна част на черепномозъчния нерв - набраздени мускули.

4. Схема на сетивния път на черепномозъчните нерви

Екстеро- или проприорецептор - черепномозъчен нерв;

- черепен възел(тяло I) - чувствителна част на черепномозъчния нерв;

Сензорно ядро ​​на мозъчния ствол хомолатерално(тяло II) - кръст контралатерален(непосредствено над ядрото) - сензорен тракт като част от медиалната бримка;

- вентролатерално ядро ​​на таламуса(тяло III) - таламокортикален път - през задната трета на задния крак на вътрешната капсула - лъчист венец (corona radiata);

- долните части на задната централна извивка и горната париетална област.

Мозъчен ствол: етиологични фактори на увреждане

1. Заболявания, протичащи със селективно увреждане на сивото вещество на багажника(ядра на черепните нерви):

- полиоенцефалит(VII, IX, X, XI, XII): полиомиелит, полиомиелит-подобни заболявания (Coxsackie, Echo), западнонилска треска,

- невродегенеративни заболявания:заболяване на моторния неврон (прогресивна булбарна парализа)

Синдром на Fazio-Londe (VII, VI, IV, III), спинална амиотрофия на Кенеди

2. Заболявания, протичащи със селективна лезия на бялото вещество на багажника:

- автоимунни заболявания:множествена склероза,

- дисметаболитни заболявания:миелинолиза на централния мост

- наследствени заболявания и синдроми:наследствена спастична параплегия, спиноцеребеларна атрофия

3. Болести, които протичат с увреждане на бялото и сивото вещество на багажника:

Нарушения на церебралната циркулация

Възпалителни заболявания: ADEM

Тумори

Анатомо-физиологични особености на продълговатия мозък

Медулав устната област граничи с моста на мозъка (мост-мозъчен ъгъл), а в опашната област с гръбначния мозък (условният долен ръб на продълговатия мозък е кръстът на пирамидите, изходната точка на С1 корен, горният ръб на първия сегмент на гръбначния мозък). В средата на вентралната част е основният жлеб, където преминава a.basilaris, дорзалната част съставлява дъното на IV вентрикула (долната част на ромбовидната ямка).

1. Компоненти:

- база (основа) - пирамидален път(пирамиди)и долни маслини;

- автомобилна гума (тегментум):

1) възходящи пътища:спиноталамични пътища; пътища на дълбока чувствителност -> ядра на Гол (nucl.gracilis) и Бурдах (nucl.cuneatus) -> медиална бримка,

2) ядра на черепните нерви(IX-XII),

3) ретикуларна формация(вазомоторни, дихателни, център за преглъщане, център за регулиране мускулен тонус, център на съня [синхронизиране на мозъчната дейност - хипногенен ефект]);

- покрив (тектум)- не се откроява (задно медуларно платно).

2. Краниални нерви

- XII двойка - Н.Хипоглосус

1) ЯдкиXII двойки и функция:

Двигател - nucl.nn.hypoglossi (тяло II - мускули на езика)

2) Изходот мозъка- вентромедиална бразда (между маслината и пирамидата),

3) Изходот черепа- canalis nn. hypoglossi

4) Синдроми на изпадане:

- супрануклеарен тип(тяло и аксон на неврон I) - отклонение в обратна посока от фокуса, дизартрия (централна парализа);

- ядрен тип(тяло II неврон) - отклонение към фокуса, дизартрия, атрофия на езика, фасцикулации (периферна парализа);

- тип корен(аксон II на неврона) - отклонение към фокуса, дизартрия, атрофия на езика (периферна парализа);

6) Методи на изследване:

- оплаквания:дизартрия,

- състояние: 1) позицията на езика в устната кухина и 2) когато е изпъкнал, 3) наличието на атрофия (хипотрофия) и фибриларно потрепване в мускулите на езика

- XI двойка - Н.аксесоар

1) Основни XI двойки и функция:

Двигател - nucl.nn.accessorii (тяло II - трапецовидни и стерноклеидомастоидни мускули)

2) Изходот мозъка

3) Изходот черепа- от черепа - за.jugulare.

4) Синдроми на изпадане:

- ядрени(тялото на втория неврон) - невъзможността за повдигане на ръката над хоризонталата, трудността при завъртане на главата в посока, обратна на фокуса, спускане на рамото (в случай на двустранно увреждане - "увиснала" глава), фасцикулации в тези мускули (периферна парализа);

- тип корен(аксон II на неврона) - невъзможността за повдигане на ръката над хоризонталата, затруднено завъртане на главата в посока, обратна на фокуса, понижаване на рамото (периферна парализа);

5) Синдроми на дразнене:

- двигателна част- пристъпи на клонични и кимащи гърчове (конвулсии на Салам), спастичен тортиколис

6) Методи на изследване:

- оплаквания:двигателни нарушения на главата и ръцете,

- състояние: 1) положението на раменете, лопатките и главата в покой и 2) движение, 3) напрежението на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

- Х двойка - Н.вагус

1) ЯдкиX двойки и функция:

Чувствителен - nucl.solitarius (тяло II за вкусова чувствителност - епиглотис), nucl. alae cinerea (тяло II за интероцептивна чувствителност - от хемо- и барорецептори)

Вегетативни - nucl.salivatorius inferior (паротидна слюнчена жлеза), nucl.dorsalis nn.vagi (вътрешни органи)

2) Изходот мозъка- вентролатерална бразда (дорзално на маслината),

3) Изходот черепа- for.jugulare (образува 2 ганглия - горен (особена чувствителност) и долен (вкус, перитонеум)).

4) Синдроми на изпадане:

- ядрени(неврон на тяло II) и радикуларен тип(аксон II неврон) - дисфагия, дисфония, намален фарингеален рефлекс, анестезия на фаринкса, трахеята, сухота в устата, тахикардия, стомашно-чревна дисфункция

- невропатия на възвратния ларингеален нерв(дисфония)

5) Синдроми на дразнене:

- вегетативна част- пристъпи на разстройство сърдечен ритъм, бронхоспазъм, ларингоспазъм, пилороспазъм и др.

- невралгия на горния ларингеален нерв: 1) пристъпи на интензивна, краткотрайна болка в ларинкса и кашлица + 2) тригерна зона под тироидния хрущял (зона на хиперестезия, докосването на която провокира пристъп на болка)

- IX чифт - N. Glossopharyngeus

1) ЯдкиIX двойки и функция:

Двигател - nucl.ambiguus (тяло II - мускули на фаринкса и ларинкса)

Чувствителен - nucl.solitarius (тяло II за вкусова чувствителност - задна 1/3 от езика), nucl. alae cinerea (тяло II за интероцептивна чувствителност - от хемо и барорецептори)

Вегетативна - nucl.salivatorius inferior (паротидна слюнчена жлеза)

2) Изходот мозъка- вентролатерална бразда (дорзално на маслината),

3) Изходот черепа- for.jugulare (образува 2 ганглия - горен - (особена чувствителност) и долен (вкус).

4) Синдроми на изпадане:

- ядрени(увреждане на тялото на втория неврон) и радикуларен тип(увреждане на аксоните на II неврон) - дисфагия, дисфония, намален фарингеален рефлекс, анестезия на фаринкса, агеузия на задната 1/3 на езика, сухота в устата

5) Синдроми на дразнене:

- чувствителна част- невралгия на глософарингеалния нерв- 1) пристъпи на интензивна, краткотрайна болка във фаринкса, езика, сливиците, външния слухов канал + 2) тригерни зони (зони на хиперестезия, докосването на които провокира пристъп на болка)

6) Методи на изследване:

- оплаквания: 1) болка и парестезия във фаринкса, 2) загуба на вкус, 3) нарушена фонация, артикулация, преглъщане,

- състояние: 1) Положението и подвижността на мекото небце и езика (увула) в покой и 2) при произнасяне на звуци, 3) преглъщане, 4) артикулация, 5) слюноотделяне, 6) вкусова чувствителност, 7) фарингеален рефлекс.

Синдроми на лезии на продълговатия мозък

1. Редуващи се синдроми - едностранна фокална лезия на половината от мозъчния ствол на различни нива с хомолатерална дисфункция на черепните нерви и контралатерални нарушения на проводимостта.

- Синдром на Джаксън(ограничена лезия в основата на продълговатия мозък:

1) корен (вътрешен път от ядрото)XII нерв:

2) пирамидален път:

- Синдром на дорзолатерална лезия (увреждане на задната долна церебеларна артерия,горна, средна, долна медуларна, вертебрална артерия ) -Валенберг-Захарченко:

1) чувствителни ядра5-ти нерв- хомолатерално нарушение на повърхностната чувствителност на половината от лицето

2) двойно ядро ​​и пътищаIX иХ нерви -хомолатерална пареза на мускулите на мекото небце и гласна струнас нарушено преглъщане и фонация

3) едноядрени -хомолатерално увреждане (загуба) на вкусовите усещания

4) влакна симпатичен център - хомолатерален синдром на Bernard-Horner

5) долно церебеларно стъбло -хомолатерална хемиатаксия на крайниците

6) вестибуларни ядра -нистагъм, виене на свят, гадене, повръщане

7) спиноталамичен път:контралатерална повърхностна хемианестезия

- Синдром на медиалната лезия (оклузия на вертебралната артерия) - Dejerine:

1) ядроXII нерв:хомолатерална отпусната пареза на езика;

2) долна маслина:хомолатерален миоклонус на мекото небце

3) пирамидален път:контралатерална спастична хемиплегия.

4) медиална линия:контралатерално намаляване на дълбоката чувствителност.

- Синдром на Авелис

1) двойно ядро:

2) пирамидален път:контралатерална спастична хемиплегия.

- Синдром на Шмид(увреждане в областта на моторните ядра на IX-XI двойки черепни нерви).

1) двойно ядро:хомолатерална пареза на мускулите на мекото небце и гласните струни с нарушено преглъщане и фонация;

2) сърцевинаXI нерв:

3) пирамидален път:контралатерална спастична хемиплегия.

- Синдром на Топия(увреждане в областта на ядрата на XI и XII нерв):

1) ядроXI нерв:хомолатерална пареза на трапецовидния мускул

2) сърцевинаXII нерв:хомолатерална отпусната пареза на езика;

3) пирамидален път:контралатерална спастична хемиплегия.

- Синдром на Валенщайн(лезия в nucleus ambiguus):

1) двойно ядро ​​-

2) спиноталамичен тракт -контралатерална повърхностна хемианестезия.

- Синдром на Глик(значително увреждане на различни части на мозъчния ствол):

1) зрителни центрове- хомолатерално намаление на зрението (амблиопия, амавроза)

2) сърцевинаVII нерв- хомолатерална пареза и спазъм на лицевите мускули,

3) чувствителни ядраV нерв -хомолатерална супраорбитална болка

4) двойно ядро ​​-хомолатерална пареза на мускулите на мекото небце и гласните струни с нарушено преглъщане и фонация,

5) пирамидален път:контралатерална спастична хемиплегия.

2. Булбарни и псевдобулбарни синдроми

- булбарен синдром- периферна парализа,възниква при увреждане на ядрата на IX, X, XII двойки черепни нерви:

1) намалена мускулна сила ( дизартрия, дисфония, дис

2) намаляване на фарингеалния рефлекс,

3) атрофия на езика, мускулите на ларинкса и мекото небце, реакцията на дегенерация в мускулите на езика според ENMG.

4) фибриларни и фасцикуларни потрепвания (особено в мускулите на езика),

- Псевдобулбарен синдром- централна парализа, с двустранно увреждане на кортикуклеарните пътища към ядрата на IX, X, XII двойки черепни нерви:

1) намалена мускулна сила ( дизартрия, дисфония, дисфагия, задавяне при хранене, изливане на течна храна през носа, назолалия),

2) запазване (ревитализация?) на фарингеалния рефлекс,

3) рефлекси на орален автоматизъм.

4) бурен смях и плач.