Grupe antifungalnih sredstava. Sistemski i lokalni antifungici za liječenje kandidijaze. Druge skupine antifungalnih lijekova

Oštar porast bolesti uzrokovanih gljivičnom infekcijom postao je razlog za razvoj i primjenu suvremenih učinkovitih tretmana. Antimikotici ili antifungici u tabletama su sistemski lijekovi koji se uz lokalne vrste koriste u složeno liječenje mikoze. Djelovanje lijekova temelji se na uništavanju patogenih gljivičnih vrsta (fungicidno) ili zaustavljanju procesa njezine reprodukcije (fungistatično). Svaki od lijekova ima svoje indikacije, kontraindikacije za uporabu, doziranje, način primjene.

Medicina poznaje više od 500 vrsta patogenih gljiva koje mogu uzrokovati mikoze kod ljudi. različitim stupnjevima gravitacija. Gljivične bolesti mogu biti površinske, s oštećenjem kože, noktiju, kose, kao i s unutarnjim oštećenjem organa i sustava.

Liječenje mikoza često je dugotrajno i karakterizirano visokim postotkom relapsa, stoga se u kompleksnoj terapiji propisuju sistemski antimikotici ili antifungalne tablete za oralnu primjenu.

Prije uzimanja lijekova za gljivice, potrebno je utvrditi vrstu patogena, jer za svaku vrstu postoji učinkovit pravni lijek i određenu dozu. koristi se za diferencijalnu dijagnozu laboratorijske analize pod mikroskopom biološke podloge tijela (ljuske, koža, razmaz sa sluznice), kao i druge laboratorijske pretrage.

Suvremeni antifungalni lijekovi dijele se na generacije, ovisno o vremenu otkrića i mehanizmu djelovanja.

  • Polienski antimikotici 1. generacije - Nystatin, Levorin, Griseofulvin, Amphotericin B. Koriste se za liječenje drozda i lišajeva.
  • Antimikotici 2. generacije ili derivati ​​inidazola - Clotrimazole, Ketoconazole, Miconazole.
  • Antimikotici 3. generacije ili derivati ​​triazola - Intrakonazol, Flukonazol, kao i derivati ​​alilamina - Naftifin, Terbinafin.
  • Antimikotici 4. generacije - Vorikonazol, Posakonazol, Ravukonazol, Kaspofungin. Mnogi od njih su još uvijek u kliničkim ispitivanjima.
  • Antimikotici 5. generacije, koji su u razvoju ili istraživanju - Fuzakandin, Sordarins, Corinecandin, Cispentacin, Azoxibacillin.

Ako su lijekovi prve generacije imali fungicidni mehanizam djelovanja i djelovali protiv nekih gljivica (candida), onda su sljedeći stvoreni uzimajući u obzir mnoge vrste gljivične infekcije. Na primjer, lijekovi protiv gljivica širok raspon djelovanja su derivati ​​triazola i imidazola, a mehanizam djelovanja ovih lijekova je fungistatski.

Zbog činjenice da je klinička slika mnogih mikoza različita, svi antifungalni lijekovi podijeljeni su u 3 glavne skupine:

  • sredstva za liječenje trichophytosis i epidermophytosis;
  • sredstva za liječenje sistemskih mikoza;
  • sredstva za kandidijazu.

Indikacije za upotrebu

Lokalna uporaba lijekova antifungalna sredstva praktički nema kontraindikacija, jer ne prodire u kožu veliki broj djelatna tvar. Antifungalna sredstva u tabletama imaju svoje indikacije i kontraindikacije za uporabu.

Indikacije za prijem su sljedeće:

  • kandidijaza sluznice i koža;
  • gljivična infekcija noktiju i kreveta nokta;
  • dermatofitoza;
  • keratomikoza;
  • epidermofitoza;
  • mikrosporija;
  • lišajevi.

Gutanje sistemskih antifungalnih sredstava u tabletama može uzrokovati neželjene reakcije u obliku poremećaja želuca i crijeva, kao i živčani poremećaji, promjene u sastavu krvi, alergijske reakcije.

Značajke aplikacije

Od svih gljivičnih infekcija, bolesti stopala zauzimaju prvo mjesto, jer hodanje u cipelama i pretjerano znojenje stvoriti sve uvjete za njihovo razmnožavanje i život. Osim toga, mikoze stopala vrlo je lako zaraditi, posebno za one koji vode Zdrav stil životaživota, odnosno posjećuje bazen, saunu, odmara se na moru. Nije teško zaraziti se bosim nogama, a liječenje traje dugo.

Tablete za gljivice stopala koriste se jednako kao i lokalna terapija, budući da mnoge njihove vrste prodiru kroz ležište nokta u duboke slojeve i tkiva. Mikoze stopala često se vraćaju upravo zato što mnogi pacijenti, nakon što su pronašli u ljekarnama lokalna sredstva nemojte dijagnosticirati i sistemska terapija. Stoga su recenzije antifungalnih lijekova za noge ponekad negativne, iako je za uspješnu terapiju dovoljan pregled liječnika, laboratorijska istraživanja i kompleksna terapija.

Postoje značajke upotrebe antimikotika za liječenje u pedijatrijskoj praksi. Sistemski lijekovi se koriste samo kada je indicirano, a doze se izračunavaju na temelju težine djeteta i težine bolesti. Antifungalni lijekovi za djecu najbolje se koriste u obliku masti, prašaka, krema i drugih lokalnih lijekova.

Doziranje lijekova za odrasle provodi se uzimajući u obzir težinu tečaja, vrstu gljivice i dob pacijenta.

Kombinirana sredstva

Budući da su gljivične infekcije često praćene drugim vrstama infekcija, važno je koristiti kombinirana sredstva, koja uključuju ne samo antimikotike, već i specifične lijekove (antivirusne, antimikrobne, za liječenje protozoa).

Najčešće korišteni:

  • Vagiferon - sadrži interferon, metronidazol, flukonazol;
  • Klion-D - sadrži mikonazol i metronidazol;
  • Mycospor - sadrži ureu i bifonazol;
  • Safocid - sadrži seknidazol, flukonazol, azitromicin;
  • Mikozolon - mikonazol i mazipredon.

Zaključno treba napomenuti da je liječenje sistemskim lijekovima dugo, najmanje nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci. Liječenje gljivica stopala s antifungalnim lijekovima mora biti sveobuhvatno, u skladu sa svim mjerama za sprječavanje ponovne infekcije.

Broj pregleda: 3 370

Posljednjih desetljeća bilježi se značajan porast gljivičnih bolesti. To je zbog mnogih čimbenika, a posebno zbog široke upotrebe u medicinskoj praksi antibiotika širokog spektra, imunosupresiva i drugih skupina lijekova.

U vezi s trendom rasta gljivičnih bolesti (i površinskih i teških visceralnih mikoza povezanih s HIV infekcijom, onkohematoloških bolesti), razvoja otpornosti patogena na postojeće lijekove, identifikacije gljivičnih vrsta koje su se prije smatrale nepatogenima ( trenutno se potencijalnim patogenima mikoza smatra oko 400 vrsta gljiva), potreba za učinkovitim antifungalnim sredstvima je porasla.

Antifungici (antimikotici) su lijekovi koji djeluju fungicidno ili fungistatski, a koriste se za prevenciju i liječenje gljivičnih infekcija.

Za liječenje gljivičnih oboljenja koristi se niz lijekova različitih po podrijetlu (prirodni ili sintetski), spektru i mehanizmu djelovanja, protugljivičnom učinku (fungicidno ili fungistatsko), indikacijama za primjenu (lokalne ili sistemske infekcije), načinu primjene. (oralno, parenteralno, eksterno) .

Postoji nekoliko klasifikacija lijekova koji pripadaju skupini antimikotika: prema kemijskoj strukturi, mehanizmu djelovanja, spektru djelovanja, farmakokinetici, podnošljivosti, svojstvima klinička primjena i tako dalje.

U skladu s kemijska struktura antifungalna sredstva se klasificiraju kako slijedi:

1. Polienski antibiotici: nistatin, levorin, natamicin, amfotericin B, mikoheptin.

2. Derivati ​​imidazola: mikonazol, ketokonazol, izokonazol, klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oksikonazol, butokonazol.

3. Derivati ​​triazola: flukonazol, itrakonazol, vorikonazol.

4. Alilamini (derivati ​​N-metilnaftalena): terbinafin, naftifin.

5. Ehinokandini: kaspofungin, mikafungin, anidulafungin.

6. Lijekovi drugih skupina: griseofulvin, amorolfin, ciklopiroks, flucitozin.

Podjela antifungalnih lijekova prema glavnim indikacijama za uporabu prikazana je u klasifikaciji D.A. Kharkevich (2006):

I. Sredstva koja se koriste u liječenju bolesti uzrokovanih patogenim gljivicama:

1. Sa sistemskim ili dubokim mikozama (kokcidioidomikoza, parakokcidioidomikoza, histoplazmoza, kriptokokoza, blastomikoza):

Antibiotici (amfotericin B, mikoheptin);

Derivati ​​imidazola (mikonazol, ketokonazol);

Derivati ​​triazola (itrakonazol, flukonazol).

2. S epidermomikozom (dermatomikoza):

Antibiotici (griseofulvin);

Derivati ​​N-metilnaftalena (terbinafin);

Derivati ​​nitrofenola (klornitrofenol);

Pripravci joda (alkoholna otopina joda, kalijev jodid).

II. Sredstva koja se koriste u liječenju bolesti uzrokovanih oportunističkim gljivicama (na primjer, s kandidijazom):

Antibiotici (nistatin, levorin, amfotericin B);

Derivati ​​imidazola (mikonazol, klotrimazol);

Biskvaterne amonijeve soli (dekvalinijev klorid).

U kliničkoj praksi antifungici se dijele u 3 glavne skupine:

1. Pripravci za liječenje dubokih (sistemskih) mikoza.

2. Pripravci za liječenje epidermofitoze i trihofitoze.

3. Pripreme za liječenje kandidijaze.

Izbor lijekova u liječenju mikoza ovisi o vrsti uzročnika i njegovoj osjetljivosti na lijekove (potrebno je propisati lijekove odgovarajućeg spektra djelovanja), farmakokinetici lijeka, toksičnosti lijeka, kliničko stanje pacijent, itd.

Gljivične bolesti poznate su jako dugo, još od antike. Međutim, uzročnici dermatomikoze i kandidijaze identificirani su tek sredinom 19. stoljeća, početkom 20. stoljeća. opisani su uzročnici mnogih visceralnih mikoza. Prije pojave antimikotika u medicinskoj praksi za liječenje mikoza koristili su se antiseptici i kalijev jodid.

Godine 1954. otkriveno je antifungalno djelovanje u poznatom od kasnih 40-ih. 20. stoljeće polienski antibiotik nistatin, u vezi s kojim je nistatin postao široko korišten za liječenje kandidijaze. Antibiotik griseofulvin pokazao se vrlo učinkovitim antimikotikom. Griseofulvin je prvi put izoliran 1939. i korišten za gljivične bolesti biljaka, u medicinska praksa uveden je 1958. i bio je povijesno prvi specifični antimikotik za liječenje dermatomikoze kod ljudi. Za liječenje dubokih (visceralnih) mikoza počeo se koristiti još jedan polienski antibiotik, amfotericin B (dobiven je u pročišćenom obliku 1956. godine). Veliki uspjesi u stvaranju antifungalnih sredstava datiraju iz 70-ih godina. XX. st., kada su sintetizirani i uvedeni u praksu derivati ​​imidazola - antimikotici druge generacije - klotrimazol (1969.), mikonazol, ketokonazol (1978.) itd. U antimikotike treće generacije ubrajaju se derivati ​​triazola (itrakonazol - sintetiziran 1980., flukonazol - sintetiziran 1982.), čija je aktivna uporaba započela 90-ih godina, i alilamini (terbinafin, naftifin). Antimikotici IV generacije - novi lijekovi već registrirani u Rusiji ili u fazi kliničkih ispitivanja - liposomalni oblici polienskih antibiotika (amfotericin B i nistatin), derivati ​​triazola (vorikonazol - stvoren 1995., posakonazol - registriran u Rusiji krajem 2007., ravukonazol - nije registriran u Rusiji) i ehinokandini (kaspofungin).

Polienski antibiotici- antimikotici prirodnog podrijetla, proizvedeni Streptomyces nodosum(amfotericin B), Actinomyces levoris Krass(levorin), aktinomiceta Streptoverticillium mycoheptinicum(mikoheptin), aktiomiket Streptomyces noursei(nistatin).

Mehanizam djelovanja polienskih antibiotika dobro je poznat. Ovi lijekovi su snažno povezani s ergosterolom stanična membrana gljive narušavaju njegovu cjelovitost, što dovodi do gubitka staničnih makromolekula i iona te do lize stanice.

Polieni imaju najširi spektar antifungalnog djelovanja in vitro među antimikoticima. Amfotericin B, kada se koristi sustavno, aktivan je protiv većine gljivica sličnih kvascima, filamentoznih i dimorfnih gljiva. Kod lokalne primjene polieni (nistatin, natamicin, levorin) djeluju uglavnom na Candida spp. Polieni su aktivni protiv nekih protozoa - Trichomonas (natamicin), Leishmania i ameba (amfotericin B). Uzročnici zigomikoze su neosjetljivi na amfotericin B. Dermatomycetes (rod Trichophyton, Microsporum I Epidermophyton), Pseudoallescheria boydi i tako dalje.

Nistatin, levorin i natamicin koriste se lokalno i oralno za kandidijazu, uklj. kandidijaza kože, gastrointestinalne sluznice, genitalna kandidijaza; amfotericin B se primarno koristi za liječenje teških sistemskih mikoza i do sada je jedini polienski antibiotik za intravensku primjenu.

Svi polieni praktički se ne apsorbiraju iz probavnog trakta kada se uzimaju oralno, a s površine netaknute kože i sluznice kada se primjenjuju lokalno.

Uobičajene sistemske nuspojave poliena kada se uzimaju oralno su: mučnina, povraćanje, proljev, bolovi u trbuhu i alergijske reakcije; kada se koristi lokalno - iritacija i peckanje kože.

Osamdesetih godina 20. stoljeća razvijen je niz novih lijekova na bazi amfotericina B - oblici amfotericina B povezani s lipidima (liposomalni amfotericin B - Ambysome, lipidni kompleks amfotericina B - Abelset, koloidna disperzija amfotericina B - Amphocil), koji su trenutno uvodi se u kliničku praksu.praksa. Odlikuju se značajnim smanjenjem toksičnosti uz zadržavanje antifungalnog učinka amfotericina B.

Liposomski amfotericin B - moderan oblik doziranja bolje se podnosi amfotericin B, inkapsuliran u liposome (vezikule koje nastaju kada se fosfolipidi dispergiraju u vodi).

Liposomi u krvi dugo vremena ostati netaknut; osloboditi djelatna tvar nastaje tek u kontaktu sa stanicama gljivice kada uđe u tkiva zahvaćena gljivičnom infekcijom, dok liposomi osiguravaju netaknutost lijeka u odnosu na normalna tkiva.

Za razliku od konvencionalnog amfotericina B, liposomalni amfotericin B stvara veće koncentracije u krvi od konvencionalnog amfotericina B, praktički ne prodire u bubrežno tkivo (manje je nefrotoksičan), ima izraženija kumulativna svojstva, poluvrijeme života je prosječno 4-6 dana, dugotrajnom primjenom može se povećati do 49 dana. Nuspojave (anemija, vrućica, zimica, hipotenzija), u usporedbi sa standardnim lijekom, javljaju se rjeđe.

Indikacije za primjenu liposomalnog amfotericina B su teški oblici sistemskih mikoza u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, s neučinkovitošću standardni lijek, sa svojom nefrotoksičnošću ili izraženim reakcijama na intravenoznu infuziju koje se ne zaustavljaju premedikacijom.

Azoli(derivati ​​imidazola i triazola) najbrojnija je skupina sintetskih antimikotika.

Ova grupa uključuje:

Azoli za sustavnu primjenu - ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol;

Azoli za lokalna primjena- bifonazol, izokonazol, klotrimazol, mikonazol, oksikonazol, ekonazol, ketokonazol.

Trenutno je prvi od predloženih sistemskih azola (ketokonazol). klinička praksa istiskuju triazole - itrakonazol i flukonazol. Ketokonazol je zbog visoke toksičnosti (hepatotoksičnosti) praktički izgubio na važnosti i koristi se uglavnom lokalno.

Svi azoli imaju isti mehanizam djelovanja. Antifungalni učinak azola, poput polienskih antibiotika, posljedica je kršenja cjelovitosti stanične membrane gljivica, ali mehanizam djelovanja je drugačiji: azoli ometaju sintezu ergosterola, glavnog strukturna komponenta stanična membrana gljivica. Učinak je povezan s inhibicijom enzima ovisnih o citokromu P450, uklj. 14-alfa-demetilaza (sterol-14-demetilaza), koja katalizira pretvorbu lanosterola u ergosterol, što dovodi do poremećaja sinteze ergosterola u staničnoj membrani gljivica.

Azoli imaju širok spektar antifungalnog djelovanja, imaju pretežno fungistatski učinak. Azoli za sustavnu primjenu aktivni su protiv većine patogena površinskih i invazivnih mikoza, uključujući Candida spp.(uklj. candida albicans, candida tropicalis), Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Obično nije osjetljiv ili otporan na azole. Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. i zigomicete (klasa Zigomicete). Azoli ne djeluju na bakterije i protozoe (osim Leishmania major).

Vorikonazol i itrakonazol imaju najširi spektar djelovanja među oralnim antimikoticima. Oba se razlikuju od ostalih azola po djelovanju protiv plijesni. Aspergillus spp. Vorikonazol se razlikuje od itrakonazola po visokoj aktivnosti protiv Candida krusei I Candida grabrata, kao i veću učinkovitost protiv Fusarium spp. I Pseudallescheria boydii.

Lokalno primijenjeni azoli pretežno djeluju protiv Candida spp., dermatomicete ( Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) I Malassezia furfur(sin. Pityrosporum orbiculare). Djeluju i na niz drugih gljivica uzročnika površinskih mikoza, na neke gram-pozitivne koke i korinebakterije. Klotrimazol pokazuje umjereno djelovanje protiv anaeroba ( Bacteroides, Gardnerella vaginalis), u visokim koncentracijama – u odnosu na Trichomonas vaginalis.

Sekundarna rezistencija gljivica uz primjenu azola rijetko se razvija. Međutim, dugotrajnom primjenom (npr. u liječenju kandidalni stomatitis i ezofagitis u bolesnika zaraženih HIV-om u kasnijim fazama) postupno se razvija rezistencija na azole. Postoji nekoliko načina za razvoj održivosti. Glavni mehanizam otpora u candida albicans zbog nakupljanja genskih mutacija ERG11 koji kodira sterol-14-demetilazu. Kao rezultat toga, gen citokroma prestaje se vezati za azole, ali ostaje dostupan za prirodni supstrat, lanosterol. Unakrsna rezistencija se razvija na sve azole. Osim toga, na candida albicans I Candida grabrata rezistencija može biti posljedica uklanjanja lijekova iz stanice uz pomoć nosača, uklj. ovisni o ATP-u. Također je moguće pojačati sintezu sterol-14-demetilaze.

Lokalni pripravci u visokim koncentracijama na mjestu djelovanja mogu djelovati fungicidno protiv nekih gljivica.

Farmakokinetika azola. Azoli za sustavnu primjenu (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol) dobro se apsorbiraju kada se uzimaju oralno. Bioraspoloživost ketokonazola i itrakonazola može značajno varirati ovisno o razini kiselosti u želucu i unosu hrane, dok apsorpcija flukonazola ne ovisi ni o želučanom pH niti o unosu hrane. Triazoli se metaboliziraju sporije od imidazola.

Flukonazol i vorikonazol se koriste oralno i intravenozno, ketokonazol i itrakonazol se koriste samo unutra. Farmakokinetika vorikonazola, za razliku od drugih sistemskih azola, je nelinearna - s povećanjem doze 2 puta, AUC se povećava 4 puta.

Flukonazol, ketokonazol, itrakonazol i vorikonazol raspoređuju se u većinu tkiva, organa i tjelesnih tekućina, stvarajući u njima visoke koncentracije. Itrakonazol se može akumulirati u koži i pločama noktiju, gdje su njegove koncentracije nekoliko puta veće od razine u plazmi. Itrakonazol praktički ne prodire u slinu, intraokularnu i cerebrospinalnu tekućinu. Ketokonazol slabo prolazi kroz BBB i određuje se u cerebrospinalnoj tekućini samo u malim količinama. Flukonazol dobro prolazi kroz BBB (njegova razina u cerebrospinalnoj tekućini može doseći 50-90% razine u plazmi) i hemato-oftalmičku barijeru.

Sistemski azoli razlikuju se u trajanju poluživota: T 1/2 ketokonazola - oko 8 sati, itrakonazola i flukonazola - oko 30 sati (20-50 sati). Svi sistemski azoli (osim flukonazola) metaboliziraju se u jetri i izlučuju uglavnom kroz gastrointestinalni trakt. Flukonazol se razlikuje od drugih antifungalnih lijekova po tome što se izlučuje putem bubrega (uglavnom nepromijenjen - 80-90%).

Azoli za topikalnu primjenu (klotrimazol, mikonazol i dr.) slabo se resorbiraju kada se uzimaju oralno, pa se koriste za lokalno liječenje. Ovi lijekovi stvaraju visoke koncentracije u epidermisu i ispod slojeva kože koje premašuju MIC za glavni patogene gljive. Najviše dugo razdoblje poluživot iz kože opažen je u bifonazola (19-32 sata). Sistemska apsorpcija kroz kožu je minimalna. Na primjer, lokalnom primjenom bifonazola zdrava koža apsorbira 0,6-0,8%, a upaljena koža 2-4%. Na vaginalna primjena apsorpcija klotrimazola je 3-10%.

općepriznati svjedočanstvo za imenovanje sistemskih azola: kandidijaza kože, uključujući intertriginoznu kandidijazu (gljivični pelenski osip kožnih nabora i ingvinalne regije); onihomikoza, kandidozna paronihija; keratomikoza ( pityriasis versicolor, trihosporoza); dermatofitoza, uključujući površnu trihofitozu glatke kože lica, trupa i vlasišta, infiltrativno-gnojnu trihofitozu, epidermofitiju prepona i stopala, mikrosporiju; potkožne mikoze (sporotrihoza, kromomikoza); pseudoaleskerioza; vulvovaginalna kandidijaza, kolpitis i balanopostitis; kandidijaza sluznice usne šupljine, ždrijela, jednjaka i crijeva; sistemska (generalizirana) kandidijaza, uklj. kandidemija, diseminirana, visceralna kandidijaza (kandidozni miokarditis, endokarditis, bronhitis, pneumonija, peritonitis, kandidijaza) mokraćni put); duboke endemske mikoze, uključujući kokcidioidomikozu, parakokcidioidomikozu, histoplazmozu i blastomikozu; kriptokokoza (kože, pluća i drugih organa), kriptokokni meningitis; prevencija gljivičnih infekcija kod bolesnika sa smanjenim imunitetom, transplantiranim organima i malignim novotvorinama.

Indikacije do imenovanja azola lokalno djelovanje: kandidijaza kože, kandidozna paronihija; dermatofitoza (epidermofitija i trihofitoza glatke kože, šaka i stopala, mikrosporija, favus, onihomikoza); pityriasis (šareni) lišaj; eritrasma; seboreični dermatitis; kandidijaza usne šupljine i ždrijela; kandidijazni vulvitis, vulvovaginitis, balanitis; trihomonijaza.

Nuspojave sistemski azoli uključuju:

Gastrointestinalni poremećaji, uklj. bol u trbuhu, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, proljev ili zatvor, povećana aktivnost jetrenih transaminaza, kolestatska žutica;

Iz živčanog sustava i osjetilnih organa, uklj. glavobolja, vrtoglavica, pospanost, parestezija, tremor, konvulzije, zamagljen vid;

hematološke reakcije - trombocitopenija, agranulocitoza;

alergijske reakcije - kožni osip, svrbež, eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom.

Kod vanjske uporabe azola u 5% slučajeva pojavljuju se osip, svrbež, peckanje, hiperemija, ljuštenje kože, rijetko - kontaktni dermatitis.

Kod intravaginalne primjene azola: svrbež, peckanje, hiperemija i oticanje sluznice, vaginalni iscjedak, pojačano mokrenje, bol tijekom spolnog odnosa, osjećaj pečenja u penisu seksualnog partnera.

Interakcije azola. Budući da azoli inhibiraju oksidativne enzime sustava citokroma P450 (ketokonazol > itrakonazol > flukonazol), ovi lijekovi mogu promijeniti metabolizam drugih lijekova i sintezu endogenih spojeva (steroida, hormona, prostaglandina, lipida itd.).

Alilamini- sintetičke droge. Djeluju pretežno fungicidno. Za razliku od azola, oni više blokiraju rani stadiji sinteza ergosterola. Mehanizam djelovanja je posljedica inhibicije enzima skvalen epoksidaze, koji zajedno sa skvalen ciklazom katalizira pretvorbu skvalena u lanosterol. To dovodi do manjka ergosterola i intracelularnog nakupljanja skvalena, što uzrokuje smrt gljivica. Alilamini imaju širok spektar djelovanja, ali klinički značaj ima samo njihov učinak na uzročnike dermatomikoze, pa su stoga glavne indikacije za imenovanje alilamina dermatomikoza. Terbinafin se koristi lokalno i oralno, naftifin - samo lokalno.

Ehinokandini. Kaspofungin je prvi lijek iz nove skupine antimikotika - ehinokandina. Istraživanja ove skupine tvari započela su prije otprilike 20 godina. Kaspofungin, mikafungin i anidulafungin trenutno su registrirani u Rusiji. Kaspofungin je polusintetski lipopeptidni spoj sintetiziran iz proizvoda fermentacije Glarea lozoyensis. Mehanizam djelovanja ehinokandina povezan je s blokadom sinteze (1,3)-β-D-glukana, sastavne komponente stanične stijenke gljivica, što dovodi do kršenja njegovog stvaranja. Kaspofungin je aktivan protiv Candida spp., uključujući sojevi otporni na azole (flukonazol, itrakonazol), amfotericin B ili flucitozin, koji imaju drugačiji mehanizam djelovanja. Djeluje protiv raznih patogenih gljiva roda Aspergillus kao i vegetativni oblici Pneumocystis carini. Otpornost na echinocandidu javlja se kao rezultat mutacije gena FKS1 , koji kodira veliku podjedinicu (1,3)-β-D-glukan sintaze.

Kaspofungin se koristi samo parenteralno, jer. bioraspoloživost pri oralni unos nije više od 1%.

Dodijelite kaspofungin za empirijsku terapiju u bolesnika s febrilnom neutropenijom sa sumnjom na gljivičnu infekciju, s kandidijazom orofarinksa i jednjaka, invazivnom kandidijazom (uključujući kandidemiju), invazivnom aspergilozom s neučinkovitošću ili netolerancijom drugih vrsta terapije (amfotericin B, amfotericin B na nosačima lipida). i/ili itrakonazol).

Budući da (1,3)-β-D-glukan nije prisutan u stanicama sisavaca, kaspofungin djeluje samo na gljivice, pa se odlikuje dobrom podnošljivošću i malim brojem nuspojava (obično ne zahtijevaju prekid terapije) , uključujući . groznica, glavobolja, bol u trbuhu, povraćanje. Postoje izvješća o slučajevima alergijskih reakcija (osip, oticanje lica, svrbež, osjećaj topline, bronhospazam) i anafilaksije tijekom primjene kaspofungina.

LS drugih grupa. Antifungalni lijekovi drugih skupina uključuju sredstva za sustavnu (griseofulvin, flucitozin) i lokalnu (amorolfin, ciklopiroks) primjenu.

Griseofulvin - jedan od prvih prirodnih antimikotika - antibiotik koji proizvodi plijesan Penicillium nigricans (griseofulvum). Griseofulvin ima uski spektar djelovanja - djelotvoran je samo protiv dermatomiceta. Koristi se oralno u liječenju teških oblika dermatomikoze, koji se teško liječe vanjskim antifungalnim sredstvima.

Amorolfin je sintetski antimikotik širokog spektra za lokalnu primjenu (u obliku laka za nokte).

Ciklopiroks je sintetski lijek za lokalnu primjenu.

Flucitozin je fluorirani pirimidin koji se po mehanizmu djelovanja razlikuje od drugih antimikotika. Koristi se u / u liječenju sustavnih infekcija, uklj. generalizirana kandidijaza, kriptokokoza, kromoblastoza, aspergiloza (samo u kombinaciji s amfotericinom B).

Izbor antifungalnog lijeka temelji se na klinička slika i rezultate laboratorijske metode istraživanje gljiva. Ove studije uključuju sljedeće:

1. Mikroskopiranje nativnih preparata sputuma, eksudata, krvi, strugotine s jezika, krajnika, mikrobiopsija i dr.

2. Mikroskopiranje obojenih preparata (biosupstrata). Pritom je važno otkriti ne samo stanice gljivica, već i njihove vegetativne oblike - pupajuće stanice, micelij, pseudomicelij.

3. Kulturalna mikroskopska pretraga s inokulacijom materijala na mediji kulture identificirati vrstu i soj gljive patogena.

4. Citološka pretraga biosupstrata.

5. Histološki pregled biopsijski uzorci (procjena invazivnosti procesa).

6. Imunološke metode dijagnostikom se otkrivaju antitijela na gljivice, kao i senzibilizacija, preosjetljivost njima.

7. Određivanje metabolita-markera gljivica roda Candida azokromatografskim praćenjem. Glavni metabolit-marker je D-arabinitol (osnovna koncentracija u krvi je od 0 do 1 µg/ml, u cerebrospinalnoj tekućini - 2-5 µg/ml). Drugi markeri-komponente stanične stijenke gljivica roda Candida su manoza (normalno u krvnom serumu djece - do 20-30 μg / ml) i manitol (normalno - do 12-20 μg / ml).

8. Detekcija Candida specifičnih antigena (lateks aglutinacijom i enzimski imunološki test za određivanje manana) tipičan je za bolesnike s generaliziranim i visceralni oblici kandidijaza i rijetko se nalaze u površnim oblicima.

Kod dubokih mikoza obavezna je primjena navedenih metoda laboratorijske dijagnostike.

Koncentracija antifungalnih lijekova u krvi određuje se samo u okviru znanstvenih studija. Izuzetak je flucitozin, koji nuspojava ovisi o dozi, a kod zatajenja bubrega koncentracija u krvi brzo doseže toksičnu. Učinkovitost i štetni učinci azola i amfotericina B ne ovise izravno o njihovim koncentracijama u serumu.

Trenutno su u razvoju antimikotici koji su predstavnici već poznatih skupina antimikotika, kao i vezani uz nove klase spojeva: korinekandin, fuzakandin, sodarini, cispentacin, azoksibacilin.

Pripreme

Pripreme - 4987 ; Trgovačka imena - 223 ; Aktivni sastojci - 35

Djelatna tvar Trgovačka imena
Informacije su odsutne







































































































Gljivične infekcije su relevantni i još uvijek ne u potpunosti riješeni problemi. moderna medicina. Prema statistikama Svjetske zdravstvene organizacije, oko 90% stanovništva barem je jednom u životu doživjelo gljivične bolesti.

Istodobno, trećina svih dijagnosticiranih slučajeva pripada mikozi stopala. Za liječenje ovih tegoba stvorene su razne tablete, u obliku masti, sprejeva i lakova.

U medicinskom području sve gljivične bolesti nogu, ovisno o vrsti patogena, obično se dijele u dvije kategorije: atletsko stopalo i rubrofitoza. U području oštećenja gljivičnim uzročnicima su uglavnom tabani, stražnji dio stopala i koža između prstiju.

Čimbenici koji mogu izazvati infekciju gljivicama su:

  • pukotine i abrazije u interdigitalnom području, koje se javljaju na pozadini ili suhoće kože, redovita uporaba neugodnih cipela;
  • vaskularne bolesti;
  • smanjenje tjelesne obrane i česte stresne situacije.

Ljudi koji su u bliskom kontaktu s pacijentima koji se liječe od ovih bolesti, kao i aktivni posjetitelji javnih mjesta kao što su saune, kupke i bazeni, izloženi su riziku od zaraze onikomikozom i atletskim stopalom. Gljiva je vrlo otporna na negativne čimbenike okoliš, pa se možete zaraziti i na mjestima koja se redovito dezinficiraju.

Činjenica da je vrijeme za upotrebu antifungalnog sredstva u tabletama ili u obliku kreme pokazat će karakteristični simptomi koji se mogu primijetiti već u prvim danima nakon infekcije. Dakle, prvi znakovi gljivične infekcije su pojava pukotina i ljuštenja, crvenilo kože i jak svrbež.

Glavni znakovi gljivica na noktima su:

  • stjecanje bijele, žute, smeđe ili crne nijanse ploče nokta;
  • mrvljenje nokta;
  • zadebljanje ili stanjivanje ploče nokta;
  • deformacija oblika nokta.

Značajke suvremenog liječenja gljivica noktiju i stopala

Ako imate bilo koji od gore navedenih simptoma, trebate se odmah obratiti liječniku koji će moći odabrati učinkovito liječenje. U ranim stadijima bolesti pacijentima se propisuju lokalni sprejevi i kreme koji su namijenjeni izravnom djelovanju na gljivice i ne uzrokuju teške nuspojave.

Za liječenje naprednih oblika bolesti, popraćenih znakovima dubokog oštećenja, deformacije i ljuštenja ploče nokta, propisuju se antifungalni lijekovi širokog spektra u tabletama.

Gotovo sve tablete protiv gljivica izdaju se bez recepta, ali se ne preporučuje samoliječenje onihomikoze i mikoze stopala, jer su upotreba pogrešnog lijeka i neodgovoran pristup liječenju prepuni pogoršanja.

Štoviše, treba uzeti u obzir da svi antifungalni antibiotici u tabletama imaju niz kontraindikacija i mogu izazvati neželjene nuspojave. To je razlog zašto je potrebna preliminarna konzultacija sa stručnjakom koji će odrediti trajanje liječenja i optimalne doze.

Uspjeh liječenja uvelike ovisi o pacijentu, koji se mora strogo pridržavati preporuka liječnika, ne prekidati liječenje i ne preskakati lijekove. U suprotnom, postoji visok rizik od recidiva bolesti.

Sve moderne tablete protiv gljivica za kožu i nokte mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

  • Polieni;
  • Azoli;
  • Alilamini.

Prva kategorija uključuje sve antifungalne tablete širokog spektra, koje predstavljaju nistatin, nitamicin, levorin i amfotericin B. Nedavno se u liječenju sve manje koriste tablete Nitsatin, koje se propisuju za kandidalne lezije kože i sluznice. Tijekom liječenja pacijenti mogu osjetiti alergijske reakcije, napadaje mučnine i povraćanja te bolove u trbuhu.

Levorin je učinkovitiji protiv gljivičnih infekcija uzrokovanih gljivicama Candida. No, njegovo imenovanje se ne preporučuje za bolesnike s bubrežnim i zatajenje jetre kao i čir na želucu.

Još jedna visoko učinkovita antifungalna tableta širokog spektra s fungicidnim svojstvima je Pimafucin, na koji su osjetljive gotovo sve plijesni patogene gljivice. Prve doze antibiotika mogu biti praćene značajnim pogoršanjem stanja, mučninom, povraćanjem i vrtoglavicom, koji u pravilu nestaju tijekom liječenja.

Nositi se s progresivnim gljivičnim infekcijama opasnim po život, diseminiranim oblicima kandidijaze i gljivičnom sepsom pomoći će amfotericin B, koji se propisuje samo u uvjetima hitne potrebe.

Popularni lijekovi za gljivice

Ništa manje učinkoviti su lijekovi koji pripadaju drugoj skupini i uključujući raznim sredstvima topikalne i antifungalne tablete. Recenzije koje dolaze od ljudi koji su se uspjeli nositi s gljivičnom infekcijom na noktima i stopalima omogućuju odvojeno isticanje lijekova kao što su Ketokonazol, Itrakonazol i Flukonazol.

Navedeni antimikotici omogućuju vam da se nosite ne samo s gljivičnim infekcijama ploča noktiju i kože, već i s kandidijazom sluznice i različite vrste oduzimajući.

Ako uzročnik bolesti pripada dermatofitima, višim gljivama ili gljivama sličnim kvascima, što se može utvrditi tijekom instrumentalnog pregleda, tada se pacijentu propisuje liječenje ketokonazolom ili njegovim analozima.

Često je uporaba lijeka također posljedica neučinkovitosti lokalnog učinka na spore gljivica povezanih s dubokim oštećenjem ploča nokta ili kože.

Nažalost, ketokonazol je prilično jaka antifungalna tableta koja se ne smije uzimati tijekom trudnoće i dojenja, kao ni kod pacijenata sa zatajenjem bubrega ili jetre.

Tijekom liječenja pacijent može osjetiti mučninu, povraćanje, glavobolju i ozbiljne poremećaje kardiovaskularnog i genitourinarni sustav stoga, bez liječničkog recepta, kategorički se ne preporučuje korištenje lijeka.

To uključuje dobro poznati flukonazol i njegove analoge, propisane za generaliziranu kandidijazu, sistemsku infekciju gljivicom Cryptococcus, mikozu stopala, onikomikozu i lišajeve.

Za i mikozu stopala također su propisani lijekovi treće skupine, uključujući sintetičke antifungalne tablete za nokte. Recenzije vam omogućuju da istaknete lijek kao što je Terbinafine.

Tablete imaju širok spektar djelovanja i omogućuju vam da se nosite s dermatofitima i drugim gljivicama koje su uzročnici mnogih bolesti kože, kose i noktiju.

Ukratko, može se primijetiti da je prilično teško odrediti koje su antifungalne tablete bolje, jer imenovanje uspješno liječenje treba uključiti obavezni pregled pacijentu utvrditi prirodu uzročnika infekcije i individualne karakteristike organizma.

Samo u ovom slučaju bit će moguće odabrati najbolje tablete protiv gljivica koje će vas zadovoljiti pozitivnim rezultatima i neće imati negativan učinak na tijelo.

Video o tabletama od gljivica

Antimikotici su opsežna skupina lijekova koji vam omogućuju učinkovito suzbijanje različitih vrsta gljivica koje utječu na ljudsko tijelo. Neki od njih, u pravilu, najraniji lijekovi, imaju uski fokus i pokazuju aktivnost samo protiv nekih oblika. patogeni mikroorganizmi. Suvremeni antifungalni lijekovi širokog spektra u tabletama su traženiji. Oni osiguravaju suzbijanje rasta i reprodukcije gotovo svih vrsta patogena, što je vrlo važno kada je nemoguće provesti točne laboratorijske studije.

Jesu li antifungici širokog spektra sigurni za ljude?

Prikaz u pitanju farmakološka sredstva smatra se prilično toksičnim. Sistemski antimikotici, kao i antibakterijski lijekovi, prikazati negativan utjecaj na jetri i probavni sustav, često uzrokuju neugodne nuspojave u obliku dispeptičkih poremećaja, uključujući:

  • bol u epigastričnoj zoni;
  • zatvor ili proljev;
  • žgaravica;
  • gubitak apetita;
  • nadutost crijeva;
  • povećano stvaranje plina;
  • podrigivanje;
  • težina u desnom i lijevom hipohondriju;
  • neugodan (kiseo, gorak) okus u ustima;
  • gori u jednjaku;
  • grčevi crijeva.

Naravno, antifungalni lijekovi se teško mogu nazvati vrlo opasnim za ljudsko zdravlje, ali ipak je važno biti oprezan kada ih koristite. Stručnjaci preporučuju strogo pridržavanje utvrđenih doza i razvijenog režima liječenja, uzimanje lijekova u redovitim intervalima i ne prekidanje propisanog tečaja bez dopuštenja liječnika. Inače, postoji visok rizik od recidiva mikoze ili njezinog prijelaza u kronični oblik.

Vrste antifungalnih lijekova širokog spektra u tabletama

Različiti antimikotici se dijele u 3 skupine:

  1. Polieni. Ovi lijekovi imaju najširi spektar djelovanja, ali su dermatomicete i gljivice pseudo-allešerije otporne na njih. Stoga je glavno područje primjene poliena kandidijaza gastrointestinalnog trakta, kože i sluznice.
  2. Azoli. Ovi antifungici u tabletama učinkoviti su u liječenju gljivičnih infekcija noktiju ruku i nogu, kože, uključujući vlasište, i sluznice. Pomažu i kod nekih vrsta lišajeva.
  3. Alilamini. Antimikotici, koji se obično propisuju za razne lišajeve i lišajeve uzrokovane dimorfnim, plijesni, višim i drugim gljivama.

Ostale predstavljene skupine lijekova imaju uski fokus i stoga se ne razmatraju.

Najbolji antifungici širokog spektra

Među mnogim modernim antimikoticima treba obratiti pažnju na sljedeća imena:

1. Polieni:

  • Levorin;
  • Ampholip;
  • nistatin;
  • Ambyz;
  • Natamycin;
  • amfotericin B;
  • Pimafucin;
  • Amphocil;
  • Fungizone;
  • Amfoglukamin.
  • Kanditralan;
  • itrakonazol;
  • Mycomax;
  • Irunin;
  • flukonazol;
  • Mycosist;
  • Oronazol;
  • Itrazol;
  • Mycoflucan;
  • Orungal;
  • ketokonazol;
  • Flucostat;
  • Rumikoz;
  • orunit;
  • Nizoral;
  • Vero-flukonazol;
  • medoflukon;
  • Diflazon;
  • Mycozoral;
  • Fungavis.

3. Alilamini:

Važno je napomenuti da je samo korištenje oralnih antifungalnih lijekova neučinkovito. Za potpuno liječenje bilo koje mikoze potrebna je kompleksna terapija koja uključuje primjenu sustavnih lijekova i istodobnu primjenu lokalnih antimikotika u obliku masti ili otopina.

Mikoza je zarazna bolest, koji je uzrokovan gljivicama. Može utjecati na kožu, sluznicu i nokte.

Uzročnik bolesti u većini slučajeva su dermatofiti i gljivice kvasca.

Ako su gljivične infekcije ozbiljne, lokalni lijekovi nisu dovoljno učinkoviti. U tom slučaju liječnik propisuje tablete protiv gljivica (lijekovi za unutarnju upotrebu).

U članku ćemo razmotriti najpopularnije antifungalne lijekove širokog spektra u tabletama i njihovu upotrebu protiv gljivica kože, noktiju i sluznice.

Pripravci na bazi ketokonazola

Ketokonazol je derivat imidazola. Ometa sintezu lipida i ergosterola, koji su važne komponente stanične membrane gljivica. Lijek ima fungistatički i fungicidni učinak.(oduzima gljivama sposobnost stvaranja kolonija, čime se ometa njihovo razmnožavanje i dovodi do smrti).

Ketokonazol ima širok spektar djelovanja. Učinkovit je protiv ne samo različitih vrsta gljivica, već i protiv gram-pozitivnih bakterija. Sredstva čija je aktivna tvar ketokonazol:

Jedan od najpopularnijih lijekova koji se temelje na ketokonazolu je Nizoral.. Njegov proizvođač je belgijska tvrtka Janssen Pharmaceutics N.V.

Nizoral je stekao svoju popularnost zbog dugog i učinkovito oglašavanje te rad medicinskih predstavnika. Prema pacijentima, stvarno pomaže brzo otpuštanje od gljiva drugačija vrsta. U isto vrijeme, lijek ima minimalnu količinu nuspojave.

Drugi najpopularniji je ketokonazol. Proizvode ga odmah 2 farmaceutske tvrtke Janssen - Cilag S.p.A (Italija) i NewPharm Inc. (Kanada). Kvaliteta se ne razlikuje od Nizorala.

Pripravci na bazi itrakonazola

Intrakonazol je klasificiran kao derivat triazola. Djelotvoran je protiv dermatofita, gljivica i plijesni. Lijek inhibira stvaranje ergosterola u stanične stijenke gljiva.

Tablete se koriste za gljivice kože, noktiju i sluznice. Najpoznatiji lijekovi s itrakonazolom:

Jedno od najpopularnijih sredstava na bazi itrakonazola koje se koriste za liječenje mikoza je Orungal proizvođača Janssen-Cilag S.p.A / Johnson & Johnson, LLC Italija / Rusija.

Oblik otpuštanja - kapsule. Imaju visoku bioraspoloživost, brzo se apsorbiraju i uzrokuju minimalne nuspojave. Ono što je posebno važno, jer kod nekih vrsta gljivica potrebno je dugotrajno uzimanje lijeka.

Gotovo jednak po popularnosti Orungalu je Itraconazole, koji proizvodi ruska farmaceutska tvrtka Biocom. Apsorbira se sporije od uvezenog analoga, ali ima pristupačniju cijenu.

Lijekovi na bazi terbinafina

Terbinafin pripada skupini alilamina. Za razliku od ketokonazola, lijek blokira ranije korake u sintezi ergosterola. Sa smanjenjem koncentracije ergosterola, održivost gljivice je narušena.

Pripravci terbinafina imaju širok spektar djelovanja. Koriste se za dermatomikozu bilo koje lokalizacije.

Ta sredstva uključuju:

  • Lamicon;
  • Binafin.

Najpopularnije tablete protiv gljivica na bazi terbinafina uključuju Lamisil, koji proizvodi švicarska tvrtka Novartis Consumer Health S.A.

Prije svega, popularnost Lamisila potiče dugotrajno oglašavanje u medijima i rad medicinskih predstavnika koji blisko surađuju s liječnicima. Ali u isto vrijeme, lijek karakterizira visoka bioraspoloživost, odsutnost izraženih nuspojava i učinkovitost.

Jeftiniji analog Lamisila je Terbinafine. Proizvode ga dvije tvrtke odjednom, kao što su Vertex i Knonfarma. Prema pacijentima, ti se lijekovi praktički ne razlikuju od skupljeg Lamisila.

Lijekovi na bazi flukonazola

Flukonazol pripada skupini derivata triazola. Ima izraženu antifungalno djelovanje. Flukonazol inhibira sintezu gljivičnih sterola, čime ih ubija.

Lijek je aktivan protiv gljivica sličnih kvascu. Koristi se za liječenje kandidijaze sluznice, kao i onihomikoze.

Flukonazol je glavni aktivni sastojak takvih antifungalnih tableta kao što su:

  • flukonazol;
  • Difluzol;
  • medoflukon;
  • Fluzon.

Najpopularniji lijek za liječenje drozda i onihomikoze ostaje Flukonazol, čiji je proizvođač Obolenska Pharmaceutical Company ili Vertex. Prednost lijeka je njegova vrlo demokratska cijena u usporedbi s uvezenim kolegama.

na učinkovitije i skupe tablete uključuju Diflucan proizvodi Fareva Amboise za Pfizer Inc. Francuska/SAD. Ovaj lijek ima visoku bioraspoloživost i uz njegovu pomoć možete se riješiti drozda u kratkom vremenu.

Za liječenje drozda kod djece liječnici često propisuju Futsis DT indijskog proizvođača Kusum Helthker, prednost ovog lijeka je što se proizvodi u obliku dispergiranih tableta.

Pripravci na bazi griseofulvina

Griseofulvin sadrži istoimenu djelatnu tvar. Odnosi se na antifungalne lijekove za sustavnu primjenu.

Griseofulvin je učinkovit protiv raznih dermatomiceta(trichophytons, epidermophytons, microsporums).

Lijek inhibira podjelu gljivičnih stanica u metafazi, ima širok spektar djelovanja.

Antifungalni lijek koji je učinkovit za vas pomoći će vam da odaberete liječnika, nemojte se samo-liječiti!

Antifungici za djecu

Tablete za gljivične bolesti kod djece trebaju se koristiti isključivo prema uputama liječnika, budući da lijekovi imaju dovoljno veliki iznos nuspojave i mogu nepovoljno utjecati na probavne organe.

Doza lijeka ovisi o težini i dobi djeteta, kao i o složenosti bolesti.. Do tableta protiv gljivica koje se mogu koristiti u djetinjstvo uključuju:

  • Fucis DT 50 mg. Ovo je antifungalno sredstvo za sustavnu primjenu. Aktivni sastojak Lijek je flukonazol, koji spada u triazole. Djelotvoran je protiv gljivica roda Candida. Nanesite lijek za liječenje kandidijaze sluznice, onikomikoze, višebojnog lišaja. Za djecu od 5 godina, lijek se propisuje prvog dana liječenja od 6 mg / kg tjelesne težine, a zatim se doza smanjuje na 3 mg / kg. Maksimalna dnevna doza lijeka može doseći 12 mg / kg;
  • Nizoral. Aktivna tvar lijeka je ketokonazol. Tablete se propisuju za liječenje gljivičnih infekcija kože i noktiju u djece tjelesne težine veće od 15 kg. U tom slučaju propisuje se 100 mg lijeka dnevno, nakon jela.

Za djecu mlađu od 2 godine liječnik može propisati lijekove protiv gljivica ako je korist od njihove uporabe veća od moguće štete.

Udio: