Viene utilizzata una profilassi miorilassante naturale. Rilassanti muscolari. Classificazione. Meccanismo di azione. Applicazione, caratteristiche dell'azione dei singoli farmaci. Misure di overdose. Effetti farmacologici dei relè muscolari depolarizzanti

Rilassanti muscolari per alleviare gli spasmi muscolari, quando ricorrono a prenderli? Molte malattie acute e croniche del sistema muscolo-scheletrico sono accompagnate da spasmi muscolari scheletrici persistenti. Ciò migliora la sindrome del dolore esistente e può aiutare a correggere le posizioni patologiche delle aree del corpo interessate. Inoltre, i muscoli spasmodici diventano tesi e talvolta comprimono i muscoli vicini. fasci neurovascolari. Pertanto, il regime di trattamento per molte malattie include rilassanti muscolari che consentono di far fronte agli spasmi muscolari.

Come funzionano i miorilassanti?

Dopo le raccomandazioni del medico sull'assunzione di miorilassanti, le persone spesso si chiedono cosa sia. Spesso, per errore, le persone iniziano a prendere antispasmodici (di solito No-shpu o drotaverina) e rimangono deluse senza ottenere l'effetto desiderato.

In realtà sono 2 diversi gruppi droghe.

I rilassanti muscolari agiscono sui muscoli striati, che sono progettati per mantenere la posizione del corpo e implementare movimenti volontari e automatizzati. È anche chiamato scheletrico perché tali muscoli sono attaccati alle ossa. Ma gli antispasmodici agiscono principalmente sulle fibre muscolari lisce, che si trovano nelle pareti dei vasi sanguigni e degli organi interni cavi. Pertanto, le indicazioni per questi fondi sono diverse.

I miorilassanti sono classificati in base al meccanismo d'azione. Sono centrali e periferiche, dipende dal campo di applicazione delle molecole. sostanza attiva. Ogni gruppo comprende farmaci di diversa struttura molecolare, che determina le caratteristiche del loro uso.

Preparativi azione periferica Ci sono depolarizzanti, non depolarizzanti e misti. Hanno un effetto curaro-simile, influenzando la trasmissione neuromuscolare a livello delle sinapsi con i recettori dell'acetilcolina.

I farmaci non depolarizzanti competono con l'acetilcolina e sono anche chiamati farmaci anti-depolarizzanti. A causa del contenuto di atomi di azoto, i miorilassanti periferici sono solubili in acqua e praticamente non penetrano nella barriera emato-encefalica. Vengono distrutti dall'azione degli enzimi digestivi, quindi possono essere somministrati solo per via parenterale. I farmaci di questo gruppo sono piuttosto potenti, quindi è necessario osservare rigorosamente il dosaggio e controllare la funzione dei muscoli respiratori sullo sfondo del loro utilizzo.

I miorilassanti centrali agiscono a livello della centrale sistema nervoso. Influiscono sulla formazione di impulsi eccitatori in alcune aree motorie del cervello e in alcune aree midollo spinale. La stabilità delle loro molecole e le caratteristiche della farmacodinamica consentono l'uso di molti di questi farmaci sotto forma di compresse e soluzioni per la somministrazione parenterale. Sono spesso assegnati a varie malattie colonna vertebrale e altre patologie dell'apparato muscolo-scheletrico, anche in regime ambulatoriale.

Ambito di applicazione

Rilassanti muscolari azione centrale sono inclusi nel protocollo di anestesia per vari interventi chirurgici, poiché la loro introduzione facilita l'intubazione tracheale e consente di bloccare temporaneamente il lavoro dei muscoli respiratori se è necessaria la ventilazione meccanica ( ventilazione artificiale polmoni). Sono anche utilizzati in traumatologia durante il riposizionamento di frammenti spostati durante una frattura per rilassare grandi gruppi muscolari. Alcuni farmaci sono usati per fermare la resistenza sindrome convulsiva e durante la versione moderna della terapia elettroconvulsivante.

I miorilassanti periferici hanno un uso molto più ampio, dovuto non solo alla loro facilità d'uso, ma anche al loro più alto profilo di sicurezza.

Le situazioni più comuni in cui vengono prescritti farmaci di questo gruppo:

• sindrome miofasciale pronunciata, anche supportata da cause psicosomatiche e nevrotiche, stress cronico;

• sindrome da dolore cronico di varia origine, spesso dovuta alla presenza di spasmi muscolari;

• in presenza di paralisi centrale (dopo un ictus, con sclerosi multipla, paralisi cerebrale).

In poche parole, i miorilassanti centrali sono spesso prescritti per localizzare o irradiare agli arti e al collo, con paralisi spastica. E in presenza di tensione muscolare nella regione cervicale, potrebbe esserci un'indicazione per questi farmaci.

Controindicazioni

L'uso di miorilassanti è limitato dalla presenza di insufficienza renale ed epatica, miastenia grave e sindrome miastenica, morbo di Parkinson, ulcera peptica, ipersensibilità ai componenti del farmaco.

L'epilessia e la sindrome convulsiva di altra eziologia sono controindicazioni per la prescrizione di questo gruppo di farmaci. Ma con attacchi intrattabili che minacciano l'arresto cardiaco, il medico può decidere di somministrare rilassanti muscolari durante il trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica. Allo stesso tempo, l'uso di un miorilassante non è un modo per combattere le convulsioni, consente solo di ridurre lo spasmo del tratto respiratorio superiore e dei muscoli respiratori, per ottenere una respirazione controllata.

I rilassanti muscolari sono indesiderabili per le donne in gravidanza e in allattamento. Tali farmaci vengono prescritti solo quando altri metodi di trattamento sono inefficaci, se il potenziale beneficio per la madre è superiore al rischio di complicanze nel bambino.

Effetti collaterali e sovradosaggio

Sullo sfondo dell'uso di rilassanti muscolari, possono comparire i seguenti effetti collaterali:

• mal di testa, vertigini;

• debolezza generale;

• nausea, disagio nell'addome;

• bocca asciutta;

• abbassamento della pressione sanguigna (principalmente quando si usano droghe di azione periferica);

• eruzione cutanea;

• shock anafilattico;

• debolezza dei muscoli del viso, del collo e dei muscoli respiratori (muscoli intercostali e diaframma) - con l'uso di miorilassanti periferici.

Il mancato rispetto delle raccomandazioni del medico e l'eccesso non autorizzato della dose consentita è irto dello sviluppo di un sovradosaggio, che può essere pericoloso per la vita. Ma effetti collaterali pronunciati possono svilupparsi sullo sfondo della dose terapeutica media del farmaco. Quando si utilizzano rilassanti muscolari periferici, ciò può essere dovuto a carenza di acetilcolina dovuta a caratteristiche congenite o all'uso di altri farmaci.

Migliora l'azione miorilassanti alcol, farmaci psicotropi e farmaci che influenzano il tasso di metabolismo dei farmaci nel fegato.

Un sovradosaggio di rilassanti muscolari richiede cure di emergenza. Poiché esiste un alto rischio di arresto respiratorio dovuto all'inibizione del lavoro dei muscoli respiratori, cercano di ricoverare il paziente nell'unità di terapia intensiva. Se sono stati utilizzati farmaci antidepolarizzanti, nel regime terapeutico vengono introdotti proserina o altri agenti anticolinesterasici. Non ci sono antidoti per altri rilassanti muscolari, quindi, in tutti gli altri casi, vengono utilizzati metodi di purificazione del sangue, ventilazione meccanica e terapia sintomatica.

Principali rappresentanti

L'elenco dei rilassanti muscolari ad azione centrale più comunemente usati nella Federazione Russa comprende farmaci come Baclofen, Sirdalud, Mydocalm e i loro analoghi.

Inoltre, possono essere utilizzati anche agenti di altri gruppi farmaceutici con un ulteriore effetto miorilassante, ad esempio tranquillanti e preparati di memantina.

E in cosmetologia estetica viene utilizzata la crema miorilassante Mirra ( origine vegetale) e preparati a base di tossina botulinica. La pratica clinica e le revisioni dimostrano che consentono di ottenere un rilassamento netto e duraturo dei muscoli facciali con un tono aumentato.

Il rilassamento muscolare con l'eliminazione degli spasmi dei muscoli scheletrici consente di influenzare uno dei meccanismi importanti per lo sviluppo del dolore, migliorare le condizioni del paziente con paralisi spastica e persino aumentare l'attrattiva visiva. Ma i rilassanti muscolari non dovrebbero essere usati in modo incontrollabile, perché questi farmaci possono causare gravi effetti collaterali. Inoltre, contattare un medico chiarirà la causa dei sintomi e selezionerà il regime di trattamento complesso più appropriato.

Tutti i miorilassanti antidepolarizzanti hanno una struttura che ricorda una doppia molecola di acetilcolina, incorporata in una struttura ad anello rigida. Ecco perché, miorilassanti antidepolarizzanti nel 1951 Bovet proposto di chiamare pachykurare (dal greco. pachys- spesso). La distanza tra i centri dell'azoto cationico nelle molecole dei miorilassanti antidepolarizzanti dovrebbe essere di 1,00,1 nm.

MD: I miorilassanti antidepolarizzanti penetrano nella sinapsi neuromuscolare e bloccano i centri attivi dei recettori HH-colinergici, impedendo loro di interagire con l'acetilcolina. Di conseguenza, l'acetilcolina, che viene rilasciata durante il passaggio del potenziale d'azione, non è in grado di attivare i recettori e avviare la contrazione muscolare. Il blocco dei recettori HH-colinergici è di natura competitiva, cioè con un aumento del livello di acetilcolina, può spostare il miorilassante dalla sua connessione con il recettore e l'eccitabilità muscolare viene ripristinata.

Schema 7. Il meccanismo d'azione dei miorilassanti. Normalmente, l'acetilcolina, che occupa il centro attivo H M -il recettore colinergico apre un canale per gli ioni sodio e fornisce la generazione di un potenziale d'azione.

Il miorilassante antidepolarizzante tubocurarina assorbe H M -recettore colinergico e blocca la porta del canale del sodio nello stato chiuso. L'acetilcolina non è in grado di attivare il recettore e aprire il cancello. Il potenziale d'azione non si sviluppa.

Il miorilassante depolarizzante succinilcolina si lega a H M -recettore colinergico, lo fissa nello stato aperto e provoca lo sviluppo di un lungo potenziale, durante il quale il muscolo entra in uno stato refrattario e non risponde più agli impulsi nervosi con le contrazioni.

A concentrazioni più elevate, i miorilassanti antidepolarizzanti possono bloccare direttamente il canale del sodio stesso, stabilendo legami di van der Waals con le sue proteine ​​con i loro radicali idrofobici. Questo tipo di blocco non è competitivo e l'acetilcolina, anche in alte concentrazioni, non è in grado di spostare il miorilassante dalla sua connessione con i canali del recettore.

In definitiva, l'introduzione di rilassanti muscolari di questo gruppo porta al verificarsi di paralisi "flaccida" (periferica). La paralisi del muscolo scheletrico si verifica solo se almeno l'80% dei recettori è bloccato.

Atracurio (Atracuriobesilato, Tracrio) Come la tubocurarina, è un derivato della benzoisochinolina, talvolta indicato come miorilassanti di III generazione 3 .

FC: La molecola di atracurio ha 2 centri cationici di ammonio separati da una catena di 11 atomi di carbonio. A causa della sua elevata polarità, l'atracurio non viene assorbito e viene somministrato solo per via endovenosa. Una caratteristica distintiva dell'atracurio è il suo meccanismo di eliminazione unico. L'atracurio subisce l'idrolisi nel plasma sanguigno in 2 modi:

Eliminazione Hoffmann- si tratta di idrolisi non enzimatica, che procede spontaneamente e la sua velocità dipende solo dalla temperatura corporea e dal pH tissutale. Con una diminuzione della temperatura corporea da 37°C a 23°C, l'emivita di eliminazione dell'atracurio aumenta di 2,5 volte (da 19 minuti a 49 minuti). Questa via metabolica produce laudanosina e benzoisochinolina monoacrilato. La molecola elettrofila di monoacrilato può essere nuovamente eliminata Hoffmann, liberando il diacrilato. Sia il mono- che il diacrilato sono veleni citotossici in grado di alchilare molecole proteiche nucleofile. membrana cellulare. Tuttavia, questo effetto si manifesta solo se la dose di atracurio supera di 1.600 volte la normale dose mioparalitica. Laudanosina viene eliminata dall'organismo molto lentamente, principalmente dal fegato (emivita  115-150 min). È in grado di penetrare nel BBB e, ad alte concentrazioni (rispettivamente 6 e 10 μg/ml), provocare un abbassamento della pressione sanguigna e convulsioni. Di solito, quando si usano dosi mioparalitiche di atracurio, il livello di laudanosina è solo di 0,3-0,6 μg / ml, ma con una somministrazione prolungata può salire a 5,5 μg / ml.

idrolisi enzimatica. Viene eseguito dalla pseudocolinesterasi ed è una via metabolica minore. Nei pazienti con un difetto genetico della pseudocolinesterasi, l'effetto dell'atracurio non è prolungato.

FE: Dopo l'introduzione dell'atracurio, la paralisi muscolare completa si sviluppa dopo 2-4 minuti, ma dura solo 20-40 minuti. Con un aumento della dose di atracurio, non si osserva alcun prolungamento del rilassamento muscolare, si verifica solo un approfondimento del grado di paralisi.

La sequenza di sviluppo della paralisi è simile a quella dell'uso della tubocurarina. L'atracurio non influisce sui gangli autonomici, quindi non provoca cambiamenti significativi nella pressione sanguigna, nella frequenza cardiaca, nella CVP e nella gittata cardiaca. Quando si usano dosi elevate a causa del rilassamento muscolare delle masse muscolari degli arti inferiori, nelle vene possono depositarsi 1,0-1,5 litri di sangue, il che porterà a una certa diminuzione della pressione sanguigna.

Caratteristiche dell'applicazione. Per creare il rilassamento muscolare, vengono utilizzate dosi di 0,3-0,5 mg/kg per via endovenosa. Solitamente si ricorre alla tecnica della doppia somministrazione: prima si somministra l'atracurio alla dose di prova di 0,08 mg/kg e poi, dopo 3 minuti, si ripete la somministrazione alla dose di 0,42 mg/kg. I bambini sono leggermente meno sensibili all'atracurio e la loro dose mioparalitica è di 0,6 mg/kg.

NE: A dosi elevate, l'atracurio può causare il rilascio di istamina dai mastociti, quindi non è raccomandato per i pazienti con una storia di reazioni allergiche.

Atracurium ha attività mutagena. Negli esperimenti sugli animali sono stati dimostrati i suoi effetti embriotossici e teratogeni (anomalie viscerali e scheletriche). Si ritiene che questo effetto sia correlato all'icochinolina monoacrilato.

Poiché la fine dell'azione dell'atracurio non dipende dal lavoro degli enzimi plasmatici, epatici e renali, può essere utilizzata nelle persone con compromissione della funzione escretoria di questi organi, nonché nelle fermentopatie.

VW: soluzione all'1% in fiale da 2,5 e 5 ml. Si ricorda che la soluzione perde circa il 6% di attività all'anno se conservata a 5°C. Se la temperatura di conservazione sale a 25°C, la perdita di attività raggiunge il 5% al ​​mese. Se le soluzioni di atracurio vengono conservate a temperatura ambiente, devono essere consumate entro 14 giorni.

Pipecuronio (Pipecuroniibromidi, Arduanum) È un composto di aminosteroidi. Si riferisce a rilassanti muscolari dell'II generazione.

FC: Le molecole di pipecuronio contengono anche 2 atomi di azoto ionizzati, quindi non viene assorbito dal tratto gastrointestinale e deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa.

Il pipecuronio viene metabolizzato nel fegato, con la formazione di metaboliti 3-deacetile, 17-idrossi e 1,17-diidrossi. Il 3-deacetil-pipecuronio ha un effetto miorilassante, pari al 40-50% dell'effetto del pipecuronio stesso. L'escrezione di pipecuronio viene effettuata principalmente dai reni (60%). In relazione a questa doppia eliminazione con una singola iniezione di pipecuronio, non è richiesto alcun aggiustamento della dose, ma con iniezioni ripetute è necessario ridurre la dose del farmaco nei pazienti con insufficienza renale cronica.

PE: L'effetto miorilassante si sviluppa a un ritmo moderato, ma persiste per un tempo estremamente lungo (60-120 minuti). A differenza dei rilassanti muscolari della struttura benzoisochinolinica, il pipecuronio contribuisce molto poco alla liberazione di istamina. Il pipecuronio non influenza i gangli autonomici e i recettori M-colinergici del miocardio, quindi non provoca cambiamenti nei parametri emodinamici (BP, frequenza cardiaca, gittata cardiaca).

Caratteristiche dell'applicazione. Il pipecuronio viene prescritto in dosi di 70-80 mcg/kg, se è necessario prolungare l'effetto si reintroduce il pipecuronio in dosi che costituiscono ⅓ dell'originale.

NE: Quando si utilizza il pipecuronio ad alte dosi, l'ipotensione può svilupparsi a causa del fatto che a causa del rilassamento dei muscoli degli arti inferiori, 1,0-1,5 litri di sangue possono essere depositati nei vasi e portare a una diminuzione del volume di sangue circolante.

Come tutti gli steroidi, il pipecuronio aumenta leggermente la coagulazione del sangue.

VW: polvere in fiale da 4 mg.

Indicazioni per l'uso di miorilassanti antidepolarizzanti:

Per rilassare i muscoli della laringe e della faringe durante l'intubazione durante la ventilazione meccanica o l'anestesia per inalazione. A tale scopo vengono utilizzati miorilassanti rapidi ma a breve durata d'azione (atracurio).

Durante le operazioni sugli organi del torace e cavità addominale la nomina di miorilassanti consente di ottenere il rilassamento muscolare con una profondità di anestesia minore (gli stessi stupefacenti sono in grado di creare rilassamento muscolare, ma si verifica a un livello di anestesia vicino al tossico; se viene prescritto un miorilassante, la dose di il farmaco può essere significativamente ridotto).

Sollievo dalla sindrome convulsiva nel tetano, stato epilettico, terapia elettroconvulsivante.

Tutti i miorilassanti depolarizzanti hanno una struttura lineare flessibile con due frammenti ben formati di acetilcolina. La distanza tra le loro teste cationiche è 1.00.1 nm. Bovet chiamò queste droghe leptocurare (dal greco. leptos- sottile, delicato).

Succinilcolina (Succinilcolina, Ditilina, ascolta, Suxametoniiioduro) MD: Quando somministrata all'organismo, la succinilcolina viene assorbita rapidamente dalle fibre muscolari in quantità 20 volte maggiori rispetto ai miorilassanti antidepolarizzanti. Si lega al centro attivo del recettore colinergico HM e ne provoca l'attivazione a lungo termine. Sotto l'influenza dei recettori colinergici attivati, i canali Na + della fibra muscolare si aprono, si sviluppa la depolarizzazione della sua membrana e si verifica la contrazione iniziale del muscolo.

Tuttavia, la succinilcolina non è in grado di dissociarsi rapidamente dai recettori e questi rimangono in uno stato di attivazione prolungata, mantenendo la depolarizzazione della membrana. La depolarizzazione provoca una graduale chiusura delle porte di inattivazione dei canali del Na+ che diventano inattivi. Il muscolo si rilassa e smette di rispondere agli impulsi nervosi. Si verifica una paralisi flaccida.

Nei muscoli umani, così come nel digiuno muscolo scheletrico nei gatti si osserva solitamente solo l'effetto depolarizzante della succinilcolina, che è chiamato blocco della depolarizzazione di fase I. Tuttavia, nei muscoli scheletrici lenti di gatti e umani, quando co-somministrati con gas narcotici alogenati, i cosiddetti. II fase del blocco depolarizzante 4 .

Lo sviluppo di questa fase è associato al seguente meccanismo. A poco a poco, a causa dell'apertura dei canali K + e del rilascio di ioni potassio dalla cellula, la sua membrana si ripolarizza e la sensibilità dei canali del sodio viene ripristinata. Tuttavia l'acetilcolina, che viene rilasciata durante il passaggio di un impulso nervoso, non è ancora in grado di provocare l'attivazione dei recettori, poiché questi rimangono associati alla succinilcolina, che ne scherma il centro attivo. Quello. in questa fase la succinilcolina si comporta come un tipico miorilassante antidepolarizzante e mantiene uno stato di paralisi muscolare flaccida.

La fine dell'azione della succinilcolina è associata alla sua idrolisi sotto l'influenza della colinesterasi (la pseudocolinesterasi svolge il ruolo principale nell'idrolisi).

FC: La molecola di succinilcolina contiene 2 atomi di azoto quaternario, quindi penetra molto male attraverso le barriere istoematiche, non entra nel sistema nervoso centrale e viene utilizzata solo come infusione o iniezione endovenosa per creare il rilassamento muscolare.

Il metabolismo della succinilcolina avviene nel plasma sanguigno a causa dell'idrolisi da parte della pseudocolinesterasi in 2 molecole di colina, acetato e succinato. Il tasso di idrolisi non dipende dalla funzione del fegato e dei reni, quindi la succinilcolina può essere utilizzata in pazienti con malattie epatiche e renali croniche.

PE: L'effetto mioparalitico della succinilcolina si sviluppa entro 30-60 secondi dalla somministrazione e dura solo 10-15 minuti. Immediatamente dopo la somministrazione, si possono osservare contrazioni a breve termine (fascicolazioni) dei muscoli, che vengono sostituite dalla paralisi. Ma, allo stesso tempo, la natura dello sviluppo della paralisi differisce da quella con l'introduzione di miorilassanti antidepolarizzanti. I muscoli del collo e degli arti vengono prima disattivati, quindi la paralisi cattura i muscoli del viso, i muscoli masticatori e oculomotori (tuttavia, questi gruppi muscolari non sono mai completamente paralizzati) e i muscoli della faringe. Infine, la muscolatura del corpo è spenta.

I muscoli respiratori sono estremamente resistenti all'azione della succinilcolina (il suo range mioparalitico è 1:1.000) e vengono bloccati solo quando si utilizzano dosi tossiche del farmaco.

Tabella 7. Caratteristiche comparative dei blocchi depolarizzanti e antidepolarizzanti.

Caratteristiche dell'applicazione. La succinilcolina è più spesso utilizzata per l'intubazione tracheale, la riduzione della lussazione dell'anca o della spalla (poiché in queste aree c'è una grande massa muscolare previene la trazione ossea). Tuttavia, va ricordato che la cento succinilcolina non è adatta per il riposizionamento nelle fratture comminute, perché in questo caso la contrazione iniziale dei muscoli può causare spostamento dei frammenti e traumi ai fasci neurovascolari.

Tipicamente, la succinilcolina viene somministrata alla dose di 1,5-2,0 mg/kg.

NE: La succinilcolina è un liberatore di istamina e la sua somministrazione può provocare un rilascio di istamina che porta al broncospasmo. Questo effetto può essere prevenuto se si inietta prima un bloccante H1 (antistaminico) - difenidramina (difenidramina).

Le fascicolazioni muscolari causate dalla succinilcolina portano a microtraumi delle fibre scheletriche, che dopo la fine dell'azione del farmaco sono accompagnate da dolori muscolari che si manifestano dopo 10-12 ore. Questo effetto può essere prevenuto con la somministrazione preliminare di 5-10 mg di diazepam, che abbassa il tono muscolare.

La depolarizzazione prolungata dei muscoli scheletrici porta all'apertura dei canali del potassio e al rilascio di ioni potassio dalla fibra muscolare nel tentativo di ripolarizzarla. La perdita di potassio è così significativa che può causare iperkaliemia clinicamente significativa con debolezza muscolare, disturbi del ritmo cardiaco di tipo blocco (specialmente nelle persone che assumono glicosidi cardiaci).

La succinilcolina è in grado di stimolare i gangli autonomici. Questo può portare ad un aumento della pressione sanguigna. Inoltre, aumenta il tono dei muscoli esterni dell'occhio e comprime in qualche modo il bulbo oculare, quindi non viene utilizzato in oftalmologia, così come nei pazienti con lesioni traumatiche del bulbo oculare.

A volte quando si utilizza la succinilcolina, si sviluppa l'idiosincrasia, che può manifestarsi sotto forma di due condizioni:

Prolungamento anormale dell'azione mioparalitica della succinilcolina fino a 3-5 ore. Questo effetto è associato al deficit ereditario di pseudocolinesterasi (si verifica con una frequenza di 1:8.000-9.000). Per eliminare l'effetto della succinilcolina in tali pazienti, deve essere iniettata la pseudocolinesterasi o devono essere trasfusi 500 ml di sangue del donatore (che contiene anche la pseudocolinesterasi).

Ipertermia maligna. Si verifica con una frequenza di 1:15.000 nei bambini e di 1:100.000 negli adulti. La probabilità di sviluppo aumenta con l'uso combinato di succinilcolina con gas anestetici alogenati. Si ritiene che lo sviluppo di questa sindrome sia associato a un difetto ereditario nella struttura dei tubuli T delle fibre muscolari. Sotto l'influenza della succinilcolina, si verifica un massiccio rilascio di ioni calcio dai tubuli T del reticolo sarcoplasmatico, e questo porta alla stimolazione dei processi bioenergetici nei muscoli, un aumento della termogenesi contrattile. I sintomi dell'ipertermia maligna sono caratterizzati da:

Ipertermia (la temperatura aumenta di 0,5°C ogni 15 minuti);

Rigidità dei muscoli scheletrici invece del previsto rilassamento;

Tachicardia superiore a 140 battiti al minuto con passaggio ad aritmia e insufficienza cardiaca acuta;

Acidosi metabolica e respiratoria (aumenta la formazione di lattato e CO 2);

Iperkaliemia;

Sindrome CID.

L'aiuto nello sviluppo dell'ipertermia maligna consiste nella somministrazione endovenosa di dantrolene (un farmaco che impedisce il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico), inalazione di ossigeno al 100%, eliminazione dell'ipertermia (il paziente è coperto di ghiaccio, viene eseguita la lavanda gastrica e Vescia soluzione salina ghiacciata, infusione endovenosa di soluzione salina raffreddata a 4С in un volume di 500-1000 ml). Le attività continuano finché la temperatura corporea non scende sotto i 38°C. Per eliminare l'iperkaliemia, 20-40 unità di insulina vengono somministrate per via endovenosa in 40-60 ml di glucosio al 40%.

VW: polvere in fiale da 100, 250 e 500 mg, soluzione al 2% in fiale da 5 e 10 ml.

Antagonisti miorilassanti

In caso di sovradosaggio di miorilassanti antidepolarizzanti o necessità di interrompere urgentemente la loro azione mioparalitica, vengono utilizzati agenti anticolinesterasici. Bloccano la colinesterasi, a seguito della quale l'idrolisi dell'acetilcolina si interrompe e la sua concentrazione nella sinapsi aumenta. Un eccesso di acetilcolina è in grado di spostare il miorilassante dalla sua connessione con il recettore e ripristinare la conduttività. Di solito ricorrono alla somministrazione endovenosa di 0,5-2,0 ml di una soluzione allo 0,05% di neostigmina. Poiché la neostigmina aumenta il livello di acetilcolina sia nelle sinapsi neuromuscolari che nelle sinapsi M-colinergiche degli organi interni, per evitare l'indesiderato effetto M-colinomimetico della neostigmina, al paziente vengono somministrati 0,5-1,0 mg di atropina prima dell'uso.

In caso di sovradosaggio di rilassanti muscolari depolarizzanti, il loro effetto non richiede l'eliminazione speciale del farmaco, a causa della rapida idrolisi da parte della pseudocolinesterasi. Nei pazienti con deficit di pseudocolinesterasi, la sua azione può essere interrotta somministrazione endovenosa 500 ml di sangue donato che contiene questo enzima.

Rilassanti muscolari - uno dei gruppi medicinali più comunemente usato in anestesiologia.

Esistono molte varietà chimiche di questi agenti, ma funzionano più o meno allo stesso modo.

I miorilassanti rilassano il tessuto muscolare

Cos'è un rilassante muscolare? Innanzitutto è un farmaco che rilassa il tessuto muscolare striato, i miorilassanti sono usati per alleviare gli spasmi muscolari e sono i farmaci di scelta durante la mialgia, varie forme osteocondrosi, altre malattie associate al dolore muscolare.

Come già accennato, dal momento in cui queste sostanze sono state scoperte, gli scienziati hanno sintetizzato molte delle loro forme. Mentre inizialmente si usavano solo forme naturali (erano chiamate anche sostanze curaro-simili, dal nome di “curare”, una pianta usata come veleno dagli indiani durante la caccia e la guerra), ora ne esistono molte sintetiche.

Al giorno d'oggi, la scelta dei miorilassanti è piuttosto ampia.

Quindi, questi farmaci sono classificati per origine (miorilassanti naturali, sintetici), velocità e durata dell'azione e anche in base al meccanismo d'azione dei miorilassanti.

Quindi, secondo quest'ultima caratteristica, si distinguono miorilassanti depolarizzanti e non depolarizzanti.
Essi, a loro volta, sono divisi in:

• naturale (meturina, tubocurarina cloruro, alcuronio);
• tipo di steroide (bromuro di pipecuronio, bromuro di pancuronio, bromuro di rocuronio, bromuro di vecuronio);
• benzilisochinoline (cisatracurio besilato, doxacurio cloruro, atracurio besilato, mivacurio cloruro);
• altri tipi (ad esempio gallamina).

Elenco dei farmaci per rilassanti muscolari in base alla durata della loro azione:

1. miorilassanti depolarizzanti:
   • esposizione ultrabreve (cloruro di suxametonio);
2. miorilassanti non depolarizzanti:
   • breve in azione (ad esempio, mivacurium cloruro);
   • mezzo (vecuronio bromuro, atracurio besilato, rocuronio bromuro);
   • a lungo termine (cloruro di tubocurarina, bromuro di pancuronio, bromuro di pipecuronio).

I rilassanti muscolari di azione centrale e quelli periferici si distinguono in base al luogo di influenza.

Quindi, i primi vengono applicati durante terapia generale per il trattamento di dolori muscolari, osteocondrosi, sciatica e altri problemi.

E i miorilassanti periferici sono importanti per rilassare i muscoli durante l'intervento chirurgico, cioè vengono utilizzati durante l'anestesia.

Imparerai tutto sui rilassanti muscolari dell'azione periferica dal video:

Indicazioni per l'uso

Le indicazioni per l'uso dei miorilassanti sono piuttosto ampie.

Spesso, i farmaci miorilassanti vengono utilizzati nel trattamento conservativo.
Quindi, le sue iniezioni o altre forme di applicazione sono possibili nei seguenti casi:

• lesione alla colonna vertebrale;
• periodo di recupero dopo chirurgia spinale, ecc.

I rilassanti muscolari sono utilizzati anche per spasmi del collo, degli arti e altre possibili patologie accompagnate da forti dolori muscolari.

Rilassanti muscolari: farmaci per l'osteocondrosi

Questo gruppo di farmaci è uno dei mezzi di scelta per questa patologia. E qui tutto è logico. Quindi, con l'osteocondrosi, i muscoli scheletrici sono costantemente tesi in modo riflessivo, il che porta al dolore.

Ecco perché è necessario trattare il problema non solo con farmaci antinfiammatori, ma anche con farmaci che rilassano i muscoli.

L'unguento miorilassante eliminerà la tensione nei muscoli, prevenendo lo sviluppo del dolore. E in futuro, questo porterà al fatto che l'oggetto danneggiato ripristinerà la sua attività motoria. Ma per notare il vero effetto del farmaco, devi prenderlo per diverse settimane.

L'uso di rilassanti muscolari per l'osteocondrosi allevia lo spasmo muscolare e previene il dolore

I migliori rilassanti muscolari per alleviare gli spasmi muscolari del collo e altre aree problematiche con osteocondrosi sono baclofene. Questi farmaci, oltre ad un effetto rilassante, hanno anche un effetto analgesico. In combinazione con altri mezzi, elimineranno con successo questa malattia e la trasferiranno allo stadio di profonda remissione.

Rilassanti muscolari per la sciatica

Questo gruppo è utilizzato anche per il trattamento (in altre parole, l'infiammazione nervo sciatico). Quindi, vengono prescritti se il dolore è molto forte ed è causato dalla tensione muscolare nella regione lombare e nelle gambe. Di norma, i medici prescrivono per via intramuscolare mydocalm o sirdalud.

Non appena si è verificata la saturazione con il farmaco (questo si verifica dopo alcuni giorni), la forma di applicazione viene modificata in compresse.

I rilassanti muscolari sono anche usati per alleviare gli spasmi muscolari delle gambe. In combinazione con massaggi, fisioterapia, l'uso di altro medicinali, esercizi di fisioterapia, danno un buon risultato, alleviando dolori e tensioni.

Miorilassanti per il viso

Nonostante il nome comune, questo è un gruppo di farmaci completamente diverso. Questa definizione si riferisce a prodotti che eliminano le rughe mimiche, ringiovanendo così il viso. Possono essere iniezioni di Botox, altri interventi chirurgici.

Imparerai tutti i dettagli sulle iniezioni di Botox dal video:

Ad un livello quotidiano più semplice, il problema può essere affrontato utilizzando una crema, che include acido ialuronico, peptidi specifici e altri componenti. Per tali rilassanti muscolari, il prezzo sarà più alto rispetto ai mezzi semplici, ma la loro efficacia dimostra che tali spese sono appropriate.

Miorilassanti: effetti collaterali, controindicazioni, caratteristiche applicative

Questo gruppo di farmaci è molto pericoloso, quindi dovrebbe essere usato sotto la stretta supervisione di un medico. Se i miorilassanti vengono utilizzati per interventi chirurgici, la scelta di uno specifico principio attivo deve essere valutata attentamente dal medico.

Dopotutto, molti dei farmaci sono controindicati nei bambini, nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari, con lesioni del midollo spinale, gravi ustioni, aumento della pressione intracranica, gravidanza e altre condizioni.

Inoltre, è abbastanza facile overdose del farmaco, quindi il medico dovrà somministrare un antidoto miorilassante, se possibile. Pertanto, anche i farmaci ad azione centrale non dovrebbero essere assunti sconsideratamente, sperando in un lieve effetto terapeutico. È necessario seguire rigorosamente le istruzioni del medico per non danneggiare ancora di più il corpo con mezzi così potenti.

Va inoltre tenuto presente che anche se usati correttamente, i farmaci simili al curaro possono danneggiare il corpo.
Di seguito è riportato un elenco degli effetti indesiderati più comuni:

• sonnolenza, letargia;
• apatia;
• vertigini, mal di testa;

Inoltre, dovresti essere consapevole che questo gruppo di farmaci può creare dipendenza, quindi puoi usarlo solo come indicato dal tuo medico e sotto il suo stretto controllo.

I rilassanti muscolari sono un importante gruppo di farmaci nel trattamento delle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico. Ma allo stesso tempo, queste sono sostanze pericolose. E affinché aiutino solo, senza causare gravi danni al corpo, è necessario prenderli con cautela.

Rilassanti muscolari o miorilassanti sono farmaci che provocano il rilassamento dei muscoli striati.

Classificazione dei miorilassanti.

La classificazione è generalmente accettata, in cui i miorilassanti sono divisi in centrali e periferici. Il meccanismo d'azione di questi due gruppi differisce nel livello di impatto sulle sinapsi. I miorilassanti centrali influenzano le sinapsi del midollo spinale e del midollo allungato. E periferico - direttamente alle sinapsi che trasmettono l'eccitazione al muscolo. Oltre ai suddetti gruppi, esiste una classificazione che separa i miorilassanti a seconda della natura dell'impatto.

I miorilassanti centrali non sono ampiamente utilizzati nella pratica anestetica. Ma i farmaci di azione periferica vengono utilizzati attivamente per rilassare i muscoli scheletrici.

Assegna:

• miorilassanti depolarizzanti;
• miorilassanti antidepolarizzanti.

Esiste anche una classificazione in base alla durata dell'azione:

• ultrabreve - agire 5-7 minuti;
• breve - meno di 20 minuti;
• medio - meno di 40 minuti;
• lunga recitazione- più di 40 minuti.

Ultrashort sono miorilassanti depolarizzanti: listenone, succinilcolina, ditilina. I farmaci a breve, media e lunga durata d'azione sono principalmente miorilassanti non depolarizzanti. A breve durata d'azione: mivacurium. Azione media: atracurio, rocuronio, cisatracurio. A lunga durata d'azione: tubocurorina, orfenadrina, pipecuronio, baclofene.

Il meccanismo d'azione dei miorilassanti.

I miorilassanti non depolarizzanti sono anche chiamati non depolarizzanti o competitivi. Questo nome caratterizza pienamente il loro meccanismo d'azione. I miorilassanti di tipo non depolarizzante competono con l'acetilcolina nello spazio sinaptico. Sono tropici per gli stessi recettori. Ma l'acetilcolina viene distrutta in pochi millisecondi sotto l'influenza della colinesterasi. Pertanto, non è in grado di competere con i miorilassanti. Come risultato di questa azione, l'acetilcolina non è in grado di agire sulla membrana postsinaptica e provocare il processo di depolarizzazione. La catena di conduzione dell'impulso neuromuscolare è interrotta. Il muscolo non è eccitato. Per interrompere il blocco e ripristinare la conduttività, devono essere somministrati farmaci anticolinesterasici, come la neostigmina o la neostigmina. Queste sostanze distruggeranno la colinesterasi, l'acetilcolina non si decomporrà e sarà in grado di competere con i miorilassanti. Sarà data preferenza a leganti naturali.

Il meccanismo d'azione dei miorilassanti depolarizzanti è quello di creare un effetto depolarizzante persistente che dura circa 6 ore. La membrana postsinaptica depolarizzata non è in grado di ricevere e condurre impulsi nervosi, la catena di trasmissione del segnale al muscolo è interrotta. In questa situazione, l'uso di farmaci anticolinesterasici come antidoto sarà errato, poiché l'acetilcolina accumulata causerà un'ulteriore depolarizzazione e aumenterà il blocco neuromuscolare. I rilassanti depolarizzanti sono principalmente di azione ultrabreve.

A volte i rilassanti muscolari combinano le azioni dei gruppi depolarizzanti e competitivi. Il meccanismo di questo fenomeno è sconosciuto. Si presume che i miorilassanti antidepolarizzanti abbiano un effetto collaterale, in cui la membrana muscolare acquisisce una depolarizzazione stabile e diventa insensibile per un po'. Di norma, si tratta di farmaci ad azione prolungata.

L'uso di miorilassanti.

I primi miorilassanti furono gli alcaloidi di alcune piante, o curaro. Poi sono apparse le loro controparti sintetiche. Non è del tutto corretto chiamare tutti i miorilassanti sostanze curaro-simili, poiché il meccanismo d'azione di alcune droghe sintetiche differisce da quello degli alcaloidi.

L'area principale di applicazione dei miorilassanti è diventata l'anestesiologia. Attualmente, la pratica clinica non può farne a meno. L'invenzione di queste sostanze ha fatto un enorme salto nel campo dell'anestesiologia. I rilassanti muscolari hanno permesso di ridurre la profondità dell'anestesia, controllare meglio il funzionamento dei sistemi corporei e creare le condizioni per l'introduzione dell'anestesia endotracheale. Per la maggior parte delle operazioni, la condizione principale è un buon rilassamento dei muscoli striati.

L'effetto dei rilassanti muscolari sul funzionamento dei sistemi corporei dipende dalla selettività dell'effetto sui recettori. Come farmaco selettivo, meno effetti collaterali dagli organi che provoca.

In anestesiologia vengono utilizzati i seguenti rilassanti muscolari: succinilcolina, ditilina, listenone, mivacurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, tubocurarine, mivacurium, pipecuronium e altri.

Oltre all'anestesia, i miorilassanti hanno trovato applicazione in traumatologia e ortopedia per il rilassamento muscolare durante la riduzione di lussazioni, fratture, nonché nel trattamento di malattie della schiena, dell'apparato legamentoso.

Effetti collaterali dei rilassanti.

Dal lato del sistema cardiovascolare I rilassanti muscolari possono causare un aumento della frequenza cardiaca e della pressione. La succinilcolina ha un duplice effetto. Se la dose è piccola, provoca bradicardia e ipotensione, se è grande, gli effetti opposti.

I rilassanti di tipo depolarizzante possono portare a iperkaliemia se il livello di potassio del paziente è inizialmente elevato. Questo fenomeno si verifica in pazienti con ustioni, lesioni gravi, blocco intestinale, tetano.

IN periodo postoperatorio effetti indesiderati sono debolezza muscolare prolungata e dolore. Ciò è dovuto alla depolarizzazione in corso. Il recupero prolungato della funzione respiratoria può essere associato sia all'azione dei miorilassanti che all'iperventilazione, all'ostruzione vie respiratorie o un'overdose di farmaci decurarizzanti (neostigmina).

La succinilcolina è in grado di aumentare la pressione nei ventricoli del cervello, all'interno dell'occhio, nel cranio. Pertanto, il suo utilizzo nelle operazioni corrispondenti è limitato.

I miorilassanti di tipo depolarizzante, in combinazione con i farmaci per l'anestesia generale, possono causare un aumento maligno della temperatura corporea. Questa è una condizione pericolosa per la vita che è difficile da fermare.

I nomi principali dei farmaci e le loro dosi.

Tubocurarina. La dose di tubocurarina utilizzata per l'anestesia è di 0,5-0,6 mg/kg. Il farmaco deve essere somministrato lentamente, nell'arco di 3 minuti. Durante l'intervento vengono somministrate frazionate dosi di mantenimento di 0,05 mg/kg. Questa sostanza è un alcaloide naturale del curaro. Tende a ridurre la pressione, a dosi elevate provoca ipotensione significativa. L'antidoto di Tubocurarine è Prozerin.

Ditilina. Questo farmaco appartiene al tipo depolarizzante di rilassanti. Ha un'azione breve ma forte. Crea un rilassamento muscolare ben controllato. Principali effetti collaterali: apnea prolungata, aumento della pressione sanguigna. Non esiste un antidoto specifico. I farmaci hanno un effetto simile ascolta uno, succinilcolina, miorilassante.

Diplatz In. Miorilassante non polarizzante. Dura circa 30 minuti. La dose sufficiente per un'operazione è di 450-700 mg. Non sono stati osservati effetti collaterali significativi con il suo utilizzo.

Pipecuronio. La dose per l'anestesia è di 0,02 mg/kg. Funziona a lungo, per 1,5 ore. A differenza di altri farmaci, è più selettivo e non influisce sul sistema cardiovascolare.

Esmerone(rocuronio). Dose per intubazione 0,45-0,6 mg/kg. Valido fino a 70 minuti. Dosi in bolo durante l'intervento chirurgico 0,15 mg/kg.

Pancuronio. Conosciuto come Pavulón. La dose sufficiente per l'anestesia è di 0,08-0,1 mg/kg. Una dose di mantenimento di 0,01-0,02 mg/kg viene somministrata ogni 40 minuti. Ha molteplici effetti collaterali da parte del sistema cardiovascolare, così com'è farmaco non selettivo. Può causare aritmia, ipertensione, tachicardia. Influisce in modo significativo sulla pressione intraoculare. Può essere utilizzato per le operazioni taglio cesareo perché non attraversa bene la placenta.

Tutti questi farmaci sono utilizzati esclusivamente da anestesisti-rianimatori in presenza di apparecchiature respiratorie specializzate!

I rilassanti muscolari (MP) sono farmaci che rilassano i muscoli striati (volontari) e vengono utilizzati per creare mioplegia artificiale in anestesiologia-rianimazione. All'inizio del loro uso, i miorilassanti erano chiamati farmaci curaro-simili. Ciò è dovuto al fatto che il primo miorilassante, la tubocurarina cloruro, è il principale alcaloide del curaro tubulare. Le prime informazioni sul curaro sono arrivate in Europa più di 400 anni fa dopo il ritorno della spedizione di Colombo dall'America, dove gli indiani d'America usavano il curaro per lubrificare le punte delle frecce quando tiravano con l'arco. Nel 1935 King isolò dal curaro il suo principale alcaloide naturale, la tubocurarina. La tubocurarina cloruro fu utilizzata clinicamente per la prima volta il 23 gennaio 1942 presso l'ospedale omeopatico di Montreal dal dottor Harold Griffith e dal suo residente Enid Johnson in un'operazione di appendicectomia su un idraulico di 20 anni. Questo momento è stato rivoluzionario per l'anestesiologia. Era dall'apparizione nell'arsenale dispositivi medici La chirurgia miorilassante ha avuto un rapido sviluppo, che le ha permesso di raggiungere le vette odierne e di eseguire interventi chirurgici su tutti gli organi in pazienti di tutte le età, a partire dal periodo neonatale. È stato l'uso di rilassanti muscolari che ha permesso di creare il concetto di anestesia multicomponente, che ha permesso di mantenere un elevato livello di sicurezza del paziente durante l'intervento chirurgico e l'anestesia. È generalmente accettato che fu da questo momento che l'anestesia iniziò ad esistere come specialità indipendente.

Esistono molte differenze tra i miorilassanti, ma in linea di principio possono essere raggruppati in base al meccanismo d'azione, alla velocità di insorgenza dell'effetto e alla durata dell'azione.

Molto spesso, i rilassanti muscolari sono divisi in due a seconda del meccanismo della loro azione grandi gruppi: depolarizzante e non depolarizzante, o competitivo.

Secondo la loro origine e struttura chimica, i rilassanti non depolarizzanti possono essere suddivisi in 4 categorie:

• origine naturale (cloruro di tubocurarina, metocurina, alcuronio - attualmente non utilizzato in Russia);
• steroidi (bromuro di pancuronio, bromuro di vecuronio, bromuro di pipecuronio, bromuro di rocuronio);
• benzilisochinoline (atracurio besilato, cisatracurio besilato, mivacurio cloruro, doxacurio cloruro);
• altri (gallamin - attualmente non utilizzato).

Più di 20 anni fa, John Savarese divideva i miorilassanti a seconda della durata della loro azione in farmaci a lunga durata d'azione (inizio dell'azione 4-6 minuti dopo la somministrazione, inizio del blocco neuromuscolare (NMB) recupero dopo 40-60 minuti), media durata dell'azione (inizio dell'azione - 2-3 minuti, inizio del recupero - 20-30 minuti), azione breve (inizio dell'azione - 1-2 minuti, recupero dopo 8-10 minuti) e azione ultra-breve (l'inizio dell'azione - 40-50 secondi, recupero dopo 4-6 minuti) .

Classificazione dei miorilassanti per meccanismo e durata d'azione:

• rilassanti depolarizzanti:
• azione ultrabreve (suxametonio cloruro);
• rilassanti non depolarizzanti:
• breve durata d'azione (mivacurium cloruro);
• media durata d'azione (atracurium besilato, vecuronio bromuro, rocuronio bromuro, cisatracurio besilato);
• a lunga durata d'azione (bromuro di pipecuronio, bromuro di pancuronio, tubocurarina cloruro).

Rilassanti muscolari: un posto in terapia

Attualmente si possono identificare le principali indicazioni per l'uso di MP in anestesiologia (non stiamo parlando di indicazioni per il loro uso in terapia intensiva):

• facilitare l'intubazione tracheale;
• prevenzione dell'attività riflessa dei muscoli volontari durante l'intervento chirurgico e l'anestesia;
• facilitare l'IVL;
• la possibilità di un'adeguata esecuzione delle operazioni chirurgiche (superiore addominale e toracica), procedure endoscopiche(broncoscopia, laparoscopia, ecc.), manipolazioni su ossa e legamenti;
• creazione di immobilizzazione completa durante operazioni microchirurgiche; prevenzione dei brividi durante l'ipotermia artificiale;
• riducendo la necessità di agenti anestetici. La scelta della MP dipende in gran parte dal periodo di anestesia generale: induzione, mantenimento e recupero.

Induzione

Il tasso di insorgenza dell'effetto e le conseguenti condizioni per l'intubazione servono principalmente a determinare la scelta della MP durante l'induzione. È inoltre necessario tenere conto della durata della procedura e della profondità richiesta della mioplegia, nonché dello stato del paziente - caratteristiche anatomiche, stato della circolazione sanguigna.

I rilassanti muscolari per l'induzione dovrebbero avere un inizio rapido. Il cloruro di suxametonio rimane insuperato in questo senso, ma il suo uso è limitato da numerosi effetti collaterali. In molti modi, è stato sostituito dal bromuro di rocuronio: con il suo uso, l'intubazione tracheale può essere eseguita alla fine del primo minuto. Altri miorilassanti non depolarizzanti (mivacurio cloruro, vecuronio bromuro, atracurio besilato e cisatracurio besilato) consentono l'intubazione tracheale per 2-3 minuti che, con l'appropriata tecnica di induzione, fornisce anche condizioni ottimali per un'intubazione sicura. I rilassanti muscolari a lunga durata d'azione (bromuro di pancuronio e bromuro di pipecuronio) non sono razionali da usare per l'intubazione.

Mantenimento dell'anestesia

Quando si sceglie un MP per mantenere il blocco, sono importanti fattori come la durata prevista dell'operazione e dell'NMB, la sua prevedibilità e la tecnica utilizzata per il rilassamento.

Gli ultimi due fattori determinano in gran parte la gestibilità del NMB durante l'anestesia. L'effetto di MP non dipende dalla modalità di somministrazione (infusione o boli), ma quando somministrato per infusione, MP di media durata fornisce mioplegia regolare e prevedibilità dell'effetto.

La breve durata d'azione del mivacurium cloruro viene utilizzata nelle procedure chirurgiche che richiedono l'interruzione della respirazione spontanea per un breve periodo (ad esempio, operazioni endoscopiche), soprattutto in ambito ambulatoriale e in day hospital, o in operazioni in cui la fine dell'operazione è difficile da prevedere.

L'uso di MP ad azione media (vecuronio bromuro, rocuronio bromuro, atracurio besilato e cisatracurio besilato) consente di ottenere una mioplegia efficace, soprattutto con la loro infusione costante durante interventi di varia durata. L'uso di MP a lunga durata d'azione (cloruro di tubocurarina, bromuro di pancuronio e bromuro di pipecuronio) è giustificato durante le operazioni a lungo termine, nonché nei casi di transizione nota alla ventilazione meccanica prolungata nel primo periodo postoperatorio.

Nei pazienti con funzionalità epatica e renale compromessa, è più razionale utilizzare miorilassanti con metabolismo organo-indipendente (atracurium besilate e cisatracurium besilate).

Recupero

Il periodo di recupero è più pericoloso per lo sviluppo di complicanze in relazione all'introduzione di MP (curarizzazione residua e ricurarizzazione). Molto spesso si verificano dopo aver utilizzato MP a lunga durata d'azione. Pertanto, la frequenza delle complicanze polmonari postoperatorie negli stessi gruppi di pazienti con l'uso di MP a lunga durata d'azione è stata del 16,9% rispetto a MP di durata media dell'azione - 5,4%. Pertanto, l'uso di quest'ultimo è solitamente accompagnato da un periodo di recupero più agevole.

Anche la ricurarizzazione associata alla decurarizzazione con neostigmina è più spesso necessaria quando si utilizza MP a lungo termine. Inoltre, va notato che l'uso stesso della neostigmina può portare allo sviluppo di gravi effetti collaterali.

Quando si utilizza MP, si deve anche tener conto del costo attuale dei farmaci. Senza entrare nei dettagli dell'analisi della farmacoeconomia di MP e ben consapevole che non solo e nemmeno tanto il prezzo determina i veri costi del trattamento dei pazienti, va notato che il prezzo del farmaco ultracorto suxametonio cloruro e del MP a lunga durata d'azione è significativamente inferiore ai miorilassanti di breve e media durata d'azione.

• intubazione tracheale:
  • suxametonio cloruro;
  • bromuro di rocuronio;
• procedure di durata sconosciuta:
  • cloruro di mivacurio;
• procedure molto brevi (meno di 30 min)
  • operazioni in cui l'uso di agenti anticolinesterasici dovrebbe essere evitato:
  • cloruro di mivacurio;
• operazioni di media durata (30-60 min):
  • qualsiasi MP di media durata;
• operazioni lunghe (più di 60 min):
  • cisatracurio besilato;
  • uno dei deputati di media durata;
• pazienti con malattie cardiovascolari:
  • vecuronio bromuro o cisatracurio besilato;
• pazienti con malattie epatiche e/o renali:
  • cisatracurio besilato;
  • atracurio besilato;
• nei casi in cui è necessario evitare il rilascio di istamina (ad esempio, con allergie o asma bronchiale):
  • cisatracurio besilato;
  • bromuro di vecuronio;
  • bromuro di rocuronio.

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

Per presentare il meccanismo d'azione dei rilassanti muscolari, è necessario considerare il meccanismo della conduzione neuromuscolare (NMP), che è stato descritto in dettaglio da Bowman.

Tipico motoneurone comprende un corpo cellulare con un nucleo facilmente distinguibile, molti dendriti e un singolo assone mielinizzato. Ogni ramo dell'assone termina su una fibra muscolare, formando una sinapsi neuromuscolare. È una membrana terminazione nervosa e fibra muscolare (membrana presinaptica e piastra terminale motoria con recettori colinergici sensibili alla nicotina), separate da una fessura sinaptica piena di fluido intercellulare, in composizione che si avvicina al plasma sanguigno. La membrana presinaptica terminale è un apparato neurosecretorio, le cui terminazioni contengono il mediatore acetilcolina (ACh) in vacuoli sarcoplasmatici di circa 50 nm di diametro. A loro volta, i recettori colinergici sensibili alla nicotina della membrana postsinaptica hanno un'elevata affinità per l'ACh.

Colina e acetato sono necessari per la sintesi di ACh. Entrano nei vacuoli dal fluido extracellulare e vengono quindi immagazzinati nei mitocondri come acetilcoenzima-A. Altre molecole utilizzate per la sintesi e lo stoccaggio di ACh vengono sintetizzate nel corpo cellulare e trasportate al terminale nervoso. Il principale enzima che catalizza la sintesi di ACh alla terminazione nervosa è la colina-O-acetiltransferasi. I vacuoli sono disposti in matrici triangolari, il cui apice comprende una porzione ispessita della membrana, nota come zona attiva. I siti di scarico del vacuolo si trovano su entrambi i lati di queste zone attive, allineati esattamente lungo le spalle opposte - curvature sulla membrana postsinaptica. I recettori postsinaptici sono concentrati proprio su queste spalle.

La moderna comprensione della fisiologia della LUT conferma la teoria quantistica. In risposta a un incoming impulso nervoso i canali del calcio voltaggio-sensibili si aprono e gli ioni calcio entrano rapidamente nella terminazione nervosa, connettendosi con la calmodulina. Il complesso di calcio e calmodulina provoca l'interazione delle vescicole con la membrana terminale del nervo, che, a sua volta, porta al rilascio di ACh nella fessura sinaptica.

Il rapido cambiamento di eccitazione richiede che il nervo aumenti la quantità di ACh (un processo noto come mobilizzazione). La mobilizzazione include il trasporto di colina, la sintesi dell'acetil coenzima-A e il movimento dei vacuoli verso il sito di rilascio. In condizioni normali, i nervi sono in grado di mobilitare il mediatore (in questo caso ACh) abbastanza velocemente da sostituire quello che si era realizzato a seguito della precedente trasmissione.

L'ACh rilasciato attraversa la sinapsi e si lega ai recettori colinergici della membrana postsinaptica. Questi recettori sono costituiti da 5 subunità, 2 delle quali (subunità α) sono in grado di legare le molecole di ACh e contengono siti per il suo legame. La formazione di un complesso di ACh e del recettore porta a cambiamenti conformazionali nella proteina specifica associata, con conseguente apertura di canali cationici. Attraverso di loro, gli ioni sodio e calcio si spostano nella cellula e gli ioni potassio dalla cellula, si verifica un potenziale elettrico, che viene trasmesso alla cellula muscolare vicina. Se questo potenziale supera la soglia richiesta per il muscolo adiacente, si verifica un potenziale d'azione che passa attraverso la membrana della fibra muscolare e avvia il processo di contrazione. Ciò provoca la depolarizzazione della sinapsi.

Il potenziale d'azione della lamina motoria si propaga lungo la membrana cellula muscolare e sistemi dei cosiddetti tubuli T, a seguito dei quali i canali del sodio si aprono e il calcio viene rilasciato dal reticolo sarcoplasmatico. Questo calcio rilasciato fa sì che le proteine ​​contrattili actina e miosina interagiscano e contraggano la fibra muscolare.

La quantità di contrazione muscolare è indipendente dall'eccitazione nervosa e dalla dimensione del potenziale d'azione (un processo noto come "tutto o niente"), ma dipende dal numero di fibre muscolari coinvolte nella contrazione. In condizioni normali, la quantità di recettori ACh e postsinaptici rilasciati supera significativamente la soglia richiesta per la contrazione muscolare.

L'ACh cessa la sua azione entro pochi millisecondi a causa della sua distruzione da parte dell'acetilcolinesterasi (è chiamata colinesterasi specifica o vera) in colina e acido acetico. L'acetilcolinesterasi si trova nella fessura sinaptica nelle pieghe della membrana postsinaptica ed è costantemente presente nella sinapsi. Dopo la distruzione del complesso del recettore con ACh e la biodegradazione di quest'ultimo sotto l'influenza dell'acetilcolinesterasi, i canali ionici si chiudono, si verifica la ripolarizzazione della membrana postsinaptica e viene ripristinata la sua capacità di rispondere al successivo bolo di acetilcolina. In una fibra muscolare, con la cessazione della propagazione del potenziale d'azione, i canali del sodio nella fibra muscolare si chiudono, il calcio rifluisce nel reticolo sarcoplasmatico e il muscolo si rilassa.

Il meccanismo d'azione dei rilassanti muscolari non depolarizzanti è che hanno un'affinità per i recettori dell'acetilcolina e competono per loro con ACh (motivo per cui sono anche chiamati competitivi), impedendone l'accesso ai recettori. Come risultato di tale esposizione, la placca terminale del motore perde temporaneamente la capacità di depolarizzarsi e la fibra muscolare di contrarsi (pertanto, questi miorilassanti sono chiamati non depolarizzanti). Quindi, in presenza di tubocurarina cloruro, la mobilizzazione del trasmettitore è lenta, il rilascio di ACh non è in grado di fornire la velocità dei comandi (stimoli) in arrivo - di conseguenza, la risposta muscolare diminuisce o si interrompe.

La cessazione dell'NMB causata da rilassanti muscolari non depolarizzanti può essere accelerata dall'uso di agenti anticolinesterasici (neostigmina metil solfato) che, bloccando la colinesterasi, portano all'accumulo di ACh.

L'effetto mioparalitico dei rilassanti muscolari depolarizzanti è dovuto al fatto che agiscono sulla sinapsi come l'ACh a causa della loro somiglianza strutturale con essa, provocando la depolarizzazione della sinapsi. Ecco perché sono chiamati depolarizzanti. Tuttavia, da quando i miorilassanti depolarizzanti non vengono immediatamente rimossi dal recettore e non vengono idrolizzati dall'aceticolinesterasi, bloccano l'accesso dell'ACh ai recettori e quindi riducono la sensibilità della piastra terminale all'ACh. Questa depolarizzazione relativamente stabile è accompagnata dal rilassamento della fibra muscolare. In questo caso, la ripolarizzazione della placca terminale è impossibile fintanto che il miorilassante depolarizzante è associato ai recettori colinergici della sinapsi. L'uso di agenti anticolinesterasici in tale blocco è inefficace, perché. l'accumulo di ACh aumenterà solo la depolarizzazione. I rilassanti muscolari depolarizzanti vengono scissi abbastanza rapidamente dalla pseudocolinesterasi sierica, quindi non hanno antidoti diversi dal sangue fresco o dal plasma fresco congelato.

Tale NMB, basato sulla depolarizzazione della sinapsi, è chiamato la prima fase del blocco depolarizzante. Tuttavia, in tutti i casi, anche una singola iniezione di miorilassanti depolarizzanti, per non parlare dell'introduzione di dosi ripetute, tali cambiamenti causati dal blocco depolarizzante iniziale si riscontrano sulla placca terminale, che poi portano allo sviluppo di un blocco di un tipo non depolarizzante. Questa è la cosiddetta seconda fase d'azione (secondo la vecchia terminologia - "doppio blocco") dei miorilassanti depolarizzanti. Il meccanismo della seconda fase d'azione rimane uno dei misteri della farmacologia. La seconda fase d'azione può essere eliminata dai farmaci anticolinesterasici e aggravata dai miorilassanti non depolarizzanti.

Per caratterizzare l'NMB quando si utilizzano miorilassanti, indicatori come l'inizio dell'azione (tempo dalla fine della somministrazione all'inizio di un blocco completo), durata dell'azione (durata di un blocco completo) e periodo di recupero (tempo per ripristinare il 95% di conduzione neuromuscolare). Una valutazione accurata delle caratteristiche di cui sopra viene effettuata sulla base di uno studio miografico con stimolazione elettrica e dipende in gran parte dalla dose di miorilassante.

Clinicamente, l'inizio dell'azione è il tempo dopo il quale l'intubazione tracheale può essere eseguita in condizioni confortevoli; la durata del blocco è il tempo dopo il quale è necessaria la successiva dose di miorilassante per prolungare la mioplegia effettiva; il periodo di recupero è il momento in cui l'estubazione tracheale può essere eseguita e il paziente è in grado di autoventilarsi adeguatamente.

Per giudicare la potenza del miorilassante, è stato introdotto il valore "dose efficace" - ED95, ad es. la dose di MP richiesta per la soppressione del 95% della risposta contrattile del muscolo abduttore pollice in risposta alla stimolazione del nervo ulnare. Per l'intubazione tracheale, di solito vengono utilizzati 2 o anche 3 ED95.

Effetti farmacologici dei miorilassanti depolarizzanti

L'unico rappresentante del gruppo dei miorilassanti depolarizzanti è il suxametonio cloruro. È anche l'unico JIC ad azione ultra corta.

Dosi efficaci di miorilassanti

Il rilassamento dei muscoli scheletrici è il principale effetto farmacologico di questo farmaco. L'effetto miorilassante causato dal suxametonio cloruro è caratterizzato da quanto segue: e l'NMB completo si verifica entro 30-40 secondi. La durata del blocco è piuttosto breve, solitamente 4-6 minuti;

• la prima fase del blocco depolarizzante è accompagnata da scosse convulsive e contrazioni muscolari, che iniziano dal momento in cui vengono introdotte e regrediscono dopo circa 40 secondi. Questo fenomeno è probabilmente associato alla simultanea depolarizzazione della maggior parte delle sinapsi neuromuscolari. Le fibrillazione muscolari possono causare una serie di conseguenze negative per il paziente, e quindi, per prevenirle, vengono utilizzate (con più o meno successo) vari metodi avvertimenti. Molto spesso, questa è la precedente somministrazione di piccole dosi di rilassanti non depolarizzanti (la cosiddetta precurarizzazione). Le principali conseguenze negative delle fibrillazione muscolari sono due seguenti caratteristiche LS di questo gruppo:
  • la comparsa di dolore muscolare postoperatorio nei pazienti;
  • dopo l'introduzione di miorilassanti depolarizzanti, viene rilasciato potassio che, con l'iperkaliemia iniziale, può portare a gravi complicazioni, fino all'arresto cardiaco;
  • lo sviluppo della seconda fase d'azione (sviluppo di un blocco non depolarizzante) può manifestarsi con un imprevedibile allungamento del blocco;
  • si osserva anche un eccessivo allungamento del blocco con una carenza qualitativa o quantitativa di pseudocolinesterasi, un enzima che distrugge il suxametonio cloruro nel corpo. Questa patologia si verifica in 1 su 3000 pazienti. La concentrazione di pseudocolinesterasi può diminuire durante la gravidanza, le malattie del fegato e sotto l'influenza di alcuni farmaci (neostigmina metil solfato, ciclofosfamide, mecloretamina, trimetafan). Oltre a influenzare la contrattilità dei muscoli scheletrici, il suxametonio cloruro provoca altri effetti farmacologici.

I rilassanti depolarizzanti possono aumentare la pressione intraoculare. Pertanto, devono essere usati con cautela nei pazienti con glaucoma e nei pazienti con lesioni oculari penetranti, il loro uso dovrebbe essere evitato quando possibile.

L'introduzione del suxametonio cloruro può provocare l'insorgenza dell'ipertermia maligna, una sindrome ipermetabolica acuta descritta per la prima volta nel 1960. Si ritiene che si sviluppi a causa dell'eccessivo rilascio di ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico, che è accompagnato da rigidità muscolare e aumento della produzione di calore . La base per lo sviluppo dell'ipertermia maligna sono i difetti genetici nei canali di rilascio del calcio, che sono autosomici dominanti. Miorilassanti depolarizzanti come il suxametonio cloruro e alcuni anestetici per inalazione possono agire come stimoli diretti provocando il processo patologico.

Il suxametonio cloruro stimola non solo i recettori H-colinergici della sinapsi neuromuscolare, ma anche i recettori colinergici di altri organi e tessuti. Ciò è particolarmente evidente nel suo effetto sul sistema cardiovascolare sotto forma di aumento o diminuzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Il metabolita del suxametonio cloruro, succinilmonocolina, stimola i recettori M-colinergici del nodo senoatriale, che provoca bradicardia. Talvolta il suxametonio cloruro provoca bradicardia nodulare e ritmi ectopici ventricolari.

Il suxametonio cloruro è più spesso di altri rilassanti muscolari citati in letteratura in relazione al verificarsi di casi di anafilassi. Si ritiene che possa agire come un vero allergene e causare la formazione di antigeni nel corpo umano. In particolare, è già stata dimostrata la presenza di anticorpi IgE (IgE - immunoglobuline di classe E) ai gruppi di ammonio quaternario della molecola di suxametonio cloruro.

Effetti farmacologici dei miorilassanti non depolarizzanti

I miorilassanti non depolarizzanti includono miorilassanti ad azione breve, ad azione intermedia e ad azione prolungata. Al momento, più spesso pratica clinica vengono utilizzati farmaci della serie steroide e benzilisochinolina. L'effetto miorilassante dei miorilassanti non depolarizzanti è caratterizzato da quanto segue:

• insorgenza di NMB più lenta rispetto al suxametonio cloruro: entro 1-5 minuti, a seconda del tipo di farmaco e della sua dose;
• durata significativa di NMB, superiore alla durata dell'azione dei farmaci depolarizzanti. La durata dell'azione varia dai 12 ai 60 minuti e dipende in gran parte dal tipo di farmaco;
• a differenza dei bloccanti depolarizzanti, l'introduzione di farmaci di una serie non depolarizzante non è accompagnata da fibrillazione muscolare e, di conseguenza, dolore muscolare postoperatorio e rilascio di potassio;
• la fine dell'NMB con il suo completo recupero può essere accelerata dall'introduzione di farmaci anticolinesterasici (neostigmina metil solfato). Questo processo è chiamato decurarizzazione - il ripristino della funzione neuromuscolare attraverso l'introduzione di inibitori della colinesterasi;
• uno degli svantaggi della maggior parte dei rilassanti muscolari non depolarizzanti è l'accumulo maggiore o minore di tutti i farmaci in questo gruppo, che porta ad un aumento scarsamente previsto della durata del blocco;
• Un altro inconveniente significativo di questi farmaci è la dipendenza delle caratteristiche dell'NMB indotto dalla funzione del fegato e/o dei reni in connessione con i meccanismi della loro eliminazione. Nei pazienti con funzioni compromesse di questi organi, la durata del blocco e soprattutto il recupero del LUT possono aumentare significativamente;
• l'uso di miorilassanti non depolarizzanti può essere accompagnato da fenomeni di curarizzazione residua, cioè estensione del NMB dopo il ripristino del NMP. Questo fenomeno, che complica notevolmente il decorso dell'anestesia, è associato al seguente meccanismo.

Quando il LUT viene ripristinato, il numero di recettori colinergici postsinaptici supera di gran lunga il numero necessario per ripristinare l'attività muscolare. Quindi, anche con normali indicatori di forza respiratoria, capacità vitale, test di sollevamento della testa in 5 secondi e altri test classici che indicano la completa cessazione dell'NMP, fino al 70-80% dei recettori può ancora essere occupato da muscoli non depolarizzanti rilassanti, a seguito dei quali rimarrà la possibilità di ri-sviluppo di NMP. . Pertanto, il recupero clinico e molecolare delle LUT non è lo stesso. Clinicamente può essere del 100%, ma fino al 70% dei recettori di membrana postsinaptici sono occupati da molecole di MP e, sebbene il recupero sia clinicamente completo, non è ancora a livello molecolare. Allo stesso tempo, i rilassanti muscolari di media durata rilasciano recettori a livello molecolare molto più velocemente dei farmaci a lunga durata d'azione. Lo sviluppo della tolleranza all'azione di MP si nota solo quando vengono utilizzati in terapia intensiva con la loro somministrazione continua a lungo termine (per diversi giorni).

I rilassanti muscolari non depolarizzanti hanno anche altri effetti farmacologici nel corpo.

Proprio come il cloruro di suxametonio, sono in grado di stimolare il rilascio di istamina. Questo effetto può essere associato a due meccanismi principali. Il primo, abbastanza raro, è dovuto allo sviluppo di una reazione immunologica (anafilattica). In questo caso, l'antigene - MP si lega a specifiche immunoglobuline (Ig), solitamente IgE, che si fissano sulla superficie dei mastociti e stimolano il rilascio di sostanze vasoattive endogene. La cascata del complemento non è coinvolta. Oltre all'istamina, le sostanze vasoattive endogene includono proteasi, enzimi ossidativi, adenosina, triptasi ed eparina. Come manifestazione estrema, lo shock anafilattico si sviluppa in risposta a questo. Allo stesso tempo, depressione miocardica causata da questi agenti, vasodilatazione periferica, forte aumento della permeabilità capillare e spasmo arteria coronaria causare ipotensione profonda e persino arresto cardiaco. Di solito si osserva una reazione immunologica se questo miorilassante è stato precedentemente somministrato al paziente e, quindi, la produzione di anticorpi è già stimolata.

Il rilascio di istamina durante la somministrazione di MP non depolarizzanti è principalmente associato al secondo meccanismo: diretto influenza chimica Farmaci sui mastociti senza coinvolgimento nell'interazione delle Ig di superficie (reazione anafilattoide). Ciò non richiede una precedente sensibilizzazione.

Tra tutte le cause di reazioni allergiche durante l'anestesia generale, MP è al 1° posto: il 70% di tutte le reazioni allergiche in anestesia sono associate a MP. Un'ampia analisi multicentrica delle gravi reazioni allergiche in anestesiologia in Francia lo ha dimostrato vitale reazioni pericolose si verificano con una frequenza di circa 1:3500 a 1:10.000 anestesie (di solito 1:3500), e metà di esse sono state causate da reazioni immunologiche e metà da reazioni chimiche.

Allo stesso tempo, il 72% reazioni immunologicheè stato osservato nelle donne e nel 28% negli uomini e il 70% di queste reazioni è stato associato all'introduzione di MP. Molto spesso (43% dei casi) la causa delle reazioni immunologiche era il suxametonio cloruro, il 37% dei casi era associato alla somministrazione di vecuronio bromuro, il 6,8% alla somministrazione di atracurio besilato e lo 0,13% a pancuronio bromuro.

Quasi tutti i miorilassanti possono avere un effetto maggiore o minore sul sistema circolatorio. I disturbi emodinamici con l'uso di vari MP possono avere le seguenti cause:

• blocco gangliare - depressione nella propagazione degli impulsi nei gangli simpatici e vasodilatazione delle arteriole con diminuzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca (tubocurarina cloruro);
• blocco dei recettori muscarinici - effetto vagolitico con diminuzione della frequenza cardiaca (bromuro di pancuronio, bromuro di rocuronio);
• effetto vagomimetico - aumento della frequenza cardiaca e aritmie (suxametonio cloruro);
• blocco della risintesi della norepinefrina nelle sinapsi simpatiche e nel miocardio con aumento della frequenza cardiaca (bromuro di pancuronio, bromuro di vecuronio);
• liberazione di istamina (suxametonio cloruro, tubocurarina cloruro, mivacurio cloruro, atracurio besilato).

Farmacocinetica

Tutti i derivati ​​​​dell'ammonio quaternario, che includono rilassanti muscolari non depolarizzanti, sono scarsamente assorbiti dal tratto gastrointestinale, ma abbastanza bene dal tessuto muscolare. Effetto rapido raggiunto con la via di somministrazione on/in, che è la principale nella pratica anestesiologica. Molto raramente viene utilizzata l'introduzione di suxametonio cloruro per via intramuscolare o sotto la lingua. In questo caso, l'inizio della sua azione è 3-4 volte più lungo di in/in. Dalla circolazione sistemica, i miorilassanti devono passare attraverso gli spazi extracellulari fino alla loro sede d'azione. Ciò è associato a un certo ritardo nel tasso di sviluppo del loro effetto mioparalitico, che è una certa limitazione dei derivati ​​​​dell'ammonio quaternario in caso di intubazione di emergenza.

I miorilassanti si distribuiscono rapidamente in tutti gli organi e tessuti del corpo. Poiché i miorilassanti hanno il loro effetto prevalentemente nella regione delle sinapsi neuromuscolari, quando si calcola la loro dose, è di primaria importanza la massa muscolare e non il peso corporeo totale. Pertanto, nei pazienti obesi, un sovradosaggio è più spesso pericoloso e nei pazienti magri una dose insufficiente.

Il cloruro di suxametonio ha l'insorgenza d'azione più rapida (1-1,5 minuti), grazie alla sua bassa solubilità nei grassi. Tra i parlamentari non depolarizzanti, il bromuro di rocuronio ha il più alto tasso di sviluppo dell'effetto (1-2 min). Ciò è dovuto al rapido raggiungimento dell'equilibrio tra la concentrazione di farmaci nel plasma e i recettori postsinaptici, che garantisce il rapido sviluppo dell'NMP.

Nel corpo, il suxametonio cloruro viene rapidamente idrolizzato dalla pseudocolinesterasi sierica in colina e acido succinico, motivo per cui la durata d'azione estremamente breve di questo farmaco (6-8 minuti). Il metabolismo è compromesso nell'ipotermia e nel deficit di pseudocolinesterasi. La ragione di questa carenza potrebbe essere fattori ereditari: nel 2% dei pazienti, uno dei due alleli del gene della pseudocolinesterasi può essere patologico, il che prolunga la durata dell'effetto a 20-30 minuti, e in uno su 3000 pazienti si verifica una violazione di entrambi gli alleli, di conseguenza di cui NMB può durare fino a 6-8 ore Inoltre, una diminuzione dell'attività della pseudocolinesterasi può essere osservata in malattie del fegato, gravidanza, ipotiroidismo, malattie renali e bypass cardiopolmonare. In questi casi aumenta anche la durata del farmaco.

Il tasso di metabolismo del cloruro di mivacurio, così come del cloruro di suxametonio, dipende principalmente dall'attività della colinesterasi plasmatica. Questo è ciò che ci permette di considerare che i miorilassanti non si accumulano nel corpo. Come risultato della metabolizzazione si formano un monoestere quaternario, un alcool quaternario e un acido dicarbossilico. Solo una piccola quantità di farmaco attivo viene escreta immodificata nelle urine e nella bile. Il cloruro di mivacurium è costituito da tre stereoisomeri: trans-trans e cis-trans, che rappresentano circa il 94% della sua potenza, e un isomero cis-cis. Le caratteristiche della farmacocinetica dei due principali isomeri (trans-trans e cis-trans) del mivacurium cloruro sono che hanno una clearance molto elevata (53 e 92 ml/min/kg) e un basso volume di distribuzione (0,1 e 0,3 l / kg), per cui il T1/2 di questi due isomeri è di circa 2 minuti. L'isomero cis-cis, avendo meno dello 0,1 della potenza degli altri due isomeri, ha un basso volume di distribuzione (0,3 l/kg) e una bassa clearance (solo 4,2 ml/min/kg), e quindi il suo T1/2 è di 55 minuti, ma, di regola, non viola le caratteristiche del blocco.

Vecuronio bromuro è ampiamente metabolizzato nel fegato per formare il metabolita attivo, 5-idrossivecuronio. Tuttavia, anche con somministrazioni ripetute, non è stato osservato accumulo di farmaco. Vecuronio bromuro è un MP a media azione.

La farmacocinetica dell'atracurio besilato è unica per le peculiarità del suo metabolismo: in condizioni fisiologiche (temperatura corporea e pH normali) nel corpo, la molecola dell'atracurio besilato subisce una biodegradazione spontanea mediante il meccanismo di autodistruzione senza alcuna partecipazione di enzimi, in modo che T1 / 2 è di circa 20 min. Questo meccanismo di biodegradazione spontanea del farmaco è noto come eliminazione di Hofmann. La struttura chimica dell'atracurio besilato include un gruppo estere, quindi circa il 6% del farmaco subisce idrolisi estere. Poiché l'eliminazione dell'atracurium besilato è principalmente un processo organo-indipendente, i suoi parametri farmacocinetici differiscono poco nei pazienti sani e nei pazienti con insufficienza epatica o renale. Quindi, T1/2 nei pazienti sani e nei pazienti in fase terminale l'insufficienza epatica o renale è rispettivamente di 19,9, 22,3 e 20,1 minuti.

Va notato che l'atracurium besylate deve essere conservato a una temperatura compresa tra 2 e 8 ° C, perché. a temperatura ambiente, ogni mese di conservazione riduce del 5-10% il potere del farmaco dovuto all'eliminazione di Hofmann.

Nessuno dei metaboliti risultanti ha un effetto neuromuscolare bloccante. Tuttavia, uno di essi, la laudanosina, quando somministrato a dosi molto elevate a ratti e cani, ha attività convulsiva. Tuttavia, nell'uomo, la concentrazione di laudanosina, anche dopo molti mesi di infusione, era 3 volte inferiore alla soglia per lo sviluppo delle convulsioni. Gli effetti convulsivi della laudanosina possono avere significato clinico quando si usano dosi eccessivamente alte o in pazienti con insufficienza epatica, tk. viene metabolizzato nel fegato.

Il cisatracurio besilato è uno dei 10 isomeri dell'atracurio (isomero 11-cis-11 "-cis). Pertanto, nell'organismo, anche il cisatracurio besilato subisce l'eliminazione indipendente dall'organo di Hofmann. I parametri farmacocinetici sono sostanzialmente simili a quelli dell'atracurio besilato. Poiché è un rilassante muscolare più potente dell'atracurio besilato, viene somministrato a dosi più basse e quindi viene prodotta meno laudanosina.

Circa il 10% del bromuro di pancuronio e del pi-pecuronio bromuro viene metabolizzato nel fegato. Uno dei metaboliti del bromuro di pancuronio e del bromuro di pipecuronio (3-idrossipancuronio e 3-idrossipipecuronio) ha circa la metà dell'attività del farmaco originale. Questo potrebbe essere uno dei motivi effetto cumulativo questi farmaci e la loro prolungata azione mioparalitica.

I processi di eliminazione (metabolismo ed escrezione) di molti MP sono associati allo stato funzionale del fegato e dei reni. Un grave danno epatico può ritardare l'eliminazione di farmaci come vecuronio bromuro e rocuronio bromuro, aumentandone il T1/2. I reni sono la principale via di escrezione del bromuro di pancuronio e del bromuro di pipecuronio. Le malattie esistenti del fegato e dei reni devono essere prese in considerazione quando si utilizza il cloruro di suxametonio. Atracurium besilate e cisatracurium besilate sono i farmaci di scelta per queste malattie a causa della loro caratteristica eliminazione organo-indipendente.

Controindicazioni e avvertenze

Non ci sono controindicazioni assolute all'uso di MP se utilizzato durante l'anestesia ventilatoria, oltre alla nota ipersensibilità ai farmaci. In primo piano relative controindicazioni per l'uso del cloruro di suxametonio. È vietato:

• pazienti con lesioni agli occhi;
• con malattie che causano un aumento della pressione intracranica;
• con una carenza di colinesterasi plasmatica;
• con gravi ustioni;
• con paraplegia traumatica o lesioni del midollo spinale;
• in condizioni associate al rischio di ipertermia maligna (miotonia congenita e distrofica, distrofia muscolare di Duchenne);
• pazienti con alti livelli di potassio plasmatico e rischio di aritmie cardiache e arresto cardiaco;
• bambini.

Molti fattori possono influenzare le prestazioni degli NMB. Inoltre, in molte malattie, in particolare del sistema nervoso e dei muscoli, anche la risposta all'introduzione di MP può variare in modo significativo.

La nomina di MP ai bambini presenta alcune differenze associate sia alle caratteristiche dello sviluppo della sinapsi neuromuscolare nei bambini durante i primi mesi di vita, sia alle caratteristiche della farmacocinetica di MP (un aumento del volume di distribuzione e un rallentamento della l'eliminazione dei farmaci).

Durante la gravidanza, il suxametonio cloruro deve essere usato con cautela, perché. iniezioni ripetute di droghe, così come possibile presenza la pseudocolinesterasi atipica nel plasma fetale può causare una grave soppressione della LUT.

Tollerabilità ed effetti collaterali

In generale, la tollerabilità di MP dipende da proprietà del farmaco come la presenza di effetti cardiovascolari, la capacità di rilasciare istamina o causare anafilassi, la capacità di accumularsi e la capacità di interrompere il blocco.

Rilascio di istamina e anafilassi. Si ritiene che l'anestesista medio possa sperimentare una grave reazione istaminica una volta all'anno, ma reazioni istaminiche meno gravi, mediate chimicamente, si verificano molto frequentemente.

Di norma, la reazione al rilascio di istamina dopo la somministrazione di MP è limitata a una reazione cutanea, sebbene queste manifestazioni possano essere molto più gravi. Tipicamente, queste reazioni si manifestano con l'arrossamento della pelle del viso e del torace, meno spesso con un'eruzione di orticaria. Raramente si sviluppano complicanze formidabili come la comparsa di grave ipotensione arteriosa, lo sviluppo di laringo e broncospasmo. Molto spesso sono descritti con l'uso di suxametonio cloruro e tubocurarina cloruro.

In base alla frequenza di insorgenza dell'effetto istaminico, i bloccanti neuromuscolari possono essere classificati secondo la seguente classificazione: suxametonio cloruro > tubocurarina cloruro > mivacurio cloruro > atracurio besilato. Questo è seguito da bromuro di vecuronio, bromuro di pancuronio, bromuro di pipecuronio, cisatracurio besilato e bromuro di rocuronio, che hanno approssimativamente la stessa capacità di rilascio di istamina. A ciò va aggiunto che si tratta principalmente di reazioni anafilattoidi. Per quanto riguarda le vere reazioni anafilattiche, sono registrate abbastanza raramente e le più pericolose sono il suxametonio cloruro e il vecuronio bromuro.

Forse la domanda principale per l'anestesista è come evitare o ridurre l'effetto dell'istamina quando si utilizza MP. Nei pazienti con una storia allergica, devono essere utilizzati miorilassanti che non causano un rilascio significativo di istamina (vecuronio bromuro, rocuronio bromuro, cisatracurio besilato, pancuronio bromuro e pipecuronio bromuro). Per prevenire l'effetto dell'istamina, si raccomandano le seguenti misure:

• inclusione nella premedicazione di antagonisti H1 e H2 e, se necessario, corticosteroidi;
• l'introduzione di MP, se possibile, nella vena centrale;
• lenta introduzione di droghe;
• droghe per l'allevamento;
• lavare il sistema con soluzione fisiologica isotonica dopo ogni iniezione di MP;
• impedendo la miscelazione di MP in una siringa con altri farmaci farmacologici.

L'uso di queste semplici tecniche per qualsiasi anestesia può ridurre drasticamente il numero di casi di reazioni istaminiche in clinica, anche in pazienti con una storia allergica.

Una complicanza molto rara, imprevedibile e pericolosa per la vita del suxametonio cloruro è l'ipertermia maligna. È quasi 7 volte più comune nei bambini che negli adulti. La sindrome è caratterizzata da un rapido aumento della temperatura corporea, un aumento significativo del consumo di ossigeno e della produzione di anidride carbonica. Con lo sviluppo dell'ipertermia maligna, si raccomanda di raffreddare rapidamente il corpo, inalare ossigeno al 100% e controllare l'acidosi. Di importanza decisiva per il trattamento della sindrome da ipertermia maligna è l'uso del dantrolene. Il farmaco blocca il rilascio di ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico, riduce il tono muscolare e la produzione di calore. Negli ultimi due decenni, all'estero è stata osservata una significativa diminuzione della frequenza dei decessi nello sviluppo dell'ipertermia maligna, associata all'uso del dantrolene.

Combinazioni favorevoli

Tutti gli anestetici inalatori potenziano in una certa misura il grado di NMB causato da agenti depolarizzanti e non depolarizzanti. Questo effetto è meno pronunciato per l'ossido di diazoto. L'alotano provoca l'allungamento del blocco del 20% e l'enflurano e l'isoflurano del 30%. A questo proposito, quando si utilizzano anestetici per inalazione come componente dell'anestesia, è necessario ridurre di conseguenza il dosaggio di MP, sia durante l'intubazione tracheale (se l'anestetico per inalazione è stato utilizzato per l'induzione), sia quando si somministrano boli di mantenimento o si calcola la velocità di infusione continua di MP. Quando si utilizzano anestetici per inalazione, le dosi di MP sono generalmente ridotte del 20-40%.

Si ritiene che l'uso della ketamina per l'anestesia causi anche un potenziamento dell'azione dei parlamentari non depolarizzanti.

Pertanto, tali combinazioni consentono di ridurre i dosaggi di MP utilizzati e, di conseguenza, ridurre il rischio di possibili effetti collaterali e il consumo di questi farmaci.

Combinazioni che richiedono un'attenzione speciale

Gli inibitori della colinesterasi (neostigmina metil solfato) sono usati per la decurarizzazione con MP non depolarizzanti, ma prolungano significativamente la prima fase del blocco depolarizzante. Pertanto, il loro uso è giustificato solo nella seconda fase del blocco depolarizzante. Va notato che si consiglia di farlo in casi eccezionali a causa del pericolo di ricurarizzazione. Recurarizzazione - paralisi ripetuta dei muscoli scheletrici, approfondimento dell'effetto residuo di MP sotto l'influenza di fattori avversi dopo il ripristino di un'adeguata respirazione spontanea e tono muscolare scheletrico. Maggior parte causa comune la ricurarizzazione è proprio l'uso di agenti anticolinesterasici.

Va notato che quando si utilizza neostigmina metil solfato per la decurarizzazione, oltre al rischio di sviluppare ricurarizzazione, si possono osservare anche una serie di gravi effetti collaterali, come:

• bradicardia;
• aumento della secrezione;
• stimolazione della muscolatura liscia:
  • peristalsi intestinale;
  • broncospasmo;
• nausea e vomito;
• effetti centrali.

Molti antibiotici possono interferire con il meccanismo NMP e potenziare NMP quando viene utilizzato MP. La polimixina ha l'effetto più forte, che blocca i canali ionici dei recettori dell'acetilcolina. Gli aminoglicosidi riducono la sensibilità della membrana postsinaptica all'ACh. La tobramicina può avere un effetto diretto sui muscoli. Anche gli antibiotici come la lincomicina e la clindamicina hanno un effetto simile. A questo proposito, se possibile, la prescrizione dei suddetti antibiotici dovrebbe essere evitata immediatamente prima Intervento chirurgico o durante esso, usando invece altri farmaci di questo gruppo.

Va tenuto presente che l'NMB potenzia i seguenti farmaci:

• farmaci antiaritmici (calcio antagonisti, chinidina, procainamide, propranalolo, lidocaina);
], , , ,

Combinazioni indesiderabili

Poiché i miorilassanti sono acidi deboli, quando vengono miscelati con soluzioni alcaline, interazioni chimiche. Tale interazione si verifica quando nella stessa siringa vengono somministrati un miorilassante e un tiopentale sodico ipnotico, che spesso provoca una grave depressione circolatoria.

A questo proposito, i miorilassanti non devono essere miscelati con altri farmaci, ad eccezione dei diluenti raccomandati. Inoltre, prima e dopo l'introduzione di un miorilassante, è necessario lavare l'ago o la cannula con soluzioni neutre.