Blocco delle fibre motorie del nervo trigemino. Blocco osseo nell'infiammazione del nervo trigemino. Manifestazione della nevralgia del trigemino

Secondo le recensioni dei pazienti, le sensazioni provate possono essere descritte come dolorose. È doloroso per il paziente comunicare, aprire la bocca per mangiare e prendersi cura della cavità orale. Il dolore è localizzato nelle zone trigger, a volte sentito sulla superficie del derma. Dalla natura dell'attacco: intenso e prolungato.

Le cause profonde della malattia

Le ragioni sono varie, ma la maggior parte sono associate all'intervento dei dentisti:

• estrazione dentale problematica
• protesi o infiammazione dei seni mascellari
• osteomielite delle ossa mascellari
• herpes
• malattie del sistema nervoso
• la comparsa di neoplasie

Blocco del nervo trigemino

Una delle più metodi efficaci il trattamento è l'anestesia con novocaina concentrata nella zona di uscita del ramo nervo trigemino . Il che significa che per eseguire il blocco è meglio deciso dal medico. È lui che possiede il metodo di esecuzione blocco.
Lo specialista, utilizzando il metodo della palpazione, sonda le zone trigger e inietta una soluzione precedentemente preparata nella parte dolente. L'introduzione del farmaco inizia per via sottocutanea, quindi il farmaco passa nel tessuto adiposo e nell'osso. Se il dolore si verifica da 1 ramo, l'iniezione viene eseguita sopra l'orbita e 3 - nell'area del nervo mentale. La durata del trattamento dipende dalla professionalità del medico e dalla gravità della malattia.

Efficienza

Il risultato del trattamento dipende dalla correttezza e tempestività del blocchi del nervo trigemino. La prognosi del trattamento è favorevole.

• Come anestetizzare il nervo trigemino?
  • Blocco del primo ramo del nervo trigemino
    • Blocco retrobulbare
  • Blocco del secondo ramo del nervo trigemino
    • Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel
      • Complicazioni
    • Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown
      • Peculiarità
  • Blocco del terzo ramo del nervo trigemino
    • Blocco del nervo mandibolare marrone
      • Tecnica
    • Blocco del nervo mandibolare secondo Hartel
      • Peculiarità

L'emergere e lo sviluppo di un metodo di anestesia così importante come il blocco dei nervi cranici si basa sugli esperimenti di alcolizzazione del nervo trigemino e in parte nel ganglio di Gasser (questo è il ganglio di Gasseri), con nevralgia, prodotto da Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller e altri Questi esperimenti sono serviti come base per il blocco del nervo trigemino e per iniezioni profonde in rami separati di n. trigemino alla base del cranio, fino al nodo di Gasser compreso. Braun, Peuckert, Offerhaus e Hartel hanno sviluppato la tecnica per questo prezioso metodo di anestesia, ma hanno anche lavorato su questo problema altrove: Georg Hirschel ha riportato contemporaneamente diversi blocchi del nervo trigemino riusciti presso la clinica chirurgica di Heidelberg.

All'inizio del XX secolo furono pubblicati ampi esperimenti in quest'area, principalmente da Hartel, a cui viene attribuito l'uso dell'anestesia locale del nodo gasser. Per molto tempo l'anestesia locale, per il suo straordinario sviluppo, è diventata un'area speciale che richiede esperienza sufficiente per la corretta attuazione, ma ora questa esperienza è ancora più necessaria, dopo che l'anestesia del nervo trigemino e del ganglio di Gasser è diventata in una certa misura un ramo speciale dell'anestesia regionale. Senza destrezza ed esperienza in questo settore, un'anestesia affidabile e sicura è impossibile. Ciò richiede certamente una conoscenza approfondita del decorso dei rami del nervo trigemino e della loro innervazione di determinate zone del capo. Quando si impara a eseguire un blocco, è quasi impossibile fare a meno di un buon modello o cranio, che imposta la direzione dell'ago inserito e la profondità a cui deve penetrare.

Come anestetizzare il nervo trigemino?

Blocco del primo ramo del nervo trigemino

Il primo ramo del nervo trigemino - n. ophtalmicus è diviso in tre rami:

N. frontale,

N. lacrimale,

N. nasociliaris.

Il blocco di questi singoli rami, secondo le modalità descritte da Brown e Peakert, consiste nell'iniettare Anestetico locale, in particolare novocaina, nell'orbita secondo il decorso di questi nervi, al di fuori della copertura muscolare bulbo oculare- bulbo oculare.

Il danno al bulbo oculare è facile da evitare se si seguono le regole proposte. Per questo vengono utilizzati aghi lunghi e dritti; l'uso di varietà curve, come raccomandato da alcuni, non è necessario e Brown ha messo in guardia contro questo già all'inizio del XX secolo. iniezione nell'individuo terminazioni nervose il primo ramo del nervo trigemino viene eseguito proprio in quei punti in cui, secondo la struttura anatomica della cavità ossea dell'orbita, ci sono i modi migliori e più affidabili per far passare l'ago. La punta di quest'ultimo deve penetrare nell'orbita quando si guida sopra l'osso, e questo è possibile solo dove la parete ossea dell'orbita è più piatta e non troppo concava. Tali luoghi si trovano sulla parte laterale e superiore della parete mediale dell'orbita; sulla sua parete inferiore è presente anche una superficie ossea prevalentemente piatta, in modo che anche qui possa essere eseguito un blocco. La foto sotto mostra gli aghi inseriti per le iniezioni orbitali mediali e laterali.

Iniezioni orbitali mediali e laterali

L'iniezione mediale anestetizza i rami del n. nasociliaris e nn. etmoidali; iniezione laterale - n. frontale e n. lacrymalis.

I punti di iniezione per queste tre iniezioni orbitali sono mostrati nella foto qui sotto.

Iniezioni orbitali

Blocco del primo ramo del nervo trigemino attraverso l'iniezione laterale dell'orbita

Nel punto "a", situato sopra l'angolo più laterale dell'occhio, viene praticata un'iniezione laterale, per anestesia n. frontale e n. lacrymalis.

Secondo Brown, a questo punto viene iniettato un ago in modo che la sua punta, colpendo l'osso, non lasci più l'osso, e quindi l'ago viene inserito a una profondità di 4½-5 cm fino alla fissura orbitalis super. Qui si imbattono parete superiore orbita, in modo che un ulteriore avanzamento della punta sia impossibile. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina nella circonferenza della fissura orbitale superiore; Hartel consiglia di penetrare fino a una profondità massima di 3 cm e solo successivamente iniettare un anestetico locale.

Con questa iniezione laterale dell'orbita, l'anestesia della pelle avviene all'angolo laterale dell'occhio, all'angolo mediale dell'occhio, sulla palpebra superiore, sulla fronte e sulla corona; inoltre, c'è l'anestesia della congiuntiva delle parti laterale e mediale palpebra superiore e parti della congiuntiva della palpebra inferiore.

Blocco del primo ramo del nervo trigemino attraverso l'iniezione mediale dell'orbita

Con un'iniezione mediale dell'orbita, per anestesia nn. ethmoidales il punto di iniezione sarà il punto "b". Si trova, secondo Brown, un dito sopra l'angolo interno dell'occhio (vedi foto sopra).

L'ago viene inserito qui, sotto il controllo della palpazione con la punta dell'osso, ad una profondità di 4-5 cm in direzione orizzontale. Brown inietta qui 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina, calcolata sulla parete mediale e superiore dell'orbita.

Secondo Hartel per il blocco n. ethmoidalis ant., che innerva la parte superiore e anteriore della mucosa nasale e la cute della punta del naso, l'ago va inserito a circa 2 cm di profondità. Questa profondità non è sufficiente per raggiungere n. ethmoidalis post., che rifornisce le cellule posteriori osso etmoide e una cavità a forma di cuneo. Poiché con un'iniezione più profonda in direzione del forame etmoidale post, si avvicinano troppo al nervo ottico, Hartel suggerisce di effettuare un'iniezione mediale dell'orbita, non più profonda di 3 cm, contando sulla diffusione della soluzione a una profondità maggiore .

Dopo l'iniezione nell'orbita, l'esperienza di Brown mostra una protrusio bulbi che passa rapidamente con gonfiore della palpebra superiore. Non ci sono complicazioni. Poiché l'iniezione dell'orbita viene effettuata secondo Brown lungo la parete ossea all'esterno del circulus tendineus e dell'imbuto muscolare del bulbus oculi, l'influenza su n. opticus e ai nn. ciliares non è stato osservato. Secondo Kredel, in connessione con l'iniezione dell'orbita, è stata notata la comparsa di amaurosi, della durata di circa dieci minuti. Potrebbe essere stato causato dall'adrenalina o dallo stesso anestetico locale. Voyno-Yasenetsky ha osservato un'amaurosi passeggera, che si è verificata solo un giorno dopo l'operazione ed è stata causata da edema infiammatorio dell'orbita. Questo caso deve essere considerato come conseguenza dell'anestesia locale per empiema del seno frontale.

Blocco retrobulbare

Per l'anestesia del bulbo oculare durante l'enucleazione o l'esenterazione, è necessario produrre un blocco retrobulbare dei nn. ciliare e ggl. ciliare.

Lowenstein a questo scopo ha iniettato un ago al centro del bordo laterale dell'orbita, a una profondità di 4½ cm nell'orbita, tra il bulbo oculare e la congiuntiva; qui ha girato l'ago verso il lato mediale, si è avvicinato al n. ottico e ganglio ciliare. Ha iniettato qui 1 ml di una soluzione all'1% di cocaina con adrenalina. Successivamente, ha iniettato ½ ml della stessa soluzione intorno al bulbo oculare.

Siegrist ha iniettato con aghi ricurvi tessuto retrobulbare in un cerchio, da quattro punti di iniezione congiuntivale.

Mende per il blocco retrobulbare consiglia di inserire un ago dietro il bulbo oculare da due punti di iniezione, temporale e nasale, vicino al punto di ingresso nervo ottico e nn. ciliare; ha iniettato circa 2 ml di una soluzione all'1 o 2% di novocaina con adrenalina. Inoltre, 1 ml della stessa soluzione è stato iniettato sottocongiuntivamente vicino al sito di attacco del muscolo retto.

Seidel ha iniettato 1-2 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina sottocongiuntivale, intorno al bulbo oculare. Quindi ha iniettato da quattro punti 1 ml della soluzione retrobulbare attraverso la congiuntiva e 1 ml della stessa soluzione durante la penetrazione dell'ago nel tessuto retrobulbare.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino

Il secondo ramo del nervo trigemino - n. maxillaris, passando attraverso il forame rotondo alla base del cranio, può essere raggiunto con un ago per iniezione in vari modi. Questo tronco nervoso corre orizzontalmente dal forame rotondo nella fossa pterigopalatina, che passa verso il canalis infraorbitalis. Superato questo canale, appare come n. infraorbitalis dall'apertura omonima.

Si può ora entrare nel secondo ramo del nervo trigemino al forame rotundum o per via intraorbitaria, oppure come già provato, inserendo l'ago sotto l'arcata zigomatica e facendolo avanzare lungo la superficie posteriore del mascellare nella fossa pterigopalatina.

Il percorso orbitale, secondo Hartel, è stato proposto per la prima volta da Payer, ma implementato e sviluppato metodicamente per primo. Hartel chiama questo percorso "forame rotundum di puntura assiale".

Se sul cranio, sulla parte laterale del bordo inferiore dell'orbita, l'ago viene fatto passare dritto verso l'interno, allora entrano attraverso la fessura inferiore nel canalis infraorbitalis, tra l'osso sfenoide e mascella superiore; alla fine di questo canale si trova il forame rotundum. Innanzitutto, l'ago incontra qualche ostruzione nel planum pterygoideum. sfenoide.

Se ora guidiamo l'ago lungo questo ostacolo in alto e nel mezzo, si raggiunge il forame rotondo.

La distanza del forame rotondo dal bordo inferiore dell'orbita è di circa 4-5 cm.

Poiché il forame rotundum è molto stretto e completamente riempito da n. maxillaris, l'ago è fortemente opposto e l'iniezione richiede una pressione sufficiente. Se entri nel nervo, il paziente avverte dolore divergente lungo l'area di innervazione del secondo ramo del nervo trigemino.

Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel

Blocco orbitale del secondo ramo del nervo trigemino nel forame rotondo

Secondo Hartel, la tecnica del blocco intraorbitale n. maxillaris nel forame rotondo è il seguente:

L'ago viene inserito sul bordo inferiore dell'orbita, nel mezzo tra la sutura zygomaticomaxillaris e il bordo inferiore esterno dell'orbita. Con il dito indice della mano sinistra si spinge il bulbo oculare verso l'alto e si fa passare l'ago tra il dito e la parete inferiore dell'orbita in senso sagittale e orizzontale verso l'interno finché, dopo essere passato attraverso la fissura orbitale inferiore, inciampa a una profondità di 4 -5 cm sul planum pterigoideum dello sfenoide. Da questo ostacolo osseo si palpa un passaggio in profondità verso l'alto e verso l'interno fino alla comparsa di lamentele dolorose che si irradiano all'area n. maxillaris. Dopo aver colpito il forame rotundum con un ago, viene effettuato in esso per qualche altro millimetro e iniettato a una certa pressione con ½ ml di una soluzione al 2% di novocaina con adrenalina. Con un'iniezione riuscita, si verifica immediatamente l'anestesia dell'intera area innervata dal secondo ramo del nervo trigemino.

La direzione dell'ago inserito è mostrata nella foto sopra con una freccia.

Complicazioni

Con la tecnica giusta, si possono evitare danni sia al bulbo oculare che a n. opticus, ma secondo Hartel sono possibili ematomi. Il percorso orbitale al secondo ramo del nervo trigemino è percorribile solo nel 90% dei crani.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino nel forame rotondo con un'iniezione sotto l'arco zigomatico

Blocco n. maxillaris nella fossa pterigopalatina da un punto di iniezione sotto l'arco zigomatico fu eseguita per la prima volta da Matas nel 1900. Schlosser ha utilizzato questo metodo per alcolizzare il nervo trigemino nella nevralgia e Braun ha utilizzato questa tecnica per l'anestesia locale.

Secondo Hartel solo nel 33% dei casi è possibile penetrare in questo modo con la punta dell'ago nel forame rotundum, nella maggior parte dei casi l'azione del blocco si spiega con la penetrazione dell'anestetico locale nel nervo per diffusione nel tessuto adiposo lasso della fossa pterigopalatina.

Secondo Brown, la tecnica del blocco n. maxillaris dal bordo inferiore dell'arco zigomatico è il seguente:

L'ago viene inserito sotto l'angolo inferiore dell'osso zigomatico e si sposta verso l'interno e verso l'alto. Scorre lungo il tubero mascellare e se è troppo curvo allora il punto di iniezione va scelto più posteriormente. A volte l'ago si aggrappa alla grande ala dell'osso sfenoide; quindi devi cambiare con attenzione direzione. A una profondità di 5-6 cm, cadono nella fossa sul nervo.

Brown ha iniettato 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina in questo punto con un leggero anticipo e tirando l'ago. Tirando, ha iniettato altri 5 ml della stessa soluzione dietro la mascella superiore per provocare la contrazione dei rami dell'arte. maxillaris. Se premi n correttamente. maxillaris, il paziente avverte nuovamente un dolore diffuso al volto. Se l'avanzamento dell'ago lungo il tubero mascellare è difficile, in alcune circostanze è necessario effettuare una nuova iniezione, più sotto la metà dell'osso zigomatico e guidare una doppia dose di una soluzione di novocaina con adrenalina, cioè, 10 ml di una soluzione all'1%, in modo che l'anestetico possa raggiungere il nervo per diffusione.

Nella foto in alto, l'ago è stato inserito nel forame rotundum da sotto l'arco zigomatico; la freccia mostra la direzione.

Peculiarità

Prima dell'iniezione si consiglia, come per tutti i blocchi dei rami del nervo trigemino, di orientarsi prima lungo il cranio e delineare la direzione dell'ago. Quest'ultimo è facile da fissare durante l'anestesia del 2° ramo del nervo trigemino, una linea che sembra tracciata da 1 o 2 piccoli molari mandibola, obliquamente attraverso il cranio fino al centro della calotta cranica.

Guidare questa linea guida (vedi foto sopra) è spesso molto utile per gli anestesisti. La tecnica di questo metodo di approccio al forame rotondo è relativamente semplice, affidabile e quindi raccomandata da molti specialisti.

Blocco del nervo mascellare di Ostwalf

Va anche menzionato il metodo di anestesia n. maxillaris secondo Ostwalf, che inietta l'ago dal lato della cavità orale dietro l'ultimo molare e lo fa avanzare in avanti lungo il piano infratemporale, entrando nella fossa pterigoidea.

Blocco del nervo mascellare di Offerhaus

Il prossimo metodo di anestesia del nervo mascellare è secondo Offerhaus. Misura con un compasso la distanza tra le mezzerie di entrambe le arcate zigomatiche e, sottraendo alla misura ottenuta la distanza tra i processi alveolari superiori dietro i molari, determina quanto dista il forame rotondo dal suo punto di iniezione. Quest'ultimo si trova sopra o sotto la metà dell'osso zigomatico.

Blocco del terzo ramo del nervo trigemino

Terzo ramo del nervo trigemino innervazione sensitiva di cui si è già parlato in uno degli articoli del nostro sito, va alla base del cranio attraverso il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare di Ostwalt

Ostwalt, per effettuare l'alcolizzazione del nervo trigemino, introdusse un ago angolato con la bocca aperta dietro il terzo molare superiore attraverso m. pterygoideus e raggiunse il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare secondo Schltisser

Schltisser utilizza, anche ai fini dell'alcolizzazione del ramo terzo n. trigemino, in un altro modo. Inserisce l'ago nel bordo anteriore m. massetere, perfora la guancia e raggiunge la cavità orale. Qui cerca a tentoni l'ago con un dito inserito nella bocca e lo spinge oltre, fino all'ala maggiore dell'osso sfenoidale. La punta dovrebbe ora trovarsi a pochi millimetri dal forame ovale. Questo metodo è così grave che se il blocco viene eseguito in modo errato, la mucosa della bocca può essere perforata.

Blocco del nervo mandibolare marrone

Harris, Alexander, Offerhaus e Braun prendono il percorso trasversale per raggiungere il forame ovale.

Secondo Brown, il punto di iniezione si trova sotto la metà dell'osso zigomatico. L'ago viene fatto avanzare obliquamente nel cranio. E qui è meglio avere vicino a te un modello del cranio, sul quale la direzione obliqua è fissata con un altro ago.

L'ago si attacca a proc. pterigoideo; la sua punta è ora a circa 1 cm dal forame ovale. Si annota la profondità dell'ago iniettato e quest'ultimo viene quindi tirato verso il tessuto sottocutaneo, ruotato di un piccolo angolo all'indietro e inserito nuovamente alla stessa profondità. Quindi il suo punto è nel forame ovale.

Nello stesso momento, il paziente avverte dolore che si estende alla mascella inferiore. A questo punto Brown ha iniettato 5 ml di una soluzione di novocaina con adrenalina. Questa tecnica, utilizzata da Brown, è molto facile da eseguire e affidabile, ma come ha sottolineato Hartel, le variazioni nella base del cranio a volte possono creare ostacoli.

Blocco del nervo mandibolare secondo Hartel

Blocco del terzo paio del nervo trigemino al forame ovale (la freccia tratteggiata indica l'inclinazione dell'ago necessaria per avvicinarsi al ganglio). Blocco del nodo gasser (ganglio di Gasseri).

Degno di nota è il metodo per raggiungere frontalmente il forame ovale, messo a punto da Hartel e consigliato per il blocco del ganglio di Gasser (ganglio di Gasseri). Questo metodo, simile alla tecnica Schltisser, è stato utilizzato con successo dall'autore per un periodo piuttosto lungo. Si differenzia dalla tecnica Schltisser in quanto evita la perforazione della mucosa orale con l'ago. La cannula viene fatta passare al tubero mascellare sotto l'osso zigomatico lungo la guancia, all'altezza dei molari superiori, tra il ramo ascendente della mascella inferiore e il tubero mascellare fino al piano infratemporale. Hartel ha utilizzato questo percorso per passare attraverso il forame ovale fino al nodo di Gasser.

Questo metodo Hartel, lo stesso per il blocco del terzo ramo del nervo trigemino e del nodo di Gasser, è il seguente:

Sulla guancia, all'altezza del margine alveolare del secondo molare superiore, sotto l'arcata zigomatica, si sovrappone un ampio nodulo, in modo che il punto di iniezione possa essere leggermente modificato se lo si desidera. Qui un ago lungo e sottile, lungo circa 10 cm, viene iniettato nella pelle. Il dito indice della mano sinistra è inserito nella cavità orale; la mano destra controlla l'ago. Con l'ulteriore avanzamento di quest'ultimo, la punta passa tra il bordo della mascella inferiore e il tubero mascellare. A causa del fatto che l'ago con l'aiuto di un dito inserito nella bocca gira intorno a m. buccinatore, la mucosa orale rimane intatta. Se l'ago è ora dentro fossa infratemporale, allora m è trafitto. pterygoideus externus e raggiunge il planum infratemporale.

La profondità raggiunta dovrebbe essere di 5-6 cm Questo punto è facile da segnare.

Peculiarità

È meglio misurare la lunghezza dell'ago prima dell'iniezione e testare la distanza sul cranio. Immediatamente, la direzione dell'asse dell'ago viene impostata contemporaneamente. Senza conoscere questa direzione, è impossibile entrare con certezza nel forame ovale.

Hartel ha fatto un piccolo puntatore mobile sul suo ago, che è stato fissato a qualsiasi distanza. Tale aggiunta allevia senza dubbio l'intero blocco del terzo ramo del nervo trigemino, ma non è necessario.

È molto importante notare, oltre alla profondità, anche la direzione dell'inserimento dell'ago. Secondo Hartel, visto di fronte, l'asse continuato nell'immaginazione passa attraverso la pupilla dell'occhio, il lato omonimo. Se visto di lato, l'ago indica il tubercolo articolare dell'arco zigomatico, cioè l'asse esteso nell'immaginazione passa attraverso questo punto.

Arteria maxillaris interna attraversa in fossa infratemporalis. Il pericolo di ferirla o le conseguenze di un danno accidentale non è molto grande. Quando si usano aghi sottili e con un'iniezione abile diretta, non ci sono complicazioni con l'arteria. Hartel e Georg Hirshel non hanno mai osservato ematomi nella loro pratica.

Prima di far avanzare l'ago dalla fossa infratemporale nel forame ovale, per navigare rispetto alla profondità di penetrazione, Hartel ha posizionato il puntatore sull'ago a 1,5 cm dal livello della pelle nel sito di iniezione.

Opzionalmente blocco n. mandibularis del nervo trigemino al forame ovale, senza penetrare il canale osseo fino al nodo gasser, non è necessario inserire l'ago così ripidamente come descritto sopra, e deve essere iniettato sotto l'arco zigomatico in una direzione più orizzontale al protuberantia occipitalis.

Nella foto in alto, l'ago è inserito sotto l'arcata zigomatica nel forame ovale. L'asse contrassegnato da una freccia indica la protuberantia occipitalis esterna. Questa direzione è facile da segnare sul cranio e ricordare. Il punto di iniezione esterno sulla guancia è di circa 2,5 cm verso l'esterno dall'angolo della bocca.

Georg Hirshel con questo metodo ha sempre raggiunto con successo il terzo ramo del nervo trigemino nel forame ovale. Se visto di fronte, la direzione dell'ago è la stessa del metodo dato da Hartel, la punta dell'ago, che nell'immaginazione è allungata, punta verso la pupilla dello stesso occhio (foto sotto).

La direzione dell'ago nel blocco del nervo trigemino (n. mandibularis) nel forame ovale (se visto di fronte)

Con il metodo di inserimento dell'ago attraverso il forame ovale fino al ganglio di Gasseri, come descritto sopra da Hartel, la direzione dell'asse immaginario visto di lato è diversa. L'ago ha un tratto più ripido, come si vede nella foto qui, dove è disegnato come una freccia attraverso il forame ovale. In alto, la direzione conduce maggiormente verso la sommità del cranio, mentre in basso conduce, allungandosi verso il forame mentale della mascella inferiore. Questo cambio di direzione dipende da struttura anatomica canale osseo per il terzo ramo del nervo trigemino, che si apre in una direzione più ripida.

Per anestetizzare il terzo ramo del nervo trigemino sono sufficienti 5 ml di una soluzione anestetica all'1-2%. Se l'ago colpisce correttamente il nervo, il paziente indica dolore che si estende alla lingua e alla mascella inferiore.

La nevralgia è un danno ai nervi nella parte periferica del sistema nervoso, che è al di fuori del midollo spinale e del cervello, ma li collega a tutti gli organi. Questo problema è abbastanza comune e abbastanza curabile, soprattutto se il danno è piccolo. Uno dei disturbi più comuni è la nevralgia del trigemino, che è responsabile della sensibilità della cavità orale e dell'intero viso nel suo insieme. È il ramo nervoso più grande che emerge dal cranio. Il dolore in questo tipo di nevralgia è piuttosto forte, quindi anche i farmaci antinfiammatori e antidolorifici non sono in grado di soffocarlo. Un blocco del nervo trigemino può aiutare in una situazione del genere.

La procedura per bloccare gli impulsi provenienti dal ramo del nervo trigemino viene eseguita da un neuropatologo in ambiente ospedaliero con l'ausilio di preparazioni speciali. L'intero processo avviene in anestesia locale e per il blocco vengono solitamente utilizzati farmaci neurotopici, bloccanti gangliari, corticosteroidi, anticolinergici e altri farmaci.

Tale blocco non è sempre fatto per rimuovere Dolore. A volte viene eseguito in scopi diagnostici Prima Intervento chirurgico a causa di gravi danni al ramo neurale del nervo trigemino o a uno dei nodi periferici. Viene eseguita una procedura per determinare correttamente la fonte della pulsazione del dolore. Puoi verificare se il luogo è stato scelto correttamente iniettando un anestetico nell'area in cui è previsto il blocco. Se il disagio scompare, la procedura sarà efficace.

Il blocco del dolore viene eseguito in un'area specifica che è stata danneggiata. Il blocco centrale include tali nodi:

• Gasserov. È abbastanza difficile bloccarlo, perché questo nodo si trova nel cranio. I medici eseguono questa procedura per scopi diagnostici prima dell'intervento chirurgico o se la nevralgia è di origine centrale. A causa del fatto che l'iniezione sarà troppo dolorosa per il paziente, l'intero processo avviene sotto sedazione endovenosa (sonno farmacologico superficiale). Viene effettuata un'iniezione attraverso la pelle della guancia nella regione del 2o molare della mascella superiore. L'ago dovrebbe entrare nella cavità cranica attraverso la fossa pterigopalatina e puoi controllare che non ci siano guasti usando una macchina ad ultrasuoni. La pulsazione dolorosa di solito scompare immediatamente dopo l'iniezione del farmaco, ma a causa di tale iniezione di solito rimane uno spiacevole effetto collaterale. Una persona diventa insensibile metà del viso per 8-10 ore;
• Pterigopalatino. Il blocco dell'innervazione in quest'area viene eseguito solo se il dolore è localizzato nel 2o e 3o ramo del nervo trigemino. Di solito, il paziente manifesta fallimenti vegetativi, ad esempio aumento della salivazione, arrossamento della pelle e lacrimazione abbondante. L'invasione (implementazione) in questo caso non è così profonda come quando si blocca il nodo gasser, pertanto viene eseguita un'iniezione senza sedazione endovenosa. Prima della procedura, il medico chiede al paziente di sdraiarsi su un fianco in modo che l'area danneggiata rimanga in cima. L'iniezione viene effettuata anche attraverso la guancia a 3 cm in diagonale dal padiglione auricolare e la profondità di inserimento dell'ago è di circa 4 cm Il dolore scompare quasi immediatamente dopo l'iniezione.

L'anestesia di grandi nodi, come il nervo trigemino, richiede precisione e accuratezza da parte del medico che esegue la procedura. Se la tecnica di esecuzione è imperfetta o viene commesso anche il minimo errore, possono esserci gravi conseguenze, fino alla paralisi dei muscoli del viso.

Blocco filiali remote

La nevralgia può manifestarsi come una forma secondaria e il dolore non sarà così pronunciato. In questo caso, il neuropatologo anestetizzerà solo i nervi pizzicati:

• Mandibolare. Puoi fermare la pulsazione del dolore in quest'area con un'iniezione di un farmaco anestetico che verrà effettuato all'interno della bocca. L'ago deve passare attraverso la piega pterigomandibolare, che si trova tra il 7° e l'8° dente nella mascella inferiore;
• Infraorbitale. A causa del suo pizzicamento, il dolore si verifica nella regione del labbro superiore e del naso (parte laterale). Puoi fermare il disagio facendo un'iniezione a livello della fossa canina (canina). L'iniezione viene eseguita attraverso la pelle nella regione della piega naso-labiale. Il nervo infraorbitario si trova circa 1 cm al di sotto del margine dell'occhio;
• Mento. Quando è danneggiato, il dolore si verifica nella zona del mento e il labbro inferiore dà fastidio. Viene eseguita un'iniezione di anestetico tra il 4° e il 5° dente nella regione del foro del mento;
• Sopraorbitario. Nei pazienti con pizzicamento di questo particolare nervo, viene dato un dolore lancinante alla fronte e alla base del naso. Un'iniezione per bloccare il segnale nervoso deve essere eseguita vicino al bordo arcata sopracciliare dentro di lei. Puoi capire esattamente dove deve essere eseguita l'iniezione con la palpazione. Dopotutto, il punto in cui il dolore si fa sentire più forte è il punto di ingresso del ramo nervoso.

I rami nervosi sono solitamente anestetizzati in modo abbastanza semplice e, se l'iniezione viene eseguita correttamente, non si verificano effetti collaterali.

Puoi capire la posizione dei rami e dei nodi del nervo trigemino concentrandoti su questa immagine:

Farmaci utilizzati per la procedura

I farmaci vengono selezionati per eseguire il blocco, di solito in modo standard. Un'eccezione è la situazione in cui il paziente ha un'intolleranza alla composizione di un particolare farmaco. La base del trattamento sono gli anestetici locali, che impediscono ai nervi di inviare segnali, a causa dei quali si verifica l'anestesia di una determinata area. Oltre a loro, i neuropatologi usano farmaci speciali progettati per bloccare gli impulsi nei nodi del sistema nervoso autonomo. Oltre ai farmaci che influenzano la pulsazione del dolore, vengono utilizzati farmaci con effetti antinfiammatori, anticonvulsivanti e cicatrizzanti. Servono a migliorare la rigenerazione del nervo trigemino danneggiato.

I farmaci più usati sono:

• Pahikarpin e anticolinergici. Tali farmaci svolgono la funzione di blocco a livello gangli. Dopo la loro applicazione, lo spasmo si attenua e migliora la conduzione nervosa nelle aree danneggiate. Si consiglia inoltre di aggiungerli alla soluzione per la procedura di blocco del dolore se il paziente presenta sintomi vegetativi pronunciati;
• Corticosteroidi. Tra questo gruppo, l'idrocortisone è più comunemente usato, che serve a ridurre processo infiammatorio nei tessuti nervosi. A causa di questo effetto, l'anestesia durerà molto più a lungo e la rigenerazione delle parti danneggiate del nervo accelererà;
• Vitamine del gruppo B. Sono estremamente importanti per normale funzionamento sistema nervoso. Se aggiunte alla soluzione di blocco, tali vitamine contribuiranno alla normalizzazione delle funzioni dei nervi danneggiati.

Ai vecchi tempi, i blocchi di alcol-novocaina venivano usati con particolare popolarità. Questo metodo si basa su un'iniezione di novocaina diluita in alcool. L'iniezione è stata effettuata nei tessuti che circondano il nervo danneggiato, a causa del quale è stato parzialmente distrutto e il dolore è cessato. Questo metodo non è più utilizzato attualmente, poiché le cicatrici si formano nella fibra nervosa a causa delle lesioni ricevute e sono possibili ricadute di nevralgia.

Carbamazepina per la nevralgia del trigemino

Il corso della terapia per la nevralgia del trigemino è prescritto da un neurologo dopo un lungo esame. Il paziente dovrà esaminarli per scoprire se la malattia si manifesta o è solo una manifestazione secondaria di un più grave processo patologico. Se, dopo aver eseguito tutti gli esami necessari, tra cui un esame del sangue, ecografia, risonanza magnetica, TC e radiografia, il medico diagnostica la nevralgia, allora la carbamazepina può essere d'aiuto. Tale farmaco è un anticonvulsivante ed è alla base del trattamento dei nervi danneggiati, indipendentemente dalla loro posizione.

Nel territorio Federazione Russa La carbamazepina è prodotta da molte aziende farmaceutiche, quindi non è difficile ottenerla. Il suo effetto è composto da 2 parti:

• Ridurre la durata degli attacchi di dolore;
• Aumento del tempo tra gli attacchi.

Molte persone pensano che la carbamazepina allevia il dolore, ma questo è un malinteso. Questo farmaco, come altri farmaci con effetto anticonvulsivante non eliminare il dolore, ma solo ridurre i suoi attacchi e la loro frequenza di occorrenza.

Molti esperti raccomandano questo farmaco come profilattico, perché non toglie le sensazioni spiacevoli, ma può avvertirle. Se l'attacco è comunque iniziato, il farmaco deve essere combinato con anestetici per non provare un forte disagio.

La carbamazepina ha anche altre forme di rilascio, ad esempio Finlepsin Retard, che è il suo analogo a rilascio prolungato. Il principale ingrediente attivo del farmaco esercita il suo effetto sulle fibre nervose, compreso il nervo trigemino, molto più a lungo del tempo prescritto a causa del lento rilascio. Questa forma di medicinale è adatta a persone a cui non piace usare spesso medicinali o che hanno paura di perdere la dose successiva. Il farmaco ad azione prolungata avrà il suo effetto costantemente, il che significa che le possibilità di un attacco saranno minime.

Spesso le persone passano dalla carbamazepina alla sua controparte a rilascio prolungato per ridurre la concentrazione del farmaco nel corpo e ridurre la possibilità di sviluppare complicanze dovute all'assunzione del farmaco. Dopotutto, gli esperti hanno ripetutamente notato che i farmaci a rilascio lento hanno molte meno probabilità di causare effetti collaterali.

Modalità di assunzione del farmaco

Una compressa di Carbamazepina 200 mg principio attivo e al giorno è consentito assumere non più del dosaggio indicato nelle istruzioni. Secondo gli esperti, se si aumenta ancora di più il dosaggio del farmaco, l'effetto positivo non sarà raggiunto e invece inizieranno a comparire effetti collaterali. È possibile riconoscere un sovradosaggio dai seguenti sintomi:

• Debolezza generale nel corpo;
• Manifestazioni allergiche (prurito, orticaria, rinite allergica);
• Sonnolenza;
• Cambiamenti nella percezione del gusto.

La carbamazepina non solo impedisce all'impulso che provoca il dolore di passare dal nervo danneggiato al sistema nervoso centrale, ma rallenta anche i segnali utili. A causa di cosa, la reazione rallenta quando si esegue la contrazione muscolare. Questa sfumatura dovrebbe essere presa in considerazione quando si scelgono i farmaci per il corso del trattamento della nevralgia del trigemino.

È necessario selezionare la dose rigorosamente individualmente in modo che non si verifichino effetti collaterali. Inizialmente, dovresti iniziare con l'importo minimo, quindi aumentarlo gradualmente finché il risultato non è visibile, ma non superiore al massimo consentito. Il neurologo di solito prescrive 1 compressa (200 mg) alla volta 3 volte al giorno, quindi la aumenta a 2 per migliorare l'effetto.

Al raggiungimento del risultato desiderato, vale a dire, riducendo la frequenza e la durata attacchi di dolore il medico ridurrà il dosaggio. IN finalità preventive e per mantenere l'effetto, dovresti usare il farmaco su consiglio di un medico.

Quando si combina il farmaco anticonvulsivante Carbamazepina con altri farmaci, la dose massima deve essere ridotta. Questo dovrebbe essere fatto da un medico e non è consigliabile modificare il dosaggio da soli e assumere farmaci senza la conoscenza di uno specialista.

A. Indicazioni. Il blocco del nervo facciale è indicato per gli spasmi dei muscoli facciali, nonché per il danno del nervo erpetico. Inoltre, viene utilizzato in alcune operazioni oftalmiche (vedi capitolo 38).

B. Anatomia. Il nervo facciale lascia la cavità cranica attraverso il forame stilomastoideo, in cui è bloccato. Il nervo facciale fornisce sensibilità al gusto ai due terzi anteriori della lingua, così come sensibilità generale membrana timpanica, esterna canale uditivo, palato molle e parte della faringe.

Il punto di inserimento dell'ago è immediatamente avanti processo mastoideo, al di sotto del meato uditivo esterno ea livello della metà del ramo mandibolare inferiore (v. Cap. 38).

Il nervo si trova a una profondità di 1-2 cm e viene bloccato dall'introduzione di 2-3 ml di anestetico locale nella regione del forame stilomastoideo.

G. Complicazioni. Se l'ago è inserito troppo in profondità, c'è il rischio di blocco del glossofaringeo e nervo vago. È essenziale un attento test di aspirazione, come nervo facciale situato in prossimità dell'arteria carotide e della vena giugulare interna.

Blocco del nervo glossofaringeo

A. Indicazioni. Il blocco del nervo glossofaringeo è indicato per il dolore dovuto all'estensione tumore maligno sulla base della lingua, epiglottide, tonsille palatine. Inoltre, il blocco consente di differenziare la nevralgia del nervo glossofaringeo dalla nevralgia del trigemino e dalla nevralgia causata da un danno al nodo del ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo glossofaringeo esce dalla cavità cranica attraverso il forame giugulare medialmente al processo stiloideo e quindi passa in direzione anteromediale, innervando il terzo posteriore della lingua, i muscoli e la mucosa faringea. Anche il nervo vago e il nervo accessorio lasciano la cavità cranica attraverso il forame giugulare, passando vicino nervo glossofaringeo; vicino a loro arteria carotidea e la vena giugulare interna.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Viene utilizzato un ago da 22 G, lungo 5 cm, che viene inserito appena dietro l'angolo della mandibola (Fig. 18-5).

Riso. 18-5. Blocco del nervo glossofaringeo

Il nervo si trova a una profondità di 3-4 cm, la stimolazione nervosa consente di orientare più accuratamente l'ago. Iniettare 2 ml di soluzione anestetica. L'accesso alternativo si effettua da un punto situato a metà tra il processo mastoideo e l'angolo della mandibola, sopra il processo stiloideo; il nervo si trova immediatamente davanti al processo stiloideo.

G. Complicazioni. Le complicanze includono disfagia e blocco del nervo vago che portano alla paralisi omolaterale corda vocale e tachicardia, rispettivamente. Il blocco dei nervi accessorio e ipoglosso provoca rispettivamente la paralisi omolaterale del muscolo trapezio e della lingua. L'esecuzione di un test di aspirazione impedisce l'iniezione intravascolare di anestetico.

Blocco del nervo occipitale

A. Indicazioni. Un blocco del nervo occipitale è indicato per la diagnosi e il trattamento della cefalea occipitale e della nevralgia occipitale.

Riso. 18-6. Blocco del nervo occipitale

B. Anatomia. Il nervo occipitale maggiore è formato dai rami posteriori dei nervi spinali cervicali C 2 e C 3, mentre il nervo occipitale minore è formato dai rami anteriori di questi stessi nervi.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Il grande nervo occipitale viene bloccato iniettando 5 ml di una soluzione anestetica a circa 3 cm lateralmente alla protuberanza occipitale a livello della linea nucale superiore (Fig. 18-6). Il nervo si trova medialmente all'arteria occipitale, che spesso può essere palpata. Il piccolo nervo occipitale viene bloccato dall'introduzione di 2-3 ml di anestetico ancora più lateralmente lungo la linea nucale superiore.

G. Complicazioni. Esiste un lieve rischio di iniezione intravascolare.

A. Indicazioni. Le due indicazioni principali sono la nevralgia del trigemino e il dolore intrattabile nei tumori maligni. zona facciale. A seconda della localizzazione del dolore, è indicato il blocco del nodo di Gasser o di uno dei rami principali del nervo trigemino (nervo oftalmico, mascellare o mandibolare) o di piccoli rami.

B. Anatomia. Il nervo trigemino (V craniale) lascia il tronco encefalico con due radici, motorie e sensoriali. Successivamente, il nervo entra nella cosiddetta cavità del trigemino (Meckel), dove si espande, formando un ispessimento - il nodo del trigemino (lunare, gasser), che è un analogo del sensibile ganglio spinale. La maggior parte del nodo gasser è racchiuso in una duplicazione del solido meningi. Tre rami principali del nervo trigemino partono dal nodo gasser e lasciano separatamente la cavità cranica. Il nervo ottico entra nell'orbita attraverso il superiore fessura orbitale. Il nervo mascellare lascia la cavità cranica attraverso un forame rotondo ed entra nella fossa pterigopalatina, dove si divide in una serie di rami. Il nervo mandibolare esce dalla cavità cranica attraverso il forame ovale, dopodiché si divide in un tronco anteriore, che invia rami motori principalmente ai muscoli masticatori, e in un tronco posteriore, che emana una serie di piccoli rami sensitivi (Fig. 18- 4A).

B. La tecnica per eseguire il blocco.

1. Blocco del nodo gasser. Per eseguire questo blocco (vedi Fig. 18-4B), è necessario essere guidati dai risultati della radiografia. Il più comune è l'approccio anterolaterale. Si inserisce un ago da 22 G lungo 8-10 cm circa 3 cm lateralmente all'angolo della bocca a livello del secondo molare superiore; l'ago è diretto medialmente, in alto e dorsalmente. La punta dell'ago è orientata verso la pupilla (se vista di fronte) e il centro dell'arcata zigomatica (se vista di lato). L'ago deve uscire dalla cavità orale tra il ramo della mascella inferiore e la mascella superiore, quindi lateralmente al processo pterigoideo e penetrare nella cavità cranica attraverso il forame ovale. Se il campione di aspirazione non viene ottenuto liquido cerebrospinale o sangue, vengono iniettati 2 ml di anestetico locale.

2. Blocco del nervo ottico e dei suoi rami. A causa del rischio di cheratite, in realtà nervo oftalmico non bloccare, limitato al blocco del suo ramo - il nervo sopraorbitale (vedi Fig. 18-4B). Questo nervo è facilmente identificabile nella tacca sopraorbitale e bloccato con 2 ml di anestetico locale. La tacca sopraorbitale si trova sul margine sopraorbitale dell'osso frontale, sopra la pupilla. Il nervo sopratrocleare è bloccato nell'angolo superomediale dell'orbita, viene utilizzato 1 ml di anestetico.

3. Blocco del nervo mascellare e dei suoi rami. La bocca del paziente dovrebbe essere leggermente aperta. Un ago di 22 G e lungo 8-10 cm viene inserito tra l'arcata zigomatica e l'incisura della mascella inferiore (vedi Fig. 18-4D). Dopo il contatto con la placca laterale del processo pterigoideo (approssimativamente a una profondità di 4 cm), l'ago viene rimosso per una certa distanza e diretto leggermente più in alto e anteriormente, dopodiché penetra nella fossa pterigo-palatina. Iniettare 4-6 ml di anestetico e dovrebbe verificarsi parestesia. La tecnica descritta permette di bloccare il nervo mascellare e il ganglio pterigopalatino. Il blocco del nodo pterigopalatino e del nervo etmoide anteriore può essere effettuato attraverso la mucosa in

Riso. 18-4. Blocco del nervo trigemino e dei suoi rami

Riso. 18-4. Blocco del nervo trigemino e dei suoi rami (continua)

Cavità nasali: tamponi imbevuti di una soluzione di anestetico locale (cocaina o lidocaina) vengono inseriti lungo la parete mediale della cavità nasale nella regione dell'orifizio sfenopalatino.

Il nervo infraorbitario passa attraverso il forame infraorbitario dove viene bloccato da un'iniezione di 2 ml di anestetico. Questo foro si trova circa 1 cm sotto il bordo dell'orbita, si raggiunge inserendo un ago 2 cm lateralmente all'ala del naso e puntandolo verso l'alto, dorsalmente e un po' lateralmente.

4. Blocco del nervo mandibolare e dei suoi rami. La bocca del paziente dovrebbe essere leggermente aperta (vedi Fig. 18-4E). Un ago di 22 G e lungo 8-10 cm viene inserito tra l'arco zigomatico e la tacca della mascella inferiore. Dopo il contatto con la placca laterale del processo pterigoideo (approssimativamente a una profondità di 4 cm), l'ago viene ritirato a una certa distanza e diretto un po' più in alto e dorsalmente verso l'orecchio. Iniettare 4-6 ml di anestetico e dovrebbe verificarsi parestesia. Il nervo alveolare linguale e inferiore viene bloccato dall'interno della bocca con un ago da 22 G lungo 8-10 cm (vedi Fig. 18-4E). Al paziente viene chiesto di aprire la bocca il più possibile. Con il dito indice della mano libera, il medico palpa la tacca coronarica. L'ago viene inserito al livello indicato (circa 1 cm sopra la superficie dell'ultimo molare), medialmente al dito dell'esaminatore e lateralmente al legamento sfenomandibolare. L'ago viene quindi fatto avanzare superficie mediale rami della mascella inferiore 1,5-2 cm in direzione dorsale fino al contatto con l'osso. Un'iniezione di 2-3 ml di anestetico locale blocca entrambi i nervi.

Il tratto terminale del nervo alveolare inferiore è bloccato nel punto di uscita dal forame mentoniero, che si trova all'angolo della bocca a livello del secondo premolare. Iniettare 2 ml di anestetico. Il criterio per la corretta posizione dell'ago è l'aspetto della parestesia o l'ingresso dell'ago nel foro.

G. Complicanze. Le complicazioni del blocco del nodo gasser includono l'iniezione involontaria di un anestetico vaso sanguigno o spazio subaracnoideo distante, sindrome di Horner, blocco dei muscoli masticatori. Con il blocco del nervo mascellare, il rischio di sanguinamento massiccio è elevato e il rischio di blocco del nervo mandibolare è un blocco involontario del nervo facciale.

Blocco del nervo facciale

A. Indicazioni. Il blocco del nervo facciale è indicato per gli spasmi dei muscoli facciali, nonché per il danno del nervo erpetico. Inoltre, viene utilizzato in alcune operazioni oftalmiche (vedi capitolo 38).

B. Anatomia. Il nervo facciale lascia la cavità cranica attraverso il forame stilomastoideo, in cui è bloccato. Il nervo facciale fornisce sensibilità gustativa ai due terzi anteriori della lingua, nonché sensibilità generale alla membrana timpanica, al canale uditivo esterno, al palato molle e a parte della faringe.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Il punto di inserzione dell'ago è immediatamente anteriore al processo mastoideo, al di sotto del meato uditivo esterno ea livello della metà della branca mandibolare (vedi Cap. 38).

Il nervo si trova a una profondità di 1-2 cm e viene bloccato dall'introduzione di 2-3 ml di anestetico locale nella regione del forame stilomastoideo.

G. Complicanze. Se l'ago viene inserito troppo in profondità, c'è il rischio di blocco del nervo glossofaringeo e del nervo vago. È necessario eseguire attentamente un test di aspirazione, poiché il nervo facciale si trova in prossimità dell'arteria carotide e della vena giugulare interna.

A. Indicazioni. Il blocco del nervo glossofaringeo è indicato per il dolore causato dalla diffusione di un tumore maligno alla base della lingua, epiglottide, tonsille palatine. Inoltre, il blocco consente di differenziare la nevralgia del nervo glossofaringeo dalla nevralgia del trigemino e dalla nevralgia causata da un danno al nodo del ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo glossofaringeo esce dalla cavità cranica attraverso il forame giugulare medialmente al processo stiloideo e quindi passa in direzione anteromediale, innervando il terzo posteriore della lingua, i muscoli e la mucosa faringea. Anche il nervo vago e il nervo accessorio lasciano la cavità cranica attraverso il forame giugulare, passando vicino al nervo glossofaringeo; strettamente adiacenti a loro sono l'arteria carotide e la vena giugulare interna.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Viene utilizzato un ago da 22 G, lungo 5 cm, che viene inserito appena dietro l'angolo della mandibola (Fig. 18-5).

Riso. 18-5. Blocco del nervo glossofaringeo

Il nervo si trova a una profondità di 3-4 cm, la stimolazione nervosa consente di orientare più accuratamente l'ago. Iniettare 2 ml di soluzione anestetica. L'accesso alternativo si effettua da un punto situato a metà tra il processo mastoideo e l'angolo della mandibola, sopra il processo stiloideo; il nervo si trova immediatamente davanti al processo stiloideo.

G. Complicanze. Le complicanze includono disfagia e blocco del nervo vago che portano rispettivamente alla paralisi delle corde vocali omolaterali e alla tachicardia. Il blocco dei nervi accessorio e ipoglosso provoca rispettivamente la paralisi omolaterale del muscolo trapezio e della lingua. L'esecuzione di un test di aspirazione impedisce l'iniezione intravascolare di anestetico.

A. Indicazioni. Un blocco del nervo occipitale è indicato per la diagnosi e il trattamento della cefalea occipitale e della nevralgia occipitale.

Riso. 18-6. Blocco del nervo occipitale

B. Anatomia. Il nervo occipitale maggiore è formato dai rami posteriori dei nervi spinali cervicali C2 e C3, mentre il nervo occipitale minore è formato dai rami anteriori di questi stessi nervi.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Il grande nervo occipitale viene bloccato iniettando 5 ml di una soluzione anestetica a circa 3 cm lateralmente alla protuberanza occipitale a livello della linea nucale superiore (Fig. 18-6). Il nervo si trova medialmente all'arteria occipitale, che spesso può essere palpata. Il piccolo nervo occipitale viene bloccato dall'introduzione di 2-3 ml di anestetico ancora più lateralmente lungo la linea nucale superiore.

G. Complicanze. Esiste un lieve rischio di iniezione intravascolare.

Blocco del nervo frenico

A. Indicazioni. Il blocco del nervo frenico a volte può eliminare il dolore causato dal danno alle parti centrali del diaframma. Inoltre, può essere utilizzato per il singhiozzo intrattabile.

B. Anatomia. Il nervo frenico origina dalle radici del nervo spinale C3-C5 e discende lungo il bordo laterale dello scaleno anteriore.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Il nervo è bloccato da un punto 3 cm al di sopra della clavicola, immediatamente laterale al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e al di sopra del muscolo scaleno anteriore. Immettere 5-10 ml di soluzione anestetica.

G. Complicazioni. Oltre all'iniezione intravascolare, malattia concomitante o la lesione polmonare può peggiorare funzione respiratoria. È impossibile bloccare entrambi i nervi frenici contemporaneamente.

A. Indicazioni. Il blocco è indicato per il dolore alla parte superiore del braccio (artrite, borsite).

B. Anatomia. Il nervo soprascapolare è il principale nervo sensoriale che innerva l'articolazione della spalla. È un ramo del plesso brachiale (C4-C6), passa attraverso il bordo superiore della scapola in corrispondenza della tacca della scapola, quindi entra nella fossa sovraspinata e infraspinata.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Il nervo viene bloccato iniettando 5 ml di una soluzione anestetica nella tacca della scapola situata sul bordo del terzo laterale e medio del suo bordo superiore (Fig. 18-7). Il corretto posizionamento dell'ago è confermato dalla comparsa di parestesie o contrazioni muscolari durante la stimolazione elettrica.

G. Complicanze. Se l'ago viene spinto troppo in avanti, è possibile il pneumotorace. Esiste il rischio di paralisi dei muscoli sopraspinato e infraspinato.

A. Indicazioni. Il blocco paravertebrale selettivo nella regione cervicale è indicato per la diagnosi e il trattamento del dolore dovuto alla diffusione di un tumore maligno al rachide cervicale e midollo spinale o cingolo scapolare.

Riso. 18-7. Blocco del nervo soprascapolare

B. Anatomia. I nervi spinali cervicali si trovano nelle scanalature dei processi trasversi delle vertebre corrispondenti. Nella maggior parte dei casi, i processi trasversi possono essere palpati. Va notato che, a differenza dei nervi spinali toracici e lombari, i nervi spinali cervicali escono attraverso i forami intervertebrali a livello dei corrispondenti segmenti del midollo spinale (vedi Capitolo 16).

B. La tecnica per eseguire il blocco. Per il blocco dei nervi a livello di CII-CVII, l'approccio laterale è il più utilizzato (Fig. 18-8). Il paziente è seduto e gli viene chiesto di girare la testa nella direzione opposta rispetto alla puntura. Traccia una linea tra il processo mastoideo e il tubercolo di Chassignac (come viene chiamato il tubercolo del processo trasverso della sesta vertebra cervicale). Disegna una seconda linea parallela alla prima e 0,5 cm dorsale. Utilizzando un ago da 22 G, lungo 5 cm, vengono iniettati 2 ml di soluzione anestetica ad ogni livello lungo la seconda linea. Poiché il processo trasverso della CII può essere difficile da palpare, la soluzione anestetica a questo livello viene iniettata 1,5 cm sotto il processo mastoideo. I restanti processi trasversali sono generalmente distanti 1,5 cm l'uno dall'altro e si trovano a una profondità di 2,5-3 cm Si consiglia di eseguire il blocco diagnostico sotto controllo radiografico.

G. Complicanze. La somministrazione involontaria subaracnoidea, subdurale o epidurale di un anestetico a livello del collo provoca rapidamente arresto respiratorio e ipotensione. L'ingresso anche di una piccola quantità di anestetico nell'arteria vertebrale porta alla perdita di coscienza e convulsioni. Altre complicanze sono rappresentate dalla sindrome di Horner, nonché dal blocco dei nervi laringei e frenici ricorrenti.

Blocco paravertebrale dentro regione toracica

A. Indicazioni. A differenza del blocco intercostale, blocco paravertebrale nella regione toracica

Riso. 18-8. Blocco paravertebrale nella regione cervicale

Interrompe la trasmissione degli impulsi sia lungo i rami posteriori che anteriori dei nervi spinali (vedi Cap. 17). Pertanto, questo blocco è indicato per il dolore associato a lesioni della colonna vertebrale toracica, del torace o della parete addominale anteriore, comprese le fratture vertebrali da compressione, le fratture delle costole posteriori e l'herpes zoster acuto. Questa tecnica è indicata quando è richiesto il blocco dei segmenti toracici superiori, dove la scapola rende difficile eseguire un classico blocco intercostale.

B. Anatomia. Ogni radice del nervo spinale toracico emerge dal forame intervertebrale sotto il processo trasverso della vertebra corrispondente.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Il paziente giace a pancia in giù o su un fianco (vedi Fig. 17-30). Usa un ago per colpetto lombare 22° misura lunga 5-8 cm, dotata di limitatore mobile (tallone o tappo in gomma). Secondo la tecnica classica, l'ago viene inserito 4-5 cm lateralmente alla linea mediana del dorso a livello del processo spinoso della vertebra sovrastante. L'ago è diretto in avanti e medialmente con un angolo di 45° rispetto al piano sagittale medio e avanzato fino a quando non entra in contatto con il processo trasverso. Quindi l'ago viene parzialmente rimosso e diretto direttamente sotto il processo trasverso. Il limitatore mobile sull'ago segna la profondità del processo trasverso; quando l'ago è parzialmente estratto e reinserito, non deve essere avanzato più di 2 cm oltre l'arresto. A livello di ciascun segmento vengono iniettati 5 ml di una soluzione anestetica.

In un'altra tecnica, in cui il rischio di pneumotorace è inferiore, il punto di iniezione si trova molto più medialmente e la tecnica di "perdita di resistenza" utilizzata assomiglia a una puntura epidurale (vedi Capitolo 17). L'ago viene inserito in direzione sagittale 1,5 cm lateralmente alla linea mediana a livello del processo spinoso della vertebra superiore e fatto avanzare finché non entra in contatto con il bordo laterale del piatto vertebrale. Quindi l'ago viene rimosso nel tessuto sottocutaneo e reinserito, ma la punta dell'ago è diretta di 0,5 cm lateralmente, mantenendo la direzione sagittale; mentre avanza, l'ago perfora il legamento costotrasverso superiore lateralmente al piatto vertebrale e al di sotto del processo trasverso. La corretta posizione dell'ago conferma la perdita di resistenza con un avanzamento costante salino fisiologico al momento della penetrazione attraverso il legamento costotrasverso.

G. Complicanze. La complicanza più comune del blocco paravertebrale nella regione toracica è il pneumotorace; altre complicanze includono la somministrazione involontaria subaracnoidea, subdurale, epidurale e intravascolare della soluzione anestetica. Con il blocco multilivello o l'introduzione di un grande volume di anestetico, anche a un livello, c'è un rischio blocco simpatico e ipotensione arteriosa. Per escludere pneumotorace dopo blocco paravertebrale nella regione toracica, la radiografia è obbligatoria.

Blocco somatico paravertebrale in lombare

A. Indicazioni. Il blocco somatico paravertebrale nella regione lombare è indicato per la diagnosi e il trattamento del dolore associato a lesioni della colonna vertebrale, del midollo spinale e dei nervi spinali a livello lombare.

B. Anatomia. I nervi spinali lombari entrano nella guaina fasciale del muscolo psoas maggiore quasi immediatamente dopo essere usciti dai forami intervertebrali. La cassa fasciale è delimitata anteriormente dalla fascia del muscolo psoas maggiore, posteriormente dalla fascia del muscolo quadrato dei lombi e medialmente dai corpi vertebrali.

B. La tecnica per eseguire il blocco. L'accesso ai nervi spinali lombari è lo stesso descritto per il blocco paravertebrale a livello toracico (Fig. 18-9). Si utilizza un ago da 22 G, lungo cm 8. Si consiglia di confermare radiologicamente la corretta scelta del livello per il blocco. Nel blocco diagnostico vengono iniettati solo 2 ml di anestetico a ciascun livello, poiché un volume maggiore blocca una zona più grande del corrispondente dermatoma. A scopo terapeutico si somministrano 5 ml di una soluzione anestetica e dal livello LIII si possono utilizzare quantità più significative (fino a 25 ml) per ottenere il completo blocco somatico e simpatico dei nervi lombari.

Riso. 18-9. Blocco paravertebrale nella regione lombare

G. Complicanze. Le complicanze comprendono la somministrazione involontaria subaracnoidea, subdurale ed epidurale della soluzione anestetica.

Blocco dei rami mediali dei nervi lombari e anestesia delle faccette articolari (intervertebrali)

A. Indicazioni. Questo blocco consente di valutare il ruolo della sconfitta delle faccette articolari nella genesi del mal di schiena. Con iniezioni intrarticolari, insieme ad anestetici locali, vengono somministrati corticosteroidi.

B. Anatomia. Ciascuna faccetta articolare è innervata dai rami mediali dei rami primari posteriori dei nervi spinali che si estendono sopra e sotto l'articolazione. Pertanto, ciascuna articolazione riceve innervazione da almeno due nervi spinali adiacenti. Ciascun ramo mediale avvolge il bordo superiore del processo trasverso sottostante, passando in un solco tra la base del processo trasverso e il processo articolare superiore.

B. La tecnica per eseguire il blocco. Questo blocco deve essere eseguito sotto controllo radiografico con il paziente in posizione prona (Fig. 18-10). Un ago da 22 G e lungo 6-8 cm viene inserito 5-6 cm lateralmente al processo spinoso e diretto medialmente al bordo superiore della base del processo trasverso. Per il blocco ramo mediale primario ramo posteriore il nervo spinale viene iniettato con 1-1,5 ml di una soluzione anestetica.

Una tecnica alternativa prevede l'iniezione di un anestetico locale (con o senza corticoidi) direttamente nell'articolazione. Il paziente giace a pancia in giù con una leggera rotazione (un cuscino è posto sotto la cresta iliaca anteriore sul lato del blocco), che facilita l'identificazione delle faccette articolari durante la fluoroscopia. Prima della somministrazione dell'anestetico posizione corretta gli aghi devono essere confermati con un'iniezione di 0,5 ml di radiopaco. G. Complicanze. Quando un anestetico viene iniettato nella dura madre, si sviluppa un blocco subaracnoideo e quando una soluzione anestetica viene iniettata troppo vicino alla radice del nervo spinale, esiste il rischio di blocco segmentale sensoriale e motorio.