13.1. TRAKEOSTOMİ

Trakeostomi, lümenini açtıktan sonra trakeaya yapay bir dış fistül (trakeostomi) oluşturmak için yapılan bir ameliyattır. Trakea duvarının kesilmesine trakeotomi denir ve trakeostomi gerçekleştirmede bir adımdır.

Trakeostomi üst, orta ve alt olarak ayrılmıştır. Alt bölüm için referans noktası, tiroid bezinin kıstağıdır. Kıkırdaklarının 1'den 3'e veya 2'den 4'e kadar olan seviyesinde trakeaya önde bitişiktir.

Üst trakeostomi durumunda, trakeal lümenin açılması, tiroid bezinin kıstağının üzerinde, 2. ve 3. yarım halkaların orta halka olması durumunda, kesişmesinden ve seyreltilmesinden sonra kıstak seviyesinde diseksiyonu ile gerçekleştirilir. kütükler yanlara, alt trakeostomi durumunda trakea kıstağın altından açılır, genellikle 4 e ve 5. kıkırdak yarı halkaları çaprazlanır.

Özel bir trakeostomi tipi perkütan ponksiyon mikrotrakeostomidir (trakeosentez). Mikrotrakeostomi (mikro + trakeostomi) - trakeal ponksiyon tiroid bezinin altında boynun orta hattı boyunca kalın bir cerrahi iğne ile üretilen deri yoluyla kıkırdak. Bir iletken yardımıyla delinerek, içeriği trakea ve bronşlardan emmek için trakea lümenine ince bir elastik tüp sokulur, sokulur ilaçlar veya akciğerlerin yüksek frekanslı enjeksiyon ventilasyonu.

Belirteçlertrakeostomiye: üst solunum yolunun tıkanması - mekanik asfiksiyi önlemek için; aspirasyon ve sekresyon ürünlerinin girmesi nedeniyle alt solunum yolunun açıklığının ihlali - solunum yolunun drenajı ve sanitasyonu için; göğüs travması, omuriliğin servikal bölümleri, beynin akut vasküler patolojisi vb. nedeniyle spontan solunumun ihlali - akciğerlerin suni havalandırması için; ağızdan veya burundan entübe etmek mümkün değilse entübasyon anestezisi yapmak.

Trakeostomi zamanlamasına bağlı olarak acil, acil, planlı ve önleyici olarak ayrılır.

Acil trakeostomi, minimum preoperatif hazırlıkla veya hiç hazırlık yapılmadan, bazı durumlarda hasta yatağında anestezi yapılmadan ve saha koşullarında doğaçlama araçlarla mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilir.

Acil trakeostomi endikasyonları şunlardır: gırtlak lümenini kapatırken obstrüktif asfiksi yabancı cisim, masif kanamayı durdurmak için ağız boşluğuna ve farenkse sıkı tamponad, aspire edilen kitleleri emmenin imkansız olduğu durumlarda aspirasyon asfiksisi, hızla büyüyen bir hematom tarafından larinks ve trakeaya bası nedeniyle stenotik asfiksi, larinks yaralanmaları. Acil trakeostomi, vokal kıvrımların felç ve spazmı, gırtlak III-IV derecesinin akut stenozu ile gerçekleştirilir. Akut stenoz çoğunlukla larinks, ağız tabanı balgamı, dil, perifaringeal boşluk ve boyundaki enflamatuar ve toksik-alerjik lezyonlardan kaynaklanır.

Acil trakeostomi, kısa süreli (birkaç saat içinde) akut konservatif tedaviden sonra gerçekleştirilir. Solunum yetmezliği, alınan önlemler hastanın durumunda bir iyileşmeye yol açmıyorsa, ağız açıklığının kısıtlanması, ağız tabanı dokularının şiddetli şişmesi, yutak, gırtlak ile birlikte hastalıklar için acil ameliyatlarda trakeal entübasyon ve anestezi için , entübasyonu önleme. Göğüs yaralanmaları, kraniyoserebral yaralanma, omurilik yaralanması, bozukluktan kaynaklanan spontan solunumun ihlali durumunda akciğerlerin uzun süreli suni ventilasyonu için yapılır. serebral dolaşım, zehirlenme, çocuk felci, tetanos.

Elektif ameliyatlarda ağızdan veya burundan entübasyon mümkün değilse veya gırtlak üzerinden ameliyat yapılacaksa trakeostomi ile entübasyon anestezisi için planlı bir trakeostomi yapılır. Planlı bir trakeostomi endikasyonları, larinksin kronik progresif stenozu, boyun tümörleri tarafından kademeli olarak sıkıştırılması, alt solunum yollarının iltihaplanma ve drenaj ve trakea ve bronşların sanitasyonu için sekresyon ürünleri ile bozulmuş açıklığı ile ortaya çıkabilir.

Profilaktik trakeostomi, akciğer, kalp, trakea, yemek borusu ameliyatları sırasında ağız tabanı, dil ve yüzün alt kısımları, boyun organları tümörleri için genişletilmiş cerrahi müdahalenin bir aşaması olarak gerçekleştirilir. Trakeostomi ihtiyacı ortaya çıkıyor

bu durumlarda cerrahi travmaya bağlı olarak larengofarenks ve larenkste şiddetli ödem gelişme olasılığı nedeniyle, akciğerlerin suni ventilasyonu ve postoperatif dönemde endotrakeal veya endobronşiyal terapötik girişimlerin yapılması için.

Trakeostomi yakın bir yerde yapıldığından yüksek riskli bir operasyondur. ana gemiler ve hayati önemli organlar boyun.

Aletler.Trakeostomi gerçekleştirmek için bir dizi genel cerrahi ve özel alet gereklidir: bir neşter - 1, yarayı genişletmek için kancalar - 2, keskin tek dişli kancalar - 2, yivli bir prob - 1, hemostatik kelepçeler - 6, bir iğne tutucu - 1, makas - 1, iki veya üç bıçaklı Trousseau dilatör - 1, trakeotomi tüpleri? 1, 2, 3, 4, 5, 6, cerrahi ve anatomik cımbızlar, cerrahi iğneler (Şekil 13.1). Bu kite ek olarak infiltrasyon anestezisi için anestezi solüsyonu, dikiş ipleri, %1'lik dikain solüsyonu, havlu, gazlı bez ve peçeteye ihtiyaç vardır.

Şekil 13.1.Perkütan Dilate Trakeostomi Kiti

Hasta pozisyonu: sırtta, omuzların altına kürek kemikleri hizasında 10-15 cm yüksekliğinde bir rulo yerleştirilir, baş geriye doğru atılır (Şek. 13.2).

Üst trakeostomi tekniği. Cerrah hastanın sağında, asistan diğer tarafta, ameliyat hemşiresi ise asistanın sağında cerrahi aletler masasında bulunur. işlendikten sonra operasyon alanı ciltte alt kenardan boynun orta çizgisini gösterir Kalkansı kıkırdak sternum çentiğine, genellikle parlak yeşil bir solüsyonla. Bu çizgi, kesim yönü için bir kılavuz görevi görür.

Trakeaya erişim için cilt insizyonu vertikal ve transvers olabilir. Bazı cerrahlar tarafından krikoid arkın 1-2 cm altında enine bir kesi kullanılır. Boyundaki enine yaranın daha az açık kaldığına, daha hızlı iyileştiğine ve iyileştikten sonra yara izinin daha az fark edildiğine inanıyorlar. Klinik pratikte dikey cilt insizyonu daha sık kullanılır.

Trakeostomi yapılırken tanımlama noktaları, tiroidin açısı ve krikoid kıkırdağın arkıdır. Cerrah sol elin 1. ve 3. parmaklarını yan yüzeyler tiroid kıkırdağı ve ikinci parmağı tiroid ile krikoid kıkırdak arasındaki boşluğa koyar. Bu, gırtlağın güvenilir bir şekilde sabitlenmesini sağlar,

Şekil 13.2.Trakeostomi sırasında hastanın pozisyonu ve larenksi sabitlemek için cerrahın parmaklarının yeri (preobrazhensky B.S. ve ark., 1968'den)

ve onunla birlikte trakea ve onları medyan düzlemde tutmak. Önceden belirlenmiş bir orta hat boyunca bir cilt kesisi yapılır; tiroid kıkırdak çıkıntısının altından başlayıp erişkinlerde 6-7 cm, çocuklarda 3-4 cm kadar devam eder. Cildi deri altı doku, boynun yüzeysel fasyası ile kesin. Deri damarlarından kanama, hemostatik forseps ile sıkıştırılarak ve bandajlanarak veya elektrokoagülasyon ile durdurulur. Asistan, künt kancalarla yaranın kenarlarını gerer.

Boynun beyaz çizgisini arayın. Orta hat boyunca tiroid bezinin kıstağı seviyesinde birbiriyle birleşerek bir aponevroz oluşturan boynun ikinci ve üçüncü fasyalarından oluşur. Beyaz çizginin genişliği 2-3 mm'dir, aşağı doğru sternumun çentiğine yaklaşık 3 cm kadar ulaşmaz, burada fasyalar birbirinden ayrılır ve interaponevrotik suprasternal boşluğu oluşturur. Boynun beyaz çizgisi genellikle açıkça görülür, sağ ve sol sternohyoid kaslar arasındaki boşluğa karşılık gelir. Projeksiyonunda, boynun ikinci ve üçüncü fasyasının kaynaşmış tabakaları, yaranın alt kısmında bir neşter ile orta hat boyunca kesin olarak kesilir, kavisli bir hemostatik kelepçe ile alttaki dokulardan sıyrılır, yivli bir prob boyunca disseke edilir . Operasyonun bu aşamasını gerçekleştirirken, ön juguler damarların sternohyoid kasların ön yüzeyi boyunca indiği ve bazen tek bir damarda - boynun orta damarında birleştiği akılda tutulmalıdır. orta çizgi. Bu damar ya küt bir kanca ile kenara alınır ya da iki ligatür arasından çaprazlanır.

Pirinç. 13.3.Trakeotomi sırasında infiltrasyon anestezisi sırasında bir anestezik solüsyonun verilmesi için enjeksiyon noktalarının ve talimatların yerleşiminin şeması; oklar iğnenin ilerleme yönünü ve anestezik solüsyonun verilmesini göstermektedir (Babiyek V.I., Nakatis Ya.A., 2005'ten).

trakea. Bunu yapmak için sağ ve sol sternohyoid kaslar orta hat boyunca bir klemp ile ayrılır, ardından anterior juguler venler boyunca künt kancalarla birbirinden ayrılır. Görsel ve palpasyon ile krikoid kıkırdak ve altında bulunan bezin kıstağı belirlenir. Krikoid kıkırdağın üzerinde kıstakla karıştırılabilecek krikoid kas olduğu unutulmamalıdır. Trakeanın yanlarında, çevre dokulardan daha yumuşak bir doku ve kendine özgü bir kahverengi-kırmızı renkte farklılık gösteren tiroid bezi bulunur.

Cerrahın bir sonraki görevi, üst trakeal halkaları ortaya çıkarmak için kıstağı aşağı doğru hareket ettirmektir. Boynun dördüncü fasyasının bir tabakası, krikoid kıkırdağın alt kenarı boyunca kesilerek kıstak ve kıkırdağı (Bose bağı) bağlar (Şekil 13.4 ve 13.5).

Kör bir aletle (Buyalsky'nin kürek kemiği, kapalı Cooper makası), kıstak, onu arkadan kaplayan fasya ile birlikte krikoid kıkırdaktan ve trakeadan ayrılır, künt bir kanca ile aşağı doğru kaydırılır ve üç üst yarım halka trakea açığa çıkar. Tiroid bezinin piramidal lobülü, üst trakeostomi gerçekleştirmede belirli zorluklara neden olabilir.

Pirinç. 13.4.Çeyreğin diseksiyon hattı Pirinç. 13.5. kıstak retraksiyonu

tiroid bezinin alt kenarı boyunca boyun fasyası aşağı doğru künt

krikoid kıkırdak (yermola'dan - kanca ve üst halkaların açığa çıkması)

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) trakea

insanların 1/3'ünde görülür. Üst trakeostomi yapmak için lobül iki hemostatik forseps arasında kesilmeli, güdükler dikilmeli ve katgüt ile bağlanmalıdır.

Bir sonraki adım, trakeanın lümenini açmaktır. Hafif bir kanama bile önce durdurulmalıdır. Kanayan damarlar, hastanın durumu izin veriyorsa trakeayı açmadan önce bağlamak daha iyidir, aksi takdirde klempler altında bırakılmalıdır; yara gazlı bezle kurutulur. Bu kurala uyulmaması trakeaya kan girerek öksürüğe, göğüs içi ve arter basıncında artışa, kanamada artışa ve ameliyat sonrası dönemde pnömoniye neden olabilir.

Trakeanın orta hatta açılmasını kolaylaştırmak için fiksasyonu gereklidir. Bu amaçla, krikoid kıkırdağın kemerini veya ikincisinin bağlarını - krikotrakeal, krikoid veya trakeanın 1. halkasını yakalamak için keskin bir tek dişli kanca kullanılır. Asistan gırtlak ve soluk borusunu bir kanca ile yukarı çeker ve orta pozisyonda sabitler, künt bir kanca ile isthmus aşağı doğru çekilir.

Trakeayı açmadan önce, öksürük refleksini bastırmak için kıkırdaklar arasındaki boşluktan bir şırınga ile lümenine 0.25-0.5 ml% 1-2'lik bir dikain solüsyonu enjekte edilmesi tavsiye edilir. Pamuk yünü, trakeayı keserken arka duvarına zarar vermemesi için 1 cm uzunluğundaki serbest keskin ucu sınırlayan neşter bıçağının etrafına sarılır.

Trakeanın ön duvarı dikey, yatay, patchwork insizyonlarla disseke edilir veya içinden 10-12 mm çapında bir bölüm eksize edilerek kalıcı bir trakeostomi oluşturulur.

2. ve 3. trakeal halkalar dikey bir insizyonla çaprazlanır (Şekil 13.6). Bu durumda tiroid bezinin kıstağının en fazla 1 cm yukarısında lümenine sivri uçlu bir neşter itilir ve beze ve venözüne zarar vermemek için aşağıdan yukarıya doğru ilerletilir, tersi değil pleksus. Daha sonra larinksin kondroperikondriti gelişme olasılığı nedeniyle, trakeanın 1. kıkırdağını ve krikotrakeal bağı geçmesi önerilmez.

Trakea lümeninin açılma belirtileri, kısa süreli nefes tutma, havanın dar bir boşluktan geçmesi nedeniyle karakteristik bir ıslık sesi, mukus ve kanın salınmasıyla birlikte öksürüğün ortaya çıkmasıdır. Trakea lümeninin açılması operasyonda kritik bir adımdır. Enflamatuar ve enfeksiyöz hastalıkları ile trakeanın mukoza zarı perikondriyumdan kolayca pul pul dökülür, bu da yanlış bir sonuç oluşturabilir.

Pirinç. 13.6.Larinks kıkırdağının üst trakeostomide dikey bir insizyonla diseksiyonu. Trakea keskin bir kanca ile sabitlenir, tiroid bezinin kıstağı bir kanca ile aşağı doğru hareket ettirilir

trakea lümenine girme izlenimi, bu büyük bir hata gerektirir - trakea lümenine değil, duvarı ile pul pul dökülmüş mukoza zarı arasına bir trakeotomi tüpü yerleştirmek (Şekil 13.7). Bu, hastada asfiksi fenomeninde hızlı bir artışa yol açar. Bu gibi durumlarda, mukoza zarına keskin bir kanca enjekte edilmeli, yukarı çekilmeli ve bir neşter ile dikey yönde kesilmelidir.

Yumuşak dokuların trakeanın üzerinde uzunlamasına bir kesiti ile mümkündür.

Pirinç. 13.7.Trakea lümenini açarken hata - mukoza zarı disseke edilmez, trakeotomi tüpü bununla trakea duvarı arasına yerleştirilir

ön duvarın enine kesisi ile lümenini açmak (V.I. Voyachek'e göre uzunlamasına-enine trakeostomi). Diseksiyon 2. ve 3. halkalar arasında yapılırken, aralarındaki yoğun fibröz dokudan oluşan boşluğa neşter yandan, trakeal boşluğa hemen nüfuz etmenizi sağlayacak bir derinliğe kadar bıçakla enjekte edilir.

Bjork'a göre trakea lümeninin patchwork açılması yöntemi nefes borusunu her iki yanından keskin kancalarla tutarken alt besleme ayağında ön duvarında dikdörtgen bir kanadın kesilmesinden oluşur. Bu flep öne ve aşağıya doğru döndürülür ve yaranın alt kısmındaki deriye dikilir.

Trakeal duvarda 2-4 kıkırdak seviyesinde 10-12 mm çapında bir delik açılarak uzun süreli veya kalıcı kullanım için trakeostomi oluşturulur (Şekil 13.8). Deliğin kenarları 4-6 naylon dikişle cilde dikilir. Dikişler iki cerrahi forseps ile sıkılırken derinin kenarları trakea lümenine vidalanır.

Pirinç. 13.8.Kalıcı bir trakeostomi oluşturmak için trakeanın ön duvarında bir delik açma şeması:

1 - krikoid kıkırdak; 2 - tiroid bezi; 3 - trakeal duvarın eksize edilmiş bölümü; 4 - tiroid bezinin kıstağı

Larinksin tamamen çıkarılmasıyla trakeostomi tüpü olmadan çalışan kalıcı bir trakeostomi oluşumu için birçok yöntem önerilmiştir. Genel kabul gören yöntem A.I. Boyundaki medyan kesiğin, sternumun juguler çentiğinin üzerinde bir raket şeklinde derinin çıkarılmasıyla tamamlandığı Kolomiichenko. Larenjektomi operasyonunun son aşamasında trakeal güdük oval bir deri defektine dikilir ve trakeostomi oluşturulur.

Trakeostomi yapılırken önemli bir detay, trakea duvarındaki kesiğin boyutudur. Trakeostomi tüpünün çapına karşılık gelmelidir. Tüpün çapından çok daha büyük bir kesi ile trakeadan yara üzerindeki dikişlerin altındaki doku boşluklarına hava girer ve cilt altı amfizem oluşur. Tüpün dar bir insizyona sokulması, mukoza zarının nekrozuna ve trakeanın kıkırdak bölümlerine, ardından granülasyonların gelişmesine ve stenozuna yol açar.

Trakea açıldıktan sonra lümenine bir Trousseau dilatör yerleştirilir, yaranın kenarları ayrılır ve koruması altına bir trakeostomi kanülü yerleştirilir (Şekil 13.9).

Trakeostomi kanülü üç aşamada yerleştirilir. Birinci aşamada kanülün ucu yandan sokulur, kalkan dikey konumdadır; ikinci aşamada trakeaya sokulan kanül 90° döndürülür. saat yönünde aşağı ve döndürme

Pirinç. 13.9.Trousseau dilatörün yerleştirme şeması ve trakea lümenine trakeostomi tüpünün sokulmasının ilk aşaması (Grigoriev G.M. ve ark., 1998'den)

sagital düzlem trakea lümenine taşınır; üçüncüsünde - trakeostomi kanülü, kalkan deri ile temas edene kadar trakeal boşluğa tamamen sokulur.

Trakeostomi tüpü yerleştirildikten sonra yaranın üst ve alt köşelerine kılavuz sütürler konur.

Trakeostomi tüpü sabitlenerek operasyon tamamlanır. Bunu yapmak için, trakeostomi kanülünün kalkanının kulaklarına 4 uç oluşturan iki uzun gazlı bez bağı geçirilir. İşaret parmağı bağlarla boyun arasına sığacak şekilde, yanda bir fiyonk bulunan bir düğüm halinde boyuna bağlanırlar. Aşağıdan kalkanın altına, içine tüpün yattığı ortadan ikiye bir kesi ile birlikte katlanmış birkaç gazlı bez yerleştirilir. Bu peçetenin üst uçlarının altına birkaç kat halinde katlanmış ikinci bir peçete yerleştirilir. Daha sonra trakeostomi tüpünün açıklığının üzerine bir gazlı bez uygulanır. Bundan sonra, tıbbi muşambadan yapılmış, tüp için kesikli bir önlük doğrudan kalkanın altına getirilir, böylece buradan çıkan akıntı bandajı ıslatmaz. Önlük, üst uçlarına bağlanan bağlar yardımıyla, trakeostomi kanülü gibi boyuna bağlanır.

Orta trakeostomi gerçekleştirme tekniği. Bu ameliyatı gerçekleştirme tekniği temel olarak üst trakeostomi tekniğine benzer, sadece bir ek adım içerir - tiroid bezinin kıstağının kesişmesi. Kıstak açığa çıkarılıp krikoid kıkırdak ile arasındaki bağ disseke edildikten sonra künt olarak trakeadan ayrılır. Daha sonra kıstağa iki hemostatik klemp uygulanır ve aralarında çaprazlanır. Kıstağın kütüğü dikilir, katgüt ile bağlanır ve kancalarla yanlara dikilir. Ameliyatın geri kalan aşamaları üst trakeostomide olduğu gibi gerçekleştirilir.

Alt trakeostomi tekniği. Servikal trakeanın alt yarım halkaları, boynun ön yüzeyindeki deriden deri altı doku, boynun yüzeysel ve uygun fasyası, suprasternal hücresel boşluk, üçüncü fasya tabakası, pretrakeal hücresel boşluk, trakeanın kendisi ile ayrılır. dördüncü fasyanın visseral tabakası ile kaplıdır.

Hastanın pozisyonu sırtta omuzların altına bir yastık konur ve baş geriye atılır. Cerrah sol elin parmaklarıyla gırtlağı düzeltir. Kesi, krikoid kıkırdak tüberkülünden sternumun juguler çentiğine kadar boynun orta hattı boyunca kesin olarak yapılır. Deriyi, deri altı dokuyu, boynun yüzeyel fasyasını inceleyin.

boynun medyan damarı bulunabilir. Bir klemp ile elyaftan izole edilir, dışa doğru alınır veya iki ligatür arasından çaprazlanır.

Bu boşluğun orta hat boyunca uzanan lifleri bir klemp ile künt olarak ayrılırken, juguler venöz ark yaranın alt kısmında bulunur. Künt kancalarla lif ayrılır, venöz kemer aşağı doğru hareket ettirilir ve ardından boynun üçüncü fasyası açığa çıkar.

Ortada uzunlamasına yönde disseke edilir ve insizyonun kenarlarında bir miktar ayrılır, bu da sternohyoid ve sternotiroid kasların tespit edilmesini mümkün kılar. Künt kancalarla kaslar yanlara doğru hareket ettirilir, altlarında boynun dördüncü fasyasının parietal tabakası bulunur.

Bu tabaka dikkatlice kesilir veya küçük bir alanda künt olarak ayrılır, kıvrımlı bir kelepçe ile kesiden sıyrılır ve yivli bir prob boyunca disseke edilir, yaranın kenarları kancalarla ıslanır, ardından pretrakeal hücresel boşluk açılır.

Cerrahın trakeanın pozisyonunda gezinmesine ve önünde anormal şekilde bulunan büyük arterleri zamanında tespit etmesine ve nabzını hissetmesine yardımcı olacak bir parmakla boşluğun incelenmesi tavsiye edilir (Şekil 13.10).

Pretrakeal boşluğun lifi, orta hat boyunca trakeanın ön duvarına keskin bir şekilde ayrılır ve yanlara doğru beslenir, buluşan damarlar kenara taşınır, künt kancalarla korunur veya bitişik harfler arasında çaprazlanır. Büyük venöz ve arteriyel damarların yaralanma tehlikesi nedeniyle sternumun yakınında manipüle etmek özellikle gereklidir.

Trakea, onu saran boynun dördüncü fasyasının visseral tabakasından künt olarak serbest bırakılır. Yaranın üst köşesinde tiroid bezinin kıstağı bulunur, trakeadan ayrılır ve 4.-5. Kanamayı tamamen durdurun, yara gazlı bezle kurutulur.

Trakeanın ön duvarına keskin tek dişli bir çengel enjekte edilir, yukarı ve ameliyat yarasına doğru çekilir ve bu pozisyonda sabitlenir. 0.25-0.5 ml %1'lik dikain solüsyonu, duvardan bir iğne ile delinerek trakea lümenine enjekte edilir.

Tiroid bezinin kıstağı künt bir kanca ile korunur. Neşterin aşağıdan yukarıya doğru hareketiyle, genellikle 4. ve 5. veya 5. ve 6. olmak üzere iki trakeal halka kesilir. Kesiğin boyutu trakeostomi tüpünün çapına uygun olmalıdır. Dikey olana ek olarak, yatay (enine) bir kesi de yapılır, Bjork'a göre patchwork bir kesi, trakeanın ön duvarındaki dokuların kesilerek içinde bir açıklık oluşturulur.

Trakea yarasının kenarları bir Trousseau dilatörü veya içine sokulan kavisli bir kelepçe ile seyreltilir, deliğe bir trakeostomi kanülü sokulur.

Operasyonun son aşaması üst trakeostomi ile aynıdır.

Trakeostomi komplikasyonları ve önlenmesi. Trakeostomi sırasındaki komplikasyonlar genellikle hasta huzursuz olduğunda ve klinik ölümün başlaması veya başlaması sırasında acil bir operasyon gerçekleştirdiğinde ortaya çıkar.

Kesi tam olarak orta hat boyunca yapılmadıysa, asistan trakeayı yumuşak dokularla birlikte bir kanca ile yakalayabilir, tespit edilmesini önleyen yana doğru hareket ettirebilir. Bu durumda durum, özellikle acil bir trakeostomi ile tehdit edici olabilir. 1 dakika içinde trakea bulunamazsa ve hasta tam veya tama yakın hava yolu tıkanıklığı durumunda ise o zaman krikoid bağ hemen krikoid kıkırdak arkı ile birlikte diseke edilir, bazı durumlarda tiroid kıkırdağı diseke edilir.

Solunumun restorasyonundan ve gerekli resüsitasyon önlemlerinin alınmasından sonra tipik bir trakeostomi yapılır ve gırtlağın disseke edilen kısımları dikilir.

Trakeostomi sırasında komplikasyonların ortaya çıkması, çeşitli patolojik süreçler nedeniyle boynun anatomik yapılarının topografik ilişkilerinin ihlali ile kolaylaştırılır. İhlaller, cerahatli iltihaplı hastalıklarda ve boyun yaralanmalarında, ağız tabanında, dilde, paratrakeal lenf düğümlerinde kanser metastazlarında, daha önce boyun ameliyatı geçirmiş belirgin ödem ve dokuların sızmasına neden olur. Asfiksi ile, tiroid bezinin çok sayıda damarı kanla taşar, bu da hacmini önemli ölçüde artırır ve trakeostomi sırasındaki zorlukları şiddetlendirir. Daha önce bahsedildiği gibi, büyük arteriyel gövdelerin alt servikal bölgenin önünde anormal yerleşimi

Pirinç. 13.10.Trakeanın servikal kısmı ile büyük arterler arasındaki ilişkinin varyantları (buradan: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - ortak karotid arterler trakeanın yanlarında bulunur; 2 - brakiyosefalik gövde, trakeanın servikal kısmını kısmen kaplar; 3 - brakiyosefalik gövde trakeanın önünde bulunur; 4 - sol ortak karotid arter trakeayı kısmen kapatır; 5 - sternum sapının juguler çentiğinin üzerinde aort kemeri çıkıntı yapar; 6 - trakeanın önünde en düşük tiroid arteri bulunur

trakeanın bazı bölümleri yaralanma olasılığını ve tehlikeli kanamaların oluşmasını sağlar.

Trakeostominin en sık görülen komplikasyonları arasında trakea lümeni açıldıktan sonra solunum durması, alt tiroid damarlarından kanama, isthmus ve kazara yaralanma durumunda tiroid bezinin kendisi yer alır. Kanama olması durumunda damarlar bağlanır, bezin kanayan bölgeleri ve isthmus katgüt dikişlerle kaplanır. Trakea ve yemek borusunun arka duvarında yaralanmalar ve daha önce belirtildiği gibi, mukoza zarının ayrılması ve bununla trakeal halkalar arasına bir tüpün girmesi olabilir (Şekil 13.11 ve 13.12).

Pirinç. 13.11.Trakeostomi tüpünde kapak mekanizmasının oluşum şeması. Yırtık ve çökmüş tıkaç manşeti ekshalasyonu engeller

Pirinç. 13.12.Trakeostomi tüpünün trakea duvarındaki basınç mekanizmasının şeması

Pnömotoraks oluşumu ile plevra kubbesinde hasar vakaları, trakea lümeni yerine özofagusun hatalı açılması, yetersiz çaplı bir deliğe bir trakeostomi tüpünün kaba bir şekilde yerleştirilmesiyle trakeanın tamamen yırtılması açıklanmaktadır. Cerrahi müdahale tekniği dikkatli bir şekilde uygulanarak bu komplikasyonlardan kaçınılabilir.

13.2. KONİKOTOMİ

Konikotomi - tiroidin alt kenarı ile larinksin krikoid kıkırdağının üst kenarı arasında yer alan medyan krikotiroid (konik) bağın (lig. Cricotiroideum medianum) diseksiyonu.

Boynun orta hattı boyunca konik bağ ile deri arasında ince bir tabaka bulunur. deri altı doku ve önemsiz bir kas lifi tabakası vardır, büyük damarlar ve sinirler yoktur. Orta laringeal arter, tiroid kıkırdağının alt kenarı boyunca uzanır. Konikotomi operasyonu sırasında bu artere zarar vermemek için median krikoid (konik) ligamanın enine kesisi tiroid kıkırdağa değil krikoide daha yakın yapılmalıdır. Bazen ligamanın orta kısmı nispeten ince krikoid arterler tarafından delinir.

Erkeklerde median tiroid-hyoid ligamanını saptamak için tiroid kıkırdağında bir çıkıntı hissedilir, parmak orta çizgiden aşağıya doğru hareket ettirilir ve krikoid kıkırdağın tüberkülü belirlenir,

Pirinç. 13.13.Krikoid kıkırdak ve krikoid bağın parmakla tespiti için şema:

1 - tiroid kıkırdağı; 2 - krikotiroid bağ; 3 - krikoid kıkırdak

bağın bulunduğu yer (Şekil 13.13). Kadınlarda ve çocuklarda tiroid kıkırdağı krikoidden daha az konturlu olabilir. Parmağı sternumun juguler çentiğinden orta hatta yukarı hareket ettirerek, başlangıçta krikoid kıkırdağı ve onun üzerinde medyan krikoid bağını tespit etmeleri tavsiye edilir.

Belirteçler.Tipik bir trakeostomi veya entübasyon yapmak için zaman olmadığında ani asfiksi için konikotomi yapılır.

avantajtrakeostomi öncesi konikotomi uygulama hızında (birkaç on saniye içinde), teknik basitlikte ve güvenlikte yatar. Konikotomi ile ana damarlara, farinks ve yemek borusuna zarar verme olasılığı dışlanır, çünkü insizyon seviyesindeki gırtlağın arka duvarı yoğun bir krikoid kıkırdak plakasından oluşur. Ses kıvrımları krikotiroid zarın üzerinde yer alır, bu nedenle kesildiğinde zarar görmezler.

Kusurlarkonikotomi. Larinks lümeninde bir kanülün varlığı, kıkırdağında hızlı kondroperikondrit gelişimine ve ardından kalıcı stenoza yol açabilir. Bu nedenle, solunumun restorasyonundan sonra tipik bir trakeostomi yapılır ve kanül trakeostomiye taşınır.

Pirinç. 13.14.Ponksiyon konikotomisi gerçekleştirme şeması (Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001'den)

Hasta pozisyonu: arkada kürek kemiklerinin altına 10-15 cm yüksekliğinde bir rulo yerleştirilir, baş geriye doğru atılır. Mümkünse cerrahi alan işlenir ve infiltrasyon anestezisi yapılır.

Operasyon tekniği. Hastanın sağında duran doktor, işaret parmağı sol el, krikoid kıkırdağın tüberkülünü ve bununla tiroid kıkırdağın alt kenarı arasındaki konik bağın konumuna karşılık gelen girintiyi yoklar. Tiroid kıkırdağı sol elin başparmağı ve orta parmakları ile sabitlenir, deriyi gırtlak kıkırdakları üzerinden çeker ve sternokleidomastoid kasları altlarında bulunan servikal vasküler demetlerle arkaya doğru yer değiştirir, ikinci parmak krikoid ark arasında bulunur ve tiroid kıkırdağının alt kenarı. Bir bisturi ile boyundaki cilt ve deri altı dokusunda krikoid kıkırdağın üst kenarı seviyesinde yaklaşık 2 cm uzunluğunda yatay enine bir kesi yapılır. İkinci parmak, tırnak falanksının ucu zara dayanacak şekilde kesi içine sokulur. Çivi üzerinde, neşterin düzlemi ile ona dokunarak bağı delin ve gırtlak lümenini açın. Yaranın kenarları bir Trousseau dilatör veya hemostatik forseps ile seyreltilir, delikten gırtlağa uygun çapta bir kanül sokulur.

Kanamayı durdurmak genellikle gerekli değildir ve manipülasyon genellikle 15-30 saniye sürer. Trakea lümenine yerleştirilen tüp boyuna sabitlenir.

İlkel koşullarda, acil bir durumda doku kesmek için bir çakı kullanılabilir. Konik bağın diseksiyonundan sonra yarayı genişletmek için içine uygun boyutta düz bir nesne sokulur ve havanın geçebileceği deliği artırarak yara boyunca döndürülür. Kanül olarak dolma kalemden bir silindir, bir parça kauçuk tüp vb. kullanabilirsiniz.

Ponksiyon konikotomisi (Şekil 13.14). Çocuklarda tipik bir konikotomi, gırtlak kıkırdağına yüksek hasar verme olasılığı nedeniyle tehlikelidir. Hasarlı kıkırdak gelişimde geride kalır ve bu da hava yollarının daralmasına neden olur. Bu nedenle 8 yaşın altındaki hastalarda ponksiyon (iğne ile) konikotomi yapılır. İğne kullanırken sadece konik bağın bütünlüğü bozulur.

Hasta pozisyonu: sırtta omuzların altına bir yastık konur ve baş geriye atılır.

Operasyon tekniği. Larinks başparmak ve orta parmak ile tiroid kıkırdağın yan yüzeylerine, işaret parmağı ile sabitlenir.

tiroid bağını tanımlar. Geniş lümenli bir iğne, bir "başarısızlık" hissedilene kadar zara kesinlikle orta hat boyunca sokulur. Bu, iğnenin ucunun gırtlak boşluğunda olduğunu gösterir. İğne, bir yapışkan bant şeridi ile sabitlenir. Solunum akışını artırmak için art arda birden fazla iğne yerleştirilebilir. Mikrokonikostomi birkaç saniyede gerçekleştirilir.

Şu anda, cildi kesmek için bir jilet sokması, gırtlağa özel bir kanül yerleştirmek için bir trokar ve trokarın üzerine konulan kanülün kendisinden oluşan özel konikotomi kitleri üretilmektedir.

13.3. PÜRÜLENT İŞLEMLERE YÖNELİK OPERASYONLAR

boyunda

13.3.1. Boyun balgamının özellikleri ve pürülan çizgilerin dağılımı

Boyun apseleri ve balgamları yüzeysel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeysel flegmonlar, kural olarak, hasarı, çıbanları, karbonkülleri sırasında enfeksiyonun boynunun deri altı yağ tabakasına deri yoluyla nüfuz etmesi sonucu ortaya çıkar.

Ön boynun derin flegmonu en sık olarak nörovasküler demetin hücresel alanında, trakea ve yemek borusu çevresindeki hücresel boşluklarda, prevertebral hücresel boşlukta gelişir. Çoğu zaman, ağız tabanının ve perifaringeal boşluğun flegmonunun yanı sıra faringeal apse, boyun kistlerinin süpürasyonu, servikal özofagus ve trakea yaralanmaları, pürülan inflamasyonun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar. Lenf düğümleri boyun.

Boyundaki derin flegmonların cerrahi tedavisi, primer apsenin açılmasını ve servikal hücresel-fasiyal boşluklara yayılan pürülan çizgileri içermelidir. Ağız boşluğunun altından irin, submandibular bölgeden fasiyal ven ve arter yoluyla lingual ven ve arteri çevreleyen doku yoluyla boynun nörovasküler demetine nüfuz eder. Bu yayılım, submandibular lenf düğümlerini üst grup derin servikal düğümlere bağlayan lenfatik damarlar yoluyla da mümkündür. Boynun nörovasküler demetinin hücresel boşluğu boyunca, enfeksiyon içine nüfuz eder. ön mediasten; eğer bozulursa

vasküler vajina, iltihaplanma süreci ayrıca supraklaviküler fossa dokusuna da yayılır.

Ağız tabanının ve dilin kökünün yaygın balgamı ile irin boyuna yayılmasının ikinci yolu, boynun kendi fasyasının derin bir tabakası eridiğinde meydana gelir, bu durumda pürülan eksüda bariyeri aşar. hyoid kemik ve dördüncü fasyanın parietal ve visseral tabakaları arasından boynun pretrakeal dokusuna girer. Trakea ile boynun nörovasküler demetinin fasiyal durumu arasındaki boşluktan, previsseral hücresel boşluktan, irin ön mediastene iner.

Perifaringeal boşluktan (arka bölüm), enflamatuar süreç, nörovasküler demet boyunca boyuna ve anterior mediastene yayılır. Faringeal apseden irin atılması, yemek borusu boyunca iltihaplanma sürecinin hızla arka mediastene yayıldığı retrovisseral hücresel boşlukta flegmon gelişimine yol açar.

13.3.2. Boyun apseleri ve balgamları için ameliyat tekniği

Yüzeysel apse ve balgamın cerrahi tedavisi genellikle lokal anestezi altında yapılır. Boynun deri altı hücresel boşluklarının flegmonunu açmak için yapılan cilt kesileri, servikal kıvrımlar ve büyük damarlar boyunca apse üzerinden yapılır ve alt sınırına kadar devam eder. Derinin diseksiyonu yapıldıktan sonra dokular klemp ile künt olarak ayrılır, apse açılır. Fasiyal septayı ayırmak ve komşu bölgelere olası irin sızıntısını tespit etmek için boşluğu bir parmakla incelenir; ikinci durumda ek kesiler yapılır. Yara antiseptik solüsyonlarla yıkanır, lastik tüpler veya lastik gazlı bezlerle boşaltılır.

Derin boyun balgamı açma operasyonu altında yapılır. Genel anestezi. Solunum bozukluğu varsa, anestezi uygulamak ve postoperatif dönemde asfiksiyi önlemek için trakeostomi uygulanır.

Hasta pozisyonu: sırtta ise omuzların altına bir rulo yerleştirilir, baş geriye doğru atılır ve operasyon tarafının aksi istikametinde döndürülür.

operasyon tekniği (Şekil 13.15). Ameliyatı yaparken dokuları katmanlara ayırmak, yara kenarlarını çengellerle genişçe yaymak ve tam hemostaz sağlamak gerekir. için önemli

Pirinç. 13.15.Boynun yüzeysel apselerini açmak ve boşaltmak için kesiler (Ostroverkhov G.E., 1964'ten)

büyük damarlara ve sinirlere kazara zarar vermenin önlenmesi, ek irin çizgilerini belirlemek için hücresel boşlukların ayrıntılı incelenmesi.

Odontojenik doğanın cerahatli iltihaplanma süreçlerine cerrahi müdahale, ağız boşluğunun tabanının flegmonunun, submandibuler üçgenlerdeki kesikler, submental bölge veya yaka şeklindeki bir kesi yoluyla perifaringeal boşluğun açılmasıyla başlar.

Daha sonra açının yukarısından başlayarak sternokleidomastoid kasın iç kenarı boyunca bir cilt kesisi yapılır. çene kemiği ve sternumun juguler çentiğine kadar devam eder. Apse boyun alt kısmına uzanmıyorsa kesi uzunluğu daha kısa olabilir.

Deriyi, deri altı dokuyu, yüzeyel fasyayı ve yüzeysel kası inceleyin. Yaranın üst köşesinde, dış juguler damar bulunur, yanal olarak yer değiştirmeli veya iki bitişik harf arasında çaprazlanmalıdır. Sternokleidomastoid kasın fasiyal kılıfının dış tabakası disseke edilir, iç kenarı kesilir ve künt bir kanca ile dışarı doğru çekilir (Şekil 13.16).

Sternokleidomastoid kasın derin bir tabakası dikkatlice kesilir, yivli bir sonda ile alttaki dokulardan sıyrılır ve boyunca disseke edilir. Yaradaki topografik ilişkilerde oryantasyon için, ortak karotid arterin nabzını parmağınızla altından hissetmeniz ve boyundaki damar demetinin konumunu belirlemeniz önerilir. Üzerindeki fasya ve doku hemostatik bir klemp ile tabakalandırılır, demet açığa çıkarılır.

Çizgi ışın boyunca yayıldığında, irin bu anda salınır. Daha sonra, pürülan-nekrotik değişikliklere sahip lif, sağlıklı dokulara künt bir şekilde tabakalanır, pürülan boşluk, geniş çapta açılmış olası çizgileri tespit etmek için bir parmakla incelenir. İç juguler ve yüz damarlarını görsel olarak ve palpasyonla inceleyin. İçlerinde trombüs bulunursa, damarlar trombozlu alanların sınırlarının üstünde ve altında bağlanır ve eksize edilir.

Yaranın alt yarısında ön ve arka visseral boşluklarda apse açmak gerekirse, arkadan öne ve aşağıdan yukarıya doğru uzanan skapular-hyoid kası bulunur ve çaprazlanır. Kasın çaprazlanması trakea ve yemek borusuna erişimi kolaylaştırır. Önce ortak karotid arter ve trakea hissedilir, ardından aralarındaki lif tabakalandırılır, nörovasküler demet künt bir kanca ile dışa doğru geri çekilir.

Tiroid bezinin altındaki trakeanın önünde, trakea öncesi hücresel boşlukta bir klemp veya parmakla apse açılır. Asistan damar demetini dışarı doğru çekmeye devam ederek trakeayı künt bir kanca ile medial yönde kaydırır. Demet ve özofagus arasında, dokular yönde tabakalaşır.

Pirinç. 13.16.Boynun derin balgamını açmak için kesi şeması, sternokleidomastoid kasın fasyal kılıfının dış yaprağının diseksiyonu

servikal omurlara prevertebral fasyaya ve periözofageal hücresel boşluğun lateral kısmında bir apse açın. Yemek borusunun yanında ortak şah damarı bulunur: duvarlarının 1-1.5 cm sağında, 0.5 cm solunda. Ortak karotid arter ve iç juguler venin arkasında, VI servikal omur seviyesinde bir yay oluşturan ve tiroid bezinin alt kutbuna giden alt tiroid arteri ve damarları geçer. Bu damarların zarar görmemesi için yemek borusu çevresindeki dokular sadece küt bir şekilde ayrılır. Yemek borusu medial yönde prevertebral fasya arasına çekildikten sonra posterior visseral boşluk dokusunda bir klemp ile apse açılır.

Supraklaviküler bölgede ve supraklaviküler interaponevrotik boşlukta cerahatli sızıntı ile, dikey olanla birlikte, klavikula üzerindeki dokuların ikinci bir geniş yatay insizyonu yapılır. Submandibular üçgende ve klavikula üzerinde yatay kesikler, dikey olanla birleştiğinde Z şeklinde bir yara oluşturur. Çürümüş-nekrotik balgam ile yaranın köşelerindeki deri-yağ flepleri kesilir, ters çevrilir ve boyun derisine bir dikişle sabitlenir. İltihaplı dokuların geniş maruziyeti, havalandırma, ultraviyole ışınlama, antiseptik solüsyonlarla yıkama için koşullar yaratır. Operasyon, pürülan boşlukların yıkanması ve drenajı ile sona erer. Damar duvarında dekübit ülseri ve arozif kanama olasılığı nedeniyle vasküler demete tübüler dren getirmek tehlikelidir.

Yaygın flegmon ile boynun her iki tarafında cerrahi müdahaleler yapılır.

13.3.3. servikal mediastinotomi

Mediastenin üst kısmında servikal erişim yoluyla açılma tekniği 1889'da V.I. Razumovsky.

Belirteçler.Odontojenik enflamatuar süreçlerde mediastinitin klinik ve radyolojik belirtilerinin varlığı, boynun derin flegmonunu açarken mediastene pürülan sızıntının tespiti mediastinotomi endikasyonlarıdır.

Anestezi:entübasyon anestezisi, ağızdan entübasyon mümkün değilse trakeostomi ile yapılır.

Hasta pozisyonu: sırtta ise omuzların altına bir rulo yerleştirilir, baş geriye doğru atılır ve operasyon tarafının aksi istikametinde döndürülür.

Operasyon tekniği. Cilt insizyonu tiroid kıkırdağın üst kenar seviyesinden sternokleidomastoid kasın ön kenarının izdüşümünde ve sternokleidomastoid eklemin 2-3 cm altından yapılır. Deri, deri altı doku ve deri altı kasın diseksiyonundan sonra, sternokleidomastoid kasın fasiyal kılıfının dış tabakası disseke edilir ve bu tabaka hareket ettirilir ve yanal olarak geri çekilir. Daha sonra, sternokleidomastoid kasın fasiyal kılıfının iç yaprağı disseke edilir ve skapular-hyoid kasın üst göbeği kesilir. Boynun nörovasküler demetinin fasyası ve dokusu tabakalandırılır, demet açığa çıkarılır, derin bir boyun flegmonunun varlığında pürülan bir odak açılır.

Boynun nörovasküler demeti dışarı doğru çekilir, parmak trakeanın yan ve ön yüzeyleri boyunca göğüs boşluğuna doğru hareket ettirilir ve ön mediasten dokusunda bir apse açılır. Parmağı yemek borusu duvarları boyunca hareket ettirerek arka mediasten dokusu açılır.

Sternumun manubriumunun hemen üzerindeki enine doku insizyonu yoluyla servikal mediastinotomi yapılabilir. Parmak yaranın içinden sternum ile trakeanın ön yüzeyi arasındaki ön mediastene sokulur, apse açılır, içine tübüler drenler sokulur.

13.4. BOYUN DAMARLARINI ÇIKARMAK VE KAPATMAK

13.4.1. Boyun damarlarının ligasyonu için endikasyonlar

pansuman endikasyonu kan damarları boyun, hem arterlerin hem de damarların kendilerine ve bunların büyük dallarına mekanik hasar vererek veya damar duvarının bir tümör tarafından erozyonu nedeniyle ortaya çıkan pürülan bir enflamatuar süreçle maksillofasiyal bölge ve boyundaki yaralardan kanamayı durdurma ihtiyacıdır.

Bifürkasyona yakın bir yerde yaralanınca iç ve ortak karotid arterler bağlanır, eğer damar dikişi uygulanamıyorsa, cerrahi tedavi anevrizmaları, eğer arter duvarından ayrılamıyorsa kemodektomu çıkarmak.

İç juguler venin ligasyonu, içine yayılmasını önlemek için içinde septik bir trombüs oluştuğunda belirtilir.

kraniyal boşluk, akciğer metastazı, vb. iç organlar. Crile'nin ameliyatı sırasında bandajlanır ve kesilir.

13.4.2. Yüz arterinin bağlanması

Cilt ile fasial arter arasındaki en kısa mesafe, arterin dışarıdan yukarıya doğru ön kenarından geçtiği alt çene gövdesinin alt kenarına ve dış yüzeyine yakın geçiş yerinde belirlenir. çiğneme kası. Bu anatomik bölgede parmakla bastırılır ve fasiyal arter bağlanır. Fasiyal artere, arkasında yer alan fasiyal ven eşlik eder.

Operasyon tekniği. Alt çene tabanına paralel submandibuler bölgeden 2 cm aşağıya doğru 5 cm uzunluğunda bir deri kesisi yapılır. Kesi başlangıcı mandibula açısının 1 cm önünden yapılır. Deri, deri altı yağ dokusu, boynun yüzeysel fasyası, subkutan kas, ikinci servikal fasya disseke edilir ve bu bölgede submandibular tükürük bezinin kapsülünün yüzey tabakasını oluşturur. Disseke edilen dokular bu tabakadan geçen fasiyal sinirin marjinal dalı ile birlikte ayrılarak yukarı doğru çekilir. Alt çene gövdesinin alt kenarının altında, çiğneme kasının ön kenarının çıkıntısında fasiyal arter izole edilir ve bağlanır.

13.4.3. Lingual arterin ligasyonu

Lingual arter Pirogov üçgeninde bağlanır. Submandibular üçgen bölgesinin küçük bir bölümüdür, yukarıdan hipoglossal sinir ve ona paralel bulunan lingual ven, aşağıdan digastrik kasın orta tendonu, önünde maksillohyoid kemiğin serbest arka kenarı ile sınırlanmıştır. kas. Üçgenin alt kısmı, içinde lingual arterin bulunduğu hyoid-lingual kası oluşturur.

Hasta pozisyonu: arkada omuzların altına bir rulo yerleştirilir, baş geriye doğru atılır ve maksimum şekilde ters yöne döndürülür. Bu pozisyonda, Pirogov üçgeni en iyi şekilde ortaya çıkar.

Operasyon tekniği. Altında sızma anestezisi submandibuler bölgede alt çenenin alt kenarına paralel ve buradan 2-3 cm aşağı doğru geri çekilerek 6 cm uzunluğunda bir kesi yapılır.

sternokleidomastoid kasın ön kenarının 1 cm önünden kesi. Deri altı dokulu cilt, yüzeyel fasya ve boyun deri altı kası tabakalar halinde diseke edilir. Daha sonra, submandibular tükürük bezinin kapsülünün dış kısmını oluşturan, kapsülden salınan ve bir kanca ile yukarı doğru çekilen, yivli prob boyunca ikinci fasyanın bir tabakası kesilir. Kapsülün iç yaprağı keskin bir şekilde ayrılmıştır ve cerrah kendisini Pirogov üçgeninin bulunduğu yere yönlendirir. Fasyal örtü tabakalanır ve digastrik kasın ara tendonu, maksillohyoid kasın ön kenarı ve hipoglossal sinir izole edilir. Digastrik kasın tendonu aşağı doğru çekilir ve hipoglossal sinir yukarı doğru çekilir. Üçgenin içinde, hyoid-lingual kasın lifleri keskin bir şekilde ayrılır ve lingual arter bulunur. Arter izole edilir, sinirden yukarıdan aşağıya doğru altına ligatürlü bir Deschamps iğnesi getirilir ve bağlanır. Hyoid-lingual kas liflerinin tabakalaşması dikkatli yapılmalıdır, çünkü kas incedir, farenksin orta büzücüsüne bitişiktir ve büyük bir müdahale ile ikincisinin lümenini açmak mümkündür.

13.4.4. Boynun nörovasküler demetinin açığa çıkması

Belirteçler.Boynun nörovasküler demetinin açığa çıkması, ortak, iç, dış karotid arterlerin ve iç juguler venin ligasyon operasyonlarında yaygın bir aşamadır.

Operasyon tekniği. Kesi, sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca alt çene açısı seviyesinden tiroid kıkırdağın alt kenarı seviyesine veya sternoklaviküler ekleme kadar yapılır. Boynun deri, deri altı dokusu, yüzeyel fasyası, deri altı kası tabakalar halinde diseke edilir. Yaranın üst köşesinde, dış şah damarı yanal olarak geri çekilir veya bağlanır ve kesilir. Sternokleidomastoid kasın fasiyal kılıfının ön yaprağı, künt bir aletle (kelepçe, kapalı Cooper makası) kılıfından izole edilen ve künt bir kanca ile dışarı doğru itilen yivli bir prob boyunca disseke edilir. Yaranın alt köşesinde, skapular-hyoid kas görünür hale gelir ve sternokleidomastoid kas ile bir açı oluşturur. Açının açıortayı genellikle ortak karotid arterin seyrine karşılık gelir. Sternokleidomastoid kasın fasyal kılıfının iç tabakası boyunca, nabzı parmakla belirlenir, mavimsi bir iç genellikle arterden yarı saydamdır.

şahdamarı. Oluklu prob boyunca yara boyunca, damara zarar vermemek için dikkatlice, sternokleidomastoid kas kılıfının arka yaprağı disseke edilir, nörovasküler demetin dokusu ve fasyası keskin bir şekilde tabakalandırılır, dokular kancalarla beslenir, sonra onu oluşturan damarlar ve sinirler görünür hale gelir.

13.4.5. Ortak ve iç karotid arterlerin ligasyonu

Operasyon tekniği. Boynun nörovasküler demetinin açığa çıkmasından sonra, dış ve iç karotid arterlerin ilk bölümlerini yukarıdan içeriden aşağıya ve dışa doğru geçen, yukarı kaydıran veya bağlayan ve çaprazlayan yüz damarı izole edilir. BT. Ana karotid arterin ön duvarında yer alan inen dal hipoglossal sinir(servikal halkanın üst kökü) medial yönde geri çekilir. Arter, internal juguler ven ve bu damarların arasında ve biraz posteriorda yer alan vagus sinirinden künt bir şekilde ayrılır. Ayrıca, ortak karotid arter her taraftan izole edilir, altına bir ligatür ile bir Deschamps iğnesi, bifurkasyonun veya yara bölgesinin 1-1.5 cm altına bağlanan iç juguler venden yönde getirilir.

İnternal karotid arter, eksternal karotid arterin lateralinde yer alır, boyunda dal vermez, izole edilir ve benzer tekniklerle bağlanır.

13.4.6. Dış karotid arterin bağlanması

Operasyon tekniği. Boynun nörovasküler demetinin açığa çıkarılmasından sonra fasiyal ven ve dalları izole edilir, bandajlanır veya aşağı kaydırılır. Ortak karotid arterin çatallanması ve dış ve iç karotid arterlerin ilk bölümleri açığa çıkar. Eğik yönde önlerinde, aşağı doğru yer değiştiren hipoglossal sinir vardır. Ardından, dış karotid arter tanımlanır. Ayırt edici özellikleri, iç olanın medial ve anterior konumu, üzerinde hipoglossal sinirin inen dalının olmaması (iç karotid arterin ön yüzeyi boyunca uzanır), yüzeysel temporal ve fasiyal nabzın durmasıdır. arterler veya gövdesinin geçici olarak sıkıştırılmasından sonra yaradan kanama. Dış karotid arter, içtekinden farklı olarak, boyunda mobilize edildiğinde bulunan dallara sahiptir. Dış karotid arterden çıkan ilk damar superior tiroid arterdir, onun üstünde lingual arter ayrılır.

Dış karotid arter, iç karotid arter, juguler ven ve vagus sinirinden künt olarak ayrılır, altında, internal juguler venin yanından, dışarıdan bir ligatür ile bir Deschamps iğnesi getirilir. Arter, lingual ve superior tiroid arterlerin orijini arasındaki alanda bağlanır. Superior tiroid arteri ile ortak karotid arterin bifurkasyonu arasındaki ligasyon, damarın kısa kütüğünde bir trombüs oluşumu ve ardından bunun internal karotid arterin lümenine yayılmasıyla komplike hale gelebilir.

Dış karotid arter, nörovasküler demet alanındaki iltihaplanma ve ligatür patlamasını önlemek için boyundaki lenf düğümlerindeki malign tümörlerin metastazları durumunda çaprazlanır. Aynı zamanda, arterin her bir segmentine iki delici ligatür uygulanır.

13.4.7. İç juguler venin bağlanması

Operasyon tekniği. Boynun nörovasküler demetinin açığa çıkmasından sonra, skapular-hyoid kas, ameliyatın ilerleyişini engelliyorsa aşağı doğru çekilir veya çaprazlanır.

İnternal juguler ven ayrılır ve karotis arter ve vagus sinirinden künt olarak ayrılır. Deschamps iğnesi, arterin yanından damarın altına sokulur. Yüz damarı bağlanır ve eksize edilirken, damar, trombüsün yayılma sınırlarının veya rezeksiyon bölgesinin sınırlarının üstünde ve altında iki ligatür ile bağlanır. Duvarının diseksiyonundan sonra damar lümeninden cerahatli bir trombüs çıkarılır, bu durumda ameliyat sonrası yara boşaltılır, dikiş atılmaz.

13.5. SERVİKAL YESEFAGUS AMELİYATLARI

Operasyon, servikal yemek borusuna hızlı erişimi içerir, ardından hasarın doğasına bağlı olarak çeşitli teknikler uygulanır: özofagusun diseksiyonu (özofagotomi) ve sütür, özofagus fistülü (özofagostomi), periözofageal drenaj hücresel alan ..

Servikal yemek borusu orta hattın soluna deviye olduğu için boynun sol tarafında ameliyat yapmak daha uygundur.

Hasta pozisyonu: sırtta omuzların altına bir rulo yerleştirilir, baş geriye atılır ve sağa çevrilir.

Operasyon tekniği. Cerrah hastanın solunda durur. Kesi, sol sternokleidomastoid kasın iç kenarı boyunca, tiroid kıkırdağın üst kenarı seviyesinden sternum çentiğine kadar yapılır. Cildi deri altı doku, yüzeysel fasya ve boyun deri altı kası ile inceleyin. Kas bandajının altında ve dış juguler veni ve anterior juguler venin dallarını çaprazlayın. Sternokleidomastoid kasın vajina ön duvarı açılır ve fasyadan ayrılır ve dışa doğru yer değiştirir. Daha sonra kas kılıfının arka duvarı, üçüncü fasya, dördüncü fasyanın pariyetal yaprağı longitudinal yönde diseke edilirken, diseksiyon hattı ana karotid arterin medialinde yer alır. Ayrıca skapular-hyoid kasın üst karnını da geçin. Nörovasküler demet, kasın alt kısmı ile birlikte dikkatlice dışarı doğru hareket ettirilir. Tiroid bezinin sol lobu, trakea ve önünde uzanan kaslar (sternohyoid ve sternotiroid) ile birlikte künt bir kanca ile mediale doğru çekilir. Trakea ve nörovasküler demet arasında, yumuşak dokular künt olarak servikal omurlara doğru tabakalanır.

Prevertebral fasya, inferior tiroid arterin önce altından sonra üstünden geçmesiyle açılır. İkincisi izole edilir, iki bitişik harfle bağlanır ve aralarında çaprazlanır. Daha sonra, trakeanın sol kenarında dördüncü fasyanın bir tabakası keskin bir şekilde ayrılır ve sol rekürren sinirin geçtiği trakeoözofageal sulkus (sulcus tracheooesophageus) dokusu ortaya çıkar. Hasar vermemeye çalışarak, özenle lif, sinir ve tiroid bezinin sol lobu ile birlikte yukarı ve medial olarak itilir. Trakea ve omurga arasında, uzunlamasına uzanan kas lifleri ve kahverengimsi kırmızı renk ile tanınan yemek borusu bulunur.

Yemek borusu duvarına, mukoza zarını delmeden bir bağ tutucu uygulanır, bunun yardımıyla yemek borusu hafifçe yaranın içine çekilir. Yemek borusunun arka duvarı, ön - trakeadan prevertebral fasyadan pul pul dökülür. Yemek borusunun altına kauçuk bir kateter yerleştirilir ve uçları yemek borusu yaranın içine kaydırılarak gerekli cerrahi işlemler yapılır. Yabancı bir cismin bulunduğu bölgede çıkarılmasından önce, yemek borusuna mukoza zarını yakalamadan iki bitişik harf uygulanır, duvarı aralarında uzunlamasına yönde katmanlar halinde kesilir - önce kas tabakası, sonra mukoza zar.

Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra yemek borusu yarası da kat kat dikilir. Yara dikilmeden önce hastayı beslemek için burun yolundan steril bir mide tüpü sokulur.

13.6. BOYUN LENF DÜĞÜMLERİNDEKİ KÖTÜ TÜMÖRLERİN METASTAZI AMELİYATI

Boynun lenf düğümlerindeki metastazlar, ağız boşluğu ve maksillofasiyal bölgenin habis tümörleri, KBB organları, servikal yemek borusu, tiroid bezi ile ortaya çıkar; gastrointestinal sistem ve akciğer tümörleri, derin servikal lenf düğümlerinin alt grubuna metastaz yapar.

Boyun lenf bezlerinde metastazların tedavisi ve önlenmesi için 4 tip ameliyat geliştirilmiştir: Vanach ameliyatı (birinci varyanta göre üst servikal eksizyon), servikal dokunun üst fasya-vaka eksizyonu (üst servikal eksizyona göre). ikinci varyant), servikal dokunun fasya-vaka eksizyonu, Crile'nin operasyonu .

Vanakh operasyonu, adını yazar Rus doktor R.Kh. İlk olarak 1911'de tarif eden Vanah.

Servikal dokunun üst fasyal eksizyonunu gerçekleştirirken, submandibular ve mental üçgenlerin lenf düğümleri, submandibular tükürük bezi ve ayrıca üst derin servikal lenf düğümleri, ortak karotid arterin çatallanma seviyesinden çıkarılır. aksesuar sinir boyunca yer alanlar.

Servikal dokunun kılıf-fasiyal eksizyonu, boynun bu yarısındaki tüm yüzeysel ve derin lenf düğümlerinin, onları çevreleyen doku ve submandibular tükürük bezi ile birlikte çıkarılmasından oluşur. Bu tür bir işlem en sık kullanılır.

Crile'nin ameliyatı, adını ilk kez 1906'da tanımlayan yazarın (G. Cril) adından almıştır. Crile'nin ameliyatı, tüm yüzeysel ve derin lenf düğümleri, doku,

boynun yarısındaki submandibular tükürük bezi, sternokleidomastoid kas ve internal juguler ven çıkarılır. Bu durumda, ek, büyük kulak, küçük oksipital sinirler kaçınılmaz olarak zarar görür. Trapezius kası daha sonra işlevini durdurur. Operasyon boynun sadece bir tarafında eş zamanlı olarak gerçekleştirilir.

13.7. TİROİD AMELİYATLARI

Belirteçler.Tiroid bezine cerrahi müdahaleler tirotoksik nodüler veya yaygın guatr, konservatif tedaviye uygun değil, ötiroid nodüler guatr, konservatif tedavinin arka planına karşı artan, boyun organlarının sıkışmasına ve kozmetik deformasyonuna, iyi huylu ve kötü huylu tümörlere neden olur. Bazı durumlarda, otoimmün tiroidit ve Riedel'in fibröz tiroiditi için ameliyatlar yapılır.

Çıkarılacak dokuların hacmine bağlı olarak bezler ayırt edilir: ekonomik rezeksiyon - düğümün bitişik dokularla çıkarılması; alt toplam rezeksiyon - bezin neredeyse tamamen çıkarılması, her lobda 3-6 g dokusunun bırakılması; hemitiroidektomi (lobektomi) - bezin bir lobunun çıkarılması; kıstağın çıkarılması ile hemitiroidektomi; tiroidektomi - yaygın bir malign tümör ile tiroid bezinin tamamen çıkarılması.

13.7.1. Tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu

Çoğu zaman, O.V.'ye göre tiroid bezinin subtotal subfasiyal rezeksiyonu. Nikolaev.

Operasyon tekniği. Bir sternokleidomastoid kasın medial kenarından sternumun juguler çentiğinin 1,5 cm yukarısındaki diğerinin medial kenarına kadar deri altı dokulu yaka şeklinde bir kesi yapılır. Boynun deri altı kası ile yüzeyel fasyayı inceleyin. Kesiğin kenarları yukarı ve aşağı çekilir, birinci ve ikinci fasya arasında bulunan yüzeyel şah damarı yakalanarak iki klemp arasında çaprazlanır. Bir sonraki adımı kolaylaştırmak için ikinci ve üçüncü fasya altına bir novokain solüsyonu enjekte edilir - fasyanın ayrılması ve diseksiyonu.

Daha sonra tiroid bezini örten sternohyoid, sternotiroid ve skapular-hyoid kaslar ortaya çıkar.

ön. Bir Kocher klemp kullanılarak medial yerleşimli sternohyoid kaslar diğer kaslardan keskin bir şekilde ayrılır, enine yönde uygulanan iki klemp tarafından yakalanır ve aralarında disseke edilir.

Novocaine solüsyonu tiroid bezinin fasiyal kapsülü altına yayılarak beze yaklaşan sinirleri bloke edecek şekilde orta hattın her iki yanında dördüncü fasyanın pariyetal yaprağının altına enjekte edilir. Bu, operasyonun bir sonraki aşamasını kolaylaştırır - bezin sağ lobunun seçilmesi ve yaraya çıkması. Bunu yapmak için, sternotiroid kasların kenarları büyütülür, dördüncü fasyanın parietal tabakası orta hat boyunca dikey olarak kesilir ve bezin fasyasının parietal tabakası keskin bir şekilde (kısmen bir aletle, kısmen bir parmakla) bağırsaktan sıyrıldı. Daha sonra cerrah parmağıyla bezin bir lobunu yaranın içine çıkarır. Daha sonra bezi çevreleyen dördüncü fasyanın visseral tabakası kesilir, lob rezeksiyon bölgesi sınırları içinde önden arkaya doğru kendi kapsülünden pul pul dökülürken üst ve alt kutupları serbestleştirilir. Hazırlanma sürecinde klemplerle yakalanarak bezin dış fasyası ile iç kendi kabuğu arasından geçen damarlardan geçerler.

Kıstak geçilir, kanayan damarlar klemplerle tutulur. Daha sonra, lob bir parmakla sabitlenirken, trakeadan başlayarak yanal yönde bezin lobunun kısmi aşamalı bir kesimi yapılır. Bez dokusu kendi kapsülü ile birlikte sırayla küçük porsiyonlar halinde klemplerle yakalanır ve kesilir. Hasta lokal anestezi altında ameliyat edilirse, bezin parankiminin her yakalanmasından sonra durumun sesle kontrolü yapılır. tekrarlayan sinir. Sesin tınısındaki bir değişiklik, sinirin tahriş olduğunu ve sıkışan dokuların hacmini azaltma ihtiyacını gösterir.

Bezin dış kapsülünün disseke edilen kısımları dikilerek sağ lobun güdük kısmı kapatılır. Daha sonra bezin sol lobu benzer yöntemlerle rezeke edilir.

Bezin loblarının güdükleri sternotiroid kaslarla kapatılır, hastanın omuzlarının altından rulo çıkarılır, sternohyoid kaslar şilte sütürlerle dikilir. Yara boşluğu tekrar yıkanır, bezin kütüklerine bir lastik şeritten drenler getirilir, cilde ve deri altı dokuya dikişler uygulanır.

Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar: kanama, paratiroid bezlerinin çıkarılması, tekrarlayan sinirde hasar, önceden ligasyon yapılmadan damarların kesilmesi nedeniyle hava embolisi.

Komplikasyonların önlenmesi cerrahi tekniklerin eksiksiz uygulanmasında yatmaktadır.

13.7.2. endoskopik operasyonlar tiroid bezi üzerinde

Tiroid bezine endoskopik veya endovideoskopik ameliyatlar, optik bir sistem aracılığıyla görsel kontrol altında endocerrahi aletlerle deri kesisi veya trokar yoluyla yapılan girişimlerdir. Ameliyat sırasında anatomik yapıların görüntüsü bir video kamera kullanılarak monitörde gösterilir.

Operasyon tekniği. Operasyonu gerçekleştirmek için genellikle cilt kesisinin uzunluğunun 2-5 cm olduğu sözde mini erişim kullanılır. yüzeysel damarlar boyun, sternohyoid kaslar, ameliyat sonrası belirgin doku ödemi gelişimini ve kaba bir yara izi oluşumunu engeller. Gözlem sistemi ameliyat alanında optik bir artış sağlar ve anatomik yapıların topografik ilişkilerinde cerrahın oryantasyonunu kolaylaştırır. 2 ila 12 mm çapında endocerrahi aletler, geleneksel cerrahi tekniklerin doğasında bulunan tüm cerrahi teknikleri uygulamanıza izin verir. Organın yakalanması bir kelepçe ile, dokuların ayrılması - bir dissektör ile, dokuların diseksiyonu - endoskopik makas veya elektrocerrahi yöntemi ile gerçekleştirilir. Geçişten önce damarlar ligatürlerle bağlanır veya bunlara titanyum klipsler uygulanır, endoskopik zımba ile zımbalarla dikilir ve elektro-, lazer-, ultrasonik pıhtılaşma kullanılır. Endoskopik operasyonların geleneksel operasyonlara göre avantajları postoperatif dönemde ağrı şiddetini azaltması, komplikasyon sayısını azaltması ve zamanı kısaltmasıdır. yatarak tedavi, göze çarpmayan bir cilt izinin oluşumu.

13.8. TESTLER

13.1. Trakeostomi endikasyonları:

1. Larinksin şişmesi.

2. Solunum merkezinin işlev bozukluğu olan terminal durumları.

3. Gerçek difteri grubu.

4. Hastalıklarda ve patolojik durumlarda solunum bozuklukları.

5. Trakeanın yabancı cisimleri.

13.2. Trakeostomi üretimi için özel aletler:

1. Neşter.

2. Keskin tek dişli kanca.

3. Hemostatik klemp.

4. Luer kanülü.

5. Trakeo dilatör.

13.3. Trakeostomide trakeal yarayı genişletmek için kullanılan bir alet:

1. Jansen genişletici.

2. Passov genişletici.

3. Genişletici Çeyiz.

4. Lamel S-şekilli Farabef kancası.

5. Raf genişletici.

13.4. ne ile ilgili olarak anatomik eğitimüst, orta ve alt trakeostomi ayrımı?

1. Krikoid kıkırdağa.

2. Tiroid kıkırdağına.

3. Hyoid kemiğe.

4. Tiroid bezinin kıstağı.

5. Trakeal halkalara - üst, orta ve alt.

13.5. Çocuklara ne tür trakeostomi yapılır?

1. Üst.

2. Alt.

3. Ortalama.

4. Mikrotrakeostomi.

5. Konikotomi.

13.6. Trakeostomi sırasında ne tür anestezi yapılır?

1. İnhalasyon anestezisi.

2. Endotrakeal anestezi.

3. İntravenöz anestezi.

4. Lokal anestezi.

5. İletim anestezisi.

13.7. Trakeotomi yapılırken hastaya şu pozisyon verilmelidir:

1. Arkada baş geriye doğru atılır, kürek kemiklerinin altına bir rulo yerleştirilir.

2. Arkada baş sola çevrilir, kürek kemiklerinin altına bir rulo yerleştirilir.

3. Sırtta baş sola çevrilir, sağ kol aşağı çekilir.

4. Baş geriye atılarak yarı oturur.

5. Sağa veya sola yatmak.

13.8. Trakeostomi sırasında tam olarak orta hat boyunca bir kesi yapmak için, boyun bölgesinde aynı çizgi üzerinde iki yer işareti hizalanmalıdır:

1. Tiroid kıkırdağının üst çentiği.

2. Hyoid kemiğin gövdesinin ortası.

3. Çenenin ortası.

4. Tiroid bezinin kıstağı.

5. Sternumun juguler çentiğinin ortası.

13.9. Deri altı doku ve yüzeysel fasya ile derinin orta hattı boyunca diseksiyondan sonra üst trakeostomi yapan bir cerrahın eylem sırasını belirleyin:

1. Tiroid bezinin kıstağının keskin bir şekilde ayrılması ve aşağı doğru yer değiştirmesi.

3. Boynun beyaz çizgisinin diseksiyonu.

5. Trakea duvarının diseksiyonu.

6. Larinksin sabitlenmesi.

13.10. Deri altı doku ve yüzeysel fasya ile derinin orta hattı boyunca diseksiyondan sonra alt trakeostomiyi gerçekleştiren cerrahın eylem sırasını belirleyin:

1. Juguler venöz arkı aşağı itmek.

2. Sternohyoid ve sternotiroid kasların uzatılması.

3. Skapular-klaviküler fasyanın diseksiyonu.

4. İntraservikal fasyanın parietal tabakasının diseksiyonu.

5. Kendi fasyasının diseksiyonu.

6. Trakea duvarının diseksiyonu.

13.11. Alt trakeostomi gerçekleştiren cerrah, suprasternal interaponevrotik boşluktan geçerken aşağıdakilere zarar gelmemesine dikkat etmelidir:

1. Arter damarları.

2. Venöz damarlar.

3. Sinirler.

13.12. Tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu ile bezin paratiroid bezlerini içeren kısmı bırakılmalıdır. Böyle bir kısım:

1. Yan lobların üst kutbu.

2. Yan lobların arka kısmı.

3. Yan lobların arka kısmı.

4. Yan lobların ön kısmı.

5. Yan lobların anterolateral kısmı.

6. Yan lobların alt kutbu.

13.13. Tiroid rezeksiyonu sırasında hangi sinir zarar görebilir?

1. Sempatik gövde.

2. Vagus siniri.

3. Frenik sinir.

4. Hipoglossal sinir.

5. Tekrarlayan laringeal sinir.

13.14. Trakeostomi kanülünün yerleştirilmesinden sonra solunum geri gelmediğinde trakeayı açarken yapılan hatayı adlandırın:

1. Yemek borusunda hasar.

3. Mukoza zarı açılmamıştır.

4. Düşük yerleştirilmiş trakeostomi.

5. İade edilebilir hasar gırtlak siniri.

13.15. Pretrakeal boşluğa girdikten sonra median erişimle alt trakeostomi yapılırken, aniden ciddi kanama meydana geldi. Hasarlı arteri tanımlayın:

1. Yükselen servikal.

2. Alt gırtlak.

3. Alt tiroid.

4. Eşleştirilmemiş tiroid.

13.16. Lokal anestezi altında yapılan bir strumektomi ameliyatı sırasında, tiroid bezinin kan damarlarına klempler uygulanırken, hastada aşağıdakilere bağlı olarak ses kısıklığı gelişmiştir:

1. Larinkse kan akışının ihlali.

2. Superior laringeal sinirin sıkışması.

3. Tekrarlayan laringeal sinirin sıkışması.

13.17. Kurbanın boynunun derin kısımlarından şiddetli kanaması var. Dış karotid arteri bağlamak için, cerrah karotis üçgeninde ortak karotid arterin dış ve iç olarak bölünme yerini açığa çıkardı. Bu arterlerin birbirinden ayırt edilebileceği ana özelliği belirleyin:

1. Dahili karotid arter, harici olandan daha büyüktür.

2. İç karotid arterin başlangıcı, dış karotid arterin başlangıcına göre daha derin ve dışa doğru yerleştirilmiştir.

3. Yanal dallar dış karotid arterden ayrılır.

13.18. Trakeostomi sırasında trakeal diseksiyon tekniğinin ihlalleri ile olası komplikasyonlar arasında bir yazışma kurun.

1. Anteriorun kesintisiz diseksiyonu A. Trakeal halkaların nekrozu. trakeal duvarlar.

2. Kesi kanülün çapından daha büyük. B. Trakeoözofageal fistül.

3. Kesi, kanülün çapından daha küçüktür. B. Trakea lümeninin kapatılması.

4. Trakeanın arka duvarında hasar. G. Subkutan amfizem.

13.19. Boynun hangi hücresel boşluğunun flegmonu posterior mediastinit ile komplike olabilir?

1. Suprasternal interaponevrotik.

2. Previsseral.

3. Geriye dönük.

4. Paranjial.

5. Boynun hücresel boşlukları, arka mediasten dokusu ile iletişim kurmaz.

13.20. Konikotomi hangi seviyede yapılır?

1. Dil kemiğinin üstünde.

2. Trakeanın 1. halkası ile krikoid kıkırdak arasında.

3. Krikoid ve tiroid kıkırdakları arasında.

4. Dil kemiği ile tiroid kıkırdağı arasında.

13.21. Servikal özofagusa operatif erişimi karakterize eden üç ifade tanımlayın:

1. Solda boynun alt kısmında yapılır.

4. Boyun balgamı için kesikler.

1. Submandibular flegmonun açılması.

Deri kesisi alt çenenin öndeki köşesinden alt kenarına paralel ve 2-3 cm altından yapılır. Kesi uzunluğu 5-6 cm'dir Deri altı doku disseke edilir, boynun deri altı kası yüzeysel fasya ile. Üstten, alt çenenin kenarından geçmeye özellikle dikkat edilir, r. marjinalis mandibularis yüz bakımı Submandibular bezin kapsülünü (boynun 2. fasyası) inceleyin ve irini boşaltın. Bezin pürülan bir lezyonu ile çevre doku ve lenf düğümleri ile birlikte çıkarılır (bkz. Şekil 6.25).

2. Suprasternal interaponevrotik boşluğun flegmonu

İnteraponevrotik hücresel fissür, kapalı bir fasiyal boşluktur. Bu bölge yaralandığında enfeksiyonu mümkündür, yara süpürür. Pürülan süreç, yalnızca fasiyal plakaların tahrip olmasıyla geç yayılır. Yüzey plakasının ihlali durumunda, işlem arka plakanın tahrip olması durumunda - sternumun ötesine veya ön mediastenin içine göğüs ön duvarına kadar uzanır.

Hasta, başı geriye atılmış ve omuzlarının altında bir rulo ile sırt üstü yatırılır. Cilt insizyonu sternum çentiğinin 1-1,5 cm yukarısından yapılır.

Suprasternal boşluğun duvarını oluşturan cildi, deri altı dokuyu, ön fasyayı inceleyin. İrin çıkarılır ve boşluk parmakla incelenir.

3. Gruber'in yan ceplerinde cerahatli çizgiler aynı insizyondan boşaltın: suprasternal interaponevrotik boşluğun yan ceplerine drenaj yapın.

4. Yan boyun balgamı. Boynun yan kısmı (boynun yanal üçgeni) iki üçgeni temsil eder - trigonum omoclaviculare ve trigonum omotrapezoideum.

5. Servikal nörovasküler demetin fasiyal kılıfının flegmonunun açılması. Flegmon vajina carotica genellikle nörovasküler demet boyunca uzanan lenf düğümlerinin lezyonlarının sonucudur. Operasyonun amacı, pürülan sürecin lif boyunca yukarı - kraniyal boşluğa, aşağı - anterior mediastene ve boynun previsseral boşluğuna yayılmasını önlemektir. Erişim en sık sternokleidomastoid kasın fasiyal durumu yoluyla gerçekleştirilir.

Flegmon, lateral boyun apseleri daha çok supraklaviküler bölgede (tr. omoclaviculare) lokalizedir. Bu bölgedeki lifin enfeksiyon kaynağı, enfekte yaralar, iltihaplı hematom, enflamatuar sürecin nörovasküler kılıftan yayılması veya akut supraklaviküler lenfadenittir. Subklavyen bölgeden pürülan süreç, boynun nörovasküler kılıfının dokusuna, sıklıkla mediastene, aksiller bölgeye yayılabilir.

Supraklaviküler bölgede ağrı ve şişlik belirlenir. Baş aşağı ve etkilenen tarafa doğru eğilir. Kolu kaldırmak, omuz kemerini yana, geriye doğru hareket ettirmek ağrıya neden olur. Başı ters yöne çevirip geriye atınca da ağrı artar.

Boynun yanal üçgeninin üst kısmındaki flegmon ile, baş geriye doğru atıldığında ağrı yoğunlaşır ve ters yöne döner. Boynun üst yan yüzeyindeki şişlik belirlenir, baş öne doğru eğilir ve patolojik sürece doğru çevrilir. Yoğun, ağrılı bir sızıntı palpe edilir, ciltte hiperemi geç görülür.

Supraklaviküler flegmon ile köprücük kemiğine paralel olarak sternokleidomastoid kasın arka kenarından geri adım atarak 2-3 cm daha yüksek bir cilt kesisi yapılır. Deri, hücresel doku, deri altı kası, boynun yüzeysel fasyası disseke edilir ve lateral hücresel boşluğa nüfuz eder, apse açılır, irin çıkarılır, apse boşluğu dikkatlice incelenerek çizgiler belirlenir.

İşlem devam ederken, çizgiler pretrapezoid hücresel boşlukta bulunur ve subklavyen damarlar ve brakiyal pleksus boyunca pürülan işlem aksiller fossaya yayılabilir. Trapezius kasının altındaki cerahatli sızıntının drenajı için omurların spinöz süreçlerinde ek bir kesi (kontrapertür) yapılır. Pürülan süreç aksiller fossaya yayıldığında, irin akışı uygun bir girişle açılır.

Yanal üçgende üst boynun flegmonuyla, apsenin konumuna bağlı olarak sternokleidomastoid kasın üzerinde veya trapezius kasının dış kenarı boyunca cilt ve deri altı dokusunda bir kesi yapılır. Boynun yüzeysel fasyası ve cilt altı kas cilt insizyonu boyunca disseke edilir.

Daha sonra hemostatik klemp ile apse künt bir şekilde açılır. Apse derin bir fasya tabakasının altında bulunuyorsa, dış juguler vene olası hasar nedeniyle dikkatle disseke edilir; lif küt bir şekilde tabakalanmıştır.

Baş ve boyun balgamını açmak için kullanılan kesiler:

1 - çene altı balgam; 2 - submandibular flegmon; 3 - perifaringeal apse; 4, 5 - alt (4) ve üst (5) bölümlerdeki vasküler kılıfın flegmonu; 6 - Kutner'e göre bölüm; 7 - de Quervain'e göre bölüm; 8 - boynun yanal üçgeninin flegmonu; 9 - pretrakeal flegmon ve pürülan strumitis; 10 - suprasternal interaponeurotik balgam

Şekil 6.25. Apse ve boyun balgamının drenajı:

1 - submandibular flegmon; 2 - boynun vasküler kılıfının flegmonu; 3 - trakea öncesi flegmon; 4 - ön mediastenin apsesi; 5 - Bezold balgamı (sternokleidomastoid kasın fasyal kılıfının apsesi); 6 - boynun yan bölgesinin flegmonu

Sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca cilt, deri altı doku, boyun deri altı kası ve yüzeyel fasyada bir kesi yapılır. Kılıfının ön yaprağı disseke edilerek kas dışarı doğru çekilir ve ardından yivli prob boyunca arka yaprak ve hemen vajina karotika ön yaprağı açılır. Künt bir aletle damarlara nüfuz ederler, irin çıkarırlar, lifi boşaltırlar. İnternal juguler venin trombozu durumunda, bağlanır ve trombüsün sınırlarının ötesine geçer.

Hastanın boynunun sol tarafında arka yemek borusu flegmonunun otopsisi yapılır. Hastanın omuz bıçaklarının altında bir rulo ile sırt üstü pozisyonu, başı sağa çevrilidir.

Sol sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca cilt, deri altı doku, platisma ve yüzeysel fasyada bir kesi yapılır. Boynun fasyasının yüzeysel tabakası (Shevkunenko'ya göre 2. fasya) yivli prob boyunca açılır ve dışarıdan sternokleidomastoid kas ile nörovasküler demet arasındaki boşluğa ve içeride trakea ve tiroid bezi ile gırtlağa girer. Yaranın derinliğinde sol tekrarlayan laringeal sinir ile yemek borusu bulunur. Özofagus flegmonunun arkasından bir parmak veya künt bir alet açılır, hücresel boşluk boşaltılır.

Boyun kaslarının şematik gösterimi (deri, deri altı doku, boyun kendi fasyasının yüzeysel ve derin plakaları çıkarılır):

1 - maksillofasiyal kas; 2 - digastrik kasın ön göbeği; 3 - dil kemiği; 4 - tiroid-hiyoid kas; 5 - farenksin alt daraltıcısı; 6 - skapular-hyoid kasın üst karnı; 7 - sternohyoid kas; 8 - sternokleidomastoid kas; 9 - trapezius kası; 10 - skapular-hyoid kasın alt göbeği; 11 - arka skalen kası; 12 - orta skalen kası; 13 - ön skalen kası; 14 - kürek kemiğini yükselten kas; 15 - başın kemer kası; 16 - hyoid-lingual kas; 17 - digastrik kasın arka göbeği; 18 - stilohiyoid kas.

Boyun kasları ve fasyası (V.N. Shevkunenko'ya göre):

Ben. Masseter; 2 - platizma; 3 - os hyoideum; 4 - vajina karotikası (4.); 5 - lamina pretrachealis fasya servikalis (3.); 6 - lamina superficialis fasya servikalis (2.); 7 - kıkırdak cricoidea; 8 - trakea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - M. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (alt karın boşluğu); 13 - mm. ölçekler; 14 - m. omohyoideus (üst karın boşluğu); 15-a. karotis komün; 16-v. jugularis iç; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (arka karın); 20 gr. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastrikus (ön karın)

Sagittal kesitte boynun fasya ve hücresel boşlukları (diyagram):

1 - hyoideum; 2 - fasya superficialis (1.); 3 - lamina superficialis fasya servikalis propria (2.); 4 - lamina profunda fasya servikalis propria (3.); 5 - fasya endoservikalis'in parietal yaprağı (4.); 6 - fasya endoservikalis'in visseral tabakası (4.) ve gl kıstağı. tiroid; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. ve v. brakiyosefalik; 13 - spatium prevertebral; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trakea; 16 - yemek borusu; 17 - kıkırdak cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - küçük dil; 20 - fasya prevertebralis (5.)

Boynun tiroid bezi seviyesinde enine kesiti (diyagram): 1 - boynun yüzeysel fasyası (1.); 2 - platizma; 3 - trakea; 4 - boynun splanknik fasyasının parietal tabakası (4.); 5 - vajina karotikası; 6-v. jugularis iç; 7-a. karotis komün; 8-n. vagus; 9 - prevertebral kaslar; 10 - prevertebral fasya (5.); 11 - boynun splanknik fasyasının visseral yaprağına sahip yemek borusu (4.); 12-n. gırtlak tekrarları; 13 gr. paratiroid; 14 gr. tiroid; 15 - tiroid bezinin iç organ kapsülü (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - trakea öncesi fasya (3.); 20 - boynun kendi fasyasının yüzeysel tabakası (2.); 21 - tiroid bezinin lifli kapsülü