Mediastenin rolü nedir? Mediasten, genel veriler. Ön mediastenin malign neoplazmalarının tedavisi
Mediasten bir parçasıdır Göğüs boşluğu, aşağıdan diyaframla, önde - sternumla, arkada - torasik omurga ve kaburgaların boyunlarıyla, yanlardan - plevral tabakalarla (sağ ve sol mediastinal plevra) sınırlıdır. Mediasten sternumun manubriumunun üstünden boynun hücresel boşluklarına geçer. Mediastenin koşullu üst sınırı, sternumun manubriumunun üst kenarı boyunca geçen yatay bir düzlemdir. Sternum sapının gövdesine bağlanma yerinden IV torasik omurlara doğru çizilen koşullu bir çizgi mediasteni üst ve alt olarak ayırır. Trakeanın arka duvarı boyunca çizilen ön düzlem, üst mediasteni ön ve arka bölümlere ayırır. Kalp kesesi alt mediasteni ön, orta ve alt bölümlere ayırır (Şekil 16.1).
Superior mediastenin ön bölümünde proksimal trakea, timus bezi, aortik ark ve buradan uzanan dallar, superior vena cava'nın superior bölümü ve ana kolları yer alır. Arka bölümde yemek borusunun üst kısmı, sempatik gövdeler, vagus sinirleri, torasik lenfatik kanal. Perikard ve sternum arasındaki anterior mediastende timus bezinin distal kısmı, yağ dokusu bulunur.
ka, Lenf düğümleri. Orta mediasten, perikard, kalp, büyük damarların intraperikardiyal bölümleri, trakea ve ana bronşların çatallanması, çatallanma lenf düğümlerini içerir. Önde trakea ve perikard bifurkasyonu ile sınırlanan posterior mediastende ve alt torasik omurganın arkasında yemek borusu, inen torasik aorta, torasik lenfatik kanal, sempatik ve parasempatik (vagus) sinirler ve lenf vardır. düğümler.
Araştırma Yöntemleri
Mediasten hastalıklarının (tümörler, kistler, akut ve kronik mediastinit) teşhisi için, bu boşlukta bulunan organların lezyonlarını teşhis etmek için kullanılan aynı araçsal yöntemler kullanılır. İlgili bölümlerde açıklanmıştır.
16.1. mediastinal yaralanmalar
Mediasten ve içinde yer alan organların açık ve kapalı yaralanmaları vardır.
Klinik tablo ve tanı. Klinik belirtiler, yaralanmanın doğasına ve hangi mediastinal organın hasar gördüğüne, iç veya dış kanamanın yoğunluğuna bağlıdır. Kapalı bir yaralanma ile, kanamalar neredeyse her zaman hayati organların (öncelikle mediastenin ince duvarlı damarları) sıkışmasına yol açabilen bir hematom oluşumu ile ortaya çıkar. Yemek borusu, soluk borusu ve ana bronşlar yırtıldığında mediastinal amfizem ve mediastinit gelişir. Klinik olarak amfizem, sternumun arkasında şiddetli ağrı, boyun, yüz ve daha az sıklıkla göğüs duvarının ön yüzeyinin deri altı dokusunda karakteristik krepitasyon ile kendini gösterir.
Teşhis, anamnez verilerine (yaralanma mekanizmasının açıklığa kavuşturulması), semptomların gelişim sırasına ve objektif bir muayenenin verilerine, hasarlı organın semptomlarının karakteristik özelliklerinin tanımlanmasına dayanır. -de röntgen muayenesi mediastenin bir yönde veya başka bir yönde yer değiştirmesi, kanama nedeniyle gölgesinin genişlemesi görülebilir. Mediastenin gölgesinin önemli ölçüde aydınlanması, mediastinal amfizemin bir röntgen semptomudur.
genellikle mediasten organlarına verilen hasar (karşılık gelen semptomların eşlik ettiği) ve ayrıca kanama, pnömoni gelişimi ile birlikte
Pirinç. 16.1. Mediastenin anatomisi (şematik MOMediasten.
görüntü). Tedavi daha önce gönderildi
1 - üstün ön mediasten; 2 - arka medya
nie; 3 - ön mediasten; 4 - orta mediasten. HAYAT ORGANLARI (SvD-
ca ve akciğerler). Çerçeve işlevinin ihlali durumunda anti-şok tedavisi uygulayın göğüs akciğerlerin suni havalandırmasını ve çeşitli sabitleme yöntemlerini uygulayın. için endikasyonlar cerrahi tedavi fonksiyonlarının keskin bir şekilde ihlali ile hayati organların sıkışması, yemek borusu, trakea, ana bronşlar, devam eden kanamalı büyük kan damarları.
Açık yaralanmalarda cerrahi tedavi endikedir. Operasyon yönteminin seçimi, belirli bir organdaki hasarın doğasına, yaranın enfeksiyon derecesine ve hastanın genel durumuna bağlıdır.
16.2. İltihaplı hastalıklar
16.2.1. Azalan nekrotizan akut mediastinit
Mediastinal dokunun akut pürülan enflamasyonu, çoğu durumda hızla ilerleyen nekrotizan bir flegmon şeklinde ilerler.
Etiyoloji ve patogenez. Boyun ve baştaki akut pürülan odaklardan kaynaklanan bu akut mediastinit formu en yaygın olanıdır. Ortalama yaş hastalıklı yaş 32-36, erkekler kadınlara göre 6 kat daha sık hastalanıyor. Vakaların %50'den fazlasının nedeni odontojenik karışık aerobik-anaerobik enfeksiyondur, daha az sıklıkla enfeksiyon retrofarengeal apselerden, farenksin iatrojenik lezyonlarından, servikal lenf düğümlerinin lenfadenitinden ve akut tiroiditten kaynaklanır. Enfeksiyon, boynun fasyal boşlukları boyunca (esas olarak iç organlar boyunca - yemek borusunun arkasında) hızla mediastene iner ve ikincisinin dokularında şiddetli nekrotizan iltihaplanmaya neden olur. Enfeksiyonun mediastene hızlı yayılması, yerçekimi ve solunum hareketlerinin emme etkisinden kaynaklanan basınç gradyanı nedeniyle oluşur.
İnen nekrotizan mediastinit, diğer akut mediastinit formlarından, 24-48 saat içinde ölümcül olabilen, alışılmadık derecede hızlı inflamatuvar süreç ve şiddetli sepsis gelişimi ile ayrılır.Agresif cerrahi müdahale ve modern antibiyotik tedavisine rağmen, mortalite% 30'a ulaşır.
Yemek borusunun delinmesi (tanı ve tedavi prosedürleri sırasında yabancı bir cisim veya alet tarafından hasar), yemek borusu ameliyatlarından sonra dikişlerin atılmaması da mediastenin inen enfeksiyon kaynakları olabilir. Bu durumda ortaya çıkan mediastinit, ayrı bir klinik birim oluşturması ve özel bir tedavi algoritması gerektirmesi nedeniyle nekrotizan desendan mediastinitten ayırt edilmelidir.
Klinik tablo ve tanı.İnen nekrotizan mediastinitin karakteristik belirtileri, yüksek vücut ısısı, titreme, boyunda ve orofarinkste lokalize ağrı, solunum yetmezliğidir. Bazen çene bölgesinde veya boyunda kızarıklık ve şişlik olabilir. Dışarıda iltihaplanma belirtilerinin ortaya çıkması ağız boşluğu acil cerrahi tedaviye başlamak için bir sinyal olarak hizmet eder. Bu bölgedeki krepitasyon, trakea veya özofagustaki hasara bağlı olarak anaerobik bir enfeksiyon veya amfizem ile ilişkili olabilir. Solunum güçlüğü, tehdit altındaki laringeal ödem, hava yolu tıkanıklığının bir işaretidir.
Bir röntgen muayenesi retro-
iç organ (özofagus arkası) boşluk, bu bölgede sıvı veya ödem varlığı, trakeanın öne doğru yer değiştirmesi, mediastinal amfizem, servikal omurgada lordozun düzleşmesi. Teşhisi doğrulamak için hemen bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Doku ödeminin tespiti, mediastende ve plevral boşlukta sıvı birikmesi, mediasten ve boyun amfizemi tanı koymanıza ve enfeksiyonun sınırlarını netleştirmenize olanak tanır.
Tedavi. Enfeksiyonun hızla yayılması ve 24-48 saat içinde ölümle sonuçlanan sepsis gelişme olasılığı, olası tanıdan şüphelenilse bile mümkün olan en kısa sürede tedaviye başlamayı zorunlu kılmaktadır. Normal solunumu sürdürmek, masif antibiyotik tedavisi uygulamak gerekir ve erken cerrahi müdahale endikedir. Larinksin şişmesi ile ve ses telleri hava yolu açıklığı trakeal entübasyon veya trakeotomi ile sağlanır. Antibiyotik tedavisi için, anaerobik ve aerobik enfeksiyonların gelişimini etkili bir şekilde baskılayabilen geniş spektrumlu ilaçlar ampirik olarak seçilir. Enfeksiyonun antibiyotiklere duyarlılığı belirlendikten sonra uygun ilaçlar reçete edilir. Tedaviye, klindamisin (1 dakikada 30 mg'dan fazla olmayan bir oranda intravenöz olarak 600-900 mg) veya metronidazol ile kombinasyon halinde intravenöz veya intramüsküler olarak penisilin G (benzilpenisilin) - 12-20 milyon ünite ile başlanması önerilir. Sefalosporinler, karbopenemlerin bir kombinasyonu ile iyi bir etki gözlenir.
Tedavinin en önemli bileşeni cerrahidir. Kesik ön kenar m boyunca yapılır. sternocleidomastoideus. Boynun üç fasiyal boşluğunu da açmanıza izin verir. Ameliyat sırasında cansız dokular çıkarılır ve boşluklar boşaltılır. Cerrah bu kesiden enfekte mediastinal dokulara erişemez, bu nedenle her durumda apseleri açmak ve boşaltmak için ek olarak bir torakotomi (enine sternotomi) yapılması önerilir. İÇİNDE son yıllar mediastenin drenajı için video cihazları yardımıyla müdahaleler kullanılmaktadır. Cerrahi müdahale ile birlikte, yoğun bakım araçlarının tüm cephaneliği kullanılır. Ölümcüllük yoğun bakım%20-30
Koşullu bakış açısını ele alırsak bölümön ve arka mediasten, o zaman başka bir soru ortaya çıkıyor: mediastenin bu iki bölümü arasındaki koşullu sınır nerede? Bu konuda da çelişkili görüşler var. Bazı yazarlar (D. N. Lubotsky, B. K. Osipov) mediasteni ön düzlemle akciğerin kökü boyunca böler, diğerleri [V. P. Vorobyov, R. D. Sinelnikov, Corning (Corning)] - trakea ve bronşlar yoluyla, diğerleri (Desev ve Dumont) - trakeanın çatallanması yoluyla. V. A. Fanarjyan, mediasteni “vücudumuzun ön yüzeyi” ile ayırır, bu da ne olduğu hakkında belirli bir fikir vermez. tam konum mediastenin koşullu sınırını geçmek.
Bilindiği gibi röntgen araştırma hasta lateral projeksiyonda, akciğer köklerinin gölgesi yaklaşık 2-3 cm genişliğe sahiptir ve trakeanın biraz önünde yer alır. Bu nedenle, koşullu sınırın kök gölgenin hangi bölümünden çizilmesi gerektiği belirsizliğini koruyor. Ayrıca mediastenin bu şekilde bölünmesi, trakeayı lenf düğümleriyle birlikte posterior mediastende bırakacaktır ki bu da anatomistlerin verileriyle çelişir.
Pek net değil ve başka bir bölüm mediasten, yani: sınırı trakea veya çatallanma yoluyla çizersek, o zaman hangi bölümler ve tanımlama noktaları aracılığıyla?
Her şeyin belirtilmiş Yukarıda görülebileceği gibi, mediastenin bölünmesi sorunu uygulayıcılar için oldukça kafa karıştırıcı ve kafa karıştırıcı görünmektedir.
Ancak röntgendeçeşitli mediastinal patolojik oluşumları olan hastalar sürekli olarak bu oluşumların lokalizasyonunu belirleyerek bu sorunu çözmek zorundadır. Bu nedenle, hem topografik-anatomik hem de radyolojik ön koşullara dayalı olarak mediastenin bölünmesi konusunda bir tür fikir birliğine varılması gerektiğine inanıyoruz.
Biz inanmak mediastenin koşullu bir sınırla iki ana bölüme ayrılmasıyla ilgili antomi, cerrahi ve radyolojideki en yaygın görüşün ön ve arka mediasten olarak terk edilmesine özel bir gerek yoktur. Böyle bir koşullu sınır, transillüminasyon sırasında ve yanal projeksiyonda göğüs radyografilerinde açıkça görülebilen trakeanın arka duvarı boyunca geçen ön düzlemdir.
Böyle bir bölünme ile ön mediasten, içinde yer alan timus bezi ve yağ dokusu, kalp, perikard, çıkan aort, ana dalları ile aopta arkı, pulmoner damarlar ve arterler, superior ile retro-sternal boşlukları taşımalıdır. dalları ile vena kava, inferior vena kavanın son bölümü , frenik sinirler, trakea, trakeal çatallanmalar ve ana bronşların ilk bölümleri, ön mediastinal ve peritrakeobronşiyal (D. A. Zhdanov'un şemasına göre) lenf düğümleri.
Arka mediastende bulunan: yemek borusu, inen aorta, torasik lenfatik kanal, eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damar, vagus ve çölyak sinirleri, posterior mediastinal lenf düğümleri.
MEDİASTUM ORGANLARININ TOPOGRAFİSİ
bunun amacı çalışma Rehberi- göğüs boşluğu organlarının karşılıklı yerleşimini belirtmek, klinik tanı koymak için ilgilenilen topografik özellikleri vurgulamak ve ayrıca mediasten organlarına yapılan ana cerrahi müdahaleler hakkında fikir vermek.
MEDIASTUM - arkada torasik omurlar, önde sternum ve yanal olarak mediastinal plevranın iki yaprağı arasında yer alan göğüs boşluğunun bir kısmı. Yukarıdan, mediasten göğsün üst açıklığı ile, aşağıdan - diyaframla sınırlıdır. Bu boşluğun hacmi ve şekli nefes alma sırasında ve kalbin kasılması nedeniyle değişir.
Tek tek organların göreceli konumunun tanımını kolaylaştırmak için çeşitli bölümler mediasteni genellikle parçalara ayrılır. Ayrıca bu parçalar arasında nesnel anatomik ve fizyolojik sınırlar olmaması nedeniyle bu, çeşitli edebi kaynaklarda farklı şekilde yapılmaktadır.
Sistemik ve topografik anatomi üzerine ayrı ders kitaplarında, iki mediasten ayırt edilir: ön ve arka. Aralarındaki sınır, akciğer kökünden çizilen ön düzlemdir.
Ameliyatla ilgili ders kitaplarında mediastenin sağ ve sol olarak bölünmesini bulabilirsiniz. Sağ mediastinal plevranın esas olarak komşu olduğu vurgulanmaktadır. venöz damarlar, ve sola - arteriyel.
Son zamanlarda, anatomik ve klinik literatürde, göğüs boşluğunun üst ve alt mediasten ile bağlantılı organlarının en yaygın tanımı; son sırayla ön, orta ve arka olarak alt bölümlere ayrılır. Bu bölümleme, en son revizyonun uluslararası anatomik terminolojisine uygundur ve bu kılavuzdaki materyalin sunumunun temelini oluşturur.
ÜST HEDEF (mediasten superior) - mediastinal plevranın iki yaprağı arasında yer alan ve yukarıdan - göğsün üst açıklığı ile, aşağıdan - sternumun açısı ile dördüncünün alt kenarı arasında çizilen bir düzlemle sınırlı bir boşluk torasik omur.
Üst "mediastenin anahtar yapısı aort kemeridir (arcus aonae). İkinci sağ sternokostal eklem seviyesinde başlar, yaklaşık 1 cm yükselir, kavisli bir şekilde sola doğru bükülür ve aort seviyesine iner. Dördüncü torasik omur, aortun inen kısmına devam ettiği yerde Aortik arkın dışbükey tarafından üç büyük damar başlar (Şekil 1.2).
1. Omuz başı gövdesi (truncus brachiocephalicus) - seviyesinden ayrılır üst kenar ikinci kaburganın kıkırdağı ve sağ sternoklaviküler ekleme yükselir, burada sağ ortak karotid ve subklavyen arterlere ayrılır.
2. Sol ortak karotid arter (a.carotis communis sinistra) - brakiyosefalik gövdenin solundan kaynaklanır, sol sternoklaviküler ekleme gider ve sonra boyuna devam eder.
3. Sol subklavyen arter (a. subclavia sinistra) - çıktığı yerden meme hücresinin üst açıklığından boyuna gider.
Aortik arkın önünde ve sağında aşağıdaki yapılar bulunur:
İki lobdan oluşan ve sternum sapından retrosternal fasya ile ayrılan timus bezi (timus). Bez çocuklarda maksimum boyutuna ulaşır ve ardından involüsyona uğrar. üst sınır timus boyundan geçebilir, alt kısım - ön mediastende;
Brakiyosefalik damarlar (vv. brachiocephalicae) - timus bezinin arkasında bulunur. Bu damarlar, iç juguler ve subklavyen damarların birleşmesi sonucu boynun alt kısmında oluşur. Sol brakiyosefalik ven sağdakinin üç katı uzunluğundadır ve superior mediasteni yukarıdan aşağıya, soldan sağa doğru geçer. Göğüs kemiğinin sağ kenarında, birinci kaburganın kıkırdak seviyesinde, brakiyosefalik damarlar birleşerek üstün vena kava oluşumuyla sonuçlanır;
Üstün vena kava (v. kava superior) - sternumun sağ kenarı boyunca perikardiyal boşluğa girdiği ikinci interkostal boşluğa iner;
Sağ frenik sinir (n. phrenicus dexter) - sağ arasında üst mediastene girer subklavyen damar ve arter, brakiyosefalik ve superior vena kavanın yan yüzeyi boyunca iner ve ardından akciğer kökünün önünde uzanır;
Brakiyosefalik lenf düğümleri (nodi lenfatik brachiocephalici), aynı adı taşıyan damarların önünde bulunur, timus ve tiroid bezlerinden ve perikarddan lenf toplar.
Aortik arkın önü ve solu:
Sol üst interkostal ven (v. intercostalis superior sinistra), üst üç interkostal boşluktan kan toplar ve sol brakiyosefalik vene akar;
Sol frenik sinir (n. phrenicus sinister) - sol ortak karotid ve subklavian arterler arasındaki boşluğa üst mediastene girer, sol brakiyosefalik veni arkadan geçer ve ardından akciğer kökünün önünde uzanır;
Sol vagus siniri (n.vagus sinister) - aort kemerine bitişiktir ve arkasında bulunan frenik sinir ile kesişir.
Aortik arkın arkasında şunlar bulunur: - trakea (trakea) - orta hattın biraz sağına saparak dikey yönde uzanır. Dördüncü torasik omur seviyesinde trakea iki ana bronşa ayrılır;
Yemek borusu (yemek borusu), trakeanın arkasında ve vertebral cisimlerin önünde yer alan sağ mediastinal plevra ile doğrudan temas halindedir ve buradan, gevezelik ve intratorasik fasyanın prevertebral yapıştırıcıları ile ayrılır;
Sağ vagus siniri (n. vagus dexter) - önünde üst mediastene girer Subklavyan arter, alt kenarında sağ tekrarlayan laringeal sinir i-it'ten kaynaklanır. Daha sonra brakiyosefalik venin arkasındaki n.vagus, yönlendirildiği trakeanın yan duvarına yaklaşır. akciğer kökü;
Sol tekrarlayan laringeal sinir (n. laryngeus recarrens sinister) - vagus sinirinden başlar, önce aort kemerinin etrafında aşağıdan bükülür ve ardından trakea ile yemek borusu arasındaki olukta boyuna yükselir. Laringeal sinirin aortik ark anevrizması veya duvarındaki sifilitik lezyon ile tahrişi, bu tür hastalarda ses kısıklığının ve uzun süreli kuru öksürüğün varlığını açıklar. Büyümüş lenf bezlerinin siniri tahriş etmesi nedeniyle akciğer kanserinde de benzer belirtiler görülebilir.
Torasik kanal (ductus thoracius) - yemek borusunun solundan geçer ve boyun bölgesinde sol venöz açıya (iç juguler ve subklavian damarların birleşimi) akar;
Paratrakeal lenf düğümleri (nodi lenfatik paratrakeales) - trakeanın çevresinde bulunur ve üst ve alt trakeobronşiyal lenf düğümlerinden lenf toplar.
Ön mediasten (mediasten ön) - perikardın önünde yer alır ve yukarıdan sınırlıdır - sternumun açısını dördüncü torasik omurun gövdesinin alt kenarına bağlayan bir düzlemle, aşağıda - diyaframla, önde - göğüs kemiği. Gevşek elyafa ek olarak şunları içerir:
Perirudinal lenf düğümleri (nodi lenfatik parasternales) - a boyunca bulunur. thoracica interna ve meme bezinden (medial alt kadran), anterolateral karın duvarının üst üçte birinden, göğüs ön duvarının derin yapılarından ve karaciğerin üst yüzeyinden toplanan lenf;
-
üst diyafragmatik lenf düğümleri (nodi lenfatik superiores) - ksifoid işlemin tabanında bulunur ve karaciğerin üst yüzeyinden ve ön diyaframdan lenf toplar.
İLE 
ORTA ORTA (mediasten ortamı) - perikard, sağ ve sol frenik sinirler, perikardiyal frenik arterler ve damarları içerir.
Perikard (perikardiyum) - iki yapraktan oluşur: dış - lifli (perikardiyum fibrosum) ve iç - seröz (perikardiyum serozum). Buna karşılık, seröz perikard iki plakaya ayrılır: fibröz perikardı içeriden kaplayan parietal ve damarları ve kalbi (epikard) kaplayan visseral. Perikard serozumunun iki plakası arasındaki boş boşluğa perikardiyal boşluk denir ve normalde az miktarda seröz sıvı ile doldurulur.
Perikard aşağıdaki yapıları içerir.
Göğsün ön yüzeyine yansıtılan kalp (kor), bulunan dört nokta arasında bulunur: birincisi - sağ üçüncü kaburganın kıkırdak seviyesinde, sternumun kenarından 1 - 1,5 santimetre; ikincisi - sol üçüncü kaburganın kıkırdak seviyesinde, sternumun kenarından 2 - 2,5 santimetre; üçüncü - sağ altıncı sternokostal eklem seviyesinde ve dördüncü - beşinci interkostal boşlukta, sol orta klaviküler hattan medial olarak 1 - 1.5 cm mesafede.
Aortun yükselen kısmı (pars aorta yükselir) - sol ventrikülden sternumun solundaki üçüncü kaburga kıkırdağı seviyesinde başlar, ikinci kaburga kıkırdağına kadar yükselir, burada perikarddan çıktıktan sonra kaviteden aortik arkın içine doğru devam eder (Şek. 3).
Superior vena cava'nın 2. interkostal boşluk seviyesinde perikarda girdikten sonra sağ atriyumda son bulan alt segmenti.
Pulmoner gövde (truncus pulmonalis) - sağ ventrikülden başlar ve sağdan sola, önden arkaya gider. Bu durumda, gövde önce ventralde ve sonra çıkan aortun biraz solundadır. Perikardın dışında, aortik arkın altında pulmoner gövdenin bifürkasyonu (bifurcatio trunci pulmonalis) bulunur. Buradan başlayan pulmoner arterler akciğerin kapılarına gönderilir. Bu durumda, sol pulmoner arter aortun inen kısmının önünden, sağ - superior vena kavanın ve aortun çıkan kısmının arkasından geçer. Pulmoner gövdenin çatallanması, fetüste işleyen bir damar olan arteriyel (botal) kanal olan arteriyel bir bağ yardımıyla aort kemerinin alt yüzeyine bağlanır.
Pulmoner damarlar (vv. pulmonales) - akciğer kapısından çıktıktan kısa bir süre sonra perikardiyal boşluğa girer ve sol atriyumda son bulur. Bu durumda, iki sağ pulmoner ven superior vena cava'nın arkasından geçer, soldaki ikisi - aortun inen kısmına ventral olarak.
Orta mediastendeki frenik sinirler sırasıyla bir tarafta sağ ve sol mediastinal plevra ve diğer tarafta perikard arasından geçerler. Sinirler perikardiyal diyafragmatik damarlara eşlik eder. Arterler, iç torasik arterlerin dallarıdır, damarlar w'nin kollarıdır. iç. Uluslararası anatomik terminolojiye göre, perikardiyal boşlukta iki sinüs ayırt edilir:
Önde aort ve pulmoner gövde tarafından sınırlanan enine (sinüs transversus), arkada - sol atriyum, sağ pulmoner arter ve superior vena kava (Şekil 4);
Eğik (sinus obliquus), önde sol atriyumla, arkada seröz perikardın parietal plakasıyla, yukarıdan ve solda sol pulmoner venlerle, aşağıdan ve sağda inferior vena kavayla sınırlanmıştır (Şek. 5).
Klinik literatür, ön duvarının alt duvarına geçiş noktasında bulunan perikardın üçüncü sinüsünü tanımlar.
ARKA MEDIASTUM (mediastinum posierius) - arkada beşinci ila on ikinci torasik omurların gövdeleri tarafından, önde - perikardla, yanal olarak - mediastinal plevra ile, aşağıda - diyaframla, yukarıda - açıyı birleştiren düzlemle sınırlıdır. dördüncü torasik omurun alt kenarı ile sternum. anahtar yapı arka mediasten aortanın inen kısmıdır (pars desdendens aortae), önce omur gövdelerinin sol tarafında yer alır ve sonra orta hatta kayar (Şekil 6). Aşağıdaki damarlar inen aorttan ayrılır:
Perikardiyal dallar (rr. pericardiaci) - perikardın arkasına kan sağlar;
Bronşiyal arterler (aa. bronşiyoller) - bronş duvarına ve akciğer dokusuna kan sağlar;
Özofagus arterleri (aa.oesophageales) - duvara kan sağlar göğüs yemek borusu
Mediastinal dallar (rr. mediastinales) - lenf düğümlerine ve mediastenin bağ dokusuna kan sağlar;
Posterior interkostal arterler (aa. inrercosiales posreriores) - interkostal boşluklardan geçer, cilde ve sırt kaslarına, omuriliğe kan sağlar, ön interkostal arterlerle anastomoz yapar;
Superior frenik arter (a. phrenica superior) - diyaframın üst yüzeyindeki dallar.
Aşağıdaki yapılar inen aortun çevresinde bulunur.
Sağ ve sol ana bronş ve (bronchus mainis dexter et sinister) - dördüncü torasik omurun alt kenarı seviyesinde trakeanın çatallanmasından başlayın. Sol ana bronş medyan düzleme göre 45 ° 'lik bir açıyla ayrılır ve aortik arkın arkasından akciğer hilumuna gider. Sağ ana bronş trakeadan medyan düzleme göre 25°'lik bir açıyla ayrılır. Sol ana bronştan daha kısa ve çapı daha büyüktür. Bu durum yabancı cisimlerin sağ bronşa sol bronşa göre çok daha sık girmesini açıklamaktadır.
Yemek borusu (yemek borusu) - önce sol atriyumun arkasında ve aortun inen kısmının sağında yer alır. Mediastenin alt üçte birinde, özofagus aortu önünden geçer, ondan Sol Taraf ve sınırları: perikardın önünde, arkasında - aortun inen kısmı, altında - diyafram olan özofagus üçgeni içinde belirlenir. Yemek borusunun ön ve arka yüzeylerinde, oluşumunda iki vagus sinirinin yer aldığı yemek borusu pleksusu (pleksus oesophagealis) ve ayrıca sempatik gövdenin torasik düğümlerinin dalları bulunur.
X-ışını ve endoskopik çalışmalar, duvarının komşu organlarla yakın etkileşimi ile ilişkili torasik özofagusun bir dizi daralmasını ortaya koymaktadır. Bunlardan biri aort kemerine karşılık gelir, diğeri - yemek borusunun sol ana bronş ile kesişme noktasına. Sol atriyumun genişlemesi, yemek borusu radyoopak bir madde ile dolduğunda da yemek borusu lümeninde değişikliğe neden olabilir.
Azigos damarı (v. azigos) - karın boşluğunda başlar, arka mediastende omur gövdelerinin sağından Th4 seviyesine geçer, sağ ana bronşun etrafından geçer ve perikardiyal boşluğun dışında superior vena kavaya akar. Kolları, sağ taraftaki tüm arka interkostal damarların yanı sıra bronşiyal, özofagus ve mediastinal damarlardır.
Yarı eşleştirilmemiş damar (v. hemiazygos) - retroperitoneal boşlukta başlar. Posterior mediastende aortun inen kısmının arkasından geçer, 7-8 torasik omur seviyesinde sağ tarafa sapar ve eşleşmemiş damara akar. Yarı azigot venin kolları, beş alt (sol) interkostal damar, özofagus, mediastinal ve yardımcı yarı azigot damarlardır.
Ek yarı eşleştirilmemiş damar (V hemiazygos aksesuarı) - omurganın sol tarafından iner. İlk 5-6 arka (sol) interkostal damar içine akar.
Torasik kanal (ductus thoracicus) - retroperitoneal boşlukta başlar. Posterior mediastende, eşleştirilmemiş ven ile aortun inen kısmı arasından altıncı - dördüncü torasik omur seviyesine geçer, burada sola sapar, arkadan yemek borusunu geçer ve üst mediastene devam eder.
Mediastenin organları üzerindeki işlemler aşağıdaki endikasyonlara göre gerçekleştirilir:
1. Timus, tiroid ve paratiroid bezlerinin tümörleri ve ayrıca nörojenik yapıdaki tümörler.
Timus tümörleri çoğunlukla aortik arkın önünde ve kalbin tabanında yerleşir. Bu tümörlerin superior vena kava, plevra ve perikard duvarına çok erken invazyonu gözlenir. Akciğer kanserinde sol brakiyosefalik ve superior vena kavaya timoma tarafından bası, bu damarların metastazlarla tıkanmasından sonra ikinci sırada yer alır.
Retrosternal guatrda, tiroid bezinin glandüler dokusu çoğunlukla boşlukta bulunur, aşağıdan sağ ana bronşla, yanal olarak mediastinal plevra ile, önde superior vena kava, medial olarak sağ vagus siniri, trakea ile sınırlıdır. ve çıkan aort.
Nörojenik yapıya sahip tümörler, mediastenin en yaygın primer tümörleridir. Hemen hepsi arka mediasten ile ilişkilidir ve sempatik gövde veya interkostal sinirlerden oluşur. Bazı durumlarda, bu tümörler boyunda ortaya çıkar ve daha sonra superior mediastene iner. Tümörler intervertebral foramenlerin yakınında oluştuğu için omurilik kanalına girerek omuriliğin sıkışmasına neden olabilir.
Mediastenin bir tümörünü çıkarırken cerrahi erişim olarak, aşağıdakiler kullanılır:
Alt servikal insizyon;
medyan sternotomi;
İnterkostal torakotomi.
2. Mediastinit. Kural olarak, enfeksiyonun boynun hücresel boşluklarından yayılmasının bir sonucu olarak veya yemek borusunun delinmesi sırasında oluşurlar.
Üst mediastenin apselerinin açılması ve boşaltılması, sternumun arkasında bir kanal oluşturularak sternumun sapının (suprasternal mediastinotomi) üzerindeki boyundaki derinin kavisli bir insizyonu yoluyla gerçekleştirilir. Sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca bir insizyon yapılabilir, ardından nörovasküler demetin kılıfı veya periözofageal hücresel boşluk açılır.
Ön mediastenin drenajı, karnın anterolateral duvarının orta hattı boyunca yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir. Diyafram diseksiyonu yapıldıktan sonra periton bütünlüğü bozulmadan apsenin açılması gerçekleştirilir.
Posterior mediastenin apselerinin açılması, karın boşluğunun yanından (transabdominal mediastinotomi) veya VII sol interkostal boşlukta (transpleural mediastinotomi) lateral torakotomi yapıldıktan sonra gerçekleştirilir.
3. Perikardit. Bakteriyel veya viral bir enfeksiyon, romatizma veya üremi sonucu ortaya çıkan seröz perikardın visseral ve parietal plakalarının iltihaplanması ile karakterizedir. Perikardit kalp tamponadına yol açabilir. Perikardiyal ponksiyon (Larrey yöntemi) sıvıyı çıkarmak ve tamponadı önlemek için kullanılır.
Yarı oturur pozisyonda olan bir hasta için, ksifoid çıkıntının tabanı ile UP kaburgasının kıkırdağı arasındaki açıya uzun bir iğne enjekte edilir. Ayrıca iğne karnın anterolateral duvar yüzeyine dik olarak yönlendirilir, 1,5 cm derinliğe kadar iğne geçirildikten sonra alçaltılır ve posteriora paralel olarak vücut yüzeyine 45° açı yapacak şekilde yukarıya doğru ilerletilir. perikardın anteroinferior sinüsüne girene kadar sternumun yüzeyinde.
4. Kalp yaraları. Yara, nodal (doğrusal yara) veya U-şekilli (yırtılmış yara) ipek sütürlerle endokardiyum atlanarak dikilir ve koroner damarlar. Perikardın kenarları nadir dikişlerle bağlanır, plevral boşluk boşaltılır.
5. Listelenen vakalara ek olarak, mediasten organlarında operasyonlar gerçekleştirilir:
Travma sonucu oluşan kanamaları durdurmak veya damar kusurlarını (stenoz, anevrizma) düzeltmek için;
Yemek borusunun bir tümörü, travması veya konjenital malformasyonları ile;
Konjenital ve edinilmiş kalp kusurlarının yanı sıra akut ve kronik koroner yetmezlik ile ilgili olarak.
Arka mediasten, solunum tüpünün arkasında bulunan organları içerir (Şek. 120, 121). Özofagus, inen aort, eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar, alt kısım içerir. vagus sinirleri ve torasik lenfatik kanal.
Pirinç. 120. Yatay kesitlerde mediastinal organların topografyası.
1 - truncus sympathicus; 2 - plevral fissür; 3 - torasik lenfatik kanal; 4-a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6-a. karotis communis sinistra; 7-n. Frenik; S-v. brachiocephalica sinistra; 9 - köprücük kemiği; 10 - sternum; 11 - truncus brachiocephalicus; 12-v. brachiocephalica dekstra; 13 - trakea, - 14 - yemek borusu; 15 - aort kemeri; 16 - kalp gömleğinin boşluğu; 17-v. kava üstün; 18-v. azigolar; 19 - inen aort; 20 - valfleri ile aort; 21 - sağ ventrikül; 22- sağ atriyum; 23 - sol atriyum pulmoner damar ile.
Pirinç. 121. Posterior mediasten organlarının topografisi.
1 A. karotis komün; 2 - yemek borusu; 3 - n. yinelemeler; 4 - n. vagus; 5-a. subklavya; 6 - aort kemeri; 7 - trakeanın çatalı; 8 - torasik aort; 9 - karın yemek borusu; 10 A. çölyak; 11 - diyafram; 12 - lenf düğümleri; 13 - kaburga; - trakea; 15 - gırtlak; 16-v. azigolar; 17 - torasik lenfatik kanal.
yemek borusu(yemek borusu) VI servikal omurda başlar ve XI-XII torasik omurda biter. Torasik bölge, torasik omurun I ila XI arası organın bir bölümünü içerir, torasik bölgenin uzunluğu 16-20 cm'dir Yemek borusu kıvrımlar oluşturur. Üst veya sol viraj, III torasik omuru takip eder; IV omurunun yüksekliğinde, medyan bir pozisyonu işgal eder ve ardından X torasik omur seviyesinde tekrar sola kaymak için sağa sapar. Göğüs boşluğunda yemek borusunun iki daralması vardır: ortadaki (üstteki servikal bölgenin başlangıcındaydı) veya IV torasik omurun yüksekliğinde 14 mm çapında torasik aort kemerinin seviyesine ve diyaframdaki açıklığa karşılık gelen alt veya diyafragmatik seviyeye. (XI torasik omur), 12 mm çapında. Yemek borusu, trakeanın arkasındaki omurgada uzanır, ancak IV torasik omur seviyesinde aşağı inerek yavaş yavaş öne ve diyaframda ve biraz sola sapar. Bunun bir sonucu olarak yemek borusu inen aorta göre pozisyon değiştirir: önce sağında uzanır ve sonra önde olduğu ortaya çıkar. Soluk borusunun yemek borusunun önündeki bifürkasyonunun altında arka duvar sol atriyum ve perikardın altında, kalp gömleğinin boşluğunun eğik sinüsünü sınırlıyor. İnen aortun solunda, arkı ve subklavyen arteri yemek borusuna bitişiktir. Sağda, mediastenin plevrası buna bitişiktir. Aynı zamanda bazı durumlarda cep şeklinde yemek borusunun arka yüzeyine hem üst kısmından hem de alt kısmından girebilir. Yemek borusunun arkasında torasik lenfatik kanal bulunur, sağdaki mediastenin orta bölümünde, arkasından eşleştirilmemiş damar gelir ve soldaki alt bölümde - aort.
Torasik özofagus, inen aortun dallarından, bronşiyal ve interkostal arterlerden gelen kanla beslenir. Venöz çıkış, tiroid, eşleştirilmemiş, yarı eşleştirilmemiş damarlar yoluyla superior vena kavaya ve gastrik damarlar yoluyla sisteme gelir. portal damar. Lenfatik yollar, lenfleri düğümlere boşaltır: derin servikal, subklavian, trakeal, trakeanın çatallanmaları, posterior mediasten, mide düğümleri ve çölyak arter. Yemek borusu sempatik ve vagus sinirlerinin dalları tarafından innerve edilir.
Eşlenmemiş ve yarı eşlenmemiş damarlar(vv. azygos et hemiazygos), iç ve orta bacakları arasından diyaframdan geçen yükselen lomber damarların bir devamıdır.
Eşlenmemiş damar özofagusun sağını takip eder (VI-IX torasik omurların yüksekliğinde ötesine geçebilir), IV torasik omur seviyesinde sağ bronştan bükülür ve superior vena kavaya akar . 9 interkostal damar, mediasten damarları, bronşlar ve özofagus alır. Yarı eşleştirilmemiş damar, vertebral gövdelerin ön yüzeyi boyunca, VIII torasik omurun yüksekliğinde uzanır, sağa döner ve yemek borusunun arkasından geçtikten sonra eşleştirilmemiş damara katılır. Mediastenin üst kısımlarından semi-unpaired vene bir aksesuar ven akar. Karşılık gelen tarafın interkostal damarları bu damarlara akar. Eşleştirilmemiş ven, superior ve inferior vena kava arasındaki bir anastomozdur ve bu, inferior vena kavanın tıkanması için önemlidir. Eşlenmemiş damar ayrıca mide damarları ve özofagus damarları yoluyla portal damar sistemine bağlanır.
torasik lenfatik kanal(duktus toracicus), vakaların yarısında iki lomber lenfatik gövdenin ve bağırsaktan gelen damarların birleştiği bir uzantının (cisterna chyli) bulunduğu I-II bel omurları seviyesinde başlar. Mediastende, gövde içinden geçer aort deliği diyaframda bulunur ve burada aortun arkasında ve biraz sağında bulunur, sağ bacak diyaframlar; Diyaframın hareketleri sırasında bacakların kasılması, lenflerin kanal boyunca hareketini teşvik eder. Mediastende, eşleştirilmemiş damar ile önü yemek borusu tarafından kaplanan inen aort arasında devam eder. Beşinci torasik omurun yüksekliğinde, kanal kademeli olarak vücudun orta hattının soluna sapar ve sol juguler ve subklavian venlerin birleştiği yeri takip eder. İlk başta sağ plevraya ve üst kısımlarda - sol plevraya daha yakındır. Bu durum göğüs kanalı mediastenin alt kısımlarında yaralandığında sağ tarafta, üst kısımlarında yaralanmalarda sol tarafta şilotoraks (plevral boşluğa lenf çıkışı) oluşumunu açıklamaktadır. Göğüs boşluğunun sol yarısının organlarından lenf toplayan interkostal lenfatik damarlar, bronko-mediastinal gövde, torasik kanala akar.
Torasik inen aort(aorta iner) 16-20 cm uzunluğunda IV'ten XII torasik omurlara uzanır, burada diyaframa nüfuz ederek içine girer karın boşluğu. 9-10 çift interkostal arter (aa. intercostales) arka yüzeyinden ayrılır ve üst frenik arterler (aa. phrenicae superiores), bronşiyal, özofagus, kalp gömleğinin arterleri ve mediasten ön yüzeyinden ayrılır. İnen aort sınırları: üstte, ön bölümde sol bronş ve kalp gömleği, sağda yemek borusu ve torasik kanal, solda mediastinal plevra ve arkada yarı eşleşmemiş damar ve omurga; alt kısımda önde ve yemek borusu ile, sağda - eşleştirilmemiş damar ve mediastinal plevra ile, solda - mediastinal plevra ve arkada - torasik kanal ve omurga ile.
vagus sinirleri(nn. vagi) sağ ve sol taraflar bağımsız bir topografyaya sahiptir. Subklavyen damarlar arasından geçen sağ sinir göğüs boşluğuna girer. Subklavyen arterin önünden geçtikten sonra, boyuna dönen tekrarlayan bir dal verir. Ayrıca vagus siniri sağ bronşu takip eder ve yemek borusuna V torasik omur seviyesinde yaklaşır, arka yüzeyinde bulunur. Sol vagus siniri boyundan ortak karotid ve subklavian arterler arasından göğüs boşluğuna geçer, sonra öndeki aortik arkı geçer, sol bronşun ötesine geçer ve sonra VIII torasik omur seviyesinden göğüs ön yüzeyini takip eder. yemek borusu Aort kemerini geçtikten sonra, kemeri aşağıdan ve arkadan yuvarlayarak sol trakeoözofageal oluk boyunca boyuna yükselen sol tekrarlayan siniri verir. Mediasten içinde, aşağıdaki dallar vagus sinirlerinden ayrılır: ön ve arka bronşiyal, özofagus, kalp gömlekleri.
sempatik sandıklar(trunci sympatici) göğüs boşluğundaki servikal gövdelerin bir devamı olarak, sırasıyla omur gövdelerinin yanlarında, kaburgaların başlarında bulunur. Mediasten içinde 10-11 düğümleri vardır. Her düğümden interkostal sinirlere, sempatik sinir sistemini hayvan - rami iletişimcilerine bağlayan dallar vardır. V-IX torasik düğümlerden, X-XI torasik düğümlerden - küçük splanknik sinirlerden (n. splanchnici minoris) ve XII torasik düğümlerden - eşleştirilmemiş veya üçüncü, splanknik sinirlerden büyük splanknik sinirler (n. splanchnici major) oluşur. (n. splanchnici imus , s. tertius). Tüm bu sinirler diyaframdaki deliklerden geçerek karın boşluğunda oluşur. sinir ağları. İlki solar pleksusu, ikincisi solar ve renal pleksusu ve üçüncüsü renal pleksusu oluşturur. Ek olarak, sınır gövdelerinden aort, yemek borusu ve akciğerlerin sinir pleksuslarına küçük dallar ayrılır.
mediastenönden sternumun sapı ve gövdesi ile, arkada - torasik omurların gövdeleri tarafından, yanlardan - mediastinal plevra tarafından, aşağıdan - diyaframla, üstte - sınırlanmış bir organ kompleksidir. üst göğüs açıklığından geçen koşullu düzlem. Pratikte, burada büyük damarların ve sinirlerin, yemek borusu ve trakeanın geçişi nedeniyle ve ayrıca boynun retrovisseral ve pretrakeal hücresel boşluklarının anterior ve posterior mediasten dokusu ile doğrudan iletişimi nedeniyle üst sınır yoktur. .
Akciğer köklerinin arka yüzeyinden geçen ön düzlem, mediasten geleneksel olarak ön ve arka olarak ayrılır.
Pirinç. 43. Mediastenin sağdan görünümü plevral boşluk.
Göğsün sağ tarafı ve sağ akciğer çıkarıldı.
Ön mediastende şunlar bulunur: perikardla çevrili kalp ve onun üstünde (önden arkaya) timus bezi (veya onun yerini alan) yağ dokusu), brakiyosefalik ve superior vena kava, terminal eşleştirilmemiş damar, frenik sinirler, lenf düğümleri, çıkan aort, aortik ark, pulmoner gövde, arterler ve damarlar, trakea ve ana bronşlar.
Posterior mediastende bulunur: torasik aort, özofagus, eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar, torasik kanal, sempatik gövdenin torasik kısmı, lenf düğümleri. Üst göğüs boşluğundaki vagus sinirleri anterior mediastende yer alır, buradan aşağı iner ve özofagusa geri döner ve posterior mediastene geçer.
Yukarıda sayılanlara ek olarak mediastende büyük arterler, daha fazlasını geç küçük arterler mediastenin organlarına, damarlarına, sinirlerine ve lenf düğümlerine. çıkış venöz kan mediasten organlarından, arterlerle aynı adı taşıyan damarlar boyunca brakiyosefalik, üstün vena kava, eşleşmemiş, yarı eşleşmemiş ve ek yarı eşleşmemiş damarlar boyunca meydana gelir.
Mediasten ve akciğerlerin organlarından lenf çıkışı, çok sayıda ön ve arka mediastinal düğümde, trakeobronşiyal ağacın yakınında bulunan pulmoner düğümlerde gerçekleştirilir - bunların hepsi visseral grubun düğümleridir. İkincisi, önde (nodi lenfatik parasternales) ve arkada (interkostal ve paravertebral düğümler) bulunan parietal veya parietal düğümlerle ilişkilidir.
Mediastenin alt kısmındaki ön mediastinal düğümler (nodi lenfatik mediastinales anteriores), aralarında preperikardiyal düğümlerin (her biri xiphoid işleminde ve yerinde 2-3 düğüm) ayırt edildiği diyafragma düğümleri (nodi lenfatik phrenici) ile temsil edilir. diyaframın VII kaburgaya veya kıkırdağına bağlanması) ve lateroperikardiyal düğümler (nn. frenicinin diyaframa nüfuz ettiği yerlerde her biri 1-3 düğüm). Mediastenin üst kısmında, ön mediastinal düğümler sağ ve sol dikey zincirler ve bunları birbirine bağlayan enine zincir şeklinde bulunur. Enine zincirin düğümleri, sol brakiyosefalik venin üst ve alt kenarları boyunca bulunur. Sağ zincir, sağ brakiyosefalik ve superior vena kava'nın ön yüzeyinde uzanan, kalpten ve sağ akciğerden gelen lenf akış yoluna yerleştirilmiş 2-5 düğümden oluşur. Bu düğümler, sol dikey düğüm zinciriyle ve sağ laterotrakeal ve alt derin servikal düğümlerle ilişkilidir. Sağ ön mediastinal lenf düğümlerinden gelen lenf, bir veya daha fazla damardan (sağ ön mediastinal lenfatik gövde) sağ juguler veya subklavyen gövdeye, daha az sıklıkla alt derin servikal düğümlerden birine ve çok nadiren doğrudan bir vene akar. Sol düğüm zinciri, büyük bir lenf düğümü ile arteriyel bağda başlar ve vagus siniri boyunca aortik arkı geçerek öne doğru uzanır. Yanal yüzey ortak sol şahdamarı. Düğümlerden lenf, torasik kanalın servikal kısmına akar.
Pirinç. 44. Mediastenin damarlarının, sinirlerinin ve organlarının sağ plevral boşluğun yanından görünümü.
Şek. 43. Ayrıca mediastinal ve diyafragmatik plevra ve mediastinal dokunun bir kısmı çıkarılmıştır.
Trakeobronşiyal ağacın yakınında bulunan lenf düğümleri birkaç grupla temsil edilir: akciğerlerin içinde - nodi lenfatik pulmonales; akciğerlerin kapılarında - nodi lenfatik broncho-pulmonales; pulmoner köklerdeki ana bronşların yüzeyi boyunca - nodi lenfatik tracheobronchiales superiores; ana bronşların ilk bölümleri arasında trakeanın çatallanması altında - nodi lenfatik tracheobronchiales inferiores (çatallanma düğümleri); trakea boyunca - laterotrakeal, paratrakeal ve retrotrakeal düğümlerden oluşan nodi lenfatik trakealler.
Sağ laterotrakeal Lenf düğümleri 3-6 dahil olmak üzere, eşleştirilmemiş venin kemerinden subklavyen artere kadar olan uzunluk boyunca superior vena kavanın arkasında trakeanın sağında bulunur. Sayıları 4-5 olan sol laterotrakeal düğümler, sol rekürren laringeal sinir boyunca uzanır. Kalıcı olmayan retrotrakeal düğümler, alt trakeobronşiyal düğümlerden gelen lenflerin sağ laterotrakeal düğümlere aktığı lenfatik damarların yolu üzerinde bulunur. Üst sağ laterotrakeal düğümlerde, trakeayı oblik olarak geçerek, sol laterotrakeal düğümlerden gelen efferent damarların çoğu da gönderilir ve bunlara sol akciğer, trakea ve yemek borusundan lenf akışı yönlendirilir. Bu düğümlerin götürücü damarlarının daha küçük bir kısmı torasik kanalın servikal kısmına akar veya alt derin servikal düğümlere yaklaşır. Bu nedenle, sağ laterotrakeal düğümler, hem akciğerlerin, hem trakea hem de özofagusun lenflerinin ana istasyonudur. Onlardan, sağ brakiyosefalik ve iç juguler damarların yukarı ve yanal olarak ve bazen brakiyosefalik gövdenin, sağ ortak karotid veya subklavyen arterlerin arkasından çıkan tek veya çift bir sağ posterior truncus bronchomediastinalis çıkar. Bu lenfatik gövde, truncus jugularis'e veya alt derin servikal düğümlerden birine, daha az sıklıkla truncus suhclavius veya bir damara akar.
Posterior mediastinal lenf düğümleri (nodi lenfatik mediastinales poste-riores), alt pulmoner damarlar seviyesinde bulunan paraözofageal (2-5 düğüm), interaortoözofageal (1-2 düğüm) ve diyaframın yakınında kalıcı olmayan düğümlerdir. aort ve yemek borusu. Mediastenin düğümleri arasında çok sayıda bağlantının varlığı ve (belirli koşullar altında) aynı damarlarda zıt yönlerde lenf akışı olasılığı, mediastenin düğümleri aracılığıyla torasik kanalın ilk ve son segmentlerini birbirine bağlayan kapsamlı kollateral yollar oluşturur. torasik kanal ve sağ lenfatik kanal veya kökleri, göğüs boşluğunun düğümleri ve boynun alt kısımlarının düğümleri.
Mediastenin sinirleri, organ içi ve organ dışı sinir oluşumlarından oluşan karmaşık tek bir komplekstir ( sinir uçları, düğümler, pleksuslar, bireysel sinirler ve bunların dalları). Mediastinal organların innervasyonunda frenik, vagus, sempatik ve spinal sinirler görev alır.
Frenik sinirler (pp. phrenici) servikal pleksusun dallarıdır ve anterior mediasten yoluyla abdominal obstrüksiyona yönlendirilirler (Şekil 44, 46).
Sağ frenik sinir üst kısım Mediasten, subklavian venin başlangıcı ile vagus sinirinin lateralinde yer alan arter arasında yer alır. Aşağıda, diyaframa kadar, dışarıdan, sinir mediastinal plevraya, içeriden - sağ brakiyosefalik ve üst kısmın yan yüzeyine bitişiktir.
vena cava, perikard ve inferior vena cava'nın yan yüzeyi.
Sol frenik sinir başlangıçta sol subklavian ven ve arter arasında yer alır. Aşağıda, diyaframın kendisine, yan tarafta, sinir sol mediastinal plevraya bitişiktir. Sinirin medial tarafında: sol ortak karotid arter, aortik ark ve sol yan yüzey perikardiyum. Kalbin tepesinde, sinir diyaframa girer. Duktus arteriosusu bağlarken, sol frenik sinir mediastinal plevranın insizyonu için bir kılavuz görevi görür. Kesi sinirin 1-1,5 cm arkasından yapılır. Mediastendeki frenik sinirlerden hassas dallar plevraya, timus bezine, brakiyosefalik ve superior vena kavaya, iç bölgeye ayrılır. torasik arter, perikard, pulmoner damarlar, visseral plevra ve akciğer kökünün plevrası.
Sağ vagus siniri, sağ subklavian arterin başlangıç kısmının ön yüzeyinde ve sağ brakiyosefalik venin arkasında bulunan göğüs boşluğuna girer. Mediastinal plevradan geriye doğru ve mediastinal olarak mediastinal olarak ilerleyen sinir, brakiyosefalik gövdeyi ve trakeayı dışarıdan oblik olarak geçer ve özofagusa yaklaştığı ve ardından posterior veya posterolateral yüzeyi boyunca ilerlediği sağ akciğer kökünün arkasında uzanır.
Sol vagus siniri, sol ana karotid arterin lateralinde, sol subklavyen arterin önünde, sol brakiyosefalik venin arkasında ve mediastinal plevranın mediastinalinde yer alan göğüs boşluğuna girer. Aşağıya ve geriye doğru ilerleyen sinir, aortik arkı geçer ve sol akciğer kökünün arkasında ve inen aortun önünde uzanır, sonra medial tarafa deviye olur, özofagusa yaklaşır ve ön veya sol anterolateral yüzeyinde uzanır.
Pirinç. 45. Mediastenin sol plevral boşluğun yanından görünümü. Göğsün sol tarafı ve sol akciğer çıkarıldı.
Üst mediastende her iki vagus siniri de tek gövdelidir. Akciğerlerin kökleri seviyesinde ve bazen bunların üstünde veya altında, her iki sinir de 2-3 ve bazen daha fazla dallara ayrılır ve bunlar yemek borusu etrafında birbirine bağlanarak oluşur. pleksus yemek borusu Torasik özofagusun alt kısmında, pleksusun dalları birleşerek ön ve arka kordaları oluşturur ( truncus vagalisön ve arka), yemek borusu ile birlikte diyaframın özofagus hiatusundan geçerek. Bu gövdeler çoğunlukla tektir, ancak ikili, üçlü olabilir veya daha fazla sayıda (6'ya kadar) daldan oluşabilir.
Göğüs boşluğunda, vagus sinirlerinden çok sayıda dal ayrılır. Sağ tekrarlayan laringeal sinir (n. laryngeus recurrens dexter) subklavyen arterin alt kenarındaki vagus sinirinden başlar ve onu aşağıdan ve arkadan yuvarlayarak boyuna gider. Yaşla birlikte sinir boşalması seviyesi göğüs boşluğuna inebilir ve bazı durumlarda brakiyosefalik gövdenin alt kenarına ulaşabilir.
Sol tekrarlayan laringeal sinir (n. laryngeus recurrens sinister) n'den ayrılır. aortik arkın alt kenarı seviyesinde, arteriyel ligamanın lateralinde vagus. Aortik arkı arteriyel ligamanın arkasında dışarıdan içeriye doğru yuvarlayan sinir, trakeoözofageal olukta uzanır ve yukarı çıkar.
Deşarjın altında tekrarlayan sinirler vagus sinirlerinden, daha sıklıkla 3-4 cm'nin üzerinde, dallar yemek borusuna (2-6), trakeaya, kalbe (gg. kardiyak inferiores) gider. Yemek borusuna çok sayıda dal, akciğerler (sağda 5'ten 20'ye ve solda 5'den 18'e), perikard, aort özofagus pleksusundan ve esas olarak yemek borusuna - ön ve arka akorlardan yemek borusu açıklığı diyafram.
göğüs sempatik gergin sistem. Sempatik gövde çoğunlukla rr ile bağlanan 9-11 ganglia torasikadan oluşur. interganglionares. Düğüm sayısı 5-6'ya (düğüm birleşmesi) düşebilir veya 12-13'e (dağılım) yükselebilir. Üst torasik düğüm, 3/4 vakada alt servikal düğüm ile birleşerek yıldız şeklinde bir düğüm oluşturur. Düğümlerden ve internodal dallardan torasik sinirlere rr ayrılır. iletişimciler Bağlantı dallarının sayısı (6'ya kadar), kalınlıkları (0,1 ila 2 mm) ve uzunlukları (6-8 cm'ye kadar) çok değişkendir. Ön ve arka mediastenin sinir pleksuslarının bir parçası olan çok sayıda visseral dal, sınır gövdesinden ventral olarak uzanır. En büyük iç organ dalları çölyak sinirleridir.
Pirinç. 46. Medyastenin damarlarının, sinirlerinin ve organlarının sol plevral boşluğun yanından görünümü.Şek. 45. Ayrıca mediastinal ve diyafragmatik plevra ve mediastinal dokunun bir kısmı çıkarılmıştır.
Büyük çölyak siniri (n. splanchnicus major), V, VI-XI torasik düğümler ve internodal dallardan uzanan 1-8 (genellikle 2-4) viseral dallardan (kökler) oluşur. Sağ çölyak siniri, soldakinden daha fazla sayıda kök tarafından daha sık oluşturulur. En büyük ana kök (genellikle üstteki) VI veya VII düğümünden ayrılır. Yanal yüzey boyunca ileri, aşağı ve medial olarak ilerleme omurga, kökler yavaş yavaş birbirine bağlanır ve diyaframın bacağındaki boşluktan retroperitoneal boşluğa giren ve giren büyük bir çölyak siniri oluşturur. solar pleksus. Küçük çölyak siniri (n. splanchnicus minor), IX-XI torasik düğümlerden 1-4 (genellikle bir) kökten oluşur. En alttaki çölyak siniri (n. splanchnicus imus) solda (vakaların %72'sinde) sağdan daha sık bulunur (vakaların %61,5'inde). X-'den uzanan bir kök tarafından daha sık oluşturulur. XII torasik düğümler: Hem küçük hem de en alttaki çölyak sinirleri, büyük çölyak sinirinin yan tarafında bulunur ve diyaframdan retroperitoneal boşluğa girerek böbrek veya çölyak pleksusuna girerler.Her iki sempatik gövde de 6- 7 üst kaburga; bu seviyenin altında kademeli olarak öne doğru saparlar ve vertebral kolonun yan yüzeyi boyunca uzanırlar Gövdeler plevral boşluktan ayrılır yan plevra, bir lif tabakası ve intratorasik fasya. A. intercostalis suprema yan taraftan gövdeye bitişiktir. Posterior interkostal arterler ve venler posteromedial yüzeyden gövdeyi geçerler ve eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar sınır gövdelerinin önünde ve medialinde uzanır.
Pirinç. 47. Lenf damarları ve mediastenin düğümleri.
Sağdaki büyük çölyak siniri eşleşmemiş damarı geçer ve omurganın ön yüzeyinde önde veya medial olarak uzanır, solda ek eşleşmemiş damarı geçer ve onunla aort arasında aşağı iner. Diyaframın kabuğundan sempatik gövde yanal olarak ve bir şekilde çölyak sinirlerinin arkasından geçer.
Mediastenin sinir pleksusları 1. Yukarıda tarif edilen sinirler ve dalları, ayrıca sempatik gövdelerin kalp sinirleri ve vagus sinirlerinin kalp dalları, boynun yanından mediastene nüfuz ederek, anterior sinir pleksuslarının oluşumlarında yer alır. arka mediasten. Ön mediastende, aort çevresinde ve akciğer köklerinin ön yüzeylerinde yer alan geniş bir kardiyopulmoner pleksus oluşur. Bu pleksusun yüzeyel kısmı aortik arkın ön yüzeyinde, geniş dallarında ve sol akciğerin kökünde yer alır.
Pleksus formu: sol nn. kardiyak servikaller karşılık gelen servikalden superior, medius ve inferior sempatik düğümler, sn. göğüs düğümlerinden kardiyak thoracici, rr. kardiyak superiorlar ve inferiorlar sol vagus sinirinden ve sağ üst kalp sinirlerinden ve dallarından kalıcı olmayan dalları ayırır. Pleksusun dalları perikardı, sol pulmoner arteri, sol üst pulmoner veni, aortik arkın duvarını ve kısmen de olsa innerve eder. timus ve sol brakiyosefalik ven.
Yüzeysel olandan daha gelişmiş olan kardiyopulmoner pleksusun derin kısmı, aort ile trakea arasında ve sağ akciğer kökünün ön yüzeyi boyunca, esas olarak sağ pulmoner arter ve sağ ana bronşta yer alır. Pleksus, servikal ve torasik sempatik düğümlerin sağ ve sol kardiyak sinirleri, vagusun kardiyak dalları ve tekrarlayanlardan oluşur. gırtlak sinirleri. Pleksusun dalları perikarda, sağ pulmoner artere ve superior pulmoner vene, aortik arkın duvarına, sağ ana ve üst lob bronşlarına ve pulmoner plevraya gönderilir. Kalıcı olmayan dallar sağ brakiyosefalik ve superior vena kavaya ve sol ana bronşa gider.
Kardiyopulmoner pleksusun bileşimi, en büyüğü - Vrisberg düğümü - aort kemerinin ön yüzeyinde yer alan birçok küçük sinir ganglionunu içerir. Başka bir düğüm bulunur bağ dokusu aortik ark ile pulmoner gövde arasında, sağ ve sol pulmoner arterlere ayrıldığı yerde. Vagus siniri ve sempatik gövdeden gelen dallar nodüle yaklaşır ve 3-7 dal pulmoner gövdeye gider.
Kalbin (pleksus kardiyak) ve akciğerlerin (pleksus pulmonalis) intraorganik pleksusları, kardiyopulmoner pleksusun yüzeysel ve derin kısımlarından kaynaklanır. Pleksusun yüzeyel ve derin bölümleri çok sayıda bağlantıyla birbirine bağlıdır. Buna karşılık, pleksus bir bütün olarak arka mediastenin sinir pleksuslarına bağlanır. Göğüs boşluğu organlarının innervasyonunun bu özellikleri klinikte günlük olarak doğrulanır - pleksusun herhangi bir kısmındaki hasar veya yaralanma, pleksuslar tarafından innerve edilen bir değil, birkaç organın işlev bozukluğuna yol açar.
Posterior mediastenin pleksusları vagus sinirlerini ve borderline sempatik gövdelerin dallarını oluşturur. Posterior mediastende, sinir pleksusları, yemek borusunun yakınında ve omurganın ön ve yan yüzeylerinde bulunan damarların (eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar, aort, torasik kanal) yakınında ayırt edilir.
Vagus sinirlerinin dalları ve sempatik gövdelerin oluşturduğu özofagus pleksusu (pleksus oesopha-geus), trakeal bifurkasyon seviyesinden diyaframa kadar özofagus çevresindeki dokuda uzanır. Torasik sempatik düğümlerden ve internodal dallardan özofageal pleksusa dallar stellattan X torasik düğüme uzanır; büyük çölyak sinirlerinden gelen dallar da pleksusa girebilir. Dallar pleksustan yemek borusuna, akciğerlere, aortaya, perikarda ve arka mediastenin diğer pleksuslarına ayrılır.
Pirinç. 48. Yatay bir kesitte göğüs, sırt ve boyun bölgelerinin görünümü. Yukarıdan bak
Kesik doğrudan sternoklaviküler eklemin üzerinden yapıldı.
Prevertebral pleksus, torasik sempatik gövdenin visseral dalları ile büyük çölyak sinirlerinden uzanan dallardan oluşur. Üst 5-6 torasik düğüm, alttakilere göre daha fazla visseral dal verir. İleriye, aşağıya ve mediale doğru ilerleyen visseral dallar, organlara yaklaşmadan önce bile birleşir ve torasik aortta, eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar ve torasik kanalda, pleksus aorticus thoracicus'un en büyüğü ve en iyi olduğu pleksusları oluştururlar. tanımlanmış. Sağ ve sol sempatik gövdelerin dallarını birleştirir. Dallar pleksustan arka mediasten damarlarına, özofagusa ve akciğerlere ayrılır. 2-5 üst torasik düğümden gelen dallar akciğere gönderilir. Bu dallar genellikle özofagus pleksusuna bağlanan ve bronşiyal arter boyunca akciğer kökünün arka yüzeyine yönlendirilen tek bir gövdede birleştirilir. Akciğer köküne giden iki sempatik dal varsa, ikinci dal ya alttaki torasik düğümlerden (D VI'ya kadar) ya da torasik aortik pleksustan gelir.
İlgili içerik: