Kostal kemerin kenarı boyunca karaciğer ne anlama geliyor? Kurlov'a göre karaciğerin sınırları. Karaciğer sınırlarının belirlenmesi, norm ve patoloji göstergeleri Karaciğer donukluğunun üst sınırı
İÇİNDE normal koşullar mutlak üst sınır hepatik donukluk genellikle sağ parasternal çizgi boyunca VI kaburgasının üst kenarı seviyesinde, sağ meme çizgisi boyunca - VI kaburga seviyesinde, orta aksiller çizgi boyunca - VIII kaburga seviyesinde, skapular çizgi boyunca geçer - X kaburga seviyesinde ve omurganın yakınında - XI torasik omurun spinöz sürecinde . Sağ parasternal çizginin solunda hepatik donukluk, kardiyak donukluk ile birleşir. Göreceli hepatik donukluğun sınırı, mutlak olanın yaklaşık bir veya iki kaburga üzerinde uzanır.
Karaciğer donukluğunun arkadan alt sınırı tanımlanmamıştır, çünkü orada hepatik donukluk doğrudan bel kaslarının kalın tabakasının donukluğuna geçer. Sağ midaksiller çizgi boyunca, hepatik donukluğun alt sınırı, X kaburga seviyesinde, meme başı boyunca - kaburgaların kenarı boyunca, sağ parasternal boyunca - kaburgaların kenarının 2 cm altında, orta hat boyunca geçer - xiphoid işlemini göbek ile birleştiren düz çizginin ortasının biraz üzerinde ve sol parasternal çizgi boyunca - kaburgaların kenarı boyunca. Verilen tüm sınırlar, en yaygın verilerin ortalamalarıdır. Genel olarak, sağlıklı insanlarda karaciğerin konumu, yapısal tipe ve diğer faktörlere bağlı olarak önemli ölçüde değişir. aşırı derecede anayasal tipler mutlak hepatik donukluğun üst sınırının konumu iki kaburga ile farklılık gösterebilir: belirgin bir hiperstenikte, genellikle 5. kaburgadaki meme ucu çizgisi boyunca ve astenikte 7. kaburgada bulunur. Bu nedenle, karaciğerin şu veya bu sınırının normal olup olmadığına karar verirken, her zaman hastanın yapısını dikkate almak gerekir.
İÇİNDE patolojik durumlar donuk bir sesin sınırları her iki yönde de hareket edebilir - yukarı ve aşağı.
Uzunluğu boyunca hepatik donukluğun üst sınırı normal konumundan önemli ölçüde yüksekse, bu genellikle karaciğerin kendi hastalığı ile değil, bunun üzerindeki patolojik süreçlerle - akciğerde veya plevrada (sağ taraflı pnömoni) ilişkilidir. alt lob, eksüdatif plörezi vb.) .) veya subfrenik boşlukta (apse). Aynı zamanda bu patolojik oluşumlar üzerinden elde edilen donuk sesin alanı hepatik donukluğun hemen bitişiğindedir ve artışını simüle eder. Gerçekten de, karaciğerin üst sınırının yüksek duruşu, karın içi basıncındaki bir artışa bağlı olarak (örneğin, büyük asit, gaz vb.), sağ akciğerde buruşma veya diyafram felci.
Karaciğerin boyutunun artmasıyla ilişkili hastalıkları, donukluğunun üst sınırına nispeten az etki eder, çünkü karaciğer yukarı doğru büyümesiyle akciğerin derinliklerine gizlenir ve perküsyon sesinde net bir değişiklik vermez. Ancak karaciğerde fokal süreçlerin olduğu durumlarda (kanser, apse, ekinokok, gumma), karaciğerin üst ön yüzeyinde lokalize olduklarında, karaciğer donukluğunda sınırlı bir yukarı doğru artış ve buna eşlik eden bir deformasyon verebilirler. kontur. Bu nedenle, yukarı doğru hepatik donuklukta tekdüze bir artış genellikle karaciğer hastalığı ile ilişkili değildir ve düzensiz, fokal bir patolojisini gösterebilir.
Normalden daha düşük, hepatik donukluğun üst sınırının konumu genellikle diyaframın alçak bir kubbesi ile ilişkilidir - çoğunlukla amfizem ve organların prolapsusu ile karın boşluğu(splanchnoptoz ve özellikle hepatoptoz).
Artırmak alt sınırlar atrofik sirozda ve onun akut sarı atrofisinde gözlendiği gibi, hepatik donukluk sıklıkla karaciğerin boyutunda bir azalma olduğunu gösterir. Akut sarı atrofide karaciğerdeki azalma çok hızlıdır ve günden güne izlenebilir; atrofik siroz ile karaciğer yavaş yavaş azalır - aylar boyunca. Diğer durumlarda, normal karaciğer boyutlarında hepatik donukluğun alt sınırında bir artış gözlenir ve ya karaciğerin arkasında bağırsakların (mideye göre) yükseltilmiş halkaları olduğu ve timpanite (şişkinlik ile) neden olduğu gerçeğinden dolayı belirgindir. , bağırsakların transuda üzerinde yüzen asitli vb.) .) veya geçerli - karın içi basıncındaki bir artışın tüm karaciğerin ve dolayısıyla alt kenarının yüksek bir pozisyonunu gerektirmesi nedeniyle.
Bazı durumlarda, karın içi basıncın artmasıyla, özellikle atonik karın duvarı ile, sırtüstü pozisyonda karaciğer, üst ön yüzeyi geriye doğru çekilecek ve alt kenarı yukarı doğru yükselecek şekilde geriye "eğilir" (marjinal karaciğerin durumu). Bu durumda, hepatik donukluğun alt sınırı, üst sınır değişmeden yukarı doğru kayar ve böylece hepatik donukluk bandı keskin bir şekilde azalır.
Nadir durumlarda, hepatik donukluktaki azalma tamamen ortadan kalkabilir. Bu, ilerlemiş akut sarı atrofi vakalarında karaciğerde keskin bir azalma ile veya karın boşluğuna hava girdiğinde (mide veya bağırsakların delinmesi ile), karaciğeri göğüs duvarından uzaklaştırarak ve timpanit vererek gözlenir.
Normalden daha düşük, karaciğer donukluğunun alt sınırının duruşu, genel olarak, yukarıda belirtildiği gibi, karaciğerin alt kenarının normal konumunun altında palpe edildiği aynı durumlarda, yani karaciğer alçaltıldığında veya büyütüldüğünde. Bu durumda karaciğerde bir artış veya sarkma olup olmadığı sorusu, üst kenarına perküsyon ile karar verilir.
Karaciğerin palpasyonu ve perküsyonu hakkında söylenenlerden, bu iki yöntemin yardımıyla konumunu, boyutunu, tutarlılığını, kenar ve yüzeyin doğasını ve ağrısını belirlemenin mümkün olduğu açıktır. Karaciğerin büyüklüğü belirlenirken üst sınır perküsyonla, alt sınır palpasyon ve perküsyonla belirlenir ve palpasyon ilk sırada yer alır. Alt sınırı belirlerken, bu iki yöntem birbirini tamamlar ve kontrol eder ve bazı durumlarda - örneğin, büyük deri altı yağ tabakası- palpasyon zordur, diğerlerinde - örneğin keskin gazla - perküsyon imkansızdır.
Safra kesesinin perküsyonu. Safra kesesinin perküsyonu gerekli değildir, ancak safra kesesi içerikle keskin bir şekilde şişmişse, kendi üzerinde donuk bir ses çıkarır.
asit perküsyonu. Perküsyon asit varlığının belirlenmesinde de kullanılır. Karın boşluğundaki sıvı, seviyesinin karın ön duvarına ulaştığı yerlerde, bağırsakların normal timpanitinin yerini alan donuk bir ses verir. Hasta dik pozisyondayken, sıvı pelvise doğru akar. Seviyesi aynı anda pubisin üzerine çıkarsa (karın boşluğunda en az 1 litre sıvı olduğunda gözlenir), üzerinde üst yatay veya hafif içbükey bir sınırı olan donuk bir ses bölgesi belirlenir. İÇİNDE yatay pozisyon sırtta sıvı karın arka duvarına taşar ve karnın öncelikle yan kısımlarında donuk bir ses belirlenirken, orta kısmında sıvının üzerinde bağırsak halkaları çıkarak timpanite neden olur. Yan pozisyon verildiğinde hastanın yattığı tarafta donuk bir ses elde edilir ve karnın karşı tarafı timpanit verir. Hastanın farklı pozisyonlarında künt ses ve timpanit dağılımındaki bu değişiklikler, karın boşluğundaki serbest sıvının karakteristiğidir ve asidin kistli sıvı birikimlerinden ayırt edilmesini mümkün kılar ( kistik tümörler, hidronefroz). Eksüdatif peritonitte, karın boşluğundaki yapışıklıklara bağlı sıvı genellikle çok az kayar ve asitte olduğu gibi hastanın pozisyonundaki değişiklik kadar hızlı takip etmez.
oskültasyon Oskültasyon, karaciğer çalışmasında neredeyse uygulanamaz. Karaciğerin üstündeki periton tabakalarının iltihaplanması (perihepatit) ile bazen peritonun sürtünme sesini dinlemek mümkündür, bu durumlarda genellikle dokunma ile belirlenir. Sağ frenik sinüs bölgesinde kuru plörezi ile alt kaburgalar bölgesindeki sürtünme gürültüsü de duyulabilir, ancak bu lokalizasyondaki plörezi nadiren dokunsal bir sürtünme hissi verir.
Röntgen araştırma yöntemi. Konvansiyonel floroskopi sadece karaciğerin üst kenarının konumunu ve konfigürasyonunu belirleyebilir. Karaciğerin apsesi, sakızı, tümörü veya ekinokoku için değerli veriler verebilir, ancak bunlar yalnızca üst yüzeyinde bulunursa. Bu durumlarda, karaciğerin gölgesinde diyaframı yükselten bir çıkıntı elde edilir. Apseler, içlerinde oldukça sık bir gaz birikmesi ile karakterize edilir; daha sonra gölgelerinde bir ışık kabarcığı bulunur ki bu, özellikle aynı anda diyaframın tek taraflı hareketsizliği gözlendiğinde mükemmel bir ayırıcı tanısal işarettir. Karaciğerin üst yüzeyindeki diş etleri, düzensiz tüberkül yapısı ve karaciğer ile yapışıklıklar nedeniyle diyaframın sağ yarısının düşük hareketliliği tespit edildiğinde. Karaciğerin üst yüzeyinde bulunan ekinokokal mesane, diyaframı keskin bir şekilde yükselterek küresel veya yarım küre şeklinde bir gölge verir. Daha karmaşık bir yöntemin yardımıyla - karın boşluğuna oksijen damlatılması (pnömoperitoneum) - karaciğerin tüm konturunu gazdan aydınlanma arka planına karşı radyografik olarak incelemek mümkündür.
Sözde kolesistografi safra kesesini incelemek için kullanılır. Bu amaçla karaciğer tarafından safra ile atılan ve röntgeni geciktirme özelliğine sahip olan tetraiyodfenolftalein veya tetrabromofenolftaleinin sodyum tuzu damardan veya ağız yoluyla vücuda enjekte edilir. Birkaç saat sonra mesanenin röntgeni çekilir. Bu zamana kadar, bir kontrast madde içeren safra ile doldurulur ve bu nedenle resimde iyi bir şekilde gösterilmiştir.
Uygulama tekniği Sodyum tuzu tetraiyodfenolftalein şu şekildedir: 3-3,5 g 30-50 g suda eritilir, süzülür ve 15 dakika su banyosunda 70 ° C'ye ısıtılır. Bundan sonra, vücut sıcaklığında belirtilen miktarda çözelti, 30 dakika arayla iki doz halinde intravenöz olarak uygulanır. 4 saat sonra safra kesesi röntgende gölge vermeye başlar, 8 saat sonra bu gölge en yoğun hale gelir ve 24 saat sonra soluklaşır ve hatta kaybolur. Tetraiyodfenolftaleinin intravenöz uygulama yolu ile - daha güvenilir olduğu söylenmelidir - son zamanlarda daha az rekabet etmektedir. tehlikeli yöntemçoklu tanıtımlar Büyük miktarlar bu kontrast madde os başına. -de intravenöz uygulama bazen tetraiyodfenolftalein komplikasyonları gözlenir - çökme, kan pıhtıları; per os komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla genellikle olmaz.
Kontrast madde ile doldurulmuş normal bir safra kesesi uzunlamasına armut şeklinde bir şekle sahiptir ve safra kesesinin kaudal kutbu (genellikle en geniş kısım gölge şekli) karaciğerin kenarının biraz altında bulunur. Safra kesesinin gölge figürünün konturları tamamen pürüzsüzdür; gölge şeklinin kendisi eşit şekilde koyulaşır ve intravenöz infüzyondan 8-10 saat sonra ve ağızdan tetraiodfenolftalein tuzunun verilmesinden 12-16 saat sonra gölgenin en yüksek yoğunluğuna ulaşır. Resimde mesanenin net bir gölgesinin olmaması genellikle sistik kanalın tıkanmasını veya daralmasını veya karaciğer fonksiyonundaki hasarı (kontrast maddenin safra ile çıkarılamaması) veya son olarak safra kesesi hastalıklarını gösterir ( ödem, mukozal atrofi, vb.). Balonun gölgesinden, dolum derecesi, deformasyonların varlığı ve birkaç ardışık çekim ile tonu ve kasılabilirliği hakkında fikir edinebilirsiniz.
Kolesistografi tanı için büyük önem taşımaktadır. safra taşları. Mesanede mevcutsa baloncukların gölgesi içinde aydınlanma şeklinde ana hatları çizilir.Ancak bazı durumlarda (sistik kanalın izin vermeyen sikatrisyel daralması) kontrast maddesi balonun içine gir tüm mesaneyi dolduran büyük bir taş) kolesistografi mevcut taşları tespit etmez. Bazen kolesistografi kullanılmadan düz bir radyografide safra taşı görüntüsü elde etmek mümkündür. Bu gibi durumlarda taşlar yuvarlak veya yuvarlak şeklinde bulunur. düzensiz şekil genellikle eşit olmayan yoğunlukta gölgeler.
Sayfa 3 - 3 / 3
Organ ve sistemlerin işlevlerini belirlemek için kullanılması önemlidir. Farklı türde anketler. genel ve biyokimyasal analizler kan, enstrümantal yöntemler - tüm bu yöntemler insan vücudundaki patolojinin saptanmasına katkıda bulunur ve rasyonel tedavi yapılmasını mümkün kılar. Perküsyon ve palpasyon kanıtlanmış tekniklerdir ve erken teşhiste yardımcıdır.
Açık erken aşamalar hepatosit hasarı, hasta herhangi bir hoş olmayan belirtiler. Ağrı hissi, organda bir artış ve kapsülünün gerilmesi ile ortaya çıkar. Örneğin, kuluçka süresi viral hepatit yeterince uzun. Bazı durumlarda, altı aya kadar sürebilir. Şu anda, hastalığın belirtileri hala yok, ancak zaten var. patolojik değişiklikler karaciğer dokusunda. Doktor genellikle hastanın muayenesine şikayetleri sorgulayarak ve değerlendirerek başlar. Genel durum, tanının bir sonraki aşaması, hastalık bölgesinin perküsyonu ve palpasyonudur. Bu yöntemlerin kullanılabilir olduğu kanıtlanmıştır. teşhis önlemleri, gerektirmeyen Büyük bir sayı onlar için zaman Şüpheli hastalık kapsamlı bir tanıya izin verecektir.
Perküsyon ve palpasyon karaciğerin sınırları, yapısal bozuklukları ve organ fonksiyonları hakkında fikir verebilen önemli tanısal muayene yöntemleridir. Patolojik sürece katılım, karaciğerin boyutunun genişlemesi, yer değiştirmeleri ile kanıtlanabilir. dikey eksen kostal kemere göre.
Bu organın işlevlerinin ihlali her zaman yaygın bir patoloji olmuştur, bu nedenle karaciğer hastalıklarının teşhisine çok dikkat edilmiştir. Yerli bilim adamları, terapinin kurucuları M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko ve V. P. Obraztsov, perküsyon ve palpasyon inceleme mekanizmalarının geliştirilmesine büyük katkı sağladı.
perküsyon nedir?
İnsan iç organları ise farklı yoğunluk. duvara vururken göğüs veya karın boşluğunda ses fenomeni meydana gelir. Özelliklerini inceleyerek organların lokalizasyonunu, durumunu ve işlev bozukluğunu belirlemek mümkündür.
1761 yılında Avusturyalı bir doktor tarafından önerilen perküsyon uzun süre uygulama bulmadı. Ancak 19. yüzyılın ortalarında bu yönteme fiziksel bir gerekçe gösterildi. O zamandan beri, hastanın birincil muayenesinin ana yöntemlerinden biri haline geldi.
2 tip vurmalı mekanizma vardır:
- Doğrudan - dokunma, göğüs duvarına veya karın boşluğuna uygulanır.
- Vasat perküsyon, çeşitli malzemelerden plakalar veya sol elin parmakları olabilen bir plessimetre kullanılarak gerçekleştirilir. Perküsyon efektlerinin genliğini değiştirerek, belirlemek mümkündür fiziki ozellikleri 7 cm derinliğe kadar yerleşmiş organlar Karın duvarının kalınlığı, serbest sıvı veya boşluktaki gaz inceleme sonuçlarını etkileyebilir.
Klinik olarak anlamlı olan, mutlak donukluğun belirlenmesidir - karaciğer loblarının akciğer dokusu tarafından kapsanmayan kısmı Organın sınırları, perküsyon sesindeki değişikliklerin doğası ile belirlenebilir. Tipik olarak, aralık şeffaf pulmoner ile künt arasındadır. Üst sınır, kostal kemerlere göre 3 dikey çizgi ile belirlenir:
- peristernal;
- orta klaviküler;
- ön aksiller.
Alttaki, aynı yönergeler boyunca hafifçe vurur. o gösterge olası değişiklikler organda.
Hiçbir semptomu olmayan bir kişide iç organlar, vücudun normostenik bir yapısı ile, mutlak donukluğun alt göstergesi, X kaburga seviyesinde sağdaki ön aksiller çizgi boyunca belirlenir. Orta klaviküler çizgi boyunca daha ileride, sınır sağ kostal kemerin alt kenarı boyunca uzanır. Sağ parasternal hatta bir önceki işaretin 2 cm altına iner. Ön medyan çizgi boyunca sınır, sternumun ksifoid işleminin alt kenarına 3-6 cm kadar ulaşmaz, vücudun sol yarısındaki peristernal çizgi boyunca sol kostal kemer seviyesinden geçer. Karaciğerin alt kenarının yeri, insan vücut yapısının tipine göre değişiklik gösterebilir. Astenik insanlar normalde organın daha düşük bir konumuna sahiptir. Hiperstenikte, karaciğerin sınırları yer işaretlerinin 1-2 cm üzerindedir.
Perküsyon sonuçları analiz edilirken hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Çocuklarda sınırlar aşağı kaydırılmıştır. Bir yetişkinde karaciğer kütlesi vücut ağırlığının% 2-3'ü ise, yenidoğanda yaklaşık% 6'dır. Çocuğun yaşı ne kadar küçükse, karın boşluğunun hacmi bu organın lobları tarafından o kadar fazla işgal edilir.
Kurlov'a göre karaciğerin büyüklüğü
Bu teknik en sık 7 yaşından büyük çocuklarda yapılır. Perküsyon organın 3 büyüklüğünü belirler:
- Vücudun sağ yarısında klavikula ortasından geçen çizgi boyunca 2 sınır ortaya çıkar - üst ve alt. Aralarındaki mesafe 1. boyutu oluşturur. Normalde yetişkinlerde 10 cm'ye kadar, çocuklarda 7 cm'ye kadardır.
- 2. boyut, vurmalı sesin doğasındaki farkla orta hat boyunca belirlenir. Daha küçük çocuklarda yaş grubu Okul çocukları ve yetişkinler için 7-8 cm'ye kadar 6 cm norm olarak kabul edilir.
- Son boyut eğiktir, karaciğerin üst sınırından alt kenarına kadar bir köşegendir. Mesafe orta hattan sol kostal kemere kadar ölçülür. normal değerler Yetişkinler için 7 cm, çocuklar için 5 cm.
Palpasyon ne için?
19. yüzyılda, dokunsal algıya dayalı başka bir fiziksel yöntem yaygınlaştı - palpasyon. Parmakları hareket ettirirken iç organların (bağırsaklar, karaciğer, dalak, safra kesesi) sınırları, kıvamı, konumu birbirine göre hissedilir. Bir dizi hastalığa eşlik eden artış ağrı yaparak Bu method temel sınavlardan biri olan teşhis kriterleri. Bu, organların işlev bozukluğunu gösterir ve ayırıcı tanıda kullanılabilir.
karaciğerin palpasyonu
Karaciğer perküsyonundan sonra, başka bir araştırma yöntemi - palpasyon yapılması tavsiye edilir. Alt kenarın şekli (akut, künt), tutarlılık, mühürlerin varlığı, ağrı hakkında bir fikir verecektir.
Karaciğerin palpasyonu genellikle bilim adamları Obraztsov ve Strazhesko tarafından önerilen yönteme göre yapılır.
Böyle bir prosedürün mekanizması şu şekildedir: Derin bir nefesin yüksekliğinde, akciğerlerle birlikte hareket eden organın serbest kenarı kostal kemerin altından aşağı iner. Şu anda, karın duvarına yerleştirilen parmaklarla mükemmel bir şekilde palpe edilir.
Birçoğu şu soruyla ilgileniyor: karaciğer ne kadar çıkıntılı? Alt kenar esas olarak sağ orta klaviküler çizgi boyunca palpe edilir, organın sağındaki loblar kostal ark tarafından kaplanır. Sol tarafta belirgin karın kasları başarılı bir muayeneyi engelleyebilir. Özellikleri gereği, sağlıklı bir karaciğerin sağ lobunun serbest kenarı keskin ve yumuşaktır. İlham yüksekliğinde kostal arkın dışına 1-2 cm çıkıntı yapar Çocuklarda karaciğer lobları 3-4 cm çıkıntı yapabilir ancak bu fizyolojik bir göstergedir ve etkilemez.
Karaciğer boyutunu ölçmek için enstrümantal yöntemler
Karaciğerin perküsyonu ve palpasyonuna ek olarak, modern cihazlar kullanılarak organın boyutunu belirlemeye yönelik mekanizmalar vardır. Ultrason, CT, MRI, organın sınırlarının, hacminin net bir resmini verir, olası ihlaller işlevleri.
Sağ ve sol loblar ayrı ayrı ölçülür. 3 gösterge tarafından yönlendirilirler: yükseklik, kalınlık ve eğik boyut. Sağ lobun kalınlığı sağlıklı kişi 12 cm'ye kadar, sol - 8 cm'ye kadar Yükseklik (kraniokaudal gösterge) sırasıyla 12 cm ve 10 cm'dir.Eğik boyutun değeri normalde sağ lob için 15 cm'yi ve 13 cm'yi geçmez. sol.
Çocuklar her zaman kesinlikle endikasyonlara göre yapılır.
Karaciğer perküsyonu (Şek. 429)
Karaciğerin karın boşluğundaki pozisyonu, üst ön yüzeyinin sadece bir kısmı ile göğüs duvarına bitişik olacak şekildedir.
Pirinç. 429. Topografik çizgiler boyunca karaciğerin perküsyon sınırları. Karaciğerin gölgesinde, noktalar mutlak hepatik donukluğun sınırlarını gösterir, bağıl ve mutlak hepatik donukluk arasındaki fark, yapı tipine bağlı olarak 1-2 cm'dir (bir veya iki kaburga).
ty. Diyaframın kubbesi gibi üst kısmı, göğüs duvarından göğüs boşluğunun derinliklerine kadar uzanır ve kısmen akciğer tarafından kaplanır. Yoğun bir organ olarak karaciğerin hava (gaz) taşıyan organlarla (akciğerlerin üstünden, bağırsakların altından ve mideden) yakınlığı, sınırlarının, boyutlarının ve konfigürasyonunun perküsyonla belirlenmesi için uygun koşullar yaratır.
Karaciğerin perküsyonu sırasında, olağan topografik işaretler kullanılır - kaburgalar ve göğsün koşullu dikey çizgileri. Öncelikle karaciğerin üst ve daha sonra alt sınırları belirlenir. Yukarıdan, hepatik donukluğun iki sınırı ayırt edilir - göreceli ve mutlak.
Bağıl hepatik donukluk- bu, net bir pulmoner ses ile diyaframın derin kubbesinden kaynaklanan donukluk arasındaki sınırdır. Bu sınır gerçeğe yakındır, çoğu zaman ultrasonla belirlenen sınırla çakışır ve bilgisayarlı tomografi. Bununla birlikte, özellikle obez hastalarda ve hipersteniklerde, bu sınırın yerinin derinliği nedeniyle perküsyon bulmak her zaman kolay değildir. Bu nedenle, pratikte, genellikle yalnızca mutlak hepatik donukluğu, yani akciğerin alt kenarlarına karşılık gelen, akciğer kenarı tarafından kapsanmayan karaciğerin üst sınırını belirlemekle sınırlıdırlar. Kanaatimizce, karaciğerin boyutunu değerlendirirken, mutlak karaciğer donukluğuna sürekli olarak belirli bir düzeltme ve dikkatle odaklanmak gerekir. Klinikte akciğerin alt kenarının "yerinde" olduğu ve diyaframın kubbesinin önemli ölçüde yukarı kaldırıldığı birçok örnek vardır. Bu, diyaframın gevşemesi, subdiyafragmatik apse, karaciğer ekinokokozu, karaciğer kanseri ile gözlenir. Bu durumlarda, karaciğer boyutunun belirlenmesindeki hata önemli olabilir.
Göreceli hepatik donukluk, her şeyden önce sağ orta klaviküler çizgi boyunca, ardından orta aksiller ve skapular çizgiler boyunca belirlenir. Vasat yüksek sesli perküsyon kullanılır. Darbe kuvveti şunlara bağlıdır: fiziksel Geliştirme bir kişinin: ne kadar büyükse, güçlü palpasyon perküsyonuna kadar, plesimetre parmağına yapılan darbe o kadar güçlü olmalıdır. Bu, vurmalı dalganın 7-9 cm derinliğe nüfuz etmesini sağlar.
Perküsyon mid-key boyunca interkostal boşluktan başlar.
parmağın art arda 1-1,5 cm aşağıya doğru hareket ettirilmesiyle biber çizgisi, yalnızca kaburgaların ve interkostal boşlukların üzerindeki seslerdeki bazı farklılıkların yanı sıra net bir pulmoner sesten a'ya geçişin hesaba katılması gerekir. sıkıcı olan kademeli olacak. İlk göze çarpan
net bir pulmoner sesin arka planına karşı donukluk, göreceli hepatik donukluk sınırına karşılık gelecektir. Doğruluk için perküsyonu 2-3 kez tekrarlamak daha iyidir. Koltuk altı çizgisi boyunca perküsyon, kürek kemiğinin ortasından skapular çizgi boyunca IV-V kaburgalarından başlar.
üst sınır göreceli hepatik donukluk orta klaviküler hat boyunca sağlıklı bir insanda sakin nefes ile açık kaburganın V seviyesi, plesimetre parmağının üst kenarı boyunca işaretlenir. için üst sınır orta aksiller çizgi, skapular çizgi boyunca - IX kaburgasında VII kaburga seviyesinde bulunur.
Üst sınırı tanımlamak için mutlak hepatik donukluk akciğerin alt kenarının belirlenmesi prensibine göre sessiz perküsyon kullanılır. Orta klaviküler hat boyunca üst mutlak hepatik donukluğun sınırı VI kaburgasında bulunur.(VI'nın alt kenarı veya VII nervürünün üst kenarı), orta aksiller çizgi boyunca - VIII kaburga üzerinde, skapular boyunca - X kaburga üzerinde. Bağıl ve mutlak hepatik donukluk arasındaki fark 1-2 kaburga arasındadır.
Mutlak hepatik donukluğun alt sınırının perküsyonuön ve yan, içi boş organların yakın konumu nedeniyle belirli zorluklar sunar, yüksek timpanit verir, donuk bir sesi gizler. Arkadan perküsyonla, zorluklar hepatik donukluğun sağ böbrekteki kalın bel kaslarının donuk sesiyle kaynaşmasından kaynaklanır. Aralarında ayrım yapmak imkansızdır.
Karaciğerin önden ve yandan perküsyonu ile karın boşluğunun timpaniti önemli ölçüde (2-3 cm) olabilir "azaltmak" karaciğerin gerçek boyutu, özellikle bağırsakların şişmiş halkaları kostal kemer ile karaciğer arasında yükseliyorsa, bu da karaciğerin geri itilmesine katkıda bulunur. Bu nedenle, karaciğer perküsyonunun sonuçları biraz dikkatle değerlendirilmelidir.
Ön ve yan yüzeyler boyunca karaciğerin alt sınırını belirlemek için sadece sessizlik veya en sessiz perküsyon. Orta parmağın terminal falanksının hamuru ile doğrudan karın duvarına hafif darbeler uygulayarak doğrudan vurma yöntemini kullanabilirsiniz (F.G. Yanovsky yöntemi).
Perküsyon olağan şekilde yapıldığında, parmak pesimetre yatay olarak yerleştirilir paralel karaciğerin önerilen kenarı. Çalışma genellikle göbek seviyesinden başlar ve dikey topografik çizgiler boyunca gerçekleştirilir: sağ orta klaviküler boyunca;
Sağ parasternalda;
Sağda ön koltuk altı üzerinde;
Orta aksiller üzerinde;
Ön medyan boyunca;
İle sol parasternal.
Perküsyon sırasında parmağın yukarı hareket ettirilmesi 1-1,5 cm'den fazla olmamalı ve timpanik ses tamamen donuk olana kadar. Her çizgi için plessimetre parmağının dış kenarı boyunca yani aşağıdan bir işaret yapılır. Noktaları birleştirerek karaciğerin alt kenarının konumu, konfigürasyonu hakkında fikir edinebilirsiniz.
Sağlıklı karaciğerin normostenik alt kenarı bulunur:
sağ orta klaviküler çizgi boyunca - kostal kemerin kenarında;
Sağ parasternal hatta - açık kenarın 2 cm altında kosta kemeri;
Sağdaki ön aksiller çizgide - IX kaburgasında;
sağdaki orta koltuk altı çizgisinde - X kaburgasında;
ön orta hat boyunca- Ksifoid işlemin kenarının 3-6 cm altına,
sol parasternal hat boyunca- kostal kemerin kenarında (VII-
VIII kaburga).
Astenikte, orta hat boyunca karaciğerin alt kenarı, geniş göğüslü hipersteniklerde, ksifoid işlemin tabanından göbeğe kadar olan mesafenin ortasında bulunur - bu mesafenin üst üçte biri seviyesinde, ve bazen xiphoid sürecinin tepesinde. Midede büyük bir gaz kabarcığı, şişmiş bağırsaklar ve ayrıca karaciğerin marjinal pozisyonu (karaciğeri ön eksen boyunca geri döndürme) ile karaciğerin alt kenarını bulmak bazen imkansızdır.
Klinik uygulamada en yaygın kullanılan, M.G.'ye göre karaciğer boyutunu değerlendirme yöntemidir. Kurlov(Şek. 430). Olağan vasat perküsyon kullanılarak, karaciğerin üç boyutu belirlenir:
ilk boyut orta klavikülerdir; perküsyon, orta klaviküler çizgi boyunca yukarıdan aşağıya doğru gerçekleştirilir. bağıl ve mutlak hepatik donukluk ve aşağıda; karaciğerin sağ lobunun boyutunu (kalınlığını) yansıtır;
ikinci boyut medyan boyuttur; kardiyak ve hepatik donukluğun birleşmesi nedeniyle üst nokta belirlenmemiş perküsyon,
Pirinç. 430. M.G.'ye göre karaciğerin sınırlarının ve boyutlarının perküsyonla belirlenmesi. Kurlov.
A.Şekil, parmağın perküsyon sırasındaki konumunu, perküsyonun başladığı ve bittiği yeri yansıtır. Orta klaviküler boyut:
- sağda interkostal boşluktan perküsyonun başlangıcı;
- hepatik donukluk açısından üst sınır 5. kaburgada, mutlak sınır 6. kaburgada;
-
- karaciğerin alt sınırı, kostal kemerin kenarında bulunur. Orta boy:
- Ksifoid işlemin tabanı (diyaframın kubbesinin seviyesi) karaciğerin üst seviyesi için alınır;
- göbek seviyesinin altından perküsyonun başlangıcı;
- karaciğerin alt sınırı, ksifoid süreçten göbeğe olan mesafenin ortasının biraz üzerindedir (yapı türüne bağlı olarak).
eğik boyut:
- xiphoid işleminin tabanı en üst nokta olarak hizmet eder;
Sol orta klaviküler çizgiden perküsyonun başlangıcı, kostal ark boyunca perküsyon;
Donukluğun alt sınırı sol parasternal çizgi ile kostal arkın kesiştiği noktadadır.
B. A-B - göreceli hepatik donukluktan orta klaviküler boyut 12cm mutlak hepatik donukluktan (A 1 -B) 10cm Bu boyut, sağ lobun kalınlığını yansıtır. CD - medyan boyut şuna eşittir - 9 cm sol lobun kalınlığını yansıtır. V-D - eğik boyut eşittir 8cm sol lobun uzunluğunu yansıtır.
M.G.'ye göre karaciğerin büyüklüğü için formül. Kurlov: erkekler için = 12 (10), kadınlar için 9, 8 - erkeklerden 1-2 cm daha az.
nispi hepatik donukluk noktasından orta çizgi ile kesiştiği noktaya dik tutularak bulunur; bu daha çok xiphoid işleminin tabanına karşılık gelir (diyafram seviyesi); ikinci boyutun alt noktası, göbek seviyesinden hepatik donukluğa kadar vurmalı olarak belirlenir. İkinci boyut, karaciğerin orta kısmındaki kalınlığını, yani sol lobun kalınlığını yansıtır;
üçüncü boyut - perküsyon sol kostal arkın kenarında karaciğerin alt sınırını belirleyerek başlar, parmak-plessimetre orta klaviküler çizgi seviyesinde kosta arkına dik olarak yerleştirilir ve hepatik donukluk görülene kadar kostal ark boyunca yukarı doğru perküsyon yapılır. ; bulunan noktadan xiphoid işleminin tabanına kadar ölçüm yapılır; bu boyut karaciğerin sol lobunun uzunluğunu yansıtır.
Ortalama yüksekliğe sahip bir normostenik için, M.G.'ye göre karaciğerin büyüklüğü. Kurlov yaklaşık olarak şuna eşittir:
Birinci - 12cm den ölçüldüğünde göreceli hepatik donukluk; 10cm den ölçüldüğünde mutlak hepatik donukluk;
İkincisi 9 cm'dir;
Üçüncü - 8 cm.
Kadınlarda karaciğerin boyutu erkeklere göre 1-2 cm daha küçüktür. Uzun ve kısa boylar için ortalama boydan her 10 cm sapmada 2 cm ayarlama yapılır.
bir seçenek var M.G.'ye göre karaciğerin boyutunun belirlenmesi. Kurlov, bununla birlikte I boyutunun sadece üst noktası perküsyon olarak belirlenir. Her üç boyutun da alt noktaları palpasyonla belirlenir.
Bazı durumlarda böyle bir değişiklik, özellikle şişkinlik ile daha doğru sonuçlar verebilir.
M.G.'ye göre karaciğer büyüklüğü çalışmasının sonuçları. Kurlov bir formül olarak yazılabilir:
Karaciğer boyutunun vurmalı göstergeleri şunları yapabilir: Önemli ölçüde farklı nedeniyle normalden karaciğerin gerçek patolojisi, organda bir artışa veya azalmaya yol açar. Ancak bazı durumlarda ne zaman normal durum karaciğer perküsyonu verileri olduğundan fazla veya eksik tahmin edilebilir (yanlış sapma). Bu, komşu organların patolojisi ile olur, donuk bir ses verir, hepatik veya timpanik, "emici" hepatik donukluk ile birleşir.
gerçek büyütme karaciğerin her üç boyutundan biri daha sık olarak yaygın karaciğer hastalığı hepatit, hepatoselüler karaciğer kanseri, ekinokokoz, amiloidoz, yağlı dejenerasyon, safra çıkışının ani ihlali, siroz, apse oluşumu ve ayrıca kalp yetmezliği. Karaciğerdeki bir artışın her zaman bir kayma ile birlikte olduğu vurgulanmalıdır. esas olarak alt sınırı, üst neredeyse her zaman aynı kalır.
Hepatik donukluğun yanlış genişlemesi sağ akciğerin alt lobunda bir mühür oluştuğunda, sağ plevral boşlukta sıvı birikmesi, kistli diyafragmatik plörezi, subdiyafragmatik apse, diyaframın gevşemesi ve ayrıca safra kesesinde önemli bir artış, karın tümörü ile gözlenir. sağ hipokondriumda.
Karaciğer boyutunda gerçek azalma karaciğerin akut atrofisi ve karaciğer sirozunun atrofik varyantı ile olur.
Hepatik donuklukta yanlış azalma karaciğeri kaplarken akciğerlerde şişme (amfizem), bağırsaklarda ve midede şişme, pnömoperitoneum, mide ülserinin perforasyonu nedeniyle karaciğer üzerinde hava birikmesi ve duodenum, yanı sıra karaciğerin marjinal pozisyonunda ("eğilme").
Hepatik donukluğun kaybolması aşağıdaki nedenlerle olabilir:
Pnömoperitoneum;
Karın duvarının delinmesi, mide ve bağırsakların delinmesi ile pnömoperitonit;
Karaciğerin aşırı derecede sarı atrofisi ("dolaşan karaciğer");
Karaciğerin ön eksen etrafında belirgin dönüşü - marjinal I yukarı veya aşağı. Yukarıya doğru yer değiştirmeleri şunlardan kaynaklanıyor olabilir: yüksek karın içi basıncı Hamilelik sırasında, obezite, asit, karın kisti çok büyük bedenler, ayrıca sağ akciğer hacminde azalma (kırışma, rezeksiyon) ve diyaframın sağ kubbesinin gevşemesi ile.
Şiddetli amfizem, viseroptozis, sağ taraflı tansiyon pnömotoraks ile üst ve alt sınırların aynı anda aşağı doğru yer değiştirmesi mümkündür.
Safra kesesinin perküsyonu (Şek. 431)
Safra kesesinin perküsyonu normal boyutunda, bilgilendirici değildir. Bunun nedeni, sağ rektus abdominis kasının dış kenarından 0.5-1.2 cm'den fazla olmamak üzere karaciğer kenarının altına çıkıntı yapmasıdır.
Perküsyon için plesimetre parmağı göbek hizasında karın duvarına yatay olarak gelecek şekilde yerleştirilir. ikinci falanksın ortası rektus kasının dış kenarında yer alıyordu. Sessiz veya sessiz perküsyon kullanılarak, parmak yavaşça kostal kemere doğru hareket ettirilir. Donukluk seviyesinin karaciğerin alt kenarının sınırı ile çakışması safra kesesinin normal boyutunu gösterir.
Safra kesesinin perküsyonundan önce karaciğerin alt kenarı zaten topografik çizgiler boyunca belirlenmişse, ve o dürüsttü o zaman safra kesesine vurmanın bir anlamı yok. Karaciğerin kenarı, orta klaviküler çizgiden aşağıya veya hafifçe sağa veya sola doğru şişkin bir deformasyona sahipse, safra kesesinde bir artış olduğunu varsaymak için sebep vardır.
Karaciğer ve safra kesesinin palpasyonu
Palpasyon yöntemi, karaciğer ve safra kesesi çalışmasında belirleyicidir, en eksiksiz olanı elde etmenizi sağlar.
hakkında yeni bilgiler Fiziksel durumu bu organlar:
yerelleştirme;
boyut;
biçim;
Pirinç. 431. Safra kesesinin perküsyonu.
Plesimetre parmağı göbek seviyesinde yatay olarak ayarlanır, falanksın ortası rektus kasının dış kenarında olmalıdır. Kabarcık, kostal kemerin kenarı ile rektus kasının dış kenarının kesiştiği alanda lokalizedir.
yüzeyin doğası;
karaciğerin kenarının doğası;
duyarlılık;
yer değiştirebilirlik
Karaciğer ve safra kesesinin her palpasyonundan sonra, doktor bunları yukarıdaki şemaya göre karakterize etmelidir.
Karaciğer ve safra kesesinin palpasyonunun karmaşıklığı, bu organların çoğunun hipokondriyumun derinliklerinde yer alması ve palpasyon için sadece küçük alanlar mevcuttur:
Karaciğerin sol lobunun ön yüzeyi;
Sağ orta klavikuladan sol parasternal hatta karaciğerin ön-alt kenarı;
Kısmen alt yüzey karaciğerin sağ lobu;
Safra kesesinin alt kısmı.
Bununla birlikte, genellikle ön karın duvarının önemli kalınlığı nedeniyle, kaslarının gerginliği, karaciğerin sol lobunun ön yüzeyi ve alt kenarı palpe edilemez ve doktorun karaciğerin durumunu yargılaması gerekir. sadece orta klaviküler çizgi boyunca kostal arktaki alt kenarının palpe edilmesine odaklanıyor. Sadece zayıf bir karın duvarı, azaltılmış beslenme, ihmal ve karaciğer ve safra kesesi büyümesi ile bilgi oldukça eksiksiz olabilir.
Karaciğer ve safra kesesinin palpasyonu, karın organlarının derin palpasyonu ilkelerine göre gerçekleştirilir.(Şek. 432). Hasta genellikle yatay pozisyondadır, daha az sıklıkla çalışma dikey pozisyonda, sol tarafta yatarak ve oturarak yapılır.
Doktorun ellerinin konumuna dikkat edin. Sol el, kostal kemeri kaplar ve sıkıştırarak inhalasyon sırasında hareketini sınırlar, bu da karaciğerin aşağı doğru daha fazla yer değiştirmesine katkıda bulunur. Sağ elin parmakları karaciğerin kenarına paralel olarak ayarlanır, el mide üzerinde yatar, eğik olarak avuç içi göbeğin üzerinde bulunur.
Pirinç. 432. Karaciğerin bimanuel palpasyonu
Sırtüstü pozisyonda karaciğeri incelemenin bir özelliği de karın kaslarının olabildiğince rahat omuzlar hafifçe göğse bastırılır, kollar ve eller göğsün üzerine konur. Bu el pozisyonunun amacı, üst kostal solunumu önemli ölçüde sınırlandırır ve diyafragmatik solunumu artırır. Bu, karaciğerin derin bir nefesle maksimum yer değiştirmesini, hipokondriyumdan çıkışını ve b'yi sağlar. Ö araştırmaya daha fazla erişilebilirlik.
Karaciğerin palpasyonuna ek olarak, doktorun sol elinin katılımıdır. Sol el, omurgaya dik olarak son iki kaburga hizasından sağ bel bölgesine konur ve mümkün olduğunca içine dalar. bu da karın arka duvarının önemli ölçüde öne doğru yer değiştirmesine yol açar. Aynı elin başparmağı öndeki kostal arkın kenarına konur. Böylece, derin bir nefesle genişlemesini önleyen ve karaciğerin hipokondriyumdan daha fazla yer değiştirmesine katkıda bulunan, göğsün alt kısmının arka-yan bölümünde önemli bir azalma için koşullar yaratılır.
avuç içi sağ el doktor, dört parmağı uzatılmış ve orta parmak hafifçe bükülmüş olarak sağ hipokondriumda mide üzerinde düz olarak yerleştirilir, böylece parmak uçları karaciğerin alt kenarına paralel, perküsyonla varsayılan veya zaten bilinen aynı çizgide olur. Parmak uçları, orta klaviküler çizgi boyunca karaciğerin kenarının (kaburga kemeri) 1-2 cm altına yerleştirilmeli ve cildi aşağı kaydırarak küçük bir deri kıvrımı yapmalıdır.
Eller yerleştirildikten sonra hastadan nefes alıp vermesi istenir. orta derinlikler, her ekshalasyon sırasında parmaklar yavaş yavaş ve dikkatlice (kabaca değil) sağ hipokondriyumun derinliklerine (karaciğer altında aşağı ve ileri) daldırılır. dikkat edilmelidir inhalasyon sırasında parmaklar daldırılmış halde kaldı, yükselen karın duvarına direnmek. Genellikle 2-3 sulu döngü yeterlidir.
Parmakların daldırma derinliği, hastanın karın duvarının direncine ve duyumlarına bağlı olacaktır. orta derecede ağrı oluştuğunda, çalışma sonlandırılır. Karaciğerin kenarının karın duvarının hemen arkasında yüzeysel olarak uzanması koşuluyla, parmakların ilk dalışını sığ (yaklaşık 2 cm) yapmak gerekir.
Parmaklar karın boşluğuna girdikten sonra denekten yapması istenir. karnında sakin ama derin bir nefes. Aynı zamanda karaciğer aşağı iner ve karaciğerin ön-alt kenarı
içine düşer yapay cep(karın duvarının dublikatür), doktorun parmakları ile karın duvarına bastırılmasıyla oluşur. İnhalasyon yüksekliğinde, parmakların sığ bir şekilde daldırılmasıyla karaciğerin kenarı cepten kayar ve parmakları atlar. Derin daldırma ile doktor, parmak uçlarıyla kostal kemere kadar bir hareket yapar, karaciğerin alt yüzeyi boyunca ve ardından kenarı boyunca kayar.
Palpasyon tekniği birkaç kez tekrarlanır, parmakların hipokondriyumun derinliğine dalma derecesi kademeli olarak artar. Gelecekte, doktorun palpe eden elinin orta klaviküler hattın sağına ve soluna kaydırılmasıyla benzer bir çalışma yapılır. Mümkünse karaciğerin kenarını sağdan sola kostal ark boyunca incelemek gerekir.
Palpasyon başarısız olursa, karaciğerin kenarı yakalanmaz, parmakların pozisyonunu hafifçe aşağı veya yukarı hareket ettirerek değiştirmek gerekir.
Açıklanan şekilde, karaciğer çoğu sağlıklı insanda palpe edilebilir (gençlerde %88'e kadar). Aşağıdaki nedenlerle palpe edilemez:
Karın duvarı kaslarının güçlü gelişimi;
Araştırılan palpasyonun direnci;
obezite;
Karaciğerin ön eksen etrafında dönmesi (marjinal konum - karaciğerin alt kenarı yukarı ve üst kenarı geri ve aşağı hareket eder);
Karın duvarı ile karaciğerin ön yüzeyi arasında karaciğeri geri iten şişmiş bağırsak halkaları topluluğu. Çoğu zaman, normal bir karaciğerin kenarı palpe edilir.
orta klaviküler çizgi boyunca kostal arkın kenarında ve inspirasyon yüksekliğinde kaburgaların kenarının 1-2 cm altına düşer. Diğer dikey hatlarda, özellikle sağ parasternal ve anterior median üzerinde, gergin rektus kasları nedeniyle karaciğer genellikle palpe edilemez. Sağ ön aksiller çizgide, normal karaciğer de palpe edilemez, ancak kostal arkın altındaki yerleşim derinliği nedeniyle.
Karın duvarı güçlü bir direnç göstermiyorsa ve obezite, şişkinlik yoksa ve karaciğer palpe edilmiyorsa (bu genellikle hepatik donuklukta belirgin bir azalma ile birleşir), karaciğeri dik bir pozisyonda sondalama yöntemini uygulayabilirsiniz. veya sol tarafta incelenen konumunda. Palpasyon prensibi aynıdır. Ayakta palpasyon
karın kaslarını gevşetmeye ve karaciğeri 1-2 cm düşürmeye yardımcı olan konunun belirli bir eğimi ile.
Oturma pozisyonunda karaciğer ve safra kesesinin palpasyonu(Şek. 433). Bu yöntem ders kitaplarında anlatılmamıştır, ancak bir takım avantajları vardır. Rahat, basit ve genellikle hasta yatarken yapılan klasik palpasyondan daha bilgilendiricidir.
Denek sert bir kanepe veya sandalyeye oturur, hafifçe öne eğilir ve ellerini koltuğun kenarına yaslar. Bu karın kaslarının gevşemesini sağlar. Eğim değişebilir, solunum hareketleri mide tarafından yapılır.
Hastanın önünde ve sağında bulunan doktor, sol eliyle onu omzundan tutar ve karın kasları maksimum gevşeyene kadar gövdenin eğimini değiştirir. Doktorun sağ eli, sağ rektus kasının dış kenarına karın duvarına dik, ancak avuç içi yukarıda olacak şekilde yerleştirilir. Her ekshalasyonda (2-3 solunum döngüsü), parmaklar pozisyon değiştirmeden arka duvara kadar hipokondriyumun derinliklerine dalar. Daha sonra hastadan yavaş ve derin bir nefes alması istenir. Bu anda karaciğer alçalır ve avucun alt yüzeyinde uzanır ve palpasyon için ideal koşullar yaratır.
Parmakların hafifçe bükülmesiyle doktor kayma hareketi yapar.
karaciğerin elastikiyeti, karaciğerin alt yüzeyinin ve kenarının doğası, hassasiyetleri hakkında fikir edinilirken kostal kemere (karaciğer kenarı) kadar. Eli art arda yanal ve medial olarak hareket ettirerek, karaciğerin alt yüzeyinin büyük kısmı ve kenarı hakkında fikir edinilebilir. Bazen rektus kasının kenarındaki palpasyon sırasında safra kesesini veya lokal ağrıyı palpe edebilirsiniz. Bu özellikle karın duvarı zayıf ve safra kesesi büyümüş kişiler için geçerlidir. Klasik palpasyon yöntemiyle bu daha az yaygındır.
Karaciğerin klasik palpasyon yöntemiyle, doktorun parmaklarının sadece organa dokunduğuna dikkat edilmelidir.
Pirinç. 433. Hasta oturur pozisyonda iken karaciğer ve safra kesesinin palpasyonu.
terminal falanksların preungual alanları ve ağırlıklı olarak karaciğerin en çıkıntılı, erişilebilir kısımları. Oturma pozisyonunda palpasyonda karaciğer ve safra kesesi, en hassas olan terminal falanksların tüm yüzeyinde hissedilir ve çalışma alanı çok daha geniştir. Bu teknik genellikle sağ hipokondriyumdaki ağrının nedenini ayırt etmenizi sağlar - karaciğer veya safra kesesi patolojisinden mi yoksa her ikisinden mi yoksa duodenum hastalığından mı kaynaklanıyor?
Sağlıklı bir kişinin karaciğeri palpasyonda elastiktir, yüzeyi pürüzsüzdür, karaciğerin kenarı keskindir veya biraz yuvarlaktır, ağrısızdır, bazen muayene sırasında hafifçe sıkışabilir.
Karaciğerin alt kenarının palpasyonunda, nadir durumlarda, iki çentik tespit etmek mümkündür: biri sağda rektus kasının kenarında lokalizedir ve safra kesesinin konumuna karşılık gelir, diğeri ön orta hatta vücudun.
Asit varlığında karaciğerin açıklanan palpasyon yöntemlerine ek olarak, sözde "oylama" veya sarsıntılı palpasyonu kullanabilirsiniz. (Şek. 434). Bunun için doktor sağ elin II, III ve IV parmaklarını ilgili bölgenin yukarısındaki karın duvarına yerleştirir ve karın boşluğunun derinliklerine 3-5 cm derinliğe kadar kısa, sarsıntılı hareketler yapar. karnın alt üçte biri, karaciğere kadar, topografik çizgilere uymak daha iyidir.
Karaciğere dokunulduğunda, parmaklar yoğun bir cisim algılar, bu cisim kolayca aşağı doğru kayar ve sonra suda bir buz parçası gibi süzülerek parmaklara çarpar.
Bazı özelliklere sahip benzer bir teknik kullanılabilir ve asit yokluğundaözellikle karın duvarı zayıf ve karaciğeri büyümüş kişilerde karaciğerin kenarını belirlemek için. Bunun için sağ elin iki veya üç parmağı ile doktor hafif sarsıntılarla kayma hareketleri yapar(onlar olmadan mümkün) ksifoid süreçten, kostal kemerin kenarından aşağıya. Karaciğerin olduğu yerde - parmaklar, bittiği yerde direnci algılar - direnç kaybolur ve parmaklar kolayca karın boşluğunun derinliklerine düşer. Alımı biraz değiştirebilirsiniz - göbek seviyesinden yukarı çıkın. Parmaklara ilk direnç karaciğerin kenarından kaynaklanacaktır.
Pirinç. 434. Asit varlığında karaciğerin sarsıntılı palpasyonu (A.F. Tomilov, 1990).
A- elin başlangıç pozisyonu; B- parmakların karaciğere itilmesi ve vurulması (oklar, karın duvarı ile karaciğer arasındaki boşluktan yayılan sıvıyı göstermektedir); İÇİNDE- darbeden sonra karaciğer karnın derinliklerine iner, sıvı tekrar karın duvarı ile karaciğer arasındaki boşluğu doldurur; G- karaciğer açılır - parmaklarla hissedilen ikinci darbe.
Karaciğerin perküsyonu ve palpasyonu ile bazen ön (enine) eksen etrafında ileri veya geri dönmesi nedeniyle zorluklar ortaya çıkar. (Şek. 435). Geri dönerken karaciğerin kenarı hipokondriyuma girer, perküsyon karaciğerin ön boyutlarını küçültür ve palpe edilemez. İleriye doğru dönerken, karaciğerin ön kenarı kostal arkın altına düşerken göreceli hepatik donukluğun üst sınırını aynı seviyede tutar. Karaciğerin perküsyon ön boyutları artar ve oluşur YANLIŞ arttığı izlenimini veriyor.
Pirinç. 435. Karaciğerin ön eksen etrafında dönme şeması:
A- geri dön B- ileri dönün (karaciğerin marjinal duruşu).
Ön boyutunu belirledikten sonra karaciğerin boyutunda doğru ve yanlış artışı veya azalmayı ayırt etmek için donukluk bandının normalde 4-6 cm olduğu arkadaki dikey topografik çizgiler boyunca hepatik donukluk miktarını belirlemek gerekir. • Karaciğer öne döndüğünde bant daralır veya kaybolabilir, geri dönüşü artar. Daha doğru boyutlandırma için karaciğer ultrasonu ve taraması kullanılır.
Karaciğer çalışması mutlaka karaciğerin sınırlarının ve boyutunun tanımı ile perküsyonu ve ardından palpasyonu içermelidir. Bu sıranın dikkate alınması önemlidir, çünkü karaciğerin ihmal edilmesi mümkündür, bazen alt kenarı göbek seviyesinde olabilir ve bu, perküsyon olmadığında organda bir artışa dair yanlış bir izlenim yaratır. N.D. buna özellikle dikkat etti. Strazhesko (Şek. 436).
Safra kesesinin palpasyon tekniği, karaciğerin böyle bir çalışmasının tekniğinden farklı değildir, ancak bize göre daha bilgilendirici, deneğin oturma pozisyonundaki palpasyondur. (Şek. 433). Safra kesesinin palpasyon bölgesi, çıkıntı yerinin 2-3 cm altında veya orta klaviküler çizgi seviyesinde biraz sağa doğrudur. Sağlıklı bir insanda safra kesesi ele gelmez,çünkü yoğunluğu daha az yoğunluk karın duvarı, ağrısız muayene.
Pirinç. 436. Karaciğerin karın boşluğundaki konumu için seçenekler:
1 - normal konum; 2 - orta derecede karaciğer sarkması; 3 - önemli bir ihmal.
Dikkat, karaciğerin sağ dış kısmı ağırlıklı olarak düşer.
Safra kesesinin palpasyonu için özel bir teknik vardır. (Şek. 437). Bu şu gerçeğinden oluşur: sol avuç içi doktor, başparmağın ilk falanksı safra kesesi bölgesinin üzerinde ve geri kalanı göğüs duvarının yüzeyinde olacak şekilde deneğin kostal kemeri üzerine bindirilir. Nefesin zirvesinde baş parmak
safra kesesinin bölgesini hisseder, farklı yönlerde kayma hareketi yapar ve yavaş yavaş hipokondriuma 2-3 cm dalar.
Karaciğer palpasyonu ile ortaya çıkan patoloji belirtileri:
Karaciğerin alt kenarının durma seviyesi ile tahmin edilen karaciğer boyutunda bir artış veya azalma;
Karaciğerin alt kenarının ve ön yüzeyinin yapısındaki değişiklik;
Palpasyonda ağrı varlığı;
Karaciğer nabzının varlığı.
Doktor, yukarıda ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, öncelikle perküsyon sonuçlarına göre karaciğerin büyüklüğündeki artış veya azalmaya karar verir. Ancak bu palpasyon sonuçlarına göre de yapılabilir, alt kenarın duruş seviyesine göre. Bilindiği gibi, karaciğerin üst seviyesi önemli bir pozisyon stabilitesine sahiptir ve organın boyutu değiştiğinde sadece alt sınırı kayar.
karaciğer büyümesi Belki üniforma Ve düzensiz
Karaciğerin tek tip büyümesi karaciğer ödemi (kan stazı, iltihaplanma, bozulmuş safra çıkışı), birikim hastalıkları (yağlı hepatoz, hemokromatoz, ihlal) ile oluşur.
Pirinç. 437. Sol el ile safra kesesinin palpasyonu.
bakır değişimi, amiloidoz), yaygın gelişme ile bağ dokusu, tümörün yaygın büyümesi ve hematopoez odakları. Karaciğerdeki en büyük artış, alt kenarı göbeğe ve hatta iliuma ulaştığında, konjestif karaciğer, hepatoselüler karsinom, karaciğerin hipertrofik sirozu ve amiloidozun karakteristiğidir.
Karaciğerin düzensiz büyümesi tümörün loblarından birinde büyüme, sifitik sakız oluşumu, karaciğerin alveolar veya tek odacıklı ekinokok büyümesi nedeniyle.
Karaciğer boyutunun küçültülmesi karaciğerin akut atrofisi, karaciğerin atrofik sirozu, bazen sifiliz ile olur.
Yine karaciğerin frontal eksen etrafında ileri veya geri dönmesi nedeniyle karaciğer boyutunda bir artış veya küçülmenin yanlış olabileceğine dikkat çekiyoruz.
karaciğerin kenarı ile araştırılmalıdır. Özel bakım boyunca. Aşağıdaki niteliklerle karakterize edilmelidir:
yerelleştirme;
kenar yönü;
Yoğunluk (tutarlılık);
Kenar yüzeyinin doğası;
dalgalanma;
Ağrı.
Karaciğerin alt kenarının lokalizasyonu genellikle 4 dikey çizgi boyunca değerlendirilir: sağ orta klaviküler, sağ parasternal, medyan ve sol parasternal. O olabilir atlanmış karaciğerde bir artışla, karaciğerin atlanmasıyla, ön eksen boyunca öne doğru dönmesiyle. Karaciğerin kenarı olabilir bir kere-
sağa dön sagital eksen boyunca, sağ lob karaciğer alçaltılacak ve soldaki yükseltilecek. Böylece karaciğerin kenarı sağdan sola eğik olarak yukarı doğru gider.
Karaciğerin kenarı aşikar olmayabilir, bu da karaciğerin boyutunun azalması, karaciğerin geri dönmesi (marjinal pozisyon), karaciğerin gazla kaplanması veya bağırsakların şişmesi ile kolaylaştırılır.
Karaciğer kenarının yoğunluğu artırılabilir veya azaltılabilir. orta kenar contası gelişen sağ ventrikül yetmezliği, hepatit, yağlı hepatoz, sifiliz ile gözlendi. Önemli Yoğunluk karaciğer sirozu, kanser, lösemi, ekinokokkoz ile olur, ancak özellikle amiloidoz (odunsu yoğunluk) ile olur.
Yumuşak, macunsu kıvamda ciğer karaciğerin akut atrofisinde görülür.
Şekle göre patolojik durumlarda karaciğerin kenarı keskin, kalınlaşmış, yuvarlak ve dalgalı olabilir.
keskin kenar karaciğer sirozu ile olur, her zaman yoğunluğundaki artışla birleştirilir. yuvarlatılmış o olur venöz tıkanıklık(sağ ventrikül yetmezliği), yağlı dejenerasyon, amiloidoz. dalgalı şekil kenar siroz ve karaciğer kanseri ile kazanır. kalınlaşmış kenar, venöz staz ile, enflamatuar karaciğer hasarı ile, safra çıkışında zorluk ile olur.
Karaciğerin ön ve alt yüzeyi patolojik durumlarda düz, pürüzsüz olabilir ama aynı zamanda engebeli de olabilir. düz yüzey hepatit, depo hastalıkları, lösemi, hepatoselüler karsinomda görülür. pürtüklü görünüm Karaciğer siroz, metastatik kanser, ekinokokkoz, frengi (gumma) durumlarında yüzeye sahiptir. Karaciğer ön yüzeyinde yer alan ekinokok kisti ile yuvarlak, ağrısız, elastik bir oluşum belirlenebilir.
dalgalanma karaciğerin tüm kenarı, tüm yüzeyi kalbin triküspit kapağının yetersizliği ile gözlenir. Karaciğerin sadece orta hat boyunca nabzı, abdominal aorttan bir iletim nabzıdır.
karaciğer ağrısı mekanik olarak palpasyonla aşırı gerilmiş hepatik kapsülün tahrişi, konjestif karaciğer, hepatit, apse, kolanjit, hızlı tümör büyümesi, ekinokok, frengi ile ne olur. Palpasyonda ağrı, alt kısmı kaplayan iltihaplı peritonun tahriş olmasıyla ortaya çıkar.
karaciğerin yüzeyi, yani perihepatit ile. Amiloidoz, siroz, depo hastalıkları, lösemi, karaciğer kanseri ile palpasyonda genellikle ağrı olmaz.
Safra kesesinin patolojik durumu palpasyon tezahür edebilir:
Kabarcık büyütme;
Safra kesesi bölgesinde ağrı. Safra kesesi büyümesi içeriğini artırarak olur:
Safra miktarında artış;
Taşların varlığı;
Seröz veya pürülan nitelikteki enflamatuar sıvının birikmesi;
safra kesesinin düşmesi; yanı sıra mesane tümörü büyümesi. Safra kesesinin hacminde bir artış, zayıf açıklık ile safra çıkışının ihlali nedeniyle oluşur. safra yolu V kabarcıklı bölge veya ana safra kanalı(taş, bası, yara izi, şişlik). Safra kesesinin hacmi, atonisi ile olduğu kadar ödemi ile de artar. Dropsy, bir taş veya sistik kanalın sıkışması ile uzun süreli tıkanmanın arka planında gelişir, kistik safra emilir ve mesane transüda ile doldurulur.
Genişlemiş bir safra kesesi, palpasyonla elastik yuvarlak veya armut biçimli bir oluşum olarak algılanır ve genellikle kolayca yanlara kaydırılır. Sadece bir tümör ile düzensiz bir şekil, yumru ve yoğun bir doku kazanır.
Ağrı safra kesesinin palpasyonunda aşırı gerilmesi, duvarının iltihaplanması, onu kaplayan peritonun iltihaplanması (perikolesistit) ile gözlenir. Ağrı genellikle taş veya safra kesesi kanseri varlığında not edilir.
Bir kaç tane var ağrılı palpasyon teknikleri, safra kesesi patolojisini teşhis etmek için kullanılır. 1. Kerah semptomunu saptamak için delici palpasyon
(Şek. 438) ve Obraztsov-Murphy semptomu (Şek. 439).
Doktorun eli, II ve III parmaklarının terminal falanksları safra kesesi noktasının üzerinde olacak şekilde mideye yerleştirilir - kostal kemerin kesişme noktası ve sağ rektus kasının dış kenarı. Daha sonra hastadan derin bir nefes alması istenir. İnhalasyon yüksekliğinde, parmaklar hipokondriyumun derinliğine batar. Ağrının görünümü gösterir
Pirinç. 438. Kera semptomunun çalışmasında elin konumu.
Pirinç. 439. Obraztsov-Murphy semptomunun çalışmasında elin konumu.
safra kesesi patolojisini gerektirir - Kera'nın pozitif bir semptomu, ağrının olmaması - Kera'nın bir semptomu (-).
Doktorun eli rektus abdominis kasları boyunca düz olarak yatırılır, böylece başparmağın terminal falanksı safra kesesi noktasındaydı. Ayrıca, hastanın sakin nefes almasının arka planına karşı, parmak dikkatlice hipokondriyuma 3-5 cm daldırılır, ardından hastadan sakin ve derin bir nefes alması istenir, bu sırada doktorun başparmağı hipokondriyumda kalarak baskı uygular. karın duvarında. Teneffüs sırasında safra kesesi parmakta "tökezler". Patolojisi ile ağrı oluşur, Obraztsov-Murphy semptomu pozitiftir, ağrı olmaması semptomdur (-).
2. Kostal kemer boyunca avuç içi ulnar kısmı ile hafifçe vurmak sol sonra sağ- Grekov-Ortner semptomunun tanımlanması (Şek. 440). Safra kesesi patolojisinde sağa vurmak ağrıya neden olur.
3. Supraklaviküler bölgelerde işaret parmağı ile basınç sola, sonra
Pirinç. 440. Grekov-Ortner semptomunun tanımlanması.
sağda sternocleidomastoid kaslarının bacakları arasında - Mussy semptomunu (phrenicus semptomu, pirinç. 441). Safra kesesi patolojisinde sağ tarafa bası ağrıya neden olur.
Genişlemiş, düz, gergin duvarlı, ağrılı, palpasyonda tanımlama, safra kesesinin inspirasyon ve palpasyonu sırasında yer değiştirmesi olarak tanımlanır. Courvoisier-Terrier'in pozitif semptomu.
Pirinç. 441. Mussy semptomunun tanımlanması.
Karaciğer ve safra kesesinin oskültasyonu
Karaciğerin oskültasyonu çok bilgilendirici değildir. Amacı, perihepatit ve perikolesistit gelişimi sırasında ortaya çıkan peritonun sürtünme sesini belirlemektir. (Şek. 442). Dinleme, fonendoskopun karaciğerin ön yüzeyi (epigastriyumun üst yarısı) üzerinde ve sağdaki orta klaviküler çizgi boyunca kostal arkın kenarında sıralı hareketi ile gerçekleştirilir. Oskültasyon sırasında hasta mide ile sakin derin nefesler ve ekshalasyonlar alır, bu da karaciğerin, safra kesesinin daha fazla yer değiştirmesine ve periton tabakalarının sürtünmesine katkıda bulunur.
Sağlıklı insanlarda, peritonun karaciğer ve safra kesesi üzerindeki sürtünme gürültüsü yoktur, kulak daha sıklıkla yalnızca gaz içeren organların peristalsis seslerini alır.
Perihepatit, perikolesistit ile plevral sürtünme gürültüsüne benzeyen periton sürtünme gürültüsü duyulur, yoğunluğu farklı olabilir.
Pirinç. 442. Perihepatit ve perikolesistitte peritonun sürtünme sesini dinlemek.
Yüzlerce tedarikçi Hindistan'dan Rusya'ya hepatit C ilaçları getiriyor, ancak yalnızca M-PHARMA sofosbuvir ve daclatasvir satın almanıza yardımcı olurken, profesyonel danışmanlar terapi boyunca sorularınızı yanıtlayacak.
karaciğerin palpasyonu
Karaciğer hastalıklarında yüzeysel palpasyon, sağ hipokondriyum ve epigastrik bölgede bir ağrı bölgesini ortaya çıkarabilir. Safra kesesinin izdüşüm bölgesinde karın ön duvarına hafif bir dokunuşla bile özellikle şiddetli lokal ağrı görülür. akut kolesistit ve biliyer kolik. Kronik kolesistitte, genellikle safra kesesinin sözde noktasında yalnızca hafif veya orta şiddette ağrı belirlenir: tabanının ön karın duvarına çıkıntısına karşılık gelir ve normalde çoğu durumda doğrudan sağ kostal kemerin altında lokalizedir. sağ rektus abdominis kasının dış kenarı.
Karaciğerin palpasyonu Obraztsov-Strazhesko yöntemine göre yapılır. Yöntemin prensibi, derin bir nefesle karaciğerin alt kenarının palpe edilen parmaklara doğru inmesi ve ardından onlara çarparak ve onlardan kayarak palpe edilir hale gelmesidir. Karaciğerin diyaframa yakınlığı nedeniyle karın organları arasında solunum hareketliliğinin en yüksek olduğu bilinmektedir. Sonuç olarak, karaciğerin palpasyonu sırasında aktif rol, bağırsağın palpasyonu sırasında olduğu gibi parmakların palpe edilmesine değil, kendi solunum hareketliliğine aittir.
Karaciğer ve safra kesesinin palpasyonu, hasta ayakta veya sırt üstü yatarken yapılır (ancak bazı durumlarda, hasta sol tarafta olduğunda karaciğerin palpasyonu kolaylaştırılır; bu durumda karaciğer, etkisi altındadır. yerçekimi, hipokondriyumdan çıkar ve daha sonra alt ön kenarını araştırmak daha kolaydır). Karaciğer ve safra kesesinin palpasyonu, genel palpasyon kurallarına göre yapılır ve en önemlisi, fiziksel olarak yargıladıkları özellikleri (konturlar, şekil, ağrı, tutarlılık) ile karaciğerin anteroinferior kenarına dikkat ederler. karaciğerin kendisinin durumu, konumu ve şekli. Çoğu durumda (özellikle organ alçaltıldığında veya büyüdüğünde), genellikle sol hipokondriyumdan sağa palpasyonla izlenebilen karaciğer kenarına ek olarak, üst ön yüzeyi palpe etmek de mümkündür. karaciğer.
Muayene eden kişi yatağın sağ yanında bir sandalyeye veya bir tabureye yüz yüze gelecek şekilde oturur, sol elinin ayasını ve dört parmağını sağ lomber bölgeye koyar ve sol elinin başparmağıyla kosta kemerini aşağıdan yukarıya doğru bastırır. karaciğerin palpe edilen sağ ele yaklaşmasına katkıda bulunan ve inspirasyon sırasında göğsün genişlemesini zorlaştıran yan ve ön, diyaframın sağ kubbesinin gezinimlerini artırmaya yardımcı olur. Sağ elin avuç içi, parmaklar hafifçe bükülü olarak hastanın karnına, orta klaviküler hat boyunca doğrudan kostal arkın altına düz olarak yerleştirilir ve parmak uçlarıyla karın duvarına hafifçe bastırılır. Ellerin böyle bir kurulumundan sonra deneğe derin bir nefes alması teklif edilir; alçalan karaciğer önce parmaklara yaklaşır, sonra onları atlar ve parmakların altından kayar, yani palpe edilir. Araştırmacının eli her zaman hareketsiz kalır, teknik birkaç kez tekrarlanır.
Karaciğer kenarının konumu çeşitli durumlara bağlı olarak değişebilir, bu nedenle sağ elin parmaklarını nereye koyacağını bilmek için öncelikle karaciğerin alt kenarının konumunu perküsyonla belirlemekte fayda vardır.
V.P.'ye göre Obraztsov, vakaların% 88'inde normal bir karaciğer palpe edilir. Karaciğerin alt kenarından elde edilen palpasyon duyumları, fiziksel özelliklerini (yumuşak, yoğun, düzensiz, keskin, yuvarlak, hassas vb.) belirlemenizi sağlar. Derin bir nefesin sonunda kostal arkın 1-2 cm altında hissedilen değişmemiş karaciğerin kenarı yumuşak, keskin, kolayca kıvrılabilir ve duyarsızdır.
Normal karaciğerin alt kenarı genellikle sağ orta klaviküler çizgi boyunca palpe edilir; sağında hipokondriyum tarafından gizlendiği için karaciğer palpe edilemez ve solda karın kaslarının ciddiyeti nedeniyle palpasyon genellikle zordur. Karaciğerin artması ve sıkışması ile tüm hatlarda hissedilebilir. Şişkinliği olan hastalar palpasyonu kolaylaştırmak için aç karnına muayene edilmelidir. Karın boşluğunda sıvı birikmesi (asit) ile hastanın yatay pozisyonunda karaciğeri palpe etmek her zaman mümkün değildir. Bu durumlarda belirtilen teknik kullanılır, ancak palpasyon dik pozisyonda veya hasta sol tarafta yapılır. Çok fazla miktarda sıvı birikmesi ile önce parasentez kullanılarak serbest bırakılır. Karın boşluğunda büyük bir sıvı birikimi varsa, karaciğer de kesik kesik palpasyonla palpe edilir. Bunu yapmak için, sağ el II IV parmakları hafifçe bükülmüş olarak, karnın sağ yarısının alt kısmına, karaciğerin varsayılan alt kenarına dik olarak yerleştirilir. Sağ elin kapalı parmaklarıyla karın duvarına sarsıntılı darbeler uygulanır ve karaciğerin yoğun gövdesi hissedilene kadar aşağıdan yukarıya doğru hareket ettirilir, bu parmaklara vurulduğunda önce derinlere iner. karın boşluğu ve sonra onlara çarpar ve aşikar hale gelir (yüzen bir buz kütlesinin belirtisi).
Ağrı, geçiş ile enflamatuar karaciğer hasarının karakteristiğidir. inflamatuar süreç karaciğer kapsülü üzerinde veya onu germek için (örneğin, kalp yetmezliği nedeniyle karaciğerde kan durgunluğu ile).
Sağlıklı bir insanın karaciğeri, palpasyona açıksa yumuşak bir dokuya sahiptir, hepatit, hepatoz, kardiyak dekompansasyon ile daha yoğundur. Karaciğer sirozu ile özellikle yoğundur (aynı zamanda kenarı keskindir ve yüzeyi düz veya ince engebelidir), tümör lezyonu amiloidoz ile birden fazla kanser metastazı (bu durumlarda, bazen karaciğerin yüzeyi, yüzeysel olarak yerleştirilmiş metastazlara karşılık gelen engebeli ve alt kenar düzensizdir). Bazen nispeten küçük bir tümörü veya ekinokokal kisti palpe etmek mümkündür.
Genişlemiş karaciğerin alt kenarının çıkıntısı, sternal ve sol parasternal çizgilerin hemen yanında, sağ ön aksiller boyunca kostal ark ile ilgili olarak belirlenir. Palpasyon verileri, perküsyonla elde edilen karaciğerin büyüklüğü fikrini netleştirir.
Safra kesesi yumuşak olduğu ve pratik olarak karaciğerin kenarından dışarı çıkmadığı için normalde elle hissedilmez. Ancak safra kesesinde bir artışla (su damlası, taşlarla doldurma, kanser vb.), Palpasyon için erişilebilir hale gelir. Mesane palpasyonu hastanın karaciğer palpasyonu ile aynı pozisyonunda yapılır Karaciğerin kenarı bulunur ve hemen altında sağ rektus kasının dış kenarında safra kesesi kurallara göre palpe edilir. Karaciğerin kendisinin palpasyonu Parmaklar safra kesesinin eksenine çapraz olarak hareket ettirildiğinde en kolay tespit edilebilir Safra kesesi, doğasına bağlı olarak çeşitli boyutlarda, yoğunlukta ve ağrıda armut biçimli bir gövde olarak palpasyonla belirlenir. kendi içinde veya onu çevreleyen organlarda patolojik süreç (örneğin, ortak safra kanalı bir tümör tarafından bloke edildiğinde genişlemiş bir yumuşak elastik mesane - Courvoisier - Terrier'in bir işareti; yoğun - duvarında neoplazmalar bulunan, taşan engebeli mesane taşlı, duvar iltihabı vb.). kolelitiazis sağ hipokondriyumda karın ön duvarı kaslarının keskin ağrısı ve refleks gerilimi palpasyonu zorlaştırır.
Karaciğer ve safra kesesinin bu palpasyon tekniği en basit, en uygun ve en iyi sonuçları verir. Palpasyonun zorluğu ve aynı zamanda teşhis için yalnızca değerli verilerin elde edilmesine izin verdiği bilinci, bizi en iyi palpasyon yöntemini aramaya zorladı. Esas olarak muayene eden kişinin ellerinin çeşitli pozisyonlarına indirgenmiş veya muayene eden kişinin hastaya göre pozisyonunda bir değişikliğe indirgenmiş çeşitli teknikler önerilmiştir. Ancak bu yöntemlerin karaciğer ve safra kesesi çalışmasında herhangi bir avantajı yoktur. Mesele, tekniklerin çeşitliliğinde değil, araştırmacının deneyimi ve bir bütün olarak karın boşluğu için çalışma planını sistematik olarak uygulamasıdır.
Karaciğer perküsyonu
Perküsyon yöntemi, karaciğerin sınırlarını, boyutunu ve konfigürasyonunu belirlemenizi sağlar. Perküsyon karaciğerin üst ve alt sınırlarını belirler. İki tür hepatik donukluğun üst sınırları vardır: göreceli aptallık, karaciğerin gerçek üst sınırı ve mutlak donukluk hakkında fikir verir, yani. doğrudan göğse bitişik olan ve akciğerler tarafından örtülmeyen karaciğerin ön yüzeyindeki alanın üst sınırı. Pratikte, karaciğerin göreceli donukluğunun üst sınırının konumu sabit olmadığından ve göğsün boyutuna ve şekline, yüksekliğine bağlı olduğundan, kendilerini yalnızca karaciğerin mutlak donukluğunun sınırlarını belirlemekle sınırlarlar. diyaframın sağ kubbesi. Ek olarak, karaciğerin üst kenarı akciğerlerin altında çok derin bir şekilde gizlenmiştir ve karaciğerin göreceli donukluğunun üst sınırını belirlemek zordur. Son olarak, hemen hemen tüm vakalarda, karaciğerin büyümesi, alt kenarının konumuna göre değerlendirildiği üzere, ağırlıklı olarak aşağı doğru gerçekleşir.
Karaciğerin perküsyonu uygun olarak gerçekleştirilir. Genel kurallar topografik vurmalı. Karaciğerin mutlak donukluğunun üst sınırını belirlemek için sessiz perküsyon kullanılır. Sağ akciğerin alt sınırlarının belirlenmesinde olduğu gibi dikey çizgiler boyunca yukarıdan aşağıya perküsyon. Sınırlar, net bir pulmoner ses ile karaciğerden gelen donuk bir ses arasındaki kontrastla bulunur. Bulunan kenarlık cilt üzerinde noktalarla işaretlenmiştir. üst kenar her dikey çizgi boyunca plesimetre parmağı. Normal olarak, karaciğerin mutlak donukluğunun üst sınırı, VI kaburganın üst kenarında sağ parasternal çizgi boyunca, VI kaburga üzerinde sağ orta klaviküler çizgi boyunca ve VII kaburga üzerinde sağ ön aksiller çizgi boyunca yer alır. , yani karaciğerin mutlak donukluğunun üst sınırı, sağ akciğerin alt kenarının konumuna karşılık gelir. Aynı şekilde karaciğerin üst sınırının ve arkasının konumunu belirlemek mümkündür, ancak bunlar genellikle yalnızca belirtilen üç çizgi boyunca belirlemekle sınırlıdır.
Karaciğerin mutlak donukluğunun alt sınırını belirlemek, perküsyon sırasında yüksek timpanit veren ve hepatik sesi gizleyen içi boş organların (mide, bağırsaklar) yakınlığı nedeniyle biraz zorluk çıkarır. Bunu akılda tutarak, Obraztsov yöntemine göre en sessiz perküsyonu veya daha da iyisi tek parmakla doğrudan perküsyonu kullanmalısınız. Obraztsov Strazhesko'ya göre karaciğerin mutlak donukluğunun alt sınırının perküsyonu, hastanın yatay pozisyonunda sağ ön aksiller çizgi boyunca karnın sağ yarısı bölgesinde başlar. Parmak plessimetre, karaciğerin alt kenarının amaçlanan konumuna paralel ve ondan öyle bir mesafeye yerleştirilir ki, darbe uygulandığında (örneğin göbek hizasında veya altında) bir timpanik ses duyulur. Plessimeter parmağını kademeli olarak yukarı doğru hareket ettirerek, timpanik sesin tamamen donukluğa geçiş sınırına ulaşırlar. Bu yerde, her dikey çizgi boyunca (sağ orta klaviküler çizgi, sağ parasternal çizgi, ön orta hat) ve karaciğerde belirgin bir artışla ve sol parasternal çizgi boyunca ciltte bir işaret yapılır, ancak alt kenar plesimetre parmağı
Karaciğerin mutlak donukluğunun sol sınırını belirlerken, parmak plessimetre VIII IX kaburgaları seviyesinde sol kostal arkın kenarına dik olarak yerleştirilir ve kostal arkın kenarının hemen altında sağa doğru perküsyon yapılır. timpanik sesin (Traube'nin alanı bölgesinde) donuk olana geçiş noktası.
Normal olarak, göğsün normostenik formuna sahip bir hastanın yatay pozisyonundaki karaciğerin mutlak donukluğunun alt sınırı, X kaburga üzerindeki sağ ön aksiller çizgiden, orta klaviküler çizgi boyunca alt kenar boyunca geçer. sağ kostal kemer, sağ parasternal çizgi boyunca sağ kostal kemerlerin alt kenarının 2 cm altında, ön medyan çizgi boyunca, ksifoid işlemin alt kenarından 3-6 cm (mesafenin üst üçte birinin sınırında) xiphoid işleminin tabanından göbeğe), soldaki arka medyan çizgiye gitmez. Karaciğerin alt kenarının ve normdaki konumu, göğsün şekline, insan yapısına bağlı olarak farklı olabilir, ancak bu esas olarak yalnızca ön orta hat boyunca konumu düzeyinde yansıtılır. Bu nedenle, hiperstenik bir göğüs ile karaciğerin alt kenarı belirtilen seviyenin biraz üzerinde bulunur ve astenik bir göğüs ile, ksifoid işlemin tabanından göbeğe yaklaşık olarak yarı yolda daha düşüktür. Hastanın vertikal pozisyonunda karaciğer alt kenarının 1 - 1,5 cm aşağı yer değiştirmesi not edilir. Karaciğerde bir artışla, alt kenarının konumunun sınırı, kostal kemerin kenarından ve ksifoid işlemden ölçülür; karaciğerin sol lobunun sınırı, kostal arkın kenarından aşağıya doğru sağ parasternal çizgi boyunca ve bu çizginin solunda (kostal ark boyunca) belirlenir.
Elde edilen karaciğer perküsyonu verileri, hepatik donukluğun yüksekliğini ve boyutlarını belirlemeye izin verir. Bunu yapmak için dikey çizgiler, karaciğerin mutlak donukluğunun üst ve alt sınırlarının karşılık gelen iki noktası arasındaki mesafeyi ölçer. Sağ ön koltuk altı hattı boyunca bu normal yükseklik 10 - 12 cm'dir. sağ orta klaviküler çizgide 9-11 cm ve sağ parasternal çizgide 8-11 cm Karaciğer donukluğunun perküsyon bölgesini arkadan belirlemek zordur (kalın bir tabakanın oluşturduğu donuk ses bölgesi ile birleşir) bel kasları, böbrekler ve pankreas), ancak bazen 4-6 cm genişliğinde bir şerit şeklinde mümkündür. Bu, karaciğerin alçaltıldığı ve sağ kostal arkın altından çıktığı ve ayrıca anterior ekseni etrafında hafifçe döndüğü durumlarda genişlediği, ardından arkadaki donuk ses bandının daraldığı şeklindeki hatalı sonucu ortadan kaldırır.
Kurlov'a göre karaciğerin perküsyonu. Kurlov'a göre karaciğerin perküsyonu sırasında, aşağıdaki üç boyut belirlenir: birinci boyut, sağ orta klaviküler çizgi boyunca, karaciğerin mutlak donukluğunun üstten alt sınırına (normalde 9-11 cm), ikinci boyut karaciğerin üst sınırından alt kısmına kadar ön orta hat boyunca uzanan boyut (normalde 7 9 cm), üçüncü boyut kostal kemerin kenarı boyunca (normalde 6-8 cm).
Karaciğerin perküsyon sınırlarının ve boyutunun belirlenmesi tanısal değere sahiptir. Bununla birlikte, üst sınırın yer değiştirmesi (yukarı veya aşağı) daha çok ekstrahepatik değişiklikler (diyaframın yüksek veya alçak duruşu), subdiyafragmatik apse varlığı, pnömotoraks, eksüdatif plörezi). Sadece ekinokokoz ve karaciğer kanseri ile üst sınırı yukarı doğru kayabilir. Karaciğerin alt kenarının yukarı doğru yer değiştirmesi, boyutunda bir azalma olduğunu gösterir, ancak karaciğeri yukarı doğru iten şişkinlik ve asit ile de gözlemlenebilir. Karaciğerin alt sınırının aşağı doğru yer değiştirmesi, kural olarak, çeşitli patolojik süreçlerin (hepatit, siroz, kanser, ekinokok, kalp yetmezliğinde kan stazı vb.) bazen diyaframın alçak duruşundan kaynaklanır. Karaciğerin perküsyon sınırlarının ve hepatik donukluğun yüksekliğindeki değişikliklerin sistematik olarak izlenmesi, hastalığın seyri sırasında bu organdaki artış veya azalmanın değerlendirilmesini mümkün kılar.
Safra kesesi genellikle perküsyonla saptanmaz, ancak önemli bir artışla çok sessiz perküsyon kullanılarak belirlenebilir.
Perküsyon sadece karaciğer ve safra kesesinin boyutunu (topografik perküsyon) belirlemek için değil, aynı zamanda durumlarını değerlendirmek için de kullanılır: genişlemiş karaciğerin yüzeyinde veya safra kesesi bölgesinde perküsyon (dikkatli) inflamatuar sırasında ağrıya neden olur süreçler (hepatit, kolesistit, perikolesistit vb.). Sağ kosta kemerine hafifçe vurmak (succusio), özellikle kolelitiazis (Ortner semptomu) olmak üzere karaciğer ve safra yolları hastalıklarında da ağrıya neden olur.
dalağın palpasyonu
Dalağın palpasyonu, hastanın sırtüstü veya sağ tarafında yatan pozisyonunda gerçekleştirilir. İlk durumda hasta, başlığı alçak bir yatakta yatar, kolları vücut boyunca uzatılır, bacakları da uzatılır. İkinci durumda, hasta sağ tarafa yatırılır, başı hafifçe öne göğse doğru eğilir, sol kol dirsek ekleminden bükülür, göğsün ön yüzeyinde serbestçe uzanır, sağ bacak uzatılmış, dizden sola bükülmüş ve Kalça eklemleri. Bu pozisyonda karın maksimum gevşemesi sağlanır ve dalak anteriora daha yakın hareket ettirilir. Bütün bunlar, hafif bir artışla bile palpasyonla belirlenmesini kolaylaştırır. Doktor, yüzü kendisine dönük olan hastanın sağına oturur. sol el doktor hastanın göğsünün sol yarısını aksiller hatlar boyunca VII ve X kaburgaları arasına yerleştirir ve biraz sıkarak nefes alma sırasındaki hareketini sınırlar. Doktor sağ elini parmakları hafif kıvrık olarak hastanın karın duvarının anterolateral yüzeyine, kostal arkın kenarında, X kaburgasının ucunun onunla birleştiği yere veya muayene ve ön perküsyon verileri öneriyorsa yerleştirir. anteroinferior kenarının sözde konumunda genişlemiş bir dalak. Daha sonra hasta sağ eliyle nefes verirken doktor karın duvarına hafifçe bastırarak bir cep oluşturur; sonra doktor hastadan derin bir nefes almasını ister. İnhalasyon anında, dalak palpasyonla erişilebilir durumdaysa ve doğru şekilde gerçekleştirilirse, inen diyaframla aşağı doğru hareket eden dalak, anteroinferior kenarı ile doktorun sağ elinin parmaklarına yaklaşır, onlara dayanır ve daha fazla hareket, altlarından kayar. Bu teknik, palpasyonla erişilebilen dalağın tüm kenarını keşfetmeye çalışarak birkaç kez tekrarlanır. Aynı zamanda dalağın büyüklüğüne, ağrılılığına, yoğunluğuna (kıvamına), şekline, hareketliliğine dikkat edilir ve ön kenarda kesi olup olmadığı belirlenir. Dalak için karakteristik, ön kenarda bir veya daha fazla kesik, büyük bir artışla belirlenir. Dalağı sol böbrek gibi diğer genişlemiş karın organlarından ayırmanıza izin verirler. Dalağın önemli ölçüde artmasıyla, kostal kemerin altından çıkan ön yüzeyini de incelemek mümkündür.
Normalde dalak palpe edilemez. Palpasyona yalnızca önemli bir ihmalle (nadiren aşırı derecede enteroptozla), çoğu zaman bir artışla erişilebilir hale gelir. Bazı akut ve kronik durumlarda dalakta büyüme görülür. bulaşıcı hastalıklar(karın ve tekrarlayan ateş, Botkin hastalığı, sepsis, sıtma vb.), karaciğer sirozu, tromboz veya dalak damarının sıkışması ve ayrıca hematopoietik sistemin birçok hastalığında ( hemolitik anemi, trombositopenik purpura, akut ve kronik lösemiler). Dalakta önemli bir artışa splenomegali denir (Yunancadan. Splen - dalak, megas - büyük). Dalağın en büyük genişlemesi, genellikle karnın sol yarısının tamamını kapladığı ve alt kutbu ile küçük pelvise girdiği kronik miyeloid löseminin son aşamasında görülür.
Akut bulaşıcı hastalıklarda dalak yoğunluğu düşüktür; özellikle sepsiste dalağın yumuşak, hamursu kıvamı. Kronik bulaşıcı hastalıklarda, karaciğer sirozu ve lösemide dalak yoğunlaşır; amiloidozda çok yoğundur.
Çoğu hastalıkta dalağın palpasyonu ağrısızdır. Dalak enfarktüsü, perisplenit ile ve ayrıca kapsülün gerilmesi nedeniyle hızlı bir artış olması durumunda, örneğin durgunlaştığında ağrılı hale gelir. venöz kan splenik venin trombozu ile. Dalağın yüzeyi genellikle pürüzsüzdür, kenarının ve yüzeyinin pürüzlülüğü perisplenit ve eski kalp krizlerinde (retraksiyonlar vardır) belirlenir, sifilitik diş etlerinde, ekinokokal ve diğer kistler ve çok nadir görülen tümörlerde yüzeyinin tüberozitesi gözlenir. dalak
Dalağın hareketliliği genellikle oldukça önemlidir; perispleen ile sınırlıdır. Keskin bir şekilde genişleyen dalak, nefes alma sırasında hareketsiz kalır, ancak genellikle palpasyon sırasında elle yer değiştirmeyi başarır. Genellikle lösemi ile sadece dalak değil, aynı zamanda palpasyonla da incelenen karaciğer (metaplazi nedeniyle) artar.
dalağın perküsyonu
Sistemi incelerken hematopoietik organlar perküsyon sınırlı bir değere sahiptir: sadece dalağın boyutunun yaklaşık olarak belirlenmesi için kullanılır. Dalak, içi boş organlarla (mide, bağırsaklar) çevrili olduğundan, perküsyon sırasında yüksek bir timpanik ses çıkardığından, bu yöntemle dalağın boyutunu ve sınırlarını doğru bir şekilde belirlemek imkansızdır.
Perküsyon hasta ayakta veya sağ tarafta yatar pozisyonda gerçekleştirilir. Net bir sesten donuk bir sese çok sessizce vurmanız gerekir; Obraztsov yöntemini kullanmak en iyisidir. Dalak donukluğunun çapını belirlemek için, sol kostoartiküler çizginin 4 cm lateralinde bulunan bir çizgi boyunca perküsyon gerçekleştirilir (bu çizgi, sternoklaviküler eklemi XI kaburgasının serbest ucuyla birleştirir). Normalde, dalak donukluğu IX ve XI kaburgaları arasında belirlenir: boyutu 4 6 cm'dir Dalağın uzunluğu medial olarak kostoartiküler çizgiye gelir; dalak boyunun donukluğunun perküsyon boyutu 6-8 cm'dir
Kaynak: StudFiles.netYoğun bir organ olan karaciğer, perküsyon sırasında donuk bir ses verir, ancak akciğerin alt kenarı onu kısmen kapladığından, hepatik donukluğun iki üst sınırı ayırt edilir: göreceli (gerçek) ve mutlak. Yüksek sesli perküsyon kullanırsak, yukarıdan aşağıya inerek önce net bir pulmoner ses, sonra biraz donuk ve hatta daha düşük - tamamen donuk bir ses alırız. Net bir pulmoner ve donuk ses arasındaki sınır, karaciğerin üst gerçek sınırına karşılık gelir ve göreceli donukluğun üst sınırı olarak belirlenir. Donuk ve donuk ses arasındaki sınır, mutlak hepatik donukluğun üst sınırı olarak belirlenir. Buradaki karaciğer göğüs ön duvarı ile doğrudan temas halinde olduğundan, mutlak hepatik donukluğu belirlemek çok daha kolay ve daha doğrudur. Tanımlamak için sessiz perküsyon kullanılması önerilir.
Mutlak karaciğer donukluğunun üst sınırı genellikle üç sağ çizgi ile belirlenir: parasternal, orta klaviküler ve ön aksiller. Sessiz perküsyon kullanarak, net bir sesten donuk bir sese kadar yukarıdan aşağıya perküsyon yaparlar. Bulunan sınır, parmağın üst kenarı boyunca işaretlenir - bir plesimetre, yani, net bir pulmoner sesin yanından. Normalde, mutlak hepatik donukluğun üst sınırı, VI kaburgasının üst kenarı seviyesinde sağ parasternal çizgi boyunca, orta klaviküler çizgi boyunca - VI kaburgasının alt kenarı seviyesinde, ön aksiller boyunca uzanır. çizgi - VII nervürün alt kenarı seviyesinde.
Karaciğerin göreceli donukluğunun üst sınırı bir kenar daha yüksektir. Bunu belirlemek için orta kuvvette perküsyon kullanılır.
Mutlak karaciğer donukluğunun alt sınırı, sağda ön aksiller, orta klaviküler ve parasternal çizgiler boyunca, solda ön orta hat ve parasternal çizgi boyunca belirlenir. Timpanik sesten donukluğa kadar aşağıdan yukarıya perküsyon. Bulunan sınır plessimetre parmağının alt kenarı boyunca işaretlenir, yani timpanitten.
Normostenik fiziğe sahip sağlıklı bir kişide, sol parasternal çizgideki hepatik donukluğun alt sınırı, sol kostal arkın alt kenarı boyunca, ön medyan çizgide - mesafenin üst ve alt üçte biri arasındaki sınırda bulunur. ksifoid süreçten göbeğe, sağ parasternal çizgide - sağ kostal kemerin alt kenarlarının 1,5 - 2 cm altında, orta klavikülerde - sağ kostal kemerin alt kenarı boyunca, ön aksiller çizgide - X nervürünün alt kenarı boyunca.
Astenik fiziğe sahip bireylerde karaciğerin alt kenarı biraz daha aşağıdadır ve hiperstenik fiziğe sahip bireylerde normostenik fiziğe sahip bireylere göre daha yüksektir.
Karaciğerin mutlak donukluğunun üst ve alt sınırlarının karşılaştırılması, sağ parasternal çizgi boyunca 8-10 cm, orta klaviküler çizgi boyunca 9-10 cm ve 10- olan hepatik donukluğun yüksekliğini hesaplamanıza izin verir. Ön koltuk altı hattı boyunca 12 cm.
Karaciğerin kostal kemerin kenarının altındaki konumu, hepatik donukluğun yüksekliği ile belirlenen artışını veya yer değiştirmesini gösterir. Hepatik donukluğun yüksekliği değişmezse, karaciğerin alt kenarının yer değiştirmesi, karaciğerin sarktığını gösteren üst sınırının yer değiştirmesi ile aynı anda gerçekleşir. Karaciğerde bir artışla, sadece alt sınırı kaydırılır. Karaciğerde genel bir artış en sık karaciğerde venöz kanın durgunluğu (konjestif karaciğer), çeşitli etiyolojilerin hepatiti, hepatoz, bazı bulaşıcı hastalıklar (dizanteri, tifo, sıtma, sepsis), lösemi, karaciğer sirozu ile gözlenir. , vesaire.
Karaciğerin üst sınırının yukarı doğru yer değiştirmesi nispeten nadiren karaciğerin kendisinin bir hastalığından kaynaklanır. Bu, karaciğerin ekinokokal kisti olan kanserde görülür. Çoğu zaman, karaciğerin üst sınırının yükselmesi, hamileliğin ikinci yarısında şiddetli şişkinlik, büyük asit ile karın içi basıncındaki artış ve ayrıca alt lobun küçülmesi nedeniyle diyafram yüksek olduğunda ortaya çıkar. sağ akciğerden.
Şiddetli amfizem, pnömotoraks, enteroptoz ile karaciğerin üst sınırından aşağı düşer.
Nadir durumlarda, karaciğerin mutlak donukluğunun boyutunda bir azalma, tamamen ortadan kalkmasına ulaşabilir. Bu, mide veya bağırsakların delinmesi, karın boşluğuna giren havanın karaciğeri geriye doğru itmesi ve karaciğer bölgesinin yukarısında bir timpanik sesin belirlenmesi (Clark semptomu) ile gözlenebilir.