Otoimmün hemolitik aneminin nedenleri ve tedavi yöntemleri. IV. Otoimmün hemolitik anemi (AIHA) Otoimmün hemolitik anemide yaşam beklentisi

Bağışıklık sisteminde meydana gelen çeşitli patolojik süreçler kaçınılmaz olarak ciddi rahatsızlıklara yol açabilir. Bir otoimmün bozukluk, vücudun kendi hücrelerini "düşman" olarak görmeye ve onlarla savaşmaya başlamasıyla karakterize edilir. Otoimmün hemolitik anemi, kişinin kendi kırmızı kan hücrelerine karşı antikor oluşturma sürecinin olduğu bir grup nadir hastalığa aittir. Dolaşım sistemindeki ihlaller tüm organizmanın çalışmasını etkilediğinden, bu fenomenin sonuçları oldukça ciddidir.

Tüm otoimmün patolojik bozukluklar bağışıklık sisteminin işleyişindeki başarısızlıkların bir sonucu olarak ortaya çıkar. Ayrıca, görünümüne zemin hazırlayan kalıtsal bir faktör bağışıklık hastalıkları. Yenidoğanlarda annenin Rh ile uyumsuzluk teşhisi konur. Bu bozukluğun ortaya çıkmasının bir başka nedeni de DNA zincirindeki hasar veya gen mutasyonu olabilir.

Edinilmiş otoimmün hemolitik anemiler, hastalığın ilerlemesine neden olan faktöre göre sınıflandırılır. Eritrositlerin reddinin ortaya çıkmasına neden olan provoke edici bir faktörün oluşumunu ilişkilendirmenin mümkün olmadığı durumlarda, idiyopatik anemiyi teşhis etmek gelenekseldir. Tanımlanmamış anemi tüm vakaların yaklaşık yarısından sorumludur.

Otoimmün aneminin belirtileri

Hastalığın tezahürleri doğrudan, yalnızca iki - akut ve kronik olan forma bağlıdır. Akut form, aşağıdaki belirtilerle karakterize edilir:

1. Hızla ilerleyen ağrının görünümü.
2. Hafif eforla bile nefes darlığı.
3. Kalp bölgesinde ağrılı rahatsızlık.
4. Vücut ısısında bir artış var, kusma.
5. Cildin sarılığının görünümü.

Kronik form, hastalık uzun süredir ihmal edilmiş olsa bile, hastanın nispeten memnun durumu ile dışa doğru kendini gösterir. Genellikle cildin sarılığı vardır, ultrason ile genişlemiş bir dalak teşhisi konur. Alevlenme dönemleri, hastalığın sakin seyri ile değişir. Referans kitabına göre kod mikrobiyal 10 otoimmün hemolitik anemi D59'un kısaltmasıdır.

Soğuk otoimmün anemik hastalıkta, düşük sıcaklıklara karşı zayıf tolerans meydana gelebilir. Soğukta, hastalar bozukluğun karakteristik belirtilerini gösterir: ürtiker ve Raynaud sendromu. Raynaud sendromu, ellerin uzuvlarında uyuşma ve ağrı, cildin mavimsi bir tonunun ortaya çıkması, burun ucu, dil ve kulaklar ile karakterizedir. Enfeksiyöz hastalıklar ile anemik sendromun alevlenmesi mümkündür.

Çocuklarda otoimmün hemolitik anemi

Küçük çocuklarda, oldukça nadir bir otoimmün hemolitik anemi formu teşhis edilir - bifazik hemolizinli anemi. Ayrıca ikinci bir adı var - soğuk kansızlık. Karakteristik özellikler bozukluklar aşağıdaki belirtilerdir: titreme, ateş, karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma nöbetleri, hipotermi ile siyah bir idrar tonu belirir. Bir alevlenme sırasında, ultrason dalağın boyutunda bir artış olduğunu ortaya çıkarır, cildin ikterik bir tonu belirir.

Teşhis

Klinik ve hematolojik bulgular, otoimmün hemolitik anemi tanısı için zemin sağlar. Ayrıca teşhis için hastanın durumunu güvenilir bir şekilde gösteren bir Coombs testi yapılır. Mikrosferositlerin, normoblastların, normokromik aneminin varlığı kan tablosu ile belirlenir. ESR seviyesi genellikle önemli ölçüde yükselir ve kandaki bilirubin seviyesi de artar.

Otoimmün hemolitik anemi tedavisi

Otoimmün anemi tedavisi için bir hematoloji uzmanına başvurmak gerekir. Otoimmün anemi sıklıkla belirgin şekilde ortaya çıkar. klinik bulgular ve bu nedenle uzman, her şeyden önce, güçlü bir etkiye sahip ilaçları reçete eder. Bu ilaçlar bağışıklık sistemini baskılamak için tasarlanmıştır.

Tüm terapötik önlemler neredeyse üç ay boyunca gerçekleştirilir. Negatif bir Coombs testi, üretken bir sonuç olarak kabul edilir. Ancak bundan sonra tedavi tedavisi durdurulur. Bazı durumlarda, otoimmün anemik patoloji tedavi edilemez. O zaman sadece ameliyat reçete edilir - dalağın çıkarılması.

Hastalığın akut seyrinde kan transfüzyonu gerekebilir. Prednizolon uygulaması ayrıca soğuk anemi veya kronik için reçete edilir. Hastalığın tedavisi oldukça zordur. Tüm modern tıbbi tedavilere rağmen, otoimmün aneminin prognozu genellikle kötüdür.

önleme

Böyle bir hastalığın oluşmasını önlemek veya önceden tahmin etmek mümkün değildir ve bu nedenle pratik korunma yöntemleri yoktur. Herhangi bir hastalığı önlemenin en etkili ve etkili yolunun sağlıklı bir yaşam tarzı olduğunu eklemeye değer.

Otoimmün hemolitik anemi (AIHA), kemik iliği tarafından yetersiz kırmızı kan hücresi üretimi nedeniyle hemoglobin seviyelerinde bir azalma ile karakterizedir. Kanın bileşimi plazma, kırmızı ve beyaz cisimler ve trombositleri içerir. Her bileşen vücuttaki görevini yerine getirir. Ana işlev, en büyük bileşen olan eritrositler üzerindedir.

Akciğerlerin damarlarında, oksijen ile birleşen hemoglobin ana oluşturur. taşıma formu- oksihemoglobin, hücreleri biyolojik ihtiyaçlara göre kullanılır. Kandaki kırmızı kan hücrelerinin hacmi, zenginleştirici enzim miktarı ile doğrudan ilişkilidir. Kırmızı kan hücrelerinde bir azalma veya hücresel bileşimlerinin normlarının ihlali, anemiye yol açar.

Hastalığın altında yatan mekanizma, bağışıklık sistemi tarafından kırmızı kan hücreleriyle etkileşime girerek onları yok eden ve onları yabancı ajanlar olarak tanımlayan antikorların (IgM, lenfositler, IgG) üretilmesinden kaynaklanır. İşlem, AIHA'daki kan bileşiminin fotoğrafında gösterilmektedir.

Patoloji, tezahürün etiyolojisinde farklılık gösteren iki biçimde sınıflandırılır.

izoimmün varyant

Kan bileşimindeki anormallik, antijen içeren antikorların veya eritrositlerin etkisi altında bozulur. Hemolizin nedeni vücudun kendisinde olabilir veya dışarıdan nüfuz edebilir:

• uyumsuz kan grubunun transfüzyonu;
• fetüs ve annede Rh faktörünün çatışması;
• ABO eritrosit sistemindeki tutarsızlık (yabancı bir ajanın varlığı).

Hamilelik sırasında izoimmün form ile çocuk hemolitik bir hastalık (eritroblastoz) geliştirir. Uyumsuz Rh ile immünoglobulinler plasentaya girer ve kırmızı hücreleri yok eder. Daha sonraki üreme, zaten var olan antikorlar nedeniyle önemli bir patoloji geliştirme riski taşır. Transimmün bir formda, fetüste hemoliz, anemik bir anneden gelen bir antijenle enfeksiyon yoluyla meydana gelir.

otoimmün formu

AIHA'nın hipokromik tipi, aşağıdakilerden kaynaklanan demir eksikliği nedeniyle eritrosit zarındaki hemoglobin konsantrasyonunun ihlali ile karakterize edilir:

Kronik hastalıklar yaygın nedenlerdir:

• böbrek ve karaciğer yetmezliği;
• iç kanamanın eşlik ettiği enterokolit, mide veya duodenum ülseri;
• tüberküloz;
• hepatit.

Virüslerin, bakterilerin veya uzun süreli ilaç kullanımının (antibiyotikler, analjezikler, sefalosporinler) etkisi altında, düşük moleküler ağırlıklı maddeler eritrosit zarına sabitlenir. Bağışıklık sistemi, kırmızı hücrelerin yok edilmesi sürecini başlatarak haptenlere bir saldırı ile tepki verir. Bu tip patoloji heteroimmün olarak tanımlanır.

Termal aglütininli AIHA, tüm patoloji vakalarının %80'ini oluşturur. Bağışıklık sistemi IgG grubunun antikorlarını üretir, 37 derece sıcaklıkta dalakta hemoliz olur, klinik tablo akuttur. Kırmızı hücrelerin soğuk IgM antikorları tarafından yok edilmesi karaciğerde gerçekleşir ve kroniktir.

Ana semptomlar

Patolojinin belirtileri seyir ve tipine göre sınıflandırılır, belirgin veya hafif olabilir. Aniden başlayan akut formda, not edilir:

• refahta keskin bir bozulma;
• zayıflık;
• titreme;
• nefes darlığı;
• aritmi;
• cildin sarı renk alması.

-de kronik form otoimmün anemi, semptomlar belirgin olmayacak, halsiz. Kanın bileşimi uzun süre değişir, vücudun oksijen açlığına uyum sağlamak için zamanı vardır. Bu nedenle, görsel işaretler yoktur. Alet ve teşhis ekipmanı kullanılmadan yapılan ilk muayenede dalak veya karaciğerin kenarlarında bir artış hissedilir.

Sıcak immünoglobulinli anemi ile semptomlar ifade edilir:

• yüksek ateş;
• göğüste baskı yapan ağrılar;
• oksijen eksikliği hissi;
• bilinç kaybı;
• dalağın orta derecede belirgin büyümesi (splenomegali);
• kalp yetmezliği.

Soğuk aglütininlerin etkisi altındaki hemoliz, aşağıdakilerle karakterize edilir:

1. Açıkça ifade edilen sıcaklığın düşürülmediği algısı.
2. Sık viral enfeksiyonlar.
3. Sırt ağrısı, bacaklar, migren.
4. Mide bulantısı, periyodik olarak kusmaya dönüşüyor.
5. İdrar rengi koyu kiremit renginde, sık ishal.
6. Ellerin beyaz (Raynaud fenomeni) veya siyanotik (akrosiyanoz) gölgede boyanması.

Eritrositlerin soğuk yıkım şeklinin bir özelliği, kırmızı cisimlerin yapıştırılmasıdır, ısındığında semptomlar kaybolur.

Teşhis

Hastalığı tespit etmenin ana yöntemi örneklemedir. Periferik kan eritrosit makrositozunu belirlemek için, artmış ESR (eritrosit sedimantasyon hızı), normoblastlar. Bir laboratuvar çalışmasının sonuçlarına göre patolojinin şekli belirlenir, hematopoez süreci izlenir, antikorların sınıflandırılması ve ardından tanı konur.

Otoimmün aneminin analiz ile farklılaşması:

• kronik seyir lökosit oranında;
• akut bir patoloji şekli, formülde sola kayma ile daha fazla beyaz hücre olduğunda, trombosit seviyesi artmaz;
• tüm göstergeler fazla tahmin edilirse, Fisher-Evans sendromu yargılanabilir;
• kan yenileme sürecini artıran büyük eritropoez hücrelerinin belirlenmesi;
• mikrosferositlerin veya tam termal antikorların varlığı.

İmmünoglobulinlerin sınıfını belirlemek için IgM ve IgG'ye yönelik antiserumlar kullanılır. Ateşin neden olduğu hemolizinler tespit edilirse, kanda bilirubin, idrarda hemoglobin ve dışkıda sterkobilin normunun ihlali belirlenir.

Soğuk hemaglutinin patolojisinin tespiti için biyomateryal numunesi aşağıdaki algoritmaya göre alınır. Kan akışını durdurmak için hastanın parmağı çekilir, sıfır sıcaklık göstergeli suya indirilir ve bir delik açılır. İhlal onaylandı:

• aglütininlerin yüksek yoğunluğu;
• lökosit ve trombosit normu;
• artan eritrosit sedimantasyon hızı;
• ılımlı bilirubin.

Teşhisin nihai olarak doğrulanması için Donat-Landsteiner yöntemi kullanılır.

Tedavi Yöntemleri

Hastalığın tedavisi uzun bir süreçtir ve bireysel bir yaklaşım gerektirir. Alınan önlemlerden sonra hasta 3 ay süreyle ilgili hekimin gözetimi altındadır. Patoloji, antikor üretimini ve bağışıklık sisteminin bunlara toleransını engellemeyi amaçlayan hormonal ilaçların kullanılmasıyla ortadan kaldırılır.

Akut otoimmün hemolitik aneminin tedavisi için Prednisolone kullanılır, dozaj hesaplaması 1 kilogram vücut ağırlığı (80-100 mg) başına 2 miligramdır. Terapi, kortikosteroidlerle kombinasyon halinde gerçekleştirilir. Kabulün kesilmesi, günlük normda kademeli bir azalma ile gerçekleşir. Kurs, pozitif bir Coombs testi (antiglobulin testi) sonrasında tamamlanmış kabul edilir.

Kan bileşiminin anormal ihlali, ilaçlar kullanılarak tedavi edilebilir:

1. İmmünsüpresanlar: Vinkristin, Siklosporin A, Azatiyoprin.
2. Antikoagülanlar - "Nadroparin", "Heparin".
3. Vitaminler - folik asit, B12.
4. Antihistaminikler - "Ranitidin".
5. Pentoksifilin, kan pıhtılarının oluşumunu önlemek için kullanılır.

Tedavi başarısız olursa, klinik tabloya sık akut remisyonlar eşlik eder, dalak rezeksiyonu kullanılır. Ameliyatın sonuçları kandaki antikor miktarını etkileyecek ve hemoliz sürecini yavaşlatacaktır.

Tahmin etmek

Patoloji, otoimmün hemolitik aneminin tipine bağlı olarak tedaviden sonra ortaya çıkar veya tam bir iyileşme meydana gelir. Sonrasında ilaç tedavisi birincil formdaki glukokortikosteroidler, vakaların% 10-15'inde iyileşme görülür. Cerrahi müdahale %80 oranında etkilidir. İmmünsüpresif tedavi kullanımı %90 oranında olumlu etki sağlar, ancak yöntemin septik komplikasyonlar şeklinde yan etkileri vardır. İkincil aneminin prognozu, buna neden olan nedenlerin ortadan kaldırılmasına bağlıdır.

Otoimmün anemi gelişimini önlemek için diyet izlenmelidir. Evde, geleneksel tıbbın tavsiyelerine dayanarak, eşit parçalarda kara turp, pancar ve havuçtan elde edilen meyve sularına dayalı bir çare hazırlayabilirsiniz. Nar, limon, elma ve havuç suyundan yapılan bir içecek hemoglobin seviyesini iyi yükseltir. Bir bardak ürüne bir çorba kaşığı bal eklenmesine izin verilir.

Folik asit içeren yiyecekleri yemek önemlidir: et, yeşillik, baklagiller. Güçlü kahve ve çay kullanımını sınırlayın. Önlemeye dikkat edilmesi önerilir. helmintik istilalar. Toksik maddelerle teması önlemek için düşük ve yüksek sıcaklıklardan kaçınmak gerekir. Hastalığın remisyonunu dışlamak için, her 6 ayda bir muayene yapılması tavsiye edilir.

Otoimmün hemolitik anemi vücudun bağışıklık sisteminin normal kırmızı kan hücrelerine karşı agresif hale geldiği bir hastalıktır ( Kırmızı kan hücreleri). Bunun meydana gelmesi kan hastalıkları coğrafi yerleşime bağlı olarak küçük farklılıklar göstermekle birlikte, nüfusun 70-80 bininde bir vakadır. Kadın cinsiyetinde baskın bir lezyon vardır. Hastalığın başlangıcı her yaşta ortaya çıkabilir.

Soğuk ve ılık antikorların oluşumu ile kendini gösteren otoimmün anemiyi ayırt eder. Sıcak antikorlu anemi daha yaygındır ve çoğunlukla kronik olarak ortaya çıkar, ancak akut formları da vardır.

Bu aneminin teşhisi zor değildir, çünkü vakaların% 90'ında standart kan testleri temelinde teşhis konulabilir. Ancak şiddetini belirlemek için otoimmün süreç sternal ponksiyon veya trefin biyopsisi gerekebilir.

Hastalığın tedavisi oldukça zordur, çünkü dalağı çıkarmak ve immünosüpresanlar almak için sıklıkla ameliyata başvurmanız gerekir. İstatistiklere göre, vakaların% 85 - 90'ında iyileşme ve tam bir iyileşme -% 50'den az meydana gelir. Bu nedenle, hastaların yarısından fazlası durumlarını sürekli olarak izlemek ve gerekirse başka bir bakım tedavisi görmek zorunda kalıyor. Kortikosteroidler ve immünosüpresanlar ile yapılan tedavinin vücut tarafından tolere edilmesinin zor olduğu ve bir takım ciddi yan etkilere neden olduğu düşünüldüğünde, otoimmün anemi ciddi bir organik hastalık olarak kabul edilmektedir.

Eritrositler nedir?

Kırmızı kan hücreleri, insan vücudundaki en çok sayıda hücredir. Mikroskop altında bakıldığında, bikonkav şekilli yuvarlak, nükleer olmayan kırmızı hücrelerdir. Bir eritrositin ortalama çapı 7,2 - 7,5 mikron, hacmi ise 90 mikrondur 3. İnsan vücudunda toplam alyuvar sayısı 25 - 30 x 10 12 \l'dir. Bir eritrositin ömrü ortalama 90-120 gündür. Kemik iliğinde yeni kırmızı kan hücrelerinin oluşumu meydana gelir. Tahminen kemik iliği sağlıklı kişi saatte yaklaşık 10 milyar kırmızı kan hücresi üretir. Kırmızı kan hücrelerinin yıkımı normalde dalakta meydana gelir. belirli altında patolojik durumlar Bu hücrelerin yıkım hızı kat kat artabilir ve dalak dışında kan dolaşımında meydana gelebilir.

Eritrositlerin aşağıdaki görevleri vardır:

• gaz takası;
• asit-baz dengesini korumak;
• hemostazın uygulanması;
• tanım Reolojik özellikler kan;
• bağışıklık süreçlerine katılım.

Gaz takası

Eritrositler vücuttaki gazları taşıyabilen tek hücrelerdir. Bu işlevin uygulanması, hücrenin iç ortamının %98'ini dolduran hemoglobin molekülleri ile ilişkilidir. Hemoglobin, organik bir kısım olan protein globini ve inorganik bir kısım olan heme'den oluşur. Bu kompleks, çeşitli çevresel koşullar altında gazları bağlama ve salma yeteneğine sahiptir. Pulmoner alveollerde eritrositler karbondioksit salarlar ve oksijenle dolarlar, çevre dokularda ise tam tersine oksijen salarlar ve karbondioksitle dolarlar. Ortalama olarak, bir eritrosit, kardiyovasküler sistem etrafında 25 ila 27 saniyede bir devrim yapar. Böylece, bir dakikada bir eritrosit saatte 2 döngü - 120 döngü, günde - 2880 döngü tamamlayacaktır.

Aşağıdaki hemoglobin fraksiyonları vardır:

• hemoglobin bir ( HbA) – 95 – 98%;
• hemoglobin A2 ( HbA2) – 2 – 3%
• hemoglobin F ( HbF) - yenidoğanlarda %70 - 90'a kadar.

Hemoglobinin en yaygın fraksiyonu, normalde yetişkin popülasyonda baskın olan hemoglobin A'dır. Çok daha küçük bir oran ise, bazı yapısal farklılıklara sahip olan ve vücut belirli olumsuz durumlara girdiğinde periferik kan eritrositlerinde ortaya çıkan hemoglobin A2 tarafından işgal edilir. Hemoglobin F, yetişkinlerde tamamen bulunmayan, yalnızca çocuklara ait bir fraksiyondur. En yüksek konsantrasyonu 10 güne kadar gözlenir ve bundan sonra ortaya çıkar. kademeli düşüş 1 yıl içinde tamamen kaybolana kadar hemoglobin F konsantrasyonu.

Asit-baz dengesinin korunması

Gaz değişimi süreci, kanın elektrolit bileşimindeki bir değişikliğin eşlik ettiği redoks işlemlerinin meydana geldiği bir dizi kimyasal reaksiyonla ilişkilidir. Elektrolit bileşimindeki bir değişiklik, ortamda asidik veya alkali yönde bir kayma anlamına gelir. Bu değişiklikler vücudun aktivitesindeki değişikliklere, günün farklı zamanlarına, solunan havanın farklı gaz bileşimine, tüketilen gıdanın türüne ve çok daha fazlasına bağlıdır. Eritrositler, kan pH'ını 7,2 - 7,4 aralığında tutmaya odaklanır. Bu pH değerlerinde tüm vücut sistemleri en verimli şekilde çalışır. Böylece asidozda ( kanın asitliğinde bir artış ile karakterize edilen bir durum) eritrositler "asidik" hidrojen iyonlarını emer ( H+) ve "alkali" karbonat iyonlarını serbest bırakır ( HCO3 -). Alkalozlu ( kanın asitliğinde azalma ile karakterize bir durum) tersi işlem gözlenir. İç kan ortamının bu kendi kendini düzenleme sistemine kan karbonat tampon sistemi denir ve insan vücudundaki en önemli ikinci sistemdir.

Hemostazın uygulanması

Araştırmacılar, kan pıhtılarının yapılarını incelerken, bunların %50-90'ının kırmızı kan hücrelerinden oluştuğu sonucuna vardılar. Bu gerçek, eritrosit yüzeyinde negatif bir yük olması gerçeğiyle açıklanmaktadır. Geminin duvarı da negatif yüklüdür, ancak hasar gördüğünde negatif yükün yerini pozitif yük alır. Bu da fizik yasalarına göre kırmızı kan hücrelerinin damar duvarının hasarlı bölgesine çekilmesine yol açar. Trombositler tarafından oluşturulan en ince fibröz filamentler, kırmızı kan hücrelerini yakalar. Zamanla, kan akışını tamamen durduran her tür kan hücresinden oluşan bir pıhtı oluşur. Lifli iplikler, pıhtıdaki fazla sıvıyı sıkarak yoğun bir trombüs oluşturarak birlikte çekilir. Bu nedenle eritrositler, örneğin lökositler gibi kasıtlı olarak hareket etme yeteneklerine sahip olmamalarına rağmen, bir kan pıhtısının büyük kısmını oluşturur. Ayrıca kan dolaşımında diğer kan hücrelerinden yüzlerce kat daha sık bulunurlar.

Kanın reolojik özelliklerinin belirlenmesi

Kan reolojisi, akışkanlığını sağlayan bir dizi göstergedir. Eritrositler en çok sayıda kan hücresidir ve bu nedenle sayıları kanın kalite özelliklerini en güçlü şekilde etkiler. Kandaki kırmızı kan hücrelerinin yüzdesi ne kadar yüksek olursa, dokulara o kadar fazla oksijen verebilirler. Ancak aynı zamanda kan pıhtılaşması riski de artar.

Bağışıklık süreçlerine katılım

Eritrosit hücre zarında, pasif ve aktif bağışıklığın elemanları olan lökositlerin ve kompleman sisteminin proteinlerinin bağlanması için çok sayıda reseptör vardır.

Bir eritrositin yapısı büyük ölçüde işlevleriyle ilgilidir. Yukarıda bahsedildiği gibi eritrosit, farklılaşma sürecinde kaybettiği için çekirdek içermez. Bu geliştirme yolunun çeşitli avantajları vardır. Her şeyden önce, çekirdek, hücre hacminin ortalama% 15 ila 85'ini kaplar. Buna göre ortadan kaldırıldığında bu alan daha akılcı kullanılabilir. İkincisi, çekirdeğin yokluğu, hücresel mutasyonlar için hedefin kaybolmasına yol açar. Üçüncüsü, bir çekirdeğin yokluğu, eritrositin deforme olabilirliğinde bir artışa yol açar; bu, eritrositin işlevinin performansını ve varlığının süresini doğrudan etkileyen bir özelliktir.

İlginç bir şekilde, eritrosit, kesinlikle oksijen tüketmeyen birkaç hücre türünden biridir. Gerekli ATP ( adenozin trifosfat) hücreler anaerobik ( oksijen varlığını gerektirmez) glikoz moleküllerinin parçalanması. Böylece eritrositin oksijen eksikliğine kesinlikle duyarlı olmadığı, ancak kandaki glikoz eksikliğine karşı aşırı duyarlı olduğu ortaya çıktı. Bu nedenle, uzun süreli açlık, kırmızı kan hücrelerinin kendiliğinden yok olmasına yol açabilir.

Eritrosit zarı, çeşitli türde taşıma proteinlerinin nüfuz ettiği çift katlı bir lipit tabakasından oluşur. Bu proteinler, belirli iyonları tek yönlü olarak hücrenin içine ve dışına taşımak için tasarlanmıştır. Taşıma proteinlerinin kesintisiz çalışması, hücre içinde sürekli bir pozitif yük ve hücre dışında bir negatif yük tutar; bu, eritrositleri içeren birçok reaksiyon için son derece önemlidir.

Membranın dış yüzeyinde, çeşitli maddelerin bağlanması için reseptör görevi gören binlerce glikoprotein kompleksi vardır. Ek olarak, reseptörler kırmızı kan hücrelerinin grup üyeliğini belirler. Böylece AB0 sistemine göre 4 ana kan grubu, Rh antijeninin varlığına göre 2 grup vardır. Bu gruplar donörden alıcıya kan transfüzyonunda kullanılır.

Verici ve alıcının kan grupları aynı ise, tam kan veya bazı kan bileşenlerinin transfüzyonunun kabul edilebilir olduğuna inanılmaktadır. Bununla birlikte, kan grubu ve Rh faktörü ile uyumlu olsa bile, bir şok durumu ve hatta hastanın ölümü ile birlikte anafilaktik reaksiyonlar meydana gelebilir. Bu gerçek, eritrositlerin çoğu bugüne kadar incelenmemiş olan diğer antijen türleri için uyumsuzluğuyla açıklanmaktadır. Kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde binlerce farklı antijen türü olduğu ve ayrıca kişi yaşlandıkça sayılarının arttığı göz önüne alındığında, gezegenin her sakininin benzersiz bir kana sahip olduğu güvenle söylenebilir. herhangi bir canlının kanı.

Eritrositin sitoplazmik viskozite ve deforme olabilirlik gibi özelliklerine özel dikkat gösterilmelidir. Sitoplazmik viskozite, bir eritrositteki hemoglobin konsantrasyonunu yansıtan bağıl bir göstergedir. Laboratuvar renk indeksine karşılık gelir. Hemoglobin içeriğinde bir artış ve su içeriğinde bir azalma, viskozitede bir artışa yol açar ve bunun tersi de geçerlidir. Deformabilite, bir kırmızı kan hücresinin dar kan damarlarından geçmek için şekil değiştirme yeteneğidir. Böylece, bu kan hücresi, çapı bir eritrosit çapından birkaç kat daha küçük olan kılcal damarları sıkıştırabilir.

Eritrositin deforme olabilirliği doğrudan hücre iskeletinin başarılı çalışmasına bağlıdır. Hücre iskeleti, hücrenin çerçevesini ve nihayetinde şeklini oluşturan bir mikrotübüller ve mikrofilamentler sistemidir. Hemoglobin molekülleri, hücre iskeletinin hücrelerinde bulunur. Hücre iskeletinin şekil değişikliği, yeterli düzeyde ATP ve glikoz gerektiren enerjiye bağlı bir süreçtir, bu nedenle bunların yokluğu, dalağın en dar kılcal damarlarında sıkışmış eritrositlerin sertleşmesine ve makrofajlar tarafından yok edilmesine yol açar.

Deformabilite ve tokluk doğrudan ilişkilidir. Bir eritrositin viskozitesindeki bir artışa, onun deforme olabilirliğinde bir azalma eşlik eder. Yaşlanma sırasında, zar taşıma proteinleri ve eritrosit hücre iskeleti proteinleri yıpranır. Bunun sonucu, eritrositin sıvı kısmının kaybı, viskozitesinde bir artış ve hafif yuvarlanmadır. Viskozitedeki bir artış, deforme olabilirlikte bir azalmaya ve bu hücrelerin dalak damarlarından geçişinde zorluğa yol açar. Bir eritrosit, 360-380 g/l'lik bir hemoglobin konsantrasyonuna eşit bir sitoplazmik viskoziteye ulaştığında, eritrosit nihayet dalakta sıkışır ve kılcal damarların etrafındaki makrofaj sisteminin hücreleri tarafından yok edilir.

Otoimmün anemi nedir?

Otoimmün anemi, vücudun kendi bağışıklık sisteminin hücreleri tarafından yok edilmeleri nedeniyle hemoglobin ve / veya kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonunda bir azalmanın eşlik ettiği bir hastalıktır.

Aşağıdaki klinik otoimmün anemi çeşitleri vardır:

• idiyopatik ( öncelik);
• semptomatik ( ikincil).

Kırmızı kan hücrelerinin otoimmün yıkımının nesnel bir nedeni tespit edildiğinde, ikincil otoimmün anemi tanısı konur. Hiçbir neden bulunamadığında, ancak kırmızı kan hücrelerine karşı açık bağışıklık saldırganlığı belirtileri olduğunda, birincil veya idiyopatik otoimmün anemi teşhisi konur. Başka bir deyişle, böyle bir teşhis bir dışlama teşhisidir.

Otoimmün aneminin nedenleri

Birincil otoimmün anemi, başka türlü idiyopatik olarak adlandırılır, bu da onlara neden olan hiçbir neden olmadığı anlamına gelir. Bu tanı, yalnızca ikincil otoimmün aneminin tüm nedenlerinin dışlanması durumunda yapılır.

İkincil otoimmün aneminin aşağıdaki nedenleri vardır:

• akut ve kronik lenfoblastik lösemiler;
• olumsuz radyasyon geçmişi;
• diğer habis tümörlerde paraneoplastik sendrom;
• bağ dokusu hastalıkları ( sistemik lupus eritematozus, romatizmal ateş, sistemik skleroderma vb.);
• bazı bulaşıcı hastalıklar mikoplazmoz, sitomegalovirüs);
• hematolojik olmayan otoimmün hastalıklar ( tiroidit, Crohn hastalığı, sarkoidoz vb.);
• diabetes mellitus tip I;
• yüksek dozlarda beta-laktam antibiyotik kullanımı ( penisilinler ve sefalosporinler);

Alerjik reaksiyonun ilerleyeceği mekanizmayı belirlediği için ortam sıcaklığı büyük önem taşır. Tam ve eksik ısı ve soğuk antijenleri vardır. Buna göre 4 tip atopik reaksiyon ayırt edilir. Mekanizmalarındaki farklılıklar oldukça karmaşıktır, bu nedenle her türün ana noktaları uygun bölümlerde aktarılacaktır.

Otoimmün aneminin gelişim mekanizması

Bağışıklık sisteminin kendi eritrositlerine karşı saldırganlığının geliştiği mekanizmalar farklıdır ve ayrıntılı inceleme gerektirir. Mekanizmayı bilmek, tedavi sürecinde etkilenebilecek bağlantıları belirlemenizi sağlar.

Akut ve kronik lösemide, kanda lökositler belirir ve gelişimin belirli aşamalarında donar. Bu lökositler olgun değildir, bu nedenle birinci ve ikinci histokompatibilite kompleksinin tüm antijenleri yüzeylerinde bulunmaz. Yani bu lökositler bazı vücut hücrelerini kendilerinin olarak tanımaz ve onlara saldırır. Böylece, bir otoimmün reaksiyon sadece kırmızı kan hücreleri ile ilgili olarak değil, aynı zamanda vücudun diğer hücreleri ile ilgili olarak da gelişebilir.

Paraneoplastik sendrom bunlardan biridir. yaygın sebepler otoimmün anemi. Gelişiminin nedeni vücutta kötü huylu bir tümörün oluşmasıdır. Tümörün antijenik bileşimi, kemik iliğindeki kırmızı kan hücrelerinin ve eritrosit öncü hücrelerinin yüzeyindeki antijenlere benzer. Bağışıklık sisteminin hücreleri, kötü huylu tümörü yabancı bir cisim olarak tanır ve ona saldırır. Aynı zamanda, lökositlerin, antikorların ve tamamlayıcı sistemin proteinlerinin etkisiyle de yok edilen eritrositler de çapraz saldırıya uğrar.

Romatoid artrit, skleroderma ve sistemik lupus eritematozus gibi bağ dokusu hastalıklarında her zaman bir miktar otoimmün bileşen mevcuttur. Kanda, antikorlar vücudun belirli hücrelerine ve bunların ayrı parçalarına - çekirdek, mitokondri, zar vb. Aynı zamanda, bazı durumlarda birincil hedeflerdir, yani bağışıklık intoleransı başlangıçta onlara karşı gelişir. Diğer durumlarda eritrositler, vücudun diğer hücreleri ile çapraz etkilendiği için ikincil hedeflerdir. Bu hastalıklarda bağışıklık sisteminin bir veya daha fazla bölümünde bir kusur olduğunu ve saldırıya uğrayan eritrositlerin kesinlikle sağlıklı olduğunu not etmek önemlidir.

Bazı bulaşıcı hastalıkların yanı sıra başta beta-laktam serisi olmak üzere antibiyotik kullanımı ( penisilin, amoksiklav, augmentin, seftriakson vb.), otoimmün anemi gelişimi ile birlikte. Enfeksiyöz hastalıklar arasında, sitomegalovirüs ve mikoplazmal enfeksiyonların alevlenmeleri sırasında anemi vakaları vardı. Bazı durumlarda, virüs çekirdeğe girer ve normal bir hücrenin genomuna entegre olur. Diğer durumlarda, virüs antijenleri kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde açığa çıkar. Bağışıklık sisteminin hücreleri için, bu antijenler yabancıdır, bu nedenle, bu antijenlerin bulunduğu hücrelerin yok edilmesiyle birlikte onlara karşı saldırganlık gelişir. Üçüncü gelişme mekanizması, bazı tıbbi maddelerin, kimyasalların ve bulaşıcı ajanların hapten - eksik alerjenler olması gerçeğiyle ilgilidir. Kendi başlarına bağışıklık sisteminin dikkatini çekemeyecek kadar küçüktürler ancak eritrositlerin yüzeyindeki reseptörlere bağlandıklarında özgül ağırlıkları artar ve aynı zamanda antijenik özellikleri de artarak hapten tam teşekküllü hale gelir. bağışıklık sistemi tarafından saldırı için hedef.

Tiroidit gibi hematolojik olmayan otoimmün hastalıklar, terminal ileit ve birincil biliyer siroz, vücudun bağışıklık sistemindeki bozuklukları içerir. Bağışıklık sisteminde patolojik kaymaya neden olan etki ortadan kaldırılmazsa, mevcut olanlara ek olarak diğer otoimmün hastalıkların ortaya çıkması da dışlanmaz. Bu hastalıklarda hem eritrositler hem de diğer vücut hücreleri, bağışıklık sistemi hücreleri ve antikorları için hedef olabilir.

Eritrosit hasarının mekanizması

Eritrosit yüzeyinde yabancı antijenlerin görülmesi veya tanıma bozukluğu nedeniyle bağışıklık hücreleri kendi ve yabancı dokular, bağışıklık sisteminin kırmızı kan hücrelerine karşı toleransının ihlali söz konusudur. Sonuç olarak, kendi kırmızı kan hücrelerini yok etmek için tasarlanmış çok sayıda T-lenfosit ve B-lenfosit klonu oluşur. T-lenfositleri kendi başlarına eritrositlere saldırırken, B-lenfositleri antikor üreten plazma hücrelerine dönüşür. hemoliz süreci kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesi) hem kan dolaşımında hem de dalağın kılcal damarlarında oluşabilir. İlk durumda, hemoliz hücre içi ve ikinci - intravasküler olarak adlandırılır.

Dalakta hücre içi hemoliz, makrofajların ve T-lenfositlerin katılımıyla gelişir. Dalağın kılcal damarlarından geçen eritrositler önemli ölçüde gecikir. İlerleme hızlarındaki bir azalma, dalağın kılcal damarları çevresinde bulunan bağışıklık hücreleri tarafından emilmeleri için uygun koşullar yaratır. Buna paralel olarak, belirgin ödem nedeniyle bu organın boyutunda bir artışın eşlik ettiği lokal iltihaplanma süreci gelişir. Ödem, kılcal damarların daralmasına ve kırmızı kan hücrelerinin ilerlemesinde daha da büyük bir yavaşlamaya yol açar. Böylece, kırmızı kan hücrelerinin sürekli olarak yok edildiği bir kısır döngü kapanır.

İntravasküler hemoliz, kompleman sisteminin antikorları, T-lenfositleri ve proteinlerinin katılımıyla meydana gelir. Alyuvarların yıkımının gerçekleştiği yer tüm dolaşım sistemidir. Hemolizin yoğunluğu, çok sayıda farklı faktöre bağlı olarak değişebilen bağışıklık tepkisinin şiddetine bağlıdır.

Kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesinin sonucu, serbest hemoglobinin kan dolaşımına salınmasıdır. Günlük toplam kırmızı kan hücresi sayısının %10'undan daha az bir hemoliz hızında, hemoglobin haptoglobin adı verilen bir protein tarafından yakalanır ve dalakta veya kan damarlarının iç tabakasında biriktirilir. Yerleşirken makrofajlar tarafından yok edilir. Eritrositin yok edilmesi sürecinde makrofajlar, içinde bulunan tüm heme moleküllerini serbest bırakır. Daha fazla gemm bağımsız olarak sarılığın ortaya çıkmasıyla kendini gösteren serbest bilirubine dönüşür. Serbest bilirubin, kan proteini albümini tarafından konjuge dönüştürüldüğü karaciğere taşınır ( dümdüz) bilirubin ve safra ile birlikte bağırsakta atılır.

Ayrıca, bağırsak florasının etkisi altında, doğrudan bilirubin, bağırsakta geri emilen ve idrarla atılan sterkobilinojen ve ürobilinojene dönüştürülür. Çoğu stercobilinogen dışkıyla atılır, koyu kahverengiye boyanır ve geri kalanı bağırsağa geri emilir, kan dolaşımına girer ve safra ile yeniden atılır. Bu daireyi oluşturan stercobilinogen, aynı anda bağışıklık sistemini güçlendirir. Bu, mekanik ( safra salgısının ihlali) ve parankimal ( safra oluşumunun ihlali) bir ila iki haftadan fazla devam eden sarılık, organizmanın bağışıklık direnci seviyesinde bir azalma vardır.

Günlük toplam eritrosit sayısının %10'unu aşan daha yüksek hemoliz hızlarında, haptoglobinin bağlanma kapasitesi yetersiz kalır ve serbest hemoglobin böbreklere girer. Böbreklerde hemoglobin hemosiderin'e oksitlenir ve bu formda idrarla atılır. Günlük toplam kırmızı kan hücresi sayısının %18-20'sini aşan bir hemoliz hızında, renal tübüllerde hemoglobin oksidasyonunun oluşma zamanı yoktur ve idrarda saf hemoglobin bulunur. İdrarda tüm değişmemiş eritrositlerin saptanması, otoimmün aneminin özelliği değildir ve kadınlarda pelvis, üreterler, mesane, üretra veya vajinadaki bir kanama kaynağından bahseder. Ayrıca, adet sırasında yoğun akıntı döneminde doğru şekilde alınmadığı takdirde, idrar testinde değişmemiş eritrositler görünebilir.

Otoimmün aneminin belirtileri

Otoimmün aneminin semptomları anemik ve hemolitik olmak üzere iki sendroma ayrılır.

Anemik sendromun belirtileri şunlardır:

• cilt ve mukoza zarlarının solukluğu;
• baş dönmesi;
• kalp atışı;
• kalp atış hızında artış;
• şiddetli genel halsizlik;
• hızlı yorgunluk

Hemolitik sendromun belirtileri şunlardır:

• hemolizin şiddetine bağlı olarak cildin sarı bir tonla solgunluğu;
• sol hipokondriyumda orta derecede ağrı ile dalak boyutunda bir artış;
• idrarın koyu kahverengi, koyu kiraz veya kırmızı renkte lekelenmesi;
• DIC sendromunun telafi edici gelişimi ( uzun süreli durdurulamayan kanamanın eşlik ettiği çoklu çoklu organ trombozu).

Klinik belirtilerin ilerleme derecesine göre, aşağıdaki otoimmün anemi seyri türleri ayırt edilir:

• akut;
• subakut;
• kronik.

Akut bir seyir, eşlik eden bir viral enfeksiyonun katmanlaşmasının yanı sıra çocukluğun karakteristiğidir.

Soğuk algınlığı antikorları yoluyla gelişen otoimmün anemi genellikle subakut bir seyir gösterir. Bu anemilerde dikkat çekici bir gerçek, vücut dokularının sıcaklığındaki azalma ile hemolizdeki artıştır, bu nedenle periferde daha belirgin hemoliz gözlenir. Bu tür anemilere sıklıkla, tezahürleri düşük sıcaklıklarda el ve ayak parmaklarının mavileşmesi ve beyazlaşması olan hiperviskozite sendromu eşlik eder ( Raynaud sendromu), tromboflebit, uzun süreli iyileşmeyen trofik ülserler ve hatta kangren. Semptomların kaybolması, cilt sıcaklığı fizyolojik değerlere yükseldiğinde ortaya çıkar.

Kronik seyir, sıcak antikorları içeren otoimmün anemiler için tipiktir. Sıklıkla, alevlenmelere viral ve bakteriyel enfeksiyonların neden olduğu vücut sıcaklığındaki artış eşlik eder. Bununla birlikte, bazı insan organlarında vücut sıcaklığının fizyolojik olarak ortalama değerlerden daha yüksek olması nedeniyle ( karaciğer, dalak), içlerinde hemoliz sürekli, ancak orta düzeyde gerçekleşir.

Otoimmün anemi teşhisi

Otoimmün aneminin teşhisi, hastanın şikayetlerinin, hastalık öyküsünün ve gerekli laboratuvar testlerinin uygulanmasının tutarlı bir şekilde değerlendirilmesinden oluşur. İlk iki nokta önceki bölümde açıklanmıştır. AT bu bölüm sadece spesifik gerekli laboratuvar testleri Bu hastalık, normal değerlerle karşılaştırıldığında.

En önemli laboratuvar araştırması bunlar:

• genel kan tahlili ( trombositler ve retikülositler (eritrositlerin genç formları) ile));
• doğrudan Coombs reaksiyonu;
• bağlantılı immünosorbent deneyi ( ELISA);
• sternum delinmesi ( sternum delinmesi);
• trepanobiyopsi.

Genel detaylı kan testi

Bu analiz için kan örneklemesi, herhangi bir periferik damardan gerçekleştirilir. Numune alımını gerçekleştiren sağlık personeli aşağıdakileri kullanmalıdır: bireysel araçlar lastik eldivenler, gözlükler veya şeffaf yüz siperleri gibi koruma. Bir turnike yardımıyla herhangi bir periferik damar çekilir. Cilt delinme yeri, pamuklu çubuk üzerinde kir ve ter izi kalmayana kadar 2-3 kez antiseptik solüsyonlarla dikkatlice tedavi edilir. Tek kullanımlık bir şırınganın iğnesi, cilt yüzeyine yaklaşık 30 derecelik bir açıyla damara sokulur. Damar boşluğunda bir batma hissedildikten sonra iğne bu pozisyonda sabitlenir ve şırınga pistonu geri çekilir. Bu şekilde, şırıngaya genellikle 10 ila 20 ml arasında değişen gerekli miktarda kan çekilir. Kan alındıktan sonra iğne çıkarılır ve deri giriş yeri antiseptik solüsyonla nemlendirilmiş temiz bir pamuklu çubukla kanama durana kadar bastırılır.

dizin		Değer tamam	Tercüme
Hemoglobin	110g\l'den az	Erkekler: 130 – 160 g/l KADIN: 120 – 150 g/l	Kırmızı kan hücrelerinin yıkımı sonucu hemoglobinde azalma.
Kırmızı kan hücreleri	3,5 x 10 12 \l'den az	Erkekler: 3,9 - 5,2 x 10 12 \ l KADIN: 3,7 - 4,9 x 10 12 \ l	Kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma.
Renk indeksi	0, 85 – 1,1	Norm: 0,85 – 1,05	Kırmızı kan hücrelerinin hemoglobin ile normal veya hafif artmış dolumu.
retikülositler	%80'e kadar	Norm: 2 – 10%	Genç eritrosit formlarının sayısındaki önemli bir artış, bu hücrelerin sayısının yüksek oranda telafi edici bir şekilde yenilendiğini gösterir.
RBC boyutu	anizositoz - kan dolaşımında çeşitli boyutlarda kırmızı kan hücrelerinin varlığı	Normositoz, kırmızı kan hücrelerinin normal boyutudur: 7,2 - 7,5 µm	Mikrositoz - eritrosit çapının 7,2 mikrondan küçük olması - zamanla gelişen demir eksikliği nedeniyle. Makrositoz - bir eritrositin çapı 7,5 mikrondan azdır - gelişen B 12 vitamini ve folik asit eksikliği nedeniyle.
lökositler	0,5 - 20 x 10 9 \l	Norm: 4 - 9 x 10 9 \l	Kandaki lökosit sayısı eşlik eden hastalığa bağlıdır, ancak daha sıklıkla hafif bir artış belirlenir.
trombositler	100 - 320 x 10 9 \l	Norm: 180 - 320 x 10 9 \l	Trombosit mikrobunun otoimmün sürecine eşlik eden trombosit sayısında normal veya hafif azalma.
ESR (eritrosit sedimantasyon hızı)	2 – 25 mm/saat	Erkekler: 2 – 10 mm/s KADIN: 2 – 15 mm/s	ESR, otoimmün anemiye neden olan hastalığa bağlıdır.
Plazma Rengi	Sarı	Şeffaf	Sarı plazma, kandaki bilirubinin arttığını gösterir.

Lökosit formülündeki farklı lökosit türlerinin oranı, otoimmün anemiye neden olan hastalığa göre değişir. İdiyopatik anemide, lökosit formülü genellikle lenfosit ve monosit oranındaki artışla karakterize edilir.

Genel idrar analizi

Doğru koleksiyon analiz için idrar, nesnel bir sonuç elde etmenin bir tür garantisidir. İdrar toplamak için, hastanın idrar toplama arifesinde perine ve genital organların hijyenik tedavisini yapması gerekir. İdrarın ilk kısmı idrar yolu epiteli ve florası ile kontamine olduğu için toplanmaz. İdrarın sadece orta kısmı en temiz olarak toplanır. Terminal idrar da mesane kasılması nedeniyle dışarı aktığı için toplanmaz ve bu nedenle artan miktarda epitel içerebilir.

dizin	Otoimmün anemide önemi	Değer tamam	Tercüme
bağıl yoğunluk	1002 – 1030	1002 - 1030 yaş dalgalanmaları dikkate alındığında	İdrarın bağıl yoğunluğu değişmez. Böbreklerin filtrasyon işlevi bozulmaz.
Renk	Koyu kahverengi, koyu kırmızı, kırmızı	saman sarısı	Koyu kahverengi renk, fazla serbest bilirubinin idrarla atıldığını gösterir. Koyu kırmızı renk, hemolizin daha yüksek bir oranda idrarda hemosiderin görünümünü gösterir. Kırmızı idrar, son derece belirgin hemoliz ile içinde serbest hemoglobin varlığını gösterir.
Çarşamba	asidik veya nötr	Ekşi	İdrar asiditesinde hafif bir azalma renal filtrasyon hızında bir artışa işaret edebilir.
şeffaflık	şeffaf	şeffaf	İdrarın şeffaflığı görsel olarak, içinde iltihaplanma sürecinin bir işareti olan büyük miktarda protein olmadığını gösterir.
epitel	Düz:	Düz: Kadınlarda görüş alanında 2 - 3, erkeklerde görüş alanında 0 - 1	İdrarda normal miktarda epitel bulunması, böbreklerin ve üriner sistemin iyi durumda olduğunu gösterir.
lökositler	Eksik	Eksik	Genitoüriner sistemde enflamatuar bir sürecin olmaması.
Kırmızı kan hücreleri		Kadınlarda görüş alanında 2 - 3 değişmemiş eritrosit ve erkeklerde 0 - 1	İdrarda tam kırmızı kan hücrelerinin olmaması, genitoüriner sistemin epitel örtüsünün bütünlüğünü gösterir. Değişmiş eritrositlerin veya eritrosit silendirlerinin görünümü, akut glomerülonefrit belirtisidir.
hemosiderin	Mevcut olabilir	Mevcut olmayan	İdrarda hemosiderin görülmesi, yüksek oranda hemolizin bir işaretidir ( günlük toplam kırmızı kan hücresi sayısının %10'undan fazlası). Olumsuz prognoz.
Hemoglobin	Mevcut olabilir	Mevcut olmayan	İdrarda hemoglobinin görülmesi, son derece yüksek hemoliz oranının bir işaretidir ( Günlük toplam kırmızı kan hücresi sayısının %18-20'sinden fazlası). Son derece olumsuz prognoz.

Kan Kimyası

Kan örneklemesi, genel bir analize benzer şekilde gerçekleştirilir.

dizin	Otoimmün anemide önemi	Değer tamam	Tercüme
toplam protein	85 g/l'nin üzerinde	65 – 85 g/l	Toplam proteindeki bir artış, vücuttaki inflamatuar belirtileri gösterir.
toplam bilirubin	20 mmol/l'den fazla	20,5 mmol/l'den az	Toplam bilirubinde artış.
Doğrudan bilirubin	20,5 mmol/l'den az	20,5 mmol/l'den az	Direkt bilirubin normaldir çünkü karaciğer fonksiyonu etkilenmez.
dolaylı bilirubin	17,5 mmol / l'den fazla. Genellikle on kat artış	0 – 17,5 mmol/l	Yıkılan kırmızı kan hücrelerinin heme metabolizmasının bir ürünü olan indirekt bilirubinde artış.
serum demiri	Birkaç kez büyütme	Kadınlarda 10,7 - 32,2 µmol/l ve erkeklerde 12,5 - 32,2 µmol/l	Serum demir konsantrasyonundaki bir artış, eritrositlerin yüksek oranda tahrip edildiğini gösterir.
serbest hemoglobin	Mevcut	Mevcut olmayan	Son derece yüksek hemoliz oranları.
C-reaktif protein	20 - 30 mg / l'den fazla	0 – 5 mg/l	C-reaktif proteindeki bir artış, ortak özellik vücutta iltihaplanma.

Doğrudan Coombs reaksiyonu

Bu test, duyarlılaştırılmış antikorların plazmadaki varlığını belirlemek için yapılır ( hassas) hastanın eritrositlerine. Bu numunenin hassasiyet eşiği 100 - 500 immünoglobulin molekülüdür ( antikorlar) eritrosit başına. Bu nedenle, pozitif bir doğrudan Coombs testi, otoimmün anemi tanısını doğrular. Bununla birlikte, antikor titresi gerekli eşiğe ulaşacak kadar yüksek olmadığında ortaya çıkabileceğinden, negatif bir reaksiyon bu teşhisi dışlamaz. Bu fenomen, son derece yoğun hemoliz, yoğun hormon tedavisi, sitostatikler, kemoterapi vb. ile tedaviden sonra.

Bağlantılı immünosorbent deneyi ( ELISA)

Bu analiz, otoimmün reaksiyonda yer alan immünoglobulinlerin türü, sınıfı ve sayısı hakkında fikir edinmenizi sağlar. Bu bilgiyi bilmek, aneminin mekanizması hakkında varsayımlarda bulunmanıza ve ayrıca diğer hastalıklarla ayırıcı tanı yapmanıza olanak tanır.

Sternal delinme

Bu prosedür, kemik iliğinin hücresel bileşimini incelemek için gerçekleştirilir. Sternal ponksiyon hem ameliyathanede hem de tedavi odasında yapılabilir. Gerektiğinde, genellikle nitröz oksit veya pentoks gibi inhalerlerle ağrı kesici verilir. Hasta sırtüstü pozisyonda, kolları vücudunda olacak şekilde.

Sternum üzerindeki cilt antiseptik solüsyonlarla tedavi edilir. Yavaş dönme hareketleriyle gerekli anestezi seviyesine ulaşıldığında, sternum 2-3 sternokostal eklem bölgesinde delinir. Delme iğnesi, sternumu delmesine ve içine girmesine izin vermeyen özel bir giriş derinliği sınırlayıcı ile donatılmıştır. Göğüs boşluğu. Sternumdan kayma ve göğüs boşluğunun organlarına zarar verme riski taşıdığından, iğnenin keskin bir şekilde sokulması da istenmez.

Delme işleminden sonra şırınga pistonu geri çekilir ve kemik iliği hücreleri açısından zengin kan boşluğuna girer. Kanın akmadığı durumlarda 1-2 cm aşağıdan delinmesi tekrarlanmalıdır. 1 - 1,5 ml kan toplandıktan sonra şırınga çıkarılır ve oluşan delik pamuk yünü ile kapatılır ve yapışkan bant ile kapatılır. Bu işlemden sonra hasta en az 20-30 dakika daha tıbbi personel gözetiminde yatay pozisyonda olmalıdır.

Şırınganın içeriği, keskin bir itme ile cam bir lam üzerine bırakılır. Elde edilen punktat miktarından en az 10 smear yapılır, her biri özel bir şekilde boyanır ve ardından mikroskop altında incelenir. Analizin sonucu, miyelogram veya medulogram adı verilen özel bir biçimde görüntülenir.

Otoimmün anemi, eritrosit progenitör hücrelerinde normun %25'inden fazla bir artışla kendini gösteren kırmızı kemik iliği germinin hiperplazisi ile karakterize edilir. Bazı durumlarda, sadece eritrositlerle ilgili olarak değil, aynı zamanda kemik iliğindeki öncü hücrelerle ilgili olarak da aşırı derecede belirgin otoimmün aktivite nedeniyle eritroblastlarda ve retikülositlerde bir azalma olur.

Trepanobiyopsi

Bu çalışma sternal ponksiyondan daha invazivdir, ancak hemen hemen aynı hedeflere sahiptir. Trepanobiyopsi, sternal ponksiyon imkansız veya etkisiz olduğunda kullanılır. Yöntemin özü, iliak tepeyi sternal ponksiyondan daha büyük çap ve uzunlukta bir iğne ile delmek. Bu manipülasyon sırasında anestezi zorunludur. Hastanın pozisyonu yüzüstü yatıyor. Çalışma sonucunda daha fazla punktat elde edilir ve kemik iliğinin yapısı da korunur, bu da diğer anemi türleri ile ayırıcı tanıda faydalıdır.

Otoimmün anemi tedavisi

Otoimmün anemi tedavisi, hastalığın belirli bir aşamasında bir veya başka bir yöntemin seçimini gerektiren karmaşık, dinamik bir süreçtir. Her şeyden önce, belirli bir hastadaki otoimmün aneminin idiyopatik mi yoksa semptomatik mi olduğunu belirlemek gerekir. Anemi semptomatik ise, tezahürüne neden olan hastalık tedavi edilir. Anemi idiyopatik ise, o zaman öncelikle glukokortikoidlerle tedavi, daha sıklıkla prednizolon reçete edilir. Hemoglobinin 50 g / l'nin altına düşmesinin eşlik ettiği şiddetli krizlerde, tam kan veya yıkanmış kırmızı kan hücreleri transfüze edilir. Eritrosit kütlesi, eksik antijenik uyumlulukla ilişkili alerjik reaksiyonlara neden olma olasılığının düşük olması avantajına sahiptir.

Kan transfüzyonlarının yanı sıra, kanda dolaşan antikor miktarını azaltmak için eritrosit bozunma ürünlerini uzaklaştırmak için kan detoksifikasyonunun yanı sıra plazmaferez yapılması gerekir. Bununla birlikte iyonik dengenin, kan şekeri seviyelerinin ve diğer hayati belirtilerin restorasyonu gerçekleştirilir. Doğrudan ve dolaylı antikoagülanların atanması, DIC sendromu gelişme riskini önler ( yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu) eşlik eden akut kan kaybı. Stimülasyon ve bakım yüksek seviye hematopoez, hastalığın başlangıcından itibaren bir süre sonra tükenen B 12 vitamini ve folik asitin harici infüzyonları yardımıyla gerçekleştirilir.

Yukarıdaki yöntemlerle yapılan tedaviden sonra sonuç değerlendirilir. Hastalık tamamen ortadan kalkarsa tedavi bu aşamada tamamlanır. Tedavi kesildikten bir süre sonra hastalık belirtileri geri dönerse dalak çıkarılır. Dalağın çıkarılmasından sonra bile hastalıkta herhangi bir gerileme olmazsa, tedavinin son adımı immünosüpresif tedavidir.

Otoimmün aneminin ilaçlarla tedavisi

Otoimmün anemide ilaç tedavisi baskındır ve hastalığın tüm evrelerinde öncü veya yardımcı olarak gerçekleştirilir.

İlaç tedavisi	Hareket mekanizması	uygulama modu
prednizolon	Glukokortikoid hormonların temsilcisidir. Eylemleri herkesi baskı altına almaktır. bağışıklık süreçleri. Böylece, bağışıklık sisteminin kendi kırmızı kan hücrelerine karşı saldırganlık seviyesinde bir azalma olur.	1 mg/kg/gün intravenöz, damla. Şiddetli hemoliz ile ilacın dozu günde 150 mg'a çıkarılır. geçtikten sonra hemolitik kriz doz normal değerlere düşürülür ve hemoglobin ve kırmızı kan hücreleri normale dönene kadar tedaviye devam edilir. Daha sonra doz, ilaç tamamen kesilene kadar kademeli olarak her 2 ila 3 günde bir 5 mg azaltılır.
heparin	Kısa etkili direkt antikoagülandır. 4 – 6 saat). Bu ilaç kanda dolaşan kırmızı kan hücrelerinin sayısında keskin bir azalma ile olasılığı artan DIC'yi önlemek için reçete edilir.	Bir koagülogramın kontrolü altında her 6 saatte bir 2500 - 5000 IU subkutan.
Nadroparin	Doğrudan uzun etkili bir antikoagülandır ( 24 – 48 saat). Randevu endikasyonları heparine benzer.	0,3 ml/gün subkutan olarak koagülogram kontrolü altında.
pentoksifilin	Belirgin bir antiplatelet etkiye sahiptir ( trombosit agregasyonunu önler DIC geliştirme olasılığını azaltmak için de kullanılır. Ek olarak, ilaç periferik dokulara ve beyin dokularına kan akışını iyileştiren periferik bir vazodilatördür.	Minimum 2 hafta boyunca 2 - 3 oral doz halinde 400 - 600 mg / gün. Önerilen tedavi süresi 1-3 aydır.
Folik asit	Kırmızı kan hücrelerinin oluşumu da dahil olmak üzere birçok vücut işleminde yer alan bir grup vitaminin temsilcisidir. Vücut tarafından aktif kullanımı ile ilişkili hastalıklar için kullanılır.	Bir yetişkin için başlangıç ​​dozu ağızdan günde 1 mg'dır. Doz artışı, yetersiz terapötik etki ile gerçekleştirilir. İzin verilen maksimum günlük doz 5 mg'dır.
B12 vitamini	Olgun bir eritrosit oluşumu sürecine katılır. Eksikliği ile eritrosit boyutu artar ve plastik özellikleri azalır, bu da varlık süresinin kısalmasına neden olur.	100 - 200 mcg / gün, ağızdan veya kas içinden hemogram kontrolü altında.
ranitidin	Ana işlevi üretimi azaltmak olan bir H2-antihistamin ilacıdır. hidroklorik asit karın. Bu önlemler, koruyucu mukus ve karbonat oluşumunda bir azalma ile kendini gösteren, prednizolonun mide mukozası üzerindeki yan etkilerini telafi etmek için gereklidir.	150 mg günde 2 kez. içeri.
Potasyum klorür	Glukokortikoid alımının neden olduğu vücut tarafından potasyum iyonlarının kaybını telafi etmek için reçete edilir.	Günlük iyonogram kontrolünde günde 3 defa 1 gr.
Siklosporin A	Glukokortikoidlerin etkisinin yetersiz olduğu durumlarda ve splenektomi sırasında kullanılan immünosupresan.	3 mg/kg/gün intravenöz, damla. Şiddetli yan etkilerle, başka bir immünosupresana geçilerek ilaç kesilir.
azatioprin	Bağışıklık bastırıcı.
Siklofosfamid	Bağışıklık bastırıcı.	2 - 3 hafta süreyle 100 - 200 mg/gün.
Vinkristin	Bağışıklık bastırıcı.	3 - 4 hafta süreyle 1 - 2 mg/hafta damla.

Splenektomi

Dalağın çıkarılması, bu organda meydana gelen hücre içi hemolizi dışlamak ve böylece hastalığın belirtilerini azaltmak için tasarlanmış zorunlu bir önlemdir. Splenektomi - ilaç tedavisinden sonra hastalığın ilk alevlenmesinde dalağı çıkarmak için bir operasyon gerçekleştirilir. Diğer organ ve sistemlerden kontrendikasyon varsa veya hastanın sağlık durumunun bu cerrahi müdahaleye izin vermeyeceğinden şüpheleniliyorsa operasyon yapılmayabilir. Otoimmün anemide splenektominin etkinliği oldukça yüksektir ve çeşitli kaynaklara göre vakaların %74-85'inde tam iyileşme sağlar.

Splenektomi, genel intravenöz anestezi ile ameliyathanede yapılır. Cerrahi yaklaşıma göre hasta sırtüstü veya sağ yan yatar pozisyondadır. Cerrahi alan klasik olarak işlenir ve ardından bir kesi yapılır. Kesi, klasik bir laparotomi ile orta hat boyunca veya sol hipokondriyumda yapılabilir. Kesinin boyutu, çıkarılan dalağın beklenen boyutuna bağlıdır. Dalağa erişim açıldıktan sonra midenin kısa damarlarının bağlanması ve kesilmesi gerçekleştirilir. Daha sonra klempler ve neşterin künt ucu ile splenik arter ve dalak kapısından giren ven izole edilir. İzolasyonun ardından bu damarlar emilmeyen sütür materyali ile sıkıca bağlanır ve kesilir ve dalak çıkarılır. Dalağın çıkarılmasından sonra, karın boşluğunun ek dalak varlığı açısından gözden geçirilmesi ve bulunursa çıkarılması gerekir. Böyle bir gelişim anomalisi oldukça nadirdir, ancak cerrahın bu gerçeği göz ardı etmesi, daha fazla teşhis hatasına yol açacaktır, çünkü dalağın çıkarılmasından sonra hastalığın remisyonu beklenecek ve yıkım nedeniyle oluşmayacaktır. kalan dalaklarla kırmızı kan hücreleri. Revizyondan sonra tüm aletler ve peçeteler yaradan çıkarılır ve bir drenaj tüpü bırakılarak dikilir.

Otoimmün aneminin önlenmesi

Otoimmün aneminin birincil ve ikincil önlenmesi vardır. Öncelikli korunma hastalığı önlemeyi ve ikincil - hastalığın halihazırda geliştiği hastaların durumunu hafifletmeyi amaçlamaktadır. Buna neden olan nedenlerin olmaması nedeniyle, idiyopatik otoimmün aneminin birincil önlenmesi için herhangi bir önlem yoktur. Sekonder semptomatik otoimmün aneminin birincil önlenmesi, potansiyel olarak bir otoimmün sürecin gelişmesine neden olabilecek hastalıkları önlemektir. İkincil koruma, otoimmün hemolizin şiddetlenmesine neden olan hastalıkların zamanında ve doğru tedavisinden oluşur. Soğuk antikorlu anemide düşük sıcaklıklar ve sıcak antikorlu anemide yüksek sıcaklıklar gibi anemiye neden olan doğal faktörlerden kaçınmak da önemlidir.

Otoimmün anemide gözlem ve prognoz

Tedaviden sonra, hastalığın tamamen veya kısmen remisyonu ile birlikte, üç ayda bir tavsiye edilir ( her 3 ay) otoimmün aneminin nüksetmesini kontrol etmek için genel bir analiz için iki yıl içinde kan bağışında bulunmak. Hastalığın alevlenmesine dair ipuçları varsa, gerekli tüm araştırmaları yeniden yapmak ve gerekirse alevlenmenin erken aşamalarında tedaviye başlamak gerekir.

Hastalığın prognozu büyük ölçüde formuna bağlıdır. Primer idiyopatik otoimmün anemide, vakaların %5-10'unda glukokortikosteroid ilaçlarla tedaviden sonra tam iyileşme görülür. Splenektomi vakaların %70-80'inde etkilidir. İmmünsüpresif tedavi, vakaların %90-95'inde hemoglobin düzeylerini eski haline getirir, ancak hastalar tarafından tolere edilmesi zordur ve ciddi bağışıklık baskılanmasına ve çok sayıda septik komplikasyona yol açar. Sekonder semptomatik aneminin prognozu, anemiye neden olan hastalığın tedavisinin başarısına bağlıdır.

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2016

Diğer otoimmün hemolitik anemiler (D59.1), İlaca bağlı otoimmün hemolitik anemi (D59.0)

yetim hastalıkları

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Onaylı
Tıbbi hizmetlerin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı
15 Eylül 2016 tarihli
Protokol #11

Otoimmün hemolitik anemiler (AIHA)- kişinin kendi eritrositlerine karşı kontrolsüz antikor üretiminin neden olduğu, eritrositlerin yıkımının neden olduğu heterojen bir otoagresif hastalık ve sendrom grubu.

ICD-10 ve ICD-9 kodları arasındaki korelasyon:

ICD-10		ICD-9
kod	İsim	kod	İsim
D59.0	İlaca bağlı otoimmün hemolitik anemi	283.0	Otoimmün hemolitik anemiler
D59.1	Diğer otoimmün hemolitik anemiler Otoimmün hemolitik hastalık (soğuk tip) (ısı tipi) Soğuk hemaglutininlerin neden olduğu kronik hastalık "Soğuk aglütinin": bir hastalık. hemoglobinüri Hemolitik anemi: . soğuk tip (ikincil) (semptomatik). ısı türü (ikincil) (semptomatik)

Protokolün geliştirilme/revizyon tarihi: 2016

Protokol Kullanıcıları: acil doktorlar, doktorlar Genel Pratik, terapistler, hematologlar.

Kanıt düzeyi ölçeği:

A	Yüksek kaliteli meta-analiz, RKÇ'lerin sistematik incelemesi veya sonuçları uygun bir popülasyona genellenebilen çok düşük yanlılık olasılığına (++) sahip büyük RKÇ'ler.
B	Yüksek kaliteli (++) sistematik kohort veya vaka kontrol çalışmaları incelemesi veya Yüksek kaliteli (++) kohort veya çok düşük yanlılık riski olan vaka kontrol çalışmaları veya düşük (+) kayırma hatası riski olan RKÇ'ler, sonuçları uygun popülasyona genelleştirilebilir.
C	Düşük yanlılık riski (+) ile randomizasyon olmadan kohort veya vaka kontrollü veya kontrollü çalışma. Sonuçları uygun popülasyona genellenebilen veya çok düşük veya düşük yanlılık riski (++ veya +) olan RKÇ'lere genellenebilen, sonuçları uygun popülasyona doğrudan genellenemeyen.
D	Bir vaka serisinin veya kontrolsüz çalışmanın veya uzman görüşünün açıklaması.

sınıflandırma

sınıflandırma:
AIHA, idiyopatik (birincil) ve semptomatik (ikincil) olarak ayrılır. Hastaların %50'den fazlasında AIHA gelişimi ikincildir (Tablo 1).
AIHA vakalarının %10'unda hemolizin nedeni çeşitli ilaçlardır. Otoimmün hemoliz gelişimine neden olabilen veya anti-eritrosit antikorlarının saptanmasına yol açabilen ilaçların listesi için Ek 1'e bakın.

Otoantikorların serolojik özellikleri, AIHA'nın dört forma bölünmesinin temelini oluşturdu:
Eksik termal aglütininlerle (tüm hastaların %80'i);
Tam soğuk aglütininlerle (tüm vakaların %12-15'i);
termal hemolizinlerle;
İki fazlı soğuk hemolizinler Donat-Landsteiner ile (son derece nadirdir ve kural olarak sifiliz ve viral enfeksiyonlarda ikincil bir form).

Tablo 1 - İkincil AIHA'da antikorların sıklığı ve türleri

Hastalık veya durum *	AIHA sıklığı, %	Termal otoantikorlu AIHA	Soğuk otoantikorlu AIHA
HLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (HLL hariç)	2,6	Daha sık	m
IgM gamopatisi	1,1	hayır	Herkes
Hodgkin lenfoması	0,19-1,7	Neredeyse hepsi	nadiren
katı tümörler	Seyrek	2/3	1/3
Dermoid yumurtalık kisti	Seyrek	Herkes	hayır
SLE	6,1	Neredeyse hepsi	nadiren
Spesifik olmayan ülseratif kolit	1,7	Herkes	hayır
	5,5	Herkes	hayır
	50	Herkes	hayır
Allojenik BMT'den sonra	44	Evet	Evet
Organ nakli sonrası	5.6 (pankreas)	Evet	hayır
KLL'de ilaca bağlı	2,9-10,5 çok seyrek	Neredeyse hepsi	nadiren
interferon	Oran 11,5/100.000 hasta yılı	Herkes	hayır

Teşhis (poliklinik)

HASTA DÜZEYİNDE TANI (LE - H)

Teşhis kriterleri:

Şikayetler ve anamnez:
Başlıca sendromlar hemolitik anemi bunlar:
Hızla artan zayıflık ve hemoglobinde orta düzeyde bir azalmaya bile zayıf adaptasyon ile normositer anemi.

Hemoglobin seviyesine bağlı olarak, aneminin 3 derece şiddeti ayırt edilir:
I (hafif derece) - Hb 90 g / l'den fazla;
II (orta derece) - 90 ila 70 g / l;
III (şiddetli derece) - 70 g / l'den az.

Klinik olarak, hastanın durumunun ciddiyeti her zaman hemoglobin düzeyine tekabül etmez: akut gelişen anemiye, organların ve dokuların adaptasyonu için zamanın olduğu kronikten çok daha belirgin semptomlar eşlik eder. Yaşlı hastalar anemiyi gençlerden daha kötü tolere eder, çünkü kardiyovasküler sistemin telafi edici yetenekleri genellikle onlarda azalır.

Bir hemolitik krizde, akut başlangıcın arka planında şiddetli anemi belirtileri telaffuz edilir:
· ateş;
· karın ağrısı;
· baş ağrısı;
Kusma
oligüri ve anüri, ardından şok gelişimi.

Aşağıdaki şikayetlerle kendini gösteren hemoliz sendromu:
ciltte sarılık ve görünür mukoza (sarılık);
idrarın koyulaşması.
· İntravasküler hemolizde idrar rengi pembeden siyaha yakın olabilir. Renk, hemoglobin konsantrasyonuna, hem ayrışma derecesine bağlıdır. Hemoglobinüride idrar rengi, mikroskobik incelemede tam kırmızı kan hücreleri görülebildiğinde hematüriden ayırt edilmelidir. İdrar rengi ayrıca ilaçlara (antipirin), yiyeceklere (pancar) veya belirli koşullar altında gelişen porfiri, miyoglobinüri (masif travmatik kas yaralanması, elektrik çarpması, arteriyel tromboz ve benzeri.).
Genişlemiş bir dalakla ilişkili sol hipokondriyumda basınca duyarlılık, ağırlık hissi veya ağrı görünümü. Daha sıklıkla, dalaktaki artış derecesi önemsiz veya orta düzeydedir.

Hastaların %50'den fazlasında OİHA gelişimi sekonderdir ve bu nedenle klinik tabloya altta yatan hastalığın semptomları hakim olabilir (Tablo 1).

Fiziksel inceleme:
Fizik muayenenin sonuçları, hemolizin hızı ve derecesi, komorbiditenin varlığı veya yokluğu, AIHA gelişimine neden olan hastalıklar ile belirlenir. Telafi aşamasında, durum tatmin edicidir, hafif subikterik deri, görünür mukoza zarları, hafif splenomegali, örneğin SLE, lenfoproliferatif hastalık vb. gibi altta yatan hastalığın belirtileri olabilir. Bu durumda, hafif AIHA'nın varlığı teşhis konulamaz.

Bir hemolitik krizde:
orta veya şiddetli durum;
cilt ve mukoza zarlarının solukluğu;
Kalbin sınırlarının genişlemesi, tonların sağırlığı, taşikardi, apekste sistolik üfürüm;
nefes darlığı
· zayıflık;
· baş dönmesi;
bilirubin zehirlenmesi: ciltte ve mukoza zarlarında sarılık, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, baş dönmesi, baş ağrısı, ateş, bazı durumlarda ruhsal bozukluklar, kasılmalar;
Hücre içi hemoliz ile: hepatosplenomegali;
Karışık ve intravasküler hemoliz ile: hemoglobinüriye bağlı idrarda değişiklik.

Laboratuvar araştırması:
Trombositler ve retikülositler dahil olmak üzere tam kan sayımı: değişen şiddette normokromik anemi; retikülositoz, kriz sırasında lökosit formülünün sola kayması ile lökositoz; periferik kan yaymasında, kural olarak mikrosferositler;
· Kan Kimyası:
fraksiyonlu bilirubin (hiperbilirubinemi, dolaylı, konjuge olmayan fraksiyon baskındır),
LDH (hemolizin yoğunluğuna bağlı olarak serum LDH aktivitesinde 2-8 kat artış),
haptoglobin - hemolizin bir göstergesi;
toplam protein, albümin, kreatinin, üre, ALT, AST, GGTP, C-reaktif protein, alkalin fosfataz - karaciğer ve böbreklerin durumunun değerlendirilmesi
Glikoz - diyabetin dışlanması;
Direct Coombs testi çoğu durumda pozitiftir, ancak IgA veya IgM otoantikorlarının neden olduğu AIHA'nın soğuk ve hemolizin formlarının yanı sıra masif hemolizde negatif olabilir.


idrarda hemosiderin - intravasküler hemolizin dışlanması;
genel idrar tahlili (idrar renginin görsel olarak değerlendirilmesi gereklidir);
Günlük idrarda bakır, kan serumunda seruloplazmin tayini - Wilson-Konovalov hastalığının dışlanması;
kemik iliğinin delinmesi (eritroid germin hiperplazisi ve morfolojisi, lenfositlerin sayısı ve morfolojisi, metastatik hücre kompleksleri);
trepanobiyopsi (gerekirse) - ikincil AIHA'nın dışlanması;
Lenfositlerin immünofenotiplemesi (periferik kan ve uzak dalak lenfositozu ile) - ikincil AIHA'nın dışlanması;
B12 vitamini, folat - megaloblastik aneminin dışlanması;
· Demir metabolizmasının göstergeleri (transferrin, serum ve eritrosit ferritin dahil) - demir eksikliğinin dışlanması;
· genişletilmiş koagülogram + lupus antikoagülanı - hemostaz durumunun değerlendirilmesi, APS'nin dışlanması;
Romatolojik testler (doğal DNA'ya karşı antikorlar, romatoid faktör, antinükleer faktör, kardiyolipin antijenine karşı antikorlar) - ikincil AIHA'nın dışlanması;

gerekirse tiroid hormonları, prostat spesifik antijen, tümör belirteçleri, sekonder AIHA'nın dışlanması;
AB0 sistemine göre kan grubunun belirlenmesi, Rh faktörü;
HIV için kan testi - gerekirse transfüzyon;
sifiliz için bir kan testi - herhangi bir seviyede standart bir muayene;
ELISA ile kan serumunda HBsAg tayini - hepatit B taraması;
kan serumunda hepatit C virüsüne (HCV) karşı toplam antikorların ELISA ile belirlenmesi - hepatit C taraması.

Enstrümantal araştırma:
akciğer röntgeni (gerekirse BT);
FGDS;

Karın organlarının ve karın içi lenf bezlerinin, küçük pelvisin, prostatın, tiroid bezinin ultrasonu.

Teşhis algoritması (Şema 1):

Teşhis (ambulans)

ACİL DURUMDA TEŞHİS VE TEDAVİ

Teşhis önlemleri:
şikayetlerin toplanması, anamnez;
fiziksel inceleme.

Tıbbi tedavi: hayır.

Teşhis (hastane)

SABİT SEVİYEDE TEŞHİS

Teşhis kriterleri: ambulasyon düzeyine bakın.

Teşhis algoritması: ambulasyon düzeyine bakın.

Ana teşhis önlemlerinin listesi:
genel kan testi (bir yaymada lökoformül, trombosit ve retikülositlerin hesaplanması);
biyokimyasal kan testi (toplam bilirubin, direkt bilirubin, LDH);
doğrudan Coombs testi.

Ek teşhis önlemlerinin listesi:
haptoglobin seviyesinin belirlenmesi;
kan grubu ve Rh faktörü;
Biyokimyasal kan testi (toplam protein, albümin, toplam bilirubin, direkt bilirubin, kreatinin, üre, ALaT, ASAT, glikoz, LDH, GGTP, C-reaktif protein, alkalin fosfataz);
demir metabolizması (serum demir seviyesinin, serumun toplam demir bağlama kapasitesinin ve ferritin seviyesinin belirlenmesi);
folik asit ve B12 vitamini konsantrasyonunun belirlenmesi;
Lenfositlerin immünofenotiplemesi (lenfositoz, şüpheli lenfoproliferatif hastalık, kortikosteroid tedavisinin etkisizliği);
İmmünofiksasyon ile serum ve idrar protein elektroforezi (lenfositoz, şüpheli lenfoproliferatif hastalık, kortikosteroid tedavisinin başarısızlığı);
miyelogram;
viral hepatit belirteçleri için ELISA;
HIV belirteçleri için ELISA;
herpes grubu virüslerinin belirteçleri için ELISA;
koagülogram, lupus antikoagülanı;
Reberg-Tareev testi (hızın belirlenmesi glomerüler filtrasyon);
soğuk aglütinin titresi;
dolaylı Coombs testi (yoğun hemoliz ve önceki eritrosit transfüzyonları için gereklidir);
idrarda hemosiderin, bakır ve hemoglobin tayini;
kemik iliği trefin biyopsisi histolojik inceleme;
B12 vitamini, folat;
demir metabolizmasının göstergeleri (transferrin, serum ve eritrosit ferritin dahil);
· koagülogram + lupus antikoagülanı;
romatolojik testler (doğal DNA'ya karşı antikorlar, romatoid
faktör, antinükleer faktör, kardiyolipin antijenine karşı antikorlar);
Serum immünoglobulinleri (G, A, M) + kriyoglobulinler;
tiroid hormonları, prostat spesifik antijen, tümör belirteçleri;
· genel idrar analizi;
göğüs röntgeni;
özofagogastroduodenoskopi;
irrigoskopi / sigmoidoskopi / kolonoskopi;
Karın organlarının ve karın içi lenf bezlerinin, küçük pelvisin, prostatın, tiroid bezinin ultrasonu;
· Arterlerin ve damarların ultrasonu;
EKG;
ekokardiyografi;
kan basıncının günlük izlenmesi;
24 saatlik EKG izleme.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı Tanı ve Gerekçe ek araştırma:

Teşhis	Ayırıcı tanı gerekçesi	Anketler	Teşhisi doğrulama kriterleri
Eksik ısı aglütininleri ile AIHA (birincil)	Anemi, hemoliz	Direkt Coombs testi, kemik iliği ponksiyonu (eritroid germin hiperplazisi ve morfolojisi, lenfositlerin sayısı ve morfolojisi, metastatik hücre kompleksleri); lenfositlerin immünofenotiplemesi (periferik kan lenfositozu ve dalak çıkarılmış); Romatolojik testler (doğal DNA'ya karşı antikorlar, romatoid faktör, antinükleer faktör, kardiyolipin antijenine karşı antikorlar); serum immünoglobulinleri (G, A, M) + kriyoglobulinler; tiroid hormonları, prostat spesifik antijen, tümör belirteçleri); . Karın organlarının ve karın içi lenf bezlerinin, küçük pelvisin, prostatın, tiroid bezinin ultrasonu; . akciğer röntgeni (gerekirse BT); kolonoskopi	pozitif direkt Coombs testi, sekonder anemi için kanıt yok
Tam soğuk aglütininli AIHA		soğuk aglütinin titresi; genel idrar tahlili (idrar renginin görsel olarak değerlendirilmesi gereklidir); hemosiderin serum immünoglobulinlerinin (G, A, M) + kriyoglobulinlerinin belirlenmesi;	Klinik tablo soğuğa tahammülsüzlük (el ve ayak parmaklarında, kulaklarda, burun ucunda morarma ve ardından beyazlaşma, ekstremitelerde keskin ağrı), hastalığın mevsimselliği. Muayene sırasında, kan grubunu belirlemenin ve eritrosit saymanın imkansızlığı, bir M-gradyanının ortaya çıkması, t 4 0'da yüksek bir soğuk antikor titresi
Kalıtsal hemolitik anemiler	Anemi varlığı, hemoliz sendromu	Direkt Coombs testi, safra kesesi ultrasonu, dalak, eritrosit morfolojisi, gerekirse eritrosit enzimlerinin aktivitesinin belirlenmesi, hemoglobin elektroferezi	Çocukluktan anamnez, yüklü kalıtım, incelemede - embriyojenez damgası, negatif doğrudan Coombs testi
B12 eksikliği anemisi	Anemi varlığı, hemoliz sendromu	B12 vitamini araştırması	Füniküler miyeloz, azalmış B12 vitamini Negatif doğrudan Coombs testi
Wilson hastalığı	Hastalığın başlangıcında anemi, hemoliz sendromu varlığı	Direkt Coombs testi, idrarda bakır çalışması, kanda seruloplazmin, bir nöroloğa danışma, göz doktoru	Sinir sisteminde hasar belirtileri, karaciğer, Kaiser-Fleischer halkalarının varlığı, kan plazmasındaki seruloplazmin seviyesinde azalma, kan plazmasındaki bakır içeriğinde azalma, idrarda bakır atılımında artış
png	Anemi varlığı, hemoliz sendromu	akış sitometrisi ile eritrosit tip I, II ve III'ün PNH yüzdesini belirlemek için periferik kanın immünofenotiplemesi	sükroz ve Hema testleri pozitif; immünofenotipleme - GPI ile ilişkili proteinlerin ifadesi; hastanın serumu donörün eritrositlerinde hemolize neden olmaz

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

İlaçlar ( aktif içerik) tedavisinde kullanılır

Azatiyoprin (Azatioprin)

Alemtuzumab (Alemtuzumab)

Alendronik asit (Alendronik asit)

Alfakalsidol (Alfakaltsidol)

Amikasin (Amikasin)

Amlodipin (Amlodipin)

Amoksisilin (Amoksisilin)

Atenolol (Atenolol)

Asiklovir (Asiklovir)

Valasiklovir (Valasiklovir)

Valgansiklovir (Valgansiklovir)

Enjeksiyonluk su (Enjeksiyonluk Su)

Gansiklovir (Gasiklovir)

Dekstroz (Dekstroz)

Dopamin (Dopamin)

Drotaverin (Drotaverinum)

Zoledronik asit (Zoledronik Asit)

İmipenem (Imipenem)

Potasyum klorür (Potasyum klorür)

Kalsiyum karbonat (Kalsiyum karbonat)

Kaptopril (Kaptopril)

Ketoprofen (Ketoprofen)

Klavulanik asit

Levofloksasin (Levofloksasin)

Lisinopril (Lisinopril)

Mannitol (Mannitol)

Meropenem (Meropenem)

Metilprednizolon (Metilprednizolon)

Mikofenolik asit (Mikofenolat mofetil) (Mikofenolik asit (Mikofenolat mofetil))

Nadroparin kalsiyum (Nadroparin kalsiyum)

Sodyum klorür (Sodyum klorür)

Nebivolol (Nebivolol)

Omeprazol (Omeprazol)

Parasetamol (Parasetamol)

Pnömokok aşısı

Prednizolon (Prednizolon)

Rabeprazol (Rabeprazol)

Risedronik asit

Rituximab (Rituximab)

Torasemid (Torasemid)

Famsiklovir (Famsiklovir)

Flukonazol (Flukonazol)

Folik asit

Kloropiramin (Kloropiramin)

Siklosporin (Siklosporin)

Siklofosfamid (Siklofosfamid)

Siprofloksasin (Siprofloksasin)

Enoksaparin sodyum (Enoksaparin sodyum)

Eritrosit süspansiyonu, lökofiltre

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

Tedavi (ayaktan)

AYAKTA TEDAVİ (EL - H)

Tedavi taktikleri: sadece hastaneye yatış endikasyonlarının yokluğunda: ayakta tedavi aşamasında, hastanede başlayan tedavi genellikle devam eder, klinik ve laboratuvar parametrelerin izlenmesi ve tedavinin daha fazla düzeltilmesi.

İlaçsız tedavi:
modIII. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi ile düzenli olarak fiziksel egzersiz, kazara denge kaybı, düşme (C), sigarayı bırakma risk faktörlerinin ortadan kaldırılması. Soğuk antikorlu AIHA'da hipotermiden kaçınılır.
Diyet: glukokortikoid osteoporozun önlenmesi, yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı, alkol tüketiminin sınırlandırılması (D).

Tıbbi tedavi:

Prednizolon;

Rituksimab infüzyonluk çözelti konsantresi 100 mg;
· Siklosporin;
amlodipin;
lisinopril;
atenolol;
· torasemid;
· folik asit;
alendronat;
risedronat;
zolendronat;
alfakalsidol;
· kalsiyum karbonat;
parasetamol;
klorpiramin;
omeprazol;
enoksaparin;
Nadroparin;
amoksisilin/klavulanik asit;
Levofloksasin;
bir sodyum klorür çözeltisi.

AIHA tedavisi şu anda yalnızca retrospektif ve birkaç prospektif çalışmaya dayalı değildir ve randomize çalışmaların yokluğundadır ve yüksek kanıt düzeyine sahip değildir. Tam veya kısmi remisyonun tanımı konusunda da resmi bir fikir birliği yoktur. Bu nedenle, aşağıda açıklanan AIHA tedavisi için tavsiyeler, D kanıt düzeyine sahiptir.

Birinci basamak tedavi.
Glukokortikosteroidler.
Glukokortikosteroidler, sıcak antikorları olan AIHA hastaları için ilk tedavi seçeneğidir. Prednizolon veya metiprednizolon başlangıç ​​dozu 1 mg/kg (oral veya intravenöz). Genellikle ilk tedaviden (bir hastanede gerçekleştirilir) sonraki 1-3 hafta içinde, hematokrit seviyesi %30'dan fazla artar veya hemoglobin seviyesi 100 g / l'den fazladır (hemoglobin seviyesini normalleştirmeye gerek yoktur). Terapötik hedefe ulaşılırsa, prednizolon dozu birkaç hafta boyunca günde 20-30 mg'a düşürülür. 3. haftanın sonunda bu hedeflere ulaşılamazsa, ikinci basamak tedavi bağlanır. Prednizolonun doz azaltımı ayakta tedavi aşamasında da devam eder. Terapötik bir etki elde edilirse, prednizolon dozunda yavaş bir azalma gerçekleştirilir. Prednizolon dozunu 5-10 mg'dan başlayarak 2-3 gün azaltın ve günlük doz 20-30 mg'a ulaşana kadar devam edin. Ayrıca, ilacın geri çekilmesi çok daha yavaş gerçekleştirilir - 5-7 gün boyunca 2.5 mg. 10-15 mg'ın altındaki bir doza ulaştıktan sonra, ilacı tamamen iptal etmek için geri çekilme hızı daha da yavaşlatılmalıdır: 2 haftada bir 2.5 mg. Bu taktik, 3-4 ay boyunca prednizolon alma süresini içerir. Hemoglobin seviyesi, retikülositler izlenir. Günde 5 mg prednizolon alırken 3-4 ay içinde remisyon devam ederse, ilacı tamamen iptal etmek için bir girişimde bulunulmalıdır. GC'nin yan etkileri (cushingoid, steroid ülserler, arteriyel hipertansiyon, ciltte püstül oluşumu ile akne, bakteriyel enfeksiyonlar, diabetes mellitus, osteoporoz) nedeniyle hemoglobinin normalleştiği andan itibaren dozu hızlı bir şekilde azaltma arzusu, venöz trombozlar) her zaman hemolizin tekrarına yol açar. Aslında, 6 aydan daha uzun süre düşük doz kortikosteroid alan hastalar, 6 aydan önce tedaviyi bırakan hastalara kıyasla daha düşük relaps oranına ve daha uzun remisyon süresine sahiptir. Steroid tedavisinde eş zamanlı tedavi, bisfosfonatlar, D vitamini, kalsiyum, folik asit idame tedavisini içerebilir. Diyabet enfeksiyona bağlı ölüm için büyük bir risk faktörü olduğundan, kan şekeri seviyeleri izlenir ve diyabet aktif olarak tedavi edilir. Pulmoner emboli riski, özellikle AIHA ve lupus antikoagülan veya splenektomi sonrası AIHA rekürrensi olan hastalarda değerlendirilmelidir [38].

1. basamak kortikosteroid tedavisi hastaların %70-85'inde etkilidir; ancak çoğu hasta hemoglobin düzeylerini 90-100 g/l arasında tutmak için kortikosteroidlerle idame tedavisi gerektirir, %50'sinde 15 mg/gün veya daha az bir doz yeterlidir ve hastaların yaklaşık %20-30'u daha yüksek prednizon dozlarına ihtiyaç duyar. GCS monoterapisinin hastaların %20'sinden azında etkili olduğuna inanılmaktadır. Birinci basamak tedaviye dirençli hastalarda, ikincil AIHA olasılığı yeniden değerlendirilmelidir, çünkü malign tümörler, UC, yumurtalık teratomu veya IgM ile ilişkili sıcak aglütininli AIHA sıklıkla steroide dirençlidir.

İkinci basamak tedavi.
Splenektomi.
Splenektomi, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, hemofilus gribi. Hastalara splenektomiden 2 ila 4 hafta önce polivalan pnömokok, meningokok, Haemophilus influenzae tip b kapsüler polisakkarit (PRP) tetanoz toksoid (TT) konjuge aşısı verilir. Son 6 ayda rituximab almış hastalarda aşılama etkili olmayabilir. Ameliyattan sonra, düşük dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparinlerle tromboprofilaksi; yukarıda açıklanan şemaya göre GCS'nin kademeli olarak iptali, her 5 yılda bir pnömokok aşısı. Splenektomi sonrası hastalar, enfeksiyon riski ve herhangi bir febril atak durumunda penisilinler veya solunum florokinolonları (levofloksasin) grubundan antibiyotik almaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir; venöz tromboembolizm riski konusunda da bilgilendirilmelidirler.

Rituksimab.


splenektominin reddi;
birinci ve ikinci basamak tedavide yüksek komplikasyon riski olan ileri yaş
splenektomi kontrendikasyonları, yüksek venöz tromboembolizm riski.


aktif hepatit B ve C;

Standart mod - 1, 8, 15 ve 22. günlerde 375 mg/m2. Rituksimab tedavisine başlamadan önce glukokortikoid tedavisi alan hastalar, rituximab'a ilk yanıt belirtileri görülene kadar glukokortikosteroidlere devam etmelidir.

Yeterlik b Sıcak antikorlarla AIHA için standart dozda rituksimab: genel yanıt %83-87, tam yanıt 54-60, hastalıksız sağkalım 1 yılda %72 ve 2 yılda %56.
Yanıt süresi %87,5'te 1 ay ile %12,5'te 3 ay arasında değişmektedir. İkinci kür ile rituksimabın etkinliği birinci kür ile karşılaştırıldığında daha yüksek olabilir. Tedaviye yanıt, mono modda veya kortikosteroidler, immünosupresanlar ve interferon-α ile kombinasyon halinde gözlenir ve birincil tedaviye bağlı değildir.

Tedavi toksisitesi: İlaç iyi bir güvenlik profiline sahiptir. Çok nadiren, genellikle ilk infüzyondan sonra ateş, titreme, kızarıklık veya boğaz ağrısı. Daha ciddi reaksiyonlar arasında serum hastalığı ve (çok nadiren) bronkospazm, anafilaktik şok, pulmoner emboli, retinal arter trombozu, enfeksiyonlar (yaklaşık %7'sinde enfeksiyon epizodları) ve hepatit B'nin reaktivasyonuna bağlı olarak fulminan hepatit gelişimi. Nadir durumlarda, progresif multifokal lökoensefalopati.
Birinci veya ikinci basamak tedavi olarak düşük dozda (4 hafta boyunca haftada 100 mg) rituksimab, %89'luk bir genel yanıt oranı (%67'lik tam yanıt oranı) ve %68'de 36 aylık nükssüz dönem sağlar. Kortikosteroidler ve rituximab ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %70'inde 36 aylık bir remisyon olurken, tek başına steroid alan hastalarda bu oran %45'tir.

İmmünsüpresif ilaçlar.
İmmünsupresif ilaç seçiminde ana faktör hasta güvenliği olmalıdır çünkü tüm ilaçlardan beklenen etkinlik düşüktür ve tedavi hasta için hastalığın tedavisinden daha tehlikeli olabilir (Tablo 2). -de uzun süreli tedavi idame tedavisi, bir uzman gözetiminde ayakta tedavi bazında yapılabilir.

Tablo 2 - AIHA immünosüpresif tedavi

İlaç	Dozaj	Yeterlik	Not
azatioprin	100-150 mg/gün veya 1-2.5 mg/gün uzun bir süre(4-6 ay). İdame tedavisi (gün aşırı 25 mg) daha sonra 4 aydan 5-6 yıla kadar sürebilir		Dar terapötik pencereden kaynaklanan dozaj güçlükleri, genetik farklılıklardan kaynaklanan aşırı duyarlılık veya diğer ilaçlarla etkileşimler. Nadiren kendini gösterir: zayıflık, terleme, artan transaminazlar, enfeksiyonlu şiddetli nötropeni, pankreatit.
Siklofosfamid	100 mg/gün	Yanıt hastaların 1/3'ünden az	Uzun süreli tedavi ile önemli bir mutajenik potansiyele sahiptir.
Siklosporin A		Sıcak antikorları ve yaşamı tehdit eden, refrakter hemolizi olan AIHA hastalarının ¾'ünde sınırlı etkililik kanıtı vardır 48 Siklosporin, prednizolon ve danazol kombinasyonu, prednizolon ve danazol ile tedavi edilen hastaların %58'ine kıyasla %89'da tam yanıt verdi.	Serum kreatinin artışı, hipertansiyon, yorgunluk, parestezi, dişeti hiperplazisi, miyalji, dispepsi, hipertrikoz, tremor
Mikofenolat mofetil	500 mg/gün başlangıç ​​dozu, 2 ila 13 aydan 1000 mg/gün'e yükseltildi	Sıcak antikorları olan refrakter AIHA hastalarında kullanımla ilgili sınırlı veri. HSCT'den sonra refrakter AIHA için rituximab ile kombinasyon halinde başarıyla kullanılmıştır.	baş ağrısı, sırt ağrısı, şişkinlik, iştahsızlık, mide bulantısı

Acil durumlarda eylem algoritması:
Hemolitik krizden şüpheleniliyorsa (ateş, solgunluk, ciltte sarılık, koyu renkli idrar, splenomegali, kardiyovasküler yetmezlik, anemik şok, anemik koma) - durumun ciddiyetine bağlı olarak hastanın hematoloji bölümüne veya yoğun bakım ünitesine acil olarak taşınması için ambulans ekibinin çağrılması;
hayati fonksiyonların izlenmesi: solunumun sıklığı ve doğası, nabzın sıklığı ve ritmi, sistolik ve diyastolik kan basıncı, idrar miktarı ve rengi;
hayati fonksiyonların ihlali belirtileri varlığında (akut kalp yetmezliği, şok belirtileri, böbrek yetmezliği) - acil bakım: intravasküler hemolizden şüpheleniliyorsa venöz erişim, kolloidal ilaçların infüzyonu sağlanması - böbrek yetmezliğinin önlenmesi (furosemid), oksijen ile oksijenasyon.

· X-ışını endovasküler teşhis ve tedavisi konusunda doktor konsültasyonu - periferik bir erişimden (PICC) merkezi bir venöz kateter takılması;
bir hepatologla konsültasyon - viral hepatitin teşhisi ve tedavisi için;
bir jinekoloğun konsültasyonu - hamilelik sırasında, metroraji, menoraji, kombine oral kontraseptif reçete ederken konsültasyon;
bir dermatovenereolog konsültasyonu - cilt sendromu durumunda;
bulaşıcı bir hastalık uzmanına danışılması - şüpheli viral enfeksiyon durumunda;
bir kardiyolog ile konsültasyon - kontrolsüz hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği, bozukluklar nabız ve iletkenlik;
bir nörolog ile konsültasyon akut bozukluk serebral dolaşım, menenjit, ensefalit, nöroleukemi;
bir beyin cerrahının konsültasyonu - akut serebrovasküler olay, çıkık sendromu durumunda;
bir nefroloğa (efferentolog) danışma - böbrek yetmezliği durumunda;
bir onkoloğun konsültasyonu - katı tümör şüphesi durumunda;
· bir kulak burun boğaz uzmanına danışma - paranazal sinüslerin ve orta kulağın iltihaplı hastalıklarının teşhis ve tedavisi için;
bir göz doktoruna danışma - görme bozukluğu durumunda, inflamatuar hastalıklar gözler ve uzantılar;
bir proktoloğa danışmak - anal fissür, paraproktit ile;
bir psikiyatriste danışma - psikoz durumunda;
· bir psikoloğa danışma - depresyon, anoreksiya vb. durumunda;
bir resüsitatörün konsültasyonu - şiddetli sepsis, septik şok, farklılaşma sendromu ve terminal koşullarda akut akciğer hasarı sendromunun tedavisinde, merkezi venöz kateterlerin yerleştirilmesinde.
bir romatologla istişare - SLE ile;
Göğüs cerrahı ile konsültasyon eksüdatif plörezi, pnömotoraks, akciğerlerin zigomikozu;
bir transfüzyon uzmanının konsültasyonu - pozitif dolaylı antiglobulin testi, transfüzyon başarısızlığı, akut masif hemoliz durumunda transfüzyon ortamının seçimi için;
bir üroloğun konsültasyonu - üriner sistemin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları durumunda;
tüberkülozdan şüphelenilmesi durumunda bir phthisiatrician'ın konsültasyonu;
bir cerrahın konsültasyonu - cerrahi komplikasyonlar durumunda (bulaşıcı, hemorajik);
çene-yüz cerrahının konsültasyonu - dentoalveolar sistemin enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıkları durumunda.

Önleyici faaliyetler:
Sekonder AIHA'da altta yatan hastalığın yeterli tedavisi;
· soğuk antikorlu AIHA durumunda - hipotermiden kaçının.

Hasta izleme:
Ayakta tedavi kartında tedavinin etkinliğini izlemek için aşağıdakiler not edilir: hastanın genel durumu, retikülositler ve trombositler dahil olmak üzere genel kan testinin göstergeleri, biyokimyasal parametreler - bilirubin seviyesi, LDH, enzime bağlı immünoglobulin tayini eritrosit zarındaki immünoglobülin miktarının değerlendirilmesi, direkt Coombs testi.

Hastanın bireysel takip kartı

Hasta kategorisi	Retikülositler dahil tam kan sayımı	Biyokimyasal analiz (fraksiyonlu bilirubin, LDH)	Doğrudan Coombs testi	Eritrosit zarındaki immünoglobulin miktarının ELISA tayini	hematolog konsültasyonu
konservatif tedavi	Remisyona ulaştıktan sonra - ayda 1 kez;	Tedavi sırasında - 10 günde en az 1 kez; 2 ayda -1 kez remisyona girdikten sonra;	3-6 ayda 1 kez	2 ayda 1 kez	D 5 yıl boyunca ikamet yerinde bir hematolog tarafından kayıt ve gözlem.

Tedavi etkinliği göstergeleri :
Yanıt Kriterleri
· Remisyon kriterleri: hemogram parametrelerinin tamamen geri kazanılması (hemoglobin > 120 g/l, retikülositler)< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Kısmi remisyon kriterleri: hemoglobin > 100 g/l, retikülositler iki normun altında, indirekt bilirubin düzeyi 25 μmol/l ve en az 2 aydır daha düşük.
· Tedaviye yanıt alınamaması hafif pozitif dinamikler veya 1 aydan kısa süren yanıt ile tespit edin.

Tedavi (hastane)

SABİT SEVİYEDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri (UD-B): hayati fonksiyonların ihlali durumunda - yoğun bakım ünitesinde hastalar hematoloji bölümünde hastaneye yatırılır.

İlaçsız tedavi: komorbidite dikkate alınarak diyet, rejim - II.

Tıbbi tedavi:

1. tedavi hattı.

Glukokortikosteroidler.
Glukokortikosteroidler, sıcak antikorları olan AIHA hastaları için ilk tedavi seçeneğidir. Kortikosteroidler, genellikle prednizolon, hematokrit %30'un üzerine veya hemoglobin 100 g/L'nin üzerine çıkana kadar 1 ila 3 hafta boyunca günde 1 mg/kg (50-80 mg/gün) başlangıç ​​dozunda verilir. Bu hedefe 3 hafta içinde ulaşılamazsa, kortikosteroid tedavisi etkisiz kabul edildiğinden ikinci bir tedavi basamağı başlatılmalıdır. Prednizolon dozunun 2 mg/kg/gün'e (90-160 mg/gün) çıkarılması tedavi sonuçlarını iyileştirmez ve karakteristik ciddi komplikasyonların hızla gelişmesine yol açar. Terapötik hedefe ulaşılırsa, prednizolon dozu günde 20-30 mg'a düşürülür. Prednizolon dozunu 5-10 mg'dan başlayarak 2-3 gün azaltın ve günlük doz 20-30 mg'a ulaşana kadar devam edin. Ayrıca, ilacın geri çekilmesi çok daha yavaş gerçekleştirilir - 5-7 gün boyunca 2.5 mg. 10-15 mg'ın altındaki bir doza ulaştıktan sonra, ilacı tamamen iptal etmek için geri çekilme hızı daha da yavaşlatılmalıdır: 2 haftada bir 2.5 mg. Bu taktik, 3-4 ay boyunca prednizolon alma süresini içerir. Hemoglobin seviyesi, retikülositler izlenir. Günde 5 mg prednizolon alırken 3-4 ay içinde remisyon devam ederse, ilacı tamamen iptal etmek için bir girişimde bulunulmalıdır. GC'nin yan etkileri (cushingoid, steroid ülserler, arteriyel hipertansiyon, ciltte püstül oluşumu ile akne, bakteriyel enfeksiyonlar, diabetes mellitus, osteoporoz, venöz tromboz) nedeniyle hemoglobinin normalleştiği andan itibaren dozu hızla azaltma arzusu ) her zaman hemolizin nüksetmesine yol açar. Aslında, 6 aydan daha uzun süre düşük doz kortikosteroid alan hastalar, 6 aydan önce tedaviyi bırakan hastalara kıyasla daha düşük relaps oranına ve daha uzun remisyon süresine sahiptir.
Uzun süreli kortikosteroid kullanımına (3-4 aya kadar) bir alternatif, kursun kısa kürleridir (3 haftaya kadar), ardından ikinci tedavi basamağına geçiş.

Steroid tedavisi alan tüm hastalar bifosfonatlar, D vitamini, kalsiyum ve folik asit idame tedavisi almalıdır. Diyabet enfeksiyona bağlı ölüm için büyük bir risk faktörü olduğundan, kan şekeri seviyeleri izlenir ve diyabet aktif olarak tedavi edilir. Pulmoner emboli riski, özellikle AIHA ve lupus antikoagülan veya splenektomi sonrası AIHA rekürrensi olan hastalarda değerlendirilmelidir.
Özellikle hızlı hemoliz ve çok şiddetli anemisi olan hastalar veya kompleks vakalar (Evans sendromu) 100-200 mg/gün 10-14 gün veya 250-1000 mg/gün 1-3 gün metilprednizolon ile tedavi edilir. Literatürde yüksek doz kortikosteroidlerle tedavi esas olarak açıklama şeklinde sunulmaktadır. klinik vakalar. 19,20

1. basamak kortikosteroid tedavisi hastaların %70-85'inde etkilidir; ancak çoğu hasta hemoglobin düzeylerini 90-100 g/l arasında tutmak için kortikosteroidlerle idame tedavisi gerektirir, %50'sinde 15 mg/gün veya daha az bir doz yeterlidir ve hastaların yaklaşık %20-30'u daha yüksek prednizon dozlarına ihtiyaç duyar. GCS monoterapisinin hastaların %20'sinden azında etkili olduğuna inanılmaktadır. Birinci basamak tedaviye dirençli hastalarda, ikincil AIHA olasılığı yeniden değerlendirilmelidir, çünkü malign tümörler, UC, yumurtalık teratomu veya IgM ile ilişkili sıcak aglütininli AIHA sıklıkla steroide dirençlidir.

İkinci basamak tedavi
İkinci basamak tedaviyi seçerken, birkaç seçenek vardır ve her birini seçerken, her durumda fayda / riski tartmak gerekir (Şekil 2).

Splenektomi.
Splenektomi genellikle sıcak antikor AIHA için en etkili ve uygun 2. basamak tedavi olarak kabul edilir.

Splenektomi endikasyonları:
Kortikosteroidlere dirençlilik veya intolerans;
Günde 10 mg'dan fazla bir dozda prednizolon ile sürekli idame tedavisi ihtiyacı;
Sık tekrarlar.
Splenektominin avantajları, hastaların 2/3'ünde elde edilen kısmi veya tam remisyon ile oldukça yüksek etkinlik (%38-82, yanıtın idiyopatik AIHA'dan daha az olduğu sekonder AIHA formları dikkate alındığında), önemli sayıda 2 yıl veya daha uzun süre tıbbi müdahale gerektirmeden remisyonda kalan hastalar; iyileşme olasılığı yaklaşık %20'dir.
Splenektomiden sonra, kalıcı veya tekrarlayan hemolizi olan hastalar genellikle splenektomi öncesine göre daha düşük dozlarda kortikosteroid gerektirir.

Splenektominin dezavantajları:
Splenektomi sonucunun güvenilir belirteçlerinin olmaması;
Cerrahi komplikasyon riski (TELA, karın içi kanama, karın apsesi, hematom) - laparoskopik splenektomi ile %0,5-1,6 ve konvansiyonel splenektomi ile %6);
· Enfeksiyon riski %3,3-5'tir (en tehlikelisi pnömokokal septisemidir) ve %50'ye varan ölüm oranı vardır.
Splenektomi, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae ile ilişkili ciddi enfeksiyon riskini artırır. Hastalara splenektomiden 2 ila 4 hafta önce polivalan pnömokok, meningokok, Haemophilus influenzae tip b kapsüler polisakkarit (PRP) tetanoz toksoid (TT) konjuge aşısı verilir. Son 6 ayda rituximab almış hastalarda aşılama etkili olmayabilir.

Ameliyattan sonra, düşük dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparinlerle tromboprofilaksi; yukarıda açıklanan şemaya göre GCS'nin kademeli olarak iptali, her 5 yılda bir pnömokok aşısı. Splenektomi sonrası hastalar, enfeksiyon riski ve herhangi bir febril atak durumunda penisilinler veya solunum florokinolonları (levofloksasin) grubundan antibiyotik almaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir; venöz tromboembolizm riski konusunda da bilgilendirilmelidirler.

Şekil 2. Steroid dirençli hastaların tedavisi için algoritmaWAİHA.

Rituksimab.
Rituximab'ın atanması için endikasyonlar:
artan sayıda çeşitli komplikasyonları olan dirençli AIHA formları;
splenektominin reddi;
birinci ve ikinci tedavi basamaklarında yüksek komplikasyon riski olan ileri yaş;
Splenektomi kontrendikasyonları (masif obezite, teknik problemler), yüksek venöz tromboembolizm riski.

Rituximab atanmasına kontrendikasyonlar:
ilaç intoleransı;
aktif hepatit B ve C;
akut viral veya bakteriyel enfeksiyon.

Tedavi "Geçen seçenek” (Umutsuzluk Terapisi)
Yüksek dozlar siklofosfamid (50 mg/kg/gün, 4 gün) artı koloni stimüle edici faktör, yüksek dirençli sıcak antikor AIHA'sı olan 8 hastanın 5'inde etkili olmuştur.
Alemtuzumab, refrakter AIHA'lı küçük hasta gruplarının tedavisinde etkinlik göstermiştir, ancak yüksek toksisitesi nedeniyle, önceki tüm tedavi seçeneklerine dirençli ciddi idiyopatik AIHA'nın tedavisinde "son çare" olarak kabul edilmektedir.
Hematopoietik kök hücre nakli. AIHA'da sıcak antikorlarla HSCT kullanımına ilişkin bilgiler, tek vakalar veya küçük gruplarla, özellikle de allojenikte yaklaşık %60 ve otolog BMT'de %50 tam remisyona sahip Evans sendromunda sınırlıdır.

destekleyici terapi.
AIHA'lı hastalar, en azından etkinlik ortaya çıkana kadar, klinik olarak kabul edilebilir hemoglobin seviyelerini korumak için sıklıkla paketlenmiş kırmızı hücre transfüzyonlarına ihtiyaç duyabilir. spesifik terapi. Transfüzyon kararı sadece hemoglobin düzeyine değil, büyük ölçüde hastanın klinik durumuna ve komorbiditesine (özellikle koroner arter hastalığı, şiddetli akciğer hastalığı), alevlenmelerine, anemi gelişme hızına, varlığına bağlıdır. hemoglobinüri veya hemoglobinemi ve şiddetli hemolizin diğer belirtileri.Sıcak otoantikorlar genellikle panreaktif olduğundan, bireysel uyum eksikliği bulunan durumlarda bile klinik bir acil durumda eritrosit transfüzyonu durdurulmamalıdır. İlk kan grubunun Rh ile uyumlu eritrosit içeren bileşenleri, alloantikorlar (AIHA'lı hastaların %12-40'ında meydana gelir) önceki transfüzyon öyküsü ve/veya obstetrik öykü temelinde makul bir şekilde dışlanırsa acil durumlarda güvenle uygulanabilir ( hamile olmayan ve/veya daha önce transfüzyon geçirmiş kadınlar ve transfüzyon öyküsü olmayan erkekler). Diğer hastalarda monoklonal kullanılarak Rh alt grupları (C,c,E,e), Kell, Kidd ve S/s tayini ile genişletilmiş fenotipleme yapılır. IgM antikorları ve transfüzyon için uyumlu kırmızı kan hücrelerinin seçimi. İstisnai durumlarda, alloantikorları belirlemek için termal otoadsorpsiyon veya allojenik adsorpsiyon yöntemleri kullanılır. Her durumda, biyolojik bir test yapılmalıdır.

AIHA'nın sıcak antikorlarla tedavisi için algoritma Şekil 3'te gösterilmiştir.
Şekil 3. AIHA'nın yetişkinlerde sıcak antikorlarla tedavisi için algoritma




İkincil AIHA'nın tedavisi.
SLE'de sıcak antikorlarla AIHA.
Tercih edilen birinci basamak tedavi steroidlerdir, veriliş sırası birincil AIHA'nınkine benzerdir (Tablo 3).

Tablo 3 - İkincil AIHA tedavisi

hastalık veya durum	1 satır	2 satır	2. satırdan sonra	Son çare Son çare veya çaresizlik terapisi
Birincil AIHA	Steroidler	splenektomi, rituximab	Azatiyoprin, mikofenolat mofetil, siklosporin, siklofosfamid	Yüksek doz siklofosfamid, alemtuzumab
B- ve T-hücreli non-Hodgkin lenfomalar	Steroidler	Kemoterapi Rituksimab (hücreli lenfoma için splenektomi) marjinal bölge dalak)
Hodgkin lenfoması	Steroidler	Kemoterapi
katı tümörler	Steroidler, cerrahi tedavi
Dermoid yumurtalık kisti	Ovariektomi
SLE	Steroidler	azatioprin	Mofetil Mikofenolat	Rituximab, otolog kemik iliği nakli
spesifik olmayan ülseratif kolit	Steroidler	azatioprin		toplam kolektomi
ortak değişken immün yetmezlik	Steroidler, immünoglobulin G	Splenektomi
Otoimmün lenfoproliferatif hastalıklar	Steroidler	Mikofenolat mofetil	Sirolimus
Allojenik TCM	Steroidler	Rituksimab	Splenektomi, T-lenfosit infüzyonu
Organ nakli (pankreas)*	İmmünsüpresif tedavinin iptali, steroidler	Splenektomi
interferon alfa	interferon iptali	Steroidler
Birincil soğuk aglütinin hastalığı	Soğuk koruma	Rituximab, klorambusil		Eculizumab, bortezomib
Paroksismal soğuk hemoglobinüri	Destekleyici bakım	Rituksimab

Sıcak antikorlarla ilaca bağlı AIHA.Şu anda, ilaca bağlı en önemli AIHA'lar, özellikle fludarabin olmak üzere KLL ilaçları tarafından indüklenenlerdir. AIHA ilaç alırken veya aldıktan sonra gelişebilir. Fludarabine bağlı AIHA yaşamı tehdit edici olabilir. AIHA steroidlere yanıt verir, ancak hastaların yalnızca ½'si remisyondadır. Sıcak antikorlara sahip diğer önemli AIHA vakaları, özellikle hepatit C tedavisinde, interferon-α tedavisi ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar genellikle interferonun kesilmesinden sonra iyileşir.

AIHA'da gebelik yönetimi. Gebelik ve otoimmün hemolitik aneminin kombinasyonu nadirdir. Genellikle hamileliğin sonlandırılması tehdidi vardır. Gebeliğin suni olarak sonlandırılması çoğu kadın için endike değildir. Birçok kadında hamilelik sırasında hastalık şiddetli hemolitik krizler ve ilerleyici anemi ile ortaya çıkar. Her yeni gebelikte tekrarlayan otoimmün hemolitik anemi gözlemleri vardır. Bu gibi durumlarda, kürtaj ve doğum kontrolü önerilir. Doğumun konservatif yönetimi tercih edilir. Glukokortikoidler, otoimmün hemolitik aneminin ana tedavisidir. Hastalığın alevlenmesi ile yüksek dozda prednizolon gereklidir - günde 1-2 mg / kg. Gebe kadınlarda maksimum doz kabul edilemez, 70-80 mg/gün bile fetüsün çıkarları dikkate alınarak kısa süreli verilmelidir. Tedavinin etkisi ve dozu azaltma olasılığı, hemoglobin düşüşünü durdurarak, sıcaklığı düşürerek ve zayıflığı azaltarak değerlendirilir. Prednizolon dozu yavaş yavaş kademeli olarak azaltılır. Kriz dışında doz çok daha küçük olabilir: 20-30 mg/gün. Gebelikte idame dozu 10-15 mg/güne düşürülebilir, ancak gebelik boyunca alınmalıdır.
Hastalığın şiddetli alevlenmelerinde sıklıkla transfüzyon tedavisi gerekir. Bununla birlikte, kan transfüzyonları yalnızca sağlık nedenleriyle (şiddetli nefes darlığı, şok, hemoglobinde 30-40 g/l'ye hızlı bir düşüş) reçete edilmelidir. Eritrosit kütlesi indirekt Coombs testine göre seçilir. Kırmızı kan hücresi transfüzyonları, otoimmün hemolitik anemiyi tedavi etmenin bir yöntemi değildir, bu gerekli bir önlemdir.

Otoimmün hemolitik aneminin yetersiz etkili ilaç tedavisi ile, ana antikor üretim kaynağını çıkarmak için splenektomi kullanılır. Bu durumda splenektomi, konjenital hemolitik anemiden daha az etkilidir.

İkincil AIHA'da gebelik yönetimi ve prognoz büyük ölçüde altta yatan hastalığa bağlıdır.

Temel ilaçların listesi:

Glukokortikosteroidler (Ilık antikorlarla AIHA için birinci basamak tedavi):
metilprednizolon, tablet, 16 mg;
· metilprednizolon, enjeksiyon, 250 mg;
Prednizon, enjeksiyon 30 mg/ml 1 ml;
prednizolon, tablet, 5 mg;

Monoklonal antikorlar (ikinci basamak tedavi):
rituximab;

Salgı önleyici ilaçlar (glukokortikosteroid tedavisine eşlik eden tedavi):
omeprazol;
Rabeprazol;

İmmünsüpresanlar (ikinci basamak tedavi):
azatioprin;
· Siklofosfamid;
Mikofenolat mofetil;
· Siklosporin.

Ek ilaçların listesi

Monoklonal antikorlar (üçüncü basamak tedavi, "kurtarma" tedavisi):
alemtuzumab;

Aşılar:
· Polivalan pnömokok aşısı.

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar:
parasetamol;
· Ketoprofen, enjeksiyonluk çözelti 100 mg/2 ml.

Antihistaminikler:
· Klorapiramin.

Antibakteriyel ve antifungal ilaçlar:
4. kuşak sefalosporinler;
· Amikasin;
Siprofloksasin;
Levofloksasin;
· Meropenem;
imipenem;
Flukonazol.

Antiviral ilaçlar:
asiklovir, harici kullanım için krem;
asiklovir, tablet, 400 mg;
asiklovir, infüzyonluk çözelti için toz;
valasiklovir;
algansiklovir;
gansiklovir;
famsiklovir.

Su, elektrolit ve asit-baz dengesi ihlallerini düzeltmek için kullanılan solüsyonlar:
· enjeksiyonluk su, enjeksiyonluk solüsyon 5 ml;
· dekstroz, infüzyon solüsyonu %5 250ml;
· dekstroz, infüzyon solüsyonu %5 500ml;
için potasyum klorür çözeltisi intravenöz uygulama 40mg/ml, 10ml;
Mannitol, enjeksiyon %15 -200.0;
· sodyum klorür, infüzyon solüsyonu %0,9 500ml;
Sodyum klorür, infüzyon solüsyonu %0,9 250 ml.

Antihipertansif ilaçlar:
amlodipin;
lisinopril;
nebivolol;
kaptopril.

Antispazmodikler:
· Drotaverine.

Vazopresörler:
Dopamin.

Antianemik ilaçlar:
· Folik asit.

Kan bileşenleri:
· Eritrosit lökofiltre kitle.

İlaç karşılaştırma tablosu:
Ayakta ve yatarak tedavi düzeyindeki ilaçların listesi

№	İlaç	dozlama	Süre uygulamalar	Seviye delil
glukokortikosteroidler
1	prednizolon	başlangıç ​​​​dozu - 1 mg / kg / gün (50-80 mg / gün), hematokritte% 30'dan fazla veya hemoglobin 100 g / l'den fazla bir artışa kadar 1-3 hafta boyunca reçete edilir. Bu hedefe 3 hafta içinde ulaşılamazsa, kortikosteroid tedavisi etkisiz kabul edildiğinden ikinci bir tedavi basamağı başlatılmalıdır. Prednizolon dozunun 2 mg/kg/gün'e (90-160 mg/gün) çıkarılması tedavi sonuçlarını iyileştirmez ve karakteristik ciddi komplikasyonların hızla gelişmesine yol açar. Terapötik hedefe ulaşılırsa, prednizolon dozu günde 20-30 mg'a düşürülür. Prednizolon dozunu 5-10 mg'dan başlayarak 2-3 gün azaltın ve günlük doz 20-30 mg'a ulaşana kadar devam edin. Ayrıca, ilacın geri çekilmesi çok daha yavaş gerçekleştirilir - 5-7 gün boyunca 2.5 mg. 10-15 mg'ın altındaki bir doza ulaştıktan sonra, ilacı tamamen iptal etmek için geri çekilme hızı daha da yavaşlatılmalıdır: 2 haftada bir 2.5 mg. Bu taktik, 3-4 ay boyunca prednizolon alma süresini içerir. Hemoglobin seviyesi, retikülositler izlenir. Günde 5 mg prednizolon alırken 3-4 ay içinde remisyon devam ederse, ilacı tamamen iptal etmek için bir girişimde bulunulmalıdır.	Değişken. Düşük dozlarda 3-4 aya kadar veya daha fazla	D
2	metilprednizolon	Prednizolona benzer. Nabız tedavisi için 150-1000 mg dozlarda intravenöz olarak 1-3 gün süreyle de kullanılabilir.	prednizolona benzer	D
monoklonal antikorlar
3	Rituksimab	375 mg/m2 IV	1, 8, 15 ve 22. günlerde	D
4	Alemtuzumab	Her bir dozun iyi tolere edilmesi koşuluyla, en az 2 saatten fazla intravenöz olarak, 1. gün 3 mg, 2. gün 10 mg ve 3. gün 30 mg. Gelecekte, kullanım için önerilen doz haftada 3 kez günde 30 mg'dır. bir gün içinde	Maksimum tedavi süresi 12 haftadır.	D
bağışıklık bastırıcılar
5	azatioprin	100–150 mg/gün veya uzun süreler için 1–2,5 mg/gün	4-6 ay İdame tedavisi (gün aşırı 25 mg) daha sonra 4 aydan 5-6 yıla kadar sürebilir	D
6	Siklofosfamid	100 mg/gün	Uzun süreli KLA, OAM kontrolünde toplam 3-4 g doza kadar	D
7	Siklosporin A	6 gün boyunca 5 mg/kg/gün, ardından 3 mg/kg/gün'e kadar (kan siklosporin seviyeleri 200-400pg/ml aralığında)	Uzun süreli ilaç konsantrasyonunun kontrolü altında	D
8	Mikofenolat mofetil	Başlangıç ​​dozu 500 mg/gün, 1000 mg/gün'e yükseltildi	2 ila 13 ay arası	D

Diğer tedavi türleri: splenektomi (ikinci basamak tedavi).

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar: ambulasyon düzeyine bakın.

Yoğun bakım ünitesine transfer ve resüsitasyon endikasyonları:
organ fonksiyon bozukluğu belirtileri;
Hastanın yaşamını doğrudan tehdit eden hayati fonksiyonların ihlali.

Tedavi etkinliği göstergeleri: ambulasyon düzeyine bakın.

Daha fazla yönetim- bir hematolog ve diğer uzmanların gözetiminde (ikincil AIHA, eşlik eden hastalıklar varlığında) ikamet yerinde daha ileri tedavi önerileri ile hastaneden bir ekstrakt.

hastaneye yatış

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. MHSD RK'nin tıbbi hizmetlerinin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon toplantılarının tutanakları, 2016
   1. 1) Otoimmün hemolitik aneminin tanı ve tedavisi için klinik kılavuzlar / ed. VG Savchenko, 2014.-26 s. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. ve ark. İlaca bağlı immün ve sekonder otoimmün yönetimine ilişkin kılavuzlar, hemolitik anemi, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Yetişkinlerde otoimmün hemolitik anemileri nasıl tedavi ederim. Kan. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. İdiyopatik otoimmün hemolitik anemide relaps insidansı ve risk faktörleri. J Med Associate Thai. 2010;93(Ek 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Yetişkinlerde otoimmün hemolitik anemileri nasıl tedavi ederim. Kan. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Otoimmün hemolitik anemi ve immün trombositopenik purpurada rituksimab: Belçika retrospektif çok merkezli bir çalışma. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Nükseden veya dirençli sıcak hemolitik aneminin tedavisinde rituximab kullanımına ilişkin çok merkezli retrospektif bir çalışma. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Erişkinlerde dirençli otoimmün sitopenilerin tedavisinde Rituximab. hematoloji. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. ve ark. Otoimmün Hemolitik Anemilerin Tedavisi, Haematologica Ekim 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituximab, dirençli ve şiddetli otoimmün hemolitik anemisi olan erişkinlerde etkili ve güvenli bir terapötik alternatiftir. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. TINF2 mutasyonuna bağlı diskeratoz konjenita için hematopoietik kök hücre nakli sonrası refrakter otoimmün hemolitik aneminin rituksimab ve mikofenolat mofetil ile başarılı tedavisi. Pediatrik Nakil. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . İdiyopatik otoimmün hemolitik anemide relaps insidansı ve risk faktörleri. J Med Associate Thai. 2010;93(Ek 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Yetişkinlerde otoimmün hemolitik anemileri nasıl tedavi ederim. Kan. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Otoimmün hemolitik aneminin ilaç tedavisi. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Otoimmün hemolitik anemi. Ben J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Coombs-pozitif otoimmün hemolitik anemide ilişkili hastalık olan veya olmayan splenektomiye karşılaştırmalı yanıt. Ben J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Hematolojik hastalıklar için laparoskopik splenektomi: İtalyan Laparoskopik Dalak Cerrahisi Kayıt Defterinde (IRLSS) gerçekleştirilen bir ön analiz. Cerrah Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Post-splenektomi hastaları arasında enfeksiyon ve ölüm riski. J Bulaş. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Duvar RA. Dalağı olmayan hastalarda enfeksiyonların önlenmesi ve yönetimi. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Fludarabin, siklo-fosfamid ve rituximab ile tedavi edilen kronik lenfositik lösemili hastalarda immün anemiler - insidans ve belirleyiciler. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Hepatit C virüsü enfeksiyonu olan 120.908 ABD gazisi arasında immün trombositopenik purpura ve otoimmün hemolitik anemi riski. Arch Intern.Med. 2009;169(4):357-363.

Bilgi

PROTOKOLDE KULLANILAN KISALTMALAR:

BP -	kan basıncı
AİGA-	otoimmün hemolitik anemi
ALT-	alanin aminotransferaz
AST -	alanin aminotransferaz
HIV -	AIDS virüsü
GGTP-	gammaglutamil transpeptidaz
ELISA -	bağlantılı immünosorbent deneyi
BT -	CT tarama
LDH-	laktat dehidrogenaz
INR -	Uluslararası normalleştirilmiş oran
MR -	Manyetik rezonans görüntüleme
NHL-	Hodgkin olmayan lenfomalar
UAC -	genel kan analizi
OAM-	genel idrar analizi
UAR -	operasyonel ve anestezik risk
PNG -	paroksismal gece hemoglobinüri
PTI-	protrombin indeksi
kalp masajı -	kardiyopulmoner resüsitasyon
SMP-	ambulans sağlık hizmeti
TKM-	kemik iliği nakli
TSH-	Trombotik trombositopenik purpura
UHF-	ultra yüksek frekanslı akımlar
UZDG-	ultrason dopplerografi
ultrason -	ultrason prosedürü
BH-	solunum hızı
Nabız -	nabız
merkezi sinir sistemi -	Merkezi sinir sistemi
HLL-	kronik lenfositik lösemi
FGDS -	fibrogastroduodenoskopi
EKG -	elektrokardiyografi
MR -	nükleer manyetik rezonans görüntüleme
CAIHA-	Soğuk antikorlu otoimmün hemolitik anemi
CD-	farklılaşma kümesi
DAT-	Doğrudan Coombs testi
Hb-	hemoglobin
-	hematokrit
WAİHA-	Sıcak antikorlarla otoimmün hemolitik anemi

Nitelik verilerine sahip protokol geliştiricilerin listesi:
1) Turgunova Lyudmila Gennadievna - Tıp Bilimleri Doktoru, REM "Karaganda Devlet Tıp Üniversitesi" Cumhuriyet Devlet Teşebbüsü Profesörü, Sürekli Mesleki Gelişim Fakültesi Tedavi Disiplinleri Anabilim Dalı Başkanı, hematolog.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, "Kazakistan Hematologlar Derneği" STK Başkanı, denetçi LLP "Hematoloji Merkezi".
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Tıp Bilimleri Adayı, Hematolog, Hematoloji Merkezi LLP.
4) Khan Oleg Ramualdovich - Mezuniyet Sonrası Eğitim Tedavisi Anabilim Dalı Asistanı, hematolog (REM Kardiyoloji ve İç Hastalıkları Araştırma Enstitüsü'nde RSE).
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Tıp Bilimleri Adayı, REM'de RSE "S.D. Asfendiyarov'un adını taşıyan Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi", Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı.

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi: hayır.

İnceleyenlerin listesi:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Tıp Bilimleri Doktoru, hematoloji kursu başkanı, JSC "Kazak Sürekli Eğitim Tıp Üniversitesi".

ek 1

Otoimmün hemolize neden olabilen veya anti-eritrosit antikorlarının saptanmasına yol açabilen ilaçların listesi

Hayır. p / p	Uluslararası tescilli olmayan ad
1.	Parasetamol : asetaminofen
2.	asiklovir
3.	amoksisilin
4.	Amfoterisin B
5.	ampisilin
6.	Asetilsalisilik asit
7.	karbimazol
8.	karboplatin
9.	sefazolin
10.	Sefiksim
11.	sefotaksim
12.	sefotetan
13.	sefoksitin
14.	sefpir
15.	seftazidim
16.	sefuroksim
17.	Kloramfenikol
18.	Klorpromazin
19.	siprofloksasin
20.	sisplatin
21.	diklofenak
22.	Etodolak
23.	ethambutol
24.	Fenoprofen
25.	flukonazol
26.	hidralazin
27.	İbuprofen
28.	İmatinib
29.	insülin
30.	izoniazid
31.	Ofloksasin
32.	melfalan
33.	merkaptopürin
34.	metotreksat
35.	Naproksen
36.	Norfloksasin
37.	oksaliplatin
38.	piperasilin
39.	ranitidin
40.	Streptokinaz
41.	Streptomisin
42.	sülfasalazin
43.	Sulindak
44.	tetrasiklin
45.	Tikarsilin
46.	tiyopental sodyum
47.	Ko-trimoksazol
48.	vankomisin
49.	fludarabin
50.	Kladribin

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. iletişime geçtiğinizden emin olun tıbbi kurumlar Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Sadece bir doktor reçete yazabilir doğru ilaç ve hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak dozu.
• MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

Hastanın kendi eritrositlerinin zarının değişmemiş antijenlerine yönelik otoantikorların yıkıcı etkisinin bir sonucu olarak eritrositlerin artan yıkımının olduğu kazanılmış hemolitik anemi, otoimmün olarak adlandırılır.

Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, anti-eritrosit otoantikorlarının üretiminin nedenlerinin vücudun bağışıklık sisteminin ihlali, özellikle baskılayıcı T-hücresinin otoimmün kontrol etme yeteneğinin ihlali olduğu varsayılmaktadır. kendi antijenlerine karşı antikor üretebilen "yasaklı" B-lenfosit klonları.

AIHA'nın sıklığı nüfusun 1:80.000'idir, kadınlar daha sık hastadır.

AIHA'nın seyri ve prognozu büyük ölçüde hastanın kanında dolaşan otoantieritrosit antikorlarının tipi tarafından belirlenir.

Otoimmün antikorlar, IgG'den daha sık, daha az sıklıkla - IgM ve IgA yapısına sahiptir. En yüksek vücut sıcaklığında (sıcak antikorlar) veya düşük sıcaklıkta (soğuk antikorlar) aktif olabilirler veya düşük sıcaklıkta eritrositlere sabitlenebilirler ve vücut sıcaklığında zarar verici bir etkiye sahip olabilirler. bifazik Donat-Landsteiner antikorları).

Zarar verici etki mekanizmasına göre, anti-eritrosit antikorları ayrılır:

aglütininler eritrositlerin yapışmasına (aglütinasyon) neden olur;

hemolizinler , aktif kompleman sisteminin katılımıyla eritrositlerin yok olmasına (lizisine) neden olur;

opsoninler eritrositlerin fagositozunu teşvik eder.

Serolojik özelliklere bağlı olarak, iki ana tip aglütinin ayırt edilir: tam ve eksik.

Komple aglütininler herhangi bir ortamda eritrositlerin aglütinasyonuna neden olur: su tuzu veya koloidal. En eksiksiz aglütininler IgM'dir. IgM otoantikor moleküllerinin büyük boyutu nedeniyle, eritrositler arasındaki negatif elektrostatik etkileşimin üstesinden gelebilirler, bu nedenle, tuzlu bir ortamda bile, tam IgM aglütininleri içeren serum, yüzeylerinde antijenler mevcutsa, eritrositlerin birbirine yapışmasına neden olur. bu IgM otoantikorlarının yönlendirildiği yer.

Eksik antikorlar daha sıklıkla IgG veya IgA yapısına sahiptirler ve su-tuz ortamında eritrosit aglütinasyonuna neden olamazlar. Eritrositlerin eksik antikorlarla bağlanması, yalnızca eritrositlerin itilmesine neden olan elektrostatik kuvvetleri değiştirmeyi başardıkları durumlarda kolloidal bir ortamda gerçekleşebilir. Eksik aglütininlerin neden olduğu otoimmün hemolitik anemisi olan hastalarda, antikorlar eritrositlerin yüzeyinde karşılık gelen antijene (daha sıklıkla Rh sistemi) sabitlenir ve bunların duyarlılaşmasına neden olur, ancak intravasküler yapıştırma (aglütinasyon) sürecine neden olmaz.

hemolizinler aglütininlerden daha az yaygındır. Optimum sıcaklığa bağlı olarak, termal,soğuk ve iki fazlı hemolizinler. Çoğu hemolizin, IgG tipine, daha az sıklıkla - IgM ve IgA'ya aittir. Antikorların yönlendirildiği karşılık gelen antijene sahip eritrositlerin yüzeyine sabitlenen hemolizinler, esas olarak bileşenleri proteolitik etkiye sahip olan kompleman sisteminin aktivasyonu yoluyla eritrositlerin yok olmasına neden olur.

opsoninler monositler ve makrofajlar tarafından eritrositlerin fagositozunu destekleyen antikorlar olarak adlandırılır. Opsoninler genellikle soğuk hemolizinlerle eş zamanlı olarak saptanır. Opsoninler, test kanının hasta serumuyla inkübasyonundan sonra ortaya çıkan eritrofagositoz ile saptanır.

AIHA'lar, serolojik özelliklere veya bunlara neden olan otoantikorların tipine bağlı olarak farklı varyantlara ayrılır. Ek olarak, her serolojik varyantta, hali hazırda başka hastalıkları olan hastalarda ortaya çıkan idiyopatik ve semptomatik formlar ayırt edilir.

AIGA sınıflandırması.

Eksik ısı aglütininleri ile AIHA:

idiyopatik;

lenfoproliferatif hastalıkları (kronik lenfositik lösemi, lenfomalar), SLE, RA, periarteritis nodosa, yumurtalık tümörleri, tiroid hastalığı olan hastalarda semptomatik.

Termal hemolizinli AIHA:

idiyopatik;

miyelofibrozis ve kronik lenfositik lösemili hastalarda semptomatiktir.

Tam soğuk aglütininli AIHA:

idiyopatik;

viral pnömoni sonrası hastalarda semptomatik, enfeksiyöz mononükleoz, lenfoproliferatif hastalıkları olan hastalarda, Waldenstrom makroglobulinemisi, monoklonal gamopati ve kronik hepatitli hastalarda.

Donat-Landsteiner tipi bifazik soğuk hemolizinli AIHA:

idiyopatik;

sifilizin ilerlemiş formları olan hastalarda, viral enfeksiyonlarla (sitomegalovirüs) semptomatiktir.

Tamamlanmamış termal aglütininlere sahip AIHA.

Eksik ısı aglütininleri ile AIHA, bu tip hemolitik aneminin en yaygın şeklidir (%80-85). Eksik ısı aglütininleri (HTA) olan AIHA tüm yaş gruplarında görülür, ancak orta yaşlı kişilerde daha yaygındır ve popülasyonun 1:80.000'lik bir sıklığı vardır. Hastalar arasında kadınların belli bir üstünlüğü vardır (%55-60). İdiyopatik ve semptomatik formlar eşit sıklıkta görülür.

klinik.

NTA'lı AIHA, kural olarak, kademeli olarak başlar ve yavaş ilerleyen solgunluk, cilt ve mukoza zarlarının sarılığı ve bazen subfebril sıcaklık ile karakterize edilir. Hastanın hemoglobin seviyelerinde yavaş bir düşüşe kademeli olarak adaptasyonu ile bağlantılı olarak, hastanın genel durumu biraz etkilenir. Daha az yaygın olan, hematokritte her 24 saatte bir% 5 veya daha fazla azalma ile hastalığın akut ve subakut başlangıcıdır, sarılık hızla artar, genel halsizlik, siyanoz, nefes darlığı, taşikardi ve diğer kardiyovasküler yetmezlik belirtileri ortaya çıkar. Gelecekte, hastalık, kural olarak, artan hemoliz ataklarının yerini klinik ve hematolojik bir tazminat durumu ile değiştiren kronik bir seyir kazanır. Tekrarlayan hemoliz enfeksiyonlar, cerrahi ve gebelik ile tetiklenebilir.

Hastaların 1/2-1/3'ünde karaciğerde hafif bir artış ve hastaların ½'sinden fazlasında dalakta orta derecede bir artış gözlenir.

NTA'lı AIHA'da hemoliz mekanizması doğası gereği hücre içidir, yani eritrositlerin yıkımı, Ig için reseptörleri olan makrofajlar tarafından gerçekleştirilir. Otoantikorlar kendi Ig yapılarına sahip olduklarından, makrofajlar, yüzeyinde antikorların sabitlendiği eritrositleri, daha sıklıkla IgG tipinde fagositize eder. Bütün eritrositler (eritrofagositoz) veya bunların fragmanları fagositoza tabi tutulabilir. İkinci durumda, eritrositler boyut olarak küçülür ve mikrosit şeklini alır.

En yoğun hücre içi hemoliz, sinüslerde kan akışında fizyolojik bir yavaşlamanın olduğu dalakta meydana gelir ve sonuç olarak, sinüslerin duvarlarını kaplayan duyarlılaştırılmış eritrositler ve makrofajlar arasındaki temas süresi uzar.

NTA'lı AIHA'da benzer tipte bir hücre içi hemoliz karaciğerde, kemik iliğinde ve makrofajlardan zengin diğer organlarda meydana gelir.

Laboratuvar verileri.

NTA'lı AIHA'daki anemi normokromiktir ve hafif makrositiktir (normositlerden daha büyük olan retikülosit içeriğinin artması nedeniyle). Bir kan yaymasını görüntülerken, belirgin bir polikromazi ve anizositoz, mikrosferositlerin ve normoblastların varlığı (özellikle aktif hemolizli hastalarda) vardır. Otoaglütinasyon fenomeni nadiren gözlenir. Retikülosit içeriği artar. Eritrositlerin ömrü kısalır.

Sabit otoantikorlar tarafından zarın özelliklerinde meydana gelen değişiklikler nedeniyle ozmotik direnç genellikle azalır, bu da eritrositlerin sferositozunu açıklar.

Lökosit sayısı çoğunlukla hemolitik krizler sırasında hafifçe artar. Trombosit sayısı normal veya biraz azalmış. Anti-eritrosite ek olarak ayrıca trombosit antikorlarının varlığında ( Fisher-Ivens sendromu) ciddi hemorajik komplikasyonlara neden olacak kadar şiddetli, eşlik eden derin trombositopeni geliştirir.

Kemik iliğinde, aktif olarak çoğalan normoblastlar tarafından tüketimi önemli ölçüde artan folatların göreli yetersizliği nedeniyle, bazen megaloblastik özelliklerle birlikte kırmızı hematopoietik germin belirgin hiperplazisi bulunur.

Plazmada, konjuge olmayan (dolaylı) fraksiyon nedeniyle hiperbilirubinemi belirlenir; dışkıda stercobilin miktarı artar ve idrarda - ürobilin.

Teşhis ve ayırıcı tanı.

AIHA'nın NTA ile teşhisi, edinilmiş hücre içi hemolizin klinik ve laboratuvar belirtilerinin saptanmasına ve doğrudan antiglobulin Coombs testinin pozitif sonuçlarına dayanır.

Coombs testi, hayvanların insan plazmasının globulin fraksiyonu ile aşılanmasıyla elde edilen bir antiglobulin antiserumu kullanılarak eritrositlere sabitlenen antikorları tespit eder. Hayvan antiglobulin antiserumu, insan globulinlerine yönelik antikorlar (toplam aglütininler gibi) içerir. Yapılarında eritrositlerin yüzeyine sabitlenmiş NTA'lı AIHA'daki otoantikorlar, tuzlu bir ortamda antiglobulin serumunun etkisi altında globulinler olduğundan, yüzeylerinde otoantikorların varlığını doğrulayan duyarlılaştırılmış eritrositlerin aglütinasyonu meydana gelir ve AIHA'nın NTA ile teşhisi.

Bununla birlikte, negatif bir doğrudan Coombs testi, NTA'lı AIHA'nın varlığını dışlamaz, ancak eritrosit yüzeyinde düşük yoğunluklu otoantikorları da gösterebilir (200 molekülden az). Bu durumlarda, teşhisi doğrulamak için daha hassas testler kullanılır: çözünürlüğü standart doğrudan Coombs testinden 100 kat daha yüksek olan tripsin- veya papain-Coombs testi ve agrega hemaglütinasyon testi.

Ayırt etmek NTA'lı AIHA bazen ilaca bağlı immün hemolitik anemilerle (LIHA) ilişkilidir ve burada doğrudan bir Coombs testi de pozitif olabilir. LIGA, eritrosit zarının antijenik yapısındaki bir ilacın - hapten etkisi altında, eritrosit üzerinde yeni bir antijenin ortaya çıkmasına ve sonuç olarak buna karşı antikorların üretilmesine neden olan bir değişikliğe dayanır. İmmün hemolize neden olabilen ilaçlar arasında α-metildopa, sefalosporinler, rifampisin, analgin, kinidin, parasetamol vb. hemolizin kesilmesine yol açar ve Coombs testini negatif yapar.

Tedavi.

AIHA'nın NTA ile ana tedavisi, kortikosteroidlerin (prednizolon veya analogları) uygulanmasıdır. Ortalama olarak, hastanın ağırlığının kg'ı başına 1 mg prednizolon kullanılır (60-80 mg/gün). Bu dozda, hemoglobin seviyesi normale dönene, sarılık ve hemolizin diğer laboratuvar belirtileri ortadan kalkana kadar prednizolon reçete edilir, buna bazen doğrudan Coombs testinin negatif bir sonucu eşlik eder. Daha sonra prednizolon dozu kademeli olarak 0.5-1 sekme azaltılır. 2-3 gün içinde tamamen iptal olana kadar. Prednizolon tedavisi hastaların %75'inde hemoglobin konsantrasyonunun normalleşmesine yol açar, ancak doğrudan Coombs testi pozitif kalabilir.

Kortikosteroidler etkisiz ise, hastanın gözlemlenmesinden sonraki 2 hafta içinde netleşirse veya hemoliz, kesildikten sonra tekrarlarsa, hastanın tamamen iyileşmesine yol açabilecek veya kortikosteroid kürleri arasındaki aralıkların artmasına izin verebilecek splenektomi endikedir. terapi.

Prednizolona dirençli hastaların tedavisi için ve splenektomi etkisinin olmadığı durumlarda, sitostatikler, immünosupresanlar kullanılır: günde 100-150 mg'lık bir dozda imuran veya 6-merkaptopurin, günde 200 mg'lık bir dozda siklofosfamid, klorbutin 5-10 mg/gün, siklosporin 5 mg/kg/gün vb. Çoğu durumda, immünosüpresif tedavi hematolojik parametrelerde iyileşme sağlar, ancak nadiren kalıcı remisyon görülür.

Sırasında son yıllar AIHA'nın dirençli formlarının tedavisinde, CD20'ye karşı monoklonal antikorlar kullanılır - 4 hafta boyunca haftada bir kez intravenöz Rituximab (MabThera) 375 mg / m2, remisyon oranı% 55-80'e ulaşır, genellikle idame tedavisi gerekmez. Şiddetli vakalarda plazmaferez kullanılabilir.

Otoantikorları ve bunların kırmızı kan hücreleri üzerindeki etkilerini nötralize eden yüksek dozlarda immünoglobülinlerin intravenöz uygulanması bazen pozitif bir etki gösterir. Ne yazık ki, intravenöz immünoglobulin uygulamasının kaldırılmasına hastalığın nüksetmesi eşlik ediyor.

Hipoksi semptomları olan derin anemi vakalarında, AIHA'lı hastalara NTA ile sadece özel olarak seçilmiş bir kırmızı kan hücresi transfüzyonu yapılabilir. Bu amaçla kan transfüzyon istasyonlarında veya kan bankalarında donörlerin (genellikle 15-20 kişiden) eritrositleri (her örnek ayrı ayrı) hasta plazmasında 37 0C'de inkübe edilir. donör eritrosit örneği. Donör eritrositlerinin antiglobulin antiserum ile aglütinasyonu durumunda transfüzyon için kullanılamazlar çünkü donör eritrositlerin zarı, hastanın plazmasında antikorların yönlendirildiği aynı antijenleri içerir. Yalnızca hastanın plazmasında inkübasyondan sonra doğrudan Coombs testi negatif veren donör eritrositlerini transfüze edebilirsiniz.

Kurs ve tahmin.

NTA'lı AIHA, değişen klinik refah ve hastalığın nüksleri ile dalgalı bir seyir ile karakterize edilir. Hastalığın süresi birkaç aydan birkaç yıla kadar değişir. Hastaların ¼'ünde, pozitif bir Coombs testinden negatif olana kalıcı bir geçişle tam bir iyileşme meydana gelir.

Toplam termal hemolizinli (TG) AIHA.

Yalnızca hemolizinlere bağlı AIHA nadirdir. Daha sıklıkla, NTA'lı AIHA'lı hastalarda bu hastalığın prognozunu önemli ölçüde kötüleştiren termal hemolizinler bulunur.

klinik.

TG'li AIHA hem akut hem de kronik olarak ortaya çıkabilir. Deri ve mukoza zarlarının sarılığı hafifçe ifade edilir. Hemoliz sırasında karın boşluğunda ağrı ve vücut ısısında artış mümkündür. Hemolitik kriz sırasında çeşitli lokalizasyonlarda tromboz gelişebilir.

Karaciğer ve dalak genellikle genişlemez. Termal hemolizinlerin etkisi altında eritrositlerin yok edilmesi ne zaman gerçekleşir? aktif katılım damarlarda aktive edilmiş kompleman, klinik belirtiler oksitlenmiş hemoglobin veya hemoglobinüriye bağlı siyah idrarı içerir. TG'li bir AIHA hastasındaki kronik intravasküler hemolizde idrarda hemosiderin de bulunur.

Laboratuvar verileri.

Normokromik normositer anemi, retikülositoz. Plazmada serbest hemoglobin seviyesi artar ve haptoglobin konsantrasyonu azalır. İdrarda - hemoglobinüri ve hemosiderinüri. AIHA'da TG ile komplementin hemoliz süreçlerine katılması kompleman aktivitesinde azalmaya yol açar ve kompleman bileşenleri C3, C4, C9, antikomplementer antiserum kullanılarak eritrositlerin yüzeyinde sabit bir halde tespit edilebilir.

Teşhis.

Hemolizin AIHA'lı hastalarda Coombs testi genellikle negatiftir. Bu hastalık otohemoliz testi ile teşhis edilir: sitrat ile alınan hasta kanı 37 0 C'lik bir termostata yerleştirilir. 30-40 dakika sonra, kanda bulunan termal otohemolizinler tarafından eritrositlerin tahrip edilmesi nedeniyle plazmada kırmızılaşma meydana gelir. plazma.

Tedavi.

AIHA'nın TG ile tedavisinde kortikosteroidler ve immünosupresanlar denenmektedir. Bazen uzun süreli bir remisyon gelişimi olur, ancak tam iyileşme nadirdir.

Tahmin etmek.

Hemolizin AIHA'nın prognozu, hemoliz bölümlerinin sıklığına ve yoğunluğuna bağlıdır.

Tam soğuk aglütininlerle otoimmün hemolitik anemi.

Tam soğuk aglütininleri (CHA) veya soğuk aglütinin hastalığı (CAD) olan AIHA, esas olarak yaşlılarda görülür. CAB'nin semptomatik formları, kronik lenfositik lösemi, Waldenström makroglobulinemisi, malign lenfomalar ve monoklonal gamopatili hastalarda daha yaygındır. Gençlerde CAB, enfeksiyöz mononükleoz, mikoplazmal pnömoniden sonra ortaya çıkabilir. CAB, tüm AIHA vakalarının yaklaşık %10-20'sini oluşturur. HAB kadınlarından biraz daha sık hastalanır.

klinik.

HAB, kronik bir seyir ile karakterizedir. Hastalık yavaş yavaş başlar: Hastalığın karakteristik bir özelliği, soğuğa karşı zayıf toleranstır, bunun etkisi altında hastalarda mavilik şeklinde "akrosiyanoz" gelişir ve parmakların, kulakların ve burnun derisinin beyazlaşması. Cilt rengindeki bir değişikliğe, hassasiyet ihlali ve ağrı görünümü eşlik edebilir. Raynaud sendromunun özelliği olan bu semptomlar genellikle tersine çevrilebilir: hasta sıcak bir odaya girer girmez kaybolurlar. Ancak soğukta uzun süre kalmakla birlikte vücudun soğuduğu yerlerde kangren gelişebilir. CAB'de hemoliz aktivitesi, kural olarak düşüktür, bu nedenle, cilt ve mukoza zarlarında sadece hafif sarılık olabilir, karaciğer ve dalak genellikle genişlemez. Aglütine eritrositlerin yıkımı makrofajlar tarafından gerçekleştirilir, yani. hemoliz doğada hücre içidir.

laboratuvar verileri.

Anemi genellikle normokromik ve normositer niteliktedir ve hemoglobin seviyesi keskin bir şekilde 80 g/L'ye düşer. Kan yaymalarını görüntülerken, eritrositlerin belirgin spontan otoaglütinasyonu dikkat çeker ve bu da onları saymayı zorlaştırır.

Teşhis ve ayırıcı tanı.

TKP tanısı, hasta serumunun soğuk koşullarda grup 0 donör eritrositlerinde aglütinasyona neden olma kabiliyetine dayanır. hasta serumunun eritrositleri aglütine etme yeteneğinin korunduğu seyreltme derecesi 1:1000 ila 1:1000000 aralığındadır. Aglütinin titresi ve etkilerinin optimum sıcaklığı, büyük ölçüde hastalığın klinik tablosunu belirler. Soğuk aglütininler IgM'dir ve genellikle tip I/i eritrosit membran antijenlerine yöneliktir.

CAB'yi genellikle soğukta bozulmuş mikro sirkülasyonun eşlik ettiği hastalıklarla ayırt etmek gerekir: kriyoglobulinemi ve vasküler kökenli Raynaud sendromu, genellikle karmaşık romatizmal hastalıklar (romatoid artrit).

Tedavi.

Splenektomi ve kortikosteroidler TKP'de genellikle etkisizdir. İmmün baskılayıcıların (klorbutin, siklofosfamid) kullanılmasıyla olumlu sonuçlar elde edilir. KAB'de kan transfüzyonu ihtiyacı nispeten nadir olmakla birlikte, bu hastalığı olan hastalara sadece yüzeyinde kompleman içermeyen salinle yıkanmış eritrositler ile transfüzyon yapılabileceği unutulmamalıdır.

Çoğu durumda soğukla ​​temastan kaçınmak, hastayı ısıtmak ve yatak istirahati gibi basit önlemler iyi etki sağlar.

Kurs ve tahmin.

TKP'nin seyri, kışın kötüleşme dönemleri ve yaz aylarında semptomların neredeyse tamamen kaybolması ile nispeten iyi huyludur. CAB'den pratikte tam bir iyileşme yoktur ve birlikte ölüm vakaları son derece nadirdir.

CAB'nin semptomatik formlarında, prognoz esas olarak altta yatan hastalık tarafından belirlenir.

Bifazik soğuk hemolizinler veya paroksismal soğuk hemoglobinüri (PCH) ile otoimmün hemolitik anemi.

UGS, AIHA'nın en nadir türlerinden biridir. UCH, soğutma ile tetiklenen intravasküler hemoliz, hemoglobinüri bölümleri (paroksizmler) ile karakterizedir.

PCG'ye, genellikle eritrositlerin P-antijenine karşı yönlendirilen ve düşük sıcaklıkta bunlara sabitlenen IgG tipi antikorlar neden olur. Hemoliz, vücut sıcaklığında kompleman katılımı ile oluşur.

20. yüzyılın başında Donat ve Landsteiner, ilerlemiş sifiliz, özellikle onun konjenital formu ve UCH arasında nedensel bir ilişki tanımladılar. Frenginin PCG gelişimindeki rolünün küçük olduğu artık tespit edilmiştir, ancak bu hastalık bazı akut viral enfeksiyonların (kızamık, kızamıkçık, enfeksiyöz mononükleoz vb.) seyrini zorlaştırabilir veya kesin bir neden olmaksızın ortaya çıkabilir (idiyopatik). form).

klinik.

PCG tüm yaş gruplarında görülür, ancak çocuklarda daha yaygındır. Her iki cinsiyet de eşit sıklıkta etkilenir. UCH'nin en karakteristik özelliği, özellikle yeterince uzun bir süre boyunca, lokal veya genel hipotermiden sonra siyah idrarın ortaya çıkmasıdır.

Hastalık akut bir şekilde başlar: hipotermiden birkaç dakika veya saat sonra kas ağrıları, karın boşluğunda ağrılar, genel halsizlik, kusma ve vücut ısısında ateşli sayılara çıkan muazzam bir ürperme görülür. Bu atak sırasında veya hemen sonrasında siyah idrar atılır. İleride ciltte ve sklerada sarılık belirir. Hastaların ½'sinde görülen silinmiş formlarda, tüm bu semptomlar çok daha az belirgindir.

laboratuvar verileri.

Anemi yalnızca hemolitik kriz sırasında gelişir. Anemi ve retikülositozun şiddeti, hemoliz paroksizmlerinin yoğunluğuna ve sıklığına bağlıdır.

Kandaki serbest hemoglobin konsantrasyonu artar (kriz sırasında). İdrarda - hemoglobinüri, dolayısıyla - siyah lekelenmesi.

Teşhis.

Donat-Landsteiner tipi bifazik otoantikorların varlığı, plazmanın kızarmasıyla kendini gösteren, önceden soğutulmuş kanın 37°C'de hemoliziyle belirlenebilir (Donat-Landsteiner testi). Bifazik hemolizinlerin soğuk aglütininlerin aksine kanda nadiren yüksek titrede bulundukları tespit edilmiştir.

Coombs testi düşük sıcaklıkta yapılırsa pozitif sonuç verir ve standart koşullar altında bu testin sonuçları negatiftir.

Tedavi.

PCG'nin semptomatik formlarında, kural olarak, altta yatan hastalık iyileştikçe spontan iyileşme gözlenir. İdiyopatik formların tedavisinde en önemli rol, hipotermiyi önlemeyi amaçlayan önleyici tedbirler tarafından oynanır.

Kortikosteroidler ve splenektomi PCH'de etkisizdir.