Kalp seslerini dinlemek. Normal kalp seslerinin özellikleri Vurgu Pulmoner arterde 2 ton
3 Eylül 2013
Kalbin oskültasyonu: kalp sesleri, bunların bölünmesi, çatallanması, ek sesler.
UKRAYNA SAĞLIK BAKANLIĞI
Ulusal Medikal üniversite A. A. Bogomolets'in adını almıştır.
"Onaylı"
bölümün metodolojik toplantısında
dahiliye propaedeutikleri No. 1
Bölüm Başkanı
Profesör V. S. Netyazhenko
________________________
(İmza)
"______" _____________ 2011
Yönergeler
ÖĞRENCİLERİN BAĞIMSIZ ÇALIŞMASI İÇİN
UYGULAMALI DERS İÇİN HAZIRLIKTA
Akademik disiplin Dahiliye Propaedeutics
Modül No. 1 İç hastalıkları kliniğinde hastaların temel muayene yöntemleri
Dersin konusu Kalbin oskültasyonu: kalp sesleri, bölünmeleri, çatallanmaları, ek sesler.
Fakülteler II, III tıp, Ukrayna Silahlı Kuvvetleri için doktor yetiştirme fakültesi
Dersin süresi 3 akademik saattir.
1. Konunun alaka düzeyi:
Kardiyak aktiviteyi dinlemek, kardiyak aktiviteyi, tonların sonoritesini belirlemeye, tanımlamaya yardımcı olan gerçek bir fizik muayene yöntemidir. teşhis kriterleri hastalıklar. Bu uygulaması kolay bir yöntemdir, gerekirse hastane dışı koşullarda da direkt kulaktan yapılabilir.
2. Belirli hedefler:
— Kalp kapakçıklarının göğüs duvarındaki izdüşümünü açıklayınız.
- Kalp kapakçıklarını dinlemek için en iyi yerleri belirleyin (anatomik işaretler - dinlemek için ana noktalar)
- Kalbin ana ve ek noktalarda oskültasyon prosedürüne hakim olmak.
- Birinci ve ikincinin sesini analiz edin kalp sesleri
- açıklamak ayırt edici özellikleri birinci ve ikinci kalp sesleri
- Kalp melodisinin oskültasyon özelliklerini yorumlama
— Ek noktalarda kalbin oskültasyonunun anatomik bölgelerinin tanımlarını gösterin
- Kalp seslerinin bölünmesi ve çatallanmasının varlığını tespit edin
— Ek kalp seslerinin oluşum mekanizmasını açıklayın
- Bıldırcın ritminin ve dörtnala ritminin varlığını tespit edin
3. Temel bilgi, beceri, beceriler (disiplinler arası entegrasyon)
| Önceki disiplinlerin isimleri | Edinilmiş beceriler |
| insan anatomisi | - Kalbin yapısını, mitral, triküspit kapakçıkların bileşenlerini ve yarım ay kapakçıklarının yapısını açıklar. - Kalbin ana yapılarının göğüs duvarındaki izdüşümünü belirleyin |
| fizyoloji | - Kalp seslerinin oluşum mekanizmasını yorumlar, - açıklamak sinir düzenlemesi kardiyak aktivite |
| patolojik fizyoloji | – Miyokardın ve kalp kapakçıklarının enflamatuar ve dejeneratif süreçlerinde tonların sesindeki ve kalp melodisindeki değişiklikleri analiz edin |
| patolojik anatomi | – Patolojik süreçlerde endokard, miyokard, perikarddaki organik değişiklikleri yorumlar. |
4. Derse kendi kendine hazırlık için görevler:
4.1. Öğrencinin derse hazırlanırken öğrenmesi gereken temel terimlerin, özelliklerin listesi:
| Terim | Tanım |
| Punctum oskültasyon | Oskültasyon noktası, kalp kapakçıklarının en iyi oskültasyonunun yapıldığı yer |
| Sonus kardiyak | Kalp tonu |
| Soni kardiyak normalleri | Normal kalp sesleri |
| Sonus normalis primus | Normal ilk ton |
| Sonus normalis secundus | Normal ikinci ton |
| Sonus primus mitigatus | Zayıflamış ilk ton |
| Sonus primus auctus | Güçlendirilmiş ilk ton |
| Sonus primus plausus | çırpınan ilk ton, mitral stenozun tezahürü |
| Aortta Accentus soni secundi | Aortta ikinci tonun vurgulanması |
| Arteria pulmonalis'te Accentus soni secundi | Pulmoner arterde ikinci tonun vurgulanması |
| Clangor | Klyangor, aortta ikinci tonun metalik tonu |
| aritmi | Aritmi, anormal kalp aktivitesi, kalp ritmi bozuklukları |
| ekstrasistoli | Kalbin erken kasılması ve ardından telafi edici bir duraklama nedeniyle ekstrasistolik aritmi |
| aritmi mutlak, s. sürekli, s. delirium cordis, s. fibrilasyon atriorum |
Mutlak aritmi veya atriyal fibrilasyon veya atriyal fibrilasyon |
4.2 Ders için teorik sorular:
1. Kalbi dinlemenin genel kuralları ve yöntemleri.
2. Kalp kapakçıklarının izdüşüm yerleri ve en iyi dinlenmeleri.
3. Kalp seslerinin oluşum mekanizması.
4. 1. ve 2. ton farklılıkları, teşhis yöntemleri.
5. Tonların sonoritesini etkileyen faktörler.
6. 1. tonun yükseltilmesinin nedenleri.
7. 1. tonun zayıflama nedenleri.
8. Aortta 2. tonun amplifikasyon nedenleri.
9. Aortta 2. tonun zayıflamasının nedenleri.
10. Pulmoner arterdeki 2. tonun zayıflamasının nedenleri.
11. Yaş özellikleri 2. tonun sonoritesi.
12. Ton ayırma nedir? Oluşumunun nedenleri.
13. Ton savaşı nedir? Oluşumunun nedenleri.
14. Ton bölünmesi ve çatallanması nasıl ayırt edilir?
15. Hangi ek kalp seslerini biliyorsunuz?
16. Bıldırcın ritmi nasıl oluşur? Teşhis değeri.
17. Dörtnala ritmi ne zaman oluşur?
18. Dörtnala ritminin biçimleri nelerdir? Teşhis değeri.
4.3. Derste gerçekleştirilen pratik görevler:
1. Göreceli kardiyak donukluğun sağ, üst, sol sınırının perküsyon muayenesini yapın;
2. Lokalizasyon oluşturun ve apeks atımının özelliklerini inceleyin;
3. Ön göğüs duvarındaki kapakçıkların izdüşümünü belirleyin;
4. Oskültasyonun ana noktalarını belirtin, kalp seslerini karakterize edin;
5. Oskültasyonun çeşitli noktalarında sinyallerin hacmini, genliğini analiz edin;
6. Birinci ve ikinci tonlar arasında bir teşhis farkı gerçekleştirin;
7. Ton sayısını ayırt etmeyi öğrenin, ek kalp seslerini karakterize edin.
5. Ayrıntılı tema içeriği:
Hastanın kalp oskültasyonu, anamnez alındıktan, şikayetler detaylandırıldıktan, hasta muayene edildikten, nabız ve tansiyon incelendikten, prekordiyal bölge ve apeks atımı ve kalbin perküsyonundan sonra yapılmalıdır.
Kalbin dinlenmesi bir stetoskop veya fonendoskop ile ve bazı durumlarda kulağı hastanın kalp bölgesine uygulayarak (direkt oskültasyon) gerçekleştirilir. Bu durumda sesler bozulmaz ve daha geniş bir yüzeyden algılanır.
Kalbi dinlemek için temel kurallar:
1. Dinleme yeterince sıcak ve sessiz bir odada çıplak göğüs üzerinde yapılmalıdır.
2. Steteskop (fonendoskop) hastanın vücuduna sıkıca ama fazla bastırmadan temas etmelidir.
3. Kalbin dinlenmesi yatay bir şekilde yapılır ve dikey pozisyon hasta, istirahat ve sonrasında fiziksel aktivite. Bazı durumlarda özel teknikler kullanmak mantıklıdır: Udintsev, Sirotinin-Kukuverova ve ayrıca nefesi tutarken kalbi dinlemek.
4. Kalbi dinleme sırası: apeks bölgesi, ksifoid çıkıntının tabanı, sternum kenarının sağında 2. interkostal boşluk, solda 2. interkostal boşluk 1-2 cm sternumun kenarı, 5. Botkin noktası (sternumun kenarının solundaki 3. interkostal boşlukta)
Kalp kapakçıklarının oskültasyon yerlerinin göğüs duvarındaki izdüşümleriyle örtüşmediği unutulmamalıdır.
İstisna, pulmoner arterin kapakçıklarıdır. Biküspid (mitral) kapak, solda 3. kostal kıkırdağın sternuma bağlanma yerinde projekte edilir ve ayrıca kalbin tepesinde oskültasyon yapılır. Triküspit kapak, sol 3. kostal kıkırdağın ucunu sağ kostal kıkırdak ile birleştiren çizginin yaklaşık olarak ortasında sternuma yansıtılır, ancak sternumun sağ kenarı boyunca 5. interkostal boşluk seviyesinde duyulur.
Aort kapakçıkları sternuma 3 kaburga hizasında çıkıntı yapar ve sternumun sağ kenarındaki ikinci interkostal boşlukta duyulur.
Pulmoner arterin kapakçıkları, sternumun kenarından 1-2 cm sola, ikinci interkostal boşluğa yansıtılır ve oskülte edilir.
Listelenen 4 klasik kalp oskültasyon noktasına ve Botkin-Erb'in beşinci ek noktasına ek olarak, kalbin oskültasyonunun önerildiği 5 ek nokta vardır.
6 puan- 3. kaburganın üst kenarı boyunca sternumun solundaki 2. interkostal boşlukta bulunur. Mitral kapak yetersizliği ile sistolik bir üfürüm duyulur.
7 puan- xiphoid işleminde veya altında. 3 yapraklı kapak, sağ ventrikülün hipertrofisi ve dilatasyonu ile iyi duyulur.
8 noktalı mezokardiyal- sol parasternal hat boyunca 4. interkostal boşlukta bulunur. Yaklaşık olarak sol ventrikülün anterior mastoid kasının duvarına bağlanma yerine karşılık gelir ve akorların ventriküler sistolik üfürümlerinin iyi duyulduğu bir alandır.
9 puanşah çukurunun dibinde. Zayıf bir sistolik stenoz üfürüm burada iyi tanımlanmıştır. aort deliği ve semilunar kapakçıkların deformiteleri.
10 puan- sol ön aksiller çizgi boyunca 5. interkostal boşlukta. Mitral darlık en net ve tipik olarak burada duyulur.
Kalbini dinleyen bir doktor için 1 ve 2 tonu tanımak önemlidir. Tonlardaki farklılık aşağıdaki özelliklere dayanmaktadır:
- 1 ton (0,11-0,14 s) 2 tondan (0,04-0,08 s) daha uzundur;
- 1 ton, kalbin sistolüne (atımına) ve karotid arterdeki nabzına karşılık gelir ve "atım" dan sonra 2 ton gelir;
- Uzun bir aradan sonra 1 ton duyulur, 2. tondan biraz daha uzun ve daha alçaktır;
- 2. ton kısa bir aradan sonra duyulur, birinciden biraz daha kısa ve daha yüksektir;
- 1 tonluk seslerin dinlenme yeri kalbin üst kısmında daha yüksek, ikincisi - kalbin tabanında daha yüksek sesle.
-de sağlıklı kişi iki ton duyulur. Sternumun üst ve alt kenarında, aort ve pulmoner arterdeki en gürültülü ilk ton - 2. ton. Dakikada 74 atım frekansında, tonların ve aralarındaki duraklamaların süresi şu şekildedir: 1. ton - 0,11 s, sistolik duraklama 0,2 s, 2. ton - 0,07 s, diyastolik duraklama 0,4 s.
1. tonu 2. tondan ayırt edebilmek için, kısa bir duraklamaya odaklanılmalı ve ardından ikinci ton duyulmalıdır. 1. tonu bulmak için ikinci tekniğe de rehberlik edebilirsiniz: parmaklarınızı apeks vuruşunun veya karotid arterin bölgesine tutturun. Darbe hissi ilk tona karşılık gelir.
Kalbin doğrudan oskültasyonu ile bazen üçüncü bir normal ton duyulur. Kalıcı bir karaktere sahip değildir, 2. tondan 0.1-0.2 s sonra diyastol başlangıcında zayıf, alçak ve boğuk bir ses olarak algılanır.
Kalp sesleri fizyolojik ve patolojik durumlarda hem güçlenme hem de zayıflama yönünde değişiklik gösterebilir.
Her iki kalp sesinin de güçlenmesi çeşitli nedenlerle olabilir:
1. Kardiyak olmayan faktörler:
- ince göğüs
- Akciğerlerin ön kenarının kırışması ile diyaframın yüksekte durmasıyla kalbin göğüs duvarına yaklaşması;
- Rezonant amplifikasyon, kalbin yanında büyük, hava dolu bir boşluk bulunduğunda (pnömotoraks, pnömoperikardiyum, mide ve bağırsaklarda gaz birikimi);
- Akciğerlerin kalbe bitişik bölgelerinin şiddetli infiltrasyonu.
2. Kardiyak faktörler:
- Fiziksel ve duygusal stres ile taşikardi;
- Ateşli taşikardi, anemi, tirotoksikoz;
Her iki kalp sesinde de zayıflama meydana gelebilir:
- Tonların iletilmesine müdahale eden kardiyak olmayan faktörlerin etkisi altında: obezite, ödem göğüs; amfizem, perikardda sıvı varlığı, solda plevral boşluk;
- Akut ve kronik kalp yetmezliğinde;
- Akut ve kronik için damar yetmezliği;
Kalp seslerinin yoğunluğu derin nefes alma ile azalır ve nefes verme ile artar. Kalbin çeşitli bölümlerinin kasılma hızındaki değişiklik ve ayrıca bazı kalp kusurlarında kapakçıkların kapalı olduğu bir sürenin olmaması büyük önem taşır.
Teşhis açısından büyük önem kalp seslerinden birinin sesinde bir değişiklik var, çünkü bu değişikliklerin nedeni genellikle kalbin kendisinde bulunuyor. 1. tonun değerlendirilmesine dayanarak kalbin durumu hakkında sonuçlar çıkarırken, yoğunluğunu etkileyen birçok farklı faktörü hesaba katmak gerekir.
1. tonun yoğunluğu aşağıdaki faktörler tarafından belirlenir:
- AV kapaklarının anatomik yapısı
- Ventriküler sistolden önce AV kapaklarının uçlarının konumu
- Ventriküllerin kasılma hızı veya AV kapaklarının kapandığı enerji
- Atriyal kasılmanın ventriküler kasılma zamanına oranı (kısa aralıklı - güçlenme, daha uzun aralıklı - zayıflama)
1. tonun yoğunluğunda bir değişikliğin olduğu patolojik durumlar:
| 1. tonun yükseltilmesi | 2. tonun zayıflaması |
| Sol AV foramen darlığı | Mitral kapak yetmezliği ile |
| AV iletiminde azalma ile | Triküspit kapak yetmezliği ile |
| Sol ventrikülün kan dolumunda azalma ile (ekstrasistoller, kanama, vb.). | Aort kapak yetmezliği durumunda |
| azalma ile kasılma işlevi miyokard - miyokardit, kardiyoskleroz, miyokard enfarktüsü, distrofi | |
| Pulmoner dolaşımda yüksek hipertansiyon | |
| Sol atriyumun trombozu | |
| AV iletiminde bir artış ile |
İkinci tonun yoğunluğu, sistemik ve pulmoner dolaşımdaki basınç, semilunar kapakçıkların durumu ve kalbin büyük damarlarının bağ dokusu halkaları tarafından belirlenir.
Yetişkinlerde, ikinci tonun aort ve pulmoner arter üzerindeki gücü yaklaşık olarak aynıdır. Yaşın artması (50-55 yaşından sonra) Aortta ikinci ton daha güçlü hale gelir. Çocuklarda pulmoner arterden daha güçlüdür (II tonunun aksanı).
Bölme, çatallanma ve ek tonların oluşumu mekanizması:
Bazı durumlarda normal kalp melodisinin yanı sıra ek sesler de duyulabilir. farklı yükseklikler. Bunun nedeni, tonların bölünmesi veya çatallanması veya ek tonların ortaya çıkmasıdır.
Tonların çatallanması ve ayrılması:
Çoğu zaman, tek bir 1 veya 2 ton yerine, aralarında hafif bir boşluk bulunan aynı şiddette iki ses duyulur. Bu boşluğun büyüklüğüne göre 1 veya 2 kalp sesinin bölünmesi ve çatallanması ayırt edilir. "ta" sesi yerine "t-ra" sesini duyarız. Yarma ve çatallanma arasındaki fark sadece nicelikseldir ve bu iki olgunun farklılaşması bir dereceye kadar doktorun deneyiminden ve öznel hislerinden kaynaklanmaktadır.
1 ve 2 tonun çatallanması hem fizyolojik hem de patolojik olabilir. Tonların fizyolojik çatallanması en sık gençlerde görülür, nefes alma veya fiziksel aktivite ile ilişkilidir ve kararsızdır.
1 tonluk çatallanma, iki ve üç kanatlı valflerin aynı anda kapanmasına bağlıdır. Fizyolojik koşullar altında, bu fenomen bazen ekshalasyon sırasında meydana gelebilir; Göğüs boşluğu kan büyük bir güçle girer sol atriyum ve böylece mitral kapağın kapanmasını geciktirir. Bu, atriyoventriküler kapaklardan gelen ses olaylarının ayrı bir ton olarak algılanmasına yol açar. His demetinin bacaklarından biri bloke edildiğinde, kalbin sağ ve sol ventriküllerinde aynı anda olmayan bir kasılma olduğunda patolojik durumlarda 1 tonluk çatallanma meydana gelebilir.
2. tonun çatallanması, aort kapağının ve pulmoner kapağın yaprakçıklarının aynı anda kapanmaması nedeniyle oluşur. Sağlıklı genç insanlarda, inhalasyon yüksekliğinde, ekshalasyon sırasında kaybolan 2 tonluk bir çatallanma gösterilir. Bu, inspirasyon sırasında göğsün kuvveti nedeniyle sağ ventrikülün dolmasının artmasıyla açıklanmaktadır. Bundan dolayı, pulmoner arter kapağının kapanması daha da gecikir ve 2. tonun pulmoner bileşeni, olağan ses kompleksinden ayırt edilir. Ekshalasyon sırasında sağ ventrikülün doluşu azaldığında ton 2 kulak tarafından bir bütün olarak algılanır. Bu yarılma sadece pulmoner arter noktasında duyulur. Fizyolojik bölünmeden farklı olarak, 2. tonun patolojik bölünmesi, çoğunlukla pulmoner arter kapakçıklarının ve aort kapağının aynı anda kapanmaması nedeniyle pulmoner dolaşımdaki basınç artışı ile ilişkilidir. Küçük dairenin önemli hipervolemisi ile, örneğin, interatriyal septumun kapanmaması ile, çatallanma bileşenleri arasındaki aralığa sabit denir. Çatallı 2. tonun bileşenleri arasındaki en büyük mesafe, pulmoner arter orifisinin darlığı ile gözlenir. 2 tonun çatallanması sadece küçük dairedeki değişikliklerle değil, aynı zamanda kalbin sol yarısındaki bozukluklarla da ilişkilendirilebilir. Örneğin, sol ventrikülün kasılması, pulmoner bileşenden çok daha önce meydana gelen 2. tonun aort bileşeninin erken ortaya çıkmasına neden olur, bu nedenle ayrı olarak duyulur. Bu yoklukta görülür biküspit kapakçık, çünkü bu kusur ile kanın bir kısmının sol atriyuma dönmesi sonucu sol ventrikülün sürgün süresi kısalır.
Ek (anormal) kalp sesleri kalbin durumunu değerlendirmek ve prognoz için büyük önem taşır.
Sistolde ek ton oluşabilir. Görünüşe göre tam kulakta meydana geliyor ve buna "sistolik alkış" - sistolik tıklama deniyor. En üstte dinlerken iki ana mekanizma ile açıklanır:
- Yapıcı perikarditte perikardiyal adezyonların gerilimi;
- Biküspid kapağın yaprağının prolapsusu (sapması).
Diyastoldeki ek tonlar sistoldekinden daha yaygındır. Köken olarak kaslı, kapakçıklı ve perikardiyal olabilirler. Kas tonları şunları içerir: patolojik 3 ton; galop ritmi (protodiastolic, presistolic, mezodiastolic, total). Valvüler ek tonlara (diyastolik), biküspit ve triküspit kapakların açılış tonlarına aittir. Perikardiyal diyastolik tonlar oluşum mekanizması olarak sistolik perikardiyal tonlara benzer.
Patolojik 3 ton. Oluşum mekanizması normal 3 ton ile aynıdır. Bu ton, atriyumdan giren kanın ilk kısmının ventrikül duvarına çarpması sonucu oluşur. Bununla birlikte, normal 3. tondan farklı olarak, patolojik olanın oluşumu, hipertrofik miyokardın tonunun azalmasına ve ventriküllerde artan kan hacminin varlığına bağlıdır. Miyokard enfarktüsü ile sol ventrikülün keskin bir şekilde azaltılmış tonu gelişebilir. Sadece 25 yaş altı kişilerde duyulan normal 3. tondan farklı olarak patolojik 3. ton her yaştan insanda duyulur. Hem sırtüstü pozisyonda hem de sol tarafta, kulak kalbin tepesindeyken en iyi şekilde duyulur. Fizyolojik 3 tondan farklı olarak dörtnala ritmi sabittir ve solunumun evrelerine bağlı değildir.
dörtnala ritmi- inflamatuar, dejeneratif ve sklerotik değişikliklerin (miyokardit, miyokard enfarktüsü, kalp anevrizması, kronik nefrit) bir sonucu olarak ortaya çıkan kalp kasının tonunda önemli bir azalma ile oskülte edilen üç üyeli bir ritim terminal aşaması, kalp yetmezliği ve diğer ciddi miyokard hasarı). Atriyal (presistolik) galop ritmi ve protodiastolik vardır. Presistolik dörtnala ritmi, ventriküler ton zayıfladığında ve atriyoventriküler aralık arttığında duyulur hale gelir. Proto-diyastolik (ventriküler) dörtnala ritmi, diyastol başlangıcında bir kan dalgası ventriküler duvara (gevşek) çarptığında meydana gelir. Atriyumdan ventriküllere giden yüksek kan hızından değil, ventriküler duvarın tonunda önemli bir azalmadan kaynaklanır, genellikle taşikardi arka planında ortaya çıkar. En iyi kulak tarafından kalbin apeksinin üzerinde dinlenir.
Dörtnala ritmi, kalp kasında ciddi hasar olduğunu gösterir. V.P. Obraztsov bu ritmi "kalbin yardım çığlığı" olarak nitelendirdi. En ciddi prognostik değer, protodiastolik ve toplam dörtnala ritmidir, çünkü bunlar ventriküllerde, daha sıklıkla solda hasar olduğunu gösterir.
bıldırcın ritmi- bu, kalbin tepesinde duyulan üç üyeli, patolojik bir ritimdir ve mitral kapağın yaprakçıkları kaynaştığında ve ventriküler sistol sırasında doğru bükülen yoğun bir elastik zarı temsil ettiğinde mitral stenozun patognomonik bir belirtisidir. atriyum ve ventriküllere doğru bir atriyoventriküler gradyan basıncı varlığında diyastol sırasında. Anglo-Amerikan literatüründe buna "açılma sesi", Rusça - "mitral kapağın açılmasının tıklanması" denir. Diyastolde ton 2'den 0,07-0,13 s sonra mitral kapak açma klik sesi belirir. Kalbin tepesinde daha iyi duyulur, sabitlik ile karakterize edilir, yüksek, sesli bir tınıya, parçalı bir karaktere sahiptir ve hacim olarak 2 tona eşit olabilir.
Dörtnala ritminin bileşenleri aşağıdaki ses olaylarıdır: ton 1 güçlendirilir, alkışlama, ton 2 a ile güçlendirilir. pulmonalis, mitral kapak klik sesi ve diyastolik üfürüm varlığı.
Kendini kontrol etmek için malzemeler:
A. Kendini kontrol etme görevleri.
Aşağıdaki sorulara yazılı cevaplar verin:
1. Kalbin oskültasyonunun ana noktalarını belirtin ve tanımlayın.
2. Kalp seslerini karakterize etmek için algoritmayı yazın.
3. Ton bölme nedir?
4. Kalp seslerinin çatallanması nedir?
5. Dörtnala ritmi hangi durumlarda duyulur?
6. Bıldırcın ritmi hangi patolojik durumlarda dinlenir?
B. Test soruları:
1. Hangi hastalıkta her iki kalp sesinde zayıflama görülür:
1. Graves hastalığı
2. kalp yetmezliğinde kalp boşluğunun genişlemesi
3. ekstrasistoller
4. kahvenin kötüye kullanılması
5. sol akciğerin ön kenarlarında inflamatuar infiltratlar
2. 1 kalp sesinin güçlenmesi şu durumlarda gerçekleşir:
1. miyokard enfarktüsü
2. tam atriyoventriküler blok ile senkronize atriyal ve ventriküler sistol
3. miyokardit
4. miyokardiyoskleroz
5. şiddetli kronik anemi
3. Kalbin tepesinde 1 tonluk zayıflama şu durumlarda meydana gelir:
1. mitral darlığı
2.mitral yetmezlik
3. ekstrasistoller
4. tam atriyoventriküler blok ile senkronize atriyal ve ventriküler sistol
5. Tirotoksikoz ile
4. 1. kalp sesinde zayıflama hangi hastalıklarda görülür:
1. ekstrasistoller
2. tam atriyoventriküler blokaj ile senkronize atriyal ve ventriküler sistol
3. miyokardiyoskleroz
4. mitral darlığı
5. kahve zehirlenmesi
5. Hangi hastalıklarda kalbin tepesinde 1 ton zayıflama olur:
1. miyokardit
2. mitral darlığı
3. ekstrasistol
4. tirotoksikoz
5.heyecan
6. Mitral kapak yetmezliğinde neden 2. kalp sesinde zayıflama olur?
1. Biküspid kapağın sol atriyumun boşluğuna çıkması ve kapaklarının içindeki kan üzerindeki etkisi nedeniyle
2. Diyastolik dönemde sol ventriküle normalden daha az kan girdiği için
3. Vanaların bir süre kapalı olmamasından dolayı
4. Mitral kapağın sikatrisyel daralması nedeniyle
5.Akor tellerinin harap olması ve papiller kasların zayıflaması sonucu
7. Hastanın mitral kapak yetmezliği varsa, ton 1'de daha fazla zayıflama varsa (örneğin, onu 5 yıl gözlemledikten sonra), o zaman şunları düşünebilirsiniz:
1. Mitral kapağa romatizmal hasarın askıya alınması;
2. Mitral kapakta daha fazla yıkım ve sol atriyuma artan kan regürjitasyonu;
3. Sol ventrikülün kasılma aktivitesinin iyileştirilmesi hakkında;
4. Mitral açıklık darlığı birleştirildiğinde;
5. Tezahür hakkında tam abluka O'nun demetinin sol ayağı;
8. Hastada mitral kapak yetmezliği varsa, kalbin tepesinde 1 ton daha zayıflama varsa (örneğin hastayı 5 yıl gözlemlerken), o zaman şunları düşünebilirsiniz:
1. sol ventrikülün kontraktilitesinde bir artış, boşluğunun genişlemesinde bir artış;
2. His demetinin sol bacağının tamamen ablukasının görünümü hakkında;
3. Mitral delik darlığının birleştirilmesi hakkında;
4. Sol ventrikül kontraktilitesini geliştirirken;
5. Mitral kapağa romatizmal hasarın askıya alınması.
9. Mitral kapak yetmezliği olan bir hastada kalbin tepesindeki 1. sesin zayıflaması hangi durumlarda artabilir?
1. Mitral kapak tahrip olduğunda;
2. Kardiyak glikozitlerin etkisi altında sol ventrikülün kasılma aktivitesinin iyileştirilmesi ile;
3. Kalp zayıflığında artış ile;
4. Sol atriyuma kan yetersizliğinde artış ile;
5. Kondral filamentler sertleştiğinde.
10. Mitral kapak yetmezliği olan bir hastada kalbin apeksinde zayıflamış bir 1. ses hangi durumda yükselir?
1. Mitral kapak darlığı takıldığında;
2. Kondral filamentleri sertleştirirken;
3. Mitral kapağın duvarlarının delinmesi ile;
4. Mitral kapağın duvarlarında kalsiyum tuzları biriktiğinde;
5. Sol ventrikül hipertrofisi derecesinde bir artış ve boşluğunun genişlemesi ile;
11. Aort defektlerinde neden kalbin apeksinde 1. tonda zayıflama olur?
1. sol ventrikülün kontraktilitesindeki artışın bir sonucu olarak;
2. sol ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu sonucu;
3. aortun semilunar kapakçıklarının hasar görmesi sonucu;
4. Sonuç olarak aort kapağının sklerozu.
5. aortadaki sistolik basıncın artması sonucu.
12. Kalbin tepesindeki 1 tonun güçlenmesi şu durumlarda gerçekleşir:
1. mitral kapağın yetersizliği;
2. mitral stenoz;
3. Aort kapağının yetersizliği;
4. aort ağzının darlığı;
5. Triküspit kapağın yetersizliği.
13. Kalbin tepesinde 1 tonun yükseltilmesi şu durumlarda gerçekleşir:
1. Graves hastalığı
2. miyokardit
3.miyodistrofi
4. miyokardiyoskleroz
5. miyokard enfarktüsü
14. Aortta 2 tonun yükseltilmesi şu durumlarda gerçekleşir:
1. Aort kapaklarının yetersizliği
2. Aort ağzı darlığı
3.semptomatik arteriyel hipertansiyon
4. Pulmoner dolaşımda artan basınç
5. arteriyel hipotansiyon
15. Aortta vurgulu 2 ton görünümünün merkezinde şunlar yer alır:
1. Sistemik dolaşımda artan basınç
2. pulmoner dolaşımda artan basınç
3. Sol ventrikülde artmış diyastol sonu basıncı
4. Sağ ventrikülde artmış diyastol sonu basıncı
5. Sol atriyumda artan sistolik basınç
16. Pulmoner arterdeki vurgu 2 tonunun görünümünün merkezinde yer alır:
1. Sağ ventrikülde artmış diyastol sonu basıncı
2. Amfizem
3. 3 kanatlı vanaların yetersizliği
4. Pnömoskleroz
5. Pulmoner dolaşımda artan basınç
17. Pulmoner arterdeki vurgu 2 tonu şu durumlarda oluşur:
1. Aort ağzı darlığı
2. Mitral açıklığın darlığı
3. Triküspid kapak yetmezliği
4. Aort kapağının darlığı
5. Akut nezle bronşiti
18. "Alkış" Kalbin tepesinde 1 ton şu durumlarda oluşur:
1.Mitral kapak yetersizliği
2. Aort ağzı darlığı
3. Aort kapaklarının yetersizliği
4. Mitral orifis darlığı
5. pnömoskleroz
19. Mitral darlıkta 1. tonun “alkış” tınısının nedeni:
1. sol ventrikül hipertrofisi
2. Kondral filamentlerin gerilmesi
3. Pulmoner dolaşımda artan basınç
4. Hızlandırılmış kan akışı
5. Mitral kapağın sklerozu ve ona çarpması çok sayıda sol atriyumda kan
20. Aortta "Metalik" gölge 2 tonu şu durumlarda oluşur:
1. aort kapaklarının yetersizliği
2. romatizmal kaynaklı aort ağzı darlığı
3. aterosklerotik lezyonu olan aort kapaklarının sklerozu
4. sol ventrikül hipertrofisi
5. Hipertansiyon
21. Bileşenler (veya bileşen çiftleri) arasındaki duraklama şu olduğunda kalp seslerinin bölünmesinden bahsetmek gerekir:
3. 0,035-0,050 sn
5.0.015-0.02s
22. Bileşenler (veya bileşen çiftleri) arasındaki duraklama şu olduğunda kalp tonlarının çatallanmasından bahsetmek gerekir:
3.0.035-0.05s
5.0.015-0.02s
23. Bir çift bileşen içinde 1 ton ayrılma (ayrılma) şu durumlarda gerçekleşir:
1. Komple enine kalp bloğu
2.atriyoventriküler blokaj 2 yemek kaşığı.
3. Hipertansiyon
4. akut bronşit
5. Kalbin ventriküllerinden birinin hipertrofisi
24. 1 tonluk kalbin parça çiftlerinden birinin içinde ikiye ayrılması (çatallanması) şuna bağlıdır:
1. kalbin aktivitesinin enine asenkronisi (tek taraflı atriyum ve ventriküllerin asenkron aktivitesi nedeniyle)
2. aynı isimli kalbin sol ve sağ bölümlerinin asenkron aktivitesi
3. kulakçık veya karıncıklardan birinin hipertrofisi
4. sistemik veya pulmoner dolaşımda artan basınç
5. tam abluka
25. Kalp seslerinin fizyolojik bölünmesi (çatallanma) patolojik olandan farklıdır:
1. kararlılığı
2. Solunum aşaması ile bağlantı eksikliği
3. Yaşlı ve bunak kişilerde daha sık görülmesi
4. kas gerginliği ve vücut pozisyonundaki değişikliklerle ilişkili olmayanlar
26. 2 kalp sesinin bölünmesi (çatallanması) şu durumlarda gerçekleşir:
1. AV blokajı 1 yemek kaşığı.
2. AV blokajı 2 yemek kaşığı.
3.Komple AV bloğu
4. Onun demetinin bacaklarından birinin ablukası
5. Hipertansiyon Harika daire kan dolaşımı
27. 2 kalp sesinin bölünmesi (çatallanması) şu durumlarda gerçekleşir:
1. Ekstrasistolik aritmi
2. Solunum aritmileri
3. Pulmoner dolaşımın hipertansiyonu
4.Komple AV bloğu
5. Kansızlık
28. 2 tonun bölünmesi şu durumlarda meydana gelebilir:
1. akut yaygın bronşit
2. Solunum aritmileri
3. sol ventrikül hipertrofisi
4. sağ ventrikül hipertrofisi
5. Hipertansiyon
29. 2 tonun bölünmesi şu durumlarda meydana gelebilir:
1.Komple AV bloğu
2. Abluka sağ bacak Onun paketi
3. Akut bronşit
4. Amfizem
5. Kuru plörezi
30. Mitral kapak açma tonu şu durumlarda duyulur:
1.Mitral kapak yetersizliği
2. mitral darlığı
3. aort defektlerinin mitralizasyonu
4. Septik endokarditte mitral kapağın hasar görmesi
5. Kalsiyum tuzlarının mitral kapaklarda birikmesi
31. 2 tondan sonra ... saniye sonra mitral kapağın açılmasında bir tıklama meydana gelir:
32. Aynı kalp atış hızıyla, 2. tondan mitral kapak açma tonuna olan mesafe şunlara bağlı olacaktır:
1. Sol ventrikülün miyokard tonu koşulları
2. Ventriküllerin iletim sisteminin durumları
3. Mitral darlığın şiddeti ve sol atriyumdaki basınç seviyesi
4. Sol atriyumun hipertrofisi ve dilatasyonu dereceleri
5. Pulmoner arterdeki basınç seviyesi
33. Presistolik dörtnala ritminin oluşum mekanizması şunlara dayanır:
1. sol ventrikülün aortun sklerotik duvarına salınması sırasında kan üflenmesi
2. hipertrofik sol atriyumun güçlü kasılması
3. Sol ventrikül kontraktilitesinde zayıflama
4. 2. derece AV blok gelişimi
5. Mitral kapak yaprakçıklarının sklerozu
34. Dörtnala ritmi hangi hastalıkta ortaya çıkabilir?
1. kuru plörezi
2. kuru perikardit
3. aort aterosklerozu
4. Kronik glomerülonefritin son aşamasında
5. Kronik bronşit
35. Fonokardiyogramda presistolik dörtnala ritmi bulunur:
1. Başlangıçta 1 ton, EKG'deki P dalgası ile zamanla çakışıyor
2. 1 kalp sesi ile çakışıyor
3. 1 ile 2 kalp sesi arasında yer alır
4. 2 tondan sonra 0.07-0.11s mesafede bulunur
5. 2 tondan sonra 0.12-0.18 s mesafede
36. Proto-diastolik gallop ritmi her hastalıkta olabilir mi?
1.Komple AV bloğu
2. Onun demetinin bacaklarından birinin blokajı
3. Şiddetli miyokard enfarktüsü
4. mitral darlığı
5. telafi edilmiş aort kusurları
37. Proto-diyastolik dörtnala ritmi, ton 2'den sonra ... saniye içinde oluşur:
38. Bir hastada protodiyastolik dörtnala ritmi ne zaman kaybolabilir?
1. Miyokardiyal kontraktilitede azalma ile
2. Sol ventrikülden sol atriyuma kan regürjitasyonunun sonlandırılması
4. Mitral orifis darlığı durumunda mitral kapak yaprakçıklarının birleşmesi
5. Sol ventrikülden sol atriyuma artan kan regürjitasyonu
39. Bir hastada proto-diastolik gallop ritmi ne zaman kaybolabilir?
1. Sol ventrikül miyokardının kontraktilitesinde bozulma ile
2. kardiyak glikozitlerin etkisi altında ventriküler miyokardın kontraktilitesinde bir iyileşme ile
3. Aort kusurlarının mitralizasyonunun ortaya çıkması ile
4. Sol ventrikülden sol atriyuma kan yetersizliğinin kaybolmasıyla
5. Tam bir AV bloğu göründüğünde
40. Bir hastada mitral kapak açma tonu ne zaman kaybolabilir?
1. Pulmoner dolaşımdaki basınç artışı ile
2. Aort aterosklerozu görünümü ile
3. Atriyal fibrilasyonun gelişimi
4. Sol ventrikülün kasılması zayıfladığında
5. Şiddetli skleroz gelişimi ve mitral kapağın kalsifikasyonu ile
B. Durumsal görevler:
1. 28 yaşında bir hasta nefes darlığı, çarpıntı, yorgunluk, 37.8 C'ye varan ateşten şikayet ediyor. Anamnezden bir ay önce akut solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği biliniyor. viral hastalık. Objektif bir incelemede, apeks vuruşunun zayıflaması dikkat çeker, oskültasyon sırasında - taşikardi, kalbin tepesinde, melodi 2 ton verir. Sonra ek yöntemler Hastaya miyokardit tanısı kondu.
— Sizce bir hastada miyokardit gelişiminin nedeni nedir?
- Kalbin tepesindeki oskültasyon verilerini yorumlar.
— Oskültatuar resimde neden bu tür değişiklikler meydana geldi?
2. Kalp hastalığı olan bir hastada kalbin fizik muayenesi yapılırken akut enfarktüs miyokard, aşağıdaki veriler bulundu. Palpasyonda: apeks atımı - 5. interkostal boşlukta l.medioclav.sin.'in 2 cm solunda, 3 cm alan, önemli ölçüde zayıflamış, azalmış direnç ve yükseklik. perküsyon: sağ sınır göreceli kalp donukluğu - sternumun sağ kenarının 1 cm sağında, üst sınır - üçüncü kaburganın alt kenarı, sol sınır- l.medioclav.sin'in 2,5 cm solunda. Oskültasyon ortaya çıktı: tepede, kalbin aktivitesi ritmik, 3 üyeli bir ritim duyuluyor, üç tonun tümü neredeyse aynı ses, zayıflamış, boğuk. Kalbe göre - sternumun solundaki II interkostal boşlukta 2. tonun hafif bir vurgusu.
— Hastanın kalbinin tepesinde büyük olasılıkla oskülte edilen 3 üyeli ritim hangisidir?
— Bu durumda 3 üyeli bir ritmin oluşum mekanizması nedir?
3. 32 yaşında bir hasta, 15 yaşından beri romatizmal kalp hastalığından muzdariptir. Prekordiyal bölgenin palpasyonunda, l'den 2 cm dosererdina 5. interkostal boşlukta yer alan apeks atımında bir zayıflama vardır. medioclav.sin. ve 1-1,5 cm alana sahiptir; Ksifoid işlemin hemen altındaki epigastrik bölgede, inspirasyon yüksekliğinde artan bir nabız belirlenir. Göreceli kalp donukluğunun perküsyon sınırları aşağıdaki gibidir: sağ - sternumun sağ kenarının 2,5 cm sağında, üst - II interkostal boşluk seviyesinde, sol - l'den ortaya 2 cm. medioclav.sin. Oskültasyon sırasında kalbin apeksinde 3 üyeli bir melodi duyulurken, I tonu güçlendirilmiş, yüksek ve alkış karakterindedir. Kalp temelinde, II tonunun vurgusu, sternumun solundaki II interkostal boşlukta belirlenir.
- Hastanın kalbinin sınırları nasıl değiştirilir? Kalbin hangi bölümleri bu tür verilerden etkilenir?
— Hastanın kalbinin tepesinde hangi 3 üyeli ritim dinlenir? Bu durumda 3 üyeli bir ritmin oluşum mekanizması nedir?
- İkinci ton vurgusu neden sternumun solundaki ikinci interkostal boşlukta belirdi?
Kalbin fizik muayenesindeki bu bulgular hangi hastalık için tipiktir?
1. Dahiliyenin temelleri: dahili hastalıkların propaedeutiği (O. G. Yavorsky'nin editörlüğünde, Kiev "Sağlık" 2004)
2. Shklyar V.S. İç hastalıklarının teşhisi - M. "Yüksek Okul", 1972
3. İç hastalıkların propagandası (Vasilenko V.Kh. ve Grebenev A.A. - M .: Medic, 1989'un editörlüğünde.
4. Terapötik hastaların bakımı ile iç hastalıkların propaedeutikleri (Tıp Bilimleri Doktoru Prof. A. V. Epishin. Ternopil "Ukrmedicina" 2001'in editörlüğünde.
Kan basıncı 130/80 mm Hg. Sanat.
SOLUNUM SİSTEMİ
Denetleme
Burundan nefes almak, serbest, ritmik, sığ. Solunum tipi abdominaldir. Sıklık solunum hareketleri Dakikada 20. Göğsün şekli doğru, simetrik, göğsün her iki yarısı da nefes alma eylemine eşit derecede katılıyor. Klavikulalar ve kürek kemikleri simetriktir. Omuz bıçakları göğsün arka duvarına yakındır. Kaburgaların seyri eğiktir. Supraklaviküler ve subklavyen fossalar iyi ifade edilmiştir. İnterkostal boşluklar izlenebilir.
palpasyon
Göğüs sert, ağrısızdır. Ses titremesi simetriktir, değişmez.
perküsyon
Topografik perküsyon.
Alt sınırlar sağ akciğer: l. parasternalis- üst kenarı l boyunca 6. nervür. medioclavicularis - l boyunca 6. kaburganın alt kenarı. axillaris anterior - l boyunca 7. nervür. axillaris media- l boyunca 8 nervür. axillaris posterior - l boyunca 9. nervür. scapuiaris - l boyunca 10 nervür. paravertebralis - 11. torasik omurun spinöz süreci seviyesinde
Sol akciğerin alt sınırları:
tarafından parasternalis--------
tarafından medioclavicularis- -------
tarafından aksillaris ön - 7. kaburga
tarafından aksillaris media-9 nervür
tarafından aksillaris posterior - 9. kaburga
tarafından scapuiaris - 10 kaburga
tarafından paravertebralis - 11. torasik omurun spinöz süreci seviyesinde
Akciğerlerin üst sınırları: Anteriorda köprücük kemiğinin 3 cm yukarısında. Arkasında 7. servikal omurun spinöz süreci seviyesinde.
Sağ akciğerin alt pulmoner kenarının orta aksiller hat boyunca aktif hareketliliği: inspirasyonda 4 cm ekspirasyonda 4 cm
Sol akciğerin alt pulmoner kenarının orta aksiller hat boyunca aktif hareketliliği: inspirasyonda 4 cm ekspirasyonda 4 cm
Simetrik alanlar üzerinde Akciğer dokusu net bir pulmoner ses belirlenir.
oskültasyon
Tüm oskültasyon noktalarında sert solunum duyulur. Akciğerlerin ön yüzeyinde kuru raller duyulur.
SİNDİRİM SİSTEMİ
Denetleme
Karın hacim olarak genişler, yüzüstü pozisyonda düzleşir, simetriktir, nefes alma eylemine katılmaz, göbek geri çekilir.
palpasyon
Yüzeysel: Karın yumuşaktır, ağrısızdır.Bir dalgalanma belirtisi ortaya çıkar. Sıvı seviyesi belirlenir.
Derin: Sigmoid kolon sol iliak bölgede 1.5 cm genişliğinde düz yüzeyli elastik silindir şeklinde palpe edilir, hareketlidir, gürlemez, ağrısız, hareketlidir, gürlemez, ağrısız. enine kolon elle tutulur değil. Mide palpe edilmez.
Karaciğerin alt kenarı keskin, düzensiz, yoğun, ağrısızdır, kostal kemerin kenarından 3 cm dışarı çıkar; Karaciğerin yüzeyi engebelidir. safra kesesi elle tutulur değil. Murphy, Ortner, frenicus belirtileri negatif. Dalak palpe edilebilir.
I tonunun güçlenmesi, mitral stenoz (tepede), sağ atriyoventriküler açıklığın stenozu (sternumun ksifoid işleminin tabanında) gözlenir. I tonunun güçlenmesi taşikardi ile ortaya çıkar.
Aort üzerindeki II tonunun zayıflaması aort yetmezliği ile gözlenir, çünkü II tonunun valvüler bileşeni düşer, bir azalma kan basıncı, pulmoner dolaşımdaki basınç.
Aort üzerindeki Vurgu II tonu, hipertansiyon, fiziksel efor ile ortaya çıkar.
II tonunun pulmoner gövde üzerinde vurgulanması, mitral darlık, mitral yetmezlik, pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği akciğer hastalıklarının bir göstergesidir.
Oluşumlarında yer alan kapakçıkların izdüşümüne göre tonlar duyulur. Böylece, mitral (sol atriyoventriküler) kapak, kalbin apeks bölgesinde, apeks atımına göre, normalde sol orta klaviküler bölge boyunca 5. interkostal boşluk bölgesinde oskülte edilir.
Triküspit (sağ atriyoventriküler) kapak, göğüs ön duvarına bitişik sağ ventrikül bölgesinde, daha iyi sternumun ksifoid çıkıntısında oskülte edilir.
Pulmoner arterin yaprakçık kapağı, göğüs kafesinin ön duvarı bölgesindeki - sternumun solundaki II interkostal boşluktaki çıkıntısına göre oskülte edilir. Aort kapağı da sternumun sağında, II interkostal boşlukta oskülte edilir. Aort kapağı, III-IV kaburgaların sternuma göre sola bağlanma noktasındaki Botkin-Erb noktasında oskülte edilebilir.
Kalp kapakçıklarının ön göğüs duvarındaki izdüşüm yerleri.
Mitral kapak, 3. kaburganın sternumun soluna bağlanma yerinde, triküspit kapak, 3. kaburganın kıkırdağının sternuma bağlanma yerinin soluna uzanan çizginin ortasına yansıtılır. sağda, V kaburgasının kıkırdağına. Aort kapağı, üçüncü kaburgaların kıkırdaklarının sternum üzerinde sol ve sağdaki bağlantısı boyunca çizilen bir çizgi boyunca yarı yolda yansıtılır.
Oskültasyon kuralları
İlk olarak mitral kapak sol orta klaviküler hat boyunca 5. boşluk ve sternumun ksifoid işlemi bölgesinde triküspit kapak. Aort kapağını III-IV kaburgalarının bağlanma seviyesindeki Botkin-Erb noktasında oskültasyon yapan son kişi.
Kalp seslerini dinleyebileceğiniz yerler
Kalbin tepe noktasında ve sternumun xiphoid işlemi bölgesinde I tonu duyulur, çünkü doğrudan oluşumunda yer alan kapakçıklar orada yansıtılır. Ayrıca bu tonu dinlemek apeks vuruşuna denk gelir. Alçak ve uzundur. II tonu ikinci interkostal boşlukta, sternumun sağında ve solunda duyulur, çünkü aort kapakçıkları ve pulmoner gövde burada çıkıntı yaparak II tonunun kapak bileşenini oluşturur.
II tonunun genliğinde azalma veya artış bireysel bileşenleri ile ilgili. II tonunun aortik bileşeninin zayıflaması şunlardan kaynaklanır: aort tüberküllerinin tahribatı (aort kapak yetmezliği), hareketliliklerinin kısıtlanması (aort stenozu) ve kan basıncında azalma.
Aort bileşeninin geliştirilmesi neden olabilir: arteriyel hipertansiyon, sifilitik mezoartrit veya ateroskleroz nedeniyle semilunar kapakların sızdırmazlığı.
II tonunun pulmoner bileşeninin zayıflaması pulmoner kan akışında bir azalma, pulmoner arter kapağında bir değişiklik - darlığı ile gözlendi.
II tonunun pulmoner bileşeninin güçlendirilmesi küçük bir kan kaynağı dairesinde kan akışında bir artışla, yani küçük bir dairenin hipertansiyonu ile ortaya çıkan, astenik yapıya sahip genç sağlıklı bireylerde görülür.
Bölme II tonu Aşağıdaki nedenlerden kaynaklanabilir: pulmonik kapağın gecikmeli kapanması, aort kapağının gecikmeli kapanması (aort bileşeni pulmoner kısmı takip eder), aort kapağının erken kapanması, pulmonik kapağın erken kapanması, bu seçeneklerin bir kombinasyonu. Çoğu zaman, II tonunun bölünmesi, pulmoner arter stenozu, hipervolemi, blokaj ile ortaya çıkan sağ ventrikül sistolünün uzaması ile ilişkilidir. sağ dal atriyoventriküler demet.
Bölmeyi fizyolojik, patolojik ve paradoksal olarak ayırt eder.
Fizyolojik sindirim için Aşağıdaki özellikler karakteristiktir: aortik bileşen pulmoner bileşenden önce gelir, aort ve pulmoner bileşenler arasındaki aralık nefes alma eylemine bağlıdır. Nefes alırken artar ve nefes verirken kaybolur veya azalır. Bu bölmeye sabitlenmemiş denir. En iyi sırtüstü pozisyonda kaydedilir. Bazen 0,07 s'ye kadar ulaşır.
II tonunun patolojik bölünmesi ile aortik ve pulmoner bileşenler arasındaki fizyolojik aralığın aksine nefes alma eylemine bağlı değildir, hem inhalasyon hem de ekshalasyonda aynı süreye sahiptir. Bu bölme bazen sabit olarak adlandırılır. 0.04-0.12 s olabilir.
Paradoksal bölünme- pulmoner bileşenden sonra bulunan II tonunun aortik bileşeninde keskin bir gecikme. Şurada meydana gelir: şiddetli darlık aort ağzı, sol ventrikülün sürgün aşamasında önemli bir yavaşlama veya atriyoventriküler demetin iki dalının blokajı olduğunda.
Patoloji III tonu- genliğinde bir artış ve yüksek frekanslı salınımların ortaya çıkması. Bunun sonucunda oskültasyon kanalına da sabitlenir. Bazen III ton patolojik olabilir, ancak miyokard enfarktüsü, hipertansiyonda görülen artmaz. Bazı yazarlar, III tonunun 40 yaşından büyük kişilerde ortaya çıkmasının bir patoloji belirtisi olarak görülmesi gerektiğine inanmaktadır.
Anormal IV (atriyal) ton ayrıca PCG'de genlikte bir artış ve bileşiminde yüksek frekanslı bileşenlerin ortaya çıkması ile karakterize edilir. Sonuç olarak, sadece düşük frekansta değil, aynı zamanda oskültasyon kanalında da belirlenir. Sağ atriyumun aşırı yüklenmesi ile patolojik IV tonu oluşur.
- Bölüm başlığına dön " "
Kalbin çalışmasına, her bir parçasının ve kalp boşluklarında bulunan kanın gerilimi ve periyodik hareketleri eşlik eder. Bunun bir sonucu olarak, çevreleyen dokular yoluyla göğüs duvarının yüzeyine iletilen ve burada ayrı sesler olarak duyulabilen titreşimler ortaya çıkar. Kalbin oskültasyonu, kalp aktivitesi sürecinde ortaya çıkan seslerin özelliklerini değerlendirmenize, doğalarını ve oluşum nedenlerini belirlemenize olanak tanır.
Önce belli bir sıra ile standart oskültasyon noktalarında kalp işitilir. Oskültasyon değişiklikleri tespit edilirse veya kalbin bir patolojisini gösteren diğer semptomlar tespit edilirse, sternumun üzerinde, sol aksiller fossada, interskapular boşlukta ve boyun arterlerinde mutlak kalp donukluğunun tüm alanı ek olarak dinlenir. (karotis ve subklavyen).
Kalbin oskültasyonu önce hasta ayakta (veya otururken), sonra sırtüstü pozisyonda yapılır. Kalp oskültasyonunun solunum seslerini engellememesi için hastadan nefes verirken (ön derin bir nefesten sonra) periyodik olarak 3-5 saniye nefesini tutması istenir. Gerekirse, bazı özel oskültasyon teknikleri kullanılır: sağ veya sol tarafta yatan hasta pozisyonunda, 10-15 çömelme sonrası ıkınma (Valsalva testi) dahil olmak üzere derin bir nefesle.
Göğüs ön yüzeyinde çok kıl varsa oskültasyondan önce kalbin duyulduğu yerlerde nemlendirilmeli, yağlanmalı veya aşırı durumlarda traş edilmelidir.
Genellikle, numaralandırmaları dinleme sırasına karşılık gelen aşağıdaki standart dinleme noktaları kullanılır (Şekil 32):
- ilk nokta kalbin tepe noktasıdır, yani. apeks atım alanı veya tanımlanmamışsa, V interkostal boşluk seviyesinde kalbin sol sınırı (mitral kapağı ve sol atriyoventriküler deliği dinleme noktası); bir kadının üst kısmında oskültasyon yapılırken, gerekirse önce sol meme bezini kaldırması istenir;
- ikinci nokta, doğrudan sternumun sağ kenarındaki II interkostal boşluktur (aort kapağının ve aort deliğinin oskültasyon noktası);
- üçüncü nokta, doğrudan sternumun sol kenarındaki II interkostal boşluktur (pulmoner arterin valfini ve ağzını dinleme noktası);
ikinci ve üçüncü noktaları "kalbin temeli" kavramıyla birleştirmek adettendir;
- dördüncü nokta, ksifoid işlemin tabanıdır (triküspit kapağı ve sağ atriyoventriküler deliği dinleme noktası).
Belirtilen oskültasyon noktalarının, karşılık gelen kalp kapakçıklarının çıkıntısı ile çakışmadığı, ancak kalpteki kan akışı boyunca ses olaylarının yayılması dikkate alınarak seçildiği akılda tutulmalıdır. Bunun nedeni, göğüs ön duvarındaki kapakçıkların gerçek izdüşümüne karşılık gelen noktaların birbirine çok yakın olması ve bu noktaların oskültasyon tanısında kullanılmasını zorlaştırmasıdır. Bununla birlikte, bu noktalardan bazıları hala bazen patolojik oskültasyon olaylarını tanımlamak için kullanılmaktadır.
- beşinci nokta, IV kaburganın sternumun sol kenarına bağlanma yeridir (anatomik çıkıntısına karşılık gelen mitral kapağın ek bir oskültasyon noktası);
- altıncı nokta Botkin-Erb noktasıdır - sternumun sol kenarındaki III interkostal boşluk (anatomik çıkıntısına karşılık gelen aort kapağının ek dinleme noktası).
Normal olarak, oskültasyonun tüm noktalarında kalp üzerinden bir melodi duyulur; bu melodi, birbirini hızla takip eden iki kısa sarsıntılı sesten oluşur; sözde temel tonlar, ardından daha uzun bir duraklama (diyastol), yine iki ton, tekrar bir duraklama , vb.
Akustik özelliklerine göre, I tonu II'den daha uzun ve ton olarak daha düşüktür. I tonunun görünümü, karotid arterlerin apeks vuruşu ve nabzı ile zaman içinde çakışır. I ve II tonları arasındaki aralık sistole karşılık gelir ve normalde diyastolden iki kat daha kısadır.
Genel olarak kalp tonlarının oluşumunun, miyokard, kapakçıklar, kalp boşluklarındaki kan ve ayrıca aortun ve pulmoner gövdenin ilk bölümleri dahil olmak üzere kardiyohememik sistemin eşzamanlı dalgalanmalarının bir sonucu olarak meydana geldiği kabul edilir. I tonunun kökeninde iki bileşen ana rolü oynar:
- valvüler - mitral ve triküspit kapakçıkların yaprakçıklarında, ventriküler sistolün en başında (stres fazı) kapanırken gerilmelerinin neden olduğu dalgalanmalar;
- kas - ventriküllerin miyokardının, kanın onlardan atılma süresinin başlangıcındaki gerilimi.
Ton II'nin oluşumu, esas olarak, aorta ve pulmoner arterin semilunar kapaklarının uçlarındaki dalgalanmalarla, bu kapakçıkların ventriküler sistolün sonunda kapandıklarında gerilmesinden dolayı açıklanır. Ek olarak, hem I hem de II tonlarının kökeninde, sözde vasküler bileşen - aortun ve pulmoner arterin ilk kısmının duvarlarının titreşimleri - belirli bir öneme sahiptir.
Kalp tonlarının oluşumunun altında yatan çeşitli kökenlerden gelen ses fenomenlerinin oluşumunun senkronizasyonu nedeniyle, bunlar normal olarak bütün sesler olarak algılanır ve tonlar arasındaki aralıklarda ek oskültasyon fenomeni duyulmaz. Patolojik durumlarda bazen ana tonların bölünmesi meydana gelir. Ayrıca hem sistolde hem de diyastolde ana tonlara benzer sesler (ek tonlar) ve daha uzun süreli, karmaşık sesli oskültasyon fenomenleri (kalp üfürümleri) saptanabilir.
Kalbi dinlerken, öncelikle her bir oskültasyon noktasında kalp tonlarını (temel ve ek) ve ritmik olarak tekrar eden kalp döngülerinden oluşan kalp melodisini (kalp atış hızı) belirlemek gerekir. Ardından, sesleri dinleme sürecinde kalp üfürümleri tespit edilirse, lokalizasyon noktalarında oskültasyon tekrarlanır ve bu ses olayları ayrıntılı olarak karakterize edilir.
Kalp sesleri |
Kalp seslerini dinleyerek, ritmin doğruluğunu, temel tonların sayısını, tınılarını ve ses bütünlüklerini ve ayrıca I ve II tonlarının hacim oranını belirleyin. Ek tonlar tespit edildiğinde, oskültasyon özellikleri not edilir: kalp döngüsünün aşamaları, ses yüksekliği ve tını ile ilgili. Kalbin melodisini belirlemek için, hece fonasyonu kullanarak zihinsel olarak yeniden üretilmelidir.
Kalbin tepesindeki oskültasyon sırasında, ilk önce kalp tonlarının ritmikliği (ritim düzenliliği) diyastolik duraklamaların tekdüzeliği ile belirlenir. Bu nedenle, bireysel diyastolik duraklamaların gözle görülür şekilde uzaması, ekstrasistolün, özellikle ventriküler ve bazı kalp blokajı türlerinin karakteristiğidir. Farklı sürelerdeki diyastolik duraklamaların rastgele değişimi, atriyal fibrilasyon için tipiktir.
Ritmin doğruluğunu belirledikten sonra, I tonunun sesinin doğasına (bütünlük, tını) olduğu kadar, üstteki I ve II tonlarının hacminin oranına da dikkat ederler. Normalde, kalbin tepesinde, I tonu II'den daha yüksektir. Bu, ilk tonun oluşumunda, mitral kapakçık ve sol ventrikülün miyokardiyumunun neden olduğu ses olaylarının birincil öneme sahip olması ve en iyi dinledikleri yerin apeks bölgesinde yer almasıyla açıklanmaktadır. kalp.
Aynı zamanda, bu dinleme noktasındaki II tonu kalbin tabanından kablolanır ve bu nedenle apeksin yukarısında nispeten daha sessiz bir ses olarak duyulur. Böylece, apeksin yukarısındaki normal bir kalp melodisi, heceli bir fonasyon tam-ta tam-ta tam-ta olarak temsil edilebilir ... Böyle bir melodi, özellikle taşikardi ve kasılma hızında bir artışın eşlik ettiği durumlarda net bir şekilde duyulur. ventriküler miyokard, örneğin fiziksel ve duygusal stres, ateş, tirotoksikoz, anemi vb. Vücudun dikey pozisyonunda ve ekshalasyonda, I tonu yüzüstü pozisyonda ve derin bir nefeste olduğundan daha yüksektir.
Sol atriyoventriküler açıklığın stenozu ile sol ventrikülün diyastolik dolumunda bir azalma ve mitral kapak kapakçıklarının hareket amplitüdünde bir artış vardır. Sonuç olarak, bu kalp hastalığına sahip hastalarda, tepenin üzerindeki ilk tonun hacmi keskin bir şekilde artar ve tınısını değiştirerek bir alkış tonu karakterini kazanır. Tam atriyoventriküler bloğu olan hastalarda, kalbin tepesinde oskültasyon sırasında, bazen belirgin bradikardinin arka planında ilk tonda ("top tonu" Strazhesko) ani ve önemli bir artış duyulur. Bu fenomen, atriyal ve ventriküler kasılmaların rastgele çakışmasıyla açıklanır.
Birinci tonun baskınlığını korurken kalbin apeksinin yukarısındaki her iki tonun ses hacminde (sessizlik) eşit bir azalma (sessizlik) genellikle kardiyak olmayan nedenlerle ilişkilidir: sol plevral boşlukta hava veya sıvı birikmesi, amfizem, efüzyon perikardiyal boşluğa, obeziteye vb.
Kalbin tepesindeki I tonunun II'ye eşit veya daha sessiz olması durumunda, I tonunun zayıflamasından söz edilir. Buna göre kalbin melodisi de değişir: ta-tam ta-tam ta-tam ... Üstteki ilk tonun zayıflamasının başlıca nedenleri şunlardır:
- mitral kapak yetmezliği (kapak yaprakçıklarının deformasyonu, hareketlerinin genliğinde bir azalma, bir kapalı kapak periyodunun olmaması);
- sol ventrikülün kasılmasında zayıflama ile kalp kasında hasar;
- sol ventrikülün artan diyastolik dolumu;
- belirgin hipertrofisi ile sol ventrikülün kasılmasını yavaşlatmak.
Kalp atış hızı değiştiğinde (hızlanma veya yavaşlama), diyastolik duraklamanın süresi esas olarak değişir (sırasıyla kısalır veya uzar), sistolik duraklamanın süresi önemli ölçüde değişmez. Şiddetli taşikardi ve eşit süreli sistolik ve diyastolik duraklamalarla, bir sarkaçın ritmine benzer bir kalp melodisi oluşur - sarkaç benzeri bir ritim (eşit hacimde I ve II tonlarıyla) veya fetüsün intrauterin kalp ritmine benzer - embriyokardi (I tonu II'den daha yüksek). Bu tür patolojik kalp ritimleri, paroksismal taşikardi, miyokard enfarktüsü, akut vasküler yetmezlik, yüksek ateş vb.
I tonunun kalbin apeksinin üzerinde bölünmesi (tra-ta), sol ve sağ ventriküllerin sistolünün aynı anda başlamaması durumunda meydana gelir, çoğunlukla His demetinin sağ bacağının blokajı veya şiddetli sol ventrikül hipertrofisi nedeniyle. Bazen sağlıklı insanlarda solunum fazları veya vücut pozisyonundaki bir değişiklikle bağlantılı olarak I tonunun kararsız bölünmesi de not edilebilir.
Bazı patolojik durumlar kalbin tepe noktasının üzerinde, ana tonlarla birlikte ek veya ekstra tonlar tespit edilebilir. Bu tür ekstratonlar çoğunlukla diyastolik duraklama sırasında ve daha az sıklıkla sistol sırasında (I tonunu takiben) ortaya çıkar. Diyastolik ekstratonlar arasında III ve IV tonların yanı sıra mitral kapağın açılma tonu ve perikardiyal ton vardır.
Ek III ve IV tonları miyokard hasarı ile ortaya çıkar. Oluşumlarına, ventrikül duvarlarının direncinin azalması neden olur, bu da ventriküllerin diyastol başlangıcında (III ton) ve atriyal sistol (IV ton) sırasında kanla hızlı doldurulması sırasında anormal titreşimlerine yol açar.
Böylece III tonu II'yi takip eder ve IV tonu I'den hemen önce diyastol sonunda saptanır. Bu ekstratonlar genellikle sessiz, kısa, düşük tonlu, bazen tutarsızdır ve ancak beşinci oskültasyon noktasında belirlenebilir. Sert bir stetoskopla oskültasyonla veya hasta sol tarafında yatarken ve ayrıca ekshalasyonda doğrudan kulak tarafından daha iyi tespit edilirler. III ve IV tonlarını dinlerken, stetoskop apeks atımı alanına baskı yapmamalıdır. IV tonu her zaman patolojik iken.
III, sağlıklı kişilerde, özellikle çocuklarda ve genç erkeklerde aralıklı olarak duyulabilir. Böyle bir "fizyolojik III tonunun" ortaya çıkışı, diyastol başlangıcında hızla kanla dolan sol ventrikülün aktif genişlemesi ile açıklanır.
Kalp yetmezliği olan hastalarda kas III ve IV tonları genellikle tepe noktasının üzerindeki I tonunun zayıflaması ve dört nala koşan bir atın takırtısını (dörtnala ritmi) anımsatan bir tür üç parçalı melodi yaratan taşikardi ile birleştirilir. Böyle bir ritim, kulak tarafından neredeyse aynı aralıklarla birbirini takip eden üç ayrı ton olarak algılanır ve ton üçlüsü, olağan, uzun duraklama olmaksızın düzenli olarak tekrarlanır.
Ton III'ün varlığında, ortadaki vurgu ile üç heceyi hızla tekrarlayarak yeniden üretilebilen sözde proto-diastolik dörtnala ritmi oluşur: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..
Bir IV tonunun gözlenmesi durumunda, presistol öncesi dörtnala ritmi oluşur: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...
Hem III hem de IV tonlarının varlığı genellikle belirgin bir taşikardi ile birleştirilir, bu nedenle her iki ek ton da diyastolün ortasında tek bir seste birleşir ve aynı zamanda üç terimli bir ritim de duyulur (toplam dörtnala ritmi).
Mitral kapağın açılış tonu ("mitral klik") sol atriyoventriküler açıklığın karakteristik bir stenoz belirtisidir. Bu ekstra ton, ton II'den kısa bir süre sonra ortaya çıkar, sol tarafta ve ekshalasyonda daha iyi duyulur ve kısa, ani bir ses olarak algılanır, ses tonu II'ye yaklaşır ve tınıda bir tıklamaya benzer. Genellikle "mitral klik", bir bıldırcın ağlamasına ("bıldırcın ritmi") benzeyen karakteristik bir üç parçalı melodi yaratan bir alkış I tonuyla birleştirilir. Böyle bir ritim, ilk hecede güçlü bir vurgu ile hece fonasyonu ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra kullanılarak veya "uyku zamanı" ifadesini vurgulayarak tekrarlayarak yeniden üretilebilir. ilk kelimede Bir "mitral klik" oluşumu, diyastol başlangıcında kapağın açılması sırasında sol ventrikül boşluğuna çıkıntı yaptıklarında, komissürler boyunca kaynaşmış mitral kapağın uçlarının gerilimi ile açıklanır.
Konstriktif perikarditli hastalarda kalbin apeksi üzerinde başka bir protodiastolik ekstraton duyulabilir. Bu sözde perikardiyal ton, "mitral klik" gibi, oldukça gürültülüdür ve ikinci tondan hemen sonra gelir. Aynı zamanda perikardiyal ton, alkışlayan I tonuyla birleştirilmez, bu nedenle "bıldırcın ritmini" anımsatan kalp melodisi ortaya çıkmaz.
Kalbin apeksinde sistolik ekstraton oluşmasının ana nedeni, sistol sırasında mitral kapak tüberküllerinin sol atriyum boşluğuna prolapsusu (eversiyonu) (eversiyonu) olmasıdır (mitral kapak prolapsusu). Bu ekstra ton bazen sistolik klik veya klik olarak adlandırılır, çünkü bu nispeten yüksek, keskin ve kısa bir sestir ve bazen kırbaç sesiyle karşılaştırılır.
Kalp tabanı üzerinden oskültasyon yapılırken sırasıyla ikinci ve üçüncü oskültasyon noktaları dinlenir. Tonları değerlendirme tekniği, apeks üzerinde oskültasyon ile aynıdır. Aort ve pulmoner arter kapaklarının oskültasyon noktalarında, II tonu normalde I'den daha yüksektir, çünkü II tonunun oluşumunda yer alan bu kapakçıklardır, I tonu ise tabanda tellidir. . Böylece, ikinci ve üçüncü oskültasyon noktalarında kalbin tabanı üzerindeki kalbin normal melodisi şu şekilde temsil edilebilir: ta-tam ta-tam ta-tam...
Bir dizi patolojik durumda, aort veya pulmoner arter üzerindeki II tonu zayıflayabilir, vurgulanabilir ve bölünebilir. II tonunun ikinci veya üçüncü noktalarda zayıflamasının, belirli bir dinleme noktasında II tonunun I'e eşit veya ondan daha sessiz olması durumunda olduğu söylenir. Aort ve pulmoner arter üzerindeki II tonusunun zayıflaması, ağızlarının darlığı veya ilgili kapağın yetersizliği ile ortaya çıkar. Kuralın bir istisnası, aterosklerotik kökenli aort ağzının stenozudur: bu kusur ile, II tonu, aksine, genellikle yüksektir.
Kalp tabanının üzerindeki bu iki noktanın her birindeki I ve II tonlarının hacim oranı değerlendirildikten sonra, bunlarda II tonunun hacmi karşılaştırılır. Bunu yapmak için, yalnızca ikinci tonun ses seviyesine dikkat ederek, sırayla ikinci ve üçüncü noktaları dinleyin. Bu dinleme noktalarından birindeki II tonu diğerinden daha yüksekse, bu noktada II tonunun vurgusundan söz ederler. Aort üzerindeki Vurgu II tonu, kan basıncında bir artış veya aort duvarının aterosklerotik kalınlaşması ile ortaya çıkar. II tonunun pulmoner arter üzerinde vurgulanması normalde sağlıklı genç insanlarda gözlemlenebilir, ancak daha ileri yaşlarda saptanması, özellikle bu noktada II tonunun (ta-tra) bölünmesiyle birlikte, genellikle bir artışa işaret eder. pulmoner dolaşımdaki basınç, örneğin mitral kalp hastalığı veya kronik obstrüktif bronşit.
Bazı durumlarda, kalp tabanı üzerinde oskültasyon ek tonları ortaya çıkarabilir. Örneğin, konjenital aort darlığı olan hastalarda, bazen ikinci oskültasyon noktasında klik sesini andıran sistolik bir ekstraton duyulur.
Normdaki dördüncü oskültasyon noktasında ve tepe noktasının üzerinde, I tonu P'den daha yüksektir. Bunun nedeni, triküspit kapağın I tonunun oluşumuna katılması ve II tonunun iletken niteliğinden kaynaklanmaktadır. bu nokta. Dördüncü noktadaki I tonunun ses seviyesindeki olası değişiklikler genellikle üsttekilere benzer. Böylece, ksifoid işlemin tabanının üzerindeki ilk tonun zayıflaması, triküspit kapağın yetersizliği ile tespit edilir ve triküspit kapağın açılış tonu ("triküspit klik") ile birlikte ilk tonda bir artış - sağ atriyoventriküler orifisin son derece nadir stenozu.
Daha önce de belirtildiği gibi, tonlar arasındaki duraklamalarda kalbin oskültasyonu sırasında, bazen onlardan farklı ses olayları duyulabilir - daha uzun olan kalp üfürümleri ve üst tonlarla doymuş karmaşık sesler. Akustik özelliklerine göre, kalp üfürümleri sessiz veya yüksek, kısa veya uzun, azalan veya artan ve tını açısından - üfleme, testere, kazıma, kükreme, ıslık vb.
I ve II tonları arasındaki aralıkta saptanan kalp üfürümlerine sistolik, II tonundan sonra duyulan üfürümlere ise diyastolik denir. Daha az sıklıkla, özellikle kuru (fibrinöz) perikarditte, sürekli kalp üfürümünün kalp döngüsünün herhangi bir aşamasıyla her zaman açık bir şekilde ilişkili olmadığı görülür.
Sistolik ve diyastolik üfürümler, kalp döngüsünün karşılık gelen fazında laminer kan akışının ihlalinden kaynaklanır. Kan dolaşımında girdapların ortaya çıkma nedenleri ve bunun laminerden türbülansa dönüşmesi çok çeşitli olabilir. Konjenital veya edinilmiş kalp kusurlarından ve ayrıca miyokardiyal hasardan kaynaklanan bir grup üfürüme organik denir. Diğer sebeplerden kaynaklanan ve tonlardaki değişiklikler, kalp odacıklarının genişlemesi ve kalp yetmezliği belirtileri ile birleşmeyen gürültüler, işlevsel veya masum olarak adlandırılır. Diyastolik üfürümler genellikle organiktir ve sistolik üfürümler hem organik hem de fonksiyonel olabilir.
Kalbin oskültasyonu sırasında standart noktalarda bir ses bulduktan sonra, şunları belirlemek gerekir:
- üfürümün duyulduğu kalp döngüsünün aşaması (sistolik, diyastolik, sistolik-diyastolik);
- gürültünün süresi (kısa veya uzun) ve kalp döngüsünün fazının hangi bölümünü kapsadığı (protodiastolik, middiastolik, presistol öncesi veya pandiyastolik, erken sistolik, geç sistolik veya pansistolik);
- genel olarak gürültünün şiddeti (sessiz veya yüksek) ve kalp döngüsünün fazındaki ses şiddeti değişimi (azalan, artan, azalan-artan, artan-azalan veya monoton);
- gürültü tınısı (üfleme, kazıma, testere vb.);
- maksimum gürültü noktası ses hacmi (punktum maksimum) ve iletim yönü (sol aksiller fossa, karotis ve subklavian arterler, yıldızlararası boşluk);
- gürültü değişkenliği, yani ses hacminin, tınısının ve süresinin vücut pozisyonuna, nefes alma aşamalarına ve fiziksel aktiviteye bağlılığı.
Bu kurallara uyulması, çoğu durumda gürültünün işlevsel mi yoksa organik mi olduğuna karar verilmesine ve ayrıca organik gürültünün en olası nedeninin belirlenmesine olanak tanır.
Çoğu zaman, sol atriyoventriküler açıklığın stenozu ve aort kapak yetmezliği gibi kalp kusurlarında, çok daha az sıklıkla sağ atriyoventriküler açıklığın stenozu, pulmoner kapak yetersizliği vb.
Kalbin tepesindeki diyastolik üfürüm, sol atriyoventriküler açıklığın darlığı ile duyulur ve çoğu durumda "bıldırcın ritmi" ile birleştirilir. AT Ilk aşamalar mitral stenoz, sadece diyastol başlangıcında "mitral klik"ten hemen sonra (azalan protodiyastolik üfürüm) veya sadece diyastol sonunda alkış I tonundan önce (artan sistolik üfürüm) saptanabilir. Şiddetli mitral stenoz ile, üfürüm pan-diyastolik hale gelir, kendine özgü, alçak, gürleyen bir tını kazanır ve bazen "kedi mırıltısı" fenomeni şeklinde kalbin tepe noktasının üzerinde palpasyonla belirlenir. Mitral darlığın diyastolik üfürümü genellikle sınırlı bir alanda duyulur ve uzağa yayılmaz. Genellikle sol tarafta yatan hastanın pozisyonunda daha iyi tespit edilir ve fiziksel efordan sonra artar.
Şiddetli aort kapağı yetmezliği olan hastalarda bazen kalbin apeksi üzerinde yumuşak, nazik bir diyastolik (presistolik) üfürüm de duyulabilir. Bu, sözde fonksiyonel mitral stenozun (Flint'in gürültüsü) gürültüsüdür. Diyastol sırasında aorttan sol ventriküle ters kan akışının mitral kapağın ön yaprakçığını yükselterek atriyoventriküler deliği daraltması nedeniyle oluşur.
İkinci oskültasyon noktasında duyulan diyastolik üfürüm, aort kapağının yetersizliğini gösterir. Bununla birlikte, kusur oluşumunun erken aşamasında, aort yetmezliğinin diyastolik üfürümü sadece sternumun solundaki III interkostal boşlukta duyulabilir, yani. aort kapağının anatomik izdüşümüne karşılık gelen Botkin-Erb noktasında. Genellikle "yumuşaktır", esiyor, azalıyor, sanki "dökülüyor" gibi, gövde öne doğru eğilmiş ayakta veya oturma pozisyonunda ve ayrıca sağ tarafta yatar pozisyonda daha iyi tespit ediliyor. Aynı zamanda egzersizden sonra gürültü zayıflar.
Şiddetli aort kapak yetmezliği ile diyastolik üfürüm genellikle karotid ve subklavian arterlere uzanır. Aort üzerinde, bu tür hastalarda II tonu, kural olarak, keskin bir şekilde zayıflar ve hatta tamamen yoktur. Apeks I'in üzerinde, sol ventrikülün diyastolik taşması nedeniyle ton da zayıflar.
Üçüncü oskültasyon noktasında diyastolik üfürüm nadiren saptanır. Bunun nedenlerinden biri pulmoner kapağın yetersizliği olabilir. Ek olarak, pulmoner dolaşımın şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda bazen sternumun sol kenarındaki II interkostal boşlukta yumuşak, üfleyen bir diyastolik üfürüm belirlenir. Bu, göreceli pulmoner kapak yetmezliğinin bir üfürümüdür (Graham-Still üfürüm). Oluşumu, sağ ventrikülün infundibular kısmının ve pulmoner arterin ağzının kapak halkasının gerilmesiyle genişlemesi ile açıklanır. Aortu pulmoner artere bağlayan açık duktus arteriozus varlığında üçüncü oskültasyon noktasında kombine sistol-diyastolik üfürüm duyulur. Böyle bir sesin diyastolik (protodiastolik) bileşeni sırtüstü pozisyonda daha iyi duyulur, uzağa yayılmaz ve hasta derin bir nefes alma yüksekliğinde zorlandığında kaybolur veya önemli ölçüde zayıflar (Valsalva testi).
Dördüncü oskültasyon noktasındaki diyastolik üfürüm de nadiren saptanır ve sağ atriyoventriküler orifis darlığının varlığını gösterir. Ksifoid çıkıntının tabanının üzerinde ve solunda parasternal hatta kadar sınırlı bir alanda oskülte edilir, hastanın pozisyonu sağda ve derin bir nefesle artar. Bu defektte diyastolik üfürüm ile birlikte bir alkış I tonu ve bir "triküspit klik" de saptanabilir, yani. "bıldırcın ritmi".
Atriyoventriküler kapakların (kapak veya kas kökenli) yetersizliği, aort ve pulmoner arterlerin darlığı, kalp septumundaki bir bozukluk ve diğer bazı sebeplerden kaynaklanabilirler. Organik sistolik üfürümün ayırt edici özellikleri, şiddeti, süresi ve kaba tınısıdır. Bazen kalbin tüm yüzeyinde duyulur, ancak sesinin maksimum hacmi ve süresi her zaman bu sesin çıktığı kapakçık veya deliğin oskültasyon noktasında belirlenir. Ek olarak, organik sistolik üfürümler genellikle karakteristik ışınlama bölgelerine sahiptir.
Bu tür seslerin bir başka özelliği de, hastanın farklı pozisyonlarında, solunumun her iki fazında iyi duyuldukları ve egzersizden sonra her zaman arttığı için göreceli stabiliteleridir.
Mitral kapak yetersizliğinde kalbin apeksinde organik sistolik üfürüm duyulur. Azalan bir yapıya sahiptir ve genellikle ilk tonun zayıflaması veya hatta tamamen kaybolması ile birleştirilir. Çoğu zaman III tonu da aynı anda ortaya çıkar. Fiziksel efordan sonra nefesini verirken sol tarafında yatan hastanın pozisyonunda gürültü artar. Karakteristik ışınlama alanı sol aksiller fossadır. Bazen beşinci oskültasyon noktasında daha iyi duyulur. Mitral kapak yetmezliğinin sistolik üfürümüne şunlar neden olabilir: yapısal değişiklikler kapağın kendisi (yaprakçıkların yırtılması, akorların ayrılması) veya kapağın fibröz halkasının genişlemesi ile sol ventrikül boşluğunun genişlemesi (nispi mitral kapak yetmezliği). Valvüler kaynaklı gürültü genellikle daha yüksek, daha kaba ve daha uzun sürelidir ve geniş bir ışınlama alanına sahiptir. Ancak bazı durumlarda kapak ve kas üfürümleri çok benzer akustik özelliklere sahiptir.
İkinci dinleme noktasındaki organik sistolik üfürüm, aort ağzının darlığı ile belirlenir. Çoğu zaman o kadar gürültülü ve pürüzlüdür ki, kalbin tüm bölgesinde iyi duyulur ve hatta bazen sternumun sapında veya sağında sistolik titreme şeklinde palpasyonla hissedilir. Gürültü, kural olarak, karotid ve subklavian arterlere uzanır ve genellikle I-III torasik omurlar seviyesinde interskapular boşlukta da belirlenir. Aynı zamanda sol aksiller fossa yönünde yoğunluğu azalır. Ayakta dururken gürültü artar. Aort üzerinde II tonu zayıflayabilir, ancak şiddetli ateroskleroz ile tam tersine güçlenir.
Aort ağzının küçük bir darlığı veya aterosklerotik lezyonların neden olduğu duvarlarının pürüzlülüğü ile, hastadan ellerini başının arkasına kaldırması istenerek aort üzerindeki sistolik üfürüm tespit edilebilir, bu da yaklaşmak için koşullar yaratır. vasküler demet sternuma (Sirotinin-Kuoverov'un semptomu).
Üçüncü oskültasyon noktasında organik sistolik üfürüm nadiren duyulur. Nedenlerinden biri pulmoner arter ağzındaki darlık olabilir. Atriyal septal defektli hastalarda pulmoner arter üzerinde sistolik üfürüm de saptanır, ancak çoğu durumda çok gürültülü değildir, kısa ömürlüdür, yumuşak bir tınıya sahiptir ve akustik özelliklerinde fonksiyonel üfürüme benzer şekilde uzağa yayılmaz.
Üçüncü oskültasyon noktasında açık bir duktus kanalı ile, sistolik bileşeni genellikle kaba ve gürültülü olan, tüm prekordiyal bölgeye, boyun damarlarına, sol aksiller fossaya ve interskapular boşluğa uzanan sistolik-diyastolik bir üfürüm belirlenir. Tuhaflığı, Valsalva manevrası sırasında önemli bir zayıflamadır.
Dördüncü oskültasyon noktasındaki organik sistolik üfürüm, triküspid kapak yetmezliğinin karakteristiğidir; mitral yetmezlik valvüler veya kas kökenli olabilir. Üfürüm doğada azalır, mutlaka I tonunun zayıflaması ve ek III ve IV tonları ile birleşmesi gerekmez, sternumun her iki yanında ve sol kenarı boyunca yukarı doğru gerçekleştirilir ve diğer kalp üfürümlerinden farklı olarak artar. ilham (Rivero-Corvallo semptomu).
Kalp bölgesindeki en gürültülü ve en kaba sistolik üfürümlerden biri bir kusurun karakteristiğidir. interventriküler septum(Tolochinov-Roger hastalığı). Sesinin merkez üssü sternumun üzerinde veya sol kenarında III-IV interkostal boşluk seviyesinde bulunur. Gürültü sırtüstü pozisyonda daha iyi duyulur ve sol aksiller fossaya, interskapular boşluğa, brakial arterlere ve bazen de boyuna yayılır. Ucun üzerindeki I tonunun hacmi genellikle korunur.
Kalp bölgesi üzerinde kaba bir sistolik üfürüm de aortun koarktasyonu (doğuştan daralması) ile belirlenir. Boyuna yayılabilir, ancak sesinin merkez üssü II-V torasik omurların solundaki yıldızlararası boşluktadır.
Çocukluk ve ergenlik döneminde en yaygın olanıdır. Görünümleri çoğunlukla aşağıdaki nedenlerden kaynaklanmaktadır:
- çeşitli kalp yapılarının gelişim hızları arasında eksik uyum;
- papiller kas disfonksiyonu;
- akorların anormal gelişimi;
- kan akış hızında bir artış;
- değiştirmek Reolojik özellikler kan.
Fonksiyonel sistolik üfürümler en sık pulmoner arterde, kalbin tepesinde ve III-IV interkostal boşlukta sternumun sol kenarında, daha az sıklıkla aortta duyulur. Bilgisi bu üfürümleri organik kökenli sistolik üfürümlerden ayırt etmeyi mümkün kılan bir takım özelliklere sahiptirler. Özellikle, aşağıdaki özellikler fonksiyonel sistolik üfürümlerin karakteristiğidir:
- sadece sınırlı bir alanda duyulur ve hiçbir yere yayılmaz;
- kulağa sessiz, kısa, üfleme; istisnalar, akorların ve papiller kasların işlev bozukluğu ile ilişkili seslerdir, çünkü bazen bir çınlama veya kırık telin sesine kıyasla tuhaf bir müzikal tınıya sahiptirler;
- kararsız, çünkü tınılarını, seslerini ve sürelerini değiştirebiliyorlar, psiko-duygusal ve fiziksel stresin etkisi altında, vücut pozisyonunda, farklı nefes alma evrelerinde vb.
- I ve II tonlarındaki değişiklikler, ek tonların ortaya çıkması, kalbin sınırlarının genişlemesi ve dolaşım yetmezliği belirtileri eşlik etmez; mitral kapak prolapsusu ile sistolik ekstraton belirlenebilir.
Anemik sistolik üfürüm, şiddetli anemisi olan hastalarda tespit edilen, hem oluşum mekanizması hem de akustik özellikleri açısından yalnızca şartlı olarak fonksiyonel gürültü olarak sınıflandırılabilir. Bu gürültünün kaynağında kan viskozitesinde azalma ve kan akışının hızlanması ile birlikte sıklıkla anemide görülen miyokardiyal distrofi de belli bir rol oynar.
Anemik üfürüm en iyi sternumun sol kenarında veya kalbin tüm bölgesinde duyulur. Yüksek, bazen oldukça sert olabilir, müzikal bir tonla birlikte genellikle büyük gemiler, hasta yataydan dikey konuma geçtiğinde ve ayrıca fiziksel efordan sonra artar.
Perikardiyal sürtünme sürtünmesi, ekstrakardiyak üfürümleri ifade eder. Normalde, perikardın pürüzsüz, nemli tabakaları kalp kasılmaları sırasında sessizce kayar. Perikardiyal sürtünme sürtünmesi en sık kuru (fibrinöz) perikardit ile ortaya çıkar ve tek nesnel işaretidir. Kalp gömleğinin iltihaplı tabakaları, yüzeylerinde fibrin birikintilerinin varlığı nedeniyle pürüzlü hale gelir.
Gürültü, miyokard enfarktüsünün akut döneminde ve örneğin üremi, şiddetli dehidrasyon, tüberküloz veya metastatik dahil tümör, kalp gömleğine hasar gibi perikard tabakalarının düzgünlüğünü bozan diğer bazı patolojik durumlarda da ortaya çıkabilir.
Perikardiyal sürtünme sürtünmesinin tipik bir lokalizasyonu yoktur, ancak çoğu zaman sternumun sol kenarında veya sternum sapı üzerindeki kalbin tabanının üzerinde mutlak kardiyak donukluk alanında tespit edilir. Genellikle sınırlı bir alanda duyulur ve hiçbir yere yayılmaz, sessiz veya yüksek olabilir ve tınıda hışırtı, tırmalama, tırmalama veya çıtırtı sesine benzer ve bazen o kadar kabadır ki palpasyonla bile hissedilir.
Perikardiyal sürtünme gürültüsü hem sistolde hem de diyastolde saptanabilir, her zaman tam olarak bunlarla çakışmaz ve genellikle fazlardan birinde amplifikasyon ile sürekli bir gürültü olarak algılanır. Göğüs duvarının tam yüzeyinde oluşan bir ses olarak algılanır ve stetoskop ile yapılan basınç sesin hacminin artmasına neden olur. Aynı zamanda, diğer kalp üfürümleri göğsün derinliklerinden geliyormuş gibi algılanır.
Perikardiyal sürtünme sesi, gövde öne doğru eğildiğinde ayakta veya otururken daha iyi duyulur, derin bir nefesle yoğunluğu zayıflar. Ek olarak, kökeni nedeniyle çok kararsızdır: kısa bir süre içinde lokalizasyonunu, kalp döngüsünün evreleriyle bağlantısını ve akustik özelliklerini değiştirebilir. Perikardiyal boşluk eksüda ile dolduğunda gürültü kaybolur ve efüzyonun rezorpsiyonundan sonra tekrar ortaya çıkar.
Bazen, kalbin sol devresinde, kalp kaynaklı seslerle karıştırılabilen, aktivitesiyle senkronize olan solunum sesleri duyulur. Böyle bir üfürümün bir örneği, kalbe hemen bitişik olan plevra bölgesinin, özellikle sol kostofrenik sinüsü kaplayan plevranın lokal iltihaplanmasıyla ortaya çıkan bir plöro-perikardiyal üfürümdür. Çoğu kalp üfürümünün aksine, bu ekstrakardiyak üfürüm derin ilhamla artarken, ekspirasyon ve nefesi tutma sırasında önemli ölçüde zayıflar veya tamamen kaybolur.
Oskültasyon noktalarından birinde hem sistolik hem de diyastolik üfürümlerin saptanması, kombine bir kalp hastalığına işaret eder, örn. Bu noktada duyulan kapağın yetersizliği ve buna karşılık gelen açıklığın darlığının varlığı hakkında. Bir noktada organik sistolik üfürüm ve başka bir noktada diyastolik üfürümün saptanması kombine bir kalp hastalığına işaret eder, örn. aynı anda iki farklı valfi yenmek için.
Kalp döngüsünün aynı aşamasında gürültünün farklı oskültasyon noktalarında dinlerken, her noktadaki gürültünün hacmini, tınısını ve süresini ve yönünü karşılaştırarak hangi kapağa ait olduğunu belirlemek gerekir. iletim. Bu özellikler farklıysa, hastada kombine kalp hastalığı vardır. Gürültüler akustik özelliklerde benzer ise ve iletim bölgeleri yoksa, duyuldukları iki noktayı birleştiren çizgi boyunca kalbin oskültasyonu yapılmalıdır. Bir noktadan diğerine gürültünün hacminde ve süresinde kademeli bir artış (azalma), maksimum ses noktasının ait olduğu valfte (delikte) oluşumunu ve başka bir noktada gürültünün kablolu doğasını gösterir. Aksine, gürültünün hacmi ve süresi önce azalır ve sonra tekrar artarsa, örneğin sol atriyoventriküler orifis darlığı ve aort kapağı yetmezliği gibi kombine bir kalp hastalığı olasılığı yüksektir.