Omurilik lezyonlarında bozulmuş duyarlılık sendromları (enine lezyonlar, arka kolon lezyonları, gri madde). Enine omurilik yaralanması sendromu. nedenler. Semptomlar. Teşhis Omuriliğin arka kolonlarında hasar
Klinik Nöroanatomi
Şekil 1, ana nörotransmisyon yollarının konumunu gösteren bir omurga kesitidir. Ana motor yolu - kortikospinal yol - karşı yarım küreden kaynaklanır, ardından çoğu lif karşı tarafa gider. Benzer şekilde, spinotalamik yol kesişerek vücudun karşı tarafından duyusal bilgi iletir, arka kolonlar ise vücut elemanlarının uzaydaki konumu ve titreşim hissi hakkında ipsilateral bilgi iletir.
Pirinç. 1.
Hasar belirtileri
Omurilikteki çoğu yolun dağılımı nedeniyle, çoğu hasta genellikle motor, duyusal ve otonomik bozuklukların bir kombinasyonuna sahiptir.
Hareket bozuklukları
Çoğu hasta, her iki bacakta merkezi motor nöron tutulumu semptomları ile başvurur ( spastik paraparezi) veya dört uzuvun üst servikal bölgesi etkilenmişse ( spastik tetraparezi). Servikal omurilikte hasar, üst ekstremitelerde yollara ve köklere eşzamanlı hasar nedeniyle merkezi ve periferik motor nöronlarda karışık hasar semptomları ile birlikte alt spastik paraparezi gelişimine yol açabilir. servikal bölge omurilik.
Duyarlılık bozuklukları
Omurilik yaralanmasının ayırt edici özelliği, duyusal bozuklukların düzeyiÖrneğin gövdede cilt hassasiyeti belli bir seviyenin altında bozulur, üstü normaldir. Spastik paraparezisi olan bir hastada duyusal bozukluk düzeyi omurilik lezyonunun varlığını doğrulamak için bir değeri vardır, ancak bu özelliğin tanısal önemi tam olarak lezyonun anatomik lokalizasyonu ile sınırlıdır. Bu nedenle, Th10 segmentindeki duyusal bozulma seviyesi her zaman doğrudan Th10'a verilen hasarı göstermez, bunun yerine Th10'da veya üzerindeki hasarı gösterir. Bu önemli bir klinik uygulama. Örneğin, akut omurilik kompresyonu olan bir hastayı nörogörüntüleme yöntemleri kullanarak incelerken, acil tedavi ve Th10'daki hassasiyet düzeyi (görüntüleme alanı göğüs bölgesi ile sınırlıdır), cerrahi olarak tedavi edilebilecek altta yatan lezyonlar saptanamayabilir.
otonomik bozukluklar
Mesane tutulumu, omurilik yaralanmasının erken bir belirtisidir ve hastalar acil idrara çıkma ve sık idrar kaçırmadan şikayet ederler. İlişkili semptomlar sindirim kanalı, hastalığın ilk aşamasında daha az sıklıkla görülür, ancak hastalar dışkı tutamamaktan şikayet edebilir. Genellikle cinsel işlev bozukluğu, özellikle de erektil disfonksiyon da vardır.
Omurilik yaralanmasının diğer belirtileri arasında boyunda veya belde ağrı sendromları veya geçmiş travma belirtileri yer alır.
Spesifik spinal sendromlar
Ekstramedüller ve intramedüller lezyon sendromları
Omuriliğin dıştan sıkıştırılması - ekstramedüller lezyon (tümör veya sarkmış intervertebral disk), sakral dermatomlarda duyu kaybına neden olur ( eyer anestezisi). Bunun nedeni, spinotalamik yolun omuriliğin yüzeyine en yakın kısmının (lumbosakral dermatomlardan bilgi ileten) dış kompresyona karşı en savunmasız olmasıdır (Şekil 2). İnternal (intramedüller) bir lezyonda ise aksine spinotalamik traktusun merkezinde yer alan lifler birincil olarak etkilenirken sakral bölgeden gelen lifler belli bir süre bozulmadan kalır ( kutsal salıverme), ancak bu katı bir kural değildir (Şekil 2).
Pirinç. 2. Omuriliğin ekstra ve intramedüller lezyonları. Spinotalamik yoldaki yolların konumu gösterilmektedir - sakral dermatomlardan (S) gelen lifler en yanal olarak yerleştirilmiştir, ardından lomber (L), torasik (T) ve en merkezi olarak servikal dermatomlardan gelen lifler gelir. Eksternal kompresyona (A) sakral dermatomlardan gelen liflerde hasar eşlik ederken, intramedüller hasarda (B) bu lifler sağlam kalabilir.
Omurilikte tek taraflı hasar ile karakteristik bir motor ve duyusal bozukluk sendromu gelişir. Omuriliğin tek taraflı tam bir lezyonu ile ortaya çıkan en eksiksiz haliyle, verilen durum Brown-Sequard sendromu olarak adlandırılır (Şekil 3). Bu vaka tam olarak duyusal bozulma seviyesinin lezyonun lokalizasyonu hakkında doğru bilgi vermediği durumu temsil etmektedir.
Pirinç. 3. Brown-Sequard sendromu. Aynı adı taşıyan taraftaki merkezi motor nöronun yenilgisi (çünkü inen kortikospinal yollar medulla oblongata'da zaten geçmiştir). Bir kayıp derin hassasiyet ve lezyonla ilgili olarak aynı isimli tarafta da bir titreşim hissi gözlenir (arka kolonlarda yükselen liflerin medulla oblongata'ya ulaşana kadar çaprazlama yapmaması nedeniyle). Lezyonun karşı tarafında ağrı ve sıcaklık hassasiyeti kaybı gözlenir (çünkü yollar omuriliğe giren köklerin hizasında veya biraz daha yukarısında omurilikte kesişir). Kontralateral spinotalamik yolda henüz geçmemiş liflerdeki hasar nedeniyle lezyon seviyesinde bir hipestezi şeridi de mümkündür (bazen spontan ağrı ile kombinasyon halinde).
Omurilikte BOS ile dolu bir boşluğun oluştuğu nadir bir hastalık ( sirinks - kamış) (Şek. 4). Karakteristik bir motor ve duyusal nörolojik kusurun gelişmesiyle kendini gösterir (Şekil 5). Genellikle, boşluk ilk önce omuriliğin alt servikal bölgesinde gelişir; zamanla omurilik boyunca yayılabilir. Hastalar, üst ekstremitelerdeki periferik motor nöronda hasar belirtileri ile alt spastik paraparezi geliştirir (hem kortikospinal yol hem de servikal omuriliğin ön boynuzlarındaki hasar nedeniyle). İletken lifleri omuriliğin arka kolonlarında bulunan derin hassasiyet genellikle korunurken, boşluk bölgesindeki çapraz liflerin hasar görmesi nedeniyle ağrı duyarlılığı bozulur ( ayrışmış anestezi). Yüzeysel (ağrı ve sıcaklık) hassasiyet kaybı genellikle bir "ceket" olarak yayılır - boşluğun hacmi tarafından belirlenen üst ve alt seviyeleri olan bir anestezi bölgesi. Bazı hastalarda kavite medulla oblongata'ya kadar uzanabilir ( syringobulbia) alt iki taraflı lezyonların gelişmesi ile kafa sinirleri ve Horner sendromu.
Pirinç. 4. siringomiyeli. Servikal omuriliğin MRG'si, sagital projeksiyon. Sıvı dolu boşluk (hipointense sinyal alanı - büyük ok) ve ilişkili Arnold-Chiari anomalisi (küçük ok)
Pirinç. 5. Siringomiyeli - klinik belirtiler
Syringomyeli'nin patogenezi iyi anlaşılmamıştır, büyük olasılıkla hastalığın gelişimi BOS hidrodinamiğinin ihlali ile ilişkilidir. Birçok hastada, beyincik bademciklerinin uzadığı ve foramen magnuma doğru çıkıntı yaptığı beyin sapı ve beyincik gelişimsel bozuklukları (Arnold-Chiari anomalisi) vardır. serebellar ektopi). Bazı hastalarda foramen magnumun cerrahi olarak dekompresyonu ve boşluğun siringostomi yoluyla boşaltılması gerekir.
Diğer yaygın sendromlar
Nörosifiliz (taxes dorsalis) ve B12 vitamini eksikliğinden (omuriliğin subakut dejenerasyonu) kaynaklanan omurilik yaralanması sendromları yaygındır. Anterior spinal arter trombozunun neden olduğu omurilik enfarktüsünde, arka kolonlar genellikle sağlam kalır.
50 yaş üstü hastalarda en çok yaygın neden miyelopati servikal omurganın spondilozu. Bu durumda, servikal omurların dejeneratif bir hastalığı (osteoartrit), aşağıdakilere maruz kalması nedeniyle omuriliğin sıkışmasına neden olabilir:
- intervertebral disklerin kalsifikasyonu, dejenerasyonu ve protrüzyonu
- kemik büyümesi ( osteofitler)
- uzunlamasına bağın kalsifikasyonu ve kalınlaşması.
40 yaşın altındaki hastalarda omurilik yaralanmasının en yaygın nedeni multipl sklerozdur. Daha nadir nedenler Tablo 1'de listelenmiştir.
Tablo 1.
Tedavi
Akut miyelopatili bir hastayı muayene ederken, ilk adım omuriliğin sıkışmasını dışlamak olmalıdır - MRI veya miyelografi (Şekil 6). Bu, acil cerrahi müdahale gerektiren bir hastalığı veya malign neoplazmÖdemi azaltmak için radyoterapi ve kortikosteroid endikasyonlarını belirleyin. Omurilik basısının şiddeti azaltıldıktan sonra hastalığın nedenini ortadan kaldırmaya yönelik tedavi uygulanır (Tablo 1).
Pirinç. 6. Sagittal bir MRI taraması, omurilikte sıkışmaya neden olan bir meningioma gösterdi. İyi huylu tümörler nadiren kompresyona neden olur, ancak erken tanı başarılı cerrahi olasılığını artırır
Spinal köklerde hasar (radikülopati)
Klinik nöroanatomi ve sınıflandırma
Sinir kökleri, dorsal (duyusal) ve ventral (motor) köklerin omurilik sinirlerini oluşturmak için birleştiği intervertebral foramina yoluyla omuriliğin soluna ve sağına çıkar. Omurilik sinirleri kanaldan çıktıkları omurların sıra numarasına göre numaralandırılmıştır (Şekil 7). Servikal bölgede, her kökün sayısı, çıkışın altında bulunan omurun sayısına karşılık gelir. Böylece C6 ve C7 omurları arasında çıkan C7 kökü, C6/C7 intervertebral diskin protrüzyonu ile zarar görebilir. Ancak C7 ile Th10 arasındaki sinir C8 olarak numaralandırılmıştır. Göğüs, bel ve sakral bölgelerdeki kökler, çıkış noktasının üzerindeki omurun seri numarasına göre numaralandırılır. Buna rağmen, lomber intervertebral diskin prolapsusu ile genellikle alttaki omurla aynı numaralı kök hasar görür. Örneğin L4/L5 diski sarktığında, L4/L5 arasındaki delikten L4 çıkmasına rağmen L5 siniri zarar görür. Bunun nedeni lumbosakral köklerin (cauda equina) üç boyutlu intraspinal organizasyonudur.
Pirinç. 7. Omurilik segmentlerinin interpozisyonu, vertebral kökler
servikal radikülopati
Normal yerleşimli bir omur çiftinin arkasındaki servikal bölgede değişmiş bir intervertebral diskin sarkması, sinirin foramenden çıkışında sıkışmasına neden olabilir. Diğer kompresyon nedenleri spondiloz ve çok daha az sıklıkla tümörlerdir.
Böyle bir lezyonun klinik belirtileri, genellikle karşılık gelen miyotomun innervasyon bölgesinde, daha az sıklıkla dermatomda kol boyunca yayılan boyundaki ağrıdır. Ayrıca omuriliğin ilgili segmentinden innerve olan kaslarda güçsüzlük, tendon reflekslerinde kayıp ve ilgili dermatomlarda hassasiyette bozulma olabilir.
İntervertebral disk hastalığı olan hastaların çoğunda konservatif tedavi iyileşme olur. Non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar ve kas gevşeticiler kullanılır, bazı hastaların ağrıyı azaltmak için tasma taktığı ve fizyoterapistin tavsiyelerine uyduğu gösterilir. Fizibiliteyi belirlemek için MRG için az sayıda hasta endikedir cerrahi müdahale. Çıkışı genişletmek veya fıtıklaşmış bir diski çıkarmak için yapılan cerrahi, nörolojik kusurlar ve fonksiyonel sınırlamalar varlığında, sadece hacamattan daha etkilidir. ağrı sendromu.
Bazı durumlarda, intervertebral diskin çıkıntısı veya spondilozun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan değişiklikler, omurilik kökünün ve omuriliğin kendisinin aynı anda sıkışmasına neden olabilir ( miyeloradikülopati). Üst ekstremite tendon reflekslerinin kapanma seviyesinde kompresyon gözlenirse, lezyonun seviyesi için değerli bir tanı kriteri tanımlamadır. refleks inversiyonları. Örneğin, hastada biseps refleksi yoksa, biseps tendonunun perküsyonu parmak fleksiyonuna (ters biseps refleksi) neden olur ve bu şu şekilde gösterilebilir:
Bu, pazı refleks arkının kesilmesine neden olan C5 seviyesinde bir lezyonun varlığını ima eder, ancak omuriliğin aynı anda patolojik sürece dahil olması nedeniyle, refleks arkının suprasegmental inhibisyonu kaybolur ve yayı C8 segmenti seviyesinde kapanan parmakların bir fleksiyon refleksi belirir.
At kuyruğu
Omurilik, L1 omurunun alt sınırı seviyesinde bir koni (konus medullaris) ile son bulur. Bel ve sakral kökler daha sonra çıkışa ulaşmadan ve at kuyruğunu oluşturmadan önce omurilik kanalının içinde hareket eder. Bu alandaki tümörler gibi patolojik süreçler, genellikle, periferik motor nöronun işlev bozukluğu ve hassasiyet kaybı ile kendini gösteren, köklerin eşzamanlı çoklu asimetrik lezyonlarına yol açar. Sıklıkla, taşması sırasında idrar kaçırma ve üretra enfeksiyonları ile kronik idrar retansiyonu ile kendini gösteren mesanenin işlevlerinin ihlali de vardır. Omuriliğin alt kısmı hasar gördüğünde benzer semptomlar gelişir ( "koninin yenilgisi"), klinik özellik Böyle bir lezyon, merkezi ve periferik motor nöronlarda eşzamanlı hasar belirtilerinin varlığıdır. Bu nedenle, hastanın bilateral ekstansör patolojik ayak refleksleri ile birlikte Aşil refleksleri olmayabilir.
Kauda ekinanın aralıklı topallığı
Omurganın dejeneratif lezyonlarında lomber spinal kanalın daralmasına bağlı olarak kauda ekuinanın dolaşım bozuklukları ile ortaya çıkan klinik bir sendrom. Kalça ve uylukta ağrı şeklinde geçici nörolojik semptomlar, egzersiz sırasında ortaya çıkan ve istirahatte kaybolan alt ekstremitelerde motor ve duyu bozuklukları ile karakterizedir, genellikle sırt bükülmüş bir pozisyonda (bu durumda lümen omurilik kanalı artar). Ayırıcı tanının ana yönü, periferik dolaşımın yetersizliği durumunda bacak kaslarının iskemisinden kaynaklanan gerçek hareketli topallığın dışlanmasıdır. Bu durum, sensorimotor bozuklukların yokluğunda spinal lezyonlardan farklıdır, ayrıca istirahatte semptomların gerileme süresi (periferik vasküler yetmezlik ile 1-2 dakika, kauda ekinanın aralıklı topallaması ile 5-15 dakika). Dekompresyon laminektomi lomber kanal darlığında iyileşme sağlar ve ön MRG veya CT taraması zorunludur.
Lomber intervertebral diskin prolapsusu
Lomber bölgede değiştirilmiş bir intervertebral diskin prolapsusu genellikle, intervertebral foramenlere lateral olarak yönlendirilen köklerin sıkışmasına yol açar, daha sıklıkla altta yatan kökler etkilenir. Böylece S1 kökü, herniye bir L5/S1 diski tarafından sıkıştırılabilir. Karakteristik belirtiler, bacağın arkası boyunca kalçadan ayak bileğine yayılan bel ağrısıdır ( siyatik), gastrocnemius ve soleus kaslarının felç ve zayıflığı (en belirgin olarak hasta ayakta dururken görülür), S1'in innervasyon bölgesinde duyu kaybı ve azalmış Aşil refleksi. L4 / L5 diskinin prolapsusunun neden olduğu L5 kökünün hasar görmesi ile birlikte ağrı yayılır. Siyatik sinir ve ayak ekstansörlerinin zayıflığı, özellikle ayak parmaklarının dış uzun ekstansörünün parezi ve L5 dermatomunun innervasyon bölgesinde bozulmuş hassasiyet eşlik eder. Alt lumbosakral köklerin pasif gerilimi (sırt üstü yatan bir hastada uzatılmış bacağın kaldırılması), ortaya çıkan ağrı ve kas gerginliği nedeniyle sınırlanır. Bacak kaldırılıp diz ekleminde ekstansiyona getirilirken ayak bileğinin pasif dorsifleksiyonu ile ağrı ve kas gerginliği artar. Üst lomber köklerdeki benzer bir hasar belirtisi, ortaya çıkan ağrı ve kas gerginliğinin, fleksiyon veya yarı fleksiyon pozisyonundaki bir hastada kalçanın pasif ekstansiyonunu sınırladığı kalça ekstansiyon testidir.
Siyatikli bir hastanın tedavisi İlk aşama muhafazakar ve yatak istirahati, ardından kademeli mobilizasyon anlamına gelir. Anesteziklerin ve kortikosteroidlerin kök geçiş bölgesine (CT kontrolü altında) verilmesi de durumu iyileştirebilir. Kök basısının devam eden nörolojik semptomları, dekompresif laminakumi ve diskotomi gibi cerrahi müdahalenin bir göstergesi olabilir, MRG veya BT verilerine dayalı olarak lezyon seviyesinin ön tespiti zorunludur (Şekil 8).
Pirinç. 8. Intervertebral disk prolapsusu lomber omurga. BT'de, diskin yanal bir çıkıntısı görselleştirilir (bir okla gösterilir). Hasta kök sıkışması nedeniyle siyatikten muzdariptir.
Akut merkezi disk prolapsusu
Bu durumda, acil beyin cerrahisi bakımı gereklidir. Disk merkezi bölgede prolabe olur ve kauda ekinanın tamamen sıkışmasına neden olur; bireysel köklerin sıkışması daha az yaygındır. Hastalar, alt ekstremite kaslarının iki taraflı zayıflığı (Aşil reflekslerinin yokluğu ile) ve akut ağrısız idrar retansiyonu (palpasyonla genişlemiş bir mesane tespit edilir) ile birlikte, bazen bacaklara yayılan şiddetli akut sırt ağrısı yaşarlar. Kalıcı kabızlık veya fekal inkontinans gelişebilir. His kaybı alt sakral dermatomlarla sınırlı olabilir (eyer anestezisi). Anal sfinkterin tonu azalır, anal refleksler yoktur (S3 - S4 - S5 köklerinin hasar görmesi nedeniyle). Bu refleks, anüs yakınındaki derinin kesik kesik tahrişinden kaynaklanır ve normalde sfinkterin kasılmasına yol açar. Nörogörüntüleme ile tanı doğrulandıktan sonra, geri dönüşümsüz sfinkter disfonksiyonunu önlemek için acil bir dekompresif laminektomi gereklidir.
doktorlar için nöroloji Genel Pratik. L. Ginsberg
Klinik uygulamada, omuriliğin belirli hastalıklarında, daha sıklıkla tümörlerde, yaralanmalarda, sınırlı enflamatuar süreçlerde, patolojik odağı doğru bir şekilde lokalize etmek gerekli hale gelir. Bu durumda, omuriliğin çapının hangi kısmının işlem tarafından yakalandığını, orijinal omuriliğe üst ve alt sınırını ve çapını (arka, yan, ön) ve son olarak konumunu belirlemek gerekir. omuriliğin maddesi ile ilişki - ekstramedüller veya intramedüller.
Omuriliğin çapının herhangi bir seviyesinde hasar görmesi durumunda klinik tablo, öncelikle omurilikte bulunan belirli oluşumların (gri madde, yollar) sürecine dahil edilmesinden kaynaklanacaktır.
Omuriliğin çapının yarısında hasar. Böyle bir lezyon, Brown-Sekara sendromu veya felç olarak bilinen bir tabloya neden olur. Odak tarafında, piramidal yolların hasar görmesi nedeniyle merkezi felç bulunur. Aynı tarafta, derin bir hassasiyet ihlali var (bildiğiniz gibi yolları omurilikte kesişmiyor). Karşı tarafta ise lezyonun altında iletim şekline göre deri hassasiyetinde bozulma vardır. Aynı zamanda, lomber kalınlaşma seviyesinde (L1 - S2) omuriliğin yarı çapının hasar görmesi durumunda, Brown-Sekar sendromuna özgü bozuklukların tipik dağılımının sıklıkla bozulduğu akılda tutulmalıdır. ve cilt hassasiyeti de patolojik odak tarafında acı çeker. Bu seviyenin özelliği olan duyusal bozuklukların böyle bir dağılımı, bu seviyede omuriliğin bölümlerinin birbirine çok yakın olması ve hasarın altında, sadece az sayıda duyu lifinin diğerine geçebilmesi ile açıklanmaktadır. taraf. Ana kütle, daha önce de belirtildiği gibi, daha önce kendi tarafında 2-3 segment daha yükselerek karşı tarafa geçer. Bacaklar için bu çaprazlama, XII torasik segment seviyesinde gerçekleşir.
Brown-Sequard sendromunda ortaya çıkan tarif edilen iletim bozukluklarının arka planına karşı, lezyonun aynı tarafında ön, arka ve yan boynuzlara verilen hasarın neden olduğu segmental (duyusal, motor ve trofik bozukluklar) da not edilir. etkilenen segmentler içinde kökler olarak.
Tipik bir Brown-Sekar sendromu sıklıkla sürecin torasik lokalizasyonları ile ortaya çıkar. Omuriliğin yarı çapına zarar veren pelvik fonksiyonların herhangi bir belirgin ihlali genellikle gözlenmez. Bir hastada kademeli olarak oluşan Brown-Sequard sendromu, omuriliğin gelişmekte olan ekstramedüller tümörünün en güvenilir belirtilerinden biridir.
Omurilikte hasar. Omurilik boyunca bir lezyon, omuriliğin altta yatan bölümlerinin merkezi sinir sisteminin daha yüksek seviyelerinden tamamen izolasyonuna ve yaralanmanın altında disinhibisyonlarına neden olur. Felç, her türlü hassasiyetin ihlali, pelvik bozukluklar ve ayrıca trofik bozukluklar vardır. En sık etkilenen torasik omurilik (transvers miyelit, tümörler vb.).
Bu durumlarda hareket, hassasiyet ile ilgili iletim bozukluklarının yanı sıra, etkilenen segmentlere bağlı olarak segmental motor, trofik ve duyusal bozukluklar (bilateral) vardır. Örneğin servikal kalınlaşma seviyesinde (C5-D2) omuriliğin çapı hasar görürse, iletim sistemlerindeki hasar nedeniyle hastada motor ve duyusal bozukluklar gelişir (merkezi felç, iletim duyu bozuklukları). Ellerde bu seviyede ön boynuzların hasar görmesi nedeniyle sarkık felç oluşur. Aynı zamanda, bu bölümlere yönlendirilen piramidal lifler de zarar görür, bu nedenle, hastalığın gelişiminin belirli bir aşamasında, bu seviyedeki ön boynuzların tüm hücreleri henüz ölmediğinde, merkezi ve merkezi elementlerin bir kombinasyonu. ellerde periferik felç görülür.
Gelecekte, bu segmentlerin ön boynuz hücrelerinin tamamen ölümüyle birlikte, ellerin sarkık felçlerinin hakim olacağı açıktır. klinik tablo. Çoğu zaman, klinikte merkezi ve periferik felç kombinasyonunun böyle bir resmi amyotrofik lateral sklerozda görülür.
Yenmek ayrı parçalar omuriliğin çapı çeşitli semptomlara neden olur. Klinik uygulamada en sık aşağıdaki seçeneklerle karşılaşılır:
A) tüm motor yolakta (merkezi ve periferik motor nöronlar) eşzamanlı hasar. Hassasiyet burada gözle görülür şekilde zarar görmez;
B) arka ve yan kolonların eşzamanlı yenilgisi (füniküler miyeloz, Friedreich hastalığı ile). Burada hipotansiyon ve tendon reflekslerinin yokluğu, patolojik reflekslerin ve duyusal bozuklukların varlığıyla birleşir;
C) Erb lateral sklerozunda sadece piramidal yolun yenilgisi;
D) omurilik kuruluğu durumunda esas olarak arka kolonlarda hasar;
E) çocuk felcinde esas olarak omuriliğin ön boynuzlarında hasar;
E) siringomiyeli ile esas olarak arka boynuzlarda hasar.
Omurilik yaralanması seviyesinin teşhisi. Patolojik odağın sınırlarını belirlemek için, hassas bozuklukların seviyesini kullanırlar, segmental hareket bozuklukları ve tendon ve cilt reflekslerinin ihlali, lezyon seviyesinde kapanma, refleks dermografizm durumu, pilomotor ve terleme refleksleri, koruyucu refleksler.
Duyarlılık bozukluğunun üst sınırı, odağın üst sınırına karşılık gelir. Ancak burada cilt hassasiyetini ileten ikinci nöronun liflerinin beyaz komissürden karşı tarafa geçmeden önce yanlarında 2-3 segment yükseldiğini bir kez daha hatırlamak gerekiyor. Uygulamada bu, patolojik odağın üst sınırının, duyarlılık bozukluğunun yerleşik üst düzeyinden 2-3 segment daha yüksek olacağı anlamına gelir. Lezyonun üst sınırlarının da dikkate alınması gerekir. belirli türler hassasiyet uyuşmuyor: her şeyden önce soğuk seviyesi, aşağıda - dokunsal anestezi sınırı. Aralarında anestezi seviyeleri termal (daha yüksek), ağrı (daha düşük) Patolojik odağın üst sınırı, epikritik duyarlılık bozukluğu seviyesi ile aşağı yukarı tam olarak örtüşür.
Refleks dermografizmi genellikle deride gövde boyunca bir iğne ucu ile çizgiler oluşmasından kaynaklanır. Bir süre sonra (10-30 saniye), tahriş bölgesinde beyaz ve kırmızı noktalar şeklinde 10-12 cm genişliğinde bir şerit belirir.
Dermografizmin refleks yayı arka köklerden ve omuriliğin karşılık gelen bölümlerinden geçer. Vazomotorların innervasyonu, arka kök innervasyonu ile tam olarak örtüşür, bu nedenle spinal odağın üst sınırı, dermografizm prolapsusu seviyesine karşılık gelir. Refleks dermografizm, malleus sapıyla inme tahrişinin neden olduğu lokal dermografizm ile karıştırılmamalıdır. Ortaya çıkan kırmızı veya beyaz dermografizm, kapiller tonusun bir göstergesi olan lokal idiyovasküler reaksiyonun bir sonucudur ve topikal teşhis için uygun değildir.
Omuriliğin yanal boynuzlarına zarar veren pilomotor refleks (cildin eterle soğuk tahrişinin veya kuvvetli sürtünmesinin etkisi altında tüyleri diken diken oluşumu) genellikle sempatik innervasyon bölgelerine karşılık gelen alanlarda oluşmaz; bilindiği gibi arka kök innervasyon bölgeleri ile çakışmaz. Patolojik odak seviyesinin belirlenmesi gerekiyorsa, ense ve boyun derisinin ovulması veya soğutulması bir pilomotor reflekse neden olur. Pilomotor refleks aşağıda uzanmaz üst sınır patolojik odak. Anüs eter ile soğutulduğunda pilomotor refleks lezyonun alt seviyesinin üzerine çıkmaz.
Terleme refleks arkı, pilomotor refleksinin refleks arkı ile çakışır. Yan boynuzların hasar görmesi durumunda, pilomotor reaksiyonlarla aynı alanlarda terleme meydana gelir. Omuriliğin enine lezyonlarında, aspirin alımı sadece lezyonun üzerinde terlemeye neden olur, çünkü aspirin hipotalamik bölge yoluyla ter bezlerine etki eder ve bunların yan boynuz hücreleriyle bağlantısı spinal patolojik odak bölgesinde kesilir. . Pilokarpinin, bezlerdeki sempatik uç cihazlar aracılığıyla terleme üzerinde etki gösterdiği bilinmektedir. Pilokarpin alırken terlemenin aksine, ısınmanın etkisi altındaki terleme, termal cilt tahrişinin etkisinin bir sonucu olarak refleks bir karaktere sahiptir. yan boynuzlar.
Terlemeyi incelemek için Minör iyot-nişasta yöntemi kullanılır. Vücudun incelenen bölgeleri, beklenen hasar seviyesine göre aşağıdaki karışımla yağlanır:
Rp. Jodi puri 115.0
O1. Ricini 100.0
ruh. şarap 900.0
MDS. dış mekan
Kuruduktan sonra, tedavi edilen bölgeleri ince bir nişasta tabakasıyla eşit şekilde pudralayın. Hastada bir şekilde terleme meydana geldikten sonra terleyen yerlerdeki lekeli alanlar nişastanın iyot ile birleşmesinden dolayı koyu mor veya siyah bir renk alır. Terleme olmayan bölgelerde ciltte lekeli bölgeler açık sarı kalır.
Patolojik odağın alt sınırını belirlemek için de kullanılır. savunma refleksi ve varyantı dorsal addüktör refleksidir. Bu reflekslerin hala uyandırıldığı üst sınır, aşağı yukarı tam olarak varsayılanın alt sınırına karşılık gelir. patolojik süreç.
Odak noktasının üst ve alt sınırlarını belirlemeye yarayan bu genel kriterlere ek olarak, omuriliğin çapındaki her hasar seviyesinin kendine has özellikleri vardır.
Çeşitli düzeylerde omurilikte hasar belirtileri. 1. Çapın C1-C4 seviyesinde yenilmesi, hastanın hayatını tehdit eden, hastalığın son derece ağır bir tablosuna neden olur. Odak noktasının hayati merkezleri ile medulla oblongata'ya yakınlığı, frenik sinirlere verilen hasar, sürecin bu lokalizasyonu ile durumun ciddiyetini belirler. Bu seviyede bir odağın varlığı, pelvik organların her türlü duyarlılığının ve fonksiyonunun ihlali ile spastik tetraplejiye neden olur. Ancak, son derece önemli bir durum dikkate alınmalıdır. Omuriliğin çapının hasar görmesine neden olan akut hastalıklarda veya yaralanmalarda yüksek seviyeler, ilk günlerdeki klinik tablo, genellikle hem tendon hem de deri olmak üzere tüm reflekslerin yokluğuyla kol ve bacaklarda sarkık felç ile kendini gösterir (Bastian yasası). Omuriliğin tüm altta yatan segmental aparatının bu şekilde inhibisyonu, görünüşe göre, aşırı bir uyarana (travma, enfeksiyon) yanıt olarak inhibe edici sürecin ışınlanmasından kaynaklanmaktadır. Ancak gelecekte, bazen uzun bir süre sonra, omuriliğin inhibisyonunun yerini segmental inhibisyon alır. refleks mekanizmaları tonda bir artışla ifade edilen, tendon reflekslerinin görünümü ve kademeli olarak artması, patolojik reflekslerin görünümü.
2. C5 - D2 seviyesinde omurilikte hasar (servikal kalınlaşma), kollarda gevşek felç ve bacaklarda spastik felç ile kendini gösterir. Ellerde: merkezi ve periferik felç unsurlarının bir kombinasyonu gözlemlenebilir. İlk durumda olduğu gibi, pelvik organların fonksiyonlarının yanı sıra hasarın altındaki her türlü hassasiyet etkilenir. Claude Bernard-Horner sendromunun varlığı (gözün sempatik innervasyonunun omurilik merkezindeki hasar) bu seviyenin özelliği olarak düşünülmelidir. Ellerde tendon ve periosteal refleksler kaybolur. Piramitlerin yenilmesi nedeniyle, karın refleksleri, krema refleksi kaybolur veya azalır. Santral felcin tüm belirtileri bacaklarda bulunur.
3. Torasik bölge D3-D12 seviyesinde omuriliğin tüm çapının yenilgisi, alt spastik parapleji, paraanestezi ve pelvik organların fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir, seviyeye bağlı olarak karın refleksleri hasar nedeniyle bozulur. bu reflekslerin omurga kemerleri. Çoğu zaman bu lezyonla birlikte yan boynuzların hasar görmesine bağlı olarak vazomotor, terleme, pilomotor bozukluklar ortaya çıkar. Bu lokalizasyon ile iç organların sempatik innervasyonu da değişebilir.
4. Lomber kalınlaşma seviyesinde (L1 - S2) omuriliğin çapının tam bir lezyonu, her iki bacağın da sarkık felce neden olur ve içlerindeki pelvik organların duyarlılığını ve fonksiyonlarını ihlal eder. Servikal kalınlaşmanın yenilgisinde olduğu gibi, burada merkezi ve periferik felç unsurları birleştirilebilir. Kaybolan diz, Aşil, plantar, kremmaster refleksleri.
5. Konus medullaris (S3-S5) lezyonu bacaklarda belirgin bir hareket bozukluğuna neden olmaz. Anogenital bölgede hassasiyet bozulur. Anal refleks kaybolur. Pelvik organların işlevleri dramatik bir şekilde değişir: idrar kaçırma ve enkoprezis, bazen isküri paradoksa, iktidarsızlık (ereksiyon eksikliği) görülür.
Klinik uygulamada, koninin kendi maddesindeki patolojik sürecin lokalizasyonunu, kauda ekinadaki aynı segmentlerden çıkan köklerdeki süreçten ayırmak sıklıkla gereklidir. Aşağıdaki işaretleri takip edebilirsiniz. Beynin özüne verilen hasar için, semptomların daha tipik bir simetrik düzenlemesi ve daha büyük şiddeti, ayrışmış bir tipe göre anogenital bölgede bir duyarlılık bozukluğu, ağrı veya hafif ağrının olmaması, belirgin trofik bozukluklar.
Kauda equina'nın yenilgisi için semptomların asimetrisi, etkilenen bölgede her türlü hassasiyet bozukluğu ve hemen hemen her zaman radiküler ağrı daha karakteristiktir. Pelvik bozuklukların yoğunluğu daha azdır.
Büyük pratik öneme sahip olan, patolojik odağın lokalizasyonunun omuriliğin maddesine göre açıklığa kavuşturulmasıdır: sürecin omuriliğin maddesinde mi (intramedüller süreç) meydana geldiği veya omuriliğin dışında başlayıp, sıkışmasına neden olup olmadığı. (ekstramedüller süreç). Aşağıdaki işaretler, bu soruyu yüksek bir olasılıkla cevaplamaya büyük ölçüde yardımcı olur.
Omuriliğin sıkışmasına neden olan ekstramedüller süreç (tümörler, omurga lezyonları, sınırlı inflamatuar süreçler vb.), özellikle işlemin dorso-lateral yerleşiminde, öncelikle arka köklerin tahriş olmasına neden olur. Bu nedenle, bazen spinal bozuklukların başlangıcından çok önce, az ya da çok uzun bir nevraljik dönem vardır.
İntramedüller süreçte ağrı sendromu ya yoktur ya da kısa ömürlüdür, ancak spinal bozukluklar çok daha hızlı ortaya çıkar.
Ekstramedüller süreç, özellikle lateral lokalizasyonu ile Brown-Sequard sendromu ile karakterizedir. İntramedüller süreç için, ayrışmış segmental duyusal bozukluklar daha tipiktir.
Ekstramedüller süreçlerde, hastalığın erken evrelerinde, yüksek lokalizasyonlarda bile, iletim semptomları (cilt hassasiyetinde bozulma, piramidal belirtiler) esas olarak alt bölümlerde görülür. Hastalığın gelişmesiyle birlikte, bu bozukluklar yavaş yavaş omuriliğin patolojik odağı seviyesine kadar yayılır. Bunun açıklaması, yukarıda belirtilen modelde, liflerin uzun iletken yollarda düzenlenmesinde aranmalıdır. Altta yatan bölümlerden daha uzun iletkenler, daha kısa olanlardan dışa doğrudur. İntramedüller süreçlerle, motor ve duyusal bozukluklar hastalığın gelişmesiyle aşağı doğru hareket eder.
Ekstramedüller süreçlerde, iletken pelvik bozukluklar, intramedüller süreçlere göre çok daha sonra ortaya çıkar (bu yolların daha medial yerleşimi).
Ekstramedüller süreçlerde piramidal işaretler ilk dönemler hastalıklar, parezi üzerinde büyük bir spastisite baskınlığı ile karakterize edilir.
Ters ilişkiler bazen işlemin intramedüller lokalizasyonu ile ortaya çıkar.
Ekstramedüller süreç, subaraknoid boşlukta bir bloğun erken tespiti, beyin omurilik sıvısının bileşimindeki bir değişiklik (protein-hücre ayrışması) ile karakterize edilir.
Subaraknoid boşluğun blokajına neden olan ekstramedüller lokalizasyon tümörleri ile; lomber ponksiyon genellikle hastanın durumunu ve nörolojik semptomları (geçici veya kalıcı olarak) kötüleştirir. Ağrıda bir artış, parezide derinleşme, pelvik organların işlevinde bozulma vb. sıvının çıkarılması. Bu fenomen, intramedüller tümör lokalizasyonlarında gözlenmez. Ekstramedüller süreçlerde, öksürme, hapşırma, ıkınma sırasında radiküler ağrıda bir artış olur ve özellikle bu lokalizasyondaki tümörler için tipik olan, juguler damarların sıkışması sırasında ağrıda bir artış olur (Quekenstedt testi ile yapıldığı gibi). Bu durum intramedüller lokalizasyonlarda görülmez.
Son olarak, yüzeysel yerleşimli ekstramedüller tümörlerde (epidural), karşılık gelen omurların dikenli süreçleri boyunca hafifçe vurmak, gövdenin ve bacakların alt kısımları boyunca bir dalga halinde yayılan, radiküler ağrının artmasına, parestezi görünümüne neden olur.
Hastaları incelerken, ekstramedüller tümörün omurilik sürecinin hangi tarafından meydana geldiğini ve hangi yöne yayıldığını belirlemek genellikle gereklidir. Aşağıdaki noktaların rehberliğinde bir dereceye kadar bu soruyu cevaplamak mümkündür. Erken ve yoğun bir nevraljik dönem, derin ve karmaşık hassasiyet ihlallerinin yaygınlığı, esas olarak sürecin arka lokalizasyonunu gösterir.
Brown-Sekar'ın felç unsurlarının klinik tablosundaki varlığı, sürecin yanal lokalizasyonu hakkında daha fazla bilgi verir. Son olarak, ön köklerin sürece dahil olmasına bağlı atrofi varlığı ventral lezyonlarda daha sık görülür.
Omurilik hastalıklarının topikal teşhisi için bilinen değer hastanın röntgen muayenesini yaptırır.
omurga röntgeni. Omurganın röntgeni, omur veya bağ aparatındaki süreç sırasında (yaralanmalar, omur tümörleri, spondilit, diskit, vb.) değerli rehberlik sağlar. Omuriliğin primer hastalıklarında omurga radyografisinin topikal tanısal değeri düşüktür. Bazen omuriliğin ekstramedüller, daha sıklıkla ekstradural tümörlerinde, tümör lokalizasyonu seviyesinde kemerlerin kökleri arasındaki mesafede (2 ila 4 mm) bir artış olduğu belirtilmelidir. Bu semptom (Elsberg-Dyke) yaygın değildir ve tespiti çok fazla deneyim gerektirir.
Subaraknoid boşluğun tıkanmasına neden olan spinal patolojik sürecin lokalizasyonu için kontrast miyelografi önemlidir. subaraknoid boşluğa enjekte edilir kontrast maddesi(lipiodol, vb.), daha sıklıkla suboksipital ponksiyonla (azalan lipiodol). Bir blok (tümör, araknoid kist) varlığında, kontrast maddenin tümör veya kist üzerinde birikmesi şeklinde radyografide saptanır. Son zamanlarda istenmeyen reaktif komplikasyonlar nedeniyle kontrast miyelografiye sadece izole vakalarda başvurulmaktadır. Bunu değiştirmek için, nöroşirürji pratiğine daha ilerici ve daha güvenli yöntemler getiriliyor. Onlara. izotop miyelografi (radon veya ksenon ile) dahildir. Lomber ponksiyonla subaraknoid boşluğa bir radon (veya ksenon) ve hava karışımı enjekte edilir. Aynı zamanda, gelişen blok seviyesinde, alt sınırında, hava-radon karışımının kabarcığı durur. Özel bir sayaç, bloğun seviyesine karşılık gelen en büyük gama radyasyonunun yerini yakalar.
Son olarak, afyon beyin hastalıklarının topikal teşhisi için, bazen bir döngü osiloskopu (elektromyelografi) kullanarak omuriliğin çeşitli bölümlerinin elektriksel aktivitesinin incelenmesine başvururlar.
Bazı durumlarda, bloğun seviyesini belirlemek için zemin lomber ponksiyonu uygulanır. Bloğun üstünde, beyin omurilik sıvısının normal bileşimi belirlenir, altında - beyin omurilik sıvısının bileşiminde bir değişiklik ve liquorodinamik testlerle belirlenen diğer blok belirtilerinin varlığı. Tabii ki, omuriliğin özüne zarar verme tehlikesi nedeniyle kat kat delme büyük bir dikkatle yapılmalıdır.
Beyin omurilik sıvısının incelenmesi. Sürecin doğasını açıklığa kavuşturmak için büyük önem taşıyan beyin omurilik sıvısının incelenmesi, topikal tanı için birkaç dayanak sağlar. Bu bağlamda, liquorodinamik testler biraz önemlidir. İkincisi, bilindiği gibi, subaraknoid boşluğun normal açıklığı ile, juguler venlerin (Kvekenstedt testi) veya abdominal damarların (Stukkay testi) 10 saniyelik kompresyonunun subaraknoid boşlukta ve kompresyon sırasında sıvıda bir artışa neden olmasıdır. Damarlar, artan (başlangıçtaki basınca karşı) basınç altında delme iğnesinden dışarı akar. Tam bir omurilik bloğu (tümör, kist vb.) varlığında basınç yükselmez. İÇİNDE normal koşullar Quekenstedt testi ile beyin omurilik sıvısı basıncındaki artış Stukkay testinden daha fazladır.
Bir bloğun varlığında, konumuna bağlı olarak, iki örnek arasında mutlak veya bağıl ayrışma meydana gelir. Tam yokluk Quekenstedt testi sırasında basınçta bir artış ve Stukkay testi sırasında bir artış (mutlak ayrışma), subaraknoid boşluğun lomber kısmının üzerinde bir subaraknoid boşluk bloğunun varlığını gösterir.
Subaraknoid boşluk bloğunun lokalizasyonunu belirlemek için bazı değerlerin bir "şok semptomu" vardır. Juguler venlerin sıkışması, subaraknoid boşlukta artan basınç nedeniyle blok seviyesindeki segmentlerde radiküler ağrı veya paresteziye neden olur veya şiddetlendirir.
Omuriliğin fokal lezyonlarının semptomları çok değişkendir ve omuriliğin gerçek ve enine eksenlerinin patolojik sürecinin prevalansına bağlıdır.
Omuriliğin enine bölümünün bireysel bölümlerinde hasar sendromları. Ön boynuz sendromu, karşılık gelen segmentin hasarlı motor nöronları tarafından innerve edilen kasların atrofisi ile periferik felç ile karakterizedir - segmental veya miyotomik felç (parezi). Genellikle fasiküler seğirme görülür. Odak noktasının üstünde ve altında, kaslar etkilenmeden kalır. Kasların segmental innervasyonu bilgisi, omurilik yaralanmasının seviyesini oldukça doğru bir şekilde belirlemeyi mümkün kılar. Geçici olarak, omuriliğin servikal genişlemesinin yenilgisiyle, üst uzuvlar acı çeker ve bel - alt olanlar. Refleks yayının efferent kısmı kesintiye uğrar ve derin refleksler düşer. Seçici olarak ön boynuzlar nöroviral ve damar hastalıkları.
Arka boynuz sendromu, lezyonun yan tarafında, dermatom bölgesinde (segmental tip duyarlılık bozukluğu) ayrışmış bir duyusal rahatsızlık (eklem-kas, dokunma ve titreşimi korurken ağrı ve sıcaklık duyarlılığında azalma) ile kendini gösterir. Refleks arkının afferent kısmı kesintiye uğrar, bu nedenle derin refleksler kaybolur. Bu sendrom genellikle siringomiyelide bulunur.
Ön gri adezyon sendromu, segmental bir dağılımla eklem-kas, dokunma ve titreşim duyarlılığını (dissosiye anestezi) korurken simetrik bilateral ağrı ve sıcaklık duyarlılığı bozukluğu ile karakterizedir. Derin refleksin yayı bozulmaz, refleksler korunur.
Yan boynuz sendromu, otonomik innervasyon bölgesindeki vazomotor ve trofik bozukluklarla kendini gösterir. CV-T seviyesinde hasar ile homolateral tarafta Claude Bernard-Horner sendromu oluşur.
Böylece omuriliğin gri maddesinin hasar görmesi durumunda bir veya daha fazla segmentin işlevi kapatılır. Odakların üstünde ve altında bulunan hücreler çalışmaya devam eder.
Bireysel lif demetlerinin bir koleksiyonu olan beyaz cevherin lezyonları kendilerini farklı şekilde gösterir. Bu lifler aksonlardır. sinir hücreleri hücre gövdesinden oldukça uzakta bulunur. Böyle bir lif demeti, milimetre cinsinden ölçülen uzunluk ve genişlik boyunca küçük bir ölçüde bile olsa hasar görürse, ortaya çıkan işlev bozukluğu vücudun önemli bir alanını kaplar.
Arka kord sendromu, eklem-kas hissinin kaybı, dokunma ve titreşim hassasiyetinde kısmi bir azalma, lezyon seviyesinin altındaki odak tarafında hassas ataksi ve parestezi görünümü ile karakterizedir (lezyon ile) ince bir demet, bu bozukluklar alt uzuvda, kama şeklindeki demet - üstte bulunur). Böyle bir sendrom, sinir sisteminin sifilizinde, füniküler miyelozda vb.
Lateral kord sendromu - lezyonun homolateral tarafında spastik felç, lezyonun iki veya üç segment altında karşı tarafta ağrı ve sıcaklık hassasiyeti kaybı. Lateral kordlarda iki taraflı hasar, spastik parapleji veya tetrapleji, ayrışmış iletim paraanestezisi, pelvik organların merkezi tipe göre işlev bozukluğu (idrar retansiyonu, dışkı) gelişir.
Omuriliğin yarı çapına hasar sendromu (Brown-Séquard sendromu) aşağıdaki gibidir. Lezyon tarafında, merkezi felç gelişir ve derin hassasiyet kapatılır (lateral fünikülde piramidal yol hasarı ve posteriorda ince ve kama şeklindeki demetler); segmental tipe göre her türlü duyarlılık bozukluğu; karşılık gelen miyotomun kaslarının periferik parezi; odak tarafında vejetatif-trofik bozukluklar; lezyonun iki veya üç segment altında karşı tarafta iletim dissosiye anestezi (lateral fünikulusta spinal-talamik demetin yıkımı). Brown-Séquard sendromu, omuriliğin kısmi yaralanmaları, ekstramedüller tümörler ve nadiren iskemik spinal inmeler (omuriliğin enine kesitinin yarısını besleyen sulko-komisural arterdeki dolaşım bozukluğu; arka kord etkilenmeden kalır - iskemik) ile ortaya çıkar. Brown-Séquard sendromu).
Omuriliğin ventral yarısının yenilgisi, alt veya üst ekstremitelerin felci, iletim ayrışmış paraanestezi, pelvik organların işlev bozukluğu ile karakterizedir. Bu sendrom genellikle anterior spinal arter havzasında iskemik batma inmesi (Preobrazhensky sendromu) ile gelişir.
Tam omurilik yaralanması sendromu, spastik alt parapleji veya tetrapleji, karşılık gelen miyotomun periferik felci, belirli bir dermatomdan ve aşağıdan başlayarak her türden paraanestezi, pelvik organların disfonksiyonu, otonomik-trofik bozukluklar ile karakterizedir.
Omuriliğin uzun ekseni boyunca lezyon sendromları. Her durumda tam bir enine lezyonu akılda tutarak, omuriliğin uzun ekseni boyunca lezyon sendromlarının ana varyantlarını ele alalım.
Üst servikal segmentlerin lezyon sendromu (C-CV): spastik tetrapleji sternokleidomastoid, trapezius kasları (X çifti) ve diyafram, lezyon seviyesinin altında her türlü hassasiyet kaybı, merkezi tipte idrara çıkma ve dışkılamada bozulma; CI segmenti yok edildiğinde, Zelder'in arka dermatomlarında yüzde ayrışmış anestezi tespit edilir (trigeminal çekirdeğin alt bölümlerini kapatarak).
Servikal kalınlaşma sendromu (CV-T): üst ekstremitelerin periferik felci ve alt ekstremitelerin spastikleri, etkilenen segment seviyesinden her türlü hassasiyet kaybı, merkezi tipte pelvik organların disfonksiyonu, bilateral Claude Bernard -Horner sendromu (pitoz, miyoz, enoftalmi) .
Torasik segment sendromu (T - TX): spastik alt parapleji, lezyon seviyesinin altında her türlü hassasiyet kaybı, merkezi bozukluk pelvik organların fonksiyonları, gövdenin alt yarısında ve alt ekstremitelerde belirgin vejetatif-trofik bozukluklar.
Lomber kalınlaşma lezyonları sendromu (L-S): sarkık alt parapleji, alt ekstremitelerde ve perinede paraanestezi, pelvik organların merkezi işlev bozukluğu.
Omuriliğin epikonusu segmentlerinde hasar sendromu (LV-S): LV-S miyotomlarının simetrik periferik felci (uylukların arka grubunun kasları, alt bacak kasları, ayak ve gluteal kaslar kayıplı) Aşil refleksleri); bacaklar, ayaklar, kalçalar ve perine, idrar ve dışkı retansiyonunda her türlü hassasiyetin paraanestezi.
Omuriliğin koni segmentlerinde hasar sendromu: anogenital bölgede anestezi ("eyer" anestezi), anal refleks kaybı, periferik tipe göre pelvik organların disfonksiyonu (idrar ve fekal inkontinans), trofik bozukluklar sakral bölgede.
Bu nedenle, omuriliğin tüm çapı herhangi bir seviyede etkilendiğinde, topikal tanı kriterleri, spastik felç prevalansı (alt parapleji veya tetrapleji), duyusal bozukluğun üst sınırıdır (ağrı, sıcaklık). Özellikle bilgilendirici (teşhis açısından), segmental hareket bozukluklarının varlığıdır (miyotomu oluşturan kasların sarkık parezi, segmental anestezi, segmental otonomik bozukluklar). Omurilikteki patolojik odağın alt sınırı, omuriliğin segmental aparatının işlevinin durumu (derin reflekslerin varlığı, kas trofizminin durumu ve vejetatif-vasküler beslenme, semptomlara neden olma düzeyi) tarafından belirlenir. spinal otomatizm vb.).
Omuriliğin enine ve uzun eksen boyunca farklı seviyelerde parsiyel lezyonlarının kombinasyonuna klinik pratikte sıklıkla rastlanır. En tipik seçenekleri düşünün.
CI segmentinin enine bölümünün yarısının yenilgisinin sendromu: subbulber alternatif hemianaljezi veya Opalsky sendromu - yüzde ağrı ve sıcaklık duyarlılığında azalma, Claude Bernard-Horner'ın bir semptomu, ekstremitelerin parezi ve ataksi odak tarafında; odak noktasının karşısındaki taraftaki gövde ve uzuvlarda alternatif ağrı ve sıcaklık hipoestezisi; posterior spinal arterin dalları bloke edildiğinde ve ayrıca kraniyospinal bileşke seviyesinde neoplastik bir süreç sırasında oluşur.
CV-ThI segmentlerinin çapının yarısında hasar sendromu (Claude Bernard-Horner ve Brown-Séquard sendromlarının kombinasyonu): odak tarafında - Claude Bernard-Horner sendromu (ptosis, miyozis, enoftalmi), artmış yüz, boyun, üst ekstremite ve üst kısımdaki cilt sıcaklığı göğüs alt ekstremitede spastik felç, alt ekstremitede eklem-kas, titreşim ve dokunma hassasiyeti kaybı; ThII-III dermatomunda bir üst sınır ile kontralateral iletim anestezisi (ağrı ve sıcaklık hassasiyeti kaybı).
Lomber kalınlaşmanın ventral yarısının lezyon sendromu (Stanilovsky-Tanon sendromu): alt sarkık parapleji, lomber dermatomlarda üst kenarlık (LI-LIII) ile ayrışmış paraanestezi (ağrı ve sıcaklık duyarlılığı kaybı), pelvik disfonksiyon merkezi tip organlar: vejetatif-vasküler bozukluklar alt ekstremite; Bu semptom kompleksi, anterior spinal arterin trombozu veya lomber kalınlaşma seviyesinde oluşturduğu büyük radikülomedüller arter (Adamkevich arteri) ile gelişir.
Ters Brown-Sequard sendromu, bir alt ekstremitenin (aynı tarafta) spastik parezi ve segmental iletim tipinde ayrışmış duyarlılık bozukluğunun (ağrı ve sıcaklık kaybı) bir kombinasyonu ile karakterize edilir; böyle bir bozukluk, omuriliğin sağ ve sol yarısının küçük fokal lezyonlarının yanı sıra ihlal edildiğinde ortaya çıkar. venöz dolaşım omuriliğin alt yarısında fıtıklaşmış bir lomber intervertebral disk (diskojenik-venöz miyeloiskemi) tarafından büyük bir radiküler venin sıkışması ile.
Omuriliğin enine bölümünün dorsal kısmında hasar sendromu (Williamson sendromu) genellikle lezyon torasik segmentler seviyesinde olduğunda ortaya çıkar: alt ekstremitelerde eklem-kas hissi ve hassas ataksi ihlali, Babinski semptomlu orta derecede alt spastik paraparezi; karşılık gelen dermatomlarda olası hipoestezi, pelvik organların hafif disfonksiyonu; sendrom, arka spinal arterin trombozu ile tanımlanmıştır ve arka kordların ve yan kordlarda kısmen piramidal yolların iskemisi ile ilişkilidir; servikal segmentler seviyesinde, kama şeklindeki demetin izole bir lezyonu, bazen odak tarafındaki üst ekstremitede derin bir hassasiyet ihlali ile ortaya çıkar.
Amyotrofik lateral skleroz sendromu (ALS): karışık kas parezisinin kademeli gelişimi ile karakterize edilir - kas gücü azalır, kas hipotrofisi oluşur, fasiküler seğirmeler ortaya çıkar ve patolojik belirtilerle birlikte derin refleksler artar; periferik ve merkezi motor nöronlar hasar gördüğünde, çoğunlukla medulla oblongata (amyotrofik lateral sklerozun bulbar varyantı), servikal (amyotrofik lateral sklerozun servikal varyantı) veya lomber kalınlaşmalar (amyotrofik lateral sklerozun lomber varyantı) seviyesinde meydana gelir; doğada viral, iskemik veya dismetabolik olabilir.
yenildiğinde omurilik siniri, omuriliğin ön kökü ve ön boynuzu, miyotomu oluşturan aynı kasların işlevi bozulur. Sinir sisteminin bu yapıları içindeki topikal tanı, duyusal bozukluklarla birlikte miyotom felci kombinasyonunu dikkate alır. İşlem ön boynuzda veya ön kök boyunca lokalize olduğunda, herhangi bir hassasiyet ihlali yoktur. Sempatik nitelikteki kaslarda yalnızca donuk, belirsiz bir ağrı mümkündür. Spinal sinirin yenilgisi, miyotomun felce uğramasına ve ilgili dermatomdaki her türlü duyarlılığın ihlaline ve ayrıca radiküler ağrının ortaya çıkmasına neden olur. Anestezi alanı, hassas innervasyon bölgelerinin bitişik arka köklerin üst üste binmesi nedeniyle genellikle tüm dermatomun bölgesinden daha küçüktür.
En yaygın sendromlar şunlardır:
Omuriliğin ön kökündeki hasar sendromu, karşılık gelen miyotomun kaslarının periferik felci ile karakterize edilir; bununla birlikte üçüncül kaslarda orta derecede donuk ağrı (sempatik miyalji) mümkündür.
Omuriliğin arka kökünde hasar sendromu, dermatom bölgesindeki yoğun çekim ("elektrik akımı darbesinin geçişi" gibi) ağrı ile kendini gösterir, dermatom bölgesindeki her türlü hassasiyet rahatsız olur, derin ve yüzeysel refleksler azalır veya kaybolur, kökün intervertebral foramenden çıktığı nokta ağrılı hale gelir, omurga gerginliğinin pozitif belirtileri saptanır.
Spinal sinir gövdesine hasar sendromu, anterior ve posterior omurilik köküne verilen hasarın semptomlarını içerir, yani karşılık gelen miyotomun parezi ve radiküler tipe göre her türlü hassasiyet ihlali vardır.
Kauda ekina kökü sendromu (L - SV), alt ekstremitelerde, sakral ve gluteal bölgelerde ve perinede şiddetli radiküler ağrı ve anestezi ile karakterizedir; diz, Aşil ve plantar reflekslerin tükenmesi ile alt ekstremitelerin periferik felci, gerçek idrar ve dışkı inkontinansı ile pelvik organların işlev bozukluğu, iktidarsızlık. Kauda equina köklerinin tümörleri (nörinomları) ile, ağrının şiddetlenmesi vardır. dikey pozisyon hasta (radiküler pozisyon ağrılarının semptomu - Dandy-Razdolsky semptomu).
İntra veya ekstramedüller lezyonların ayırıcı tanısı, gelişim sürecinin doğasına göre belirlenir. nörolojik bozukluklar(azalan veya artan ihlal türü).
1. enine lezyon
Çoğu zaman, tam enine omurilik yaralanması sendromunun gelişimi, omuriliğin sıkışması veya tamamen yırtılması ile birlikte omurların yer değiştirmesi ile omurilik yaralanmaları ile ilişkilidir; bulaşıcı süreçler omurilikte (miyelit).
Omuriliğin tam kesişme sendromuna, hem çıkan hem de inen yolların kesintiye uğraması eşlik eder. Klinik bulgular duyarlılık ve segmental ve iletim tipi hareketlerin (lezyon seviyesinin altında) kaybolmasını içerir.
Omuriliğin bütünlüğünün tamamen ihlaline, hasar seviyesinin altındaki omurilik şoku fenomeni eşlik eder. Sonuç olarak, omuriliğin inhibitör internöronları üzerindeki azalan inhibitör etkiler kaybolur. Ayrıca α- ve γ-motonöronlar üzerindeki doğrudan uyarıcı supraspinal etkilerin (esas olarak kortikospinal) kaybolduğu varsayılmaktadır. Bu nedenle, inhibe edici internöronal intraspinal sistemler, omurilikteki uyarma süreçlerine hakim olmaya başlar. Sonuç olarak, spinal şokun başlangıç aşamasında arefleksi, atoni ve ardından atrofi görülür. Bunun nedeni, uyarma eksikliği nedeniyle gelişen motor nöronların hiperpolarizasyonudur.
Ardından, hiperrefleksi ile karakterize edilen bir sonraki aşama gelir ve kas hipertonisitesi(spastisite) motor nöronların uyarılabilirliğinin restorasyonu nedeniyle.
2. gri
Omurilik, metamerik bir yapı prensibi ile karakterize edilir. "Omurilik segmenti" terimi, bir çift gelen ve giden kök ile omuriliğin gri maddesinin bir kısmını ifade eder. Omuriliğin gri maddesinin hasar görmesi ile segmental tipte bir bozukluk teşhis edilir. Ayrıca, lezyon omuriliğin iki veya daha fazla bölümünü tutmalıdır. Bu durumda, omuriliğin jelatinimsi maddesinin internöronlarının bölümler arası etkileşimi bozulur ve telafi edici innervasyon ilkesi kaybolur. İnsan vücudundaki omuriliğin bölümleri dermatom şeklinde yansıtılır: enine - gövdede, radyal olarak - yüz ve gluteal bölgede, uzuvlarda uzunlamasına şerit tipi bir konuma sahiptirler.
Ön boynuz sendromu
Omuriliğin ön boynuzları, periferik motor nöronların birikmesiyle oluşur.
Ön boynuzda seçici hasar, omuriliğin nöroviral (poliomiyelit, kene kaynaklı ensefalit vb.) enfeksiyonlarında, damar hastalıklarında meydana gelir.
Periferik motor nöronlar acı çektiğinden, lezyon tarafındaki karşılık gelen miyotomun kaslarında sarkık felç tipi motor bozukluklarla karakterizedir. Ön boynuzdaki hasarın ayırt edici işareti, denerve kaslarda spontan aksiyon potansiyellerinin ortaya çıkmasının bir sonucu olarak fasiküler kas seğirmesidir.
arka boynuz sendromu
İlgili dermatom bölgesindeki segmental tipe göre lezyon tarafında ayrışmış (bir tür duyarlılığın diğerinin korunmasıyla kaybı) tipte bir duyarlılık bozukluğu (esas olarak sıcaklık ve ağrı) ile karakterizedir. Refleks arkının afferent kısmındaki hasar sonucu derin refleksler kaybolur. Bu sendrom en sık nörosifilizin geç bir formu olan siringomiyelide görülür.
Ön gri komissür sendromu
Segmental tipe ("kelebek" semptomu) göre ayrışmış iki taraflı protopatik duyarlılık kaybı vardır.
Yan boynuz hasarı sendromu, otonomik vazomotor, trofik bozukluklarla kendini gösterir: yüksek nem deri, hiperkeratoz (cilt kuruluğunda artış, tırnaklarda kırılganlık ve deformasyon, ciltte renk değişikliği (solgunluk, siyanoz, "ebru"), cilt sıcaklığında azalma, soğukluk, şişme, saç dökülmesi, trofik (uzun süre iyileşmeyen) zaman) innervasyon bölgesinde ülserler, yatak yaraları, osteoporoz, osteoliz, lipodistrofi.
3. arka direkler
Omuriliğin arka kolonlarında hasar. Omuriliğin arka kolonlarının hasar görmesi ile hastalar, etkilenen bölümün innervasyon bölgesinde, bazen parestezide (bir elektrik akımının geçiş hissine benzeyen) sıkışma veya sıkışma hissinden şikayet edebilirler. ne zaman meydana gelir
başı bükmek ve anında arkaya doğru yayılarak uzuvlara ulaşmak (Lhermitte semptomu). Lezyon seviyesinin altında, titreşim hassasiyeti ve eklem-kas hissi bozulurken, diğer hassasiyet türleri bozulmadan kalır.
Sınav soruları:
1.7. Omuriliğin segmental aparatı: anatomi, fizyoloji, hasar belirtileri.
1.8. Omuriliğin iletim yolları: hasar belirtileri.
1.9. Omuriliğin servikal kalınlaşması: anatomi, fizyoloji, lezyonun belirtileri.
1.10. Omuriliğin çapındaki hasar sendromları (enine miyelit sendromu, Brown-Sekara).
1.11. Lomber genişleme, omurilik, kauda ekina: anatomi, fizyoloji, lezyonun belirtileri.
1.12. Medulla oblongata: anatomi, fizyoloji, kaudal gruptaki hasar belirtileri (IX, X, XII çift kraniyal sinir). Bulbar ve psödobulber felç.
1.15. Kranial sinirlerin motor çekirdeklerinin kortikal innervasyonu. Hasar belirtileri.
Pratik yetenekler:
1. Sinir sistemi hastalıkları olan hastalarda anamnez toplanması.
4. Kranial sinir fonksiyonunun incelenmesi
Omuriliğin anatomik ve fizyolojik özellikleri
Omurilik anatomik olarak, omurilik kanalında yer alan, 42-46 cm uzunluğunda (yetişkinlerde) silindirik bir korddur.
1. Omuriliğin yapısı (farklı seviyelerde)
Omuriliğin yapısı aşağıdakilere dayanmaktadır: parçalı prensip(31-32 segment): servikal (C1-C8), torasik (Th1-Th12), lomber (L1-L5), sakral (S1-S5) ve koksigeal (Co1-Co2). Omuriliğin kalınlaşması: servikal(C5-Th2, üst ekstremitelerin innervasyonunu sağlar) ve lomber(L1(2)-S1(2), alt ekstremitelere innervasyon sağlar). Özel bir işlevsel rolle bağlantılı olarak (pelvik organların işlevini düzenlemek için segmental merkezin konumu - 2 numaralı derse bakın.) koni(S3-Co2).
Ontogenezinin özellikleri nedeniyle, bir yetişkinin omuriliği LII omuru seviyesinde biter; bu seviyenin altında kökler oluşur. at kuyruğu(L2-S5 segmentlerinin kökleri) .
Omurilik ve omur segmentlerinin oranı ( iskelet): C1-C8 = C BEN-C 7., Th1-Th12 = Th I -Th X , L1-L5 = Th XI -Th XII , S5-Co2 = L I -L II .
- Kök çıkışları: C1-C7 - aynı isimli omurun üstünde, C8 - C'nin altında VII, Th1-Co1 - aynı adı taşıyan omurun altında.
- Her bölüm Omuriliğin iki çift anterior (motor) ve posterior (duyu) kökü vardır. Omuriliğin her dorsal kökü şunları içerir: spinal ganglion. Her iki tarafın ön ve arka kökleri omurilik sinirini oluşturmak için birleşir.
2. Omuriliğin yapısı (kesit)
- Gri madde SM: Omuriliğin merkezinde yer alır ve kelebeğe benzer. Omuriliğin gri maddesinin sağ ve sol yarısı, ortasında omuriliğin merkezi kanalının açıklığının geçtiği ince bir kıstak (medyan ara madde) ile birbirine bağlanır. Histolojik olarak aşağıdaki katmanlar ayırt edilir: 1 - marjinal; 2-3 - jelatinimsi madde; 4-6 - arka boynuzların kendi çekirdekleri; 7-8 - ara çekirdek; 9 - ön boynuzların motor motor nöronları.
1) arka kornalar (sütunlar) SM: yüzey duyarlılığı yollarının nöronlarının gövdeleri II ve serebellar propriyosepsiyon sistemi
2) yan boynuzlar (sütunlar) SM: segmental otonomik efferent nöronlar - sempatik (C8-L3) ve parasempatik (S2-S4) sinir sistemi.
3) ön kornalar (sütunlar) SM: motor hücreleri (alfa-büyük motor nöronlar, inhibitör Renshou hücreleri) ve ekstrapiramidal (alfa-küçük motor nöronlar, gama nöronlar) sistemleri.
- Beyaz madde SM: omuriliğin çevresi boyunca yer alan miyelinli lifler buradan geçerek omuriliğin segmentlerini birbirine ve beynin merkezlerine bağlar. Omuriliğin beyaz maddesinde arka, ön ve yan kordlar ayırt edilir.
1) arka kordonlar SANTİMETRE: içermek artan derin hassasiyet iletkenleri - medial (fasc.gracilis, ince, Gaulle, alt ekstremitelerden) ve yanal (fasc.cuneatus, kama şeklinde, Burdaha, üst uzuvlardan).
2) yan kordonlar SM: içermek Azalan: 1) piramidal (lateral kortikal-spinal yol), 2) kırmızı nükleer omurilik (dorsolateral ekstrapiramidal sistem); Ve artan yollar: 1) dorsal-serebellar (yan kordonların yan kenarı boyunca) - ön (Govers) ve arka (Flexiga), 2) yanal spinotalamik (yanal olarak - sıcaklık, medial olarak - ağrı).
3) ön kordlar SM: içermek Azalan : 1) ön piramit (Türk'ün bohçası, çaprazlanmamış), 2) vestibülo-spinal (ventromedial ekstrapiramidal sistem), 3) retikülospinal (ventromedial ekstrapiramidal sistem) ; 4) olivo-spinal , 5) tektospinal ; Ve artan yollar: 1) ön spinotalamik (yanal - dokunma, medial - basınç), 2) sırt-zeytin (propriyoseptif, alt zeytine), 3) dorso-operküler (propriyoseptif, kuadrigeminaya).
Omurilik yaralanması sendromları
1. SM lezyonlarının sendromları (çap boyunca):
- ön boynuz- 1) bu segmentin kaslarında periferik felç (azalmış güç, A yansıma (efferent bağlantının kesilmesi), A toni (gama döngüsü kırılması), A kas ödülü) + 2) fasiküler seğirmeler;
- dorsal boynuz- 1) ayrışmış duyarlılık bozukluğu (derin tutarken yüzeysel kaybı) segment bölgesinde ("yarı ceket") lezyon tarafında + 2) arefleksi (aferent bağlantının kesilmesi);
- yan boynuz- 1) segment alanında terleme, pilomotor, vazomotor ve trofik bozuklukların ihlali;
- ön gri komissür- 1) segment bölgesinde ("ceket") her iki tarafta ayrışmış duyarlılık bozukluğu (derinliği korurken yüzeysel kayıp);
- arka kordonlar- 1) ipsilateral derin hassasiyet kaybı (duruş, hareket, titreşim) + 2) ipsilateral hassas ataksi;
- yan kordonlar- 1) ipsilateral santral parezi (bilateral lezyonlarda - santral tipe göre pelvik organların disfonksiyonu) + 2) kontralateral iletim tipine göre sıcaklık ve ağrı hassasiyeti ihlali (odak üst sınırının 2 segment altında - ön çaprazlama 2 segment düzeyinde gerçekleştirilir);
- ön spinal arter (Preobrazhensky)- omuriliğin ön 2/3'ünde hasar;
- yarı yenilgi SM (Brown-Sekara) - 1) ipsilateral olarak segment seviyesinde, kontralateral olarak - iletim tipine göre 2-3 segment daha düşük, 2) lezyon seviyesinden ipsilateral, 3) periferik parezi ipsilateral olarak segment seviyesinde, merkezi parezi ipsilateral olarak lezyon seviyesinin altında, 4) trofik bozukluklar ipsilateral olarak segment seviyesinde.
- CM'nin tam enine lezyonu: 1) yüzeysel duyu kaybı yaralanma seviyesinden, 2) derin duyu kaybı yaralanma seviyesinden, 3) periferik parezi segment seviyesinde merkezi parezi lezyon seviyesinin altında, 4) vejetatif bozukluklar
2. SM'nin farklı seviyelerde tam enine lezyon sendromları (uzunluk boyunca Geda-Riddoha):
- kraniyospinal:
1) hassas bölge: A) anestezi Zelder'in kaudal bölgelerinde her iki tarafta, başın arkasında, kollarda, vücutta ve bacaklarda, b) ağrı ve parestezi başın arkasında;
2) motorlu küre: a) merkezi tetraparezi, b) solunum bozuklukları(diyafram);
3) merkezi pelvik bozukluklar;
4) bitkisel küre: Bernard-Horner sendromu(hipotalamustan (vücut I) inen sempatik yolda hasar) - otonomik pitoz (palpebral fissürün daralması), miosis, enoftalmi;
5) yenilgi kraniyal sinirlerin kaudal grubu;
6) kafa içi hipertansiyon.
- üst servikal segmentler (C2-C4):
1) hassas bölge: başın arkasında, kollarda, vücutta ve bacaklarda her iki tarafta;
2) motorlu küre: a) tetraparezi (VK-karışık, NK-merkezi), b) solunum bozuklukları(diyafram felci) veya hıçkırık (C4);
3) merkezi pelvik bozukluklar;
4) bitkisel küre: Bernard-Horner sendromu(hipotalamustan yola hasar);
- servikal genişleme (C5-Th1):
1) hassas bölge:İletim tipi spinal değişkene göre kollarda, vücutta ve bacaklarda her iki tarafta;
2) motorlu küre: tetraparesis (VK-çevresel, NK-merkezi);
3) merkezi pelvik bozukluklar;
4) bitkisel küre: A) Bernard-Horner sendromu (siliospinal merkezin lezyonu - yan boynuzlar C8- Th1, vücut II sempatik yol); B) otonomik bozukluklar VK'da,
- göğüs (Th2-Th12):
1) hassas bölge:İletim tipi spinal değişkene göre gövde ve bacaklarda her iki tarafta;
2) motorlu küre: merkezi alt paraparezi;
3) merkezi pelvik bozukluklar;
4) bitkisel küre: A) otonomik bozukluklar VC'de, b) kardialji (Th5).
- lomber genişleme (L1-Ö2):
1) hassas bölge:İletim tipi spinal değişkene göre bacaklarda (paranestezi) ve perianal bölgede her iki tarafta;
2) motorlu küre: periferik alt paraparezi;
3) merkezi pelvik bozukluklar;
4) bitkisel küre: otonomik bozukluklar NK'da.
- epikonos (L4-S2):
1) hassas bölge:İletim tipi spinal değişkene göre perianal bölgede ve uyluğun arkası boyunca her iki tarafta, alt bacaklar;
2) motorlu küre: ayakların periferik parezi(Aşil refleksinin kaybı);
3) merkezi pelvik bozukluklar;
4) bitkisel küre: otonomik bozukluklar NK'da.
- koniler (S3-CO2):
1) hassas bölge: her iki tarafta perianal bölgede anestezi;
2) motorlu küre: periferik parezi perineal kaslar;
3) çevresel pelvik bozukluklar(inkontinans, paradoksal isküri);
4) bitkisel küre: otonomik bozukluklar pelvik organların işlevleri.
- at kuyruğu (köklerL2-Ö5):
1) hassas bölge: a) EYER VE BACAK BÖLGESİNDE AĞRI SENDROMU, b) Her iki tarafta eyer ve bacak bölgesinde asimetrik anestezi;
2) motorlu küre: periferik parezi NK ve perine kasları (L2-S5);
3) çevresel pelvik bozukluklar(inkontinans).
3. Omuriliğin kompresyon lezyonu sendromları:
- intramedüller: 1) kalınlaşma alanında daha sık, 2) hızla ilerleyen, 3) azalan akış türü.
- ekstramedüller: 1) daha sık göğüs bölgesi veya cauda equina, 2) yavaş ilerleyen, 3) artan tipte akış, 4) beyin omurilik sıvısı akışında blokaj, 5) beyin omurilik sıvısındaki değişiklikler (ksantokromi, protein-hücre ayrışması), 6) omurgadaki değişiklikler (yıkım, pozitif zil) belirti).
Beyin sapı hakkında genel bilgiler
1. Beyin sapının yapısal bölünmesi:
- dikey olarak:
1) medulla oblongata;
2) variolius köprüsü;
3) orta beyin.
- yatay olarak:
1) baz (temel): inen yollar (kortikospinal, kortikobulbar, kortikopontin)
2) lastik (tegmentum):
1) yükselen yollar (spinal ve bulbo-talamik, derin hassasiyet yolları, medial döngü, lateral döngü),
2) kranial sinirlerin çekirdekleri,
3) retiküler oluşum,
4) belirli oluşumlar.
3) çatı (tektum): belirli oluşumlar.
2. Kranial sinir sistemlerinin yapısal özellikleri(ontogenide kaynak):
- Ön somitler:
1) afferent kısım - optik sinir (II),
2) efferent kısım - okulomotor sinir(III)
3) vejetatif (parasempatik) kısım - Yakubovich'in çekirdekleri + siliyer ganglion.
- solungaç somitleri(1 - maksiller, 2 - yüz, 3 - dilsofarengeal, 4 - gezinme):
1) afferent kısım - üst ve alt çene siniri, oftalmik sinir (V dalları),
2) götüren kısım - alt çene siniri (V dalı), Yüz siniri(VII), glossofaringeal sinir (IX),
3) vejetatif (parasempatik) kısım - tükürük ve sırt çekirdeği + pterygopalatin, submandibular, kulak ganglionu, vagus siniri ganglionu.
3. Kranial sinirlerin motor yolunun şeması
- anterior santral girusun alt kısmı serebral korteks (vücut I) - traktus kortikonüklearis - doğrudan motor çekirdeklerin üzerinde çaprazlama ( kural 1.5 çekirdek):
1) 3,4,5,6,9,10,11 çift kraniyal sinirin çekirdeğine, kortikonükleer yol eksik bir çaprazlama yapar (iki taraflı innervasyon)
2) çekirdek 7'ye (alt kısım) ve 12 çift kraniyal sinire, kortikonükleer yol tam bir çaprazlama yapar (kural 1.5 çekirdek)
- kök çekirdekleri beyin (vücut II) - kraniyal sinirin motor kısmı - çizgili kaslar.
4. Kranial sinirlerin duyusal yolunun şeması
Extero- veya propriyoseptör - kraniyal sinir;
- kafatası düğümü(vücut I) - kranial sinirin hassas kısmı;
Beyin sapının duyusal çekirdeği homolateral olarak(gövde II) - çapraz kontralateral(doğrudan çekirdeğin üzerinde) - medial döngünün bir parçası olarak duyusal yol;
- talamusun ventrolateral çekirdeği(vücut III) - talamokortikal yol - iç kapsülün arka bacağının arka üçte birinden - parlak taç (korona radiata);
- posterior santral girusun alt bölümleri ve superior parietal bölge.
Beyin sapı: hasarın etiyolojik faktörleri
1. Gövde gri maddesinde seçici hasar ile ortaya çıkan hastalıklar(kranial sinirlerin çekirdekleri):
- çocuk felci(VII, IX, X, XI, XII): çocuk felci, çocuk felci benzeri hastalıklar (Coxsackie, Echo), Batı Nil ateşi,
- nörodejeneratif hastalıklar: motor nöron hastalığı (progresif bulber felç)
Fazio-Londe sendromu (VII, VI, IV, III), Kennedy spinal amyotrofisi
2. Gövdenin beyaz maddesinin seçici bir lezyonu ile ortaya çıkan hastalıklar:
- otoimmün hastalıklar: multipl skleroz,
- dismetabolik hastalıklar: merkezi pons miyelinolizi
- kalıtsal hastalıklar ve sendromlar: kalıtsal spastik parapleji, spinoserebellar atrofi
3. Gövdenin beyaz ve gri maddesinin hasar görmesi ile oluşan hastalıklar:
Serebral dolaşım bozuklukları
İnflamatuar hastalıklar: ADEM
tümörler
Medulla oblongata'nın anatomik ve fizyolojik özellikleri
Medulla oral bölgede beyin köprüsü (köprü-serebellar açı) ve kaudal bölgede omurilik ile sınırlar (medulla oblongata'nın koşullu alt kenarı, piramitlerin haçıdır, C1'in çıkış noktasıdır) kök, omuriliğin ilk bölümünün üst kenarı). Ventral kısmın ortasında a.basilaris'in geçtiği ana oluk bulunur, dorsal kısım IV ventrikülün tabanını oluşturur (rhomboid fossanın alt kısmı).
1. Bileşenler:
- temel (temel) - piramit yolu(piramitler) ve alt zeytinler;
- yorulmak (tegmentum):
1) artan yollar: spinotalamik yollar; derin hassasiyet yolları -> Gaulle çekirdekleri (nucl.gracilis) ve Burdach (nucl.cuneatus) -> medial döngü,
2) kranial sinir çekirdekleri(IX-XII),
3) retiküler oluşum(vazomotor, solunum, yutma merkezi, düzenleme merkezi kas tonusu, uyku merkezi [beyin aktivitesinin senkronizasyonu - hipnojenik etki]);
- çatı (tektum)- göze çarpmaz (arka medüller yelken).
2. Kafa sinirleri
- XII çifti - N.hipoglossus
1) çekirdeklerXII çiftleri ve işlevi:
Motor - nucl.nn.hypoglossi (vücut II - dilin kasları)
2) Çıkışbeyinden- ventromedial sulkus (zeytin ve piramit arasında),
3) Çıkışkafatasından- canalis nn.hipoglossi
4) Serpinti Sendromları:
- süpernükleer tip(nöron I'in gövdesi ve aksonu) - odaktan ters yönde sapma, dizartri (merkezi felç);
- nükleer tip(vücut II nöron) - odaklanmaya doğru sapma, dizartri, dilin atrofisi, fasikülasyonlar (periferik felç);
- kök tipi(nöronun II. aksonu) - odaklanmaya doğru sapma, dizartri, dilin atrofisi (periferik felç);
6) Araştırma yöntemleri:
- şikayetler: dizartri,
- durum: 1) dilin ağız boşluğundaki konumu ve 2) çıkıntı yaparken, 3) dil kaslarında atrofi (hipotrofi) ve fibriler seğirme varlığı
- XI çifti - N.aksesuar
1) Çekirdek XI çiftleri ve işlevi:
Motor - nucl.nn.accessorii (vücut II - trapezius ve sternocleidomastoid kasları)
2) Çıkışbeyinden
3) Çıkışkafatasından- kafatasından - jugular için.
4) Serpinti Sendromları:
- nükleer(ikinci nöronun gövdesi) - kolu yatayın üzerine kaldırmanın imkansızlığı, başı odak noktasının tersi yönde döndürmenin zorluğu, omzun indirilmesi (iki taraflı hasar durumunda - "sarkık" bir kafa), fasikülasyonlar bu kaslarda (periferik felç);
- kök tipi(nöronun II. aksonu) - kolu yatayın üzerine kaldırmanın imkansızlığı, başı odak noktasının tersi yönde döndürmede zorluk, omzun alçaltılması (periferik felç);
5) Tahriş sendromları:
- motor kısmı- klonik ve sallanan konvülsiyon atakları (Salaam konvülsiyonları), spastik tortikolis
6) Araştırma yöntemleri:
- şikayetler: baş ve ellerin hareket bozuklukları,
- durum: 1) omuzların, kürek kemiklerinin ve başın dinlenme pozisyonu ve 2) hareket, 3) sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının gerilimi.
- X çifti - N.vagus
1) çekirdeklerX çiftleri ve işlevi:
Duyarlı - çekirdek solitarius (tat duyarlılığı için gövde II - küçük dil), çekirdek. alae cinerea (interoseptif duyarlılık için vücut II - kemo- ve baroreseptörlerden)
Bitkisel - nucl.salivatorius inferior (parotis tükürük bezi), nucl.dorsalis nn.vagi (iç organlar)
2) Çıkışbeyinden- ventrolateral sulkus (zeytin sırtı),
3) Çıkışkafatasından- for.jugulare (2 ganglion oluşturur - üst (özel hassasiyet) ve alt (tat, periton)).
4) Serpinti Sendromları:
- nükleer(vücut II nöron) ve radiküler tip(akson II nöron) - disfaji, disfoni, faringeal reflekste azalma, farinks anestezisi, trakea, ağız kuruluğu, taşikardi, gastrointestinal fonksiyon bozukluğu
- tekrarlayan laringeal sinirin nöropatisi(disfoni)
5) Tahriş sendromları:
- bitkisel kısım- düzensizlik nöbetleri nabız, bronkospazm, laringospazm, pilorospazm, vb.
- superior laringeal sinirin nevraljisi: 1) gırtlakta yoğun, kısa süreli ağrı atakları ve öksürük + 2) tiroid kıkırdağının altındaki tetik bölge (bir ağrı krizine neden olan dokunma hiperestezi bölgesi)
- IX çifti - N. Glossopharyngeus
1) çekirdeklerIX çiftleri ve işlevi:
Motor - nucl.ambiguus (vücut II - yutak ve gırtlak kasları)
Hassas - nucl.solitarius (tat hassasiyeti için vücut II - dilin geri 1/3'ü), nucl. alae cinerea (interoseptif duyarlılık için vücut II - kemo ve baroreseptörlerden)
Bitkisel - nucl.salivatorius inferior (parotis tükürük bezi)
2) Çıkışbeyinden- ventrolateral sulkus (zeytin sırtı),
3) Çıkışkafatasından- for.jugulare (2 ganglion oluşturur - üst - (özel hassasiyet) ve alt (tat).
4) Serpinti Sendromları:
- nükleer(ikinci nöronun gövdesine hasar) ve radiküler tip(II nöronunun aksonlarında hasar) - disfaji, disfoni, faringeal reflekste azalma, farinks anestezisi, dilin arka 1/3'ünde agüzi, ağız kuruluğu
5) Tahriş sendromları:
- hassas kısım- glossofaringeal sinir nevraljisi- 1) farinks, dil, bademcikler, dış kulak yolunda yoğun, kısa süreli ağrı atakları + 2) tetik bölgeleri (ağrı krizine neden olan hiperestezi bölgeleri, dokunma)
6) Araştırma yöntemleri:
- şikayetler: 1) farinkste ağrı ve parestezi, 2) tat alma duyusu kaybı, 3) bozulmuş fonasyon, artikülasyon, yutma,
- durum: 1) Yumuşak damak ve dilin (uvula) istirahat halindeki konumu ve hareketliliği ve 2) sesleri telaffuz ederken, 3) yutkunma, 4) artikülasyon, 5) salivasyon, 6) tat alma hassasiyeti, 7) faringeal refleks.
Medulla oblongata lezyonlarının sendromları
1. Alternatif sendromlar - kranial sinirlerin homolateral disfonksiyonu ve kontralateral iletim bozuklukları ile beyin sapının yarısının çeşitli seviyelerde tek taraflı fokal lezyonu.
- Jackson Sendromu(medulla oblongata tabanında sınırlı lezyon:
1) kök (çekirdekten gelen dahili yol)XII sinir:
2) piramit yol:
- Dorsolateral lezyon sendromu (posterior inferior serebellar arterde hasar,üstün, orta, alt medüller, vertebral arterler ) -Wallenberg-Zakharçenko:
1) hassas çekirdekler5. sinir- yüzün yarısında yüzeysel hassasiyetin homolateral ihlali
2) çift çekirdek ve yollarIX veX sinirleri - yumuşak damak kaslarının homolateral parezi ve vokal kord bozulmuş yutma ve fonasyon ile
3) tek çekirdekli - tat duyusunun homolateral bozukluğu (kaybı)
4) lifler sempatik merkez - homolateral Bernard-Horner sendromu
5) alt serebellar pedinkül - homolateral uzuv hemiataksisi
6) vestibüler çekirdekler - nistagmus, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma
7) spinotalamik yol: kontralateral yüzeysel hemianestezi
- Medial lezyon sendromu (vertebral arterin tıkanması) - Dejerine:
1) çekirdekXII sinir: dilin homolateral sarkık parezi;
2) alt zeytin: yumuşak damakta homolateral miyoklonus
3) piramidal yol: kontralateral spastik hemipleji.
4) orta döngü: derin hassasiyette kontralateral azalma.
- avellis sendromu
1) çift çekirdekli:
2) piramit yol: kontralateral spastik hemipleji.
- Schmidt sendromu(IX-XI çift kraniyal sinirlerin motor çekirdeği bölgesinde hasar).
1) çift çekirdekli: yutma ve fonasyon bozukluğu olan yumuşak damak ve ses teli kaslarının homolateral parezi;
2) çekirdekXI sinir:
3) piramidal yol: kontralateral spastik hemipleji.
- Thopia sendromu(XI ve XII sinirlerinin çekirdeği alanındaki hasar):
1) çekirdekXI sinir: trapezius kasının homolateral parezi
2) çekirdekXII sinir: dilin homolateral sarkık parezi;
3) piramidal yol: kontralateral spastik hemipleji.
- Wallenstein sendromu(çekirdek belirsizindeki lezyon):
1) çift çekirdekli -
2) spinotalamik yol - kontralateral yüzeysel hemianestezi.
- Glick sendromu(beyin sapının çeşitli kısımlarında yoğun hasar):
1) görsel merkezler- görmede homolateral azalma (ambliyopi, amaurosis)
2) çekirdekVII sinir- homolateral parezi ve yüz kaslarının spazmı,
3) hassas çekirdeklerV sinir - homolateral supraorbital ağrı
4) çift çekirdekli - yutma ve fonasyon bozukluğu olan yumuşak damak ve ses teli kaslarının homolateral parezisi,
5) piramit yol: kontralateral spastik hemipleji.
2. Bulbar ve psödobulbar sendromları
- bulbar sendromu- periferik felç, IX, X, XII çift kranial sinirlerin çekirdekleri hasar gördüğünde oluşur:
1) kas gücünde azalma ( dizi sanat, dis fonya, dis
2) faringeal reflekste azalma,
3) dilin atrofisi, gırtlak kasları ve yumuşak damak, ENMG'ye göre dil kaslarında dejenerasyon reaksiyonu.
4) fibriler ve fasiküler seğirmeler (özellikle dil kaslarında),
- Psödobulbar sendromu- merkezi felç, IX, X, XII çift kranial sinirlerin çekirdeklerine giden kortikonükleer yollarda iki taraflı hasar ile:
1) kas gücünde azalma ( dizi sanat, dis fonya, dis faji, yemek yerken boğulma, burundan sıvı gıda dökme, nazolalia),
2) faringeal refleksin korunması (canlandırılması?),
3) sözlü otomatizm refleksleri.
4) şiddetli kahkahalar ve ağlama.