Finney'e göre piloroplasti: amaç, ameliyata hazırlık, davranış, yöntemler, teknik, aşamalar, iyileşme süresi ve rehabilitasyon. Piloroplasti seçenekleri Yetişkin bir hastayı yönetmek için genel kurallar

Piloroplasti, duodenum ve mide arasındaki patolojik olarak daralmış açıklığı genişletmeyi amaçlayan bir ameliyattır, amacı kısmen sindirilmiş gıdanın (sözde kimus) mideden ince bağırsağa normal geçişini sağlamaktır.

Piloroplasti - gastrojejunostomi ve gastroduodenostomi ile birlikte - ayrı grup midenin yarı sıvı içeriğinin sorunsuz bir şekilde boşaltılmasını ve ardından duodenumdan geçişini sağlamak için tasarlanmış drenaj işlemleri.

Tanım

Piloroplasti adı verilen cerrahi müdahale, tek bir görevi yerine getirmek için tasarlanmıştır: midenin pilor kanalını genişletmek (ana piloru ayıran bir kapak cihazı). sindirim organı duodenumdan) kısmi rekonstrüksiyonu ile.

Piloroplasti hiçbir şekilde sindirim sisteminin bütünlüğünü bozmaz. Salgının antral fazını sadece kısmen ortadan kaldırır. mide suyu ve jejunumu midede yapılan bir açıklığa bağlayan cerrahi bir operasyon olan gastrojejunostominin neden olabileceği marjinal ülser olasılığını azaltır.

Piloroplasti, teknik olarak özellikle karmaşık olmayan cerrahi müdahaleler kategorisine aittir, bu nedenle kural olarak bunlardan sonra ciddi komplikasyonlar olmaz ve ölüm oranı oldukça düşüktür.

Belirteçler

Piloroplasti gerçekleştirmenin temeli, aşağıdakilerin varlığıdır:

• pilor veya duodenum, komplike (perforasyon) ve aşırı kanama.
• Midenin pilor kısmındaki stenoz, çoğunlukla yaşlı hastalarda görülür. Piloroplasti ayrıca şiddetli şikayeti olan hastalar için endikedir. yandaş hastalıklar vagotomi gerektiren - üretimi azaltmak için vagus siniri gövdesinin veya dallarından birinin diseksiyonundan oluşan bir operasyon hidroklorik asit Midede.
• Bebeklerde konjenital pilor stenozu.
• Skatrisyel ve ülseratif duodenal ülser.

Komplikasyonlar

Piloroplasti sonrası komplikasyonlar oldukça nadirdir, ancak bunların ortaya çıkma olasılığı göz ardı edilmez. Şunlar sunulabilir:

• dikişlerin başarısızlığı nedeniyle.
• Ameliyat sonrası, ülserin dibinde lokalize olan, pankreasın içine nüfuz eden (yani, midenin duvarlarını aşındıran ve komşu organlara nüfuz eden) bir damar parladıktan sonra ortaya çıkar.
• Cerrahi sütür hattından sindirim sisteminin lümenine kanama.
• Fonksiyonel değişiklikler (örneğin, sıklıkla stenozun kanama ile birlikte olduğu durumlarda görülen midenin tonusunda veya motilitesinde bozulma) veya mekanik faktörler (teknik kusurlar) nedeniyle mideden kimusun boşaltılmasının ihlali. piloroplasti veya anastomoz - inflamatuar süreç sindirim sistemindeki damarların yapay olarak üst üste bindirilmiş bağlantısı alanında).
• kanama karın boşluğu(çoğunlukla dalağın hasar görmesi nedeniyle oluşur veya kan damarları vagus sinirlerine eşlik eden).
• Bağırsak hasarı.
• Kronik ishal.
• yerinde görünen cerrahi kesi.

Komplikasyon olasılığını artıran faktörler olarak, doktorlar şunları çağırır:

• sigara bağımlılığı;
• ihtiyarlık;
• solunum veya kalp patolojilerinin varlığı;
• kan pıhtılaşması ile ilgili sorunlar;
• kronik yetersiz beslenme;
• son karın ameliyatı;
• obezite varlığı.

Yukarıdaki komplikasyonlardan kaçınmanın tek yolu, cerrahi müdahale tekniğinin tüm nüanslarının titizlikle gözetilmesi ve ayrıca tedavinin her aşamasında hastaların yetkin yönetimidir.

Çeşit

Günümüzde piloroplasti yapmak için birçok yöntem geliştirilmiştir. etkili yöntemler sahip olmak çok sayıda modifikasyonlar. Finney ve Heineke-Mikulich yöntemleri en çok talep görmektedir.

Jaboulei (bazı kaynaklarda “Zhabule” yazımı bulunur) ve Frede-Ramstedt yöntemlerine göre operasyonlar çok daha az sıklıkla gerçekleştirilir.

Bu tip cerrahi müdahaleler için temel gereklilik, piroduodenal kanalın dört veya beş santimetrelik bir genişliğinin sağlanmasıdır.

Bu gereklilik, oluşturulan anastomoz ağzının - doğal iz bırakma sürecinden dolayı - zamanla kademeli olarak daralmaya başlamasından kaynaklanmaktadır.

Finney'e göre

Finney'e göre piloroplasti, uygulanması esas olarak mide çıkışının skatrisyel-ülseratif stenozu varlığında gösterilen cerrahi bir operasyonun midesini boşaltmak için en uygun tekniktir.

Bu piloroplasti varyantı, Heineke-Mikulich yöntemine göre yapılan ameliyattan daha geniş bir mide çıkışı gerektirir.

• İlk olarak, dört ila altı santimetre arasında bağlanan seröz-kas dikişleri uygulanır. duodenum ve büyük eğrilik boyunca mide (böylece pilor üstte olur).
• Mide ve duodenum lümeni pilordan geçen kavisli bir insizyonla açılır.
• Anastomozun duvarlarını dikmek için tasarlanmış duodenum ve midenin tüm katmanlarına katgüt sürekli bir sütür uygulanır (önce arka duvar, sonra ön dikilir).
• Dikiş gerginliğini önlemek için duodenum Kocher'e göre mobilize edilir: bağırsağın sağ kenarından parietal periton açılarak inen kısmı serbest bırakılır. Kesintili seröz-kas dikişleri yardımıyla midenin pilor kısmının büyük eğriliği duodenumun iç kenarına dikilir.
• Sürekli kavisli bir kesi yapılarak mide ve duodenum ön duvarı açılarak anastomoz oluşturulur.

Heineke-Mikulich'e göre

Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti, duodenum ve mide duvarlarının uzunlamasına açılması ve kesiğin kenarlarının enine yönde dikilmesinden oluşur.

• Pilorun konumunu belirledikten sonra (pilor damarını kılavuz olarak kullanarak ve kullanarak), pilor damarını aynı anda bağlayarak pilorun ön yarım dairesinin her iki tarafındaki duodenum üzerinde sütür tutmaya başlarlar.
• Daha sonra açılan delikten altı santimetrelik uzunlamasına bir kesi yapılarak pilorun her iki yanında aynı mesafe korunarak pilor kanalının ön duvarı açılır.
• İki yarı oval kesi yapıldıktan sonra ülseratif infiltrat çıkarılır.
• Dikiş tutucuları çekerek mide ve duodenumun ön duvarlarının uzunlamasına kesiti enine bir kesite aktarılır.
• Kesiyi kapatmak için, ilk olarak, mukoza zarının tüm katmanlarını yakalayan katgüt emilebilir bir iplik ile sürekli bir dikiş gerçekleştirilir.
• Bunun üzerine, dikilmiş dokularda önemli bir gerginlik olmadan ikinci bir sıra seröz-kaslı kesintili dikişler yapılır. Bu teknik, anastomozun daralmasını önlemenizi sağlar.

Judd-Horsley

Judd-Horsley'e göre piloroplasti, duodenumun ön duvarında lokalize kanamalı ülseri olan hastalarda endikedir.

Cerrahi müdahale sırasında, ülserin duvarları eşkenar dörtgen şeklinde eksize edilir, ardından ortaya çıkan piloroduodenotomi yarasının kenarları çapraz bağlanır (Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti yapılırken nasıl yapıldığına benzer).

Jabulei

Piloroplasti ile vagotomi nedir?

arandı cerrahi operasyon duodenum ülserleri ve mide ülserlerinin tedavisinde midede drenaj operasyonları ile kombine edilen vagus sinirinin ana gövdesinin veya dallarından birinin diseksiyonu ile.

Drenaj operasyonları için temelde farklı iki kategoriye ayrılan yirmiden fazla seçenek vardır: bunlardan ilki, pilor kasının kesişmesini gerektiren cerrahi müdahaleleri, ikincisi - kesişmeden gerçekleştirilen operasyonları içerir.

İlk kategori, Finney piloroplasti (değişiklikleri ile birlikte), Heineke-Mikulich piloroplasti ve bir dizi ile temsil edilen drenaj operasyonlarını içerir. plastik müdahaleler piloroduodenal bölgede.

Operasyon nasıl yapılır?

Piloroplasti prosedürü, pilorun önce dikey olarak ve ardından yapılan insizyona göre dik bir açıyla diseksiyonunu içerir. Bu manipülasyonlar, kas sfinkterini gevşetmeye ve gastrik boşalma sürecini hızlandıran ve kolaylaştıran genişlemiş bir açıklık oluşturmaya yardımcı olur.

Piloroplasti genellikle bir kesi gerektiren cerrahi bir prosedür olan vagotomi ile birleştirilir. vagus sinirleri hidroklorik asit üretimini ve midenin işleyişini uyaran.

Hazırlık

• Piloroplasti yapmadan önce, hasta bir röntgen muayenesinden geçmeli, ayrıca idrar ve kan testinden geçmelidir.
• Ameliyat arifesinde hastanın herhangi bir yiyecek ve içecek tüketmesi yasaktır.
• Etkili bağırsak temizliği için tasarlanmış hastanede yatan bir hasta yerleştirilir.
• Varsa aspirasyon tüpü ile hastanın midesi boşaltılır.

Anestezi

Piloroplasti operasyonu genel anestezi altında gerçekleştirilir, hastayı uyku durumuna sokar ve ağrıyı tamamen bloke eder.

Anesteziden çıktıktan sonra hasta, hangi ağrı kesicilerin reçete edileceğini gidermek için ağrı hissedecektir.

Operasyonun seyrinin açıklaması

• Ameliyatın en başında üst karın bölgesinde pilora erişim sağlayan bir kesi yapılır. Uygun ekipmanla donatılmış modern klinik koşullarında, karın ön duvarında bir kesi gerektirmeyen minimal invaziv bir cerrahi teknik olan piloroplasti yapmak için laparoskopi giderek daha fazla kullanılmaktadır.
• Ameliyat sırasında cerrah pilor anastomozunu bu sfinkterin daha geniş açılmasını sağlayacak şekilde oluşturacaktır.
• Pilor rekonstrüksiyonundan sonra karın duvarı kaslarının bütünlüğü yeniden sağlanır.
• Cilt zımbalarla sıkılaştırılır veya dikişlerle kapatılır.

Ne kadar sürer?

Bir piloroplasti prosedürünün ortalama süresi bir ila iki saat arasında değişir.

Ameliyat sonrası dönem

Piloroplastiden hemen sonra hasta, özel olarak eğitilmiş bir uyandırma odasında birkaç saat kalır. sağlık görevlisi nabzını, solunum hızını kontrol eder, atardamar basıncı ve vücut ısısı.

Ameliyatlı hastanın anestezi sonrası solunumu ve ağrı cerrahi kesi alanında genellikle normalden daha zayıftır. Gerekirse anestezi verilir.

Ameliyat edilen bölgenin durumu dikkatle izlenir. Alarmın temeli, şişlik, kızarıklık veya süpürasyon belirtilerinin ortaya çıkmasıdır.

24-48 saat içinde - özel randevuya kadar hafif diyet ve bağırsak fonksiyonunun yeniden başlaması - ameliyat edilen hastanın vücuduna intravenöz solüsyonlar enjekte edilir.

Yetişkin bir hastayı yönetmek için temel kurallar

• Piloroplastiden sonraki ilk gün hastanın 500 ml içme suyuna kadar içmesine izin verilir. İkinci günden itibaren sıvı alımındaki kısıtlama kaldırılır.
• Aynı andan itibaren hasta özel bir diyete aktarılır ( diyet masası No. 0), sık sık küçük porsiyonlarda yiyecek alımını içerir. İlk günlerin diyeti kademeli olarak genişletilir: 6-7. Günde öğünler günde altı öğün olur, hasta 1a numaralı diyet tablosuna aktarılır (tam yağlı sütle hazırlanan yemekler hariç).
• Anesteziden çıktıktan hemen sonra hastaya hareket etmesi önerilir. alt uzuvlar(hareketler hem aktif hem de pasif olabilir). Ameliyattan sonraki gün hasta yapabilir. nefes egzersizleri, fizyoterapi egzersizlerinin bazı unsurları ile birleştirerek.
• Kontrendikasyonları olmayan hastalar (hastanın ciddi genel durumu, karın boşluğunun drenajı veya ameliyat yarasından yeniden kanama tehdidi ile temsil edilir), ikinci veya üçüncü günde yataktan kalkma ve kısa yürüyüşler yapma izni alırlar. gün ameliyat sonrası dönem. Her gün yürüyüş süresinin kademeli olarak artırılması tavsiye edilir.
• Sütürler, piloroplastiden sekiz ila on gün sonra alınır. Taburcu edildiğinde, hastaların tatmin edici olduğu kabul edilir. Genel durum ve sonuçlar Laboratuvar testleri anemi olmadığını gösterir.

bebekler

İlk günlerde tedavi

Piloroplastiden sonraki ilk günlerde hastaya reçete edilir:

• Anemiyi ortadan kaldırmayı ve dolaşımdaki kan hacmini geri kazanmayı amaçlayan infüzyon tedavisi.
• Anti-ülser tedavisi.
• antibiyotikler geniş bir yelpazede bulaşıcı komplikasyonların gelişmesini önlemeye yardımcı olacak eylemler.
• Prokinetikler (organ hareketliliğini uyaran ilaçlar) gastrointestinal sistem).
• Antikoagülanlar ( ilaçlar kan pıhtılaşma sisteminin aktivitesini azaltan ve kan pıhtılarının oluşumunu önleyen), postoperatif tromboembolik komplikasyon olasılığı yüksek olan hastalara yardımcı olur.
• Kalın bağırsağı kan çıkışından kurtarmak için tasarlanmış tekrarlanan performans.

On iki parmak bağırsağı ve mide ülserlerinin tedavisinde vagotomi çoğu durumda mideye yapılan drenaj operasyonları ile birleştirilir. Pilor kasının kesiştiği ve kesişmediği temelde farklı iki gruba ayrılabilen iki düzineden fazla drenaj ameliyatı önerilmiştir.

Drenaj operasyonlarının ilk grubu Heineke-Mikulich ve modifikasyonlarına göre piloroplasti, Finney ve modifikasyonlarına göre piloroplasti ve ayrıca piloroduodenal bölgeye bazı plastik müdahaleleri içerir.

Pilor sfinkterini geçmeyen grup şunları içermelidir: Farklı türde gastrointestinal anastomozlar (Jabulei'ye göre gastro-duodenoanastomoz, gastrojejunoanastomoz) ve duodenoplasti. Bazı çekincelerle, piloro ve duodeno-dilatasyon aynı drenaj müdahaleleri kategorisine atfedilebilir.

Son olarak, antrumektomiye ve midenin daha geniş rezeksiyonlarına özel dikkat gösterilmelidir; bunlar drenaj operasyonları olmasa da sıklıkla vagotomi ile birleştirilir.

Mevcut tüm drenaj operasyonlarının tekniğini ayrıntılı olarak açıklamayacağız, ancak geniş cerrahi uygulamada en yaygın olana odaklanacağız.

Heineke-Mikulich piloroplasti ve modifikasyonları

Heineke-Mikulich piloroplasti tekniği, bu ameliyatın var olduğu süre boyunca bazı değişikliklere uğradı ve artık uygulamada en deneyimli yazarlar tarafından geliştirilen kurallara uygun olarak gerçekleştiriliyor. Bu kurallar, piloroduodenal kanalın kesisinin pilor sfinkterinden her iki yönde 2.5-3 cm uzayan 5-6 cm üzerinden yapılması, ikincisi ile kesişmesi, mide ve duodenum yarasının kenarlarının dikilmesidir. organın tüm katmanları boyunca sentetik ipliklerden yapılmış tek sıra düğümlü sütürler kullanarak enine yön (Şekil 8). Bazı yazarlar, piloroplasti alanı ile karaciğerin alt yüzeyi arasındaki, gastroduodenal kanalın büyük deformasyonuna ve mide içeriğinin tahliyesinin bozulmasına neden olabilecek yapışıklıkları önlemek için, dikiş hattının bir omentum ipliği ile kapatılmasını önermektedir. kök üzerinde, onu kıvırmak

Pirinç. 8. Heineke - Mikulich'e göre piloroplasti şeması.

a - mide ve duodenum duvarının bir bölümü; b - tek sıra dikiş kullanılarak gastroduodenal kanalın oluşturulması; c - piloroplastinin bitiminden sonraki görünüm.

sütür hattının her iki yanında mide duvarına ve duodenuma [Kurygin A. A., 1976; SmallW „JahadiM., 1970]. İki sıra sütür, ikinci sıra sütür uygulandığında mide duvarının ve duodenumun sıklıkla invajinasyonu ve lümenlerinin daralması nedeniyle dezavantajlıdır. Bununla birlikte, duodenumun mukoza zarı çok hareketli ise, önce mide ve duodenumun mukoza ve submukozal tabakalarını ince emilebilir ipliklerle ve ardından ikinci sıra sütürleri - bu organların seröz ve kaslı tabakalarını dikmek caizdir. Bu durumda, çift sıralı sütür konfigürasyonunda tek sıralıya benzer ve ilk sıranın emilebilir iplikleri daha sonra piloroplasti alanında sözde ligatür ülserlerinin oluşumuna neden olamaz.

Yeterince uzun bir kesi ve tek sıralı bir dikiş, gastroduodenal kanalın keskin bir şekilde daralmasını önler; bu, dikiş hattı bölgesinde ülser iyileşirken ve yara izi bırakırken kaçınılmaz olarak bir dereceye kadar meydana gelir. Uygulama, ameliyattan sonraki uzak dönemde gastroduodenal kanalın lümeninin genişliği en az 2 cm içinde kaldığında piloroplastinin yeterli olduğunu göstermektedir [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; Bloch C., Kurt B., 1965]. Bu şekilde tek bir gastroduodenal kanal oluştuktan sonra sütür hattının kutupları boyunca psödodivertiküller oluşur, bunlar bu bölgenin radyografilerinde açıkça görülür ve bazen bu konuda tecrübesiz radyologlar tarafından ülseratif bir niş için alınır (Şekil 9). ).

Heineke-Mikulich piloroplastinin çeşitli modifikasyonları vardır. Yazarlar bunu yaparken farklı amaçlar güderler. Pilor sfinkterinin obturator fonksiyonunu ortadan kaldıran bazıları, normal lümeni ve pilorhoduodenal kanalın konfigürasyonunu korumaya çalışır. Bu nedenle, Frede-Weber'in (1969) yöntemine göre, pilorhoduodenal kanalın seröz ve kaslı katmanları, pilor kasının tam bir kesişmesiyle mukoza zarına uzunlamasına kesilir. İleride dikiş atılmaz yani yenidoğan pilor stenozu gibi ameliyat yapılır. Aynısı Weber-Braytsev'e (1968) göre piloroplasti ile yapılır, ancak önceki ameliyatın aksine seröz-kas tabakası enine yönde dikilir.

Devere-Bourden-Shalimov'un (1965) tekniği, önceki iki modifikasyonla aynı hedefi takip eder: seröz-kas tabakasını pilor sfinkteri boyunca keserek, ikincisini 2 cm keserek ve ortaya çıkan doku kusurunu aynı dairesel yönde dikerek (Şek. 10). Payr (1925) aynı şeyi yapar, ancak pilor kasının ön yarım dairesinin çıkarılmasından sonra midenin seröz-kas tabakasındaki kusur uzunlamasına yönde dikilir.

Zolanka'ya (1966) göre piloroplastide, pilor sfinkterinin kesişmesiyle piloroduodenal bölgenin tüm katmanlarının kesisine bir ilmek duvarı dikilir ince bağırsak Seröz örtüsü, pilor kanalının mukoza zarının devamı haline gelen ve gastroduodenal içerikle temas halinde olan. Kvist (1969) da aynısını yapar, ancak pnloro-duodenal kanalın duvarındaki kusurun içine omentumu sapın üzerine diker. Bu yazarlar, bu tür piloroplastiden sonra duodenal gastrik reflünün daha az sıklıkta meydana geldiğine inanmaktadır.

Pilorik kasın tıkayıcı fonksiyonunun ihlali ve piloroduodenal kanalın konfigürasyonunun korunması

Pirinç. 10. Dever-Bourdin-Shalimov'a göre piloroplasti şeması (I. S. Bely ve R. Sh. Vakhgangishvili, 1984'e göre).

a - mide duvarının kas tabakasına bölümü; b - pilor kasının kısmi eksizyonu; c - operasyonun tamamlanması

ayrıca Vohell'e (1958) göre V şeklinde bir insizyonla veya duodenal ampulün ön duvarında yer alıyorsa ülserin eksizyonu ile İzbenko'ya (1974) göre üçgen şeklinde kesilirler ve pilor sfinkterinin kesişimi. Bu durumda piramidin dar açısı on iki parmak bağırsağına bakar ve ortaya çıkan kusur mide duvarı bu dar açıya hareket edecek şekilde dikilir (Şekil 11).

Heineke-Mikulich'e göre bir dizi piloroplasti modifikasyonu, pilor sfinkterinin bir kısmının rhomboid (Judd'a göre, 1915'e göre) veya bir kare şeklinde (Starr-Judd'a göre) bir ülser ile kesişmesini veya çıkarılmasını sağlar. , 1927; Aust'a göre, 1963; Borisov'a göre, 1973) kesikler, ardından enine yönde yaraların dikilmesi (Şekil 12).

Bazı yazarlar, çeşitli teknik hileler kullanarak, midenin en hızlı şekilde boşalmasını sağlamak için piloroduodenal kanalın önemli ölçüde genişlemesini sağlar. Bu nedenle, Burri Hill'e (1969) göre piloroplasti ile, Heineke-Mikulich'e göre piloroplastide olduğu gibi mide duvarında ve duodenumda uzunlamasına bir kesi yapılır, ancak pilor kasının ön kısmı eksize edilir. boyunca ek kesi yapılır, ardından yara enine yönde dikilir.

Pirinç. 11. Vohell'e göre piloroplastinin aşamaları (a-c) (I. S. Bely ve R. Sh. Vakhtangishvili, 1984'e göre).

Ne pilor kasının basit bir kesişmesiyle ne de ön yarım dairesinin kısmi eksizyonuyla tıkayıcı işlevinin tamamen ortadan kaldırılmadığına dikkat edilmelidir. Pilor sfinkteri izole bir kas halkası değildir; mide duvarı ve on iki parmak bağırsağı ile yakından bağlantılıdır [Saks F. F. ve ark., 1987] ve bu nedenle geri kalan kısmı da kasılabilir ve performans gösterebilir.

Pirinç. 12. Judd-Horsley'e göre piloroplasti şeması (I. S. Bely ve R. Sh. Vakhtangishvili'ye göre, 1984). a - ülserin elmas şeklinde eksizyonu; b - pnloroplasti.

az ya da çok obstrüktif fonksiyon. Bu fenomen fibrogastroskopi, mide floroskopisi ile görülebilir; özellikle röntgen muayenesinde açıkça görülür.

Yukarıdaki verilerden de görülebileceği gibi, Heineke-Mikulich piloroplastinin birçok modifikasyonu herhangi bir temel özellik içermez ve derin inancımıza göre birçok teknik hile genellikle gereksizdir ve operasyonu zorlaştırır.

Bağımsız olarak cerrahi müdahaleler Drenaj teknikleri kullanılmaz ama vagotomiye ek olarak midenin proksimal kısmının elimine edilmesinde fayda vardır. Drenajın ne zaman kurulacağına doktor karar verir. Genellikle bir duodenum ülseri veya pilor teşhisi konulursa, duodenum 12'nin skatrisyel ve ülseratif darlığından sonra meydana gelen midenin innervasyonunun ihlali yapılır.

Hangi seçenek daha iyi?

Bu tür yöntemlere ayrılan iki düzineden fazla drenaj ameliyatı türü vardır: pilor kasının kesiştiği ve kesişmediği. İlk tip, Heineke-Mikulich ve Finney'e göre midede piloroplasti içerir. Amaç, kanalını genişletmek için bekçinin yeniden inşa edilmesidir. Cerrahi açıdan bakıldığında bu müdahaleler oldukça basittir ve ciddi komplikasyonlara yol açmaz ve yüksek morbidite ve akabinde ölüm riski taşır. Cerrahlar da kullanıyor geleneksel yaklaşım cerrahi ve laparoskopi için. İkincisi, travmayı önemli ölçüde azaltır ve hasta için rehabilitasyon süresini kısaltır.

İkinci tip, piloroplasti ile karşılaştırıldığında bazı dezavantajları olan gastroduodenoanastamozu içerir:

• Her zaman midenin etkili bir şekilde boşaltılmasını sağlamaz.
• Çok daha zor yapılır.
• Mide bütünlüğünü sağlamaz.
• Pankreas ve safra salgılarının gıda kütlesi ile fizyolojik karışımını ihlal eder.
• Kanayan ülseri olan hastalarda kanama yerinin doğru bir şekilde belirlenmesine ve hızlı bir şekilde lokal kan durdurma uygulamasına izin vermez.
• Uzman, ön sindirim sistemi ve ülserlerin mukoza zarının durumunu analiz edemez.

Müdahaleyi gerçekleştirirken ülser oluşumuna dokunmamak önemlidir.

Başlamak, yürütmek ilk muayene karın boşluğunun organları ve kanama yerini oluşturur. Bir pilor ülserinin arka planına karşı sikatrisyel stenoz için endikedir. Pilor sfinkteri uzunlamasına yönde çaprazlanır. Duodenum ve mide duvarı etkilenir. Bundan sonra, duodenum daha geniş piloroduodenotomi ile bir tutucu ile dikilir. Kenarlarının kesilmesini önlemek için mukozayı ülserden yarım santimetre ila 2 mesafede yakalayan sütür bağı kullanılmalıdır. Daha sonra pilorotomi insizyonu uzunlamasına pozisyonda kapatılır ve insizyon tek sıra dikişle dikilir.

Safra için eklem kanalına zarar verme riski olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle çok derin flaş yapmamalısınız.

Finney'e göre piloroplasti

Daha sıklıkla bu yöntem, önceki tip piloplasti midenin boşaltılmasını garanti edemediğinde kullanılır. Kesi önceki yönteme göre daha geniş yapılır, seröz-kaslı dikişler atılır, kavisli bir kesi yapılır ve anastomoz oluşturulur. Duodenum Kocher'e göre sabitlenir, ardından midenin pilor bölümü ve duodenumun başlangıç ​​bölümü 6 cm uzunluğa kadar sürekli bir kesi ile diseke edilir. Epigastriyumun pilor bölümünün daha büyük kıvrımı, ince bağırsağın ilk bölümünün iç sınırına kesikli dikişlerle bağlanır. Ayrıca mide ve bağırsakların üst kabuğu kesintisiz olarak bir bölüme ayrılmıştır. Anastomozun distal dudağına, kanamayı önlemek için üst üste binen malzeme ile aralıksız bir sütür uygulanır.

Müdahale doğası gereği birleştirilmiştir.

Bu prosedür, duodenumun Kocher'e göre sabitlenmesini ve yan yana en az 2,5 cm çapında bir gastroduodenal anastomoz yapılmasını içerir. Midenin uzak bölümünü büyük bir kıvrımla on iki parmak bağırsağı zarına getirmek için birikimden kurtulur. Dikkatle, sfinkter kesilmeden, epigastrium ve bağırsağın ön zarı bir çift insizyonla disseke edilir. Daha sonra, sürekli bir iplikle iki dahili antihemorajik sütür oluşturulur. Onikiparmak bağırsağı ve midede yapılan bir kesiden sonra uzunlamasına kesitlerle (piloru geçmeden) lateral gastroduodenal fistül oluşturulur.

Mide içeriğinin duodenumdan geçişi ile normal tahliyesini sağlayın. Önemli farklılıkları olan bu tür operasyonların üç grubu vardır: piloroplasti, gastroduodenostomi ve gastrojejunostomi.

Piloroplasti - patolojik olarak daralması durumunda mide ile duodenum (duodenum) arasındaki açıklığı genişletmek için yapılan bir operasyon - yiyeceklerin mideden ince bağırsağa normal geçişini sağlamak için yapılır.

Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti mide ve duodenum duvarlarının pilorun 2 cm proksimal ve distalinde uzunlamasına açılması ve insizyonun kenarlarının enine yönde dikilmesinden oluşur.

Perforasyon yoluyla mide ve duodenumun ön duvarı boyunca uzunlamasına bir kesi yapılır. Bundan sonra ülseratif infiltrat iki yarı oval insizyonla kesilir. Ameliyatın bu aşamasında ülseratif infiltrat kesildikten sonra mide ve duodenum ön duvarı boyunca uzunlamasına insizyonun uzunluğunun en az 6 cm olmasına dikkat edilerek mideden çıkış tamamen açık olmalıdır.

Mide ve duodenumun ön duvarının uzunlamasına kesiti, uygulanan sütür tutucular için çekiş yoluyla enine bir kesite aktarılır.

Kesiyi kapatmak için, birinci sıra dikiş uygulanır (tüm katmanlar boyunca ince bir katgüt ipliği ile sürekli bir dikiş), bunun üzerine ikinci sıra gerçekleştirilir. Seröz-kaslı kesintili dikişler, güçlü doku gerilimi olmadan uygulanır.

-de Finney'e göre piloroplasti Mideden Heineke-Mikulich piloroplastisine göre daha geniş bir çıkış oluşturun. Pilor mağarasının ön duvarları ile duodenum arasına seröz-kaslı sütürler uygulandıktan sonra, mide ve duodenum lümenini açmak ve bir anastomoz oluşturmak için pilor içinden kavisli bir kesi yapılır. Duodenum Kocher'e göre mobilize edilir: duodenumun inen kısmı, bağırsağın sağ kenarı boyunca parietal periton açılarak serbest bırakılır. Kesintili seröz-kas sütürleri, midenin pilorik kısmının büyük eğriliğini duodenumun iç kenarı ile birleştirir. Mide ön duvarı ve on iki parmak bağırsağı sürekli kavisli bir kesi ile açılarak anastomoz yapılır.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

Video:

Sağlıklı:

İlgili Makaleler:

1. Koledokotomi, ortak safra kanalında (choledochus) bir kesidir.
2. Midenin peptik ülseri, duodenal ülserlerden 5 kat daha az görülür. Midenin peptik ülseri esas olarak ...
3. B. V. Petrovsky, kardiyospazm durumunda diyafragmatik flep ile kardia plasti ameliyatını önerdi....
4. Peptik ülserin sınıflandırılması. Peptik ülserin sınıflandırılması sorunu nihayet çözülmedi. Ülseratif bir sınıflandırma geliştirirken ...
5. kombine ülser Mide ve duodenumda duodenal ve mediogastrik katkıda bulunan faktörlerin varlığında oluşur...
6. Delikli bir mide ülserinin dikilmesi Delikli bir ülserin dikilmesi için endikasyonlar: peritonitli perfore ülserler, yüksek derecede ...

Geniş cerrahi uygulamada, Finney'nin ameliyatına piloroplasti denir, ancak bazı yazarlar sebepsiz yere gastroduodenostomi adını verirler (Kraft R., Fry W., 1963).İlk, en yaygın terimi kullanmaya devam edeceğiz.

Finney'e göre piloroplasti yapılırken (Şekil 13), duodenum duvarı, midenin çıkış bölümünün 5-6 cm daha büyük eğriliğine sentetik ipliklerden yapılmış kesintili gri-seröz dikişlerle dikilir. mide ve duodenum, pilor pulpasından gri-seröz sütürler hattına mümkün olduğunca yakın ve ardından ikinci sıra katgüt içinden geçen at nalı şeklinde bir kesi ile açılır. sürekli dikiş fistülün arka dudağını oluşturur. Ön dudak, sentetik ipliklerden sık sık tek sıra kesintili dikişler kullanılarak oluşturulur. Gastroduodenal kanalın genişliği 5-6 cm, I. S. Bely ve R. Sh.

Pirinç. 13. Finney'e göre piloroplasti şeması.

a - duodenumun midenin çıkış bölümünün daha büyük eğriliğine çökmesi; b - iki sıralı bir sütür kullanılarak anastomozun arka dudağının oluşturulması; c - tek sıra dikiş ile anastomozun ön dudağının oluşumu.

Delikli veya kanayan bir ülserin duodenal ülseri, ikincisi, birinciye neredeyse paralel uzanan ve uçları ile birleşen, tamamen aynı at nalı şeklindeki kesi ile eksize edilmelidir. Ameliyatın geri kalan aşamaları Finney piloroplastisinden farklı değildir.

Yu M. Pantsyrev ve A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) tarafından Finney'nin ameliyatına küçük, ancak bazı durumlarda cerrahi müdahaleyi kolaylaştıran küçük değişiklikler getirildi.

Büyük bağırsağın altında bulunan duodenal ülserler için on iki parmak bağırsağı meme ucu ve belirgin stenozla komplike olan Heineke-Mikulich piloroplasti işe yaramaz ve Finney piloroplasti mümkün olmayabilir. Drenaj operasyonu olarak geleneksel bir gastrojejunostominin kullanılması tavsiye edilmez, çünkü ülser iyileşirken ve duodenumun sikatrisyel daralması ilerledikçe, safra kanalının birleştiği yerin altında tam tıkanma gelişebilir. Bu koşullar altında, duodenum mide yoluyla ancak retrograd olarak boşalabilir.

Bu durumda, L. Tretbar'ın (1971) - pilorojejunostomi - ameliyatını iyileştirdik ve buna gastro-duodenojejunostomi (1972) adını verdik. Operasyonun özü, ilk döngü arasında bir anastomoz uygulanmasıdır. jejunum transvers kolonun mezenterindeki bir pencereden geçerek, pilor bölümü mide, ampul ve duodenumun dikey kısmı. Aynı zamanda pilor sfinkteri çaprazlanır ve duodenum insizyonu daralmasının altına uzanır. Yani bu işlem

Pirinç. 14. Alt duodenum ülseri için drenaj ameliyatı şeması.

a - noktalı çizgi, mide ve duodenum duvarının kesi çizgisini gösterir;

b - gastroduodenojejunoanastomoz şeması.

piloroplasti ve gastrointestinal anastomozun özelliklerini birleştirir (Şekil 14).

Pilor sfinkterinin kesişmediği drenaj operasyonları arasında en sık Jabulei'ye göre gastroduodenoanastomoz ve gastrojejuno-anastomoz yapılır.

Piloroplasti, pilor sfinkterinin spazmını ortadan kaldırmak, mide hareket ettiğinde midedeki stazı rahatlatmak için pilor stenozunu tedavi etmek için kullanılır. Göğüs boşluğu Mide tarafından özofagusun plastik cerrahisi durumunda, boşaltma operasyonu olarak vagotomi ile.
İtibaren çeşitli yollar Piloroplastide en uygun olanı aşağıdakilerin kullanılmasıdır: Mukoza zarının da pilor skarına girdiği durumlarda Mikulich yöntemi; Weber - ana işlem olarak; Frede - Ramshtedt - yenidoğanlarda; Dalgıç - Bourden - Shalimova - yemek borusunun mide tarafından plastik cerrahisi ve boşaltma operasyonu olarak.
Weber'e göre piloroplasti.

stupalar sağ, pararektal veya medyan. Pilor yaranın içine çıkarılır ve midenin ekseni boyunca ön duvar boyunca 5-7 cm boyunca mukoza zarına disseke edilir (Şekil 362). Pilordaki yaranın kenarlarına seröz-kaslı dikiş tutucular yerleştirilir. Mukoza zarı iyi şişmesi için serbest bırakılır. Mide eksenine çapraz olarak bir dizi seröz-kas düğümlü dikiş atılır (Şekil 363).
Heineke - Mikulich'e göre piloroplasti. Erişim, Weber tekniğindeki gibi. Bekçi yaranın içine alınır. Tüm daralmış kısmı boyunca, mide ekseni boyunca mukoza zarını kesmeden 5-7 cm'lik bir kesi yapılır (Şek. 364). Yara enine sürekli katgüt vidalı furrier sütür (Şekil 365) veya Lambert sütürlerle (Şekil 366) sıkılığı güçlendiren Connell sütür ile dikilir.
Freda-Ramstedt'e göre piloroplasti. Esas olarak çocuklarda kullanılır Erken yaş. Sağ pararektal veya medyana erişin. Pilorlu mide cerrahi yaranın içine alınır. Disseke seröz-biz-

1. 1. Gastrotomi. Midedeki deliği dikmek. İlk dikiş sırası.
   2. Gastrotomi. Midedeki deliği dikmek. İkinci sıra dikiş.

kabuklar.

1. 1. Heineke - Mikulich'e göre piloroplasti. Mukoza zarının açılması ile pilorun diseksiyonu.

1. 1. Heinecke Miku 366'ya göre piloroplasti. Heinecke - Miku-'ya göre piloroplasti

lich. Deliği enine dikmek. İkinci sıra dikiş.
isim yönü. İlk dikiş sırası.

mide ekseni boyunca pilor boyunca duodenuma servikal tabakadan mukozaya (Şekil 367).

basarak yanlışlıkla kalan kas demetleri mukoza zarından çıkarılır. Kanamayı durdurun, pilor kesisinin sıkılığını dikkatlice kontrol edin. Bu, mide üzerindeki işlemi tamamlar (Şek. 368). On iki parmak bağırsağında hasar olması durumunda yara, atravmatik bir iğne veya ince bir katgüt ile ince bir naylon iplikle dikilir ve ardından Weber tekniğine aktarılır. Mide karın boşluğuna daldırılır ve ameliyat yarası dikilir.
Deaver - Bourdin - Shalimov'a göre piloroplasti. Bu ameliyat yemek borusunun mide tarafından plastik cerrahi için bir aşama ve vagotomi için drenaj ameliyatı olarak kullanılır.
Pilor yaranın içine çıkarılır, ön yüzeyine birbirinden 3 cm mesafede iki seröz-kaslı dikiş tutucu yerleştirilir. Kulplar arasındaki pilor sfinkteri boyunca kas tabakasına bir kesi yapılır (Şek. 369). Kas sfinkteri kısmen künt, kısmen keskin olarak izole edilir ve 1,5-2 cm eksize edilir (Şekil 370). Kas sfinkterindeki kusurun bulunduğu yerin üzerindeki mukoza zarı iyi şişer (ona zarar vermemeye çalışın!). Disseke seröz-kas duvarı, düğümlü ipek sütürlerle kas sfinkter defekti alanı üzerine dikilir (Şekil 371). Bu tür piloroplasti ile mide boyunun kısalması söz konusu değildir.
Bazı cerrahlar, midenin en alçak bölgelerini boşaltabilen ve gastrointestinal sistemin devamlılığını sağlayabilen drenaj telsizleri olarak Finney piloroplasti veya gastroduodenostomi kullanır.
Finney'e (1902) göre piloroplasti şu şekilde yapılır. Büyük eğrilik boyunca mide ve duodenum, pilor üst kısımda olacak şekilde 4-6 cm birbirine dikilir (Şekil 372). Daha sonra midenin büyük kurvaturundan pilor içinden duodenumun inen kısmına geçen bir kesi ile her iki organın lümeni açılır (Şekil 373). Ondan sonra empoze ederler

1. 1. Freud - Ramstedt'e göre piloroplasti.

1. 1. Freud - Ramstedt'e göre piloroplasti. Mukoza zarının serbest bırakılması.

1. 1. Finney'e göre piloroplasti. Ön dudakta dikiş.
   2. Finney'e göre piloroplasti. İkinci sıra dikiş.

1. 1. Piloroplasti seçenekleri.

1 - Heineke - Mikulich'e göre; 2 - Finney'e göre; 3 - Jad - Horsley'e göre; 4 - Weber'e göre - Braitsev, 5 - Strauss'a göre; 6 - Payr'a göre; 7- Deaver-Bourden'a göre; 8 - Weinberg'e göre; 9 - Moshel'e göre; 10 - Ost'a göre; 11 - Jadu - Tanaka'ya göre; 12 - A. A. Shalimov'a göre.

arka dudakta "üst üste binmiş" sürekli bir katgüt sütür (Şekil 374) ve anastomozun ön dudağında vidalı kürklü bir sütür veya Connell's sütür (Şekil 374).

5). Gri-seröz U-şekilli dikişler uygulayın (Şek. 376).
Piloroplasti için çeşitli seçenekler Şekil 1'de gösterilmektedir. 377 ve 378.
Zhabula'ya göre gastroduodenostomi. Gastroduodenoanastomoz uygulama operasyonu pilorun iyi huylu daralması için kullanılır ve üst bölüm pilor stenozu ile birlikte vagotomi ile halka şeklindeki pankreas dahil olmak üzere duodenum.
Orta hat insizyonu ile karın boşluğu açılır. Karaciğer yukarı doğru çekilir, hepatoduodenal bağ ve sağ taraf ortaya çıkar. yan duvar duodenum. Hepatoduodenal ligamanın aşağısında, bağırsağın sağ kenarı boyunca peritonun ön kıvrımı disseke edilir (Şekil 379). Aptalca duodenumu Kocher'e göre harekete geçirin, sırtı damarlardan ayırın (alt vena kava), prepilorik midenin ön duvarına getirilir. Zayıf mide hareketliliği ile bazen antrumun büyük kurvatürünü mobilize etmek ve onu duodenuma getirmek mümkündür. Mobilize duodenum duvarlarında ve midenin prepilorik bölümünde ilk sıra gri-seröz sütürler 4-5 cm kadar uygulanır (Şekil 380). Gri-seröz sütürlerden 0,5 cm uzaklıkta barsak ve mide lümeni açılır ve anastomozun arka dudağı sürekli katgüt sütür ile dikilir. Anastomozun ön dudağına da sürekli bir katgüt sütür uygulanır (Şekil 381,),

380. Zhabula'ya göre gastroduodenostomi. Açılış - 381. Zhabula'ya göre gastroduodenostomi. mide ve duodenum lümeninin bağlanması - Ön dudakta dikiş.
noah bağırsak

1. 1. Zhabula'ya (şema) göre gastroduodenostomi.
   2. Brun'a göre gastroduodenostomi (şema).

daha iyi dalgıç kürkçü veya Connell'e göre ve ardından ikinci bir sıra gri-seröz düğümlü ipek dikişler uygulayın.
Zhabula'ya göre en yaygın gastroduodenostomi yöntemine ek olarak (Şekil 382), gastroduodenostominin bir varyantı olarak Brun, gastrointestinal yolu pilordan geçmeyi, duodenum başlangıcıyla ilişkili kenarı dikmeyi ve mide kütüğünü dikmeyi önerdi. on iki parmak bağırsağının yan tarafına (Şek. 383).

Piloroplasti, pilor kanalını yeniden yapılandırarak genişletmeyi amaçlayan cerrahi bir müdahaledir. Bu işlem, içeriğin geçiş sürecini kolaylaştırmak için yapılır. sindirim borusu mideden duodenuma ve kural olarak, vagotomiden sonra gelişen vagus sinirleri tarafından midenin innervasyonunun ihlali veya proksimal mide ve yemek borusunun rezeksiyonu sırasında vagus sinirlerinin ayrılması ve bütünlüğünün geri kazanılması için reçete edilir. bu organlar

Aslında, piloroplasti gastrointestinal sistemin bütünlüğünü etkilemez. Antral fazın kısmen ortadan kaldırılmasına katkıda bulunur. mide salgısı ve bazen gastrojejunostomi sonrası görülebilen marjinal ülserasyon olasılığını azaltır.

Teknik açıdan bakıldığında, bu tür cerrahi müdahaleler oldukça basittir, bu nedenle pratikte herhangi bir ciddi komplikasyonla ilişkili değildir ve taşırlar. düşük seviye cerrahi morbidite ve mortalite.

Şu anda, oldukça fazla sayıda piloroplasti yöntemi ve bunların çeşitli modifikasyonları bulunmaktadır. Bunların başlıcaları Heineke-Mikulich ve Finney yöntemleridir, doktorlar daha az sıklıkla Frede-Ramstedt ve Jabulei operasyonlarına yönelirler. Herkes için temel gereksinim cerrahi müdahaleler bu türden - 4-5 cm'lik bir piloroduodenal kanal genişliği sağlar. Bu boyutlar, zamanla anastomoz ağzının doğal yara izi süreci nedeniyle kademeli olarak daralmasıyla belirlenir.

Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti, mukozayı açmadan mide ve duodenum distal ve proksimal duvarlarının uzunlamasına diseksiyonunu ve ardından seröz zarın insizyon hattına dik bir yönde dikilmesini içerir (klasik versiyon).

Finney'e göre piloroplasti yapılırken, önceki tekniği uygularken olduğu gibi, uzunlamasına bir kesi yapılır, ancak aynı zamanda çok daha uzun bir uzunluğa sahiptir ve durum gerektiriyorsa, eksizyona eşlik edebilir. ülser veya pilor sfinkterinin bir parçası. Mide ve duodenumun lümeni her zaman burada açılır ve bu organların içerikleri dikkatlice boşaltılır. V şeklinde bir gastroduodenal anastomoz oluşturan asistan, hem arka hem de ön dikiş sırasını uygularken pilor bölgesindeki cerrahi yaranın bükülme çizgisini iplik tutucu veya ilk sütür ile çeker. Kesi uçlarının dikkatli bir şekilde birbirine yakınsaması, bağlı dokuların kenarlarının doğru uyumunu sağlar.

Frede-Ramstedt yöntemi ayrıca, mukoza zarını kesmeden pilorun sero-kas tabakasını yakalayan dokuların uzunlamasına bir diseksiyonunu içerir. Jabulei yöntemi ile duodenum uzunlamasına yönde ve midenin antrumu - enine yönde disseke edilir ve pilor sağlam bırakılır.

Unutulmamalıdır ki, üzerinde şimdiki aşama cerrahlar sadece geleneksel değil, açık yaklaşım piloroplasti, aynı zamanda laparoskopik müdahalenin invazivliğini önemli ölçüde azaltabilir ve hastaların rehabilitasyon süresini kısaltabilir.