Анализ на реалната практика на фармакотерапия на хроничен хепатит в Подолск. Лечение на вирусен хепатит Фармакотерапия на хепатит

За цитиране:Надинская М.Ю. Лечение на хронични вирусен хепатит// RMJ. 1999. № 6. С. 4

Лечението на вирусния хепатит, като се вземе предвид нивото на заболеваемост, честотата на инвалидизацията и смъртността, е от голямо медицинско и социално-икономическо значение. Към днешна дата вирусите на хепатит B, C и D са най-честата причина за хроничен хепатит, чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC). Целта на терапията за хроничен вирусен хепатит е да ликвидира вируса, да забави прогресията на заболяването и да намали риска от развитие на HCC. Единственото лекарство с доказана ефикасност при лечението на хроничен вирусен хепатит е интерферон-а. С използването му се постига стабилен отговор при 25–40% от пациентите с хроничен хепатит B, 9–25% с хроничен хепатит D и 10–25% с хроничен хепатит C. Нова посока в лечението на хроничен вирусен хепатит е използването на нуклеозидни аналози: ламивудин и фамцикловир при лечението на хроничен хепатит В и рибавирин в комбинация с интерферон при лечението на хроничен хепатит С.

Интерферон.Интерфероните (IFN) са гликопротеинови цитокини, които имат антивирусна, имуномодулираща и антипролиферативна активност. Тези цитокини се произвеждат от имунните клетки в отговор на вирусни антигени. Интерфероните инхибират вирусната репликация, увеличават експресията на HLA клас I антигени (основен комплекс за хистосъвместимост) върху клетъчната повърхност, стимулират узряването на цитотоксичните Т клетки и повишават активността на NK клетките (естествени клетки убийци). Тези механизми осигуряват пречистването на заразените клетки от вируса. В допълнение, наскоро има доказателства, че IFN забавя фиброгенезата в черния дроб. Това се дължи както на намаляване на активността на възпалителния процес в черния дроб в резултат на ликвидирането на вирусна инфекция, и с директния ефект на IFN върху синтеза на колаген.
Има два вида IFN. Тип I включва IFN- a и IFN-b , към втория - IFN-ж. IFN-a показа най-висока ефективност при лечението на хроничен вирусен хепатит . Както левкоцитни (естествени), така и рекомбинантни препарати на IFN-а. Последните са най-широко използвани. IFN-a препаратите се прилагат парентерално - подкожно или интрамускулно, като не е установено предимството на нито един от тези два начина на приложение.

Отговор на терапия с IFN

Основните показатели за ефективността на провежданата терапия с IFN-a са: изчезването на маркерите за репликация на вируса и нормализирането на нивото на аланин трансаминазата (ALT). В зависимост от тези показатели се разграничават няколко вида отговор до края на лечението и 6 месеца след приключването му:
1. Постоянна реакция. Характеризира се с изчезване на маркерите за вирусна репликация и нормализиране на нивата на ALT по време на лечението и в рамките на 6 месеца след края на терапията.
2. Нестабилна (преходна) реакция. По време на лечението маркерите за репликация изчезват и нивата на ALT се нормализират, но се развива рецидив в рамките на 6 месеца след спиране на лечението.
3. Частичен отговор. На фона на лечението се наблюдава намаляване или нормализиране на стойностите на ALT, докато маркерите се запазват. репликация.
4. Без отговор. Репликацията на вируса се поддържа и повишено ниво ALT.
Големината на трайния отговор отразява ефективността на терапията с интерферон. Ако рецидив не е настъпил 6 месеца след завършване на курса на лечение, тогава вероятността да се появи в бъдеще е малка.
В случаите, когато не се постигне стабилен отговор и се развие рецидив, се провежда втори курс на лечение.
При непълен отговор или липсата му дозата на IFN се коригира или се използват комбинирани схеми на лечение.
Противопоказания за лечение с IFN- а хроничен вирусен хепатит:
1. Декомпенсирана цироза на черния дроб.
2. Тежки соматични заболявания.
3. Тромбоцитопения< 100 000/мл.
4. Левкопения< 3000/мл.
5. Продължителна употреба на наркотици или алкохол.
6. Наличие в анамнезата психично заболяване(особено тежка депресия).
Като се има предвид високият риск от развитие на HCC, пациентите с цироза трябва да се разглеждат като кандидати за терапия с IFN-α. Лечението с интерферон се провежда при тези пациенти, ако синтетичната функция на черния дроб е запазена, броят на тромбоцитите е над 100 000/ml, броят на левкоцитите е над 3000/ml, няма индикации за усложнения на цироза в анамнезата (кървене от варици на хранопровода, асцит, чернодробна енцефалопатия) и няма значително повишаване на нивото на а-фетопротеин.

Странични ефекти при лечението на IFN-а

Най-честата нежелана реакция при лечението на IFN-a има така наречения грипоподобен синдром, който се развива 3-5 часа след приложението на лекарството и се характеризира с треска, миалгия, артралгия, главоболие. Този синдром е най-тежък след първата инжекция и обикновено намалява значително през 1-вата и 2-рата седмица от лечението. Тежестта на синдрома може да бъде значително намалена чрез употребата на IFN преди лягане и назначаването на парацетамол и / или нестероидни противовъзпалителни средства по време на въвеждането на IFN и на следващата сутрин.
Честите нежелани реакции включват намаляване на тромбоцитите и белите кръвни клетки, коетотой е най-изразен при пациенти с цироза на черния дроб и обикновено се развива на 2-4-ия месец от лечението. С появата на тежка тромбоцитопения и / или левкопения, дозата на IFN се намалява.
Редки нежелани реакции са загуба на апетит и загуба на тегло по време на лечението, които не налагат прекъсване на лечението. Сред редките нежелани реакциивключва и депресия, която често се развива при пациенти с обременена психична история. С развитието на депресия лечението трябва да се преустанови. Поради това пациентите с анамнеза за депресия трябва да бъдат прегледани от психиатър преди започване на лечението.
Автоимунни усложнения с IFN-a рядко се развиват, но появата им изисква прекратяване на лечението.

Лечение на хроничен хепатит С

Вирусът на хепатит С е водещата причина за хроничен хепатит и HCC и, водещ до развитие на декомпенсирана цироза, най-честата индикация за чернодробна трансплантация. Според СЗО около 1% от населението на света е заразено с вируса на хепатит С. В Руската федерация честотата на хепатит С е регистрирана от 1994 г. насам със значително увеличение (за периода от 1994 г. до 1997 г. увеличението на заболеваемостта е 180%). Най-високата честота се наблюдава при юноши и млади хора.
В произведения, които изследваха Естествената еволюция на инфекцията с вируса на хепатит С показва, че времето, изминало от началото на инфекцията до развитието на клинично значим хепатит е средно 10-20 години, до развитието на чернодробна цироза - повече от 20 години, а до развитие на HCC - около 30 години.Тези данни, заедно с увеличаването на HCV инфекцията и липсата на ефективна имунизация, предполагат продължаващо нарастване на заболеваемостта и смъртността от свързана с HCV цироза през следващите 10 до 20 години.
Целта на лечениетопациенти с хроничен хепатит С е ликвидирането на вируса, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на риска от развитие на HCC.
Показания за лечение с INF-а пациенти с хроничен хепатит С: откриване на HCV РНК в кръвта и повишени нива на ALT.
Фактори, предсказващи добър отговор на INF- а : кратък периодзаболяване, млада възраст, липса на цироза, ниска HCV РНК (< 10 5 c/ml), HCV генотип 2 - 6, HIV-отрицателен, женски.
Най-важният фактор за реакция е генотипът на вируса. Най-малко ефективно лечение се постига при пациенти, заразени с генотип 1b. Този генотип представлява около 70% от всички инфекции в Руската федерация. При дългосрочно лечениепри някои пациенти с генотип 1b е възможно да се постигне стабилен отговор.
Най-разпространено е следното режим на лечение: 3 IU 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Наблюдението на пациентите, включително клиничен анализ (брой левкоцити и тромбоцити) и биохимични изследвания (трансаминази) се извършват на 1-ва, 2-ра и 4-та седмица от лечението, след това на всеки 4 седмици до края на курса на лечение.
При използване на описания режим на лечение, ерадикация на HCV РНК и нормализиране на ALT до края на курса на лечение се постига при 30-40% от пациентите, но повечето от тях развиват рецидив през следващите 6 месеца и степента на стабилният отговор е 10–20%. Повишаване на трайния отговор може да се постигне чрез увеличаване на продължителността на лечението с интерферон от 6 на 12 месеца или чрез увеличаване на дозите на IFN-а през първите 3 месеца от лечението до 6 IU 3 пъти седмично.
Първата оценка на ефективността на лечението се извършва 3 месеца след началото на лечението с IFN-а . Това се дължи на факта, че при 70% от пациентите, които успяват да постигнат стабилен отговор, HCV РНК изчезва от кръвта през първите 3 месеца от лечението. Въпреки че при някои пациенти HCV РНК може да изчезне в последващия период (между 4-ия и 6-ия месец от лечението), е малко вероятно те да постигнат устойчив отговор.
Наскоро публикувани проучвания показват, че терапията с интерферон може да забави развитието на чернодробна цироза, да предотврати или забави развитието на HCC при пациенти с хроничен хепатит. Следователно, при висока степен на активност на хепатита, когато целта на терапията с интерферон е да забави прогресията на заболяването, е необходимо да продължите терапията с IFN-а.
Съществуват спорове относно необходимостта от лечение на пациенти с нормални или леко повишени нива на ALT. Според съвременните концепции, лечението при тези пациенти трябва да се провежда, когато се установи висока концентрация на HCV РНК в кръвта или наличие на висока възпалителна активност в черния дроб.
Пациентите с рецидив получават втори курс на терапия със същия IFN-a в по-високи дози (6 IU 3 пъти седмично) или рекомбинантният IFN-a се заменя с левкоцитен. Лечението се провежда в продължение на 12 месеца. Траен отговор се постига при 30-40% от пациентите.
Алтернативен режим при пациенти с рецидив или неотговорили е използването на IFN-a в комбинация с рибавирин.
Рибавирин е аналог на пуриновите нуклеози и има широк спектър на антивирусно действие срещу РНК и ДНК вируси. Механизмът му на действие не е напълно изяснен. Предполага се, че има увреждащ ефект върху вирусната РНК и синтеза на вирусни протеини.
Когато рибавирин се използва като монотерапия, няма понижение на нивата на HCV РНК, въпреки че нивата на ALT са значително намалени. Когато се комбинира с IFN-а степента на устойчивия отговор се увеличава до 49% в сравнение с употребата само на IFN. Това се постига чрез намаляване на честотата на рецидивите. Дозите на рибавирин варират от 600 до 1200 mg на ден.
Най-честият страничен ефект от лечението с рибавирин е хемолитичната анемия. Средното понижение на хемоглобина е 3 g / dl,въпреки че има случаи на намаление и повече от 5 - 6 g / dl. Намаляването на хемоглобина до ниво от 8,5 g / dl изисква прекратяване на лечението. Обрив и гадене са други чести нежелани реакции. Трябва да се отбележи, че рибавирин е тератогенно лекарство,следователно жените в репродуктивна възраст, получаващи лечение с рибавирин, трябва да използват контрацептиви. Продължителността на тератогенния риск след прекратяване на лечението с рибавирин не е точно определена.
При лечението на хроничен хепатит С се използват и други лекарства като монотерапия или в комбинация с IFN-a. . Те включват: антивирусни лекарства - амантидин; цитокини - гранулоцит-макрофаги стимулиращ фактор и тимозин а1; урсодезоксихолева киселина. За да се намали съдържанието на желязо, се използва флеботомия. Но нито едно от тези средства не показва значителен ефект върху титъра на HCV РНК в кръвта или забавяне на прогресията на заболяването.
Подходите за лечение на хроничен хепатит С с коинфекция с вируса на хепатит G не се различават съществено от тези при хроничен хепатит С без коинфекция.
Допълнителни насоки по пътя за повишаване на ефективността на лечението на хроничен хепатит С включват изследване на HCV-специфични протеазни инхибитори - хеликаза, както и изследване на модификацията на IFN- a с дълговерижен полиетилен гликол, прикрепен към него. Тази модификация увеличава полуживота на интерферона от 6 часа до 5 дни, което прави възможно предписването на това лекарство веднъж седмично. В момента се провеждат клинични проучвания.
Развитието на декомпенсирана чернодробна цироза при пациенти с хроничен хепатит С е индикация за чернодробна трансплантация. В повечето страни 20 до 30% от всички чернодробни трансплантации се извършват по тази причина. След трансплантация повечето пациенти развиват рецидив на HCV инфекция в черния дроб на донора. Това обаче не влияе върху процента на отхвърляне на присадката и преживяемостта в сравнение с трансплантациите, извършени по други причини. В посттрансплантационния период за лечение на вирусен хепатит С IFN-a самостоятелно или в комбинация с рибавирин е с ограничена стойност.
Понастоящем няма специфична превенция за хроничен хепатит С. Голямата генетична хетерогенност на вирусния геном и високата честота на мутации затрудняват създаването на ваксина.

Лечение на хроничен хепатит В

Честотата на инфекция на населението с HBsAg е обект на значителни колебания в зависимост от географския район и е средно 1 - 2%. През последните години в Руската федерация се наблюдава тенденция към увеличаване на заболеваемостта от хепатит В.
Цел на терапиятахроничен хепатит B - постигане на сероконверсия и елиминиране на HBsAg, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на риска от развитие на HCC.
Показания за лечение с интерферон: откриване на HBV репликационни маркери - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA и повишен ALT.
: Нивата на ALT 2 пъти или повече над нормалното (в сравнение с нормално нивоСтойността на ALT се повишава 2 пъти), кратка история на заболяването, ниско ниво на HBV ДНК (ниво под 200 pg/ml повишава отговора 4 пъти), липса на анамнеза за индикации за прием на имуносупресори, наличие на хистологични признаци активност, ХИВ-негативност.
Първата оценка на ефективността на лечението се оценява от началото на сероконверсията - елиминирането на HBeAg и появата на анти-HBe. Почти едновременно с HBeAg настъпва изчезването на HBV ДНК. В началото на сероконверсията (2-3-ти месец от лечението) се наблюдава повишаване на нивото на трансаминазите 2-4 пъти спрямо първоначалното, което отразява имунологично определеното елиминиране на HBV. Засилването на цитолитичния синдром обикновено е асимптоматично, но при някои пациенти настъпва клинично влошаване с развитието на жълтеница и в някои случаи чернодробна енцефалопатия.
Най-често използваният е следният режим на лечение за IFN-а : 5 IU дневно или 10 IU 3 пъти седмично. Продължителност на терапията 16 - 24 седмици. Пациентите се наблюдават всяка седмица през първите 4 седмици от лечението, след това на всеки 2 седмици в продължение на 8 седмици и след това 1 път на 4 седмици. Следи се клиничното състояние, броя на кръвните клетки и нивото на трансаминазите.
При използване на горните схеми на лечение се постига преходен отговор при 30-56% от пациентите. Стабилен отговор е отбелязан при 30-40% от пациентите. Изчезването на HBsAg се постига в 7 - 11%. Големината на устойчивия отговор намалява при инфекция с мутантен щам на HBV (когато не се открие HBeAg), както и при пациенти с цироза на черния дроб и с ниска начална биохимична активност.
Лечението на пациенти с цироза на черния дроб, причинена от HBV, се провежда с по-ниски дози IFN-a (3 IU 3 пъти седмично), за продължителен период - 6 - 18 месеца.
По отношение на употребата на преднизолон за повишаване на ефективността на лечението при пациенти с първоначално ниски нива на ALT, няма недвусмислено мнение. Използването на предварителен курс на лечение с преднизолон (схема: 2 седмици при дневна доза от 0,6 mg / kg, 1 седмица при доза от 0,45 mg / kg, 1 седмица при доза от 0,25 mg / kg, след това - отмяна и след 2 седмици се предписва IFN-a ) показват повишаване на ефективността на лечението. Въпреки това, при 10-15% от пациентите, употребата му води до развитие на декомпенсация на заболяването и невъзможност за по-нататъшна терапия с интерферон.
Ако не настъпи сероконверсия в рамките на първите 4 месеца от лечението или пациенти с пълен първоначален отговор на рецидив, тогава става необходимо да се коригира режимът на лечение или да се повтори курсът на лечение. За тази цел използвайте ламивудин или фамцикловир. Тези лекарства се използват както самостоятелно, така и в комбинация с IFN-a.
Ламивудин и фамцикловир са лекарства с антивирусна активност и са второ поколение нуклеозидни аналози. Те действат само върху ДНК-съдържащи вируси. Предимството им пред IFN-a е лекотата на употреба (лекарствата се приемат перорално) и наличието на значително по-малко странични ефекти (слабост, главоболие, миалгия, коремна болка, гадене, диария).
Има ограничени данни за употребата на тези лекарства при лечението на хроничен хепатит В. При първия курс на лечение с ламивудин неговата ефективност е подобна на тази на IFN-a. При провеждане на повтарящи се курсове на лечение, употребата на ламивудин в комбинация с IFN-a води до сероконверсия само при 20% от пациентите.
При лечението на хроничен хепатит В се използват и други лекарства, като левамизол, тимозин-а 1, комплекс от цитокини. От тази група лекарства, тимозин-a 1 е най-широко използваният полипептид от тимусен произход. Той има 35% хомоложност с С-крайната област на IFN-a , който се счита за важен компонент, отговорен за антивирусния ефект. В предварителните проучвания рекомбинантният тимозин- a 1 показва ефикасност, подобна на тази на IFN-a за постигане на устойчив отговор.
При пациенти с декомпенсирана HBV цироза единственият ефективен начинлечението е чернодробна трансплантация. В този случай е необходимо да се вземе предвид високият риск от развитие на вирусен хепатит В в черния дроб на донора в периода след трансплантацията.
Специфичната профилактика на хроничния хепатит В включва прилагането на ваксина.

Лечение на хроничен хепатит D

Степента на откриване на вируса на хепатит D при HBsAg-положителни пациенти е приблизително 5 до 10%. Възможността за развитие на хепатит D трябва да се има предвид при всички пациенти с хронична HBV инфекция.
Цел на терапията- елиминиране на HDV RNA и HBsAg, намаляване на прогресията на заболяването.
Показания за лечение с IFN-а: наличие на анти-HDV и HDV РНК при пациенти с компенсирано чернодробно заболяване и признаци на биохимична активност. Заедно с HDV РНК, потвърждаващ тест за CHD е откриването на HDAg в чернодробните тъкани.
Фактори, предсказващи постоянен отговор, не е инсталирано. Предварителните проучвания показват, че при HIV-инфектирани пациенти ефективността на лечението на хроничен хепатит D е подобна на тази при пациенти без HIV инфекция.
Обикновено се използват следните схеми на IFN-a : 5 IU дневно или 9 IU 3 пъти седмично. Продължителността на терапията е 6-12 месеца. Други схеми за лечение на IFN-а : първите 6 месеца 10 IU 3 пъти седмично, след това 6 месеца 6 IU 3 пъти седмично. Пациентите се наблюдават по схемата на хроничен хепатит В.
Преходен отговор се постига при 40-50% от пациентите. Характеризира се с изчезване на HDV РНК и нормализиране на ALT до края на терапията. При проследяване 25% рецидив. Стабилен отговор се наблюдава при 9-25% от пациентите. Въпреки това, само малка част от тези пациенти (до 10%) изчезва HBsAg.
Проучванията за употребата на нуклеозидни аналози при лечението на хроничен хепатит D не са завършени.
Превенцията и ролята на чернодробната трансплантация при лечението на хроничен хепатит D са същите като при хроничен хепатит B.

Литература:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, et al. Естествена история на прогресията на чернодробната фиброза при пациенти с хроничен хепатит С. Групите OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Данни от Федералния център за държавен санитарен и епидемиологичен надзор на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 1998 г.
3. Лвов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др.. Модели на разпространение на вируса на хепатит С и неговите генотипове в Русия и страните от ОНД // Въпроси на вирусологията 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Сравнение на начални и фиксирани дозови режими на интерферон-алфа2а при хроничен хепатит С: рандомизирано контролирано проучване. Френска многоцентрова група за изследване на интерферон// J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Шифман М.Л. Лечение на хепатит С // Клинични перспективи в гастроентерологията 1998; 6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Терапия на хепатит С: алфа интерферон и рибавирин // Hepatology 1997; 26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Интерферон, кортизон и антивирусни средства при лечението на хроничен вирусен хепатит: преглед на 30 години терапия // Фармакотерапия 1997; 17 (5): 998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Предварителното лечение с преднизолон засилва ефекта на човешкия лимфобластоиден интерферон при хроничен хепатит B // Ugeskr Laeger 1998 (21 септември); 160 (39): 5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Комбинирана алфа-интерферон и ламивудин терапия за алфа-интерферон-резистентна хронична хепатит В инфекция: резултати от пилотно проучване// J Hepatol 1998;28(6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Лечение на хроничен хепатит D с интерферон алфа-2b при пациенти с инфекция с човешки имунодефицитен вирус// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Лечение на хроничен хепатит D с интерферон-2 a// N Engl J Med 1994; 330: 88-94.

Хроничният вирусен хепатит (CVH) е хронично чернодробно заболяване, причинено от вируси на хепатит B, C и D, което се развива 6 месеца след остър вирусен хепатит.

МКБ-10: B18.0-B18.2, B19

Главна информация

Около 75-80% от всички хронични хепатити са вирусни по природа. В момента 2 милиарда души са заразени с вируса на хепатит В, 350 милиона души са заразени с вируса на хепатит С. Официалната статистика е непълна, тъй като до 80% от случаите на остър хепатит протичат без жълтеница, с минимални клинични симптоми и като правило не попадат в полезрението на лекарите. Широкото разпространение на вирусния хепатит води до увеличаване на разпространението и честотата на вирусна цироза и хепатоцелуларен карцином.
CVH се диагностицира 6 месеца след остър вирусен хепатит, ако персистират жълтеница и/или уголемяване на черния дроб, далака, повишена активност на трансаминазите, персистиране на маркери на вирусен хепатит.

Клинична картина

Определя се от степента на активност на хроничния хепатит и стадия на заболяването. Може би ранното развитие на CVH с ясна клинична картина и евентуално дългосрочен латентен курс.
CVH може да се подозира с увеличаване на черния дроб и далака, промени в биохимичните параметри на кръвта, откриване на CVH маркери, което често се открива случайно.
Клиничната картина на CVH най-често се характеризира с липса на ясни оплаквания от страна на пациента. Нарушен от слабост, умора, намалена работоспособност. Въпреки това, в някои случаи клиничната картина се характеризира с появата на жълтеница, интоксикация, екстрахепатални прояви.
Най-честите екстрахепатални прояви при CVH B са увреждане на ставите и скелетната мускулатура, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром на Sjögren, васкулит, синдром на Raynaud, увреждане на бъбреците. С CVH C, артралгия, кожна пурпура, увреждане на бъбреците, васкулит, синдром на Sjögren, синдром на Raynaud, увреждане на периферните нервна система, увреждане на кръвоносната система. Тези екстрахепатални прояви при CVH се наблюдават при 40-70% от пациентите.

Диагностика

Методи за физикален преглед
проучване - предвид основните пътища на инфекция с вируса, трябва да се изясни с пациента дали е имало кръвопреливания през последните години (въпреки че е трудно да се определи периодът на инфекция, тъй като хроничният хепатит може да има латентен курс за дълго време и без клинична изява), употреба на наркотици, хирургични интервенции. Заразяване е възможно и при стоматологични, интравенозни манипулации, татуиране, маникюр, педикюр, полов акт. Идентификация в историята остър стадийхепатит значително улеснява диагностицирането на CVH.
изследване - при някои пациенти могат да се открият субиктерични склери и лигавици, бледност, склонност към синини, телеангиектазии и кървене на венците. Последните признаци са характерни за CG с изразена активност.
Лабораторни изследвания
Задължителен:
кръвен тест - в нормални граници, в тежки случаи - левкопения, тромбоцитопения, анемия;
общ кръвен протеин - хипопротеинемия;
протеинови кръвни фракции - диспротеинемия с повишаване на алфа-2 и гама-глобулинови фракции;
билирубин и неговите фракции в кръвния серум - в нормални граници или повишаване на нивото на общия билирубин поради двете фракции;
AST активност - повишена;
ALT активност - повишена;
активност на алкалната фосфатаза - повишена;
протромбинов индекс - в рамките на нормалните стойности или намален;
серумни маркери на вирусен хепатит (серологични маркери, откриване на фрагменти от вирусен геном) - за диагностика на CVH B - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM и IgG, PCR-DNA; за диагностика на CVH C - anti-HCV, IgM и IgG, NS 3, NS 4, PCR-RNA;
антитела срещу HIV антигени - отрицателни;
α 1 -антитрипсин на кръвния серум - в нормални стойности;
α-фетопротеин - в нормални граници;
антинуклеарни, антигладкомускулни, антимитохондриални антитела - в диагностични титри, които не надвишават нормалните стойности;
желязо и кръвен трансферин - в нормални граници;
Cu в кръвния серум и урината е в нормални граници;
церулоплазмин в кръвния серум - в нормални граници;
изследване на урината - в нормални граници;
изследване за делта вирус се извършва при всички пациенти, заразени с вируса на хепатит B (antiHDV, PCR-DNA).
Инструментални методи на изследване
Ехография на коремни органи - увеличаване на размера на черния дроб, увеличаване на акустичната му плътност;
чернодробна биопсия с цитосерологично и хистоморфологично изследване на биопсии - морфологично определена грануларна и вакуолна дистрофия на хепатоцити, малка фокална некроза, характерно е активиране на регенеративните процеси, големи хепатоцити, единични или групови регенерати. Порталните пътища са удебелени, склерозирани, с нишки от фибробласти и фиброцити, има свръхрастеж на малки жлъчни пътища, фиброзни слоеве проникват в лобулите. Наблюдава се стъпаловидна, понякога мостова некроза, лимфоидно-хистиоцитна инфилтрация на лобулите и порталните трактове. Специфичните маркери включват "непрозрачни стъкловидни хепатоцити" с наличие на HbsAg и хепатоцити с "пясъчни ядра", които съдържат HB cor Ag.
Ако има индикации:
EGDS - за изключване на признаци на портална хипертония.
CT, MRI - за изключване на злокачествени новообразувания на черния дроб.
Експертен съвет
Ако има индикации:
офталмолог - за изключване на болестта на Коновалов-Уилсън;
хематолог - за изключване на системни кръвни заболявания.

Активен CVH се показва от наличието на антитела от клас IgM, положителна полимеразна верижна реакция на HBV-ДНК на вируса на хепатита. Също така, активността на процеса се оценява по степента на повишаване на ALT (вижте Класификацията) и IGA, както и по повишаване на нивото на билирубин, g-глобулини, повишаване на ESR, γ-GGTP, алкална фосфатаза .
Диференциална диагноза
Провежда се с хроничен хепатит с друга етиология, по-специално автоимунен, лекарствен, алкохолен; хепатоцелуларен карцином. Вирусният генезис на хепатита се потвърждава от откриването на серумни маркери на вируси на хепатит В и С. Трябва да се помни, че при хора с придобита имунна недостатъчност или използване на недостатъчно чувствителни диагностични методи, антитела срещу вируси В и С може да не бъдат открити. Основният маркер на вируса на хепатит В е HBV-ДНК, на хепатит С - HCV-РНК, определен чрез PCR. При автоимунен хепатит се откриват антинуклеарни, антинеутрофилни, цитоплазмени антитела от р-тип, микрозомални антитела или антитела срещу разтворим чернодробно-бъбречен антиген, в зависимост от вида на автоимунния хепатит.

Лечение

Основната цел на лечението е да предотврати прогресията на хепатита до цироза и рак на черния дроб, да намали смъртността, да елиминира вирусите, да нормализира нивата на трансаминазите, да подобри хистологична картиначерен дроб.
Фармакотерапия на хроничен хепатит В
На пациентите с CVH B се препоръчва диетична терапия, осигуряваща добро хранене. Храната и питейната вода трябва да бъдат Високо качество. Необходимо е рязко ограничаване на приема на алкохол, наркотици, избягване на излагане на професионални вредности (пари от бензин, лакове, бои и др.).
Неактивната CVH във фазата на интеграция не подлежи на лечение. Показано е задължително динамично наблюдение. По време на периода на активиране на процеса - етапа на репликация - е показано лечение с антивирусни лекарства: интерферон и нуклеозидни аналози.
Целта на антивирусната терапия е да се постигне стабилен отговор с нормализиране на нивото на ALT, AST и липса на серумни маркери за репликация на вируса в продължение на най-малко 6 месеца след спиране на лечението.
Показания за антивирусно лечение:
наличие на маркери за репликация на вируса (положителен PCR);
наличието на маркери за активност на процеса (повишаване на ALT най-малко 3-5 пъти).
Противопоказания за назначаване на антивирусно лечение:
Наличност автоимунен процес;
съпътстващи тежки заболявания;
злоупотреба с алкохол, наркотици;
декомпенсирана цироза на черния дроб (възможно е назначаването на нуклеозидни аналози);
тежка тромбоцитопения, левкопения.

Черният дроб е един от най-големите и сложни човешки органи и играе критична роля в почти всяка телесна функция. Черният дроб е „първата линия на защита“, ключово звено в системата за детоксикация, мощен филтър, който пречиства кръвта от вредни вещества и по този начин защитава целия организъм. Черният дроб участва в много патологични процеси. Увреждането му причинява сериозни смущения в метаболизма, имунния отговор, детоксикацията и антимикробната защита.

Черният дроб е най-голямата храносмилателна жлеза. Той произвежда жлъчка, която, влизайки в дванадесетопръстника, насърчава храносмилането и усвояването на мазнини и мастноразтворими витамини. Нарушаването на изтичането на жлъчката не само влияе неблагоприятно на процесите на храносмилане, но също така влияе неблагоприятно на състоянието на нервната система (не случайно раздразнителният човек се нарича "жлъчен човек"), причинява сърбеж и промяна в цвета на кожата.

Черният дроб участва в метаболизма на протеини, аминокиселини, въглехидрати, биологично активни вещества (хормони, биогенни амини, витамини), които до голяма степен определят външния вид и еластичността на кожата. Важна е и ролята му в имунните, защитни реакции, включително защитата на кожата от външни въздействия на микроорганизми. Достатъчно е да се каже, че до 95% от антигенните вещества се концентрират в черния дроб и след това се неутрализират. свойства, чужди на тялото и способни да засегнат както вътрешните органи, така и кожата.

Черният дроб се състои от структурни компоненти - лобули. Броят на лобулите в черния дроб достига 500 хил. Тези структурни и функционални елементи имат формата на многостранна призма с височина 1,5–2 mm. Всяка такава лобула, състояща се от много чернодробни клетки - хепатоцити, има своя собствена система от жлъчни пътища, нервни влакна и кръвоносни съдове.

Структурата на кръвния поток на черния дроб е необичайна. За разлика от други органи, има две довеждащи кръвоносни съдове: порталната вена, през която навлиза 70-80% от общия обем на кръвта, която тече към черния дроб, и чернодробната артерия, която доставя останалите 20-30% от кръвта.

Кръвта, която тече към хепатоцитите през тези съдове, е изключително богата на различни хранителни вещества. Една незначителна част от тях се изразходва от чернодробните клетки за техните енергийни и строителни нужди, друга част се използва като суровина за производството на жлъчка, а третата, преработена и неутрализирана, се връща отново в кръвта.

Еферентните съдове се изпразват в централна венаразположен в средата на среза. Постепенно разширявайки се, те образуват 2-3 чернодробни вени, които се вливат в долната празна вена, която отвежда кръвта към дясното предсърдие.

Жлъчката, която се синтезира от хепатоцитите, тече през специална система от канали, която започва с жлъчни капиляри, разположени между редовете чернодробни клетки. Сливайки се, капилярите образуват жлъчни пътища, разширени и след това свързани с общия чернодробен канал. След като излезе от портата на черния дроб, този канал се слива с кистозния канал и образува общия жлъчен канал. Жлъчката навлиза в дванадесетопръстника през общия жлъчен канал.

Жлъчката навлиза директно от черния дроб в червата само по време на смилането на храната. Ако червата са празни, жлъчката, секретирана непрекъснато от черния дроб, преминава през кистозния канал до жлъчния мехур, крушовиден резервоар, съдържащ приблизително 40–60 cm3 жлъчка. Топографията на черния дроб, жлъчния мехур е показана на фиг. 9.6.

Тежкото увреждане на черния дроб е вирусен хепатит - инфекциозни заболявания, причинени от няколко вида хепатотропни вируси.

Ориз. 9.6.

Вирусен хепатит- група инфекциозни заболявания с първична лезия на черния дроб. Заболяването се характеризира със значителен полиморфизъм на клиничните прояви (от субклинични до тежки). При тежко протичане са характерни обща интоксикация, жълтеница, кръвоизливи и други признаци на чернодробна недостатъчност.

Етиология. Вирусният хепатит може да бъде причинен от вируси А, В, С и други видове.

Резервоарът и единственият източник на инфекцията е болен човек или вирусоносител.

Механизмът на предаване на вирусен хепатит А е фекално-орален. Начини на предаване - храносмилателен, воден, контактно-битов. Чувствителността към заболяването е висока.

Механизмът на предаване на вирусен хепатит В е парентерален. Предаването на инфекция става по време на кръвопреливане (12-20 случая на хиляда кръвопреливания), микротравми. Възможни са полови, трансплацентарни пътища на предаване.

Механизмът на предаване на вирусен хепатит С е парентерален, характеризиращ се с хронично протичане.

Няма кръстосан имунитет между различните форми.

Патогенеза. Има фази на въвеждане на патогени: ентерална (или назофарингеална) фаза, регионален лимфаденит и проникване на вируси в черния дроб през лимфните пътища, първична виремия и хематогенно въвеждане на патогени в черния дроб, фаза на паренхимна дифузия, нестабилна локализация в черния дроб и вторична виремия, персистираща локализация и освобождаване от патогена.

Некрозата на хепатоцитите причинява освобождаване на чернодробни ензими в кръвта.

Нарушаването на образуването и отделянето на жлъчката е придружено от повишаване на съдържанието на билирубин и появата на жлъчни киселини в урината, повишаване на фосфатазата и холестерола в кръвта.

Възпалителният процес се характеризира с повишаване на нивото на гама-глобулините и промяна в протеиновите седиментни проби.

Нарушаването на чернодробната функция води до натрупване на ароматни съединения, амоняк, индол, PVC, млечна киселина в кръвта. Ендотоксинемията може да доведе до енцефалопатия, хеморагичен синдром.

Промени в протеиновия, ензимния, електролитния, хормоналния метаболизъм.

Клиника. Инкубационен периодвирусен хепатит тип А е 7-50 (обикновено 14-30) дни, вирусен хепатит тип В - 40-180 (обикновено 60-120) дни, вирусен хепатит тип С - 14-50 дни.

Периодът на средна възраст в 70% от случаите е придружен от диспептичен синдром (лош апетит, гадене, повръщане, коремна болка), треска до 38–39 ° C, възможни са астеновегетативни, арталгични, катарални синдроми и смесен курс. Още на този етап от развитието на заболяването черният дроб се увеличава.

Иктеричният период се отбелязва за 2-6 седмици, но може да варира от 1 ден до няколко месеца. В същото време телесната температура се нормализира, урината потъмнява и изпражненията се обезцветяват. В кръвта се наблюдава повишаване на нивото на ALT и билирубин, което отразява тежестта на процеса. При лек курс нивото на билирубина не надвишава 85 mmol / l, ALT - 10-12 nmol / l. При курс на умерена тежест нивото на билирубина не надвишава 170 mmol / l, ALT - 12 nmol / l и повече. В тежки случаи нивото на билирубина се повишава до 170-300 mmol / l, отбелязва се диспротеинемия, развиват се прекома и чернодробна кома.

Тежко усложнение на вирусния хепатит може да бъде остра чернодробна недостатъчност (ОПН).

При светкавична форма, кървенето, подуването на мозъка и белите дробове и добавянето на сепсис стават страховити признаци на предстояща смърт.

В 5-12% от случаите се образува хроничен хепатит, често протичащ със слаба симптоматика (диспепсия, умерена хепатомегалия, рецидивираща лека жълтеница). Възможен е и тежък, активен вариант на протичане на хроничен вирусен хепатит.

Лечение. Почивката в леглото е изключително важна в острия период.

Диетата елиминира несмилаемите мазнини. Течност - в количество 2-3 литра на ден. Алкалните минерални води премахват диспепсията.

При лек ход на хепатит на фона на диета и подходящ режим са показани мултивитаминови препарати, калиев оротат, метилурацил и незаменимата аминокиселина метионин.

По време на хепатит средна степентежест на фона на диетата и съответния режим, интравенозно вливане на 5% разтвор на глюкоза, 5-10% разтвор на албумин, хемодез, реополиглюкин и други инфузионни разтвори, цитохром С. При пациенти с хепатит В с високи нива на ALT и HBV ДНК, както и с хистологични признаци на некроза и възпаление в черния дроб, се предписват интерферонови препарати (предимно пегилирани) и нуклеозидни аналози (ламивудин (Epivir®), ентекавир (Baraclud)). Пегилираните интерферони имат редица предимства пред стандартните интерферони - подобрени фармакокинетични параметри, по-висока антивирусна активност, ниска антигенност, лесна употреба. Когато полиетилен гликол (PEG) се конюгира с интерферон а-2а, се образува пегинтерферон а-2а (Pegasys®). Интерферон a-2a се произвежда чрез биосинтетичен метод, като се използва рекомбинантна ДНК технология и е производен продукт на ген на клониран човешки левкоцитен интерферон, въведен и експресиран в клетки E. coli.

Има шест генотипа на вируса на хепатит С, които могат да реагират различно на лечението. Преди започване на лечение на хепатит трябва да се извърши задълбочен скрининг, за да се определи най-подходящият подход за пациента. Основата на лечението на хепатит С е комбинирана антивирусна терапия на базата на интерферон и рибавирин. Интерферонът не винаги се понася добре, не всички генотипове реагират еднакво добре на него и много хора, които го приемат, не завършват лечението. Телапревир (Insivo), боцепревир (Victrelis®) са нови антивирусни лекарства за лечение на хепатит С.

Във фазата на възстановяване се използват хепатопротектори.

При тежък хепатит се предписват глюкокортикоиди 40-90 mg преднизолон на ден.

При хроничен активен хепатит се използва преднизолон 15-20 mg в комбинация с азатиоприн 50-150 mg на ден.

Профилактиката на острия вирусен хепатит включва редица дейности, включително ваксинация. Няма ваксина срещу хепатит С. Рискът от инфекция може да бъде намален чрез избягване на дейности като:

• поставяне на ненужни и опасни инжекции;
• трансфузия на опасни кръвни продукти;
• събиране и изхвърляне на опасни заострени предмети и трески;
• употреба на незаконни наркотици и споделяне на оборудване за инжектиране;
• незащитен секс с лица, заразени с хепатит С;
• споделяне на лични предмети с остри върхове, които може да са замърсени със заразена кръв;
• извършване на татуировки, пиърсинг и акупунктура със замърсено оборудване.

Неинфекциозният хепатит (неинфекциозна жълтеница) е възпалително заболяване на черния дроб, причинено от различни причини, включително:

• токсични вещества (алкохол, лекарства, отрови);
• автоимунна агресия върху собствените клетки на черния дроб и епитела на жлъчните пътища при определени заболявания;
• метаболитни нарушения на мед и желязо.

При първите признаци на хепатит: болка в десния хипохондриум, тежест или дискомфорт в корема (вдясно, където се намира черният дроб), пожълтяване на склерите на очите и кожата, слабост и умора, загуба на апетит, гадене , потъмняване на урината, обезцветяване на изпражненията (стават светли) - важно е незабавно да посетите лекар.

За да постави правилна диагноза, лекарят след прегледа насочва пациента към допълнителни изследвания:

• химия на кръвта;
• кръвен тест за маркери на вирусен хепатит;
• Ехография на черен дроб и други коремни органи;
• гастроскопия (EGDS) - за оценка на състоянието на вените на хранопровода и определяне на риска от кървене;
• чернодробна сцинтиграфия - радиоизотопно изследване, което ви позволява да оцените работата на различни части на органа;
• компютърна томография- за оценка на промените в черния дроб и други коремни органи;
• в някои случаи чернодробна биопсия.

Диетата за увреждане на черния дроб и предотвратяването на промените в него се основава на изключването на мазни, пържени храни, алкохол, ограничаване на солта и протеините и отказ от алкохол.

Фитотерапията на хепатита забавя възпалителните и дегенеративни процеси в чернодробните тъкани. Продуктите на растителна основа намаляват вероятността от усложнения, ускоряват възстановяването, намаляват жълтеницата, неразположението, болката в десния хипохондриум, обрив, придружен от сърбеж.

Ментата има успокояващо, спазмолитично, антисептично, болкоуспокояващо и холеретично действие, засилва секрецията на храносмилателните жлези, повишава отделянето на жлъчка, подпомага регенерацията на чернодробните клетки.

Копърът повишава секрецията на храносмилателните жлези, има жлъчегонно, спазмолитично и диуретично действие и известен антибактериален ефект, повишава секрецията на панкреатичен сок и отделянето на жлъчка.

Невенът има противовъзпалително действие и същевременно засилва секреторната дейност, повишава жлъчкообразуването и жлъчкоотделянето, а също така активира процесите на регенерация.

Най-често увреждането на черния дроб се осъществява чрез химични и имунологични механизми. Химическото увреждане на черния дроб може да бъде причинено от природни вещества и ксенобиотици (лекарства). Химическото увреждане може да доведе до апоптоза или дори некроза на чернодробните клетки. Апоптозата или „програмираната клетъчна смърт“ е физиологичен процес на обновяване на клетките. Апоптозата се открива в процеса на различни увреждания на черния дроб. За разлика от некрозата, тя се развива в отделни клетки.

За подобряване на чернодробната функция се използват лекарства, които имат селективен ефект върху черния дроб - хепатопротектори. Тяхното действие е насочено към възстановяване на черния дроб, повишаване на устойчивостта на органа към действието на патогенни фактори и нормализиране на основните му функции. Алгоритъмът за избор на хепатопротектори е показан на фиг. 9.7.

Ориз. 9.7.

Хепатопротектори на базата на бял трън. лечебно растениебял трън ( Силибум marianum) е ефективен протектор от топлина. Белият трън се използва традиционно в Европа в продължение на много векове и все още държи водеща позиция в защитата на черния дроб.

Име Силибум произлиза от старогръцката дума глупав bon е гребен, обозначаващ бодил, чиито листа са маркирани с бели петна. Древна легенда разказва, че тези бели петна са капки мляко, паднали от гърдите на Мария, когато тя хранеше детето Христос по време на бягството си към Египет. През Средновековието растението се отглежда в манастирите и се използва за медицински цели: корените и листата се препоръчват срещу тумори и еризипел, както и за лечение на черния дроб. Хепатопротекторите на базата на бял трън са необходими за лечение на чернодробни заболявания и за профилактика на различни заболявания, причинени от излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Като подобряват функцията на черния дроб, тези лекарства имат положителен ефект върху състоянието на кожата.

Основният компонент на белия трън е силимарин (силибинин).

Силибининът блокира местата на свързване на редица токсични вещества и техните транспортни системи поради фенолната структура.

Метаболитното действие на силибинина е да стимулира синтеза на протеини (протеини) и да ускори регенерацията на увредените чернодробни клетки (хепатоцити).

Производните на силимарин проявяват имуномодулираща активност при пациенти с алкохолна чернодробна цироза.

Екстрактът от плодовете на бял трън (Карсил® и Леталон® 140) се използва при остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза и токсично-метаболитно чернодробно увреждане. Препаратите имат антиоксидантен ефект и потискат пероксидното окисление на полиненаситените мастни киселини в състава на фосфолипидните мембрани, засилват репаративните процеси. Силибининът допринася за значително повишаване на съдържанието на редуциран глутатион в черния дроб, като по този начин повишава защитата на органа от оксидативен стрес и поддържа нормалната му детоксикационна функция.

Хепатопротектори на базата на други растения. Други растения, които предпазват черния дроб, са лечебен дим, пясъчно безсмъртниче, двудомна коприва. Едър живовляк, бодлив артишок, обикновен бял равнец, обикновена цикория имат хепатопротективно действие.

Gepabene (екстракт от дим, сух екстракт от плодове на бял трън) има холеретичен, спазмолитичен, хепатопротективен ефект. Нормализира количеството на секретираната жлъчка, отпуска гладката мускулатура на жлъчните пътища и жлъчния мехур, има антиоксидантно, мембранно стабилизиращо действие, стимулира протеиновия синтез и подпомага регенерацията на хепатоцитите. Използва се и като част от комплексната терапия на хроничен хепатит, хронично токсично увреждане на черния дроб.

Важно е да запомните, че лекарството не се използва за свръхчувствителност, остри възпалителни заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.

Възможни нежелани реакции: слабително действие, повишена диуреза, алергични реакции. По време на лечението трябва да следвате диета, да се въздържате от пиене на алкохол.

Екстрактът от листа на артишок (Хофитол) е хепатопротектор от растителен произход с холеретично, диуретично и хипоазотемично действие.

Повлиява функционалната активност на чернодробните клетки, стимулира производството на ензими, регулира метаболизма на мазнините, повишава антитоксичната функция на черния дроб.

Широкото използване на хофитол в различни области на медицината се дължи на:

• ефективно и многостранно въздействие върху органите и тъканите на човешкото тяло:
• без странични ефекти;
• способността да се използва лекарството без възрастови ограничения по време на бременност.

Хофитол е включен в стандартите за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система, както и в асортиментния списък на лекарствата и медицинските изделия, които са задължителни за аптеките „Списък на жизненоважни и основни лекарства“. Лекарството има изразени детоксикационни свойства, нормализира метаболизма на липидите, протеините, азота и въглехидратите, има терапевтичен ефект върху черния дроб и бъбреците.

Екстракт от бодлив каперс + екстракт от западна касия + екстракт от плод на черна нощенка + екстракт от плод на двудомен тамарикс + екстракт от плод на чебула терминалия (Liv.52® K) е комплексен препарат, съдържащ растения, растящи в Индия.

Liv.52® предпазва чернодробния паренхим от токсични агенти. Засилва вътреклетъчния метаболизъм и стимулира регенерацията. Действа като терапевтично или профилактично средство.

Използва се за подобряване на чернодробната функция при инфекциозен и токсичен хепатит, хроничен хепатит и други чернодробни заболявания. Лекарството също така повишава апетита, подобрява храносмилането, насърчава отделянето на газове от червата.

Когато се прилага, са възможни диспептични явления.

Маслото от тиквено семе (Tykveol®) има мембранно стабилизиращи свойства. В допълнение, лекарството намалява възпалението, забавя развитието на съединителната тъкан и ускорява регенерацията на увредения чернодробен паренхим.

Tykveol има холеретичен ефект, нормализира химичен съставжлъчка, намалява риска от развитие на холелитиаза и повлиява благоприятно нейното протичане.

Tykveol се използва при хронични чернодробни заболявания с различна етиология: хронично чернодробно увреждане (хепатит, цироза), холецистохолангит и жлъчна дискинезия, в следоперативния период на холецистектомия, за профилактика на жлъчнокаменна болест.

Имат и хепатопротективен ефект Компоненти клетъчни мембранихепатоцити, извлечен от черен дроб на говеда или свине. Hepatosan е единственият препарат от лиофилизирани хепатоцити от черен дроб на свиня в Руската федерация.

При всички чернодробни заболявания се отбелязва увреждане на мембраните на хепатоцитите. Напречното сечение на плазмената мембрана е показано на фиг. 9.8. Патогенетично оправдано е назначаването на терапия, която има регенериращ ефект върху структурата и функциите на клетъчните мембрани и осигурява инхибиране на процеса на клетъчно разрушаване. Средствата за тази посока на действие са препарати, съдържащи есенциални фосфолипиди (EFL).

Субстанцията EPL е високо пречистен екстракт от соя и съдържа предимно молекули фосфатидилхолин (PC) с висока концентрация на полиненаситени мастни киселини. Основната активна съставка на EPL е 1,2-дилинолеоил - фосфагидилхолин, чийто синтез човешкото тялоневъзможен.

Мембрано стабилизиращият и хепатопротективният ефект на EPL се постига чрез директно включване на EPL молекули във фосфолипидната структура на увредените чернодробни клетки, заместване на дефекти и възстановяване на бариерната функция на липидния биослой на мембраните. Екзогенните EPL допринасят за активирането на транспортните протеини, което от своя страна има поддържащ ефект върху метаболитните процеси в чернодробните клетки, спомага за повишаване на неговия детоксикационен и екскреторен потенциал.

Хепатопротективният ефект на EPL се основава на инхибирането на процесите на липидна пероксидация (LPO), които се считат за един от водещите патогенетични механизми за развитие на чернодробни лезии.

Фосфолипидите (Essentiale® forte N) съдържат само високо пречистена EFL субстанция.

В клиничната практика се използва в три основни направления:

• с чернодробни заболявания и неговите токсични лезии;
• с патология на вътрешните органи, усложнена от увреждане на черния дроб;
• като метод за "лекарствено покритие" при използване на лекарства, които причиняват увреждане на черния дроб (тетрациклин, рифампицин, парацетамол, индометацин и др.).

Essentiale се предписва при хроничен хепатит, цироза на черния дроб, мастна дегенерация, чернодробна кома. Използва се също при радиационен синдром и токсикоза на бременни жени, за предотвратяване на рецидиви на холелитиаза, за предоперативна подготовка и следоперативно лечение на пациенти, особено при хирургични интервенции на черния дроб и жлъчните пътища. В същото време употребата на Essentiale при активен хепатит изисква повишено внимание, тъй като в някои случаи може да увеличи холестазата и възпалителната активност.

Противопоказания: индивидуална непоносимост.

Странични ефекти: Много рядко може да се появи стомашно-чревно разстройство.

Мултивитамини + фосфолипиди (Essliver® forte): съдържа основни фосфолипиди. Съставът на лекарството включва терапевтични дози витамини (В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид).

Действието на лекарството е насочено към възстановяване на хемостазата в черния дроб, повишаване на устойчивостта на органа към действието на патогенни фактори, нормализиране на функционалната активност на черния дроб и стимулиране на репаративни и регенеративни процеси.

Лекарството се използва при остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб, алкохолна, лекарствена интоксикация, радиационен синдром, псориазис.

Страничен ефект: рядко - чувство на дискомфорт в корема.

Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството.

Особеността на лекарството е съдържанието на основни фосфолипиди от естествен произход, които лесно се абсорбират от тялото.

Домашно лекарство глициризинова киселина + фосфолипиди (Phosphogliv®) - състои се от фосфатидилхолин и тринатриева сол на глициризинова киселина. Поради EFL, който е част от препарата, тежестта на възпалителни реакции, некроза на чернодробни клетки, тяхната мастна инфилтрация. Глициризиновата киселина има имуностимулиращ ефект, стимулира фагоцитозата и индукцията на γ-интерферон. В допълнение, той има антивирусен ефект, блокирайки проникването на вируси в клетките и проявява антиоксидантни свойства. Използва се при остър хепатит, за облекчаване на синдрома на отнемане на алкохол, в пред- и следоперативния период на холецистектомия.

Технологията на производство на лекарството се основава на ноу-хау, което позволява да се постигне образуването на нанобалони (мицели) от фосфолипидните молекули. За това се използват режими на хомогенизиране под налягане над 1000 atm.

Лекарството се произвежда в две форми - за интравенозно инжектиране и под формата на капсули за перорално приложение.

Хепатопротекторът Фосфоглив е удостоен с Държавната награда на Руската федерация през 2003 г.

Адеметионин (Gsptral®) - има спатопротективно, антидепресантно, детоксикиращо, регенериращо, антиоксидантно, невропротективно действие.

Попълва дефицита на метионин и стимулира производството му в организма.

Показания: интрахепатална холестаза, токсично увреждане на черния дроб, включително алкохолна, вирусна, лекарствена, енцефалопатия, депресия и симптоми на абстиненция.

Противопоказания: свръхчувствителност, бременност (I и II триместър).

Странични ефекти: когато се приема перорално - киселини, болка или дискомфорт в епигастричния регион, диспепсия, алергични реакции.

Урсодезоксихолева киселина (Ursosan®) има мембранно стабилизиращо действие, подпомага разтварянето на холестеролови камъни.

Показания: холестеринови жлъчни камъни в жлъчен мехур; хроничен и остър хепатит. Лекарството е ефективно при токсично (включително алкохолно, лекарствено) увреждане на черния дроб; жлъчна дискинезия.

Странични ефекти: диария, калцификация на жлъчни камъни, алергични реакции.

Противопоказания: остри възпалителни заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Лекарството трябва да се използва за разтваряне на камъни в жлъчката само при наличие на холестеролни (рентгеноотрицателни) камъни с размер не по-голям от 15-20 mm, със запазена проходимост на кистозния и общия жлъчен канал.

Нестероидни анаболи диоксометилтетрахидропиримидин (метилурацил), оротова киселина (калиев оротат), натриев нуклеинат, инозин (рибоксин) - продължават да се използват при различни чернодробни патологии поради ниската токсичност и ниската цена.

Рибоксин е производно на пурин. Лекарството се използва за остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб.

Калиев оротат - е единствен биохимичен прекурсор на всички пиримидинови основи нуклеинова киселина. Той има най-голям ефект върху белтъчно-синтетичната функция, докато продължителността на "иктеричния" период се намалява. Детоксикиращият ефект на лекарството често е недостатъчен. Предписва се за остър вирусен хепатит.

Метилурацилът е аналог на пиримидиновите нуклеотиди, но практически не се включва в обмена като прекурсор в синтеза на нуклеотиди; ускорява възстановяването на протеино-синтетичната функция на черния дроб, намалява симптомите на интоксикация и диспепсия.

Натриев нуклеинат - активира протеиновия синтез. Използва се главно при остър хепатит. Лекарството има ниска токсичност и много рядко причинява странични ефекти.

През последните години се е увеличила честотата на чернодробно увреждане, предизвикано от лекарства. Сред всички медикаментозни хепатити голям процент са хепатитите, причинени от антибиотици (тетрациклин, еритромицин, олеандомицин и др.). Механизмите на увреждане на черния дроб са разнообразни, което води до различни клинични форминараняване с наркотици:

• изолирано повишаване на нивата на трансаминазите;
• остър (вирусоподобен) хепатит с жълтеница;
• хроничен персистиращ хепатит;
• хроничен активен хепатит;
• холестатичен хепатит;
• грануломатозен хепатит;
• съдови и туморни лезиичерен дроб и др.

Клиничните прояви на лекарствата за увреждане на черния дроб са неспецифични. Данните от обективен преглед са разнообразни и са възможни при хроничен хепатит от всякакъв друг генезис.

Лекарствата могат да индуцират активността на монооксигеназите в реакциите на хидроксилиране на алифатни и ароматни съединения (барбитурати, мепробамат, етанол, рифампицин, гризеофулвин, хипогликемични лекарства), други могат да инхибират. Цитохром Р450-зависимите монооксигенази са мултиензимна електронна транспортна система. Всички цитохроми P450 са протеини, съдържащи хем. Хемовото желязо обикновено е в окислено състояние (Fe3+). Възстановявайки се до Fe2+ състояние, цитохром P450 е способен да свързва лиганди като кислород или въглероден оксид. Етапите на субстратно хидроксилиране от цитохром Р450 са показани на фиг. 9.9. Комплексът от редуциран цитохром Р450 с CO има максимум на абсорбция при 450 nm, което е в основата на името на тези ензими. Има много изоформи на цитохром Р450, участващи в окислителния и редуктивния метаболизъм на стероиди, мастни киселини, ретиноиди, жлъчни киселини, биогенни амини, левкотриени и екзогенни съединения, включително лекарства, замърсители на околната среда и химически канцерогени.

Ориз. 9.9.

Редица цитохроми Р450 се активират с участието на специфични рецептори. Само за P450 1A1 и съответно Ah рецептора е известен подробен механизъм на действие. За останалите P450, като правило, е идентифициран специфичен рецептор, но механизмът на действие все още не е описан подробно.

Инхибиторите на микрозомалното окисление се свързват с протеиновата част на цитохрома или с хем-желязото - например спиронолактон, еритромицин. Cimstidip забавя елиминирането на диазепам и други бензодиазепини, повишава седацията и увеличава токсичността. Микрозомалното окисление може да се оцени чрез фармакокинетиката на лекарството и метаболитни маркери.

Аминазин, сулфонамиди, индометацин, мерказолил, изафенин и др. причиняват чернодробна некроза.

Лабораторните показатели при някои пациенти се характеризират с повишаване на активността на трансаминазите и леко повишаване на активността на холестазните ензими. При друга част от пациентите на преден план излиза “холестатичният тип” чернодробни лезии, наподобяващ този на първичната билиарна цироза. При този тип лезия има промени в активността на ензимите, характерни за пациенти с интрахепатална холестаза. Лекарствата, които причиняват лекарствена холестаза, са представени в табл. 9.5.

Таблица 9.5

лекарствена холестаза

Развитието на холецистит допринася за стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур. Нарушаването на нормалното изтичане на жлъчката може да бъде свързано с дискинезия, причинена от липса на физическа активност; хранителни фактори (нередовни, с големи интервалихранене, обилно хранене през нощта с предпочитание към месо, пикантни, мазни храни, излишък от брашно и сладки храни и др.), емоционално пренапрежение, холелитиаза и други фактори.

Патогенеза. Патогените навлизат в жлъчния мехур по ентерогенен (от червата), хематогенен (с кръвен поток), лимфогенен (през лимфните съдове) пътища.

В зависимост от естеството на възпалението се разграничават остър катарален, флегмонозен и гангренозен холецистит. Хроничният холецистит се характеризира с дълъг курсс периодични обостряния. Фазата на обостряне се характеризира с увеличаване на хроничния възпалителен процес на лигавицата на жлъчния мехур, което води до повишаване на телесната температура и други признаци на възпалителния процес.

Клиника. В клиниката остър холециститпреобладава синдром на болка с признаци на възпаление и дразнене на перитонеума.

За клинична картинахроничен холецистит в острата фаза, болката е типична (възниква в десния хипохондриум, разпространява се до дясна лопатка, ключица, рамо). Появата на болка и нейното засилване обикновено се свързва с нарушение на диетата - обилно приемане на мазни, пикантни, пържени храни, Алкохолни напиткии др.. Интензивността на болката се увеличава по време на периода на обостряне, периодичната болка продължава и по време на периода на ремисия под формата на лека, натрапчива болка. Болката може да се увеличи с промяна в позицията на тялото, движение. Палпацията определя болка в десния хипохондриум, положителни болкови симптоми на холецистит.

Пациентите се оплакват от оригване, горчивина, горчив и метален вкус в устата, гадене, подуване на корема, разстройство на изпражненията; възможно е повръщане на горчивина.

Във фазата на обостряне телесната температура се повишава. В кръвния тест в острата фаза се определя повишаване на ESR, неутрофилна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво и еозинофилия.

Задължителни лабораторни изследвания: единичен холестерол, амилаза, кръвна захар, кръвна група и Rh - фактор, копрограма, бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденално съдържимо. Два пъти: пълна кръвна картина, пълен анализ на урината, билирубин и неговите фракции, AST, AlAT, алкална фосфатаза, GGGP, общ протеин и протеинови фракции, С-реактивен протеин. Задължителни инструментални изследвания: еднократен ултразвук на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса, дуоденално сондиране (ECHD или други опции), езофагогастродуоденоскопия, рентгенография на гръдния кош.

Лечение. При остър акалкулозен холецистит и обостряне на хроничен бактериален холецистит през първите 2-3 дни са показани глад и пиене (горещ чай, топла минерална вода). След това назначете щадяща частична (5-6 пъти на ден) храна. Диетата трябва да бъде пълноценна по отношение на калориите с нормално съдържание на протеини, известно ограничение на мазнините, предимно огнеупорни, и високо съдържание на въглехидрати.

Лекарствена терапия(възможности за антибактериално лечение с помощта на един от тях).

• 1. Ципрофлоксацин вътре 500-750 mg 2 пъти на ден в продължение на 10 дни.
• 2. Доксициклин вътре или интравенозно капково. На първия ден се предписват 200 mg на ден, през следващите дни - 100-200 mg на ден, в зависимост от тежестта на заболяването.

Продължителност на приема на лекарството - до 2 седмици.

• 3. Ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] (Bactrim®, Biseptol®) 480-960 mg 2 пъти дневно с интервал от 12 ч. Курсът на лечение е 10 дни.
• 4. Цефалоспорини за перорално приложение, например цефуроксим (Zinnat®) 250-500 mg 2 пъти дневно след хранене. Курсът на лечение е 10-14 дни.

симптоматично лекарствена терапия (използва се според показанията).

• 1. Домперидон 10 mg 3-4 пъти дневно или тримебутин (Trimedat®) 100-200 mg 3-4 пъти дневно или Meteospasmil 1 кап. 3 пъти на ден. Продължителността на курса е минимум 2 седмици.
• 2. Екстракт от листа на артишок (Хофитол) 2-3 табл. 3 пъти на ден преди хранене или алохол по 2 табл. 3-4 пъти на ден след хранене или други лекарства, които повишават холерезата и холекинезата.

Продължителността на курса е най-малко 3-4 седмици.

При хроничен холецистит се използват холеретични средства, докато се елиминират факторите, които са причинили застой в жлъчния мехур. Ако причините за нарушение на изтичането на жлъчката са неотстраними (например пролапс на вътрешните органи, огъване на жлъчния мехур), холагогите трябва да се приемат непрекъснато за дълго време. Изборът на лекарство зависи от съпътстващата жлъчна дискинезия и тежестта на процеса. С остра възпалителен процеси обостряне на хронични миотронни спазмолитици и антихолинергици (холеспазмолитици) стават единственото възможно средство. Тези лекарства са и лекарства на избор при хипермоторна дискинезия, която е характерна за млади хора, които се хранят нередовно и водят стресов начин на живот. Такива пациенти не са противопоказани и холеретици. При хиомоторна дискинезия (дебели, възрастни, гинодинамични пациенти), без обостряне на хроничен холецистит, е възможно да се използват холеретици и много предпазлива употреба на холекинетици само ако се изключи холелитиаза (GSD).

Холеретици – лекарства, които стимулират образуването на жлъчка. Истинските холеретици (холесекретици) повишават секрецията на жлъчката поради увеличаване на нейното образуване.

Препарати, съдържащи жлъчни киселини или нативна жлъчка.

Урзозоксихолевата киселина (Ursosan®) има висока холесекретираща активност и също така повишава съотношението холат/холестерол. При употреба са възможни нарушения на изпражненията, по-често диария, повишаване на съдържанието на трансаминази в кръвния серум. Противопоказан при обостряне на холецистит, холангит, остър и хроничен хепатит, както и запушване на жлъчните пътища, обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревни заболявания, тежка дисфункция на нощта, бременност.

Холензим: съдържа жлъчка + панкреас на прах + лигавица тънко червопрах.

Билкови препарати.

Коренища от аир + листа от мента + цветове от лайка + + корени от женско биле + плодове от градински копър са част от Fitogastrol (стомашно-чревна колекция).

Препарати от безсмъртниче - безсмъртниче пясъчни цветя, безсмъртниче пясъчни цветя сбор от флавоноиди (Фламин), безсмъртниче пясъчни цветя + билка обикновен бял равнец + листа от мента + плодове от кориандър (жлъчегонна колекция № 2).

Растителни холеретици - горец птича трева, трева от столетник, плодове от кориандър, царевични колони с близалца, корени от репей, плодове от офика.

Препарати от вратига – цветове от вратига (цветове от вратига), екстракт от цветове от вратига (Tanacechol®), екстракт от листа на бреза + екстракт от билка жълт кантарион + екстракт от плодове на бял трън + екстракт от цветове от вратига (Sibektan®), цветове от невен + листа от мента + обикновена вратига цветя + цветя от лайка + трева от бял равнец (жлъчегонна колекция № 3)).

Препарати от пелин - пелин, тинктура от беладона + + тинктура от валериана officinalis с корени тинктура + тинктура от пелин (тинктура от валериана 10 ml, тинктура от пелин 8 ml, тинктура от беладона 2 ml).

Уролесан и урохолесан съдържат екстракт от билката риган + масло от семена на рицин + екстракт от семена на див морков + масло от листа на мента + масло от ела + масло от семена на хмел.

Комбинираният фитопрепарат холагол съдържа флавоноиди от куркума, франгуломодин, етерично масло от мента, етерично масло от евкалипт, натриев салицилат, зехтин.

Жлъчегонният ефект се проявява и от плодовете на обикновения берберис, пъпките и листата на брезата, тревата на дълголистната володушка.

Механизмът на действие на билковите препарати е по-специално директното стимулиране на секреторната функция на хепатоцитите. Ето как действат етерични маслахвойна (плод от хвойна), кориандър, риган, кимион (плод от кимион). Магнезиевите йони, влизащи в състава на билковите лекарства, могат да стимулират секрецията на холецистокинин от клетките на епитела на дванадесетопръстника, което вероятно е свързано с холекинетичния ефект на арника, бреза, безсмъртниче, дива роза (плод от шипка, сироп от шипка). , плодове от шипка с ниско съдържание на витамини, масло от семена от шипка), копър. Рефлексното увеличаване на освобождаването на холецистокинин причинява горчивина. Това са препарати от глухарче (корени от глухарче), бял равнец (билка обикновен бял равнец).

При комбиниране с растения с различен механизъм на холекинетично действие ефектът се засилва. В допълнение към холеретичната активност, много растения имат антимикробни, противовъзпалителни и антихипоксични ефекти, някои имат хепатопротективни свойства.

Хидрохолеретици - лекарства, които увеличават обема на жлъчката чрез увеличаване на нейния воден компонент (разреждане на жлъчката). Ето как работи пиенето. минерална вода(балнеолечение).

Холекинетика - лекарства, които повишават тонуса на жлъчния мехур и отпускат жлъчните пътища и сфинктера на Оди. Те включват магнезиев сулфат, ксилитол, сорбитол, екстракти от коренището на аир, цветя от пясъчно безсмъртниче, листа от боровинка, цветя от метличина, листа от трилистни часовници и високопланинска трева. Холекинетици са още: билка риган, овчарска торбичка, цветове от невен, лайка (течен екстракт от лайка), семена от кориандър, обикновена хвойна, корени от глухарче, тангутски ревен. Холекинетични свойства проявяват билката пълзяща мащерка (трева мащерка, течен екстракт от мащерка), плодовете на обикновения кимион, обикновения копър, дивата роза, билката обикновен бял равнец.

Холекинетичният ефект е най-изразен при магнезиевия сулфат, който предизвиква повишаване на секрецията на холецистокинин, когато се приема перорално. В резултат на това тонусът на гладката мускулатура на жлъчния мехур се повишава, жлъчните пътища и сфинктерът на Оди се отпускат и жлъчката се освобождава в дванадесетопръстника. Ксилитолът, сорбитолът, манитолът имат подобен механизъм на действие. Тези лекарства имат и слабителен ефект. Невъзможно е да се предпише холекинетика по време на обостряне на холецистит и при наличие на камъни в жлъчния мехур. Използването на холекинетика е оптимално за така наречения сляп (или без сонда) дубаж (противопоказан при холелитиаза). Пациентът изпива на празен стомах, легнал настрани, в продължение на 30 минути на малки глътки 100 ml 10% (при липса на ефект - до 25%) топъл разтвор на магнезиев сулфат, след което лежи в това положение за 1,5–2 часа с грейка върху областта на черния дроб. По време на процедурата могат да се появят признаци на диспепсия, дискомфортили болка в десния хипохондриум. Ако след dubazh червата не се изпразват, е необходимо да се направи почистваща клизма. Като лечебна процедура дубажът се извършва 1 път на 5-7 дни, за профилактика на обостряния на холецистит - 1 път на 2-4 седмици. Вместо магнезиев сулфат можете да използвате 200 ml 1-2% разтвор на карловарска сол, 100 ml 20% разтвор на сорбитол или ксилитол.

Холеспазмолитици - лекарства, които отпускат гладката мускулатура на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Сред холеспазмолитиците се разграничават М-холинергичните блокери: атропин, белалгин (екстракт от листа от беладона + бензокаин + метамизол натрий + + натриев бикарбонат), бесалол (екстракт от листа от беладона + фенил салицилат), метацин, платифилин, както и миотропни спазмолитици от синтетичен и растителен произход (бенцилан (халидор), дротаверин, папаверин) и комбинирани препарати (например никоспан).

Алгоритъмът за избор на спазмолитична терапия е показан на фиг. 9.10.

Ориз. 9.10.

Спазмолитици от растителен произход - екстракти от цветя на планинска арника, коренища и корени на валериана officinalis и оман, St.

Разпределението на холеретичните лекарства в групи е условно, тъй като повечето от тях имат комбинация от горните ефекти, особено билковите лекарства.

Берберис обикновен ( Берберис vulgaris), сем. берберис ( Berberidaceae ). От листата се приготвя тинктура, като се приемат по 15-30 капки 2-3 пъти на ден преди хранене. Ефекти на лекарството: холеретично, спазмолитично, антимикробно, противовъзпалително, диуретично, слабо антихипоксично. При продължителна употреба се наблюдава повишаване на кръвосъсирването. Лекарството е противопоказано при бременност.

пясъчно безсмъртниче ( хелихризум arenarium), фам. Сложноцветни ( композити ). От цветовете се приготвя запарка (1:10), приема се по 1/3 чаша 3-4 пъти на ден преди хранене. Екстрактът се предписва по 1 g 3 пъти дневно преди хранене. Съдържа екстракт от безсмъртниче пясъчно лекарство фламин, приема се по 0,05 g 3 пъти на ден преди хранене. Безсмъртниче съчетава холеретично, холекинетично, противовъзпалително, хепатопротективно, стимулиращо секрецията на храносмилателните жлези, спазмолитично, нормализиращо метаболизма, умерено изразено антихипоксично действие. При продължителна употреба е възможно повишаване на кръвосъсирването. Противопоказан при гастрит с повишена секреция, внимателно се използва при холелитиаза.

Малък столетник ( кентавърий минус), фам. тинтява ( Gentia- paseae ) се използва като запарка от билки (1:10) по 1/3 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Ефектът на лекарството е холеретичен, холекинетичен, аналгетичен, гпатопротектор, стимулиращ секрецията на храносмилателните жлези, противовъзпалително, антимикробно, антихелминтно, имунотропно, антихипоксично. В терапевтични дози се понася добре. В случай на предозиране се появява диспепсия. Противопоказания са хиперсекреторен гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, внимателно използвани при холелитиаза.

царевица ( Зеа майс), фам. зърнени храни ( Roaseae ). Използвайте царевична коприна, прилагайте под формата на инфузия (1: 10) 1/3-1/2 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холеспазмолитично, противовъзпалително, хепатопротективно, умерено седативно, диуретично, литолитично, нормализиране на метаболизма, хипогликемично, хемостатично, умерено антихипоксично. Внимателно предписан за холелитиаза, е необходимо да се контролира съсирването на кръвта при продължително приложение.

Мента ( Мента piperita), сем. Lamiaceae ( Lamiaceae ). Инфузия на билки (1:10) се предписва 1/3-1/2 чаша 3 пъти преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холеспазмолитично, седативно, вазодилататорно, аналгетично, отхрачващо, умерено бронходилататорно и противовъзпалително, антихипоксично. Рядко се появява алергична реакция към ментол, при деца с вдишване е възможен бронхоспазъм. Препаратите от мента са противопоказани при непоносимост към компонентите на етеричното масло.

Обикновена вратига ( Танацетум vulgare), фам. астра ( Сложноцветни ). Запарка от цветове (1:10-1:30) се приема по 1/3 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холекинетично, противовъзпалително, антипиретично, антимикробно, антихелминтно, изразено антихипоксично. При предозиране се появяват гадене, повръщане, диария, конвулсии. Противопоказания са бременност, детска възраст (до 5 години), хиперсекреторен гастрит.

Цикория обикновена ( Цикория intybus), фам. астра ( Сложноцветни ). Отвара от корените (1:10) се приема по 1/4-1/3 чаша 3-4 пъти на ден преди ядене. Фармакологични ефекти: холеретично, холекинетично, антимикробно, противовъзпалително, диуретично, седативно, умерено кардиотонично и антихипоксично. В случай на предозиране рядко се появява тахикардия.

шипка май ( Роза majalis), сем. розово ( Розоцветни ). Екстракт от плодове на шипка (Holosas) приемайте по 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден преди хранене. Отвара от шипки (1:10) се приема по 1/3-1/2 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холекинетично, хепатопротективно, противовъзпалително, нормализиране на метаболизма.

испански артишок ( Цинара scolymus), сем. Сложноцветни ( композити ). Сухият екстракт от артишок съдържа лекарството хофитол. Активните съставки са цинарин и кафеена, хлорогенова, кофеинова киселини. Те осигуряват поддържането на функциите на хепатоцитите, предизвикват холеретичен и диуретичен ефект.

бял трън ( Силибум marianum), сем. астра ( Сложноцветни ). Плодовете, тревата съдържат силибин, дехидросилибин и други флаволигнани, имат холеретичен и холеспазмолитичен ефект, флавоноидите от бял трън осигуряват хепатопротективни, антиоксидантни и анаболни ефекти (стимулират РНК полимеразата), блокират производството на ацеталдехид. Странични ефекти: диария, повишена диуреза. Препаратите от бял трън (Карсил®, Силибинин®, Легалон®, Силимар®, Силимарин) са противопоказани при остри възпалителни чернодробни заболявания, свръхчувствителност към лекарства, по време на бременност и кърмене, използват се само по здравословни причини.

жълтурчета ( Хелидоний ), сем. мак ( papaveraceae ). Целандиновият алкалоид хелидопин предизвиква аналгетичен, спазмолитичен, холеретичен ефект.

тиква ( Тиквичка ), сем. тиква ( Тиквови ). Тиквените семки (Tykveol®) съдържат каротеноиди, фосфолипиди, токофероли, флавоноиди, витамини B, B2, C, PP, F, наситени и ненаситени мастни киселини. Активните вещества имат противоязвен, хепатопротективен, холеретичен ефект, инхибират пролиферацията на клетките на простатата.

Комбинираните лекарства са ефективни. 11 на пациента се избират 3-4 предписания за препарати, които трябва да се редуват на всеки 1,5-2 месеца, което осигурява дългосрочна ремисия и предотвратяване на образуването на камъни в жлъчния мехур. Има и патентовани комбинации.

Allohol съдържа активен въглен + жлъчка + листа от коприва + луковици чесън. Използва се при хроничен хепатит, холангит, акалкулозен холецистит, обичаен запек.

Cholagol, бутилки от 10 ml, съдържа багрило от корен на куркума, емодин, магнезиев салицилат, етерични масла, зехтин. Алгоритъмът за избор на холеретични средства е показан на фиг. 9.11.

Ориз. 9.11.

За подобряване на храносмилателните процеси се предписват храносмилателни ензимни препарати.

Панкреатин (Festal, Creon, Panzinorm) се приема в продължение на 3 седмици преди хранене, 1-2 дози.

• Биохимия: учебник за университетите / изд. Е. С. Северина. М., 2009.

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да купите софосбувир и даклатасвир, докато професионалните консултанти ще отговорят на всеки ваш въпрос по време на терапията.

Хепатитът се нарича остри и хронични възпалителни заболявания на черния дроб, които не са фокални, а широко разпространени. Различните хепатити имат различни начини на заразяване, те също се различават по скоростта на прогресиране на заболяването, клинични проявления, методи и прогноза на терапията. Дори симптомите на различните видове хепатит са различни. Освен това някои симптоми са по-изразени от други, което се определя от вида на хепатита.

Основни симптоми

1. Жълтеница. Симптомът е често срещан и се дължи на факта, че билирубинът навлиза в кръвта на пациента по време на увреждане на черния дроб. Кръвта, циркулираща през тялото, го пренася през органите и тъканите, оцветявайки ги в жълто.
2. Появата на болка в областта на десния хипохондриум. Възниква поради увеличаване на размера на черния дроб, което води до появата на болка, която е тъпа и продължителна или има пароксизмален характер.
3. Влошаване на благосъстоянието, придружено от треска, главоболие, замайване, лошо храносмилане, сънливост и летаргия. Всичко това е следствие от действието върху тялото на билирубина.

Хепатит остър и хроничен

Хепатитът при пациенти има остра и хронична форма. В остра форма те се появяват в случай на вирусно увреждане на черния дроб, както и ако е настъпило отравяне. различни видовеотрови. При остри форми на протичане на заболяването състоянието на пациентите се влошава бързо, което допринася за ускореното развитие на симптомите.

При тази форма на заболяването благоприятната прогноза е напълно възможна. С изключение на превръщането му в хроничен. В острата форма заболяването се диагностицира лесно и се лекува по-лесно. Нелекуваният остър хепатит лесно преминава в хронична форма. Понякога при тежко отравяне (например алкохол) хроничната форма възниква сама. При хроничната форма на хепатит възниква процесът на заместване на чернодробните клетки със съединителна тъкан. Тя е слабо изразена, протича бавно и затова понякога остава недиагностицирана до появата на цироза на черния дроб. Хроничният хепатит се лекува по-лошо и прогнозата за неговото излекуване е по-малко благоприятна. В острия ход на заболяването здравословното състояние се влошава значително, развива се жълтеница, появява се интоксикация, функционалната функция на черния дроб намалява и съдържанието на билирубин в кръвта се повишава. С ранно откриване и ефективно лечениехепатит в остра форма, пациентът най-често се възстановява. При продължителност на заболяването повече от шест месеца хепатитът става хроничен. Хроничната форма на заболяването води до сериозни нарушения в организма - далакът и черният дроб се увеличават, метаболизмът се нарушава, възникват усложнения под формата на цироза на черния дроб и онкологични образувания. Ако пациентът има намален имунитет, режимът на лечение е избран неправилно или има алкохолна зависимост, тогава преходът на хепатита към хронична форма застрашава живота на пациента.

Разновидности на хепатит

Хепатитът има няколко вида: A, B, C, D, E, F, G, те се наричат ​​още вирусни хепатити, тъй като причината за възникването им е вирус.

Хепатит А

Този тип хепатит се нарича още болест на Botkin. Има инкубационен период от 7 дни до 2 месеца. Неговият причинител - РНК вирус - може да се предава от болен на здрав човек с помощта на некачествени продуктии вода, контакт с битови предмети, използвани от пациента. Хепатит А е възможен в три форми, те се разделят според силата на проявата на заболяването:

• в остра форма с жълтеница, черният дроб е сериозно увреден;
• с подостър без жълтеница, можем да говорим за по-лека версия на заболяването;
• при субклиничната форма може дори да не забележите симптоми, въпреки че заразеният е източник на вируса и е в състояние да зарази други.

Хепатит Б

Това заболяване се нарича още серумен хепатит. Придружен от увеличаване на черния дроб и далака, появата на болка в ставите, повръщане, температура, увреждане на черния дроб. Протича в остра или хронична форма, което се определя от състоянието на имунитета на пациента. Начини на заразяване: по време на инжекции с нарушение на санитарните правила, сексуални контакти, по време на кръвопреливане, използване на лошо дезинфекцирани медицински инструменти. Продължителността на инкубационния период е 50 ÷ 180 дни. Честотата на хепатит В се намалява чрез ваксинация.

Хепатит С

Този видЗаболяването е едно от най-сериозните заболявания, тъй като често е придружено от цироза или рак на черния дроб, което впоследствие води до смърт. Болестта е трудна за лечение и освен това, след като веднъж е прекарал хепатит С, човек може да бъде повторно заразен със същото заболяване. Не е лесно да се излекува HCV: след заразяване с хепатит С в остра форма, 20% от болните се възстановяват, а при 70% от пациентите тялото не може да се възстанови самостоятелно от вируса и болестта става хронична. . Все още не е възможно да се установи причината, поради която някои се лекуват сами, а други не. Хроничната форма на хепатит С няма да изчезне сама и затова се нуждае от лечение. Диагнозата и лечението на острата форма на HCV се извършва от специалист по инфекциозни заболявания, хроничната форма на заболяването - от хепатолог или гастроентеролог. Можете да се заразите по време на преливане на плазма или кръв от заразен донор, като използвате лошо обработени медицински инструменти, по полов път, а болна майка предава инфекцията на детето си. Вирусът на хепатит С (HCV) бързо се разпространява по света, броят на пациентите отдавна надхвърли сто и половина милиона души. Преди това HCV беше труден за лечение, но сега болестта може да бъде излекувана с помощта на съвременни антивирусни средства с директно действие. Само тази терапия е доста скъпа и затова не всеки може да си я позволи.

Хепатит D

Този тип хепатит D е възможен само при коинфекция с вируса на хепатит В (коинфекцията е случай на инфекция на една клетка с вируси от различни видове). Придружава се от масивно увреждане на черния дроб и остро протичанеболест. Начини на заразяване - навлизане на болестен вирус в кръвта на здрав човек от вирусоносител или болен човек. Инкубационният период продължава 20 ÷ 50 дни. Външно протичането на заболяването прилича на хепатит В, но неговата форма е по-тежка. Може да стане хроничен, след което да прогресира до цироза. Възможно е да се извърши ваксинация, подобна на тази, използвана за хепатит В.

Хепатит Е

Малко наподобява хепатит А по протичане и механизъм на предаване, тъй като се предава и по кръвен път по същия начин. Характеристиката му е появата на фулминантни форми, които причиняват смърт за период не по-дълъг от 10 дни. В други случаи може да бъде ефективно излекуван и прогнозата за възстановяване най-често е благоприятна. Изключение може да бъде бременността, тъй като рискът от загуба на дете се доближава до 100%.

Хепатит F

Този вид хепатит все още не е достатъчно проучен. Известно е само, че заболяването се причинява от два различни вируса: единият е изолиран от кръвта на донори, вторият е открит в изпражненията на пациент, получил хепатит след кръвопреливане. Признаци: поява на жълтеница, треска, асцит (натрупване на течност в коремната кухина), увеличаване на размера на черния дроб и далака, повишаване на нивата на билирубина и чернодробните ензими, поява на промени в урината и изпражнения, както и обща интоксикация на тялото. Все още не са разработени ефективни методи за лечение на хепатит F.

Хепатит G

Този тип хепатит е подобен на хепатит С, но не е толкова опасен, тъй като не допринася за цироза и рак на черния дроб. Цироза може да възникне само в случай на коинфекция с хепатит G и C.

Диагностика

Симптомите на вирусния хепатит са подобни един на друг, както и някои други вирусни инфекции. Поради тази причина е трудно да се постави точна диагноза на пациента. Съответно, за да се изясни вида на хепатита и правилното предписване на терапия, лабораторни изследваниякръв, което позволява да се идентифицират маркери - показатели, които са индивидуални за всеки тип вирус. Чрез идентифициране на наличието на такива маркери и тяхното съотношение е възможно да се определи стадият на заболяването, неговата активност и възможния резултат. За да се проследи динамиката на процеса, след определен период от време изследванията се повтарят.

Как се лекува хепатит С?

Съвременните режими за лечение на хронични форми на HCV се свеждат до комбинирана антивирусна терапия, включваща антивирусни средства с директно действие като софосбувир, велпатасвир, даклатасвир, ледипасвир в различни комбинации. Рибавирин и интерферони понякога се добавят за подобряване на ефективността. Тази комбинация от активни съставки спира размножаването на вирусите, спасявайки черния дроб от тяхното разрушително въздействие. Тази терапия има редица недостатъци:

1. Цената на лекарствата за борба с вируса на хепатита е висока и не всеки може да ги купи.
2. Приемът на определени лекарства е придружен от неприятни странични ефекти, включително треска, гадене и диария.

Продължителността на лечението на хронични форми на хепатит отнема от няколко месеца до една година, в зависимост от генотипа на вируса, степента на увреждане на тялото и използваните лекарства. Тъй като хепатит С засяга предимно черния дроб, пациентите са длъжни да спазват строга диета.

Характеристики на HCV генотипове

Хепатит С е един от най-опасните вирусни хепатити. Заболяването се причинява от РНК вирус, наречен Flaviviridae. Вирусът на хепатит С е наричан още „нежният убиец“. Той получи такъв неласкав епитет поради факта, че на начална фазаБолестта не е придружена от никакви симптоми. Няма признаци на класическа жълтеница и няма болка в областта на дясното подребрие. Възможно е да се открие наличието на вируса не по-рано от няколко месеца след заразяването. И преди това реакцията на имунната система напълно липсва и е невъзможно да се открият маркери в кръвта и следователно не е възможно да се извърши генотипиране. Особеността на HCV включва и факта, че след като влезе в кръвта по време на процеса на възпроизвеждане, вирусът започва бързо да мутира. Такива мутации пречат на имунната система на заразения човек да се адаптира и да се бори с болестта. В резултат на това заболяването може да протича без никакви симптоми в продължение на няколко години, след което цироза или злокачествен тумор. Освен това в 85% от случаите заболяването от остра форма става хронично. Вирусът на хепатит С има важна характеристика - разнообразието на генетичната структура. Всъщност хепатит С е колекция от вируси, класифицирани според техните структурни варианти и подразделени на генотипове и подтипове. Генотипът е сборът от гените, кодиращи наследствените черти. Досега медицината познава 11 генотипа на вируса на хепатит С, които имат свои подвидове. Генотипът се обозначава с числа от 1 до 11 (въпреки че генотипове 1 ÷ 6 се използват главно в клинични проучвания), а подтиповете - с буквите от латинската азбука:

• 1а, 1б и 1в;
• 2a, 2b, 2c и 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e и 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;

В различните страни генотипите на HCV се разпределят по различен начин, например в Русия най-често се срещат от първия до третия. Тежестта на хода на заболяването зависи от разнообразието на генотипа, те определят режима на лечение, неговата продължителност и резултата от лечението.

Как се разпространяват HCV щамовете по света?

По територия ГлобусътГенотипите на хепатит С са разпределени хетерогенно и най-често можете да намерите генотипове 1, 2, 3, а в някои области изглежда така:

• в Западна Европа и нейните източни региони най-често се срещат генотипове 1 и 2;
• в САЩ подтипове 1а и 1б;
• в Северна Африка генотип 4 е най-разпространеният.

В риск от възможна HCV инфекция са хората с кръвни заболявания (тумори на хемопоетичната система, хемофилия и др.), както и пациентите, които се лекуват в диализни отделения. Генотип 1 се счита за най-често срещаният в страните по света - той представлява ~ 50% от общия брой случаи. На второ място по отношение на разпространението е генотип 3 с показател малко над 30%. Разпределението на HCV на територията на Русия има значителни разлики от световните или европейските варианти:

• генотип 1b представлява ~50% от случаите;
• за генотип 3а ~20%,
• ~10% от пациентите са заразени с хепатит 1а;
• хепатит с генотип 2 е открит при ~5% от заразените.

Но трудностите при HCV терапията зависят не само от генотипа. Следните фактори също влияят върху ефективността на лечението:

• възраст на пациентите. Шансът за излекуване при млади хора е много по-висок;
• жените се възстановяват по-лесно, отколкото мъжете;
• важна е степента на увреждане на черния дроб - благоприятният изход е по-висок при по-малкото му увреждане;
• големината на вирусния товар - колкото по-малко вируси има в тялото в момента на започване на лечението, толкова по-ефективна е терапията;
• тегло на пациента: колкото по-високо е, толкова по-сложно е лечението.

Следователно режимът на лечение се избира от лекуващия лекар въз основа на горните фактори, генотипа и препоръките на EASL (Европейската асоциация за чернодробни заболявания). EASL непрекъснато актуализира препоръките си и с появата на нови ефективни лекарства за лечение на хепатит С коригира препоръчаните схеми на лечение.

Кой е изложен на риск от HCV инфекция?

Както знаете, вирусът на хепатит С се предава чрез кръвта и следователно най-вероятно е да се заразите:

• пациенти, получаващи кръвопреливане;
• пациенти и клиенти в стоматологични кабинети и медицински заведения, където медицинските инструменти са неправилно стерилизирани;
• поради нестерилни инструменти може да бъде опасно да посетите салон за нокти и красота;
• любителите на пиърсинг и татуировки също могат да страдат от лошо обработени инструменти,
• висок риск от инфекция при тези, които употребяват наркотици поради многократна употреба на нестерилни игли;
• плодът може да се зарази от майка, заразена с хепатит С;
• по време на полов акт инфекцията може да попадне и в тялото на здрав човек.

Как се лекува хепатит С?

Вирусът на хепатит С не напразно е смятан за "нежен" вирус-убиец. Той може да не се проявява в продължение на години, след което внезапно се проявява под формата на усложнения, придружени от цироза или рак на черния дроб. Но повече от 177 милиона души в света са диагностицирани с HCV. Лечението, което се използва до 2013 г., комбинирайки инжекции с интерферон и рибавирин, дава на пациентите шанс за излекуване, който не надвишава 40-50%. И освен това беше придружено от сериозни и болезнени странични ефекти. Ситуацията се промени през лятото на 2013 г., след като американският фармацевтичен гигант Gilead Sciences патентова веществото sofosbuvir, произведено като лекарство под марката Sovaldi, което включва 400 mg от лекарството. Това стана първото антивирусно лекарство с директно действие (DAA), предназначено за борба с HCV. Резултатите от клиничните изпитвания на софосбувир зарадваха лекарите с ефективността, която в зависимост от генотипа достигна 85 ÷ 95%, докато продължителността на курса на лечение беше повече от половината в сравнение с лечението с интерферони и рибавирин. И въпреки че фармацевтичната компания Gilead патентова sofosbuvir, той е синтезиран през 2007 г. от Michael Sophia, служител на Pharmasett, впоследствие придобит от Gilead Sciences. От името на Майкъл синтезираното от него вещество е наречено софосбувир. Самият Майкъл София, заедно с група учени, които направиха редица открития, които разкриха природата на HCV, което направи възможно създаването ефективно лекарствоза лечението си, получава наградата Lasker-DeBakey за клинични медицински изследвания. Е, печалбата от внедряването на новия ефективно средство за защитапочти всичко отиде в Gilead, който определи монополно високи цени за Sovaldi. Освен това компанията защити разработката си със специален патент, според който Gilead и някои от партньорските й компании станаха собственици на изключителното право да произвеждат оригиналния DAA. В резултат на това печалбите на Gilead през първите две години от маркетинга на лекарството многократно преодоляха всички разходи, които компанията направи за придобиване на Pharmasett, получаване на патент и последващи клинични изпитвания.

Какво представлява Sofosbuvir?

Ефективността на това лекарство в борбата срещу HCV беше толкова висока, че сега почти нито един терапевтичен режим не може да мине без неговата употреба. Sofosbuvir не се препоръчва за монотерапия, но при комплексна употреба показва изключително добри резултати. Първоначално лекарството се използва в комбинация с рибавирин и интерферон, което позволява в неусложнени случаи да се постигне излекуване само за 12 седмици. И това въпреки факта, че терапията само с интерферон и рибавирин е наполовина по-ефективна и продължителността й понякога надвишава 40 седмици. След 2013 г. всяка следваща година носи новини за появата на нови и нови лекарства, които успешно се борят с вируса на хепатит С:

• daclatasvir се появи през 2014 г.;
• 2015 беше годината на раждане на ledipasvir;
• 2016 доволен от създаването на velpatasvir.

Daclatasvir е пуснат от Bristol-Myers Squibb като Daklinza, съдържащ 60 mg от активната съставка. Следващите две вещества са създадени от учени от Gilead и тъй като нито едно от тях не е подходящо за монотерапия, лекарствата се използват само в комбинация със софосбувир. За да улесни терапията, Gilead благоразумно пусна новосъздадените лекарства незабавно в комбинация със софосбувир. Така че имаше лекарства:

• Harvoni, комбинация от софосбувир 400 mg и ледипасвир 90 mg;
• Epclusa, който включва софосбувир 400 mg и velpatasvir 100 mg.

При терапия с даклатасвир Sovaldi и Daklinz трябваше да приемат две различни лекарства. Всяка от сдвоените комбинации от активни вещества беше използвана за лечение на определени HCV генотипове съгласно режимите на лечение, препоръчани от EASL. И само комбинацията от софосбувир с велпатасвир се оказа пангенотипно (универсално) лекарство. Epclusa излекува всички генотипове на хепатит С с почти същата висока ефективност от приблизително 97 ÷ 100%.

Появата на генеричните лекарства

Клиничните изпитвания потвърждават ефективността на лечението, но всички тези високоефективни лекарства имат един съществен недостатък - твърде високи цени, които не позволяват да бъдат закупени от по-голямата част от болните. Монополно високите цени на продуктите, определени от Gilead, предизвикаха възмущение и скандали, които принудиха притежателите на патенти да направят някои отстъпки, като предоставиха лицензи на някои компании от Индия, Египет и Пакистан за производство на аналози (генерици) на толкова ефективни и популярни лекарства. Освен това борбата срещу притежателите на патенти, предлагащи лекарства за лечение на пристрастни цени, се води от Индия, като страна, в която живеят милиони пациенти с хроничен хепатит С. В резултат на тази борба Gilead издаде лицензи и патентни разработки на 11 индийски компании за независимо производство първо на софосбувир, а след това и на други нови лекарства. След като получиха лицензи, индийските производители бързо започнаха производството на генерични лекарства, присвоявайки свои собствени търговски наименования на произведените лекарства. Така за първи път се появяват генериците Sovaldi, след това Daklinza, Harvoni, Epclusa и Индия става световен лидер в производството им. Индийските производители, съгласно лицензионно споразумение, плащат 7% от приходите си на притежателите на патенти. Но дори и с тези плащания, цената на генериците, произведени в Индия, се оказа десет пъти по-ниска от тази на оригиналите.

Механизми на действие

Както беше съобщено по-рано, появилите се нови HCV терапии се класифицират като DAA и действат директно върху вируса. Докато интерферонът с рибавирин, използван преди това за лечение, се е увеличил имунна системачовешки, помагайки на тялото да устои на болестта. Всяко от веществата действа върху вируса по свой начин:

1. Софосбувир блокира РНК полимеразата, като по този начин инхибира репликацията на вируса.

1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир са инхибитори на NS5A, които пречат на разпространението на вируси и навлизането им в здрави клетки.

Такъв целенасочен ефект дава възможност за успешна борба с HCV чрез използване на sofosbuvir в комбинация с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir за терапия. Понякога, за да се засили ефектът върху вируса, към двойката се добавя трети компонент, който най-често е рибавирин.

Генерични производители от Индия

Фармацевтичните компании в страната се възползваха от предоставените им лицензи и сега Индия произвежда следните генерични продукти Sovaldi:

• Hepcvir се произвежда от Cipla Ltd.;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
• Цимивир - Биокон ЕООД & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep е производител на Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Софовир е производител на Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - произведен от Dr Reddy's Laboratories;
• Virso - пуска Strides Arcolab.

Аналозите на Daklinza също се произвеждат в Индия:

• Natdac от Natco Pharma;
• Dacihep от Zydus Heptiza;
• Daclahep от Hetero Drugs;
• Dactovin от Strides Arcolab;
• Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Следвайки Gilead, индийските производители на лекарства също усвоиха производството на Harvoni, което доведе до следните генерични лекарства:

• Ledifos - освобождава Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Цимивир Л - Биокон ЕООД & Hetero Drugs Ltd.;
• LadyHep - Zydus.

И още през 2017 г. беше усвоено производството на следните индийски генерици Epclusa:

• Velpanat е пуснат от Natco Pharma;
• освобождаването на Velasof беше овладяно от Hetero Drugs;
• SoviHep V беше пуснат на пазара от Zydus Heptiza.

Както можете да видите, индийските фармацевтични компании не изостават от американските производители, бързо овладяват новоразработените лекарства, като същевременно спазват всички качествени, количествени и лечебни характеристики. Издържа включително на фармакокинетична биоеквивалентност по отношение на оригиналите.

Изисквания към генеричните лекарства

Генерично лекарство се нарича лекарство, което според основните си фармакологични свойства може да замени лечението със скъпи оригинални лекарства с патент. Те могат да бъдат пуснати както с лиценз, така и без него, само неговото наличие прави произведения аналог лицензиран. В случай на издаване на лиценз на индийски фармацевтични компании, Gilead също им предостави технологията на производство, давайки на притежателите на лиценз право на независима ценова политика. За да се счита аналог на лекарствен продукт за генеричен, той трябва да отговаря на редица параметри:

1. Необходимо е да се спазва съотношението на най-важните фармацевтични компоненти в препарата както по отношение на качествените, така и по отношение на количествените норми.

1. Трябва да се спазва съответствието със съответните международни стандарти.

1. Изисква се задължително спазване на подходящи производствени условия.

1. Препаратите трябва да поддържат подходящ еквивалент на параметрите на абсорбция.

Струва си да се отбележи, че СЗО е нащрек за осигуряване на наличието на лекарства, като се стреми да замени скъпите маркови лекарства с помощта на бюджетни генерични лекарства.

Египетски генерици на софосбувир

За разлика от Индия, египетските фармацевтични компании не са станали световни лидери в производството на генерични лекарства за хепатит С, въпреки че са усвоили и производството на аналози на софосбувир. Вярно е, че в по-голямата си част аналозите, които произвеждат, са нелицензирани:

• MPI Viropack, произвежда Marcyrl Pharmaceutical Industries, един от най-ранните египетски генерици;

• Heterosofir се произвежда от Pharmed Healthcare. Е единственият лицензиран генеричен продукт в Египет. На опаковката под холограмата има скрит код, който ви позволява да проверите оригиналността на лекарството на уебсайта на производителя, като по този начин елиминирате неговата фалшива;

• Grateziano, произведен от Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, продуциран от Vimeo;

• Sofocivir, произведен от ZetaPhar.

Генерични лекарства за хепатит от Бангладеш

Бангладеш е друга страна с голямо производство на генерични лекарства за HCV. Освен това тази страна дори не изисква лицензи за производство на аналози на маркови лекарства, тъй като до 2030 г. нейните фармацевтични компании имат право да произвеждат такива лекарства без съответните лицензионни документи. Най-известната и оборудвана с най-новите технологии е фармацевтичната компания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Дизайнът на производствените мощности е създаден от европейски специалисти и отговаря на международните стандарти. Beacon предлага на пазара следните генерични лекарства за лечение на вируса на хепатит С:

• Soforal е генеричен софосбувир, съдържащ 400 mg активна съставка. За разлика от традиционните опаковки в бутилки от 28 броя, Soforal се произвежда под формата на блистери от 8 таблетки в една плоча;
• Даклавир е генеричен продукт на даклатасвир, една таблетка от лекарството съдържа 60 mg от активната съставка. Също така се освобождава под формата на блистери, но всяка плоча съдържа 10 таблетки;
• Sofosvel е генеричен Epclusa, съдържащ sofosbuvir 400 mg и velpatasvir 100 mg. Пангенотипно (универсално) лекарство, ефективно при лечението на HCV генотипове 1 ÷ 6. И в този случай няма обичайно опаковане във флакони, таблетките са опаковани в блистери от 6 броя във всяка плоча.
• Darvoni е комплексно лекарство, което комбинира софосбувир 400 mg и даклатасвир 60 mg. Ако е необходимо да се комбинира терапията с sofosbuvir с daklatasvir, като се използват лекарства от други производители, е необходимо да се вземе таблетка от всеки тип. И Beacon ги комбинира в едно хапче. Опаковани Darvoni в блистери от 6 таблетки в една плоча, изпратени само за износ.

Когато купувате лекарства от Beacon въз основа на курс на терапия, трябва да вземете предвид оригиналността на тяхната опаковка, за да закупите необходимото количество за лечение. Най-известните индийски фармацевтични компании Както беше споменато по-горе, след получаване на лицензи за производство на генерични лекарства за HCV терапия от фармацевтичните компании в страната, Индия стана световен лидер в тяхното производство. Но сред многото компании си струва да се отбележат няколко, чиито продукти са най-известни в Русия.

Natco Pharma Ltd.

Най-популярната фармацевтична компания е Natco Pharma Ltd., чиито лекарства са спасили живота на няколко десетки хиляди пациенти с хроничен хепатит С. Тя е усвоила производството на почти цялата линия антивирусни лекарства с директно действие, включително софосбувир с даклатасвир и ледипасвир с велпатасвир. Natco Pharma се появява през 1981 г. в град Хайдерабад с първоначален капитал от 3,3 милиона рупии, тогава броят на служителите е 20 души. В момента Natco наема 3500 души в Индия в пет предприятия на Natco и все още има клонове в други страни. В допълнение към производствените звена, компанията разполага с добре оборудвани лаборатории, които позволяват разработването на съвременни лекарства. Сред нейните собствени разработки си струва да се отбележат лекарства за борба онкологични заболявания. Едно от най-известните лекарства в тази област е Veenat, произвеждано от 2003 г. и използвано за левкемия. Да, и пускането на генерични лекарства за лечение на вируса на хепатит С е приоритет за Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Тази компания си е поставила за цел производството на генерици, подчинявайки собствената си производствена мрежа на това желание, включваща фабрики с филиали и офиси с лаборатории. Производствената мрежа на Хетеро е насочена към производство на лекарства по получени от компанията лицензи. Една от областите на дейност са лекарства, които ви позволяват да се борите със сериозни вирусни заболявания, чието лечение за много пациенти е станало невъзможно поради високата цена на оригиналните лекарства. Придобитият лиценз позволява на Хетеро бързо да започне да произвежда генерични лекарства, които след това да се продават на достъпна за пациентите цена. Създаването на Hetero Drugs датира от 1993 г. През последните 24 години в Индия се появиха дузина фабрики и няколко десетки производствени единици. Наличието на собствени лаборатории позволява на компанията да извършва експериментална работа по синтеза на вещества, което допринесе за разширяването на производствената база и активния износ на лекарства в чужбина.

Зидус Хептиза

Zydus е индийска компания с визия за създаване на здраво общество, което според нейните собственици ще бъде последвано от промяна в качеството на живот на хората. Целта е благородна и затова, за да я постигне, компанията провежда активни образователни дейности, които засягат най-бедните слоеве от населението на страната. Включително чрез безплатно ваксиниране на населението срещу хепатит B. Zidus е на четвърто място по отношение на продукцията на индийския фармацевтичен пазар. Освен това 16 от неговите лекарства бяха включени в списъка на 300-те основни лекарства на индийската фармацевтична индустрия. Продуктите на Zydus са търсени не само на вътрешния пазар, те могат да бъдат намерени в аптеките в 43 страни на нашата планета. А асортиментът от лекарства, произвеждани в 7 предприятия, надхвърля 850 лекарства. Едно от най-мощните му производства се намира в щата Гуджарат и е едно от най-големите не само в Индия, но и в Азия.

HCV терапия 2017

Схемите на лечение на хепатит С за всеки пациент се избират от лекаря индивидуално. За правилния, ефективен и безопасен избор на схемата лекарят трябва да знае:

• вирусен генотип;
• продължителността на заболяването;
• степента на увреждане на черния дроб;
• наличие / отсъствие на цироза, съпътстваща инфекция (например HIV или друг хепатит), отрицателен опит от предишно лечение.

След като получи тези данни след цикъл от тестове, лекарят, въз основа на препоръките на EASL, избира най-добър варианттерапия. Препоръките на EASL се коригират от година на година, към тях се добавят нови лекарства. Преди да се препоръчат нови терапевтични възможности, те се представят за разглеждане на Конгреса или на специална среща. През 2017 г. специална среща на EASL в Париж разгледа актуализации на препоръчаните схеми. Беше взето решение за пълно преустановяване на употребата на интерферонова терапия при лечението на HCV в Европа. В допълнение, няма нито един препоръчителен режим, използващ едно лекарство с директно действие. Ето някои препоръчителни възможности за лечение. Всички те са дадени само за информационни цели и не могат да се превърнат в ръководство за действие, тъй като само лекар може да предпише терапия, под чието наблюдение ще се проведе след това.

1. Възможни схеми на лечение, предложени от EASL в случай на хепатит С моноинфекция или коинфекция с HIV + HCV при пациенти без цироза и нелекувани преди това:

• за лечение генотипове 1а и 1bможе да се използва:

- софосбувир + ледипасвир, без рибавирин, продължителност 12 седмици; - софосбувир + даклатасвир, също без рибавирин, период на лечение 12 седмици; - или софосбувир + велпатасвир без рибавирин, продължителност на курса 12 седмици.

• в терапията генотип 2използвани без рибавирин в продължение на 12 седмици:

- софосбувир + дклатасвир; - или софосбувир + велпатасвир.

• по време на лечението генотип 3без употребата на рибавирин за период на лечение от 12 седмици, използвайте:

- софосбувир + даклатасвир; - или софосбувир + велпатасвир.

• в терапията генотип 4можете да използвате без рибавирин в продължение на 12 седмици:

- софосбувир + ледипасвир; - софосбувир + даклатасвир; - или софосбувир + велпатасвир.

1. EASL препоръчва схеми на лечение за хепатит С моноинфекция или коинфекция с HIV/HCV при нелекувани преди това пациенти с компенсирана цироза:

• за лечение генотипове 1а и 1bможе да се използва:

- софосбувир + ледипасвирс рибавирин, продължителност 12 седмици; - или 24 седмици без рибавирин; - и друг вариант - 24 седмици с рибавирин с неблагоприятна прогноза за повлияване; - софосбувир + даклатасвир, ако без рибавирин, тогава 24 седмици, а с рибавирин, периодът на лечение е 12 седмици; - или софосбувир + велпатасвирбез рибавирин, 12 седмици.

• в терапията генотип 2Приложи:

- софосбувир + дклатасвирбез рибавирин, продължителността е 12 седмици, а с рибавирин, с неблагоприятна прогноза, 24 седмици; - или софосбувир + велпатасвирбез комбинация с рибавирин за 12 седмици.

• по време на лечението генотип 3използвайте:

- софосбувир + даклатасвир за 24 седмици с рибавирин; - или софосбувир + велпатасвир отново с рибавирин, продължителност на лечението 12 седмици; - като опция, sofosbuvir + velpatasvir е възможен за 24 седмици, но вече без рибавирин.

• в терапията генотип 4прилагат същите схеми като при генотипите 1а и 1б.

Както можете да видите, резултатът от терапията се влияе, освен от състоянието на пациента и характеристиките на тялото му, и от избраната от лекаря комбинация от предписани лекарства. Освен това продължителността на лечението зависи от комбинацията, избрана от лекаря.

Лечение със съвременни лекарства за HCV

Вземете таблетки от лекарства с директно антивирусно действие, както е предписано от лекар перорално веднъж на ден. Те не се разделят на части, не се дъвчат, но се измиват с чиста вода. Най-добре е това да се прави по едно и също време, за да се поддържа постоянна концентрация на активни вещества в организма. Не е необходимо да се обвързва с времето на приема на храна, основното е да не го правите на празен стомах. Започвайки да приемате лекарства, обърнете внимание на това как се чувствате, тъй като през този период е най-лесно да забележите възможни нежелани реакции. Самите DAA нямат много от тях, но лекарствата, предписани в комплекса, имат много по-малко. Най-честите нежелани реакции са:

• главоболие;
• повръщане и световъртеж;
• обща слабост;
• загуба на апетит;
• болки в ставите;
• промяна в биохимичните показатели на кръвта, изразяваща се в ниско ниво на хемоглобина, намаляване на тромбоцитите и лимфоцитите.

Неблагоприятна проявавъзможно при малък брой пациенти. Но все пак всички забелязани заболявания трябва да бъдат докладвани на лекуващия лекар, за да може той да вземе необходимите мерки. За да се избегне увеличаване на страничните ефекти, алкохолът и никотинът трябва да бъдат изключени от консумацията, тъй като те имат вредно въздействие върху черния дроб.

Противопоказания

В някои случаи приемът на DAAs е изключен, това се отнася за:

• индивидуална свръхчувствителност на пациентите към определени съставки на лекарствата;

• пациенти под 18-годишна възраст, тъй като няма точни данни за тяхното въздействие върху тялото;

• бременни жени и кърмачки;

• жените трябва да използват надеждни методи за контрацепция, за да избегнат зачеване по време на лечението. Освен това, това изискване важи и за жени, чиито партньори също са подложени на DAA терапия.

Съхранение

Съхранявайте антивирусни лекарства с пряко действие на места, недостъпни за деца и пряка слънчева светлина. Температурата на съхранение трябва да бъде в диапазона 15 ÷ 30ºС. Когато започнете да приемате лекарства, проверете тяхното производство и срок на годност, посочени на опаковката. Не трябва да се приемат лекарства с изтекъл срок на годност. Как да закупите DAAs за жители на Русия За съжаление няма да е възможно да намерите индийски генерични лекарства в руските аптеки. Фармацевтичната компания Gilead, като предостави лицензи за производство на лекарства, благоразумно забрани износа им в много страни. Включително всички европейски страни. Тези, които желаят да закупят бюджетни индийски генерици за борба с хепатит С, могат да използват няколко начина:

• поръчайте ги чрез руски онлайн аптеки и получете стоките след няколко часа (или дни) в зависимост от мястото на доставка. Освен това в повечето случаи не се изисква дори авансово плащане;
• поръчайте ги чрез индийски онлайн магазини с доставка до дома. Тук ще ви трябва авансово плащане в чуждестранна валута, а времето за изчакване ще продължи от три седмици до месец. Освен това ще бъде добавена необходимостта от комуникация с продавача на английски език;
• отидете в Индия и донесете лекарството сами. Това също ще отнеме време, плюс езиковата бариера, плюс трудността при проверка на оригиналността на стоките, закупени в аптеката. Към всичко останало ще се добави и проблемът със самоизнасянето, изискващ термоконтейнер, лекарски доклад и рецепта на английски език, както и копие от касовата бележка.

Хората, които се интересуват от закупуване на лекарства, сами решават кой от възможните варианти за доставка да изберат. Само не забравяйте, че в случай на HCV благоприятният резултат от терапията зависи от скоростта на нейното започване. Тук, в буквалния смисъл, забавянето на смъртта е подобно и затова не трябва да отлагате началото на процедурата.

Медикаментозният (лекарствен) хепатит се характеризира с възпаление на чернодробната тъкан поради приема на хепатотоксични лекарства.

Според статистиката жените са по-податливи на лекарствен хепатит, те са два пъти по-склонни да страдат от това заболяване, отколкото мъжете.

Диагностиката и терапевтичната терапия на заболяването се извършва от специалист гастроентеролог-хепатолог.

Причини и симптоми

Дългосрочната употреба на определени групи лекарства, предозирането, употребата на повече от две лекарства едновременно може да доведе до изчерпване на неутрализиращата ензимна система на черния дроб и в резултат на това до неговото увреждане от метаболити.

Високият риск от получаване на това заболяване е при хора с генетична свръхчувствителност към каквито и да е лекарства; хора с чернодробно заболяване по време на приема на хепатотоксични лекарства; хора, които пият алкохолни напитки; при бременни жени; при хора, чиято дейност е свързана с токсични разтворители, токсични газове, стрес; както и при хора с бъбречна или сърдечна недостатъчност и дефицит на протеини в диетата.

Хепатитът, предизвикан от лекарства, може да доведе до употребата на такива групи лекарства като:

Тези групи лекарства се разделят на директни токсични лекарства, когато пациентът е наясно с хепатотоксичните свойства, и индиректни лекарства, когато токсичният ефект върху черния дроб на пациента възниква поради индивидуална чувствителност към компонентите на лекарството.

Има две форми на лекарствения хепатит: остър и хроничен, който от своя страна се разделя на холестатични, цитолитични и смесени форми.

Хроничната форма на заболяването може да бъде резултат от остра форма, ако не ограничите приема на токсични агенти в тялото.

Симптомите на лекарствения хепатит може изобщо да не се появят и болестта ще се разкрие само в резултатите от тестовете за биохимичния състав на кръвта.

Но в повечето случаи лекарственият хепатит се проявява със следните симптоми:

Диагностика и лечение

При откриване на първите признаци на лекарствен хепатит е необходимо незабавно да се свържете с медицинска институция за диагностични процедури и назначаване на подходящо, своевременно и адекватно лечение.

Видове изследвания на заболяването:

Кръвният тест за биохимичен състав е първото нещо, което лекарят ще предпише, когато се появят симптоми за диагностициране на заболяване.

Повишени кръвни нива на чернодробни ензими, ALT и AST трансаминази показват увреждане на черния дроб.

Повишените нива на ALT и AST трансаминазите показват аномалии в черния дроб още преди появата на първите симптоми, поради тази причина хората, които постоянно приемат лекарства, се съветват периодично да даряват кръв за анализ, за ​​да наблюдават нивата на ALT и AST.

важно! Нормалните нива на ALT и AST не изключват чернодробно заболяване. При алкохолна цироза в някои случаи нивата на ALT и AST остават в нормалните граници. Следователно тези показатели не винаги са информативни и трябва да се обърне внимание на свързаните с тях симптоми.

Индикаторите на ALT и AST при лекарствения хепатит ни позволяват да преценим активността и етапа на развитие на заболяването. Така че повишаването на нивата на ALT и AST може да показва хронична форма на заболяването. Бързото намаляване на нивата на ALT и AST е сигурен знак за възстановяване на пациента.

Също така наличието на заболяването се показва от повишаване на такива показатели в кръвта като билирубин, глобулинови фракции, алкална фосфатаза.

Ултразвуковото изследване на коремната кухина ще ви позволи да фиксирате общо увеличение на размера на черния дроб.

Важно условие за диагностициране на заболяването е изключването на вирусни, алкохолни, автоимунни и исхемична етиология, холелитиаза, рак, тумори. За тази цел се използват PCR и серологично изследване.

Също така е необходимо да разберете от пациента за възможните лекарства. При хепатит, причинен от лекарства, спирането на лекарството ще даде положителна реакция, чернодробната функция ще се подобри и състоянието на пациента ще се нормализира. Повтарящата се употреба на тези лекарства ще доведе до по-тежки форми на органно увреждане.

Често за целите на диференциалната диагноза на заболяването се използва пункционна биопсия. При хепатит, индуциран от лекарства, ще се наблюдава значително количество примеси от еозинофили, грануломи в тъканите. Има ясна граница между зоните на незасегнати клетки и зоните на некроза.

Основни принципи на лечение и профилактика

Лекарственият хепатит е изключително опасно заболяване, което, ако не се лекува правилно, води до сериозно увреждане на черния дроб, цироза и недостатъчност. Всеки терапевтичен ефект в случай на заболяване трябва да се извършва под строг контрол на специалист.

Терапевтичната терапия на заболяването се извършва съгласно следните основни принципи:

Прогнозата на заболяването е различна, в зависимост от формата, навременността на терапията, но с развитието на жълтеница процентът на смъртните случаи достига 10 или повече.

Адекватната и локална терапевтична терапия в повечето случаи води до пълно възстановяване на чернодробната функция и възстановяване на пациента.

Няма терапевтична профилактика на това заболяване.

Профилактиката на заболяването се състои в самоконтрол на използваните лекарства, изследване на техните странични ефекти. Рецепция необходими лекарстваизвършват при постоянно наблюдение на показателите на ALT и AST.

При принудителна продължителна употреба на лекарства, комбинирайте ги с приема на хепатопротектори. И също така разберете дали има индивидуална непоносимост към определени компоненти на консумираните лекарства.

Основата на диета № 5 според Певзнер е изключването на всякакви алкохолни напитки, употребата на плодове, зеленчуци, риба и месо в необходимите пропорции. Необходимо е да се яде храна на малки порции, поне пет пъти на ден. Задължително условие за диетата е ежедневният прием на чиста питейна вода, поне 2,5 литра.

Храната трябва да има оптимална температура за консумация, студената храна е силно непрепоръчителна. Методът на готвене с тази диета изключва пържене. Просто варете, печете и на пара.

Не забравяйте да изключите от диетата мазни, солени, пикантни, пикантни, пушени, консервирани, мариновани ястия, силен чайи кафе.