Инспекция, перкусия и аускултация на корема. Перкусия на корема Палпация на корема – повърхностна

Следващата стъпка е перкусия на корема обективно изследванекорема. С помощта на перкусия е възможно да се установи по каква причина коремът се увеличава по размер. Ако тимпанитът се определи по време на перкусия, това означава, че причината за подуването са чревните бримки, препълнени с газ. Притъпяването на перкуторния звук показва наличието на туморно образувание или натрупване на течност в него коремна кухина. При леки перкусиикорема може да разкрие разпределението на течност и газ в лумена на червата. Тъпостта на перкуторния звук в страничните части на корема при наличие на звучен перкуторен звук в средните му части показва натрупването на свободна течност в коремната кухина. При голямо количество свободна течност (например при пациенти с цироза на черния дроб или перитонеална карциноматоза) се появяват характерни вълни при перкусия на корема. Голям бройсвободен газ в коремната кухина (по-специално, с перфорация на дебелото черво или хронична дуоденална язва) води до изчезване на области на тъпота на перкусионния звук, които са нормални (например над черния дроб). Винаги е необходима перкусия на черния дроб и далака, както и на всякакви тумороподобни образувания в корема, за уточняване на формата и размера им.

Коремът може да бъде увеличен поради натрупване на асцитна течност или кръв в коремната кухина. С перкусия на корема, извършена в различни разпоредбипациент, изместването на границата на притъпяването на перкуторния звук показва, че има свободна течност(т.е. извън лумена на червата). И накрая, перкусията на корема е много по-нежен начин за откриване на перитонит от стандартните методи за перитонеално дразнене (рязко отдръпване на ръката на лекаря от предната коремна стена, когато дълбока палпациякорема). При пациенти с остър апендицити локално дразнене на париеталния перитонеум перкусия на корема над областта на възпалението апендикспричинява локална болезненост и защитно напрежение на мускулите на предната коремна стена, но без напълно ненужен общ дискомфорт. Абдоминалната перкусия в левия долен квадрант при тези пациенти често причинява симптом на Rovsing, при който пациентът усеща насочена болка в дясната илиачна област. Тази техника всъщност трябва да замени често използвания традиционен метод за откриване на симптоми на перитонеално дразнене, при който по време на интензивна дълбока палпация на корема хирургът рязко отстранява ръката си от предната коремна стена, което води до усилване на болката (болката изглежда „ следвайте" ръката). Това причинява значителен дискомфорт на много пациенти (понякога води до погрешна диагноза) и често ги изненадва.

Безинструментално изследване за болки в корема

• Перкусия на корема за болка

Перкусията на корема се извършва чрез потупване с пръст дясна ръкаоколо пръста на лявата ръка, прикрепен към стената на корема.

Според Образцов перкусия на корема се извършва с един показалец, плъзгайки се от средната на същата ръка, на радиалния ръб на която преди това се задържа. Предимството на този вид перкусия е, че с нея свободната лява ръка може да отстранява съседни органи и чревни бримки.

Перкусията на корема трябва да се извършва в пълна тишина. В същото време изследователят разграничава нормалния тимпанит на стомаха и червата от висок тимпанит, който се проявява с обструкция, необичайна тъпота на звука или абсолютна тъпота при наличие на тумори или натрупвания на коремна течност, както и границите на местоположението черен дроб и далак. Нормално горнище чернодробна тъпотаразположен на дясната линия на зърното в VI междуребрие. При перфорация на коремните органи (стомашна язва) се открива тимпанит на мястото на нормално чернодробно притъпяване. Определение долни границичернодробната тъпота е от по-малко значение. Обикновено тази граница съвпада с крайбрежния край. При атрофия на черния дроб и рязко подуване на червата, тимпанитът с перкусия на черния дроб започва 1-2 пръста над ребрената дъга. С увеличаване на размера на черния дроб (хипертрофична цироза, тумори и кисти), чернодробната тъпота се определя в много по-голямо пространство, отколкото при здрави хора.

По-малко важно за практическата хирургия е перкусията на далака. Когато далакът е увеличен, почти винаги е възможно да се изследва.

При перкусия на корема се обръща внимание на естеството на перкуторния тон над пубиса и по страничните части на корема. Зоната на тъпота в наклонени места в легнало положение и хоризонталната горна граница в изправено положение показват свободна течност в корема. Изпъкнала граница на тъпота над пубиса показва наличието на препълнен пикочен мехур, неоплазма на матката или бременност. Ако състоянието на пациента позволява, винаги е препоръчително да сравнителна перкусиякорем в изправено положение, на гръб, настрани. Изместването на зоната на притъпяване в различни позиции показва наличието на течност в коремната кухина. Но перкусия на корема може да определи най-малко 500 ml течност.

Изключително силен тимпанит, понякога с метален оттенък в ограничен участък на корема при наличие на неравномерно подуване на последния (симптом на Вал) възниква при чревна непроходимост.

Когато е необходимо да се докаже наличието на свободна течност, освен перкусия на корема е препоръчително да се използва вълнообразен метод. С този метод лява ръкаперкуторът го поставя от лявата страна, а с пръстите на дясната се удря в противоположната стена на корема. При наличие на течност рязък тласък се предава във всички посоки и се възприема от лявата длан. За да изключите предаването на този шок през кожата, трябва да помолите някой да постави четката с ръб в средата на корема и леко да я притисне към кожата, тогава тласъкът, създаден от течността, осцилираща в корема, се възприема добре. от лявата ръка и не се усеща тласък през кожата.

Методи за физикален преглед на пациенти със заболявания стомашно-чревния тракт- преглед, палпация на корема, перкусия, аускултация.

Изследване на пациента

Изследване на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт ( стомашно-чревния тракт) ви позволява да идентифицирате изтощение, бледност, грапавост и намаляване на тургора кожатапри злокачествени тумористомаха и червата. Но при повечето пациенти със стомашни заболявания няма видими прояви. При изследване на устната кухина при пациенти с остър и хронични болестистомаха и червата разкриват бяло или кафяво покритие върху езика. При заболявания, придружени от атрофия на лигавицата на стомаха и червата, лигавицата на езика става гладка, лишена от папили ("лакиран език"). Тези симптоми са неспецифични, но отразяват патологията на стомаха и червата.

Изследването на корема започва, като пациентът лежи по гръб. Определете формата и размера на корема, дихателните движения на коремната стена и наличието на перисталтика на стомаха и червата. При здрави хора той е или леко прибран (при астеници), или леко изпъкнал (при хиперстеници). При пациенти с остър перитонит се наблюдава тежка ретракция. Значително симетрично увеличение на корема може да бъде с подуване (метеоризъм) и натрупване на свободна течност в коремната кухина (асцит). Затлъстяването и асцитът се различават по някои начини. При асцит кожата на корема е тънка, лъскава, без гънки, пъпът изпъква над повърхността на корема. При затлъстяване кожата на корема е отпусната, с гънки, пъпът е прибран. Асиметричното уголемяване на корема възниква при рязко увеличение на черния дроб или далака.

Дихателните движения на коремната стена са добре изразени при изследване на корема. Патологично е пълното им отсъствие, което най-често показва дифузен перитонит, но може и с апендицит. Перисталтиката на стомаха може да се открие само при стеноза на пилора (ракова или цикатрициална), чревна подвижност - при стесняване на червата над обструкцията.

Палпация на корема

Коремът е част от тялото, това е коремната кухина, където е основната вътрешни органи(стомах, черва, бъбреци, надбъбречни жлези, черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур). Използват се два метода за палпиране на корема: повърхностна палпацияи методична дълбока, плъзгаща се палпацияспоред В.В. Образцов и Н.Д. Стражеско:

• Повърхностното (приблизително и сравнително) палпиране разкрива напрежение в мускулите на коремната стена, локализиране на болката и увеличаване на някой от коремните органи.
• Дълбоката палпация се използва за изясняване на симптомите, установени при повърхностна палпация, и за откриване на патологичен процес в един или група органи. При изследване и палпиране на корема се препоръчва използването на схеми на клиничната топография на корема.

Принципът на метода на повърхностна палпация

Палпацията се извършва чрез лек натиск с пръсти върху палпиращата ръка, разположена на коремната стена. Пациентът лежи по гръб на легло с ниска табла. Ръцете протегнати покрай тялото, всички мускули трябва да са отпуснати. Лекарят седи отдясно на пациента, който трябва да бъде предупреден, за да го уведоми за появата и изчезването на болката. Започнете приблизително палпиране от лявата ингвинална област. След това палпиращата ръка се премества с 4-5 cm по-високо от първия път и по-нататък в епигастралната и дясната илиачна област.

При сравнителна палпация изследванията се извършват в симетрични области, като се започне от лявата илиачна област, в следната последователност: илиачната област отляво и отдясно, пъпната област отляво и отдясно, страничният корем отляво и отдясно , хипохондриума отляво и отдясно, епигастралната област отляво и отдясно на белите линии на корема. Повърхностната палпация завършва с изследване на бялата линия на корема (наличие на херния на бялата линия на корема, отклонение на коремните мускули).

При здрав човекс повърхностна палпация на корема болкане възникват, напрежението на мускулите на коремната стена е незначително. Тежка дифузна болезненост и мускулно напрежение по цялата повърхност на корема показва остър перитонит, ограничено локална болезнености мускулно напрежение в тази област - за остър локален процес (холецистит - в десния хипохондриум, апендицит - в дясната илиачна област и др.). При перитонит се разкрива симптомът на Шчеткин-Блумберг - повишена болка в корема с бързо изтеглянепалпираща ръка от коремната стена след лек натиск. При потупване с пръст по коремната стена може да се установи локална болезненост (симптом на Мендел). Съответно, в болезнената област често се открива локално защитно напрежение на коремната стена (симптом на Глинчиков).

Мускулната защита при язви на дванадесетопръстника и пилора обикновено се определя вдясно от средната линия в епигастралната област, с язва на по-малката кривина на стомаха - в средната част на епигастралната област и със сърдечна язва - в най-горната му част. секция при мечовидния процес. Според посочените зони на болка и защита на мускулите се разкриват зони на кожна хиперестезия на Zakharyin-Ged.

Принципи на дълбока плъзгаща палпация

Пръстите на палпиращата ръка, свити във втората фалангова става, се поставят върху коремната стена успоредно на изследвания орган и след получаване на повърхностна кожна гънка, необходима по-късно за плъзгащото движение на ръката, се извършват в дълбините на коремната кухина заедно с кожата и не са ограничени от напрежението на кожата, се потапят дълбоко по време на издишване в коремната кухина. Това трябва да се прави бавно, без внезапни движения за 2-3 вдишвания и издишвания, като задържате достигнатото положение на пръстите след предишното издишване. Пръстите се потапят задна стенатака че краищата им да са разположени навътре от осезаемия орган. В следващия момент лекарят моли пациента да задържи дъха си при издишване и извършва плъзгащо движение на ръката в посока, перпендикулярна на надлъжната ос на червата или ръба на стомаха. При плъзгане пръстите заобикалят достъпната повърхност на органа. Определете еластичността, подвижността, болезнеността, наличието на уплътнения и туберкулоза на повърхността на органа.

Последователността на дълбока палпация: сигмоидно дебело черво, сляпо черво, напречно дебело черво, стомах, пилор.

Палпация на сигмоидното дебело черво

Дясната ръка се поставя успоредно на оста на сигмоидното дебело черво в лявата илиачна област, кожната гънка се събира пред пръста и след това, по време на издишване на пациента, когато коремното налягане се отпусне, пръстите постепенно потъват в коремната кухина, достигайки задната й стена. След това, без да намалява натиска, ръката на лекаря се плъзга заедно с кожата в посока, перпендикулярна на оста на червата, и се търкаля по повърхността на червата, като задържа дъха си. При здрав човек сигмоидното дебело черво се палпира в 90% от случаите под формата на гладък, плътен, безболезнен и небумтящ цилиндър с дебелина 3 cm с мезентериум. С натрупването на газове и течно съдържание се отбелязва тътен.

Палпация на цекума

Ръката се поставя успоредно на оста на цекума в дясната илиачна област и се извършва палпация. Цекумът се палпира в 79% от случаите под формата на цилиндър с дебелина 4,5-5 cm, с гладка повърхност; той е безболезнен и неразместим. При патология червата са изключително подвижни (вродено удължаване на мезентериума), неподвижни (при наличие на сраствания), болезнени (при възпаление), плътни, грудкови (при тумори).

Палпация на напречното дебело черво

Палпацията се извършва с две ръце, т.е. по метода на двустранна палпация. Двете ръце се поставят на нивото на пъпната линия по външния ръб на правите коремни мускули и се извършва палпация. При здрави хора напречното дебело черво се палпира в 71% от случаите под формата на цилиндър с дебелина 5-6 cm, лесно изместен. При патологията червата се палпират плътно, свито, болезнено (при възпаление), неравномерно и плътно (при тумори), рязко къркорене, увеличено в диаметър, меко, гладко (със стеснение под него).

Палпация на стомаха

Палпацията на стомаха представлява големи затруднения, при здрави хора е възможно да се палпира голяма кривина. Преди палпиране на голямата кривина на стомаха е необходимо да се определи долната граница на стомаха чрез аускултоперкусия или аускултоафрикация.

• Аускулто-перкусиясе извършва по следния начин: фонендоскопът се поставя над епигастралната област и в същото време се извършва тиха перкусия с един пръст в посока, радиална от стетофонендоскопа или, обратно, към стетоскопа. Границата на стомаха се намира по протежение на аускултацията силен звук.
• Аускулто-африкация- перкусията се заменя с леко интермитентно плъзгане по кожата на корема. Обикновено долната граница на стомаха се определя на 2-3 см над пъпа. След определяне на долната граница на стомаха по тези методи се използва дълбока палпация: ръка със свити пръсти се поставя върху областта на долната граница на стомаха по бялата линия на корема и се извършва палпация. Голяма кривина на стомаха се усеща под формата на "ролка", разположена на гръбначния стълб. При патология се определя пропускането на долната граница на стомаха, болезненост при палпация на голямата кривина (с възпаление, пептична язва), наличие на плътна формация (тумори на стомаха).

Палпация на пилора

Палпацията на пилора се извършва по ъглополовящата на ъгъла, образуван от бялата линия на корема и пъпната линия, вдясно от бялата линия. Дясната ръка с леко свити пръсти се поставя върху ъглополовящата на посочения ъгъл, кожната гънка се събира по посока на бялата линия и се извършва палпация. Пазачът се палпира под формата на цилиндър, променяйки своята консистенция и форма.

Абдоминална перкусия

Стойността на перкусията при диагностицирането на заболявания на стомаха е малка.

С него можете да определите пространството на Траубе (областта на тимпаничния звук вляво в долната част на гръдния кош, дължаща се на въздушния мехур на фундуса на стомаха). Повишава се със значително увеличаване на съдържанието на въздух в стомаха (аерофагия). Перкусията ви позволява да определите наличието на свободна и енцистирана течност в коремната кухина.

Когато пациентът е по гръб, се извършва тиха перкусия от пъпа към страничните части на корема. Над течността перкусионният тон става тъп. Когато пациентът се обърне на едната си страна, свободната течност се премества в долната страна, а над горната страна тъпият звук преминава в тимпаничен. Капсулирана течност се появява с перитонит, ограничен от сраствания. Над него по време на перкусия се определя тъп перкуторен тон, който не променя локализацията при промяна на позицията.

Аускултация на стомашно-чревния тракт

Аускултацията на стомашно-чревния тракт трябва да се извърши преди дълбока палпация, тъй като последната може да промени перисталтиката. Аускултацията се извършва в положение на пациента, легнал по гръб или изправен на няколко точки над стомаха, над дебелото и тънко черво. Обикновено се чува умерена перисталтика, след хранене понякога ритмични чревни шумове. Над възходящата част на дебелото черво къркоренето се чува нормално, над низходящата част - само при диария.

При механична обструкция на червата перисталтиката се увеличава, при паралитична обструкция рязко отслабва, при перитонит изчезва. В случай на фибринозен перитонит с дихателни движенияпациентът може да чуе триене на перитонеума. Аускултацията под мечовидния процес в комбинация с перкусия (аускултоперкусия) и леки кратки триещи движения на пръста на изследователя по кожата на корема на пациента по радиалните линии към стетоскопа може грубо да определи долната граница на стомаха.

От аускултаторните явления, които характеризират звуците, възникващи в стомаха, трябва да се отбележи пръскащ шум. Извиква се легнало положениепациентът с помощта на бързи къси удари с полусвити пръсти на дясната ръка върху епигастричния регион. Появата на пръскащ шум показва наличието на газ и течност в стомаха. Този симптом става важен, ако се определи 6-8 часа след хранене. Тогава с достатъчна степен на вероятност може да се предположи пилородуоденална стеноза.

Този метод се използва за определяне на чувствителността на коремната стена, за идентифициране на свободната течност в коремната кухина, за установяване на перкусионните граници на стомаха, черния дроб и далака.

За определяне чувствителност на коремната стена използвайте менделски перкусии. Средният пръст на дясната ръка се удря рязко по правите коремни мускули. При наличие на патологичен процес в коремната кухина (язва на стомаха или дванадесетопръстника, язвен колити др.) на мястото на удара се появява болка. Причината за това е свръхчувствителностпариетален лист на перитонеума на място, съответстващо на болния орган.

перкусионно определение свободна течност в корема извършва се по следния начин. В позицията на пациента легнал по гръбпровеждайте тиха перкусия от пъпа към страничните части на корема. Ако в коремната кухина има свободна течност, тогава в легнало положение тя се измества към страничните части на корема и при перкусия над тях вместо тимпанит се появява тъп звук.

^ Стоящ перкусията се извършва по средната и средната ключична линия отгоре надолу. AT вертикално положениетечност и съответно зоната на тъпота се измества към супрапубисната област и се намира хоризонтално.

Минималното количество течност се открива, когато се появи тъпота между пъпа и пубиса в коляно-лакътната позиция на пациента.

Коремната кухина може да съдържа капсулирана течностс развитието на ограничен перитонит с образуването на сраствания или кисти. Над капсулираната течност по време на перкусия се определя тъп звук. За разлика от асцита, тъп звук с капсулирана течност не променя локализацията си в зависимост от промяната в позицията на тялото.

^ Перкусия на стомаха

Условия за топографска перкусиястомаха не е много благоприятен. Използвайте тихи перкусии.

Перкусията на стомаха започва с средна линия, перкусия от чернодробно притъпяване до поява на тимпаничен звук. След това перкусии лява средноключична линияотгоре надолу от ясен белодробен звук до тимпаничен. Промяната в перкуторния тон съответства на горната граница на стомаха. Ударни над наляво ребрена дъга, отгоре надолу дефинирайте лява границастомаха. Обикновено се намира в предната аксиларна линия, дясна границастомахът обикновено не надхвърля дясната парастернална линия.

^ перкусионна палпация. Пациентът на празен стомах е помолен да изпие чаша вода и лежи както обикновено за палпиране на коремната кухина. За изтласкване на въздуха горна дивизиястомаха и го разпределете равномерно върху течността, препоръчително е да натиснете лакътната страна на лявата ръка върху гърдите в областта на мечовидния процес. С четири полусвити пръста на дясната ръка се нанасят къси удари по средната линия на корема, вървящи отдолу нагоре. Появата на пръскащ шум съответства на долната граница на стомаха. Обикновено долната граница на стомаха при мъжете е 3-4 см над пъпа, при жените - 1-2 см.

^ аускултаторна перкусия. Методът се основава на факта, че по време на перкусия на стомаха, поради резонанс, звукът се появява по-силен, отколкото над червата. В епигастралната област се поставя стетофондоскоп и едновременно с това се извършва перкусия по предната коремна стена вляво от средната линия отдолу нагоре към стомаха. Перкусията се извършва тихо, с един пръст. Появата на силен звук съответства на долната граница на стомаха.

Същият принцип е в основата на метода аускултаторна африкация, само на мястото на перкусионни удари правете леки драскащи движения по повърхността на кожата.

За да определите долната граница на стомаха, можете да използвате метода сътресения(клатя). В този случай пръскащият шум е причинен от разклащане на коремната област с четири свити и разтворени пръста на дясната ръка. За по-добро чуване на шум от пръскане, пациентът може да получи 1-2 чаши вода за пиене.

Трябва да се има предвид, че при здрав човек не се предизвиква шум от пръски на празен стомах и 7-8 часа след хранене.

При патологични състояния се чува пръскащ шум на празен стомах със стесняване на пилора или повишена секреция на стомаха. Липсата на пръскащ шум 1-2 часа след хранене показва повишение двигателна функциястомаха и неговото ускорено изпразване.

^ Перкусия на червата

Перкусията на червата може да разкрие повишаване на тимпаничния тон с метеоризъм.

Може би появата на тъпота над тумора на червата или преливане на гъсто съдържание на червата, ако между тази част на червата и предната коремна стенаотделите на стомашно-чревния тракт, подути от газове, не се намират.

^ Перкусия на черния дроб

Първи начин. Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна глупост, което дава представа за истинската горна граница на черния дроб и абсолютната тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е в непосредствена близост до гръден коши не се покрива от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. И накрая, в почти всички случаи увеличението на черния дроб се извършва главно надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.

Горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Използвайте тихи перкусии. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница е маркирана с точки по кожата горния ръбплесиметър пръст по всяка вертикална линия. Глоба горна граница на абсолютна чернодробна тъпотаразположен по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, вдясно средноключична линияна VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро, т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позицията на долния ръб на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определение долна граница на абсолютна тъпота на черния дробпредставлява известна трудност поради близостта кухи органи(стомаха, червата), давайки перкуторно висок тимпанит, прикриващ чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов-Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положениеболен. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средно-ключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долният ръб на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб плесиметърът на пръста се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава по дясната предна аксиларна линия на X реброто, по протежение на средно-ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по предната средна линия на 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес, на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, не отива до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и в нормата може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина обикновено е 10–12 cm по дясната предна аксиларна линия, 9–11 cm по дясната средноключична линия и 8–11 cm по дясната парастернална линия (дебел слой лумбални мускули, бъбреци и панкреас), но понякога тя е възможно под формата на лента с ширина 4-6 см. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян около оста си отпред, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.

Вторият метод (според Курлов). За да се оцени размерът на черния дроб, М. Г. Курлов предложи да се измери чернодробната тъпота по три линии.

Прави се първото измерване по дясната средноключична линия. На средната ключична линия пръстовият песиметър е инсталиран успоредно на междуребрието, над известното белодробна тъкан, и ударни надолу. Мястото на преход на ясен белодробен звук към тъп съответства на горната граница на черния дроб. След като маркира границата на черния дроб по горния ръб на пръста, пръстът-плесиметър се измества надолу (до нивото на билото илиум) и перкусирайте нагоре по линията на средната ключица. Мястото на прехода на тимпаничния перкусионен звук към тъп съответства на долната граница на черния дроб. Размерът на черния дроб по тази линия обикновено е 9-10 cm.

В следващите две измервания горната точка на чернодробната тъпота условно се приема като пресечната точка на перпендикуляра, изтеглен от горната граница на черния дроб по дясната средноключична линия до средната линия на тялото.

При определяне на втория размер на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя на нивото на пъпа (или под) по средната линияи перкусия нагоре от тимпанит, докато перкуторният тон стане тъп. Вторият размер на черния дроб според Kurlov е 8-9 cm.

Определя се третият размер на черния дроб по лявата ребрена дъга. Пръстовият плезиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преминаване на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп един. При здрав човек този размер е 7-8 см.

Границите на черния дроб според Kurlov. Стрелките показват посоката на ударни или палпационни движения.

^ Обикновено при децата те са равни: I-9-11 cm, II-7-9 cm, III-6-8 cm.

Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

^ Преместете горната граница нагоре по-често се свързва с:

• 
  екстрахепатална патология - високо положение на диафрагмата (асцит, метеоризъм), парализа на диафрагмата, пневмосклероза на десния бял дроб.
• 
  чернодробна патология - само при ехинококоза и рак на черния дроб, горната му граница може да се измести нагоре.

Преместете долната граница нагорепоказва намаляване на неговия размер ( терминален стадийчернодробна цироза).

^ Преместване на долната граница надолу наблюдава се, като правило, с увеличаване на тялото в резултат на различни патологични процеси(хепатит, цироза, рак, ехинокок, кръвен застой при сърдечна недостатъчност и др.).

^ Перкусия на далака

При изучаване на системата хематопоетични органиперкусията е с ограничена стойност: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Тъй като е заобиколен от органи, съдържащи въздух (стомах, черва, бели дробове), не е възможно точно да се определят размерите и границите му с перкусия. Перкусията се извършва в положение на пациента изправен или легнал на една страна по метода на Образцов. Трябва да удряте много тихо от ясен звук до тъп.

За определяне диаметъртъпота на далака, перкусията се извършва по линия, разположена на 4 cm латерално от лявата косто-артикуларна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI ребро). Перкусирайте от ясен белодробен звук до тъп (тъп) и по-нататък, докато се появи ясен звук. Обикновено тъпотата на далака се определя между IX и XI ребра: размерът му е 4-6 cm.

Длинникперкусия по метода на A.A. Шелагурова. Пръстовият плесиметър се монтира на ръба на ребрената дъга, перпендикулярна на X реброто. Перкусирайте от ясен ударен тон до тъп (първа точка). След това пръстовият песиметър се поставя перпендикулярно на X реброто по задната аксиларна линия. Безшумната перкусия се извършва директно по X реброто към първата точка (втора точка). Сегментът, свързващ тези точки, е дължината на далака. Дължината на далака идва медиално от костоартикуларната линия, перкуторният размер на тъпотата на дължината на далака е 6-8 cm.

В позиция от дясната страна не е възможно да се перкусира далака при здрави индивиди, тъй като той се измества дълбоко в коремната кухина под собствената си тежест. Появата на тъп перкуторен звук в това положение на мястото на далака е признак за неговото уголемяване (симптом на Ragosa).

Втори метод . Определят се вертикалните и предно-задни размери на органа. Изследването се провежда в положение на пациента по гръб или изправено, както и в положение на дясната страна. За определяне на горната и долната граница се извършва перкусия по средната аксиларна линия. Тъпина, съответстваща на местоположението на далака, заема областта от IX до XI ребро. Ширината на далака чрез перкусия се определя по дължината на 10-то ребро или успоредно на него в средата на вертикалния размер на органа. Тя е 4-7 см.

^ Перкусия на бъбреците

При перкусия на бъбреците се използва методът на потупване с юмрук на дясната ръка върху гърба на лявата ръка, поставен върху лумбалната област.

Можете да потупвате директно с улнарния ръб на изправената длан на дясната ръка по лумбалната област. Усещането за болка в лумбалната област е положителен резултат от изследването ( положителен симптомПастернацки).

^ Перкусия на пикочния мехур

Перкусия на пикочния мехур, когато той прелива с урина, дава тъп звук над пубиса. Изпразнен пикочен мехурдава тимпаничен перкуторен тон.

Перкусия при заболявания жлези вътрешна секреция и хематопоетични органие от второстепенно значение. По-специално, перкусията може да определи ретростерналното местоположение на гушата, в някои случаи - ендокринни тумори на коремната кухина. При заболявания на кръвта е важно динамичното определяне на перкуторните граници на черния дроб и далака. Ударни (ударни) плоски кости(гръдна кост, ребра) често разкрива болезненост. Този симптом е характерен за анемия, мултиплен миелом, еритремия и левкемия.

В терапевтичната практика за изследване нервна система и диференциране на видовете потискане на съзнанието, за определяне се използва перкусия сухожилни рефлекси.За определяне колянонанесете кратък удар с ударно чукче или лакътния ръб на дланта върху пателарния лигамент, между капачка на колянотои вмъкване на четириглавия мускул.

Ахилесов рефлекспричинени от перкусия на ахилесовото сухожилие. По време на изследването кракът трябва да е сгънат в коляното и стъпалото. Ударът върху ахилесовото сухожилие води до свиване на мускула на прасеца.

Сухожилен рефлекс на бицепсананесете удар в сухожилието с леко прибрана надолу и огъната предмишница.