13.1. TRAHEOSTOMIJA

Traheostomija je operacija formiranja umjetne vanjske fistule dušnika (traheostomije) nakon otvaranja njezina lumena. Incizija stijenke dušnika naziva se traheotomija i predstavlja korak u izvođenju traheostomije.

Traheostoma se dijeli na gornju, srednju i donju. Referentna točka za podjele je prevlaka štitnjače. Sprijeda je uz dušnik u visini od 1. do 3. ili od 2. do 4. njegove hrskavice.

U slučaju gornje traheostome, otvaranje lumena dušnika izvodi se iznad istmusa štitnjače disekcijom 2. i 3. poluprstena, u slučaju srednjeg, u razini istmusa nakon njegovog presjeka i dilucije batrljci sa strane, u slučaju donje traheostome, traheja se otvara ispod istmusa, obično se križaju 4 e i 5. hrskavični poluprstenovi.

Posebna vrsta traheostomije je perkutana punkcijska mikrotraheostomija (traheocenteza). Mikrotraheostomija (mikro + traheostoma) - punkcija dušnika kroz kožu, proizvedeno debelom kirurškom iglom duž središnje linije vrata ispod štitnjače hrskavica. Ubodom uz pomoć provodnika u lumen dušnika uvodi se tanka elastična cijev za usisavanje sadržaja iz dušnika i bronha, uvođenje lijekovi ili visokofrekventna injekcijska ventilacija pluća.

Indikacijena traheostomiju: opstrukcija gornjeg dišnog trakta - za sprječavanje mehaničke asfiksije; kršenje prohodnosti donjeg dišnog trakta zbog ulaska proizvoda aspiracije i izlučivanja - za drenažu i sanitaciju dišnog trakta; kršenje spontanog disanja zbog traume prsnog koša, cervikalnih segmenata leđne moždine, akutne vaskularne patologije mozga itd. - za umjetnu ventilaciju pluća; provođenje intubacijske anestezije ako je nemoguće intubirati kroz usta ili nos.

Ovisno o vremenu izvođenja traheostomije, ona se dijeli na hitnu, hitnu, planiranu i preventivnu.

Hitna traheostomija izvodi se što je prije moguće uz minimalnu ili nikakvu predoperacijsku pripremu, u nekim slučajevima bez anestezije uz bolesnikov krevet, au terenskim uvjetima improviziranim sredstvima.

Indikacije za hitnu traheostomiju su: opstruktivna asfiksija pri zatvaranju lumena larinksa. strano tijelo, čvrsta tamponada usne šupljine i ždrijela radi zaustavljanja masivnog krvarenja, aspiracijska asfiksija kada je nemoguće aspirirati aspirirane mase, stenotička asfiksija zbog kompresije grkljana i dušnika brzorastućim hematomom, rane grkljana. Hitna traheostomija se izvodi s paralizom i spazmom vokalnih nabora, akutnom stenozom grkljana III-IV stupnja. Akutna stenoza najčešće je uzrokovana upalnim i toksičko-alergijskim lezijama grkljana, flegmonom dna usne šupljine, jezika, perifaringealnog prostora i vrata.

Hitna traheostomija izvodi se nakon kratkotrajnog (unutar nekoliko sati) konzervativnog liječenja akutnog zatajenje disanja, ako poduzete mjere ne dovedu do poboljšanja stanja bolesnika, za intubaciju dušnika i anesteziju u slučaju hitnih operacija za bolesti praćene ograničenjem otvaranja usta, teškim oticanjem tkiva dna usne šupljine, ždrijela, grkljana , sprječavanje intubacije. Izvodi se za dugotrajnu umjetnu ventilaciju pluća u slučaju kršenja spontanog disanja uzrokovanog ozljedama prsnog koša, kraniocerebralne ozljede, ozljede kralježnice, poremećaja cerebralna cirkulacija, trovanje, poliomijelitis, tetanus.

Planirana traheostomija izvodi se za intubacijsku anesteziju kroz traheostomu kod elektivnih operacija, ako intubacija kroz usta ili nos nije moguća ili se radi na grkljanu. Indikacije za planiranu traheostomiju mogu se pojaviti kod kronične progresivne stenoze grkljana, njegove postupne kompresije tumorima vrata, uz poremećenu prohodnost donjeg respiratornog trakta upalom i produktima izlučivanja za drenažu i sanitaciju dušnika i bronha.

Profilaktička traheostomija se izvodi kao faza proširenog kirurškog zahvata kod tumora dna usne šupljine, jezika i donjih dijelova lica, vratnih organa, tijekom operacija na plućima, srcu, dušniku, jednjaku. Javlja se potreba za traheostomijom

u tim slučajevima, zbog mogućnosti razvoja teškog edema u laringofarinksu i grkljanu uslijed kirurške traume, za umjetnu ventilaciju pluća i za izvođenje endotrahealnih ili endobronhalnih terapijskih zahvata u postoperativnom razdoblju.

Traheostomija je operacija visokog rizika jer se izvodi blizu glavne posude i vitalan važni organi vrat.

Alati.Za izvođenje traheostomije potreban je skup općih kirurških i specijalnih instrumenata: skalpel - 1, kuke za proširenje rane - 2, oštre kuke s jednim zubom - 2, žljebasta sonda - 1, hemostatske stezaljke - 6, igla držač - 1, škare - 1, Trousseau dilatator s dvije ili tri oštrice - 1, traheotomijske cijevi? 1, 2, 3, 4, 5, 6, kirurške i anatomske pincete, kirurške igle (sl. 13.1). Uz ovaj pribor potrebna je anestetička otopina za infiltracijsku anesteziju, šavovi, 1% otopina dikaina, ručnik, kuglice od gaze i salvete.

Sl.13.1.Komplet za perkutanu dilatiranu traheostomiju

Položaj pacijenta: na leđima, ispod ramena na razini lopatica, postavljen je valjak visine 10-15 cm, glava je zabačena unatrag (slika 13.2).

Tehnika gornje traheostomije. Kirurg se nalazi desno od pacijenta, asistent je s druge strane, operacijska sestra je desno od asistenta za stolom za kirurške instrumente. Nakon obrade operativno polje na koži označite središnju liniju vrata, od donjeg ruba štitna hrskavica do usjeka prsne kosti, obično s otopinom briljantno zelene boje. Ova linija služi kao vodič za smjer reza.

Rez kože za pristup dušniku može biti okomit i poprečan. Neki kirurzi koriste poprečni rez, čineći ga 1-2 cm ispod krikoidnog luka. Smatraju da poprečna rana na vratu manje zjapi, brže zacjeljuje, a ožiljak nakon zacjeljivanja je manje uočljiv. U kliničkoj praksi češće se koristi vertikalni rez kože.

Točke identifikacije kod izvođenja traheostomije su kut štitnjače i luk krikoidne hrskavice. Kirurg postavlja 1. i 3. prst lijeve ruke bočne površine tireoidnu hrskavicu, a drugi prst stavlja u procjep između tiroidne i krikoidne hrskavice. Time se postiže pouzdana fiksacija grkljana,

sl.13.2.Položaj pacijenta tijekom traheostomije i položaj prstiju kirurga za fiksiranje grkljana (iz: Preobrazhensky B.S. et al., 1968.)

a s njime i dušnik i držeći ih u srednjoj ravnini. Rez kože se pravi duž unaprijed određene središnje linije; počinje ispod izbočine tiroidne hrskavice i nastavlja se 6-7 cm u odraslih i 3-4 cm u djece. Rez kože s potkožnim tkivom, površinske fascije vrata. Krvarenje iz kožnih žila zaustavlja se stezanjem hemostatskim pincetama i previjanjem ili elektrokoagulacijom. Pomoćnik zateže rubove rane tupim kukama.

Potražite bijelu liniju vrata. Tvore je druga i treća fascija vrata, koje se spajaju jedna s drugom na razini istmusa štitnjače duž središnje linije, tvoreći aponeurozu. Širina bijele linije je 2-3 mm, prema dolje ne dopire do usjeka prsne kosti oko 3 cm, gdje se fascije divergiraju i tvore interaponeurotični suprasternalni prostor. Bijela linija vrata obično je jasno vidljiva, odgovara razmaku između desnog i lijevog sternohioidnog mišića. U svojoj projekciji, spojeni listovi druge i treće fascije vrata zarezani su strogo duž središnje linije skalpelom u donjem dijelu rane, oljušteni od ispod tkiva zakrivljenom hemostatskom stezaljkom, secirani duž žljebaste sonde. . Prilikom izvođenja ove faze operacije treba imati na umu da se prednje jugularne vene spuštaju duž prednje površine sternohioidnih mišića, a ponekad se spajaju u jednu žilu - srednju venu vrata, koja se nalazi u središnja linija. Ova se vena ili odvodi u stranu tupom kukom ili se križa između dvije ligature.

Riža. 13.3.Shema položaja točaka ubrizgavanja i uputa za uvođenje otopine anestetika tijekom infiltracijske anestezije tijekom traheotomije; strelice pokazuju smjer napredovanja igle i uvođenje otopine anestetika (iz: Babiyak V.I., Nakatis Ya.A., 2005.).

dušnik. Da biste to učinili, desni i lijevi sternohioidni mišić odvajaju se stezaljkom po središnjoj liniji, a zatim ih tupim kukama razdvoje zajedno s prednjim jugularnim venama. Vizualno i palpacijom utvrđuje se krikoidna hrskavica i prevlaka žlijezde koja se nalazi ispod nje. Treba imati na umu da se iznad krikoidne hrskavice nalazi krikoidni mišić, koji se može zamijeniti s istmusom. Na stranama dušnika nalazi se štitna žlijezda, koja se od okolnih tkiva razlikuje po mekšoj teksturi i osebujnoj smeđe-crvenoj boji.

Sljedeći zadatak kirurga je pomaknuti istmus prema dolje kako bi se otkrili gornji trahealni prstenovi. List četvrte fascije vrata disecira se duž donjeg ruba krikoidne hrskavice, spajajući istmus i hrskavicu (Boseov ligament) (sl. 13.4 i 13.5).

Tupim instrumentom (Buyalskyjeva lopatica, zatvorene Cooperove škare) isthmus se odvaja, zajedno s fascijom koja ga pokriva straga, od krikoidne hrskavice i dušnika, tupom kukom se pomiču prema dolje i tri gornja poluprstena dušnik je izložen. Određene poteškoće u izvođenju gornje traheostome može stvarati piramidalni lobulus štitnjače koji

Riža. 13.4.Linija disekcije četvrtine Riža. 13.5. Retrakcija istmusa

ta fascija vrata uz donji rub štitnjače prema dolje tupa

krikoidna hrskavica (od: Yermola - kuka i izloženost gornjih prstenova

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) dušnik

javlja se u 1/3 ljudi. Za izvođenje gornje traheostome lobulus treba prerezati između dvije hemostatske pincete, batrljke zašiti i zavezati katgutom.

Sljedeći korak je otvaranje lumena dušnika. Čak i slabo krvarenje mora se prvo zaustaviti. Žile koje krvare, ako to dopušta stanje pacijenta, bolje je vezati prije otvaranja dušnika, inače ih treba ostaviti pod stezaljkama; rana se suši gazom. Nepoštivanje ovog pravila dovodi do ulaska krvi u dušnik, što uzrokuje kašalj, povećanje intratorakalnog i arterijskog tlaka, pojačano krvarenje, au postoperativnom razdoblju može doći do upale pluća.

Kako bi se olakšalo otvaranje dušnika u središnjoj liniji, potrebno je njegovo učvršćivanje. U tu svrhu koristi se oštra kuka s jednim zubom za probijanje luka krikoidne hrskavice ili ligamenata potonjeg - krikotrahealnog, krikoidnog ili hvatanje 1. prstena dušnika. Pomoćnik kukom povlači grkljan i dušnik prema gore i fiksira ih u srednjem položaju, istmus se tupom kukom povlači prema dolje.

Prije otvaranja dušnika, preporučljivo je ubrizgati u njegov lumen štrcaljkom kroz jaz između hrskavice 0,25-0,5 ml 1-2% otopine dikaina za suzbijanje refleksa kašlja. Vata se namotava oko oštrice skalpela, koja omeđuje slobodni oštri kraj dužine 1 cm, tako da se prilikom disekcije dušnika ne ošteti njegova stražnja stijenka.

Prednja stijenka dušnika disecira se vertikalnim, horizontalnim, patchwork rezovima ili se u njoj izreže dio promjera 10-12 mm kako bi se formirala trajna traheostoma.

2. i 3. trahealni prsten presječeni su vertikalnim rezom (sl. 13.6). U tom se slučaju šiljasti skalpel ugura u njezin lumen do dubine ne veće od 1 cm iznad istmusa štitnjače i pomakne ga odozdo prema gore, a ne obrnuto, kako se ne bi oštetila žlijezda i njezine vene. pleksus. Ne preporučuje se križanje 1. hrskavice dušnika i krikotrahealnog ligamenta zbog mogućnosti naknadnog razvoja hondroperikondrita larinksa.

Znakovi otvaranja lumena dušnika su kratkotrajno zadržavanje daha, karakterističan zvuk zvižduka zbog prolaska zraka kroz uski otvor, pojava kašlja, praćena oslobađanjem sluzi i krvi. Otvaranje lumena dušnika kritičan je korak u operaciji. Sluznica dušnika sa svojim upalnim i zaraznim bolestima lako se ljušti od perihondrija, što može stvoriti lažni

Riža. 13.6.Disekcija hrskavice grkljana vertikalnim rezom na gornjoj traheostomiji. Traheja se fiksira oštrom kukom, prevlaka štitnjače se kukom pomiče prema dolje

dojam prodiranja u lumen dušnika, što povlači za sobom veliku pogrešku - umetanje traheotomijske cijevi ne u lumen dušnika, već između njegove stijenke i oljuštene sluznice (slika 13.7). To dovodi do brzog porasta fenomena asfiksije u bolesnika. U takvim slučajevima oštru udicu treba ubrizgati u sluznicu, povući je i zarezati skalpelom u okomitom smjeru.

Uzdužnim presjekom mekih tkiva iznad dušnika moguće je

Riža. 13.7.Pogreška pri otvaranju lumena dušnika - sluznica nije disecirana, između nje i stijenke dušnika umetnuta je traheotomijska cijev

otvarajući svoj lumen poprečnim rezom prednjeg zida (uzdužno-poprečna traheostomija prema V.I. Voyacheku). Disekcija se izvodi između 2. i 3. prstena, dok se skalpel ubrizgava u jaz između njih, koji se sastoji od gustog vlaknastog tkiva, sa strane, s oštricom do dubine koja vam omogućuje da odmah prodrete u trahealnu šupljinu.

Metoda patchwork otvaranja lumena traheje po Bjorku sastoji se u izrezivanju pravokutnog preklopa na njegovoj prednjoj stijenci na potkoljenici za hranjenje, dok se dušnik drži s obje strane oštrim kukama. Ovaj režanj je okrenut prema naprijed i prema dolje i zašiven na kožu na dnu rane.

Traheostoma za dugotrajnu ili trajnu uporabu oblikuje se izrezivanjem rupe promjera 10-12 mm u stijenci dušnika u razini 2.-4. hrskavice (slika 13.8). Rubovi rupice se prišivaju na kožu s 4-6 najlonskih šavova. Rubovi kože, prilikom zatezanja šavova s ​​dvije kirurške pincete, uvrću se u lumen dušnika.

Riža. 13.8.Shema rezanja rupe na prednjem zidu dušnika za formiranje trajne traheostomije:

1 - krikoidna hrskavica; 2 - štitnjača; 3 - izrezani dio zida traheje; 4 - isthmus štitne žlijezde

Predložene su mnoge metode za formiranje trajne traheostome, koja funkcionira bez traheostomske cijevi s potpunim uklanjanjem grkljana. Općeprihvaćena metoda je A.I. Kolomiichenko, uz koji se srednji rez na vratu završava ekscizijom kože u obliku reketa iznad jugularnog zareza prsne kosti. U završnoj fazi operacije laringektomije batrljak dušnika se ušiva u ovalni kožni defekt i formira se traheostoma.

Važan detalj kod izvođenja traheostomije je veličina reza u stijenci dušnika. Treba odgovarati promjeru traheostomske cijevi. Kod reza koji je znatno veći od promjera cijevi, zrak iz dušnika prodire u tkivne praznine ispod šavova na rani i nastaje potkožni emfizem. Uvođenje cijevi u uski rez dovodi do nekroze sluznice i dijelova hrskavice dušnika, praćeno razvojem granulacija i njezinom stenozom.

Nakon otvaranja dušnika, u njezin se lumen uvodi Trousseauov dilatator, rubovi rane se razdvoje, a traheostomska kanila se uvodi ispod njegove zaštite (sl. 13.9).

Traheostomska kanila se uvodi u tri koraka. U prvoj fazi, kraj kanile je umetnut sa strane, štitnik je u okomitom položaju; u drugoj fazi, kanila s krajem umetnutim u dušnik je okrenuta za 90? u smjeru kazaljke na satu prema dolje i okrećući se unutra

Riža. 13.9.Shema uvođenja Trousseauovog dilatatora i početna faza uvođenja traheostomske cijevi u lumen dušnika (iz: Grigoriev G.M. et al., 1998.)

sagitalna ravnina je pomaknuta u lumen traheje; na trećem - traheostomska kanila je potpuno umetnuta u trahealnu šupljinu sve dok štit ne dođe u dodir s kožom.

Nakon uvođenja traheostomskog tubusa postavljaju se vodeći šavovi na gornji i donji kut rane.

Operacija se završava fiksiranjem traheostomske cijevi. Da biste to učinili, u ušice štita traheostomske kanile uvucite dvije dugačke vezice od gaze koje tvore 4 kraja. Vežu se oko vrata u čvor s mašnom sa strane tako da kažiprst može stati između vezica i vrata. Ispod štita s donje strane stavlja se nekoliko gaznih ubrusa presavijenih s urezom po sredini do pola u koji leži cijev. Ispod gornjih krajeva ove salvete stavlja se druga salveta presavijena u nekoliko slojeva. Potom se stavlja zavoj od gaze iznad otvora traheostomske cijevi. Nakon toga, pregača od medicinske muljene tkanine s izrezom za cijev dovodi se izravno ispod štita tako da iscjedak iz nje ne natapa zavoj. Pregača se pomoću vezica pričvršćenih na gornjim krajevima veže za vrat na isti način kao traheostomska kanila.

Tehnika izvođenja srednje traheostomije. Tehnika izvođenja ove operacije u osnovi je slična tehnici gornje traheostomije, uključuje samo jedan dodatni korak - presjek istmusa štitnjače. Nakon što se istmus otkrije i ligament između njega i krikoidne hrskavice secira, on se tupo odvaja od dušnika. Zatim se dvije hemostatske stezaljke nanose na istmus i križaju između njih. Batrljak istmusa se prošije, veže katgutom i kukicama razriješi sa strane. Ostale faze operacije izvode se kao kod gornje traheostomije.

Tehnika donje traheostome. Donji poluprstenovi cervikalne traheje odvojeni su od kože prednje površine vrata potkožnim tkivom, površinskom i vlastitom fascijom vrata, suprasternalnim staničnim prostorom, listom treće fascije, pretrahealnim staničnim prostorom, samom trahejom. prekriven je visceralnim listom četvrte fascije.

Položaj bolesnika na leđima s jastukom postavljenim ispod ramena i glavom zabačenom unazad. Kirurg fiksira grkljan prstima lijeve ruke. Rez se izvodi strogo duž središnje linije vrata od tuberkuloze krikoidne hrskavice do jugularnog zareza prsne kosti. Disecirati kožu, potkožno tkivo, površinsku fasciju vrata, ispod koje

može se nalaziti središnja vena vrata. Izolira se od vlakna stezaljkom, izvuče se prema van ili se križa između dvije ligature.

Vlakno ovog prostora duž središnje linije tupo se odvoji stezaljkom, dok se jugularni venski luk nalazi u donjem dijelu rane. Tupim kukicama vlakno se razvlači, venski luk se pomiče prema dolje, nakon čega se otkriva treća fascija vrata.

Disecirana je po sredini u uzdužnom smjeru i donekle razdvojena sa strane reza, što omogućuje otkrivanje sternohioidnog i sternotiroidnog mišića. S tupim kukama, mišići se uzgajaju u stranu, ispod njih je parijetalni list četvrte fascije vrata.

Ovaj list se pažljivo zareže ili tupo odvoji na malom području, odlijepi kroz rez zakrivljenom stezaljkom i secira uzduž žljebaste sonde, rubovi rane se uzgajaju kukicama, nakon čega se otvara pretrahealni stanični prostor.

Preporučljivo je pregledati prostor prstom, što će pomoći kirurgu da odredi položaj dušnika i pravovremeno otkrije velike arterije koje se abnormalno nalaze ispred njega, osjećajući njihovo pulsiranje (slika 13.10).

Vlakna pretrahealnog prostora tupo se odvajaju duž središnje linije do prednje stijenke dušnika i uzgajaju u stranu, susrećuće se žile pomiču u stranu, štite tupim kukama ili križaju između ligatura. Posebno je potrebno manipulirati u blizini prsne kosti zbog opasnosti od ozljede velikih venskih i arterijskih žila.

Dušnik se tupo oslobađa od visceralnog lista četvrte fascije vrata koji ga obavija. U gornjem kutu rane nalazi se istmus štitnjače, odvaja se od dušnika i tupom kukom povlači prema gore kako bi se otkrili 4-5 hrskavični poluprstenovi. Proizvesti temeljito zaustaviti krvarenje, rana se osuši s gazom salvete.

Oštra kuka s jednim zubom ubrizgava se u prednju stijenku dušnika, povlači prema gore i prema kirurškoj rani i fiksira u tom položaju. 0,25-0,5 ml 1% otopine dikaina ubrizgava se u lumen dušnika kroz ubod stijenke iglom.

Isthmus štitne žlijezde zaštićen je tupom kukom. Pokretom skalpela odozdo prema gore režu se dva trahealna prstena, najčešće 4. i 5. ili 5. i 6. Veličina reza treba odgovarati promjeru traheostomske cijevi. Osim okomitog, radi se i horizontalni (poprečni) rez, patchwork incizija po Bjorku, ekscizija tkiva prednje stijenke dušnika radi stvaranja otvora u njoj.

Rubovi rane traheje razrijeđeni su Trousseau dilatatorom ili zakrivljenom stezaljkom uvedenom u njega, u rupu se umetne traheostomska kanila.

Završna faza operacije je ista kao i kod gornje traheostomije.

Komplikacije traheostomije i njihova prevencija. Komplikacije tijekom traheostomije često se javljaju kada je pacijent nemiran i izvodi hitnu operaciju tijekom početka ili početka kliničke smrti.

Ako rez nije napravljen strogo duž središnje linije, tada pomoćnik može kukom uhvatiti dušnik zajedno s mekim tkivima, pomaknuti ga u stranu, što sprječava njegovo otkrivanje. Situacija u ovom slučaju može postati prijeteća, osobito s hitnom traheostomijom. Ako se dušnik ne može pronaći unutar 1 minute, a pacijent je u stanju potpune ili gotovo potpune opstrukcije dišnih putova, tada se krikoidni ligament odmah disecira zajedno s lukom krikoidne hrskavice, u nekim slučajevima disecira se i tiroidna hrskavica.

Nakon uspostave disanja i provedbe potrebnih mjera reanimacije, izvodi se tipična traheostomija, a disecirani dijelovi grkljana se šivaju.

Pojava komplikacija tijekom traheostomije olakšava se kršenjem topografskih odnosa anatomskih struktura vrata zbog različitih patoloških procesa. Kršenja uzrokuju izražen edem i infiltraciju tkiva u gnojno-upalnim bolestima i ozljedama vrata, dna usne šupljine, jezika, metastaza raka u paratrahealnim limfnim čvorovima, prethodno podvrgnutih kirurškim zahvatima na vratu. Kod asfiksije se brojne vene štitnjače prelijevaju krvlju, što značajno povećava njen volumen i pogoršava poteškoće tijekom traheostomije. Kao što je već spomenuto, nenormalan položaj velikih arterijskih debla ispred donjeg cervikalnog

Riža. 13.10.Varijante odnosa između cervikalnog dijela dušnika i velikih arterija (iz: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - zajedničke karotidne arterije nalaze se na stranama dušnika; 2 - brachiocephalic deblo djelomično pokriva cervikalni dio dušnika; 3 - brahiocefalno deblo nalazi se ispred dušnika; 4 - lijeva zajednička karotidna arterija djelomično zatvara dušnik; 5 - iznad jugularnog usjeka drške prsne kosti strši luk aorte; 6 - ispred dušnika je najniža arterija štitnjače

dijelova dušnika stvara mogućnost ozljede i pojave opasnog krvarenja.

Najčešće komplikacije traheostomije su zastoj disanja nakon otvaranja lumena dušnika, krvarenje iz donjih tireoidnih vena, istmusa i same štitnjače u slučaju nezgodnih ozljeda. U slučaju krvarenja, vene se podvežu, krvareća područja žlijezde i prevlake oblože catgut šavovima. Može doći do ozljeda stražnje stijenke dušnika i jednjaka i, kao što je već navedeno, odvajanja sluznice i uvođenja cjevčice između nje i trahealnih prstenova (sl. 13.11 i 13.12).

Riža. 13.11.Shema formiranja mehanizma ventila u traheostomskoj cijevi. Poderana i srušena obturatorna manšeta sprječava izdisaj

Riža. 13.12.Shema mehanizma pritiska traheostomskog tubusa na stijenku traheje

Opisani su slučajevi oštećenja kupole pleure s pojavom pneumotoraksa, pogrešnog otvaranja jednjaka umjesto lumena dušnika, potpune rupture dušnika s grubim umetanjem traheostomske cijevi u rupu nedovoljnog promjera. Te se komplikacije mogu izbjeći pažljivim izvođenjem tehnike kirurške intervencije.

13.2. KONIKOTOMIJA

Konikotomija - disekcija srednjeg krikotiroidnog (konusnog) ligamenta (lig. Cricothyroideum medianum), smještenog između donjeg ruba štitnjače i gornjeg ruba krikoidne hrskavice grkljana.

Između stožastog ligamenta i kože duž središnje linije vrata nalazi se tanak sloj. potkožno tkivo i postoji beznačajan sloj mišićnih vlakana, nema velikih žila i živaca. Srednja laringealna arterija prolazi duž donjeg ruba tiroidne hrskavice. Kako se tijekom operacije konikotomije ne bi oštetila ova arterija, treba napraviti transverzalni rez srednjeg krikoidnog (konusnog) ligamenta bliže krikoidu, a ne tiroidnoj hrskavici. Ponekad je srednji dio ligamenta probušen relativno tankim krikoidnim arterijama.

Da bi se otkrio srednji tiroidno-hioidni ligament kod muškaraca, opipa se izbočina štitnjače hrskavice, prst se pomakne niz srednju liniju i odredi se kvržica krikoidne hrskavice,

Riža. 13.13.Shema prstne detekcije krikoidne hrskavice i krikoidnog ligamenta:

1 - štitnjača hrskavice; 2 - krikotiroidni ligament; 3 - krikoidna hrskavica

iznad koje se nalazi ligament (slika 13.13). U žena i djece, tireoidna hrskavica može biti slabije konturirana od krikoida. Njima je preporučljivo pomicanjem prsta uz središnju liniju od jugularnog usjeka sternuma prvo otkriti krikoidnu hrskavicu, a iznad nje medijalni krikoidni ligament.

Indikacije.Konikotomija se izvodi kod iznenadne asfiksije kada nema vremena za izvođenje tipične traheostomije ili intubacije.

PrednostKonikotomija prije traheostomije leži u brzini (u roku od nekoliko desetaka sekundi) izvršenja, tehničkoj jednostavnosti i sigurnosti. Konikotomijom je isključena mogućnost oštećenja glavnih krvnih žila, ždrijela i jednjaka, budući da je stražnji zid grkljana na razini reza formiran gustom pločom krikoidne hrskavice. Glasnice se nalaze iznad krikotireoidne membrane, pa se ne oštećuju pri njezinom prerezu.

Manekonikotomija. Prisutnost kanile u lumenu grkljana može dovesti do brzog razvoja hondroperihondritisa njegove hrskavice, nakon čega slijedi perzistentna stenoza. Stoga se nakon uspostave disanja izvodi tipična traheostoma i kanila se pomiče u traheostomu.

Riža. 13.14.Shema izvođenja punkcijske konikotomije (iz: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001.)

Položaj pacijenta: na leđima se ispod lopatica postavlja valjak visine 10-15 cm, glava je zabačena unatrag. Po mogućnosti se obradi kirurško polje i napravi infiltracijska anestezija.

Tehnika operacije. Liječnik, koji stoji s desne strane pacijenta, kažiprst Lijeva ruka pipa za kvržicu krikoidne hrskavice i udubljenje između nje i donjeg ruba tireoidne hrskavice, što odgovara položaju stožastog ligamenta. Štitnjača je fiksirana palcem i srednjim prstima lijeve ruke, povlačeći kožu preko hrskavice grkljana i pomičući prema nazad sternokleidomastoidne mišiće s cervikalnim vaskularnim snopovima koji se nalaze ispod njih, drugi prst se nalazi između krikoidnog luka i donji rub tiroidne hrskavice. Skalpelom se napravi horizontalni transverzalni rez kože i potkožnog tkiva vrata duljine oko 2 cm u visini gornjeg ruba krikoidne hrskavice. Drugi prst se umetne u rez tako da se vrh falange nokta oslanja na membranu. Na noktu, dodirujući ga ravninom skalpela, probušite ligament i otvorite lumen grkljana. Rubovi rane se razrijede Trousseau dilatatorom ili hemostatskom pincetom, kroz rupu u grkljan umetne se kanila odgovarajućeg promjera.

Zaustavljanje krvarenja obično nije potrebno, a manipulacija obično traje 15-30 sekundi. Cijev umetnuta u lumen dušnika je fiksirana na vratu.

U primitivnim uvjetima, u hitnim slučajevima, perorez se može koristiti za rezanje tkiva. Da bi se proširila rana nakon disekcije stožastog ligamenta, u njega se umetne plosnati predmet odgovarajuće veličine i okrene preko rane, povećavajući otvor za prolaz zraka. Kao kanila možete koristiti cilindar od nalivpera, komad gumene cijevi itd.

Punkcijska konikotomija (Slika 13.14). Tipična konikotomija kod djece opasna je zbog velike vjerojatnosti oštećenja hrskavice grkljana. Oštećena hrskavica zaostaje u razvoju, što dovodi do sužavanja dišnih puteva. Stoga se u bolesnika mlađih od 8 godina provodi punkcijska (iglom) konikotomija. Pri korištenju igle narušava se integritet samo konusnog ligamenta.

Položaj pacijenta: na leđima s jastukom postavljenim ispod ramena i glavom zabačenom unazad.

Tehnika operacije. Larinks je fiksiran palcem i srednjim prstom na bočnim površinama tiroidne hrskavice, a kažiprstom

definirati ligament štitnjače. Igla sa širokim lumenom umetnuta je u membranu strogo duž središnje linije dok se ne osjeti "kvar". To znači da je kraj igle u šupljini grkljana. Igla je fiksirana trakom ljepljive trake. Više igala može se umetnuti uzastopce kako bi se povećao respiratorni protok. Mikrokonikostomija se izvodi za nekoliko sekundi.

Trenutno se proizvode posebni setovi za konikotomiju koji se sastoje od uboda za rezanje kože, troakara za uvođenje posebne kanile u grkljan i same kanile koja se stavlja na troakar.

13.3. OPERACIJE KOD GNOJNIH PROCESA

NA VRATU

13.3.1. Karakteristike flegmone vrata i raspodjela gnojnih pruga

Apscesi i flegmone vrata dijele se na površinske i duboke. Površinski flegmoni nastaju, u pravilu, kao rezultat prodiranja infekcije u potkožni masni sloj vrata kroz kožu tijekom njezina oštećenja, čireva, karbunkula.

Duboka flegmona prednjeg dijela vrata najčešće se razvija u staničnom prostoru neurovaskularnog snopa, staničnom prostoru oko dušnika i jednjaka, prevertebralnom staničnom prostoru. Najčešće nastaju kao komplikacija flegmone dna usne šupljine i perifaringealnog prostora, kao i faringealnog apscesa, gnojenja cista vrata, ozljeda cervikalnog jednjaka i dušnika, gnojnih upala. limfni čvorovi vrat.

Kirurško liječenje dubokih flegmona vrata treba uključiti otvaranje primarnog apscesa i gnojnih pruga koje se šire kroz cervikalne celularno-fascijalne prostore. Gnoj s dna usne šupljine prodire u neurovaskularni snop vrata kroz tkivo koje okružuje lingvalnu venu i arteriju, iz submandibularne regije kroz facijalnu venu i arteriju. Ovo širenje također je moguće putem limfnih žila koje povezuju submandibularne limfne čvorove s gornjom skupinom dubokih cervikalnih čvorova. Kroz stanični prostor neurovaskularnog snopa vrata infekcija prodire u prednji medijastinum; ako se pokvari

vaskularne vagine, upalni proces se širi i na tkivo supraklavikularne jame.

Drugi način širenja gnoja u vrat kod difuzne flegmone dna usne šupljine i korijena jezika nastaje kada se duboki sloj vlastite fascije vrata rastali, u ovom slučaju gnojni eksudat prevladava barijeru u hioidnu kost i ulazi u pretrahealno tkivo vrata između parijetalnog i visceralnog lista četvrte fascije. Kroz jaz između dušnika i fascijalnog kućišta neurovaskularnog snopa vrata, previsceralnog celularnog prostora, gnoj se spušta u prednji medijastinum.

Iz perifaringealnog prostora (stražnji dio) upalni proces se širi na vrat i na prednji medijastinum, također duž toka neurovaskularnog snopa. Proboj gnoja iz faringealnog apscesa dovodi do razvoja flegmone retrovisceralnog celularnog prostora, iz kojeg se upalni proces duž jednjaka brzo širi na stražnji medijastinum.

13.3.2. Tehnika operacije apscesa i flegmona vrata

Kirurško liječenje površinskih apscesa i flegmona obično se provodi u lokalnoj anesteziji. Rezovi kože za otvaranje flegmona potkožnih staničnih prostora vrata rade se preko apscesa duž cervikalnih nabora i velikih žila i nastavljaju do njegove donje granice. Nakon disekcije kože, tkiva se tupo odvajaju stezaljkom, apsces se otvara. Njegova se šupljina ispituje prstom kako bi se odvojile fascijalne pregrade i otkrilo moguće curenje gnoja u susjedna područja; u potonjem slučaju se rade dodatni rezovi. Rana se ispere antiseptičkim otopinama, drenira gumenim cjevčicama ili vaticama od gumene gaze.

Operacija otvaranja duboke flegmone vrata izvodi se pod opća anestezija. Ako je disanje poremećeno, traheostomija se primjenjuje za provedbu anestezije i sprječavanje asfiksije u postoperativnom razdoblju.

Položaj pacijenta: na leđima se ispod ramena postavlja valjak, glava se zabacuje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od strane operacije.

Tehnika operacije (Slika 13.15). Prilikom izvođenja operacije potrebno je odvojiti tkiva u slojevima, raširiti rubove rane kukama i osigurati temeljitu hemostazu. Važno je za

Riža. 13.15.Rezovi za otvaranje i dreniranje površinskih apscesa vrata (iz: Ostroverkhov G.E., 1964.)

prevencija slučajnog oštećenja velikih žila i živaca, detaljan pregled staničnih prostora kako bi se identificirale dodatne gnojne pruge.

Kirurška intervencija u gnojno-upalnim procesima odontogene prirode započinje otvaranjem flegmona dna usne šupljine, perifaringealnog prostora kroz rezove u submandibularnim trokutima, submentalnu regiju ili kroz rez u obliku ovratnika.

Zatim se napravi rez na koži duž unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, počevši iznad kuta donja čeljust a nastavlja se do jugularnog usjeka prsne kosti. Duljina reza može biti kraća ako se apsces ne proteže u donji dio vrata.

Disecirati kožu, potkožno tkivo, površinsku fasciju i površinski mišić. U gornjem kutu rane nalazi se vanjska jugularna vena, mora se pomaknuti bočno ili prekrižiti između dvije ligature. Vanjski list fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića se disecira, unutarnji rub mu se odreže i tupom kukom izvuče prema van (Slika 13.16).

Duboki list sternokleidomastoidnog mišića pažljivo se zareže, žljebastom sondom odlijepi od podležećih tkiva i uzduž secira. Za orijentaciju u topografskim odnosima u rani, preporučljivo je prstom napipati pulsiranje zajedničke karotidne arterije na njenom dnu i odrediti položaj vaskularnog snopa vrata. Fascija i tkivo iznad nje stratificiraju se hemostatskom stezaljkom, snop je izložen.

Kada se pruga širi duž grede, u ovom trenutku se oslobađa gnoj. Zatim se vlakna s gnojno-nekrotičnim promjenama tupo stratificiraju do zdravih tkiva, gnojna šupljina se pregledava prstom kako bi se otkrile moguće pruge koje su široko otvorene. Vizualno i palpatorno pregledajte unutarnje jugularne i facijalne vene. Ako se u njima nađu trombi, tada se žile vežu iznad i ispod granica tromboziranih područja i izrežu.

Ako je potrebno otvoriti apscese u pre- i iza-visceralnim prostorima u donjoj polovici rane, pronalazi se i križa skapularno-hioidni mišić, koji ide u smjeru straga prema naprijed i odozdo prema gore. Križanje mišića olakšava pristup dušniku i jednjaku. Prvo se pipaju zajednička karotidna arterija i dušnik, zatim se vlakna između njih stratificiraju, neurovaskularni snop se uvlači tupom kukom prema van.

Ispred dušnika ispod štitnjače stezaljkom ili prstom otvori se apsces u pretrahealnom staničnom prostoru. Nastavljajući povlačiti vaskularni snop prema van, asistent pomiče dušnik tupom kukom u medijalnom smjeru. Između snopa i jednjaka, tkiva su stratificirana u smjeru

Riža. 13.16.Shema reza za otvaranje duboke flegmone vrata, disekcija vanjskog lista fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića

na vratne kralješke na prevertebralnu fasciju i otvoriti apsces u lateralnom dijelu periezofagealnog celularnog prostora. U blizini jednjaka nalazi se zajednička karotidna arterija: 1-1,5 cm desno, 0,5 cm lijevo od njegovih zidova. Iza zajedničke karotidne arterije i unutarnje jugularne vene prolaze donja tiroidna arterija i vene, koje u visini VI vratnog kralješka čine luk i idu do donjeg pola štitnjače. Kako bi se spriječilo ozljeđivanje ovih žila, tkiva u opsegu jednjaka odvajaju se samo na tup način. Nakon povlačenja jednjaka u medijalnom smjeru, između njega i prevertebralne fascije, stezaljkom se otvara apsces u tkivu stražnjeg visceralnog prostora.

Kod gnojnog curenja u supraklavikularnoj regiji i supraklavikularnom interaponeurotičkom prostoru, uz vertikalni, napravi se i drugi široki horizontalni rez tkiva iznad ključne kosti. Horizontalni rezovi u submandibularnom trokutu i iznad ključne kosti, u kombinaciji s vertikalnim, tvore ranu u obliku slova Z. S truležno-nekrotičnom flegmonom, kožno-masni režnjevi na uglovima rane su odrezani, okrenuti i fiksirani šavom za kožu vrata. Široka izloženost upaljenih tkiva stvara uvjete za njihovo prozračivanje, ultraljubičasto zračenje, pranje antiseptičkim otopinama. Operacija završava ispiranjem gnojnih šupljina i njihovom drenažom. Opasno je dovoditi cjevaste drenove do vaskularnog snopa zbog mogućnosti nastanka dekubitalnog ulkusa stijenke žile i arozivnog krvarenja.

S uobičajenim flegmonom, kirurške intervencije se izvode na obje strane vrata.

13.3.3. Cervikalna medijastinotomija

Tehniku ​​otvaranja medijastinuma u gornjem dijelu kroz cervikalni pristup predložio je 1889. V.I. Razumovskog.

Indikacije.Prisutnost kliničkih i radioloških znakova medijastinitisa u odontogenim upalnim procesima, otkrivanje gnojnog istjecanja u medijastinum prilikom otvaranja duboke flegmone vrata indikacije su za medijastinotomiju.

Anestezija:intubacijska anestezija, ako je intubacija na usta nemoguća, izvodi se kroz traheostomu.

Položaj pacijenta: na leđima se ispod ramena postavlja valjak, glava se zabacuje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od strane operacije.

Tehnika operacije. Rez kože se izvodi u projekciji prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića od razine gornjeg ruba tiroidne hrskavice i 2-3 cm ispod sternokleidomastoidnog zgloba. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i potkožnog mišića, disecira se vanjski list fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića, koji se mobilizira i retrahira lateralno. Zatim se disecira unutarnji list fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića i reže gornji trbuh skapularno-hioidnog mišića. Fascija i tkivo neurovaskularnog snopa vrata su stratificirani, snop je izložen, u prisutnosti duboke flegmone vrata, otvara se gnojno žarište.

Neurovaskularni snop vrata se povuče prema van, prst se pomakne duž bočne i prednje površine dušnika dolje u prsnu šupljinu i otvori se apsces u tkivu prednjeg medijastinuma. Pomicanjem prsta po stijenkama jednjaka otvara se tkivo stražnjeg medijastinuma.

Cervikalna medijastinotomija može se izvesti kroz poprečni rez tkiva neposredno iznad manubrijuma sternuma. Prst se uvlači kroz ranu u prednji medijastinum između sternuma i prednje površine dušnika, apsces se otvara, u njega se uvode cjevasti odvodi.

13.4. EKSPONIRANJE I POKLOP KRVNIH ŽILA VRATA

13.4.1. Indikacije za podvezivanje žila vrata

Indikacija za previjanje krvne žile vrat je potreba za zaustavljanje krvarenja iz rana maksilofacijalne regije i vrata s mehaničkim oštećenjem i samih arterija i vena i njihovih velikih grana ili gnojnog upalnog procesa koji je nastao zbog erozije stijenke krvnog suda tumorom.

Unutarnja i zajednička karotidna arterija podvezuju se kada su ozlijeđene u blizini bifurkacije ako je nemoguće primijeniti vaskularni šav, kirurško liječenje njihove aneurizme, uklanjanje kemodektoma ako se ne može odvojiti od arterijske stijenke.

Podvezivanje unutarnje jugularne vene indicirano je kada se u njoj stvori septički tromb kako bi se spriječilo njegovo širenje u

lubanjska šupljina, metastaze na plućima itd. unutarnji organi. Ona je previjena i izrezana tijekom Crileove operacije.

13.4.2. Podvezivanje arterije lica

Najkraći razmak između kože i facijalne arterije određuje se na mjestu njezina prolaza uz donji rub i vanjsku površinu tijela donje čeljusti, koju arterija prelazi s vanjske strane u smjeru prema gore na prednjem rubu žvačni mišić. U ovoj anatomskoj zoni pritisne se prst i podveže facijalna arterija. Lična arterija je popraćena facijalnom venom, koja se nalazi posteriorno od nje.

Tehnika operacije. U submandibularnom području paralelno s bazom donje čeljusti i povlačeći se od nje 2 cm prema dolje napravi se kožni rez duljine 5 cm. Početak reza je 1 cm ispred kuta mandibule. Disecira se koža, potkožno masno tkivo, površinska fascija vrata, potkožni mišić, druga cervikalna fascija, koja na ovom području čini površinsku plohu kapsule submandibularne žlijezde slinovnice. Disecirana tkiva se odvajaju i povlače prema gore zajedno s rubnom granom facijalnog živca koja prolazi u ovom sloju. Ispod donjeg ruba tijela donje čeljusti u projekciji prednjeg ruba samog žvačnog mišića izdvaja se i podvezuje facijalna arterija.

13.4.3. Podvezivanje lingvalne arterije

Lingvalna arterija je podvezana u Pirogovljev trokut. To je mali dio regije submandibularnog trokuta, ograničen odozgo hipoglosalnim živcem i lingvalnom venom koja se nalazi paralelno s njim, odozdo intermedijarnom tetivom digastričnog mišića, ispred slobodnog stražnjeg ruba maksilohioideusa mišića. Dno trokuta čini hioidno-jezični mišić, unutar kojeg se nalazi jezična arterija.

Položaj pacijenta: na leđima, valjak se postavlja ispod ramena, glava je zabačena unatrag i maksimalno otklonjena u suprotnom smjeru. U ovom položaju najbolje se otkriva Pirogovljev trokut.

Tehnika operacije. Pod, ispod infiltracijska anestezija u submandibularnom području se napravi rez duljine 6 cm paralelno s donjim rubom donje čeljusti i povlačeći se od njega prema dolje za 2-3 cm.

incizija 1 cm anteriorno od prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Po slojevima se secira koža s potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata. Zatim se list druge fascije reže duž žljebaste sonde, čineći vanjski dio kapsule submandibularne žlijezde slinovnice, koji se oslobađa od kapsule i kukicom povlači prema gore. Unutarnji list kapsule je tupo odvojen, a kirurg se orijentira na mjesto Pirogovljevog trokuta. Fascijalni pokrov je stratificiran i izolirana je intermedijarna tetiva digastričnog mišića, prednji rub maksilohioidnog mišića i hipoglosalni živac. Tetiva digastričnog mišića je povučena prema dolje, a hipoglosalni živac prema gore. Unutar trokuta, vlakna hioidno-lingvalnog mišića su tupo prekinuta i pronađena je lingvalna arterija. Arterija se izolira, ispod nje se od živca uvede Deschampsova igla s ligaturom u smjeru od gore prema dolje i podveže. Stratifikacija vlakana hioidno-lingvalnog mišića mora se obaviti pažljivo, budući da je mišić tanak, u blizini srednjeg konstriktora ždrijela, a uz grubu intervenciju moguće je otvoriti lumen potonjeg.

13.4.4. Izlaganje neurovaskularnog snopa vrata

Indikacije.Izlaganje neurovaskularnog snopa vrata uobičajena je faza u operacijama podvezivanja zajedničke, unutarnje, vanjske karotidne arterije i unutarnje jugularne vene.

Tehnika operacije. Rez se izvodi duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića od razine kuta donje čeljusti do razine donjeg ruba tiroidne hrskavice ili do sternoklavikularnog zgloba. Koža, potkožno tkivo, površinska fascija, potkožni mišić vrata se seciraju u slojevima. U gornjem kutu rane, vanjska jugularna vena se povuče lateralno ili podveže i presječe. Prednji list fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića secira se duž žljebaste sonde, koja se tupim instrumentom (stezaljka, zatvorene Cooperove škare) izolira od svoje ovojnice i tupom kukicom gura prema van. U donjem kutu rane postaje vidljiv skapularno-hioidni mišić koji čini kut sa sternokleidomastoidnim mišićem. Simetrala kuta obično odgovara toku zajedničke karotidne arterije. Kroz unutarnji list fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića, njegova pulsacija se određuje prstom, plavičasta unutrašnjost je obično prozirna iz arterije.

jugularna vena. Duž rane duž žljebaste sonde, pažljivo da se ne ošteti vena, secira se stražnji list ovojnice sternokleidomastoidnog mišića, tkivo i fascija neurovaskularnog snopa tupo se stratificiraju, tkiva se uzgajaju kukama, nakon što žile i živci koji ga čine postaju vidljivi.

13.4.5. Podvezivanje zajedničke i unutarnje karotidne arterije

Tehnika operacije. Nakon izlaganja neurovaskularnog snopa vrata, izdvaja se facijalna vena, koja prelazi početne dijelove vanjske i unutarnje karotidne arterije u smjeru od vrha iznutra prema dolje i prema van, pomiče je prema gore ili veže i križa to. Silazna grana smještena na prednjem zidu zajedničke karotidne arterije hipoglosalni živac(gornji korijen cervikalne petlje) se uvlači u medijalnom smjeru. Arterija je tupo odvojena od unutarnje jugularne vene i živca vagusa, koji se nalazi između ovih žila i nešto straga. Nadalje, zajednička karotidna arterija se izolira sa svih strana, ispod nje se podvodi Deschampsova igla s ligaturom u smjeru unutarnje jugularne vene, vezana 1-1,5 cm ispod bifurkacije ili mjesta rane.

Unutarnja karotidna arterija nalazi se lateralno od vanjske karotidne arterije, ne daje ogranke na vratu, izolirana je i ligirana sličnim tehnikama.

13.4.6. Podvezivanje vanjske karotidne arterije

Tehnika operacije. Nakon izlaganja neurovaskularnog snopa vrata, vena lica i njezine grane se izoliraju, povezuju ili pomiču prema dolje. Izložena je bifurkacija zajedničke karotidne arterije i početni dijelovi vanjske i unutarnje karotidne arterije. Ispred njih u kosom smjeru je hipoglosni živac, koji je pomaknut prema dolje. Zatim se identificira vanjska karotidna arterija. Njegove razlikovne značajke su medijalna i anteriorna lokacija u odnosu na unutarnju, odsutnost silazne grane hipoglosalnog živca na njoj (prolazi duž prednje površine unutarnje karotidne arterije), prestanak pulsiranja površinskog temporalnog i facijalnog živca. arterije ili krvarenje iz rane nakon privremenog stezanja njezinog trupa. Vanjska karotidna arterija, za razliku od unutarnje, ima ogranke na vratu koji se nalaze kada se ona mobilizira. Prva žila koja polazi od vanjske karotidne arterije je gornja arterija štitnjače, iznad nje je odvojena lingvalna arterija.

Vanjska karotidna arterija tupo se odvaja od unutarnje karotidne arterije, jugularne vene i nervusa vagusa, ispod nje, sa strane unutarnje jugularne vene, uvodi se Deschampsova igla s ligaturom izvana. Arterija je ligirana u području između polazišta lingvalne i gornje tiroidne arterije. Podvezivanje između gornje arterije štitnjače i bifurkacije zajedničke karotidne arterije može biti komplicirano stvaranjem tromba u kratkom batrljku žile s njegovim naknadnim širenjem u lumen unutarnje karotidne arterije.

Vanjska karotidna arterija se križa u slučaju upale u području neurovaskularnog snopa i metastaza malignih tumora u limfnim čvorovima vrata radi sprječavanja erupcije ligature. Istodobno se na svaki segment arterije stavljaju dvije piercing ligature.

13.4.7. Podvezivanje unutarnje jugularne vene

Tehnika operacije. Nakon ekspozicije neurovaskularnog snopa vrata, skapularno-hioidni mišić se povlači prema dolje ili križa ako ometa daljnji tijek operacije.

Unutarnja jugularna vena je odvojena i tupo odvojena od karotidne arterije i vagusnog živca. Deschampsova igla se uvodi ispod vene sa strane arterije. Vena se podveže s dvije ligature iznad i ispod granica širenja tromba ili mjesta njegove resekcije, dok se vena lica podveže i ekscidira. Gnojni tromb se uklanja iz lumena vene nakon disekcije njegove stijenke, u ovom slučaju, postoperativna rana se drenira, šavovi se ne primjenjuju.

13.5. OPERACIJE NA CERVIKALNOM DIJELU JEDNJAKA

Operacija uključuje promptni pristup cervikalnom dijelu jednjaka, zatim se na njemu, ovisno o vrsti oštećenja, izvode različite tehnike: disekcija (ezofagotomija) i šivanje jednjaka, nametanje ezofagealne fistule (ezofagostoma), periezofagealna drenaža. stanični prostor..

Pogodnije je izvesti operaciju na lijevoj strani vrata, budući da cervikalni jednjak odstupa lijevo od središnje linije.

Položaj pacijenta: na leđima, valjak je postavljen ispod ramena, glava je zabačena i okrenuta udesno.

Tehnika operacije. Kirurg postaje s lijeve strane pacijenta. Rez se izvodi duž unutarnjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića od razine gornjeg ruba tiroidne hrskavice do usjeka prsne kosti. Disecirati kožu s potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata. Pod mišićnim zavojem i križem vanjske jugularne vene i grana prednje jugularne vene. Otvara se prednja stijenka vagine sternokleidomastoidnog mišića, koja se odvaja od fascije i pomiče prema van. Zatim se disecira stražnja stijenka mišićne ovojnice, treća fascija, parijetalni list četvrte fascije u uzdužnom smjeru, dok se linija disekcije nalazi medijalno od zajedničke karotidne arterije. Također prijeđite gornji dio trbuha skapularno-hioidnog mišića. Neurovaskularni snop, zajedno s donjim batrljkom mišića, pažljivo se pomiče prema van. Lijevi režanj štitnjače zajedno s dušnikom i ispred njega ležećim mišićima (sternohioidni i sternotiroidni) povlači se medijalno tupom kukom. Između dušnika i neurovaskularnog snopa, meka tkiva su tupo slojevita prema vratnim kralješcima.

Prevertebralna fascija se otvara tako da donja tiroidna arterija prolazi prvo ispod nje, a zatim iznad nje. Potonji je izoliran, vezan s dvije ligature i križan između njih. Zatim se na lijevom rubu dušnika tupo odvaja list četvrte fascije i otkriva tkivo traheoezofagealne brazde (sulcus tracheooesophageus) u kojoj prolazi lijevi povratni živac. Nastojeći ga ne oštetiti, pažljivo se vlakno, zajedno sa živcem i lijevim režnjem štitnjače, potiskuje prema gore i medijalno. Između dušnika i kralježnice nalazi se jednjak koji se prepoznaje po uzdužno položenim mišićnim vlaknima i smeđe-crvenoj boji.

Na stijenku jednjaka, bez probijanja sluznice, nanosi se držač ligature, uz njegovu pomoć jednjak se lagano uvlači u ranu. Stražnji zid jednjaka je oljušten od prevertebralne fascije, prednji - od traheje. Ispod jednjaka postavlja se gumeni kateter čijim se krajevima jednjak pomiče u ranu kako bi se na njemu izvršili potrebni kirurški zahvati. Prije uklanjanja stranog tijela u području njegovog položaja, dvije ligature se nanose na jednjak, bez hvatanja sluznice, njegova stijenka se reže između njih u uzdužnom smjeru u slojevima - prvo mišićni sloj, zatim sluznica membrana.

Nakon uklanjanja stranog tijela rana jednjaka se također slojevito zašije. Prije šivanja rane, sterilna želučana sonda umetnuta je kroz nosni prolaz za hranjenje bolesnika.

13.6. OPERACIJA METASTAZA MALIGNIH TUMORA U LIMFNIM ČVOROVIMA VRATA

Metastaze u limfnim čvorovima vrata javljaju se s malignim tumorima usne šupljine i maksilofacijalne regije, ENT organa, cervikalnog jednjaka, štitnjače; tumori gastrointestinalnog trakta i pluća metastaziraju u donju skupinu dubokih cervikalnih limfnih čvorova.

Razvijene su 4 vrste operacija za liječenje i prevenciju metastaza u limfnim čvorovima vrata: Vanachova operacija (ekscizija gornjeg vrata maternice prema prvoj varijanti), ekscizija gornjeg fascijalnog slučaja cervikalnog tkiva (ekscizija gornjeg dijela vrata maternice prema druga varijanta), fascijalna ekscizija cervikalnog tkiva, Crileova operacija .

Operacija Vanakh nazvana je po autoru, ruskom liječniku R.Kh. Vanakh, koji ga je prvi opisao 1911. Svrha operacije je uklanjanje submandibularnih žlijezda slinovnica, limfnih čvorova s ​​tkivom u submandibularnom i submentalnom području.

Prilikom izvođenja gornjefascijalne ekscizije cervikalnog tkiva uklanjaju se limfni čvorovi submandibularnog i mentalnog trokuta, submandibularne žlijezde slinovnice, kao i gornji duboki cervikalni limfni čvorovi s razine bifurkacije zajedničke karotidne arterije, uključujući one smještene duž akcesornog živca.

Ovojno-fascijalna ekscizija cervikalnog tkiva sastoji se u uklanjanju svih površnih i dubokih limfnih čvorova na ovoj polovici vrata, zajedno s tkivom koje ih okružuje i submandibularnom žlijezdom slinovnicom. Ova vrsta operacije se najčešće koristi.

Crileova operacija nazvana je po autoru (G. Crile) koji ju je prvi opisao 1906. Crileova operacija razlikuje se od fascijalne ekscizije cervikalnog tkiva po tome što se zajedno sa svim površnim i dubokim limfnim čvorovima tkivo,

submandibularna žlijezda slinovnica na polovici vrata, uklanja se sternokleidomastoidni mišić i unutarnja jugularna vena. U ovom slučaju neizbježno su oštećeni dodatni, veliki ušni, mali okcipitalni živci. Nakon toga trapezni mišić prestaje funkcionirati. Operacija se izvodi istovremeno samo na jednoj strani vrata.

13.7. OPERACIJE ŠTITNJAČE

Indikacije.Kirurški zahvati na štitnjači izvode se tireotoksičnim nodularnim ili difuzna struma, nije podložan konzervativnom liječenju, eutireoza nodularna struma, povećavajući se u pozadini konzervativne terapije, uzrokujući kompresiju organa vrata i njegovu kozmetičku deformaciju, benigne i maligne tumore. U nekim slučajevima provode se operacije autoimunog tireoiditisa i Riedelovog fibroznog tireoiditisa.

Ovisno o volumenu tkiva koje treba ukloniti, razlikuju se žlijezde: ekonomična resekcija - uklanjanje čvora sa susjednim tkivima; subtotalna resekcija - gotovo potpuno uklanjanje žlijezde, ostavljajući 3-6 g njezinih tkiva u svakom režnju; hemitiroidektomija (lobektomija) - uklanjanje režnja žlijezde; hemitiroidektomija s uklanjanjem istmusa; tiroidektomija - potpuno uklanjanje štitnjače s uobičajenim malignim tumorom.

13.7.1. Subtotalna resekcija štitnjače

Najčešće se radi subtotalna subfascijalna resekcija štitnjače po O.V. Nikolaev.

Tehnika operacije. Rez kože s potkožnim tkivom u obliku ovratnika izvodi se od medijalnog ruba jednog sternokleidomastoidnog mišića do medijalnog ruba drugog 1,5 cm iznad jugularnog usjeka prsne kosti. Presjecite površinsku fasciju s potkožnim mišićem vrata. Rubovi reza se povlače prema gore i dolje, površinske jugularne vene koje se nalaze između prve i druge fascije se hvataju i križaju između dvije stezaljke. Ispod druge i treće fascije ubrizgava se otopina novokaina kako bi se olakšao sljedeći korak - odvajanje i disekcija fascije.

Zatim se otkrivaju sternohioidni, sternotiroidni i skapularno-hioidni mišić koji prekriva štitnjaču.

ispred. Kocherovom stezaljkom se medijalno smješteni sternohioidni mišići tupo odvajaju od ostalih mišića, hvataju s dvije stezaljke postavljene u poprečnom smjeru i diseciraju između njih.

Otopina novokaina ubrizgava se pod parijetalni list četvrte fascije s obje strane središnje linije tako da se širi ispod fascijalne kapsule štitnjače i blokira živce koji se približavaju žlijezdi. To olakšava sljedeću fazu operacije - odabir desnog režnja žlijezde i njegovu dislokaciju u ranu. Da biste to učinili, rubovi sternotireoidnih mišića se uzgajaju, parijetalni list četvrte fascije se okomito secira duž središnje linije, a parijetalni list fascije žlijezde se tupo (djelomično alatom, djelomično prstom) oljušten s visceralnog. Zatim kirurg prstom iščaši režanj žlijezde u ranu. Zatim se zareže visceralni list četvrte fascije koji okružuje žlijezdu, ljušti se od vlastite kapsule sprijeda prema natrag u granicama zone resekcije režnja, dok se njezin gornji i donji pol oslobađaju. U procesu pripreme, oni se hvataju stezaljkama i prelaze žile koje prolaze između vanjske fascialne i unutarnje vlastite ljuske žlijezde.

Isthmus je prekrižen, žile koje krvare su zahvaćene stezaljkama. Zatim se izvodi djelomično fazno odsijecanje režnja žlijezde, počevši od dušnika u lateralnom smjeru, dok se režanj fiksira prstom. Tkivo žlijezde, zajedno s vlastitom kapsulom, uzastopno se hvata u malim dijelovima stezaljkama i odrezuje. Ako se pacijent operira u lokalnoj anesteziji, tada se nakon svakog hvatanja parenhima žlijezde vrši glasovna kontrola stanja. povratni živac. Promjena u boji glasa ukazuje na iritaciju živca i potrebu za smanjenjem volumena zarobljenog tkiva.

Preparirani dijelovi vanjske kapsule žlijezde se šivaju, čime se zatvara batrljak desnog režnja. Zatim se sličnim metodama resecira lijevi režanj žlijezde.

Panjevi režnjeva žlijezde prekriveni su sternotiroidnim mišićima, valjak se uklanja ispod ramena pacijenta, sternohioidni mišići se zašivaju madračkim šavovima. Šupljina rane ponovno se ispere, odvodi iz gumene trake dovedu do batrljaka žlijezde, šavovi se nanose na kožu i potkožno tkivo.

Komplikacije tijekom operacije: krvarenje, uklanjanje paratireoidnih žlijezda, oštećenje povratnog živca, zračna embolija zbog transekcije vena bez prethodnog podvezivanja.

Prevencija komplikacija leži u temeljitosti provedbe kirurških tehnika

13.7.2. Endoskopske operacije na štitnoj žlijezdi

Endoskopski ili endovideoskopski zahvati na štitnjači su zahvati koji se izvode kroz kožni rez ili troakar endokirurškim instrumentima pod vizualnom kontrolom putem optičkog sustava. Tijekom operacije slika anatomskih struktura prikazuje se na monitoru pomoću video kamere.

Tehnika operacije. Za izvođenje operacije obično se koristi tzv. mini-pristup, kod kojeg je duljina reza kože 2-5 cm. površne vene vrata, sternohioidnih mišića, što sprječava razvoj izraženog edema tkiva nakon operacije i stvaranje grubog ožiljka. Sustav promatranja omogućuje optičko povećanje operacijskog polja i olakšava kirurgu orijentaciju u topografskim odnosima anatomskih struktura. Endokirurški instrumenti promjera od 2 do 12 mm omogućuju izvođenje svih kirurških tehnika svojstvenih tradicionalnim kirurškim tehnikama. Hvatanje organa provodi se stezaljkom, odvajanje tkiva - disektorom, disekcija tkiva - endoskopskim škarama ili elektrokirurškom metodom. Prije križanja, žile se vežu ligaturama ili se na njih postavljaju titanske kopče, spajaju se spajalicama s endoskopskim spajalicom, a koristi se elektro-, laserska, ultrazvučna koagulacija. Prednosti endoskopskih operacija u odnosu na tradicionalne su smanjenje intenziteta boli u postoperativnom razdoblju, smanjenje broja komplikacija i skraćivanje vremena stacionarno liječenje, stvaranje neupadljivog kožnog ožiljka.

13.8. TESTOVI

13.1. Indikacije za traheostomiju:

1. Oticanje grkljana.

2. Terminalna stanja s disfunkcijom respiratornog centra.

3. Pravi difterijski krup.

4. Respiratorni poremećaji u bolestima i patološkim stanjima.

5. Strana tijela dušnika.

13.2. Posebni alati za izradu traheostome:

1. Skalpel.

2. Oštra udica s jednim zubom.

3. Hemostatska stezaljka.

4. Luer kanila.

5. Traheodilatator.

13.3. Instrument koji se koristi za proširenje trahealne rane kod traheostome:

1. Jansen ekspander.

2. Passov ekspander.

3. Ekspander Trousseau.

4. Farabef udica u obliku slova S.

5. Rack ekspander.

13.4. U odnosu na koje anatomsko obrazovanje razlikovati gornju, srednju i donju traheostomiju?

1. Na krikoidnu hrskavicu.

2. Do tiroidne hrskavice.

3. Na hioidnu kost.

4. Do istmusa štitnjače.

5. Do trahealnih prstenova - gornji, srednji i donji.

13.5. Koja se vrsta traheostomije izvodi kod djece?

1. Vrh.

2. Dno.

3. Prosjek.

4. Mikrotraheostomija.

5. Konikotomija.

13.6. Koja se vrsta anestezije izvodi tijekom traheostomije?

1. Inhalacijska anestezija.

2. Endotrahealna anestezija.

3. Intravenska anestezija.

4. Lokalna anestezija.

5. Provodna anestezija.

13.7. Prilikom izvođenja traheotomije, pacijentu treba dati položaj:

1. Na leđima, glava je zabačena unatrag, valjak je postavljen ispod lopatica.

2. Na leđima, glava je okrenuta ulijevo, valjak je postavljen ispod lopatica.

3. Na leđima, glava je okrenuta ulijevo, desna ruka je povučena prema dolje.

4. Polusjed s glavom zabačenom unazad.

5. Ležanje na desnom ili lijevom boku.

13.8. Da biste tijekom traheostomije napravili rez točno duž središnje linije, dva orijentira moraju biti poravnata na istoj liniji u području vrata:

1. Gornji usjek štitnjače hrskavice.

2. Sredina tijela hioidne kosti.

3. Sredina brade.

4. Istmus štitnjače.

5. Sredina jugularnog usjeka prsne kosti.

13.9. Odredite redoslijed radnji kirurga koji izvodi gornju traheostomiju nakon disekcije duž središnje linije kože s potkožnim tkivom i površinskom fascijom:

1. Tupo odvajanje i pomicanje istmusa štitnjače prema dolje.

3. Disekcija bijele linije vrata.

5. Disekcija stijenke traheje.

6. Fiksacija grkljana.

13.10. Odredite redoslijed radnji kirurga koji je izvršio donju traheostomiju nakon disekcije duž središnje linije kože s potkožnim tkivom i površinskom fascijom:

1. Guranje jugularnog venskog luka prema dolje.

2. Ekstenzija sternohioidnog i sternotiroidnog mišića.

3. Disekcija skapularno-klavikularne fascije.

4. Disekcija parijetalnog lista intracervikalne fascije.

5. Disekcija vlastite fascije.

6. Disekcija stijenke traheje.

13.11. Izvodeći donju traheostomiju, kirurg, prolazeći suprasternalni interaponeurotski prostor, mora se čuvati oštećenja:

1. Arterijske žile.

2. Venske žile.

3. Živci.

13.12. Kod subtotalne resekcije štitnjače potrebno je ostaviti dio žlijezde koji sadrži paratireoidne žlijezde. Takav dio su:

1. Gornji pol bočnih režnjeva.

2. Stražnji dio bočnih režnjeva.

3. Stražnji dio bočnih režnjeva.

4. Prednji dio bočnih režnjeva.

5. Anterolateralni dio bočnih režnjeva.

6. Donji pol bočnih režnjeva.

13.13. Koji se živac može oštetiti tijekom resekcije štitnjače?

1. Simpatičko deblo.

2. Živac vagus.

3. Frenični živac.

4. Hipoglosni živac.

5. Povratni laringealni živac.

13.14. Navedite grešku učinjenu prilikom otvaranja dušnika, kada se disanje ne uspostavi nakon uvođenja traheostomske kanile:

1. Oštećenje jednjaka.

3. Sluznica nije otvorena.

4. Traheostoma postavljena nisko.

5. Povratna šteta laringealni živac.

13.15. Prilikom izvođenja donje traheostome medijanskim pristupom nakon prodora u pretrahealni prostor iznenada je došlo do jakog krvarenja. Identificirajte oštećenu arteriju:

1. Uzlazni cervikalni.

2. Donji laringealni.

3. Donja štitnjača.

4. Neuparena štitnjača.

13.16. Tijekom operacije strumektomije izvedene u lokalnoj anesteziji, prilikom postavljanja stezaljki na krvne žile štitnjače, kod pacijentice se pojavila promuklost zbog:

1. Povrede opskrbe krvlju grkljana.

2. Kompresija gornjeg laringealnog živca.

3. Kompresija rekurentnog laringealnog živca.

13.17. Žrtva ima jako krvarenje iz dubokih dijelova vrata. Kako bi povezao vanjsku karotidnu arteriju, kirurg je u karotidnom trokutu otkrio mjesto podjele zajedničke karotidne arterije na vanjsku i unutarnju. Odredite glavno obilježje po kojem se ove arterije mogu razlikovati jedna od druge:

1. Unutarnja karotidna arterija je veća od vanjske.

2. Početak unutarnje karotidne arterije nalazi se dublje i prema van u odnosu na početak vanjske karotidne arterije.

3. Lateralne grane polaze od vanjske karotidne arterije.

13.18. Uspostavite korespondenciju između kršenja tehnike disekcije traheje tijekom traheostomije i mogućih komplikacija.

1. Nekrozna disekcija prednjeg A. Nekroza trahealnih prstenova. stijenke dušnika.

2. Rez je veći od promjera kanile. B. Traheoezofagealna fistula.

3. Rez je manji od promjera kanile. B. Zatvaranje lumena dušnika.

4. Oštećenje stražnjeg zida dušnika. G. Subkutani emfizem.

13.19. Flegmona kojeg celularnog prostora vrata može biti komplicirana stražnjim medijastinitisom?

1. Suprasternalni interaponeurotičan.

2. Previsceralni.

3. Retrovisceralni.

4. Paraangijalni.

5. Stanični prostori vrata ne komuniciraju s tkivom stražnjeg medijastinuma.

13.20. Na kojoj razini se izvodi konikotomija?

1. Iznad hioidne kosti.

2. Između 1. prstena dušnika i krikoidne hrskavice.

3. Između krikoidne i tiroidne hrskavice.

4. Između hioidne kosti i tiroidne hrskavice.

13.21. Odredite tri tvrdnje koje karakteriziraju operativni pristup vratnom jednjaku:

1. Izvodi se u donjem dijelu vrata lijevo.

4. Rezovi za flegmonu vrata.

1. Otvaranje submandibularnog flegmona.

Rez kože izvodi se od kuta donje čeljusti sprijeda paralelno s njezinim donjim rubom i 2-3 cm ispod njega. Duljina reza je 5-6 cm.Secira se potkožno tkivo, potkožni mišić vrata s površnom fascijom. Posebna se pozornost posvećuje prolazu iznad, na rubu donje čeljusti, r. marginalis mandibularis n. facialis. Disecirajte kapsulu submandibularne žlijezde (2. fascija vrata) i evakuirajte gnoj. Uz gnojnu leziju same žlijezde, ona se uklanja zajedno s okolnim tkivom i limfnim čvorovima (vidi sliku 6.25).

2. Flegmona suprasternalnog interaponeurotičnog prostora

Interaponeurotična celularna fisura je zatvoreni fascijalni prostor. Njegova infekcija je moguća kada je ovo područje ozlijeđeno, rana se gnoji. Gnojni proces se širi kasno, tek s razaranjem fascijalnih ploča. U slučaju kršenja površinske ploče, proces se proteže na prednji zid prsnog koša, u slučaju uništenja stražnje ploče - izvan prsne kosti ili u prednji medijastinum.

Pacijent se postavlja na leđa s glavom zabačenom unatrag i valjkom ispod ramena. Rez kože se izvodi 1-1,5 cm iznad usjeka prsne kosti.

Disecirati kožu, potkožno tkivo, prednju fasciju, formirajući stijenku suprasternalnog prostora. Gnoj se ukloni i šupljina se pregleda prstom.

3. Gnojne pruge u Gruberovim bočnim džepovima drenirati kroz isti rez: provesti drenažu u bočne džepove suprasternalnog interaponeurotskog prostora.

4. Flegmona bočnog vrata. Bočni presjek vrata (lateralni trokut vrata) predstavlja dva trokuta - trigonum omoclaviculare i trigonum omotrapezoideum.

5. Otvaranje flegmone fascijalne ovojnice cervikalnog neurovaskularnog snopa. Phlegmon vagina carotica često je rezultat lezija limfnih čvorova koji prolaze duž neurovaskularnog snopa. Svrha operacije je spriječiti širenje gnojnog procesa duž vlakna gore - u lubanjsku šupljinu, dolje - u prednji medijastinum i u previsceralni prostor vrata. Pristup se najčešće provodi kroz fascijalni slučaj sternokleidomastoidnog mišića.

Flegmona, apscesi bočnog vrata češće su lokalizirani u supraklavikularnoj regiji (tr. omoclaviculare). Izvor infekcije vlakana u ovom području su inficirane rane, gnojni hematom, širenje upalnog procesa iz neurovaskularne ovojnice ili akutni supraklavikularni limfadenitis. Iz subklavijske regije gnojni se proces može proširiti na tkivo neurovaskularne ovojnice vrata, često u medijastinum, aksilarnu regiju.

U supraklavikularnoj regiji utvrđuje se bol i oteklina. Glava je nagnuta prema dolje i na zahvaćenu stranu. Podizanje ruke, pomicanje ramenog obruča u stranu, unatrag uzrokuju bol. Bol se također povećava kada okrećete glavu u suprotnom smjeru, bacajući glavu unatrag.

S flegmonom u gornjem dijelu bočnog trokuta vrata, bol se pojačava kada se glava zabaci unatrag, okrećući je u suprotnom smjeru. Određuje se oteklina gornje bočne površine vrata, glava se naginje prema naprijed i okreće prema patološkom procesu. Pipa se gust, bolan infiltrat, kasno se javlja hiperemija kože.

Kod supraklavikularne flegmone, rez kože se napravi paralelno s ključnom kosti 2-3 cm više, odmaknuvši se od stražnjeg ruba sternocleidomastoidnog mišića. Koža, stanično tkivo, potkožni mišić, površinska fascija vrata se seciraju i prodiru u lateralni stanični prostor, apsces se otvara, gnoj se uklanja, apscesna šupljina se pažljivo ispituje, određujući pruge.

Kada je proces u tijeku, pruge se nalaze u prettrapezoidnom celularnom prostoru, a duž toka subklavijskih žila i brahijalnog pleksusa, gnojni proces se može proširiti u aksilarnu jamu. Za drenažu gnojnog istjecanja ispod trapezastog mišića radi se dodatni rez (kontrapertura) na spinoznim nastavcima kralješaka. Kada se gnojni proces proširi u aksilarnu jamu, odgovarajućim pristupom otvara se protok gnoja.

S flegmonom gornjeg dijela vrata u bočnom trokutu izvodi se rez kože i potkožnog tkiva iznad sternokleidomastoidnog mišića ili duž vanjskog ruba trapeznog mišića, ovisno o mjestu apscesa. Uz rez na koži diseciraju se površinska fascija vrata i potkožni mišić.

Zatim se apsces otvara na tup način pomoću hemostatske stezaljke. Ako se apsces nalazi ispod dubokog sloja fascije, tada se pažljivo secira zbog mogućeg oštećenja vanjske jugularne vene; vlakno je stratificirano na tup način.

Rezovi kojima se otvara flegmona glave i vrata:

1 - subchin flegmon; 2 - submandibularni flegmon; 3 - perifaringealni apsces; 4, 5 - flegmon vaskularne ovojnice u donjem (4) i gornjem (5) dijelu; 6 - odjeljak prema Kutneru; 7 - odjeljak prema de Quervainu; 8 - flegmon bočnog trokuta vrata; 9 - pretrahealni flegmon i gnojni strumitis; 10 - suprasternalni interaponeurotični flegmon

Sl.6.25. Drenaža apscesa i flegmona vrata:

1 - submandibularni flegmon; 2 - flegmon vaskularne ovojnice vrata; 3 - pretrahealni flegmon; 4 - apsces prednjeg medijastinuma; 5 - Bezoldova flegmona (apsces fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića); 6 - flegmon bočne regije vrata

Uz prednji rub sternokleidomastoidnog mišića napravi se rez na koži, potkožnom tkivu, potkožnom mišiću vrata i površinskoj fasciji. Prednji list njenog kućišta se disecira, mišić se izvuče prema van, a zatim se stražnji list i odmah prednji list vagina carotica otvori duž žljebaste sonde. S tupim instrumentom prodiru u krvne žile, uklanjaju gnoj, dreniraju vlakno. U slučaju tromboze unutarnje jugularne vene, ona se podveže i pređe izvan granica tromba.

Obdukcija stražnjeg ezofagealnog flegmona se izvodi na lijevoj strani vrata pacijenta. Položaj pacijenta na leđima s valjkom ispod lopatica, glava je okrenuta udesno.

Uzduž prednjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića napravi se rez na koži, potkožnom tkivu, platizmi i površinskoj fasciji. Površinski list fascije vrata (2. fascija prema Shevkunenko) otvara se duž žljebaste sonde i ulazi u prostor između sternokleidomastoidnog mišića i neurovaskularnog snopa izvana i grkljana s trahejom i štitnjačom iznutra. U dubini rane nalazi se jednjak s lijevim povratnim laringealnim živcem. Prstom ili tupim predmetom otvori se iza flegmone jednjaka, stanični prostor se drenira.

Shematski prikaz mišića vrata (odstranjuju se koža, potkožno tkivo, površinske i duboke ploče vlastite fascije vrata):

1 - maksilofacijalni mišić; 2 - prednji trbuh digastričnog mišića; 3 - hioidna kost; 4 - štitnjače-hioidni mišić; 5 - donji konstriktor ždrijela; 6 - gornji abdomen skapularno-hioidnog mišića; 7 - sternohioidni mišić; 8 - sternokleidomastoidni mišić; 9 - trapezni mišić; 10 - donji trbuh skapularno-hioidnog mišića; 11 - stražnji skaleni mišić; 12 - srednji skaleni mišić; 13 - prednji ljestični mišić; 14 - mišić koji podiže lopaticu; 15 - remen mišića glave; 16 - hioidno-jezični mišić; 17 - stražnji trbuh digastričnog mišića; 18 - stilohioidni mišić.

Mišići i fascije vrata (prema V.N. Shevkunenko):

ja-ja maseter; 2 - platisma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4.); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3.); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2.); 7 - cartilago cricoidea; 8 - dušnik; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15-a. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastrikus (venter posterior); 20-gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

Fascije i stanični prostori vrata na sagitalnom presjeku (dijagram):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1.); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2.); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3.); 5 - parijetalni list fasciae endocervicalis (4.); 6 - visceralni list fasciae endocervicalis (4.) i isthmus gl. štitnjača; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrij sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - dušnik; 16 - jednjak; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glotica; 19 - epiglotis; 20 - fascia prevertebralis (5.)

Poprečni presjek vrata u razini štitnjače (dijagram): 1 - površinska fascija vrata (1.); 2 - platisma; 3 - dušnik; 4 - parijetalni list splanhničke fascije vrata (4.); 5 - vagina carotica; 6-v. jugularis interna; 7-a. carotis communis; 8-n. vagus; 9 - prevertebralni mišići; 10 - prevertebralna fascija (5.); 11 - jednjak s visceralnim listom splanhničke fascije vrata (4.); 12-n. rekurenti laringeusa; 13-gl. parathyroidea; 14-gl. štitnjača; 15 - visceralna kapsula štitnjače (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - pretrahealna fascija (3.); 20 - površinski list vlastite fascije vrata (2.); 21 - vlaknasta kapsula štitnjače