Polipi riempire il lume dell'ampolla del BDDC o il lume della sezione intrapanillare del dotto pancreatico principale. Il BDDC è moderatamente ingrandito e compattato, mantiene la sua forma normale e presenta un foro all'apice. Morfologicamente questi polipi sono identici ai polipi iperplastici della zona della bocca del BDK, differendo da questi ultimi solo per la loro localizzazione. Lo sviluppo di tali polipi può essere associato a un'infiammazione cronica produttiva.

La varietà più comune cambiamenti iperplastici. Le ghiandole della mucosa sono iperplastiche e cistiche dilatate. Accumuli a forma di grappolo di tali ghiandole possono formare sporgenze simili a polipi che coprono il lume della bocca del BDDC. Alcuni ricercatori ritengono che questo fenomeno sia comune nelle persone di età superiore ai 40 anni.

Opinione unanime Non ci sono informazioni sulla natura dell'adenomiosi. Appartiene al gruppo dei processi eterotopici e si ritiene che si sviluppi a seguito del movimento delle ghiandole papillari iperplastiche nello strato muscolare della papilla. Macroscopicamente la papilla assume forma sferica e aumenta di diametro fino a 1,0-1,5 cm, la bocca è difficile da determinare. La consistenza della papilla è densa, il che fa sospettare un tumore maligno. La sezione rivela tessuto fibroso giallo-grigiastro.

A seconda delle caratteristiche strutturali, ce ne sono tre forme istologiche di adenomiosi papilla duodenale maggiore: nodulare, nodulare-diffusa e diffusa. Queste forme di adenomiosi rappresentano l'espressione morfologica di fasi successive del suo sviluppo. La forma nodulare dell'adenomiosi corrisponde alla fase iniziale dello sviluppo, quando inizia l'introduzione delle ghiandole papillari iperplastiche nello strato muscolare senza notevole interruzione dell'architettura di quest'ultimo. L'ulteriore progressione del processo porta allo sviluppo di nodulare-diffuso e oltre forma diffusa,. morfologicamente caratterizzato da una completa ristrutturazione della parete del BDDC.

L'ipertrofia osservata dei fasci muscolari è compensativo, che si verifica in risposta a processi di ristrutturazione della parete della grande papilla duodenale.

Nelle persone no affetto da colelitiasi, l'adenomiosi è stata rilevata non meno spesso che nelle persone con colelitiasi e alterazioni infiammatorie nelle vie biliari. Pertanto sosteniamo l'opinione di Marzoli e Serio (1976) secondo cui l'adenomiosi del BDK è un processo indipendente dalla patologia delle vie biliari. Sulla base della grande somiglianza delle strutture adenomiotiche con l'iperilasia delle ghiandole mammarie e prostatiche causata da ormoni, può essere considerata giustificata anche l'ipotesi di Lebert (1955) sull'induzione endocrina dell'adenomiosi da parte del BDDC.

In alcuni casi, immagini adenomiosi della papilla duodenale maggiore può presentare alcune difficoltà quando diagnosi differenziale con un processo tumorale, soprattutto se vengono esaminate piccole biopsie. Tuttavia, i criteri morfologici testimoniano contro l'origine tumorale delle formazioni adenomiotiche, poiché in esse non si osserva atinia cellulare e nucleare, non ci sono mitosi e segni di crescita distruttiva.

Ecco perché adenomiotico le strutture dovrebbero essere classificate come proliferazioni simil-tumorali di origine iperplastica.

Adenoma papillare della grande papilla duodenale.

Raramente visto. Aspetto tumori corrisponde ad un grande polipo. La componente epiteliale dell'adenoma è costituita da un epitelio prismatico alto con citoplasma eosinofilo leggero e un nucleo situato basalmente, le cui proprietà morfologiche e funzionali ricordano il normale epitelio della mucosa del BDDC. Esiste una certa somiglianza nella struttura istologica dell'adenoma papillare e dei polipi iperplastici del BDDC. C'è persino un'opinione secondo cui queste formazioni sono quasi impossibili da distinguere. Tuttavia, l'analisi delle caratteristiche morfofunzionali dell'adenoma papillare e delle formazioni iperplastiche consente di individuare segni che costituiscono la base per una diagnosi differenziale.

Nell'iperplastico polipi cellule epiteliali salva struttura normale e i loro nuclei si trovano rigorosamente in un'unica fila vicino alla membrana basale, non ci sono mitosi. I polipi hanno uno stroma ben sviluppato di tessuto connettivo lasso, ricco vasi sanguigni ed elementi cellulari, tra cui predominano linfociti e plasmacellule. Nell'adenoma papillare, l'epitelio acquisisce le caratteristiche dell'atinia: cellule e nuclei sono di dimensioni maggiori del normale; i nuclei diventano ipercromatici e molto allungati, perdono la loro disposizione strettamente polare e compaiono i mitosi. Le cellule tumorali sono caratterizzate da anomalie funzione secretoria. In alcune cellule di adenoma viene rilevata una forte ipersecrezione di muco, in altre non c'è alcuna secrezione.

Stroma nel tumore non è così sviluppato, l'infiltrato cellulare in esso è più scarso ed è costituito principalmente da linfociti e fibroblasti. L'adenoma papillare può diventare maligno.

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Malattie non tumorali della papilla duodenale maggiore

Riepilogo

Le malattie della papilla duodenale maggiore (MDP) non sono attualmente rare, ma vengono diagnosticate estremamente raramente. Lo studio dei processi patologici localizzati negli organi della zona pancreatobiliare ha dimostrato che il BDS gioca un ruolo importante nella loro origine. L'insorgenza di varie malattie del fegato, dei dotti biliari e del pancreas è promossa non solo dalle malattie organiche del sistema ostruttivo, ma anche dalla sua disturbi funzionali(disturbi dell'apparato sfinteriale). La diagnosi tardiva porta a un gran numero di risultati terapeutici insoddisfacenti per i pazienti affetti da colelitiasi e pancreatite.

La stenosi BDS è una malattia benigna causata da alterazioni infiammatorie e restringimento cicatriziale della papilla, che causano l'ostruzione dei dotti biliari e pancreatici e i processi patologici associati in tratto biliare e pancreas. IN pratica clinica con il termine “papillite duodenale stenotica” si intende: stenosi della papilla Vater, stenosi della papilla duodenale, stenosi della parte terminale della via biliare comune, stranite stenotica, fibrosi dello sfintere di Oddi, stenosi dell'ampolla epatopancreatica, cioè , restringimento dell'ampolla del BDS o dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica, nonché della sezione adiacente del dotto biliare comune. Il BDS è spesso chiamato spazio Oddi (zona). Il restringimento dello spazio di Oddi avviene principalmente a causa di processi infiammatori e fibrosanti.

È noto che la struttura del BDS può essere modificata tenendo conto delle caratteristiche dell'età. Secondo V.V. Pushkarsky (2004), per la colelitiasi negli anziani e vecchiaia La forma atrofica-sclerotica della papillite cronica predomina (fino al 54% dei casi), all'età di 60 anni - alterazioni iperplastiche (adenomatose, adenomiomatose) nel BDS.

La maggiore attenzione ai cambiamenti infiammatori acuti e cronici nel BDS non è casuale. Secondo l'A.I. Edemsky (2002), la papillite acuta e cronica è osservata nel 100% dei pazienti affetti da colelitiasi e nell'89,6% dei pazienti con pancreatite ricorrente. Esistono 3 forme di cronica cambiamenti patologici papilla: papillite cronica adenomatosa cronica, adenomiomatosa e atrofico-sclerotica.

Il BDS si trova al confine di due (dotto biliare comune e duodeno), e talvolta di tre (quando il grande dotto pancreatico sfocia nell'ampolla della papilla) sistemi cavi. La microflora patogena, le fluttuazioni di pressione e pH, il ristagno in queste due o tre cavità contribuiscono allo sviluppo di cambiamenti patologici nel BDS. Indubbiamente, anche il passaggio di strutture dense, in primo luogo la migrazione dei calcoli lungo il dotto biliare comune, lo traumatizza. La lunghezza del BDS solitamente non supera i 5-10 mm. All'interno della papilla, in circa l'85% dei casi, è presente un prolungamento del dotto biliare comune, denominato ampolla della papilla. La parte terminale del dotto biliare comune adiacente alla papilla, con una lunghezza media di circa 1 cm (0,6-3 cm), è situata all'interno della parete duodeno ed è chiamato segmento intramurale del condotto. Fisiologicamente questo segmento forma un tutt'uno con il BDS. La cavità del BDS, insieme alla parte terminale del dotto biliare comune, è designata come spazio di Oddi.

L'apparato di bloccaggio del BDS - lo sfintere di Oddi - è costituito da: 1) lo sfintere della papilla duodenale stessa, il cosiddetto sfintere di Westphal, che è un gruppo di fibre a forma di anello e longitudinali che raggiungono l'apice della papilla duodenale ; quando si contrae, lo sfintere della Westfalia delimita la cavità della papilla dalla cavità del duodeno; 2) lo sfintere del dotto biliare comune - apparentemente il più potente di questo gruppo di sfinteri - lo sfintere di Oddi, che raggiunge una larghezza di 8-12 mm; la sua parte prossimale si estende spesso oltre la parete del duodeno; durante la sua contrazione delimita la cavità del dotto biliare comune (e talvolta il dotto pancreatico) dalla cavità del BDS; 3) lo sfintere del grande dotto pancreatico, solitamente poco sviluppato e talvolta completamente assente. La papillite duodenale stenosante colpisce non solo la zona dello sfintere di Westphal e l'ampolla della papilla, ma spesso anche la zona dello sfintere del dotto biliare comune, ad es. tutta la zona di Oddi. Pertanto, la papillite duodenale stenotica è, in una certa misura, un concetto collettivo che copre almeno due processi patologici: 1) stenosi del dotto nell'area dell'ampolla dell'ampolla; 2) stenosi della parte terminale (prevalentemente intramurale) del dotto biliare comune stesso.

Una parte significativa delle discinesie a lungo termine dello sfintere di Oddi sono essenzialmente stato iniziale Papillite duodenale stenosante. Con l'endoscopia transduodenale diretta con sonde sottili (diametro 2,0-2,1 mm), in molti di questi pazienti vengono rilevati cambiamenti cicatriziali nell'area dello spazio di Oddi. La stretta relazione anatomica e topografica del BDS con il sistema biliare e il pancreas, nonché la dipendenza della funzione del BDS dallo stato degli organi della zona biliopancreaticoduodenale e dai processi patologici che si sviluppano in essi, influenzano significativamente lo stato di il BDS. Ciò porta al fatto che i sintomi specifici caratteristici della malattia stessa sono piuttosto difficili da identificare. Per questo motivo la patologia del BDS spesso non viene diagnosticata. Tuttavia, il sintomo principale in cui il medico dovrebbe pensare a un possibile processo patologico nella BDS è l'ipertensione biliare o pancreatica (la comparsa di ittero o la sindrome dolorosa caratteristica della pancreatite).

Le malattie BDS possono essere suddivise in primarie e secondarie. A malattie primarie includono processi patologici localizzati nel BDS stesso: malattie infiammatorie(papilliti), tumori benigni e maligni. Le malattie secondarie del BDS comprendono calcoli dell'ampolla del BDS, stenosi del BDS (come conseguenza della colelitiasi), nonché compressione del BDS dovuta a un processo patologico localizzato nella testa del pancreas con pancreatite o tumore . Le malattie secondarie del BDS comprendono la disfunzione dell'apparato sfintere del BDS che si verifica sullo sfondo dell'ulcera duodenale e della duodenostasi. Se il processo patologico nel BDS si sviluppa sullo sfondo di malattie del sistema biliare, il quadro clinico si manifesta con sintomi caratteristici della colelitiasi. Nei casi in cui il processo patologico nel BDS è la causa dello sviluppo dell'infiammazione del pancreas, questo è accompagnato Segni clinici pancreatite. La comparsa di ittero può indicare che il processo patologico è localizzato nel BDS. In questo caso si notano cambiamenti nel colore delle feci (grigio, scolorito) e dell'urina (urina color birra). La violazione del deflusso della bile nel duodeno può essere accompagnata da un aumento della temperatura corporea del paziente, che è associata allo sviluppo di colangite acuta.

La papillite duodenale stenosante è una malattia spesso asintomatica e talvolta asintomatica. Molto spesso, i sintomi di restringimento del BDS e della parte terminale del dotto biliare comune sono erroneamente associati ad altri processi patologici, principalmente con manifestazioni della stessa colelitiasi (calcoli del dotto biliare comune, ecc.). Forse, a causa di queste circostanze e difficoltà di riconoscimento, una malattia a volte piuttosto formidabile non ha attirato per molto tempo l'attenzione che meritava. La papillite duodenale stenosante è stata descritta solo in fine XIX V. come stenosi cicatriziale della papilla causata da un calcolo incastrato. Nel 1926, D. Dell Vail e R. Donovan segnalarono una papillite stenosante non associata a colelitiasi, chiamandola stranezza scleroretrattile. Come ai tempi di Langebuch, la papillite stenotica duodenale continuava ad essere considerata una malattia casistica rara. Solo negli anni Cinquanta e Sessanta la situazione cambiò. L'uso della colangiografia endovenosa e operativa, della manometria e degli studi radiometrici ha permesso a P. Mallet-Guy, J. Caroli, N. Hess e altri ricercatori di identificare l'ampia prevalenza di questa malattia, specialmente nella colelitiasi. Pertanto, W. Hess, su 1220 casi di malattie della colecisti e delle vie biliari, ha notato una stenosi del BDS nel 29%. Con colecistite acuta, la papillite duodenale stenotica è stata osservata nel 13%, con colecistolitiasi - nel 20%, con coledocolitiasi - nel 50% dei pazienti.

Negli ultimi due decenni da quando diffuso studi endoscopici, e in particolare della papillosfinterotomia endoscopica, la frequenza e il significato clinico di questa malattia sono diventati abbastanza evidenti. È necessario distinguere chiaramente tra papillite duodenale stenotica e non stenotica (catarrale).

Lo sviluppo della papillite duodenale stenotica è più spesso associato alla colelitiasi, principalmente alla coledocolitiasi. Lesioni alla papilla durante il passaggio del calcolo, un processo infettivo attivo nelle pieghe e nell'apparato valvolare dell'ampolla causano ulteriore sviluppo di tessuto fibroso e stenosi varie parti ampolla del BDS o la parte del dotto biliare comune immediatamente adiacente ad esso, cioè Zone Oddi.

Con la colecistite calcolosa e soprattutto la colecistite calcolosa, lo sviluppo di questa malattia è associato a un'infezione cronica che si diffonde attraverso il tratto linfatico. P. Mallet-Guy ha suggerito che nella patogenesi della papillite un ruolo importante appartiene ai seguenti meccanismi: ipertensione dello sfintere di Oddi, evacuazione ritardata della bile nel duodeno, attivazione del processo infettivo nell'area urinaria tratto e lo sviluppo di fibrosi infiammatoria. I processi infiammatori-fibrosanti nella BDS si verificano spesso in pazienti con diverticolo parafaterale, alcune forme di duodenite e ulcera duodenale. In caso di ulcera peptica con localizzazione dell'ulcera nel duodeno e in parte con duodenite, il fattore peptico gioca un certo ruolo nello sviluppo della papillite duodenale stenotica. Quando i processi di alcalinizzazione nella parte verticale del duodeno sono stati interrotti, cosa confermata dal metodo della pHmetria multicanale, è stata rilevata la traumatizzazione del BDS con acido cloridrico. È la componente peptica che in molti casi è la causa del dolore nelle persone affette da papillite duodenale stenotica, il che spiega l'effetto analgesico degli antiacidi e degli anti-H2. La mucosa lesionata della cavità addominale, compresa l'ampolla, è successivamente facilmente soggetta all'invasione batterica e si sviluppa un processo infettivo-infiammatorio.

Come indicato, la papillite stenotica duodenale in molti casi è un processo secondario, in cui la colelitiasi è considerata la causa principale della malattia. La papillite stenotica primitiva, in cui non esistono cause tradizionali (colelitiasi, diverticoli parafaterali, ecc.), sembra essere meno comune. Secondo J. Caroli, questo sviluppo della malattia si osserva nel 2-8% dei pazienti. IN l'anno scorso la frequenza delle forme primarie di papillite duodenale stenotica è aumentata al 12-20%. Il quadro istologico delle forme primarie della malattia è identico a quelle secondarie. L’eziologia delle stenosi primarie rimane poco chiara. Di caratteristiche morfologiche Si possono distinguere tre forme principali di stenosi dell'articolazione addominale:

- infiammatorio-sclerotico, diverso a vari livelli gravità della fibrosi; SU fasi iniziali- ipertrofia e cambiamenti degenerativi fibre muscolari dell'apparato valvolare del BDS con presenza di infiltrati di cellule circolari e tessuto fibroso; nei casi avanzati il ​​tessuto fibroso è quasi esclusivamente determinato;

- forma fibrocistica, nella quale, insieme ai fenomeni di fibrosi, un gran numero di minuscole cisti, che spesso rappresentano ghiandole pericanalicolari nettamente espanse, compresse da ipertrofie fibre muscolari;

- La forma adenomiomatosa, caratterizzata da iperplasia adenomatosa delle ghiandole pericanalicolari, ipertrofia delle fibre muscolari lisce, proliferazione delle fibre fibrose (fibroadenomiomatosi), è spesso osservata nelle persone anziane.

Normalmente, la pressione nel dotto biliare comune non supera i 150 mm di colonna d'acqua. Con la papillite duodenale stenotica, aumenta fino a 180-220 mm di colonna d'acqua. e altro ancora. Con un rapido aumento della pressione fino a 280-320 mm di colonna d'acqua. Può svilupparsi un attacco di colica epatica. Nel duodeno la pressione è normalmente fino a 6-109 mm di colonna d'acqua; in condizioni patologiche può aumentare fino a 250-300 mm di colonna d'acqua. Nei dotti pancreatici in condizioni di riposo secretorio la pressione è di 96-370 mm di colonna d'acqua. Al culmine della stimolazione della secretina nella parte distale del dotto pancreatico principale, la pressione può raggiungere i 550-600 mm di colonna d'acqua. Negli ultimi anni per misurare la pressione vengono utilizzati cateteri speciali con un diametro di 1,7 mm (ad esempio Wilson-Cook, USA), inseriti nella papilla duodenale attraverso un endoscopio. I dati ottenuti vengono registrati sotto forma di varie curve.

Il quadro clinico della malattia è determinato dal grado di restringimento dei dotti biliari e pancreatici, dall'ipertensione biliare e pancreatica, dall'infezione e dal danno secondario al fegato e al pancreas. Non è ancora chiaro il motivo per cui nei pazienti con cambiamenti anatomici quasi identici nel BDS e nella parte terminale del dotto biliare comune, in alcuni casi si osserva un dolore lancinante costante ogni giorno, in altri - solo con errori nella dieta, e in altri - si osserva solo dolore episodico minore e bruciore di stomaco.

Maggior parte sintomo comune La papillite duodenale stenosante è dolore. Di solito il dolore è localizzato a destra e sopra l'ombelico, talvolta nella regione epigastrica, soprattutto nella metà destra. In una piccola percentuale di pazienti migra tra l'ipocondrio destro e la regione epigastrica. Si possono distinguere diversi tipi di dolore: 1) di tipo duodenale, quando il paziente è disturbato dalla “fame” o dal dolore tardivo, spesso piuttosto duraturo e monotono; 2) sfinterico: crampi a breve termine, che a volte si verificano con i primi sorsi di cibo, soprattutto quando si bevono bevande gassate fredde e vini liquorosi; 3) il coledocheo stesso sotto forma di forte dolore monotono che appare 30-45 minuti dopo un pasto, particolarmente pesante o ricco di grassi. Nei casi più gravi, il dolore è persistente, di lunga durata ed è spesso accompagnato da nausea e vomito. La sindrome del dolore più pronunciata è più spesso osservata nei pazienti con un'espansione relativamente insignificante del dotto biliare comune a 10-11 mm. In rari casi di improvvisa dilatazione del dotto biliare (fino a 20 mm o più), la sindrome del dolore è molto meno pronunciata. È già stato indicato che il dolore si manifesta e si intensifica dopo un pasto ricco e grasso. A questo proposito sono pericolosi i grassi refrattari (maiale, agnello, lardo di manzo, grasso di storione). Particolarmente pericolosa è la combinazione di grasso e pasta: torte, torte d'oca, frittelle con panna acida; Sono loro che spesso provocano una forte esacerbazione della malattia. Le bevande gassate fredde sono intollerabili per la maggior parte dei pazienti. In alcuni pazienti, il pane caldo provoca un aumento del dolore.

Più della metà dei pazienti manifesta varie manifestazioni della sindrome dispeptica: nausea, vomito, cattivo odore dalla bocca e bruciore di stomaco. In alcuni pazienti, il vomito frequente è la manifestazione più dolorosa della malattia. Dopo la papillosfinterotomia endoscopica, il vomito precedentemente osservato, di regola, si ferma, mentre il dolore nella parte superiore dell'addome diminuisce solo. Il vomito è considerato un sintomo caratteristico della papillite duodenale stenotica. A differenza di quest'ultimo, il vomito è osservato molto raramente nelle forme non complicate di cancro BDS. Una malattia concomitante comune, la colangite, è associata a disturbi quali brividi, malessere generale e febbricola. Brividi sorprendenti con aumento parossistico della temperatura sono meno comuni che nelle persone con calcoli nel dotto biliare comune. In un terzo dei pazienti si osserva un lieve ittero a breve termine. L'ittero chiaro e persistente in assenza di malattie concomitanti (calcoli del dotto biliare comune, diverticolo parafaterale, ecc.) è raro. Anche la perdita di peso progressiva è rara. Si nota spesso una leggera perdita di peso di 2-3 kg. La palpazione della regione epigastrica nella maggior parte dei pazienti dà un risultato incerto. Solo nel 40-45% dei pazienti è possibile identificare un'area di dolore locale (solitamente di bassa intensità) 4-6 cm sopra l'ombelico e 2-5 cm a destra della linea mediana, corrispondente approssimativamente allo Shoffar la zona. Il sangue periferico nella maggior parte dei pazienti non presenta alterazioni; solo il 20-30%, durante l'esacerbazione della malattia, presenta una lieve leucocitosi e, ancora più raramente, un moderato aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES).

L'aggiunta di colangite, soprattutto purulenta, comporta la comparsa di leucocitosi con spostamento della banda e aumento significativo della VES. Cambiamenti simili si osservano durante lo sviluppo della papillite duodenale stenosante nei pazienti pancreatite acuta. Il ritardo nel movimento della bile attraverso il dotto biliare comune e la papilla duodenale maggiore è un importante segno diagnostico della malattia. Due metodi aiutano in questo senso. In caso di disturbi a breve termine (0,5-3 giorni) del deflusso della bile, che si verificano dopo il consumo di dosi significative di alcol o errori nella dieta e, probabilmente, associati ad un aumento dell'edema nella zona dell'ampolla della bile della papilla, un aumento a breve termine ma significativo (5-5) 20 volte) dell'attività della glutammato deidrogenasi, delle aminotransferasi e dell'amilasi sierica. Questi cambiamenti vengono registrati in modo particolarmente chiaro nelle prime 4-8 ore di aumento del dolore. Tali esacerbazioni della malattia si verificano spesso nel pomeriggio o di notte. Raramente si osserva un moderato aumento simultaneo dei livelli di bilirubina sierica con tali disturbi a breve termine nel deflusso della bile. Con un unico prelievo di sangue d'urgenza effettuato nelle prime ore di forte aumento del dolore addominale, si rileva un aumento dell'attività enzimatica nel 50-60% dei soggetti esaminati. In un doppio studio di questo tipo si rileva una grave iperenzimemia nel 70-75% degli esaminati.

Per i disturbi stabili a lungo termine del deflusso biliare, i metodi con radionuclidi sono abbastanza efficaci. Quando si esegue l'epatografia isotopica nel 50-60% dei pazienti, si rileva un rallentamento nell'ingresso del radionuclide nel duodeno. Quando si esegue la colescintigrafia utilizzando derivati acido acetico(farmaci Hida, IDA, ecc.) si osserva un moderato rallentamento nell'ingresso del radionuclide nel duodeno nel 65-70% degli esaminati; nel 7-10% viene rilevato un fenomeno paradossale: l'ingresso accelerato di piccole porzioni del farmaco nell'intestino, apparentemente associato alla debolezza del sistema sfintere dell'articolazione addominale. In generale, uno studio ripetuto in emergenza dell'attività enzimatica all'inizio di un forte aumento del dolore e una colescintigrafia pianificata possono rivelare nell'80-90% dei pazienti con papillite duodenale stenosante sintomi di flusso ritardato della bile nel duodeno (in sostanza, sintomi di ipertensione biliare acuta e cronica).

Un posto importante nella diagnosi della malattia è occupato da metodo endoscopico e metodi di ricerca combinati endoscopici-radiologici (raggi X). Con la papillite catarrale e stenotica, la papilla è spesso ingrandita, raggiungendo 1,5 cm, mentre la mucosa è iperemica ed edematosa. Nella parte superiore della papilla è spesso visibile un rivestimento infiammatorio biancastro. Un segno caratteristico della papillite stenosante è l'appiattimento della papilla. Una papilla appiattita e rugosa è caratteristica di un processo a lungo termine.

I dati della colografia endovenosa spesso svolgono un ruolo importante nella distinzione tra papillite catarrale e stenotica. Con un processo stenotico nel 50-60% dei pazienti, di norma, viene determinata un'espansione moderata (10-12 mm) del dotto biliare comune. Agente di contrasto viene trattenuto nel dotto biliare comune. In alcuni pazienti è possibile riscontrare anche un restringimento ad imbuto della parte terminale del dotto biliare comune. A volte questo restringimento sembra peculiare - sotto forma di una penna, un menisco invertito, ecc. Occasionalmente viene rilevata un'espansione dell'ampolla del BDS. Importanti risultati dell'esame possono essere ottenuti durante la laparotomia. La colangiografia operativa, spesso eseguita attraverso il moncone del dotto cistico, porta risultati vicini a quelli della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Viene spesso eseguito in due fasi. Per prima cosa viene iniettato 1/3 del volume di contrasto e viene scattata un'immagine. Di solito mostra abbastanza chiaramente i calcoli del dotto biliare comune. Quindi viene iniettata una seconda porzione più grande di contrasto. L'immagine mostra un riempimento stretto del dotto biliare comune, sono visibili il suo restringimento e lo svuotamento ritardato. Piccole pietre nel condotto sono spesso invisibili se riempite ermeticamente. L'esame manometrico del dotto biliare comune viene eseguito principalmente durante l'intervento chirurgico, anche se negli ultimi anni sono state prodotte apposite sonde adatte alla manometria che vengono inserite transduodenalmente.

Bougienage di BDS con scopi diagnostici trova una certa utilità durante l'intervento chirurgico. Normalmente, una sonda con un diametro di 3 mm passa relativamente liberamente attraverso la zona di Oddi nel duodeno. La possibilità di inserire una sonda di diametro inferiore (2 mm o solo 1 mm) indica una papillite duodenale stenosante. La stessa procedura di bougienage è piuttosto traumatica. A volte provoca gravi lesioni all'area della papilla duodenale. Non tutti i chirurghi sono disposti a intraprendere questo studio.

L'ERCP svolge un ruolo importante nel riconoscere la papillite duodenale stenotica. Quando si esegue il cateterismo del BDS, spesso sorgono difficoltà. Alcuni di essi, quando un catetere viene inserito nel dotto biliare comune, possono indicare una papillite duodenale stenosante. Inoltre, quando si inserisce un catetere, l'endoscopista a volte determina in modo abbastanza accurato la lunghezza dell'area di restringimento. Vari gradi di restringimento dello spazio di Oddi si osservano nel 70-90% dei pazienti. Il ritardo nell'esaurimento del mezzo di contrasto gioca un ruolo diagnostico certo. Se il ritardo è superiore a 45 minuti si può parlare di stenosi o spasmo prolungato della zona di Oddi.

Gli ultrasuoni svolgono un ruolo relativamente minore nel riconoscere la stenosi dell'articolazione addominale. Poiché il BDS si trova nella parete del duodeno, è impossibile diagnosticare i cambiamenti in questo organo utilizzando il metodo ecografico. Gli ultrasuoni hanno scarsa capacità di visualizzare la porzione terminale del dotto biliare comune, tanto meno il BDS. La capacità di determinare il diametro del dotto biliare comune sembra spesso limitata. Valore principale Un'ecografia è associata al chiarimento delle condizioni della testa del pancreas e della cistifellea. Dati accurati sulla condizione di questi organi sono molto importanti quando si effettua una diagnosi di papillite duodenale stenotica. I risultati della TC possono essere valutati più o meno allo stesso modo degli ultrasuoni.

Diagnosi differenziale. Innanzitutto la questione eventuale disponibilità calcoli nel dotto biliare comune. I risultati dell'ecografia e della colografia endovenosa durante l'identificazione dei calcoli nei grandi dotti biliari spesso non sono sufficientemente affidabili, quindi in tale situazione è necessaria l'ERCP. Occasionalmente, nei casi di ittero persistente, è necessario ricorrere alla colangiografia percutanea. Tra le altre malattie del dotto biliare comune e degli organi adiacenti con sintomi relativamente simili, vanno ricordati: 1) diverticolo parafaterale; 2) pancreatite indurativa; 3) restringimento prossimale del dotto biliare comune, principalmente nella zona di confluenza del dotto cistico; 4) cancro della testa del pancreas; 5) cancro del dotto biliare comune; 6) colangite sclerosante primitiva.

Sia la colangite sclerosante primaria che quella secondaria sono solitamente caratterizzate dal fatto che sono colpiti i dotti extraepatici e quelli meno intraepatici, cosa che viene registrata dall'ERCP sotto forma di restringimenti e dilatazioni alternate del dotto biliare comune. Nei casi dubbi (e questo non è così raro), l'ERCP deve essere ripetuto e il secondo studio mirato, di regola, fornisce un risultato definito, quasi inequivocabile. Come puoi vedere, l'ERCP in combinazione con gli ultrasuoni e la TC svolge un ruolo importante nella diagnosi differenziale.

Significato clinico della papillite duodenale stenotica. Nella maggior parte dei casi, questa malattia è, per così dire, all'ombra di un'altra patologia, considerata la principale. Prima di tutto, una malattia così fondamentale è la coledocolitiasi, un po' meno spesso - la colecistolitiasi. Non è così raro che la papillite duodenale stenotica compaia all'ombra della colecistite cronica alcalcotica e del diverticolo parafaterale. In una certa misura questi quattro varie malattie Ciò che è comune è la scarsa efficacia del trattamento quando i pazienti hanno anche la papillite. La rimozione dei calcoli dalla colecisti e dal dotto biliare comune, la riabilitazione della colecistite calcarea e del diverticolo parafaterale sono spesso inefficaci, ad es. non riducono le manifestazioni dei sintomi clinici quando la papillite viene ignorata terapeuticamente. In più della metà dei pazienti con sindrome postcolecistectomia, i sintomi sono principalmente o in gran parte associati alla papillite duodenale stenotica, che non è stata riconosciuta o non è stata eliminata durante il periodo della colecistectomia. Delle due malattie di cui soffriva il paziente, la colecistectomia ha risolto il problema solo in una. Non sorprende che dopo la colecistectomia la papillite sia spesso più grave rispetto a prima dell'operazione. Prima di una colecistectomia pianificata, il pericolo di vedere papilliti e coledocolitiasi rende necessario eseguire la duodenoscopia e la colografia endovenosa.

Trattamento. I pazienti con le forme più gravi di papillite stenotica duodenale, che si manifestano con dolore persistente, vomito, ittero ripetuto e perdita di peso, sono soggetti a trattamento endoscopico o chirurgico. Di norma, eseguono la papillosfinterotomia endoscopica. Solo nei casi in cui la stenosi si estende oltre lo spazio di Oddi si esegue la papillosfinterotomia transduodenale con plastica.

Per le forme più lievi è prescritto terapia conservativa, che comprende la dieta n. 5, la terapia antiacida e per il dolore particolarmente persistente vengono utilizzati bloccanti H2; terapia anticolinergica - atropina, platifillina, metacina, aeron, gastrocepina; terapia antibatterica.

La papillosfinterotomia endoscopica è particolarmente indicata per la dilatazione del dotto biliare comune. La sua efficacia varia. Più spesso la sindrome del dolore diminuisce. Il vomito di solito si ferma. L'ittero non si ripresenta. Nei pazienti con cistifellea conservata, subito dopo l'intervento e durante il primo mese, si sviluppa relativamente spesso (fino al 10%) colecistite acuta. Questo schema sembra enfatizzare la connessione tra processi patologici nell'area del sistema ostruttivo e della colecisti.

Durante il periodo di remissione, ai pazienti con papillite viene raccomandata una dieta speciale, che può essere considerata una terapia di mantenimento. Si raccomanda inoltre ai pazienti di camminare almeno 5-6 km al giorno, fare esercizi mattutini senza saltare e fare esercizi addominali. Si consiglia il nuoto. La nutrizione non dovrebbe essere eccessiva, dovresti monitorare la stabilità del peso corporeo. I pasti dovrebbero essere frequenti: almeno 4 volte al giorno. Si consiglia di arricchire la dieta con verdure e olio vegetale. Sono vietati i grassi refrattari, le bevande gassate fredde, i condimenti caldi e le fritture. I pasti abbondanti durante la notte sono particolarmente indesiderabili. Con poco guadagno dolore sordo nell'ipocondrio destro si raccomanda nausea, bruciore di stomaco, un ciclo di trattamento con farmaci coleretici.

Pertanto, la patologia del BDS porta spesso a gravi complicazioni, che spesso richiedono un trattamento chirurgico di emergenza. Allo stesso tempo, diagnosi morfologica qualificata del processo patologico di questo educazione anatomica, che successivamente svolge un ruolo di primo piano nella scelta delle tattiche terapeutiche e nell'entità dell'intervento chirurgico.

Data di pubblicazione: 26-11-2019

Cos'è la papilla di Vater e a quali malattie è suscettibile?

Papilla di Vater è il nome della grande papilla duodenale, situata approssimativamente al centro della superficie interna del duodeno sul lato del pancreas. Attraverso la papilla duodenale maggiore (MDP), la bile e il succo pancreatico entrano nel duodeno (DU) attraverso due condotti, e il loro flusso è regolato dallo sfintere di Oddi, situato nella papilla di Vater stessa. Lo sfintere di Oddi impedisce inoltre al contenuto intestinale di entrare nei dotti pancreatici e biliari. Ci sono casi in cui questi condotti hanno aperture separate nel duodeno. Regolare la quantità di bile e Succo pancreatico dipende dalla composizione del cibo in arrivo.

Patologie caratteristiche

BDS (o papilla duodenale) è strettamente connesso con il pancreas, il sistema biliare e direttamente con il duodeno stesso. La microflora, il ristagno, la pressione al loro interno influenzano lo stato del BDS. Le malattie della papilla di Vater sono difficili da identificare a causa del fatto che sono sintomi di malattie tratto gastrointestinale(GIT) sono comuni. Sintomo importante, che può indicare la patologia del BDS, è ittero o pancreatite con dolore.

Nelle malattie del BDS, il deflusso della bile e del succo pancreatico viene interrotto, il che ha un effetto estremamente sfavorevole sul duodeno, sul fegato, sul pancreas e sui dotti biliari. Lo stesso capezzolo di Vater può anche subire processi irreversibili nei casi più gravi.

Le malattie della papilla di Vater si dividono in:

• infiammatorie (papilliti acute e croniche),
• tumori (benigni e maligni).

Viene considerata la papillite duodenale stenosante malattia secondaria BDS e molto spesso si verifica sullo sfondo di coledocolitiasi, duodenite, colangite, pancreatite. Traumi, infezioni infiammatorie e conseguente disfunzione dello sfintere di Oddi sono causati dalla migrazione dei calcoli durante la colelitiasi. Ulcera peptica Anche il duodeno, in cui l'equilibrio acido-base è disturbato, provoca un processo infiammatorio-fibrosante dovuto alla lesione del duodeno da parte dell'acido.

La stenosi dell'OBD di solito si verifica senza sintomi o le sue manifestazioni sono attribuite ad altri processi patologici nel tratto gastrointestinale. Il sintomo principale della papillite è il dolore allo sterno o sopra l'ombelico all'inizio del pasto (acuto con coliche), qualche tempo dopo aver mangiato un pasto abbondante e grasso, e alla fine della giornata o a stomaco vuoto (noioso Dolore). In alcuni casi possono verificarsi nausea e vomito.

Le principali forme di stenosi cronica della papilla di Vater sono:

• adenomiomatoso,
• fibrocistico,
• sclerotico atrofico.

Adenoma tubulare e villoso, papilloma, fibroma – formazioni benigne(aumento della proliferazione del tessuto intestinale). Non sono soggetti a trattamenti specifici. Di solito il trattamento è conservativo. Se necessario, viene eseguita la papillosfinterotomia endoscopica (dissezione per normalizzare il deflusso della bile e del succo pancreatico) o lo stent dell'articolazione addominale.

Errore ARVE:

Il carcinoma (cancro) della papilla di Vater è una malattia oncologica comune (circa il 5% di tutti i tumori gastrointestinali) e, a seconda dello stadio di sviluppo, presenta i seguenti sintomi:

• ittero;
• coliche o dolori dolorosi;
• ingiallimento e prurito della pelle;
• diarrea frequente;
• aumento della temperatura;
• sangue nelle feci;
• nausea;
• vomito.

Gli uomini di età superiore ai 50 anni sono più suscettibili alla malattia. La predisposizione genetica, la pancreatite, le infezioni infiammatorie e le patologie delle vie biliari possono causare la malattia. Per il cancro BDS grave, è indicato l’intervento chirurgico. Un intervento chirurgico tempestivo offre una possibilità di sopravvivenza fino a 5 anni.

Diagnosi e trattamento

L'efficacia del trattamento delle malattie della papilla duodenale principale dipende da precisione e diagnosi corretta, compreso il differenziale. Esistere vari metodi esami nell'area del duodeno e della papilla duodenale maggiore:

• strumentale (laparoscopia, endoscopia, radioterapia),
• ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica),
• EGDS (esofagogastroduodenoscopia).
• colescintigrafia,
• MRCP (colangiopancreatografia a risonanza magnetica).

Ultrasuoni e TAC(TC) nella diagnosi delle patologie della papilla di Vater non dà gli stessi risultati della ERCP (ha un basso trauma) e dell'endoscopia metodo a raggi X esami. In caso di ittero persistente si esegue la colangiografia chirurgica. Un determinato risultato può essere ottenuto con una combinazione di metodi (ad esempio ERCP con TC ed ultrasuoni). Un ruolo importante nel determinare la forma della papillite appartiene alla colografia endovenosa. Quando vengono rilevate neoplasie, viene eseguita una biopsia (studio morfologico). Attualmente viene utilizzata la MRCP, che è più efficace nella valutazione delle condizioni degli organi rispetto ad altri metodi, è un'alternativa alla ERCP ed è meno traumatica.

Anche il bougienage (espansione del lume con appositi strumenti tubolari) della papilla di Vater durante l'intervento chirurgico viene eseguito a scopo diagnostico, ma può causare lesioni nella zona dello sfintere di Oddi. Metodi diagnostica di laboratorio Sono test biochimici sangue e urina.

Il trattamento conservativo viene effettuato quando grado lieve malattie e comprende farmaci antibatterici, anticolinergici e antiacidi, stretta aderenza alla dieta. Trattamento chirurgico Le patologie BDS mirano a eliminare la causa dell'ostruzione del dotto biliare. La malattia concomitante viene trattata simultaneamente. Se la forma della struttura del duodeno è avanzata o non ci sono risultati dopo il trattamento conservativo, è indicata la papillosfinterotomia endoscopica, il principale metodo di trattamento in questo caso, che viene eseguito attraverso il duodeno. Le complicazioni dopo questo intervento chirurgico mini-invasivo sono rare, ma si verificano. Pertanto, questa operazione viene eseguita solo con il consenso del paziente. Nella forma iniziale di restringimento dell'articolazione addominale, è possibile eseguire la dilatazione endoscopica (espansione mediante un dispositivo).

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Conclusione e conclusioni

Fino a un certo periodo le malattie legate al BDS sono rimaste inosservate. Pertanto, il trattamento di malattie concomitanti del tratto gastrointestinale, ad esempio, come la colecistite e la colelitiasi, non ha portato i risultati attesi. Grazie al miglioramento della diagnostica in quest'area, è diventato possibile trattamento malattie della papilla di Vater e miglioramento dello stato di salute dei pazienti con patologie gastrointestinali. Se ci sono delle deviazioni nel funzionamento tratto digerente Carni affumicate, soda, alcol e cibi piccanti e grassi dovrebbero essere esclusi dalla dieta.

Se soffri di malattie gastrointestinali (colecistite, duodenite, pancreatite), devi rispettare rigorosamente la dieta ed escludere dalla dieta cibo in scatola, carne e pesce grassi, pane molto fresco, torte fritte e uova, caffè, cioccolato e gelato. Inoltre, gli esercizi mattutini, le passeggiate e il nuoto hanno un effetto terapeutico condizione generale il corpo durante il periodo di riabilitazione dopo aver sofferto di una malattia gastrointestinale.

Osservazioni dalla pratica

SUL. Postrelov, R.L. Aristov, S.A. Vinnichuk, A.I. Markov, A.V. Rastegaev

ADENOMA DELLA PAPILLA DUODENALE PRINCIPALE

Dipartimenti di malattie chirurgiche con un corso di chirurgia pediatrica (direttore - Prof. E.G. Topuzov) e anatomia patologica (responsabile - Prof. N.M. Anichkov) Istituto educativo statale di istruzione professionale superiore "Stato di San Pietroburgo Accademia medica loro. I.I. Mechnikov Roszdrav"

Parole chiave: adenoma della grande papilla duodenale.

Nel duodeno, la sede più comune di un polipo adenomatoso è la parte ampollare della papilla duodenale maggiore, nella quale si riscontra oltre il 60% degli adenomi duodenali. Nel 25-65% dei casi, l'adenoma è combinato con il cancro. Nella stessa percentuale, nel tempo, secondo l'endoscopia diagnostica e terapeutica, si trasforma in adenocarcinoma ben differenziato. Il rischio di malignità è rispecchiato dalla classificazione di Spigelman (2002), secondo la quale le caratteristiche essenziali sono: il numero dei polipi (1-4, 5-20, più di 20), la loro dimensione in millimetri (1-4, 5-10, più di 10), le caratteristiche istologiche (tubolare, tubolare-villoso, villoso) e il grado di displasia (basso - alto) in uno scoring tridimensionale. Considerando il pericolo di malignità, sembra consigliabile, quando si identifica inizialmente un adenoma della papilla maggiore duodenale, eseguire intraoperatoriamente una papillectomia totale con ampia escissione del peduncolo polipo nel sito di transizione della bile e del dotto pancreatico principale nel duodeno .

Un esempio di tali tattiche può essere la seguente osservazione clinica.

Il paziente T., 45 anni, è stato ricoverato presso la Clinica di malattie chirurgiche n. 1 dell'Accademia medica statale di San Pietroburgo. II Mechnikova il 17 marzo 2008 a causa di ittero ostruttivo.

Al momento del ricovero lamentava dolore alla regione epigastrica, sclera itterica, moderata debolezza e diminuzione dell'appetito. Mi sono considerato malato per circa 3 mesi.

Obiettivamente: al momento dell'ammissione la condizione gravità moderata, sclera, pelle, principalmente capelli

lo sterno della testa è subicterico. Leggero dolore alla palpazione nella regione epigastrica. Metodi di ricerca di laboratorio: emoglobina - 98 g/l; AST - 82 U/l; ALT - 74 U/l; bilirubina nel sangue - 62 µmol/l. Ecofagogastroduodenoscopia: la piega longitudinale del duodeno è ispessita e allungata; dalla bocca della papilla duodenale maggiore - la crescita di una grande formazione, con un diametro di almeno 35 mm, con una superficie sciolta, iperemica e focolai di distruzione. Istologia del 20 marzo 2008: frammenti di adenoma tubolare-papillare senza segni di crescita maligna. RM degli organi cavità addominale: moderata espansione intraepatica

Esame istologico dell'adenoma (spiegazione nel testo).

Volume 170 n. 1

Adenoma della papilla duodenale maggiore

dei dotti biliari, dotto biliare comune - 11 mm, cistifellea - 12x4,5 cm, determinata nella zona pancreatoduodenale istruzione estesa circa 40 mm di diametro, situato nel lume del duodeno. Il dotto pancreatico principale è tortuoso e dilatato fino a 5 mm.

Intervento (02/04/2008): colecistectomia, papillectomia. Il fegato è colestatico; la cistifellea è tesa e ingrossata. Nel lume del ramo orizzontale inferiore del duodeno viene determinato un tumore spostabile di 4x5 cm Colecistectomia. Duodenotomia longitudinale. Papillectomia con impianto della bile comune e dei dotti pancreatici principali nel lume del duodeno. Il tumore è stato asportato all'interno dei tessuti sani con escissione della parete del duodeno di cm 2,0x1,5 Esame istologico: adenoma di grandi dimensioni (dimensioni 5,5x4x3 cm) su base larga, struttura tubolare, con ghiandole rivestite da epitelio cubico e colonnare senza polimorfismo cellulare e nucleare, trasformazione cistica di alcune ghiandole, infiltrazione linfocitaria focale nello stroma

(stadio II), peduncolo fibroso con vasi sclerosati a pareti spesse (immagine).

Periodo postoperatorio proceduto senza intoppi. Le suture sono state rimosse il 10° giorno. Il paziente è stato dimesso dalla clinica in condizioni soddisfacenti il ​​18 aprile 2008. Diagnosi: adenoma della papilla duodenale maggiore. Il periodo di osservazione è di 2 anni. Esaminato clinicamente ed endoscopicamente. Quasi sano.

ELENCO BIBLIOGRAFICO

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Tumori benigni della papilla duodenale maggiore

I tumori benigni della papilla duodenale maggiore sono spesso clinicamente asintomatici neoplasie benigne, originati sia da elementi epiteliali stessi (papillomi e adenomi tubolari e villosi), sia da elementi stromali e vascolari (leiomiomi, fibromi, neurofibromi, mixomi).

Epidemiologia del tumore della grande papilla duodenale

L'uso diffuso della duodenoscopia, così come dell'ERCP, ha contribuito al rilevamento più frequente di tumori benigni della papilla duodenale maggiore. La scarsità dei sintomi della maggior parte di essi rende difficile ottenere dati epidemiologici chiari. È noto che i papillomi sono i più comuni. Spesso sono multipli, di dimensioni 4-8 mm. Nei condotti endoscopici si presentano spesso come “papilliti papillomatose”.

Eziologia, patogenesi del tumore della grande papilla duodenale

L'eziologia e la patogenesi dei tumori della papilla duodenale maggiore sono sconosciute. Si presume che i fattori che contribuiscono allo sviluppo della papillite duodenale causino anche lo sviluppo di tumori benigni della papilla duodenale maggiore.

La maggior parte dei tumori raramente si rigenera. Un'eccezione ben nota è rappresentata da una porzione di adenomi villi e leiomiomi, che talvolta raggiungono dimensioni relativamente grandi (2-3 cm o più) e causano l'interruzione del deflusso della bile con dolore e ittero. In alcuni casi, questi tumori relativamente grandi degenerano.

Classificazione dei tumori della papilla duodenale maggiore

Non esiste una classificazione generalmente accettata dei tumori benigni della papilla duodenale maggiore.

Diagnosi dei tumori della papilla duodenale maggiore

Come già indicato, due terzi dei tumori sono asintomatici e un terzo dei pazienti avverte dolore nella parte superiore dell'addome e sintomi dispeptici. Nel 90% dei casi la diagnosi viene posta per via endoscopica e nel 10%, quando il tumore è localizzato intraampollare, con altri metodi.

Per i piccoli tumori intraduodenali, nella maggior parte dei casi la decisione viene presa in base ai risultati di una biopsia eseguita durante l'endoscopia. Se il tumore è localizzato intraampollari è necessario ricorrere alla CPRE o all'ecografia endoscopica; è necessaria anche una biopsia.

Trattamento dei tumori della papilla duodenale maggiore

Il trattamento è solitamente conservativo, mirato a fermare l'esacerbazione della papillite duodenale. Solo tumori multipli o di grandi dimensioni che impediscono il deflusso delle secrezioni biliari e pancreatiche servono come base per la resezione della papilla duodenale maggiore. Molto raramente è necessaria un’operazione su scala più ampia.

I pazienti con tumori benigni della papilla duodenale maggiore richiedono un esame endoscopico dinamico.

A.I.Khazanov

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